Cdigo del Estudiante Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres

Ao de Ingreso

Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno

FICHA NICA DE MATRCULA

Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civil (1) Nacimiento Registrado(2)

1 0 1 1 2 9 6 4 2 0 0 1 1 0
(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)

CHILO
Da 10

CARPIO
Mes Ao 09 2005 PERUANA MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA X L.E. D.N.I. C.E.

LIZ ANGELA

M X

Si

No X
(Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Control sus esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez Vacunas Edad aprox. Vacuna (Obligatorio para nvel inicial) Alergias

1.1.1 Desarrollo del estudiante

Fecha de Nacimiento Pas Departamento Provincia Distrito Documento de Identidad Lengua materna Segunda lengua Nmero de hermanos Religin Tipo de Discapacidad(3) N del Documento CASTELLANO NINGUNO Lugar que ocupa CRISTIANA - CATOLICA DA DV DM 61079977 Normal 4 OT Nacimiento Con complicaciones X Observaciones

Edad

4 DI

1.1.2

Controles de salud del estudiante

Control de Peso - Talla Fecha Mes Peso Talla Observaciones Fecha Mes Otros controles Tipo de Control Ao Resultado

1.1.3

Estado de salud del estudiante

Da

Ao

Da

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox.

Experiencias traumticas

Tipo de sangre

1.2
Ao

Datos del domicilio del estudiante

Direccin Lugar

1.3
Departamento MADRE DE DIOS Provincia Distrito Telfono

Datos de los padres Datos

2005

URB. EL CHAPAJAL AV. ELISA TOULLIER

TAMBOPATA

TAMBOPATA

982784773

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante

Padre CHILO SALVA NILTON

X Mes No Ao Si Da

Madre CARPIO BAZAN ADA YESSICA

X Mes No Ao

Si Da

19 02 1971 24 10 1977 SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA OTRO OTRO

Si X No Si X No Horas semanales de trabajo

1.4
Ao

Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Edad Descripcin del trabajo Horas semanales de trabajo Ao Edad Descripcin del trabajo

(1) Estado civil (2) Nacimiento Registrado

: :

(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil

(3) Tipo de Discapacidad

(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra

Flag

2. 2.1
Datos

Datos de la Escolaridad del Estudiante Matrcula

Aos 2012
52001 SANTA ROSA

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Mdular Departamento Provincia Distrito

Instancia de Gestin Educa.Descentralizada

0 2 0 6 3 5 9

MADRE DE DIOS

TAMBOPATA TAMBOPATA
UGEL Tambopata
Educacin Primaria

Nivel Variante (Slo EDA) Modalidad (2) Programa (Slo EBA) (3) Ciclo (Slo EBA) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) (6) Situacin Final Ao Lectivo Recupe.Pedag.
(1)

EBR III P PRIMERO A MAANA

A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R

2.2
Da

Traslados Fecha
Mes Ao

Motivo del traslado

Descripcin
Cdigo Modular

Institucin Educativa de Destino

Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

3.
Datos Fecha

Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Aos 2012 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

09 04 2012
ZURITA LPEZ, ERICKA ELYI

Apellidos y Nombres Cargo

SECRETARIA

4.

Datos del Apoderado

2012 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Aos Datos Apellido Paterno CARPIO Apellido Materno BAZAN ADA YESSICA Nombres Parentesco con el MADRE Estudiante Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Nacimiento 24 10 1977 SECUNDARIA COMPLETA Grado de Instrucc. Ocupacin OTRO Domicilio
URB. EL CHAPAJAL AV. ELISA TOULLIER

Telfono 982784773 5. Supervivencia de los Padres 2012 20____ Vive

Padre Madre (1) Variante (2) Programa

20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No (5)Turno : (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACION