PRLOGO Responder a la amable invitacin del Dr. Rumbau para prologar su obra es para mi un gran placer y tambin un reto.

El Dr. Rumbau es de aquellas personas que, como decimos coloquialmente, siempre estn ah y se puede contar con l. Pertenece a aquel crculo de profesionales que el pblico de los grandes teatros de pera no conoce pero que son absolutamente imprescindibles para el buen desarrollo de las representaciones y de todo lo que las acompaa: ensayos, tensiones, largas estancias lejos de casa, pequeos y no tan pequeos incidentes personales y de la salud,... En una produccin operstica muchas coses, transcendentes o no, pasan desapercibidas por el pblico e inciden en el escenario. Slo la profesionalidad, el tacto y la amable simplicidad de la gente del mundo de los grandes teatros las sabe resolver. El Dr. Rumbau es un magnfico exponente de estas presencias discretas pero enormemente eficaces que hacen que todos, pblico y artistas, podamos gozar de las creaciones de los grandes compositores. Saber que, a menudo en mis actuaciones en el Liceu, estara el Dr. Rumbau siempre me ha dado una gran confianza y tranquilidad. Ser objeto de su afecto y amistad es un privilegio y me satisface en gran manera tener la oportunidad de hacer mi modesta aportacin a esta obra. En l, permtanme rendir un sentido homenaje a todos los profesionales que trabajan al servicio de la pera y, en particular, a los mdicos. Cuando la carrera profesional est ya avanzada, el artista acostumbra a poder viajar acompaado, como en mi caso, por algn familiar o ntimos colaboradores con los que compartir preocupaciones, preparar futuras actuaciones, hacer planes, consultar dudas, etc. Pero cuando uno empieza a viajar por el mundo, intentando abrirse

camino, la vida detrs del escenario no es nada fcil. No es que despus esta se vuelva plcida, pero evidentemente es ms organizada. Por el contrario, un cantante joven no suele tener este apoyo tan directo. Es en esta etapa cuando se agradece extraordinariamente el calor y la compaa de los trabajadores y profesionales del teatro que te acoge. Son personas con quien te relacionas espordica pero intensamente y que conocen muy bien la psicologa de los artistas. Huelga decir que si, adems del savoir faire que les proporcionan aos de trato con todo tipo de cantantes, hablamos de la disponibilidad de los mdicos, la intimidad y la buena qumica aumenta, ya que es precisamente con ellos que es ms fcil compartir una ansiedad, hacer una confidencia o buscar ayuda. Johan Cruyff suele decir que el buen resultado de un equipo es el fruto de muchos detalles. Si me permiten el smil futbolstico, en nuestro mbito profesional pasa algo parecido, pues una representacin lograda es tambin el resultado de muchos detalles, y los mdicos de las peras son directamente partcipes de muchos de ellos. Ms all de la magnfica atencin estrictamente mdica, es el componente humano que hace de los mdicos de los teatros de pera personas muy estimadas. He tenido ocasin de conocer a mdicos gran aficionados a la lrica y a la msica en general. En todas partes encuentras buenos profesionales de la medicina que, adems, completan su personalidad con una gran vocacin humanstica cultivando un arte o haciendo aportaciones cvicas de gran peso. Nuestro pas nos ofrece ejemplos paradigmticos: el Dr. Trueta, el Dr. Broggi, el Dr. Robert y tantos otros. Creo firmemente que este tipo de personas forman parte de aqullas que iluminan la vida de los dems y hacen que nuestras sociedades mejoren. Hace unos aos, afectado y curado de una severa enfermedad, naci en m un sentimiento de profunda gratitud a la profesin mdica. Mi trabajo al frente de la Fundacin que lleva mi nombre me ha permitido profundizar en el conocimiento del mundo de la ciencia mdica y apreciar an con ms intensidad el rigor, la dedicacin y el amor a los pacientes que preside su actividad. Uno de los cientficos que me acompa en aquella aventura, el Dr. Albert Graena, es autor de una de las secciones del libro. Si no hubiera suficientes motivos como para hacer de este encargo un autntico placer, su participacin es sin duda uno ms de ellos. He de decir que la primera vez que establec contacto con el texto del libro me sorprendi el ndice. Pens: todo eso puede llegar a pasarnos a los cantantes? Como muchos compaeros de profesin, he tenido algn pequeo incidente en el escenario y he llegado a actuar con algn hueso roto, pero cuando observo la amplitud de los temas abordados en el libro, me empiezo a preguntar si he estado dedicndome a una profesin de alto riesgo. Seguro que no es as. Bien al contrario, he tenido la suerte de, si me permiten la licencia, trabajar en un mbito de alto placer. El contenido de la presente obra pone de manifiesto el carcter generalista y el enfoque global de la persona que inspira al Dr. Rumbau as como el acertado criterio de hacerse acompaar de profesionales de altsimo nivel. La relacin entre medicina y pera no se limita a las patologas de los artistas ni al amor por el arte de los mdicos. Muchas obras contienen referencias a la enfermedad y no son pocos los personajes del mbito mdico que aparecen en el transcurso de las tragedias o comedias que los cantantes representamos. Algunas peras nos muestran mdicos competentes y serios, mientras que otras son mucho menos complacientes para con la clase mdica.

Mim, en La Bohme de Puccini, muere despus de que Musetta llegue con algunas pocas medicinas a la buhardilla donde Rodolfo la abraza. A pesar de las buenas maneras del mdico que acude a visitarla, el desenlace es fatal. Violeta, en La Traviata de Verdi, muere en brazos de Alfredo a pesar de la atencin recibida de manos del competente Dr. Grenvil. Prokofiev tambin da voz y una loable presencia a un mdico en el Angel de Fuego. Con una cariz ms cmico, Don Bartolo, mdico de profesin, pretende desesperadamente a Rosina en Il barbiere di Siviglia de Rossini, mientras que en Le Nozze di Figaro de Mozart el mismo personaje es una vctima ms de los los y engaos provocados por Susana y Marcelina. El Dr. Goll tambin es vctima, pero en este caso de la infidelidad de Lul de Alban Berg. Ms siniestro, el Dr. Mirakl de los Cuentos de Hoffmann de Offenbach, provoca la muerte de Antonia y en Gianni Schicchi, Puccini y su libretista nos presentan un mdico que no llega a darse cuenta que el paciente que examina Ya est muerto! Y cuando Sly, en la obra del mismo nombre de Wolf-Ferrari, despierta en casa del Conde de Westmoreland, el mdico que le atiende contribuye a hacer ms creble el cruel engao del que es vctima el protagonista. La investigacin, en este caso, de dudosa tica, y los ensayos en personas sanas, tambin estn presentes en la relacin entre Wozzeck y el doctor, en la pera del mismo nombre, nuevamente de Alban Berg. Los grandes autores han llegado a reflejar hasta el intrusismo profesional. As es como en Le mdecin malgr lui, creada por Gounod a partir de la obra teatral homnima de Molire, una trama de propsitos amorosos tiene como resultado indirecto el ejercicio continuado de la medicina por parte de Sganarello, personaje frvolo y despreocupado. Ms sorprendentemente, los grandes autores tambin intuyeron el efecto placebo, el papel de la industria farmacutica y la dispensacin complaciente de medicamentos. Si no fuera as, Cmo explicar el sbito xito de Nemorino en el Elisir dAmore de Donizetti cuando, tomando el brebaje ofrecido por Dulcamara por cierto, otro intruso - pasa de ser despreciado por Adina a recibir la atencin de todos los personajes femeninos de la obra y, finalmente, a seducir a la soprano? Ms larga resultara la lista de personajes afectados de patologas y alteraciones psquicas, autnticas o fingidas en beneficio de la trama, de filtros amorosos, remedios prodigiosos y venenos, de heridos y contusionados en las luchas, broncas y duelos de los complejos argumentos, etc. En fin, un gran trabajo para los mdicos de pera si no fuera porque todo forma parte del maravilloso mundo nacido de la imaginacin de libretistas y compositores. Como en todas los grandes artes, la pera nos emociona mostrando toda la amplia gama de comportamientos humanos, desde los ms nobles hasta los ms bajos. Nos presentan tanto la generosidad, el herosmo y la sabidura como el engao, la astucia y la ambicin ms desmesurada. He de decir que los ejemplos anteriores no presentan un equilibrio demasiado justo para con la profesin mdica. Por motivos que desconozco, muchos personajes mdicos de las peras nos son presentados de manera cmica o satrica, consideracin bien opuesta a la que merece el conjunto de la profesin. El trabajo presentado y dirigido por el Dr. Rumbau es fruto del amor a la medicina y a la pera. Adems, nace de la experiencia adquirida en el Servicio Mdico del Gran Teatre del Liceu de Barcelona. Si a estas motivaciones unimos el hecho de contener las aportaciones de profesionales de primer nivel, podemos afirmar que se trata de una obra llamada a divulgarse en todos los mbitos opersticos, tanto en nuestro pas 3

como en el extranjero y que, por su enfoque global ser un texto de referencia para mdicos, cantantes, profesores y estudiantes de canto. Josep Carreras

Introduccin.
Josep Rumbau

Siempre he pensado que la de cantante de pera es una de les profesiones que ms requisitos precisa para ser llevada a trmino con dignidad: adems de exigir una voz con suficientes cualidades, siempre susceptible de ser educada, son necesarios otros muchos factores. Y es que una buena voz no hace al cantante. Hay que estudiar y pasar por un largo proceso de impostacin de la voz. Hay que aprender msica y ser msico, es decir, tener el sentido interno del ritmo y de la afinacin (adquiribles por estudio slo hasta cierto punto). Es muy recomendable ser un buen actor o tener la predisposicin para serlo, y tener, como no, unas ganas inequvocas de cantar y una voluntad de hierro. Tambin es importante conocer los idiomas en los que se va a cantar. Pero, sin lugar a dudas, aquello que va ser decisivo para que una carrera llegue a ser importante en el mundo operstico es el disponer de talento (algo ms que inteligencia) y capacidad artstica para sentir y transmitir sentimientos. Y todo ello acompaado de una personalidad equilibrada que deje pasar largas temporadas fuera de casa, probablemente en soledad y que permita tambin la capacidad de dosificar el esfuerzo, imprescindible para poder cantar una pera entera en buenas condiciones. Despus de largas semanas de ensayos, a menudo diarios, hay que saber gozar de aquel estado de plenitud con un punto de euforia indispensable para cantar con total capacidad y entrega. No es extrao pues, que con tantos condicionantes, muchos, la mayora, se queden a medio camino y no lleguen a hacer una carrera significativa. Es cosa conocida, y ello confirma la filosofa del prrafo anterior, que las mejores voces estn en los coros de pera. Con ms frecuencia de lo que la gente cree, las grandes figuras de la pera, salvo alguna excepcin, son voces medianas que si han alcanzado el xito, ha sido gracias al estudio, al talento y a la tozudez que han demostrado a lo largo de los aos. La misma sensibilidad que el cantante precisa para ejercer su trabajo con eficiencia se le puede volver fcilmente en contra cuando vive situaciones comprometidas ya sea de cariz personal, profesional o social, provocando episodios de ansiedad o estados depresivos con cierta facilidad. Estos episodios pueden disminuir la inmunidad del individuo y facilitar la presencia de enfermedades varias. Dentro de los estados ansiosos del cantante, el conocido Trac o ansiedad previa a la actuacin, es una de las manifestaciones ms frecuentes (cerca del 90% de los cantantes reconocen que lo sufren en un mayor o menor grado) y que comparten con los otros profesionales del teatro y personas que han de dar conferencias, ser entrevistadas por radio o televisin, etc. Probablemente se puede llegar a pensar de manera mayoritaria que les afecciones de los cantantes se reducen a los tpicos cuadros catarrales que a menudo provocan un aviso al pblico, antes de comenzar la funcin, pidiendo comprensin por las limitaciones que puedan surgir a la hora de interpretar el papel de turno. Y es realmente as en una mayora de casos, pero no s si el lector se extraar si le digo que slo en una de las ltimas temporadas en el Liceu hemos tenido, adems de los resfriados y gripes habituales, cuatro casos de asma bronquial serio entre los cantantes, tres de bronquitis aguda, algunas gastroenteritis, dos infecciones urinarias,

una anemia ferropnica, una hernia discal cervical, una apendicitis aguda, una prostatitis, algn trastorno por reflujo gastroesofgico, unos cuantos estados ansiosos y dos crisis hipertensivas. A lo que habra que sumar varios problemas y discusiones sobre el aire acondicionado, las corrientes de aire, los ambientes de polvo, los de humo y un largo etc. Pensemos, adems, que es bastante habitual hoy en da ver en los escenarios opersticos a cantantes de edad avanzada, por sobre de los 65 aos, edad que, en otro tipo de ocupaciones, hara que el trabajador estuviera jubilado. Y la edad avanzada es, por s misma, un factor de riesgo aadido para padecer enfermedades. Algunas de esas enfermedades como la hipertensin arterial que afecta a un cuarto de la poblacin general afectan lgicamente en la misma proporcin al colectivo de cantantes. Y cuando ms aos tengan los pacientes, con ms probabilidad de complicaciones nos encontraremos. Es justamente el hecho de haber ejercido en un teatro de pera, enfrentado a la responsabilidad de tratar a los cantantes y conocer de primera mano los problemas que con ms o menos frecuencia sufren estos profesionales, lo que me ha impelido a preparar este libro, afn de dar conocer aquellos aspectos poco conocidos, no ya por la poblacin en general, si no, muchas veces, por los mismos cantantes y/o por los mdicos que tienen ocasin de visitarlos. Es importante comprender que un cantante no slo lleva el instrumento encima, sino que l mismo es el instrumento. Esto implica que cualquier desorden fsico o psquico influye de manera decisiva en el acto de cantar. Quizs lo entenderemos mejor si pensamos que el cantante, tanto en la fase de estudiante como en la de profesional, se basa, para llevar a trmino el acto de cantar, en estmulos propioceptivos, es decir, en sensaciones internas propias, que hacen de puntos de referencia para la colocacin de la voz, la bsqueda de resonancias, la administracin de aire, etc. Por lo tanto, cuando estos estmulos varan a causa de un proceso patolgico, el cantante pierde o percibe alterados estos puntos de referencia y, como mnimo, no canta con comodidad. Pensemos por un momento en la gran inseguridad que puede representar esto para el artista, sobretodo, y tal como pasa con frecuencia, si el cantante se encuentra solo y en un pas extranjero. Para comprender bien la idiosincrasia de la patologa del canto es imprescindible conocer primero la anatoma y la fisiologa de todo el complejo proceso del canto. Por ello, la primera parte del libro trata justamente de la anatoma funcional de la voz, de la fisiologa e higiene de la voz y de la tcnica vocal. La segunda parte de la obra est dedicada al estudio de la patologa del canto, entendiendo como tal a aquellas alteraciones fsicas o psquicas que pueden influir negativamente en la emisin de la voz cantada, en la comodidad de la ejecucin o en la calidad de la interpretacin artstica. Y es aqu donde yace el atrevimiento de querer escribir un libro que abarque facetas tan distintas. Que de un lado nos hable de aquellas afecciones ms conocidas y habituales como las enfermedades de la laringe o de las vas respiratorias altas, pero tambin de aquellas otras que pueden ser decisivas y condicionar seriamente, en un momento dado, la actuacin o la misma carrera de un profesional del canto. Como es natural, esta segunda parte empieza por las enfermedades del aparato fonador, es decir, el captulo que hace referencia a la laringologa, captulo fundamental en cualquier escrito sobre patologa del canto. Siguen los captulos

relativos a los problemas que tienen que ver con la tcnica vocal, tambin se hace referencia al probable mito de los problemas relacionados con la postura. A continuacin se tratan los factores ambientales y especialmente el tema del aire acondicionado, verdadera piedra de toque y motivo de discusiones apasionadas. Se habla tambin de las alteraciones del aparato cardiorespiratorio, como condicionantes incontestables del acto del canto, desde el asma bronquial, cuyo captulo es especialmente completo (dada la alta incidencia de esta enfermedad en cantantes profesionales), a la insuficiencia cardaca y cardiopata isqumica, con una breve referencia a la muerte sbita. Tambin se pasa revista a las anemias, enfermedades endocrinolgicas, enfermedades neurolgicas y que afectan al tono muscular, enfermedades abdominales ms frecuentes, a los hbitos txicos, para seguir con el importante captulo de los problemas relacionados con la emotividad, entre los cuales tratamos de un problema muy caracterstico como es el trac. Acaba la obra con una breve referencia a los pequeos accidentes de escenario y torceduras de tobillo y a la necesaria precaucin a la hora de tratar farmacolgicamente a los cantantes. Es evidente que esta revisin no puede ser exhaustiva y que, seguramente, quedarn en el tintero buena cantidad de temas que debern ir saliendo, si es posible, en prximas ediciones. Si que puedo decir, empero, que se habla de las ms importantes. Los lectores comprobarn que algunos captulos del libro tienen un fondo y extensin ms profundos y complejos y otros, en cambio, son ms breves y de aspecto divulgativo. No se trata de ningn lapsus del coordinador. Los captulos dedicados a la Anatoma funcional de la voz, fisiologa del canto, enfermedades del aparato fonador y asma bronquial van dirigidos especialmente a los mdicos. Los tres primeros por ser el pilar de la medicina del canto y el asma bronquial por su recurrencia y severidad en la poblacin de cantantes. Ello no significa en modo alguno que no puedan ser ledos y comprendidos por pblico ms profano. Hemos intentado que el lenguaje sea lo ms inteligible posible. Creo que es un verdadero lujo contar con el concurso de los autores que han participado en la redaccin de los distintos captulos. Todos ellos son autnticos maestros en sus respectivas especialidades y mostraron enseguida su entusiasmo al conocer la invitacin al proyecto. Esta variedad de colaboradores que escriben sobre temas diversos, hace que a veces, algunos temas se repitan tanto en su enunciado como en parte del contenido. Creo que, an comportando alguna repeticin, resulta siempre enriquecedor contar con diferentes puntos de vista sobre un mismo sujeto y por ello he preferido dejarlos tal como estn. Hemos intentado redactar los contenidos de manera asequible y al mismo tiempo no exenta de rigor, de manera que pueda ser fcilmente asimilable tanto para mdicos como para cantantes, estudiantes de canto, y pblico aficionado a la pera en general. A pesar de que algunos captulos tengan un cariz especialmente tcnico, no por ello espero que sean menos inteligibles por parte del pblico profano. Permtanme decir tambin que este libro quiere ser un tributo de admiracin y reconocimiento a la noble y difcil profesin del cantante lrico, que hace posible que

muchos aficionados, como yo mismo, gocemos (y algunas veces, pocas, suframos), desde hace muchos aos, de los espectculos opersticos. Quiero agradecer especialmente la disponibilidad del gran tenor Josep Carreras por haber tenido a bien escribirnos el prlogo, a pesar de sus inacabables ocupaciones. Creo que el libro sale claramente beneficiado de ello.

Josep Rumbau Serra

Nota: El presente libro se termin en el ao 2004, cuando yo mismo ocupaba la responsabilidad del Servicio Mdico del Gran Teatre del Liceu de Barcelona. Diversas circunstancias, que ahora no vienen al caso, han hecho del 2007 el ao de su presentacin. Quiero agradecer al anterior Director General del Gran Teatre del Liceu, Sr. Josep Caminal, el apoyo logstico que facilit la composicin del libro. Asimismo, quiero hacer pblico mi reconocimiento a la actual Directora General del Gran Teatre del Liceu, Sra. Rosa Cullell, por la disponibilidad y facilidades para llevar a cabo la presentacin de este libro en el mismo Gran Teatro.

LISTADO DE AUTORES Profesora titular de Anatomia Humana de la Universidad de Barcelona. Logopeda y cantante. Profesora asociada a la Universidad de Barcelona. Mdico especialista en otorrinolaringologa y foniatra. Profesor de tcnica vocal e interpretacin del canto. Profesor en la especialidad de canto del Postgrado en Interpretacin Musical de la Escola d'Arts Musicals Luthier y la Universitat Ramon Llull de Barcelona. Otorrinolaringlogo, foniatra y logopeda. Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa y de las Unidades de estudio del sueo y de Foniatra, Logopedia y Audiologa de la Clnica Tres Torres de Barcelona. Jefe tcnico del Gran Teatre del Liceu de Barcelona. Jefe de Instalaciones y mantenimiento del G.T.L. Jefe de mantenimiento del G.T.L. Consultor senior en neumologa en el Hospital Clnico de Barcelona. Profesor titular de la Universidad de Barcelona. Jefe de Hematologa Clnica del Hospital de Bellvitge. Director del Institut Catal dOncologia. Patrn de la Fundacin Josep Carreras, para la lucha contra la leucemia. Mdico neurlogo. Jefe del Servicio de endocrinologa de la Clnica Tres Torres. Director de la Fundacin Rossend Carrasco i Formiguera Mdico psiquiatra. Escritor. Mdico general y cardilogo colaborador del Centre Cardiovascular Sant Jordi de Barcelona. Ex Jefe del Servicio Mdico del Gran Teatre del Liceu de Barcelona. Ex cantante. Director y coordinador del libro.

Dra. Begonya Torres Gallardo

Dra. Montserrat Bonet Agust

Sr. Ferran Gimeno Prez

Dr. Oscar Biurrun Unzue

Sr. Lleonard Garuz Peneds Sr. Toni Garcia i Garcia Sr. Guillem Palau Pomar Dr. Csar Picado Valls

Dr. Albert Graena Batista

Dr. J. Mansilla Planas Dr. Daniel Figuerola Pino

Dr. Joan Corbella Roig Dr. Josep Rumbau Serra

Captulo 1.

ANATOMA FUNCIONAL DE LA VOZ

Dra. Begoa Torres

La voz se produce gracias a la accin coordinada de casi todo nuestro cuerpo. El aparato fonador o vocal est integrado por estructuras musculares de diferentes regiones y por elementos del aparato respiratorio y del aparato digestivo. Es importante remarcar que ninguna estructura de nuestro cuerpo tiene como funcin nica ni primera la produccin de la voz. La voz fue una adaptacin evolutiva muy posterior a otras acciones imprescindibles para la vida. As, la laringe, a la que relacionamos de forma automtica con la voz, tiene como funcin principal la de proteccin de las vas respiratorias. Muchos animales poseen pliegues vocales y no emiten sonidos. En las aves la laringe no interviene en la produccin de sonidos, ya que stos se originan en la siringe que se localiza en el extremo inferior de la trquea. Cuando hablamos de fonacin hacemos referencia a la voz hablada y cantada ya que ambas utilizan los mismos mecanismos para su produccin, aunque, debido a sus caractersticas especiales la voz cantada usar los elementos del aparato fonador de modo ms controlado. A lo largo de este captulo, haremos referencia explcita a la voz cantada para poner de relieve algunas caractersticas que le son propias o que en la voz hablada tendrn una importancia menor. El aparato fonador se divide para su estudio en tres porciones:

Porciones del aparato fonador

La mancha o fuelle El vibrador Los resonadores Formada por las estructuras infraglticas que determinan la mayor o menor presin del aire espirado. Constituido por los pliegues vocales (cuerdas vocales) de la laringe. Integrados por las cavidades supraglticas donde el sonido producido en los pliegues vocales es amplificado y modificado.

A pesar de esta divisin, el aparato fonador es un todo homogneo e inseparable, por lo cual cualquier alteracin o modificacin en alguna de sus partes determinar una modificacin o alteracin en las dems. Cualquier tensin muscular excesiva en cualquiera de ellas provocar problemas en la emisin de la voz y alteraciones a largo o corto plazo en la laringe.

a b c

e f

Fig. 1. Aparato fonador a: cavidad nasal; b: cavidad bucal; c: laringe; d: pulmones; e: faringe; f: trquea; g: diafragma.
Los msculos del abdomen (que no aparecen en el dibujo) sern junto con el diafragma los responsables del control de nuestra voz.

d g

2. EL FUELLE DEL APARATO FONADOR

El conjunto formado por los pulmones y la musculatura que suministra la energa necesaria al aire espirado ha sido denominado el fuelle del aparato fonador o vocal. As, como componentes de la mancha o fuelle estudiaremos la caja torcica y los pulmones, el diafragma (msculo inspirador) y los msculos del abdomen (espiradores) as como msculos accesorios de la respiracin que actuarn nicamente en casos muy concretos. Clsicamente se describen tres tipos bsicos de respiracin: diafragmtica, clavicular e intercostal. La respiracin diafragmtica (tambin denominada costodiafragmtica, abdominal o costoabdominal) es la que se produce en la parte ms baja del trax y en la ms alta del abdomen, que es la zona donde radica el mayor control voluntario de la respiracin. En ella el diafragma realiza un movimiento amplio de descenso. Es la ptima para la fonacin, principalmente en el canto, ya que no provoca tensiones musculares y deja las estructuras en la posicin ms adecuada para poder ejercer un control voluntario sobre ellas. Un buen control de la espiracin ser mucho ms importante que un aumento de la capacidad inspiratoria. Una inspiracin demasiado amplia dificultar la fonacin. La respiracin clavicular (torcica superior) y la intercostal (torcica media) utilizan msculos del cuello y del trax que al contraerse crean tensiones que dificultan la fonacin y no sern, por ello, ptimas en el canto.

2.1 CAJA TORCICA La caja torcica est integrada por la unin entre las costillas, el esternn y la porcin torcica (dorsal) de la columna vertebral. Esta unin se realiza mediante diversas articulaciones que confieren movilidad y elasticidad a todo el conjunto, lo que permitir que durante la respiracin los dimetros de la caja torcica varen y los pulmones se llenen y vacen de aire. Los movimientos del trax seo son el sumatorio de los movimientos individuales Fig. 2. Caja torcica A: visin anterior, B: visin lateral. 1: esternn, 2: porcin sea de la costilla, 3: porcin cartilaginosa de la costilla, I-VII: costillas verdaderas, VIII-X: costillas falsas, XI-XII: costillas flotantes.

de sus componentes. Durante la inspiracin se produce la elevacin de las costillas, y durante la espiracin su descenso. As, cualquier msculo que produzca el ascenso costal ser inspirador, y todo aquel que determine su descenso un msculo espirador. Durante la inspiracin las costillas superiores se dirigen hacia delante produciendo un aumento del dimetro anteroposterior del trax. Las costillas inferiores se dirigen hacia los lados producindose un aumento del dimetro transversal de la caja torcica. 2.2 TRQUEA Y PULMONES La trquea se sita anterior al esfago. Se extiende entre la laringe y los bronquios principales, derecho e izquierdo, donde se bifurca. Su funcin es la de conducir el aire hacia los pulmones o fuera de ellos (fig. 3 a). Los pulmones son los rganos de la respiracin, su funcin bsica es la de oxigenar la sangre. Son elsticos, suaves, esponjosos y flotan en el agua. Cada pulmn est envuelto en su pleura o saco pleural. El pulmn derecho est formado por tres lbulos y el izquierdo por dos (fig. 3 b, c). La pleura es un saco de doble pared, una interna ntimamente unida al pulmn y una externa adherida a la pared torcica y a la cara craneal del diafragma. Gracias a esta unin ntima de la capa interna y externa de la pleura, los pulmones seguirn al diafragma y a las costillas en sus movimientos respiratorios. En la inspiracin, la capacidad de la cavidad torcica aumenta en las tres direcciones del espacio (por los movimientos costales y el descenso del diafragma). Al ensancharse el pulmn, se produce una reduccin de la presin intraalveolar y el aire es inspirado hacia el interior. El aire entra en el pulmn como lo hace un lquido al interior de una jeringuilla al estirar del mbolo.

Fig. 3. Diafragma y estructuras de la cavidad torcica. a: trquea, b-c: pulmones, d: costillas, e: diafragma. En trazo discontinuo se marca la silueta del corazn que se sita anterior a la trquea.

La espiracin normal o tranquila es un proceso pasivo. En la espiracin activa, como durante la fonacin, intervienen diversos msculos.

2.3 DIAFRAGMA. INSPIRACIN El diafragma es el msculo principal de la inspiracin. Se sita como una lmina que separa la cavidad torcica de la abdominal. Tiene forma de doble cpula y constituye el suelo de la cavidad torcica y el techo de la abdominal (figs. 3, 4, 6). Cierra la abertura inferior de la caja torcica donde se inserta. Su cara craneal es convexa y su cara caudal cncava. Durante la inspiracin, se contrae descendiendo, y durante la espiracin se relaja ascendiendo (fig. 4). Cranealmente se halla cubierto por la pleura y el pericardio (que envuelve al corazn) y caudalmente por el peritoneo (que envuelve las vsceras abdominales).

Fig. 4. Movimientos del diafragma en la respiracin. a: inspiracin, b: espiracin.

El diafragma es el msculo ms importante de la respiracin. Cuando se contrae sus cpulas derecha e izquierda se desplazan hacia abajo aplanndose (fig. 4a). Este descenso aumenta el dimetro vertical de la cavidad torcica; por su origen en la abertura inferior de la caja torcica actuar sobre sus articulaciones determinando el movimiento de las costillas lo que provoca el aumento de los dimetros anteroposterior y transversal. Con este aumento de los tres ejes del trax los pulmones se llenan de aire. El diafragma se sita ms alto en la parte anterior (donde se une al esternn) que en la parte posterior (unido a la columna lumbar). En la respiracin diafragmtica, utilizada en el canto, cuando el diafragma se contrae desciende y empuja a las vsceras del interior de la cavidad abdominal (fig. 5). Estas empujan a la pared del abdomen (formada por la musculatura abdominal) que est relajada y es por ello que sale el vientre hacia fuera. La espiracin tranquila es un proceso pasivo en el que el ascenso del diafragma (fig. 4b) se produce por su elasticidad y la de los elementos de la cavidad torcica. Este retorno del diafragma determina la salida de aire intrapulmonar que pasar por la laringe en la cual los pliegues vocales (cuerdas vocales) estn abducidos. En el habla o en el

Fig. 5. Diafragma. Visin lateral. En la respiracin diafragmtica, cuando el diafragma se contrae desciende segn la flecha y empuja a las vsceras del interior del abdomen a: corazn; b: esternn; c: vena cava inferior; d: diafragma; e: columna vertebral; f: aorta; g: esfago f
canto la espiracin es activa y estar controlada por la musculatura abdominal. En la fonacin las cuerdas vocales estn aducidas y el aire espirado ha de salir de los pulmones con una cierta presin para poder abrir la hendidura gltica (glotis) y producir la vibracin de los pliegues vocales (cuerdas vocales). En el proceso de la inspiracin podemos encontrar diferentes msculos implicados. Su accin es muy limitada respecto a la del diafragma y slo actuarn en ocasiones concretas. Son denominados: msculos accesorios de la inspiracin. Dentro de este grupo encontramos msculos que se insertan en la caja torcica. Entre ellos, los msculos pectorales, msculos del cuello y pequeos msculos profundos del trax.

2.4. MSCULOS ABDOMINALES. ESPIRACIN CONTROLADA

El abdomen es la porcin del tronco comprendida entre el trax y la pelvis. Los msculos de esta regin son muy importantes y forman la mayor parte de las paredes abdominales. Constituyen como una faja que sujeta fuertemente las vsceras abdominales. Durante la inspiracin esta musculatura se relaja y el diafragma se contrae. En la espiracin activa, los msculos del abdomen se contraen mientras que el diafragma se relaja. Esta accin coordinada constituye el denominado soporte de la voz. En la fonacin, la contraccin de la musculatura del abdomen provoca el aumento de la presin intraabdominal. Las vsceras que se hallan en el interior del abdomen se ven comprimidas por este aumento de presin y empujan al diafragma provocando su ascenso. Este ascenso del diafragma empuja los pulmones y determina un aumento de la presin subgltica ya que los pliegues vocales, como decamos, se encuentran acercados impidiendo el paso del aire. Finalmente, la presin es suficiente i el aire es espirado con fuerza producindose la abertura y vibracin de los pliegues vocales (cuerdas vocales). El mecanismo de soporte de la voz en el canto puede explicarse con un ejemplo. El diafragma acta como el mbolo de una jeringuilla, desplazndose en el interior de la caja torcica que se mantiene el mayor tiempo posible en posicin inspiratoria, la musculatura abdominal acta sobre el mbolo hacindolo subir con mayor o menor fuerza. Los msculos abdominales se sitan en la pared anterior y paredes laterales del abdomen (fig. 6). Son msculos planos y grandes, a excepcin del piramidal que es muy pequeo y de tamao variable, siendo su accin despreciable.

Msculos del abdomen Pared anterior

Recto del abdomen (fig. 6 d) Piramidal (fig. 6 g)

Pared lateral

Oblicuo externo (mayor) del abdomen (fig. 6 b) Oblicuo interno (menor) del abdomen (fig. 6 e) Transverso del abdomen (fig. 6 f)

Fig. 6. Msculos del abdomen y diafragma. a, c: cpulas derecha e izquierda del diafragma, b: oblicuo externo del abdomen, d: recto del abdomen, e: oblicuo interno del abdomen, f: transverso del abdomen, g: piramidal

Los msculos del abdomen y el diafragma intervendrn en todos los actos de expulsin: tos, estornudo, miccin, defecacin, vmito y en el parto. Para que se pueda dar la accin conjunta del diafragma y de los msculos del abdomen es necesaria la accin de la laringe. Antes de cualquier acto de expulsin se produce una inspiracin profunda y la aduccin (acercamiento) de los pliegues vocales, impidiendo la salida del aire inspirado. Este aire quedar contenido en los pulmones mientras los pliegues vocales permanezcan cerrados. Esta columna de aire est sujeta por el diafragma que se halla bajo ella. Del mismo modo el diafragma est fijado en la posicin de inspiracin ya que el aire, que no puede salir de los pulmones, le impide ascender y relajarse. Es ahora cuando los msculos del abdomen contrayndose aumentarn la presin intraabdomnial que puede determinar el vaciado de las vsceras (si los pliegues vocales permanecen acercados) o la expulsin del aire pulmonar (si estos finalmente son separados), de forma anloga a lo que sucede durante la fonacin. Los msculos de la pared lateral del abdomen se sitan como las hojas de un libro. El oblicuo externo cubre al oblicuo interno y ste al transverso que es el ms profundo de todos ellos. Junto a las acciones mencionadas, estos msculos son los responsables de los movimientos de rotacin, inclinacin lateral y flexin ventral del tronco. Al igual que en la inspiracin, encontramos una musculatura accesoria de la espiracin. Debido a que la espiracin tranquila es un proceso pasivo determinado por la relajacin de los pulmones, caja torcica y diafragma, la musculatura accesoria de la espiracin es de poca importancia. Slo hallamos pequeos msculos, algunos de funcin muy controvertida, situados en el trax.

3. EL VIBRADOR DEL APARATO FONADOR. LA LARINGE La laringe tiene la funcin de proteger las vas respiratorias y de producir los sonidos bajo la accin del aire espiratorio. Se sita en la parte medial y anterior del cuello, por delante de la faringe. Cranealmente comunica, a travs de la faringe, con la cavidad bucal y las fosas nasales, y caudalmente se contina con la trquea (fig. 1). Interviene en la respiracin, la deglucin y la fonacin. Como en los primates no humanos, la laringe del nio se halla en una posicin elevada en el cuello, a la altura de la base occipital o de las primeras vrtebras cervicales (en el neonato, el borde inferior del cartlago cricoides se sita entre la tercera y la cuarta vrtebra cervical). Hasta la edad de un ao y medio o dos, la posicin de la laringe del nio sigue elevada, similar a la de cualquier otro mamfero. Luego, alrededor de los dos aos empieza a descender, lo cual modifica la manera de respirar, de deglutir y de emitir sonidos (en el adulto el borde inferior del cricoides se encuentra a la altura de la sexta o sptima vrtebra cervical). Hasta la edad de un ao y medio o dos, la posicin de la laringe del nio contina siendo elevada, similar a la de cualquier otro mamfero. Luego, alrededor de los dos aos empieza a descender, lo que determinar que se modifique la forma de respirar, deglutir i emitir sonidos (en el adulto el borde inferior del cricoides se halla a la altura de la sexta o sptima vrtebra cervical). Debido a este descenso de la laringe se produce una cavidad muy desarrollada por encima de los pliegues vocales (cuerdas vocales) gracias a la cual los sonidos emitidos por la laringe pueden ser modificados y hacerse audibles y el nio puede empezar a producir los sonidos del habla. A partir de ahora el nio no podr deglutir y respirara a la vez. Posiblemente, la posicin baja de la laringe en el ser humano, con la consiguiente expansin del tracto vocal, sean la clave de nuestra capacidad para producir toda la riqueza del lenguaje articulado.

Otro cambio importante en la laringe sucede durante la pubertad. Por un efecto hormonal la laringe crece en longitud y dimetro, con lo cual los pliegues vocales (cuerdas vocales) crecen en longitud. Durante este proceso se produce la muda vocal. En el chico los pliegues vocales crecen entre 4 y 11 mm. y en la chica entre 1,5 y 4 mm., por ello, el cambio de la voz en el sexo masculino ser mucho ms evidente. Antes de la pubertad, los pliegues vocales del chico y de la chica tienen una longitud similar mientras que, despus de la pubertad, los pliegues vocales del hombre tienen casi el doble de longitud, por trmino medio, que los de la mujer. El cambio que se produce en la voz durante la pubertad no slo se relaciona con el aumento de longitud de los pliegues vocales sino tambin con cambios estructurales que se producen en la estructura histolgica (que estudiaremos ms adelante) del propio pliegue. Durante la pubertad, la voz femenina desciende alrededor de 2,5 semitonos y la voz masculina alrededor de una octava. La laringe contiene los pliegues vocales denominados comnmente cuerdas vocales. La presencia de estos pliegues determina la presencia de tres regiones distintas en el interior de la laringe. Porciones de la laringe Compartimento superior o vestbulo Compartimento medio Compartimento inferior o regin infragltica Espacio situado por encima de los pliegues vocales (cuerdas vocales) Incluye la glotis* y los ventrculos larngeos o de Morgagni Espacio larngeo situado por debajo de los pliegues vocales (cuerdas vocales)

*Segn la Nomina Anatomica, la glotis es la porcin de la laringe donde se produce la voz, e incluye los pliegues vocales y el espacio comprendido entre ellas y los aritenoides denominado hendidura gltica. Es necesario sealar que muchos autores utilizan el trmino glotis para denominar este espacio. Las articulaciones establecidas entre los diferentes cartlagos, se hallan reforzadas por pequeos ligamentos que las sujetan. Adems encontramos ligamentos que unen a la laringe con estructuras vecinas, como el hioides, y otros que unen entre s los diferentes cartlagos (fig. 7). El hioides es un hueso impar que se sita sobre la laringe (fig. 7 b). Es el nico del cuerpo que no se articula con otro hueso sino que se halla suspendido del crneo por pequeos ligamentos y estructuras musculares. Tiene forma de U, con una parte anterior o cuerpo y unas astas (cuernos) mayores que constituyen las ramas de la U; ambas estructuras pueden palparse en el cuello. Posee asimismo dos pequeas astas (cuernos) menores que se dirigen hacia arriba y no son palpables. La laringe se une al hioides mediante una membrana ligamentosa (membrana tirohioidea). En el hueso hioides se insertan, por un lado, la lengua y, por otro, los denominados msculos extrnsecos de la laringe que veremos en otro apartado. Estos msculos llevan hacia arriba y hacia abajo el hueso hioides y consigo la laringe y la lengua. Las tres estructuras constituyen por ello un bloque funcional inseparable tanto durante la fonacin como durante la deglucin. Dentro del grupo de ligamentos propios de la laringe destacaremos los ligamentos vocal y vestibular por constituir el esqueleto de los pliegues vocales (cuerdas vocales) y vestibulares (cuerdas vocales falsas) que estudiaremos ms adelante. Ambos ligamentos son bilaterales y se extienden desde el tiroides al aritenoides correspondiente. Los vestibulares se sitan cranealmente a los vocales.

3.1 CARTLAGOS Y ARTICULACIONES DE LA LARINGE La laringe est formada por un esqueleto de piezas cartilaginosas que se articulan entre s. Los cartlagos de la laringe son nueve: tres de impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y tres de pares (aritenoides, corniculados o de Santorini y cuneiformes o de Wrisberg o de Morgagni). Existen, adems, pequeos cartlagos inconstantes. En ellos se insertan pequeos msculos (musculatura intrnseca), que actuando sobre sus articulaciones, determinarn los movimientos de los pliegues vocales (cuerdas vocales). Estudiaremos slo los cartlagos principales. Cartlagos de la laringe Tiroides Constituye la mayor parte de la pared anterior y lateral de la laringe y envuelve parcialmente los dems cartlagos. Est formado por dos lminas (derecha e izquierda) que se unen por delante formando la denominada nuez del cuello (fig. 7 e) Es el ms inferior de la laringe. Tiene forma de anillo de sello con una lmina cuadriltera posterior dispuesta entre las lminas del tiroides y un arco estrecho en posicin anterior que se palpa fcilmente en el cuello (fig. 7 h). Son pares y simtricos respecto a la lnea media. Tienen forma de pirmide triangular y en ellos se insertan los pliegues vocales (cuerdas vocales) (fig. 7 k). Tiene forma de hoja con su pecolo (tallo) en posicin inferior (fig. 7 a).

Cricoides

Aritenoides Epiglotis

Fig. 7. Cartlagos de la laringe. A. visin anterior, B: visin lateral, C: visin posterior. a: epiglotis, b: hioides, c: membrana tirohioidea, d: asta superior del tiroides, e: tiroides, f: asta inferior del tiroides, g: articulacin cricotiroidea, h: cricoides, i: primer cartlago de la trquea, j: ligamento tiroepigltico, k: articulacin cricoaritenoidea, ligamento cricotiroideo.

Los cartlagos tiroides, cricoides y aritenoides son de tipo hialino (como los que forman la trquea y bronquios) y pueden osificarse con la edad. El cartlago epiglotis es de tipo elstico (como el cartlago de la oreja) y no se calcifica. El cartlago tiroides se halla integrado por dos lminas (derecha e izquierda) que se unen por delante en la lnea media formando un ngulo abierto hacia atrs. Este ngulo en los hombres es de unos 90 y en la mujer de unos 120, por ello protubera ms en los hombres bajo la piel. El tiroides se sita craneal al cricoides y contiene la epiglotis y los cartlagos aritenoides (fig. 7). El tiroides y el cricoides se articulan entre s dando lugar a las denominadas articulaciones cricotiroideas (fig. 7 g). En ellas el tiroides bascula hacia delante y atrs. Este movimiento ser de gran importancia para la elongacin y tensin de los pliegues vocales.

En los aritenoides se insertan el ligamento y el msculo vocal que son el esqueleto del pliegue vocal (cuerda vocal). La base de estos cartlagos se articula con la lmina del cartlago cricoides dando lugar a las articulaciones cricoaritenoideas (fig. 7 k). En ellas se producen dos tipos de movimientos: de deslizamiento del aritenoides sobre el cricoides y de rotacin alrededor de un eje vertical. Estos movimientos determinaran la aduccin (acercamiento) o abduccin (separacin) de los pliegues vocales (cuerdas vocales) (fig. 8).

Fig. 8. Movimientos de los aritenoides en les articulaciones cricoaritenoideas En la figura superior se muestra como por la accin del msculo cricoaritenoideo posterior (d) los aritenoides (b) realizan una rotacin sobre el cricoides (c) producindose la abduccin (separacin) de los pliegues vocales (e). En la figura inferior se muestra el movimiento contrario de aduccin (acercamiento) de los pliegues vocales bajo la accin del msculo cricoaritenoideo lateral (f).

La epiglotis se sita en la parte posterior del ngulo del tiroides al que se une por medio de un pequeo ligamento (fig. 7 j). Su funcin es cerrar el vestbulo de la laringe para impedir la entrada de cuerpos extraos a las vas respiratorias durante la deglucin.

3.2 MUSCULATURA INTRNSECA DE LA LARINGE Y SU INERVACIN En la laringe podemos distinguir una musculatura intrnseca, que determina los movimientos de las articulaciones larngeas. Msculos intrnsecos de la laringe Cricotiroideo Alarga, tensa y aduce los pliegues vocales (9 e).

Cricoaritenoideo posterior Es el nico msculo abductor de los pliegues vocales (figs. 8 d, 9 k). Cricoaritenoideo lateral Aductor de los pliegues vocales (fig. 8 e). Vocal* Constituye la mayor parte del pliegue vocal. Es el responsable de sus variaciones locales de tensin durante la fonacin (fig. 11 e, 12 i). Algunas de sus fibras se extienden hasta la epiglotis formando el msculo tiroepigltico. Es aductor de los pliegues vocales. Aductor de los pliegues vocales (fig. 9 i).

Tiroaritenoideo

Aritenoideo transverso**

Aritenoideo oblicuo**

Algunas de sus fibras se reflejan hacia la epiglotis constituyendo el msculo aritenoepigltico. Es aductor de los pliegues vocales (fig. 9 j).

*Es considerado por algunos autores el fascculo interno del msculo tiroaritenoideo. **Estos msculos han sido agrupados clsicamente bajo la denominacin de msculo interaritenoideo o ari-aritenoideo.

Los msculos intrnsecos son pares a excepcin del aritenoideo transverso que es nico. Todos ellos son aductores de los pliegues vocales (cuerdas vocales) a excepcin del cricoaritenoideo posterior que los abduce (fig. 8 d). Este msculo es el responsable de separar los pliegues vocales durante la respiracin y permite la entrada y salida de aire. El resto de msculo acercan los pliegues vocales cerrando la entrada a las vas respiratorias. Durante la fonacin (en el perodo prefonatorio) estos msculos son los que acercan los pliegues vocales y los interponen al paso del aire espirado que los har vibrar.

Fig. 9. Msculos intrnsecos de la laringe a: epiglotis, b: cartlago tiroides, c: cartlago cricoides, d: primer cartlago traqueal, e: msculo cricotiroideo, f: msculo tiroaritenoideo, g: cartlago corniculado, h: msculo aritenoides transverso, j: msculo aritenoideo oblicuo, k: msculo cricoaritenoideo posterior.

Adems de la accin de acercar los pliegues vocales hay dos msculos intrnsecos que son los responsables de los cambios en el tono fundamental de la voz: el cricotiroideo y el vocal. El msculo cricotiroideo produce la basculacin del cartlago tiroides sobre el cricoides (en la articulacin cricotiroidea) alargando y tensando los pliegues vocales (fig. 10). Las variaciones finas del tono de la voz se deben al msculo vocal. Este msculo, que se encuentra en el interior del pliegue vocal (fig. 11 e, 12 i) al contraerse provoca un aumento del volumen de los pliegues vocales y modifica de este modo sus vibraciones. La accin de este ltimo msculo podemos entenderla si nos fijamos en lo que sucede en nuestro brazo cuando hacemos bola: observamos que el msculo se pone tenso y que de repente aumenta el volumen del brazo. El msculo vocal hace algo parecido en el interior del pliegue vocal y vara as sus caractersticas fsicas. A esta accin se suma la del msculo cricotiroideo que actuando conjuntamente alarga y tensa les pliegues vocales. As, cada pliegue, gracias a la accin combinada de estos dos msculos, se comporta como si fuera un conjunto de diferentes estructuras con grosores y tensiones diferentes. Como este proceso se produce en ambos pliegues, el resultado es que tenemos dos cuerpos vibrantes de caractersticas cambiantes que permitirn emitir toda la rica gama de sonidos de la voz humana al paso del aire espirado. Fig. 10. Accin del msculo cricotiroideo Cuando el msculo cricotiroideo (a) se contrae, hace bascular el cartlago tiroides hacia delante (flecha) llevndolo a la posicin marcada con un trazo discontinuo.

Los msculos intrnsecos de la laringe, a excepcin del cricotiroideo, se hallan inervados por el nervio larngeo recurrente (fig. 11). El recurrente izquierdo es ms largo que el derecho. El primero pasa por debajo del arco o cayado artico y el segundo por debajo de la arteria subclavia derecha para alcanzar posteriormente la musculatura larngea. Debido a su mayor longitud son ms frecuentes las lesiones del nervio recurrente izquierdo. El msculo cricotiroideo, est inervado por el nervio larngeo superior (fig. 11 h).

Fig. 11. Innervacin de la laringe a: hioides, b: membrana tirohioidea, c: cartlago tiroides, d: glndula tiroides, e: nervio recurrente derecho, f: arteria subclavia derecha, g: rama farngea, h: nervio larngeo superior, i: rama interna, j: rama externa, k: membrana cricotiroidea, l: arteria cartida comn, m: nervio recurrente izquierdo, n: nervio vago o neumogstrico, o: aorta.

3.3 CONSTITUCIN DE LOS PLIEGUES VOCALES Y VESTIBULARES A cada lado de la superficie interna de la laringe encontramos dos pliegues de su mucosa superpuestos: los pliegues vestibulares (pliegues ventriculares, cuerdas vocales falsas, cuerdas vocales superiores o bandas ventriculares) situados cranealmente (fig. 12 e) y los pliegues vocales (cuerdas vocales, cuerdas vocales verdaderas o cuerdas vocales inferiores) en posicin caudal (fig. 12 g). El pliegue vestibular recubre el ligamento vestibular y se forma a causa de su presencia. El pliegue vocal recubre el ligamento vocal (fig. 12 i) y el msculo vocal y viene determinado por la existencia de estas estructuras que forman su esqueleto.

Fig. 12. Corte de la laringe que muestra los pliegues vocales derecho e izquierdo.

a: cartlago epiglotis; b: hueso hioides; c: membrana tirohioidea; d: cartlago tiroides; e: pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas; no tienen ninguna accin fonatoria); f: ventrculo larngeo; g: pliegue vocal (cuerda vocal); h: msculo tiroaritenoideo; i: msculo vocal; j: msculo cricoaritenoideo lateral; k: ligamento cricotiroideo; l: cartlago cricoides; m: ligamento cricotraqueal; n: primer anillo traqueal.

Los pliegues vocales son altamente elsticos y tienen una estructura histolgica que le permite a la voz su gran versatilidad. Hirano (1974) describi cinco capas de estructura histolgica distinta en el pliegue vocal (cuerda vocal) (fig. 13). La ms superficial de ellas es el epitelio delgado y lubrificado que cubre la lmina propia, en la que se distinguen tres capas; bajo sta, en la posicin ms profunda, se encuentra el msculo vocal.

Fig. 13. Esquema de la constitucin del pliegue vocal (cuerda vocal) a: epitelio, b: espacio de Reinke (capa superficial de la lmina propia), c: capa intermedia de la lmina propia, d: capa profunda de la lmina propia, e: msculo vocal.

Capas del pliegue vocal (cuerda vocal) Epitelio (fig. 13 a) El epitelio de los pliegues vocales es de tipo escamoso pluriestratificado que los proteger del continuo rozamiento producido durante la fonacin. El resto de la laringe se halla cubierto por un epitelio cilndrico de tipo respiratorio. Espacio de Reinke (fig. 13 b) Es la capa superficial de la lmina propia. Se encuentra formado por un tejido conjuntivo extremadamente laxo que permite a la mucosa realizar sus deslizamientos durante la fonacin. Ambas constituyen el Capa intermedia de la lmina propia Formada por fibras elsticas. ligamento vocal que (fig. 13 c) confiere elasticidad al pliegue vocal. Formada por fibras de Capa profunda de la lmina colgeno. propia (fig. 13 d) Msculo vocal (fig. 13 e) Es la porcin ms profunda del pliegue vocal.

En los pliegues vocales, al paso del aire espirado, se produce un tono complejo que ser modificado y amplificado en las cavidades de resonancia supraglticas. Sin ellas el sonido producido no sera audible. Las diferentes propiedades mecnicas de las cinco capas son esenciales para los suaves movimientos de los pliegues vocales y su vibracin normal.

Durante toda la vida la laringe se ver afectada por los distintos cambios producidos en los niveles de hormonas sexuales. Durante la pubertad, como hemos visto anteriormente, se producen cambios importantes en la laringe. Los pliegues vocales crecen en longitud y se producen tambin cambios en la masa del pliegue vocal determinando ambos procesos los cambios de la voz. Pero los pliegues vocales tambin se vern afectados en su constitucin bioqumica durante otros procesos que impliquen cambios hormonales importantes, como son la menopausia, el perodo premenstrual o la vejez. El sndrome premenstrual se caracteriza por la fatiga vocal, el registro decreciente (prdida de agudos), prdida de fuerza de la voz y prdida de ciertos armnicos. Este sndrome se inicia habitualmente 4-5 das antes de la menstruacin en el 33% de las mujeres. Las profesionales de la voz son las especialmente afectadas. El sndrome vocal de la menopausia se caracteriza por la disminucin de la intensidad de la voz, fatiga vocal, prdida de los tonos ms altos y de la calidad vocal. Se ha observado que la frecuencia fundamental de la voz (en estudios hechos con voz cantada) decrece sucesivamente aproximadamente cada diez aos en ambos sexos. Para las mujeres, la frecuencia fundamental contina decreciendo en edades avanzadas y parece decrecer ms rpidamente despus de la menopausia. En los hombres, por el contrario, la frecuencia fundamental de la voz aumenta repentinamente hacia los 60 aos i continua creciendo un poco durante el resto de la vida. As, mientras que a los 20 aos hay grandes diferencias entre las frecuencias fundamentales en ambos sexos, a los 90 hay muy poca diferencia entre el tono fundamental de la voz masculina y la femenina.

3.4 FONACIN. TONO, TIMBRE E INTENSIDAD DE LA VOZ La fonacin exige un cierre y una abertura continuas de los pliegues vocales (cuerdas vocales) con cambios en la longitud y la tensin. Estas variaciones requerirn fluctuaciones continuas de la salida de aire. En el habla normal la regulacin de la salida de este aire es bsicamente voluntaria y automtica. En los conferenciantes, actores y cantantes se observa, sin embargo, un control en la espiracin que se ejerce por accin de los msculos abdominales. La voz es producida por la espiracin del aire a travs de la hendidura gltica (glotis) cerrada; los pliegues vocales son obligados a separarse y a ponerse en vibracin por la presin del aire espirado (presin subgltica) ejercida. El sonido producido en los pliegues vocales sera prcticamente inaudible si ste no se modificara y ampliara en las cavidades supraglticas o resonadores de la voz. Inmediatamente antes de la fonacin (perodo prefonatorio) los pliegues vocales (cuerdas vocales) han de estar en contacto (aducidos) manteniendo la hendidura gltica (glotis) cerrada de modo que se interponga al paso del aire espirado. A medida que el aire intrapulmonar es expulsado se produce un aumento progresivo de la presin subgltica o infragltica. Cuando esta presin es superior a la de cierre de los pliegues vocales, stos son obligados a separar-se (abducir-se) y el aire sale con fuerza producindose un descenso brusco de la presin en la hendidura gltica. Este efecto, conocido como efecto Bernoulli, junto a la elasticidad de los pliegues vocales, determina que stos se acerquen (aduzcan) y se cierre nuevamente la hendidura gltica (glotis). Este fenmeno se va produciendo de forma rpida y repetida determinando la vibracin de los pliegues vocales y, por tanto, la produccin de la voz. Se denomina ciclo fonatorio o ciclo vibratorio a cada una de las fases de abertura y cierre de los pliegues vocales (fig. 14).

Los pliegues vocales no hacen vibrar el aire como las cuerdas de un instrumento, sino

Fig. 14. Ciclo fonatorio Les cuerdas vocales (que se observan aisladas segn un corte como en la fig. 12) estn en contacto inmediatamente antes de cantar o hablar. La presin del aire espirado de los pulmones hace que las cuerdas vocales se vayan separando. Primero se separa su borde inferior (1) y a medida que la presin aumenta se separa su borde superior (2) y el aire pasa entre ellas. Es ahora cuando las cuerdas vocales vibran y se produce el sonido. Debido a que el aire espirado sale con fuerza se crea una depresin entre las cuerdas vocales que determina que se cierren nuevamente; primero el inferior (7) y finalmente el superior (8). Ahora se vuelve a iniciar el proceso. ste es el denominado ciclo fonatorio. a, b: bordes superior e inferior de las cuerdas vocales.

a b

que se crean remolinos de aire a travs de la abertura y cierre de la hendidura gltica. La interrupcin del flujo del aire provoca la vibracin acstica por un mecanismo similar al que produce al sonido de una palmada. El sonido producido en los pliegues vocales es un tono complejo, que consta de una frecuencia fundamental y de sus armnicos superiores. El tono aumenta cuando los ciclos de cierre y abertura de los pliegues vocales se acortan y se repiten con ms frecuencia. La onda compuesta formada en la laringe pasa a travs de las cavidades supraglticas que actan como filtros, dejando pasar slo aquellas frecuencias que coinciden con la de las propias cavidades de resonancia. El conjunto formado por el tono fundamental ms los armnicos modificados constituyen el timbre de la voz. El tono de la voz est directamente relacionado con la longitud y el grosor de los pliegues vocales de cada individuo. Las diferencias relativas entre hombres y mujeres en cuanto a la longitud (aproximadamente 18 mm. en los hombres y 10 en las mujeres) y el grosor de los pliegues vocales seran los determinantes primarios de la diferencia de tono entre individuos de ambos sexos (la frecuencia fundamental en el hombre es de unos 125 Hz y en la mujer de unos 200). La intensidad o volumen de la voz depender principalmente de la presin del aire espirado. La energa con la que el aire es impulsado desde los pulmones determinar una mayor o menor amplitud vibratoria de los pliegues vocales, que provocar un aumento o disminucin de la intensidad del sonido producido. Al aumentar la presin del aire espirado crece la amplitud de las vibraciones, ya que los pliegues vocales se distancian y acercan con mayor agilidad. 3.5 MUSCULATURA EXTRNSECA DE LA LARINGE Los msculos que se originan o insertan en el hueso hioides actuarn sobre la laringe desplazndola verticalmente durante la deglucin y el habla. En la laringe se producirn tambin unos movimientos en sentido anteroposterior. Estos movimientos se asocian normalmente a los movimientos verticales; la laringe se dirige un poco hacia delante cuando se eleva y regresa atrs cuando desciende. Los msculos extrnsecos de la laringe se clasifican en dos grupos: msculos que elevan la laringe y msculos que producen su descenso. Los msculos elevadores de la laringe se denominan msculos suprahioideos ya que se sitan por encima del hueso

hioides. Los que producen su descenso se llaman infrahioideos, por estar por debajo de dicho hueso. Msculos extrnsecos de la laringe Suprahioideos Digstrico Estilohioideo Milohioideo Genihioideo Infrahioideos Esternohioideo Omohioideo Esternotiroideo Tirohioideo Lleva el hioides hacia atrs, delante y arriba. Desciende la mandbula y colabora en la abertura de la boca. Lleva el hioides hacia atrs y arriba. Lleva el hioides hacia arriba y delante. Desciende la mandbula y abre la boca. Lleva el hioides hacia arriba y delante. Hace descender el hioides. Hace descender el hioides. Hace descender el hioides. Acerca el hioides al cartlago tiroides.

Fig. 15. Msculos extrnsecos de la laringe a: hueso temporal, b: msculo estiloioideo, c: vientre posterior del msculo digstrico, d: msculo tirohioideo, e: msculo omohioideo, f: primera costilla, g: escpula, h: esternn, i: clavcula, j: msculo esternotiroideo, k: msculo esternohioideo, l: cartlago tiroides, m: hioides, n: msculo milohioideo, o: vientre anterior del msculo digstrico, p: mandbula.

De forma natural, sin entrenamiento previo, la laringe tiene tendencia a subir en las notas agudas y a bajar en las notas graves por accin de la musculatura extrnseca. Al subir la laringe se amplifican los armnicos agudos que acompaan al tono fundamental y al bajarla se amplifican los graves. Por tanto, la percepcin que tenemos si realizamos un sonido con la laringe alta es que se trata de un sonido agudo, aunque estemos frente un sonido medio. Algo parecido pasa al realizar un sonido medio con la laringe baja, tmbricamente es grave y nos dar la sensacin de ser una nota grave aunque no lo sea. Por tanto, es posible que en personas no entrenadas, que slo tienen un control auditivo de su voz, la laringe se desplace para conseguir la sensacin auditiva

que la persona desea al emitir un sonido, siendo ms la bsqueda de una sensacin tmbrica que una necesidad para producir el tono buscado lo que determina estos movimientos en la vertical. Algunas escuelas de canto consideran que esta tendencia natural de la laringe en la produccin de agudos y graves debe mantenerse y usan una tcnica vocal que realiza las notas agudas con la laringe alta y las graves con la laringe baja en el cuello. As se obtiene un timbre ms claro en los agudos y ms oscuro en los graves, pudiendo incluso parecer dos voces diferentes en una u otra zona. Si esta tendencia se exagera el cantante tendr problemas en la emisin de su voz. Si realiza los graves con la laringe en posicin demasiado baja la voz ser oscura, aparentemente muy llena, paro engolada, y tendr dificultades para emitir los agudos. Si realiza los agudos con la laringe demasiado alta, la voz ser abierta, rectilnea y sin cuerpo y el cantante tendr dificultades en la emisin de los graves. En ambos casos esto provocar fatiga vocal y puede determinar a ms corto o largo plazo dolencias en los pliegues vocales (cuerdas vocales). El pasaje de la voz o voz de paso es considerado por algunos autores como un hecho natural inherente a la voz, mientras que otros (entre los que me incluyo) consideran que se trata de un subproducto de la tcnica vocal utilizada. En aquellas tcnicas en que los agudos se realizan con la laringe situada en una posicin elevada y los graves con una posicin baja, se observa que yendo del grave al agudo existen notas intermedias que se realizan con dificultad y se oyen destimbradas. Estas notas constituyen el pasaje de la voz. En estas tcnicas, como decamos, se producen dos timbres diferentes de la voz en el registro agudo y en el grave. Otras escuelas buscan un timbre homogneo de la voz en todo su registro. En estos casos, mediante la musculatura extrnseca se mantiene la laringe en una posicin intermedia casi fija en el cuello, de este modo el timbre no vara y no se produce el pasaje de la voz. En las tcnicas que disponen la laringe en una posicin baja durante la produccin de sonidos graves y alta para la emisin de notas agudas, habr una posicin intermedia en la cual la laringe no tiene una posicin determinada, ni tampoco las cavidades de resonancia. As, si se hace una vocalizacin partiendo de una posicin baja de la laringe y se van realizando notas sucesivamente ms agudas, la laringe se tendr que desplazar verticalmente para situarse en la posicin alta que le permita emitir las notas agudas. En la zona de trnsito entre ambas posiciones extremas se producir el denominado pasaje de la voz. Al producir una nota aguda con la laringe elevada el cantante nota que la voz le resuena con fuerza en la cara, se habla de voz de cabeza o registro de cabeza. De modo anlogo, al producir un sonido grave con la laringe en posicin baja, el cantante nota una gran resonancia en el pecho, se habla de voz de pecho o registro de pecho. Estas sensaciones vibratorias se deben a que la onda sonora producida en los pliegues vocales (cuerdas vocales) se propaga por las estructuras musculares hacia la cara (donde se hallan los senos paranasales que son cavidades vacas) o hacia la cavidad torcica. En las tcnicas que usan los msculos extrnsecos para mantener la laringe en una posicin vertical casi fija en la zona intermedia del cuello la sensacin de cabeza y de pecho se pierden casi totalmente. 4. LOS RESONADORES DEL APARATO FONADOR Todas las cavidades situadas por encima de los pliegues vocales (cuerdas vocales) actan, o pueden actuar, como cajas de resonancia de la voz. Se habla de resonadores o cavidades supraglticas. Distinguimos la boca, la faringe y las fosas nasales. Hay resonadores mviles, como la boca, que pueden modificar su forma y volumen adaptndose al sonido producido, y otros fijos, como las fosas nasales, que no podrn cambiar su forma ni su volumen. La boca se modificar en funcin de la abertura mandibular y de la posicin de la lengua y labios. La faringe cambia su morfologa

principalmente en funcin de los desplazamientos de la laringe, la lengua y el velo del paladar o paladar blando. Clsicamente, especialmente en la voz cantada, se ha dado gran importancia a los senos paranasales como resonadores de la voz, pero estas cavidades actuarn como zonas en las cuales el aire vibrar dando lugar a sensaciones propioceptivas para el cantante, y no como cavidades de resonancia para amplificar el sonido y hacerlo ms audible. 4.1 LA FARINGE COMO CAJA DE RESONANCIA La faringe es la parte del tubo digestivo situada por detrs de la cavidad nasal, la bucal y de la laringe. Acta como conducto comn para la deglucin y la respiracin. Por su parte anterior se comunica cranealmente con las fosas nasales, medialmente con la cavidad bucal y caudalmente con la laringe. Su pared posterior es plana. Se distinguen en ella tres porciones: Porciones de la faringe Porcin nasal de la faringe (rinofaringe, Se sita por detrs de las fosas nasales. Se nasofaringe o epifaringe) (fig. 16 c) comunica con la porcin oral de la faringe por el istmo farngeo que es cerrado completamente por el velo del paladar durante la deglucin separando ambas partes. Porcin oral de la faringe (orofaringe, Comunica por delante con la cavidad bucal por el bucofaringe o mesofaringe) (fig. 16 f) istmo de las fauces (fig. 18 f) que est limitado cranealmente por el velo del paladar, a cada lado por el arco palatogloso y palatofarngeo (fig. 18) y caudalmente por la lengua. Porcin larngea de la faringe (hipofaringe o Se extiende desde el borde superior de la laringofaringe) (fig. 16 g) epiglotis hasta el borde inferior del cartlago cricoides, donde se contina con el esfago.

Fig. 16. Porciones de la faringe

a: hueso esfenoides con seno esfenoidal y hueso occipital, b: orificio de la trompa auditiva, c: porcin nasal de la faringe, d: velo del paladar, e: vula palatina, f: porcin oral de la faringe, g: porcin larngea de la faringe, h: laringe, i: mandbula, j: lengua, k: labio, m: maxilar, n: cavidad nasal, o: hueso frontal con si frontal, p: paladar duro

La pared de la faringe se compone mayoritariamente de dos capas musculares: msculos elevadores y constrictores de la faringe.

Msculos de la faringe Constrictor superior de la faringe Disminuye los dimetros anteroposterior y transversal de la faringe (fig. 17 a). Disminuye los dimetros anteroposterior y transversal de la faringe (fig. 17 d). Disminuye los dimetros anteroposterior y transversal de la faringe. Puede actuar elevando la laringe (fig. 17 f). Es elevador de la faringe y la laringe. Eleva las paredes farngeas durante la deglucin. Pertenece a los msculos del velo del paladar. Adems de actuar sobre el velo del paladar produce la elevacin de la faringe.

Constrictor medio de la faringe

Constrictor inferior de la faringe

Estilofarngeo Salpingofarngeo Palatofarngeo o faringoestafilino.

Los msculos constrictores de la faringe se contraen activamente durante la deglucin, llevando el bolo alimenticio hacia el esfago. Constituyen una capa circular externa y se superponen de abajo hacia arriba.

Los msculos elevadores de la faringe estn dbilmente desarrollados. Forman una capa longitudinal interna que se sita por debajo de los msculos constrictores. En general, sus movimientos son poco amplios y las variaciones del volumen de la cavidad

Fig. 17. Msculos constrictores de la faringe a: msculo constrictor superior, b: mandbula, c: hioides, d: msculo constrictor medio, e: cartlago tiroides, f: msculo constrictor inferior, g: cartlago cricoides, h: esfago.

farngea se deben principalmente al desplazamiento de la laringe (merced a su musculatura extrnseca), de la lengua y del velo del paladar. La faringe puede actuar como resonador de la voz. En funcin del tamao de esta cavidad el aire espirado resonar en ella con mayor o menor intensidad. Si durante la fonacin, la laringe se sita en una posicin demasiado baja (por la contraccin de los msculos infrahioideos), se produce principalmente un aumento del volumen de la porcin larngea de la faringe con lo cual la voz resuena en ella adquiriendo el timbre caracterstico de la denominada voz engolada.

4.2 VELO DEL PALADAR El paladar constituye el suelo de la cavidad nasal y el techo de la boca. Est formado por dos porciones, el paladar duro u seo y el velo del paladar o paladar blando (fig. 16 b, p). El velo del paladar es una formacin fibromuscular movible que contina posteriormente al paladar duro. Constituye una separacin parcial entre la porcin nasal y la oral de la faringe. Como hemos visto, cierra el istmo farngeo durante la deglucin. Del su borde posterior cuelga una pequea prolongacin carnosa, la vula palatina, denominada corrientemente campanilla. Lateralmente el velo del paladar se contina con dos pliegues mucosos denominados arco palatogloso (pilar anterior del velo del paladar) y arco palatofarngeo (pilar posterior del velo del paladar).

Fig. 18. Boca

a: arco palatogloso, b: arco palatofarngeo, c: amgdala palatina, d: lengua, e: frenillo del labio inferior, f: istmo de las fauces, g: vula, h: frenillo del labio superior.

El espacio situado entre los arcos palatoglosos y palatofarngeos derechos e izquierdos recibe el nombre de istmo de las fauces (que, recordemos, es la comunicacin de la porcin oral de la faringe con la cavidad bucal) y su dimetro aumenta cuando el velo del paladar se eleva (fig. 18 f). Durante la deglucin este espacio es cerrado por la contraccin de los arcos (que contienen en su interior msculos que reciben su mismo nombre) impidiendo el retroceso del bolo alimenticio hacia la cavidad bucal. Los movimientos del velo del paladar no slo son importantes para la deglucin, sino tambin para el habla. Durante la deglucin el velo del paladar es tensado y elevado, por accin de su musculatura, separando totalmente la porcin nasal y la oral de la faringe (fig 19). La parlisis de la musculatura del velo del paladar da lugar a una voz nasal y a la regurgitacin de alimentos (slidos o lquidos) hacia la cavidad nasal durante la deglucin.

Fig. 19. Velo del paladar elevado y tensado Durante la deglucin y la produccin de sonidos orales el velo del paladar (e) es tensado y elevado aplicndose a la pared posterior de la faringe. Cierra totalmente la comunicacin entre la porcin oral (b) i nasal de la faringe (d). a: paladar duro, c: lengua. En la figura 16 el velo del paladar (d) se halla relajado permitiendo el paso del aire hacia las fosas nasales.

En los sonidos nasales el velo del paladar se halla relajado y el aire pasa hacia la cavidad nasal, donde resuena; en los sonidos orales el velo del paladar est elevado y tensado cerrando el paso hacia las fosas nasales, con lo cual el aire resuena nicamente en la boca (fig. 19). Para toser, silbar o soplar el velo del paladar ha de estar elevado. Durante la respiracin tranquila se relaja permitiendo el paso del aire desde las fosas nasales.

Msculos del velo del paladar Tensor del velo del paladar (periestafilino externo)* Elevador del velo del paladar (periestafilino interno)* Tensa el velo del paladar y contribuye a la abertura de la trompa auditiva o de Eustaquio** Eleva el velo del paladar y lo lleva hacia atrs, por ejemplo durante la succin de lquidos. Abre, al mismo tiempo, el orificio farngeo de la trompa auditiva. Se sita en el espesor del arco palatofarngeo (pilar posterior del velo del paladar). Desciende el velo del paladar y estrecha el istmo de las fauces. A su vez eleva la faringe y la laringe. Eleva la vula palatina.

Palatofarngeo (faringopalatino, faringoestafilino)

Msculo de la vula (palatoestafilino) Palatogloso (glosopalatino, glosoestafilino)

Ocupa el espesor del arco palatogloso (pilar anterior del velo del paladar). Desciende el velo del paladar y estrecha el istmo de las fauces. Eleva la base de la lengua.

* Por la accin de estos msculos sobre la trompa auditiva, cuando se nos tapan los odos por causa, por ejemplo, de un cambio de altitud, de modo instintivo tragamos saliva. **Trompa auditiva o de Eustaquio: conducto seo y cartilaginoso de unos 3-4 cm. situado entre el odo medio y la porcin nasal de la faringe; iguala la presin del aire externo y la del contenido en la cavidad timpnica.

4.3 LA BOCA COMO CAJA DE RESONANCIA La boca es el principal resonador de la voz. Puede adaptar su forma y volumen al sonido emitido en los pliegues vocales (cuerdas vocales) por medio de los cambios en la posicin de la lengua, los labios, el velo del paladar y la mandbula. En el canto el velo del paladar se halla elevado resonando el aire en la boca (fig. 19), slo descender, permitiendo su paso hacia la cavidad nasal, en la produccin de algunas onomatopeyas (dong, ding...) o en el canto en boca cerrada. El sonido generado en los pliegues vocales es impartido al ambiente por medio de la boca. La intensidad o volumen final del sonido ser directamente proporcional al rea de abertura de sta. Esto explica la importancia que tiene en el canto la abertura mandibular. Asimismo, la abertura de la boca influir en el timbre de la voz. Es importante destacar, que la mandbula nunca debe abrirse con fuerza, ya que esto generara tensiones musculares que dificultaran el proceso de la fonacin. La mandbula debe abrirse a favor de la gravedad relajando la musculatura de la masticacin.

En la voz cantada, para la produccin de sonidos graves la abertura de la boca ha de ser menor que para las notas agudas. La boca debe adecuarse a cada sonido emitido. La posicin de los labios influir tambin en la forma de la cavidad de resonancia, y, por tanto, en el timbre de la voz. Si abrimos la boca horizontalmente, la voz tendr un timbre o color ms claro que si colocamos los labios de forma circular, en cuya situacin el timbre ser ms oscuro. La posicin de los labios har que la voz sea proyectada y dirigida hacia el exterior, de modo anlogo a cmo acta el pabelln de una trompeta. La forma y posicin de la lengua determinar cambios en la forma y volumen de la cavidad bucal, interviniendo directamente en el timbre de la voz. En el canto, la lengua debe situarse plana en el suelo de la boca, pero sin realizar una fuerza muscular excesiva que dificultara la emisin sonora. Si la lengua se aplana con demasiada fuerza se produce el descenso de la laringe dando lugar a una voz engolada. Si este descenso es an ms pronunciado la raz de la lengua se sita en el interior de la cavidad farngea impidiendo la fonacin. Para que la boca sea una cavidad de resonancia eficiente, es necesaria la coordinacin de todas sus estructuras. stas actuaran de forma coordinada entre s y con las dems partes del aparato fonador. Una posicin adecuada de las estructuras de la boca es la que se da en el bostezo. Todos los cantantes hemos odo alguna vez la expresin posicin de bostezo y algunos maestros hablan de tener una patata caliente en la boca o de poner boca tonta. En todos estos casos lo que se est intentando es que el alumno abra la boca relajadamente, que coloque la lengua plana sin esfuerzo y que eleve el velo del paladar. En la boca encontramos adems los dientes. En cada individuo estas estructuras no mviles influirn en la forma y el tamao de la cavidad bucal y, por tanto, en las caractersticas tmbricas de la voz de cada persona. La boca, adems de actuar como cavidad de resonancia de la voz ser la responsable de la articulacin de los sonidos del habla en la que intervendrn sus distintas partes denominadas articuladores. Estudiaremos a continuacin las diferentes estructuras de la boca y su accin sobre la voz.

4.3.1 LABIOS Los labios limitan la hendidura bucal (hendidura labial o fisura oral). Lateralmente se unen formando la comisura labial y el ngulo de la boca. En el interior de los labios, entre otros tejidos, encontramos principalmente un msculo: el orbicular de la boca (orbicular de los labios). Los labios se continan con las mejillas que contienen el msculo buccinador; principal msculo de esta regin. Estos dos msculos forman parte de la denominada musculatura facial o de la mmica; conjunto de pequeos msculos subcutneos responsables de las distintas expresiones. Se describen 22 msculos faciales que se agrupan en: a) msculos cutneos del crneo; b) msculos auriculares; c) msculos de los prpados y las cejas; d) msculos de la nariz; y e) msculos de los labios. Dentro de este ltimo grupo, se encuentran los msculos que pueden modificar la posicin y forma de los labios y que, por tanto, tendrn gran importancia en el timbre de la voz. Msculos faciales de los labios Elevador del ngulo de la boca (canino) Buccinador Eleva la comisura y el labio superior. Tira posteriormente de la comisura de los labios. Aumenta la presin del interior de la boca. Depresor del labio inferior (cuadrado del Tira inferolateralmente de la mitad mentn) correspondiente del labio inferior.

Mentoniano (borla del mentn) Eleva el mentn y el labio superior. Elevador del labio superior y del ala de la nariz Atrae en direccin superior el ala de la nariz y el labio superior. Elevador del labio superior Su accin se confunde con la del anterior. Cigomtico mayor Desplaza la comisura de los labios superolateralmente. Cigomtico menor Tira superolateralmente del labio superior. Risorio Tira lateral y posteriormente de la comisura de los labios. Depresor del ngulo de la boca (triangular de Tira de la comisura inferolateralmente. los labios) Orbicular de la boca (de los labios) Produce el cierre de los labios y ayuda al vaciado del vestbulo de la boca.

En funcin de la posicin de los labios se obtendrn cambios en el timbre de la voz. De todos los msculos mencionados el orbicular de la boca y el buccinador (fig. 20) sern los ms importantes para obtener una u otra caracterstica tmbrica.

Fig. 20. Msculos de la mmica i de la masticacin a: orbicular de la boca, b: buccinador, c: pterigoideo medial, d: pterigoideo lateral.

El orbicular, que se coloca como un esfnter alrededor de los labios, har que la boca se abra en forma circular, mientras que el buccinador, tirando de la comisura de los labios, determinar una abertura horizontal de la boca. Del equilibrio entre ambos msculos se podrn obtener posiciones intermedias. El uso exagerado de la musculatura facial de los labios puede determinar que la boca se abra bajo una tensin muscular excesiva y que se adopten posiciones incmodas e innecesarias. Esta tensin muscular dificultar la produccin de la voz y obligar al cantante a adoptar posiciones incorrectas de la laringe u otras estructuras del aparato fonador.

4.3.2 ARTICULACIN MASTICACIN

TEMPOROMANDIBULAR

MSCULOS

DE

LA

En la abertura de la boca tendrn gran importancia la posicin de la mandbula (maxilar inferior). Sus movimientos se realizan en la articulacin temporomandibular que se establece entre la mandbula y el hueso temporal del crneo.

Fig. 21. Huesos del crneo

a: porcin escamosa del temporal, b: apfisis mastoides, c: apfisis estiloides, d: arco cigomtico, e: mandbula, f: maxilar, g: zigomtico, h: nasal, i: ala mayor del esfenoides, j: frontal, k: parietal, l: occipital.

La articulacin tmporomandibular tiene una gran movilidad necesaria para la masticacin. Se dan principalmente movimientos de ascenso y descenso que se acompaan de desplazamientos en sentido anterior y posterior. De este modo, nuestros dientes pueden cortar, moler o desgarrar los distintos alimentos. Los movimientos de la articulacin tmporomandibular son: a) Antepulsin (hacia delante) y retropulsin, que se hallan en los roedores; b) Elevacin o ascenso y descenso; propios de los carnvoros; y c) Lateralidad o diduccin; tpico de los herbvoros. En su conjunto, en nuestra articulacin se realizan los movimientos propios de los omnvoros. La articulacin tmporomandibular est sujetada por la musculatura de la masticacin ya que no presenta ligamentos importantes que la refuercen (slo presenta un pequeo ligamento muy laxo). Esto conlleva que las luxaciones sean frecuentes, ya que su integridad depender del mayor o menor tono de la musculatura de cada persona. En personas con un tono muscular bajo se puede luxar la mandbula slo por el hecho de bostezar o abrir la boca como, por ejemplo, al comer una manzana. La musculatura de la masticacin tiene como accin principal conjunta la de elevar la mandbula cerrando as la boca. Cuando esta musculatura se relaja se produce el descenso de la mandbula y, por tanto, la abertura de la boca, por accin de la gravedad. Un ejemplo de este hecho lo vemos cuando una persona se duerme estando sentada y se le abre la boca de forma involuntaria. Msculos de la masticacin. Masetero Temporal Eleva la mandbula cerrando fuertemente la boca /fig. 22 a). Es el ms potente elevador de la mandbula, cerrando con fuerza la boca. Sus fibras posteriores llevan la mandbula hacia atrs (fig. 22 b). Lleva hacia delante la mandbula y produce su descenso (fig. 20 d). Es sinrgico del temporal y el masetero produciendo la elevacin de la mandbula (fig. 20 c).

Pterigoideo lateral (externo) Pterigoideo medial (interno)

Fig. 22. Msculos masticacin a: masetero, b: temporal.

de

la

Como la boca ser el principal resonador de la voz, su mayor o menor abertura ser de gran importancia para la calidad tmbrica y la intensidad de la voz. En el canto, ser necesario abrir la boca para crear una cavidad de resonancia adecuada al tono producido en los pliegues vocales (cuerdas vocales), para ello,

relajaremos la musculatura de la masticacin y de este modo la boca se abrir sin producirse tensiones musculares que afectaran la calidad de la voz. Por esta razn, algunos maestros de canto en el momento de vocalizar hacen que sus alumnos se den un masaje en la cara para ayudar a relajar dicha musculatura. Los msculos suprahiodeos, que veamos anteriormente, al contraerse pueden provocar el descenso forzado de la mandbula abriendo la boca con fuerza. Esta accin debe evitarse durante la fonacin ya que la tensin muscular generada dificultar la produccin de la voz. 4.3.3 LENGUA La lengua es un rgano musculoso situado en el suelo de la boca, implicado en la succin, la masticacin, la deglucin y la fonacin. En ella distinguimos distintas porciones. Porciones de la lengua Raz Cuerpo Dorso Es la base de la lengua, que se sita por delante de la epiglotis. Se sita entre la raz y el vrtice o punta. Es convexo y se pone en contacto con el paladar duro y el velo del paladar cuando la boca est cerrada. Descansa sobre el suelo de la boca. Se sita habitualmente entre los incisivos. Contacta a cada lado con las encas y los dientes.

Cara inferior Vrtice o punta Borde

La musculatura de la lengua se divide en extrnseca e intrnseca. Los msculos intrnsecos se hallan en el interior de la lengua y varan su forma. Los msculos extrnsecos unen la lengua a diferentes porciones seas y actan cambiando su posicin en la boca aunque tambin pueden determinar cambios en su forma. Msculos extrnsecos de la lengua Geniogloso Es el ms potente msculo de la lengua y constituye su volumen posterior. Las fibras ms inferiores desplazan la lengua hacia delante; las restantes traccionan la lengua hacia el suelo de la boca (fig. 23 c). Si el hioides est fijo, lleva la lengua hacia atrs y abajo (fig. 23 g). Es un fascculo variable, que en caso de existir, tiene las mismas acciones que el anterior. Tracciona el vrtice de la lengua hacia atrs y toda la lengua hacia atrs y arriba (fig. 23 h).

Hiogloso Condrogloso

Estilogloso

Fig. 23. Msculos extrnsecos de la lengua

a: dorso de la lengua, b: mandbula, c: msculo geniogloso, d: geniohioideo, e: msculo milohioideo, f: hioides, g: msculo hiogloso, h: msculo estilogloso.

Msculos intrnsecos de la lengua Longitudinal superior Longitudinal inferior Transverso de la lengua Vertical de la lengua En la contraccin del transverso y el vertical, se relajan los longitudinales, lo cual determina que la lengua se estreche y se alargue. Si se contraen los longitudinales y el transverso, se relaja el vertical, y la lengua se acorta y se eleva. En la contraccin de los longitudinales y del vertical se relaja el transverso, la lengua se acorta, desciende y se hace ms ancha.

Como decamos anteriormente, en el canto la lengua debe situarse en el fondo de la boca para adecuar el volumen y la forma de esta cavidad al sonido producido. Nunca se han de adoptar posiciones forzadas que provoquen una tensin muscular, ya que esto dificultara la emisin de la voz.

4.4 LA CAVIDAD NASAL COMO CAJA DE RESONANCIA La cavidad nasal, como hemos visto, puede estar separada total o parcialmente de la cavidad bucal por el velo del paladar, producindose los sonidos orales o nasales del habla. En el canto esta cavidad ser usada slo en sonidos como onomatopeyas (ding, dong...) o en el modo a boca cerrada. No se ha de confundir nariz con cavidad nasal. La nariz es la porcin externa que proyecta la cavidad nasal hacia delante. La cavidad nasal est formada por las fosas nasales derecha e izquierda separadas por el tabique nasal. Las fosas nasales son dos cavidades que se sitan bajo el crneo y sobre la cavidad bucal, de la cual se hallan separadas por el paladar. Presentan un techo (formado por huesos del crneo), un suelo (formado por el paladar), una pared medial ( el tabique nasal) y una pared lateral. Se comunican posteriormente con la porcin nasal de la faringe a travs de las coanas (orificios posteriores de las fosas nasales).

Fig. 24. Pared lateral de les fosas nasales a: hueso nasal, b: hueso frontal; seno frontal, c: cresta etmoideal, d: cornete superior, e: receso esfenoetmoideo, f: cuerpo del esfenoides; seno esfenoidal, g: meato superior, h: meato medio, i: hueso occipital, j: trompa auditiva, k: meato inferior, l: velo del paladar, m: paladar duro, n: cornete medio, o: cornete inferior, p: labio, q: vestbulo de la nariz..

La pared lateral es irregular por la presencia de los cornetes superior, medio e inferior (fig. 24 d, n, o). Los cornetes limitan los meatos superior, medio e inferior (fig. 24 g, h, k) a los que van a drenar los senos paranasales i el conducto nasolacrimal que comunica el ojo con la parte baja de la fosa nasal (por esta razn al llorar, el exceso de lgrima sale al exterior a travs de la nariz). Porciones de les fosas nasales Es la parte anterior de la nariz situada inmediatamente por Vestbulo dentro del orificio nasal. Est revestida de pelos, glndulas sebceas i sudorparas. Los pelos detienen el polvo del aire inspirado (fig. 24 q). Regin olfatoria Queda limitada por el cornete superior y la parte craneal del tabique nasal. Est cubierta por una mucosa amarillenta y opaca. A ella llegan los nervios olfatorios. Est cubierta de una mucosa gruesa fuertemente vascularizada con abundantes glndulas mucosas que la vuelven hmeda y pegajosa, de modo que retiene el polvo.

Regin respiratoria

Durante la inspiracin el aire penetra en el vestbulo, cavidad comn a la regin respiratoria y olfatoria, y se divide en dos corrientes. La ms importante pasa por la regin respiratoria hacia la faringe. La otra corriente llega hasta la regin olfatoria llevando las partculas odorferas hacia los receptores olfatorios. La mucosa nasal es muy vascularizada y, principalmente en la zona de los cornetes, caliente y humedece el aire, hecho muy importante para la olfaccin. Como veamos anteriormente, para que la cavidad nasal acte como una cavidad de resonancia es necesario que el velo del paladar est relajado y el aire espirado salga por esta regin. Ambas fosas nasales pueden actuar como cajas de resonancia independientes (si nos tapamos la fosa nasal de un lado se producir la resonancia nasal en el lado contrario). En la espiracin normal, la mayor parte del aire pasa por delante y por debajo del cornete inferior, y una pequea parte lo hace por la porcin ms craneal de las fosas nasales. En el canto, por el contrario, para producir los sonidos nasales es necesario pasar el aire por la parte ms alta de las fosas nasales. Esta regin es la ms estrecha y angosta con lo cual el aire permanece en ella ms tiempo y resuena. Es algo parecido a lo que sucede en los resfriados en que la voz se torna nasal; a causa del resfriado se originan corrientes que arremolinan el aire en la regin olfatoria y la permanencia de este aire en las fosas nasales se alarga. Los senos paranasales son cavidades neumticas anexas a la cavidad nasal. Corresponden a cavidades que se encuentran en el interior de los huesos del crneo (maxilar, frontal, esfenoides y etmoides) de los cuales recibirn sus nombres (fig. 24 b, f, 25). Se desarrollan como divertculos de las fosas nasales y se comunican con ellas desembocando en los meatos.

Fig. 25. Senos paranasales

En sombreado se muestra la posicin ocupada por estas cavidades. a: seno frontal, b: seno etmoidal, c: seno maxilar.

Aunque clsicamente han sido considerados como cavidades de resonancia de la voz, deben considerarse como lugares de propiocepcin para el cantante. Como veamos anteriormente, la vibracin producida en los pliegues vocales se transmite a travs de la musculatura suprahioidea hacia la cara y como los senos paranasales son cavidades vacas llenas de aire el cantante tiene la sensacin de que la voz le resuena en la cara. La intensidad de esta sensacin vibratoria, denominada resonancia por los cantantes, depender mucho de la tcnica utilizada. En las tcnicas que sitan la laringe alta en el cuello la sensacin es mayor que en aquellas en que la laringe est en una posicin ms baja.

Captulo 2. FISIOLOGA DEL CANTO. Dra. Montserrat Bonet

GUIN La voz como instrumento Fisiologa de la voz El sistema fonador Los pulmones La cavidad nasal y las resistencias nasales La caja torcica: respiracin sin fonacin Formas de estudio de la mecnica respiratoria La respiracin durante la fonacin: la presin subgltica Relacin entre la presin subgltica, la frecuencia y la intensidad de un sonido Diferencias entre voz hablada y voz cantada Posicin de la pared abdominal, tcnica vocal y emisin de la voz cantada Relacin entre la presin subgltica y el flujo de aire Qu sucede con la presin, los volmenes y flujos de aire al cantar una cancin? El oscilador larngeo Funciones de la laringe Teoras de la fonacin Formas de estudio de la fonacin Estudio acstico de la voz Estudio visual de la voz Posiciones de las cuerdas vocales en diferentes situaciones vocales La caja de resonancia Acstica de la voz La impostacin de la voz y el formante del cantante La articulacin y su influencia en la impostacin Los movimientos articulatorios La voz en relacin a la edad y al sexo La voz del solista respecto a la voz del cantor de coro Higiene de la voz

La voz como instrumento Desde antiguo y hasta fin del siglo XV, la voz fue el instrumento predominante en la msica. Grupos de cantores animaban y solemnizaban las ceremonias tanto religiosas como profanas. Quien tena dotes para solista era querido y admirado. Desde la ptica del profano o del cantor de coro que intenta gustar del canto, admira al cantante solista como un ser sobrehumano. Tiene virtudes prodigiosas, parece que la voz se dobla al cantar agudo, vocaliza de forma gil, con su voz maravilla al pblico y se arriesga con lo ms difcil, como un deportista de lite. Pero justamente quien hace malabarismos se puede romper la crisma con mayor facilidad que el resto de mortales. La voz del cantante puede admirarse como un prodigio del arte, sorprende su belleza y esttica, o puede mirarse desde el punto de vista biolgico, como rgano de la fonacin y como tal, til en ciertas funciones diarias en la vida de relacin y comunicacin de las personas y hasta puede enfermar como cualquier zona del cuerpo humano. Las inflamaciones o laringitis, las infecciones vricas o bacterianas, junto con enfermedades musculares, neurolgicas y tumorales forman el panorama patolgico de la laringe. Como instrumento musical, la voz puede sufrir varios desperfectos en relacin al exceso de uso, a traumatismos o a variaciones de la fuente principal de energa sonora: el aire. La voz es un instrumento vivo y frgil, en constante variacin, sujeto no slo a cambios de temperatura y humedad, sino tambin a influencias hormonales. Tambin es bien conocida su relacin con el estado de nimo: la voz cambia cuando te sientes triste y deprimido, enfadado, y vara al sentirte alegre y animado. Adems la voz est sometida a las inclemencias de la contaminacin ambiental, tanto sonora como area, al consumo de irritantes como el tabaco o el alcohol. Los cantantes, como profesionales de la voz estn sometidos a estas influencias de forma repetida. No debemos olvidar que el cantante es simultneamente instrumento e instrumentista. El Dr. Jordi Perell, mdico foniatra, especialista otorrinolaringlogo, logopeda y maestro, en su libro Canto y diccin (Barcelona, 1982) introdujo el trmino odeologa que define como el estudio del canto desde el punto de vista cientfico. El canto dice Perell, es una actividad artstica que requiere el uso de buena parte del cuerpo humano y esta subordinacin paga tributo a las leyes fsicas y fisiolgicas. El conocimiento de estas leyes nos ayuda a comprender mejor como el cantante consigue estos malabarismos que tanto nos sorprenden. Fisiologa de la voz El estudio fisiolgico de un sistema en el cuerpo humano se puede llevar a cabo de dos maneras: a) una compara el funcionamiento normal con el de individuos espectaculares o excepcionales, -los cantantes-, b) una segunda forma que usa la medicina, compara y estudia aspectos patolgicos frente a normales, en la que la fisiopatologa relaciona individuos que pierden alguna faceta de la funcin en estudio debido a alguna enfermedad. Se considera normal a la media de personas y para definirlas generalmente se usan grupos de estudiantes o grupos de poblacin escogidos al azar, excluyendo a fumadores o bien, aquellos que presenten o han presentado patologa relacionada con la faceta a estudiar. En este captulo, se expone ampliamente la primera forma de estudio de la voz. Los mdicos foniatras introdujeron la segunda forma de estudio cientfico, que usa la enfermedad como falta de una parte del sistema la cual permite plantear preguntas que intenta contestar y a su vez filosofar para demostrar objetivamente los enunciados y objetivos cientficos propuestos. En el campo de la voz, una buena forma de estudio nace del trabajo en equipo entre fsicos, ingenieros, informticos, cantantes, msicos, audilogos, psiclogos y mdicos.

El sistema fonador La fisiologa estudia el funcionamiento normal o habitual de un sistema, que en el caso de la voz toma el nombre de sistema fonador. El cuerpo humano no dispone de un rgano especfico para la nica funcin exclusivamente humana que es el lenguaje. Aprovecha partes de otros sistemas, y as, 1) del sistema respiratorio usa el trax y los pulmones que aportan aire espirado como materia prima para producir voz y la nariz como cavidad resonadora; 2) usa zonas del aparto digestivo, como son la boca y la faringe para articular y modular los sonidos. En la encrucijada de los dos sistemas, respiratorio y el digestivo, se sita la laringe, rgano que desde el punto de vista filogentico, o dicho de otra manera, en su faceta ms antigua en el rbol de la evolucin de las especies, tiene funcin de proteccin de la va area. De forma refleja, con una tos sbita y escandalosa, la laringe expulsa los alimentos que quieren entrar en el rbol respiratorio, siendo esta funcin, la de expulsin y proteccin de los pulmones, la ms primitiva de la laringe. Adems, la laringe resulta imprescindible en la funcin de respirar: es necesario que cierre y ajuste adecuadamente la entrada al rbol respiratorio para que al tragar, los alimentos no sigan el camino equivocado pues sus consecuencias pueden ser nefastas, como inflamaciones bronquiales, pulmonas o cuerpos extraos bronquiales. En casos extremos, cuando un individuo presenta parlisis bilateral de cuerdas vocales y stas quedan en situacin de cierre permanente del tracto respiratorio, el paciente no podr respirar, o bien, el caso de quien come mientras habla o re, traga un objeto grande o puntiagudo, puede acabar mal. Tambin es necesario remarcar que la mucosa interna de la laringe presenta la particularidad de ser extremadamente sensible a pequeas cantidades de lquido, comida o moco que expulsa de forma refleja para mantener libre la va area. Por lo tanto la laringe participa en varias funciones vitales cmo son la respiracin, la deglucin, la proteccin de la va area, la tos y la fonacin. La laringe, situada en la zona media del cuello, forma la nuez, presenta una estructura semirrgida formada por cartlagos superpuestos, unidos por ligamentos elsticos, msculos que los relacionan y mueven formando un tnel recubierto en su interior por unos pliegues mucosos que interrumpen el paso del aire durante la espiracin. Estos pliegues funcionan como una puerta que se abre para respirar, ajusta para hablar, cierra para tragar y cierra completamente al toser. Este tnel interior de la laringe presenta tres niveles de pliegues dobles y simtricos, derechos e izquierdos. El ms inferior est formado por 1) los repliegues, labios o cuerdas vocales, 2) en posicin intermedia, unos milmetros por encima, los repliegues de las falsas cuerdas vocales o bandas ventriculares y 3), un centmetro por encima se encuentran los repliegues del vestbulo de la laringe o repliegues aritenoepiglticos. Estos pliegues si se acercan a la lnea media i cierran la glotis vibran y producen sonido. En personas sanas, durante la fonacin acercan las cuerdas vocales y cierran la glotis, mientras el resto de pliegues deben mantenerse separados de la lnea media, sino aaden ruido a la seal acstica. As el sonido fundamental (F0) producido se amplifica en las cavidades de la faringe, boca y nariz dnde se articula y sale audible al medio ambiente. El funcionamiento de la voz va ligado, pues, a tres elementos que forman el sistema fonador: 1) la caja torcica entendida como fuelle pulmonar, que aporta aire, elemento imprescindible para la produccin sonora, 2) los repliegues del tubo larngeo que funcionan como un oscilador para producir el sonido fundamental y,

3) las cavidades de resonancia supraglticas situadas a continuacin y por encima de la glotis. Las cavidades de resonancia, la faringe, boca y nariz, dispuestas en F forman un tubo con dos salidas (nariz y boca), llamado tubo vocal y que hace funcin de resonador, amplificador y modulador del sonido en vocales y consonantes. Todos estos tres elementos son imprescindibles, se influencian y es necesario que acten de forma coordinada para ser efectivos. Justamente este es el secreto del gran cantante, que sabe conjugar los tres elementos de forma armnica resultando una voz bella. La figura 1 ilustra el parecido de la voz con una bocina antigua de bicicleta.
Figura 1: La voz como instrumento de viento. Compara una bocina de bicicleta con el sistema fonador, formado por un fuelle pulmonar, el oscilador larngeo y las cajas de resonancia supraglticas

nariz farin- boca ge

CAVIDADES RESONANCIA

OSCILADOR

FUELLE

Montserrat BONET

Todo el sistema, como cualquier sistema del cuerpo humano, se rige por el sistema nervioso. Es preciso recordar que al nacer no sabemos hablar y que el lenguaje es fruto de un aprendizaje en constante evolucin, ligado a la necesidad humana de comunicar nuestro pensamiento. ste no se desarrolla si no habla o no se comunica. Desde que se usan audfonos implantados en el odo interno, se sabe que los nios sordos congnitos ganan la posibilidad de or cuando se estimulan ambos hemisferios cerebrales, y no solamente uno solo. Hasta hace pocos aos, se implantaba primero, y por prudencia, un solo cable en un solo odo en el canal coclear de nios sordos profundos en el odo en peor estado y se ha comprobado que el lenguaje resulta ms pobre que si se implantan ambos odos, es decir con dos implantes cocleares. En estos ltimos tipos de nios el aprendizaje fue mayor y la actividad cerebral se desarroll en ambos hemisferios, a pesar de que uno siempre domina. La actividad cerebral, el desarrollo del pensamiento y la aparicin del lenguaje van a la par, acostumbra a ocurrir al ao o ao y medio de vida del nio. Cuando algn proceso patolgico rompe la relacin entre la audicin y la fonacin, el pensamiento, el habla y el lenguaje, aparece la enfermedad y la patologa de la comunicacin. La coordinacin de las reas cerebrales frontales junto a un buen funcionamiento de la va auditiva, los nervios craneales implicados en el habla (nervio facial, ccleovestibular, vago, hipogloso y glosofarngeo) y las conexiones con las reas visuales, somticas, sensitivas y de relacin, permiten una correcta fonacin, habla,

lenguaje y audicin. Todas y cada una de estas funciones son fundamentales para la adquisicin y evolucin de la comunicacin.

El fuelle pulmonar Se compara la voz a un instrumento de la familia del viento en la cual el aire es el elemento principal. Los norteamericanos Bouhuys y Proctor, y el sueco Sundberg estudiaron a mediados del siglo XX el papel de la respiracin en la produccin de la voz y las relaciones entre el arte de cantar y la respiracin. El aire que fluye en cada respiracin desde la caja torcica se transforma en sonido al llegar a la glotis. Sin flujo de aire la voz no existira. Cmo generamos este flujo areo? y qu factores influyen decisivamente en su control en relacin a la voz? Para producir la emisin de la voz es necesario que el aire pase a travs de las cuerdas vocales y que se generen unas vibraciones sonoras. La funcin principal de la respiracin no es precisamente la emisin vocal, sino el intercambio de gases del oxgeno y el anhdrido carbnico entre la atmsfera y la sangre. Los pulmones y la caja torcica actan tambin como almacn de aire, con funcin de bomba ventilatoria. I ste es el aspecto que se aprovecha para producir voz. El aire entra i sale de los pulmones y en cada respiracin se inspira un volumen de aire corriente, se espira parte del aire dependiendo de las necesidades del momento. En reposo, al dormir, el trabajo respiratorio es mnimo. Durante el ejercicio suave, como al andar calle arriba, tenemos de concentrar-nos para regularizar la respiracin, sino sobreviene la fatiga. Al hablar, la fonacin debe adaptarse a las necesidades filolgicas de respirar. Y al cantar es necesario no entrar en conflicto entre las necesidades fisiolgicas de respirar y las altas demandas de control de aire que exige dicha prctica. Para comprender cmo se genera la presin de aire suficiente justo debajo de las cuerdas vocales, en el territorio subgltico, y cmo el flujo de aire espiratorio es regulado a travs de las cuerdas vocales, es necesario primero conocer cmo funciona la mecnica respiratoria sin fonacin para despus hablar de la respiracin en fonacin. La cavidad nasal y las resistencias nasales Los humanos respiramos por la nariz, pero tambin lo podemos hacer por la boca, si la nariz se encuentra obturada, torcida o inflamada. Pero por qu respirar por la nariz si resulta ms fcil hacerlo por la boca? En general la naturaleza procura ahorrar esfuerzos innecesarios. Por la nariz acondicionamos el aire y escoger esta va de respiracin sirve de defensa pulmonar de agresiones externas. La nariz no slo es el apndice facial ms prominente, sino que adems es un paso estrecho por dnde pasa el aire hacia los pulmones. El aire ambiente es ms fro que la temperatura corporal y resulta pobre en vapor de agua. Es necesario que llegue a los alvolos a 37 y saturado de agua, al 100% de humedad, para proteger las membranas que permiten el intercambio gaseoso de oxgeno y anhdrido carbnico. Adems, a menudo, el aire contiene bacterias, virus, polvo, fragmentos de materiales contaminantes. Las fosas nasales estn formadas por un laberinto seo tapizado de vasos sanguneos con lagos venosos recubiertos de mucosa. El aire entra por la nariz por presin negativa a travs de las ventanas nasales, dentro describe una elipse, pasa por los pelos nasales (que limpian el aire), se calienta y humedece cerca de los vasos y se impregna de moco que atrae las partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente gruesas como para quedar atrapadas en l. Cuando nos vemos obligados a respirar por la boca, al estar resfriados, se notan las incomodidades de no respirar por la nariz, como

la sequedad bucal o la tos irritativa. La nariz se encarga de acondicionar el aire que respiramos al limpiar, humedecer y calentarlo adecuadamente. Las partculas ms gruesas se para en los pelos de la ventana nasal, las de medida mediana, cerca de la cabeza del cornete medio y la nasofaringe. La nariz acondiciona rpidamente ajustando la cantidad de sangre que baa su mucosa. Slo con pasar de una habitacin caldeada a una de fra, o al entrar en una habitacin mal ventilada, salir fuera si hace una temperatura bajo cero, la nariz lo nota, se adapta y reacciona a la nueva condicin climtica: gotea, estornuda, se tapa o se seca. Generalmente las secreciones nasales tienen un recorrido antero posterior, de delante hacia atrs, los mocos se tragan al llegar a la garganta, as como las secreciones bronquiales afloran a la laringe y despus de toser se tragan y no nos damos cuenta. Slo las notamos cuando se producen en exceso, como en un resfriado o cuando la nariz no condiciona el aire y se secan. Al variar las condiciones atmosfricas de temperatura o humedad la nariz sufre, sobre todo si se seca el ambiente. Lo ideal y confortable sera respirar un aire a 20 de temperatura y entre un 55 y 80% de humedad relativa. Adems, en condiciones normales, las fosas nasales respiran de forma cclica: cada 20 minutos respiramos mejor por una fosa que por la otra. Actualmente se vive bajo temperaturas y humedades extremas ya que el aire es sustituido por aire mal llamado acondicionado, ya que frecuentemente resulta demasiado seco y poco ventilado. Los actores y cantantes trabajan en teatros mal ventilados donde se acumula polvo entre cortinas y decorados. El aire que respiran al hablar o cantar no es, ni de lejos, el ms adecuado. Las zonas estrechas de las fosas nasales desde las ventanas, pasando por las vlvulas vestbulo-fosales, sus tres cornetes por lado, el septo nasal hasta llegar a la nasofaringe forman un conjunto de impedimentos al paso del aire que limitan su velocidad o flujo. Son las llamadas resistencias nasales y corresponden a la mitad del trabajo respiratorio. Ciertos factores aumentan las resistencias nasales como el aire fro, la hiperventilacin, la posicin supina, las rinitis alrgicas, la ingestin de alcohol, mientras que otras circunstancias las disminuyen, como el ejercicio, la posicin erecta, la rinitis atrfica. Al respirar por la nariz tan solo se consigue un flujo de 2 litros por segundo, mientras que por la boca se puede conseguir de 10 a 12 litros por minuto. Al hablar o cantar es necesario inspirar en dcimas de segundo y a menudo, no se puede inspirar rpidamente todo el aire necesario para una frase larga. Adems si no hay un entrenamiento se inspira de forma inconsciente. En consecuencia, al hablar o cantar desgraciadamente se respira por la boca. A pesar de conocer las molestias derivadas de este hecho, adems de los beneficios de la respiracin nasal, a menudo al cantar o hablar en pblico se necesita un largo aprendizaje para colocar las respiraciones en momentos adecuados, para hacerlo sin tensin ni fatiga, saber cundo se puede respirar por la nariz y cuando por la boca. La nariz adems de su funcin respiratoria tiene una funcin olfatoria. Permite distinguir los buenos de los malos olores, alerta de peligros (olor a gas), nos recuerda emociones y situaciones pasadas (olor a tierra mojada) y resulta muy til en la vida de relacin (cocina, perfumes, sexo, etc.,). La caja torcica: la respiracin sin fonacin La caja torcica est constituida por un armazn seo, delante el esternn, detrs la columna vertebral y lateralmente las costillas y en su interior una estructura elstica y esponjosa: los pulmones, derecho e izquierdo. stos estn recubiertos por unas membranas, la pleura pulmonar y la pleura parietal, lubricadas por un lquido surfactante. Un msculo en forma de cpula, el diafragma, cierra la caja por su parte inferior y la separa de la cavidad abdominal. Otros msculos enlazan una costilla con otra, los msculos intercostales por la zona interior (son los m. intercostales internos) o por la zona exterior (msculos intercostales externos). Por dentro, a continuacin de la

laringe, en direccin inferior se encuentran las vas areas inferiores, la trquea, los bronquios principales, los secundarios, los bronquiolos que se dividen hasta llegar a los alvolos. La respiracin humana se produce por un mecanismo llamado de presin negativa, las rdenes motoras generadas en los centros reguladores centrales se dirigen a los msculos respiratorios, los cuales con su contraccin producen un aumento de volumen dentro de la caja torcica. Es como si el aire exterior fuera aspirado, ya que este volumen torcico crea una presin negativa intratorcica que arrastra el aire hacia los alvolos. En la figura 2 se ilustra como la caja torcica acta en forma de fuelle que dispone de un doble muelle, 1) el de los msculos respiratorios y 2) el de la esponja elstica del pulmn. Para que el aire penetre necesitamos aplicar una fuerza que abra los dos brazos del fuelle o fuerza inspiratoria (3), que en la caja torcica se realiza a travs de los msculos inspiratorios (diafragma e intercostales externos) y luego, gracias al volumen de aire acumulado y al muelle o resistencia elstica pulmonar (2) el aire sale sin esfuerzo.

100 80 c 60 40 20 0 % Volumen pulmonar

Montserrat BONET

El fuelle pulmonar
fuerzas inspiratorias d b pulmones boca e

pared muelle torcica

Figura 2: El fuelle pulmonar: la caja torcica acta com unfuelle de encender fuego: a) muelle muscular , b) muelle elstic pulmonar, c) fuerza inspratoria, d) fuerza espiratoria, e) vlvula gltica, segn Proctor, 1980

Si queremos ms velocidad de salida aplicamos una fuerza para cerrar el fuelle y oprimirlo con una fuerza espiratoria, que en la caja torcica se realiza por los msculos espiratorios (msculos abdominales e intercostales internos), para retornar a la situacin de equilibrio y reemprender la siguiente inspiracin. En reposo, las fuerzas inspiratorias actan i al revs, las fuerzas espiratorias generalmente no actan, la espiracin resulta pasiva. Para comprender los mecanismos que regulan el paso del aire es importante establecer las relaciones de presin y flujo generados, as como el volumen que el aire ocupa dentro de los pulmones. Vean la figura 3.

VC
espira

inspira profundo

VT
inspira espira todo lo que puede

FRC

RV

TLC temps

Figura 3: Volmenes pulmonares. Volumen Circulante (VT), Volumen Residual (RV), Capacidad Residual funcional (FRC), Montserrat BONET Capacidad Vital (VC), Capacidad Pulmonar total (TLC).

a) El Volumen Circulante (VT) o volumen movilizado en cada movimiento inspiratorio o espiratorio. b) Volumen Residual (RV): volumen que queda en los pulmones despus de una espiracin mxima. c) Capacidad Residual Funcional (FRC): volumen que hay en los pulmones al final de la espiracin en repeso. Se trata del volumen de aire en equilibrio entre las fuerzas que tienden a expandir la caja torcica y las que tienden a colapsar el pulmn. En esta situacin de equilibrio, la presin dentro del pulmn es igual a la presin atmosfrica. d) La Capacidad Vital (VC): volumen de aire que puede movilizarse en una espiracin mxima despus de una maniobra de inspiracin mxima. e) La Capacidad Pulmonar Total (TLC): volumen de aire que existe en los pulmones despus de una maniobra de inspiracin mxima. Los volmenes y capacidades pulmonares (ver la figura 3) son funcin de las caractersticas antropomtricas de cada individuo (sexo, edad, talla, peso) y se modifican por la posicin corporal. Tendidos al suelo la VC (capacidad vital) disminuye en un 10%. El flujo areo es la velocidad con la que el aire circula por cada punto del circuito constituido por las vas areas (trquea, bronquios, bronquiolos,...). Depende de la relacin entre la presin generada por los msculos respiratorios y la resistencia en cada zona al paso del aire. As hablamos de resistencias nasales aumentadas al estar resfriados, ya que existe dificultad para que el aire atraviese cada fosa nasal; o de la resistencia gltica, que aumenta al hablar, toser, rer, o disminuye al hacer voz de falsete...; o las resistencias bronquiales debidas a la dificultad del paso del aire a travs de los bronquios, que puede ser elevada en el caso de enfermedades como el enfisema, en el que el aire queda atrapado dentro del pulmn y cuesta ser expulsado. El flujo es igual a presin partido por resistencia. La presin en el interior de las vas areas es la ejercida por el paso del aire y traduce la contraccin de los msculos respiratorios y el cambio de volumen en el interior del trax. Se expresa en cm de agua positivos o negativos, en relacin al cero

atmosfrico. Al respirar por la nariz el flujo se encentra limitado a 2 L/seg. Y slo al abrir la boca podemos vencer la presin y aumentar el flujo de aire. Formas de estudio de la mecnica respiratoria Uno de los mtodos ms simples y antiguos para medir la mecnica respiratoria es a partir del espirmetro, que mide volmenes y flujos. El espirmetro de agua utiliza un circuito cerrado, compuesto por una campana cilndrica sumergida en un depsito de agua conectada al paciente a travs de una boquilla. El quimgrafo registra grficamente los movimientos respiratorios y los volmenes desplazados. El neumotacmetro mide la diferencia de presin entre dos puntos del circuito respiratorio, antes y despus del paso del aire por una resistencia conocida, lo cual traduce el flujo puntual del aire espirado o inspirado. La integracin del flujo proporciona la medida de volumen desplazado. En conjunto, los espirmetros miden el volumen de aire movilizable en reposo o con maniobras forzadas, pero no permiten conocer el volumen restante, el que queda en los pulmones (RV o FRC). Por eso se usa el mtodo de dilucin de un trazador (helio), cuya concentracin, antes y despus de ser inhalado, permite conocer el volumen total de los pulmones. Para medir las resistencias nasales se usa el rinomanmetro. Si queremos conocer la relacin entre presin generada por los msculos respiratorios y el volumen desplazado (distensibilidad y compliancia) se usa la lectura de la presin pleural en cada momento del ciclo respiratorio. El individuo est conectado simultneamente a un espirmetro i contrae o relaja su trax, mientras se determina la presin generada y el volumen obtenido. As se obtienen las relaciones entre la distensibilidad torcica y pulmonar, en inspiracin y espiracin. El punto cero de presin corresponde al punto de volumen de la FRC, all donde la presin del pulmn est equilibrada con la tendencia del mismo a expandirse. Para volmenes superiores, la presin es positiva y para volmenes inferiores, la presin es negativa. Cuando el volumen aumenta el 75% de la CV, la presin de relajacin torcica concuerda con la presin atmosfrica i as la presin torcica reencuentra su punto de equilibrio. La respiracin durante la fonacin: la presin subgltica Ya al hablar de la respiracin nasal se ha hablado de las resistencias de las diferentes estructuras al paso del aire. De una parte tenemos la resistencia nasal que puede caer si se inspira por la boca. La presin es directamente proporcional al flujo por la resistencia. Por otra parte, la resistencia de los bronquios al paso del aire aumenta en determinadas circunstancias fisiolgicas (por la exposicin al fro) o patolgicas (en pacientes asmticos). Ahora bien, la mayor resistencia al paso del aire viene dada por la vlvula de entrada al rbol respiratorio: la glotis. Al inspirar, las cuerdas vocales se mantienen separadas y el aire puede fluir, entrar o salir, sin resistencia. Durante la fonacin, las cuerdas vocales cierran el paso del aire y provocan una fuerte resistencia que genera una presin de aire bajo la glotis llamada Presin subgltica (Psg). El elemento mecnico que define la coordinacin fonorespiratoria es la existencia de una presin subgltica, capaz de generar el flujo de aire necesario para que las cuerdas vocales vibren. Esta presin resulta directamente proporcional a la intensidad del sonido y a la frecuencia. Durante la fonacin se trata de coordinar los msculos larngeos y respiratorios y automatizar unos movimientos aprendidos generados por los centros superiores y unos reflejos originados en las zonas larngeas y pulmonares. La respiracin en fonacin es, en esencia, una cuestin de coordinacin y de automatismos. Ambos permiten varias teoras, a veces contrapuestas y que la educacin y entreno pueden modificar. Los grupos musculares que intervienen para asegurar la presencia de esta Psg son varios y su mayor o menor protagonismo viene determinado por las necesidades areas para

emitir diferentes formas de voz hablada, recitada o cantada. De cmo se consiga, mantenga o regule dicha Psg no slo depender la eficacia de la respiracin sino tambin la eficiencia de la respiracin respecto a la voz. La Psg se genera a su vez por varias fuerzas que pueden actuar aisladas o coordinadas. La Psg necesaria para hablar frases de corta duracin -prestaciones reducidas- puede obtenerse de la propia retraccin elstica de los pulmones, mientras espiramos de forma pasiva y es funcin del volumen de aire acumulado que habr penetrado en los pulmones durante la inspiracin previa. As, cuando ms aire se acumula mayor es la Psg que se consigue. La fuerza que inmediatamente entra en juego, al querer alargar una frase o aumentar su intensidad -prestaciones elevadaspara obtener una Psg mayor, ser la contraccin de los msculos espiratorios (abdominales e intercostales internos). Ambos aseguran una espiracin activa y mayor salida de aire. En ltimo lugar y de forma ineficiente puede actuar una tercera fuerza que proviene de la contraccin de los msculos que cierran la glotis (interaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo). Permite una sobrepresin en la zona subgltica y aseguran el flujo areo y la emisin sonora. No slo es necesario generar una Psg sino que tambin es bueno que sea regulada, en las diferentes maneras de modular la voz, especialmente durante el canto. En la emisin de un sonido piansimo (pp) y con el fin de mantener la Psg a la intensidad necesaria, se usa la contraccin de los msculos inspiratorios (diafragma, intercostales internos) que pueden actuar de freno a la presin espiratoria. Algunos cantantes usan el diafragma para esta accin, pero parece ms lgico y rentable actuar con los msculos intercostales externos y reservar la potencia del principal msculo inspiratorio para determinadas ocasiones. Vean la tabla 1. Tabla 1: Modulacin de la presin subgltica. Fuerzas que aumentan la Psg + Fuerzas que frenan - la Psg contraccin msculos inspiratorios retraccin elstica de los pulmones (diafragma, intercostales externos) contraccin msculos espiratorios (abdominales, intercostales internos) contraccin msculos intrnsecos de la laringe

Relacin entre la presin subgltica, la frecuencia y la intensidad de un sonido Para estudiar las relaciones entre las presiones generadas, la resistencia y los volmenes pulmonares es necesario acotar las reas de estudio. As la mayor parte de trabajos de investigacin se han centrado en estudiar una sola vocal y mejor si esta se mantiene estable. La Psg y la intensidad de fonacin estn directamente relacionadas, independientemente de cmo se consigan. A mayor intensidad y mayor frecuencia de fonacin, mayor dispendio de presin subgltica. Al cantar una escala ascendente se necesita mayor presin subgltica en los tonos ms agudos de la escala y al cantar ms fuerte, tambin. As un bartono que cante la nota mi2 (160 Hz) necesita unos 3 cm de H20 de presin, mientras que para cantar la nota mi3 (330 Hz), necesita producir al menos 30 cm de agua de presin si quiere cantar fuerte, mientras que si la canta suave, con 12 cm de agua tiene suficiente. Al cantar una escala ascendente se gasta ms aire justo al final, cuando ms presin subgltica se genera, por lo tanto es necesario contar con un aprendizaje y empezar a menor flujo de aire para llegar al agudo, fuerte sin sobreesfuerzo cervical. Los valores de Psg oscilan entre 5-6 cm de H20 para hablar a intensidad normal (80 dB) y de unos 12-15 cm de H2O para hablar fuerte (95 dB), y hasta 35-65 cm de agua para cantar muy fuerte (110 dB). Durante el canto la Psg no se mantiene estable, sino que va oscilando constantemente segn las necesidades de la frase musical.

El cantante debe adaptarse a las demandas de intensidad y de frecuencia de fonacin y lo consigue de forma muy precisa y muy rpida. Si por ejemplo se cantan saltos de octava, a cada nota de la octava inferior, la Psg decae en igual grado, y claramente usa los msculos abdominales para aumentar la presin subgltica en los agudos. O bien si se canta una vocal en glisando descendente, tambin decae la presin subgltica de forma progresiva. La relacin entre la nota a ejecutar y la presin subgltica es tan estrecha que, como ejemplo, al cantar un arpegio de dcima de extensin con el acorde de tnica ascendente y de dominante descendente, se observa como aumenta la presin al cantar la primera nota del arpegio de dominante, a pesar de cantar ya la parte descendente del arpegio. O al cantar unas vocalizaciones descendentes como ocurre frecuentemente en la msica barroca, la presin subgltica decrece con la frecuencia y a cada nota vara la presin, hasta 8 veces por segundo. Si el ejecutante inspira a volmenes elevados y usa las fuerzas espiratorias pasivas no necesitar del concurso de los msculos abdominales. La presin subgltica oscila perfectamente con la variacin de la frecuencia, nota a nota y de forma sincrnica. Diferencias entre voz hablada y voz cantada Al hablar, la demanda de aire es baja, mientras no se hable en pblico. Durante la lectura de un mismo texto a intensidades variadas, el anlisis de la situacin respiratoria resulta bien distinto de si se habla de forma espontnea. Al leer a intensidad normal durante 60 segundos, se acostumbra a inspirar 10 veces, se usa un volumen mximo del 68% de la capacidad vital y mnimo de hasta un 10%; al leer fuerte, como si fuera delante de pblico, se usa el 90% de la capacidad vital y se respira un mnimo de 16 veces; y si se habla espontneamente durante un minuto se usa un mximo de 55% de la capacidad vital y un mnimo del 5% inspirando unas 9 veces. Una misma persona puede usar variadas presiones, flujos de aire o volmenes pulmonares dependiendo de la tarea vocal que realice. Para respirar en reposo es suficiente un pequeo volumen de aire. Al conversar aumenta algo, pero se necesitan altos volmenes al hablar en pblico o al cantar. Respecto a la presin subgltica, flucta pocos cm de agua al respirar en reposo, pero durante la fonacin existen grandes cambios de presin positiva y negativa. En cuanto al flujo de aire, se consume al cantar y aumentar la intensidad sonora como en un crescendo. La fonacin necesita un control ajustado del mecanismo respiratorio. Pero con poca capacidad respiratoria se puede cantar, siempre que se tome el tiempo suficiente para respirar y no se reclame gran intensidad sonora a la voz. La presin subgltica necesaria para el habla oscila entre 2 y 10 cm de agua, pero al cantar se utilizan hasta 25 cm y al querer cantar muy fuerte puede generar presiones de hasta 70 cm. El volumen de aire necesario o la capacidad respiratoria tambin aumenta al cantar, a veces hasta la mxima capacidad vital. Lo que ms destaca al cantar, en relacin al hablar es la baja frecuencia respiratoria. As, para decir una frase de 60 segundos, puede respirar slo 2 o 3 veces, y encima en un corto espacio de dcimas de segundo. Algo parecido ocurre al observar las cifras de presin subgltica necesaria para conversar, donde pocos cm. de agua de presin resultan suficientes en comparacin a la presin subgltica que es necesario generar si se quiere cantar a toda potencia. Y si nos referimos a las cifras de flujo de aire, en litros por segundo, necesarios para conversar o cantar, el contraste queda claramente a favor del canto (vean la tabla 2). Tabla 2: Comparacin de la Capacidad vital, la presin subgltica y el flujo de aire en diferentes situaciones de fonacin y respiracin Capacidad vital (VC en %) Presin subgltica (en Flujo de aire (Litros/segund

Respiracin tranquila Conversacin Habla en pblico Canto Extremos del canto

10 % 15 - 35 % 15 - 80 % 5 - 95 % 2 -100 %

cm. de agua) o) -5 a +5 -10 -10 -10 -20 a a a a +15 +20 +25 +70

0,5 1,0 1,5 2,0 4,0

Posicin de la pared abdominal, tcnica vocal y emisin de la voz cantada Uno de los temas ms controvertidos entre las diferentes escuelas de canto y los cientficos de la voz, fisilogos respiratorios, fsicos y foniatras, es si resulta necesario apretar el vientre hacia dentro o hacia fuera para aumentar el volumen de la voz. Se mezclan conceptos fsicos, fisiolgicos, estticos y de aprendizaje que, a pesar de los estudios realizados en este sentido, siguen existiendo puntos oscuros o malinterpretados. Propongo identificar algunos conceptos: 1) Respiracin diafragmtica: es el acto inspiratorio por excelencia, ya que el diafragma es el responsable de la introduccin del 75-80% del aire durante una maniobra de inspiracin mxima. No se debe confundir con la maniobra espiratoria forzada, que para vaciar todo el aire usa los msculos de la pared abdominal. 2) vientre hacia fuera: situacin de relax de la pared abdominal, tpica de la respiracin en reposo. Al descansar en la cama se puede apreciar esta situacin. 3) vientre hacia dentro: situacin de contraccin de los msculos de la pared abdominal (rectos y oblicuos del abdomen) para conseguir una espiracin activa y obtener mayores niveles de presin subgltica. Una manera fcil de observar la barriga hacia dentro es al realizar una maniobra de Valsalva o al defecar. La posicin del cantante en una de las dos situaciones de la pared abdominal (fuera o dentro) admite la controversia. Para los defensores de mantener contrada la pared abdominal (vientre hacia dentro) al cantar o hablar, existen argumentos a favor como son la facilidad de un mayor reclutamiento o uso de nuevas fibras musculares y as aumentar la Psg. Por contra, si la pared abdominal est relajada (vientre hacia fuera), se acepta un mayor protagonismo del volumen de retraccin de la caja torcica y de los msculos intercostales internos para la obtencin de la Psg deseada, como cuando se quiere alargar un sonido a intensidad piano sin decaer la presin subgltica. En ambas situaciones, la posicin de desventaja terica la constituye el diafragma, que tambin admite controversias y estrategias. Algunos autores han explorado el protagonismo del diafragma al estudiar diferentes cantantes. Bouhuys demostr el papel controlador del diafragma sobre la presin subgltica obtenido con la retraccin elstica de los pulmones, durante la emisin de un sonido piano y sostenido, a grandes volmenes pulmonares. Sundberg (1987) encontr tambin este papel controlador del diafragma en saltos de octava cuando usaba elevados volmenes pulmonares. El papel regulador (freno) de la Psg por parte de la contraccin diafragmtica, simultnea a la contraccin de los msculos abdominales (generador), puede actuar reduciendo la movilidad de las vsceras abdominales y su posible papel para cambios de inercia de la propia presin subgltica. Es como si en un coche, se actuase a la vez con el acelerador y el freno accionados. No se llega a muchas de estas situaciones para conseguir mayor eficacia sino para encontrar el punto de mayor bienestar y evitar as el disconfort o la fatiga. Conviene recordar que una de las causas ms frecuentes de produccin de disnea es el estmulo mantenido sobre los receptores mecnicos pulmonares por parte del exceso de aire atrapado en el interior de los pulmones. Al respirar ms y ms veces de lo necesario se

nota fatiga, es por esto que la respiracin ms placentera, durante el habla o el canto es aquella realizada a volmenes situados un poco por encima de la posicin de capacidad funcional respiratoria (FRC), independientemente de la presin subgltica conseguida por la retraccin elstica de los pulmones, para cada demanda sonora. La estrategia del cantante le lleva a exprimir el volumen residual, usar mejor su volumen de aire y as evitar el atrapamiento de aire tan molesto. Relacin de la presin subgltica y flujo de aire El flujo de aire depende de la presin subgltica conseguida en cada momento de la emisin sonora y de la resistencia que oponen las cuerdas vocales. El flujo areo aumenta con la intensidad del sonido, a pesar de existir gran variedad interindividual. Un flujo de aire elevado agota la reserva de aire pulmonar ms rpido, y as las pausas y el tiempo inspiratorio se deben acentuar. En general, esto no supone ningn problema durante la voz hablada, pero si supone una estrategia perfectamente calculada, durante la voz cantada. Generalmente se considera una buena estrategia de calidad vocal inspirar lentamente, a flujos bajos, si puede ser por la nariz y sin ruido, abrir las ventanas nasales, as como evitar las prdidas de aire debidas a glotis abierta innecesariamente (voz soplada). La resistencia de la glotis viene determinada fundamentalmente, por el grado de actividad de los msculos que cierran la laringe. Ciertos tipos de fonacin se caracterizan por un exceso de resistencia gltica, como cuando rasca la voz. Se generan presiones subglticas elevadas, a pesar del bajo flujo de aire. Por contra, una excesiva relajacin de los msculos larngeos, con baja presin subgltica y elevado flujo de aire, se consigue con voz muy soplada. Conviene recordar que la intensidad de la fonacin est regulada por la presin subgltica, mientras que la frecuencia de fonacin est controlada por los msculos larngeos. No obstante, a tonos agudos, la presin subgltica y la frecuencia de fonacin se encuentran directamente relacionadas. A nota ms aguda, mayor fuerza de aire. El flujo de aire y, en consecuencia el volumen de aire y la duracin de la frase, vienen regulados por la relacin entre la presin subgltica y la resistencia de la glotis. Los conceptos de presin de aire, volumen pulmonar y resistencia permiten explicar el comportamiento de los pulmones en situaciones de voz sostenida, lejos de la realidad fonatoria. Para aproximarnos ms a ella, tambin se analizarn diferentes situaciones vocales. A pesar de que la relacin entre el nivel de intensidad sonora y la presin subgltica acostumbra a ser directa, se pueden adoptar diferentes estrategias para lograr la misma intensidad sonora variando la presin subgltica en funcin del flujo de aire. Un primer ejemplo, a) un sujeto no entrenado fuerza la garganta y gasta ms aire para dar la misma intensidad sonora que un sujeto entrenado quien procura no malgastar el aire y puede hacer sonar mejor la voz si imposta al abrir la boca y no fuerza ni genera excesiva presin y as lograr la misma intensidad sonora. Y un segundo ejemplo, b) cuando un sujeto entrenado quiere cantar una nota hasta agotarse sin perder intensidad, el sujeto, consciente que puede inspirar al mximo, controla y mantiene el flujo regular y al mnimo pero necesita aumentar exageradamente la presin subgltica en los segundos finales de la experiencia para mantener la misma intensidad; puede recurrir a todas las tcticas respiratorias, inspirar el mximo volumen y usar las fuerzas inspiratorias pasivas o resistencia elstica de los pulmones, aguantar la intensidad al tensar los msculos espiratorios, frenar la espiracin al tensar los msculos inspiratorios y slo al final usar los msculos larngeos para aumentar la presin subgltica a costa de sacrificar la calidad vocal.

Qu sucede con la presin, los volmenes y flujos de aire al cantar una cancin? El mximo inters estriba en conocer lo que sucede con la presin, el flujo y el volumen de aire al cantar una cancin concreta. El propio Proctor explica como estudi en s mismo y en cantantes estos parmetros mientras registraba un sonido emitido. Despus de tragar una sonda con un manmetro a nivel esofgico, midi la presin subgltica, los volmenes pulmonares con un espirmetro, cada frecuencia e intensidad sonora con un micrfono y las relacion entre s. La cancin se inicia despus de una inspiracin a mximo volumen que no llega a recuperar en las siguientes respiraciones, cortas y rpidas. En algunos finales de frase llega a vaciar casi toda su capacidad pulmonar. Usa del 93% al 0,7 % de capacidad vital. A veces gasta poco flujo de aire, unos 200 ml/seg, otras mucho ms, unos 355. En ciertos momentos las inspiraciones son muy cortas, 2 dcimas de segundo y otras de medio segundo, dependiendo de las pausas. La presin subgltica puede variar de 5 a 35 cm de agua. Si la cancin es dramtica y vara tanto de intensidad como de frecuencia es necesario dosificar muy bien el aire, sobre todo en los finales agudos y fuertes. Las cifras se han extrado de la ltima frase al cantar Zueignung de R. Strauss. La maestra del cantante consiste en saber dosificar el volumen pulmonar, mantener y retener el flujo de aire para no agotarse ni caer al final de las frases, dependiendo de la intensidad y de la frecuencia de cada una de ellas. En relacin al hablante, el cantante lo hace a mayor intensidad, ejecuta tonos ms agudos, su extensin vocal es mayor, las frases duran ms y el tiempo inspiratorio, en general, se encuentra limitado a las pausas musicales. El cantante necesita conseguir elevados volmenes pulmonares, mayores presiones subglticas, espiraciones ms largas, inspiraciones variables, etc. Segn mi parecer, para conseguir rentabilizar todas estas variables, sin fatiga ni esfuerzo suplementario, es necesario entrenar y rendibilizar la respiracin en cada cancin a ejecutar. La repeticin de los fragmentos difciles, en ensayos con el pianista repetidor permite al ejecutante olvidar la tcnica en el momento del concierto, para concentrar toda su atencin y energa a la esttica musical y a la interpretacin. Cada concierto ser diferente dependiendo del estado de salud del cantante, de la acstica de la sala, de la emocin y de la msica. Aqu radica la magia de la msica vocal, no en la tcnica. El oscilador larngeo La laringe se encuentra en la encrucijada entre las vas areas superiores (nariz, boca y faringe) y las vas areas inferiores (bronquios, bronquiolos y alvolos). En el cruce entre el sistema digestivo y el sistema respiratorio, la laringe cumple con su funcin ms primitiva: la defensa y proteccin de la va area, sirve de puerta para impedir el paso de los alimentos al rbol respiratorio. Esta puerta constituye un mecanismo valvular tanto para entrar y salir el aire, como para evitar falsas rutas alimentarias, o para producir sonido al pasar el aire por un punto estrecho. En caso de tener que escoger entre fonacin y respiracin, el cuerpo, como en otras situaciones precarias de la vida, escoger siempre la respiracin, funcin ms vital y primitiva que la fonatoria.

Funciones de la laringe Las funciones de la laringe son varias, a saber: 1) la proteccin de la va area, al expulsar con la tos cualquier cuerpo extrao que intente penetrar en la va area, 2) la respiracin al abrir la puerta gltica,

3) la deglucin al cerrar fuertemente la hendidura gltica mientras se eleva la laringe y la epiglotis desva los alimentos hacia el esfago, a travs de la hipofaringe y los senos piriformes, 4) la fonacin, al cerrar tan slo el plano gltico y vibrar les cuerdas vocales, 5) el esfuerzo de oclusin, gracias al hecho de apalancar el trax mientras cierra fuertemente la glotis. Se usa para levantar pesos mayores de 10 Kg., o bien el esfuerzo abdominal al defecar o al parir un hijo. Para cada funcin, la vlvula gtica ajusta la resistencia necesaria y suficiente para la actividad que la persona quiera realizar. As, la glotis cierra fuertemente al toser, cierra fuerte al elevar un peso o al defecar, cierra bien al deglutir, ajusta al gritar, cierra suave al hablar o queda entreabierta en la voz de falsete y hasta abierta al sisear. La vlvula gltica ajusta segn la funcin vocal a realizar. La laringe forma la nuez y est situada en la zona media del cuello. Tiene una estructura cartilaginosa y ligamentosa, recubierta por msculos y tapizada por mucosa. En el tubo interior de la laringe, se encuentran tres pliegues en forma de labios, formados por ligamento, msculo y mucosa que de forma simtrica, la dividen en tres espacios virtuales. Los labios inferiores o cuerdas vocales conforman un ngulo agudo preciso (menos redondeado que el resto de pliegues) que se aprovecha mejor que el resto de pliegues, para oscilar y producir sonido. Las cuerdas vocales se abren al inspirar y cierran para fonar. El espacio triangular que se dibuja se llama glotis, la zona inferior toma el nombre de subglotis y la superior de supraglotis. Al ser iluminadas, las cuerdas destacan por su color blanco nacarado, a causa de su pobre irrigacin sangunea, que contrasta con el tono rosado de las estructuras vecinas. Si se iluminan con una luz azulada como la de xenn, adquieren un tinte azulado. Durante siglos los cientficos desconocan donde se generaba el sonido e imaginaban que dentro de la garganta haba unas cuerdas como las de una viola (Ferrein, 1741). De ah naci la denominacin errnea de que dentro del cuello tenemos unas cuerdas cuando en realidad se parecen ms a unos pliegues. Para ejecutar un tono agudo tiran, tensan, se adelgazan y viceversa en los tonos graves. Su tamao vara en funcin de la edad y del sexo. En el recin nacido miden 7 mm de largo, mientras que en el hombre adulto llegan a 22 mm, en la mujer tienen una media de 14 mm. No fue hasta el ao 1854 que Manuel Garca, cantante espaol afincado en Londres, dio a conocer su descubrimiento. Aprovech que un buen da de sol, un rayo de luz iluminara un espejo, se coloc un pequeo espejito angulado dentro de la garganta, logr que el rayo se reflejara en l y as consigui ver vibrar sus propias cuerdas vocales. La voz no se puede comparar a ningn instrumento conocido, funciona en parte como un instrumento de la familia del viento, a pesar de que se puede relacionar con el rgano, el oboe o el violn. Desde entonces, muchas han sido las teoras propuestas para explicar cmo es que unos pliegues logran producir voz.

Teoras de la fonacin Ya en la poca romana, Galeno comparaba el rgano vocal a la flauta. No fue hasta 1898 que Ewald describi la teora mioelstica, que junto a la teora aerodinmica de Van den Berg en 1958 y la teora mucoondulatoria de Perell en 1962 conforman lo que hoy se conoce como la teora mioelstica-aerodinmica de la fonacin. Segn la teora mioelstica se sabe que las cuerdas vocales estn formadas por un ligamento y msculo con unas propiedades elsticas evidentes que flexibilizan el

tubo de la laringe. Tambin la estructura elstica de la cuerdas vocales se encuentra recubierta por la mucosa, que segn la teora mucoondulatoria presenta unas propiedades particulares: ondula desde abajo hacia arriba, desde la subglotis hacia la glotis, de forma independiente de la submucosa. La teora aerodinmica, vean la figura 4, expone que,

tubo

laringe

Montserrat BONET

Figura 4: Teorema de Bernouilli aplicado al tracto vocal: el aire succiona les paredes cuando stas se estrechan a nivel de la glotis.

a) segn el teorema de Bernouilli, si en un tubo, a travs del cual pasa un fluido (el aire en nuestro caso) existe un estrechamiento (las cuerdas vocales), las paredes de este tubo, si son flexibles, se sienten atradas hacia el interior del mismo. I, de otra parte, b) segn el efecto Ventouri, un gas se acumula tras una estrechez, se estanca, aumenta la presin justo antes del paso estrecho. Al pasarlo la presin se diluye. Para explicar esta teora biomecnica de la fonacin es necesario conocer que: 1) las cuerdas vocales para fonar correctamente contactan en la lnea media, 2) el aire tiene una direccin de la trquea hacia la faringe y 3) choca contra las cuerdas produciendo una resistencia que genera una presin subgltica que a su vez 4) abre la glotis y la cierra sucesivamente. Segn Liberman (1968) las fuerzas aerodinmicas desplazan la glotis de su posicin de aduccin (cierre) y las fuerzas del tejido actan restituyendo las cuerdas en posicin de abertura. Y adems, al pasar el aire, y tener ste una direccin de abajo a arriba, favorece la ondulacin de la mucosa sobre la submucosa. El ojo humano no puede ver con lentitud la vibracin de las cuerdas vocales, slo la intuye. La cinematografa ultrarrpida, con la visin de la vibracin imagen por imagen, o bien la visin estroboscpica de la laringe han confirmado las sospechas de la ondulacin mucosa. No todas las vocales ni consonantes actan de la misma forma ni vibra igual un tono grave que uno agudo. Al iniciar la fonacin las cuerdas ajustan primero por la parte anterior, al cerrar los cartlagos aritenoides, las cuerdas se tensan y entonces acta el aire y se observan las vibraciones. La amplitud de la vibracin resulta mayor en tonos

graves que en agudos. Las cuerdas adelgazan en los tonos agudos y viceversa en los graves, en voz de falsete la amplitud se encuentra muy reducida y slo vibra la zona ms anterior. Hirano en 1972 demostr la estructura histolgica de la cuerda vocal, describi la importancia del espacio laxo entre mucosa y submucosa, llamado espacio de Reinke y como la mucosa resbala por encima de la submucosa durante la ondulacin. Film las cuerdas vocales en variadas situaciones patolgicas y evidenci que una pequea lesin como un ndulo vocal entorpece la vibracin o cmo un cncer, en situacin inicial, la llega a abolir. La teora neurocronxica de Husson en 1950 y la teora de los msculos asincrnicos de Mac Leod y Silvestre en 1968 no han prosperado. En ellas se exponan teoras neuronales para explicar el funcionamiento de las cuerdas vocales. Chocaron con el hecho patolgico de que cuando existe parlisis de las cuerdas vocales, aunque parezca raro, el paciente puede seguir fonando, siempre y cuando las cuerdas se acerquen hacia la lnea media. Formas de estudio de la fonacin La voz se estudia de dos formas, 1) escuchndola, es decir, con el anlisis acstico, o bien 2) mirando la laringe y observar las vibraciones y movimientos, el llamado anlisis visual. A su vez cada una de estas formas de estudio se puede realizar de forma subjetiva y sencilla, calificarla de forma objetiva, midiendo, con instrumentos ms o menos sofisticados, los parmetros acsticos o visuales pertinentes. Estudio acstico de la voz Dentro del estudio acstico de la voz, el odo es y sigue siendo la forma ms eficaz y sencilla de valorar la voz, tanto en un paciente como en un cantante, pero es necesario que el odo est bien entrenado. El odo distingue la voz clara, oscura, estridente, ruda, soplada, metlica, entubada, fatigada, estresada y un montn de adjetivos, que por el mero hecho de ser subjetivos resultan difciles de valorar, reproducir o traducir. Es por este motivo que el cientfico japons Hirano propuso para calificar la voz cinco parmetros que se usan por doquier, como representativos y fciles de valorar y reproducir, el llamado GRBAS. Dnde G (grado) se refiere al grado general de disfona; R (ronca) a la percepcin del ruido de roce que se asimila a voz spera, rasposa o ruda; B (soplada) a la percepcin auditiva de escape de aire, de voz soplada; A (astnica) a la sensacin de debilidad vocal, falta de potencia o de harmnicos; S (estrs) contrariamente, se refiere a la voz estrangulada, apretada o estridente. Cada calidad vocal tmbrica se califica en una de las cuatro posibles gradaciones donde, 0=normal; 1=ligera, 2=moderada, 3=grave. La voz normal se califica como GRBAS: 00000, mientras que la voz de un cncer de laringe GRBAS: 33122. La F0 (frecuencia fundamental espontnea hablada) se puede medir y comparar con un teclado bien afinado al articular la vocal /a/. En una persona normal, acostumbra a oscilar entre 110 y 175 Hz en el sexo masculino y resulta superior a 200 Hz en las mujeres y nios (vean la relacin entre voz, edad y sexo, a continuacin en este captulo). La extensin vocal o rango vocal se mide en semitonos, entre la nota ms grave y la ms aguda del registro. Se considera normal cuando supera los 18 semitonos; en la mayor parte de personas acostumbra a ser de 24 semitonos y no resulta excepcional encontrar cantantes con 36 semitonos de extensin vocal. Pero, debemos tener presente, que el rango vocal vara si se estudia la extensin de la voz desde un punto de vista fisiolgico o desde el punto de vista musical. En estas pginas me refiero a la extensin musical o tesitura. El rango fisiolgico puede ser mucho ms

extenso ya que incluye desde la voz de ultratumba o de frito que usan ciertos imitadores hasta la voz de falsete. La intensidad de la voz se califica de: dbil (p), normal (mf) o excesiva (F) y en un rango amplio o estrecho. Con un sonmetro se puede medir en decibelios (dB) mnimos o mximos, tanto la voz espontnea, en conversacin, la voz proyectada o el grito. El fonetograma inscribe en una grfica la intensidad vocal para cada nota de la extensin de la voz. Conforma un rea vocal de tipo oval que vara especialmente si el sujeto est vocalmente bien entrenado o no. Cuanto ms entrenado mejor rendimiento de intensidad y rango vocal, tambin mayor regularidad de contorno. La normalidad variar si se trata de un hombre, mujer o nio, si est o no entrenado, si es o no disfnico. Resulta muy til para el mdico foniatra, el logopeda o para el profesor de canto en la prctica diaria. Objetiva la mejora del aprendizaje vocal. Vean la figura 5.

dB
120

Fonetograma

Apellidos Nombre:

Fecha:

110

tenor
100 90

80

70

c
disfona
do1
64

60

a
mi3
329

50

40

mi1
82

sol1 la1 do2

98 110 128

mi2
164

sol2 la2 do3

196 220 256

sol3 la3 do4

392 440 556

mi4
659

sol4 la4 do5

783 880 1024

mi5
1318

sol5

la5 do6 Nota Hz dB mn dB mx

1567 1760 2048

NPS mn NPS mx

67 87 104 108 109

96 110

Figura 5: Fonetograma: a) mujer afnica afecta de ndulo vocal, b) tenor entrenado, c) el mismo tenor despus de extirparle un plipo.
Montserrat BONET

La duracin de la voz se estudia con el tiempo mximo de fonacin de la vocal /a/ (TMF) en segundos. Se considera normal cuando supera los 10 segundos. Un cantante bien entrenado del sexo masculino, puede llegar hasta un minuto, pero un paciente con parlisis de cuerda vocal, apenas consigue un segundo, ya que la fuga de aire resulta enorme. La eficiencia gltica se estudia por medio del coeficiente neumofnico (CN) que se obtiene de la relacin: Tiempo Mximo de Fonacin/Tiempo de Exhalacin. Se considera normal cuando iguala a 1. En personas vocalmente entrenadas supera la unidad. La coordinacin fono-respiratoria se estudia mediante el Tiempo mximo de Habla (TMH) en segundos, o el nmero de palabras por minuto, siendo normal de 100 a 135 palabras en un adulto. La prosodia se refiere a la entonacin de la voz al hablar. La meloda se contrapone a la monotona y la afinacin al desentono. Para que estas exploraciones resulten repetibles y sirvan de comparacin en posteriores evaluaciones resulta obligado recoger siempre muestras de las mismas vocales, consonantes, palabras, frases, lectura o canto.

El material acstico a analizar ser la voz grabada, con un magnetfono de calidad o sistemas digitales (DAT, minidisco, CD). Resulta mejor que el micrfono sea unidireccional y que la sala de exploraciones est insonorizada. As los ruidos aadidos no distorsionarn las muestras ni los resultados obtenidos. La combinacin de programas informticos multimedia, la digitalizacin del sonido y de la imagen ha abierto enormes posibilidades de estudio y exploracin de la voz. Finalmente la rapidez de los PC actuales permite: 1) estudio acstico a tiempo real del oscilograma (amplitud respecto a tiempo), sonograma (frecuencia respecto a tiempo) y espectrograma (frecuencia respecto a amplitud), entre otros muchos estudios; 2) la comparacin inmediata del sonido grabado, de la acstica de las palabras o cancin grabada, y 3) relacionar la voz del profesor con la del alumno. Que ste escuche y vea inmediatamente los defectos en la pantalla del ordenador resulta un fantstico instrumento pedaggico, feedback o retroalimentacin positiva muy eficiente. Los programas informticos ms utilizados en medicina fonitrica son el CSL (Laboratorio del Habla), Multispeech, MDVP (Programa multidimensional de la voz), EVA (Programa de evaluacin de la voz) o Dr. Speech (completo programa de anlisis de voz, habla, terapia vocal, retroalimentacin vocal i ms). Estos programas sofisticados necesitan un hardware de ltima generacin, debido a los elevados bytes que ocupan pocos segundos de sonido. Tambin se puede conectar a un sistema de grabacin digital del sonido, como el DAT, directamente por fibra ptica a la tarjeta de sonido del PC, sin perder ni comprimir los bytes. Hecho extraordinariamente importante para no perder ni distorsionar elementos sonoros de primer orden, como los que determinan la cualidad del sonido. Para estudios cientficos y de investigacin es pues necesario disponer de un buen equipo. En Internet circulan programas fciles, simples y gratuitos que, mientras el PC tenga una tarjeta de sonido tipo Sound Blaster, conectado a un micrfono y altavoces, pueden usarse sin pretensiones cientficas. Sirven extraordinariamente para conocer la propia voz y con conocimientos acsticos mnimos permiten comprender el comportamiento acstico de la voz hablada y cantada. El programa Voce Vista resulta muy til en pedagoga vocal. Vean la figura 6.

Voz hablada
nmeros: 4,5,6,7,8,9,10 oscilograma sonograma

Voz cantada

oscilograma Figura 6: Oscilograma (grfica superior derecha) y sonograma (grfica inferior) de voz hablada/ voz cantada. En la voz cantada predominan las vocales y sus armnicos.
Montserrat BONET

sonograma

Estudio visual de la fonacin La visualizacin y endoscopia de la laringe, igual como en la poca de Manuel Garca en el siglo XIX, sigue siendo un mtodo de estudio imprescindible para explorar la voz. La laringoestroboscpia o la visin con luz estroboscpica de la laringe acoplada a un video o a sistemas de imagen digitalizada (DVD) son la ltima novedad, para simplificar su estudio de forma rpida y repetitiva. El aparto usa una fuente de luz halgena de 150 vatios para la visin laringoscpica y luz de xenn estroboscpica de 300 vatios de potencia para la visin interrumpida, en forma de flash, de la laringe. La vibracin rpida de un objeto, a 100 Hz en el caso de las cuerdas vocales se ve borrosa a nuestros ojos. El principio fsico de que el ojo humano percibe como continuas unas imgenes si hay ms de 5 por segundo, permite lentificar y visionar adecuadamente cualquier movimiento repetitivo y cclico, si es iluminado de forma interrumpida pero constante. Este principio se usa en cinematografa y se aplica a la visin de las cuerdas vocales desde mediados del siglo XIX. Actualmente es de uso comn en las discotecas y relaciona luz con sonido. Para ver la laringe se utiliza un hipofaringoscopio, con una lente a 90 o 70 de deflexin, o un rinofibroscopio flexible de luz fra con cable de fibra ptica. El hipofaringoscopio se apoya sobre la lengua y permite la visin de las cuerdas vocales y la laringe, al articular las vocales /e/ o /i/, vocalizar un arpegio o un glisando, al respirar, toser o rer; el rinofibroscopio se introduce por la nariz, es flexible y permite articular palabras o cantar una cancin, la visin resulta ms pequea pero ms global. Cualquier espejo, lupa o endoscopio se acopla a una microcmara de video. Un sistema de magnetoscopio analgico o digital puede grabar las imgenes, que sern reproducidas inmediatamente. La laringoestroboscpia, vean la figura 7, estudia la estructura que vibra en la laringe (sean o no las cuerdas vocales), la ondulacin de la mucosa, su periodicidad y simetra de vibracin, su amplitud y cierre gltico, la forma exacta de la borde libre de cuerdas en fonacin, al cantar, en tonos agudos, en graves, en voz de falsete, etc. La conexin a una impresora sirve de documentacin grfica e ilustra la forma, color, cierre o abertura gltica en inspiracin y en fonacin.

Luz continua halgena

Luz xenn discontinua estroboscpica Figura 7: Visin laringe normal iluminada con luz halgena/xenn (azulada) estroboscpica. Los flash de luz iluminan algunas fases de la oscilacin que visualizadas de forma enlentecida permiten visionar la ondulacin de la mucosa de las cuerdas vocales.
Montserrat BONET

La electroglotografa (EGG) de cuerdas vocales mide el nivel de contacto de la mucosa vocal o la resistencia elctrica de los tejidos por medio de la corriente elctrica que pasa de una a otra ala del cartlago tiroides durante la fonacin. Se usa un seal de alta frecuencia (2-5 Hz) recogida por unos electrodos. Cuando las cuerdas vocales cierran, aumenta la seal de conduccin y cuando abren decrece. La conductancia elctrica forma unos patrones que imitan la forma de oclusin de las cuerdas vocales y permiten objetivar el grado de cierre gltico. El electromiograma (EMG) de la laringe registra el potencial elctrico de los msculos vocales, se usa para el diagnstico de parlisis larngeas o en las disfonas espsticas. El palatograma, por medio de un molde articulatorio dibuja la posicin de la lengua respecto al paladar al articular los diferentes fonemas. Se usa en la rehabilitacin logopdica y puede ser til para el estudio del canto. Para estudiar la funcin vocal tambin es importante estudiar otras reas relacionadas como el odo, la cavidad nasal, la cavidad bucal, el paladar, etc. Con la otoscopia, la faringoscopia, la rinoscopia se observan las cavidades de resonancia, su movilidad, el entorno articulatorio y auditivo. Se usa una fuente de luz externa, un depresor, un especulum nasal y un otoscopio. La audiometra estudia el umbral mnimo de audicin y resulta imprescindible en un msico. Posiciones de las cuerdas vocales en diferentes situaciones vocales Las cuerdas vocales vibran de forma cclica. Despus de inspirar, se colocan en la lnea media en posicin de fonacin, preparadas para ejecutar un sonido. Entonces se puede ver como inician un acercamiento a la lnea media desde los extremos anterior y posterior hacia el centro, siempre de forma muy simtrica y regular hasta que cierran completamente, medio cierran y medio abren la mucosa desde abajo hacia arriba, de la subglotis hacia la supraglotis, hasta que vuelven a la posicin de abertura gltica para inspirar de nuevo. Es necesario distinguir entre dos hechos que a menudo se confunden, en relacin a la movilidad y vibracin de cuerdas vocales. Un hecho 1), la movilidad de cuerdas vocales en respiracin; para inspirar se abren y para fonar cierran.

Un msculo intralaringeo abre la glotis (msculo cricoaritenoideo posterior) y el resto de msculos intralarngeos la cierran. La naturaleza demuestra as, la importancia de la funcin valvular de la laringe. El otro hecho se refiere a 2) la vibracin de cuerdas vocales. Tras inspirar las cuerdas se sitan en posicin de hablar, es decir con la glotis cerrada, entonces se inicia la vibracin de la mucosa. Este movimiento de la mucosa sobre la submucosa de las cuerdas vocales, ondulante y reptante, en forma de bandera que ondea al viento, se conoce con el nombre de vibracin mucosa o fenmeno mucoondulatorio, segn Perell. As se explica cmo es posible que un paciente con parlisis de cuerdas vocales pueda llegar a tener buena voz y hasta cantar. Tiene disminuida la movilidad (abertura y cierre) de cuerdas vocales, pero no pierde la vibracin, si las cuerdas quedan suficientemente cerca de la lnea media para seguir vibrando. Los buenos cantantes tienen una fase de cierre gltico ms larga durante la vibracin que las personas vocalmente poco entrenadas. As garantizan mejor presin subgltica y mejor dominio de la frecuencia e intensidad de fonacin. A menudo las cuerdas no acaban de cerrar perfectamente y se observa un espacio algo abierto central, anterior o posterior llamado hiatus. En la adolescencia las chicas a menudo presentan un hiatus posterior que favorece la fuga de aire y en esa edad no se considera patolgico. Si el hiatus es permanente (en forma de 8, en forma de parntesis, o en forma de s) resulta tpico de ciertas patologas, como los ndulos vocales. Al cantar un sonido agudo las cuerdas tensan de delante hacia atrs, adelgazan y disminuye la amplitud o su recorrido lateral; y viceversa, al cantar un sonido grave las cuerdas se relajan, engordan y su recorrido aumenta en amplitud. Resulta ms fcil y cmodo cantar grave que no agudo. El tamao de las cuerdas vocales se hereda, tal como el color de los ojos o cabellos. Un instrumento pequeo con cuerdas de pequeo formato, delgadas y cortas tiene mayor facilidad para cantar tonos agudos y viceversa, un instrumento grande con cuerdas grandes y gordas tiene facilidad para cantar tonos graves. La laringe infantil del recin nacido tiene unas cuerdas de 7 mm de largo, mientras que un bajo profundo puede llegar a tener unas cuerdas de 25 mm. La gentica explica que en el norte de Europa existan buenos bajos y contraltos, mientras que en el sur dispongamos de buenos tenores y sopranos. Adems, la alimentacin en los pases desarrollados ha supuesto un aumento significativo de la altura media de la poblacin y en consecuencia, tambin ha influido en la dimensin, grosor y largada de las cuerdas vocales. A menudo no slo cierra el nivel inferior de la laringe (el plano de las cuerdas vocales) sino tambin alguno de los otros dos pliegues de la laringe. Entonces se aade un ruido de rozamiento a la voz o hasta otra frecuencia, en general ms grave. Los pliegues de las bandas ventriculares, o mal llamadas falsas cuerdas vocales, si se aproximan a la lnea media durante la fonacin, pueden producir sonido. Este resulta rudo, rugoso, poco eficiente y de mala calidad. En ciertas estticas musicales se usa de forma corriente, como en la msica rock. Su uso habitual conlleva la sustitucin de las cuerdas vocales por las bandas ventriculares en fonacin, y hasta estas pueden dejar de actuar, dando lugar a una voz excesivamente grave en relacin a la edad y el sexo del sujeto. En ambos casos se considera una patologa vocal que se llama disfona funcional hipercintica. Y si se usan los pliegues aritenoepiglticos para fonar, la voz sale como una tos de perro y los cartlagos aritenoides se engordan e hipertrofian dando lugar a la laringitis hipertrfica que necesita tratamiento. En algunos pacientes, con trauma de laringe o cuando resulta necesario extirpar parte de los elementos nobles por cncer, esta fonacin de sustitucin puede ser una buena manera de rehabilitar su voz. En general, el exceso o defecto de la vlvula larngea durante la fonacin provoca patologa. La calidad, eficiencia y eficacia de la voz viene determinada por el grado de cierre gltico durante la vibracin vocal.

La Caja de Resonancia El sonido generado en las cuerdas vocales no sera audible si no fuera amplificado por las cavidades de resonancia localizadas por encima de la glotis. Y son: la laringe supragltica, la cavidad de la faringe, la cavidad bucal y la cavidad nasal. Estas cavidades se colocan encadenadas en forma de F como un tubo de doble salida, a semejanza de las flautas dobles pintadas en vasos cermicos de la cultura cretense. El tubo vocal est formado por unas estructuras rgidas (nariz, rinofaringe, paladar duro y mandbula), semirrgidas (amgdalas, epiglotis, vestbulo larngeo) y flexibles (paladar blando, lengua, labios). Algunas de estas estructuras son mviles (mandbula, labios, lengua, faringe y paladar blando) y otras son fijas (dientes, paladar duro). La caja resulta flexible, moldeable, variable en forma, tamao, longitud y amplitud, hecho que diferencia la voz del resto de instrumentos. La voz puede resonar a la vez en la nariz y en la boca, slo en la nariz (al cerrar los labios) o slo en la boca (al cerrar el paladar al articular una vocal), pero cada cavidad influencia en la otra. La funcin del tubo vocal se aproxima a la de un ecualizador, si se compara a un aparato que reproduce msica. Cada zona del tubo vocal amplifica parte de la seal acstica producida por las cuerdas vocales y as se enriquece y amplifica ciertos armnicos, dando lugar al timbre de la voz. Los cientficos manejan conceptos acsticos como frecuencia, amplitud, presin acstica, decibelios (dB), hertzios (Hz) mientras los msicos usan nombres como nota, intervalo, volumen, sonido, calidad, etc. Se trata de lenguajes y sensibilidades diferentes aplicadas a un mismo fenmeno. Para comprender mejor el fenmeno de la calidad vocal y de su impostacin es necesario hacer referencia a algunos conceptos fsicos del sonido. Acstica de la voz Un diapasn genera una onda sonora simple. Despus de darle un golpe se puede observar como vibran sus barras, dibujan un movimiento de vaivn desde un punto medio, con una amplitud mxima (volumen) que va disminuyendo al cabo de pocos segundos hasta desaparecer. Si pudiramos inscribir este movimiento de vaivn en una grfica en un papel que se moviera a un ritmo conocido pondramos ver la forma ondulada del sonido. El recorrido, hasta retornar al punto de partida del movimiento de vaivn, conforma una onda. El nmero de ondas por segundo o hertzios (Hz) determina la frecuencia de un sonido. La nota la3 corresponde a 440 vibraciones por segundo. En la naturaleza no existen sonidos simples, sino que se combinan. Se habla de sonidos complejos, es decir, sonidos formados por la suma de varias ondas sonoras que dependen de las cualidades de los materiales que forman la caja de resonancia. Si estas ondas no tienen ninguna relacin entre ellas, unas se suman, otras se restan, unas chocan y resuenan de forma catica decimos que estamos ante un ruido. Mientras que si estas ondas tienen alguna relacin matemtica entre ellas, las llamamos sonido. Cada onda base o frecuencia fundamental (F0) est formada por un nmero de vibraciones cada segundo. En el caso de que se trate de un sonido complejo, a la vez que el sonido fundamental, se oyen otros sonidos que son frecuencias dobles, triples, cudruples... de F0. As, cuando se apoya el diapasn sobre una mesa lo escuchamos amplificado porque adems de la onda fundamental de, por ejemplo 128 Hz (nota do), se oye la doble, de 256 Hz, la triple, de 384 Hz, la cudruple, de 512 Hz, etc. Es decir, siempre ser un nmero entero que multiplica F0. Vean la tabla 3 de equivalencia entre Hz y notas. Estas frecuencias dobles, triples, etc. de F0 se llaman armnicos. Cuando el sonido es puro o simple, los armnicos decrecen uniformemente en amplitud cuando ms agudos. Cada material (madera, metal, msculos, cartlagos, huesos) tiene unas caractersticas diferentes de reflexin o absorcin del sonido. Y amplifica ciertos armnicos ms que otros, hecho que nos explica la calidad o el timbre de cada material. Al articular una vocal se repiten unos patrones ondulatorios, diferentes para cada vocal, con unas caractersticas acsticas parecidas dentro de una misma lengua. As en la

vocal /u/ se amplifican los armnicos graves, en la /i/ los agudos. Al articular las consonantes predominan los elementos de ruido, fricacin o percusin. As al articular el sonido /s/ se aade un ruido de frito a tonos muy agudos (por encima de los 5.000 Hz) o en el sonido /p/ se interrumpe el paso del aire y explosiona la vocal posterior a gran amplitud.

La impostacin de la voz y el formante del cantante La impostacin de la voz se relaciona con la colocacin correcta de los rganos articulatorios respecto a las cavidades de resonancia del tubo vocal para cada sonido emitido por la laringe. La palabra impostacin proviene del latn y significa "pasar por encima". Los franceses lo llaman pose de voix y los italianos hablan de voz cubierta, copperta. Se asimila a expresiones como: cantar en la mscara, cantar adelante, sonido dirigido hacia un punto imaginario delante de la cara entre el paladar duro y la raz nasal. EI cantante explica una sensacin de sonido nasal y nota una concentracin de energa cerca de la arcada dental superior, pero no es un sonido nasalizado ni gangoso sino de abertura y amplitud nasal. Segn Sundberg, la impostacin de la voz es una caracterstica tmbrica de la resonancia que permite escuchar la voz del cantante por encima de otros cantantes o por encima de una orquestra. Ello es posible, no porque el cantante cante ms fuerte ni ms agudo, sino porque su canto se distingue sobre del sonido del esto de instrumentos. Cuando se quiere articular un fonema el tubo vocal logra volmenes diferentes dependiendo de la forma que adopten los labios, la mandbula, la lengua, el paladar, la faringe y la laringe. Al analizar acsticamente el espectro de la voz se observa cmo no sale una curva descendente en la que la nota fundamental (F0) sea la ms intensa y los harmnicos ms agudos lo sean menos, sino que se observa un contorno ondulante en forma de picos. El tubo vocal refuerza ciertos parciales de la nota fundamental emitida por las cuerdas vocales, hecho que conforma un espectro de la voz con unos picos de energa llamados formantes. Para cada vocal reforzamos la audibilidad de algunos sobretonos sobretodo de aquellos que se aproximan a las cuatro principales frecuencias de resonancia del tubo vocal: F1 (500 Hz), F2 (1000 Hz), F3 (2000 Hz) y F4 (2500 Hz). Justamente estos picos de amplitud son caractersticos de las diferentes formas de articulacin. Las frecuencias de las formantes vienen determinadas por la forma de tubo vocal, de su longitud y amplitud en los diferentes puntos principales. Dependiendo de la abertura o cierre de los rganos articulatorios y de la relacin de cada uno de estos con los otros, en una vocal determinada logramos reforzar o disminuir la audibilidad de unas u otras formantes. Cuando se redondean los labios, la frecuencia de las formantes decrece y se da la impresin de hablar ms grave, mientras que si se sonre aumenta y parece que la voz se agudice. La primera formante, F1 depende de la forma de los labios, la segunda, F2, de la forma del cuerpo de la lengua y la tercera, F3 de la forma de la faringe y del paladar. El cuarto formante, F4, resulta muy importante para el timbre de la voz y para distinguir una persona de otra y depende de la forma y amplitud de la hipofaringe y del ventrculo de Morgagni. Al comparar el espectro vocal de un cantante con voz cantada bien timbrada, y la de l mismo cuando articula la misma palabra en voz hablada, en el anlisis del espectro vocal se observa como aparece una formante extra, entre F3 y F4 cerca de 3kHz, mientras que en la voz hablada aparecen dos, F3-F4 entre 2-3 Khz. (vean la figura 6). Este pico extra se llama la formante del cantante y es caracterstica de la voz impostada. Cuando se escucha esta caracterstica tmbrica se habla de que el cantante cubre, oscurece o da color a su voz. Para conseguirlo es necesario cambiar la forma de los rganos articulatorios hasta que se asimilen las formantes de las vocales hacia la formante extra. A menudo los profesores de canto piden al alumno que cuando articulen el fonema /a/ lo asimilen a una /o/, o la /e/ abierta la asimilen

hacia la /e/ cerrada. Se ha observado que los bartonos y bajos consiguen impostar mejor si abren la boca, bajan la mandbula y la laringe. Su formante extra vara entre 2.3 y 3 Khz., mientras que en los tenores vara entre 3 y 3.8 Khz. En una mujer estas caractersticas acsticas son diferentes. Es necesario recordar que la frecuencia fundamental de la mujer es mucho ms aguda y adems la primera formante del tubo vocal suele ser ms grave (500 Hz) que la nota que acostumbra a cantar una soprano. En las sopranos el efecto de la formante extra se consigue ms fcilmente al sonrer, y abrir la mandbula, en los tonos agudos. En las contraltos se ha observado que la formante extra tiene ms amplitud pero como cantan muchas veces notas por debajo de los 500 Hz, su voz no se escucha tan bien como las mujeres con voz ms aguda, a pesar de que el acumulo de energa en dB acostumbra a ser ms elevado. Adems, esta formante del cantante tambin depende de un buen cierre gltico. Si la glotis no es competente y el aire escapa, no conseguir la formante extra del cantante. Si se quiere obtener una buena impostacin de la voz, segn L. Croatto, es necesario: a) bajar la laringe respecto a la su posicin de reposo, b) alargar la faringe para reforzar los armnicos graves, c) relajar los msculos maseteros para aumentar el volumen de la cavidad bucal y farngea, d) flexibilizar y agilizar al mximo la lengua y labios y, e) es necesario que el paladar no est demasiado bajo. Si se quiere obtener una buena calidad de impostacin se debe entrenar el timbre de cada nota y cada vocal, ya que para cada vocal o consonante y para cada nota, vara la posicin de los rganos articulatorios y, por lo tanto, puede modificar la impostacin de la voz. Si tenemos en cuenta que la mayor parte de cantantes dispone de una extensin vocal de dos octavas, debe entrenar y encontrar la formante extra del cantante para cada uno de los 24 semitonos de la su extensin y para cada vocal, cada consonante sonora y sus combinaciones. Articulacin, su influencia en la impostacin Un tema controvertido y que los cantantes pop critican a los cantantes clsicos, es la dificultad de inteligibilidad del texto al cantar. Ciertamente, para impostar la voz y asimilar las formantes caractersticas de cada vocal a las necesidades de impostacin, se observa cmo se deforman las vocales. Cuanta mayor energa acstica se requiera menor inteligibilidad se consigue y viceversa, cuanto mayor inteligibilidad se requiera menor impostacin se consigue. Tambin es cierto que cuanto ms agudo sea el sonido a cantar ms lejos se encuentran las formantes graves caractersticas de las vocales y en consecuencia menor inteligibilidad. Es necesario saber que la comprensin de un texto cantado va reida con la impostacin. De hecho, en las peras ms conocidas, gracias a la memoria, los oyentes captan fragmentos del texto que reconstruyen mentalmente; el facilitar las traducciones sobre impresionadas en diapositivas permite seguir los dilogos y las tramas dramticas. En el teatro musical se ha optado por amplificar la voz de los cantantes con micrfonos miniaturas escondidos entre los vestidos de los intrpretes; aqu prima la inteligibilidad del texto frente a la impostacin. En el Lied clsico tambin prima la inteligibilidad del texto frente a la impostacin, puede que sea la razn por la cual excepcionalmente un cantante de oratorio o Lied gane un concurso de canto ya que no compite con la misma exigencia interpretativa ni igual impostacin. Un mismo cantante usa de forma distinta la impostacin si se trata de un recital o si canta con orquestra, en este caso es cuando menos se comprende. Los compositores del barroco de primera lnea como W. A. Mozart o J. S. Bach conocan su oficio, saban que para comprender el texto, deban repetirlo varias veces y si escriban tonos agudos slo ciertas vocales s comprendan bien (/i/ o /e/). Era mejor vocalizar sobre una sola vocal, que decir frases completas. As pues, la poca comprensin del texto de una pera se explica por la

colocacin acstica de las formantes de las vocales respecto a la formante extra del cantante, y las asimilaciones o distorsiones que esta formante extra provoca en la articulacin. En el siglo XX las tcnicas de amplificacin acstica del sonido han substituido la impostacin, ya que slo con mover un dedo el tcnico de sonido consigue amplificacin elctrica del sonido y as desaparece la controversia inteligibilidad versus impostacin. Excepto en la msica clsica en la que se exige a los cantantes esfuerzos a menudo sobrehumanos. Los movimientos articulatorios y los fonemas La fontica articulatoria estudia la forma como se disponen los rganos de la fonacin para articular cada fonema de la lengua. Un fonema es la menor unidad lingstica fnica con significado. Si en un contexto dado, como en la palabra sopa se cambia un sol fonema, la /p/ por /l/, sta se considera fonema ya que la palabra resultante tiene un significado diferente: sola. Se idearon los smbolos grficos fonticos, como los del Alfabeto fontico internacional (AFI) que permiten reconocer y pronunciar cualquier sonido de cualquier lengua, si se conoce la forma y el punto de articulacin. Resulta que para cada vocal y consonante, la lengua, labios, mandbula, paladar, faringe y el resto de rganos de la articulacin adoptan una posicin en relacin a la caja de resonancia bucal que conforma la acstica de cada fonema. Algunos de los rganos se mueven y estn activos, como la lengua o los labios y otros estn quietos, como el paladar duro, los dientes, se llaman los rganos pasivos de la articulacin. Al articular una vocal, el sonido sale del tubo vocal sin interrupciones, la mandbula acostumbra a colocarse entreabierta y la lengua abomba dentro de la cavidad bucal a diferentes alturas. Para articular una consonante, alguna zona del tubo vocal cierra parcial o totalmente, produciendo algn tipo de friccin al paso del aire. La diferencia entre vocales y consonantes resulta de la mayor facilidad de resonancia en las vocales, en contraste, al ruido aadido por la constriccin del aire en el caso de las consonantes. Formas de articulacin Existen diferentes formas de interrupcin del paso del aire a travs de las cavidades de resonancia, que conformen las llamadas formas de articulacin: a) oclusiva, cuando dos rganos se aproximan tanto que ocluyen totalmente el paso del aire, con contraccin del velo del paladar, como sucede en los fonemas /k, t, p/ al articular palabras como golpe o tope; b) nasal, cuando existe una oclusin total de la cavidad bucal y el aire se escapa por la cavidad nasal gracias a la relajacin del velo del paladar, como en el caso de los fonemas /m, n/ en palabras como ms; c) vibrante, cuando un rgano vibrante interrumpe el paso del aire, como la lengua en el caso del fonema /r/ en palabras como ras; d) lateral, donde la interrupcin del paso del aire se efecta por el centro de la cavidad bucal, dejando paso por los lados de la lengua, como sucede al articular la /l, / en palabras como polo o pollo; e) fricacin, cuando existe una aproximacin suficiente entre dos rganos que no llegan a producir oclusin, pero s rozamiento o friccin, como en el caso de /s, , f/ en palabras como casa, caza o fosa; f) vocal, cuando dos rganos articulatorios se encuentran lo suficientemente separados como para que no exista rozamiento, como en la /a, e, i, o, u/. Tambin existen situaciones intermedias como la forma de articulacin g) africada, cuando se combina una forma de articulacin oclusiva con otra de fricativa, como en el caso de /t/ en palabras como en cancha; o h) el caso de las semivocales donde los rganos de la articulacin se aproximan bastante pero no llegan a producir friccin, como en el caso de /j/ en palabras como yo. El sonido producido por la laringe participa en algunos fonemas y en otros no. Cuando la fuente sonora glotal participa los fonemas se llaman sonoros. En ellos la voz resulta ms harmoniosa y audible. Cuando las cuerdas vocales permanecen separadas y no actan, los fonemas se llaman sordos, y el sonido se produce por las turbulencias del aire cuando el tubo vocal se estrecha parcial o

totalmente. Algunas formas de produccin de fonemas llevan inherente el uso de la vibracin de cuerdas vocales, como las vocales, nasales, vibrantes y laterales, mientras que para las consonantes oclusivas y fricativas la calidad sonora suele ser opcional, resultando fonemas diferentes. As se pueden clasificar las formas de articulacin de manera binaria: Tabla 4: Clasificacin de las formas de articulacin vocal consonante ---nasal oral ----lateral central --------- vibrante obstruyente ------ oclusiva fricativa Puntos de articulacin Ya se ha comentado cmo se producen los fonemas, ahora se precisa en qu punto de la cavidad de resonancia se produce el contacto, friccin, o oclusin que impida el paso del aire, para as articular los diferentes fonemas. As, los puntos de articulacin son zonas dnde se produce del tracto vocal dnde se produce la forma de articulacin y depende de los rganos que se acercan o ponen en contacto: a) bilabiales, cuando son ambos labios los que contactan, como en los fonemas /b, m, p/, en los ejemplos bote, mote o pote; b) labiodentales, cuando el contacto se efecta entre el labio inferior y los dientes, como sucede en el fonema /f/, en la palabra fuente, c) apicodentales, cuando la punta de la lengua se apoya en los dientes superiores, como en /d, t/ en las palabras dos o tos; d) interdentales, cuando la lengua se introduce entre los dientes /, / en las palabras zapato o cada; e) apicoalveolares, cuando la lengua se apoya en los alvolos dentarios, como en la /r, l, n, s/ en las palabras como cara, cala, cana, casa; f) palatales, en las que el dorso de la lengua se apoya en la parte central del paladar, como en los fonemas /t, , / en las palabras chocolate, calla, o baa i g) velares, cuando en la parte posterior de la lengua coincide con el velo, como en /k, g, , / en las palabras casa, gasa, blanca, jaca. Es necesario recordar que existen ms fonemas que grafemas, o formas de escribir los sonidos, o dicho de otra manera, cada signo grfico puede corresponder a ms de un sonido significativo. As por ejemplo el fonema /s/ sordo se puede escribir con el grafema s, c, dependiendo de las palabras de que se trate, como en acaso o ciprs. El sistema grfico usa las reglas ortogrficas que difieren de las fonticas, aunque a veces coinciden. Adems usa los smbolos grficos fonticos, como los del Alfabeto fontico internacional (AFI). El conocimiento del alfabeto fontico es de sumo inters para los cantantes que a menudo cantan textos de lenguas extranjeras, con fonticas diferentes a las de su lengua materna. En general, los profesores de canto insisten y estimulan a sus alumnos que estudien diferentes lenguas, ya que resulta muy diferente si el cantante comprende las palabras y el significado de lo que canta. Ahora bien, es imposible hablar todas las lenguas por lo que resulta muy til conocer las reglas del alfabeto fontico. Los profesores E. Bonet, J. Mascar y M. R Lloret explican de forma sucinta, las bases de la fontica articulatoria. En el AFI se usan signos del alfabeto griego. Las diferentes vocales dependen del 1) grado de elevacin de la lengua dentro de la cavidad bucal hacia la zona anterior o posterior de dicha cavidad, 2) de la participacin de labios redondeados, neutros o alargado, 3) la vibracin de cuerdas vocales, y 3) del movimiento de elevacin o no del velo del paladar para aadir o no resonancia nasal o duracin entre vocales cortas o largas. En la figura 8 se puede ver la distribucin de las principales vocales segn la elevacin del dorso de la lengua y la direccin de esta. La mayor parte de las vocales son sonoras, pero a veces se

ensordece parcialmente la ltima vocal, como pasa en portugus o francs. Si son nasalizadas se aade un signo llamado diacrtico, en forma de ondulacin, como en el caso de un acento o circunflejo. En lengua catalana y castellana, los labios es colocan redondeados para las vocales posteriores, alargados para las anteriores y neutros para las centrales. As la /i, e/ se articulan con los labios sonrientes, en consecuencia la mandbula se encuentra ms cerrada, que cuando se articula /o, u/, aqu los labios se redondean, y en la central /a/ donde los labios se colocan de forma neutra y la mandbula se abre. Este hecho resulta importante para cantar, ya que se debe entrenar a abrir la mandbula para articular aquellas vocales donde no se usa, como en el caso de la /u/ o la /i/. En otros idiomas como el francs, ciertas vocales con prominencia lingual anterior llevan labios muy redondeados, su signo fontico es la /y/ y en alemn se escribe grficamente con diresis sobre la u: , como en la palabra ber (sobre). Si resulta difcil articular este fonema se puede entrenar pensando en que la lengua abombe por su zona anterior hacia el paladar como en la /i/ pero con labios en forma de /u/.
sonograma

Vocales
alta

a, e, i, o, u

i e a

u o
posterior
Figura 8: Tringulo de las Vocales: Distribucin segn la altura y la direccin de la lengua. Acstica de las cinco vocales, a, e, i, o, u consecutivas

baja
Protrusin anterior lingual
/i/: .-.-.-.-. /u/:-------/a/: ..........
Montserrat BONET

llengua

Las vocalizaciones y resonancias La mayora de ejercicios de tcnica vocal toman las vocales como forma de articulacin base. Las vocalizaciones se ejercitan con todas las vocales posibles, a partir de las vocales neutras hacia aquellas en que la lengua abomba hacia la zona posterior de la cavidad bucal, como en /a, o, u/ o hacia elevaciones anteriores, como en /a, e, i/. En caso de que un alumno a quien el timbre sea opaco y la lengua caiga hacia la faringe, le pediremos que ejercite ms con vocales anteriores, y en el que exagere los sonidos nasalizados le pediremos lo contrario. La acstica de las vocales viene determinada por la primera y la segunda formante y en cada lengua es variable. Cuando los labios sonren el tracto vocal y la caja de resonancia se acortan, as se aumenta la intensidad de los armnicos agudos; y al contrario, cuando se colocan los labios redondeados como al decir /u/, se agrava la segunda formante. Vean la figura 9 donde se observa el sonograma de vocales. Es por este motivo que se puede abrillantar una vocal al sonrer y conseguir as aumentar las formantes agudas, o al revs se las puede colorear y oscurecer redondeando algo los labios y las formantes se agravarn. Este suele ser un recurso diferente para cada tipo de voz, en el caso de las sopranos, buscan

sonrer y los bajos redondear la boca. Todo ello desemboca en que la articulacin de las vocales se deforme y varen o se pierdan los puntos distintivos de la vocal en cuestin, hecho ya comentado en el apartado de articulacin y su influencia en la impostacin. Uno de los recursos pedaggicos ms utilizados por las diferentes escuelas de canto es el uso de las consonantes sonoras, en ellas participa la voz y la vibracin de cuerdas vocales. Se usan para que el alumno note las posibilidades de redoblar su sonido y conseguir as el camino hacia la impostacin. Si redobla la duracin de las consonantes sonoras, aumenta por lo tanto su sonido, obtiene un aumento de energa e intensidad sonora, que permite apuntar hacia la impostacin de la voz. Muchos mtodos de canto, preconizan esta tcnica y los ejercicios ms comunes para empezar a estudiar la voz como instrumento van precedidos o acaban en consonante sonora, como maaam, mooom, o dum, ding, dong. La vibracin labial, lingual o uvular en forma de onomatopeyas al redoblar consonantes sonoras es un ejercicio muy comn: /m, n, , w, r, br/. Al combinar estas consonantes sonoras con las vocales surgen infinidad de ejercicios, que dependiendo de las habilidades del alumno para mover el velo del paladar, mandbula, lengua o labios, le van a permitir ductilidad para disponer los rganos fonatorios en posiciones muy variadas y as adquirir paulatinamente mayor flexibilidad y adaptarse a las articulaciones necesarias para diferentes idioma. Las consonantes oclusivas son tiles para impulsar el sonido, si se vocaliza con la consonante /p/ el ataque de la nota va a resultar preciso, logra mejor cierre de la glotis en aquellos casos en que esta no cierre adecuadamente. Las consonantes fricativas como las sibilantes sordas resultan molestas, aaden ruido y ensucian las vocales, adems se articulan con la mandbula cerrada provocando dureza y tensin excesiva de los msculos masticadores. Cuanto menos suenen, mejor. Evolucin y desarrollo del lenguaje y la articulacin Desde el nacimiento, el individuo produce sonidos, llora, grita, tose traduciendo estados internos de incomodidad o insatisfaccin, sin significado comunicativo. A partir de los dos meses el grito se distingue de los gemidos que se pueden interpretar como de ligera satisfaccin. Hacia los tres meses de vida aparecen los primeros balbuceos, un juego vocal gratuito, con infinitas posibilidades articulatorias. A partir de los seis meses se observa la ecolalia, repeticin de slabas hasta el infinito. El nio ya usa fonemas de la lengua materna. Hacia el primer ao de vida aparecen las primeras palabras con significado, llamadas palabras-frase, ya que una sola de ellas significa ms que la palabra en s, por ejemplo, pap, hace referencia al padre, pero tambin al coche del padre, las llaves o la cartera del padre. En ellas se refleja una concentracin de significados. A partir de los 18 a 24 meses aparece el verdadero lenguaje con las llamadas palabras-pvot: sujeto-verbo, o sujeto-adjetivo o sujeto-adverbio (mueca ma, mam ven). As el nio adquiere vocabulario, va usando la fontica correctamente. A los tres aos construye frases completas, a los cuatro frases complejas y a los cinco aos ya puede hablar perfectamente, debe hacer un discurso correcto tanto desde el punto de vista fontico, gramatical como sintctico. Por ejemplo, ya puede explicar un chiste o el argumento de una historia. De entre todos los fonemas, algunos se adquieren al primer ao de vida, como las consonantes oclusivas y otros tardan hasta los cuatro aos, como las consonantes sibilantes o las vibrantes. Justamente estos fonemas que se adquieren tarde son ms susceptibles de ser mal articulados por algunos individuos. Los profesionales de la logopedia se ocupan de los problemas de la articulacin y del lenguaje ligados a las dificultades de la discriminacin auditiva de fonemas o a problemas de lenguaje. La voz en relacin a la edad y al sexo. Por la voz se distingue la edad del interlocutor. Instantneamente se percibe la voz de un beb, de un nio, de un adolescente o la voz de un viejo. Durante el habla la

frecuencia fundamental vara constantemente. La F0 es el nivel ptimo en el que la voz produce una frecuencia confortable, sin tensin ni esfuerzo. La voz del recin nacido resulta muy aguda, la nota fundamental espontnea acostumbra a estar hacia los 450 Hz (cerca de la nota la3), la del nio oscila entre 250 i 350 Hz, se agrava en la pubertad, en las nias hasta llegar a ser cercana a 220 Hz en la mujer adulta, y en los hombres entre 110 y 150 Hz. La muda de la voz es un fenmeno ligado a los cambios hormonales que ocurren al llegar la pubertad. La laringe infantil, a partir de la presentacin de la menstruacin en las mujeres, crece y las cuerdas vocales se alargan. Este perodo muy rpido (3 a 6 meses) en algunas chicas da lugar a que las cuerdas vocales no cierren suficientemente, les cuesta soportar la nueva tensin muscular. As la voz resulta velada y con exceso de aire desde los 12 a los 14 aos. La voz de la mujer vara de calidad durante la vida, en el perodo frtil es cuando dispone de las mejores cualidades. En el caso de los chicos, la aparicin de la hormona testosterona que segregan los testculos da lugar a varios cambios, entre ellos, el crecimiento de la laringe al doble de su tamao, por lo que el chico adolescente debe adaptar su voz a la nueva medida de las cuerdas, que se alargan y engruesan. Este cambio acostumbra a suceder entre los 14 y los 16 aos. Tiene un perodo: a) pre-muda de 2 a 4 aos, durante el cual la voz hablada se agrava progresivamente, pero la voz cantada mantiene una extensin vocal aceptable; b) un perodo central, de muda vocal propiamente dicha, de 2 a 4 meses en el que la voz se desestabiliza, produce gallos y las cuerdas se observan edematosas, durante el cual es mejor cantar poco y suave, mientras se adaptan al cambio; c) un tercer perodo llamado post-muda que dura entre 2 y 4 aos en el cual la voz se asienta y se agrava progresivamente por lo menos hasta una octava. A partir de los 14 o15 aos la voz de la chica ya resulta estable, mientras que la del chico no se estabiliza hasta los veinte. A menudo los hombres utilizan la voz de falsete y algunos la usan a lo largo de toda la vida. En la adolescencia resulta frecuente ya que con menor tensin las cuerdas vocales medio abiertas durante la fonacin consiguen un sonido piano y filado parecido al que obtenan con la voz infantil. La mayor parte de los chicos, en esta poca del cambio, se sienten orgullosos de su voz grave y procuran agravarla ms para reforzar su papel de hombre. Muchos chicos que cantan, al perder las cualidades vocales de forma brusca y no encontrar la nueva forma de cantar fcilmente se refugian en la voz de falsete, que les permite seguir cantando agudo. Pero esta voz no tiene ni la intensidad ni el timbre deseado y a menudo entra en conflicto con el papel cultural que se le otorga. Esta voz falsa, difiere de la voz de los falsetistas espaoles, tenores sobreagudos que an hoy existen y que pueden cantar muy agudo al estilo de Antonio Molina. En este caso se trata de una laringe adulta pequea, en un hombre hormonalmente bien desarrollado. Diferente es el caso de los eunucos y eviratti a los cuales se extirpaban los testculos antes de la pubertad para impedir que segregaran hormona sexual masculina. Resultaban estriles de por vida y la laringe no creca. Su cuerpo era masculino, ya que el resto de hormonas del crecimiento no se encontraban alteradas, su capacidad respiratoria y las cavidades de resonancia eren adultas. Reciban entrenamiento vocal desde muy jvenes y no tenan el problema de la muda vocal. Sus voces podan llegar a ser excelentes. A partir de finales del siglo XIX se abolieron estas prcticas salvajes y hoy en da slo se extirpan los testculos en caso de enfermedades muy graves, que resultan ser muy raras antes de la adolescencia. Actualmente los cantantes contratenores usan la voz de falsete para conseguir un timbre y una voz aguda. En general, su voz hablada contina siendo grave, por lo que el instrumento es adulto, pero prefieren mantener la voz de falsete a pesar de haber desarrollado una laringe adulta. Frecuentemente, se trata de personalidades homosexuales.

Desde la adolescencia hasta los 60 aos la voz resulta estable. En la vejez y a partir de los 60 en la mujer y de los 65 en el hombre, la nota fundamental espontnea se agudiza, mientras que en la mujer se agrava. La voz senil se reconoce fcilmente, ms ronca, temblorosa, su resonancia e intensidad se encuentran reducidas, aumentan las pausas respiratorias y el habla se enlentece. Eso es debido a un fenmeno natural: el envejecimiento de los cartlagos, se osifican, pierden elasticidad tanto los ligamentos como los msculos y la fatiga respiratoria impide un fraseo adecuado de la voz. La sordera ligada a la edad impide un buen control fonoauditivo de la voz. Las enfermedades como la artrosis, la hipertensin arterial, el deterioro mental o la diabetes, solo por citar las ms habituales en esta edad, se aaden al cuadro local de la laringe. Este envejecimiento tiene relacin con factores generales pero tambin con las hormonas sexuales y por ello define segn los sexos. La voz del solista respecto a la voz del cantor corista En un coro se suman las voces de varios cantores y la msica que practican debe sonar armnica. Es necesario que el director de coro clasifique las voces de sus cantores para que cada cual cante en la tesitura que le resulte ms cmoda y en la que obtenga mayor rendimiento. En la adolescencia es necesario actualizar los datos de los cantores que se encuentran en el perodo de la muda vocal cada tres meses. La mayor parte de individuos disponen de una extensin vocal superior a 18 semitonos. El 80% de los individuos tienen unos 24 semitonos de extensin y algunos excepcionalmente llegan hasta cantar 36 semitonos, sin forzar la voz. En el 98% de los casos una extensin menor de 18 semitonos denota una patologa vocal y resulta imprescindible que el cantor acuda al mdico foniatra para dilucidar la causa. Despus de una detenida seleccin de las voces, deben ser educadas para conseguir afinar en grupo, articular adecuadamente, respirar conjuntamente y evitar la fatiga vocal. La homogeneidad de la voz se logra con una buena impostacin y deben adaptar las sensaciones auditivas comunes a las propioceptivas o internas personales de cada individuo que forma el coro. Deben evitar todo esfuerzo desmesurado y cuidar las medidas de higiene de la voz. Para conseguir homogeneizar el timbre de las voces, preconizo usar la gesticulacin, tal como sugera H. Lipps. Tanto para conseguir que todos los coristas logren unas vocales homogneas como una tensin suficiente y no excesiva de los msculos respiratorios y articuladores. En la figura 9 se observa la ganancia en armnicos sin o con un gesto aadido. En las vocales anteriores uso un gesto de las manos que sugiere sonrisa, en las vocales posteriores, los dedos alrededor de los labios para redondearlos, en las vocales neutras, la mano apoyada sobre la barbilla para conseguir relajar la mandbula. Si se trata de mejorar la tensin muscular de cuerdas sta se obtiene con un gesto de balanceo o de proyectar o lanzar un objeto imaginario. Si se quiere aumentar la fuerza de los msculos respiratorios se puede apretar hacia delante la mano de un cantor contra otro. Estas gesticulaciones, tan abundantes en el habla diaria, permiten expresar y proyectar la voz hacia el exterior. Tampoco es necesario que estos gestos sean excesivos, ya que fcilmente se cae en realizar el golpe de glotis al iniciar la fonacin, tan habitual al apretar el abdomen o aumentar la presin abdominal al levantar un peso.

Figura 9: Sonograma de un ejercicio sin gesto y con gesto acompaante. Se observa la ganancia en armnicos en la segunda parte de la imagen con la aparicin de la formante del cantante (crculo).
Montserrat BONET

/i/ con gesto /i/ sin gesto

La adaptacin fonoauditiva y la coordinacin entre lo que se escucha y lo que se nota difiere entre un cantante solista y el corista. En el caso del solista, ste toma referencia de la afinacin con los instrumentos que lo acompaen y adecua su intensidad en relacin a instrumentos de tono, timbre o intensidad diferentes a la voz y respecto a la sala donde actan. En el caso del corista, adapta su voz a los compaeros ms prximos y a la resonancia de la sala. La afinacin toma como referencia a sus compaeros de cuerda, as como su intensidad o timbre. Esta es la razn por la cual el corista acostumbra a sentirse rodeado y apoyado por sus compaeros y le cuesta cantar solo. Se acostumbra a esperar turno, a no sobresalir, a fundirse en el conjunto, a mirar al director. El solista debe dar la cara, destacar del resto de instrumentos y sus referencias auditivas son otras de las del corista. Para cantar en grupo es necesario entrenar y adaptar al conjunto, para cantar de solista es necesario un entrenamiento individual. Es importante que un cantante solista cante en un buen coro durante alguna poca de su vida, como entrenamiento resulta indispensable para la msica de conjunto, tanto de cmara como orquestal. Sin esta experiencia le resultar muy difcil adaptarse a la msica compartida. A partir del momento en que decide cantar como solista, le ser necesario adaptar a las nuevas necesidades fonoauditivas y deber desarrollar las caractersticas individuales y personales que le permitirn destacar del resto de cantores y de solistas. Higiene de la voz La voz es un elemento fundamental para quien canta y para quien la use en su vida profesional. Los cantantes, los cantores de coro, los profesores de msica, cualquiera que aprenda msica o le guste cantar debe mantener la voz en buen estado, para prevenir y evitar las patologas de la voz. Para mantener una buena voz debe adquirir una buena tcnica vocal y a su vez mantener la salud de la voz. La higiene de la voz tiene un valor preventivo y teraputico, ya que permiten evitar las patologas vocales ms habituales.

Resulta muy frecuente que un estmulo perturbador provoque un mal uso de la voz. Desde un trastorno psicoafectivo, a lesiones congnitas de cuerdas vocales, sumado a factores de tensin cervical por trabajar muchas delante del ordenador favorecen la aparicin de disfona por forzamiento de la voz. Los factores que favorecen la aparicin de disfona van desde las enfermedades alrgicas como la rinitis o el asma, a la sordera, el estrs, resfriados frecuentes o la gripe, entre otros muchos. Si la voz reposa, la disfona desaparece o tan solo es ocasional. Si este estmulo perturbador persiste ms de 15 das, provoca un sobreesfuerzo continuado de la voz y la disfona llega a ser crnica, provocando un crculo vicioso. Adems del sobreesfuerzo vocal, se provocan pequeos traumatismos mecnicos repetidos que provocan alteraciones vasomotoras en cuerdas vocales y aparecen, con el tiempo, pequeas lesiones como varices, edemas, ndulos o plipos que mantienen el crculo vicioso. Tras la aparicin y mantenimiento de estas lesiones, el individuo debe forzar la voz o no puede cantar. Y ya no se sabe qu fue primero, si el huevo o la gallina. Incluso puede desaparecer el estmulo perturbador inicial, (bronquitis) y mantenerse el mal hbito de forzar la voz. Para lograr una buena higiene de la voz se deben adquirir unos hbitos o conductas positivas, beneficiosas para con la voz. Es necesario explicar, conocer y potenciar cules son las mejores conductas y evitar las que perjudican la voz. Prohibir no parece una buena forma de lograr el objetivo deseado. Mejor ser convencer y dar a conocer de qu manera se pueden cambiar los hbitos. De poco sirve enfadarse y decir: "nio no grites". No se cambia de un da para otro. Tampoco vale la pena protestar si no se logra un cambio total. Es necesario convencer de que una variacin positiva en nuestras conductas mejorar nuestra salud hacia un mejor bienestar. Las conductas perjudiciales para la voz y que se deben evitar son todas las que: a) mantienen un estado psicolgico de tensin y estrs; que b) contaminan el ambiente que respiramos como el tabaco, la inhalacin de polvo y yeso, humos, barnices, pinturas, gases irritantes como el cloro, el aire mal acondicionado o excesivamente seco; c) la ingestin de ciertos alimentos demasiado densos o irritantes de las mucosas como el chocolate, el caf y todos los guisados muy condimentados (salados, dulces, picantes o cidos); d) situaciones que perjudican nuestro cuerpo como los sobreesfuerzos vocales, en los que el grito ocupa el primer lugar, el hablar o cantar muchas horas seguidas sin descansar y sobre todo si es a gran volumen, hablar mucho rato en ambientes ruidosos, no descansar por la noche las horas suficientes (de 6 a 8h); e) situaciones que obliguen a levantar el volumen de la voz, como actividades realizadas en ambientes ruidosos como ir a la discoteca, cantar en un karaoke, hablar mucho rato seguido en un coche, tren o autocar, cantar acompaados de orquestras con sonido amplificado. f) Tcnica vocal deficiente o insuficiente para el tipo de actividad vocal que deba desarrollar el individuo, etc.

Todo profesional de la voz lleva inherente a su profesin ciertas situaciones en las que el riesgo de padecer patologa vocal aumenta respecto al resto de mortales. La conducta perjudicial ms habitual en el caso de los cantantes suele ser trabajar en ambiente contaminado, tanto si se trata de contaminacin inhalada como auditiva. Se

debe evitar cantar en medio de ruidos o cerca de instrumentos amplificados o muy potentes, mediante el uso de pantallas acsticas, si no se pueden evitar. Todos sabemos que estas conductas no favorecen la salud de la voz, pero a menudo encontramos una excusa u otra para justificarlas. Ante el estrs, "es que voy muy cargado de trabajo"; ante el tabaco o el alcohol, "es que ya intent dejarlo pero no puedo"; ante el sobreesfuerzo vocal, no tiene importancia; ante hablar demasiado fuerte, "es que era una situacin especial". El cantante y el profesional de la voz deben estar informados de las consecuencias de ciertas conductas perjudiciales como el consumo de tabaco, que aumentan el riesgo de padecer patologas graves, como los infartos cerebrales y de miocardio, el cncer de laringe o el cncer bronquial, la bronquitis o la laringitis crnica entre otras enfermedades. Los fumadores de tabaco tienen un pie en la cama de un hospital y mientras existan fumadores los mdicos seguiremos teniendo un montn de trabajo. Fumar tabaco tiene fuertes implicaciones econmicas y las administraciones sanitarias ya han demandado a las empresas tabaqueras por los graves costos sanitarios que representan los enfermos relacionados con el cncer de garganta o de pulmn. Los cigarrillos contienen un montn de elementos qumicos adems del tabaco que al quemar a fuego lento desprenden substancias que siendo inhaladas por el fumador aceleran la formacin del cncer. La nicotina es la droga que engancha, pero la dependencia del tabaco es de orden psicolgico y el fumador se puede desenganchar. Resulta difcil ya que al hacerlo el individuo nota un aumento de angustia y estrs. El tabaco disminuye la sensacin de hambre, relaja, aumenta la motilidad intestinal, es un hbito social muy arraigado, permite la concentracin. Al dejar el tabaco, deben sustituirlo por otras actitudes como son hbitos alimenticios ms sanos, comer alimentos ricos en fibra para facilitar el trnsito intestinal, colocarse algn alimento en la boca en lugar del tabaco, libre de azcar, para que no engorde ni lesione los dientes.

Conductas perjudiciales tabaco alcohol estrs, grito Ambiente ruidoso contaminacin Tec.V defectuosa evitar

Conductas beneficiosas hidratacin infusiones relax, reposo voz gesticular ocio silencioso impostacin voz alentar

Montserrat BONET

Figura 10: Higiene de la voz: la balanza entre las conductas perjudiciales y las actitudes beneficiosas para con la voz debe inclinarse hacia alentar las conductas beneficiosas.

Ante conductas perjudiciales introduzco el concepto de compensarlas por actitudes y conductas beneficiosas. Vean la figura 10. Frente al tabaco propongo hidratar las mucosas, beber agua y lquidos abundantemente (hasta 2 litro por da), inhalar a menudo vapor de agua, ducharse 10

minutos al da, respirar el vapor de agua que desprende o acudir a la sauna hmeda, de tipo turco, no a la sauna seca finlandesa; respirar al aire libre, buscar momentos de asueto en el campo para evitar la contaminacin (pasear, excursiones). En el caso de levantar mucho la voz y abusar del grito, propongo aumentar el tiempo de silencio, reposar la voz al hacer actividades que no conlleven hablar como: leer, escribir, gesticular, escuchar msica, tocar un instrumento, ver la televisin, ir en bicicleta o hacer un deporte individual o silencioso como la natacin. Si se vive en un ambiente contaminado, se debe favorecer el ocio en el campo, caminar por el bosque, buscar setas, etc. Si predomina el estrs. Se debe insistir en la relajacin, el bao, la sauna, el masaje y si gustan los manjares sabrosos y especiados, insistir en la comida sana y equilibrada, como la comida mediterrnea. En la balanza de la salud vocal, la aguja debe inclinarse hacia alentar las conductas beneficiosas y evitar las conductas perjudiciales. La voz del cantante siempre lo agradecer.

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Captulo 3. LA VISIN DEL MAESTRO DE CANTO. CONSIDERACIONES SOBRE LA TCNICA VOCAL. Ferran Gimeno 1-El canto de en la Antigedad. 2-Importancia del Cristianismo. Canto e iglesia. 3-Una escuela de canto en la Espaa andalus. 4-Nacimiento de la pera. 5-Clasificacin de las voces. 5.1-Inicios. 5.2-Clasificacin actual de las voces. 5.3-Los falsetistas. 5.4-Los castrados. 5.5-Dos curiosidades del siglo XIX. 5.5.1-El mtico Do de pecho. 5.5.2-La soprano Sfogato. 6-El canto y su tcnica. 6.1-Introduccin. 6.2-Maestros y discpulos. 6.3-Elementos constitutivos del aparato vocal. 6.4-Importancia de la postura. 6.5-La respiracin. El aparato productor de aire. 6.6-La fonacin. 6.7-El soporte de la voz durante el canto. 6.8-La jeringa. 6.9-La cobertura del sonido. 6.10-El problema de los registros y el paso de la voz. 6.11-La importancia de la boca, la articulacin de las palabras y el control del aparato bucal. 6.12-Cmo clasificar una voz.

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1-El canto en la Antigedad. El Canto es una actividad que, como la msica y la danza, ha estado presente en la vida de los hombres desde la antigedad. Pinturas, esculturas, relieves y otros documentos dan testimonio de su importancia a lo largo de los siglos. Desde sus inicios como sociedad estructurada, todo pueblo ha incorporado la msica a sus rituales. As pues, el canto ha tenido un papel importante en los ceremoniales en los que se alababan a dioses y hroes y tambin en aquellos ritos en los que se expresaban la alegra y el dolor intrnsecos a la vida. En las excavaciones realizadas en la zona del Oriente Antiguo (ocupada por sumerios, babilnicos, asirios y persas) se han encontrado relieves y sellos cilndricos, los cuales documentan la participacin de instrumentistas, cantantes y bailarines en desfiles, ritos religiosos y banquetes ofrecidos por los reyes o la nobleza. De este modo, se confirma que el msico era un miembro apreciado e importante en la sociedad del momento. Sobre la msica del Antiguo Egipto, una de las civilizaciones ms antiguas y tambin de las ms influyentes, desconocemos muchos aspectos. No obstante, conservamos testimonios indirectos como dibujos, relieves y pinturas, que informan sobre la relevancia de los msicos en la sociedad egipcia. Adems de las ceremonias religiosas, el canto estaba presente en la jornada laboral, tal como demuestran las pinturas de las tumbas. Por otro lado, diferentes autores griegos como Herodoto, Platn y Diodoro de Sicilia ofrecen datos sobre la prctica de la msica y el canto en el Antiguo Egipto. En las imgenes conservadas observamos el fruncimiento de la nariz, los ojos entornados del cantante, la tensin de la musculatura de la boca y el estiramiento del cuello. A partir de tales datos se ha deducido la preferencia por las voces nasales y vibrantes en el Antiguo Egipto. En lo que atae a cmo podran ser dichos cantos, posiblemente se asemejaran a la costumbre oriental que ha llegado hasta nuestros das. Esta prctica se caracteriza por el enriquecimiento de la meloda mediante gran cantidad de adornos. Adems, los diferentes tipos de arpa representados demuestran la existencia de una gran variedad de cantos; el uso de cada arpa dependera de la fiesta o ritual celebrado.

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Fig. 1. Una fiesta en el antiguo Egipto. Tumba de Net-Heft-Ka. 5 dinasta. Sakkra.

La gran mayora de informacin que disponemos sobre la msica juda de la antigedad pertenece al mbito religioso, ya que formaba parte del culto a Jehov. El hecho de que los salmos se cantaran demuestra la relevancia de la msica dentro de la liturgia. De las Doce Tribus, la de los Levitas se encargaba de todos los servicios del Templo. De estos, unos cuantos estaban dedicados en exclusiva a los cnticos y a la msica. Parece ser que en tiempos de David y Salomn la tribu estaba formada por 38.000 levitas, 4.000 de los cuales ejercan como msicos del Templo. A su vez, estos se dividan en 288 coros con un director a la cabeza de cada uno. Los cantos de la comunidad juda, que han sobrevivido de manera muy aislada en el Yemen en la Arabia Meridional, nos ofrecen una muestra de lo que seran los cantos en la antigedad. Se buscara una voz de pecho, fcil y suave para el cantor de la sinagoga, una buena voz de bartono o tenor para entonar el gran repertorio de cantilenas que acompaaban en los diferentes ceremoniales. La Biblia y el Talmud hacen referencia continua a la msica. Cuando el Antiguo Testamento describe la huida a Egipto, cuenta que los judos, una vez cruzaron el Mar Rojo, alabaron a Dios mediante cnticos y acompaaron la danza de Miriam con un tamborn (xodo, 15, 22). Los dioses griegos tambin cultivaban el arte de la msica, este es el caso de Atenea. De entre todos los diferentes mitos hay que destacar el de Orfeo, el desafortunado enamorado de Eurdice que amansaba las fieras cantando acompaado del taido de su lira. El canto y los instrumentos participaban en el culto sacerdotal, a veces la danza tambin estaba presente. De hecho, los himnos ms antiguos se compusieron en honor de los dioses. En Grecia la poesa religiosa gozaba de tanta importancia que en los Juegos Pticos, celebrados cada cuatro aos en Delfos, se desarrollaba un concurso de poesa acompaada con lira; ms adelante se aadi la flauta. En realidad, la msica tena cabida en todas las competiciones. En el ao 457 aC se crearon en Atenas unos Juegos en honor de Pallas Atenea, en estos se incluan concursos donde participaban cantantes acompaados de flautas y liras. La poesa pica se inicia con los Aedos. Estos eran en un principio sacerdotes de los templos de Delfos, Delos, Efeso y Olimpia, que recorran el territorio cantando las proezas de los antiguos hroes. Con el tiempo, los Aedos se convirtieron en una especie de juglares. Casi con toda seguridad podemos afirmar que el canto de los primeros artistas era prcticamente una declamacin. Despus el arte musical ir evolucionando. Sfocles (circa 496 aC circa 406 aC) introdujo solos y dos cantados en la parte del actor y respet los momentos corales. Eurpides (circa 480 aC circa 406 aC) tambin hizo cantar a sus personajes. Con el tiempo, se crearon en la ciudad de Atenas escuelas donde se formaban a cantantes, actores y oradores. All se enseaba tcnica vocal y el arte de la declamacin, que una la palabra con el gesto. Los cantantes y los actores griegos gozaron de la admiracin de sus conciudadanos, incluso algunos ocuparon cargos pblicos, hecho que no ocurri en el mundo romano. Segn la leyenda, Roma fue fundada en el ao 735 aC por Rmulo y Remo. Desde entonces, las proezas de sus fundadores se conmemoraron mediante cantos populares e himnos religiosos. Los autores latinos nos informan de la presencia de la msica en ceremonias religiosas y fiestas etruscas, en las que tambin haba cantos acompaados de

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flautas. En Etruria se origin la Pantomima, la cual fue muy popular en Roma y se acab convirtiendo en el espectculo predilecto de los romanos. En el siglo IV aC se realizaban en el Imperio representaciones escnicas que seguan el modelo etrusco. A pesar de eso, la influencia helnica fue la ms importante en el mbito teatral. La tragedia romana comprenda tambin partes habladas y cantadas. Ahora bien, a diferencia del teatro griego, el poeta solamente escriba el texto y de la composicin de la meloda se encargaba un msico profesional. Los cantantes eran acompaados por un flautista que se situaba al fondo del escenario durante la representacin. Tres profesores se ocupaban de la formacin de un cantante en la antigua Roma. Los Vociferarii reforzaban la voz, los Phonasci trabajaban el volumen y los Vocales se encargaban de la entonacin, las modulaciones y el perfeccionamiento del canto. El emperador Nern (54-68), que se autoproclamaba magnfico poeta y cantante, es un ejemplo de la importancia que ya entonces tena la tcnica vocal. Este iba siempre acompaado de un Phonasci que lo aconsejaba a fin de que no forzara la voz en sus actuaciones. De este periodo tambin hay documentadas actuaciones de grandes coros. Se sabe que alrededor del ao 17 aC un coro mixto cant el Carmen saeculare de Horacio. De hecho, los autores ya creaban teniendo en cuenta la existencia de grandes formaciones corales; Catulo escribi sus Carmine y Horacio las Odas pensando en un coro y solistas, todos acompaados por instrumentos. En el siglo II dC se profundiza en la teora de la msica. El comienzo de las invasiones brbaras un siglo despus afectar al canto y a la msica en general. Estos se mantendrn gracias al cristianismo. 2- Importancia del cristianismo. Canto e iglesia. Segn la tradicin, hacia mediados del siglo I San Pedro abandon la ciudad de Antioquia para ir a Roma donde fund la sede del cristianismo. La nueva religin atrajo a muchos ciudadanos, los cuales se reunan en lugares secretos para rezar y entonar cantos. Mediante estos encuentros nace la msica eclesistica occidental, donde coinciden la msica pagana y la juda. El canto fue importante ya en los primeros siglos del Cristianismo. San Agustn (354-430) dice en sus Confessiones que los cristianos se pasaban noches enteras en la asamblea y, por eso mismo, los fieles entonaban himnos y salmos, costumbre que exista en las iglesias de Oriente. Disponemos de poca informacin sobre los primeros siglos de cristianismo en Occidente. Parece ser que en la primitiva asamblea se cantaban salmos. Despus fueron llegando de Oriente otros tipos de canto. Por otro lado, sabemos que San Dmaso (Papa en el ao 366), de padres hispnicos, introdujo un canto del Aleluya rico en vocalizaciones. A San Dmaso, adems, se le atribuye la composicin de varios himnos. El canto de la iglesia tiene dos influencias importantes: los mtodos practicados en las sinagogas del Prximo Oriente y la msica de la antigedad helnica mediterrnea. En realidad, de la melopeya griega saldr el recitado que caracteriza al canto litrgico. Este recitado se serva de pocos tonos del registro medio y tena un ritmo libre, generalmente se preferan las voces graves para interpretarlo. En un principio, en la iglesia cantaban hombres, mujeres y nios. Sin embargo, en el Snodo de Antioquia en el ao 379 se prohibi el canto de las mujeres siguiendo la norma: Mulier taceat in Ecclesia, establecida por San Pablo en una epstola a los Corintios. La iglesia primitiva solo acept la voz humana en las ceremonias, porque la intervencin de instrumentos recordaba demasiado a la msica pagana. Por otro lado, los cantos se fueron codificando y deban memorizarse. Adems, hay que aadir la

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necesidad de una tcnica vocal que ayudara a controlar la respiracin y a conseguir una emisin homognea del sonido y un ligado perfecto. En consecuencia, era vital la creacin de escuelas para preparar a los cantantes. Parece ser que en Roma San Silvestre, Papa desde el 314 hasta el 336, fund una escuela de este tipo. Otro factor que propiciara la profesionalizacin del canto en la iglesia y la existencia de las escuelas sera el Concilio de Laodicea en el ao 481, momento en el que se prohibi el canto congregacional. En el siglo IV existen diferentes tipos de liturgia con su repertorio de cantos correspondiente. En Occidente encontramos las siguientes liturgias: la Romana, la Milanesa o Ambrosiana, la Galicana, la Cltica y la Hispnica. En Oriente se dan las siguientes liturgias: la Bizantina, la Siria Oriental y la Siria Occidental. El Papa Gregorio I (540-604) unific la liturgia de la Iglesia de Roma y recopil sus cnticos. Adems, cre una Schola Cantorum en San Pedro y otra en San Juan del Laterano. Siete cantantes, tres de los cuales eran solistas, formaban la Schola Cantorum; como refuerzo se sirvieron de voces infantiles. Grandes iglesias y monasterios de toda Europa crearon escuelas siguiendo el mismo modelo. Durante el reinado de Pipino el Breve (752-768) la Iglesia de Roma introdujo su canto en los templos y monasterios ms principales de la Galia. Con Carlomagno (rey del 768 al 814) la liturgia romana y sus cantos llegaron a otros lugares de Europa. Carlomagno, gran amante del canto, hizo copiar y restaurar los cdices que existan. La escritura neumtica en sus diferentes variedades se extendi por un gran nmero de iglesias y monasterios. Por otro lado, Carlomagno orden la creacin de una Schola Cantorum en cada una de las comunidades monsticas pertenecientes a las grandes dicesis. El emperador tambin pidi al Papa Adriano I que le enviara un cantor experto en cantos romanos para el monasterio de Metz. En el mbito de la enseanza, Carlomagno introdujo en las escuelas el canto o la msica prctica. La teora de la msica se continu enseando porque era una de las asignaturas que formaba parte del Quadrivium. Carlomagno tambin fue compositor. Escribi varios himnos para la Academia Palatina. Esta estaba formada por el crculo de eruditos vinculado a Carlomagno, su propia familia y determinada aristocracia franca. Para designarse entre ellos, sus miembros empleaban pseudnimos bblicos y clsicos, Carlomagno era David. Los himnos fueron interpretados por el emperador, su compositor, y tambin los cant su hija Berta, que se acompaaba de una arpa. En el siglo IX Guido dArezzo (990-1050) formul preceptos tericos sobre la respiracin, la educacin de la voz y la notacin del canto litrgico. 3- Una escuela de canto en la Espaa andalus. Bajo el reinado de Abd al Rahmn II (822-852) en el Califato de Crdoba, la msica andalus recibi un gran impulso, lo cual hizo que la tradicin oriental arbigomagreb se expandiera a gran escala. Hacia el ao 822 llega a Crdoba Ab-I-Hassan Ziryb (?-845) procedente de la corte abbsida de Bagdad. Tal incorporacin a la corte de Abd al Rahmn II supuso un gran cambio para el arte musical andalus. De todas las innovaciones que trajo Ziryb consigo, el inters por la formacin vocal y musical fueron lo que ms influy en la escuela andalus. La eficacia del mtodo de Ziryb qued demostrada mediante la gloria que aportaron sus alumnos a Al-Andalus. Adems, Ziryb dej un gran repertorio de cantos que lleg al periodo de los Taifas. La disciplina pedaggica seguida por Ziryb se basaba en la enseanza prctica de la msica vocal e instrumental. Este mtodo se realizaba por etapas. En primer lugar, Ziryb probaba la calidad de la voz del aspirante. El candidato tena que ponerse de pie y con la espalda bien recta sobre un taburete. Entonces, tena que gritar con todas sus fuerzas y tan agudo como pudiera la expresin Y haan (Oh, barbero) o prolongar una a del grave al agudo y al revs. Mediante tal

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prueba se determinaban las cualidades vocales del candidato y si su timbre era nasal, la lengua le molestaba a la hora de hablar y/o presentaba problemas con la respiracin. Si la voz no mostraba problema alguno, se iniciaba directamente el aprendizaje. En caso de que se verificara la debilidad de la voz, se colocaba un turbante alrededor del vientre del aspirante a fin de reducir esta zona del cuerpo, porque as se favoreca la ptima colocacin de los sonidos. Para todos aquellos que presentaban dificultades con la apertura de las mandbulas, el profesor les recomendaba dormir varias noches con un trozo de madera con unos cuantos dedos de amplitud entre los dientes. Si no exista solucin para el defecto, era mejor abandonar el estudio del canto por alguna otra actividad. A pesar de que hoy en da se usan otros mtodos, la teora de Ziryb no est nada alejada de la que se debe tener en cuenta cuando se inicia el aprendizaje del canto. 4- Nacimiento de la pera. Se puede decir que es a principios del siglo XVII cuando nace la pera. A fin de poder interpretar las obras del repertorio hbilmente, los cantantes deban poseer ya los conocimientos tcnicos necesarios. El hecho de que los compositores fueran tambin cantantes los ayudaba a la hora de componer, ya que de este modo saban lo que podan exigir a los intrpretes. As pues, los msicos de la Camerata Fiorentina, preocupados por resucitar la antigua tragedia y el canto, quisieron resolver los problemas tcnico-vocales que podan presentarse cuando se adaptaba el canto al teatro. De entre estos, hay que destacar en especial la labor de Vincenzo Galilei (1520-1591) y Giulio Caccini (1550-1618). Caccini pertenece al grupo de compositores-cantantes, al igual que su hija Francesca (denominada la Cecchina) que, a parte de ser una cantante famosa y compositora, fue tambin clavecinista. Caccini, adems, fue un gran maestro ya que con l se formaron grandes cantantes. El prefacio de su libro de msica vocal Nuove Musiche (1602) resulta ser un autntico tratado de canto porque en l da las claves para la interpretacin de las diferentes piezas. Estas contienen casi todas las exigencias de la msica vocal italiana posterior. Por otro lado, Giulio Caccini haca que los miembros de la Camerata Fiorentina escucharan sus composiciones, de las cuales loaban la claridad del discurso potico y los ornamentos, que muy sobriamente permitan mostrar las habilidades del cantante. Tambin debemos hablar de Piero Francesco Tosi (1653 54 1732), cantante castrado que tras actuar por toda Europa se dedic a la enseanza del canto. En el ao 1723 public en Bolonia Opinioni de cantori antiche e moderne, uno de los primeros libros de tcnica vocal. En este expone el orden que se debe seguir en el estudio del canto: colocacin de la voz, vocalizacin gimnstica sobre vocales, estudio de las ornamentaciones y de melodas con palabras. Siempre que se habla de canto y, en especial de la pera, hay que hacer referencia a Monteverdi. Claudio Monteverdi (bautizado en Cremona el 15 de Mayo del 1567 y muerto en Venecia el 29 de Noviembre del 1643) naci dentro del primer matrimonio de su padre. Del resto de hermanos, solamente Giulio Cesare fue msico como Claudio. El padre de Claudio favoreci las inclinaciones musicales del muchacho y desde muy joven estudi con el conocido Ingegneri, maestro de capilla de la catedral de Cremona. Con este pronto domin el arte de la composicin (ya a los diecisis aos public los Madrigali spirituale a quattro voci), el violn y el canto. En el ao 1590 Monteverdi entr a formar parte de la Orquesta del Duque de Manta como violinista y cantante.

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El Orfeo, favola in musica (1607) de Monteverdi est considerado la obra maestra de la reforma melodramtica y la primera pera completa. En su Orfeo Monteverdi combina los tres tipos de canto que entonces se estilaban. Estos son: el canto con coloraturas virtuosas (cantar pasaggiato), el canto simple y sin ornamentos (cantar sodo) y el canto que transmite afectuosidad y es rico en colores dinmicos, claros y oscuros (cantar dafetto). A lo largo de la pera, Monteverdi utiliza los tres tipos de canto al servicio de la expresin dramtica. En el ao 1642 estrena en Venecia la pera LIncoronazione di Poppea. Muri el ao 1643, tras una vida fecunda dedicada a la composicin musical, en especial de obras para la voz cantada. 5- La clasificacin de las voces 5.1-Inicios. El timbre y la capacidad para emitir notas graves y agudas son los dos factores que nos permiten clasificar una voz. La historia de la clasificacin vocal, evidentemente, est vinculada a la evolucin de la msica y empieza con la prctica del canto a varias voces. A partir de entonces, se fue generalizando la costumbre de agruparlas segn su timbre y la tesitura. La aparicin del canto a varias voces se ha establecido cerca del ao 900. Sin embargo, segn los musiclogos, tenemos que esperar hasta principios del siglo XVI para encontrar una clasificacin racional de las voces. Cuando durante los siglos XIII y XIV un compositor escriba una obra para cuatro voces pensaba en la siguiente clasificacin: Tenor: sera lo que hoy entendemos por bartono. Motetus: tenor ligero. Triplum o Tercera Voz: corresponde a un alto. Quadruplum o Cuarta Voz: alto agudo. Durante los siglos XV y XVI la nomenclatura variar y las obras corales se compondrn para: Cantus, Altus, Tenor y Bassus. Si examinamos composiciones de esa poca, tales como madrigales, encontraremos que esta clasificacin es la base de la hoy en da, salvo algunas modificaciones. Entre finales del siglo XVIII y durante todo el siglo XIX la pera llega a su mximo esplendor y ser entonces cuando la clasificacin actual de las voces sea un hecho consumado. Por consiguiente, la voz humana se clasifica segn los siguientes seis tipos bsicos: Voces femeninas: soprano, mezzosoprano y contralto. Voces masculinas: tenor, bartono y bajo. A parte de estos existe una subdivisin que corresponde a las exigencias de determinados repertorios y que ahora veremos. 5.2- Clasificacin actual de las voces. SOPRANO: es la voz femenina ms aguda y en la mayora de las obras protagoniza el personaje femenino principal. Las sopranos se pueden clasificar de la siguiente manera: Ligera: de todas las sopranos es la que tiene la voz ms aguda. Su registro vocal abarca unas dos octavas y media. Las ligeras ms agudas pueden llegar a cantar hasta un Fa 5 y a veces hasta un Sol 5. Dentro de esta categora encontramos

hijos.

En el ao 1599 se cas con la cantante Claudia Cattaneo, con la que tuvo dos

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la Soprano Coloratura, que se caracteriza por su gran virtuosismo y gran facilidad a la hora de realizar agilidades y ornamentaciones. Soubrette: se trata de una soprano muy similar a la anterior pero con un timbre y una extensin vocal ms graves. En realidad, es una denominacin utilizada en las clasificaciones hechas en Francia y Alemania. La Blondchen de Die Entfhrung aus dem Serail de W.A.Mozart sera un ejemplo de Soubrette. Lrico-ligera: se situara entre la soprano ligera y la lrica. Su volumen de voz es ms grande que el de la ligera y su extensin es ms corta, ya que llega al Re 5 como mximo. Puede cantar muchos personajes escritos para ligeras y lricas. Lrica: voz de timbre claro, muy expresiva y con un volumen superior a las anteriores. Su lmite vocal acostumbra a ser un Do 5. Lrico-Spinto: posee unas notas agudas muy brillantes y un timbre dramtico. Su volumen es ms grande que el de la lrica. Dramtica: tiene ms volumen que la anterior y el timbre es tambin ms dramtico. Su registro abarca dos octavas de extensin. Las obras de Wagner son su repertorio ms apropiado. Falcn: tipo de voz que toma como modelo a la cantante francesa Marie Cornelie Falcn (Pars, 1814-1897). Esta cant obras de Cherubini, Meyerber y Halevy. Se trata de una denominacin usada generalmente en Francia. A veces se considera a una Falcn a una mezzo con agudos y otras a una soprano dramtica.

Fig. 2. Montserrat Caball. La ilustre cantante catalana es un buen ejemplo de soprano lrica (Fotografa de Antoni Bofill).

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MEZZOSOPRANO: se sita entre la soprano y la contralto. Su timbre es ms oscuro y grave que el de la soprano. Normalmente tiene menos facilidad para las notas agudas. Encontramos dos tipos de mezzosoprano: Ligera: muchas veces protagoniza las obras de Rossini. Por su proximidad a la soprano dramtica puede cantar en el registro agudo, pero dispone de menos facilidad para realizar agilidades. Adems, su registro grave es ms consistente que el de la soprano dramtica. Dramtica: tambin se parece a la soprano dramtica pero no posee la agilidad vocal de la mezzo ligera. En cambio, sus graves son ms ricos y potentes. CONTRALTO: la voz femenina ms grave es de una gran rareza. Se caracteriza por la importancia de sus notas graves y un registro agudo muy reducido. TENOR: es la voz masculina ms aguda y acostumbra a ser el protagonista masculino de las peras. Se clasifica de la siguiente manera: Ligero: voz de una gran agilidad. Llega con facilidad a las notas extremas del registro y puede enfrentarse a las agilidades vocales ms difciles. Lrico-ligero: se diferencia del anterior por su timbre ms lleno y una mayor dificultad para cantar las notas ms agudas del registro. Lrico: voz de gran potencia con timbre muy claro. Su facilidad para realizar coloraturas no es tan grande como en el caso de los anteriores. Lrico-Spinto: voz con ms volumen y timbre ms dramtico que el tenor lrico. De toda la cuerda de tenores, su repertorio es el ms amplio. Dramtico: sus registros central y grave son de una gran potencia. A excepcin de algunos casos, no tiene facilidad para dar agudos. Wagneriano o Helden tenor: as se denomina en Alemania a los tenores especializados en Wagner. Se trata de voces de una potencia extrema para poder vencer la orquesta wagneriana.

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Fig.3. Carlo Bergonzi, uno de los ltimos grandes tenores, empez su carrera cantando como bartono hasta que descubri la realidad de su voz. Es un ejemplo de tenor lrico-spinto.

BARTONO: se sita entre el tenor y el bajo. Posee un timbre ms oscuro que el del tenor y unos graves ms aterciopelados. A excepcin de los casos que ms adelante veremos, no tiene tanta facilidad para realizar coloraturas. Ligero: voz con agudos relativamente fciles y unos graves no muy potentes. Buffo: se parece al anterior pero con ms facilidad para las agilidades. Algunos papeles de peras de Rossini y Donizetti estn pensados para este tipo de bartono. Verdiano: es el bartono propio de las obras maduras de Verdi. Se caracteriza por sus agudos brillantes y graves aterciopelados. Martn: bartono ligero muy habitual en el repertorio francs. Debe su nombre a Jean Blaise Martn (1768-1837), famoso por su gran extensin vocal y fuerza escnica. BAJO: es la voz masculina ms grave. A fin de poder interpretar determinados papeles cmicos, tiene que poder realizar coloraturas. Se clasifica de la siguiente manera:

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Bajo cantante: de carcter lrico, tiene una gama media muy sonora y unas notas agudas bien timbradas. Bajo buffo: se diferencia del anterior por tratarse de un bajo especializado en papeles cmicos que requieren gran agilidad vocal. Canta papeles muy concretos de obras de Rossini y Donizetti. Bajo noble o profundo: voz voluminosa con graves muy sonoros y agudos firmes. Esta clasificacin no pretende invalidar otras existentes. Cualquier clasificacin de la voz cantada sigue unos criterios bsicos y comunes. Ahora bien, siempre puede variar el nombre de algn apartado. Por otro lado, cada voz es un mundo y, a pesar de que muchas voces encajan perfectamente en un tipo determinado, siempre puede aparecer alguna de difcil clasificacin. 5.3- Los falsetistas. Un hombre, sin importar el tipo de voz que posea, tiene siempre la posibilidad de cantar de falsete o falsetto. Esta voz se obtiene mediante el trabajo vocal en el registro agudo y el cierre parcial de las cuerdas vocales cuando se expira el aire, all donde se acaba la voz natural. La voz de falsete se caracteriza por tener el color de un voz femenina y poco volumen. A pesar de que la palabra falsetista tcnicamente es la ms apropiada para designar este tipo de voz, hoy en da se usa mucho la denominacin de contratenor. El origen del falsete se desconoce. Posiblemente nace como solucin a la prohibicin Mulier taceat in Ecclesia de una epstola de San Pablo a los Corintios. A causa de esta los nios substituyeron a las mujeres en los coros. Ahora bien, eso implicaba un problema. La voz infantil se pierde con la llegada de la pubertad, momento en que las cuerdas vocales doblan su longitud y se pasa a cantar una octava ms baja. Con el cambio la voz poda perder su calidad y entonces se habra perdido el tiempo, porque se necesitaban aos a fin de memorizar todo el repertorio. En consecuencia, los falsetistas empezaron a formar parte de los coros de las iglesias. La poca de mximo esplendor de los falsetistas se produce en el siglo XVI, momento en el que Giovanni Pierluigi da Palestrina (1525?-1594) escribe obras especialmente para nios y falsetistas. La formacin de estas voces de soprano y contralto masculinas era perfecta. Adems, su timbre se caracterizaba por su claridad y sonoridad. Casi todos aquellos que escuchaban por primera vez las voces de los falsetistas en cualquier iglesia romana crean que estaban cantando mujeres a pesar de la prohibicin. Parece ser que los falsetistas espaoles y los napolitanos fueron muy apreciados ya que poblaban las iglesias de Roma. El dominio de los falsetistas dur hasta finales del siglo XVI. Cuando el Papa Pablo IV (1551-1559) prohbe la presencia de cantantes casados en la Capilla Pontificia, los falsetistas empiezan a ser substituidos por cantantes castrados. A pesar de que la Iglesia no admita la castracin, los castrados se fueron introduciendo en las iglesias. De entre todas estas entradas hay que destacar la de Girolamo Rosini da Perugia en la Capilla Sixtina el 22 de Abril de 1601. Dos siglos despus de su desaparicin, la voz de falsete recupera su prestigio cuando las prohibiciones acaban con los castrados. El ao 1911 se presentaron dos falsetistas en el Congreso Internacional de Maestros de Roma, los cuales fueron muy bien recibidos por parte del pblico. Tras su reaparicin, los falsetistas no han perdido importancia. Arturo Toscanini, por ejemplo, exigi diez falsetistas en un coro para cantar el Rquiem de Verdi. Por otro lado, el falsetista canta todos esos papeles que la pera barroca cre para un castrado. El gran cultivo de la msica antigua que se hace hoy en da tambin

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exige su presencia. Para acabar, debemos destacar que la voz de falsete es muy corriente en Inglaterra, sobre todo en los coros de las iglesias. 5.4- Los castrados. La castracin ya se practicaba con asiduidad en la antigedad y la presencia de cantantes castrados era muy habitual en la Iglesia Oriental. Parece ser que a partir del siglo XVI la voz de los castrados result atractiva en Occidente y, poco a poco, substituyeron a los falsetistas. Ahora bien, la castracin se haba empezado a practicar en Italia en el siglo XIV a fin de conseguir voces agudas y potentes. Segn los libros de la poca los nios se castraban poco antes de entrar en la pubertad. En primer lugar, se drogaba al nio con un narctico, a veces opio. Se lo introduca despus en una baera con agua muy caliente y, apretando con un cordel, se destruan los conductos deferentes o arterias ependimarias. De este modo se atrofiaban los testculos. La castracin detena el desarrollo viril y el crecimiento de las cuerdas vocales. Adems, implicaba un crecimiento corporal desmesurado y una gran capacidad pulmonar. As se consegua una voz blanca con una gran potencia. La castracin, evidentemente, afectaba la apariencia externa del individuo. Daba lugar a hombres de una belleza bastante afeminada, la cual acababa destruida por una obesidad deforme. La castracin estaba prohibida por las leyes civiles y excomulgada por la iglesia. Sin embargo, se practicaba a escondidas. Se calcula que en Italia durante el siglo XVIII se castraban unos 400 nios por ao; debemos pensar que era una manera de salir de la pobreza. La vida de estos nios era muy dura. Primero intentaban entrar en alguna de las escuelas ms famosas del momento (Npoles, Venecia, Roma, Florencia, etc.). Despus, los aos de formacin eran muchos y la constancia resultaba vital. Ahora bien, eso tampoco les garantizaba el xito. De los maestros ms importantes de la poca hay que destacar a Niccola Prpora (Npoles, 1686-1768). Este ense a los castrados ms famosos del momento: Uberti Il Porporino, Cafarelli, Francesco Bernardo Senesino y Carlo Broschi Farinelli, el ms famoso de todos ellos. Varios factores contribuyen a la desaparicin de los castrados. Cuando Napolen invade Italia redacta leyes que castigan la castracin. Por otro lado, la pera empieza a ignorarlos en su evolucin. Tambin influye el hecho de que Francisco I de Austria prohba la actuacin de los castrados en los escenarios, proscripcin que los reduce al mbito eclesistico y de la enseanza. El 22 de Junio de 1814 Gian Battista Velluti canta el Aureliano in Palmira de Rossini. Esta ser la ltima actuacin de un castrado en la Scala de Miln.

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Fig. 4. Imagen del mtico castrado Farinelli (1705-1782).

Durante el Pontificado de Po X, en el ao 1903 la Iglesia prohbe la entrada de castrados en la Capilla Sixtina. El ltimo castrado que all cant fue Alessandro Morescchi apodado lAngelo di Roma, el cual muri en esta ciudad el 21 de Abril de 1923 a la edad de 66 aos. De l conservamos un disco grabado en el ao 1904 por la firma La Voz de su Amo. La audicin resulta decepcionante porque justo entonces empezaban a realizarse grabaciones. A pesar de eso, el gran tenor Francisco Vias en su libro El arte del Canto declara su admiracin por Morescchi, tras haberle escuchado al natural el Miserere de Allegri. 5.5- Dos curiosidades del siglo XIX 5.5.1- El mtico Do de pecho. A partir del siglo XVI, los tenores alargaron la tesitura de su voz cantando las notas extremas en falsete. Para poder hacer desaparecer la diferencia de timbre trabajaron mucho la unin de ambos registros. Ahora bien, la pera evoluciona y cuando llega el siglo XIX exige a los tenores una voz ms potente y unos agudos muy brillantes. As pues, los sonidos abiertos que se obtenan mediante el falsete en los agudos deban substituirse por unas vocales abiertas pero con una emisin ms redondeada, la cual impeda cambiar de registro. Los italianos la denominaban aperto ma coperto. De hecho, esta nueva manera de cantar aparece en Italia durante el primer cuarto del siglo XIX y da lugar a un determinado tipo de tenor: el forti tenor que se especializar en obras de Rossini, Donizetti y Bellini. El primer tenor que lleg al mtico Do de pecho sin pasar a falsete fue Gilbert Duprez (Pars, 1806-1896). Duprez estudi en Italia y se hizo famoso con las siguientes obras: La Favorita de Donizetti, Benvenuto Cellini de Berlioz y Guglielmo Tell de Rossini, entre otras. Adems, public sus memorias y escribi dos libros en los que explicaba su mtodo de canto. 5.5.2- La soprano Sfogato. Los castrados dominan el mundo de la pera hasta el siglo XVIII, momento en el que se prohbe la castracin de nios y la actuacin de cantantes castrados en los teatros. Eso llev a una revalorizacin de la belleza de la voz femenina. Adems, se consegua una mejor verosimilitud en las obras representadas, puesto que los papeles femeninos eran cantados por mujeres.

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Con la llegada del Romanticismo, que Rossini inicia y siguen las tragedias de Donizetti y Bellini, se abandona el lucimiento puramente tcnico y se busca la unin de la voz con el drama, ya no tiene tanta importancia el virtuosismo exagerado. Con este cambio de mentalidad nace un nuevo tipo de soprano: la Sfogato, de la que Maria Malibran y Giuditta Pasta fueron ejemplo. Una soprano Sfogato era una contralto con la habilidad de alargar su tesitura hasta el registro propio de una soprano sin perder los graves. Pensando en este tipo de voz Bellini compuso su Norma y La Sonmbula, y Donizetti Anna Bolena. La ampliacin del registro era sinnimo de grandes sacrificios porque se deba mantener la homogeneidad de la voz, que con el tiempo siempre se acababa perdiendo. 6- El canto y su tcnica. 6.1- Introduccin. Qu es el canto? Segn Hug Riemann, el canto es la palabra transformada en msica a partir de la exageracin de las diferentes inflexiones de la voz. Esta definicin es la adecuada puesto que mediante la unin de la palabra y la msica expresamos artsticamente nuestros sentimientos. El canto es un arte que se sirve de diferentes partes de nuestra anatoma, por eso mismo est supeditado a determinadas leyes fisiolgicas. Cualquier tcnica que contradiga dichas leyes impedir conseguir el dominio vocal, que nos permitir interpretar todo el repertorio que nos corresponda segn nuestra voz. Por consiguiente, un buen cantante no es nada ms que una persona que sabe utilizar los mecanismos de nuestra fisiologa del modo ms adecuado. Un cantante debe dominar a la perfeccin las bases de su tcnica: respiracin, emisin, articulacin y resonancia. Cuando el cantante sepa usar todos estos mecanismos de forma equilibrada y correcta, el aparato vocal funcionar como un engranaje perfecto. De esta manera se pueden vencer todas las dificultades de una partitura y entregarse por completo al texto y la msica. Un buen cantante es muy fcil de reconocer: siempre que lo escuchemos pensaremos que la partitura no presenta grandes dificultades y que la facilidad de su voz es un don natural. Ahora bien, no nos engaemos. Aunque no lo parezca, detrs de un gran cantante hay siempre horas y horas de trabajo. Por otro lado, el estudio del canto es muy complejo. El futuro cantante tiene que aprender a hacer servir un instrumento que ni puede ver ni puede tocar. Su capacidad auditiva tampoco lo ayudar mucho, ya que el sonido que el cantante oye no es el mismo que llega al pblico. Por lo tanto, canta por sensaciones y debe aprender a automatizar una serie de movimientos. Una buena tcnica se consigue a partir de la adquisicin de estos automatismos. 6.2- Maestros y discpulos. Aunque encontrar un buen profesor es muy complicado, sin l no se puede aprender a cantar. Nada podr substituirlo jams. El futuro cantante debe empezar los estudios con un buen profesor. No olvidemos que el cantante, a diferencia de un instrumentista, va fabricando su instrumento a medida que pasan los aos de estudio y prctica. En consecuencia, si aprende una buena tcnica, formar un instrumento perfecto que le permitir realizar una carrera sin problemas, desde sus inicios hasta los aos de madurez. A parte de elegir un maestro por referencias, se debe juzgar su tcnica. Por consiguiente, hace falta que el futuro alumno asista de oyente a algunas clases y compruebe cmo aplica el profesor su teora; puesto que siempre es ms fcil explicar

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una doctrina que ponerla en prctica. A la hora de determinar la validez de un maestro algunos criterios nos pueden ayudar: un profesor siempre tendr alumnos ms avanzados. Estos pueden haber asimilado la tcnica con ms facilidad que otros y/o pueden llevar ms tiempo estudiando. la eficacia de un profesor queda mejor demostrada si un alumno que no posee una voz maravillosa o aptitudes naturales resuelve partituras de gran dificultad tcnica (una buena voz natural aguanta un poco ms una mala tcnica sin que se note). Una vez empezadas las lecciones debemos dejar pasar un tiempo prudencial para juzgar la tcnica elegida. Si despus de acabar una clase el alumno nota siempre cansancio, afona o ronquera, primero tiene que visitar un otorrinolaringlogo especializado en foniatra. Si este no descubre enfermedad alguna que no est relacionada con la prctica del canto, el estudiante debera plantearse la bsqueda de otro maestro. Por otro lado, es muy importante tener presente que de tcnica vocal buena solo puede existir una, ya que las leyes fisiolgicas que rigen el arte del canto slo pueden aplicarse de una nica forma ptima. Evidentemente, variar el modo de orientar las lecciones y el estilo, el cual depende de la poca a la que pertenezca la pieza que interpretamos. La enseanza del canto no se puede concebir solamente como una manera de ganarse la vida, debe ser una vocacin. Adems, se tienen que poseer cualidades pedaggicas. La paciencia ser un elemento indispensable para escuchar con atencin la repeticin continua de los ejercicios de los principiantes y explicar, las veces que haga falta, cmo solucionar las dificultades que presenta la prctica del canto. Tal como afirman todos los libros de canto, nicamente un cantante puede ensear a otro. Adems, para ser profesor de canto se debe haber realizado una carrera, ms larga o ms corta segn las circunstancias personales de cada uno. La experiencia como cantante hace que el profesor conozca bien el repertorio vocal y pueda preparar al alumno para cualquier dificultad que se presente en el escenario. El profesor debe conocer a la perfeccin el funcionamiento del aparato fonador a fin de explicarlo y aclarar cualquier duda que el alumno le plantee. Siempre que la edad y la salud se lo permitan, un maestro est obligado a ejercitar su voz, con tal de poder realizar ejemplos a sus discpulos y tener siempre presentes las sensaciones que indican cundo se est aplicando bien la tcnica. Muchas veces un cantante que ha realizado gran parte de su carrera profesional se puede plantear dedicarse a la enseanza. En ocasiones los alumnos no pueden sacar el provecho mximo a sus lecciones. Bsicamente los motivos son dos. En primer lugar, la falta de capacidad pedaggica de estos intrpretes y/o su paciencia no les permiten afrontar las dificultades de la formacin de un cantante. En segundo lugar, pueden ser incapaces de transmitir mediante la palabra sus habilidades vocales. Muchas veces esta incapacidad viene causada por las grandes dotes musicales de la figura, que le han permitido asimilar la tcnica sin necesidad de profundizarla. Un modo de entrar en contacto con los futuros cantantes es escuchndolos y aconsejndolos a partir de la experiencia. No solo mediante el trabajo del profesor se consigue hacer a un gran cantante. Si as fuera, excelentes profesores hubieran formado un nmero considerado de grandes intrpretes y la historia nos demuestra que no ha sido as. El maestro debe saber crear una atmsfera de confianza durante las clases con tal de que el alumno entienda que el xito de sus estudios depende de ambos. A fin de conseguirlo, el discpulo tiene que ser muy trabajador y receptivo para captar las enseanzas del maestro y adaptarlas a sus facultades.

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Cada alumno es un mundo y el profesor tiene que saber escucharlo y resolver los problemas que se presenten durante los estudios. El maestro debe mostrarse siempre fro y encauzar al discpulo hacia el mbito dnde sus posibilidades tengan mejor futuro. Ahora bien, durante el aprendizaje el profesor debe incluir la prctica de todos los estilos (pera, oratorio, lied, ...), ya que el cultivo de estos enriquecer la personalidad musical del alumno y eso se reflejar en el campo en el que se especialice. A veces encontramos el caso de cantantes jvenes que acaban de obtener el ttulo del Conservatorio y que, al no poder dedicarse profesionalmente al canto (o bien porque no poseen las condiciones tcnicas y vocales necesarias o bien por cualquier otro motivo) deciden dedicarse a la enseanza. Sobre este caso es necesario realizar dos advertencias. Si la persona no posee una buena tcnica, transmitir sus defectos a sus alumnos y, justamente, los vicios adquiridos durante el inicio de los estudios son luego los ms difciles de quitar. Adems, debemos plantearnos qu tipo de experiencia transmitir a sus alumnos el joven profesor.

Fig. 5 y 6 . Dos instantaneas del maestro Jaume Francisco Puig, en su estudio de la calle del Rec de Barcelona, el que durante tantos aos ha sido centro de peregrinacin de estudiants de canto y tambin de profesionales ya en carrera. La gran mayora de nuestros cantantes han pasado por sus clases. Entre los que han recibido lecciones del maestro Puig tambin estn el autor de este captulo y el coordinador del libro. Su reciente fallecimiento ha dejado un vaco difcil de llenar y ha hecho entrar el recuerdo del Maestro en el cajn de los mitos.
Fotografas amablemente cedidas por el Sr. Joaqun Castillo.

Madeleine Mansion en su libro Ltude du Chant afirma que todas las personas que tienen una voz hablada con un timbre normal pueden desarrollarlo a fin de dedicarse al canto. A pesar de que tal afirmacin no se puede aplicar a todo el mundo, s que sirve para aquellos que se quieren dedicar profesionalmente al canto. En muchas ocasiones los profesores eligen alumnos con voces grandes, fciles y extensas, sin tener en cuenta otras cualidades que son igual o ms importantes como la constancia, la facilidad de comprensin o la musicalidad. A lo largo de la historia del canto, se han dado varios ejemplos de grandes cantantes que no posean una voz natural excepcional y s otras cualidades que los llevaron al xito. De entre la cuerda de los tenores destacaran: Titto Schipa, Alfredo Kraus y Peter Schreier. Por otro lado, Enrico Caruso (1873-1921), considerado uno de los grandes tenores de su poca, no tuvo un agudo fcil hasta ya bastante avanzada su carrera, puesto que la emisin del mtico Do de pecho le resultaba dificultosa. En consecuencia, un buen odo musical y

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una voz bien timbrada son los elementos bsicos para crear un cantante. Una buena tcnica y el tiempo necesario (un mnimo de siete aos) harn que el alumno desarrolle un buen instrumento para cantar. El volumen de este ser proporcional a su estructura fsica y la capacidad de utilizarlo depender de los conocimientos adquiridos. Existe tambin otro tipo de discpulo. Aquel que tras un periodo corto de clases no ha podido asimilar las bases de la tcnica y deja al maestro porque cree que los avances tcnicos no son los suficientes. Con esta mentalidad va de un maestro a otro perdiendo el tiempo y autoengandose, ya que siempre dice que la culpa la tiene el profesor. Hay un caso que se repite con demasiada asiduidad. El caso del estudiante que ha aprendido una mala tcnica y encuentra un profesor ideal para su reeducacin. Eso implica un trabajo serio y un cierto tiempo a fin de corregir vicios, el cual depender del estado vocal del alumno. Desgraciadamente, muchas veces el discpulo abandona al maestro porque es incapaz de esperar. Actuando as el estudiante comete una grave equivocacin. Aunque pierda un ao, lo que importa es lograr solucionar sus problemas porque, si no lo hace, su carrera ser muy corta. En otras ocasiones, encontramos el ejemplo del alumno que ha vivido un fracaso en sus primeras apariciones en pblico (un examen, una audicin,...). Siempre que ocurra eso el estudiante tiene que ser lo bastante inteligente como para saber entender que todava le queda un largo camino antes de conseguir la perfeccin vocal. Es muy fcil que el alumno se engae, culpe al maestro y busque otro que le solucione los problemas ms rpidamente. En estos casos acostumbra a aparecer un amigo que habla de un profesor que con pocas clases lo har triunfar. Adems, si el maestro es extranjero, mucho mejor. Si tal profesor tampoco lo pone a cantar en poco tiempo, acabar cambiando de maestro sin reconocer sus propias limitaciones. A pesar de que el estudio del canto implica adquirir unos conocimientos tericos, el estudiante debe tener un buen odo, ya que la mayora de veces los mecanismos de la tcnica se aprenden mediante la imitacin. Ahora bien, uno de los inconvenientes que presenta el canto es la imposibilidad de escuchar cmo suena la voz fuera del cuerpo. En consecuencia, hace falta que el estudiante se acostumbre a grabar sus clases y luego las escuche con el profesor a fin de descubrir los errores y corregirlos. Finalmente, una de las dificultades ms grandes con las que se encuentra el estudiante de canto es su condicin de instrumento e instrumentista. El cantante tiene que vivir las veinticuatro horas del da con su instrumento. Aunque a veces dicha convivencia puede provocar una gran obsesin, la presin que esto supone no es entendida en muchas ocasiones por el resto de msicos. 6.3- Elementos constitutivos del aparato vocal. Segn los libros de anatoma, la voz humana se produce a partir de la modificacin del aire expirado que, mediante los diferentes mecanismos del aparato vocal, se convierte en el habla y en el canto. As pues, vemos que el cantante no es ms que un instrumento de viento. Esta imagen es muy importante y ayuda a entender a los alumnos qu es la voz cantada. Este instrumento se caracterizar por producir un sonido agradable con fuerza suficiente como para escucharse solo o acompaado de otras voces e instrumentos. Adems, la voz cantada posee la ventaja de poder expresar los sentimientos mediante un texto. Como instrumento, la voz est constituida por tres elementos principales: Un aparato productor de aire: pulmones, diafragma y msculos de la respiracin.

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Un vibrador, que equivaldra a la lengeta de un instrumento y que, en el caso de la voz humana, son las cuerdas vocales. Estas, siguiendo rdenes del cerebro, se encogen o alargan segn la nota que cantamos. Un resonador: faringe, boca y cavidad nasal, todas tres situadas sobre la laringe. Siempre que las tres partes funcionen perfectamente, podremos emitir una voz bonita, fcil y que se escuchar en la sala dnde cantemos. 6.4- Importancia de la postura. Hay que evitar las posturas forzadas porque pueden alterar la emisin de la voz. Este tipo de vicios se tienen que empezar a corregir desde un principio, ya que despus son muy difciles de erradicar y siempre acaban alterando la fonacin. Tomando como ejemplo a los maestros de canto del siglo XVIII, durante las clases el alumno debe trabajar delante de un espejo, a fin de controlar la posicin y los movimientos del cuerpo. El estudiante realizar siempre los ejercicios de vocalizacin y la interpretacin de las piezas derecho. Adems, aconsejamos seguir las siguientes indicaciones. La cabeza debe estar derecha sin que el cantante note tensin en medio de la espalda. La mandbula tiene que estar relajada, debemos evitar cerrar la boca con fuerza y que la barbilla no tienda a moverse hacia delante. Cuando abramos la boca para cantar, el maxilar quedar completamente libre y debe tener la apertura necesaria para poder articular bien las palabras y para que las agilidades sean fciles de realizar. La posicin de los labios ser la normal, delante de los dientes. Se deben evitar los gestos extraos como arrugar o levantar la frente o cerrar los ojos. La expresin no puede alterarse involuntariamente. La espalda tiene que estar un poco cada y tirada ligeramente hacia atrs. Nos dar la sensacin de que el trax se hace ms ancho. Sin embargo, debemos evitar forzar la postura. Las sensacin correcta es la de notar que en la parte superior de nuestro cuerpo no existe contractura alguna. La columna vertebral debe estar recta de una manera normal y la pelvis no tiene que estar muy atrs. Las rodillas no pueden hacer una fuerza excesiva. Nuestro cuerpo descansar sobre los pies equilibradamente, pero su parte superior no puede inclinarse ni hacia delante ni hacia atrs. A la hora de trabajar con directores de escena, pueden producirse tensiones emocionales y fsicas, ya que se exige que el cantante resulte convincente. El intrprete debe vigilar que la postura en la que canta nunca afecte la emisin del sonido. Por eso mismo, debe mantener intacto el tringulo imaginario que une la parte ms ancha de la cintura con la cabeza. Sin deshacer dicha posicin, controlar el aparato vocal y gozar de la libertad del resto del cuerpo para llevar a cabo los movimientos que le marque el escengrafo. 6.5- La respiracin. El aparato productor de aire. Una respiracin correcta es bsica con tal de conseguir una ptima emisin de la voz, ya que de esta depende en gran parte su belleza y salud. A pesar de que no lo parezca, la mayora de pacientes que presentan trastornos de la voz hablada utilizan inadecuadamente el mecanismo respiratorio. En consecuencia, mejoraran su fonacin respirando correctamente. Si eso es importante en el caso de la voz hablada, en lo que atae al canto an lo es ms. Al hablar empleamos un tipo de respiracin tranquila de la cual no somos conscientes. Cuando cantamos la necesidad de aire es superior. Por consiguiente, el volumen de las inspiraciones deber ser mucho ms grande y la respiracin tendr

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que ser ms dinmica. Ahora bien, que cada inspiracin sea profunda no quiere decir que lo sea hasta el punto de provocar un bloqueo, ya que por causa de este el sonido no se podr emitir con la libertad necesaria. En muchas ocasiones un buen cantante no es aquel que coge ms aire. Es, en realidad, el que sabe sacar mejor rendimiento durante la expiracin. Por eso mismo, es muy importante que el alumno se concentre ms en el control de la expiracin. Hay tres tipos de respiracin que se pueden utilizar a la hora de cantar: la clavicular o torcica superior, la intercostal o torcica intermedia, y la costodiafragmtica. De estas tres, la ltima es la mejor para cantar. La respiracin clavicular se da cuando levantamos la espalda, se dilata la parte superior de los pulmones y se hunde el abdomen. Como es lgico, la parte inferior de los pulmones, que es la ms grande, no se dilatar y nuestra capacidad de aire ser mnima. Por otro lado, el levantamiento de la espalda ocasionar tensiones en la musculatura que sujeta la laringe y crear dificultades en la fonacin. La respiracin clavicular la practica normalmente la gente que no sabe cantar. Un profesor que la utilice demostrar que no posee ni un mnimo de conocimientos tcnicos. La respiracin intercostal se practica levantando parcialmente las costillas inferiores y bajando parcialmente el diafragma. Permite coger ms capacidad de aire, pero el cuerpo estar en una postura poco natural que generar tensiones musculares, las cuales harn que la emisin de la voz sea forzada. Algunos maestros ensean la respiracin intercostal con resultados no muy satisfactorios. La respiracin costodiafragmtica o costoabdominal es la ms adecuada para cantar. Se produce en la parte ms baja del trax y en la ms alta del abdomen. En esta parte es donde existe el mayor control voluntario de la respiracin, porque el diafragma puede descender al mximo manteniendo la musculatura abdominal relajada. Adems, con la respiracin costoabdominal se consigue que las clavculas y la espalda estn inmviles durante la inspiracin. Este tipo de respiracin es la que se da mientras dormimos. De la respiracin costodiafragmtica debemos conocer a la perfeccin el funcionamiento de los msculos del abdomen y el diafragma. El equilibrio de estos nos permitir dar la presin necesaria al flujo de aire y controlaremos el tono y la intensidad del sonido al cantar. La respiracin costodiafragmtica se debe practicar ya desde el principio de los estudios de canto. Con el tiempo y la prctica llegaremos a dominarla y as podremos cantar con toda flexibilidad. A fin de controlar la dilatacin del abdomen y evitar el levantamiento de la espalda, el principiante puede practicar la respiracin costodiafragmtica echado en el suelo. El espejo tambin nos servir para controlar al alumno cuando practique la respiracin de pie. Cuando respiremos procuraremos que la inspiracin sea siempre nasal y silenciosa. Igualmente, el cantante tendr que entrenarse en la prctica de coger la mxima cantidad de aire en el mnimo de tiempo, ya que a veces el intervalo para respirar en una partitura es muy breve. Si mientras se canta se marcan tensiones en la cara, gestos innecesarios, se levanta la espalda y/o se levanta la cabeza, deduciremos que se est trabajando con una respiracin equivocada, que seguramente ser clavicular. 6.6- La fonacin. Las cuerdas vocales son las responsables de la fonacin. A pesar de su nombre no tienen nada ver con lo que nosotros entendemos por cuerda. De hecho, se trata de pliegues vocales elsticos y diminutos (su longitud no pasa de los 20 milmetros en un hombre, las cuerdas de las mujeres y los nios son ms cortas). La fonacin en el canto consiste en un cierre y una obertura continuas de las cuerdas, que implican cambios en la longitud y la tensin.

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Las cuerdas vocales no hacen vibrar el aire como las cuerdas de una guitarra. Lo que hacen es crear remolinos de aire mediante la obertura y el cierre de la glotis. Cuando inspiramos las cuerdas estn muy separadas y en la fonacin, cuando pasa el aire que expulsamos, se acercan produciendo una vibracin. Este sonido sera completamente inaudible si no se amplificara en su recorrido por la faringe y la cavidad bucal. En realidad, esta ltima es el principal resonador de la voz. La obertura de la cavidad bucal y la posicin de la lengua y de los labios son los elementos que nos permitirn dar ms proyeccin a la voz y articular palabras. El ataque del sonido es muy importante. No debe ser ni demasiado duro ni demasiado blando. El sonido debe estar presente de una manera natural al abrir la boca, es decir, que la nota que debemos emitir ya tiene que estar en nuestra mente antes de la fonacin. Cuando iniciemos la expiracin simultneamente empezar el canto. Segn la tcnica del autor, los libros de canto hablan de tres tipos de ataque: inicio equilibrado. golpe de glotis o ataque duro. ataque blando. El inicio equilibrado del sonido empieza sin dureza y no deja escapar aire. Todo el aire expirado se convierte al momento en sonido. Para aprender a atacar as, en las vocalizaciones hay que poner una consonante, <m> o <n>, que relajar la faringe y nos facilitar el trabajo vocal. El golpe de glotis o ataque duro provoca una explosin de sonido. De hecho, es un exceso de fuerza que afecta negativamente a las cuerdas vocales. Algunas tcnicas la aplican, con ms o menos grado de dureza, siempre que se empieza una frase despus de inspirar. Se puede utilizar puntualmente en algn momento de una actuacin (especialmente en la pera), cuando la tensin dramtica del personaje lo exige; pero nunca con asiduidad porque puede daar las cuerdas vocales. Todos los libros de fisiologa de la voz que tratan de canto dejan bien claro que el golpe de glotis siempre ser perjudicial para el aparato vocal. El ataque blando es el que deja escapar un poco de aire antes de dar paso al sonido (sera como anteponer a la vocal una <h> aspirada). De este modo la voz sonar como llorosa y sin energa. El ataque blando es frecuente en cantantes que han forzado la voz. En consecuencia, sus cuerdas vocales no se juntan perfectamente y la prdida de aire es constante. Los cantantes consideran un defecto esta manera de cantar. Hace que se gaste el aire que podra ser necesario al final de una frase y, en muchas ocasiones, la prdida de aire es audible durante toda la fonacin. 6.7- El soporte de la voz durante el canto. Tal como indicbamos en el apartado dedicado a la respiracin, durante la inspiracin el diafragma baja mientras la musculatura abdominal est relajada. Eso hace que todo el espacio bajo de las costillas y la parte alta abdominal se amplen. Cuando empieza la expiracin el diafragma no puede subir como en la expiracin normal, porque, si no, la voz no tendr un punto de soporte y la fonacin no ser ptima. Este control de la presin abdominal sobre el aire es el que nos permitir cantar con facilidad a lo largo de todo el registro vocal. En realidad, a la hora de cantar es de vital importancia el control sobre la expiracin. Para poder realizar la presin necesaria, la que nos permitir hacer vibrar las cuerdas sin forzar su mecanismo, deberemos ejercer un control de la presin similar al de los instrumentistas de viento. As pues, la presin de aire variar segn la altitud del sonido, como ms alto ms presin. Cada nota requiere una fuerza justa y equilibrada. Este mecanismo de control de la expiracin lo podramos comparar a la manera de funcionar de un harmnium. Cuando las notas tocadas pertenecen al

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registro grave, la fuerza que se requiere para mover los fuelles es poca. A medida que se vaya subiendo, se necesitar ms fuerza para vencer la resistencia que presentan las lengetas del registro agudo. Del mismo modo, las cuerdas vocales presentan una resistencia ms grande al paso del aire en el registro agudo. Por eso mismo, la presin intrabdominal tendr que ser mayor para hacerlas vibrar. En el registro grave, en cambio, la vibracin de las cuerdas ser posible sin tanta fuerza. Existen tcnicas que hacen mantener una presin excesiva sobre el diafragma, la cual es absolutamente negativa. El exceso de presin endurece por acto reflejo la parte superior del trax y, en consecuencia, no nos resultar fcil cantar. Dicha dificultad aumentar del mdium de la voz hacia arriba, puesto que al tratarse de una emisin forzada la voz no podr proyectar con facilidad all dnde se cante. Adems, con tanta fuerza se corre el riesgo de que el sonido oscile o se rompa; este fenmeno da lugar a lo que vulgarmente conocemos como gallo. Ahora bien, esto tambin puede pasar cuando la presin del aire no sea suficiente. Por otro lado, la falta de presin intrabdominal tampoco deja subir bien al registro agudo ni aguantar las notas sin que peligre la afinacin o las notas queden caladas (unas cromas por debajo de su correcta altitud). Otras tcnicas, a medida que la voz se va desplazando hacia el registro agudo, hacen que el diafragma retroceda bruscamente cuando se inicia la inspiracin previa a una nota alta. Si bien en un principio esta solucin facilitar dar el agudo, no permitir aguantarlo y se crearn tensiones nocivas para otras partes del instrumento vocal. Siempre que una nota no tenga la presin diafragmtica justa, las cuerdas vocales sufrirn las consecuencias. Las cuerdas estn diseadas para producir sonido en las diferentes alturas de la extensin vocal, nunca sern fuentes de potencia vocal. 6.8-La jeringa. Tal como se afirma en el apartado de anatoma, el soporte de la voz se podra comparar con una jeringa. La musculatura abdominal acta como un mbolo sobre el diafragma y lo hace subir con ms o menos fuerza. Cuando se canta un texto, la musculatura no puede hacer fuerza a base de golpes, porque entonces la voz saldra tambin a golpes. Al contrario, la presin debe poder variar gradualmente segn la nota. A fin de realizar este control mientras cantamos, durante la expiracin hace falta que las paredes del trax mantengan la posicin de inspiracin el mximo tiempo posible. 6.9- La cobertura del sonido. A parte de controlar la presin del aire expirado y la tensin adecuada de las cuerdas vocales, el cantante tiene que adaptar las cavidades de resonancia a la altura del sonido que produzca. De modo que tendr que aplicar lo que los antiguos grandes maestros italianos conocan como voce coperta, es decir, redondear el sonido con tal de que la sonoridad sea ms aterciopelada. Tal como dice Mansion, el sonido se puede emitir de tres maneras: 1-Con la boca abierta estirando las comisuras de los labios, como si sonriramos. Dicha accin mantendr la laringe en una posicin alta. As obtendremos una emisin blanca o plana. Esta en un principio facilitar la emisin de agudos, pero a la larga cada vez sern ms chillados y se irn perdiendo. La emisin plana del sonido tambin implica dificultades y pobreza de sonoridad en las notas graves. 2-Abrir la boca con forma redonda y realizando una contraccin al fondo de esta. As se inmoviliza la laringe al mantenerla en una posicin demasiado baja y obtendremos una emisin oscura y engolada. Los sonidos sern redondos pero forzados y con

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dificultades para hacerse escuchar en una sala grande y por encima de una orquesta. El registro agudo tambin presentar muchos problemas. A causa de la dificultad para emitir agudos, los maestros que utilizan este tipo de cobertura optan por hacer cantar a sus discpulos en un registro ms bajo del que les corresponde realmente. De este modo, un tenor cantar de bartono y una soprano de mezzo. Para cantar tendrn que forzar un registro ms grave y con el tiempo perdern graves y agudos. La extensin de su voz quedar muy reducida. Aprovecharemos este momento en el que hablamos de clasificaciones errneas de la voz para destacar una caracterstica propia de los pases mediterrneos. En estos, excepto Francia, acostumbran a darse voces agudas. En consecuencia, en muchas ocasiones nos encontramos con mezzos y bartonos que son sopranos y tenores, pero por problemas con los agudos tienen que cantar en registros ms graves. Existe un modo de cobertura del sonido que combina las dos anteriores. Para cantar las notas graves el cantante abre la boca redonda y baja la laringe y para hacer los agudos estira las comisuras de los labios y sube la laringe. As se pone muy en evidencia el denominado paso de la voz. Si se busca una resonancia de pecho para los graves y una craneal para los agudos, se crea un punto en el registro donde cambia el tipo de resonancia y esta zona siempre presentar problemas. Si el cantante no los resuelve, a la larga puede perder esta parte del registro. 3-Abrir la boca con forma redonda y levantar el paladar blando. La laringe se mantiene flotando tendiendo hacia abajo y se obtiene una emisin clara y cubierta a la par. Segn Mansion y nuestra experiencia, esta posicin es la ms correcta porque permitir movernos con gran facilidad dentro de toda la gama de nuestro registro vocal. Se tiene que procurar que el sonido sea redondo y a la vez claro. Si la cobertura es demasiado cerrada nos dificultar subir al registro agudo. No obstante, si aclaramos demasiado el sonido, esta se abrir y tambin tendremos problemas con los agudos. Encontrar dicho punto es imprescindible para la salud vocal. Por lo tanto, es prioritario que el maestro ensee al alumno a buscarlo. Cuando un cantante recorre toda la gama de su voz sin dificultades y con un sonido homogneo desde la nota ms grave hasta la ms aguda, podemos afirmar que sigue la norma de la antigua escuela italiana: aperto ma coperto (abierto pero a la vez cubierto). A medida que vayamos trabajando, la laringe se mantendr en una posicin intermedia, como flotando. Si tenemos cuidado de que no vare su posicin, (con ligeros movimientos arriba o abajo) descubriremos que el pasaje de la voz no existe. 6.10- El problema de los registros y el paso de la voz. Si una persona sin conocimientos tcnicos canta una gama de sonidos que suben desde una nota grave hacia el agudo, cuando llegue a la zona intermedia, donde ya no se dan las resonancias de pecho, tendr dificultades para seguir subiendo. Da la impresin de que el cuello se va cerrando y la voz empieza a gallear. Si intenta pasar esta frontera la voz le sonar ms craneal, es decir, que las resonancias que senta en la parte ms alta del trax las notar en la cabeza. En este espacio donde la emisin de la voz es dificultosa algunos profesores sitan el pasaje de la voz, el cual separara el registro grave (llamado de pecho) del agudo (llamado de cabeza). Sobre el pasaje se han escrito muchas teoras (Marchesi, Garca, etc.) muy respetables pero contradictorias entre ellas. Sin embargo, Mansion, Lehman, Alfredo Kraus y otros niegan su existencia. Los defensores del pasaje generalmente distinguen tres registros: el de pecho, el mdium (donde se encontrara el pasaje) y el de cabeza. En El Arte del Canto,

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Francesc Vias comenta que Manuel Garca hablaba en uno de sus libros sobre un cuarto registro que l haba descubierto en un bajo ruso. Garca bautiz este registro con el nombre de Contrabajo. Como muy bien afirma Vias, si aceptsemos esta teora sin lgica, las notas sobreagudas de las sopranos ligeras perteneceran a otro registro misterioso. Sobre el registro existen tres punto de vista: no existe pasaje alguno de la voz, esta es homognea de arriba abajo. existen los registros y el pasaje, pero no se debe hablar al alumno para evitar crearle confusiones. se debe ensear al discpulo entre cules notas del mdium se encuentra su pasaje y trabajar esta parte de la voz con muchas precauciones. Nosotros defendemos la primera opcin. La mayora de los grandes cantantes no demuestra en ningn momento la existencia del pasaje, porque lo que se aprecia de una voz bien trabajada es la igualdad en toda su extensin. Evidentemente, hacemos referencia a cantantes en el mejor momento de su carrera y que poseen una tcnica que ms adelante les ha permitido seguir poseyendo una voz homognea. De hecho, creemos que la desigualdad de una voz y las dificultades en el mdium son el resultado de una tcnica vocal equivocada, la cual ha obligado al cantante a forzar demasiado una parte de la voz. Cada nota tiene su sitio y con la presin de aire suficiente y las cavidades de resonancia adecuadas (obertura de la boca, levantamiento del velo del paladar, posicin correcta de los labios y la lengua) un cantante puede recorrer con facilidad su extensin vocal. Por otro lado, cuando con una tcnica la igualdad de la voz no es perfecta y las vocales se cantan demasiado abiertas, el centro de la gama empezar a degradarse. Si el cantante no corrige la tcnica, se acabar produciendo un vaco de sonidos, es decir, en esta zona no habr voz. Existen otros indicios para reconocer una voz con problemas: venas del cuello que se marcan demasiado, temblor incontrolable de la barbilla y sntomas de afona tras haber cantado. 6.11- La importancia de la boca, la articulacin de las palabras y el control del aparato bucal. La boca es el principal resonador de la voz y, por consiguiente, se debe ejercer un gran control sobre esta. Cuando un alumno inicia las clases y se le pide que abra la boca, generalmente no la abre mucho por mucho que l crea que s. Delante de un espejo el resultado ser mejor, pero si no est atento volver a cerrar la boca. As pues, desde las primeras clases el alumno se tiene que acostumbrar a abrir la boca de una manera fcil y sin crear tensiones. En realidad, la mandbula tiene que caer de un modo natural, por su propio peso, y a la hora de articular palabras no debe endurecerse porque puede alterar la emisin de la voz. Es importante que el discpulo practique el movimiento de la mandbula mediante ejercicios antes de empezar las clases. Si conseguimos que el espacio bucal funcione como una caja de resonancia, nuestra voz ganar en sonoridad y proyeccin. Con la lengua se debe vigilar mucho. Por un lado, permite la articulacin de las palabras. Por el otro, si se contrae al fondo de la boca, se va hacia atrs, tiembla o se levanta hasta tocar el cielo de la boca, nos indicar que se estn produciendo tensiones internas. Cuando mantenemos una nota, la lengua tiene que estar inmvil debajo en la mandbula y con la punta tocando ligeramente las incisivas inferiores. Para articular las slabas tiene que poder moverse fcilmente; si no, descansar al fondo de la barra, tal como ocurre cuando hablamos.

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Recordemos que los labios tienen que ponerse con forma redonda. A la par, no nos deben impedir abrir bien la boca, ya que cuando articulamos palabras, a pesar de que al principio bajamos bien la mandbula, existe la tendencia a anquilosarla si no se es consciente. Aunque sobre el velo del paladar ya hemos hablado en el apartado dedicado a la cobertura del sonido, recordemos que se tiene que levantar a fin de ampliar la obertura de la boca, como cuando empezamos bostezar. Las vocales, y no las consonantes, son las productoras de sonido. Ahora bien, no se articulan como cuando hablamos. El maestro ensear al discpulo cmo se pueden articular las vocales con una obertura redonda de la boca sin que vare mucho su estructura y cavidad. Para conseguir vocales con un sonido muy redondo, se debe modificar un poco su posicin tal como ahora describiremos: la <a> se pronuncia con la forma de <o>. la <e> se redondea sonando [e], es decir, como una <e> francesa. la <i> se puede cantar como una <u> francesa pero ms clara. la <o> se intentar que no sea oscura aclarndola solo un poco. la <u> se cantar pronuncindola con boca de <o> reduciendo muy poco la obertura de los labios. As la <u>ser sonora. El discpulo debe practicar mucho este modo de emitir vocales. En un principio pueden sonar distorsionadas y oscuras, pero con el tiempo aprendern a aclararlas y sonarn de manera ms convincente. Con esta forma de realizar vocales se puede cantar en cualquier idioma, puesto que permite conseguir cualquier sonido voclico manteniendo una obertura de la boca que no afecte la emisin. En lo que atae a las consonantes, existen dos tendencias equivocadas a la hora de articularlas. O bien, se pronuncian mucho y eso afecta negativamente la emisin de la voz. O bien, se adaptan al canto: apenas se dicen y en los agudos se omiten completamente, pero entonces no se entiende el texto. El cantante siempre tiene que decir las consonantes rpidamente, sin pararse, y marcndolas no mucho. Debe intentar articularlas con la punta de la lengua lo ms delante posible de la parte anterior de la boca. Esto le ayudar a mantener la voz delante. Un cantante con una buena tcnica depurada siempre tiene una pronunciacin correcta que se entender. Ahora bien, el oyente experto siempre tendr una ligera sensacin de imprecisin, que viene causada por la modificacin que hace del idioma al adaptarlo al canto. Generalmente, los compositores de pera del siglo XIX eran grandes conocedores de la voz humana y sus posibilidades como instrumento. As pues, por ejemplo, en el registro agudo no obligaban al cantante a pronunciar palabras que afectaran la emisin de la voz. Ni tampoco le exigan a una voz que cantara en contra de lo que le permita su registro. En ocasiones, una obra se escriba pensando en un cantante determinado o en los cantantes de la compaa del teatro dnde se estrenara la obra encargada. A medida que la msica ha ido evolucionando, las voces se han adaptado tambin a las nuevas exigencias artsticas. Ahora bien, segn qu compositores del siglo XX no han sido conscientes de las limitaciones de la voz humana y algunos cantantes han daado su voz interpretando ciertas obras de msica contempornea.

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Fig.7. Maria Callas. Un inmejorable ejemplo de conjuncin de voz,

tcnica vocal, musicalidad y talento interpretativo.

6.12- Cmo clasificar una voz. Clasificar una voz es situarla en uno de estos apartados: Aguda: soprano y tenor. Media: mezzosoprano y bartono. Grave: contralto y bajo. Saber desde un primer momento a qu grupo pertenece una voz facilita mucho el aprendizaje. En ocasiones una voz puede resultar ambigua y la nica solucin ser trabajarla durante un cierto tiempo, a fin de determinar a cul de los apartados anteriores pertenece. La correcta clasificacin de una voz es de vital importancia para el futuro cantante, ya que de esta depende el xito y la duracin de su carrera. El timbre de una voz hablada nos puede engaar fcilmente. Pocas veces la gente utiliza un tono de voz ms agudo del que en realidad tiene. Ahora bien, es mucho ms habitual encontrar personas que hablan con un tono de voz ms grave que el propio. Tal tendencia est causada por una moda. Parece ser que ahora en occidente gustan ms las voces graves. En consecuencia, en un pas como este, donde acostumbran a darse voces agudas, no nos resultar raro escuchar a locutores y actores (hombres y mujeres) que hablan empleando la parte ms grave de su registro y, por lo tanto, forzando la voz. Cuando un chico acaba de pasar a la pubertad, la voz le suena oscura a causa de los cambios hormonales. Adems, si es tenor tender a oscurecer voluntariamente el timbre, a fin de lograr un tono de voz que considera ms varonil. El cantante puede presentar ms aptitudes para la pera, el oratorio o el lied. No obstante, dentro de sus posibilidades, durante los estudios debe trabajar todos estos campos a fin de obtener una base general de la interpretacin vocal.

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Hay cuatro caractersticas que ayudan al maestro a clasificar una voz: el timbre o color, la tesitura, la extensin y el volumen. Advertimos ya de entrada que no se trata de valores absolutos. El timbre es uno de los elementos que ms nos puede ayudar. Ahora bien, nunca nos hemos de dejar influenciar por el timbre de una voz al hablar. Tenemos que hacerla cantar. Existen voces cantadas que suenan muy clidas y de un color ms bien oscuro. Estas fcil y errneamente se pueden clasificar en un registro ms grave del real, que descubriremos al trabajar un poco la voz. Sera el caso de un tenor que presenta desde un primer momento un sonido abaritonado o una soprano que podra parecer una Spinto y que se transforma en una coloratura dramtica con el tiempo. En consecuencia, no podemos formular una regla porque cada voz es nica. La tesitura de la voz es el intervalo de sonidos donde se mueve con ms facilidad, sera la zona media del registro. Ahora bien, una persona que no ha cantado nunca acostumbra a presentar una tesitura que no se corresponder con la real, que adquirir con el estudio. Cuando un alumno conoce un mnimo de tcnica vocal, hay que hacerlo vocalizar para ver cul es la nota ms aguda y la ms grave que puede cantar y dnde la voz es ms brillante. As obtendremos una idea de la extensin. A pesar de eso, la voz durante los aos de estudio vara y se puede ampliar el registro o el grave, o ambos. El volumen determina si una voz es grande o pequea. Este es el resultado de la presin del aire expirado y el volumen de las cavidades de resonancia. Cuando pasen unos cuantos aos de trabajo vocal, el ejercicio habr fortificado los msculos de la expiracin y la voz habr aumentado de volumen. Tal como hemos afirmado anteriormente, el compendio de estas cuatro partes permitir con el tiempo realizar la clasificacin exacta de una voz; pero siempre tenemos que estar dispuestos a rectificar. Recordemos el caso de tenores que empezaron su carrera como bartonos. Tambin encontramos cantantes que interpretan tanto papeles de mezzo como soprano, o bajos que cantan papeles de bartono o al revs. Cada cantante es un mundo y existen voces excepcionales que han cantado papeles completamente diferentes del repertorio operstico.

Captulo 4. ENFERMEDADES DEL APARATO FONADOR.

Dr. Oscar Biurrn Unzue En captulos precedentes han sido descritas con precisin las caractersticas anatmicas y funcionales del complejo aparato fonador humano. Tal complejidad estructural y funcional es el resultado de un proceso evolutivo singular, que ha conducido a una de las manifestaciones ms genuinas del gnero humano, y que constituye uno de los hechos diferenciales ms rotundos de la humanidad respecto del resto de integrantes del reino animal: la voz; vehculo del lenguaje y base de las una de las ms bellas producciones sonoras presentes en la naturaleza: la voz cantada. Dicha complejidad lleva pareja una inherente dificultad para abarcar todos los aspectos relacionados con el mantenimiento y, llegado el caso, recuperacin de su salud y bienestar. As, para mantener en perfectas condiciones este maravilloso hardware que constituye la base de la voz, es necesario el concurso de ms de una disciplina sanitaria, tanto en cuanto una sola se muestra insuficiente para entender y abarcar todos los sutiles aspectos sanitarios y teraputicos mdicos, quirrgicos y rehabilitadores que son necesarios para un manejo exitoso de los problemas que pudiera presentar. As, para sentar base autorizada al respecto es necesario el manejo de varias disciplinas como son, al menos: la otorrinolaringologa, con su potencia diagnstica y teraputica mdica y quirrgica, la logopedia, con su capacidad rehabilitadora y las disciplinas fonitricas, con su aptitud integradora de saberes diversos para bien de un abordaje tridimensional de los problemas que pueden presentarse. Desde esta perspectiva, resultara muy difcil y temerario, y por lo tanto carente de valor prctico, recomendar un tratamiento quirrgico de la voz careciendo de las cualificaciones necesarias para ello ni practicar con asiduidad las tcnicas quirrgicas implicadas, o recomendar una rehabilitacin logopdica de la voz sin conocer los recovecos y sutilezas de la misma. Slo con la integracin de dichas disciplinas y saberes es posible aproximarse con solvencia y perspectiva suficiente al manejo sanitario multidisciplinario de la patologa del rgano fonador. En el presente captulo se abordar, de la manera ms precisa y fcil de entender para todo tipo de pblico interesado en el conocimiento de la voz, la descripcin de la patologa que puede afectar al rgano fonador.

CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA VOCAL. Existen diversas clasificaciones que agrupan y taxonomizan los diferentes procesos patolgicos vocales. Estos pueden ser clasificados, segn el curso temporal de sus manifestaciones, en agudos o crnicas, tambin pueden ser clasificados, en funcin de la causa fisiopatolgica que los sustenta, en inflamatorios, infecciosos y tumorales (benignos o malignos). Otra clasificacin los considera como orgnicos, si tienen alguna lesin anatmica que los sustenta, o funcionales, si carecen de ella y lo que falla es el uso o funcin que se hace de dicha anatoma. Hay, tambin, quien clasifica estos trastornos en funcin de su ontogenia, en congnitos y adquiridos. Otros autores clasifican las alteraciones de la voz en funcin del hbito msculopostural del paciente, en hiper o hipocinticas. Tambin pueden ser clasificadas en primarias y secundarias a otros trastornos. 1

Todas estas clasificaciones son tiles y meritorias dado que enfocan el tema de una manera organizada, en base al criterio clasificador de origen, pero, por razones de gusto personal del autor de este captulo, basadas en motivos didcticos, se adopta la siguiente clasificacin, mezcla de tres de los anteriormente descritos criterios clasificadores. As pueden considerarse las siguientes alteraciones de la voz (o disfonas): 1). DISFONIAS ORGNICAS. 1 A) DISFONAS POR LESIONES ADQUIRIDAS. Ndulos. Lesiones paranodulares. Plipos. Quistes de retencin mucosa. Granulomas. Laringitis crnica.. Hemorragia submucosa de cuerda vocal. Latigazo larngeo. Parlisis recurrencial. Carcinoma de cuerda vocal.. Lesiones secundarias a reflujo gastroesofgico. Procesos poco frecuentes. 1B). DISFONAS POR LESIONES CONGNITAS. Quiste epidermoide. Sulcus glotidis. Puente mucoso. Vergeture. Microsinquias. 2). DISFONIAS FUNCIONALES. Hipocinticas o hipotnicas. Hipercinticas o hipertnicas. Mixtas. Formas especiales de disfonas funcionales. DISFONAS ORGANICAS POR LESIONES ADQUIRIDAS. NDULOS Se trata de engrosamientos puntuales de la capa superficial de la mucosa de la cuerda vocal. Este engrosamiento queda limitado a dicha capa superficial y, desde el punto de vista microscpico, se concretiza en la existencia de queratinizacin (paraqueratosis). Habitualmente se localizan en la unin del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda vocal, siendo, en la mayora de casos, bilaterales y simtricos (son los llamados Kissing-ndules), si bien a veces pueden ser unilaterales o asimtricos. Los ndulos en localizacin posterior de la cuerda vocal no existen. Son mucho ms frecuentes en mujeres y nios que en hombres adultos.

Etiopatogenia. En el trasfondo de su gnesis subyace un mal uso con abuso vocal que conduce a un micro-traumatismo repetido sobre la superficie mucosa del borde libre de la cuerda vocal. Dichos micro-traumatismos repetidos conducen a un incremento de la actividad queratinizante del epitelio superficial que se traduce en la formacin de los ndulos. Los ndulos, son, por lo tanto, la consecuencia directa de una agresin repetida de las cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio o en situacin de fuerza. Implican una disfuncin de gesto vocal que conduce a una lesin precisa en un punto concreto de los bordes vocales. La agresin que sufren las cuerdas vocales, por su mal uso, conduce, primero, a un edema del corion (submucosa), que con el tiempo se organiza y fibrosa. As, en la primera fase de la formacin de los ndulos, cuando estn en fase congestiva, el reposo vocal puede revertir el proceso y evitar la formacin de la hiperqueratoris que define el ndulo bien constituido, donde se ha de establecer pautas de reeducacin definidas o, incluso, llegar a la exresis quirrgica. En el caso de los nios, la evolucin es algo diferente dado que, al poseer una mucosa de la cuerda vocal ms flexible y un ligamento vocal mal individualizado, las lesiones edematosas son ms frecuentes. Por ello, pueden aumentar o ceder muy rpidamente en funcin del comportamiento del nio, conduciendo a situaciones disfnicas rpidamente cambiantes, que pueden desconcertar a los educadores al cargo de estos nios. La fuga de aire ocasionada por su presencia reduce la intensidad de la voz. Para mantener su eficacia vocal, el individuo fuerza exageradamente, prolongando y agravando el traumatismo. As pues, se instala el crculo vicioso del forzamiento vocal. La localizacin tan precisa observada en los ndulos se debe a que el traumatismo es mayor en la parte de la cuerda vocal en que la amplitud vibratoria es ms importante, es decir, en mitad de la parte membranosa de las cuerdas vocales, all donde el efecto de Venturi (succin por un fluido que se acelera en un estrechamiento) es ms intenso, provocando aplastamiento, traccin y arranque de clulas del epitelio. Se considera que las hormonas masculinas, andrgenos, tienen un efecto protector frente al mal uso vocal, de aqu que en varones adultos la prevalencia de ndulos sea mucho ms baja que en mujeres o nios. As, las laringes de adolescentes y adultos masculinos ofrecen una resistencia mucho mejor al maltrato vocal. En un 20% de los casos se detectan, adems, microsinequias en comisura anterior. Dichas microsinequias podran actuar como factor predisponente y agravante de la cascada fisiopatlogica descrita anteriormente. Clnica. Desde el punto de vista clnico, la voz generada por ndulos presenta un timbre ronco y soplado. El tono fundamental se desplaza hacia frecuencias graves y la intensidad est a menudo aumentada, sobre todo en el ataque, puesto que es preciso sacudir fuertemente la cuerda para que sonorice. El tiempo mximo fonatorio puede estar ms o menos acortado. Al inicio de la fonacin pueden hacer golpes glticos En ciertas ocasiones se puede observar un ritmo jadeante de la palabra, mayor o menor en funcin de lo elevadas con que se realicen las tomas inspiratorias de aire y el descontrol que presente su soplo espiratorio. La respiracin tiende, por lo tanto, a ser irregular y forzada, interviniendo, con frecuencia, los msculos inspiratorios accesorios, con lo que se remarca el engrosamiento de la pared cervical, el dibujo de msculos bajo la piel y el inflado de venas del cuello. Debido a tal sobreesfuerzo

muscular el paciente exhibe, a menudo, signos subjetivo locales: hipersecrecin, pinchazos, picazn, o, incluso, dolorimientos larngeos. La voz cantada acusa los efectos de los ndulos con ms intensidad que la voz hablada pues a lo dicho anteriormente se ha de aadir la disminucin del registro vocal generada por los ndulos, sobre todo en medios y agudos. Vdeo-laringo-estroboscopia (V.L.S.) La confirmacin de la sospecha clnica de ndulos exige el concurso de tcnicas instrumentales de imagen con las que se puede observar in vivo la patologa en cuestin y su alteracin del funcionamiento. La presencia de ndulos impide un cierre gltico completo por la interposicin de los mismos, por lo que la glotis adquiere un aspecto en reloj de arena, con un hiatus anterior y posterior por donde se escapa, de un modo no controlado, el aire. La ondulacin cordal se muestra reducida en su amplitud, pero se muestra, en lneas generales, simtrica y peridica. Los ndulos recientes (edematosos o blandos) acompaan a la onda mucosa como si de una tabla de surfing se tratara y si son muy nuevos pueden llegar a desaparecer en la fase fonatoria (al tensionarse el ligamento vocal), mientras que los ndulos crnicos (organizados o duros) no acompaan a la onda mucosa, mostrando un aspecto anclado y, lejos de desaparecer con la fonacin, se realza su presencia.

Fig.1. Ndulo en cuerda vocal derecha con otro ndulo en cuerda vocal izquierda donde coexiste con un discreto edema fusiforme.

Tratamiento. Cabe distinguir entre el tratamiento de los ndulos recientes, o en fase aguda, de los ndulos antiguos o hiperqueratinizados. En la fase aguda es importante prescribir un reposo vocal absoluto de una semana, adems de tratamientos antiinflamatorios (no esteroideos y, a veces, esteroideos). La prescripcin de mucolticos y aerosolterapia se ha mostrado til en determinadas circunstancias. Caso de coincidir su presentacin con un cuadro infeccioso agudo de vas areas superiores conviene no olvidar que el tratamiento de 4

la alteracin de fondo supone una gran ayuda para la correcta evolucin de los ndulos en fase aguda. Desde esta perspectiva se ha de elegir el antibitico ms adecuado a la situacin del momento. En el caso de profesionales de la voz se recomienda reposo profesional de, al menos, 1 mes seguido de un control videoendoscpico, para evaluar la resolucin del cuadro antes de reiniciar las tareas propias de su profesin. Se ha de plantear, adems, una reeducacin vocal para solucionar el mal de fondo que ha conducido a la lesin que nos ocupa. El tratamiento de los ndulos crnicos, ya organizados, es eminentemente reeducativo (reeducacin logopdica de la voz). Antes de describir la reeducacin ms adecuada para el proceso mrbido que no ocupa, no est de ms recordar que los ndulos se insertan en una laringe que pertenece a un individuo, el cual se encuentra inmerso en un contexto socio-cultural determinado, que condiciona una exigencia comunicativa, hablada o cantada, particular y concreta. Es prioritario definir dichas circunstancias y adecuar nuestro trabajo rehabilitador a cada caso particular: hacer, en suma, una rehabilitacin a la carta, dado que no es lo mismo plantearse el tratamiento de ndulos, aunque sean clnico-estroboscpicamente iguales, pertenecientes a un cantante de rock que, por ejemplo, los ndulos propios de una profesora de escuela secundaria. La reeducacin comienza con una explicacin clara del problema que tranquilice al paciente de su cancerofobia (temor al cncer de laringe) y les aclare el origen de sus problemas. Habiendo comprendido su disfuncin, la gran mayora de pacientes tendern a ser ms comedidos en su expresin vocal, y su voz la llevarn mejor, adems de predisponerles hacia una actitud colaboradora, activa y creativa en su propia reeducacin. En el juego de interacciones de sensibilidades que supone toda rehabilitacin de la voz, nunca est de ms abrir los canales de entrada del rehabilitador hacia los problemas que subyacen en la persona que no ocupa: exceso de trabajo y/o falta de motivacin en el colectivo docente, falta de condiciones acsticas en los locales de ensayo de ciertos cantantes de corales, exceso de trabajo en profesionales liberales: abogados por ejemplo, sntomas depresivos que generan un nudo en la garganta y dificultan la fonacin correcta etc. Conviene recordar que todo proceso rehabilitador comienza con la educacin sanitaria para establecer una correcta higiene de la voz, dentro de la cual destaca el abandono del hbito tabquico. Tema clave para el mantenimiento de una salud general y vocal adecuada y al que dedicaremos un epgrafe diferenciado. Teniendo en cuenta que los ndulos son lesiones adquiridas en las que subyace un mecanismo de sobreesfuerzo y forzamiento sobre la laringe con volumen vocal excesivo, acompaado, o no, de un mecanismo larngeo inadaptado, la reeducacin tiene como objetivo buscar un mejor confort vocal en un gesto fonatorio ms fcil y llevadero. Se ha de prestar atencin suficiente a la postura corporal, respiracin, control del flujo areo y establecer pautas diferenciadas de relajacin muscular. En el trabajo fonatorio se abordar particularmente sobre sonidos en staccato para regular con precisin la finura del ataque vocal y la puesta en vibracin ordenada de las cuerdas vocales, deteriorada y dificultosa por la presencia de ndulos. Los ejercicios de colocacin de la voz sern realizados con la clara intencin de mejorar la funcin del vibrador de la laringe y disminuir la resistencia del plano gltico. Desde esta perspectiva se pueden disear diversos ejercicios donde la creatividad del reeducador puede explayarse. Se tratar de poner suavidad en la voz, a travs de ejercicios meldicos variados para entrenar el soplo vibratorio de las cuerdas vocales, y de equilibrar la puesta en juego de las cavidades de resonancia mediante la movilizacin de los rganos articulatorios. Es interesante, tambin, trabajar el alcance de la voz para permitir una mejor adaptacin del gesto vocal en diversas situaciones de la vida corriente 5

Es de esperar que al cabo de 2 o 3 meses haya una mejora sensible. Pero el trabajo complicado viene despus, cuando se ha de abordar la automatizacin y generalizacin de lo aprendido en circunstancias controladas y adaptarlas a la vida cotidiana del paciente. Aqu es donde se aprecia un mayor grado de diferencias interindividuales respecto de la integracin de las enseanzas. Tanto en cuanto la reeducacin de la voz en el captulo de los ndulos es paradigmtica, ser tomada como ejemplo definitorio y en lneas sucesivas nos referiremos a ella cuando sea necesario para evitar repeticiones innecesarias. La fonociruga ocupa un lugar de segunda eleccin en el manejo de los ndulos. Sin embargo en ciertos casos, y tras la preceptiva reeducacin, est indicada la intervencin quirrgica (microciruga larngea bajo control microscpico). Existe un notable nivel de discusin sobre qu casos de ndulos es recomendable intervenir quirrgicamente y cuando se ha de intervenir, cada escuela tiene su parecer. Sin embargo, parece razonable indicar la fonociruga en casos de ndulos que tras una rehabilitacin diestra continan estando presentes y no desaparecen durante la fonacin al ser explorados mediante tcnicas vdeoendocpicas, lo que indica su alto grado de organizacin histolgica. La microciruga larngea constituye un acto minucioso, pero simple, bien estandarizado y con pocos efectos secundarios, gracias a los progresos de la ptica, de la anestesia y de la ciruga otorrinolaringolgica. Se procede a la exresis de cada uno de los ndulos, explorndose siempre la laringe en su integridad para identificar la posible existencia de microsinequias de la comisura anterior o de pequeos quistes cordales que, aunque puedan ser invisibles, pueden identificarse por palpacin. La utilizacin del lser consigue una notable mejora en la precisin del acto quirrgico Tras la intervencin es de suma importancia un reposo vocal y larngeo completo de una semana de duracin para evitar el contacto de las cuerdas vocales entre si. Hay que evitar la tos, la risa, los carraspeos, los lloros, en fin, todo aquello que pueda suponer una friccin entre las cuerdas vocales. Est, por ello, indicada la utilizacin postoperatoria de anti-inflamatorios, anti-tusgenos y, en caso severos, ansiolticos. La reeducacin vocal post-operatoria es el elemento que completa el tratamiento global de este proceso. LESIONES PARANODULARES: Bajo este epgrafe se consideran dos tipos de lesiones descritas por Cornut y Bouchayer (el pseudo-quiste seroso y el edema fusiforme) que, hasta los trabajos al respecto de dichos autores, eran asimiladas con los ndulos o, en ocasiones, con los plipos. El parentesco con la familia de los ndulos es muy cercano tanto en cuanto se desarrollan, tambin, en el contexto de un agotamiento y un maltrato vocal. Pseudo-quiste seroso. Se trata de una lesin de la mucosa de la cuerda vocal localizada en el punto nodular de tipo edematoso. Dicho edema se localiza en el crion de la cuerda vocal siendo de caractersticas serosas (color traslcido). La ausencia de exudado fibrinoso lo diferencia del plipo. Histolgicamente se aprecia una lesin encapsulada, de pared muy fina no secretante (lo que lo diferencia de los quistes), no presentando fenmenos de hiperqueratosis (diferencia con el ndulo). A menudo es unilateral, pero puede no serlo. Se podra resumir su aspecto asumiendo que se mientras que los ndulos parecen ms bien callos. parecen a una ampolla

En su etiopatogenia subyace un maltrato vocal ms o menos continuado, con los micro-traumatismos para la delicada estructura de la cuerda vocal que ello supone. Se han implicado como factores predisponentes la posible existencia de una ditesis alrgica o la exposicin a agentes irritantes. En muchas ocasiones el pseudo-quiste se instala rpidamente durante un maltrato vocal agudo. Clnicamente destaca el hecho de generar una disfona bastante bien tolerada por el paciente, en cualquier caso mejor tolerada que en el caso de ndulos. Comparte con estos la existencia de un tono fundamental virado hacia graves con limitacin de la extensin vocal, sobre todo en agudos. La intensidad, al igual que en el caso de los ndulos, puede estar aumentada, sobre todo en el ataque. El timbre se aprecia, tambin, ronco y soplado. Vdeo-estroboscpicamente se aprecia un cierre gltico insuficiente generado por una lesin blanda de contenido seroso claro que vibra junto con la mucosa cordal.

Fig.2. Pseudo-quiste seroso. Adulto

Fig. 3. Pseudo-quiste seroso. Adolescente.

Su tratamiento es fundamentalmente quirrgico y rehabilitador, si bien, sobre todo en fase aguda, se indica tratamiento mdico a base de antiinflamatorios (no esteroideos y, a veces, esteroideos), con o sin mucoliticos, adems del preceptivo reposo vocal de la menos una semana. La aerosolterapia se ha mostrado til en determinadas circunstancias, tanto en cuanto constituye una eficaz manera de administracin local de medicamentos, en general, y de corticoides en particular. La exresis quirrgica es el tratamiento de eleccin. Con ello se normaliza la anatoma de las cuerdas vocales, consiguindose regularizar el borde gltico, adems de proporcionar un cierre gltico de buena calidad y un soplo vibratorio correcto. La reeducacin de la voz es clave para evitar recidivas. Se recomienda su inicio en la fase preoperatoria (de 8 a 12 sesiones), para eliminar los elementos disfuncionales ms llamativos que pueda presentar el paciente y predisponerlo a una rpida asuncin postuqirrgica de las habilidades vocales necesarias para cada caso. Lo escrito ms atrs para la rehabilitacin de los ndulos larngeos est plenamente vigente para los pseudo-quistes. Es importante asegurar una buena reeducacin postoperatoria de la voz para evitar recidivas postquirrgicas o la nada despreciable posibilidad de metamorfosis de pseudo-quiste a ndulos. Como regla general, el reposo vocal postquirrgico absoluto es de una semana. Nunca se insistir suficiente en la necesidad de adquirir unos hbitos higinicos de la voz saludables, donde se evite todo tipo de irritantes en general y del tabaco en particular. Edema fusiforme Se trata de una lesin cercana tanto al ndulo como al pseudo-quiste seroso como al edema crnico de laringe, al afectar tanto a los planos de la mucosa como de la submucosa. Un engrosamiento ms o menos pronunciado de la capa superficial del epitelio de la cuerda vocal (como en el caso del ndulo) se combina con un edema del crion de mayor extensin longitudinal que en el caso del pesudo-quiste. Puede ser uni o bilateral. Desde el punto de vista etiopatognico, se instalan con ms frecuencia en un cuadro de agotamiento y maltrato vocal con forzamiento habitual prolongado. Como factor coadyuvante se ha implicado la inhalacin de factores irritantes. El estudio histolgico demuestra un edema del crion similar al del pesudoquiste seroso asociado a un engrosamiento del epitelio de revestimiento, con fenmenos ms o menos importantes de para e hiperqueratosis. Clnicamente se diferencia del pesudo-quiste seroso por presentar una voz hablada muy agravada, soplada, y con un timbre ms ronco. Con frecuencia se aprecia una intensidad vocal excesiva y un gran componente de forzamiento con intervencin de la musculatura pre-larngea. El agudo es a menudo posible, pero la zona de los medios puede estar muy alterada. La instauracin de la disfona es lenta y progresiva. La exploracin vdeo-laringo-estroboscpica demuestra una lesin ms extensa que el ndulo, tanto en cuanto puede ocupar longitudinalmente toda la extensin gltica, acompaada de fenmenos inflamatorios. El cierre gltico es, lgicamente, insuficiente, con incompetencia gltica posterior. En los casos recientes se puede apreciar un aumento de la ondulacin mucosa, que puede estar disminuida en casos de edemas antiguos, ya organizados. El epicentro de la estrategia teraputica es el tratamiento quirrgico, al que se le asocia, en la fase preoperatoria, tratamiento mdico a base de antiinflamatorios 8

esteroideos o no esteroideos y mucolticos (la utilizacin vehicular de los aerosoles es siempre una opcin interesante), reeducacin vocal pre-quirrgica y la instauracin de una rutina de higiene de la voz que elimine todo tipo de factores irritantes. Se indica una semana de reposo vocal absoluto despus de la ciruga. La reeducacin vocal postquirrgica es clave para el xito a largo plazo en el control de esta entidad. En todas estas lesiones nodulares, la finalidad del tratamiento rehabilitador es la de descondicionar el sobreesfuerzo vocal, una vez regularizado quirrgicamente el borde de las cuerdas vocales afectas. PLIPOS. Clsicamente se define a los plipos como pseudo-tumores del repliegue vocal (el trmino pseudo-tumor indica que su presencia se debe a fenmenos inflamatorios en lugar de a fenmenos de proliferacin celular). Los plipos de cuerdas vocales son, por lo tanto, tumefacciones benignas. Son de aspecto muy variable aunque la mayora tienen una forma regular y circunscrita, si bien pueden adquirir formas caprichosas o ser poli-lobulados. Se desarrollan, habitualmente, de modo unilateral (aunque los hay bilaterales). Aparecen, generalmente, en el centro de la parte vibrtil de la cuerda vocal, aunque pueden mostrarse, tambin, en otras localizaciones, como es la comisura anterior. Su tamao es muy variable, llegando en ocasiones a ser mayores que la propia cuerda vocal. Segn su base de implantacin se clasifican en ssiles (base amplia) o pediculados (implantados en la cuerda vocal mediante una base estrecha llamada pedculo). Histolgicamente la lesin se localiza en el crion, donde se aprecia un edema ms o menos importante con exudado fibrinoso, donde es posible identificar fibras de colgeno hialinizado. En el estroma se aprecia una gran cantidad de vasos sanguneos. En el epitelio se identifican fenmenos de hiperqueratosis. Resulta importante sealar las grandes dificultades que, desde el punto de vista histolgico, existen para diferenciar los ndulos de los plipos tanto en cuanto presentan elementos anatomo-patolgicos comunes. Hay evidencias contundentes que sugieren como un hecho diferencial importante a favor de los plipos, la presencia aumentada de clulas de Langerhans en el epitelio. Se han propuesto varias clasificaciones para los plipos, siendo, quizs, la de Kleinsasser (dcada de los 60) la aceptada con ms profusin. Esta considera tres tipos: 1) Los plipos fibrosos, donde su ncleo conjuntivo es rico en fibras y clulas, 2) los plipos gelatinosos, donde predomina un componente gelatinoso a base de sustancias de tipo mucoso inmersas en un tejido conjuntivo laxo y, 3) plipos telangiectsicos, de gran componente vascular. Etiopatognia. Para constituir un plipo es necesario el concurso de factores que fragilicen la mucosa cordal (el tabaco y el alcohol son, como siempre, agentes clave) asociado a factores mecnicos que ejerzan un fuerte presin de despegado de las cuerdas vocales: gritos desmesurados, fuertes presiones glticas por toses o carraspeos importantes, fuertes presiones glticas al tocar instrumentos de viento (trompa, trompeta), levantar pesos grandes etc. Por ello, no es de extraar una mayor incidencia en hombres que en mujeres, siendo excepcionales su presencia en nios.

