PSIHOLOGIA TRAUMEI I PIERDERII

PROF. DR. Maria Nicoleta TURLIUC

CUPRINS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Stresul i trauma psihic Teorii i modele explicative ale traumei psihice Principalele categorii nosologice ale psihotraumatologiei generale Modelul evolutiv al traumatizrii psihice: situaie, reacie proces traumatic Diferenele interindividuale Dezvoltarea postraumatic: rezilien i cretere Boala i dizabilitatea ca factori potenial traumatici Debriefing-ul psihologic Terapia traumei i pierderii

Rzboaiele, dictaturile, exilul, experienele concentraionare din cursul secolului al XX-lea au constituit factori de stres, taumatizani pentru un mare numr de indivizi. De asemenea, catastrofele naturale, violenele urbane sau familiale, lurile de ostatici, tortura, violul, accidentele grave sau observarea morii celuilalt reprezint situaii amenintoare, cu impact traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai neateptat. n acelai timp, revoluiile, tranziia de la un tip de societate la altul, mediul competiional, concurena i adncirea prpastiei economice dintre categoriile sociale, nesigurana locului de munc, creterea alarmant a omajului i a gradului de pauperizare a populaiei, crizele economice etc. sunt ali factori de stres importani, care fac dificil adaptarea indivizilor la situaiile problematice cu care se confrunt. Lor li se adaug, apariia noilor boli cu transmitere sexual (SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, cuplu sau familie. Pe acest fundal sumbru i tensionat, suferina, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu contrabalansate de speran, bucurie i optimism.

1. Stresul i trauma psihic 1.1. Stresul i efortul de adaptare la stres. Stresul i trauma sunt domenii de studiu relativ noi. Pn n anii 80, impactul psihologic al stresului i al evenimentelor traumatice a aprut i disprut n mod repetat, iar istoria scurt a interesului nostru profesional afecteaz nivelul actual de nelegere a tuturor aspectelor stresului i fenomenului traumatic. Rzboaiele, dictaturile, exilul, experienele concentraionare din cursul secolului al XX-lea au constituit factori de stres, taumatizani pentru un mare numr de indivizi. De asemenea, catastrofele naturale, violenele urbane sau familiale, lurile de ostatici, tortura, violul, accidentele grave sau observarea morii celuilalt reprezint situaii amenintoare, cu impact traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai neateptat. n acelai timp, revoluiile, tranziia de la un tip de societate la altul, mediul competiional, concurena i adncirea prpastiei economice dintre categoriile sociale, nesigurana locului de munc, creterea alarmant a omajului i a gradului de pauperizare a populaiei, crizele economice etc. sunt ali factori de stres importani, care fac dificil adaptarea indivizilor la situaiile problematice cu care se confrunt. Lor li se adaug, apariia noilor boli cu transmitere sexual (SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, ca i n cuplu i n familie. Pe acest fundal

sumbru i tensionat, suferina, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu contrabalansate de speran, bucurie i optimism. Stresul este definit prin presiunea sau tensiunea generat de circumtane emoionale, sociale, economice, ocupaionale, de evenimente sau experiene greu de gestionat i suportat (Colman, 2003). Nu evenimentul indic dac individul e stresat sau nu, ci reacia lui. Cu alte cuvinte, stresul se definete prin dezechilibrul real sau doar astfel perceput ntre un stresor (de ex., o provocare, ameninare)i capacitile (resursele, abilitile de coping) inividului sau familiei (Huang, 1991). Medicul Hans Selye (1936, 1984) a descris sindromul general de adaptare (S.G.A.), prin care a sugerat c organismul reacioneaz ntr-o manier foarte asemntoare la o diversitate de stimuli nocivi. Potrivit lui Selye (1984), S.G.A. reprezint ansamblul reaciilor de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii stresani (de la o infecie microbian i pn la emoia puternic). Primul stadiu al S.G.A. este reacia de alarm, care se caracterizeaz iniial prin oc, constnd n scderea temperaturii corpului i a presiunii sanguine, urmat de faza de contraoc, manifestat prin creterea hormomilor i a cortizolului din fluxul sanguin i nceperea reaciei de aprare biologic. Urmeaz stadiul de rezisten, n cadrul creia, corpul face fa activ stresorului, de exemplu prin trimiterea leucocitelor la locul unei rniri sau leziuni. Reaciile de aprare se intensific i adaptarea dobndit se menine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul iniial iar, dac se menine, organismul se epuizeaz. Stadiul de epuizareeste atins atunci cnd persoana a euat s se adapteze, cnd subiectul nu se mai poate apra. n acest caz, se instaleaz boala fizic sau psihic. Au loc modificri funcionale, metabolice care produc diferite boli ale adaptrii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastroduodenal etc. sau psihice). O parte important a contribuiei lui Selye vizeaz recunoaterea faptului c acest rspuns poate fi provocat de: a) stimuli psihici i/sau fizici i b) de stimulii neplcui i de cei plcui, cum ar fi o bucurie foarte mare. Stresul perturb echilibrul homeostatic al organismului (sau al relaiilor) afectnd resursele sale, alterndu-le (de ex. producie de hormoni). Selya a avut o perspectiv nuanat a stresului, cercettorul fcnd distincia dintre eustres (stresul pozitv) i distres (stresul negativ). Reacia la stres poate fi pozitiv i util. n funcie de intensitatea i modul n care afecteaz individul, aceste reacii pot fi utile i chiar plcute. Stresul poate fi transformat n motivaie i energie pozitiv. Totui, aciunea ndelungat i timpurie a stresului asupra nou-nscutului altereaz dezvoltarea sa. Stresul omoar celulele cerebrale i perturb sau ntrerupe dezvoltarea neuronilor la copii, cauznd deficite de inteligen i gndire, dificulti sociale, tulburri de limbaj, probleme n formarea deprinderilor receptorii i expresive, ale deprinderilor fine motorii, ale abilitii de ordonare spaial i secvenial, probleme de atenie i memorie etc. Stresul prelungit creaz dificulti de adaptare i copiilor mai mari sau adulilor. 1.2. Trauma psihic. Un eveniment important care a contribuit la dezvoltarea studiului traumelor psihice a fost rzboiul din Vietnam deoarece, muli dintre veterani au dezvoltat tulburri psihpatologice. Studiul corelaiei dintre situaia de rzboi i experienele traumatice au condus la formularea sindromului de stres post-traumatic (SSPT). Unele catastrofe naturale i micri sociale ample au contribuit i ele la impulsionarea dezvoltrii noului domeniu. Fiind asociat cu rnirea i leziunile fizice, medicii au considerat mult timp c stresul traumatic poate fi rezolvat chirurgical. n a doua jumtate a secolului al XIX-lea au fost descrise simptomele de oboseal, durere, anxietate, depresie etc. care apreau n legtur cu rnirile periculoase. Recunoaterea determinismului preponderent psihic a traumelor (psihice) i se datoreaz lui Herman Oppenheimer care a susinut c simptomatologia pe care a numito nevroz traumatic apare n urma unor evenimente n care persoana i simte ameninat viaa, cu sau fr rniri fizice.

Conceptul de traum provine din grecescul trauma ce nseamn ran (fizic), care la rndul su deriv din verbul titrosko (a rni, a strpunge sau a produce o ran prin ptrundere). Unii autori susin c originea cuvntului grecesc trauma se afl n verbul teiro (a freca), ce poate nsemna aplicarea unei presiuni i aciunea de frecare a unei suprafee pentru a o cura. Prin urmare, termenul traum nsemna att semnul lsat de o ran (care a presupus rnirea sau penetrarea epidermei), ct i o experien catarthic, de curire (Papadopulos, 2002). Criteriul A de diagnostic al tulburrii de stres posttraumatic, conform Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale IV (DSM-IV), definete evenimentul traumatic ca fiind unul care implic moartea sau ameninarea cu moartea, o rnire serioas, ameninarea integritii fizice personale sau a celor din jur i care conduce la un rspuns de intens fric, neajutorare i oroare. Aceasta definiie a traumei este limitat de faptul c, dei include o gam larg de evenimente ce pot conduce la sindromul de stres posttraumatic, exclude acele evenimente care nu implic rniri sau moarte, fric intens, neajutorare i oroare. Cerina conform creia o persoan trebuie s simt fric intens sau ameninarea cu moartea pentru a dezvolta sindromul de stres posttraumatic conduce la ideea c doar aceste experiene sunt traumatizante, idee care nu este susinut de rezultatele studiilor empirice. n diferite publicaii, au fost propuse trei criterii pentru a considera un eveniment traumatic: lipsa controlului asupra evenimentului, percepia faptului c acel eveniment este unul extrem de negativ i apariia lui brusc (Carlson & Dalenberg, 2000).
Spre exemplu, n viaa multor membri ai unor grupuri marginale existena zilnic presupune confruntarea cu unele elemente care pot fi traumatizante. Aceste indicii pot s apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o persoan din grup devine inta stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume insidioase sunt extrem de dureroase. Dei nu sunt traumatizante per se, aceste situaii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului. Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin metafora picturii chinezeti sau a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root (1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz o imperceptibil, dar gradual erodare psihic. Ea poate dezvolta simtome puternice posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca neamenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor microagresiuni. Nici una nu este suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul Sarei, o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o condiie congenital spre atrofierea progresiv muscular este ilustrativ. Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a pregtit-o pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara, matematiciana strlucit i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea condiiei ei. Fata extrem de sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o persoana att de echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid. n cele din urm, n terapia pe care a nceputo la ieirea din spital a devenit cu greu contient c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai.

Leonore Terr (1990), care a realizat primul studiu longitudinal asupra copiilor traumatizai, aprecia c trauma psihic apare atunci cnd persoana este asaltat de unul sau mai multe ocuri emoionale brute, neateptate, extrem de intense i copleitoare. Evenimentele traumatice sunt externe, dar sunt rapid interiorizate (Terr, 1990, p.8). La rndul su, Van der Kolk (1989, p.393) aprecia c traumatizarea se produce atunci cnd resursele interne i externe sunt incapabile s fac fa ameninrii externe. Trauma zdruncin presupunerile privind invulnerabilitatea personal i modific credinele spirituale i concepia despre lume. De asemenea, n condiiile traumei severe i prelungite, biochimia persoanei poate fi alterat permanent, aa cum se ntmpl cu abilitateaa de a oferi i primi iubiere. Traumele rareori afecteaz un singur individ. Aadar, trauma psihic se caracterizeaz prin afluxul excesiv de excitaii n raport cu tolerana subiectului sau cu capacitatea sa de a rspunde, prin suferina produs unui subiect de un eveniment, persoana avnd o foarte puternic reacie emoional care i pune n joc

echilibrul psihologic i duce, adesea, la o decompensare de tip psihotic sau nevrotic sau la diverse somatizri. Nu ntmpltor, psihotraumatologia a fost mult timp considerat ruda srac a psihopatologiei. Fischer i Riedesser (2007) defineau psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al traumelor sau traumatismelor psihice sub aspectul condiiilor de apariie, a modului lor de desfurare i al consecinelor imediate i pe termen lung. Traumele psihice au o desfurare n timp, care se manifest n fazele situaiei, reaciei i procesului traumatic (Fischer i Riedesser, 2007). Atunci cnd individul dezvolt o reacie de stres care dureaz mai mult de 30 de zile (cum ar fi stresul posttraumatic, sau tulburri disociative, depresive sau somatice), abilitatea persoanei de a desfura o activitate profesional i meninerea relaiei intime sunt sever afectate. Din pcate, atunci cnd au nevoie mai mult de ceilali, persoanele traumatizate dezvolt simptome care conduc la alienare, ostilitate i retragere, la nenelegeri din partea colegilor de munc, a prietenilor, a familiei nucleare sau extinse. Starea specific traumei psihice poate fi caracterizeaz prin: 1. stri de numbing care alterneaz cu stri de hiperexcitaie. Uneori apare o dezorganizare mental i emoional, care i face pe supraveuitorii traumei s triasc, adesea, sentimentul lipsei de control, al groazei; 2. evitarea situaiilor interpersonale sau a orice implic interaciuni sociale deoarece ofer eliberarea de anxietatea generat de stimulii asociai traumei; 3. intruziunea sau retrirea evenimentului traumatic apare atunci cnd o persoan este nconjurat de stimuli condiionai care au fost asociai evenimentului traumatic. Distincia dintre evitare i retrire nu este foarte clar deoarece uneori ceea ce pare a fi evitare nu este dect o reexperimentare a deconectrii simite n timpul traumei. Ambele seturi de rspunsuri pot fi experimentate la nivel cognitiv, afectiv, comportamental i fiziologic (Carlson & Dalenberg, 2000); 4. cutarea eliberrii de tririle traumatice prin automedicaie, droguri, alcool, hran. Subiecii traumatizai pot prezenta probleme temporare de concetrare a ateniei i de memorie. Epuizarea de resurse biologice i psihice necesare pentru moderarea afectelor i experienei produce emoii intense de furie. Apare dificultatea de a se concentra n conversaiile i interaciunile sociale i teama de a ntreprinde ceva nou. Apar probleme cu orientarea temporal, care se pare c au o baz biologic (van der Kolk et al., 1996). De asemenea, apar dificulti n organizarea comportamentului de atingere a scopurilor.
Istoria tiinific a psihotraumatologiei: repere principale. Stresul posttraumatic a fost identificat nc din antichitate, operele filosofilor i romancierilor cuprinznd descrieri ale unora dintre simptomele sale specifice (apud J. Cottreau, 2008). De exemplul, n urm cu 5 mii de ani sumerienii descriau n Epopeea lui Ghigame simptomele care n secolul XX au fost grupate sub eticheta de stress posttraumatic. La moartea lui Enkidu, un prieten foarte apropiat, Ghilgame trece prin momente de tristee i disperare. Suferina sa a durat n timp i, chiar dup o perioada mai ndelungat, regele Urukului retria sub forma imaginilor i gndurilor intruzive momentul traumatic al luptei n care prietenul su i-a pierdut viaa (Birmes i colab., 2003). El a nceput s-i pun cu team ntrebri legate de propria moarte, simindu-se neajutorat, apatic, fr sens. n dialogul Republica al lui Platon apare mitul lui Er pamphylianul, soldatul mort i abandonat pe cmpul de lupt, care n momentul n care corpul su a fost aezat pe rug se trezete i povestete incursiunea sa n Regatul Morilor. Simptomele sale trimit la strile de forzen states i la death imagery, care acompaniaz PTSD. De asemenea, unii psihiatrii englezi au sugerat recent faptul c, marealul Ney a pierdut btlia de la Waterloo deoarece, suferind de stres posttraumatic, a reacionat impulsiv i dezorganizat, conducnd cavaleria francez spre o capcan mortal ntins de englezi. n Iliada, Homer l prezint pe Ahile plngndu-l pe prietenul su Patrocle mort n lupt. n ciuda eforturilor sale de a se liniti, Ahile nu reuete s se sustraga imaginilor i emoiilor copleitoare (Birmes i colab., 2003). De-a lungul timpului numeroi autori au ncercat s descrie i s explice simptomatologia stresului traumatic. Descartes observa n secolul al XVII-lea c evenimentele ce produc fric modific mult timp comportamentul uman (Birmes i colab., 2003). Istoria scurt a psihotraumatologiei, de mai puin de 150 de ani, se suprapune peste cea a psihologiei. n a doua jumtate a secolului al XIX-lea, Charcot a observat c numeroase simptome i anomalii psihopatologice sunt legate de amintirile refulate ale unor evenimente traumatice.

Janet a introdus conceptul de disociere. Aceasta apare ca urmare a suprasolicitrii contiinei ca urmare a unor situaii traumatice. Amintirea unei triri traumatice nu poate fi elaborat adecvat: ea e desprins pentru a fi retrit ulterior, ca stare emoional, poziie corporal sau n forma reprezentrii. Tririle care nu pot fi integrate pot da natere unei personaliti parial diferite, implicate n tulburarea disociativ de personalitate. Janet descoper i faptul c experienele care nu pot fi exprimate prin cuvinte se manifest prin imagini, reacii corporale i n comportament. De exemplu, spaima de nespuns lsat de o traum, ce nu se poate exprima la nivelurile cognitive superioare, i poate pune amprenta pe nivelurile elementare ale cunoaterii senzoriale. Freud a raportat etiologia nevrozei la experienele traumatice trecute, din copilrie. n perioada de constituire a psihanalizei conceptul de traum desemneaz un eveniment databil din istoria personal a subiectului care a declanat afecte puternice negative, care ntr-o anumit msur depind i de disponibilitatea subiectului. Evenimentul traumatic declaneaz n locul aprrii normale, o aprare patologic. Freud introduce astfel conceptul mecanism de aprare, al crui caz prototipic este refularea ca uitare intenionat a unui eveniment neplcut. n afara suprasolicitrii, experienele traumatice rmneau la distan de sfera vieii contiente i pentru c era vorba despre nite coninuturi incomode. Totui, Freud nu a neles c traumele infantile foarte diferite pot duce mai trziu la tablouri psihopatologice asemntoare (o tulburare nevrotic poate fi produs i de abuzul sexual i de rsful i supraprotecia exagerat a copiilor) i invers, una i aceeai traum poate genera manifestri psihopatologice diferite (de exemplu, o traum de privare afectiv poate conduce la o tulburare narcisic, depresiv sau isteric, n funcie de diferitele elementele ale situaiei traumatice i de particularitile biopsihologice ale individului). Freud a dezvoltat conceptul de traum pornind de la teoria seduciei, potrivit creia copii au o via fantasmatic i sexual proprie, care este tulburat prin sexualizarea activ, n cazul abuzului sexual patogen. nstrinarea sau asuprirea spontaneitii copilului de ctre adult, reprezint factorul traumatic central al traumelor relaionale ale copiilor. Avnd propriile lor fantasme, trebuine i dorine sexuale, copiii sunt deosebit de vulnerabili la comportamentul abuziv, care depete nivelul de dezvoltare al trebuinelor lor. Astfel, Freud nu a bagatelizat rolul abuzului, ci a pregtit terenul nelegerii impactului abuzului asupra copilului. Freud definete psihotraumatismul prin analogie cu trauma corporal astfel: numim traumatic o experien care aduce n viaa psihic, ntr-un interval de timp scurt, o asemenea, cretere a excitaiei, nct descrcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i obinuin eueaz, rezultnd tulburri energetice durabile (apud.G.Fischer i P.Riedesser, 2001, p. 35). Freud utilizeaz n concepia sa despre traum i conceptul de retroaciune. Un exemplu l constituie contactele cvasi-erotice dintre aduli i copii. Cel mai adesea, copiii devin contieni de ncrctura sexual a situaiilor numai n pubertate. Situaia/situaiile anterioare sunt reevaluate din perspectiva orizontului de semnificaie a fantasmelor sexuale ale unui adolescent. Conceptul evideniaz importana legturii dintre evenimentele care alctuiesc istoria viii unui individ. n cadrul celei de-a doua topici, Freud a insistat asupra etiologiei endogene, innd de impulsurile sau pulsiunile inacceptabile i insuportabil de intense. Trauma devine unul din factorii etiologici ai nevrozei. n cazurile individuale este important accentul pus pe situaia insuportabil sau pe impulsul inacceptabil. De exemplu, atunci cnd situaia extern este prea rapid etichetat ca fiind normal, accentul va fi pus pe etiologia intern, n tratament pacieni nebeneficiind explicit de o terapie a traumei avnd tendina s menin negarea i sentimentele de auto-culpabilizare periculoase. Apare astfel riscul re-traumatizrii pacienilor. Etiologia nevrozei este explicat prin predispoziia spre fixare a libidoului (constituie sexual sau eveniment preistoric i eveniment infantil) la care se adaug evenimentul accidental (traumatic). n teoria angoasei, traumatismul capt o valoare nou, n afara trimiterii la nevroza traumatic. Declannd angoasa semnal, eul caut s evite s fie copleit de angoasa reflex provocat de situaia traumatic n care (eul) este neputincios. Apare o simetrie ntre pericolul extern i intern: eul este atacat din interior de excitaiile pulsionale, al fel cu e atacat i din exterior de stimulii traumatici. Nucleul pericolului intern, al creterii afluxului excitaiilor interne este conceput de Freud ca fiind traumatismul naterii. Laplanche i Pontalis (1994) rezum concepia lui Freud despre traum astfel: a. trauma funcioneaz ca un element declanator care dezvluie o structur nevrotic preexistent i b. trauma contribuie substanial la precizarea coninutului simptomului. Ali psihanaliti care au contribuit la dezvoltarea conceptului: Kardiner, Khan, Winnicot, Bowlby etc. Abraham Kardiner a scris Nevrozele traumatice ale rzboiului n 1941, ca urmare a experienei sale de clinician cu soldaii care americani care au luptat n al doilea rzboi mondial. El a examinat manifestrile fiziologice masive care nsoeau experiena traumatic, considernd nevroza ca ncercare de adaptare. Indicatorii durerii sunt la Kardiner: 1. ngustarea Eului, 2. epuizarea resurselor interne sau energetice i 3. dezorganizarea, numit astzi destructurare sau disociere. Masud Kahn a introdus conceptul de traume cumulative (1963) pentru a sugera faptul c evenimentele i suferinele sub-traumatice prin asociere sau cumulare pot da natere unei configuraii traumatice.

D.W. Winnicot, psihanalist i pedopsihiatru englez, sugera faptul c dezvoltarea timpurie infantil continu netulburat doar atunci cnd copilul evolueaz ntr-un mediu care i completeaz att de bine nevoile, nct el poate renuna treptat la iluzia atotputerniciei infantile. Aceast renunare devine baza construirii eului, a auto-eficienei (self-efficacy, Bandura, 1976) i a activitilor creatoare. Frustrrile premature i interveniile abuzive fa de copil duc la o mini-traumatizare care produce o deziluzionare prematur, al un sine fals, la sentimente de nstrinare i gol interior. J. Bowlby a studiat trauma de privare produs de pierderea timpurie a prinilor, de experienele relaionale foarte schimbtoare i despriri. O alt direcie de cercetare este ce asupra stresului. H. Selye (1984) a introdus conceptul de sindrom general de adaptare (S.G.A.) n patologia general, pe care l-a definit prin ansamblul reaciilor de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii stresani (de la o infecie microbian i pn la emoia puternic). Primul moment al S.G.A. este reacia de alarm, manifestat prin hipotensiune, tahicardie i producerea continu de catecolamine i corticoizi. Urmeaz stadiul de rezisten, n cadrul creia reaciile de aprare se intensific i adaptarea dobndit se menine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul iniial iar, dac se menine, organismul se epuizeaz. Stadiul de epuizare se definete prin incapacitatea subiectului de a se mai apra. n acest caz, au loc modificri funcionale, metabolice care produc diferite boli ale adaptrii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastro-duodenal etc.). O perspectiv psihologic asupra stadiilor sau secvenelor procesului adaptrii/inadaptrii traumatice este oferit de J. Starobinski (apud. C. Gorgos, 1987):

Mediul extern

Individ

Agresiune/aciune
exogen traumatizant

Aprare endogen, autoaprare

Proces normal
Proces patologic

Traumatism

Reacie afectiv

dezadaptat

Aciunea unuia i aceluiai stimul poate da natere fie rspunsului adaptativ de meninere a echilibrului psihic al individului, fie experienei traumatice i reaciilor afective excesive i inadaptate. Prin urmare un stimul perceput ca fiind puternic, chiar aversiv poate da natere reaciei de autoaprare i intrrii n funciune pe termen scurt a unui mecanism de aprare a eului, capabil s asigure procesul adaptativ. Stimulul care este perceput ca amenintor i traumatizant d natere tririi subiective specifice traumei, reaciei afective negative implicnd utilizarea excesiv a mecanismelor de aprare a eului. Nu situaia (sau aciunea exogen) este decisiv n tipul de rspuns al individului, ci modul n care aceasta este trit. Altfel spus, nici un om nu reacioneaz vreodat la un stimul, el reacioneaz la ceea ce el interpreteaz a fi un stimuldoi oameni aflai n aceeai situaie pot rspunde complet diferit pentru c nu se afl n situaii identice (D Bannister, 1973). n 1976, psihiatrul american Mardi Horowitz a publicat Stress-Resposnse-Syndrom, n care a accentuat ideea stresului traumatic, intitulat ulterior tulburare de stres posttraumatic. n aceast form a fost preluat i n DSM-IV (1994). Abordrile recente ale stres-coping-ului pornesc de la Modelul tranzacional al stresului al lui Lazarus (1984), n cadrul cruia, n relaia organism-mediu sunt luate n discuie i mrimile intermediare subiective: de stres i coping. n 1990, pedopsihiatrii americani D.M. Donovan i D. McIntyre au scris Vindecarea copilului rnit. O abordare n contextul dezvoltrii, fiind considerai prinii conceptului de psihotraumatologie. Legtura dintre traumatism i rspunsul la stres nu este ntotdeauna evident. n ultimii ani, au fost studiate amintirile induse prin intermediul sugestiei i al interogatoriilor ncruciate n practica judiciar, n special, n cazurile de abuz sexual i pedofilie. Falii pozitivi pot exista n aceeai msur cu falii negativi, fapt care indic fragilitatea mrturiei judiciare i a memoriei umane. n studiul lor, Frueh i colaboratorii si (2005) indic faptul c amintirile false de lupt sunt frecvente la veterani. Autorii au pornit de la dezbaterea din SUA cunoscut sub numele de rzboiul amintirilor (memory wars), n care au fost aduse acuzaii eronate pe baza unor amintiri false. n 1989, psihiatrii i psihologii germani (printre care i Fischer i Riedesser) au definit mai clar noiunea de psihotraumatologie, pentru a desemna domeniul diferitelor traume psihice (precum cele din copilrie, a victimelor rzboiului, persecuiilor politice, comunicarea diagnosticului unei maladii vitale), prefixul psiho

fiind necesar pentru delimitarea de domeniul traumatologiei chirurgicale, care se ocup de rni i infirmiti care provin din leziuni. ns doar n 1991 au folosit public termenul n titulatura Institutului pe care l-au nfiinat la Freiburg: Institutul pentru (psiho)traumatologie.

2. Teorii i modele explicative ale traumei psihice Mai multe formulri teoretice au influenat nelegerea procesului de jelire. Cteva din cele mai importante sunt prezentate sintetic mai jos. Psihanaliza clasic. Modelul psihanalizei clasice al jelirii a fost descris n studiul lui Freud (1917/1957) Doliul i melancolia. Potrivit lui Freud principala sarcin a jelirii este abandonarea treptat a ataamentului fa de persoana decedat. Freud a crezut c renunarea la obiectul iubit implic o btlie interioar dureroas, un consum mare energetic i de timp. Individul tnjete dup persoana disprut i se confrunt cu absena acesteia. Pe msur ce gndurile i amintirile sunt re-evaluate, legtura cu persoana pierdut este treptat retras. Atunci cnd procesul este ncheiat, persoana ndoliat recapt suficient energie emoional pentru a investi n noi relaii i scopuri. Aceast perspectiv asupra procesului jelirii a dominat mult timp literatura asupra doliului i doar recent a fost pus sub semnul ntrebrii. De exemplu, s-a spus c noiunea de travaliul jelirii sau doliului este prea larg; noiunii i lipsete claritatea deoarece eueaz n diferenierea dintre procesele de ruminare, coping de confruntare i exprimarea emoiilor (Stroebe & Schut, 2001). Teoria ataamentului. Abordarea lui Bowlby (1969, 1973) a fost extrem de influent, ea integrnd idei de inspiraie psihodinamic, din psihologia dezvoltrii i din reaciile de jelire observate la primate n conceperea reaciei de separare a copilului. Autorul a susinut c n cursul dezvoltrii normale, indivizii i formeaz instinctiv legturi afective sau de ataament (iniial ntre copil i printe, iar mai trziu ntre aduli). Bowlby a sugerat c natura relaional a legturii dintre mam (sau surogatul matern) i copil are un impact major asupra tuturor relaiilor pe care acesta le dezvolt ulterior. Atunci cnd legturile emoionale sunt ameninate, comportamente puternice de ataament (plns, furie etc. ) sunt activate. Spre deosebire de Freud, Bowlby a crezut c funcia biologic a acestor comportamente nu e indeprtarea de persoana iubit, ci reunirea cu ea. Totui, n cazul pierderii permanente funcia biologic de a menine proximitatea cu figura de ataament devine disfuncional. Prin urmare, persoana ndoliat se zbate ntre forele opuse ale comportamentului de ataament activat i realitatea absenei pesoanei iubite. Bowlby a suinut c pentru a face fa acestor fore opuse, persoana ndoliat trece prin patru faze: nencredere sau ocul iniial, tnjirea sau cutarea persoanei pierdute (acompaniat de furie i protest), disperare i dezorganizare (acompaniat de sentimente de depresie i lispa de speran) i reorganizarea sau refacerea ca urmare a faptului c pierdera e acceptat, existnd o rentoarcere treptat la interesele anterioare. Prin sublinierea valorii de supravieuire a comportamentului de ataament, Bowlby a dat pentru prima dat o explicaie plauzibil unor comportamente de cutare sau furie din cadrul reaciei traumatice. De asemenea, a fost primul care a susinut c exist o relaie ntre istoria de ataament a persoanei i felul n care ea reacioneaz la pierderea persoanei iubite. Teoria celor doi factori, a lui Mowrer (1956; apud Carlson & Dalenberg, 2000), a fost aplicat pentru a explica efectele experienelor traumatice. Aceasta este o teorie comportamental i propune faptul c simptomele traumatice rezult din combinaia dintre efectele condiionrii clasice i ale celei operante. Conform condiionrii clasice, stimulii neutri din anturajul persoanei se asociaz cu evenimentul traumatic astfel nct aceti noi stimuli conduc la acelai rspuns de fric ca i evenimentul n sine. Acest lucru se ntmpl atunci cnd evenimentul traumatic apare n prezena unor ali stimuli. Dup ce frica s-a instalat, un proces de condiionare operant poate preveni extinderea acesteia. Extinderea nu se produce dac un comportament de evitare apare i continu s se manifeste, deoarece

persoana nu va mai fi expus mult timp stimulilor condiionai, nu ndeajuns de mult nct s nvee noua asociere n absena stimulului negativ. Cu alte cuvinte, cnd o persoan traumatizat evit n mod sistematic amintirile care sunt legate de stimuli condiionai, nu exist nici o posibilitate ca frica condiionat s apar (Carlson & Dalenberg, 2000). Modelele cognitive au oferit o conceptualizare util pentru simptomele stresului posttraumatic. Teoreticienii timpurii (Janoff-Bulman, 1992, McCann & Pearlman, 1990) au sugerat c experiena a unui eveniment traumatic conduce la o modificare a schemelor individuale preexistente, iar aceast modificare a convingerilor anterioare despre sine i lume determin dezvoltarea de simptome posttraumatice. Astfel, dei conceptualizrile seturilor de convingeri sunt diferite n cadrul diferitelor teorii, acestea au n comun ideea conform creia experiena unui eveniment traumatic conduce la o provocare a uneia sau a mai multor convingeri stabilite anterior. Teoria cognitiv a lui Beck (1979, 1995). Aceast teorie postuleaz faptul c asocierea dintre o situaie i stresul emoional este mediat de interpretare cognitiv a situaiei. Stresul vieii timpurii conduce la dezvoltarea de convingeri de baz cu privire la sine, legate de iubire i competen, care, la rndul lor, predispun o persoan la a experimenta erori de gndire, n contextul stresului de zi cu zi (Beck et al., 1979). Credinele de baz i gndurile situaionale automate se consider a fi mediate de convingeri intermediare (Beck, 1995), care tind s ia forma de declaraii dac, atunci. Convingerile intermediare sunt adesea menionate n literatura de specialitate ca atitudini disfuncionale sau asumpii de baz negative (Beck, 1979). Dei teoria cognitiv i cercetrile bazate pe aceast teorie s-au concentrat n principal pe credintele automate disfuncionale ca factor de risc pentru depresie, exist motive s se cread c aceste credine negative pot juca, de asemenea, un rol important n apariia stresului posttraumatic. Teoria procesrilor emoionale. Aceast teorie a fost dezvoltat pentru a integra teoriile nvrii, cele cognitive i de personalitate ale sindromului posttraumatic i ncearc s explice de ce unele victime dezvolt simptome traumatice, iar altele, nu (Foa, Steketee & Rothbaum, 1989). Teoria postuleaz faptul c scheme pe care o persoan le are formate anterior tririi traumei, memoria evenimentului i a experienelor anterioare producerii acestuia pot interaciona i mpiedica procesarea emoional a traumei, fapt care poate conduce la dezvoltarea de simptome traumatice cronice. Foa i Riggs (1993) sugereaz faptul c trei factori sunt implicai n dezvoltarea stresului posttraumatic cronic: schemele cognitive ale victimei cu privire la lume i de sine preexistente traumei, amintirile cu privire la evenimentul traumatic i cele cu privire la experienele posttraum. Cei doi autori consider c oamenii cu convingeri rigide, extreme, fie pozitive, fie negative, sunt cei mai vulnerabili. Un individ care se percepe el nsui ca fiind foarte competent iar lumea ca un loc extrem de sigur, va evalua un eveniment traumatic ca fiind complet n contradicie cu ateptrile sale iar aceast evaluare l va determina s se ndoiasc de toate opiniile formate anterior producerii acelui eveniment. Pe de alt parte, n cazul unei persoane care se consider pe ea nsi n ntregime incompetent iar lumea complet periculoas, convingerile formate vor fi ntrite de un eveniment traumatic i, astfel, crete teama. Al doilea factor considerat a fi legat de vulnerabilitatea unui individ la a dezvolta simptome traumatice este reprezentat de memoria evenimentului traumatic, care este n mare msur influenat de gravitatea evenimentului. Experienele traumatice, cu niveluri mai ridicate de violen, sunt considerate a avea un numr mai mare de stimuli-pericol asociai, ceea ce ntrete credina c lumea este periculoas (Foa, Steketee & Rothbaum, 1989). De asemenea, evalurile negative ale celor din jur i convingerea c reaciile personale la eveniment sunt semne de incompeten contribuie la sporirea riscului de a dezvolta simptome posttraumatice.

Foa i Kozak (1986; apud Carlson & Dalenberg, 2000) au artat c percepiile i ateptrile persoanei n timpul unei traume au un impact critic asupra rspunsului posttraumatic. Acestea mediaz rspunsul la evenimentul traumatic deoarece determin valena experienei i perceperea controlului. De asemenea, percepiile i ateptrile determin indicii care devin stimuli condiionai pentru eveniment. Aceti autori susin faptul c persoanele care experimenteaz traume multiple dezvolt sisteme cognitive individualizate prin intermediul crora proceseaz indiciile pentru pericole i interpreteaz o larg varietate de situaii ca fiind amenintoare. Acest lucru se ntmpl atunci cnd persoanele experimenteaz traume multiple iar rspunsurile lor la fiecare traum se combin, crendu-se astfel un pattern de rspuns complex (Carlson & Dalenberg, 2000). Teoria credinelor distruse a lui Janoff-Bulman (1992). Autorul accentueaz rolul viziunii asupra lumii n eforturile psihologice de a pstra i a spori percepiile de control i stabilitate dup evenimente traumatice. Conform acestei teorii, persoanele dezvolt credine despre lume i ele nsele (de exemplu, viziuni asupra lumii), care permit funcionarea uman sntoas. n lucrarea lui, Janoff-Bulman (1992) susine faptul c simptomele posttraumatice apar atunci cnd un eveniment traumatic ncalc credinele individuale de baz cu privire la faptul c lumea este binevoitoare, are sens iar propria existen este una valoroas. Janoff-Bulman (1992, p. 148) afirma c: Victimele sunt amenintoare pentru non-victime deoarece ele apar ca manifestri ale unui univers mai curnd ruvoitor dect binevoitor. Autorul a pornit de la ipoteza existenei unei lumi drepte (Lerner, 1980) i concluzioneaz c fiecare individ uman opereaz cu trei axiome fundamentale: a. lumea este bun, binevoitoare, dreapt, b. lumea are un neles, un sens i c. oamenii sunt coreci, buni. Dei nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credine/axiome, n majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le permit indivizilor s rmn optimiti cu privire la sine i la viaa lor i atunci cnd lumea evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirmaiile cu privire la buntatea, semnificaia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vieii. Din aceste credine se poate deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit. De exemplu, protestanii calvini susin c Dumnezeu ofer oamenilor ne-pctoi succesul i bunstarea, iar pctoilor le rezerv srcia i lipsurile. Catolicismul i ortodoxia admit practica spovedaniei prin care credincioii i exprim pocina privind pcatele fcute pentru a-i asigura viaa de apoi n rai. n culturile de tip occidental, funcioneaz i credina la fapte bune, rezultate bune. Potrivit ei, cnd unei persoane bune/corecte i se ntmpl ceva ru ea tinde s fie mai uor tramatizat deoarece este pus sub semnul ntrebrii relaia dintre faptele bune i viaa fericit i sigur, lsnd persoana cu un sentimentul nfricotor al unei viei lipsite de control i sens. ntr-o lume binevoitoare, se consider c evenimente pozitive apar frecvent, evenimente negative sunt considerate a fi rare, iar oamenii sunt privii ca fiind n general buni (Janoff-Bulman, 1989). ntr-o lume semnificativ, evenimente au sens i rezultate proaste se consider a fi distribuite echitabil, pe bun dreptate. A treia categorie de credine se refer la demnitatea de sine. Oamenii care se consider buni se presupune c sunt protejai de evenimente negative. Astfel n cazul n care o persoan este bun, numai lucruri bune ar trebui s i se ntmple (Janoff-Bulman, 1989). Funcia viziunii asupra lumii este de a oferi individului sens, un sentiment de securitate, stim de sine i iluzia de invulnerabilitate. Conform teoriei, atunci cnd indivizii triesc un eveniment care afecteaz viziunea lor asupra lumii, ei nu mai percep lumea ca fiind binevoitoare i previzibil sau pe ei nii ca fiind competeni i invulnerabili. n concepia lui Janoff-Bulman, credinele distruse implic scheme spulberate despre sine i/sau despre lume, care sunt menionate n cadrul teoriei

cognitive ca i credine de baz. Un numr mare de cercetri sugereaz c, de fapt, modificarea schemelor pozitive conduce la simptome de stres posttraumatic. Janoff-Bulman (1992) susine c aceste credinele fundamentale despre sine i lume sunt de obicei foarte rezistente la schimbare, ns evenimentele traumatice au potenialul de a anula brusc convingerile deinute anterior. Potrivit teoriei sale, recuperarea cu succes n urma unei traume trebuie s implice adapatarea treptat a credinelor i viziunilor asupra lumii care ncorporeaz realitatea evenimentului traumatic, cu cele privind sigurana i valoarea proprie. Pn cnd aceast integrare se produce, schemele pot fi fragile i predispuse la modificri repetate. Teoriile modelrii socio-culturale. Dac trauma poate fi definit i prin a nva despre experiena altora privind ameninarea strii de bine, nseamn c ea este modelat sociocultural. Stimulii periculoi (care constituie o ameninare cu moartea, cu rnirea grav sau care implic pericolul pierderii integritii corporale) nu sunt ntotdeauna intuitiv evideni. Un bungee jumper care sare n gol de la mare nlime legat cu coarda elastic de unul sau ambele picioare i risc efectiv viaa, dar rareori sritorul sau cei care asist percep situaia ca fiind traumatic; cei care au fost implicai ntr-un asemenea eveniment tind s-l descrie ca fiind extrem de intens, de plcut, de palpitant. La fel, este mult mai puin probabil ca piloii de formula I care n timpul concursului sufer o tamponare s priveasc accidentul ca fiind traumatic, comparativ cu alte persoane implicate n accidente cu maina. Farley (1991) a descris persoanele care caut intenionat evenimentele ce implic ameninarea cu moartea, i pe care le consider ca fiind plcute, ca aparinnd comportamentului de tip T. n culturile n care iluzia controlului este nalt valorizat, ea este de regul larg rspndit, iar controlul personal n situaiile periculoase este considerat o condiie sine qua non a implicrii. n cealalt extrem, putem spune c, rostirea unui simplu cuvnt poate fi traumatic pentru unii indivizi. De pild, n SUA, rostirea n faa unui afroamerican a cuvntului care ncepe cu N (negro), poate avea potenial valoare traumatic datorit legturii dintre acest cuvnt i violenele mpotriva comunitii lor. Expunerea zilnic la expresii rasiste a unei persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome ale tulburrii de stres posttraumatic. Persoanele a cror experiene sunt mai greu de identificat de ceilali i de diagnosticat, experiene mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de simptome ale unor tulburri de personalitate. Briere (2004) afirm c experiena degradrii, umilirii i prin activitile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul obinerii unui comportament impus (ne-dorit de victim), inclusiv atunci cnd ameninarea cu violena a fost absent, poate fi trit fenomenologic ca traumatizant. n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei care in seama mai clar de aspectele subiective i culturale ale traumei. O modalitate de a nelege dimensiunea cultural a evenimentului/experienei traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut i sub denumirea de microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963) folosise sintagma de traum cumulativ. n viaa multor membrii ai unor grupuri marginale, existena zilnic conine o serie de trimiteri la evenimente care pot fi traumatizante i la absena siguranei vieii. Aceste indicii pot sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o persoan din grup devine inta stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume insidioase sunt extrem de dureroase (de ex., romnii ngroziii de faptele conaionalilor lor n Italia, care evit s mai vorbeasc limba romn). Dei nu sunt traumatizante per se, aceste situaii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului. Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin metafora picturii chinezeti sau a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root (1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz o imperceptibil, dar gradual erodare psihic. Ea poate dezvolta simtome puternice posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca ne-amenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor

microagresiuni. Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul, Sarei, o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o condiie congenital spre atrofierea progresiv muscular. Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a pregtit-o pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara, matematiciana strlucit i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea condiiei ei. Fata extrem de sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o persoana att de echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid. n cele din urm, n terapia pe care a nceput-o la ieirea din spital a devenit cu greu contient c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai. O alt teorie este ce a trdrii ncrederii, dezvoltat n anii 90, pentru a explica situaia copiilor abuzai sexual de ngrijitorii lor. Dezbaterea cu privire la ceea s-a numit memorie reprimat sau recuperarea memoriei copilului abuzat. Freyd (1996) a propus teoria trdrii ncrederii pentru a explica ambele concepte. Teoria ofer un model cognitiv care explic modul n care dinamicile interpersonale i psihosociale pot da natere unui eveniment traumatic, chiar i atunci cnd ameninarea la adresa viei i siguranei fizice este aparent absent. Ea explic mai ales abuzul sexual asupra copiilor de prini sau alte persoane de ngrijire. Pornind de la psihologia evoluionist, Freyd susine c oamenii sunt extrem de ateni la trdarea interpersonal, din care deduc cum i pe cine s i aleag drept colaboratori apropiai. Copiii nu au abilitatea de alege. Cei care sunt abuzai de timpuriu sunt pui n situaia contradictorie de a tri trdarea ncrederii i dependena de adultul care l ngrijete. Situaia traumatic trebuie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea extern, ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnificaii, ntre trire i comportament. Situaiile traumatice nu ngduie o reacie subiectiv corespunztoare. ntrebarea care se pune este cum elaboreaz individul reacia traumatic sau reacia de urgen. Paradoxul reaciei traumatice ine de dimensiunea sa temporal. n istoria vieii ulterioare, cei n cauz fac eforturi pentru a nelege experiena copleitoare care le amenin existena (fizic i/sau psihic), pentru a o integra n schia de via, n concepia despre lume i despre sine, n cadrul unui joc de modificare a memoriei, aprare sau compensare. Elementele modelului evolutiv al traumatizrii psihice nu se afl unele cu altele n raporturi temporale, ci ntr-o relaie dinamic, n cadrul unui proces evolutiv. Cnd se ncheie acest proces? Nu atunci cnd trece ameninarea real a stimulului traumatogen, ci atunci cnd se produce trecerea de la statutul de victim, la cel de supravieuitor.

3. Principalele categorii nosologice ale psihotraumatologiei generale O persoan cu un bun sistem nervos rspunde la pericol i ameninare prin mobilizare, descrcare i prin conferirea de sens traumei prin reverii i discuii repetate despre stimulul traumtic, pentruca ulterior s revin la starea de funcionare normal, la capacitatea obinuit de a se conecta i fi atent la lumea nconjurtoare. Dar acesta este cel mai bun scenariu posibil. ntr-unul potrivit de bun, evenimentul traumatic generazo tulburare acut de stres sau tulburarea de stres postraumatic. ntr-unele din cele mai rele variante se dezvolt o tulburare de adaptare / de stres extrem nespecificat sau o tulburare de dezvoltare. Nervul vag, nerv mixt, senzitiv i motor, este cel mai lung i cel mai important dintre toi nervii cranieni. Traiectul su se ntinde de la bulb pn inferior de diafragm, distribuindu se viscerelor gtului, traversndgtul, toracelui i abdomenului. El controleaz/inerveaza inima, bronhiile, aparatul digestiv si rinichii. S. Porges (1995, 2005) a sugerat implicarea sa n traume. El cuprinde fibrele nemielinizate i mielinizate, care asigur o mai rapid reglare neuronal a organelor interne. Fibrele nemielinizate intr n funciune n situaiile n care ne simim n pericol sau suntem ameninati, cnd se instaleaz o stare de mobilizare, capabil de scanarea pericolelor i declaarea aprrii. n astfel de momente, nu putem mnca, nu putem stabili interaciuni sociale sau folosi la maximum capacitatea noastr intelectual. Toate funciile interne sunt la minimum diminuate, explicnd starea de imobilitate a corpului. Din taxonomia tulburrilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD 10, amintim: tulburarea acut de stres, tulburarea de stres postraumatic, tulburarea de stres extrem, neidentificat altfel, tulburarea disociativ de identitate, care vor fi succint prezentate n continuare. 3.1. Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD) a fost inclus n varianta a IV a DSM i apare n cazul persoanei care a trit, observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care conineau moartea de facto sau ameninarea cu moartea sau o rnire sever sau pericolul dezintegrrii corporale a propriei persoane sau a altora. Reacia persoanei a cuprins frica intens, neajutorarea sau indignarea. Persona manifest cel puin trei dintre urmtoarele simptome disociative: 1. sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau absen a capacitii de reacie emoional, de detaare sau a capacitii de reacie emoional, 2. afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea), 3. experiene de derealizare (e vis, nu realitate), 4. experiene de depersonalizare (a simi c iei din propriul corp) i 5. amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al traumei). De asemenea, apar: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul de a retri trauma sau suferina puternic ca rspuns la stimulii care amintesc de traum, evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum i simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire, nelinite motrice). Tulburarea cauzeaz suferin sau stnjenire n domeniile funcionale sociale, familiale, profesionale sau alte domenii importante. De asemenea, tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni i are loc n interval de maximum 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Aceast tulburare acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSM-III. Este vorba despre o reacie masiv de stres, dar care e trectoare i nu poate intra n PTSD. Tulburarea poate s dispar de la sine sau se poate transforma ntr-o tulburare de adaptare mai sever. Medicaia poate fi (recomandat de medicul psihiatru i) utilizat pentru o scurt perioad de timp (pn la 4 sptmni). E asemenea, poate fi utilizat psihoterapia pentru a ajuta persoana s fac fa sentimentului de neputin. Prgnosticul este foarte bun. Dac se prelungete si transform ntr-o ntr-o alt tulburare, prognosticul va fi cel specific noii boli. 3.2. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD) este menionat n DSM-IV TR (Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei americane de psihiatrie) i ICD-10 (Clasificarea internaional a tulburrilor psihice). Tulburarea de stres

posttraumatic este una dintre cele mai complexe tulburri, la apariia i meninerea ei contribuind o serie de factori psihologici, sociali i biologici. Ea este clasificat ca fiind o tulburare de anxietate, iar n mod tipic cnd e voba de anxietate persoana se teme de ceva, simte o ameninare. Spre deosebire de alte tulburri anxioase, n cazul PTSD-ului evenimentul amenintor a avut deja loc. ntrebarea care apare este de ce oamenii continu s se comporte ca i cum un eveniment trecut ar fi un eveniment iminent? Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate crete pe msur ce intensitatea i apropierea fizic de stresor cresc. Exist, de asemenea, un set distinct de markeri neurobiologici (de ex., modificri la nivelul axului hipotalamo-hipofizar, a activitii noradrenergice i serotoninergice) care difereniaz PTSD de alte tulburri afective i anxioase (Bremner, 1999; Charney et al., 1993; Yehuda et al., 1995; cit n Frueh, 2002). Modelul cognitiv propus de ctre Ehlers i Clark n 2000 presupune c PTSD-ul cronic apare atunci cnd oamenii proceseaz evenimentul traumatic astfel nct ei au sentimentul unei ameninri puternice curente. Acest sentiment de ameninare apare ca o consecin a: 1) evalurilor excesiv de negative ale traumei i/sau consecinelor ei i 2) perturbrii memoriei autobiografice; aceasta fiind caracterizat printr-o slab elaborare i contextualizare, memorie asociativ puternic i de asemenea un fenomen de amorsaj perceptiv puternic. Fischer i Riedesser (2001, p.43) propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin psihotraumatic deoarece, afirm autorii germani, trauma nu a trecut atunci cnd situaia traumatic sau evenimentul traumatizant au luat sfrit i fiziologia reaciei de stres se deosebete calitativ de reacia traumatic. Sindromul are o prevalen de 1% din populaia general, pe parcursul ntregii viei, valori mai ridicate fiind gsite n mediul urban. De asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la o treime brbai. Printre victimele PTSD se afl: 15% din militarii operaiunilor pe front, 50% din prizonierii de rzboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constatat o comorbiditate frecvent cu tulburrile anxioase, schizofrenia i depresia. PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel mai adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care produce n modul de funcionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar, noteaz Cottreau (2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic utilizarea interviului structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV), elaborat de Blake i colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi folosit fia de evaluare PCL-M pentru DSV-IV a lui Weathers i colaboratorii (1994) sau Scala impactului evenimentelor traumatice (Horowitz. Wilner si Alvarez, 1979). Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i evitarea fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic. Aadar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reaciile individuale pot fi extrem de diferite i n funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu, dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aa-numitele frozen states (M. Horowitz, 1976) sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de excitaie agitat sau la reacii de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie, dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud, durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc.

Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de personalitate, mai anxioi, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui riscului. Lucrrile de psihobiologie indic faptul c pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului sexual asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai puin frecvente. Existena PTSD cu debut insidios justific nc o dat nelegerea fenomenului traumatizrii psihice ca proces evolutiv. Momentului experienei i poate fi atribuit o retroaciune, dac situaiei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie amenintoare pentru viaa individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic pn atunci latent prin repetarea situaiei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vieii (adolescena, parentalitatea, mbtrnirea etc.). PTSD poate prezenta urmtoarele forme: acut, atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 3 luni, cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni i cu debut insidios atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel puin 6 luni de la factorul stresant. 3.3. Tulburare de Stres Extrem, neidentificata altfel (Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Identified, DENSOS). Exist manifestri patologice mai grave dect PTSD. Multe dintre acestea sunt provocate de evenimente care nu constituie o ameninare a vieii cuiva, incluznd traumele derelaie, incidentele care provoac ruine, experienele umilitoare, de deprivare, violen sau stres ocupaional. DENSOS este o reacia de spres postraumatic cronicizat, ca rspuns la o pierdere personal i/sau o schimbare impus a modului de via. DENSOS implic dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli stresori, ce debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. Specific este faptul c: reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor, apare o important stnjenire n viaa social, profesional (academic) i simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate. Atunci cnd suprasarcina exterioar i consecinele ei iau sfrit, simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni. Tulburarea poate cunoate o form acut, atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni, sau cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni. Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri de comportament i emoionale. Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reacii patologice de doliu). 3.4. Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID). Expunerea cronic la abuz i neglijare a copilului poate modela personalitatea sa n jurul traumei. DID cu varianta sa extrem organizarea personalitii multiple, este analizat n contextul experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM-IV): a. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i cu poziia fa de mediu i propria persoan); b.Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei; c.O incapacitate de a-i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu

poate fi explicat prin uitarea obinuit; d. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice (de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alcool sau o stare maladiv comun. La copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experienelor traumatice n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare extrem. 3.5. Expunerea direct la traume i stresul posttraumatic. Expunerea direct la evenimente traumatice a fost mult timp recunoscut n literatura de specialitate sub denumirea de tulburare de stres posttraumatic (PTSD). Vom prezenta, pe scurt, cteva aspecte legate de asocierea dintre stresul posttraumatic i funcionarea psihic general. Memoria i PTSD DSM-IV descrie PTSD ca fiind caracterizat att prin amintiri dureroase, intruzive, ct i prin amnezie pentru detalii ale evenimentului. n concordan cu acest aspect, unele studii clinice i observaii raporteaz faptul c starea de confuzie i uitarea sunt tipice pentru amintirile traumatice (Herman, 1992; apud Brewin & Holmes, 2003). Mai multe studii sistematice cu privire la amintiri persoanelor care au trit diverse evenimente traumatice confirm faptul c acestea tind s fie dezorganizate i s conin lacune (Foa, Molnar & Cashman, 1995; apud Brewin & Holmes, 2003). O alt caracteristic notabil a memoriei n cadrul tulburrii de stres posttraumatic o reprezint prezena flashback-urilor cu privire la traum. Comparativ cu memoria autobiografic normal, flashback-urile sunt dominate de detalii senzoriale, cum ar fi imagini vizuale, sunete i alte senzaii. n ceea ce privete memoria de lucru, persoanele afectate de tulburarea de stres posttraumatic nu reuesc s suprime gndurile nedorite atunci cnd sunt instruite s fac acest lucru, n condiii experimentale (Brewin & Smart, 2002), fapt care ar putea influena negativ performana n activitate. Disocierea i PTSD Disocierea a fost definit ca o defalcare temporar referitoare la procesele interdependente de percepere a lumii din jurul nostru i a amintirilor despre trecut, cele care leag trecutul cu viitorul (Spiegel & Carden, 1991; apud Brewin & Holmes, 2003). Reacii uoare disociative sunt frecvente n condiii de stres (Morgan et al., 2001). Simptome disociative cel mai frecvent ntlnite n traume emoionale includ pierderea contactului cu realitatea i depersonalizare. Ele sunt legate de severitatea traumei, frica de moarte i senzaia de neajutorare (Morris, Kaysen & Resick, 2000). Studiile de laborator realizate cu participani sntoi au confirmat faptul c disocierea n timpul expunerii la un film traumatic este asociat cu o cretere ulterioar a frecvenei amintirilor intruzive legate de film (Holmes, Brewin & Hennessy, 2002). n schimb, prezena simptomelor disociative care apar dup, mai degrab dect n timpul traumei, nu este att de consecvent asociat cu un risc de PTSD mai trziu (Brewin, Andrews, Rose & Kirk, 1999; apud Brewin & Holmes, 2003). Reaciile cognitiv-afective i PTSD O cerin a diagnosticului de PTSD n conformitate cu DSM-IV const n experimentarea fricii intense, neajutorrii sau groazei n momentul traumei. n concordan cu aceast idee, exist o relaie puternic ntre fiecare dintre aceste reacii i riscul de PTSD (Brewin, Andrews & Rose, 2000; apud Brewin & Holmes, 2003). Evaluarea cognitiv posttraumatic a cauzei, responsabilitii pentru ceea ce s-a ntmplat i a implicaiilor viitoare ale traumei ofer oportuniti numeroase pentru a genera emoii negative. Exist dovezi conform crora sentimentele de vinovie, ruine, tristee, trdare, umilire i mnie nsoesc frecvent PTSD (Reynolds & Brewin, 1999; apud Brewin & Holmes, 2003). Strategiile de coping cognitiv i PTSD

Exist dovezi ample conform crora ncercrile de a suprima gndurile nedorite sunt de obicei sortite eecului pentru c, ulterior, acestea revin chiar mai puternic (Wenzlaff & Wegner, 2000; apud Brewin & Holmes, 2003). Legtura teoretic dintre evitare i niveluri mai ridicate ale simptomatologiei a fost confirmat ntr-o serie de studii asupra victimelor accidentelor rutiere (Steil & Ehlers, 2000; apud Brewin & Holmes, 2003). De asemenea, studiile prospective au artat c evitarea i suprimarea gndurilor sunt legate de o recuperare mai lent (Dunmore et al., 2001). Alte strategii de coping care sunt asociate cu un risc mai mare de PTSD includ gndurile persistente (Murray et al., 2002) i utilizarea frecvent a comportamentelor de siguran (Dunmore et al., 2001). Suportul social i PTSD Dintre factorii de risc ai tulburrii de stres posttraumatic investigai n cadrul unei meta-analize, suportul social s-a dovedit a fi dimensiunea cu cel mai puternic efect (Brewin et al., 2000). Dei cele mai multe studii au luat n considerare doar aspectele pozitive, cum ar fi percepia suportului emoional, sunt i unele cercetri care au luat n considerare, de asemenea, aspectele negative ale suportului, precum indiferena sau critica. Atunci cnd att elementele pozitive, ct i cele negative ale suportului social sunt investigate, un mediu social negativ este un indicator mai bun al simptomatologiei PTSD, dect lipsa dimensiunilor pozitive (Ullman & Filipa, 2001; apud Brewin & Holmes, 2003). Credinele i PTSD Semnificaia credinelor este ilustrat de faptul c percepia subiectiv a ameninrii este adesea un predictor puternic al suferinei psihice i chiar al eecului de a rspunde la tratament (Alvarez-Conrad, Zoellner & Foa, 2001). Cu toate acestea, n PTSD, convingerile care sunt considerate a fi importante includ mai mult dect ameninare. O idee central este reprezentat de faptul c evenimentele traumatice modific sistemul de convingeri de baz al oamenilor (Janoff-Bulman, 1992). n concordan cu acest lucru, o cretere general a convingerilor negative despre sine, despre ceilali i despre lume a fost identificat la victimele traumelor care prezint PTSD, comparativ cu cele care nu sufer de PTSD (Dunmore, Clark & Ehlers, 1999; apud Brewin & Holmes, 2003). O serie de autori au subliniat potenialul traumelor de a distruge ncrederea i de a conduce la credina victimelor c acestea au fost trdate de ctre ceilali (Herman, 1992; apud Brewin & Holmes, 2003). Nivelurile ridicate de furie raportate de ctre persoanele cu PTSD sunt, de asemenea, n concordan cu o pierdere a ncrederii n bunele intenii ale altora (Brewin & Holmes, 2003). Alte studii au confirmat importana convingerilor despre sine n dezvoltarea tulburrii de stres posttraumatic. Aceasta este asociat cu credina c trauma a adus o schimbare negativ i permanent n ceea ce privete prerea despre sine i probabilitatea de realizare a obiectivelor n via (Ehlers et al, 2000). Convingerile negative nu trebuie s apar n timpul traumei n sine, ci pot reprezenta rezultatul unui proces de evaluare separat care ncepe numai dup ce pericolul a trecut. Cnd credinele se produc peritraumatic, ele ar putea face parte din memoria traumei i, astfel, vor fi declanate de amintiri ale acesteia (Grey, Young & Holmes, 2002). 3.6. Diagnosticul diferenial i co-morbiditi ale tulburrilor psihotraumatice. Diagnosticul diferenial este util n cazul n care PTSD sau un alt sindrom al psihotraumatologiei prezint asemnri sau intersecii cu simptomele altor boli. De asemenea, terapeuii trebuie s fie ateni la posibilitatea ca un pacient s prezinte simultan ambele maladii, caz n care vorbim de co-morbiditate. Aa cum am vzut deja, simptomele PTSD se ntretaie cu cele ale tulburrii de adaptare. De asemenea, simptomele tulburrilor psihotraumatice se suprapun cu unele manifestri tipice ale depresiei, schizofreniei, tulburrii anxioase i tulburrii antisociale de personalitate.

Arnold (1985) indica faptul c imaginile mnezice intruzive i izbucnirile de mnie sunt comune n PTSD i schizofrenie fapt care a generat multe diagnostice greite n cazul veteranilor rzboiului din Vietnam (schizofrenie paranoid). Un criteriu diferenial l constituie coninutul imaginilor menzice i al amintirilor intruzive. n PTSD, de exemplu, ele sunt legate de evenimentul traumatic, n timp ce n schizofrenie nu pot fi puse n legtur cu vreo experien concret. Dar, apariia unui prim episod psihotic poate reprezenta un eveniment traumatic pentru individ. Depresia include simptome precum: pierderea interesului pentru activiti, depresiv generat de sentimentele de culpabilitate, vinovie a supravieuitorului etc. Un criteriu diferenial este analiza episoadelor depresive pre-traumatice. Comorbiditatea dintre depresie i tulburrile psihotraumatice sunt frecvent diagnosticate. Elementele comune ale PTSD (i ale altor tulburri psihotraumatice) cu personalitatea antisocial includ: impulsivitatea, conduita dumnoas, conduita financiar iresponsabil, tulburrile funcionale sexuale etc. Diferenele se stabilesc n funcie de biografia indivizilor. Tulburrile de conduit antisocial aprute din copilrie (Arnold, 1985) este un indiciu important al personalitii antisociale. Co-morbiditatea apare datorit faptului c personalitile antisociale aleg un stil de via riscant, care predispune la traume. Exist o co-morbiditate ridicat cu consumul de alcool i toxicomania, care poate fi explicat prin ncercarea subiecilor traumatizai de a auto-trata. Alcoolul i alte droguri pot diminua comarurile i nivelul de excitaie al sistemului nervos autonom. Dar poate genera i ntrirea aprrii psihotice i instalarea dependenei de drog. Din acest motiv pacienii traumatizai pot ajunge n terapie mai trziu. Tendinele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame psihotraumatice trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendina spre minciun (Rorschach, MMPI etc.) 4. Modelul evolutiv al traumatizrii psihice: situaie, reacie proces traumatic 4.1. Situaia traumatic i experiena peritraumatic. Sintagma de situaie traumatic desemneaz unitatea elementar de observaie a psihotraumatologiei. Cei mai muli filosofi, sociologi i psihologi definesc situaia prin relaia dintre subiectiv i obiectiv. Metodologic trebuie s separm analiza situaional obiectiv de cea subiectiv i s realizm analiza obiectiv naintea celei subiective. n analiza situaional obiectiv se pune accent pe factorii situaionali obiectivi potenial traumatici, pe acele structuri i forme ale relaiei care dau natere situaiilor nchise. Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor situaiei, tema central a situaiei, datele situative, scripturile culturale i situative, condiii contextuale etc. Uneori, datele obiective sunt mai uor de analizat (de ex., n cazul accidentelor rutiere, a dezastrelor naturale etc.), iar n altele mult mai greu (n relaia de abuz din copilria timpurie, n cazul unor situaii prelungite de abuz ce apar n contextele de rzboi, migraie, holocaust etc.). n analiza traumelor relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau natere situaiilor nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtur, care implic o confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, scripturile cu privire la relaii sunt att de contradictorii i ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare i metacomunicare) nct, victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se explic de ce dubla legtur produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente autodistructive. n analiza situaional subiectiv trebuie s analizm care dintre posibilitile de reacie sunt percepute de individ, care este semnificaia acordat temei traumatice centrale din punctul de vedere al celui implicat; care este semnificaia situaiei n momentul prezent

(de ex., ntr-un accident rutier n care persoana nu a fost pregtit s se confrunte cu moartea, deoarece a circulat corect i nu a avut nici o vin sau responsabilitate n producerea evenimentului) i pentru istoria de via (amintirea unui bombardament sau cutremur care l-a pus pe copilul de atunci n faa morii). n cazul accidentului rutier produs din imprudena altcuiva, schia de via compensatorie a persoanei care triete activ (de ex., a unui om de afaceri de succes) are drept scop compensarea nesiguranei evenimentului potenial traumatic iniial (bombardamentul, cutremurul etc.). Aceast schi compensatorie a fost scoas din aciune de accident/catastrof. Un alt exemplu, este acela al unui veteran al rzboiului din Vietnam care dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului c un tnr vietnamez cu care se mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (dei era simpatizant al americanilor). Credina lui n caracterul just al rzboiului s-a zdruncinat iremediabil. n acest caz, aprarea celor slabi i neajutorai avea pentru veteran o funcie compensatorie, chiar traumacompensatorie. Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar a experienei peritraumatice, a msurilor de aprare n timpul reaciei i a procesului traumatic. Ea include trei competene: o teorie etiologic (cum a luat natere trauma?), o teorie a vindecrii (cum poate fi vindecat trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s se ntmple pentru ca trauma s nu mai aib loc?). Ele sunt logic relaionate i au la baz o experien traumatic parial accesibil. Schema traumacompenstorie d natere unor reacii care sunt msurile subiective corespunztoare datelor (pariale) de care dispune subiectul, care din afar sunt percepute adesea ca iraionale i inadecvate. Situaia traumatic nu nceteaz atunci cnd trece ameninarea real. Stresul traumatic nu a ncetat, de pild, dup externarea din lagrul de concentrare al victimelor nazismului. Din punct de vedere subiectiv i intersubiectiv, situaia ia sfrit (mai ales cea generat de oameni) atunci cnd raportul interuman i etic a fost restabilit prin recunoaterea cauzelor i a vinoviei (aa se explic i solicitarea asumrii vinei de ctre statul german i a plilor compensatorii pentru victimele Holocaustului). Timpul, singur, nu vindec toate rnile. Experiena peritraumatic se refer la trirea imediat, din situaia traumatic. Jakob von Uexkll (cf. Fischer i Riedeser, 2007) a elaborat modelul cercului situaiei n cadrul cruia a surprins relaia circular dintre subiect i mediu, dintre sfera efectorie (acional) i cea receptorie (a percepiei). Percepia este determinat circular prin schie de aciune n sensul unei scheme senzorio-motorii, iar aciunea este determinat circular de percepie, partea receptoare a schemei. O ntrerupere traumatic a acestei autoreglri conduce adesea la fenomene disociative n care, tendinele spre aciune (de exemplu, fuga) se perpetueaz n percepie (vederea n tunel). Observaie Atribuirea semnificaiilor Lume nconjurtoare

Subiect

MEDIU

Utilizarea semnificaiilor Aadar, experiena psihotraumatic imediat desemneaz trirea vital a discrepanei ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit de sentimente de neajutorare i abandonare, lips de aprare, de speran care conduc la o prbuire de durat a nelegerii de sine i a lumii.

n interiorul cunoaterii schematizate pe care o dobndete individul la sfritul adolescenei se face distincie ntre: componentele sociale i cele legate de obiect. Schemele de relaie sunt structuri care regleaz condiiile cunoaterii socio-emoionale. Ele formeaz o ierarhie de perspective asupra structurii socio-cognitive: noi anticipm ateptrile celuilalt, dar i el face predicii asupra ateptrilor noastre). Ele pot fi specifice relaiei sau puternic generalizate (coordonri de scheme, scripturi). Experienele traumatice nu pot fi acceptate de ansamblul schemelor de relaie i de regulile lor de coordonare conducnd la scheme disociative, la reguli de coordonare sau scripturi contradictorii. Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoaterea legat de obiect, a realitii fizice. Cele mai multe situaii sociale necesit coordonarea schemelor obiectului i relaiilor. Schemele obiectului sunt reglate de principiul realitii pragmatice (a aciunii controlate de scop), n timp ce schemele de relaie sunt reglate de principiul realitii comunicative, n care cellalt este recunoscut i tratat ca partener de comunicare i dialog. Diferenierea acestor scheme este important atunci cnd dorim s comparm efectele catastrofelor naturale (natural disasters) i ale celor cu cauze umane (disasters of human origin). ntr-un prim caz, este pus sub semnul ntrebrii principiul realitii pragmatice, n al doilea caz, principiul realitii comunicative. Situaiile de stres psihologic/biologic pun n funciune mecanismele (incontiente) de aprare ale eului i reaciile de coping de tipul lupt/fug (care, protrivit lui Cannon sunt modaliti contiente prin care individul ncerc s fac fa realitii). Dac situaia dureaz mult timp, sistemul psihofizic lucreaz n stare de alarm, ceea ce suprasolicit i epuizeaz fizic organismul. Se ajunge la o starea numit sindrom general de adaptare (GAS, General Adaptation Syndrom), caracterizat prin numeroase tulburri psihofizice, fragilizarea sistemului imunologic, tulburarea capacitii de vindecare a leziunilor, epuizarea rezervelor de energie i apariia unor tulburri organice de tipul leziunilor gastrice etc. (H. Selye, 1936, 1984). Sensul acestor eforturi de aprare este acela de a stvili inundarea cu informaii a sistemului i presiunea exagerat spre adaptare. Dac nici mecanismele de aprare, nici strategiile de coping nu mai fac fa stresului generat de situaia problematic individul ajunge ntr-o situaie de experien potenial psihotraumatic. n modelul cercului situaiei (Uexkll i Wesiack, 1988), se sugereaz c schemele reglatoare nu mai fac fa, iar regulile de elaborare normal a experienei nu mai funcioneaz, intervenind: modificri n sfera receptorie (a tririi temporale, spaiale i de sine). Subiecii triesc stri de depersonalizare sau dedublare (a sta lng mine), de derealizare (nu e realitate, e vis), se confrunt cu vederea n tunel (n care cmpul vizual se ngusteaz mult n prile laterale, evenimentul fiind receptat ca printr-un tunel), pot folosi scheme disociative etc.; modificri n sfera efectorie. Trauma e o aciune ntrerupt ntr-o situaie problematic cu semnificaie vital, urmat fie de o paralizie (catatonic), fie de o abunden de micri asemntoare panicii. Pe termen lung se instaleaz tendina de completare a aciunii (efectul Zeigarnik), mai puternic la aciunile cu semnificaie vital. Astfel se explic tendina la repetare, compulsia la repetiie sau cutarea traumei (traumatofilia). Experiena peritraumatic n cadrul modelului cercului situaiei poate fi ilustrat astfel (Fischer i Riedesser, 2007): n primul ciclu, factorii de mediu amenintori ajung la subiect depind schemele sale de interpretare i capacitile de stpnire. n aceste condiii, individul renun la atribuirea de semnificaii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare de aprare, de a se ine la distan de mediul amenintor intete n gol (dovedindu-se a fi o aciune la nivelul fanteziei), influena traumatogen a mediului continund; n al doilea ciclu, factorii de mediu traumatogen produc alterri receptorii de tipul vederii n tunel: ca transpunere perceptiv a tendinei spre fug. n plan efector, dup

tendina de lupt euat, ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendina spre aciune se lovete de realitate, care o respinge. De aici tendina aciunii de se nvrti n jurul ei nsi (aciuni n gol, pseudeoaciuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie (fie ea rudimentar, stereotip) poate proteja de efectele patogene ale experienei traumatice. Ex., animalele inute n spaii nguste dezvolt comportamente stereotipe similare aciunilor n gol. Cele care dezvolt aceste micri prezint mai rar leziuni gastrice, dect cele care nu au aceast posibilitate; micrile stereotipe ale copiilor instituionalizai pot fi nelese tot ca modaliti de aprare de efectele experienei traumatice. De asemenea, aciunea factorilor traumatogeni conduce i la alterarea sferei receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele implic o ncercare de salvare n condiiile absenei aciunii, neajutorarea sau pierderea competenei, zdruncinarea nelegerii de sine i a lumii, lipsa de siguran. Modelul explic faza de expunere a traumatizrii psihice. Fenomenele descrise apar ca nceputul vtmrii durabile a autoreglrii psihice i a apariiei mecanismelor patologice de aprare. Situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil, care depete capacitatea sa de procesare a informaiilor. Caracterul insuportabil e determinat mai nti de faptul c temporal, un rol important l are momentul de surpriz, care nu las timp individului de a procesa i de a elabora aciunile corespunztoare. Al doilea aspect insuportabil al informaiei traumatice este caracterul ei imposibil de anticipat. Cunoaterea schematic a individului nu este pregtit pentru a categoriza i elabora cognitiv informaia (care ne umple de groaza necunoscutului, care e de ne-conceput). 4.2. Reacia traumatic. Dac experiena peritraumatic se refer la trirea imediat care apare n situaia traumatic, n reacia traumatic accentul cade pe desfurarea postexpozitorie a tririi. Ea poate fi neleas prin analogie cu o reacie imun. Reacia traumatic constituie un proces complex de aprare n care organismul psihofizic caut fie s distrug sau s elimine un corp strin, fie s asimileze un corp strin, un virus etc. A treia variant const n a tri mai departe cu elementul strin, cu trauma imposibil de asimilat. Ameninarea a trecut, dar cei n cauz se mai afl sub efectele tririi traumatice. Bowlby a contribuit la conceperea reaciei traumatice ca proces ce implic parcurgerea mai multor stadii. Astfel, mai muli cercettori au descris stadiile sau fazele prin care trec oamenii care se confrunt cu o pierdere major (de ex. Horowitz, 1976; Sanders, 1989). Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reacia postexpozitorie trece prin mai multe faze care au o variant normal i alta patologic. Reacia normal este denumit stress response, iar varianta patologic este reacia traumatic, n sens restrns. Fazele reaciei traumatice postexpozitorii sunt: 1. Faza/starea expozitorie peritraumatic: - rspunsul normal: ipete, team, doliu, reacii de mnie etc. - rspunsul patologic: inundarea de impresii copleitoare, persoana afectat fiind cuprinse de reacii emoionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic, teroare etc.). 2. Faza/starea de negare: rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaia traumatic (de pild, bombardamentul sau cutremurul din copilrie); rspunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nsoit uneori de abuz de substane, blocare sau anestezie emoional (numbing), ncremenire general a personalitii, datorit aprrilor excesive. 3. Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice: - rspunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice 4. Faza/starea de perlaborare: - rspunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de a putea perlabora, adic de a

integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. 5. Concluzia relativ (completion): - rspunsul normal: de ex., capacitatea de a-i reaminti situaia traumatic n cele mai importante pri ale ei, fr tendina compulsiv de a se gndi la ea. - rspunsul patologic: ca i la 4, frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de a putea perlabora, adic de a integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita retrirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. (Vezi modelul elaborrii postexpozitorii a reaciei traumatice (Horowitz, 1976), n Fischer i Riedesser, 2001, p. 71.) Aadar situaia traumatic d natere iptului, mniei etc. n cazul fixrii la aceast stare apare inundarea cu triri/senzaii persistente. Ca urmare a intrrii n funciune a aprrii pentru diminuarea efectelor copleitoare se poate intra n faza a doua. Ele continu n negare i evitare. Dac acestea se fixeaz se intr n reacia patologic: blocarea emoional. Factorii dispoziionali pot conduce la slbirea aprrii, caz n care se intr n etapa invaziei gndurilor i imaginilor mnezice. Cnd apare fixarea, n acest stadiu apare intruziunea greu de controlat, care poate genera recderea n faza anterioar, de negare (este pus n funciune modelul bifazic al reaciei traumatice cu micarea lui de la intruziune, la negare). Sistemul de control format din mecanismele de coping i de aprare pot mpiedica transformarea intruziunii ntr-o stare durabil, patologic, caz n care se intr n faza de perlaborare. n ultima faz poate fi elaborat i integrat adecvat la nivelul semnificaiilor trauma, a cunoaterii organizate n scheme cognitiv-emoionale ale persoanei, ale lumii. Modelului i s-a reproat c dup strigt apare inundarea i nu negarea. De regul, aa se dezvolt reacia traumatic, dar excepiile pot s existe fiind datorate eurii efortului de aprare n condiiile anumitor factori de personalitate, situaionali specifici etc. Modelul e util clinic i subliniaz importana cercetrii motivelor care conduc la devierea cursului previzibil al reaciei la traum. PTSD apare ca un caz special al procesului elaborrii reaciei traumatice, subiecii fiind fixai n dou etape/stri (2 i 3). Manifestrile simptomatice care sunt determinate de fixarea ntr-o singur etap a modelului nu sunt etichetate ca PTSD, dei aparin realitii traumei. Subiecii au/pot avea nevoie de sprijin psihologic iar diagnosticul psihotraumatic trebuie s in seama de dinamica reaciei i procesului traumatic. Modelul bifazic poate fi explicat prin analogie cu vindecarea rnilor, sistemul biofizic suprasolicitat ncercnd s nving obstacolul. La fel, ncremenirea n diferite faze poate fi neleas ca eec al procesului natural de autovindecare. La baza fixrii n a doua faz n starea de ncremenire (frozen states) poate s stea feedbackul pozitiv dintre amintirea fragmentar despre situaia traumatic i aprare. Cu ct amintirea e mai inaccesibil, c ct este trit mai amenintor, cu att mai puternic va fi negarea. n multe cazuri, elaborarea este mpiedicat de faptul c situaia traumatic este subliminal. n acest caz persoanele trebuie susinute s recunoasc elementele situaiei, altminteri cunoaterea de sine i a lumii rmne zdruncinat. Caracterul bifazic al reaciei traumatice se afl n slujba tendinei la completare (completion tendency), afirma Horowitz, descrise de efectul Zeigarnik. Tendina de reluare i completare a aciunilor ntrerupte explic n psihologia percepiei tendina spre forma bune i compulsia la repetiie (ca tendin de a aduce la o concluzie integrat logic i la nivelul semnificaiilor categoriale experienele de neconceput din istoria vieii. i schemele cognitive urmeaz o tendin la auto-activare prin repetiie. n cercul situaiei se parcurg noi cercuri n efortul de validare a ipotezelor privind semnificaiile atribuite.

Aciunile neterminate de importan vital sunt stocate n memoria de lucru (working memory), care este conectat direct cu agenda cotidian i procesarea ei cognitiv. Aa se explic de ce, de ndat ce situaia extern permite, agenda memoriei de lucru ptrunde n contiin (intruziunea). Procesul terapeutic trebuie orientat spre ruperea acestor reguli de funcionare psihic. Modelul lui Kubler-Ross. Probabil c unul din cele mai cunoscute modele stadiale ale reaciei traumatice este cel propus de Kbler-Ross (1969) n celebra sa carte On Death and Dying. Modelul a fost dezvoltat pentru a explica felul n care persoanele aflate n preajma morii reacioneaz la inevitabila lor dispariie. Autoarea a propus cinci stadii ale durerii/jelirii: negarea, furia, trguiala, depresia i acceptarea. Acest model a fost predat decenii ntregi tuturor cadrelor medicale i asistenilor sociali. Succesiunea stadiilor are forma unui roller-coaster al activitii i pasivitii, persoana afectat de traum fcnd eforturi disperate de a evita schimbarea. nainte de contactul cu stimulul traumatizant, individul se afl n starea de stabilitate, n care prezint un anumit grad de activism. Confruntarea cu stimulul produce ocul specific tririi peritraumatice. Fazele descrise de Kubler-Ross descriu reacia traumatic postexpozitorie, fr a include i experiena peritraumatic. Negarea i izolarea: apar ca urmare a ncercrii disperate a persoanei de a evita inevitabilul. Furia: frustrarea produs de stimulul traumatic este exprimat prin suprarea i revolt intens. Trguiala: Cutarea zadarnic a ceea ce dorete (dup divor un so poate ntreba: putem fi n continuare prieteni?). Depresia: contientizarea n cele din urm a inevitabilului, fapt care asigur nceperea acceptrii. Acceptarea: Cutarea realist a soluiei i gsirea ei. n cazul durerii sau rspunsului normal aceste faze sunt parcurse spontan, n ordinea menionat. n cazul durerii sau rspunsului patologic se produce fixarea ntr-un anumit stadiu. Dincolo de stadii. Dei larg folosit n abordarea clinic a persoanelor traumatizate, studiile nu au susinut consistent perspectiva stadial. Dimpotriv, s-a demonstrat faptul c reacia la traum i pierdere variaz mult de la o persoan la alta i c puine persoane parcurg stadiile conform ateptrilor. Limitele modelelor stadiale includ urmtoarele aspecte: 1. nu explic variabilitatea rspunsurilor care urmeaz unei pierderi majore; 2. confer persoanei care sufer pierderea un rol pasiv; 3. aceste modele nu iau n consierare factorii sociali i culturali care influeeaz procesul jelirii; 4. abordrile stadiale acord prea mult atenie rspunsurilor emoionale i prea puin congniiilor i comportamentelor; 5. modelele stadiale tind s patologizeze oamenii care nu parcurg aceste stadii (Neimeyer,1998). Dac pesoanele nu ating stadiul acceptrii, de exemplu, pot fi condui s cread c nufac fa adecvat pierdrii. De aceea, mai recent unii cercettori au ajuns la ideea c c succesiunea fix a unor stadii nu e prea util (Stroebe, Hansson, et al., 2001). Modelele mai recente se centreaz pe reconstrucia semnificaiei i nelesurilor evenimentului traumatic. n cadrul lor, reacia traumatic fost definit ca un proces idiosincretic n care persoanele se stduiesc s dea sens lucrurilor care li s-au ntmplat. De exemplu, Neimeyer (2006) a sugerat c pierderile majore afecteaz sensul identitii i coerena narativ. Dezorganizarea narativ poate varia foarte mult, de la odezorganizare limitat i tranzitorie la una mai general i cronic n funcie de natura relaiei i circumstanelor specifice pierderii. Potrivit lui Neimeyer, o sarcin major a jelirii este reorganizarea istoriei vieii pesoanei, pentru a restaura coerena ei i a restabili i menine legtura dintre trecut i viitor.

4.3. Procesul traumatic.Dac n situaia traumatic, experiena imediat nu este complet elaborat (ca urmare a emoiilor infernale i imposibilitii procesrii cognitive adecvate), ia natere schema traumatic. Aceasta apare ca alterare a relaiei percepieiaciune, ce stocheaz n memorie experiena traumatic ca pe o aciune ntrerupt, cu tendina spre lupt/fug. Blocarea informaional face ca amintirea experienei traumatice s fie incomplet, repetarea ei crend riscul re-traumatizrii. Schema are tendina la repetiie. Aceasta favorizeaz dezvoltarea fobiilor i atacurilor de panic aparent lipsite de motiv (factorii declanatori neputnd fi reamintii i nici relaia lor cu experiena traumatic). n etapa negrii (Horowitz, 1976), subiectul dezvolt scripturi, teorii despre cum a ajuns s se confrunte cu situaia traumatic, despre ce ar fi putut face pentru a o evita, despre ce trebuie s fac pentru a o evita n viitor etc. Astfel se dezvolt msuri compensatorii prin intermediul schemei traumacompensatorii. Teoriile naive ale traumei au importana teoriilor dezvoltate de copii cu privire la viaa sexual i la originea copiilor, afirmase Freud. Aceste explicaii private influeneaz apariia patologiei sexuale. La fel, teoriile traumacompensatorii incontiente contribuie la elaborarea procesului traumatic. Schemele compensatorii schieaz modul contrar situaiei traumatice: cum ar fi putut fi, cum s-ar fi putut comporta cineva. Copiii abuzai spun adesea: dac a fi fost mai cuminte, poate nu m-ar fi btut! Schema asigur o aparent siguran a evitrii retraumatizrii (copilul asculttor se bucur de atenia prinilor grijulii), care constituie aspectul ei preventiv. Subiectul se concetreaz pe anumite momente ale temei situaiei traumatice, se identific iluzoriu cu obiectul i ia parte astfel la puterea i fora subiectului. Se schieaz o stare bazat pe dorin, care produce negarea tririlor specifice traumei. Treptat este elaborat o alt schem ca urmare a faptului c trauma produce o deziluzionare radical, insuportabil. Numit schem de deziluzionare (Fischer i Riedesser, 2007), ea ajunge s susin ideile zdruncinate despre sine i lume, favoriznd construirea unei ontologii negative: lumea este neltoare, nu poi avea ncredere n ceilali, eti singurul care te poi baza etc. Astfel iau natere convingerile iraionale, pe care terapeuii de orientare cognitiv ncearc s le restructureze. Dezamgirea i deziluzionarea sunt produse normale ale procesului traumatic, dei manifestrile persoanei pot s apar observatorilor externi ca iraionale. n activitatea terapeutic este important s identificm mpreun cu clienii factorul raional din credinele iraionale, persoanele traumatizate comportndu-se att de raional i de pragmatic ct reuesc n condiiile date. Freud a descris simptomul nevrotic ca un compromis ntre dorina pulsional i aprare. Analog, Fischer i Riedesser (2007) consider c din compromisul dinamic ntre schema traumatic i msurile traumacompensatorii ia natere un cmp minim controlat de aciune sau reprezentare, care poate explica formarea simptomului. De exemplu, dac comportamentul alimentar este ales n anorexie drept cmp al reprezentrii unei traume de relaie, atunci pe baza controlului ingestiei de hran se poate ajunge la un control minimal, cel puin simbolic, i asupra experienei traumatice. Doliul i personalitatea. Tririle specifice travaliului de doliu sau reaciei traumatice depind de terenul fizic i mai ales psihic pe care se desfoar. Dac majoritatea persoanelor traumatizate trec prin negare, furie i stri intruzive, fiecare individ le va tri diferit n funcie de personalitatea sa. Personalitatea este organizarea dinamic n individ a diferitelor sale sisteme psihofizice, a componentelor sale funcionale (emoionale, intelectuale, gestuale, mimice, morfologice, biologice, istorice) care determin gndirea i comportamentul su caracteristic (G. W Allport, 1981). Personalitatea se creeaz i se modeleaz n decursul vieii (pe baza unor fore invariante: structurile primare, numite arhaice) urmnd circulaia continu ntre interior (credine, convingeri, interese) i exterior (presiunile i solicitrile socioculturale).

n cazul unui stres violent, precum cel de doliu, individul se regsete n faa structurilor sale principale, arhaice, transmise ereditar. El se poate simi complet lipsit de toate msurile sale de protecie sau de argumentele intelectuale. El nu va putea s se apere dect cu mecanismele sale principale, cel mai uor de mobilizat i mai puin costisitoare psihic. n situaiile limit i de criz se relev cel mai clar punctele slabe i punctele forte ale personalitii. Trsturile predominante ale personalitii vor aprea ca exacerbate, iar rspunsurile individului ndoliat vor fi mai greu de neles de apropiaii si sau le vor aprea ca anormale n msura n care ele sunt mai neobinuite, mai puin familiare. Ieirea din reacia traumatic. Exist trei ieiri posibile din reacia postexpozitorie: - soluia completion-tendency: persoana aduce experiena traumatic la armonie cu nelegerea de sine i a lumii ( nu mai sunt atribuite culpabiliti, nu mai sunt goluri n memorie, sau aprri excesive); - ntreruperea timpurie a procesului de elaborare: persoana nu mai manifest un timp simptome, dar rmn preocupate la nivel incontient de experiena traumatic, cu spaim intens i comportament de evitare. Apare tendina spre somatizare. Situaia este favorizat de tendina ntrit spre negare i refulare, asociat cu o perspectiv optimist, nerealist asupra lumii. - perpetuarea cronic a situaiei traumatice: poate fi observat n apariia a diferite tulburri psihice, n primul a PTSD. 4.4. Credine sociale i probleme care apar n acceptarea traumei i pierderii. Anumite atitudini i credine ale societii n care trim pot face mai dificil adaptarea la situaiile traumatice i procesul vindecrii. Toate aceste probleme se datoreaz unor numeroase schimbri (recente) din istoria i cultura societii n care trim. Problemele includ: negarea (ca atitudine obinuit fa de stres sau pierdere), lipsa contactului cu experiena unor pierderi, reducerea suportului social, pierderea unor ritualuri etc. probleme identificate i descrise de F. Parkinson (1993, pp. 89-96). Negarea realitii. Este relativ obinuit atitudinea de negare a stresului sau pierderii. Oamenii pretind adesea c acestea nu exist i sugereaz c stresul sau pierderea i afecteaz doar pe cei slabi, dezechilibrai emoional sau lipsii de credin. Celor care au fost crescui potrivit credinei c n faa problemelor este nevoie de o anumit trie a corpului, minii i afectelor, le este mult mai dificil s fac fa traumei produse de stresorii impredictibili (accidente neateptate, moarte brusc, dezastre naturale etc.). Cnd lucrurile se complic, durul merge mai departe - rezum o veche atitudine britanic (de tip bulldog) n faa catastrofelor i crizelor. Din pcate, ea nu ajut prea muli indivizi, deoarece presupune evitarea sau reprimarea unor triri i refularea lor n psihic, n sperana c nu ne vor mai afecta. Efectul poate fi acela c, atunci cnd o persoan ajunge s experienieze tririle specifice traumei, reacia e mai puternic dect s-ar putea ea atepta. Lipsa contactului cu pierderea sau trauma. Se pare c oamenii de astzi sunt mai sntoi dect au fost n medie n secolele trecute, c sperana de via a crescut semnificativ. Majoritatea indivizilor nu se confrunt cu accidente sau dezastre n cursul vieii lor, iar moartea pare ndeprtat i vag pn n momentul n care ne confruntm cu ea. Woody Allen, actorul american, a rezumat aceast atitudine afirmnd: Nu mi-e fric de moarte. Prefer, doar, s nu fiu de fa atunci cnd se produce!. Perspectiva asupra morii a devenit mai clinic, mai rece, n parte, ca urmare a slbirii sistemului i a legturilor de tip familial. Copiii rareori mai sunt educai s perceap moartea ca partea a existenei/vieii, rareori mai ajung s vad o persoan moart de aproape, sunt descurajai s participe la funeralii n scopul de a-i scuti de suferin. Deoarece mobilitatea social a tinerilor a crescut foarte mult (mult lume se mut astzi dintr-o parte n alta i nu

mai triete i moare n aceeai localitate) i norma social a susine familia nuclear i nu cea extins, btrnii tind s nu mai locuiasc cu copiii i familiile lor. Asistm astzi la creterea numrului de cmine i rezidene pentru persoanele de vrst a treia i patra, fapt care poate s le asigure o ngrijire mai adecvat, profesional i diminuarea suferinei fizice etc. n acelai timp, aceste persoane se afl la mai mare distan de familiile lor, de interaciunile imediate cu membrii lor i invers. A trecut ceva timp de cnd oamenii mureau acas nconjurai de familia extins i prietenii lor. Cei mai tineri pierd contactul cu problemele specifice persoanelor vrstnice, cu problematica i realitatea morii. Ei nu sunt ajutai s fac fa situaiilor dificile, boala i moartea devenind ceva ce trebuie nchis ntr-un anumit loc i nu ceva natural i normal. De exemplu, n Romnia a fost nevoie de civa ani buni de educaie dup 1989, pn n momentul n care copiii sau persoanele deficiente nu au mai fost ascunse/izolate de restul societii i scoase n public de membrii familiilor lor. Credina actual pare a fi aceea c dac scutim oamenii bolnavi sau muribunzi de suferina fizic, ei nu o vor tri trauma produs de pierderea snti sau ameninarea la adresa vieii lor. Durerea doliului i pierderii sunt vzute ca anormale, ca i emoiile asociate lor, prin urmare tind s fie evitate. n societile tradiionale, n schimb, atitudinea fa de suferin i jelirea unei persoane disprute era ncurajat. n unele societi, inclusiv la noi, existau jelitori pltii la nmormntri. De asemenea, n unele ri sau zone ale lumii moartea i dezastrele (cutremurele, tornadele, uraganele, etc.) sunt mai obinuite dect n altele. Acesta face experiena dezastrelor mai obinuit, dar nu nseamn i faptul c cei implicai sufer mai puin sau trec mai uor peste traum. Trauma nu e acceptat mai uor atunci cnd e experimentat regulat, dimpotriv, stresul acumulat poate face mai dificil adaptarea. Reducerea suportului social. Pn la revoluia industrial comunitile erau mai restrnse i mai coezive, i pri importante ale comunitii susineau indivizii i familiile lor atunci cnd sufereau o traum sau pierdere. Mutarea n mediul urban, n cartiere de blocuri, a limitat drastic contactele dintre indivizi, fcnd sprijinul celorlali insuficient. Lipsa suportului familial sau comunitar amplific stigmatul produs de moarte sau alte traume. Dac suntem socializai n direcia evitrii traumelor, dac nu avem experiena traumei, tindem s facem fa mai slab traumei. Cu toate acestea, pierderea i trauma face parte din viaa noastr. Conflictul se datoreaz n parte faptului c, dei noi am dobndit diferite strategii de coping, dintre care unele sunt mai eficiente dect altele, ni se spune s fim tari n situaii traumatice. (exemplul soiei vrstnice care i pierde soul, care locuiete la bloc, unde s-a mutat recent, singurul copil rentorcndu-se la familia sa, n alt ora, dup funeralii; ea moare la un cca. un an de inima rea). Absena ritualurilor. Acest aspect este valabil mai ales n cazul decesului, dei se regsete i n cazul altor reacii de stres post-traumatic. Ritualurile nsoesc sau acompaniaz toate evenimentele majore ale vieii, de la natere, la cstorie sau moarte. n ultimii ani s-a fcut simit, ns, o tendin clar de a le reduce. Oamenii sunt mereu extrem de ocupai, i prea puin dispui s se implice, mai ales atunci cnd este vorba de suferin sau traum. Prezena ritualurilor poate fi amenintoare deoarece ne reamintesc de proximitatea i realitatea morii sau a altei pierderii. n ultimele decenii, pare s se profileze o credin ce poate fi rezumat astfel: pstrai ritualurile scurte, pentru ca s nu provoace i mai mult suferin. Dar, cum poate fi provocat mai mult suferin dect exist deja? Dac soia mea/soul meu a murit sau dac am fost implicai ntr-un accident rutier suferina apare, chiar dac e reprimat. Uneori dorina de nlturare a durerii este ndreptat spre cei mai ndeprtai, dect spre cei afectai direct. F. Parkinson ofer exemplul unui medic care la un seminar cu personalul care intervine n caz de dezastre este ntrebat dac medicul trebuie chemat pentru a

oferi un calmant supravieuitorilor sau suferinzilor. Un psihiatru a rspuns: Dac medicul e chemat el trebuie s le dea un tranchilizant personalului din jurul supravieuitorilor, pentru a-i calma, pentru a sta lng ei, inndu-i de mn, oferindu-le confort i, dac este cazul, ncurajndu-i s vorbeasc. Ritualurile sunt o parte a procesului jelirii, deoarece le permite indivizilor s se focalizeze asupra emoiilor lor, s neleag moartea/pierderea, le ofer permisiunea ca procesul jelirii s fie continuu, asigur suportul social, familial i comunitar i confer demnitate i respect persoanei decedate. Ele ofer ocazia exprimrii suferinei, dar i a respectului fa de realizrile persoanei decedate. Ritualurile/comemorrile care au urmat atacului de 11 septembrie 2001 de la Turnurile gemene, au servit att supravieuitorilor i rudelor celor decedai, ct i celor care au acordat ajutorul: poliiti, pompieri, personalul medical i naiunii americane n ansamblul ei. Pierderea credinei. Exist o tendin a indivizilor de participa mai puin la serviciul religios, n special n vestul Europei. Dei majoritatea indivizilor declar c ei cred n Dumnezeu, o anchet realizat n anii 80 n SUA arta doar 15% dintre cei care merg regulat la biseric cred n orice fel de via dup moarte. Credincioii n orice fel de religie pot fi ajutai de convingerile lor n a face fa suferinei i traumei, dar aceasta nu nseamn c nu vor suferi. Pierderea soiei l-a condus pe un brbat cretin la pierderea credinei sale. Crezuse c tot ce se ntmpl corespunde unui scop a lui Dumnezeu. Ea a murit in urma unui accident n care au fost implicai mpreun. A petrecut cu ea n spital multe zile, soia fiind n com. S-a rugat s o ajute. La nmormntare a fost copleit de o suferin uria, care i-a subminat credina. Se simea vinovat c a supravieuit i c era parial vinovat de comiterea accidentului. Simea c a euat n faa lui nsui, a soiei i a lui Dumnezeu. Era furios pe Dzeu i a trecut fr s tie printr-un proces de stres post-traumatic. Prietenii si cretini au vrut s-l ajute i i-au spus s se roage i s-i aminteasc c soia lui a murit ca urmare a voinei lui D-zeu. Alii i-au spus c dac s-ar fi rugat mai mult, poate c ea s-ar fi vindecat, c lui i-ar fi lipsit credina i din acest motiv ar fi murit. Unii din membrii mai devotai ai bisericii i-au spus chiar c ea ar fi murit ca urmare a unei pedepse a lui D-zeu pentru ceva ce a el sau ea ar fi fcut ru, pentru un pcat. NU e de mirare c brbatul a ajuns s-i piard credina. Cert este faptul c cei care au credin puternic i aparin unei comuniti religioase (real) suportive fac fa pierderii mai uor dect cei lipsii de aceast posibilitate. Uneori credinele politice sunt la fel de importante n cursul procesului traumatic (de ex., comunitii n cel de-al doilea rzboi mondial) au o combinaie a credinelor religioase i politice ( de ex., evreii n timpul holocaustului). 4. Diferenele interindividuale n afar de caracteristicile generale ale experienei traumatice exist i o serie de diferene interindividuale la nivelul tririi i comportamentului, datorate unor aspecte obiective si subiective (dispoziiilor personalitii), diferene care sunt tratate n cadrul psihotraumatologiei difereniale. 5.1. Abordarea obiectiv a traumei. innd seama de aspectele externe ale situaiei traumatice putem analiza diferenele interindividuale n funcie de urmtoarele aspecte: 1. Gradul de severitate al stresorilor (enumerai i n DSM III-R). Stresorii sunt acele evenimente care se afl n afara orizontului normal de ateptare. Evenimentele acute cele mai stresante sunt: decesul ambilor prini, abuz sexual sau maltratare corporal, desprire/divorul prinilor, graviditate nedorit, arest, exmatriculare, naterea unui

2.

3.

4.

5.

6.

frate sau a unei surori etc. Circumstanele stresante durabile includ: boala cronic mortal, moartea unui printe, abuzul sexual repetat sau maltratarea fizic repetat, prini severi sau represivi, boala cronic i mortal a unui printe, internri repetate n spital, boala cronic invalidant a unui printe, certurile repetate ale prinilor etc. Factorii situaionali, n sens restrns. Acionnd separat sau combinat, factorii situaionali privesc dezastrele, catastrofele i faptele de violen. Potrivit lui Green (1993), ei includ: 1. ameninarea integritii corporale i a vieii, 2. vtmrile sau rnirile corporal severe, 3. a fi expus unei rniri sau vtmri intenionate, 4. expunerea la imagini/situaii groteti, 5. pierderea violent a unei persoane iubite, 6. observarea violenei mpotriva unei persoane iubite sau informaii despre acest lucru, 7. expunerea persoanei la un stimul nociv de mediu sau informarea asupra acestui lucru, 8. vinovia pentru moartea sau severa vtmare a altora. Acumularea evenimentelor sau circumstanelor traumatizante. Se face distincie ntre mono- i politraumatizare, ntre o traumatizarea singular i cea multipl. Pentru cea din urm sunt vehiculate conceptele de: traumatizare cumulativ i secvenial. M. Kahn (1963) a definit trauma cumulativ printr-o succesiune de evenimente sau circumstane traumatice, care toate sunt subliminale, dar a cror acumulare slbete aprarea psihic, lund natere un proces traumatic. Multe traume de relaie fac parte din acest tip de traumatizare, care las urme adnci n structura personalitii. Traumatizarea secvenial, descris de Keilson (1979), a fost utilizat pentru a descrie persecuiile nazitilor n Olanda. Dupa rzboi un studiu psihiatric a evideniat la victimele rzboiului diferite straturi simptomatice, care puteau fi ordonate dup diferitele valuri de persecuie. Fiecare nou val a deschis toate rnile anterioare, fiind trit o stare de teroare fragmentar temporal, dar coerent subiectiv. Afectarea intermediat vs. afectarea direct. Afectarea direct apare n cazul punerii unui diagnostic letal la o persoan, rudele sale apropiate fiind afectate indirect sau intermediat. Uneori se folosete expresia co-afectat, atunci cnd este vorba de rudele persoanelor delictelor sexuale cu violen (similar, cazului dependentului de alcool, n care se utilizeaz termenul de co-dependent). Expresia sugereaz stresul emoional puternic trit de persoanele apropiate. Pentru transmiterea traumei la generaia urmtoare (a copiilor) se folosete termenul de traumatizare secundar, iar pentru transmiterea de-a lungul a mai multe generaii, traumatizare teriar. Acest aspect este evideniat la victimele supravieuitoare ale Holocaustului. n fine, n cazul celor care i acompaniaz persoanele traumatizate, care le ngrijesc sau susin psihologic (de la poliiti i pompieri., la personalul medical sau psihologi) se utilizeaz conceptul de traumatizare vicariant. Relaia fpta-victim. O traum are efect cu att mai puternic asupra victimei cu ct ea ntreine cu fptaul sau agresorul o relaie mai apropiat, care ar trebui s se bazeze pe ncredere. Copii abuzai fizic i emoional de prinii lor, copii abuzai sexual de rudele lor, soia agresat fizic sau sexual de soul ei etc. ajung s triasc traume de relaie n care, victimele ajung s caut protecie i ajutor tocmai la persoanele traumatogene. Uneori acestea iau forma dublei legturi, care produce i o traum de orientare caracterizat printr-o neajutorare cognitiv nvat (apare confuzia categoriilor bazale: prietenos/dumnos, sigur/nesigur etc.). Intimitatea negativ forat. Aceasta apare n situaii cu o dinamic specific, cu reacii relevante clinic, cum ar fi: luarea de ostatici, viol, ameninarea sau tortura. Specific este intruziunea involuntar n sfera privat i/sau n cea fizic care produce senzaia de grea, sentimentul de fi murdrit. Greaa poate fi neleas ca expresia simbolic a dorinei expulza corpul strin.

Alte dinamici situaionale relevante clinic, enumerate de Ochberg (1988), sunt: raptusul, victimizarea, teama i excitaia i experiena de iminen a mori (death imagery). Raptusul (bereavement) apare mai ales ca urmare a pierderii brute a unei persoane foarte apropiate, individul traumatizat avnd sentimentul c a pierdut nu doar persoana decedat, ci i o parte din sine. n cazul victimizrii, victima se simte pierdut, njosit, rnit, afectat. Experiena este greu de exprimat emoional deoarece spre deosebire de late pierderi lipsesc ritualurile care cuprind i reprezint experiena victimizarii, care au efect eliberator asupra individului. Angoasa i excitaia sunt produse de stimulii condiionai care amintesc de traum. Reacia se poate extinde putnd genera o angoas generalizat, sau poate da naterii unei fobii. n fine, persoanele expuse apropierii morii au vorbit de intensitatea angoasei morii i de imageria care o acompaniaz. 5.2. Abordarea subiectiv a traumei 1. Dispoziii psihologice. Pe ct de larg este spectrul situaiilor traumatice, pe att de ampl este i varietatea dispoziiilor psihologice i a seturilor de reacie la stress. Dispoziiile actuale (de exemplu, starea de ateptare) i cele durabile influeneaz instalarea i desfurarea reaciei i a procesului traumatic. n privina primelor, putem constata c multe traume surprind individul, pe care l gsesc complet nepregtit. Efectul de surpriz poate fi considerat n sine un factor traumatogen. n anumite situaii, surpriza poate aparent s nu mai apar. De exemplu, n cazul torturii prelungite, indivizii tiu c violena va continua. Efectul de surpriz poate persista totui atunci cnd victima se las surprins de cantitatea de brutalitate i formele ei. n cazul dispoziiile durabile, vorbim despre istoria de via, de ce a traumelor anterioare care las n sistemul nervos autonom o stare de pregtire pentru excitaie. Reacia traumatic se instaleaz mai uor la aceste persoane dect la cele care au beneficiat de experiene pozitive, protectoare. 2. Dispoziii fiziologice. Unele cercetri indic faptul c dispoziiile fiziologice considerate pn nu demult ca fiind de natur ereditar-genetic pot fi puse pe seama consecinelor neurofiziologice ale traumelor anterioare. Van der Kolk (1987) indica faptul c experienele de deprivare emoional grave din copilrie pot conduce la afeciuni neurologice, la aa-numitele tulburri de soft, caracterizate prin alterarea modului de producere a neurotransmitorilor (opoizilor i endorfinelor), a funcionrii sistemelor neuroendocrine i a modulrii afective. Afectele de angoas, pot da natere mai des panicii, care genereaz depresia. Aceast dispoziie dobndit, ca i o dispoziie genetic, poate influena negativ stpnire a situaiilor critice. Endorfinele sunt proteinele care acioneaz asemntor opiului, fiind sintetizate n hipofiz i descrcare n snge, n cazul suprasarcinilor emoionale, alinndu-le durerile. Starea de numbing (produs de fixarea negrii i trit ca blocare emoional sau ncremenire a personalitii) este explicat prin nivelul ridicat de endorfine. n cadrul sindromului general de adaptare, Selye (1937, 1984) a identificat 3 faze: staduil de larm, de rezisten i de epuizare. n mod asemntor, Wilson (1989) a identificat urmtoarele 3 faze/stri psihofiziologice ale rspunsului la stres: supraexcitaie, evitare/depresie i balans. n supraexcitaie, crete cantitatea unor cathecolamine (neurotransmitori cum sunt: adrenalina, noradrenalina, serotonina, dopamina etc.) i hormoni (de ex., hormonul adrenocorticotropic sau ACTH, produs de glanda pituitar, ca urmare a emisiei de hormoni corticoizi, eliberai de hipotalamus). n a doua faz, are loc creterea metabolismului sangvin al glucidelor i a glicemiei, crete cantitatea unor hormoni produi de glandele suprarenale (de ex., cortizolul i acetilcolina) care coreleaz pozitiv cu depresia, comportamentul de

evitare i cu ngreunarea percepiei sentimentelor. n strile balansate sau modulate afectiv se produce stingerea reaciei de alarm i se instaleaz o stare de epuizare fiziologic n care scade competena sistemului imunitar, apar tulburri n cicatrizarea rnilor sau tulburri de reglare a nivelului unor hormoni i neurotransmitori (alterarea cronic a AHHC, n PTSD cronic), un relativ echilibru ntre substanele neuronale ergotrope (care pregtesc organismul pentru aciune, cu predominarea SN simpatic) i trofotrope (care pregtesc organismul pentru odihn, cu predominarea SN vegetativ). n cazul unei traume, personalitile active i dominante nclin spre excitaie, cu tulburri ale somnului, n timp ce persoanele pasive, orientate spre siguran i dependen tind spre retragere i reacii depresive. Dependena de traum (Van der Kolk, 1987) a fost explicat, mai mult speculativ, ca urmare a faptului c rentlnire victimei cu situaiile traumatic prilejuiete emiterea de endorfine, care sunt implicate n producerea strii de bine, n atenuarea durerii i producerea plcerii. Aa se explic de ce, soldaii cu traumatisme de rzboi devin mercenari, fetiele violate devin prostituate etc. Aceste fenomene care ilustreaz tendina la repetiie sau compulsia la repetiie sunt prezentate pentru a demonstra ideea dependenei. 3. Sex i gen, ca factori de risc. Femeile sunt n cultura occidental de 2 ori mai dispuse dect brbaii s dezvolte PTSD, conform criteriului A, al DSM IV-TR. De asemenea, femeile sunt mai dispuse s dezvolte manifestri cronice ale PTSD, n ciuda faptului c toate anchetele asupra unor largi eantioane din populaie indic faptul c brbaii sunt mai expui stresorilor criteriului A (adic se confrunt mai frecvent cu unul sau mai mute evenimente care cuprind o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a altcuiva), comparativ cu femeile. Rezumnd un secol de cercetri n domeniul diferenelor de gen, studiul amplu realizat de Lee Eliss i colaboratorii (2008) indic faptul c n rspunsul la stres: 1. brbaii care fumeaz tind s triasc sentimente subiective de anxietate i nemulumire mai intense dect femeile; 2. un numr mai mare de studii concluzioneaz c brbaii prezint niveluri mai ridicate ale adrenalinei (epinephrinei), comparativ cu femeile, n toate etapele de vrst, n special la vrst adult; 3. femeile prezint niveluri mai ridicate ale hormonului adrenocorticotropic (ACTH), eliberat de glanda pituitar, comparativ cu brbaii; 4. nivelul catecholaminelor este mai ridicat la femei, comparativ cu brbaii; 5. diferenele semnificative nu apar n copilrie i adolescen, la vrst adult i senectute femeile prezint nivele mai ridicate de cortizol, comparativ cu brbaii. Acesta nseamn c sexul i genul influeneaz procesul traumatic i rezultatele sale. Genul este un factor de risc responsabil pentru dezvoltarea anumitor dificulti ca urmare a expunerii la stimulii traumatici (de ex., de blocarea n evitare i depresie). Sexul este un factor de risc chiar i atunci cnd cineva este martor la evenimente care cuprind ameninarea cu moartea, cu o rnire grav sau cu un pericol de pierdere a integritii corporale proprii sau a altei persoane. Cele dou elemente ale identitii personale interacioneaz de pild n cazul abuzurilor de tipul hruirii sau agresiunii sexuale, n care agresorul vizeaz aspecte ale genului sau corpului persoanei. n unele traume (de tipul dezastrelor naturale), care nu implic sexul direct, exist scripturi cu privire la rolurile de gen care tind s limiteze manifestrile persoanei la abilitile sale de a juca acel rol. n cadrul acestor traume, dei sexul este ne-relevant, n funcie de rolurile de gen jucate indivizii au fost puternic afectai de stresul posttraumatic. Exist de asemenea traume care sunt efectul sanciunilor culturale ale ne-conformrii de sex sau gen. Ex. ? De ex., femeia manager ale crei aciuni ferme

sunt socotite care este socotite masculine, ale crei dispoziii negative sunt puse pe seama aspectelor fiziologice etc. 4. Ali factorii de risc. Spre deosebire de stresori i de factorii situaionali traumatici, factorii de risc grupeaz o serie de condiii sub-traumatice a cror combinaie poteneaz sau favorizeaz producerea traumatizrii. nsumarea lor contribuie la vulnerabilizarea sau labilizarea psihic a indivizilor. Unii din factorii situaionali pot reprezenta i factori de risc ai traumatizrii psihice. Egle i colaboratorii (1996) identific urmtorii factori de risc ai psihotraumatizrii: status socioeconomic sczut al familiei de origine, ocuparea profesional a mamei n primul an de via al copilului, nivel sczut de instrucie al prinilor, familia numeroas i spaiul de locuire restrns, contacte cu instituiile controlului social (poliie, jandarmerie, procuratur etc.), infracionalitatea unui printe, ataamentul nesigur (dup 12-18 luni de via), tulburrile psihice ale mamei sau tatlui, mama singur, comportamentul autoritar al tatlui, pierderea mamei, relaii timpurii fluctuante, abuz fizic i/sau sexual, contacte proaste cu co-vrstnicii, diferena mai mic de 18 luni fa de urmtorul frate sau urmtoarea sor, naterea n afara cstoriei. n urma trecerii n revist a unor studii, Ulich (1988) concluziona c bieii sunt mai vulnerabili dect fetele. Aciunea acestor factori nu este liniar. Dac acioneaz un singur factor posibilitatea apariiei unei tulburri de dezvoltare e redus, dac se combin doi factori riscul crete de aproximativ patru ori. 5. Ataament. Mikulincer i Shaver (2005) au dezvoltat modelul celor dou nivele ale defenselor psihologice. El servete pentru a ilustra faptul c ntre indivizii aparinnd diferitelor stiluri de ataament apar diferene interindividuale n momentul confruntrii cu diferii stresori. Autorii artat c accesibilitatea figurii de ataament asigur activarea sentimentului de securitate a ataamentului, ofer o baza stabil a sntii psihice i a rezilienei psihologice (capacitatea persoanei de a face fa situaiilor de suferin i de a continua s se dezvolte; proba cea mai important a rezilienei este abilitate a persoanei de nu transmite suferina generaiei urmtoare). Fiind capabil s se bazeze pe figuri de ataament accesibile, grijulii i suportive n perioada n care individul a fost dependent de acestea, asigur dezvoltarea sentimentului siguranei i proteciei personale, i un sentiment puternic i autentic al valorii personale. Reprezentrile mentale i abilitile sociale asociate securitii acioneaz ca resurse importante ale rezilienei, care menin echilibrul emoional i funcionalitatea psihic fr ajutorul mecanismelor de aprare. Securitatea ataamentului, care susine stima de sine ridicat i reduce utilizarea defenselor egocentrice, faciliteaz funcionarea adecvat i a celorlalte sisteme comportamentale, incluznd sistemul afilierii, aprrii i explorrii. De ex. n cazul ngrijirii SA menine compasiunea, generozitatea i atitudinile de iubire chiar i atunci cnd oferirea ngrijirii nu ofer beneficii personale directe, altele dect atingerea obiectivelor comune ale ngrijirii. Cel de-al doilea nivel al aprrii este necesar atunci cnd persoana a euat n dezvoltarea ataamentului su sigur, fiind incapabil s menin o baz psihologic stabil i solid. Pentru o persoan nesigur, multe din experienele de zi cu zi amenin sentimentele de siguran, perspectiva asupra vieii, sinelui i identitii. La acest nivel o orientare motivaional preventiv (Higgins, 1998) i utilizarea mecanismelor de aprare a eului pot compensa limitele figurilor de ataament, pot crea o faad a stimei de sine, menin ntr-o anumit msur nivelul funcionrii emoionale i adaptarea personal. Dar funcionarea natural a sistemelor comportamentale poate fi grav afectat. De ex., n cazul sistemului de afiliere i a comportamentului de ngrijire pot s apar afirmaii defensive, poate surveni subordonarea aciunilor scopurilor i obiectivelor autoprotective. Ajutarea este oferit atunci cnd mbuntete dispoziia

sau stima de sine a celui care ofer ngrijire. Cu alte cuvinte, n condiii de securitate i confort emoional sistemele de ataament i aprare sunt dezactivate favoriznd dezvoltarea social i emoional a membrilor familiei prin activarea sistemului de afiliere i a sistemului de explorare. Trauma aprut, generatoare de stres, inceritudine i ambiguitate, produce la persoanele insecurizate activarea sistemului de ataament i de aprare care produce conduite pseudoadapatative sau dezadaptative. De asemenea, sunt inhibate sistemul de explorare i cel de afiliere, fapt care genereaz: perturbarea comunicrii sociale, intrafamiliale, capacitatea de asumare a rolului, distribuirea rolurilor maritale, disponibilitatea de accepta sau primi ajutor, capacitatea de a se ajuta pe sine etc. 6. Stilul de coping. Stilul de coping depinde de modul obinuit de aprare al personalitii (vigilent vs. evitant, emoional-expresiv vs. instrumental, detaat-raional vs. rezilient etc.). Stilul vigilent se caracterizeaz prin tendina de exagerare a informaiilor amenintoare, n situaii de anxietate i stres. Ei resimt o mare nevoie de a avea ct mai multe informaii nainte de ncepe o sarcin. Weidner i Collins (1993) indicau c femeile sunt mai tentate dect brbaii s foloseasc acest stil de coping atunci cnd se confrunt cu situaiile stresante. Persoanele cu un stil de coping evitant prefer s nu fie contiente de informaiile negative i s se detaeze de situaiile stresante. Acest comportament se asociaz cu unele aspecte negative de conduit precum: amnarea, probleme cu managementul timpului, ignorarea excitaiei, cutarea satisfaciei etc. Dei rezultatele multor studii sunt contradictorii, ceva mai multe cercetri indic faptul c femeile tind s utilizeze acest stil de coping mai mult dect brbaii atunci cnd se confrunt cu stresul (Pearlin i Schooler, 1978; Folkman i Lazarus, 1980; Billings i Moss, 1984; Ptacek i colab. 1992). O persoan cu un stil de coping emoional expresiv va exprima neplcerea sau suferina trit n situaiile stresante sau traumatice, va ncerca s comunice sentimentele sale profunde. Femeile sunt mai tentate s se confeseze, s prezinte detaliat natura problemelor cu care se confrunt, la vrsta adult (Coyne i Fiske, 1992) i pe diferitele grupe de vrst (R. Lyons i colab., 1995; Lyons i Sullivan, 1998; Cronkite i Moos, 1984; Endler i Parker 1994). Dac n exprimarea sentimentelor persoanele combin diverse reprezentri cu scene ale experienei traumatice, atunci stilul expresiv emoional nu asigur stpnirea problemei. Se ajunge la neajutorare, evitare i negare, anestezie emoional, pierderea speranei, depresie. n forma sa extrem, nevrotic, stilul expresiv emoional corespunde personalitii isterice sau histrionice. n fine, copingul instrumental se refer la diferite ncercarea de stpnire prin rezolvarea problemei, la iniiere a unor schimbri (eficiente) pentru reducerea stresului. Conform datelor unor studii, brbaii tind s utilizeze strategiile instrumentale mai mult dect femeile (n copilrie: La Pause i Monk, 1964; Miller i colab., 1971), la vrst adult (Gutman, 1965) sau pe diferite grupe de vrst (Eaton i colab., 1971). n varianta patologic, forma sa pur, stilul instrumental corespunde personalitii anancastice, caracterizate prin compulsii, obsesii i fobii, prin ncpnare, ordine, economie (caracterul anal), prin atitudine exagerat de corect, minuiozitate, nelinite i anxietate. n cazul stilului de coping detatat/raional subiecii practic restructurarea cognitiv, ca manevr prin care schimb semnificaia unei situaii, indiferent dac ea are la baz interpretarea realist a situaiei sau o fragmentare a realitii. Restructurarea este centrat pe elementele ne-modificabile ale situaiei. Varianta pozitiv implic ncercarea subiectului de a dobndi o explicaie mai bun a situaiei traumatice pentru a elabora strategii de rezolvare mai eficiente. n varianta negativ ea presupune fragmentarea i negarea. Acest stil fie este utilizat mai mult de brbai (Matud 2004, Pearlin & Schooler 1978; Ptacek et al. 1992), fie nu apar diferene

semnificative (M Stern i colab. ,1993; Sigmon i colab., 1995). n fine, copingul flexibil rezilient este modul ideal de a face fa stresului i situaiilor amenintoare. Individul care utilizeaz acest stil folosete o gam larg de strategii de rezolvare a problemei, care se ndreapt spre aspectele situaionale care pot fi modificate. El este tipic persoanelor cu locul control intern ridicat, care sunt capabili s urmreasc cu determinare i s-i ating obiectivele. 6. Dezvoltarea postraumatic: rezilien i cretere 6.1. Traiectorii prototipice consecutive expunerii la traume poteniale. Din punct de vedere istoric au existat puine ncercri de a analiza comportamentul i caracteristicile persoanelor care dei sunt expuse traumelor poteniale nu ajung s dezvolte tulburarea de stres posttraumatic. Atunci cnd a o asemenea evoluie a fost analizat, reziliena a fost neleas ca un factor favorizant al restabilirii. Dar, studiile mai recente au demonstrat c reziliena i vindecarea sunt rezultate distincte i empiric separabile ale traiectoriilor care urmeaz unor evenimentelor dramatice cum ar fi moartea partenerului sau expunerea direct la atacuri teroriste. Bonanno (2005) prezint urmtoarele traiectorii prototipice ce apar ca urmare a expunerii la evenimente potenial traumatice: - reziliena, ce apare n 35-55% din cazuri. Reziliena se caracterizeaz prin perturbri de mic intensitate i pentru o perioad scurt de timp. i indivizii rezilieni pot experienia iniial un moment scurt dar relativ intens de distres sau se pot chinui pentru o perioad scurt de timp pentru a-i menine echilibrul psihic (de ex., cteva sptmni de dificulti sporadice de concentrare a ateniei, insomnii intermitente, variabilitatea zilnic a strii de bine etc.). - restabilirea/nsntoirea, ce apare n 15-35% din cazuri. nsntoirea se caracterizeaz prin simptome iniiale moderate spre severe, care ntrerup funcionarea normal, urmate de o diminuare gradual a simptomelor de-a lungul a mai multe luni, nainte de revenirea la nivelele pre-traumatice. - reacia ntrziat, ce apare n 5-10% din cazuri. Reacia ntrziat se caracterizeaz prin simprome moderate spre uoare iniiale, care ntrerup funcionarea normal, urmate de o agravare a lor, de nivele severe ale lor. - reacia cronic, n 10-30% din cazuri. Reacia cronic se caracterizeaz prin apariia unor simptome severe care perturb funcionarea mormal a perioadei i care, dei fluctueaz uor, se menin pe termen lung. Bonanno (2005) formula urmtoarele concluzii: 1. Rezileina este un rezultat diferit de restabilire, care apare ca o traiectorie diferit n urma expunerii la evenimente potenial traumatice; 2. Reziliena este cel mai frecvent rezultat al expunerii la stimuli potenial traumatici, urmat de rezolvarea treptat i restabilire; 3. Exist factori numeroi i, uneori, neateptai care pot asigura apariia rezilienei, precum relaiile suportive i factorii individuali, precum capacitatea deadaptare cu flexibilitate la schimbare. La rndul lor, Lepore and Revenson (2006) au delimitat reziliena de restabilire, rezisten i reconfigurare. n restabilire sau nsntoire este subliniat elasticitatea rspunsului: persoanele sunt afectate, dar nu cedeaz n faa stresorului i, n final, revin la starea iniial. n rezisten, funcionarea persoanei nu este serios afectat de stresor, iar dac este afectat, efectul e relativ minor, aa cum se ntmpl n unele cazuri de pierdere percepute ca parte fireasc a vieii, dar nu i n cazurile unor pierderi majore. n fine, termenul de reconfigurare trimite la ideea unei permanente alterri i adaptri la consecinele traumei. Reaciile persoanei la viitoarele evenimente pot fi diferte. Aceast form de funionare se apropie de creterea postraumatic, n special n consecinele sale pentru adaptarea viitoare.

