Instituto Mexicano del Seguro Social Delegacin Estatal en Oaxaca Subdireccin de Enseanza e Investigacin en Enfermera

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 1

Monografa VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

Presenta P.L.E.S.S: Librado Gonzlez Natanael P.E.S.S: Juan Prez Ana Laura

Supervisor Enf. J.P Francisco Castellanos Santiago

J.E: Enf. Maria Soledad Castellanos Sanchez

Oaxaca de Jurez. Oaxaca Febrero 2013

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

Mxico se encuentra en proceso de envejecimiento demogrfico, las generaciones ms numerosas nacieron entre 1960 y 1980 e ingresarn al grupo de 60 ms aos a partir de 2020, se estima un cambio de 12.5% a 28.5% para el 2050, con una expectativa de vida > 80 aos, lo que significa que uno de cada cuatro mexicanos ser un anciano (CONAPO, 2012). Por otra parte en Oaxaca el Censo de Poblacin y Vivienda en el 2010 inform que 55.4% de la poblacin adulta mayor tienen derechohabiencia a alguna institucin de salud, 16.5% reportan ser derechohabientes del IMSS y 29.0% al Seguro Popular o para una Nueva Generacin; al respecto resulta preocupante que 44.2% de los adultos mayores no tienen derechohabiencia a alguna institucin de salud. Respecto a la condicin de uso de los servicios de salud, la institucin que ms atiende a la poblacin adulta mayor es la SSA con 45.6% de la poblacin de 60 a 84 aos y 43.7% de 85 y ms), seguido del Servicio privado 19.0% y 24.1%, y los servicios de IMSS 17 de cada 100 adultos mayores de 60 a 84 aos y 16 de cada 100 de 85 aos y ms, lo cual seala que en el 2010 el monto de personas de 60 aos y ms es de 406 mil, lo que representa 10.7% de la poblacin total (INEGI,2010). De acuerdo al contexto anterior es de suma importancia vigilar la salud del paciente geritrico, el cual se define como una persona de edad avanzada, especialmente frgil ante cualquier tipo de agresin, con patologas crnicas, mltiples y normalmente productoras de limitaciones funcionales fsicas y/o psquicas. Adems de problemas sociales y con frecuencia trastornos del comportamiento, es por ello que para la atencin de este grupo etario es importante utilizar una herramienta fundamental que permita identificar, priorizar de manera oportuna problemas y necesidades del anciano con el fin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento del proceso de envejecimiento (VIG-IMSS, 2010). La Valoracin Geritrica Integral (VGI) permite identificar en cualquier nivel de atencin las necesidades del paciente geritrico. Los beneficios derivados de la aplicacin de la (VGI) son la reduccin de la variabilidad de la prctica clnica, la estratificacin de los problemas de salud y el anlisis de la dependencia funcional que le permiten llevar a cabo el diseo de las estrategias de intervencin coordinada entre los diferentes profesionales (VIG-IMSS,2010). La (VGI) esta integrada por una valoracin mdico-biolgica la cual se compone por las siguientes evaluaciones: La Evaluacin farmacolgica del paciente geritrico tratar de poner importancia en la polifarmacia, esta se refiere al uso de 5 ms frmacos; es ms frecuente en ancianos y contribuye al incremento de reacciones adversas, iatrogenia e ingresos hospitalarios, por todo esto algunos estudios han demostrado que alrededor del 12 % de los pacientes geritricos hospitalizados la causa fue por reaccin adversa a frmacos (Beijer, 2002 citado en VGI-IMSS, 2010). As mismo el 90% de los adultos mayores de 65 aos ingieren uno o ms medicamentos, 50% 2 o ms y 12% 5 o ms (Junius-Walker U, et al 2007 citado en VGI-IMSS, 2010). Sin embargo se estima que 1.9 millones de efectos adversos fueron registrados en mayores de 65 aos, por otra parte 180 mil pusieron en peligro la va y de estos, el 50 % son prevenibles (petrone&katz, 2005 citado en VGI-IMSS, 2010). Por eso una de la manera ms eficaz de prevenir las reaccionesadversas es disminuir la cantidad de frmacos prescritos (Piecoro LT, 2000 citado en VGI-IMSS, 2010)

Se recomienda en cada consulta analizar la lista de medicamento prescritos y auto medicados, incluso los medicamentos herbolarios y homeopticos, con el propsito de identificar las posibles interacciones medicamentosas o de frmaco-enfermedad, as como tambin a asegurarse de no prescribir los medicamentosconsiderados como inapropiados para pacientes geritricos de acuerdo con los criterios de Beers.(Anexo 6.3 Cuadro1de la VGI ), es importante recordar que los adultos mayores, con enfermedades mltiples, deben ser atendidos, siempre que sea posible por un solo profesional suficientemente capacitado que pueda abarcar con la mayor integridad un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales pueden aliviarse o eliminarse con un anlisis minucioso del problema y sugerencias no farmacolgicas, y empezar el tratamiento en pacientes geritricos con dosis bajas dentro de los lmites teraputicos y ajustarlas progresivamente (VGI-IMSS, 2010). Del mismo modo la (VGI) evala los problemas de visin y audicin en el paciente geritrico, asumiendo que en los adultos mayores la disminucin de la agudeza visual y auditiva tiene repercusiones importantes, pues condiciona aislamiento, comprometiendo la socializacin, su independencia funcional y calidad de vida. Crews, Campbell, 2004 y Yueh B, 2003 citado en VGI-IMSS, 2010 indican que la prdida auditiva en adultos mayores llega a tener una prevalencia del 25 al 40% en el grupo de 65 aos y se incrementa hasta 80% en mayores de 85 aos, se asocia con sntomas depresivos y aislamiento social. Sin embargo es importante para la deteccin hacer las siguientes preguntas al adulto mayor o a su cuidador primario: Tiene dificultad para ver la televisin, leer o para ejecutar cualquier actividad de la vida diaria a causa de su vista? Tiene dificultad para or? Si la respuesta es positiva para cualquiera de las preguntas se deber buscar la causa tratable o enviar la valoracin por el especialista correspondiente, as mismo es necesario en la valoracin integral de todo adulto mayor la revisin inicial de disminucin de agudeza visual y auditiva para evitar aislamiento social, dependencia funcional, incremento de depresin, deterioro cognitivo y deterioro de la calidad de vida. Por otro lado existe la evaluacin de incontinencia urinaria en el paciente geritrico dentro de la (VGI), cabe mencionar que la prevalencia es mayor en mujeres. La cual vara dependiendo del nivel asistencial considerado:Comunidad 30%, Hospital 30%, asilos o unidades decuidados crnicos 50%, es importante recalcar qu la incontinencia urinaria incrementa el riesgo de lceras por presin, infecciones del tracto urinario,sepsis, cadas, fracturas, depresin, aislamiento,polifarmacia, dependencia, carga al cuidador e incremento de los costos de atencin. La importancia de la evaluacin clnica inicial basta con la informacin del paciente para establecer el diagnstico considerndose como: cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente de lo cual se considera preguntar lo siguiente: pierde usted orina cuando no lo desea? Tiene usted problemas con su vejiga, se moja sin querer? Esto con el fin de descartar causas concomitantes de incontinencia urinaria aguda (<4 semanas) quepuedan tratarse como infeccin de vas urinarias,diabetes descontrolada, impactacin fecal, atrofiavaginal, delirium, polifarmacia, de la misma manera se recomienda que al diagnosticarse incontinencia urinaria de urgencia y esfuerzo se indiquen ejercicios de piso plvico y entrenamiento vesical, por consiguiente al tratamiento inicial de la incontinencia urinariaes suficiente la informacin que refiera el paciente sin necesidad de estudios invasivos (VGI-IMSS,2010).

