Prtica clnica na Estratgia Sade da Famlia organizao e registro

Marcelo Marcos Piva Demarzo, Cristina Alves de Oliveira e Daniel Almeida Gonalves

Sumrio
Introduo 2 Aspectos conceituais 2 Aspectos prticos 3 Consideraes finais 10 Referncias 11 Bibliografia consultada 11

Prtica clnica na Estratgia Sade da Famlia - organizao e registro

Introduo

A organizao e o registro da prtica clnica na Ateno Primria Sade A organizao e o registro da prtica clnica na Ateno Primria Sade (APS) tm especificidades oriundas dos atributos essenciais derivados do modelo de Ateno Sade (Figura 1), que difere dos formatos tradicionalmente empregados na ateno subespecializada e hospitalar O Mdico de Famlia e Comunidade (MFC) e as equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF) devem se familiarizar e incorporar essas novas formas de organizao e registro em seu processo de trabalho cotidiano (ROMAN, 2009), a fim de prover cuidado efetivamente centrado nas pessoas, nas famlias e nas comunidades de seu territrio

APS

Atributos essenciais

Atributos derivados

Acesso 1 Contato

Integralidade

Coordenao

Longitudinalidade

Orientao familiar

Competncia cultural

Orientao comunitria

_Fig. 1- Atributos essenciais e derivados da APS.

Alm desses atributos, a Medicina de Famlia regida por quatro princpios fundamentais: 1O Mdico de Famlia e Comunidade um profissional qualificado; 2A prtica da Medicina de Famlia influenciada pela comunidade; 3O Mdico de Famlia e Comunidade um recurso de uma populao definida; 4A relao profissional-pessoa fundamental no desempenho do Mdico de Famlia e Comunidade A Medicina de Famlia e Comunidade no a soma dos conhecimentos das demais especialidades, pois tem um corpo de conhecimentos prprios e se utiliza dos existentes em outras reas de acordo com a realidade e a necessidade da prtica

Destaque
Todos os princpios so igualmente importantes para a prtica clnica, alm de compostos por aes. Nenhuma dessas aes exclusiva dos Mdicos de Famlia, entretanto, quando usadas em conjunto, representam uma viso distinta, um sistema de valor e uma abordagem dos problemas, que diferente da identificvel em outras disciplinas ou especialidades. H um foco no indivduo e na famlia, mas tambm um foco voltado para a comunidade. Esses dois focos devem existir de forma integral, contextualizada e resolutiva.

Com isso em mente, abordaremos algumas aes e ferramentas que consideramos fundamentais para a boa prtica clnica do mdico especialista em MFC com enfoque na atuao na ESF: os aspectos gerais de uma consulta clnica, o Registro Clnico Orientado por Problemas (RCOP), o pronturio familiar, as visitas domiciliares, o trabalho em equipe e a organizao da rotina

Aspectos conceituais
A prtica clnica na APS e, portanto, na ESF, pode ser entendida dentro de um conjunto integrado e articulado de atividades e aes que visam promover Ateno Integral Sade Dentre elas podemos listar (RAMOS, 2008):
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Gesto do Processo Clnico Individual: compilao e organizao de dados e informaes clnicas que permitam ter um conhecimento razovel, e a cada momento, da situao de sade de cada pessoa do territrio adscrito Inclui a abordagem clnica individual e a consulta em si, seja na Unidade de Sade ou no domiclio da pessoa; Gesto do Processo Familiar: entende a famlia como um sistema complexo e aberto, e aplica conhecimentos e mtodos de anlise da sua estrutura e dinmica, identificando sua histria e ciclo de vida, recursos e problemas Inclui a abordagem familiar; Gesto da Prtica Clnica: diz respeito organizao em equipe dos cuidados s pessoas, famlias e comunidades do territrio Inclui: a gesto dos perodos de consulta; a acessibilidade s aes e servios da unidade, incluindo o processo de acolhimento; o cuidado aos grupos com necessidades especiais; a organizao dos cuidados preventivos e de promoo da sade; a coordenao, a articulao e a integrao das aes de cuidado individual e coletivo com as outras unidades e servios da rede regional de sade, como tambm com recursos e equipamentos prprios da comunidade; a avaliao de processos e resultados com vistas efetividade e melhora da qualidade do cuidado, incluindo a promoo das melhores prticas e a educao permanente dos profissionais, a gerncia de riscos organizacionais e clnicos e a utilizao contextualizada das evidncias e protocolos clnicos Como j dissemos, essas diversas atividades e aes relacionadas prtica clnica so condizentes com as caractersticas prprias do modelo de cuidado da APS e da ESF, envolvendo mtodos e registros especficos para a sua organizao De maneira geral, envolvem (STANGE et al, 2010) uma capacidade organizacional que leva em considerao: o manejo das condies agudas e crnicas de sade; a coordenao do cuidado dentro da equipe e, quando necessrio, com os outros equipamentos da rede de sade, e tambm com os recursos prprios da comunidade e do territrio; a organizao do registro clnico; e a avaliao e a melhora da qualidade da ateno Mais especificamente, envolveriam o acesso e a comunicao servio-pessoa e/ou profissional-pessoa (face a face ou a distncia, por meio de contatos telefnicos ou vistas domiciliares, por exemplo), alm da proviso e da coordenao de servios e aes intra e extraunidade de sade, que atendessem s necessidades de sade das pessoas, das famlias e do territrio

Aspectos prticos

Gesto do Processo Clnico Individual e Familiar Consulta clnica aspectos gerais A consulta clnica pode ser considerada como um sistema, envolvendo estrutura, processo e resultados (RAMOS, 2008) Veja:

Estrutura (elementos fsicos, organizacionais e tecnolgicos)

Processo (comunicao e relao mdico-paciente, mtodos de consulta etc.)

Resultados (critrios e indicadores de sucesso de uma consulta)

_ Fig. 2 - Estrutura, processo e resultados, segundo um modelo sistmico de consulta clnica, nesse exemplo, mdica (RAMOS, 2008).

A estrutura de uma consulta clnica diz respeito: aos elementos arquitetnicos e de mobilirio da unidade; disposio de cadeiras, mesas e outros dispositivos como o computador dentro do consultrio; organizao da sala de espera e do acolhimento; ao modo de chamar os pacientes; aos tempos previstos; s regras de agendamento e marcao de consultas e de renovao de receiturios, entre outros (RAMOS, 2008) Pode-se incluir aqui tambm o suporte para o registro clnico: papis, formulrios de casos novos e evoluo clnica; pronturio eletrnico, se houver; outros impressos etc Dentro desse aspecto da consulta clnica, o Ministrio da Sade brasileiro disponibiliza um manual que prope diretrizes para a estrutura adequada mnima de uma Unidade de Sade da Famlia Os processos envolvidos numa consulta clnica dizem respeito: comunicao profissional-pessoa; s estratgias de conduo da consulta (estruturada versus desorganizada, linear e no linear, grau de diretividade); ao mtodo clnico; aos processos de envolvimento e vnculo; participao e negociao com a pessoa que est sendo cuidada; aos modelos de registros clnicos, entre outros (RAMOS, 2008)
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Os indicadores de resultado envolvidos numa consulta clnica dizem respeito, no ponto de vista da pessoa que est sendo cuidada: satisfao quanto ateno prestada; compreenso das explicaes e do plano acordado; tranquilizao e ao alvio do sofrimento; melhoria da condio de sade e da qualidade de vida; adaptao ou superao das incapacidades (RAMOS, 2008) E do ponto de vista do profissional: adeso ao tratamento e ao plano proposto; ao controle de variveis e fatores de risco; diminuio do nmero de episdios das condies clnicas agudas; reduo das exacerbaes, agudizaes ou descompensaes das condies crnicas; evitao de desfechos clnicos indesejados; ao tempo vivido sem incapacidades, entre outros (RAMOS, 2008)

Destaque
importante termos conscincia, como profissionais de sade, que apenas podemos ter relativo controle sobre a estrutura e o processo dentro do sistema de uma consulta clnica, pois os resultados no podem ser totalmente garantidos. Assim, os dois primeiros deveriam ser exemplares (RAMOS, 2008).