Ea se apropie i de conceptul acomodrii pozitive, descris de Joseph i Linley (2005) n modelul creterii contradictorii. 6.2. Reziliena. n cadrul acestui concept se pune accent pe capacitile persoanei de a supravieui i chiar de a se dezvolta n urma evenimentelor distructive la care a fost expus. De origine latin (resilere = recul n urma unui oc fizic violent), noiunea se refer la abilitatea de a face fa cu succes celor mai grele adversiti, dezastre, experiene traumatice, cderi) i efectelor negative ale stresului (Wustmann, 2005). Studiile cu privire la rezilien s-au dezvoltat n ultimii 80 de ani, iar n ultimele patru decenii numrul lor a crescut foarte mult. Ceea ce a nceput cu studiul rdcinilor rezilienei copiilor s-a transformat ntr-un domeniu de cercetare mult mai amplu ce vizeaz att indivizii (copii sau adulii), ct i familia, comunitatea, mediul de munca etc. Noiunea a aprut n contextul modelelor teoretice centrate pe individ/individual i psihologieipozitive, ca reacie la paradigmele orientate pe boal i patologie. La nivel individual, reziliena este un concept utilizat pentru a descrie rezistena la experienele extrem de stresante. Foa i colaboratorii si (2005, p. 1808) au sugerat c: Reziliena poate fi conceput ca unul din capetele continuumului de la vulnerabilitate la disfuncii emoionale i patologie, ca urmare a expunerii la experienele stresante. Reziliena se refer la procesul dinamic care vizeaz adaptarea pozitiv n contextul unei adversiti semnificative, nota i Luthar i colaboratorii si (2000, p.543). Reziliena poate fi considerat att ca rezultat sau produs psihologic, ct i ca proces de adaptare la stres. Ali factori care contribuie la cursul adaptrii i produsul ei final sunt: aspecte specifice ale experienei (de ex., gradul de expunere, rnire, pierdere, reacii peritraumatice), aspecte ale personalitii i istoriei personale (de ex., funcionare premorbid, istoria experienelor traumaice, tria psihologic, auto-eficiena, locul intern al controlului etc.), strategiile de reglare emoional i stilul de coping (de ex, centrare activ pe problem versus evitare), reprezentrile i credinele cu privire la experiene (identificarea sau nu a sensului i beneficiilor lor) sau facorii de mediu precum cantitatea i calitatea suportului social disponibil. Reziliena familial poate fi definit prin cile urmate de familie pentru a se adapta i prospera n condiii de stress, n prezent i n decursul timpului (Hawley & De Haan, 1996, p. 293). Ea se refera la paternurile comportamentale pozitive i competenele individuale i ale sistemului familial pe care le poate utiliza o familie n condiii de stres sau n circumstane aversive, care determin abilitatea familiei de a se reface (McCubbin, Thompson & McCubbin, 1996, p.5), la acele procese cheie care ajut familia s fac fa eficient i s ias ntrit din crize sau dup perioade de stres persistent generat din interiorul sau dinafara familiei (Forma Walsh, 1996, p.263). 6.3. Dezvoltarea sau creterea postraumatic. De aproape dou decenii, cercettorii au nceputm s analizeze beneficiile i schimbrile pozitive pe care unii indivizi le raporteaz n urma confrutrii cu adveritile. Fenomenul de dezvoltare posttraumatic vizeaz potenialul de cretere personal n urma expunerii la traume. Dei expunerea la un eveniment traumatic poate conduce la efecte negative pe termen lung (la perturbri ale funcionrii psihologice generale, la apariia simptomelor de depresie, anxietate i tulburare de stres posttraumatic), acestea reprezint doar o parte din evoluia posttraum. Rezultatele diferitelor studii arat c proporia persoanelor care prezint tulburarea de stres posttraumatic, din cadrul populaiei generale, este mult mai mic dect prevalena evenimentelor traumatice n sine. Aceste rezultate ne conduc la concluzia c, pentru majoritatea persoanelor, dup o perioad dificil, stresant, nivelul strii de bine psihologice revine la nivelul anterior tririi evenimentului traumatic. Mai mult dect att, pentru unele persoane, experiena traumei poate aciona ca un catalizator al schimbrilor

pozitive, precum reconsiderarea prioritilor, schimbri ale filozofiei de via, mbuntirea relaiilor cu cei din jur i percepia puterii personale. Dezvoltarea posttraumatic descrie experiena unei persoane care nu doar se recupereaz dup o experien dificil, adic revine la nivelul de funcionare pre-traumatic dup o perioad de stres emoional, ci transform experiena trit ntr-o oportunitate pentru dezvoltarea individual continu. Aceste persoane depesc trauma i dobndesc o funcionare psihologic mbuntit n diferite domenii specifice. Calhoun i Tedeschi (1999) se numr printre primii cercettori care au remarcat faptul c exist o dimensiune a experienelor traumatice care se pare c produce ctiguri i nu pierderi. In opinia lor, procesului de dezvoltare posttraumatic const n schimbrile pozitive pe care un individ le triete ca rezultat al confruntrii cu un eveniment traumatic (p. 135). Definiii similare au fost ulterior oferite i de ctre alii autori. De exemplu, Neimeyer (2006) descrie dezvoltare posttraumatic ca pe o form de reconstrucie a sensului n urma unei crize sau a pierderii, n timp ce Janoff-Bulman (2006) o consider o extindere i dezvoltare a nelegeriii cognitivemoionale a propriei persoane i a lumii, n general. Aadar, dezvoltarea posttraumatic reprezint un proces prin care supravieuitorii traumelor prezint o transformare pozitiv ca urmare a experienei trite. Mai specific, indic schimbrile pozitive care apar i care merg dincolo de adaptare n ciuda adversitii. Perceperea acestor schimbri pozitive asociate experienelor stresante conduce la o adaptare mai bun la situaiile respective, ns nu exclude apariia stresului posttraumatic. Astfel, dezvoltarea posttraumatic nu reduce neaprat disconfortul emoional al supravieuitorilor traumelor, ci implic declanarea unei reconsiderri a asumpiilor cu privire la via, lume i la ceilali, precum i o nou cutare a sensului pentru evenimentele din viaa noastr (Calhoun, Cann, Tedeschi, & McMillan, 2000). 7. Boala i dizabilitatea ca factori potenial traumatici 7.1. Percepia bolii. n momentul n care o persoan trebuie s fac fa unei amenri la adresa vieii, unui dignostic sau simptom nou al bolii care este posibil s i afecteze viaa, ea tinde s i construiasc modele cognitive n raport cu factorul perturbator, iar aceste modele nou construite vor determina felul n care pacientul va rspunde la boal. Percepiile legate de boal sunt reprezentri cognitive organizate sau credinele pe care pacienii le au n raport cu boala lor. Aceste percepii sunt determinani importani ai comportamentului pe care pacientul l adopt, fiind asociate cu un numr important de rezulate, precum rspunsul la tratament i recuperarea dup boal. Modelul simului comun al auto-reglrii bolii a lui Leventhal (Leventhal and Cameron, 1987) definete trei stadii prin care este reglat comportamentul: 1. Interpretarea ameninrii sntii, care privete reprezentrile cognitive ale ameninrii, percepia simptomelor i mesajul social (cauzele i posibilele consecine); 2. Un plan de aciune sau strategii de coping, care pot lua forme diferite (cutarea ateniei, automedicaia, discutarea simptomelor cu alii, negarea sau evitarea); 3. Evaluarea presupune utilizarea criteriilor specifice pentru msurarea succesului strategiilor de coping. Leventhal i colaboratorii si (1997) au descris cinci componente ale reprezentriibolii: 1. Identitatea bolii: eticheta sau numele bolii i simptomele care o nsoesc. Oamenii in s aib o etichet pentru simptomele lor, i odat primit, ei interpreteaz diferite simptome ca fiind asociate etichetei.Marea majoritate a oamenilor dezvolt anumite idei legate de anumite simptome care duc la apariia bolilor comune, precum rceala sau toxiinfecia alimentar, dar au mai puine informaii legate de simptomele bolilor ntlnite mai rar. Cnd pacienii sunt diagnosticai cu o astfel de boal, acetia i dezvolt foarte repede un sistem de credine legate de simptomele care au premers apariiei bolii. Aspectul important

este acela c ceea ce pacienii vd ca manifestri/comportamente care au dus la apariia bolii este, de cele mai multe ori, n contradicie cu ceea ce medicii consider a fi condiiilede apariie a bolii. 2. Cauza bolii: se refer la ideile personale depre cauzele bolii, care pot s nu aib nici o legtur cu explicaile mdicale.Aceste reprezentri se bazeaz pe informaiile adunate din discursurile celorlalte persoane semnificative (de ex., n cazul unui copil, din ceea ce spun prinii), din explicaiile cadrelor medicale, din mass-media etc., cu privire la stres, poluarea mediului sau factorii patgeni externi. De exemplu, un pacient care a suferit un atac de cord i are credina c boala sa a fost cauzat de obiceiuri mai puin sntoase precum fumatul sau un regim alimentar nesntos, de exemplu o alimentaie bogat n grsimi, este mult mai predispus s fac schimbri n directia acestui comportament. Pe de alt parte, dac un pacient crede c boala sa este datorat stresului, acesta va fi predispus s fac alt gen de schimbri, de exemplu s renune la locul de munc, s l schimbe. n alte boli, credinele legate de cauza care a contribuit la apariia bolii poate influena puternic rspunsul emoional la boal, n mod special dac pacientul se nvinovete pe sine pentru apariia bolii. Rata autonvinovirii este ridicat n boli precum cancerul i bolile cu transmitere sexual, precum i n bolile a cror etiologie nu este cunoscut. Exist anumite cercetri care atest faptul c atunci cnd o persoan nvinovete pe altcineva sau altceva dect pe sine nsui pentru apariia bolii, acelei persoane i va fi mult mai greu s se adapteze bolii sale, acest lucru putnd aparea ca i urmare a conflictelor personale nerezolvate. 3. Cronologia sau evoluia n timp: Percepia legat de evoluia bolii (e acut sau cronic), mai ales atunci cnd aceasta interfereaz cu cursul firesc al vieii, poate determina probleme legate de aderena la tratament. De exemplu, muli pacieni care sufer de hipertensiune arterial, consider c boala lor este ciclic, tensiunea fiind crescut doar n perioadele cnd sunt stresai, iar pe perioadele n care sunt calmi pot considera n mod eronat c tensiunea este bun, considernd astfel c medicaia nu mai este necesar. n studiul su, n fiecare bolnav cronic exist un bolnav acut care se ntreab ce s-a ntmplat, Brown (2002) insista asupra dezvoltrii capacitii clinicienilor de a face fa nevoilor pacienilor cronici, de exemplu a celor aflai la sfritu vieii, care necesit psihoterapie i asupra riscurilor dezvoltrii oboselii produs de compasiune la psihoterapeui. 4. Consecinele bolii se refer la credinele individuale pe care pacienii le au cu privire la modul n care boala le va afecta viaa. Aici sunt incluse credinele despre riscul de mutilare i de incapacitate pe care boala le prezint idespre impactul pe care boala l poate avea asupra identitii pacientului, relaiilor sociale i situaiei financiare. Cercetrile asupra pacienilor care au suferit un atac de cord arat c percepia asupra bolii existent imediat dupa producerea unui infarct miocardic este relevant pentru felul n care pacientul se v-a raporta la dizabilitile provocate de boal pe viitor. Pacienii care cred c boala va avea consecine severe asupra vieii lor i vor relua dup mai mult timp ndatoririle legate de profesie, de asemenea vor fi mult mai inactivi chiar i n activitile casnice, activitile recreaionale i n interaciunile sociale (Petrie, Broadbent, Meechan, 2003). 5. Percepia controlului - vindecrii bolii. Aceast component are o strns legtur cu felul n care pacientul se angajeaz n tratament i n programele de reabilitare specifice pentru situaia sa. Pacienii care cred n posibilitatea controlui bolii par a fi mai adaptai, mai dispui s urmeze programele de tratament. De asemenea, credina puternic n necesitatea urmrii tratamentului medicamentos i ngrijorarea sczut n legtur cu efectele negative ale tratamentului contribuie n mod independent la aderena la tratament (Horne, Weinman, 1999). n urma acestor informaii putem nota dou aspecte: n primul rnd, credinele pacientului legate de condiia sa sunt adesea influenate de acele persoane care l trateaz, ngrijesc i susin, i n al doilea rnd, percepiile pacienilor variaz foarte mult, acestea

putnd fi uneori chiar foarte diferite. Chiar i pacienii cu aceiai condiie medical pot avea puncte de vedere diferite fa de boal. Cercetrile evideniaz faptul c adesea exist o simetrie ntre simptomele corporale i eticheta bolii (Chochinov, Wilson, Enns i Lander, 1997). Cnd pacienii experimenteaz anumite simptome, resimpt asupra lor o numit presiune care duce la nevoia de a eticheta sau de a gsi o explicaie pentru starea lor alterat de snatate. Dimpotriv, cnd pacienilor le este dat un anumit diagnostic, n general acetia vor avea tendina de a cuta simptome pe care ei le consider relevante pentru etichetarea bolii respective, chiar dac boala poate fi asimptomatic. Astfel, pacienii pot atribui n mod eronat o anumit gam de simptome, folosindu-le n scopul de a-i monitoriza boala. Unele studii evideniaz faptul c acei pacieni care au percepii n general negative despre boal, acele precepii se asociaz cu o cretere pe viitor a dizabilitii i de asemenea o recuperare foarte lent, independent de severitatea condiiei medicale iniiale. De asemenea, este demostrat faptul c dispozitia afectiv a persoanei contribuie n mod semnificativ la starea de sntate/boal i la gravitatea simptomele pe care pacientul le experimenteaz. De exemplu, persoanele anxioase sau depresive resimt mult mai intens simptomele bolii, trind stri de ru fizic mult mai profunde dect persoanele optimiste (Salovey, OLeary, Stretton, Fishkin, Drake, 1991). 7.2. Boalagrav/dizabiitatea i suferina familiei. ocul creat de apariia unui copil cu o boal cronic sau deficien este cu att mai mare cu ct societatea ncurajeaz oglindirea copilului ideal i nu aceea a unui copil unic prin bogia potenialului su, capabil s ne ofere imaginea parentalitii noastre. Societatea nu ncurajeaz ideea cprinii i copilul se creaz reciproc n cadrul interaciunii lor, ci, impresia conform creia copilul nu resimte trauma naterii, ne surde rapid, dobndete deprinderea cureniei de la 16 luni, face tot ceea ce i-ar fi dorit s fac n copilrie prinii si etc. Atunci cnd visul copilului perfect, de pe coperta revistelor este zdrobit de anunul existenei unei boli incapacitante sau a unei deficiene grave, familia va parcurge un veritabil travaliu al doliului, lung, penibil sau departe demodul n care i-au imaginat c vor decurge lucrurile. ntrebrile recurente sunt: Ce trebuie s facem pentru ca el s evolueze ct mai bine posibil, pentru a se simi iubit?, Sunt eu capabil s-i ofer tot ce are nevoie pentru a-i dezvolta la maximum competenele?, Cine-mi va fi alturi atunci cnd eu nu voi mai fi?. Conduita recomandat include (Broca, 1997): a. Ascultarea i oferirea rspunsurilor la ntrebrilor prinilor, frailor/surorilor, anturajului; b. Ajutarea copiilor sntoi s-i gseasc locul propriu n familie, prin terapia familial; c. Ajutarea familiei s neleag c fiecare membru al familiei trebuie s-i gseasc poziia i rolul propriu, c echilibrul este fundamental, c nu este nevoie ca un copil handicapat s primeasc totul (de ex., ntreaga atenia, energie sau iubire a prinilor etc.) n detrimentul celorlali copii din familie; d. Ascultarea celorlali copii vorbind despre temerile i tendinele lor cu privire la fratele handicapat. Suferina frailor n faa bolii cronice sau a handicapului (dobndit sau congenital) unui frate/ unei surori poate fi foarte mare. Adesea copiii care au frai/surori cu handicap se pot ntreba: Voi deveni i eu handicapat?, De ce sunt privilegiat?, De ce lui i se cuvine totul i mie nu? sau Exist riscul de a nate i eu un copil cu acelai handicap?, Cine este vinovat pentru handicapul fratelui meu? ntreab fratele mai mare care i-a dorit cndva rul noului su frior (gndire magic). A tri sub privirea prietenilor. Suferina copilului care are un frate sau o sor cu handicap este mare i de lung durat (este trit zilnic). Privirea percutant a prietenilor si orientat asupra fratelui deficient l face nefericit, pentru c este asociat cu handicapul, lucru pe care nu l suport.

A tri pentru fratele sau sora cu handicap. Copilul sntos i poate interzice singur plimbrile, distraciile, activitile la care fratele/sora atins/ de handicap nu are acces. Aceast atitudine poate conduce la o puternic repliere pe sine, la numeroase frustrri i pn la fixarea la un anumit nivel de incompeten n scopul evitrii comparaiilor anturajului defavorabile copilului atins de boal (Broca, 1997). Unii se simt obligai s-i protejeze i ngrijeasc fratele/sora bolnav/ uitnd chiar de propria persoan. A tri n familie. Agresivitatea care apare adesea ntre frai i surori nu poate fi exprimat n acest context i va fi refulat sau, n cel mai bun caz, deturnat. Culpabilitatea legat de pornirile agresive poate conduce la adevrate nevroze. Copiii sntoi pot s-i interzic orice repro adresat prinilor pentru a-i scuti de griji suplimentare. Regulile vieii fiind diferite pentru fiecare copil, educaia este perceput ca fiind diferit fapt ce genereaz resentimente i nenelegeri. Conduita recomandat include (Broca, 1997): a. Ascultarea tuturor ntrebrilor (adesea indirecte) sau provocarea lor regulat pentru ca resentimentele s nu creasc i s nu fie refulate prea adnc; b. Explicarea maladiei i evoluiei sale tuturor copiilor, a necunoscutelor legate de aceast evoluie i oferirea posibilitii ca ei s-i imagineze pe ct posibil viitorul. 7.3. Educaia pentru creterea rezilienei copiilor. Prinii, educatorii i ceilali aduli competeni din jurul copilului pot facilita dezvoltarea rezilienei copiilor, care poate juca un rol important n rsturnarea vechii viziuni asupra fiinei umane, axate pe deficien, neputin, boal. Factorii stresori prin cumulare conduc la scderea rezilienei persoanei, fapt sugerat i de teoria traumei insidioase, cunoscut i sub denumirea de teoria microagresiunilor sau de traume cumulative. Alte cercetri au indicat faptul c reziliena conduce la depirea cu succes a situaiilor dificile, printr-o dezvoltare personal, cu rsfrngeri pozitive asupra grupului; reziliena se poate manifesta n anumite momente sau situaii, fr a aprea n toate; reziliena trebuie vzut din perspectiva dezvoltrii i n raport cu ansele de inserie colar i/sau socioprofesional ale persoanei. Cteva dintre principiile unei pedagogii orientate spre dezvoltarea rezilienei copilului sunt: 1. Comunicarea emoional cu copilul. Calitatea ei depinde n mare msur de empatia adultului. Copilul este ajutat s-i neleag tririle emoionale i s se simt recunoscut i acceptat de adult. 2. Dialogul reflexiv. Implicarea copilului n gsirea soluiilor problemelor cu care se confrunt nseamn a renuna la soluii gata oferite de adult sau la ordine. El permite dezvoltarea abilitii de reflecie, de a gndi i gsi soluii. 3. Repararea rupturilor. Evitarea izolrii sociale, reflectarea asupra relaiilor i vindecarea lor nseamn o educaie favorabil valorizrii relaiilor i dezvoltrii rezilienei. 4. Colaborarea. Aciunile bazate pe cooperare permit depirea egocentrismului i valorizarea de sine i a celorlali. Este o metod indicat pentru vindecarea posttraum. 5. Naraiunea coerent. A avea o istorie personal fr goluri orientate n timp i spaiu nseamn a fi sntos, rezilient. Iar istoriile coerente sunt importante n momente cheie precum mrturia depus la un tribunal. De asemenea, reziliena familiei cadru de baz al construirii rezilienei copilului const n abilitatea familiei de a face fa adversitilor i de a se adapta. Condiiile rezilienei familiale (Muntean, 2011) sunt: nelegerea rezultatelor aciunilor la nivelul familiei, depirea riscurilor care ar putea crea impresia eecului familiei, nelegerea mecanismelor de protecie care mpiedic obinerea rezultatelor bune etc. Alte elemente care contribuie la ntrirea rezilienei familiei sunt: valorizarea familiei de ctre toi membrii ei, recunoaterea familiei extinse ca surs de cldur i sprijin,valorizarea persoanelor n vrst, ca pstrtorii nelepciunii i tradiiilor,considerarea familiei ca loc de refugiu, adpost i garant al securitii pentru membrii familie etc.

8.Debriefing-ul psihologic Situaiile generatoare de stres i traume sunt diverse, ele putnd antrena mai puine persoane sau grupuri mari de indivizi. Ei pot fi victime sau supravieuitori, poliiti, pompieri, membrii echipelor de salvare SMURD, cadre medicale din spitale, martorii i persoanele direct implicate n anumite situaii, voluntarii care participa la aciunile de salvare, psihologii, psihoterapeuii, psihiatrii, preoii, asistenii sociali, membrii unor diverse servicii de suport comunitar, ai crucii roii etc. Toate aceste persoane pot avea nevoie la un moment dat sa treac prin procesul de debriefing. 8.1. Beneficiarii debriefing-ului psihologic. Frank Parkinson afirm c una din problemele cu care ne confruntm n nelegerea i adaptarea la stresul post-traumatic este negarea i rezistena ntlnite n societate, la martori i victime, la persoanele care acord ajutor sau la nivelul autoritilor. Printre aceste persoane pot fi identificate dou grupuri de baz: ncreztorii i rezistenii (Parkinson, 1993). ncreztorii (sau credincioii) sunt cei care cred c stresul post-traumatic, ca i alte rspunsuri la traum, sunt rspunsuri naturale i normale, ele nefiind semnul slbiciunii sau inadaptrii personale. Ei realizeaz nevoia de educaie, nelegere i contientizare la nivelul populaiei, n special a celor care ajut, salveaz sau transport victime i de consiliere specializat i debriefing psihologic. Societatea trebuie s se pregteasc pentru accidente i catastrofe prin asigurarea creterii contientizrii, training-uri specializate, prin asigurarea cooperrii ntre agenii, servicii i organizaii n vederea interveniei i oferirea ajutorului imediat dup producerea evenimentului traumatic i prin debriefing-ul psihologic ca procedur standard i rspuns normal la 2-3 zile mai trziu, urmat de follow-up, ori de cte ori apare necesar. Acesta procedur trebuie aplicat n cazul ct mai multor persoane direct implicate n eveniment, indiferent c sunt supravieuitori, persoane care ajut sau trateaz. Rezistenii sunt cei care tind s cread c stresul post-traumatic este cel n care intervin psihologii, el fiind simptomatic pentru viaa i atitudinile actuale. El este rezultatul scderii standardelor societii, un semn al descreterii responsabilitii sau a triei de caracter a indivizilor. Unii consider c, datorit schimbrilor recente care au avut loc n societate, muli indivizi sunt mai puin capabili s fac fa ncercrilor, comparativ cu predecesorii lor. Pentru aceti, rspunsul const n redescoperirea vechilor valori morale i n ncurajarea oamenilor s fac fa crizelor, s nu se dea btui n ciuda dificultilor. Exist i tendina negrii unor triri precum depresia, anxietatea sau stresul, cu excepia celor care prezint semne de slbiciune sau crora le lipsete tria sau scopul moral. Cei ce ajung sa sufere au o voin redus, ei fiind crescui ntr-un mod care i-a transformat n persoane slabe i nepricepute. Evident c atitudinea adecvat este cea a membrilor primului grup. Pentru a asigura o intervenie eficient, n primul rnd membrii echipelor de salvare, care ofer ajutor sau tratament trebuie s aib o atitudine i mentalitate specific ncreztorilor. 8.2. Strategii de coping i reacii ale membrilor echipelor de salvare/intervenie. Cei care intervin n salvarea sau ajutarea unor persoane aflate n situaii traumatice pot utiliza diferite strategii de coping. n urma unui accident de circulaie n care au murit 12 copii i 3 aduli, care a avut loc n Norvegia, n 1988, Atle Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) dei au identificat la personalul implicat n salvarea i ajutarea supravieuitorilor accidentului reacii tipice pentru evenimentele traumatice, au concluzionat c mai ales confruntarea cu moartea sau cu copiii traumatizai este deosebit de stresant.

Cu ajutorul chestionarului aplicat membrilor echipelor de intervenie, autorii au identificat urmtoarele strategii de coping (Dyregrov i Mitchell, 1992): - a fi activ: 94% credeau c prin a face ceva i a se menine ocupai ei vor reui s-i diminueze emoiile i s nu se gndeasc prea mult la ceea ce fac. Strategia era total ineficient n scurtele pauze sau atunci cnd ncercau s se relaxeze deoarece sentimentele i gndurile urcau la suprafaa contiinei. - suport mutual: 90% au menionat importana suportului primit de la prieteni sau de la late de la locul interveniei. El implica mai ales contactul fizic apropiat. - suprimarea emoiilor: 76% au afirmat c sunt capabili de eforturi contiente de a-i suprima emoiile, de a-i bloca tririle afective. - senzaia de irealitate: 68% au raportat c ocul a fost trit sub forma sentimentului acut de irealitate. Muli nu au fost contieni de faptul c aceast senzaiei i mpiedic s fac fa situaiei. - evitare: 68% au evitat intenionat s se gndeasc la ceea ce fac i c s-au detaat emoional de ceea ce vd. Unii au ales s se gndeasc la copii ca la ppuile din training-uri. - pregtirea: 63% au ncercat s se pregteasc pentru eveniment imediat dup ce au fost informai de aciunea la care urmau s participe. Unii se pregtiser s vad persoane n vrst decedate i nu copii, discrepana dintre imaginile anterioare i realitate producndu-le un adevrat oc. - a ti ce trebuie s fac: 48% au afirmat c training-ul i-a ajutat s fac fa situaiei, deoarece graie lui s-au simit competeni i au tiut ce trebuie s fac. - reglarea expunerii: 38% au fcut fa prin limitarea timpului petrecut n implicarea activ, la faa locului. Unii nu au ncercat s obin informaii despre cele petrecute, prefernd s rmn ne-informai. - a avea un scop: 24% s-au gndit c dac nu i-ar fi fcut treaba, altcineva, probabil mai puin priceput, ar fi trebuit s o fac. - umor: 16% au afirmat c ar au folosit umorul pentru a face fa, un procent mult mai sczut comparativ cu alte situaii. Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) au indicat c dei unele reacii au aprut chiar n timpul expunerii peritraumatice, la muli membrii ai echipelor de intervenie principalele reacii au aprut dup prsirea locului accidentului. Acestea includ: - neajutorarea, - teama i anxietatea, - senzaia de nedreptate i injustiie, - furie i mnie, - necaz i suprare, - imagini intruzive, - auto-reprouri, ruine i vinovie. Totui, 33% dintre subiecii chestionai au rspuns c, drept urmare a participrii la aciunile de salvare n acest accident teribil, a sporit sentimentul propriei lor valori, iar viaa a devenit mai preioas pentru ei. Dup un an de la eveniment, 45 % au afirmat c semnificaia vieii lor s-a modificat. Unii au afirmat chiar faptul c au fost surprini de fora i puterea pe care au descoperit-o n ei nii i n ceilali. Exist un numr de metode ce pot fi utilizate pentru ajutorarea oamenilor care se confrunt cu evenimente traumatice: - auto-ajutorarea: membrii echipelor de salvare sau descarcerare, personalul medical, pompierii, poliiti, psihologii, psihiatrii trebuie s fie antrenai s fac fa propriilor reacii i celor ale celorlali n timpul incidentelor i dup. Educaia general cu privire la suferin, pierdere, stres, i traum trebuie oferit oricrei persoane. Ea poate fi

asigurat prin mass-media, coal, sau training-uri la locul de munc. Unele dintre ele vor fi discutate n cursul urmtor. difuziunea: este un procedeu utilizat n timpul incidentelor atunci cnd exist susinere i suport reciproc sau dup, cnd exist posibilitatea de a se reuni i discuta despre ceea ce s-a ntmplat. Sentimentul de a aparine unei categorii profesionale bine pregtite i ajut pe cei care intervin n ajutorarea victimelor s fac fa propriilor sentimente. De asemenea, faptul c pot vorbi cu colegii despre ceea ce li se ntmpl i mai ales dac exist obiceiul organizrii unor ntlniri regulate informale n care s se discute tririle din timpul i de dup intervenie ajut personalul de specialitate foarte mult. Organizarea acestora poate fi asigurat de un lider al grupului. De regul, n aceste caz nu este nevoie de consiliere sau psihoterapie. debriefing-ul psihologic sau debriefing-ul incidentelor critice: poate fi utilizat individual, n cuplu, familie sau grup. Este un proces care ar trebui realizat n primele 24-48 de ore de la incident, nainte ca emoiile i sentimentele s fie interiorizate i amestecate cu alte triri.

9.3. Debriefing-ul psihologic: aspecte generale. Problemele iniiale. Muli profesionii sau victimele i martorii unor incidente, care sufer de tulburarea de stres-postraumatic, tind n mod natural s nege c sunt afectai. Nu am nevoie de ajutor. M simt bine, mulumesc! sau Oamenii mei sunt profesioniti. Sunt bine antrenai i nu sufer de stress!, putem auzi uneori. Psihologii trebuie s rspund c dei au abilitile nnscute de a reaciona adecvat la stres, dei au susinerea familie, prietenilor sau colegilor, oamenii trebuie s devin contieni de faptul c efectele unor incidente pot continua mult timp, adnc ascunse n sufletul persoanei. De asemenea, cuvintelor de psihologic sau stres le sunt ataate numeroase stigmate, chiar i n cazul celor care nu-i neag suferina i stresul traumatic. Pentru multe persoane psihologic nseamn cdere nervoas, a fi bolnav mintal, instabil, faptul de a-i iei din mini, nebunie, slbiciune sau deficien de caracter. Persoanele pot reaciona spunnd: Nu vreau s am nimic de-a face cu nici un doctor de cap. Nu e nimic n neregul cu mine. Nu vreau s mi se adauge nimic la fia de sntate sau Nu am suferit niciodat de stres. Fac fa foarte bine, mulumesc. Organizaiile i instituiile ar trebui s includ debriefing-ul psihologic pentru toi cei care au contact cu situaii traumatice, incluznd supravieuitorii, martorii, cei care ajut (poliiti, pompieri, echipajul de pe ambulane etc.), alte categorii de profesioniti (medicii, asistente, preoi, etc.), familia i prietenii (colegi i vecini), cei care realizeaz debriefing-ul i alte persoane care ajut (debriefer-ii antrenai, consilierii, psihoterapeuii, membrii grupurilor de suport a victimelor, asistenii sociali etc.). Toi au nevoie de ajutor i suport, dac nu de debreifing. Cine poate fi realiza debriefing-ul? Persoanele care realizeaz debriefing-ul psihologic trebuie atent selectate i antrenate, altminteri ele putnd s fac foarte mult ru. Debriefing-ul nu trebuie realizat de cei care cred c l pot face fr o pregtire special, dar poate fi realizat de persoane cu pregtire diferit. Domeniul stresului posttraumatic nu este exclusiv o problem medical, psihologic, spiritual sau social, dei (poate) conine elemente ale tuturor acestor domenii. E important ca debriefing-ul s nu fie medicalizat, psihologizat, spiritualizat etc. pentru ca ulterior lui, admind c au nevoie de ajutor specializat, oamenii s poat apela la psihiatru, psiholog, preot sau asistent social. Aadar, debriefing-ul ar trebui realizat de cei care au beneficiat de o pregtire special n acest domeniu. Persoanele interesate de domeniu trebuie s urmeze un curs n cadrul cruia s fie exersate i verificate abilitile de: - a asculta i consilia,

a nelege i explica reaciile i efectele stresului posttraumatic asupra indivizilor, familiilor sau grupurilor, - a nelege dinamica de grup (o introducere n domeniu), - joc de rol, - a discuta orice ntrebare sau problem. Ulterior, ei trebuie s fac parte dintr-un grup de suport, s lucreze sub supervizare cu un tutore-consultant, s aib pregtire n consiliere, s cunoasc un model de debriefing i s tie s l adapteze n funcie de situaie. Definiii i elemente componente. Debriefing-ul psihologic este definit de Dyregrov (1989) astfel: o intervenie cu una sau mai multe persoane n scopul exteriorizrii impresiilor i reaciilor supravieuitorilor i a celor ce au oferit ajutor, n timpul sau dup un incident traumatic, cum ar fi un accident sau un dezastru. Debriefing-ul este o intervenie imediat care are loc n primele ore i la cel mult 2-3 zile dup eveniment; o intervenie scurt i n grup, n general de 3-6 ore, n scopul facilitrii exprimrii sentimentelor i emoiilor, n vederea obinerii unei descrcri emoionale (J. Cottraux, 2008). n cadrul sesiunii, oamenilor li se ofer posibilitatea de a vorbi despre experienele sau emoiile trite n scopul de a reduce orice efect ulterior i de a minimaliza posibilitatea dezvoltrii tulburrii de stres posttraumatic. Debriefing-ul psihologic poate fi utilizat n cazul tuturor persoanelor implicate (victime, supravieuitori, personalul de intervenie) n: accidente, dezastre naturale, situaiile de luare de ostatici, ce implic focuri de arm, tlhrii, divor i separare, bombardamente, viol, acte de violen etc. Poate fi utilizat i dup alte episoade dramatice, cum ar fi: suferina produs de suicid, omucidere, moarte multipl, ncercrile nereuit de salvare etc. Elementele sale mai importante sunt urmtoarele: - Este pentru toat lumea. Debriefing-ul trebuie vzut ca fiind procedura standard destinat tuturor celor care au fost implicai ntr-un incident traumatic. De exemplu, dup un accident rutier, debriefing-ul trebuie realizat de ofierii de poliie sau de membrii personalului de pe salvare. Din pcate, ei nu sunt pregtii pentru a oferi acest serviciu. - Aici i acum. Aspectul central al debriefing-ului este analiza relaiilor i emoiilor prezente aici i acum. Se vor discuta cum s-a ntmplat evenimentul, ceea ce au vzut oamenii i cum ce simt i gndesc despre incident acum. - Mobilizarea resurselor. Debriefing-ul trebuie abordat dintr-o perspectiv multidisciplinar i nu etichetat ca domeniul exclusiv al unei anumite specializri (ce de psiholog, de pild). Beneficiarilor debriefing-ului trebuie s li se prezinte urmtoarele avantaje sau efecte specifice ale procesului: reducerea oricrui efect pe termen lung al stresului provocat de incident, ndeosebi a celor provocate de stresul posttraumatic; reducerea incidenei bolilor i absenteismului; reducerea problemelor personale, maritale i relaionale; reducerea problemelor la serviciu; reducerea anxietii cu privire la modul n care s-au descurcat n proces de lung durat situaia traumatic i ulterior; reducerea anxietii fa de tipul de ajutor de care vor avea nevoie; reducerea anxietii la oricine s-ar putea simi ameninat sau jenat dac vor solicita ajutor specializat; reducerea anxietii fa de stresul i reaciile traumatice, considerate adesea ca semne de slbiciune. La fel de important poate fi i informaia c organizaiei pe care o reprezint debriefer-ul i pas de ceea ce li se ntmpl oamenilor i c el pregtit s utilizeze tehnici care pot ajuta. Urmarea acestui tip de serviciu asigur economisirea de bani i de timp. -

Trebuie ns menionat i faptul c un studiu a lui Wessley i colaboratorii (1998; apud Cotraux, 2008), realizat pe baza metaanalizei asupra a 8 studii calitative, sugereaz c nu exist dovezi clare c debriefing-ul are un efect de prevenire a stresului posttraumatic. Unele studii insist chiar asupra riscului re-traumatizrii participanilor. 8.4. Metoda debriefing-ului psihologic. Modelul n 7 trepte oferit de dr. Atle Dzregrov de la Centrul pentru crizele psihologice, Bergen, Norvegia are la baz urmtoarele aseriuni axiomatice: Debriefing-ul poate fi realizat de un debriefer, doi putnd fi mai eficieni, mai ales dac unul este brbat i cellalt femeie. Deoarece sesiunea nu este limitat, putnd s dureze mult timp, debriefer-ul trebie s se asigure c toat lumea a fost anterior la baie. Pot fi oferite ceai i cafea n timpul sesiunii. Trebuie stabilit o regul clar n privina fumatului. Participanii trebuie s stea aezai toi n jurul unei mese, pe scaune similare, inclusiv debriefer-ul. Stnd n jurul unei mese, mai curnd dect n cerc deschis poate nltura posibila impresie c sunt la o edin de terapie. Un cerc deschis este i mai amenintor. Nu trebuie permis accesul nici unui observator sau a vreunui reprezentant media. Membrilor grupului trebuie s li se spun c dac trebuie s ias la un moment dat, s o fac n cea mai mare linite; Acest lucru nu trebuie oricum ncurajat. Trebuie s li se spun c ntlnirea va dura cteva ore, fr pauze. Atunci cnd grupul s-a ntlnit ntr-un loc intim i s-a aezat confortabil, sesiunea poate s nceap. 1. Introducerea. Dup o scurt prezentare a debreifer-ului i, eventual, a co-debrieferului, se prezint procesul de debriefing, avantajele lui, fapt care ajut la crearea sentimentului de ncredere la nceperea sesiunii. Regulile. Urmtoarele reguli trebuie prezentate explicit: Nu trebuie s spunei nimic altceva dect care a fost rolul dumneavoastr n desfurarea evenimentelor i de ce v aflai acolo. Sublinierea confidenialitii n interul i exteriorul grupului. Nu ar trebui luate notie, dar dac e nevoie de ele, acestea nu pot fi luate note dect cu acceptul participanilor. Nimeni dinafar nu va fi contactat fr acordul tuturor participanilor. Cei care particip trebuie s admit c nu vor discuta ceea ce s-a ntmplat n cursul sesiunii de debriefing cu nimeni din afara grupului. Accentul pe aici i acum. Se subliniaz faptul c dei unele experiene anterioare ar putea fi aduse la suprafaa contiinei, ceea ce intereseaz sunt reaciile i emoiile aa cum sunt trite ele n grup. Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, n timpul sesiunii i dup, dar c lucrul acesta este absolut normal. Explicai c debriefing-ul nu e un forum n care s fie formulate diverse plngeri, dei ele vor aprea probabil. Procedura. Cei care iau parte la sesiune sunt apoi ntrebai: Ce ai aflat/nvat despre incident? Dac ai fi fost un membru al echipei de intervenie i ajutor, ce credei c ai fi fcut atunci cnd ai auzit despre incident i cum v-ar fi afectat? Cum se fac c erai la locul incidentului?

Care a fost rolul d-voastr? Un mod natural de a face acest lucru este s mergem n cerc, pentru a afla pe rnd prerea fiecrui participant, ncepnd cu debriefer-ul. 2. Expectane i fapte. Rspunsurile la ntrebrile anterioare trebuie s conduc la discutarea faptelor care s-au petrecut n timpul incidentului, aa cum le-a perceput fiecare. Ateptrile i gndurile trebuie investigate pentru a ne face o idee despre ct de pregtii erau cei implicai. De exemplu: - V-ai ateptat la mori i rnii? - V-ai ateptat s vedei corpuri mutilate? - V-ai ateptat s vedei copii suferind sau decedai? - Ce v-ai ateptat s se ntmple? - Ce gndeai atunci? - V-ai ateptat la violen? - Cum ai fost tratat() de ceilali n timpul incidentului? - Ct de pregtit() ai fost pentru ceea ce s-a ntmplat? - Ce credeai c se ntmpl? 3. Gnduri i impresii. Atunci cnd participanii sunt ntrebai ce au vzut i cum vd acum faptele situaiei traumatice, pot fi puse ntrebri de tipul: - Care a fost primul d-voastr gnd cnd ai neles c suntei implicat()? - Ce ai hotrt s facei? - De ce ai luat aceast decizie? mprtirea impresiilor i faptelor poate ajuta membrii grupului s neleag c au percepii diferite asupra evenimentului i s vad implicarea lor dintr-o nou perspectiv. Unele din gndurile lor vor fi confirmate de membrii grupului, dar pot descoperi c impresiile, percepiile i reaciilor lor au avut la baz informaii eronate. Acesta i va ajuta si neleag propriile reacii, s aib o perspectiv cognitiv coerent a evenimentului, s mprteasc i s integreze propriile experiene, s-i clarifice propriul rol i cel al celorlali. Impresiile senzoriale sunt importante. Ce au vzut/auzit/simit/ mirosit/gustat? Astfel, controla sau preveni pierderea memoriei, care poate fi ncurcat de unii stimuli externi ulteriori. Un sunet, miros sau gust pot provoca un flash-back i aduce evenimentul n prezent din nou. Discutarea gndurilor i impresiilor ajut la pregtirea adaptrii la orice nou experien. 4. Reacii emoionale. Acesta reprezint de regul partea cea mai lung a debriefingului. ntrebrile anterioare conduc inevitabil la discutarea sentimentelor i emoiilor. Adesea la ntrebarea Ce ai gndit depre...?, rspunsul e exprimat astfel: Am simit c.... Oamenii vorbesc despre urmtoarele simptome specifice ale tulburrii de stres posttraumatic: fric, neajutorare, frustrare, auto-reprouri, vin, furie, depresie, lipsa speranei, ruine, izolare, anxietate, amrciune, regret, tristee, eec etc. ntrebrile ar putea fi: - Ce ai simit la nceput? - Ce ai simit mai apoi? - Cum te-au tratat colegii de serviciu i ce i-au spus? - Dar ceilali care au fost cu tine? - Cum te-ai simit n momentul n care ai fost separat de propria familie? - Care a fost lucrul cel mai ru care i s-a ntmplat? - Ai plns? Cnd? - Ai jurat sau ai devenit furios? Cnd?

Ce s-a ntmplat cnd ai ai ajuns acas? Cum au reacionat partenerul/copiii/familia/prietenii ti? Ce te-au ntrebat ceilali despre incident? Cum te-au fcut s te simi? Ce le-ai spus? Unii oameni reacioneaz ntr-un mod pe care nu i-l pot explica, pe care l pot gsi ngrijortor. Atunci cnd cineva este foarte suprat sau plnge debriefer-ul poate ntreba: - Ce simi acum cnd stai aici? - Care sunt grijile i temerile tale cale mai mari? 5. Normalizarea. Se subliniaz faptul c emoiile i reaciile sunt absolut normale. O scurt explicaie a stresului posttraumatic ar trebui s-i asigure pe participani c nu nnebunesc i nici nu sunt stupizi. Se pot explica efectele asupra relaiilor pe care stresul posttraumatic le poate avea. Dyregrov numea acest aspect ghidare anticipatoare. 6. Planificarea viitorului. n aceast etap se discut posibilitatea de a avea nevoie de ajutor a individului i a familiei sale. - De ce fel de ajutor sau susinere credei c avei nevoie? - Ce resurse sunt disponibile n comunitatea, la serviciu i acas, pentru dv., familia dv. sau prietenii dv.? - Cum v vei descurca cu oamenii sau situaiile dificile? - Simte cineva din familia dv. nevoia de a discuta mpreun aceste lucruri? - Dar copiii care au auzit de incident? Ce fel de ajutor le poate fi oferit? - Ce ai nvat de ceilali din grup? Debriefer-ul poate meniona sursele de ajutor sau organizaiile care pot oferi susinerea de care au nevoie. Se subliniaz din nou faptul c aceste informaii sunt confideniale. Unii se vor simi foarte vulnerabili n acest moment i pot fi extrem de rezisteni la ideea de ajutor. Ei pot vedea ajutorul ca amenintor pentru ei i capacitatea lor de a supravieui (dar, de ex., terapia nu-i face neajutorai sau dependeni de relaia de ajutor). 7. Dezangajarea. Este momentul ca orice ntrebare a participanilor s fie acum pus. Ajutorul ulterior poate fi oferit n condiiile totalei confidenialiti. Membrii sunt ntrebai dac doresc s se rentlneasc n aceiai formula cndva n viitor i cnd. Unii vor dori alii nu, deoarece fac fa sau datorit negrii. Li se va spune c probabil vor avea nevoie de ajutor specializat dac: - simptomele nu ncep s diminueze dup 4-6 sptmni, sau mai mult; - dac simptomele se amplific n timp; - dac apare o pierdere a unor funcii sau abiliti acas, n relaiile cu familia, cu munca, cu prietenii etc.; - apar schimbri importante de personalitate. Follow-up. Poate fi nevoie sau nu de follow-up. Unii debriefer-i consider c acesta este automat necesar, n timp ce alii consider c e nevoie de acesta doar atunci cnd natura i amplitudinea incidentului sunt deosebite. n cazul incidentelor minore nu e nevoie de follow-up. Participanii trebuie s fie asugurai c reaciile lor sunt absolut normale n situaia dat i c follow-up este un procedeu standard care asigur verificarea reaciilor i confirmarea progresului lor. Sumarizarea. Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii i prezint ceea ce s-a ntmplat n timpul sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor grupului, verificnd apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefing-ului, al unui stres mai profund sau al ambelor.

Oferirea de ceai, cafea i sandwich-uri poate oferi ocazia unor discuii mai puin formale. Unii vor dori s mai stea, alii vor pleca imediat. Debriefer-ul se poate i el retrage pentru a sugera c sesiunea a fost clar finalizat. Ali vor dori s mai stea, dar ei nu trebuie s pun ntrebri despre cele petrecute, s nu discute despre sesiune, dect dac e ntrebat. Concluzii. Debriefing-ul psihologic ajut la refacerea persoanelor care s-au confruntat cu evenimente neobinuite sau anormale de via. Astfel de sesiuni nu se realizeaz sptmnal sau lunar. Pot exista mai multe sesiuni n aceeai zi sau n cteva zile, dar sunt nelese ca parte a unui proces continuu.

10. Terapia traumei i pierderii 9.1. Terapeutul persoanelor traumatizate. Precondiia pentru realizarea terapiei este formarea terapeutului ntr-o anumit terapie i se recomand o specializare n terapia traumei. De asemenea, este absolut necesar confruntarea terapeutul n cursurile de dezvoltare personal cu propria trauma-history, deoarece traumele insuficient elaborate sau refulate pot stnjeni, pot limita capacitatea de nelegere a terapeutului sau pot traumatiza clientul. Cunoaterea de sine faciliteaz cunoaterea celorlali. Egocentrismul celui care ajut sau dificultatea relativizrii propriei poziii, consta n faptul c trecnd prin propriile traume i descoperind o modalitate de a le depi, terapeutul va fi tentat s o recomande. De exemplu: uitarea rapid sau discuiile cu soul/soia, membrii familiei, prietenii etc. Narcisismul celui care ajut apare i ali profesioniti (la cadrele medicale, de pild). Narcisismul const n iubirea i afirmarea de sine narcisiste regsite ca urmare a depirii traumei. Terapeutul trebuie s evite tendina culpabilizrii victimei, larg rspndit n medii socioculturale diverse i bine interiorizat de victime (inclusiv, de pild, la victimele violului). El trebuie s fie contient de tendina spre neutralitate a oamenilor, constnd ntr-o strategie de aprare conform creia cnd doi se cert, amndoi au partea lor de vin. Astfel, indivizii sunt scutii de efortul de a face distincie ntre agresivitatea ofensiv, a atacatorului, i cea defensiv, a victimei. Principiul circularitii n relaiile interumane susinut de teoria sistemic nu poate fi accepatat i n cazurile de violen (interpersonal, rzboaie etc.). Atunci cnd ne apropiem de un sistem conflictual pentru a nelege aciuni conflictuale ale celor implicai, apare procesul identificrii de prob. El este parial contient i poate fi legat de personalitate cu o anumit redundan i unilateralitate. Unele persoane tind s se identifice cu agresorul sau fptaul , iar altele, mai curnd cu victima. n fine terapeutul trebuie s fie contient de un tabu rspndit n culturile iudeocretine: cruarea prinilor (partizanatele individuale, spontane mpotriva copilului). Prejudecata clinic a acuzrii prinilor (ce apare i la pacienii care nu pot iei din rolul de victim n raport cu prinii lor), ca poziie complementar celei anterioare, poate deforma i ea practica clinic. 9.2. Metode i strategii de a face fa traumei i de a ajuta. Abilitatea de a face fa situaiilor traumatice depinde de personalitate, caracter, experienele anterioare, de amplitudinea efectului traumatic al incidentului i de susinerea oferit de cei din jur. n cazul pacienilor traumatizai, interveniile timpurii sunt prezint mari avantaje, aa cum sugeram i n cadrul debriefing-ului. Ele vizeaz reducerea stresului, mpiedic instalarea PTSD, respectiv, cronicizarea lui, poate ajuta la evitarea fixrii reaciilor patologice (Fischer i Riedesser, 2001).