Otro de los aspectos a valorar en los pacientes geritricos esta enfocado a la evaluacin mental y psicoafectiva el cual tiene como objetivo fundamental la evaluacin de deterioro cognitivo, esto a travs del Mini Examen del Estado Mental (MMSE) Modificado, es til como instrumento de deteccin puede ser utilizado en cualquier nivel de atencin. Su aplicacin lleva slo 5 minutos, es prctico y tiene una sensibilidad 79- 100% y una especificidad 46-100% para detectar deterioro cognitivo. (Anexo 6.3, Cuadro 2 de la VGI) as pues en el paciente geritrico que se sospeche deterioro cognitivo la prueba MMSE puede ser utilizada como prueba inicial sin embargo se recomienda una valoracin exhaustiva por algn especialista cuando la puntuacin es menor de 24 puntos en la prueba de MMSE. Por otra parte en el adulto mayor se considera como sueo normal cuando el tiempo de latencia del sueo es alrededor de 30 minutos, el tiempo total del sueo nocturno es de 5 minutos a 10 horas con un promedio de 6 horas, el anciano tiene una amplia variedad detrastornos del sueo que van desde el insomnio,parasomnias hasta problemas respiratorios del sueo esto de etiologa multifactorial. La consecuencia clnica de estos problemas condiciona somnolencia diurna, desorientacin, delirium, deterioro cognitivo, incremento en el riesgo de cadasy lesiones, deterioro en la calidad de vida, incremento del uso de recursos y de los costos de atencin y sobrecarga al cuidador entre otras sin embargo la prevalencia de trastornos del sueo se incrementacon la edad. Se estima que un 80% de los ancianos tienen uno o ms de los siguientes problemas: dificultad para conciliar el sueo, despertar temprano, fragmentacin del sueo, sueo no reparador, necesidad de una siesta diurna, levantarse variasveces y ronquido. Por esta razn son mltiples los cambios relacionados del sueo en el envejecimiento: disminucin en el tiempo desueo total, en la eficiencia de sueo y en el tiempode sueo profundo y con incrementos del sueo ligero y despertar durante la noche. Faubel R. et al, 2009 citado en VGI-IMSS,2010 menciona que aproximadamente 80% de los ancianos mayores de70 aos con trastornos del sueo tienen relacin con una o ms enfermedades crnicas como DiabetesMellitus, Cardiopata Isqumica e Hipertensiva, EVC,Osteoartrosis entre otras, la mayora de los trastornos del sueo son relacionados a un deterioro en el estado de salud. El dormir menos de 5 horas o ms de 10 horas seasocian con una disminucin de la calidad de vida y deterioro de la esfera mental y funcional. Evidencia reciente sugiere que una mejora en lacalidad de sueo en el anciano puede mejorar el estado de salud y calidad de vida considerando el beneficio potencial de identificar y tratar los trastornos del sueo en el anciano, es importante que se investigue sobre el sueo y se incorpore una bsqueda rutinaria en toda historia clnica, por lo cual se recomienda que al detectar algn trastorno de sueo se indiquen medidas de higiene del sueo y terapia de relajacin como medida inicial (Anexo 6.3Cuadro 3)(Joshi, 2008 citado en VGI-IMSS,2010 ). En este mismo sentido es importante valorar el trastorno depresivo mayor asociado a sntomas inespecficos como prdida de peso, insomnio y somatizaciones, adems que la depresin incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad. Datos estadsticos estiman que la prevalencia de depresin mayor en ancianos hospitalizados es del 13 al 20% y cerca del 80 % y 90% de ancianos deprimidos no son diagnosticados. Existe una escala de Depresin geritrica de 30, 15 y 5 reactivos (GeriatricDepressionScale (GDS) actualmente es la herramienta ms til para la deteccin de depresin en ancianos. Con una sensibilidad y especificidad de 97% y 85% respectivamente (Anexo 6, Cuadro 4 de la VGI )