Ainda no que diz respeito estrutura, ao processo e aos resultados, podemos afirmar que os princpios 1 e 4 descritos no comeo do texto (profissional qualificado e relao profissional-pessoa) exercem papel fundamental na consulta clnica A atuao do Mdico de Famlia e Comunidade deve ser focada no indivduo, e no na doena Deve buscar entender a experincia do paciente sobre a doena e como esta impacta sua vida, realizando uma abordagem compreensiva no manejo da enfermidade e de sua famlia Por exemplo, um paciente chega UBS com queixa de dor no p que no o deixa trabalhar Por ser hipertenso, sua PA aferida e est muito descontrolada Sua PA alterada nos chama maior ateno pelos riscos potenciais, mas a real preocupao do paciente a dor no p Atender esse paciente envolve cuidar dos dois problemas, mas com uma nfase maior, no momento, na dor no p, por mais que a hipertenso nos parea mais grave Aumentamos o vnculo com o paciente, pois ele percebe que foi ouvido, e as chances de que ele nos oua quando formos falar da hipertenso maior importante realar que, durante a consulta clnica na Ateno Primria, problemas e queixas apresentados no so pr-selecionados, como num consultrio de especialista, e so frequentemente encontrados num estgio indiferenciado no que diz respeito histria natural das doenas Os Mdicos de Famlia e Comunidade devem, portanto, ser habilitados para lidar com a ambiguidade e a incerteza desses sintomas Outro aspecto importante a ser levado em considerao o contexto no qual est inserido o sistema da consulta clnica (RAMOS, 2008) No microcontexto, deve-se ter conscincia da influncia do perfil social e cultural do profissional e da pessoa que est sendo cuidada; e no macrocontexto, a influncia da estrutura, organizao e regras do sistema e subsistemas de sade vigentes (no nosso caso, o SUS) Um aspecto determinante para o processo de cuidado e que advm das consultas a forma como os encontros com as pessoas so registrados A consulta clnica cujo registro baseado em problemas tem se mostrado mais adequada na Ateno Primria e ser abordada a seguir Registro Clnico Orientado por Problemas (RCOP) O registro da histria clnica e de vida de cada pessoa e/ou famlia, materializado na forma de pronturios impressos ou eletrnicos, constitui memria valiosa para o profissional de sade, alm de instrumento de apoio deciso clnica e qualidade do cuidado prestado Os registros ajudam a garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, auxiliam na comunicao e tomada de deciso em equipe e permitem um arquivo de dados-base das pessoas e famlias em seguimento, fornecendo eventualmente tambm dados para investigao cientfica ou prova para diligncias legais (RAMOS, 2008) Os registros clnicos sofreram uma evoluo notvel desde a dcada de 1960 Nesta seo nos aprofundaremos numa forma de registro que consideramos bastante efetiva para a prtica clnica em APS, o Registro Clnico Orientado por Problemas (RCOP), uma adaptao do Registro Mdico Orientado por Problemas (originalmente criado
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para o ambiente hospitalar), e seu componente denominado SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliao, Plano), divulgados em 1968-69 a partir dos trabalhos de Lawrence Weed (RAMOS, 2008) O RCOP possui trs reas fundamentais para registro das informaes clnicas: a Base de dados da pessoa; a Lista de problemas; e as Notas de evoluo clnica (notas SOAP)(RAMOS, 2008) Podemos ainda acrescentar um quarto componente, as Fichas de acompanhamento, que resumem os dados complementares mais relevantes e sua evoluo (CANTALE, 2003) Se bem utilizado, um mtodo eficiente para a recuperao rpida das informaes clnicas de uma pessoa, garantindo continuidade articulada de cuidados em equipe dentro da APS importante termos conscincia de, ao utiliz-lo, registrarmos as informaes como se no fossem para ns mesmos, mas sim de maneira compreensvel para todos os membros da equipe (RAMOS, 2008), e, de maneira ideal, para a prpria pessoa que est sendo cuidada A seguir, detalharemos cada componente do RCOP O que um problema clnico? Antes de tudo, necessrio definirmos o que estamos chamando de problema dentro do RCOP Das muitas definies existentes, apresentaremos aqui duas: 1a definio do prprio Weed [1966, apud CANTALE, 2003]: Um Problema Clnico tudo aquilo que requeira um diagnstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida, de acordo com a percepo da prpria pessoa; 2a de Rakel [1995, apud CANTALE, 2003], Mdico de Famlia que primeiro adaptou o RCOP para o uso em consultrio de APS: Problema Clnico qualquer problema fisiolgico, psicolgico ou social que seja de interesse do profissional e/ou da pessoa que est sendo cuidada Dentro das duas perspectivas, muitos problemas de sade so, de fato, diagnsticos classificveis por sistemas de informao oficiais (como o CID 10, por exemplo), mas em APS, muitos problemas so constitudos por outras condies, tais como sintomas, queixas ou incapacidades (WONCA, 2009) Assim, so vrias as situaes que podem ser enquadradas como problemas clnicos no RCOP No Quadro 1 esto listadas categorias de potenciais problemas que poderiam compor uma lista de problemas dentro de um RCOP (CANTALE, 2003)
QUADRO 1 Exemplo de lista de problemas por categorias no RCOP (adaptado de CANTALE, 2003) CATEGORIA
Diagnstico/enfermidade Deficincia, incapacidade Sintoma Sinal Exame complementar anormal Alergia, efeito adverso de um frmaco Intervenco cirrgica Sndrome Efeitos de traumatismos Fator de risco Transtorno psicolgico ou psiquitrico Alterao da dinmica familiar, social ou laboral asma, diabetes paralisia cerebral, hemiparesia braquial direita dor torcica, nusea medida da presso arterial elevada glicemia de jejum alterada alergia a penicilina, tosse por inibidor da enzima de converso da angiotensina (ECA) apendicectomia sndrome de Menire, sndrome do tnel do carpo hematoma, fratura risco ocupacional, polipose familial, sedentarismo, tabagismo ansiedade, depresso, crise de pnico ninho vazio, recm-nascido, desemprego, violncia

PROBLEMA

Cada problema ainda pode ser classificado por diferentes critrios: tempo de ocorrncia (novo ou conhecido), durao (agudo ou crnico), situao (ativo ou resolvido) etc (CANTALE, 2003) Algumas condies no se configuram, ou ainda no se configuraram como problemas, e no deveriam aparecer oficialmente na lista de problemas, a qual deve ter o mximo de preciso possvel (CANTALE, 2003) Alguns exemplos:
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Termos vagos ou pouco objetivos: hemopatia, processo respiratrio, ou Condies ainda sob suspeita ou a esclarecer: hipotireoidismo em investigao, por exemplo A WONCA (Organizao Mundial de Mdicos de Famlia) desenvolveu j h algum tempo um sistema de classificao de problemas prprios da APS, o qual pode ser utilizado por profissionais de todas as reas, incluindo os da ESF, chamado Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2) (WONCA, 2009) O CIAP permite, alm dos problemas, classificar os motivos da consulta e o processo de cuidado Pelo CIAP, o problema de sade poder ser classificado com relao ao seu estgio, certeza que o profissional tem do diagnstico e sua gravidade (WONCA, 2009) Informaes completas sobre o CIAP 2 podem ser encontradas no material de leitura complementar Estrutura de um RCOP Nesta seo, apresentaremos e definiremos cada componente de um RCOP (Base de dados da pessoa, Lista de problemas, Notas de evoluo SOAP e Fichas de acompanhamento) (CANTALE, 2003) a.Base de dados da pessoa A base de dados da pessoa ser constituda fundamentalmente pelas informaes e dados obtidos na histria clnica e de vida, no exame fsico e nos resultados de exames complementares, registrados geralmente na primeira, ou nas primeiras consultas, ou caso novo daquela pessoa (CANTALE, 2003) So parte da base de dados os antecedentes pessoais e familiares, o problema de sade atual e as informaes de sade prvias daquela pessoa (trazidas por ela mesma ou enviada por outros servios) O tipo, o formato, o grau de profundidade e a quantidade de dados e informaes, que constituiro a base de dados da pessoa, sero definidos pela prpria equipe da ESF, que poder elaborar um formulrio-padro para a obteno dessas informaes bLista de problemas A lista de problemas constitui a primeira parte ou folha de rosto de um pronturio baseado no RCOP, devendo vir logo aps a identificao da pessoa (CANTALE, 2003) A lista elaborada a partir da base de dados da pessoa e das notas de evoluo subsequentes, sendo, portanto, dinmica um resumo til dos problemas de sade da pessoa, os quais devem ser enumerados pela ordem de aparecimento ao longo do tempo (com a data de incio e da anotao, ao lado do problema), o que permite identific-los sem a necessidade de ler cada folha de evoluo (CANTALE, 2003) A Figura 3 traz um exemplo de lista de problemas, nesse caso separando condies agudas de crnicas, e deixando campos para observaes importantes (BRASIL, 2003)

_Fig. 3 Exemplo de lista de problemas (BRASIL, 2003).

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c.Notas de evoluo SOAP Notas de evoluo clnica claras e bem organizadas fazem parte da elaborao uma boa histria clnica, continuada ao longo do tempo de ocorrncia de um problema de sade A estrutura das notas de evoluo no RCOP formada por quatro partes, conhecidas resumidamente como SOAP que corresponde a um acrmio (originalmente em ingls) para Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano (CANTALE, 2003) , detalhadas a seguir
QUADRO 2 SOAP
Subjetivo (S) Nessa parte se anotam as informaes recolhidas na entrevista clnica sobre o motivo da consulta ou o problema de sade em questo. Inclui as impresses subjetivas do profissional de sade e as expressadas pela pessoa que est sendo cuidada (CANTALE, 2003). Se tivermos como referencial o mtodo clnico centrado na pessoa (MCCP), nessa seo que exploramos a experincia da doena ou a experincia do problema vivida pela prpria pessoa, componente fundamental do MCCP (STEWART, 2010). Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do exame fsico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponveis (CANTALE, 2003). Aps a coleta e o registro organizado dos dados e informaes subjetivas (S) e objetivas (O), o profissional de sade faz uma avaliao (A) mais precisa em relao ao problema, queixa ou necessidade de sade, definindo-o e denominando-o (CANTALE, 2003). Nessa parte se poder utilizar, se for o caso, algum sistema de classificao de problemas clnicos, por exemplo, o CIAP (WONCA, 2009). A parte final da nota de evoluo SOAP o plano (P) de cuidados ou condutas que sero tomados em relao ao problema ou necessidade avaliada. De maneira geral, podem existir quatro tipos principais de planos (CANTALE, 2003): 1) Planos Diagnsticos: nos quais se planejam as provas diagnsticas necessrias para elucidao do problema, se for o caso; 2) Planos Teraputicos: nos quais se registram as indicaes teraputicas planejadas para a resoluo ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanas de hbitos, entre outras; 3) Planos de Seguimento: nos quais se expem as estratgias de seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema em questo; 4) Planos de Educao em Sade: nos quais se registram brevemente as informaes e orientaes apresentadas e negociadas com a pessoa, em relao ao problema em questo.

Objetivo (O)

Avaliao (A)

Plano (P)

O Quadro 3 traz um exemplo de nota de evoluo SOAP (CANTALE, 2003)

QUADRO 3 Exemplo de nota de evoluo SOAP numa consulta mdica, adaptado de CANTALE, 2003.
S Subjetivo Motivo da Consulta Pessoa vem para controle do diabetes, o qual trata desde os cinco anos de idade, sem controle adequado da glicemia. Impresso do profissional Pessoa evita o contato visual. Expresses da pessoa Estou cansada de aplicar a insulina diariamente. O Objetivo IMC (ndice de Massa Corporal) 29 Presso Arterial 140/90 Exame da pele Macerao interdigital nos ps. A Avaliao Diabetes insulinodependente Sobrepeso Medida de presso arterial elevada Micose interdigital P Plano Diagnstico: glicemia de jejum, creatinina, microalbuminria, Hb glicada, colesterol total, HDL, LDL, triglicrides. Teraputico: diabetes e sobrepeso: a) reeducao alimentar; b) caminhadas dirias; micose: a) lavagem e secagem diria dos ps de forma adequada; b) antimictico local. Seguimento: diabetes: monitoramento ambulatorial da glicemia s 8, 12, 16 e 20 horas por uma semana; sobrepeso: monitoramento semanal do peso; presso arterial elevada: curva pressrica em dias e horrios diferentes por trs semanas. Educao em Sade: conversado sobre o diabetes e suas complicaes, sobre o risco da micose nos ps para as pessoas diabticas e sobre a importncia da aplicao da insulina e do controle da dieta.

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d. Fichas de acompanhamento As fichas de acompanhamento so formulrios separados da lista de problemas e das notas clnicas, nos quais se pode registrar a evoluo dos resultados dos exames fsicos e complementares, dos dados de crescimento e desenvolvimento, hbitos de vida, exames preventivos, medicaes prescritas, entre diversas outras possibilidades Essas fichas geralmente ficam localizadas na primeira ou ltima parte dos pronturios, permitindo a visualizao rpida da evoluo dos dados, sem a necessidade de se revisar todo o pronturio (CANTALE, 2003) A abordagem familiar tambm deve ser de domnio do Mdico de Famlia e Comunidade Por hora focaremos no registro e no arquivamento das informaes no pronturio familiar Pronturio familiar As equipes da ESF devem efetivamente incorporar a avaliao e o entendimento do contexto familiar no processo de tomada de deciso clnica Uma das ferramentas fundamentais para atingir esse objetivo o uso do pronturio familiar como instrumento de registro das informaes provenientes do processo de ateno s famlias do territrio, permitindo, de forma gil, o acesso s aes realizadas pela Equipe de Sade da Famlia Representa, ainda, um indicador de qualidade da ateno ofertada, alm de ser um elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e ticos, da mesma maneira que os pronturios individuais de cada pessoa da famlia (PEREIRA et al, 2008; ATHAYDE; GIL, 2005) Arquivamento Os pronturios ou pastas de famlias geralmente consistem numa capa de arquivo externa contendo informaes selecionadas sobre a famlia, bem como os pronturios individuais de cada um de seus membros Eles podem ser arquivados e identificados pelo nome do responsvel por aquela famlia, pelo informante principal, pelo sobrenome (quando nico), ou, mais frequentemente, por um sistema numrico adotado pela equipe (nesse caso, o nmero dos pronturios individuais pode derivar do nmero do pronturio familiar, acrescentando-se mais um dgito para cada membro da famlia, por exemplo) (RAKEL, 1995) Contedo O primeiro item no pronturio familiar o formulrio de registro da famlia, contendo dados demogrficos e socioeconmicos obtidos no cadastramento inicial da famlia Na ESF, em geral, se utiliza a Ficha A (SIAB) como formulrio de registro das famlias Esse formulrio deve ter localizao fcil no pronturio familiar, sendo uma fonte imediata dos nomes e idades de todos os membros da famlia, podendo incluir outras informaes, como grau de escolaridade, ocupao, entre outros (RAKEL, 1995) Algum tipo de registro de visitas aos membros da famlia (na forma de uma ficha de acompanhamento, por exemplo), assim como qualquer formulrio que indique os problemas contnuos da famlia como um todo (na forma de uma lista de problemas da famlia), podem ajudar a equipe de sade a identificar problemas ou necessidades de sade que sejam comuns quela famlia, e que perturbem a dinmica familiar util tambm empregar uma parte do pronturio familiar, ou mesmo a lista de problemas da famlia, para registrar eventos que sejam ocorrncias importantes no ciclo vital da famlia, por exemplo, nascimento de um filho ou neto, mudana de domiclio, casamentos, divrcios etc (RAKEL, 1995) No pronturio familiar tambm est contido o genograma familiar, de construo facultativa Visitas domiciliares A visita domiciliar uma ferramenta essencial do Mdico de Famlia Ao entrar na casa das pessoas, possvel obter uma viso clara da dinmica familiar e de como o paciente lida com seu processo sade-doena Observamos o ambiente em busca de fatores que podem ajudar ou agravar a sade, pontos que so ignorados por outros atores do sistema de sade Refora o vnculo e a efetividade das nossas aes Uma proposta de classificao (do Grupo Hospitalar Conceio, citada por Oliveira e Berger, 1996) dividiu a assistncia domiciliar em:

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Chamados

Visitas peridicas

Internaes domiciliares

Busca ativa

_Fig. 4 proposta de classificao do Grupo Hospitalar Conceio

Os chamados so os atendimentos de pacientes que, por doena aguda ou por agudizao de problemas crnicos ou por outro tipo de limitao, tm dificuldade de se locomover No cotidiano da UBS, esse tipo de chamado bastante comum e importante que a equipe se organize para atend-lo, sem atrapalhar as demais atividades j programadas fundamental criar espaos na agenda para atendimento dessa demanda (aps atividade em grupo, ou mesmo no perodo programtico de VD), independente do profissional da equipe que preste a assistncia Cada equipe vai lidar com esses chamados dentro dos limites da sua capacidade necessrio ouvir a demanda, fazer uma avaliao criteriosa e dar o melhor direcionamento, seja a realizao da visita domiciliar ou encaminhamento Esse direcionamento deve se adequar tambm realidade local, dos recursos presentes no territrio para a resoluo do caso, como servios de transporte pblico, servios de emergncia, plano de sade suplementar etc As visitas peridicas so direcionadas, em geral, a pessoas com problemas crnicos, devendo ser planejadas na equipe com antecedncia e manter uma periodicidade varivel Por serem problemas, muitas vezes, de difcil controle, e a falta de adeso ao tratamento ser comum, essa ferramenta se torna muito til no cuidado desses pacientes S necessrio ter cuidado para no restringir esse tipo de visita aos pacientes acamados, mesmo que eles sejam a maioria Nas visitas peridicas, podem e devem ser includos quaisquer casos de famlia de risco (inclusive social), pacientes com deficincias, idosos solitrios e famlias com acesso restrito ao servio de sade A determinao de quais pacientes recebero essas visitas e sobre qual profissional o mais indicado para realiz-las deve acontecer na reunio de equipe As internaes domiciliares so realizadas em comum acordo entre o paciente, a famlia e a equipe de sade, desde que haja condies fsicas e psicolgicas para tanto Um exemplo comum ocorre no caso de neoplasias avanadas Nesses casos, e desde que realizada com a frequncia adequada, a visita domiciliar propicia apoio e confiana Alm do manejo da dor, faz o necessrio para melhorar a qualidade de vida do paciente e da sua famlia As internaes domiciliares podem ser ainda um recurso para descompensaes de problemas crnicos com menos gravidade, ou mesmo para afeces agudas deciso do Mdico de Famlia realizar alguma internao domiciliar, apesar de no existir nenhuma referncia legal sobre o assunto As visitas domiciliares peridicas podem ser classificadas segundo a Cruz Vermelha Espanhola, classificao que tem sido adotada em alguns municpios, e pode ajudar as equipes a organizar a periodicidade, bem como o plano de cuidados da famlia As visitas domiciliares de busca ativa dizem respeito mobilizao de esforos para encontrar os pacientes de difcil adeso, faltosos, pacientes que esto com exames de rastreamento atrasados ou alterados e aos servios de vigilncia como os dos recm-nascidos e purperas Esse processo dinmico: um tipo de visita pode se transformar em outro ao longo do tempo Gesto da Prtica Clnica Considerando que o Mdico de Famlia e Comunidade um recurso de uma populao definida e deve ter sua prtica influenciada pela comunidade (princpios 2 e 3), deve ter tambm habilidade de organizar seu trabalho para lidar com as demandas populacionais O Mdico de Famlia v sua populao habitual como uma populao de risco e organiza sua prtica para assegurar que a sade dos pacientes seja mantida, quer eles venham ou no visit-lo no consultrio, atravs de aes comunitrias O Mdico de Famlia pode planejar e avaliar suas aes conhecendo o perfil epidemiolgico da rea adscrita, por meio de informaes extradas do consolidado do SIAB, de outros sistemas de informao, ou
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mesmo levantando o perfil de uso dos servios da UBS, estudando as principais causas de demanda espontnea e avaliando quantas consultas/ano cada usurio tem feito e o perfil de cobertura de exames preventivos Com essas informaes em mos, pode-se organizar uma agenda que atenda s necessidades da comunidade, estruturar grupos educativos direcionados para as pessoas em maior risco, alm de planejar as aes comunitrias O Mdico de Famlia o responsvel sanitrio da rea de abrangncia junto ao Conselho Regional de Medicina, sendo, portanto, fundamental o conhecimento do territrio e dos potenciais riscos a que essa populao est submetida Por exemplo, em uma rea endmica de parasitoses intestinais, importante estar preparado para lidar com o problema, levando em conta aes no s para o indivduo, mas tambm para a comunidade