En algunos pacientes se detectan antecedentes de hemorragias y hematomas de cuerdas vocales, por lo que el plipo puede ser una consecuencia secundaria de procesos organizativos de dichos hematomas, Con frecuencia los plipos se asocian con lesiones por contacto en la cuerda contra-lateral u otras alteraciones concomitantes como quistes epidermoides, vergeture, microsinequias, sulcus, estras, membranas etc, lo que se interpreta como signos de fragilidad cordal que predispone hacia la aparicin subsiguiente de plipos. Clnica. La voz de los portadores de plipos est a menudo muy alterada, muy ronca y muy forzada con tiempo fonatorio acortado, aunque se encuentran grandes variaciones individuales proporcionales al grado de repercusin mecnica generado en el funcionalismo cordal por cada plipo en particular. Sea como fuere, todo plipo supone un incremento importante de la masa cordal, lo que genera problemas en sus propiedades vibratorias, adems de generar cierres glticos incompletos con hiatos importantes por donde se pierde buena parte de la energa area, generando una disminucin de la eficiencia fonatoria. La mayora de los pacientes presentan una disfona crnica, aunque, en numerosos casos, nos reportan una disfona de inicio brusco o una disfona intermitente (tal puede ser el caso de plipos pediculados, en los cuales el plipo se puede desplazar, en ocasiones, hacia subglotis permitiendo un contacto cordal limpio en determinadas ocasiones fonatorias). Pueden acompaarse de otros sntomas como sensacin de cuerpo extrao larngeo, prurito o, incluso, dsnea en los casos de plipos grandes que comprometan la luz gltica. El tono fundamental tiende a desplazarse a registros graves, sobre todo en el caso de plipos ssiles. Existen dificultades para afinar los tonos (an en el caso de pacientes con buen odo musical) y el timbre tiende a ser rugoso y soplado. Se aprecia bitonalidad y, en ciertos casos, saltos en los registros (los conocidos gallos), ello se hace ms patente en la voz cantada, donde el paciente refiere dificultades importantes para afinar melodas que antes no representaban dificultad alguna. Se afectan tanto los tonos graves como medios y agudos. La intensidad se muestra aumentada y difcil de controlar con precisin. En general, podemos resumir que el paciente vivencia que algo extrao se interpone entre su intencin fonatoria y el producto final de su fonacin. Vdeo-laringo-estroboscopia. La presencia de un plipo genera una imagen de rotunda presencia vdeoendoscpica, enemiga de medias tintas interpretativas. Se aprecia una masa redondeada uni o multilobulada, bien pediculada o ssil, de color plido o rojizo en funcin de la importancia de su contenido vascular. En los aledaos del plipo, sobre el plipo mismo o incluso en toda la laringe se pueden apreciar fenmenos inflamatorios de intensidad variable. La interposicin del plipo genera un cierre gltico incompleto. Las ondulaciones mucosas aparecen irregulares, ms enlentecidas y asimtricas.

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Fig.1. Plipo de cuerda vocal izquierda. Fase aguda: formacin reciente.

Fig. 5. Plipo de cuerda vocal izquierda de tipo fibroso.

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Fig. 6. Plipo de cuerda vocal izquierda de tipo telangiectsico.

Tratamiento El tratamiento de eleccin es quirrgico, tanto en cuanto slo en muy raras ocasiones se ha conseguido hacer desaparecer algn plipo muy pequeo con reposo vocal y anti-inflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y tanto en cuanto es necesario establecer con certeza la naturaleza anatomo-patolgica de la masa poliposa. La extirpacin del plipo no entraa, en principio y salvo casos de plipos gigantes multilobulados, demasiada dificultad. Se recomienda preservar la integridad de la mucosa de la comisura anterior para evitar sinequias cicatriciales y explorar, siempre, las cuerdas para asegurarse de la inexistencia de lesiones congnitas asociadas. La reeducacin de la voz tiene un papel complementario, pero no per ello menos importante, para evitar recidivas dado que incide sobre los componentes malfuncionantes y de sobreesfuerzo que hemos descrito previamente. El inicio con unas cuantas sesiones pe-operatorias es del todo interesante ya que nos permitir abordar de entrada los hbitos de sobreesfuerzo vocal que acompaan a estos pacientes. Se recomienda trabajar, en esta fase, las nociones del forzamiento, tensin, reposo, y, sobre todo, el control del soplo. Se indica un reposo vocal postquirrgico absoluto de 1 semana, tras el cual, y una vez comprobada videoendoscpicamente la cicatrizacin total de la cuerda vocal intervenida, se abordar la reeducacin vocal postquirrgica definitiva. Al salir del reposo vocal, se ha de realizar un nuevo balance ORL para obtener precisiones sobre la disfuncin vocal actual. En general, con la ciruga se habr atenuado en modo considerable el sobre-esfuerzo vocal observado precedentemente, pero persistirn los signos sugestivos de un comportamiento hiperquintico. Este punto resulta clave para planificar una rehabilitacin del paciente adecuada a su profesin y demanda personal. En ciertos casos, donde la hiperquinesia parece haber sido nicamente paroxstica y accidental (como un esfuerzo de empuje o un grito extemporneo), varias sesiones de reeducacin sensibilizan a la persona en la buena y mala emisin vocal. En otros casos, en los que el hbito hiperquintico viene de largo puede resultar ms trabajoso su control. 12

Resulta muy importante trabajar en la flexibilizacin de las cuerdas vocales. QUISTES DE RETENCIN MUCOSA. Son lesiones localizadas en el crion de la cuerda vocal que se desarrollan como consecuencia de la obstruccin del conducto excretor de una glndula mucinosa. Son, por lo tanto, quistes verdaderos, dado que poseen una pared propia secretante responsable de la produccin de contenido que llena el quiste. Etiopatognicamente, no se trata de lesiones adquiridas sobre disfonas funcionales por sobreesfuerzo, sino de formaciones desarrolladas a partir de una glndula, tras una obstruccin de su canal excretor generalmente como consecuencia de algn proceso inflamatorio agudo o subagudo de vas respiratorias altas con implicacin larngea. Desde el punto de vista histolgico pueden distinguirse diferentes tipos en funcin del epitelio de revestimiento de su pared. As, se denomina quiste de retencin mucosa cuando dicho epitelio es de tipo columnar, similar al presente en las glndulas mucosecretoras, calificndose como cistoadenomas si estn revestidos por clulas de aspecto oncoctico (clulas que forman, frecuentemente, estructuras papilares y poseen un citoplasma rico en mitocondrias y de apetencia eosinfila). El quiste deforma la cuerda vocal que se abomba en la superficie, suele ser unilateral y puede desarrollarse a cualquier nivel de la cuerda aunque, de modo general, se asientan en los tercios anterior o medio de la vertiente superior o subgltica de la cuerda vocal, habida cuenta que, en condiciones normales, el borde vibratorio carece de glndulas. Desde el punto de vista video-laringo-estroboscpico se expresa como un abombamiento que detiene la vibracin cordal. Las vibraciones son, por lo tanto, asimtricas e irregulares. El cierre gltico, por el efecto masa del quiste, es incompleto. Se pueden observar dilataciones vasculares sobre la cara superior de la cuerda afecta, lo que constituye la manifestacin de los fenmenos inflamatorios que subyacen en el proceso. No es extrao encontrar lesiones por contacto en la cuerda vocal contralateral. Clnicamente los pacientes refieren una disfona importante, de cronologa reciente y no raramente de aparicin aguda tras un episodio inflamatorio de vas respiratorias altas. El tono fundamental desciende hacia registros ms bajos, con frecuente bitonalidad. El timbre tiende a ser soplado, rugoso y opaco y la intensidad se mantiene con dificultad, por lo que es frecuente la presencia de un sobreesfuerzo importante para mantener la intensidad a niveles deseados por el paciente. No raramente, la voz claudica y aparecen dificultades para mantener el volumen vocal. Prcticamente nunca hemos observado regresiones de un quiste de retencin mucosa, aunque, a veces, puede disminuir su volumen por vaciamiento parcial, pero volver a reproducirse con casi completa seguridad. Tratamiento El tratamiento es siempre quirrgico, fonociruga por microciruga larngea: se realiza una incisin en la cuerda vocal (cordotoma) liberando las paredes del quiste evitando reventarlo (momento delicado) para extraer completamente el saco, donde ha de ir incluida la pared secretante. El estudio anatomo-patolgico acabar por definir el tipo de quiste y su autntica naturaleza histolgica. 13

Despus de la apertura de la mucosa y de la sub-mucosa, existe siempre el riesgo de dejar una pequea adherencia cicatricial que pudiera limitar el deslizamiento de la mucosa y pudiera general alguna alteracin en el timbre. Una reeducacin vocal, a menudo de corta duracin, siempre es agradecida por el paciente exigente, ya que le ayuda a reencontrar sus posibilidades vocales y tamponar el efecto cicatricial, leve, de la cordotoma.

GRANULOMAS. Se trata de lesiones sobre-elevadas exofticas, a veces de superficie anfractuosa e incluso ulcerada, que afectan al tercio posterior de las cuerdas, de modo uni o bilateral , y que asientan generalmente sobre las apfisis vocales de los aritenoides. Se considerada que son el resultado de una respuesta inflamatoria regenerativa exagerada que surge como consecuencia de una destruccin, bien isqumica, traumtica o qumica, de la mucosa que recubre la cara interna del aritenoides. Se trata, por lo tanto, de formaciones mamelonadas, polipoideas, compuestas por tejido conjuntivo de granulacin exuberante que se desarrolla como respuesta regenerativa a una destruccin de la membrana basal del epitelio vocal. Desde el punto de vista histolgico se aprecia como dicho tejido de granulacin est constituido por un infiltrado de tipo crnico compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, abundantes vasos capilares y fibroblastos. En la etiopatogenia de estos procesos se han barajado varias posibilidades etiolgicas que constituyen sendas variantes en las que se subdivide el grupo de los granulomas, a saber: 1) Granulomas especficos. 1A) Infecciosos: Tuberculosis. Sfilis. Escleroma (infeccin por Klebsiella rhinoescleromatis). Actinomicosis. Lepra. Leishmaniasis. Candidiasis. 1B) No infecciosos. Granulomatosis de Wegener. Amiloidosis. Pnfigo. Penfigoide Lupus eritematoso. Sarcoidosis. Policondritis recidivante. 2) Granulomas no especficos: 14

Granulomas de contacto (Ulcera de contacto o de Jackson). Granulomas post-intubacin. Granulomas post-inyeccin de tefln. El lector no debe desesperanzarse ante la lectura de tal lista, suministrada por el autor de este captulo tan slo con un inters didctico y precisorio de la entidad que nos ocupa, con la intencin de significar el exquisito tacto diagnstico con el que hay que proceder cuando el otorrinolaringlogo superespecializado en foniatra ha de enfrentarse a las entidades que cursan con procesos granulomatosos. Para aligerar tal pesada carga nos centraremos en la explicacin de los granulomas no especficos, por ser estos los de mayor importancia para el pblico multidisciplinario interesado en el estudio de la voz, teniendo siempre en cuenta que el diagnstico de los granulomas no especficos presupone el descarte de los especficos. La etiologa de los granulomas post-intubacin y post-inyeccin de teflon es clara: la agresin de la mucosa por las maniobras que sus nombres sugieren, dato que siempre est presente en la anamnesis del paciente. El caso de los granulomas de contacto es algo ms complejo dado que, si bien clsicamente se haba considerado (Jackson) que su gnesis era debida a un abuso vocal unido a una hiperfuncin cordal, actualmente (a raz de los trabajos de Delahunty y Cherry que se remontan a finales de los 60) se implica como determinante la presencia (en un 30 a 60% de los pacientes) de un reflujo gastroesofgico ms o menos importante que al acidificar el medio larngeo fragilizara la mucosa, facilitando as su erosin y subsiguiente cicatrizacin anmala en forma de granuloma o ulcera o ambas. Esta entidad puede presentarse en forma de granuloma con un carcter exoftico rotundo (llamndose entonces granuloma de contacto) o bien como una pequea lcera en la apfisis vocal afecta (motivo por el cual recibe el nombre de lcera de contacto o de Jackson, que no sera otra cosa, segn Delahunty y Cherry, que una lcera pptica de la laringe) o una combinacin de los dos. Se trata de un tipo de patologa propia del gnero masculino, apareciendo en individuos con un cierta personalidad y hbitos rgidos o bruscos y que ejercen profesiones donde se implican sobresfuerzos vocales importantes. Desde el punto de vista clnico, la repercusin vocal de los granulomas depende en buena medida de su tamao, el cual si es extremo puede llegar a producir dsnea ms o menos pronunciada. La voz se altera tanto en cuanto el granuloma impida el cierre vocal, en tal caso la voz se presenta con un tono fundamental descendido, un timbre rugoso y soplado y se detectan desonorizaciones y dificultades en la afinacin. Se aprecia una intensidad dbil, con fatiga vocal. En numerosas ocasiones se generan dolorimientos, pinchazos locales y sensacin de cuerpo extrao. Video-laringo-estroboscpicamente se aprecia una masa que bascula siguiendo los movimientos y flujos respiratoriso y que, en funcin de su tamao, interfiere en mayor o menor medida el cierre gltico y la vibracin de las cuerdas. El tratamiento de los granulomas y lceras de contacto tiene primero una fase mdica: reposo vocal ms tratamiento anticido mediante frmacos anticidos antisecretores (omeprazol y derivados). Con esta sencilla terapia se han conseguido remisiones espectaculares. Caso de que el tratamiento mdico no resuelva el proceso, se dude de la naturaleza benigna del caso, se desee un diagnstico histolgico preciso o produzca dsnea importante, se ha de proceder a su extirpacin con estudio anatomo-patolgico ineludible. La extirpacin con lser CO2 presenta claras ventajas tcnicas respecto de 15

la ciruga tradicional, por lo que, en caso de estar disponible en el medio clnico del paciente, es la primera eleccin. La reeducacin postquirrgica de la voz buscar paliar el abuso y el sobreesfuerzo vocal que puede presentar el paciente, para evitar el traumatismo fonatorio de las cuerdas vocales. El tratamiento de los granulomas post-intubacin tiene ciertas connotaciones diferenciales que merece la pena comentar. En primer lugar, se trata de granulomas que tienden a recidivar pocas semanas despus de su extirpacin, lo que los convierte, en dichas circunstancias, en procesos muy incmodos para el paciente y para su mdico. Este hecho contrastaba con la observacin de que, a veces, algn paciente afecto de este tipo de granuloma refera la expulsin natural del mismo, el cual no recidivaba tras dicha eliminacin espontnea. Ello se atribuy a una obstruccin natural de su pedculo nutricio que llevaba a la necrosis definitiva de la implantacin del granuloma que permita a su vez una expulsin espontnea no recicivante. Por ello, la Dra Arnoux-Sindt de Montpellier tuvo el acierto de abordar el tema y disear un procedimiento rehabilitador destinado a la estrangulacin de su pedculo nutricio para provocar su eliminacin definitiva. La finalidad del procedimiento es provocar lesiones de la arteriola nutricia para que el granuloma se atrofie y destruya. As se marchita el granuloma o bien se expulsa en un esfuerzo de tos. Es una reeducacin bien peculiar ya que se efecta con esfuerzos respiratorios y glticos muy importantes. Es importante asegurarse, por historia clnica, de que la causa del granuloma sea intubatoria dado que este procedimiento no es eficaz sobre los otros tipos de granulomas donde la rehabilitacin busca suavidad y eliminar el sobreesfuerzo. El procedimiento es ms es exitoso con los granulomas pediculados que en los ssiles. El paciente ha de entender bien que lo que buscamos es que tenga que aplastar violentamente el pedculo entre las cuerdas vocales. Se proponen dos tipos de ejercicios: 1) Respiratorios: donde se le ensea al sujeto a respirar mediante inspiraciones y expiraciones a fuerte presin y volumen con el fin de aspirar y estirar el granuloma hacia arriba y hacia abajo del plano gltico. La boca debe estar muy abierta y la respiracin ruidosa. 2) Movilizacin cordal: este ejercicio busca estrangular el pedculo entre las 2 cuerdas vocales cerradas. Dado que el pedculo se implanta en la parte superior del borde de la cuerda vocal, se trata de arrinconarlo cuando el granuloma se desplaza por debajo en la inspiracin, despus cerrar la glotis bruscamente sobre el pedculo. Son ejercicios que se deben repetir muy a menudo durante el da. Son cansados y pueden resultar molestos por lo que hay que insistir al paciente para que sea disciplinado y no cese en su empeo. El otorrinolaringlogo ha de verificar de una a dos veces por semana cmo se comporta el granuloma. En lneas generales se aprecia cmo en los primeros das el granuloma se congestiona y crece, lo que hace que pueda doler ms, pero hacia el dcimo da se produce una retraccin del volumen. Se continan los ejercicios hasta obtener la expectoracin del granuloma o su desaparicin completa sin expectoracin. LARINGITIS CRNICA. La laringitis crnica se define como el proceso inflamatorio larngeo dilatado en el tiempo, no originado por un proceso tumoral subyacente. Pueden dividirse en primarias (cuando la laringe es el rgano de choque primigenio de la noxa 16

determinada, son problemas que empiezan y acaban en la laringe) y secundarias (cuando la manifestacin larngea es una manifestacin ms que sucede en el contexto ms amplio de una enfermedad extendida). Constituyendo las laringitis crnicas secundarias se incluyen todos los procesos que hemos nombrado en prrafos anteriores dentro de las granulomas especficos (que son, al fin y al cabo, manifestaciones de procesos inflamatorios larngeos crnicos) y, por las mismas razones no nos extenderemos al respecto (se trata de procesos muy mdicos). Nos centraremos en las laringitis crnicas primarias, por ser del mximo inters del variopinto pblico interesado en la voz, tanto hablada como cantada. Las laringitis crnicas primarias se caracterizan por presentar lesiones que pueden afectar a todo el espesor de la mucosa de la cuerda vocal pero que tienden a respetar su membrana basal. Segn Kleinsasser se pueden distinguir cuatro tipos: 1 Laringitis crnica catarral. Se trata de una inflamacin superficial de la mucosa cordal. El incremento de la vascularizacin que ello implica hace las cuerdas vocales adquieran una coloracin roscea. No hay edema de crion. Laringitis crnica hipertrfica de aspecto pseudomixomatoso (tambin llamada Edema de Reinke). Se trata de una edematizacin del crion de la cuerda vocal, que invade el espacio de Reinke, el cual se llena de un contenido gelatinoso rico en sero-albumina que distiende y deforma la cuerda vocal, que adquiere un aspecto globiforme. Laringitis crnica hipertrfica roja (eritroplsica). Se producen telangiectasias e inflamacin submucosa, adems de edema variable de crion, por lo que a su aspecto rosado se le une un mayor o menor aumento del volumen cordal. Laringitis crnica hipertrfica blanca. Se caracteriza por la aparicin de fenmenos de hiperqueratosis (queratinizacin del epitelio), lo que se traduce en la presencia de placas blancas en la cuerda vocal (leucoplasia).

A pesar del diferente aspecto de los cuatro tipos mencionados, la etiologa presenta factores comunes importantes, que hacen de la laringitis crnica primaria una entidad compacta con algn hecho diferencial particular, que describiremos cuando corresponda. El principal factor etiolgico de las laringitis crnicas primarias es el consumo de tabaco y alcohol. Cabe aadir otros factores como son: la inhalacin de vapores txicos (cloro, cido sulfrico, vapores de hidrocarburos etc), la inhalacin de partculas irritantes (amianto, slice, carbn), una terreno alrgico, las infecciones de repeticin del tracto respiratorio, un mal uso o abuso vocal y la presencia de reflujo gastroesofgico. La importancia mdica de las laringitis crnicas estriba en su posibilidad de malignizacin. El porcentaje de malignizacin es prcticamente cero par las laringitis crnicas catarrales, muy bajo para los edemas de Reinke (excepto si, por su volumen, esconden lesiones sospechosas o asocian lesiones leucoplsicas o eritroplsicas), pero para las laringitis crnicas eritroplsicas se cifra en el 10%, cifra que se puede incrementar hasta el 28% en el caso de las lesiones leucoplsicas. El distintivo clnico ms importante de las laringitis crnicas es la disfona, que cursa con un tono fundamental muy agravado (en edemas de Reinke de las mujeres desciende, en voz conversacional, hasta la octava 1, con un lmite inferior que puede llegar a sol1, en el hombre a veces desciende por debajo del do1) y un timbre caractersticamente rugoso, soplado, y muy spero (es la tpica y popular voz de cazalla). La voz cantada se torna muy difcil faltando, casi siempre, el registro en

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agudos. La eficiencia vocal est muy disminuida, con fenmenos frecuentes de fatiga vocal. Conviene recordar que ciertos casos de edemas de Reinke pueden dotar a su propietario, sobre todo si es hombre (algunos actores podran dar fe de ello), de un registro vocal muy varonil y atractivo que puede estar perfectamente en sintona con la personalidad y actividad del individuo en cuestin y sobre quien se ha de valorar muy detenidamente cualquier accin que pueda modificar dicho atributo; si bien una vigilancia laringoscpica siempre est indicada en toda laringitis crnica sea el tipo que sea. Desde el punto de vista vdeo-laringo-estroboscpico en el Edema de Reinke se aprecian unas cuerdas vocales infladas por un fluido gelatinoso que deforma la cara superior y borde libre de las cuerdas generando un cierre gltico incompleto. La mucosa, si no se aaden lesiones eritro o leucoplsicas, suele estar atrfica. Las ondulaciones son asimtricas, irregulares y aumentadas de amplitud, dando la impresin de que se est sacudiendo un globo. En las formas rojas, el cierre gltico se encuentra poco comprometido, si bien las cuerdas, congestivas, le dan, al hiato gltico, una forma irregular. Las ondulaciones mucosas estn disminuidas en amplitud y tienden a perder su periodicidad, siendo irregulares y espasmdicas. En las formas leucoplsicas, la superficie cordal tambin se presenta irregular y anfractuosa, generando un cierre gltico incompleto e irregular. Las ondulaciones mucosas tambin tienden a ser irregulares y aperidicas. Se pueden detectar zonas donde dicha ondulacin ha desaparecido, constituyendo una seal de alarma que obliga a una biopsia diagnstica lo ms precoz posible. El tratamiento pasa por un abandono de los hbitos txicos referidos ms atrs y una evitacin de los inhalantes nocivos mencionados, por el control del eventual reflujo gastroesofgico y por la reeducacin de la voz en los casos de probado abuso vocal. La microciruga larngea ocupa un lugar preeminente en el control de estas entidades, tanto en la vertiente diagnstica (biopsia de las lesiones eritro o leucoplsicas sospechosas de haber padecido una degeneracin carcinomatosa) como teraputica: fono-microciruga del edema de Reinke (que supone la prctica de una cordotoma, con aspiracin del contenido gelatinoso, exresis de la mucosa sobrante y aposicin borde a borde de la mucosa). Caso de estar indicada, la reeducacin vocal se inicia tras un reposo vocal absoluto postquirrgico de una semana. HEMORRAGIA SUBMUCOSA DE CUERDA VOCAL. Es una rotura vascular acontecida en la submucosa de la cuerda vocal, con lo que el espacio de Reinke se llena de sangre, relacionada con un traumatismo vocal agudo. La cuerda vocal se aprecia roja por la presencia de sangre que acostumbra a llenar, total o parcialmente, la cara superior y borde libre de la cuerda vocal. Se han implicado una serie de factores etiolgicos predisponentes entre los que destacan: la existencia de una infeccin activa en vas respiratorias altas, el hbito enlico y/o tabquico, fragilidad vascular constitucional, estado astnico, un perodo premenstrual o menstrual, un tcnica vocal poco apropiada y, sobre todo, un sobreesfuerzo vocal intenso y agudo.

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El paciente tipo afecto de este proceso es un cantante de gran potencia vocal (cantante lrico y, con mucha frecuencia, de rock duro) o actor que ha de representar un papel con notable esfuerzo vocal. En la vida ms cotidiana tambin puede presentarse despus de una fuerte discusin o pelea, dialctica o no. Clnicamente debuta con un dolor local y disfona aguda que impide, o dificulta seriamente, toda emisin vocal posterior. El tono fundamental desciende a graves y el timbre se opacifica, tornndose una voz sorda, a veces bitonal. El canto se hace prcticamente imposible, en funcin de la extensin de la hemorragia, faltando por completo los agudos y existiendo serias dificultades con los medios y graves. Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia una cuerda vocal muy enrojecida en una extensin de su borde libre y cara superior variable en funcin del alcance del problema. Se evidencia una gran disminucin de las ondulaciones de la mucosa afecta. El cierre gltico est, habitualmente, poco alterado.

Fig.7. Hemorragia intracordal. Aduccin.

Fig. 8. Hemorragia intracordal. Abduccin.

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El tratamiento es mdico: reposo vocal absoluto durante 1 semana, tratamiento antiinflamatorio esteroideo o no esteroideo, descongestionantes y, a veces antihistamnicos. En esta patologa es muy interesante la administracin de la medicacin va aerosol, tanto en cuanto es una eficaz manera de ubicar el tratamiento de modo directo sobre la cuerda vocal. Se ha de recomendar un reposo profesional hasta que la exploracin videoendoscpica demuestre una resolucin adecuada del problema. Se considera que, habitualmente, se produce la reabsorcin de dicha hemorragia en un periodo de 2 a 4 semanas. Si se aprecian errores de tcnica vocal, se ha de proceder a su reeducacin. Si existen hemorragias submucosas de repeticin es recomendable investigar el cuadro para valorar el estado hormonal del paciente, valorar el estado de su coagulacin y detectar casos de fragilidad vascular o ditesis hemorrgica. LATIGAZO LARINGEO. Es una rotura vascular que afecta adems de los vasos de la submucosa, como en el caso anterior, a la vascularizacin del msculo vocal. A veces coexisten roturas de las fibras musculares de dicho msculo. Todo lo dicho en el epgrafe anterior contina vigente aqu pero con una correccin al alza en cuanto a la gravedad y repercusin clnico-funcional del cuadro. As, por ejemplo, a veces se genera este proceso tras un traumatismo larngeo externo. Video-laringo-estrobocpicamente se aprecia una cuerda inflada con una coloracin rojo oscura y una intensa tumefaccin que dificulta el cierre gltico, que se torna insuficiente. Las ondulaciones mucosas pueden llegar a desaparecer por los procesos de fijacin de la mucosa a planos ms profundos y por la presencia de una gran tumefaccin cordal. Clnicamente se aprecia una severa disfona, a veces con afona completa y un intenso dolorimiento local. El tratamiento es el mismo que en el caso de la hemorragia submucosa, si bien el curso es ms lento y la lesin tarda ms en reabsorberse. Si el hematoma no se reabsorbe en el tiempo prudencial de un mes o si existe la sospecha de que el hematoma se est organizando est indicada la microciruga larngea para proceder a su eliminacin. PARALISIS RECURRENCIAL. La lesin del nervio recurrente supone la parlisis de la cuerda vocal del lado del nervio afecto. Se pueden distinguir diversos tipo de parlisis recurrencial, lo cual requiere una clasificacin taxonmica de dichos procesos. El autor del captulo se inclina, en base a su inters didctico, en exponer la siguiente clasificacin: 1 Parlisis recurrencial aislada. En la cual el nico nervio afecto es el recurrente. Se distinguen dos tipos: Parlisis recurrencial unilateral. Parlisis recurrencial bilateral.

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2. Parlisis recurrencial asociada. En la que se afectan, de modo combinado varios nervios, que, dada su proximidad anatmica-funcional, acostumbran a ser el vago, el espinal, hipogloso, frnico o simptico cervical. Su combinacin es variopinta pero tiende a agruparse en diversos sndromes con nombre propio y cuya descripcin pormenorizada excede el contenido de este libro. Por razones operativas, y en base a lo dicho en lneas precedentes, nos centraremos en la descripcin de las parlisis recurrenciales aisladas, por ser del mbito de inters comn de los diferentes colectivos interesados en el estudio de la voz. La etiologa principal de las parlisis recurrenciales es de tipo yatrgeno, es decir, el traumatismo de uno a ambos recurrentes en el curso de una ciruga tiroidea o torcica. Tambin cabe mencionar los traumatismos cervicales o torcicos, problemas del sistema nervioso central, infecciones virales, la llamada parlisis recurrencial a frgore, compresiones, generalmente tumorales, a cualquier nivel del trayecto recurrencial: crneo, cuello o mediastino (en este ltimo aspecto en lo referente al recurrente izquierdo, cuyo trayecto anatmico, como habr sido explicado en anatoma, incluye una amplia porcin intratorcica tanto en cuanto circunda el cayado artico). Afortunadamente, la mayora de noxas que afectan a los nervios recurrentes son de carcter unilateral, por lo que es mucho ms frecuente la parlisis unilateral que la bilateral. Esta ltima genera disnea intensa debido al compromiso del espacio areo, el cual, caso de estar muy limitado, puede poner en peligro la vida del paciente y hacer necesaria la prctica de una traqueotoma de urgencia. Si esto no ha sido necesario y el cuadro est establecido, llama la atencin la relativamente buena fonacin, para la situacin ventilatoria precaria, que presentan estos casos. La parlisis recurrencial unilateral, por el contrario, presenta una disfona importante sin excesiva disnea, siendo el proceso que trataremos con profundidad al tratarse el libro presente un tratado sobre la voz. La intensidad de la disfona por parlisis recurrencial es muy variable en funcin de cada caso en concreto, de la posicin gltica que ocupe la cuerda inmvil, y segn el momento evolutivo del cuadro, ya que con el tiempo se producen fenmenos de compensacin que, o bien pueden mejorar el cuadro con respecto a su presentacin aguda (gracias a Dios as ocurre en la mayora de los casos), o bien empeorarlo si ocurren fenmenos de re-inervacin fuertemente aberrante o instauracin de hbitos nocivos. Clnicamente, la voz acostumbra a ser bitonal, con el tono fundamental descendido, timbre soplado y rugoso, con muchas desonorizaciones. La intensidad es dbil y el tiempo de fonacin se acorta notablemente por la fuga area, lo que hace muy difcil mantener un discurso de una longitud correcta dado que el paciente est obligado a realizar inspiraciones constante y repetidas. La voz se torna montona y poco proyectada. El canto es prcticamente imposible. Se aaden, adems, sintomatologas diversas tanto en cuanto tambin claudica la funcin de esfnter de la cuerda vocal, as no es extraa la presencia de atragantamientos y aspiraciones al comer o beber, carraspeos constantes o tos irritativa (la cual acostumbra, por otra parte, a ser ineficaz por la fuga area) o dificultades para hacer esfuerzos fsicos intensos, como levantar pesos o defecar. Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia cmo la cuerda vocal permanece inmvil. Segn la posicin que adopte la cuerda paraltica se pueden distinguir cuatro tipos de parlisis: en posicin media, paramedia, intermedia, o en 21

abduccin. El aritenoides afecto tiende a bascular hacia adelante. Las dificultades del cierre gltico generan u hiatus gltico ms o menos importante. Si el tiempo de evolucin del cuadro ha sido suficiente pueden observarse fenmenos de atrofia muscular por denervacin en la cuerda afecta, la cual se muestra ms delgada, corta y con borde libre atrfico y cncavo. A veces se observa cmo la cuerda afecta se coloca a diferente altura respecto de la sana. Cuando la mucosa de la cuerda vocal vibra de un modo acompasado con la fonacin, el caso es de buen pronstico, en tal caso la vibracin es asimtrica con respecto a la sana y con una amplitud mayor. Si la mucosa de la cuerda afecta no vibra sino que se mueve como vela al viento en funcin del flujo areo fonatorio, el pronstico funcional del caso es peor. Tratamiento. El objetivo del tratamiento es la correccin de sus sntomas principales: disfona, disnea, aspiracin, tos ineficaz y el control mdico de la causa que la gener. Los pilares bsicos del tratamiento de la parlisis recurrencial son la ciruga y la reeducacin de la voz. El orden en que se ha de introducirlos depende de cada caso en particular. As cuando existe la necesidad de establecer una pronta solucin del cierre gltico incompleto, para obtener, por ejemplo un mecanismo de la tos correcto, o evitar las aspiraciones (y su riesgo de neumona aadido) u obtener una rpida mejora vocal, la opcin ms eficiente es la microciruga con inyeccin intracordal de tefln, silicona, colgeno o grasa (cada elemento tiene sus ventajas, inconvenientes y tcnica propia. Su eleccin corresponde al criterio del cirujano ORL encargado del caso, el cual actuar en funcin de cada paciente y de la mejora que se pretende conseguir). Esta necesidad de mejora rpida se puede encontrar, por ejemplo, en pacientes con un proceso neoplsico severo, de pronstico vital incierto pero que el advenimiento de su parlisis recurrencial, y los problemas que ello supone, menoscaban su calidad de vida y aaden un stress extra al derivado de su cuadro de fondo, o en los casos presentados en el contexto de enfermedades neurolgicas graves donde existen pocas esperanzas de resolucin espontnea o de aprovechamiento eficiente de la reeducacin vocal. En los casos de razonable esperanza de aprovechamiento de la reeducacin, en pacientes con buen pronstico vital y, sobre todo, si su etiologa es conocida (lo que nos permite saber qu historia natural de su proceso ser la ms probable, como es el caso de las parlisis recurrenciales post-ciruga tiroidea) y si el paciente consulta rpidamente lo ms razonable es el inicio de una reeducacin vocal lo ms precoz posible. Si tras un perodo de 6 meses no se obtienen los resultados rehabilitadores apetecidos est indicada la correccin quirrgica del caso. Las tcnicas disponibles incluyen la inyeccin de los materiales descritos ms atrs, adems de las tcnicas de tiroplastia tipo I o tcnicas de aduccin aritenoideas (cuya descripcin supera los lmites de este libro al ser ms propio de tratados de ciruga ORL). Conviene insistir en la necesidad de establecer una reeducacin vocal lo ms precozmente posible, dado que una cuerda paraltica dejada a su evolucin acaba generando una importante atrofia muscular, cuando no fenmenos de reinervacin espontnea aberrante que puede complicar seriamente el pronstico del caso. As, en casos de atrofia muscular vocal importante el cierre gltico no se corrige con reeducacin de la voz, siendo necesario, en ocasiones, iniciar el programa teraputico con infiltracin microquirrgica de la cuerda vocal, segn los presupuestos descritos ms atrs. Ante casos de etiologa desconocida el proceder es, bsicamente, el mismo que en el caso anterior pero con una matizacin importante: se han de agotar todos los recursos mdicos para tratar de encontrar la causa del problema y se ha de establecer un programa teraputico flexible y muy vigilado, dado que es posible que el 22

agente etiolgico haga su aparicin en algn momento evolutivo, siendo importante su deteccin precoz y la adaptacin del esquema teraputico al origen que se identifique. La reeducacin de la voz de las parlisis recurrenciales tiene una serie de condicionamientos diferenciales que conviene tener presentes, a saber: En el apartado de la respiracin lo importante no es la capacidad, sino el control del flujo areo y la presin espiratoria. Desde esta perspectiva resulta muy interesante el trabajo de la prensa abdominal para que el paciente encuentre en ella un buen apoyo y as ayudar a eliminar la voz de falsete que pueda presentar (la cual es muy limitada en capacidad de proyeccin adems de presentar un timbre poco adecuado). Dado que los resultados rehabilitadores dependen de lo alejada que est la cuerda vocal afecta respecto de la lnea media, se ha de trabajar, desde el punto de vista miofuncional, en ejercicios de acercamiento de la cuerda vocal, para ello ayuda trabajar en posturas con la cabeza inclinada hacia el lado de la lesin y las movilizaciones manuales sobre la laringe mediante presin lateral del lado afecto. Si el paciente es capaz de emitir alguna sonorizacin, se recomienda trabajar en la bsqueda de intensidad con sonidos voclicos claros (la e por ejemplo), si el paciente slo emite sonidos de roce, siendo incapaz de producir sonidos claros, lo ms operativo es trabajar primero en la supresin del sobre-esfuerzo utilizando sonidos dbiles para, ms tarde, abordar la mejora de timbre y la intensidad. El trabajo con vocales claras ubicadas en registros agudos es muy til, incluso en hombres, dado que se eliminan mejor los componentes rugosos inherentes a las parlisis recurrenciales. CARCINOMA DE CUERDA VOCAL. El tema de las neoplasias de cuerda vocal es un tema extenso, merecedor por si mismo de un tratado propio. Aqu simplemente se abordar el tema en su aspecto ms bsico, con un claro objetivo: recordar que tras toda disfona del adulto puede esconderse una neoplasia de laringe, de aqu la absoluta necesidad de tratar los problemas de la voz siempre bajo la base de un diagnstico ORL cualificado. Ello evitar incurrir en problemas de mala praxis derivados de la prdida de tiempo en el diagnstico del caso, por no mencionar las repercusiones de una actividad guiada por una suposicin diagnstica errnea. El pronstico vital y funcional de los cnceres de laringe tratados en estados precoces es, hoy en da, excelente, gracias a los progresos de la ciruga, la radioterapia y la oncologa mdica. Nunca se insistir suficiente en las bondades de un diagnstico precoz oncolgico para la feliz resolucin de los tumores larngeos, por ello se ha de tener bien presente que toda disfona que dure ms de 15 das ha de ser evaluada desde el punto de vista ORL. Con esta sencilla premisa, el diagnstico precoz del cncer de cuerda vocal sera la norma, no en vano este tipo de neoplasia tiene en la disfona uno de sus sntomas ms precoces. El factor etiolgico ms frecuente del cncer de laringe es, sin duda, el tabaco, de aqu (adems de su implicacin en otros procesos larngeos generadores de disfona, como ya hemos comentado en pginas precedentes) la necesidad absoluta de luchar sin tregua contra l, dado que constituye un problema de salud pblica de primera magnitud. La accin txica del tabaco est ms que demostrada, tanto en cuanto induce, de un modo proporcional a su consumo, hiperplasia epitelial, queratinizacin de la mucosa y atipias celulares. El tabaco inicia el camino de la displasia epitelial, al que le sigue la atipia celular, si esta atipia celular queda confinada a la mucosa, sin destruir la membrana basal, hablamos de carcinoma in situ, si ya destruye dicha membrana basal se tratar de un carcinoma invasivo.

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La mayora de cnceres de laringe son de estirpe escamosa, si bien pueden darse otros tipos anatomo-patolgicos, e incluso dentro de la misma estirpe escamosa se aprecian diferentes grados de diferenciacin con diferentes niveles de agresividad. As el carcinoma escamoso ms diferenciado: el llamado carcinoma verrugoso, es poco metastatizante por lo que la exresis quirrgica es, habitualmente, curativa, mientras que estirpes escamosas indiferenciadas metastatizan ms y requieren, habitualmente, un abordaje combinado mediante ciruga, radioterapia y/o quimioterapia. Las caractersticas de la voz son similares a las de la laringitis crnica, por lo que no repetiremos lo dicho para ella. Desde el punto de vdeo-laringo-estroboscpico se pueden establecer algunos criterios sugestivos de malignidad cuando se trata de carcinomas incipientes (dado que los carcinomas invasivos se dan a conocer de un modo ms explcito). El criterio ms sugestivo es la ausencia de ondulacin mucosa en la zona sospechosa.

Fig. 9. Carcinoma verrugoso de cuerda vocal derecha. Imagen preoperatoria.

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Fig. 10. Mismo caso anterior pasada una semana de la exresis con laser CO2.

El diagnstico es siempre anatomo-patolgico, por lo que se impone una microciruga larngea con biopsias seriadas de las zonas sospechosas. Dada la similitud macroscpica entre ciertos tipos de laringitis crnicas y los carcinomas en estados iniciales, conviene, en los casos dudosos, practicar una biopsia que nos resuelva la duda diagnstica. El tratamiento es complejo y excede el espacio y mbito de este captulo, tan solo recordar que se basa en la sabia combinacin de radioterapia, ciruga y quimioterapia. LESIONES SECUNDARIAS A REFLUJO GASTRO-ESOFGICO. Cada vez existen ms evidencias clnicas (desde que a finales de la dcada de los 60 Delahunty y Cherry lo descubrieran para el caso de los granulomas y lceras larngeas de contacto) de que el reflujo gastro-esofgico subyace en muchos trastornos y molestias faringo-larngeas que no acaban de quedar bien taxonomizadas o que se adjudican, incorrectamente, a otras causas. Por ello, hemos considerado interesante abordar este apartado de una manera diferenciada. Por reflujo gastroesofgico entendemos el paso del contenido cido estomacal al esfago. Como quiera que el contenido estomacal es fuertemente cido, produce una cada del pH esofgico, el cual se acidifica, dicha acidificacin se extiende hasta niveles superiores, llegando a afectar el esfago cervical, los senos piriformes y toda la faringolaringe. Dado que la mucosa de los rganos que hemos mencionado, con excepcin del estmago, no est preparada para resistir el medio cido, se comprende por qu este proceso de acidificacin resulta muy irritante y tiene capacidades inflamatorias. Las entidades ORL (otorrino-laringolgicas) que se han relacionado, en mayor o menor medida, tanto en su aspecto causal como coadyuvante, con la existencia de reflujo gastroesofgico son: artritis de la articulacin cricoaritenoidea, estenosis subgltica, laringitis posterior, paquidermia larngea (hiperqueratosis larngea), laringoespasmo, granulomas y lceras larngeas de contacto, granulomas post-intubacin, carcinoma larngeo (se considera que la irritacin cida crnica de la laringe es potencialmente carcinognica por accin propia o va facilitadora de la accin de los dems carcingenos: alcohol y tabaco), faringitis crnica irritativa, sndrome tusgeno irritativo, sndrome de Plummer-Vinson (esofagitis cervical con formacin de membranas), divertculo de Zenker, esofagitis, esfago de Barrett, caries dental, ulceras bucales, neumonas por aspiracin, y sndrome de apneas durante el sueo. Adems de estas entidades, el reflujo gastroesofgico se ha relacionado con toda una serie de sntomas menores, pero no por ello menos molestos, como son: sensacin de cuerpo extrao farngeo, carraspeos, debilidad bucal, halitosis, dolor cervical y mandibular, aerofagia, sensacin de ahogo, sialorrea. En la base fisiopatolgica del reflujo subyace una incompetencia del esfnter esofgico inferior, que claudica en su funcin de mantener a buen recaudo el agresivo cido estomacal. Clnicamente pueden distinguirse dos tipos de reflujo gastroesofgico: el clnico y el subclnico. El reflujo clnico cursa con sintomatologa florida: ardores en el estmago, dificultades para realizar la digestin, sobre todo de comidas grasas y ricas en protenas, molestias difusas epigstricas, empeoramiento de las molestias en

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decbito supino etc., por lo que es fcilmente identificable. Su causa ms comn, aunque no la nica, es la hernia de hiato. El reflujo subclnico, por el contrario, puede permanecer silente de sntomas gastrointestinales, manifestndose tan slo por clnica acompaada ORL como la descrita, por lo que su identificacin es difcil a menos que se piense formalmente en l. El diagnstico de la presencia de reflujo gastroesofgico se basa en tres elementos: 1) la deteccin de indicadores indirectos de la presencia de reflujo, 2) la objetivacin de los efectos del reflujo y, 3) la medicin directa del grado de reflujo. Los indicadores indirectos de la presencia de reflujo son: la existencia de una hernia de hiato y la objetivacin manomtrica de una disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior (aunque unos niveles de presin disminuidos no indican de un modo unvoco la existencia de un reflujo, ni unos niveles de presin normales lo descarta con certeza). La objetivacin de los efectos del reflujo se realiza mediante la observacin de hallazgos macroscpicos adjudicables a la accin del medio cido estomacal. La exploracin vdeo-endoscpica ORL y digestiva juega aqu un papel primordial. La deteccin de reas de eritema mucoso, friabilidad y erosiones mucosas, exudados, lceras, membranas o estenosis son altamente indicativas de lesiones esofgicas por reflujo. El estudio radiogrfico con contraste de bario est indicado para localizar irregularidades de la mucosa esofgica o para valorar las hernias de hiato. Pero la prueba ms fiable que documenta la existencia de reflujo es la medicin directa del grado de reflujo mediante la pHmetra ambulatoria de 24 horas (medicin continua del pH, tipo Holter, durante un da completo, lo que permite valorar su evolucin durante la vigilia, el sueo, las diferentes posturas y su relacin con la ingesta). Con esta tcnica es posible detectar reflujos subclnicos (sin pirosis) o intermitentes, adems, por supuesto, de los reflujos clnicos. Su sensibilidad del 90% y su especificidad del 100% la convierten en el gold standard diagnstico. El tratamiento incluye tres tipos de medidas: 1) higinicas, 2) mdicas y 3) quirrgicas. Entre las medidas higinicas insistentemente recomendadas se incluye el control del sobrepeso, la abolicin del tabaco y el alcohol, la evitacin de alimentos que inducen el reflujo (alimentos cidos: ctricos por ejemplo, cafena, alimentos grasos, especias, tomate etc.), realizar comidas ligeras y ciertos hbitos como no acostarse antes de dos horas desde la ltima ingesta, no usar ropas apretadas en el abdomen, y elevar la cabecera de la cama 15 cm (para dificultar, por gravedad, el paso de contenido estomacal al esfago). Los tratamientos mdicos anticido disponibles hoy en da son extraordinariamente eficaces. Los frmacos con mayor predicamento actual son los inhibidores de la bomba de hidrogeniones gstrica como el omeprazol y derivados. Conviene recordar que las pautas de tratamiento al respecto son individualizadas, en funcin de cada caso en particular. El tratamiento quirrgico del reflujo est plenamente indicado ante la presencia de complicaciones importantes del reflujo como son: el esfago de Barret, estenosis esofgicas, esofagitis persistente, o repetidas neumonas por aspiracin. Hoy en da, el diseo de nuevas intervenciones por va endoscpica est simplificando en gran manera el abordaje quirrgico de estos procesos. La terapia logopdica en esta entidad tiene poco funcin, aunque puede ser de ayuda el entrenamiento en respiracin abdominal, tanto en cuanto una buena

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expansin abdominal respiratoria puede ayudar a mantener el contenido gstrico en la localizacin intra-gstrica que le es propia. PROCESOS POCO FRECUENTES. El apartado de las disfonas por lesiones adquiridas no quedara completo sin la enumeracin, al menos, de toda una serie de procesos poco frecuentes y, por lo tanto, poco conocidos por el pblico. No olvidemos que, aunque sean de presentacin poco habitual, tambin pueden presentarse durante la actividad de nuestra consulta y, an cuando tan slo afecten a pacientes espordicos, no por ello han de ser ignorados. Al fin y al cabo nuestro paciente portador de un caso peculiar no es responsable de su singularidad y merece un trato tan erudito y documentado como si estuviera afecto de un cuadro ms comn. Tumores raros Tumores de ABRIKOSSOF (mioblastoma) Tumores nerviosos Tumores glandulares Plasmocitomas Fibromas. Papilomatosis La papilomatosis es una afeccin larngea benigna poco frecuente que se define por la formacin de papilomas, que son tumoraciones exofticas multilobuladas, en forma de coliflor y que pueden llegar a ocupar extensiones importantes y, en ciertos casos, provocar disnea importante. Desde el punto de vista anatomo-patolgico se presenta bajo la forma de una hiperplasia epitelial. Es una entidad relativamente rara y en cuya etiopatogenia se implica el virus del papiloma humano (VPH), siendo sus subtipos ms comunes los VPH 6 y 11. La forma juvenil, que se considera trasmitida durante el nacimiento por adquisicin en el canal del parto (aunque no est demostrado de modo definitivo que sean los mismos subtipos de VPH en madres e hijos), tiene una evolucin ms agresiva que la forma del adulto, recidivando ms rpido y de modo ms exuberantes. Las papilomatosis se han de tratar siempre dado su patrn de crecimiento. Dado que es una entidad recidivante, la necesidad de varias intervenciones es la norma. El tratamiento es quirrgico, aunque se ha descrito algn caso puntual de papilomatosis infantil que revierte espontneamente al llegar la pubertad.. Se basa en su exresis bajo micro-laringoscopia, bajo anestesia general. La utilizacin del lser CO2 es lo ms recomendable. Se extirparn los papilomas a nivel de la mucosa o la submucosa, preservando el plano ligamentoso y muscular. Se recomienda no extirpar simultneamente papilomas que afecten a ambos lados de la comisura anterior para evitar la formacin de sinequias. Laringoceles. Es una entidad pseudo-tumoral consistente en una herniacin de la mucosa larngea, que se genera a partir de la mucosa del fondo del ventrculo larngeo. Es como un globo que nace del ventrculo larngeo. Se distinguen tres tipos: 1) Interno: se desarrolla en el vestbulo larngeo haciendo protrusin a nivel de banda ventricular y/o vallcula;. 2) Externo: el 27

laringocele perfora la membrana tiro-hioidea y hace protrusin en la parte lateral del cuello y, 3) Mixto: que participa de las dos tipologas descritas previamente. Es una entidad que puede afectar, entre otros, a msicos de instrumentos de viento, dado que se ha postulado como causa desencadenante del proceso el aumento de presin area dentro de la laringe. Clnicamente se aprecia una voz resonante y opaca como consecuencia del aumento del volumen de los resonadores que todo laringocele supone. El tratamiento definitivo supone su exresis quirrgica en los casos severos, pero siempre requiere, dada la gran asociacin entre cncer larngeo y laringocele, una laringoscopia directa exploratoria con biopsias seriadas, caso de evidenciarse alguna lesin sospechosa. DISFONAS POR LESIONES CONGNITAS. La nominacin de lesiones congnitas de cuerdas vocales es reciente y se debe, en buena medida a los trabajos de BOUCHAYER, CORNUT y ROCH. Son entidades que explican numerosas disfonas etiquetadas, antes de los progresos diagnsticos vdeo-endoscpicos, como funcionales. Conviene precisar que, aunque estas entidades sean de etiologa congnita, no tienen porqu manifestarse en la infancia, pudindolo hacer en la edad adulta. En estos casos se materializa de un modo evidente la posesin por parte de estos individuos, desde el nacimiento, de la potencialidad para desarrollar una de dichas lesiones, que se manifestar por una disfona del adulto si las condiciones ambientales as lo determina. QUISTES EPIDERMOIDES. El quiste epidermoide es una pequea formacin redondeada, ubicada en el crion de la cuerda vocal, que posee una pared de epitelio estratificado queratinizante de grosor variable que es la responsable, por crecimiento endocavitario, de la gnesis del material que llena el propio quiste. Dicho contenido es, por lo tanto, de estirpe epitelial y se concretiza en una pasta slida de material de tipo crneo y cristales de colesterol. El quiste epidermoide tiene tendencia a crecer y puede infiltrarse hacia el ligamento elstico, al cual se adhiere a menudo, dificultando las tareas de extraccin. Alrededor suyo se desarrollan fenmenos inflamatorios, que favorece su adherencia a la mucosa, genera grados mayores o menores de monocorditis. Pueden ser uni o bilaterales (75% unilarerales frente a un 25% bilaterales) y asientan, fundamentalmente, a nivel del tercio medio o anterior de la cuerda vocal. Dependiendo de su volumen puede deformar ms o menos el borde superior y el borde libre cordal. La presencia del quiste epidermoide, y su inflamacin concomitante, hace que la vibracin cordal tenga dificultades para ponerse en marcha, por lo que genera, desde el punto de vista clnico, una disfona con una frecuencia fundamental disminuida y un timbre soplado, rgido, spero, duro. La voz es, con frecuencia, bitonal, con desonorizaciones y grandes dificultades para mantener el tono y la intensidad. Se aprecian, frecuentemente, signos externos de sobreesfuerzo vocal e hipertona, La voz es fatigable y presenta cierta monotona. Los signos acsticos pueden ser, sin embargo, muy discretos cuando la rigidez cordal es mnima, pero, an en estos casos, se puede apreciar cmo la voz hablada se acantona en un registro grave, modula mal y se fatiga. La anamnesis de estos pacientes puede revelar una historia de disfonas de repeticin que se ha ido arrastrando desde la infancia, si bien no es extrao encontrar 28

casos que no han dado sntomas hasta una edad madura o que el caso se ha descubierto a raz de una disfona desencadenada por un episodio infeccioso de vas areas superiores. No en vano se cifra en un 20% la tasa de portadores asintomticos. Muchos pacientes refieren haber seguido varias tandas de reeducacin vocal sin xito alguno. La exploracin vdeo-laringo-estroboscpica demuestra una o las dos cuerdas hinchados y deformadas desde dentro por una formacin redondeada de coloracin ms o menos blanquecina que genera un cierre gltico insuficiente. La ondulacin de la mucosa se muestra muy disminuida o, incluso, abolida.

Fig.11. Quiste epidermoide.

En la fase diagnstica se ha de recordar la alta tasa de coexistencia de quistes con otras patologas vocales como pseudo-quistes, microsinequias, ndulos etc. y cuya eventual presencia siempre ha de ser debidamente valorada. Se ha de establecer el diagnstico diferencial con las siguientes entidades: Quistes epidermoides y quistes de retencin mucosa. La disfona de los quistes de retencin mucosa es reciente. El quiste de retencin aparece amarillento a travs de la mucosa. Quistes y ndulos. A favor del quiste se cuentan: la historia familiar, el dilatado tiempo de evolucin del quiste, la ausencia de una historia definida de maltrato vocal y la ausencia o disminucin de la vibracin de la mucosa. Quistes y cnceres. La presencia de una historia de tabaquismo, y una imagen videolaringo-estroboscpica que demuestre una imagen leucoplsica muy fijada al estroma de la cuerda vocal con ausencia de vibracin de la mucosa, son signos de alarma que hacen temer un cncer. Pseudoquistes. La vibracin de la mucosa en el caso de los pseudoquistes est reducida pero es ms flexible que en el caso de los quistes epidermoides. Los quistes epidermoides a menudo tienen una coloracin blanquecina, en funcin de su contenido crneo. El tratamiento es eminentemente quirrgico. El papel de la reeducacin vocal se concretiza en la eliminacin de los hbitos hipercinticos del paciente. Es recomendable comenzar la reeducacin en la fase preoperatoria, para eliminar los 29

hbitos de sobreesfuerzo ms flagrantes. Tras una semana de reposo vocal absoluto, y tras haber confirmado vdeo-laringoscpicamente la cicatrizacin cordal, se proceder a completar la reeducacin. La extirpacin microquirrgica del quiste epidermoide puede tener niveles variables de dificultad tcnica en funcin del grado de adherencia que presente con el ligamento cordal, el cual ha de preservarse en todo momento. El objetivo de la intervencin es la eliminacin completa del quiste con su pared, para lo cual se realiza una cordotoma en la cara superior de la cuerda, lateral al quiste, disecndose ste con cuidado de la mucosa y del ligamento cordal. SULCUS GLOTIDIS. Es el resultado de la apertura espontnea de un quiste epidermoide. Es, por lo tanto, una afeccin de tipo congnito. Dicha apertura forma una invaginacin o bolsillo ubicado en el espesor de la cuerda vocal que atraviesa el crion hasta adherirse al ligamento cordal. Las paredes de dicho bolsillo son de tipo epitelial escamoso estratificado. Es el fondo pueden encontrarse restos epiteliales y material cornificado. Su longitud media vara de 2 a 4 mm y se localiza en el tercio anterior o medio de la cuerda vocal en direccin longitudinal a nivel del borde libre, o un poco craneal o caudal al mismo. Las caractersticas clnicas son idnticas a las descritas para el quiste epidermoide. El sulcus constituye una entidad un tanto misteriosa por ser difcil su filiacin exacta (en el fondo su diagnstico de certeza es intra-quirrgico), habiendo pasado de ser una entidad infra-diagnosticada a serlo sobre-diagnosticada, tanto en cuanto se denomina sulcus a cualquier estra que interrumpa de modo longitudinal el borde libre cordal y dificulte la vibracin mucosa. Por ello nos parece interesante profundizar en el tema y adherirnos a la clasificacin de Ford (1996) de los sulcus, As se establecen tres tipos de sulcus: SULCUS TIPO I O SULCUS FISIOLGICO. Es asintomtico y se debe a la impronta que hacen las apfisis vocales aritenoideas al separar las cuerdas. La palpacin intra-quirrgica con micropinzas demuestra una ausencia de adherencia entre la mucosa y el ligamento vocal. SULCUS TIPO II O SULCUS EN ESTRA (VERGETURE, segn la bibliografa francesa). Es una atrofia, congnita, del espacio submucoso que da como resultado la unin entre la mucosa y el ligamento vocal a nivel del borde libre cordal. Su longitud es variable y puede ser uni o bilateral. Vdeolaringoscpicamente se aprecia una especie de labio superior e inferior con una banda fibrosa a tensin entre ambos. La mucosa se aprecia atrfica y, debido a la ausencia de espacio submucoso, la cuerda se muestra arqueada y no permite el paso de la onda mucosa. El labio inferior tiende a ser ms rgido que el superior. Por ser sta una entidad muy definida y conocida se le dedicar un prrafo especfico. SULCUS TIPO III o SULCUS VERDADERO. Se corresponde con la descripcin expresada previamente. Es la apertura espontanea de un quiste epidermoide. Su aspecto es ms de bolsillo que de estra. Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia un cierre gltico incompleto y una disminucin de las ondulaciones mucosas, que se tornan asimtricas y aperidicas. Con cierta frecuencia se encuentran otros tipos de alteraciones cordales asociadas. Esto es as tanto en cuanto se trata de una alteracin congnita que puede asociarse a otras malformaciones cordales o porque el mal funcionalismo implcito puede inducir alteraciones cordales secundarias. 30

El tratamiento del sulcus verdadero es mixto, reeducativo y quirrgico. Se inicia una reeducacin pre-quirrgica de unas 10 a 20 sesiones para eliminar los aspectos de sobreesfuerzo ms patentes. Luego se indica la microciruga larngea bajo anestesia general y control microscpico. En esta entidad es especialmente importante ser conservador para no eliminar mucosa en exceso. La hidroseccin con cortisona puede ayudar a la diseccin del sulcus verdadero del ligamento (momento siempre delicado). Se incide lateral y medialmente el sulcus (cordotoma medial y lateral) y se inicia la diseccin roma hasta separar la pared lateral del bolsillo del ligamento, la medial de la mucosa cordal y su fondo del ligamento vocal. Cuando la diseccin se ha terminado, se corta con micro-tijera los ngulos anterior y posterior del bolsillo para extraer en monoblock el sulcus con su pared. Luego se aproxima la mucosa borde a borde, para lo cual es necesario, a veces, liberar una pequea porcin de la mucosa que facilite su deslizamiento. Siempre se ha de explorar el conjunto para descartar la presencia de lesiones concomitantes. Tras el preceptivo descanso postquirrgico de una semana, y tras comprobarse la cicatrizacin del proceso, se procede a la reeducacin vocal. Conviene recordar que la reeducacin vocal de estos procesos es ms complicada que en el caso de los ndulos, por ejemplo. Su fundamento se basa en ciertas observaciones sobre cantantes lricos, hombres o mujeres, que tenan una voz hablada disfnica por la presencia de pequeas lesiones congnitas pero que presentaban una voz cantada de calidad inesperadamente buena para su calidad hablada. En ellos se evidenci una tendencia a cantar en un registro agudo, de este modo, utilizando un registro ligero (con pequeas excursiones vibratorias de la mucosa), se poda compensar el pequeo defecto en la vibracin que sus leves alteraciones congnitas suponan. A partir de estas observaciones se propone un trabajo especfico en agudos, siempre y cuando las cuerdas vocales no presenten una rigidez extrema. Este tipo de reeducacin no puede ser realizado ms que por cuerdas vocales moderadamente o poco rgidas. Se trabaja, adems, a intensidades moderadas. El objetivo de los ejercicios es desarrollar la flexibilidad del ligamento vocal y de los msculos. Se han propuesto diferentes tipos de reeducacin diferenciada por sexo y circunstancias. En el caso de mujeres con cuerdas vocales moderadamente rgidas se trabajar el equilibrio del gesto vocal y se perseguir la consecucin de un registro ligero. Se comenzar a trabajar sobre la frecuencia fundamental de la paciente. Despus introducimos ejercicios voclicos en registro de cabeza, en lo alto de la octava 3 o en la pare baja de la octava 4. Ello exige una puesta en tensin, pero se ha de evitar absolutamente el forzamiento y se recomienda ser progresivo sobre la eleccin de notas y la duracin del ejercicio. Poco a poco, alargamos la extensin de la voz aguda y la hacemos resbalar hacia el medio, conservando la claridad del timbre. En el caso de la voz masculina se aprecia, a menudo, una opresin reactiva del vestbulo. Trabajamos, tambin, el equilibrio del gesto vocal, despus efectuamos un entrenamiento sobre el ligamento con vocalizaciones a partir de Do3, en voz de cabeza (falsete). Si es posible realizar los ejercicios bajo endoscopia podemos observar la decontraccin del vestbulo en el momento del cierre gltico y de mejor calidad (el paciente, gracias a este feed-back visual, comprende mejor la finalidad del ejercicio). Se han de eliminar, adems, los signos de forzamiento muscular pre-larngeo. Se puede ayudar con manipulaciones suaves sobre la laringe, puesto el que el paciente masculino a menudo tiene el hbito de oprimir y de hablar con una laringe en posicin alta. Tanto en el caso de los hombres, como en el caso de las mujeres, se ha de trabajar el cierre gltico. En los casos de rigidez extrema de las cuerdas vocales, las alteraciones glticas son mayores, la glotis tiende a ser oval y las cuerdas vocales arqueadas, y con muy poca flexibilidad vibratoria, los ligamentos vocales estn, adems, atrofiados. En estos casos 31

se observa, en hombres y mujeres, una intensidad vocal forzada para mejorar el cierre vocal, lo cual es fatigoso para el ligamento y el msculo vocal. As, se ha de trabajar para conseguir una disminucin del mal cierre gltico y del sobre-esfuerzo mediante:. la bajada de la laringe por manipulacin, ejercicios de relajacin loco-regionales, bostezos, ejercicios de respiracin, no olvidando nunca la postura corporal. Es muy til realizar sonidos con mucho soplo y suspiros sonoros, que por el efecto Venturi, ayuden a la aproximacin de los bordes cordales. VERGETURE (ESTRIA CORDAL, SULCUS EN ESTRA). El trmino, muy popular en la literatura francfona, se refiere a los sulcus tipo II descritos ms atrs. Son surcos, en principio, anchos y largos, sobre prcticamente toda la longitud de la cuerda vocal, que implican la adherencia de la mucosa al ligamento cordal por una atrofia, congnita, del estrato submucoso de la cuerda vocal. La propia mucosa puede estar, tambin, atrfica. Las estras se sitan a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. El labio inferior es saliente y tenso, mientras que el labio superior es ms plano y flexible, y van siguiendo el borde libre. Hay siempre un adelgazamiento del ligamento elstico, el cual puede desaparecer en ciertos lugares dejando paso al msculo. Las vergetures son casi siempre bilaterales, no forzosamente simtricas y tienden a suprimir toda flexibilidad en el borde libre de las cuerdas vocales, que llegan a ser rgidas y cncavas, por lo que cierre gltico prcticamente nunca es completo. De hecho son el origen de la mayor parte de glotis ovales. Vdeo-laringo-estroboscpicamnte, las vibraciones son de corta amplitud y la mucosa implicada en la vergeture prcticamente no produce ondulacin alguna. Clnicamente la disfona es, a menudo, de larga evolucin, coincidiendo su debut, muchas veces, con la poca de la muda de la voz, si bien en nios casi nunca da sntomas. Los sntomas son muy parecidos a los del sulcus tipo III, pero ms intensos: hay poca modulacin en la voz, una mayor hipofona y el timbre es ms soplado y constreido. El tiempo mximo fonatorio est ms acortado. La voz cantada tiende a ser, como ha sido comentado atrs, de mejor calidad que la hablada. El tratamiento es fundamentalmente reeducativo, reservando la microciruga para casos muy seleccionados donde fracase la reeducacin. Es una reeducacin difcil, larga y exigente que sigue los parmetros descritos ms atrs para los sulcus tipo III. Si la reeducacin fracasa y se ha de indicar la intervencin fono-microquirrgica, se ha de comentar, de modo inambiguo, el pronstico mediocre del caso en lo que respecta a la calidad vocal. El objetivo de la intervencin es la liberacin de la cuerda de la tensin que le hace rgida y arqueada, con el problema aadido de que existe un dficit de mucosa. Se han descrito dos tcnicas al respecto: 1) La tcnica de Bouchayer y, 2) la de Paulo Pontes. Ambas coinciden en la realizacin de una cordotoma en la cara superior de la cuerda justo lateral a la estra, despegando la mucosa del ligamento vocal. En la primera tcnica se sigue despegando la mucosa de su fondo de saco y liberndola bien para evitar su tensin, pudindose utilizar pegamento biolgico para mantener los bordes de la mucosa en posicin. En la tcnica de Paulo Pontes, una vez realizada la diseccin de la mucosa, se realizan 3-5 cortes verticales de diferente longitud cada uno, para eliminar la tirantez. Los espacios inter-cortes adquieren, al eliminar la tensin, una forma triangular, que se rellena de mucosa al cicatrizar el epitelio por segunda intencin. Esta ltima tcnica parece obtener mejores resultados que la primera, aunque es necesario esperar el preceptivo tiempo para que el aumento de casustica disponible sedimente y ubique cada tcnica en el lugar que le corresponda.

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PUENTES MUCOSOS. Consiste en una brida mucosa unida anterior y posteriormente a la cuerda vocal y que discurre paralela al borde libre cordal. Dicha brida est recubierta por epitelio estratificado. Se considera su origen en la apertura de un quiste epidermoide, que se ha abierto por arriba y por debajo, con lo que ha vaciado su contenido quedando la pared del quiste colgando entre sus dos puntos de insercin. Se localizan a nivel del tercio anterior o medio de la cuerda vocal y puede asociarse a otras alteraciones como quistes epidermoides o sulcus. Puede especularse que los quistes, los sulcus verdaderos (o tipo III) y los puentes mucosos constituyen el espectro evolutivo de una misma entidad. Desde el punto de vista clnico, su repercusin depende del grosor y longitud del mismo, por lo que pueden pasar desapercibidos, ser un hallazgo casual intra-quirrgico durante la exploracin cordal inherente a toda microciruga o compartir las manifestaciones floridas que hemos descrito para los quistes epidermoides o sulcus verdaderos. Son de diagnstico difcil en la exploracin habitual, manifestndose, a veces, a la vdeo-laringo-estroboscopia como una zona del borde libre cordal que presenta una vibracin asimtrica o algo anmala. El tratamiento es microquirrgico con seccin anterior y posterior de la brida, ms reeducacin de la voz pre y postquirrgica, siguiendo lo descrito en el apartado de los quistes y en funcin de cada caso en particular. MICROSINEQUIAS Las microsinequias son membranas de pequea superficie (2-4 mm) que unen las cuerdas vocales a nivel de la comisura anterior. La membrana redondea el ngulo comisural. Son, en principio, de estructura mucosa, delgada y flexible, no molestando la apertura de las cuerdas vocales, aunque, a veces, pueden ser ms gruesas y extenderse a sub-glotis. Su incidencia es frecuente, de hecho se presentan, segn Bouchayer y Cornut, en un 20% de casos de lesiones adquiridas operadas (ndulos, pseudo-quistes, plipos). Se hipotetiza, segn estos autores, que la presencia de una micro-membrana pudiera, fragilizar los bordes de las cuerdas vocales cuando se fuerza la voz. Conllevara una cierta tensin de la mucosa, de manera que la apertura cordal durante la vibracin estara limitada y tendra un retorno ms enrgico, lo que las predispondra a sufrir otras lesiones. Tratamiento. Muchas veces las micro-membranas constituyen un hallazgo casual y asintomtico, en tal caso se recomienda una abstencin teraputica. Por el contrario, si la micro-membrana se descubre durante la exploracin bajo anestesia general de una laringe portadora de una lesin adquirida que se va a operar, y si suponemos que ella ha podido facilitar su constitucin, se aconseja seccionarla si es delgada. Si es gruesa, es mejor no seccionarla para evitar el riesgo de una cicatriz en comisura (sinequia cicatricial) que puede empeorar el pronstico funcional del caso. Si ha sido necesario seccionar una microsinequia se recomiendan ciertos ejercicios a incluir en la reeducacin postquirrgica de la voz para evitar la reconstitucin de la pequea microsinequia, como pueden ser: 1. Ejercicios de respiracin que exageren la abertura en respiracin de su comisura anterior. 2. Ejecutar varias veces al da respiraciones bajas costo-diafragmticas que, despliegan y abren la laringe, sorbos, que aumentan la superficie respiratoria gltica. 33

Las micromembranas, del plano gltico son poco recidivantes. Por el contrario, las membranas amplias que se extienden por debajo de la comisura anterior a subglotis tienden a recidivar con frecuencia. DISFONAS FUNCIONALES Bajo este epgrafe se agrupan las alteraciones de la voz, en alguno de sus parmetros definitorios: intensidad, tono o timbre, que no se justifica por la existencia de alguna alteracin de la anatoma larngea. Suponen, por lo tanto, la utilizacin defectuosa de los mecanismos que intervienen en la produccin vocal. Su diagnstico implica la demostracin, mediante el preceptivo examen otorronolaringolgico, de una laringe anatmicamente normal. Si bien el autor de este captulo prefiere la denominacin de este grupo de disfonas como disfuncionales (por ser ms preciso tanto en cuanto subyace una disfuncin), respetaremos el trmino funcional por deferencia hacia el clasicismo y la popularidad de la acepcin disfona funcional. Acerca de las causas que generan una disfuncin vocal se han relatado unas listas ms o menos extensas, como la que exponemos: Deficiencias en el control audio-fonatorio. Problemtica de tipo psicolgico. Alteraciones del control del tono muscular, con implicacin importante de la musculaturas intra y extralarngea, escapular, crvico-facial, respiratoria etc. Ambiente laboral, personal o social de alta exigencia vocal. Situaciones de stress laboral o personal. Infecciones de repeticin de la esfera ORL. Alergias respiratorias. Desajustes hormonales Carencia nutricional, vitamnica y de oligoelementos. Aprendizaje defectuoso de los elementos que inciden en la fonacin: respiracin, impostacin de la voz, control audio-fonatorio, control de los resonadores etc. Alteraciones en el control postural. Desproporcin entre los diferentes rganos que intervienen en la fonacin: p.ej. exceso de volumen pulmonar para una cuerdas vocales dbiles, resonadores poco desarrollados en relacin a la laringe etc. Hbito enlico y tabquico. Exposicin a ambientes contaminados, irritantes, polvo, gases txicos, aire acondicionado. Reflujo gastroesofgico u otros problemas digestivos.

DISFONA FUNCIONAL HIPERTNICA. El rasgo que define el proceso es, como su nombre indica, un aumento de la tonicidad muscular tanto larngea (musculatura intrnseca y extrnseca) como cervical y postural en general. Se trata de pacientes que exhiben una gran tensin muscular cervical: musculatura larngea extrnseca muy marcada en la fonacin con implicacin de la musculatura pre-larngea, ingurgitacin yugular, a veces tiraje esternal. La cintura 34

escapular se muestra tensa, as como los rganos de la articulacin. Es dicho aumento de tensin muscular lo que determina una mala coordinacin fonorespiratoria. Son pacientes que presentan una escasa capacidad de relajacin, en los cuales los acontecimientos vitales estresantes presentan una gran impronta que les es difcil relativizar. Con frecuencia la disfona se presenta a continuacin de algn episodio estresante o despus de algn sobre-esfuerzo puntual (la gota que colma un vaso casi lleno). Con frecuencia refieren, adems, sensacin de bolo o cuerpo extrao farngeo, carraspeos, mucosidades, pinchazos, picores y parestesias larngeas. Desde el punto de vista clnico se evidencia una voz ineficaz, a pesar de que la intensidad puede estar aumentada, patente sobre todo en la voz de llamada, con irregularidad en el timbre y una clara disminucin en el rendimiento vocal, sobre todo tras un tiempo de utilizacin continuada de la voz cantada o hablada. El tono fundamental puede estar aumentado o, ms frecuentemente, descendido. Desde la perspectiva de la exploracin vdeo-laringo-estroboscpica se evidencia una serie de caractersticas que definen una laringe hipertnica. Se puede apreciar una hipertrofia de bandas, un aumento del cierre larngeo fonatorio con cierre antero-posterior del vestbulo larngeo, zonas de engrosamiento mucoso, cuerdas vocales enrojecidas (abotargadas), a veces la mucosa vocal puede mostrar pequeas granulaciones diseminadas por la superficie cordal que le otorgan un aspecto dentado (corditis hipertrfica verrugosa de Wirchow).

Fig.12. Disfona hipertnica. Corditis verrugosa de Wirchow.

A menudo se aprecian secreciones adherentes por la superficie cordal. Las ondulaciones de la mucosa cordal aparecen disminuidas como consecuencia de la gran tensin a la que est sometido el ligamento vocal. La fase de cierre puede ser ms intensa de lo normal, aunque sea de duracin ms corta. A veces se observan, durante la exploracin instrumental vdeo-endoscpica, contracciones intensas, lo que hace que las cuerdas se aprieten mucho una contra otra o que las bandas ventriculares se toquen y cierren el vestbulo larngeo, ocultando las cuerdas vocales. En estos casos extremos las apfisis vocales se comprimen mucho entre s, por lo que a veces la vibracin de la mucosa se encuentra severamente entorpecida, limitando la vibracin fonatoria de la mucosa a su parte central (vibracin reducida de Tarneaud). Conviene precisar que, a veces, se puede observar disminucin de la vibracin cordal en voces no patolgicas de cantantes de falsete, contratenores o contraltos. El tratamiento de esta entidad es rehabilitador, siguiendo parmetros reeducativos de la voz similares a los descritos para el captulo de los ndulos de 35

cuerdas vocales, tanto en cuanto el objetivo general es la eliminacin de los hbitos de sobre esfuerzo e hipertensin. La introduccin de programas reglados de relajacin se muestra en estos casos especialmente eficaz (segn la tcnica de las descritas que mejor conozca y agrade al terapeuta: mtodo de Schultz, Jakobson, Ajuriaguerra, Jarreau y Klotz, Wintrebert, Sofrologa, determinadas tcnicas de yoga, relajacin loco-regional, etc.). Cuando el debut disfnico es agudo, se indica reposo vocal absoluto durante una semana pudindose, en funcin de cada caso en particular, indicar tratamiento antiinflamatorio y/o antibitico si el debut coincide con un proceso agudo de vas respiratorias altas que presente relacin causa-efecto. DISFONA FUNCIONAL HIPOTNICA. Este tipo de disfona se enmarca en un contexto de hipotona postural y muscular generalizada. Se trata de pacientes con un hbito corporal asteniforme, un tono muscular corporal disminuido en general, y a nivel cervical en particular. Son individuos que presentan una actitud corporal particular: hombros hacia adelante, cifosis dorsal, abdomen prominente, pecho hundido, cuello extendido hacia delante, rostro con poco cromatismo expresivo. Clnicamente, la voz de estos pacientes es dbil y de inicio dificultoso, si bien conforme van hablando se va mejorando paulatinamente, aunque dicha mejora puede coincidir con molestias por fatiga vocal: dolor, pinchazos locales, sensacin de presin, pico y, sobre todo, cansancio; es lo que se conoce con el trmino de fonastenia. Son voces poco o mal proyectadas, con una intensidad disminuida. El tono fundamental no presenta un patrn de alteracin definido, pudiendo estar disminuido, aumentado o normal. La cualidad que ms se altera es el timbre, que tiende a ser velado, opaco, sordo y soplado. La voz suele ser montona y fcilmente fatigable, por lo que se tolera muy mal el ms mnimo aumento de la exigencia vocal por encima del rendimiento habitual al que est acostumbrado el paciente. La exploracin por imagen de la laringe puede mostrar situaciones variopintas. El cuadro clsico es un cierre cordal incompleto limitado a la zona central de la glotis, la llamada glotis oval, dado que las cuerdas hipotnicas (destensadas) no alcanzan a cerrar completamente a pesar del contacto efectivo de las apfisis vocales de los aritenoides. En estos casos la voz es especialmente rugosa y soplada. Otras veces se aprecia un hiato posterior por una aposicin incompleta de las apfisis vocales de los aritenoides. En otros casos, los menos, se puede evidenciar un cierre incompleto que afecta a todo el borde libre cordal, se trata de un enfrontamiento longitudinal incompleto que deja un escape rectilneo por toda la longitud cordal. En un intento compensador de la falta de cierre gltico las ondulaciones de la mucosa suelen tener su amplitud aumentada. La fase de cierre es defectuosa, siendo larga pero dbil. El tratamiento de estos casos es rehabilitador, sin que exista indicacin de prescripcin de reposo vocal (el cual est, en principio, contraindicado, dado que lo que interesa es trabajar para aumentar el trofismo neuromuscular). Si el cuadro asteniforme general es intenso se ha de practicar una exploracin mdica general para valorar una posible causa mdica de su trastorno. La utilizacin de vitaminoterapia, psico-estimulantes y neurotrficos puede estar indicada en algunos casos. El tipo de reeducacin de la voz que ha de utilizarse en estos caso persigue un aumento de la tonicidad larngea y corporal general, es, por lo tanto, opuesta al caso anterior. En este tipo de disfonas adquiere su mxima importancia el trabajo postural, la correccin de la verticalidad y el control respiratorio adems, lgicamente, de un trabajo vocal tonificante. Puede resultar de utilidad recomendar al paciente su integracin en alguna disciplina deportiva que sea de su agrado.

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CUADROS MIXTOS. Aunque no es habitual la descripcin en la bibliografa de una tipologa de disfona funcional etiquetada como mixta, la experiencia de los profesionales que trabajamos en el campo de la voz es ms polidrica de lo que el reduccionismo academicista a veces nos sugiere, por ello es ms frecuente de lo que pudiera parecer a primera vista, que tengamos que tratar cuadros disfnicos funcionales que presentan en coexistencia de rasgos hiper e hipotnicos,, que no sera descabellado clasificarlos como cuadros mixtos. As, en experiencia del autor de este captulo, no es raro encontrar, por ejemplo, pacientes con una disfona funcional que, desde el punto de vista acstico, correspondera a una tipologa hipocintica, con una glotis oval, un hbito general asteniforme pero con un gran componente (posiblemente compensatorio) hipertnico en la musculatura pre-larngea y cervical y una intensa utilizacin fonatoria de la musculatura pre-larngea. La importancia de tales casos ms que taxonmica es prctica, dado que para realizar una reeducacin efectiva se ha actuar de una manera eclctica, personalizada e imaginativa, alejada de estereotipos preconcebidos, excesivamente estancos para una realidad variopinta. FORMAS ESPECIALES DE DISFONAS FUNCIONALES. Aunque es opinin del autor de este captulo que la clasificacin de las disfonas funcionales que se ha escogido es muy satisfactoria desde el punto de vista acadmico y prctico, tambin considera que el epgrafe no quedara completo sin la mencin de ciertos tipos particulares de disfona funcional que, por su singularidad, y a pesar de que puedan ser clasificadas sin excesivas dificultades dentro de los tres subtipos propuestos en lneas precedentes, presentan ciertos rasgos diferenciales que las singularizan. Son la disodea, la monocorditis vasomotora, la fonacin de bandas, la disfona espasmdica, y las disfonas por inhibicin vocal. La disodea es la tpica disfona que afecta a cantantes o actores das u horas antes de una funcin. Si bien la implicacin de factores ansiognicos es determinante en el proceso, no hay que olvidar que pueden estar implicadas infecciones o inflamaciones agudas puntuales del rea ORL, de aqu la utilidad de indicar, segn el caso, tratamientos con antibiticos y/o antiinflamatorios va oral y/o en aerosol. La monocorditis vasomotora supone, como su homloga rinitis vasomotora, la existencia de una disrregulacin en el sistema nervioso vegetativo. Su manifestacin tpica es una hiperemia en una cuerda vocal (monocorditis) que contrasta con una normalidad en la contralateral. Clnicamente se concretiza en una fatigabilidad vocal progresiva a lo largo de varias semanas o meses acompaada, a veces, de dolorimientos cervicales. La reeducacin vocal con entrenamiento en relajacin es la terapia electiva. Por fonacin de bandas se entiende un tipo de fonacin anmala donde la voz se genera por la vibracin de las bandas ventriculares en lugar de por la vibracin de las cuerdas vocales. Se distinguen dos situaciones diferentes de fonacin de bandas: 1) como voz de sustitucin en el caso de repliegues vocales lesionados o ausentes (por ejemplo tras una cordectoma) y, 2) como voz de usurpacin (Perell), donde se utilizan las bandas ventriculares a pesar de existir unas cuerdas vocales normales. Este segundo tipo se produce en personas angustiadas o afectas de problemas psicolgicos ansiognicos (recordemos que las bandas ventriculares tienden a contraerse espsticamente en situaciones de angustia). El tratamiento es reeducativo con entrenamiento en la relajacin. En casos severos no est de ms indicar tratamiento psicoterpico. La disfona espasmdica es una afeccin rara pero severa, que consiste en la presencia de espasmos larngeos y respiratorios que distorsionan de modo severo la 37

fonacin. Es, en el fondo, un tipo de discinesia. Su etiopatogenia sigue en discusin aunque se hipotetiza una alteracin del sistema extrapiramidal, con exploracin neurolgica, por otra parte, normal. Actualmente se trata con inyeccin de toxina botulnica. Las disfonas por inhibicin vocal pueden considerarse dentro de las disfonas psicgenas, pero nos ha parecido conveniente considerarlas aqu para significar que no siempre se producen por mecanismos psicolgicos definidos (como lo es la conversin histrica) y que cualquier persona normal, es decir sin enfermedad psiquitrica o psicolgica definida, puede, en momentos puntuales de conflicto afectivo, desarrollar algn tipo de disfona ubicable en este epgrafe. Suele tratarse de disfonas episdicas de aparicin brusca, cuya intensidad puede variar de un mnimo nudo en la garganta a la afona total. El tratamiento es reeducativo y si existen episodios frecuentes se ha de consultar con el psiquiatra para valorar el estado psicoafectivo del paciente.

TABACO Y VOZ. Nunca se insistir suficiente en los efectos deletreos del tabaco sobre la salud en general, y la laringe en particular. El abandono del hbito tabquico es, sin duda, el principal factor higinico de la voz, sin el cual todo lo dems deja de ser importante, por ello introducimos este captulo especfico dedicado al tema. No en vano el tabaquismo constituye un problema de salud pblica de primera entidad en cuya erradicacin tenemos que encontrarnos involucrados todos los profesionales sanitarios, adems de los poderes pblicos. La aspiracin del humo del tabaco supone la inhalacin de cuatro grupos de sustancias txicas: 1) la nicotina y sus derivados, que son los responsables de la adiccin fsica, 2) los hidrocarburos policclicos, que son carcingenos demostrados, 3) los irritantes locales: aldehidos, fenoles y cidos, que producen una inflamacin local de la mucosa y una inhibicin de la movilidad ciliar y 4) el monxido de carbono que inutiliza la hemoglobina para el transporte de oxgeno, al formar carboxihemoglobina. El monxido de carbono es el principal responsable de la gnesis de policitemia y de las consecuencias cardiovasculares del tabaco. No es descabellado considerar al fumador habitual un toxicmano que necesita ayuda mdica especfica. Desde esta perspectiva, los profesionales mdicos sensibilizados con el tema hemos desarrollado gabinetes especializados de deshabituacin tabquica, como el que poseemos en nuestra Unidad de Otorrinolaringologa de la Clnica Tres Torres, donde aportamos la ayuda y la tecnologa necesaria para superar esta adiccin. En el gabinete de deshabituacin tabquica que dirigimos se procede en primer lugar al diagnstico situacional exacto del nivel adictivo del paciente y de las circunstancias que le han llevado a la instauracin de tan nocivo hbito. As, mediante el test de Fagerstrm y la medicin de nivel de carboxihemoglobinemia se establece el grado de intoxicacin tabquica que presenta el paciente, por medio de un test especfico valoramos el nivel de stress que sufre la persona afecta, utilizando otro test diseado al efecto evaluamos el tipo de sndrome de abstinencia esperable para cada caso y, por ltimo, mediante un test especfico valoramos la motivacin real del paciente para el abandono de su hbito nocivo. Una vez ubicado el caso particular se establece la terapia ms adecuada para cada circunstancia personal mediante el concurso (variable y diferente para cada circunstancia) de: apoyo psicoterpico, terapia nicotnica sustitutiva (parches, chicles, sprays nasales), teraputica ansioltca y terapia especfica anti-adictiva: bupropion. Es, precisamente, este ltimo medicamento el que ha supuesto un importante avance, dado que consigue minimizar el impacto del sndrome de abstinencia que el fumador padece al incidir sobre los circuitos 38

neurobiolgicos implicados en la adiccin a la nicotina, incrementando de manera significativa el porcentaje de xitos en el abandono de tan nocivo hbito, trabajando siempre, no lo olvidemos, en conjuncin con el resto de terapias mencionadas. LA AEROSOLTERAPIA EN EL CUIDADO DE LA VOZ. No quisiramos terminar nuestro captulo sin dedicar unas palabras a la aerosolterapia, por ser un vehculo de administracin de medicaciones muy interesante para los problemas larngeos y que, quiz por desconocimiento, no se le dedica habitualmente demasiada atencin en los manuales de tratamiento de la voz. La aerosolterapia se fundamenta en la utilizacin de aparatos mecnicos que producen aerosoles (generadores de aerosoles, neumticos o ultrasnicos). El aerosol se define como una suspensin de partculas slidas o lquidas en un medio gaseoso (un aerosol presente en la naturaleza de modo espontneo es la niebla). El aerosol no es un fin en s mismo sino un vehculo de administracin de medicamentos. Las cavidades naso-sinusales, faringeas y larngeas constituyen rganos diana idneos para la aerosol-terapia, tanto en cuanto estn anatmicamente diseados para la conduccin area. De dichos rganos, la zona ms adecuada para la aerosolterapia es la glotis, tanto es cuanto supone un estrechamiento fisiolgico donde las partculas en suspensin chocan con facilidad. De aqu la importancia fundamental del tamao de las partculas de aerosol para su ubicacin en el rgano diana. Se calcula que las partculas ms finas (de 1 a 3 micras) son las que pasan ms all del istmo que supone la glotis llegando a los alvolos (lo que, en ciertas circunstancias y casos, puede ser interesante). Por ello, para actuar sobre la laringe, se indican generadores de aerosoles que producen partculas mayores de 3 micras. La ventaja de la aerosolterapia radica en que posibilita la administracin local de medicamentos sobre la laringe (o sobre el resto de tramos de las vas areas si as lo deseamos), logrando una mayor efectividad y evitando la administracin oral o parenteral de medicamentos y sus tericos efectos adversos (dado que el frmaco as administrado llega a la laringe despus de circular por todo el organismo a travs del torrente sanguneo mientras que el aerosol deposita el medicamento de un modo directo). Hemos de tener en cuenta, sin embargo, que la utilizacin crnica de aerosoles con derivados cortisnicos (especialmente los especficos de venta en farmacias) pueden generar, en un alto porcentaje de casos, disfona y/o afona, lo cual obliga que este tipo de medicacin est contraindicada en cantantes profesionales cuando el tratamiento se alarga ms de unos cuantos das. Las indicaciones de la aerosolterapia son, tanto para nios como para adultos: Faringitis, rinitis o laringitis agudas o subagudas. Fatiga vocal por abuso en profesionales de la voz. Laringitis crnicas, sobre todo tabquicas (el tabaco, recordmoslo, es un gran irritante). Faringitis crnicas. Rinitis, sobre todo costrosas. Toses irritativas. Molestias laringo-traqueales post-intubacin Post-ciruga larngea. Siempre que se desee evitar la toma oral o parenteral de medicamentos activos para las vas areas superiores. En situaciones en las que es necesario hidratar la mucosa de las vas areas superiores. 39

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Captulo 5. PRINCIPALES PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TCNICA VOCAL Ferran Gimeno- Josep Rumbau Soporte inapropiado de aire (tanto por defecto como por exceso). Es importante que los estudiantes de canto aprendan a respirar. No sirve una respiracin de tipo costal o superficial. Se necesita una amplia respiracin diafragmtica, apoyada tambin por la musculatura abdominal. La presin de aire sobre las cuerdas debe ser proporcionada a la altura del tono. Cuanto ms alto sea el tono ms presin de aire se precisar. Un soporte de aire insuficiente hace que al dar las notas agudas, la garganta se cierre y el sonido oscile o gallee. El mismo efecto se obtiene en caso de exceso de presin de aire. Golpes de glotis. Algunas veces, para obtener un efecto dramtico determinado, un cantante puede iniciar una frase o dar una nota, efectuanto un golpe de glotis (obtencin de una explosin de sonido a travs de una resistencia forzada a la obertura de la glotis). Ello tiene efectos deletreos y a la larga puede provocar lesiones en las cuerdas vocales. Clasificacin errnea de la voz. Una clasificacin equivocada de la voz puede comportar problemas en lo referente a la fisiologa del cantante. Hacer cantar en una tesitura que no es la que se corresponde a la estructura vocal del cantante, puede crear alteraciones o lesiones a nivel de cuerdas vocales. No en vano, la voz cantada es resultante de la combinacin de diferentes factores entre los que hay el timbre, la intensidad y el tono. Un cambio a nivel de uno de esos factores debe implicar forzosamente un cambio en los dems. As, un bartono que quiera cantar de tenor o una mezzo cantar de soprano , a medio o largo plazo puede ocasionar alteraciones en la emisin de la voz y lesiones de los pliegues vocales. De un lado, encontramos a cantantes tenores o sopranos que cantan de bartono o de mezzo, por dificultades tcnicas no resueltas en la zona aguda. Al forzar el registro medio y grave, a largo plazo, acaban con una merma de calidad tmbrica en el centro de la veu. Es importante tener en cuenta, para que una voz se mantenga fresca a lo largo del tiempo, que se debe cantar siempre dentro del repertorio adecuado a los diferentes tipos de lirismo de la voz. Una voz lrica no debera cantar obras pensadas para voces ms dramticas. Un cantante tiene que ir adaptando su repertorio a lo largo del tiempo, ya que es habitual que la evolucin fisiolgica, siempre dentro de una buena tcnica, hace que la voz vaya cogiendo ms cuerpo. Sin embargo, algunos buenos cantantes mantienen, al lo largo de los aos, el registro agudo intacto.

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Captulo 6.

PROBLEMAS POSTURALES. UN MITO?

Dr. Josep Rumbau
Es habitual, y hasta recomendable que, al inicio de los estudios de canto, se haga especial nfasis en procurar que el estudiante adopte una postura adecuada para cantar. En este sentido, se insiste para que el alumno prenda a no contracturar el cuello, los hombros, para que adopte una posicin natural. Hay que cantar de pi, con la cabeza en posicin intermedia, ni adelante ni hacia atrs. Hay que mantener el cuerpo recto pero no tenso, etc. Todo ello va destinado a que el alumno se d cuenta de que la fuerza para mantener a la voz alta debe venir de la musculatura abdominal, principalmente del diafragma, y no de otros msculos como los del cuello, hombros, etc. Hasta aqu parece que todos estemos de acuerdo. Se trata de evitar ciertos vicios de posicin o, mejor dicho, de reparto de fuerza, especialmente al dar las notas agudas. La cosa se embrolla cuando en medios supuestamente tcnicos, o en algunos debates sobre tcnica vocal, se da tanta importancia a la postura para cantar bien. Se tratara de una condicin sine qua non. Si estos puristas tuvieran razn no se podra cantar pera en el teatro, y ms teniendo en cuenta a las direcciones escnicas actuales, que procuran huir de las antiguas, estticas y estereotipadas formas de cantar, buscando que la actuacin del cantante-actor sea dramticamente creble. Para ilustrar esas afirmaciones, les invito a dar una ojeada a las fotografas siguientes, cedidas amablemente por el fotgrafo del Gran Teatre del Liceu, Sr. Antonio Bofill y que nos muestra algunos momentos escnicos de las ltimas temporadas de pera.

Fig 1. El tenor Francisco Vas cantando el aria de Monostatos de La Flauta Mgica, de W.A. Mozart, en la produccin de Els Comediants. Temporada 2000-2001 (fotografa de Antoni Bofill)

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Fig.2. El bartono Bo Skovhus en el papel de Billy Bud en el ltimo acto de la conocida pera de B. Britten. Temporada 2001-2002 (Fotografa de Antoni Bofill).

Fig. 3. El bartono Wojtek Drabowicz en el papel de Don Giovanni de W. A. Mozart, en el ltimo acto de la produccin de Calixto Bieito. Temporada 2002-2003. (fotografa de Antoni Bofill).

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Una vez ms, debemos destacar que para cantar es imprescindible el control de la respiracin apoyada en la musculatura abdominal, principalmente diafragmtica, que debe actuar como columna-soporte de la voz impostada. Cuando se ha conseguido este control o sincronizacin de la respiracin-voz, la postura puede ser prcticamente cualquiera. El artista precisa de la tcnica, pero cuando sta ha sido del todo automatitzada, puede prescindir de ella. La tcnica siempre estar all.

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Quin no se ha emocionado oyendo cantar a esta mujer de voz clida y bella, que desborda sensibilidad por los cuatro costados? Tengo el honor de dedicar los captulos 6 y 7 de este libro a la excelente soprano alicantina Ana Mara Snchez. Ella ya sabe por qu. Josep Rumbau

Captulo 6.

CAMBIO DE TEMPERATURA Y CORRIENTES DE AIRE EN LOS TEATROS.

Dr. Josep Rumbau

Cuando uno se plantea los problemas ambientales propios de un teatro de pera, lo primero que le viene a la cabeza es la estructura fsica del teatro, y, particularmente, la parte escnica que es dnde se desarrolla la mayor parte del trabajo del cantante. Si nos imaginamos un escenario, rpidamente se nos dibuja la imagen del espacio escnico visible, que limita al frente con la sala de espectadores, y por los lados y por atrs con los telones que dan paso a los espacios escnicos no visibles, y stos a travs de puertas y ms puertas dan paso a otros espacios, salas, pasillos, camerinos, etc. Pensemos adems, que en los grandes teatros, el espacio escnico por sobre de la parte visible puede ser de dimensiones muy considerables, con una altura comparable a un edificio de muchos pisos; y pensemos que cada piso cuenta con sus respectivas

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puertas. Tengamos en cuenta tambin, que la sala de espectadores dispone de mltiples puertas de acceso. Toda esta imagen mental ayuda a entender la facilidad con que se pueden crear corrientes de aire en un teatro. Si, adems, pensamos en la presencia de focos de iluminacin, que, por el calor que desprenden, pueden crear microclimas dentro del recinto con la consiguiente circulacin de aire, y la posible existencia de aire acondicionado, hoy en da ya imprescindible en las salas de espectculos y la posibilidad de que ste no est, en un momento determinado, bien regulado, todava nos lo hace ver ms claro. Uno de los padres de la foniatra europea, el Dr. Jordi Perell deca: ...El cantante debe acostumbrarse al fro porqu muchas veces, por exigencia del papel a representar, debe actuar con grandes escotes o ropa ligera y, adems, en los escenarios la temperatura es ms baja que en el resto de la sala donde se presenta el espectculo. Se realizaron mediciones en el antiguo Gran Teatre del Liceu, y se registraron las siguientes: quinto piso: 33C, 26C en la platea y 22C en el escenario. Estos datos demuestran la gran diferencia de temperaturas que existen en una misma sala de espectculos y las malas condiciones que renen los escenarios en cuanto a fro y a corrientes de aire. 1 Con los aos y la construccin del nuevo teatro, las condiciones fsicas del Liceu han cambiado. Actualmente, la temperatura de la sala y la del escenario mantienen habitualmente diferencias inapreciables. Se logra as que no exista gradiente apreciable de corriente de aire de la sala al escenario a teln abierto. En el captulo siguiente, los responsables tcnicos del Gran Teatro se ocuparn de esta cuestin al hablar de la problemtica del aire acondicionado en los teatros de pera. El aire acondicionado es probablemente uno de los motivos de discusin ms apasionados entre los cantantes y el personal tcnico de los grandes teatros. Nunca llueve a gusto de todos. Algunos cantantes, la mayora europeos, no quieren ni or hablar del aire acondicionado porqu les perjudica la voz. Otros, la mayora americanos, piden aire acondicionado aunque suave, quizs por estar ms acostumbrados, no se quejan de problemas de voz y aseguran trabajar ms a gusto. Una minora simplemente se niega a cantar si hay un solo resquicio de aire acondicionado, de manera que el resto de participantes en el espectculo y tambin el pblico asistente deben conformarse a pasar un calor tremendo. En los camerinos pasa lo mismo. Algunos quieren aire fresco pero otros, la mayora, no lo quieren. Ello explica porqu se haya optado, en los camerinos del Liceu, que cada uno tenga la opcin de ponerlo o no. Una de las consecuencias del aire acondicionado habitual, es la de rebajar la humedad relativa del aire, provocando sequedad de piel y mucosas, lo que es deletreo para los cantantes que necesitan, para una buena ejecucin, una garganta, boca y vas respiratorias con un buen nivel de humedad. El aire acondicionado del Liceu mantiene una humedad relativa constante del 60% lo que facilita no tener que padecer por este problema. De otro lado, sabido es, que algunos cantantes antes de salir a escena prefieren tener en el camerino un buen nivel de humedad por lo que dejan la ducha caliente abierta durante un buen rato y as sentir las mucosas confortables. De otro lado, durante los ensayos y funciones se procura que las puertas del escenario y de la sala se mantengan cerradas para evitar corrientes de aire. An as, en espacios tan grandes, se hace difcil evitar, a veces, situaciones de corriente de aire o de desajustes tcnicos inevitables que producen una variacin momentnea de la temperatura y/o facilitan la presencia de gradientes trmicos.

Tecnopatas del msico. Dr. Llus Orozco

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Uno de los problemas puntuales que pueden ocurrir si la temperatura de la sala y del escenario no estn bien igualadas es que, al levantar el teln, se cree un gradiente de aire fro sala-escenario que en contacto con la garganta de un cantante, especialmente si es al principio de la obra cuando el artista tiene todava la voz fra, provoque un edema de laringe y lo deje sin voz (he sido testigo de un caso). La acstica de las salas. Otro condicionante ambiental de importancia para la ptima ejecucin de un cantante es la acstica de la sala donde acta, sobre todo si se trata de un cantante novel con poca experiencia. El cantante agradece una cierta reverberacin que facilite el retorno de la voz, de manera que, oyndola, pueda calibrar exactamente el consumo de aire ptimo para la ejecucin. Una sala sorda, es decir, una sala en la que el cantante no se oiga o no se oiga lo suficiente, provocar que inconscientemente d ms aire (o apriete) y se canse antes, a menos que se trate de un profesional con experiencia, habituado a todo tipo de circunstancias. Ambientes de polvo. Los ambientes con presencia de polvo no son adecuados para los que hacen de la voz su profesin. El polvo puede provocar irritaciones de las vas areas, tos y procesos inflamatorios y/o alrgicos. Cuando se trata de cantantes alrgicos o asmticos, el problema puede llegar a ser dramtico. Pues bien, los escenarios de los teatros son, por lo general, un ejemplo de lo que no debera ser. El movimiento de las escenografas, telones, mobiliario, cortinajes, alfombras, moquetas, colchones, ropa, etc., hace que sea habitual la presencia de polvo en los escenarios. Por esta razn, en el Gran Teatre del Liceu, antes de los ensayos y representaciones se pasa el aspirador por toda el rea escnica para minimizar al mximo este posible riesgo. Desde luego que deberamos aorar otros tiempos cuando, antes de salir a escena los cantantes, se pulverizaba el escenario con agua con lo que se provocaba un doble beneficio: por un lado se dotaba a la escena de un grado de humedad cmodo para los cantantes y, por otro, se ayudaba a precipitar el polvo del ambiente. Esta sansima prctica habitual en el Liceu antes del incendio de 1994, por razones desconocidas para m, se ha dejado de utilizar, a pesar de que sigue practicndose en buena parte de los grandes coliseos opersticos mundiales. Ambientes de humo. El cantante so slo no ha de fumar sino que debe evitar siempre los ambientes de humo, por la irritacin que le supone a nivel de la garganta. Huelga decir que si adems de haber humo se trata de un ambiente ruidoso, de aqullos que para hablar hay que levantar el tono de voz, entonces a buen seguro que la laringe se va a resentir y la voz quedar ronca y opaca. Por tanto, es obvio que all donde se canta no se puede fumar. Otra cosa es que, como hemos tenido ocasin de vivir, a travs de alguna puerta abierta o de una rendija en el suelo del escenario se filtre una pequea parte de humo de tabaco que deje sentir el olor. Si este olor es percibido por un cantante asmtico con especial sensibilidad al humo, se puede organizar un buen sarao. Por ello en el interior de los teatros de pera es fundamenta el no fumar. Y si debe haber espacio para fumadores, stos deben estar totalmente aislados de la sala, escenario, camerinos y espacios de conexin.

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Sala ruidosa Todos se habrn fijado en lo frecuente de las toses, carraspeos, murmullos, y tambin algn ronquido, durante las funciones. Del mismo modo habrn comprobado que cuando se presenta un momento mgico, de aquellos en los que parece que ha bajado una musa del cielo, se detiene el tiempo y al aficionado se le eriza el vello o se le pone la carne de gallina, todo el ronroneo y las toses desaparecen como por arte de magia para dar paso a un silencio expectante y sobrecogedor. A esto le llamo yo un momento de "creacin". Bien pues, despus de haber comprobado numerosas veces el fenmeno, me inclino a pensar que la generalidad de las toses del pblico se debe a una falta de atencin, salvando, claro est, los episodios de toses realmente inevitables (muy pocos) y que son fcilmente paliables tan slo tapndose la boca con la mano o un pauelo. Ustedes podrn pensar que la tos no depende del estado de atencin de quien la padece, pero observen atentamente y ya me dirn. Y ello tiene su importancia porque, aparte de la molestia y distraccin del pblico ms sensibilizado, no cabe duda que incide negativamente sobre el mismo cantante ya sea descentrndole, molestndole o simplemente hacindole ver el poco inters que suscita entre el respetable su presencia o actuacin. Alguna vez uno ha sentido la tentacin de repartir pastillas para la tos entre el pblico.

Fig. 1. Antiguas publicidades deberan estar todava vigentes.

Pblico muy exigente o depredador En mi juventud operstica, el pblico responda, ante la mediocridad de una interpretacin, con el silencio o bien con el siseo que consista en silenciar los aplausos de los menos entendidos. Slo en algunos casos muy sonados se organizaba una bronca, que tambin las hubo. Hoy da, y ya desde hace algunos aos, se ha puesto de moda gritar bu cuando no se est de acuerdo con la actuacin de un cantante, director musical o de escena. Ese sistema supone una importante mejora auditiva de la protesta porque la propagacin sonora del "bu" corre mucho ms que un siseo y llega con gran facilidad al artista. Esto supone que en caso de aplauso general durante una funcin, un solo bu bien timbrado puede arruinar el xito de la velada al artista de turno. Ahora que pasamos una ya larga poca, muy larga, en la que los directores de escena se han hecho tan importantes y se han erigido ya en las estrellas de las funciones opersticas, parece que hay una especie de carrera a ver quien hace una versin ms rompedora de la obra en cuestin y, por lo que se ve, cuantas ms broncas (ms

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bus) cosechan, ms fama alcanzan estos tan especiales seres. Algunos parecen que estn ms contentos cuantos ms abucheos provoquen. Bien distinto es el caso del cantante. Puede ocurrir que se trate de un cantante mediocre, simplemente que "no tenga el da" o que no diga adecuadamente el personaje que interpreta. En este caso creo que la mejor respuesta por parte del pblico debera ser el silencio o el clsico siseo para acallar aplausos injustificados. Creo que el bu es demasiado cruel y, en todo caso, debera limitarse a interpretaciones excepcionalmente espeluznantes. A veces, los abucheos no van dirigidos slo al artista, pueden ir dedicados tambin al responsable que le contrat, es decir, al director artstico. Sea como sea, el que recibe el chaparrn es el cantante, el director musical o de escena que son los que salen a saludar y a dar la cara. Tuve la oportunidad de vivir un caso realmente emotivo que ilustra, creo, lo que estoy tratando de comunicar. En una funcin de segundo reparto, la soprano de turno interpret una conocida aria con la suficiente calidad como para salir airosa del trance, slo quizs empaada por un ligero descolorimiento de los agudos. El pblico en general aplaudi con fuerza y hasta se lleg a or alguna aislada ovacin, pero dos personas, sentadas casualmente delante de m, slo dos personas gritaron bu. Fue un grito corto pero contundente, que corri por la sala con facilidad. A partir de este punto, la soprano sigui el curso de la representacin de manera muy irregular, fuera del aplomo habitual al que nos tena acostumbrados. Cuando cant la ltima aria ya en el tercer acto, quiso filar el agudo final pero se le rompi la voz de una manera lamentable. Pues bien, al salir y al verme (yo la conoca bien como mdico de la casa), me abraz llorando y me confes que desde que oy el bu en el primer acto, el primero y el nico que haba recibido en veinte aos de carrera, se pas llorando el resto de la representacin, con lo que tiene ello de deletreo sobre la voz, hasta llegar al final ya conocido. Creo sinceramente que si los dos aficionados que abuchearon a esa chica hubieran conocido el efecto que causaron sobre su nimo, se hubieran ahorrado muy a gusto la protesta y sus funestas consecuencias.

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Captulo 7. LA PROBLEMTICA DEL AIRE ACONDICIONADO EN LOS TEATROS DE PERA Lleonard Garuz Toni Garcia Guillem Palau

ndice
1. LA PROBLEMTICA DEL AIRE ACONDICIONADO EN LOS TEATROS DE PERA 2. AMBIENTE CONFORTABLE Y DE BIENESTAR 3. ACONDICIONAMENTO DEL AIRE 3.1. La temperatura y la humedad 3.2. La distribucin de las temperaturas 3.3. La velocidad del aire 3.4. La ventilacin y el filtrado 3.5. Contaminacin biolgica: Legionela 4. LEGISLACIN 5. CONCLUSIN

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1. LA PROBLEMTICA DEL AIRE ACONDICIONADO EN LOS TEATROS DE PERA.

La necesidad de mantener un ambiente confortable procurando una sensacin de bienestar, requiere un anlisis y tratamientos especiales mediante diferentes tcnicas para controlar y actuar sobre todos los factores que afectan a este confort y calidad ambiental. En el caso particular de un Teatro de pera, es necesario realizar un estudio de cada uno de los espacios y de las actividades que se desarrollan en ellos: sala de butacas, escenario, camerinos, vestuarios, salas de ensayo, almacenes, talleres, sala de prensa, oficinas, espacios de restauracin, espacio comercial, etc. Cada uno de los espacios requiere unas necesidades diferentes i debe mantenerse un riguroso control para garantizar que se mantengan las condiciones establecidas sin que se produzcan conflictos. As, por ejemplo, durante una funcin, las condiciones de temperatura y humidad que requiere una sala con 2.300 espectadores pueden ser muy distintas de las que se requieren en el escenario, con lo cual, hay que mantener dos espacios distintos, garantizando el equilibrio y minimizando los efectos nocivos que se producen a causa de las diversas condiciones ambientales, como las corrientes de aire por conveccin al tener diferentes focos de temperatura, que pueden resultar inaceptables para los cantantes de pera (una corriente de aire con una temperatura baja que se desplace de la sala al escenario puede daar las cuerdas vocales de los cantantes). En los apartados siguientes se pretende abordar los parmetros que afectan el confort ambiental, su problemtica y las tcnicas empleadas para modificar las condiciones del aire en busca del confort.

2. AMBIENTE CONFORTABLE Y DE BIENESTAR

Con la evolucin de la humanidad, las personas se han ido preocupando cada vez ms de obtener y mantener un ambiente confortable y de bienestar, principalmente en el interior de los espacios dnde habitualmente desarrollan sus actividades.
La percepcin del confort es subjetiva y experimenta muchas fluctuaciones. Asimismo, podemos determinar cules son los parmetros que afectan al confort y que podramos resumir de la siguiente manera: Parmetros bsicos: Parmetros que afectan a la calidad del ambiente trmico: la temperatura y la humedad. Parmetros que afectan a la calidad del aire: la renovacin del aire y su pureza. Parmetros que afecten a la calidad del ambiente acstico: el ruido2. Parmetros que afecten a la calidad del ambiente lumnico: la iluminacin.

Otros parmetros que influyen en el confort y la sensacin de bienestar son:

2

No tratados en el presente estudio

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Los cambios bruscos de temperatura y la distribucin correcta y uniforme de la temperatura en el volumen. La manera de impulsar el aire tratado y extraer el aire viciado en el volumen a climatizar. La velocidad del aire. Las corrientes de aire generan molestias; incluso sin velocidades elevadas se pueden producir sensaciones de temperatura baja.

Adems, otros factores no controlables por los sistemas de climatizacin modernos que tambin intervienen en la percepcin de confort son: El sexo y la edad de las personas. El vestido, que depender de la poca del ao. La procedencia de la persona, es decir, si procede de un lugar seco, hmedo o templado. La diferencia de sensibilidad entre individuos. La sensibilidad de las personas es muy variable. La actividad metablica del individuo, es decir, la produccin de calor por parte de un individuo crece en proporcin a la intensidad de la actividad que desarrolla, su constitucin fsica y su estado de salud. Incluso una mala nutricin posibilita peores defensas para combatir el fro o el calor. Factores psicolgicos o incluso el estado de nimo. Por ejemplo la sensacin en un da nublado puede influir en la percepcin de confort.

El control de todos los factores posibles nos permitir conseguir los niveles de confort considerados como aceptables y en cualquier caso debemos considerar la Temperatura i la Humedad como las variables fundamentales. Asimismo, tal como se puede desprender del gran nmero de factores que afectan al confort, la impresin y, por tanto, el nivel de satisfaccin es subjetivo y sufre muchas fluctuaciones. Una instalacin de climatizacin, por muy bien concebida, ejecutada y mantenida que est, difcilmente podr llegar a satisfacer a todos los ocupantes. Por este motivo las normas vigentes establecen que para determinar la calidad de un ambiente, hay que basarse en la determinacin de un parmetro estadstico: el PPI, es decir, Porcentaje de Personas Insatisfechas. Siempre habr un porcentaje de personas insatisfechas, considerndose un 5% como un valor muy aceptable. En este captulo, de todos los parmetros antes sealados, slo de abordarn los aspectos ms importantes que afectan el acondicionamiento del aire, su problemtica y la exposicin de un conjunto de tcnicas desarrolladas para modificar las condiciones del aire en la bsqueda del confort.

3. ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE

El acondicionamiento del aire persigue como objetivo el mantenimiento, en un recinto determinado, de unas condiciones trmicas y de calidad del aire que proporcionen una sensacin de confort y bienestar a sus ocupantes, contrarrestando

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sus aportaciones y las de otras fuentes tanto de dentro del recinto a tratar como del exterior. Por ello debemos someter el aire del local a una operaciones de calentamiento, enfriamiento, humidificacin o secado y renovacin y filtrado segn sea su estado.

Fig. 1. Planta termo frigorfica en el Gran Teatre del Liceu.

3.1. La Temperatura y la Humedad

La Temperatura y la Humedad como variables fundamentales que afectan al confort. El cuerpo humano cambia constantemente calor, por el fenmeno de conveccin, con el aire que nos circunda y en una menor medida por radiacin de cuerpos calientes prximos como paredes y equipos de calefaccin, y por conduccin directa por contacto con sillas y otros muebles. Adems, la respiracin supone un cambio de temperatura y humedad del cuerpo hacia el ambiente. Para mantener la temperatura interna de nuestro cuerpo constante, cerca de los 36,5 C de media, se debe establecer un equilibrio energtico de cesin y de absorcin de calor con el ambiente. Cuando este balance se desplaza hacia un enfriamiento, nuestro cuerpo reacciona aumentando la cesin interna de calor hasta

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un lmite y, si el problema persiste, pasa a fenmenos de temblor muscular para favorecer la aportacin interna de calor. Ante el fenmeno contrario, el sobrecalentamiento, nuestro cuerpo reduce al mximo posible su actividad metablica y provoca el fenmeno del sudor. Nuestro cuerpo suda para proveer a nuestra piel de agua en estado lquido para que se evapore produciendo una cesin abundante de calor al ambiente. La humedad del aire influye directamente en este fenmeno, de manera que, con aire seco, nuestro cuerpo se equilibra con mucha eficacia, manteniendo la piel tambin seca y el cuerpo en la temperatura interna de equilibrio. Normalmente se considera que un ambiente seco produce una sensacin ms agradable, en general, que uno de hmedo. No obstante, hay que controlar que no se produzcan variaciones importantes en la humedad, habida cuenta de que si la sequedad del aire es pronunciada, se manifiestan ciertos inconvenientes, siendo los ms importantes: - La irritacin de la garganta y la sequedad de las mucosas. Un ambiente excesivamente seco trata de extraer humidad de materiales o de las mismas vas respiratorias de las personas, y como consecuencia se resecan las mucosas de las vas respiratorias, debilitando la resistencia a las enfermedades infecciosas. Al contrario, si el ambiente es excesivamente hmedo se manifiestan otros inconvenientes, como: - La sensacin de ahogo. - La dificultad para eliminar el sudor corporal, debido al hecho que la evaporacin se reduce y nuestro cuerpo genera una cantidad mayor de sudor para contrarrestarlo. Se favorece la proliferacin de musgo, hongos y microorganismos que pueden causar alergia y malos olores. Un ambiente hmedo aumenta la capacidad de percepcin de los olores. - Incluso puede provocar efectos negativos sobre el material de construccin del edificio facilitando la emisin de substancias qumicas o formaldehidos. En el caso particular del Gran Teatre del Liceu, se dispone de equipos destinados a la climatizacin de los diferentes espacios. En cada uno de estos equipos se realiza el tratamiento adecuado del aire mediante las unidades de humectacin, batera de fro y bateras de calor, con los elementos de campo necesarios para llevar a trmino la gestin centralizada, ajustndose en cada caso a las necesidades preestablecidas para mantener las condiciones de confort. Durante el proceso de tratamiento del aire hay que tener en cuenta que el aire caliente absorbe ms vapor de agua que el aire fro. Por ello se entiende que, al intentar calentar aire fro con los sistemas de climatizacin, el aire se vuelve ms seco. Tal como ya se ha dicho antes, un ambiente excesivamente seco perjudica directamente al estado de los rganos de nuestro cuerpo expuestos al intercambio con el aire: mucosas nasales, garganta, cuerdas vocales y vas respiratorias ms bajas. En el caso de individuos dedicados al canto, este problema se vuelve crtico ya que sus instrumentos de trabajo, laringe, nariz y boca, son utilizados de una manera intensiva y la falta de humedad del aire les afecta ms. En general es preferible mantener en el escenario una humedad alta para evitar la sequedad del ambiente. Es habitual observar, durante una funcin, como los cantantes disponen siempre de

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bebida, cuyo uso les ayuda a mantener hmedas las vas respiratorias y aparato fonador. Cada espacio del Teatro dispone de unidades independientes de climatizacin y tratamiento del aire. La climatizacin de los distintos espacios del Teatro se realiza sin mucha complicacin salvo la climatizacin de la Sala y Escenario que presentan una complejidad especial, pudiendo llegar, incluso, a plantearse situaciones crticas como se expone a continuacin. Durante una funcin las necesidades de confort que tiene el Escenario suelen ser diferentes de las de la Sala con una ocupacin de 2.300 espectadores, como es el caso del GranTeatre del Liceu. As pues, en la Sala el sistema de climatizacin debe impulsar el aire con una humedad baja para conseguir el nivel deseado junto a la aportacin de humedad por parte de los espectadores. Asimismo, en el Escenario, por los motivos antes indicados, el sistema de climatizacin debe impulsar el aire con una humedad alta. En cuanto a la temperatura, los espectadores necesitan en la Sala que el sistema de climatizacin impulse el aire con una temperatura baja compensada con su aportacin hasta conseguir una temperatura de confort. En cambio, en el Escenario, normalmente los artistas requieren la aportacin de una temperatura ms alta que la de la Sala. La Sala y el Escenario constituyen dos volmenes que requieren condiciones ambientales distintas, y la ausencia de separacin fsica entre estos dos volmenes provoca que el mantenimiento de estas condiciones sea un verdadero problema, por lo que cuanto ms grande es la diferencia entre las dos realidades ms posibilidades habrn de provocar molestias y dems situaciones indeseables. Ante esta situacin, es evidente que se debe llevar a cabo un control riguroso de las necesidades de confort requeridas y mantener un seguimiento de la evolucin de las variables, realizando los ajustes que sean necesarios en cada momento. Esta situacin se puede complicar todava ms cuando por motivos tcnicos o por efectos especiales de la escenografa, se requiere el paro temporal del sistema de climatizacin. ste es un problema presente en todos los teatros, y slo es evitable con una instalacin de aire acondicionado que mantenga ambos ambientes en condiciones prximas a la igualdad de temperaturas, con presiones ajustadas, despus del perodo de puesta en marcha. (Entendemos la temperatura como un valor fundamental para definir el estado de la energa interna de un cuerpo y se denomina cientficamente temperatura seca, separndola del concepto de humedad, definido por diferentes parmetros. La humedad absoluta, la humedad relativa, la temperatura hmeda y la temperatura de roco, todas ellas interrelacionadas, definen de igual manera un solo estado de humedad para una temperatura y una presin fijas.) (Los tratados modernos hablan de parmetros como la temperatura aparente o la de ambiente corregida, que conjugan los dos anteriormente citados para definir la temperatura ambiente juntamente con la humedad del aire que nos rodea en un solo valor. Estos parmetros se basan en corregir al alza la temperatura seca del aire por la influencia de la humedad de tal manera que, ante la ausencia o por valores reducidos de sta, los valores son iguales a la misma temperatura seca del aire.)

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Segn la legislacin vigente actualmente, regida por el RITE (Reglamento de Instalaciones Trmicas Espaolas) referente a las condiciones de confort de Temperatura y Humedad, se establecen unos mrgenes mximos y mnimos para temperatura y humedad dependiendo de la poca del ao, pudiendo fijar dentro de estos rangos concretos un valor medio que sirva para asegurar un ambiente aceptable segn lo expuesto anteriormente. (Ver punto 4 - Legislacin).

Fig.2. Calderas de gas en el Gran Teatre del Liceu.