Con respecto al delirium, segn datos estadsticos de prevalencia cerca del l 14 a 23 % sufre delirium durante la admisin y 6 a 56 % durante la hospitalizacin en reas de urgencias y de hospitalizacin, de la misma manera el delirium quirrgico con un 10 y 52 % de los casos, por lo que la mortalidad de este padecimiento es alta, asociando al infarto agudo del miocardio o sepsis como principales causas. Sin embargo existe un mtodo de evaluacin que identifica de forma rpida el delirium (Anexo 6.3 Cuadro 5). Por otra parte existen actividades bsicas de la vida diaria en el cual se tiene que evaluar la capacidad autnoma de actividades de auto cuidado que propicien el bienestar, as mismo la capacidad funcional asociado a la edad el cual es un indicador sensible que identifica una enfermedad. Sin embargo existe una valoracin que valora las actividades de la vida diaria llamada escala de Katz (Anexo 6.3 Cuadro 6 de la VGI-IMSS, 2010) De igual forma es importante evaluar las actividades instrumentales de vida diaria en relacin con el entorno, lo que implican mayor complejidad y pueden reflejar integridad fsica, cognitiva y psicoafectiva as mismo la prdida de algunas de ellas identifican adultos mayores con sospecha de deterioro cognitivo o depresin y la dependencia en algunas de las actividades instrumentales de vida diaria est asociada con una mayor demanda de servicios de salud. De manera semejante a la valoracin anterior, tambin existe la escala de Lawton-Brody la cual fue creada para valorar autonoma fsica y actividades instrumentales de vida diaria, valora ocho elementos: uso del telfono, ir de compras, preparar comida, realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar la medicacin, manejar el dinero. La cada es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad, las cadas suelen ser multifactorial, hasta un 20% de la poblacin mayor de 65 aos presenta algn tipo de limitacin en las actividades de la vida diaria que facilitan las cadas, a medida que envejece la poblacin incrementa la incidencia de cadas con sus consecuencias adversas: biolgicas, psicolgicas y sociales, una cada puede generar dependencia funcional creando un crculo vicioso. El adulto mayor debe ser valorado inicialmente considerando los factores de riesgo para cadas como el deterioro cognitivo, diabetes mellitus tipo 2, ser mujer; dependencia funcional entre otros, la evaluacin del riesgo de cadas es fundamental en el paciente geritrico en el cual intervienen factores intrnsecos y extrnsecos, sin embargo el riesgo de cada aumenta proporcionalmente al nmero de factores de riesgo que presenta el anciano, la cada puede resultar del efecto acumulado de mltiples incapacidades. Aunado a las valoraciones anteriores es de suma importancia recalcar que las lceras por presin es otro parmetro a evaluar en pacientes geritrico como consecuencia del sndrome de inmovilidad aguda y/o crnica, asociados a diversos factores de inmovilidad fsica. Se debe considerar el riesgo de desarrollar lceras por presin en todos lo paciente geritricos, esto se puede valorar con la escala de Braden la cual ofrece un equilibrio entre sensibilidad (57.1%) y especificidad (67.5%) adems de una mejor estimacin del riesgo, la deteccin del riesgo para el desarrollo de lceras por presin lo pueden llevar a cabo el mdico o la enfermera a cargo del paciente y el cuidador previamente capacitado. (Ver guas lceras por presin: GPC IMSS-104-08; IMSS-105-08)

Conclusiones
La Valoracin Geritrica Integral (VGI) es un instrumento indispensable para la atencin de los paciente vulnerables a cualquier patologa relacionada con la perdida funcional biolgica, social, psicolgica y espiritual, la VGI se constituye de mltiples evaluaciones que indican paso a paso cmo y cundo evaluar la salud integral del adulto mayor, es importante mencionar que estas escalas utilizadas para la VGI son ideales para dar a conocer un panorama de los riesgos latentes o presentes en el adulto mayor, muy cercano a la realidad.

Bibliografa Gua de Prctica Clnica para la Valoracin Geritrica Integral en Unidades de Atencin Mdica. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm Instituto Nacional de Estadstica y Geografa e Instituto Mexicano del Seguro Social (INEGI-IMSS). Encuesta Nacional de Empleo y Seguridad Social, 2009. Base de datos. Segund trimestre. Mxico, INEGI, 2011. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI). Censo de Poblacin y Vivienda 2010. Cuestionario ampliado. Base de datos. Mxico, INEGI, 2010. Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) (2012). La poblacin de adultos mayores se multiplicar por cinco hacia el ao 2050. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/prensa/2004/742004.pdf ,