Destaque
Tal organizao requer uma habilidade de avaliar novas informaes trazidas na reunio de equipe, sua relevncia para a prtica clnica e a capacidade de criar estratgias comunitrias para a resoluo dessas questes. O mdico membro e coordenador de uma equipe. O trabalho em equipe outra caracterstica particular da prtica da medicina de famlia e comunidade que, infelizmente, no abordada durante a formao mdica convencional. Fazer parte de uma equipe facilita e enriquece o trabalho. Cada profissional tem um campo de conhecimentos que se intercalam, levando uma assistncia mais completa ao paciente. Da advm a importncia da participao ativa do Mdico de Famlia e Comunidade nas reunies de equipe, bem como seu envolvimento no planejamento das atividades coletivas.

Partindo das informaes de sua rea e equipe, o Mdico de Famlia deve criar uma agenda que contemple as principais necessidades de sua rea, respeitando a entrada dos usurios no sistema Em muitos municpios, a agenda do mdico previamente determinada, geralmente por grupos prioritrios (HAS, DM, Crianas e Gestantes), alm de contemplar pouco tempo para demanda espontnea Dessa forma, restringe-se muito o acesso da populao, infringindo alguns princpios bsicos da APS (primeiro contato e integralidade do cuidado) O mdico, juntamente com a equipe, deve ter autonomia de pensar a melhor forma de trabalho para que sejam dadas repostas s necessidades da comunidade Alm disso, o Mdico de Famlia e a equipe de sade se veem como parte da rede de prestadores do servio pblico sade e devem ter habilidade para planejar e implementar polticas pblicas que vo melhorar a sade dos pacientes e das comunidades Dessa forma, podem conhecer, criar e aplicar instrumentos para a avaliao da eficcia do cuidado prestado clientela Igualmente, devem usar a referncia para outros especialistas e os recursos da comunidade e dos sistemas de sade criteriosamente Cada exame solicitado deve ter uma indicao, pois os recursos na Ateno Primria so escassos, e os encaminhamentos e exames solicitados sem necessidade adiam uma ateno ao usurio que realmente precisa, alm do fato de que exames e/ou encaminhamentos desnecessrios podem gerar dano para as pessoas Exames solicitados apenas por ser de rotina so exemplo comum da no prtica da preveno quaternria e da falta de responsabilidade com os recursos pblicos, considerando as necessidades individuais e coletivas Para que seja possvel indicar corretamente exames e tratamentos, importante que o Mdico de Famlia reserve um tempo para a atualizao mdica, levando em conta as melhores evidncias mdicas disponveis Essa atualizao pode ocorrer a distncia, por meio de leitura de artigos cientficos ou at mesmo da criao de reunies clnicas entre os tcnicos na UBS

Consideraes finais
A prtica clnica na APS e, portanto, na ESF, possui uma srie de especificidades que correspondem s caractersticas peculiares desse modelo de Ateno Sade, com vistas integralidade do cuidado Nesta Unidade focamos algumas aes e ferramentas que consideramos fundamentais para a organizao e o registro da prtica clnica na APS e na ESF Mais detalhadamente, discutimos os aspectos gerais de uma consulta clnica em Ateno Primria, o registro clnico orientado por problemas Pela complexidade do assunto, fundamental que o especializando busque tambm se aproximar das outras diversas ferramentas que auxiliam na prtica clnica cotidiana, que sero abordadas em todo curso, ou que esto detalhadas nas leituras complementares Bons estudos!

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Referncias
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