Cele mai importante aspecte ce trebuie reinute cu privire la reaciile la traum i pierdere sunt faptul c sunt normale, c trebuie s se permit exprimarea lor i c sunt parte a unui proces de lung durat. Normalitatea reaciilor. Reaciile provocate de stresul posttraumatic trebuie vzute i interpretate ca naturale i normale, chiar i intensitatea lor ridicat nu trebuie privit n mod necesar ca anormal. Exprimarea sentimentelor i emoiilor. Dei se afirm adesea, c dup o traum i suferina produs de aceasta n cteva luni persoana i revine la normal, nu ntotdeauna lucrurile se desfoar la fel. Dac tririle traumatice nu sunt exprimate i exteriorizate, o parte din ele rmne adesea s fie exprimat n alte modaliti (negare, tcere, retragere, ncremenirea personalitii etc.). Acest lucru se ntmpl mai ales atunci cnd emoiile sunt reprimate. Un proces de lung durat. Procesul de elaborare a traumei se desfoar pe termen lung. Chiar dac amintirile nu mai sunt dureroase, iar suferina a sczut mult n intensitate, pot persista sentimente de vinovie i regret. n cadrul procesului traumatic apare adesea o evoluie patologic, iar uneori, simptomele vechi pot reveni. Scopul terapiei traumei (post-expozitorii) este de a susine clientul n procesul de eliberare de suferin produs de pierdere i de elaborare a traumei (parcurgerea fazelor procesului traumatic sau realizarea travaliului de doliu). S-a sugerat chiar faptul c stilul terapeutic tradiional (de pild cel psihanalitic) poate fi stnjenitor pentru terapia traumei. Extrem de importante sunt tehnicile viznd ntrirea eului, tehnicile de relaxare, tehnicile de dozare i cele imaginative, s aib cunotine de baz n privina procesului de elaborare a traumei. Se recomand ca terapeuii s dispun i de o formare n privina transferului i contrasfereului, s neleag i s acompanieze sensibil procesul natural de elaborare a traumei. Metodele i strategiile. n terapia traumei (ca i n ncercrile individuale de adaptare la traum) apar 4 mari sarcini: 1. Facilitarea acceptrii realitii experienelor i contracararea efectului negrii (exprimarea exact a ceea ce s-a ntmplat i evitarea formulrilor ambigue, evitante; a face fa vederii corpurilor sau ncurajarea vederii lor; n condiiile absenei corpului solicitarea persoanei afectate de a vedea corpul celui decedat ori o fotografie a lui, de a vizita locul incidentului i de a vorbi despre experiena ei trebuie acceptate i ncurajate). 2. ncurajarea tririi suferinei i asigurrile cu privire la normalitatea acestor sentimente. i aici persoana se confrunt cu problematica negrii (importana ritualurilor care ajut la scoaterea la suprafa i exprimarea durerii; a spune lucrul potrivit persoanei traumatizate (de ex., ari fantastic de bine); a spune lucrurile potrivite (de ex., mi pare extrem de ru...)). 3. Susinerea n procesul adaptrii la schimbrile aprute n viaa persoanelor traumatizate. Proiecia: cei cu stim de sine ridicat i cu un sine/o identitate difereniat dispun de o putere nnscut i ncredere n capacitatea lor de a face fa situaiilor dificile, fapt care i ajut s fac fa mai bine traumei dect alii (n travaliul doliului tind s afirme: ceva s-a rsucit, s-a ntors cu capul n jos n mine. Ei au pierdut ceva din ei nii dar datorit puterii lor native, identitii i sentimentului valorii personale reuesc s fac fa mai bine). Identificarea: cei cu stim de sine sczut tind s se identifice cu alii de succes, s dobndeasc o identitate de sine pozitiv prin asociere cu alte persoane: ele fac fa mai greu traumei (cei ce se aga de alii tind s afirme n cadrul procesului traumatic: ceva a murit n mine. Ei nu cred c li s-a luat ceva, deoarece ceea ce a murit n interiorul lor sau s-a pierdut

rmne n ei. Ceea ce au pierdut nu ndeprtat de ei. De aceea, ei pot tri o diminuare a abilitii de a face fa traumei i pierderii). 4. Ajutarea acestora s-i redirecioneze emoiile i viaa astfel nct s accepte ce s-a ntmplat i s depeasc complet trauma. n vederea acceptrii i depirii traumei e nevoie ca persoana s descopere noi domenii de interes i activitate, care s-i aduc satisfacii. 6.3. Evaluarea i terapia stresului posttraumatic. Acesta apare adesea cu ocazia unui al doilea eveniment traumatic care provoac o schimbare sau ruptur n modul de funcionare al subiectului, o modificare mult mai ampl dect ce generat primul incident. n evaluarea lui pot fi utilizate interviuri structurate cum este Clinician Administrated PTSD Scale for DSM-IV (CAPS), a lui Blake i colaboratorii (1996), pentru a defini traumele anterioare i cele actuale. Se mai pot folosi: interviul clinic structurat SCID pentru modulul PTSD din DSM (Spietzer i Williams, 1987), PTSD Interview (Watson i colab., 1991). Se poate folosi i fia de evaluare PSL-S a lui Weathers, care respect criteriile DSM-IV sau Inventarul impactului evenimentelor de via (IES), alborat de Horowitz i colaboratorii n 1979 (vezi Riedesser i Fischer, 2001, pp. 171-175). Pentru persoanele care sufer de tulburarea de stres posttraumatic stres posttraumatic pot fi utilizate urmtoarele metode psihoterapeutice: - Terapia comportamental, incluznd desensibilizarea i explorarea fricii, tehnicile inundrii i tehnicile i training-ul relaxrii. - Terapia comportamental are drept scop corectarea gndurilor distorsionate i a credinelor care mpiedic procesul adaptrii. - Psihoterapia tulburrilor emoionale care i propune s investigheze cauzele anxietii, modul de funcionare al mecanismelor de aprare a eului, sentimentele care sunt refulate i negate. - Terapia de cuplu, familie sau de grup care uneori pot include tratarea i susinerea la domiciliu. - Medicaia, poate fi oferit doar de medici, n primul rnd de psihiatru. Pentru a fi mai eficient, ea ar trebui combinat cu metodele psihoterapeutice. Terapiile cognitive i comportamentale 6.4. Terapiile cognitive i comportamentale Terapia se prezint, n general, ca terapie individual, de cuplu/familie sau de grup. De regul, este nevoie de 10-20 de edine, a cte 50-90 de minute fiecare, odat sau de dou ori pe sptmn, pentru a se obine un rezultat satisfctor. Dar ritmul, durata i numrul edinelor trebuie adaptate problemelor i uurinei cu care acestea sunt depite de clieni. Tehnicile utilizate includ: - Relaxarea este utilizat la nceputul edinei terapeutice deoarece i permite subiectului s intre mai rapid n rolul de client, oferindu-i i un mijloc de a-i diminua rspunsurile neurovegetative. Ea ofer un acces mai uor la amintirile traumatizate. Uneori, n cazul pacienilor mai puternic afectai de retrirea traumei, se poate utiliza i la sfrit. - Depirea evitrii. Evitarea este frecvent, 50% dintre persoanele care au suferit o traum evitnd s vorbeasc despre acesta. Emoiile sunt ns retrite involuntar, sub forma reexperimentrii traumatizrii n starea de veghe. Terapia i propune s-l ajute pe subiect s nfrunte factorii stresani i s modifice emoiile care l-au copleit prin povestirea ct mai detaliat a situaiei traumatizante. - Tehnica flooding expune subiectul n imaginaie celei mai angoasante scene, nsoit de cele mai groaznice catastrofe i de consecinele ei. Expunerea n imaginaie asociat expunerii cu prevenirea rspunsului d rezultate mai bune pe termen lung (2 ani) dect

expunerea cu prevenirea rspunsului ca tehnic unic (Foa i colab., 1980; apud M. Bouvard, 2008). - Managementul stresului. Permite combinarea reactivrii factorului stresant cu dialogul intern ghidat, situaie care conduce la modificarea gndurilor automate vis--vis de pericol i a intensitii emoiilor. Cele apte etape, n cadrul terapiei stresului posttraumatic, sunt (Cottraux, 2008): o Pregtirea pentru confruntarea cu factorul stresant cu ajutorul informaiilor i a discuiei terapeutice. o nfruntarea n cadrul unui joc de rol sau al prezentrii n imaginaie a factorului sau situaiei de care se teme. o Exprimarea gndurilor automate, care anuleaz monologul interior n relaie cu teama, pentru a face fa emoiilor. o Aprobarea de ctre terapeut a eforturilor de a opune rezisten nainte de fiecare confruntare cu un nivel mai ridicat al situaiei stresante. o Discutarea unor principii legate de pericol: personalizarea responsabilitii, autocritica etc. o Repetarea n imaginaie, n intervalul dintre edine, a nfruntrii cu factorul generator de stres (s ias din cas, s se ntlneasc cu ceilali, s intre n mulime, s rmn singur, etc.) o Expunerea (n realitate) la situaii generatoare de team, care nu prezint un pericol obiectiv. Efectele sunt analizate la edina urmtoare. - Expunerea la imaginile traumatizante prin desensibilizare progresiv este metoda cea mai veche (Cottraux, 2008). Utilizarea imaginilor video i controlul prezentrii lor permite, de asemenea, apropierea de situaia traumatic. Expunerea n imaginaie este o metod mai utilizat: este necesar doar s provocm senzaiile corporale care au nsoit traumatismul. Desensibilizarea EMDR sau desensibilizarea cu ajutorul micrilor oculare i reprelucrarea informaiei a fost pus la punct de Shapiro, n 1985. Ea const n introducerea unor micri oculare sacadate, asociate unor senzaii, imagini sau gnduri care au legtur cu evenimentul traumatic. Protocolul EMDR (Wilson, 1995) include urmtoarele etape: o pregtirea: discuii despre evenimentul traumatizant i identificarea unor imagini linititoare. o evaluarea, n trei faze: 1. descrierea cu voce tare a traumei, vizualiznd o imagine i analizarea cogniiei negative ataate acesteia; 2. examinarea unei cogniii pozitive i evaluarea ei cu ajutorul Scalei de acceptare a cogniiei pozitive (Validity of Cognition Scale); 3. reexaminarea traumei, a senzaiilor fizice, imaginilor, gndurilor, emoiilor i evaluarea nivelului de suferin pe o scal de la 1 la 100. o desensibilizarea: clientul are imaginea, senzaiile fizice, gndurile, emoiile asociate traumei activate n minte. Micrile oculare i desensibilizarea propriu-zis ncep astfel: clientul urmrete cu privirea degetul terapeutului, care se deplaseaz dintr-o parte n alta a cmpului vizual (24-60 de micri, fiecare din acestea durnd 12-30 secunde). Clientul efectueaz apoi o inspiraie i o expiraie mai profund i observ ce se ntmpl. Apoi se concentreaz asupra imaginii, senzaiilor, gndurilor i emoiilor traumatice i se reiau micrile oculare sacadate. Exerciiul dureaz 60 de minute. o stabilirea unei cogniii pozitive: atunci cnd anxietatea este sczut, iar cogniia pozitiv este puternic acceptat, terapeutul i cere clientului s asocieze cogniia pozitiv cu amintirea traumei. o ncheierea: dac pacientul este agitat, relaxarea i micrile oculare i permit s se liniteasc.

o supraveghere: clientul ine un jurnal n care noteaz ce efect a avut fiecare edin. Metaanaliza realizat de Davidson i Parker (2001)arta c pentru a fi eficient metoda nu are de fapt nevoie de micri oculare. Ea apare ca o variat a terapiilor cognitivcomportamentale, centrat mai mult pe emoii. Terapiile cognitive: etapele procesului terapeutic. Terapiile cognitive au atras atenia asupra culpabilitii i a gndurilor disfuncionale i au propus modaliti de intervenie mai flexibile. Etapele care pot fi utilizate n aceste terapii pot fi (Cottraux, 2008): Expunerea la scena traumatizant respins (imagini, senzaii fizice, gnduri). Reprezentare de comportamente adaptate traumatismului. Acceptarea de imagini de rzbunare. Pacientul va fi ajutat s recunoasc faptul c are astfel de imagini sau gnduri i n normalizarea lor (ele apar de regul la victimele diverselor incidente traumatice). Reprezentarea unor nurturing figures (figuri parentale sau prieteni) al cror rol este acela de a asigura consolarea i protecia care nu a avut loc n realitate. Terapeutul poate utiliza jocul de rol i personifica o imagine a compasiunii care ajut la depirea traumei i la detaarea de suferin. Discutarea gndurilor automate i a postulatelor disfuncionale: personalizarea, culpabilitatea de a fi suferit traumatizarea, iluzia unei lumi juste, stabile i securizante, necesitatea de a se rzbuna etc. Detaarea de traum: terapeutul susine clientul n efortul de dezvolta un plan constructiv de via n care trauma s-i piard locul central. Rezultatele terapiilor cognitive i comportamentale. n cazul stresului posttraumatic acut i cronic s-au obinut rezultate pozitive n cadrul terapiilor comportamentale i cognitive (15-20 edine). O metaanaliz realizat pe 61 de studii (Van Etten i Taylor, 1998) a concluzionat c: 1. psihoterapia este mai bine monitorizat dect tratamentul medicamentos; 2. terapiile cognitive i comportamentale i sunt mai eficiente dect hipnoza, relaxarea i terapia psihanalitic; 3. terapiile cognitive i comportamentale sunt la fel de eficiente ca i tratamentul medicamentos al inhibitorilor recaptrii serotoninei (IRS), n cazul sindromului de stres posttraumatic; 4.IRS sunt ceva mai eficieni dect aceste terapii n cazul depresiei; 5. ntre terapiile mai eficiente nu apar diferene semnificative (ntre terapiile cognitive, comportamentale i desensibilizarea EMDR). Unele studii indic meninerea n timp a rezultatelor terapiei cognitiv comportamentale.

ANEXA 1. DEBRIEFING-UL PSIHOLOGIC : Etapele procesului Introducere V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile: - Nu trebuie s spunei nimic. - Confidenialitate n interul i exteriorul grupului - Punei accent pe aici i acum. - Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, lucru care este absolut normal. - Nu e un forum n care s fie formulate plngeri diverse.

Ateptri i fapte - Ce te-ai ateptat s se ntmple? - Ce s-a ntmplat? - Ce ai vzut i trit? - Ce gndeai n acele momente? - Te-ai ateptat la violen, trupuri nensufleite sau carnagiu? - Cum ai fost tratat (de ceilalali)? Gnduri i impresii - Care au fost primele tale gnduri? - Ce ai decis s faci i de ce? - Care au fost impresiile tale atunci? Dar acum? - Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat? Reacii emoionale - Gndurile conduc la emoii. - Care a fost cel mai ru lucru ce s-a ntmplat? - Care au fost reaciile tale n acel moment i dup? - Care au fost reaciile tale fizice? - Ce ai fcut cu ceea ce ai vzut i trit? Normalizarea - Comentarii asupra reaciilor: ele sunt normale. - Oferirea ghidrii pentru viitor: explicarea felului n care se va putea simi i a reaciilor care pot s apar. Planificare viitorului i copingului - Mobilizarea suportului. ntrebai de ce resurse dispun acas, la slujb sau n alt parte. Cine i poate ajuta i de ce fel de ajutor au nevoie? - Dai sfaturi cu privire la modurile de a face fa i cu privire la cei ce i pot ajuta. - Ce gnduri avei n privina copiilor, familiei, serviciului? Dezangajarea - Sunt ntrebri? / Avei vreo ntrebare? - Explicai posibila dezvoltare a simptomelor. - Ele ar trebui s se diminueze n viitorul apropiat. - Dac persist 4 sptmni sau mai mult, s-ar putea s fie nevoie de ajutor specializat. - Fii ateni la orice pierdere a unor funcii sau la modificarea unor abiliti acas, la slujb sau n alt parte. - Facei un rezumat a ceea s-a ntmplat n debriefing. - Doresc un follow-up? Unde i cnd? Sumarizarea, ca ultim etap a dezangajrii - Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor grupului, verificnd apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefingului, al unui stres mai profund sau al ambelor.

ANEXA 2. LISTA DE VERIFICARE PENTRU PSIHOLOG Psihologul trebui s-i pregteasc o list de ntrebri specifice cazului sau incidentului. Urmtoarele ntrebri deschise direciile generale de la cere pornind pot fi formulate ntrebrile specifice. Psihologul trebuie s verifice dac le-a pus. Lista de verificare:

Introducere - V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile. - Ce ai aflat despre eveniment? - Ce s-a ntmplat nainte de apariia incidentului? - Unde erai n momentul producerii lui? Ateptri i fapte - Ce v-ai ateptat s se ntmple? Ce s-a ntmplat? Gnduri - La ce v-ai gndit n acele momente? Ce ai fcut i de ce? Impresii - Care au fost/sunt impresiile d-voastr despre incident? Ce v amintii? - Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat? Emoii - Ce ai simit n acele momente? - Ce v-a suprat cel mai tare? - Ai plns? Reacii - Cum v simii acum? Dup terminarea incidentului - Ce s-a ntmplat cnd ai ajuns acas? - Cum au reacionat membrii familiei d-voastr? - Ce anume din ceea ce au spus ceilali v-a ajutat/nu v-a ajuta? Normalizare - Explicarea normalitii reaciilor. Planificarea viitorului - De ce fel de ajutor ai nevoie acum tu i familia ta? - De ce resurse dispui n familie, la serviciu sau n alt parte? - Mulumii participanilor pentru faptul c au venit i s-au implicat n activitate. ntrebrile pentru fiecare sesiune trebuie pregtite dinainte, pe baza informaiilor despre ceea ce s-a ntmplat. Ele trebuie s fie adecvate incidentului i persoanelor implicate. ntrebrile puse n unele cazuri vor fi foarte diferite de cele puse n alte cazuri. ANEXA 3. EFECTE TIPICE ALE REACIEI DE STRES POSTTRAUMATIC ASUPRA RELAIILOR Pot s apar modificri ale modului n care indivizii se percep pe ei nii, partenerul sau copiii. Relaiile pot deveni foarte ncordate i dificile ca urmare a diminurii abilitii de comunicrii. Dac o persoan sufer, s-ar putea ca ea s nu fie capabil s comunice cu partenerul ei i s se retrag n spatele unui vl de linite sau de furie reprimat. Inabilitatea de a nceta s vorbeasc despre eveniment. Aceasta poate s-i irite sau plictiseasc pe ceilali, a cror reacie poate fi s le spun s tac i s uite incidentul. Comaruri i vise. Se pot trezi panicai i transpirai. Acesta poate deranja foarte tare i nspimnta i partenerul. Poate sri brusc din pat.

Sentimentul c viaa este o pierdere de timp. Care este rostul ei? Apatie. Aceste reacii pot produce furie partenerului. Inabilitatea de a lua (simple) decizii. Scderea cantitii comunicrii. Dezinteres fa de familie, prieteni, hobby-uri. Ceilali se pot ntreba ce se ntmpl i s devin frustrai i nervoi. Sentimente de vulnerabilitate. Anxietatea cu privire la faptul c acelai lucru se poate produce din nou. Confuzie i dezorientare. Rspunsul poate fi acela de a se aduna. Senzaia de a fi nchii n sine poate genera furie i violen n cadrul relaiilor, uneori fr nici o cauz aparent. Vociferri i proteste mpotriva a orice sau din nimic. Pierderea stimei de sine sau a valorii de sine. Sunt inutil. De ce s te mai deranjez cu ceva? Partenerii pot rspunde argumentnd sau ncercnd s i conving c nu e adevrat, s sublinieze valoarea relaiei, familiei, cminului. Pierderea interesului pentru slujb i hobby-uri. Schimbarea slujbei. Dorina de a se muta. Acestea produc reacii puternice de revolt n familie, toate aceste schimbri aprnd inutile celorlali. Cutarea unor noi relaii sau parteneri. Lipsa de satisfacie n relaia cu partenerul i familia. Preocuparea constant fa de incident. inerea unui jurnal a evenimentelor. Acesta i poate nfuria pe ceilali. Evitarea oricrui aspect legat de incident. A se ine la distan de oameni, inclusiv de cei ce lar putea ajuta. Lipsa de nelegere a efectelor incidentului asupra comportamentului lor cu privire la ceilali i la familie. Ruine i team cu privire la comportament, n special, vin i lipsa abilitii de a face fa n timpul i dup incident. Nu ar fi trebui s fac asta i nu ar trebui s fiu astfel. Sentimentul de eec total. Nu am fcut ceea ce a trebui sau ar fi trebuit s fac. Nu m-am comportat brbtete. Sunt mai slab dect toi ceilali. M simt complet degradat.

Bibliografie
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford. Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford. Bonanno, G.A. (2005). Resilience in the Face of Potential Trauma. Current Directions in Psychological Science, 14(3), 135-138. Bowlby, J. (1969). Attachment. (Attachment and loss, Vol. 1). New York: Basic Books. Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and anger. (Attachment and loss, Vol. 2). New York: Basic Books. Broca, A. de (1997). Deuils et endeuills. Masson, Paris. Brown, F.M. 3rd, (2002). Inside every chronic patient is an acute patient wondering what happened. Journal of Clinical Psychology, 58:1443-9. Calhoun. L.G. & Tedeschi. R.G. (1999). Facilitating posttraumatic growth. A clinician s gide. Mahwah. New Jersey: Lawrence Erlbaum. Calhoun, L. G., Cann, A., Tedeschi, R. G., & McMillan, J. (2000). A correlational test of the relationship between posttraumatic growth, religion, and cognitive processing. Journal of Traumatic Stress, 13, 521 527. Carlson, E. B., & Dalenberg, C. (2000). A conceptual framework for the impact of traumatic experiences. Trauma, Violence, and Abuse, 1, 4-28. Chochinov, H. M., Wilson, K. G., Enns, M., & Lander, S. (1997). Are you depressed? Screening for depression in the terminally ill. American Journalof Psychiatry, 154, 674-676. Colman, A. M. (2003). Oxford Dictionary of Psychology. Oxford: Oxford University Press. Derevenco, P., Anghel, I., Bban, A. (1992). Stresul n sntate i boal. De la teorie la practic. Editura Dacia, Cluj-Napoca. Fischer, G. i Riedesser, P. (2007). Tratat de psihotraumatologie. Editura Trei, Bucureti. Foa, E.B., Hembree, E.A., Cahill, S.P., Rauch., S.A.M., Riggs, D.S., Feeny, N.C., &Yadin, E. (2005) Randomized Trial of prolonged Exposure for PTSD with and without Cognitive Restructuring Outcome at Academic and Community Clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 73, 953-964.

Foa, E. B., & Riggs, D. S. (1993). Post-traumatic stress disorder in rape victims. In J. Oldham, M. B. Riba & A. Tasman (Eds.), American Psychiatric Press review of psychiatry, (Vol. 12). Washington D.C.: American Psychiatric Press. Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualisation of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155-176. Freud, S. (1917/1957). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 152170). London: Hogarth Press. Hawley, D. R., & De Haan, L. (1996). Toward a definition of family resilience: Integrating life-span and family perspectives. Family Process, 35(3), 283298 Horne, R. and Weinman, J. (1999). Patients beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. Journal of Psychosomatic Research, 47, 555567. Horowitz, M. (1076). Stress Response Syndromes. Northvale, New Jersey: Aronson. Huang, I. C. (1991). Family stress and coping. In Stephen J. Bahr (Ed.), Family Research: A Sixty-Year Review, 1930-1990, Vol. 1. (pp. 289 - 334), New York: Lexington Books, Maxwell Macmillan International. Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct. Social Cognition, 7, 113-136. Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Toward a new psychology of trauma. New York: Free Press. Janoff-Bulman, R. (2006). Schema-change perspectives on posttraumatic growth. In L.G. Calhoun & R.G. Tedeschi (Eds.), Handbook of Posttraumatic Growth: Research and Practice, Mahweh, NJ: Erlbaum. Joseph, S., & Linley, P. A. (2005). Positive adjustment to threatening events: An organismic valuing theory of growth through adversity. Review of General Psychology, 9(3), 262280. Kbler-Ross, E. (1969). On Death and Dying. New York:Touchstone, Rokefeller Center. Lepore, S., & Revenson, T. (2006). Relationships between posttraumatic growth and resilience: Recovery, resistance, and reconfiguration. In L. G. Calhoun & R. G. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth (pp. 2446). Mahwah, NJ: Erlbaum. Leventhal, H., Benyamini, Y., Brownlee, S., et al. (1997). Illness representations: theoretical foundations. In: K.J. Petrie & J.A. Weinman (Eds.), Perceptions of Health and Illness (pp. 19-45), Amsterdam: Harwood Academic. Luthar, S. S., Cicchetti, D., & Becker, B. (2000). The construct of resilience: A critical evaluation and guidelines for future work. Child Development, 71, 543562. McCubbin, H., Thompson, A., & McCubbin, M. (1996). Family assessment: Resiliency, coping and adaptation Inventories for research and practice. Madison: University of Wisconsin System. McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990b). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131-149. Muntean, A. (2011). Reziliena. In A. Muntean i A. Munteanu (Eds.). Violen traum i rezilien, Iai: Polirom. Neimeyer, R. A. (2006). Re-storying loss: Fostering growth in the posttraumatic narrative. In L. Calhoun and R. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice (pp. 68-80). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. Neimeyer, R. A. (1998). Can there be a psychology of loss? In J. H. Harvey (Ed.), Perspectives on loss: A sourcebook (pp. 331-341). Philadelphia, PA: Brunner Mazel. Papadopoulos, R. (2002). Therapeutic Care for Refugees. No Place Like Home. London: Karnac, Tavistock Clinic Series. Root, M.P.P. (Ed.) (1992). Racially Mixed People in America. Newbury Park, CA: Sage Publications. Popa, M. (Ed.) (2003). Manualul de diagnostic i statistic a tulburarilor mentale IV, DSM IV TR, Editura Asociaiei Bucureti: Psihiatrilor Liberi din Romnia. Petrie, K. J., Moss-Morris, R., & Weinman, J. A. (1995). The impact of catastrophic beliefs on functioning in chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 39, 3137. Sanders, C.M. (1989). Grief: the mourning after dealing with adult bereavement. New York: John Wiley & Sons. Selye, H. (1984). tiin i via. Editura Politic, Bucureti. Salovey, P., OLeary, A., Stretton, M., Fishkin, S., & Drake, C.A. (1991). Influence of mood on judgments about health and illness. In J.P. Forgas (Ed.), Emotion and Social Judgments. Oxford, UK: Pergamon. Stroebe, M. S., Hansson, R. O. Stroebe, W., & Schut, H. (2001). Future directions for bereavement research. Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care. Washington, DC: American Psychological Association. Stroebe, M. S., & Schut, H. (2001). Meaning making in the dual process model of coping with bereavement. In R. A. Neimeyer (Ed.), Meaning reconstruction and the experience of loss (pp. 55-73). Washington, DC: American Psychological Association. Terr, L. (1990). Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York: Harper and Row.

van der Kolk, B.A. (1989). The Compulsion to Repeat the Trauma. Re-enactment, Re-victimization and Masochism. Psychiatric Clinics of North America, 12(2), 389-411. van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., van der Hart, O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. In Bessel A. van der Kolk, A.C. McFarlane, L. Weisaeth (Eds.), Traumatic Stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 417-440), New York: Guilford Press. Wortman C.B., & Boerner, K. (2007). Beyond the Myths of Coping with Loss: Prevailing Assumptions Versus Scientific Evidence. In Howard S. Friedman and Roxane Cohen Silver (Eds.), Foundations of Health Psychology (pp.285-324), Oxford: Oxford University Press. Wortman, C. B., & Silver, R. C. (1989). The myths of coping with loss. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(3), 349357. Walsh, F. (1996). The concept of family resilience: Crisis and challenge. Family Process, 35(3), 261281.