3.2. La distribucin de las temperaturas

La distribucin ideal de temperatura es la uniforme, o sea, la misma temperatura en cualquier punto del espacio a climatizar y a cualquier altura del suelo. No es recomendable que exista una variacin apreciable de la temperatura del aire en contacto con distintas zonas de nuestro cuerpo, provocando, por ejemplo, el conocido inconveniente de notar los pies a una temperatura ms fra y el resto del cuerpo a otra distinta. Este fenmeno suele aparecer cuando no se combate de una manera eficaz la estratificacin del aire provocada por el estacionamiento del aire fro en las capas bajas y la acumulacin del caliente en las altas, especialmente en invierno con sistemas de impulsin y retorno por el techo. Per obtener la sensacin de confort, se hace necesario mantener el local a una temperatura lo ms constante posible, evitando los cambios de temperatura que reciben los individuos que se desplazan a la sala en perodos cortos de tiempo y que no permiten la aclimatacin del cuerpo.

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Incluso, ante la necesidad de las personas de desplazarse por distintos locales en un mismo edificio, hay que evitar las variaciones bruscas de temperatura. Cuando las temperaturas sean significativamente diferentes entre los distintos lugares de trabajo, deber haber locales de paso para que los operarios se adapten gradualmente a unas y otras. En el Gran Teatre del Liceu la impulsin y el retorno del aire se realizan de una manera individualizada y diferente para cada espacio, atendiendo las necesidades de cada uno de ellos. En la Sala, que alberga cerca de 2.300 asientos para el pblico, la descarga del aire en la zona de platea y de palcos se realiza mediante difusores diseados especficamente para el Liceu, que tienen en cuenta la temperatura del aire de salida, la velocidad del aire y el nivel acstico. El aire se impulsa por debajo de los asientos a travs de estos difusores que se alimentan de la red de conductos distribuidos a lo largo del falso suelo y debajo de cada butaca. En la Sala se impulsa a una temperatura entre 18 y 21 C por el suelo y retorna por el techo, consiguiendo una estratificacin mnima y que el paso del aire en el entorno del espectador se acerque a los 23-24 C, una vez hecho el intercambio de calor. En el Escenario la impulsin del aire se realiza por los laterales desde diferentes alturas y hacia distintas direcciones para combatir la estratificacin excesiva, retornando el aire por el punto ms elevado del techo.

3.3. La velocidad del aire

Al moverse, el aire produce generalmente una sensacin molesta. Adems, las corrientes de aire mantienen el polvo y los microorganismos en movimiento, siendo ms fcil el contagio cuando estn presentes elementos patgenos. Las corrientes de aire son, probablemente, la causa del mayor nmero de quejas de las instalaciones de acondicionamiento del aire, puesto que provocan un enfriamiento local del cuerpo que depende de la velocidad media, la intensidad de la turbulencia y la temperatura. En el Teatro, una de las dificultades ms importantes en el control del acondicionamiento del aire y del confort de la sala y del escenario es evitar o minimizar el efecto de las corrientes de aire, las cuales son causadas por los siguientes motivos:

Corrientes por conveccin entre sala y escena:

Las corrientes por conveccin son producidas por las diferencias de temperatura que ocasionan diferencias de densidad, provocando un movimiento del aire desde focos de temperatura baja hacia focos de temperatura alta. Ello sucede con la tirada de las chimeneas. En el Teatro se produce una tirada natural o tirada trmica en la misma caja escnica, que tiene su origen en la propagacin de corrientes de aire por conveccin.

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Para combatir este fenmeno es indispensable que la temperatura resultante mediana del aire de todo el volumen de la sala sea igual o lo ms parecido posible a la del aire de la caja escnica. Esta premisa puede ser crtica dependiendo de las condiciones que se requieran en la escena dnde, a veces, se solicitan temperaturas y humedades muy extremas y que se priorizan respecto a las de la sala, provocando una falta de confort en el pblico.

Corrientes por conveccin entre sala / escena y espacios circundantes:

En algunos casos y situaciones se establecen conexiones fsicas a travs de puertas y pasos abiertos con los espacios circundantes. En estos espacios, en su mayor parte pasillos, se deben mantener las mismas condiciones que en la sala y en la escena para evitar corrientes por conveccin idnticas a las explicadas en punto anterior.

Corrientes por diferencias de sobrepresin:

Los equipos de climatizacin que tratan el aire de sala i escena son los encargados de renovar el aire del interior. Para ello recogen aire del exterior para impulsarlo una vez tratado y ceden una parte del aire recogido para el retorno al exterior. Para mantener la sala y la escena con sobrepresin por diferentes motivos (la no influencia de olores y aires descontrolados fuera de los recintos a tratar) captan ms aire del exterior del que ceden. Al tratarse de sistemas de control diversos, si la diferencia de caudales hacia la sala es distinta de la diferencia de caudales hacia la escena, sufriremos una corriente de aire que ir desde la sala que presente menos diferencia hacia la de ms diferencia. La velocidad del aire hacia la sala y hacia la escena del Gran Teatre del Liceu se controla con ventiladores de caudal variable regulables desde el control centralizado. Adems, en la escena tenemos la posibilidad de controlar la cantidad de aire que impulsamos por las distintas salidas que tenemos, accionando desde el control centralizado compuertas motorizadas a este fin.

3.4. La ventilacin y el filtrado (calidad del aire interior)

Se deben ventilar los locales para eliminar la contaminacin del ambiente interior. En los locales cerrados se generan gases que pueden producir molestias e incluso pueden ser perjudiciales para la salud. En los locales acondicionados que no tienen ventilacin puede ocurrir que la temperatura sea correcta, pero al cabo de unos minutos nos lloren los ojos por culpa de la falta de ventilacin. Por tanto no es suficiente enfriar o calentar el aire, hace falta ventilar, o sea, introducir aire exterior fresco no contaminado (filtrado y tratado antes de ser introducido) con la finalidad de renovar el aire de recirculacin que se utiliza en el sistema de acondicionamiento del aire.

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La degradacin del aire interior en la Sala del Teatro es debida a diversas causas, siendo las principales la disminucin del oxgeno y aumento del dixido de carbono, ambos debidos a la respiracin de las personas. Otras posibles fuentes que pueden contribuir a contaminar el aire interior son los mismos materiales de construccin y decorativos (pinturas, moquetas, resinas, etc.), en funcin de las condiciones trmicas a las que estn expuestas, tal como ya se expuso en el apartado Humedad. Por tanto, la cantidad de aire que hay que introducir en la Sala para conseguir una ventilacin correcta depende bsicamente del nmero de personas, teniendo en cuenta que realizan una actividad sedentaria y est prohibido fumar, a diferencia de otros espacios donde depende tambin de otros factores, como la actividad que ejercen, si son o no fumadores, si hay alimentos, etc.). El dixido de carbono es producido por las personas de manera proporcional a su actividad metablica. En locales con un alto grado de ocupacin, como es el caso del Teatro, se pueden encontrar concentraciones elevadas fcilmente detectadas por las personas y se produce el olor caracterstico de los ambientes cargados, por lo que resulta conveniente el monitoreo del contenido de CO2 en el aire para controlar el suministro de aire exterior. Los estndares recomiendan un lmite de 1.000 ppm para satisfacer los criterios de confort. Normalmente, pero, esta substancia tiene muy pocos efectos sobre la salud salvo que sobrepase los 5.000 ppm. En este sentido, el dixido de carbono, ms que un contaminante, es un buen indicador de la contaminacin provocada por las personas con una actividad sedentaria, y por tanto, de la calidad del aire y de si la ventilacin en el edificio es suficiente o escasa. Al no ser posible una ventilacin natural (producindose la renovacin a travs de ventanas), se impone una ventilacin artificial forzndola mediante ventiladores y compuertas. La ventilacin artificial probablemente sea incluso ms aconsejable, habida cuenta que el aire exterior garantiza la renovacin del aire interior pero no su pureza ni calidad, ya que puede llevar agentes patgenos o sencillamente polvo o ciertos componentes que hay que eliminar, y mediante la ventilacin artificial nos permite realizar un filtrado y una purificacin de la mezcla de aire exterior y aire de recirculacin para conseguir esta calidad del aire (de tal manera que el filtro retenga los elementos indeseables e impurezas del aire, partculas slidas, malos olores, humos, polvo, polen, etc.). El Reglamento General de Polica de Espectculos Pblicos y Actividades Recreativas establece en el Cap. 1, seccin 2, artculo 18 que, cuando el local tenga un aforo de ms de 2.000 espectadores, estar obligado a tener un sistema de ventilacin forzada de potencia proporcionada a su capacidad. Segn el artculo 19 del mismo Reglamento, se indica que en aquello no previsto especialmente en la seccin citada, la ventilacin y acondicionamiento del aire, en locales de espectculos pblicos, se regir por lo que dispone el Reglamento de Instalaciones de Calefaccin, Climatizacin y Agua Caliente Sanitaria, as como por sus normas complementarias. En el Gran Teatre del Liceu disponemos de sistemas de climatizacin con cajas de mezclas con compuertas motorizadas que regulan la cantidad de aire expulsado al

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exterior y captado del mismo para asegurar la aportacin necesaria y de sistemas de filtrado especficos para cada sala a tratar.

3.5. Contaminacin biolgica: Legionela

Otro factor importantsimo que afecta la calidad ambiental es la contaminacin biolgica, o sea, microorganismos que provocan riesgos para la salud de las personas. Tal como se expuso en el apartado Humedad, hace falta realizar un tratamiento adecuado de la humedad del aire. Para ello disponemos del sistema de humidificacin del sistema de climatizacin que puede llegar a ser un foco importante de contaminacin por microorganismos. Las bandejas de condensados acumulan suciedad y agua (estado higinico). El agua est en contacto directo con el aire de impulsin y puede darse el caso que el transporte hasta el interior pequeas gotas contaminadas, por ejemplo, con Legionela. La Legionela es una bacteria que se desarrolla en entornos hmedos y clidos mal desinfectados. Se transmite a travs de partculas microscpicas de agua en forma de aerosol, que al respirar se introducen en las vas respiratorias, provocando una infeccin que afecta a los pulmones. En el Teatro, adaptndonos a lo que especifican las nuevas normativas vigentes, se realiza un mantenimiento higinico especializado, efectuando inspecciones peridicas, drenajes del circuito, limpieza y desinfeccin de bandejas, depsitos de agua, conductos de agua, limpieza de los separadores de gotas, pulverizadores, recogida de muestras peridicas de contaminacin microbiolgica del agua.

Fig.3. Sala hidrulica en el Gran Teatre del Liceu

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4. LEGISLACIN
Reglamento e instrucciones tcnicas de las instalaciones de calefaccin, climatizacin y agua caliente sanitaria (IT.IC.) El captulo IV del Reglamento indica cules deben ser las condiciones ambientales de los locales: No se debern considerar temperaturas de confort ms exigentes que las que indique la Instruccin Tcnica correspondiente. La humedad relativa deber cumplir las exigencias establecidas en la Instruccin Tcnica correspondiente. La toma de aire exterior deber ser regulable y su cuanta no sobrepasar los valores indicados en la Instruccin Tcnica correspondiente.

IT.IC.02 Exigencias ambientales y de confort (esta IT desarrolla el captulo 4 del reglamento) Se fijan en esta instruccin los valores lmites entre los que debe encontrarse un local climatizado, salvo los que se considera que no alcanzan suficientes condiciones de confort. A los efectos de confort la instalacin deber mantener las condiciones internas que se indican. Temperatura: Condiciones interiores en invierno: temperatura seca resultante medida a 1,5 m del suelo al centro del local deber ser 18 C < T < 22 C. En verano, la temperatura seca ser inferior a 23 C. Humedad: La humedad relativa de los locales estar comprendida, en sistemas de aire acondicionado, entre los 30 i el 65%. Ventilacin: En toda instalacin con control higromtrico deber haber una toma de aire exterior que permita una aportacin mnima de 2,2 dm3/s y persona, de aire de ventilacin exterior. En esta IT se considera que los locales debern tener unos valores de ventilacin mnima (per razones de salubridad) y mxima (para obtener un ahorro de energa adecuado) segn el tipo de actividad. En el caso de locales comerciales (Teatros, cines, salas de conciertos, etc.) los requerimientos de aire de ventilacin en dm3/s son: Por persona mn. 2,5 mx. 4,0

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Per m2 de superficie mn. 2,0 Tambin se indican para vestuarios, oficinas y salas de descanso. Velocidad del aire: Para la velocidad del aire ambiente en el interior de los locales se establece un valor mximo de 0,25 m/s a una altura del suelo inferior a 2 m. Ruido: Niveles mximos de presin sonora como consecuencia del funcionamiento de la instalacin. Salas de concierto u pera: nivel sonoro mximo 35 dB A / 25 N.C. Contaminacin ambiental interior: En las instalaciones con ventilacin mecnica y tratamiento de aire exterior, no se permitirn, en las zonas ocupadas, concentraciones de contaminacin superiores a las que seguidamente se indican: Monxido de carbono CO Anhdrido carbnico CO2 Partculas 30 u/m3 Ozono 0,05 ppm. 1/10.000 50/10.000

Ordenanza General de Higiene y Seguridad en el trabajo: Se mantendrn por medios naturales o artificiales condiciones atmosfricas adecuadas, evitando el aire viciado, exceso de calor y fro, humedad o sequedad y los olores desagradables. Se deben evitar las variaciones bruscas. Cuando la temperatura sea extremadamente diferente entre los puestos de trabajo, deber haber locales de paso para que los operarios se adapten gradualmente a unas y otras (se supone en idas y vueltas continuas, y no, por ejemplo, en el caso de acceso a centros comerciales donde se puede colocar una cortina). Captulo 4. Exigencias de rendimiento y ahorro energtico (para racionalizar consumo energtico) IT.IC.04 Exigencias de rendimiento y ahorro de energa: Condiciones ambientales 20 C es la temperatura media mxima en invierno 25 C es la temperatura media mnima en verano 22C es la temperatura lmite superior en invierno 23C es la temperatura lmite inferior en verano 30% < Hr < 65% el

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Apndice III. Normas UNE relacionadas con el reglamento El Reglamento General de Polica de Espectculos Pblicos y Actividades Recreativas, establece en el art.10 que la capacidad cbica de los locales destinados a espectculo no podr ser inferior a los 4m3 por persona.

5.CONCLUSIN
Despus de lo expuesto en este estudio, nuestra conclusin es que la nica manera de controlar y gestionar la confortabilidad del pblico, personal del Teatro y actores/cantantes, es mediante un sistema avanzado de climatizacin, que nos debe permitir un fcil y constante control, a la vez que nos da la posibilidad de sectorizar ambientes tericamente opuestos. En ningn caso creemos conveniente dejar al azar el comportamiento climatolgico de las diferentes zonas del Teatro, ya que el edificio no est preparado para ello, y por tanto, esta medida implicara problemas graves de higiene (falta de renovacin), de temperatura (saltos trmicos importantes); sol sombra, mucha gente - poca gente, corrientes de aire (efecto chimenea, puertas abiertas) y un gasto energtico incontrolado (zonas de aportacin de calor - fro, teniendo las puertas y ventanas abiertas).

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La extraordinaria mezzosoprano norteamericana, Dolora Zajick, habitual en las ltimas temporadas del Gran Teatre del Liceu, nunca ha escondido el hecho de ser asmtica. Ms de una vez ha asegurado que si ha llegado a cantar tan bien ha sido gracias al asma que la ha obligado a trabajar a fondo la respiracin y la tcnica vocal. Se trata de una gran trabajadora con una probada profesionalidad adems de resultar una feliz convergencia de voz, tcnica, musicalidad y capacidad interpretativa. El captulo siguiente sobre el asma bronquial est dedicado a Dolora Zajick con todo nuestro afecto, respeto y admiracin. Josep Rumbau

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Captulo 8. ASMA BRONQUIAL Dr. Csar Picado DEFINICIN El asma se define como un proceso inflamatorio de las vas areas asociado a una marcada hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos. La inflamacin y la hiperreactividad ocasionan una obstruccin bronquial variable y oscilante de intensidad. EPIDEMIOLOGA El asma es una enfermedad muy frecuente a pesar de que su prevalencia vara mucho de un pas a otro y de una regin a otra en el mismo pas. Las encuestas epidemiolgicas sealan cifras muy variables desde el 1% hasta el 25% de la poblacin infantil. En los nios la prevalencia es ms elevada que en los adultos. Factores genticos y ambientales son responsables de las diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas comunidades y regiones de la tierra. En las tres ltimas dcadas se ha podido observar un aumento en la prevalencia de la enfermedad. La teora denominada de la higiene defiende que el aumento del asma se debe a la disminucin de los estmulos que generan las infecciones en la infancia y a la menor exposicin a substancias que actan estimulando el sistema inmunolgico del nio contribuyendo a su maduracin. Algunos estudios epidemiolgicos han comprobado que los nios que sufren infecciones vricas frecuentes (nios que van a la guardera desde los pocos meses) o aquellos que crecen en ambientes rurales (hijos de agricultores o ganaderos) y que mantienen contacto precoz y frecuente con animales (vacas, cerdos, perros, gatos, etc.) padecen de asma con menos frecuencia. Los estmulos son fundamentales para que el sistema inmunolgico regido por los linfocitos T CD4+, cambien su fenotipo de tipo Th-2 al Th-1. El primero predomina durante la gestacin y sirve para evitar el rechazo del sistema inmunolgico del nio (con la mitad de la carga gentica proveniente del padre) frente a antgenos maternos. Una vez se ha producido el nacimiento, este sistema debe virar (madurar) hacia respuestas equilibradas, de no ser as se produce una tendencia hacia reacciones alrgicas, ya que los linfocitos Th-2 se caracterizan por sintetizar citocinas entre las que se encuentran la IL-4, que potencia la sntesis de inmunoglobulina IgE por parte de los linfocitos B, y la IL-5, que aumenta la formacin de eosinfilos a los que activa. La IgE interviene en las reacciones alrgicas y los eosinfilos pueden estar presentes en las reacciones de este tipo.

ANATOMA PATOLGICA Las lesiones tpicas del asma son: fragilidad del epitelio, infiltrado inflamatorio del epitelio y la submucosa, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del msculo liso y de las glndulas mucosas y tapones de moco que obturan la luz de bronquios y bronquiolos.

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La fragilidad del epitelio ocasiona descamacin epitelial. El infiltrado celular del asma destaca per la presencia de numerosos eosinfilos y mastocitos activados. Tambin destaca la presencia de linfocitos CD4+ del tipo auxiliador-inductor (helperinducer), del fenotipo Th-2 que se reconocen por formar IL-4 y IL-5. El aumento del grueso de la membrana basal es debido al depsito de colgeno de los tipos I,III y V y de fibronectina; substancias probablemente sintetizadas por miofibroblastos presentes en esta zona subepitelial. FISIOPATOLOGA En la fisiologa del asma bronquial participan los hechos siguientes: inflamacin bronquial alrgica e hiperrespuesta bronquial. Inflamacin bronquial. En la inflamacin del asma intervienen clulas y mediadores qumicos. Clulas. La acumulacin de eosinfilos y sus productos: protena bsica mayor, protena catinica, peroxidasa y neurotoxina es muy caracterstico del asma. Muy posiblemente estos productos contribuyen a lesionar el epitelio y a ocasionar su posterior descamacin. El paso de eosinfilos est regulado por linfocitos T activados del tipo CD4 Th-2 presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar la interleucina 5 (IL-5) que aumenta la formacin de estas clulas en la mdula sea, los atrae hacia el rbol bronquial y los activa. Estos mismos linfocitos tambin elaboran la interleucina-4 (IL-4) que es la responsable de que los linfocitos B fabriquen inmunoglobulina E (IgE) la cual est implicada en las reacciones alrgicas inmediatas. La presencia de eosinfilos y mastocitos activados ocasiona el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas clulas (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Los mastocitos tienen en su superficie receptores para las IgE. Los mastocitos contienen numerosos grnulos que almacenan algunas substancias preformadas que se liberan en las respuestas alrgicas. Durante las reacciones alrgicas se produce la denominada degranulacin del mastocito que es el vaciamiento de sus productos al exterior. Mediadores qumicos. Los eosinfilos y los mastocitos liberan mediadores qumicos capaces de ocasionar edema y bronco constriccin en la mucosa respiratoria. Entre ellos se encuentran: histamina y eicosanoides (derivados del cido araquidnico). La histamina es bronco constrictora y se ha demostrado que aumenta en las secreciones bronquiales despus de una reaccin alrgica. Los mastocitos son los que tienen la mayor capacidad de sntesis de este mediador. Los antihistamnicos son eficaces en la rinitis pero poco o nada en el asma. Los eicosanoides se sintetizan a partir de los fosfolpidos de las membranas celulares. Los eicosanoides pueden seguir dos vas metablicas: la de la cicloxigenasa (COX) y la de la lipooxigenasa (LOX). Por medio de las COX se forman las prostaglandinas (PG). Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2 actan como potentes bronco constrictoras. En las reacciones alrgicas inmediatas se libera PGD2 en las secreciones bronquiales. A travs de la LOX se sintetizan diferentes metabolitos dependiendo de los enzimas que intervengan. Por la va de la 5-LOX se forman los leucotrienos (LT) LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres ltimos se conocen como leucotrienos cisteinilo y constituyen lo que antiguamente se denominaba substancia lenta de la anafilaxia (slow reacting substance of anafilaxis, SRSA). El LTB4 es un potente secretagogo y est elaborado primordialmente por los neutrfilos. Los leucotrienos cisteinil son potentes bronco constrictores sintetizados por mastocitos, basfilos y eosinfilos. Durante las reacciones alrgicas inmediatas y tardas

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se produce un aumento en la liberacin de LT. Diversas substancias con accin antileucotrinica son capaces de disminuir la intensidad de la respuesta. Alergia y atopia Atopia. Se denomina atopia a la predisposicin hereditaria para desarrollar una respuesta inmunolgica excesiva, debido a una produccin elevada de IgE frente a substancies del medio ambiente. Los mastocitos fijan las IgE sobre su membrana. Cuando se produce la unin del antgeno con el anticuerpo sobre su superficie, se liberan los mediadores qumicos anteriormente sealados, los cuales ocasionan obstruccin bronquial al provocar contraccin de la musculatura lisa, edema e hipersecrecin de las glndulas. Alrgenos. Los alrgenos que intervienen en el asma suelen ser substancies que se encuentran en el medio ambiente: plenes, caros del polvo de las casas, hongos, substancias drmicas de origen animal y substancias qumicas de origen industrial. Los tipos de plenes responsables de provocar reacciones alrgicas varan de una zona geogrfica a otra. En Espaa, en la zona mediterrnea los plenes de las gramneas, que suelen polinizar de abril a junio, y un arbusto conocido con el nombre de Parietaria judaica, que florece de marzo a septiembre, son los responsables de numerosas rinitis y algunos casos de asma. Entre los rboles destacan el olivo en el sur de la pennsula y el abedul en el norte de Europa. Los caros del polvo de las casas son los alrgenos ms frecuentes, siendo el ms importante el Dermatophagoides pteronyssinus. Los antgenos responsables son glicoprotenas que son excretadas con les deyecciones de los caros. Otros caros que tambin pueden jugar un papel en el asma alrgico son los de les especies Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras y Euroglyphus maynei. Los alrgenos mayores identificados se conocen con las siglas Der p I (pteronyssinus) y Der f I (farinae). Los caros proliferan en ambientes hmedos y clidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas superiores a los 1000 metros en las que predomina el clima seco con temperaturas bajas. Les moquetas, alfombras, libreras, armarios de ropa y especialmente en colchones y almohadas son los lugares donde proliferan los caros. Los antgenos procedentes de animales domsticos (perros y gatos) o de laboratorio (cobaya, rata, hmster) tambin juegan un importante papel. Algunos hongos aergenos como: Alternaria, aspergillus fumigatus, pullularia, cladosporium i penicillium tambin pueden ocasionar asma. Los alimentos rara vez ocasionan crisis asmticas en los adultos. En los nios es ms frecuente y pueden estar motivados per: huevos, frutos secos (nueces, cacahuetes), pescado, leche y chocolate. Algunos asmticos con alergia a los plenes pueden presentar reacciones cruzadas con alimentos (frutas y vegetales). Los pacientes alrgicos al ltex suelen reaccionar con diversas frutes (castaas, kiwi, meln, aguacate, uva, etc.). Algunas bebidas alcohlicas (cerveza, vino, cava, etc.) pueden, por un mecanismo desconocido, ocasionar bronco espasmo. Algunos de estos episodios pueden estar producidos por los sulfitos, substancias que se emplean en el tratamiento de la uva. Otros alrgenos presentes en el medio laboral (antibiticos, enzimas, polvos vegetales, etc.) pueden ocasionar asma por mecanismos alrgicos. Hiperrespuesta bronquial. Se conoce como respuesta bronquial a la tendencia de rbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva ante estmulos fsicos y qumicos.

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Cuando se mide la respuesta bronco constrictora ante un estmulo en la poblacin general, se observa que el grado de reactividad se distribuye de una forma unimodal, encontrando en la poblacin sana individuos con muy diversos grados de reactividad. La mayora de los asmticos son hiperreactivos y por ello se ubican en la parte de la curva de distribucin que corresponde a los individuos que reaccionan con ms intensidad. Por otro lado, hay individuos sanos que pueden mostrar una hiperreactividad bronquial marcada y, a pesar de ello, no presentan sntomas asmticos. Estas observaciones sugieren que, por s misma, la hipersensibilidad bronquial no puede explicar la aparicin del asma y que la accin combinada de otros factores, entre los que se encuentra la alergia, es la responsable de la aparicin de la enfermedad. La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estmulos qumicos (metacolina, histamina, monofosfato de adenosina) o fsicos (ejercicio, hiperventilacin). El grado de hiperreactividad ante la metacolina o histamina, se correlaciona positivamente con la gravedad del asma.

GENTICA Y ASMA El asma es una enfermedad con un componente gentico muy complejo. Diversos estudios han demostrado que numerosos genes estn implicados en la patogenia de la enfermedad. Como mnimo 4 regiones del genoma humano estn implicadas, y son las siguientes: 5q31-33, 6p21.3, 11q13 i 12q14.3-14.1. FORMAS CLNICAS DEL ASMA BRONQUIAL El asma se clasifica en: 1 Asma Intermitente. 2 Asma persistente. 3 Asma atpico y 4 Asma refractario. Asma intermitente. Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados per perodos asintomticos. El asma intermitente es ms frecuente en los nios que en los adultos. Pueden estar ocasionados por desencadenantes alrgicos o no alrgicos (ejercicio, exposicin a txicos ambientales, infecciones vricas) o sin causa evidente. Los episodios asmticos pueden presentarse con frecuencia variable. En el asma con alergia a los plenes, los sntomas aparecen en primavera y verano y el resto del tiempo el paciente se encuentra asintomtico. A veces, las crisis aparecen slo en relacin con hechos concretos, como el ejercicio fsico o la exposicin a un animal domstico al cual el paciente es sensible. Las crisis pueden variar de intensidad y presentarse como ligeras opresiones torcicas o en forma de ataques intensos que requieren tratamiento con broncodilatadores. En las crisis intensas el paciente puede experimentar una sensacin de dificultad respiratoria en especial durante la inspiracin. El paciente puede llegar a utilizar los msculos auxiliares de la respiracin (pectorales, abdominales) para mejorar la ventilacin. A la auscultacin es habitual or roncus y sibilancias diseminados por ambos pulmones. El asma intermitente suele mejorar o permanecer estable a lo largo de los aos. Con frecuencia los nios con asma intermitente mejoran e incluso parecen curarse de la enfermedad al llegar a la adolescencia. Asma persistente. Se presenta en forma de tos, sibilancias y disnea, con intensidad oscilante y variable, diaria o casi diaria. Los sntomas empeoran en las primeras horas de la madrugada. Los pacientes necesitan medicacin broncodilatadora frecuentemente. El asma persistente es frecuente en el asma que se inicia en la edad adulta, y lo es menos

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en el asma de la infancia. Algunos pacientes evolucionan rpidamente al asma persistente despus de un corto perodo de asma intermitente. A veces los enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral vrico. Los sntomas suelen oscilar en su intensidad, oscilacin que puede estar relacionada o no con alguna causa detectable (alrgenos, infecciones). Algunos pacientes relacionan las oscilaciones de sus sntomas con cambios en el clima y en su situacin anmica o con la existencia de irritantes ambientales. Es muy tpico que los sntomas empeoren durante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza una medicin seriada de la funcin ventilatoria, mediante la determinacin del flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow) se puede observar que la obstruccin bronquial sigue un ritmo circadiano y se acenta especialmente por la maana. Estas oscilaciones se atribuyen a la ampliacin de un fenmeno que tiene lugar en las personas sanas, ya que en stas las resistencias bronquiales tambin oscilan, aunque de forma menos acentuada que en los asmticos. El pronstico del asma persistente es peor que el del intermitente ya que el paciente con este tipo de asma suele necesitar tratamiento diario y controles mdicos durante toda su vida. Asma atpico. El asma se puede presentar en forma de tos persistente. Que el asma sea responsable de la tos se debe considerar si la tos se acompaa de sibilancias y la exploracin de la funcin ventilatoria muestra una obstruccin bronquial reversible con una prueba broncodilatadora positiva. La presencia de eosinofilia en el esputo o la demostracin de una concentracin de xido ntrico (ON) elevada en el aire exhalado permiten sospechar el origen asmtico de la tos. La mejor prueba es demostrar que un tratamiento con glucocorticoides inhalados hace desaparecer la tos en pocos das. Asma refractario. Algunos pacientes parece que respondan poco o nada al tratamiento antiasmtico. Cuando un paciente es refractario al tratamiento, en primer lugar hay que investigar si el paciente lo sigue de manera correcta. Si no tenemos dudas de ello se debe investigar la existencia de: insuficiencia cardaca latente, tratamiento con betabloqueantes, estenosis de las vas areas superiores (tumores traqueales, anomalas de las cuerdas vocales, cuerpos extraos), hernia de hiato con reflujo gastroesofgico e hipertiroidismo. En algunos pacientes, especialmente mujeres, las agudizaciones asmticas se acompaan de una reaccin de pnico que agudiza la sensacin disneica que la paciente trata aumentando la dosis de corticoides. Estos pacientes suelen presentar sntomas de depresin, que al ser tratados convenientemente ayudan a un mejor control de la enfermedad asmtica y a reducir o hasta suprimir el tratamiento glucocorticoide. AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA (AGA) Se considera que una agudizacin del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de un tratamiento farmacolgico enrgico bajo supervisin mdica hasta su resolucin. De acuerdo con la velocidad de instauracin, el AGA se clasifica en dos tipos: aguda (de inicio sbito) y subaguda (de inicio progresivo y lento). La forma ms frecuente es la subaguda, en la que el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de das o semanas. Lo habitual es que el paciente empiece presentando sntomas nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los sntomas tambin aparecen durante el da, progresando en su intensidad, hecho que el paciente nota al observar que los esfuerzos mnimos le provocan disnea. El uso de broncodilatadores se vuelve continuado y el asmtico percibe que su efecto es menor de lo habitual y que la duracin de la accin broncodilatadora se acorta da a da. Finalmente, la progresin de la obstruccin, lleva al paciente a una situacin crtica que obliga su traslado a un servicio de urgencias hospitalario.

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El AGA de presentacin sbita se caracteriza por la aparicin en cosa de minutos de un cuadro grave de obstruccin, a veces asfctico en un paciente aparentemente estable. Estas formas sbitas pueden presentarse de forma epidmica o aislada. El asma epidmico se ha detectado en grandes ciudades como Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane, Cartagena, Npoles, Londres, Birmingham y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo a diversos asmticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona, Cartagena y Npoles se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de las epidemias. Un hecho curioso es que el asma epidmico aparece con frecuencia asociado a tormentas, durante las que parece aumentar la exposicin a alrgenos ambientales posiblemente motivado por el efecto del viento que favorece el aumento de su concentracin en el aire. Ante un paciente con una AGA sbita, es obligado descartar que la crisis est relacionada con la ingesta de un antiinflamatorio no esteroide (AINE). Hemos de recordar que este tipo de frmacos se encuentran en muchos preparados empleados en el tratamiento de numerosas enfermedades, la mayora de carcter vrico (cuadros catarrales, gripe), articulares o traumticas. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y sbitas en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores ambientales, alrgicos o no, sean responsables de estos episodios. Por ejemplo, se ha descrito un hongo, la alternaria alternata, como responsable de agudizaciones asmticas sbitas. La gravedad del episodio se establece teniendo en cuenta la clnica y las exploraciones. Gravedad extrema. Cuando se da esta situacin es obligatorio prepararse para intubar y ventilar al paciente de forma artificial. Potencialmente grave. Permite tomar medidas teraputicas que no incluyen inicialmente la ventilacin mecnica. La presencia de una de las siguientes caractersticas indica la existencia de una situacin de gravedad extrema: Cianosis, bradicardia, confusin o inconsciencia y agotamiento. La existencia de alguna de los siguientes hallazgos seala la existencia de una agudizacin grave que obliga a establecer un tratamiento bajo observacin continuada: Silencio pulmonar a la auscultacin, frecuencia respiratoria elevada (superior a 25 respiraciones por min), taquicardia superior a 120 pulsaciones/min y flujo espiratorio mximo inferior a 200 l/min. La gravedad de una agudizacin asmtica se ha de valorar siempre con la ayuda de una gasometra arterial y el balance cido-base. La presencia de una normocapmia con una hipoxemia moderada, no se debe interpretar como sinnimo de benignidad del ataque; todo al contrario, son datos que sealan que la intensidad de la obstruccin es acentuada y que el paciente est en una situacin de peligro. La situacin ms grave suele acompaarse de hipoxemia acentuada, hipercapmia y acidosis mixta. El antecedente de ingresos hospitalarios previos y de un asma persistente cortico dependiente son datos adicionales que sugieren gravedad potencial del ataque asmtico. FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA Al hacer la historia clnica de un paciente asmtico se debe indagar en los factores potenciales que pueden intervenir en la enfermedad.

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Alergia. La mayora de los alrgenos responsables son protenas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los alrgenos involucrados varan de acuerdo con el ecosistema dnde vive el paciente. Entre los alrgenos ms comunes destacan: caros del polvo de les casas, plenes, substancias drmicas procedentes de los animales domsticos y de la floracin. Los caros del polvo de las casas (dermatophagoides pteronissynus y farinae) son los alrgenos ms comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alrgenos (barrer, sacar ropa de un armario) ocasiona sntomas en las persona alrgicas. En el caso de los plenes, el carcter estacional de las manifestaciones permite a la mayora de los casos sospechar el origen. Los animales domsticos (gatos y perros) tambin son responsables de algunos casos de asmas alrgicos. El diagnstico de la alergia se hace mediante la historia clnica y se confirma con pruebas epicutneas, o anlisis de laboratorio con los que se mide la IgE especfica ante los alrgenos sospechosos. Asma profesional. Son numerosos los trabajos relacionados con el asma. (Tabla 3). La enfermedad puede ser inducida por reacciones alrgicas, o por un mecanismo simplemente irritativo. En el primer caso, los sntomas asmticos suelen aparecer despus de un perodo de latencia. En algunos pacientes se observa una respuesta clnica inmediata despus de la exposicin. En otros, los sntomas aparecen al cabo de varias horas despus del contacto. Algunos pacientes desarrollan reacciones inmediatas y tardas. El alejamiento del lugar de trabajo (fines de semana, baja laboral o vacaciones) provoca una mejora de los sntomas i permite hacer el diagnstico. Los escenarios de los teatros son lugares de alto riesgo para los asmticos de no haber un cuidado especial en los hbitos higinicos que se utilizan. El polvo est presente en un alto porcentaje y algunos elementos escenogrficos como cortinas, alfombras, moquetas, colchones, cojines, etc., suelen ser portadores habituales de caros.

Fig.1. aspirando y limpiando el decorado antes de una funcin, en el escenario del Gran Teatre del Liceu.

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Tabla 3. Asma profesional Antgenos De origen animal Caballo, cobaya, rata, hmster, etc. De origen vegetal Polvo de cereales lino, camo, yuta, miraguano, Caf, t, aceite de ricino Maderas (exticas, nogal, pino) Gomas vegetales (arbiga, de acacia) Ltex Polvo de Ispaghula(laxante) Qumicos Platino, cromo Antibiticos (Penicilina, ampicilina espiramicina) Enzimas proteolticos Isocianados Aluminio, acetileno Etilenodiamina Resina epxida Metacrilato Anhdridos cidos Profesin Campesinos, zologos personal de laboratorio Panaderos, agricultores Tapiceros, tejedores Trabajadores expuestos Ebanistas, carpinteros Impresores, industria farmacutica Personal mdico Personal mdico Qumicos, operarios metales preciosos Laboratorios farmacuticos Laboratorios farmacuticos, industrias alimentacin y plsticos Aislamiento trmico y acstico Soldadores Barnizadores Pintores, barnizadores, soldadores Protsicos dentales Fabricacin de plsticos, adhesivos y resinas industriales

Ejercicio. El broncoespasmo inducido por el ejercicio es muy frecuente en los asmticos. Respirar aire seco y fro facilita el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Se cree que el broncoespasmo es debido a los cambios osmticos producidos en el lquido que recubre el epitelio por la hiperventilacin que acompaa al ejercicio. Los cambios osmticos provocan la activacin mastocitaria y con ello la liberacin de mediadores qumicos (histamina, leucotrienos). Los frmacos con accin antileucotrinica previenen el desarrollo de broncoespasmo despus del ejercicio. Los broncodilatadores betaadrengicos tambin lo hacen cuando se administran antes de realizar el esfuerzo. Infecciones. Las infecciones vricas son la causa ms frecuente de exacerbaciones de la enfermedad. Emociones. La tensin psquica puede empeorar el asma. Los trastornos psquicos pueden influir sobre el pronstico de la enfermedad, ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es ms elevado en los pacientes que padecen ansiedad y depresin. La ansiedad y depresin posiblemente influyen negativamente en la adhesin del paciente al tratamiento. Frmacos. Diversos frmacos como los siguientes pueden influir en el asma: antiinflamatorios no esteroides (AINEs), betabloqueantes y el latonoprost.

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La intolerancia a los AINEs afecta al 1% de la poblacin asmtica, aunque este porcentaje aumenta al 10% en los pacientes con asma persistente, moderado o grave. Todava no se conoce del todo el mecanismo responsable de la intolerancia a los AINEs, el descubrimiento reciente de la existencia de dos isoformas de la ciclooxigenasa denominadas Cox-1 y Cox-2 ha permitido observar que slo la inhibicin de la Cox-1 es responsable de la reaccin adversa, mientras que los nuevos inhibidores selectivos de la Cox-2 suelen ser bien tolerados, resultando por ello una buena alternativa para estos pacientes. Tambin se sabe que durante los ataques de asma producidos por los AINEs existe un aumento de la produccin de leucotrienos y que estas reacciones pueden ser prevenidas en parte mediante la administracin de un antileucotrieno. Estos hallazgos hacen suponer que la inhibicin de la Cox-1, propiedad comn a muchos AINEs, provoca el aumento de leucotrienos que seran los responsables de la reaccin broncoespstica. Como que los asmticos intolerantes a los antiinflamatorios no esteroides, lo pueden ser ante todos los productos de esta estirpe farmacolgica, hay que extremar las precauciones al administrar un analgsico o antiinflamatorio a estos pacientes. La historia clnica de estos enfermos se caracteriza por la presencia de una rinosinusitis crnica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con marcada hidrorrea preceda al comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaa de anosmia. El asma puede iniciarse meses o aos despus del comienzo de la rinitis. En ocasiones, el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmticos con intolerancia a los AINEs suelen sufrir un asma persistente de difcil control y con frecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides inhalados a dosis altas a veces asociados a glucocorticoides orales. El paracetamol, meloxicam, nimesulida y sobre todo el rofecoxib y el celecoxib suelen ser bien tolerados por la mayora de los pacientes y son los medicamentos analgsicos y antiinflamatorios de eleccin. Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos frmacos, es conveniente realizar una prueba administrando el producto bajo supervisin mdica. El paracetamol puede provocar reacciones, en general leves, en un 5% de los pacientes intolerantes a los AINEs, sobre todo si se administra a dosis superiores a los 1000 mg. Los derivados mrficos son bien tolerados y se pueden utilizar cuando es necesaria una analgesia ms potente que la ofrecida por el paracetamol, el paracetamol asociado a la codena o los nuevos inhibidores selectivos de la Cox-2, administrados a dosis analgsicas. Los medicamentos betabloqueantes pueden empeorar el asma. Los enfermos asmticos hipertensos y los afectados de glaucoma, son los ms frecuentemente involucrados en este tipo de complicaciones. La administracin de gotas oculares puede ser responsable de un empeoramiento del asma. En los pacientes con glaucoma si el tratamiento con betabloqueantes es imprescindible o muy conveniente, se recomienda utilizar el betaxolol que es un preparado con menos efectos nocivos bronquiales, a pesar de que, como no es del todo inocuo, se debe utilizar siempre bajo supervisin. Recientemente se han descrito algunos casos de pacientes asmticos graves que empeoran al ser tratados de su glaucoma con gotas de latonoprost. Reflujo gastroesofgico. La presencia de reflujo gastroesofgico ha sido considerada en algunos estudios como una de las causas ms frecuentes del fracaso teraputico. Sin embargo, la relacin entre reflujo gastroesofgico y asma est llena de interrogantes en lo que hace referencia a su posible relacin causal. Los resultados de los diversos estudios realizados recalcan la gran disparidad en las cifras de prevalencia del reflujo en los asmticos, tampoco queda nada claro que el asma grave pueda atribuirse, salvo casos aislados, a la presencia de un reflujo. Por otro lado hay

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quin defiende que el tratamiento anti reflujo es eficaz en el asma, mientras que otros niegan la existencia de evidencias firmes. Finalmente, hay quin considera que la correccin quirrgica mediante fundoplicatura puede ser una buena solucin en pacientes con asma corticodependientes y reflujo gastroesofgico. En definitiva existen muchos interrogantes en la relacin del asma con el reflujo gastroesofgico. Qu hay que hacer con un paciente con asma que no responde al tratamiento y que presenta sntomas y evidencia exploratoria de la existencia de un reflujo gastroesofgico?. La respuesta es sencilla: hay que tratar al paciente, pero no por su asma, sino por su reflujo. Qu pasa si un paciente sufre de asma con pobre respuesta al tratamiento y se demuestra un reflujo asintomtico en la exploracin rutinaria del esfago mediante ph-metra de 24 horas?. A pesar de las dudas que existen, no queda ms remedio que hacer un tratamiento de prueba durante, al menos, 3 meses con una dosis alta (doble de la habitual) de un inhibidor de la bomba de protones y comprobar los resultados. Todos los autores coinciden en la necesidad de realizar estudios prospectivos, doble ciego, comparando el tratamiento activo con un placebo para poder llegar a esclarecer el papel del tratamiento del reflujo gastroesofgico en la evolucin del asma. Menstruacin y embarazo. En algunas mujeres, el asma empeora durante los das que preceden a la regla. Durante el embarazo el asma puede, en circunstancias similares, empeorar, mejorar o permanecer sin cambios. La manera en que los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo influyen sobre el asma es desconocida. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En los asmticos, la eosinofilia en sangre y en el esputo son hallazgos frecuentes. En el esputo se pueden encontrar espirales de Curschmann y cuerpos espiculares denominados cristales de Charcot-Layden. Tambin se pueden observar cmulos de clulas epiteliales denominados cuerpos de Creola. La radiografa del trax suele ser normal en la mayora de los asmticos, slo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia, se pueden observar signos de hiperinsuflacin. En todo enfermo asmtico es conveniente contar con una radiografa de trax. La repeticin de esta exploracin est indicada en: crisis de asma resistentes a la teraputica, cuando la crisis se presenta con dolor torcico y si el paciente presenta fiebre o afectacin del estado general. Las pruebas alrgicas epicutneas se emplean para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Estas pruebas son el mtodo ms sencillo, sensible y especfico. Se realizan colocando en la piel (generalmente del antebrazo), unas gotas que contienen soluciones de los diversos alrgenos que quieren estudiar. Mediante una lanceta se realiza una puncin superficial de la epidermis (mtodo de la picadura). Si existe alergia, se producir una reaccin en forma de eritema y edema (ppula). La prueba debe realizarse cumpliendo una serie de requisitos entre los que se incluyen: suprimir con suficiente antelacin el tratamiento con antihistamnicos, utilizar alrgenos de calidad y emplear una solucin control para descartar reacciones inespecficas. Los valores sricos de la IgE superiores a 100 kUI/ml se suelen considerar anormalmente altos. Este dato debe ser analizado con precaucin; ya que, por una parte, los valores de la IgE varan con la edad y, por otra, diversos factores aparentemente no inmunolgicos, pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hbito tabquico. Adems, individuos claramente alrgicos, pueden

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mostrar valores normales de la IgE. Ms importancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia. La IgE especfica ante un alrgeno puede medirse mediante tcnicas de radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo. Estos mtodos, no aportan ninguna ventaja adicional a la clsica prueba cutnea, por ser menos sensibles y, adems, ms caros. Su utilizacin debe quedar reservada para los casos en los que la prueba cutnea no se pueda realizar, o produzca reacciones inespecficas. Con la finalidad de poder evaluar la intensidad de la inflamacin de forma no invasiva se han desarrollado diversos mtodos para medir en el aire exhalado substancias cuya concentracin puede variar de acuerdo con la intensidad de la respuesta inflamatoria. Entre estas substancias el xido ntrico (ON) es el que mejor se ha estudiado y es el ms empleado en el asma. El ON est aumentado en el asma, especialmente en el alrgico, y disminuye rpidamente con dosis bajas de glucocorticoides inhalados y ms lentamente con antileucotrienos. La medida del ON puede ser til para conocer el grado de control de la inflamacin y para evaluar la fidelidad al tratamiento. Tambin se puede emplear en el estudio de la tos persistente, ya que un ON elevado en estos casos sugiere asma o bronquitis eosinoflica como causa del problema. El recuento de eosinfilos en el esputo se ha visto que guarda una buena correlacin con el grado de inflamacin y con la gravedad del asma. La eosinofilia se reduce con el tratamiento glucocorticoide y con antileucotrienos. Los betamimticos no tienen efecto alguno. El aumento del nmero de eosinfilos del esputo precede al deterioro clnico y de la funcin pulmonar. El estudio de la eosinofilia en el esputo puede ser til en el diagnstico del asma cuando existen dudas sobre el diagnstico mismo y para conocer el grado de control de la enfermedad. La persistencia de eosinfilos sugiere control insuficiente y obliga a considerar el aumento del tratamiento antiinflamatorio, aunque tambin puede estar poniendo en evidencia una pobre fidelidad al mismo tratamiento. Tambin puede ser til en el estudio de la tos persistente, ya que un porcentaje elevado de eosinfilos sugiere que el asma o la bronquitis eosinoflica son los responsables de este sntoma. En algunos pacientes con asma grave y una pobre respuesta al tratamiento antiasmtico se encuentran ms neutrfilos que eosinfilos. El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoracin del paciente asmtico ya que ofrece una informacin objetiva de la gravedad del proceso. Estas pruebas son necesarias ya que los pacientes, especialmente los afectados de asma persistente, tienden a menospreciar la importancia de sus sntomas. El asma bronquial se caracteriza por presentar una obstruccin bronquial que es variable y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vas areas es un fenmeno siempre presente en los asmticos que se traduce en cambios en la intensidad de la obstruccin de la va area siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas de la maana. De manera caracterstica, estos pacientes suelen mostrar ms sntomas durante la madrugada que durante el resto del da. Si se realiza una medida seriada de la capacidad ventilatoria, se observa que la misma est reducida en el alba y que mejora a medida que pasan las horas hasta llegar a mostrar los valores mximos al medioda. Esta variabilidad del asma tambin se puede observar a lo largo de los das, con cambios errticos de un da para otro, sin que se pueda establecer una relacin con alguna causa que lo explique. La variabilidad de la obstruccin bronquial suele evaluarse mediante la medida seriada del flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow,PEF). Los aparatos medidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al paciente hacer una valoracin

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repetida de su capacidad ventilatoria. La obstruccin bronquial, reversible espontneamente o por la accin del tratamiento, es otra de las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o incompleta (reversibilidad parcial). La obstruccin bronquial ocasiona una alteracin en la ventilacin alveolar, ya que algunas zonas del pulmn estn mal aireadas. Si en estas zonas la perfusin se mantiene de manera adecuada, la relacin entre ventilacin y perfusin se ve alterada con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstruccin es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre, que puede llegar a producirse una hipoventilacin alveolar que acente todava ms el desajuste del intercambio de gases. En la fase inicial de un ataque asmtico se produce una hiperventilacin y una tendencia a la alcalosis respiratoria con un descenso de la pCO2. Esta hiperventilacin est producida, seguramente, por estmulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada, lo que provoca hiperventilacin. A medida que el ataque progresa, se observa una disminucin de la pO2 y una normalizacin de la pCO2. En las fases ms avanzadas la hipoxemia se acenta, apareciendo hipercapnia y acidosis. Esta ltima suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia, se le aade la acidosis metablica, debido a que el desequilibrio producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminucin en la aportacin de oxgeno ocasiona una acidosis lctica. Cabe destacar que en el asma bronquial agudizado, no es necesario llegar a una situacin de hipercapnia y acidosis para considerar que el paciente est grave, ya que la normocpnia y la hipoxemia moderada, han de considerarse como signos de alarma y por ello el paciente debe ser considerado como un paciente en situacin avanzada, que debe recibir el tratamiento adecuado bajo supervisin mdica continuada. La hiperrespuesta bronquial se mide mediante una prueba de broncoprovocacin con histamina, metacolina o adenosina. Los pacientes inhalan concentraciones crecientes del agente broncoconstrictor y se realizan espirometras en intervalos regulares. Se obtiene una curva de dosis respuesta confrontando el valor del FEV1 (volumen forzado espirado en el primer segundo) con la dosis del agente. Por interpolacin se calcula la PC20, que es la concentracin del agente que causa un descenso del 20% en el FEV1. Cuanto ms grande es la hiperrespuesta, menor es la concentracin necesaria del broncoconstrictor para provocar este descenso. La medida de la hiperrespuesta puede ser til en la valoracin de la gravedad de la enfermedad. Puede ser ocasionalmente empleada para confirmar el diagnstico en caso de duda. La prueba es ms til para descartar que para confirmar el diagnstico de asma, cuando existen dudas sobre el mismo. La prueba no est indicada en el estudio rutinario de los pacientes. TRATAMIENTO La teraputica actual del asma comprende: medidas preventivas y tratamiento farmacolgicoCon las primeras se pretende disminuir o hasta suprimir la exposicin a los agentes desencadenantes. El tratamiento farmacolgico de fondo del asma va dirigido a disminuir la inflamacin (glucocorticoides inhalados y antileucotrienos) y provocar broncodilatacin (broncodilatadores de accin prolongada), mientras que a los broncodilatadores de accin corta se les reserva un papel paliativo de los episodios de broncoconstriccin. Broncodilatadores. Se distinguen tres tipos: betamimticos, anticolinrgicos y xantinas. Betamimticos o betaadrenrgicos. Existen dos tipos de betamimticos: los de accin corta y los de accin prolongada. Entre los de accin corta, els ms emleados son: salbutamol y terbutalin. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos y

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es mximo a los 15 minutos con una duracin de aproximadamente seis horas. Las vas de administracin de estos frmacos son: aeroslica, oral, intravenosa, subcutnea e intramuscular. La va aeroslica es la ms utilizada, por ser la ms eficaz y la que ocasiona menos efectos secundarios. Los broncodilatadores actuales se administran con dos tipos de inhaladores, unos que actan a presin y en los que el producto va disuelto en una mezcla de componentes orgnicos y otras en forma de polvo seco que no requieren propelentes. Mediante estos sistemas se libera una cantidad preestablecida del medicamento en cada actuacin. El manejo de los aparatos debe explicarse con detalle a los pacientes y comprobar si son capaces de realizar correctamente la operacin. Con los sistemas que utilizan propelentes es necesario que el paciente sepa coordinar los movimientos de la mano que acciona el inhalador y la respiracin. Muchos pacientes, especialmente las personas de edad avanzada, son incapaces de llevar a trmino estas maniobras correctamente y no saben coordinar las maniobras de la mano con la respiracin. En estos casos se puede recorrer a administrar el aerosol con la ayuda de una cmara inhalatoria. Estas cmaras facilitan el uso de los aerosolizadores, ya que no es precisos que el paciente coordine perfectamente sus movimientos y slo es necesario aspirar varias veces para absorber el producto una vez el aerosol se encuentra introducido dentro de la cmara. Con los inhaladores de polvo seco, la destreza necesaria es mucho menor, ya que el paciente slo ha de proceder a: 1: cargar el aparato; 2: vaciar los pulmones; 3: colocar el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria mxima y 4: permanecer en apnea durante 10 segundos. Algunos betamimticos tambin se pueden administrar mediante nebulizadores. Este mtodo pide un nebulizador y su alimentador, que suele ser un flujo de aire u oxgeno. Es un mtodo til en los servicios de urgencias y en las salas de hospitalizacin, pero su uso a domicilio est condicionado a tener una fuente de aire comprimido u oxgeno. Este procedimiento tiene el peligro potencial de administrar dosis excesivas del frmaco, con el consiguiente aumento de efectos secundarios. Los betaadrenrgicos de accin corta pueden administrarse cuando se presentan sntomas, o de forma preventiva antes de someterse a un desencadenante potencial o conocido, por ejemplo, en el asma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. Se considera que no es conveniente el uso regular y continuado de betamimticos de accin corta. La toma regular de betamimticos en el asma es motivo de controversia, debido a que algunos estudios recientes, parecen demostrar que el uso regular de estos frmacos puede influir de forma negativa sobre la evolucin de la enfermedad volvindola ms inestable. Incluso se ha sugerido, que un tratamiento continuado con betaadrenrgicos podra aumentar la hiperreactividad inespecfica y con ello perjudicar al paciente. A pesar de que la polmica no est resuelta, es conveniente extraer algunas actitudes prcticas de las aportaciones ms recientes en lo referente al tratamiento con betaadrenrgicos y que se concretan en la recomendacin de utilizar los broncodilatadores betaadrenrgicos a demanda cuando el paciente presente sntomas. Si la evolucin de la enfermedad obliga a una utilizacin frecuente del betamimtico, debe iniciarse un tratamiento profilctico (glucocorticoides inhalados) con la finalidad de estabilizar la enfermedad, reducir sus agudizaciones y con ello disminuir las dosis de betaadrenrgicos empleadas por el paciente. La va oral se utiliza cuando, por algn motivo, la inhalatoria no puede utilizarse. Este hecho sucede en muy raras ocasiones ya sea por intolerancia local o per nauseas provocadas por el inhalador. Las vas subcutnea e intravenosa suelen utilizarse en las agudizaciones graves de la enfermedad. El temblor, visible especialmente en los dedos de las manos, y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes especialmente si se utiliza la va oral. Suelen aparecer los

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primeros das del tratamiento, despus se produce una adaptacin y desaparecen o disminuyen. El salmeterol y el formoterol son preparados de accin betaadrenrgica prolongada y su accin broncodilatadora dura 12 horas. Se usan en el tratamiento de fondo del asma siempre asociados a glucocorticoides inhalados. Esta asociacin es muy eficaz en el asma persistente moderado, cuando un tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides no consigue estabilizar el proceso. Anticolinrgicos. El bromuro de ipratropio que se puede administrar nicamente por va inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de los betamimticos, pero se inicia ms lentamente. Se considera el broncodilatador de eleccin en los pacientes diagnosticados de bronquitis crnica obstructiva y enfisema. El uso combinado de betamimticos y bromuro de ipratropium puede estar indicado en el tratamiento de la agudizacin grave del asma. Metilxantinas. Las xantinas se disuelven mal en soluciones acuosas, lo que ha obligado al uso de sales entre las que la aminofilina (Teofilina) es la empleada. El tiempo de semivida vara con la edad, siendo en los adultos de unas 8 horas mientras que en los nios es de 4. El metabolismo de las xantinas est influido por numerosos factores que aceleran o enlentecen su eliminacin. La eficacia teraputica de la teofilina, que es la xantina ms empleada en el tratamiento del asma, depende de los niveles plasmticos a los que llega despus de su administracin. Los efectos teraputicos empiezan a partir de los 5 mg/l y aumentan cuando se consiguen concentraciones superiores a 10 mg/l, no obstante, cuando se superan los 25 mg/l, pueden iniciarse efectos secundarios por ello se recomienda que los niveles plasmticos se encuentren entre los 10 y 20 mg/l. Las diferencias individuales y los numerosos factores que influyen en el metabolismo de esta substancia, explica que sean muchos los pacientes que son tratados con dosis subptimas de la misma. Sin embargo, algunos estudios sugieren que en estas concentraciones, la teofilina tiene efectos antiinflamatorios. En algunos estudios, el porcentaje de pacientes que reciben dosis insuficientes de teofilina llega al 85%. Para realizar un tratamiento correcto con este frmaco es necesario recorrer a la determinacin de los niveles plasmticos (teofilinemia). Las vas de administracin son: oral e intravenosa. Por la va oral prcticamente slo se utilizan preparados de accin prolongada, lo que ha simplificado la posologa, ya que estos preparados se administran cada 12 horas. Se recomienda empezar con una dosis de 200 mg/12 horas al da para aumentar, pasados unos das, de 100 en 100 mg. En los adultos, cuando se llegan a los 400-500 mg/12 horas, es conveniente evaluar la teofilinemia. En los jvenes puede llegar hasta niveles de 600 antes de evaluar la teofilinemia conseguida. Cuando existan factores que puedan influir en la posologa, deben extremarse las medidas de ajuste de las dosis. La va intravenosa se utiliza nicamente en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma. La teraputica debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg por kg de peso. Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20 minutos mediante perfusin (disuelta en 200 ml de suero glucosado). Es peligroso administrarla mediante una jeringa directamente a la vena y tampoco se debe inyectar a travs de un catter introducido para medir la presin venosa central. Si el paciente ha estado recibiendo previamente tratamiento con preparados orales, se debe conocer el nivel plasmtico de

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teofilina antes de iniciar el tratamiento intravenoso, si no es posible, debe reducirse la dosis a la mitad o bien no administrarla. El tratamiento se contina con una perfusin contnua del frmaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con la edad y peso del paciente. En los individuos jvenes se administrarn dosis de 0.7 mg/kg/hora y en las personas de ms de 50 aos, dosis de 0.5 mg/Kg/hora. En els hepatpatas y cardipatas se recomienda no utilizar teofilina. Los efectos secundarios digestivos (epigastralgia, nauseas, vmitos) y los de tipo cafenico (nerviosismo, insomnio) son relativamente frecuentes y obligan a retirar la medicacin en bastantes pacientes. Las complicaciones ms graves en forma de arritmias, colapso, convulsiones, coma y muerte se observan en niveles elevados que, en la mayora de las ocasiones, son debidos a intoxicaciones por error o con finalidades suicidas. El uso de la teofilina est decayendo en los ltimos aos y ya no se considera un medicamento de primera lnea en el asma. No obstante, estudios recientes han mostrado que la eficacia del tratamiento combinado de teofilina con glucocorticoides a dosis bajas es equiparable a la de las dosis altas de glucocorticoides en el asma persistente. Glucocorticoides Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios que se usan contra el asma como frmacos preventivos. Se utilizan por va sistmica (oral, intramuscular, endovenosa) o per va inhalatoria. Glucocorticoides inhalados. La administracin por va sistmica comporta numerosos efectos secundarios, en cambio los glucocorticoides inhalados cuando se utilizan a dosis bajas estn desprovedos de efectos secundarios sistmicos relevantes. Cuando se utilizan a dosis moderadas y altas en el asma persistente, moderado o grave, sus efectos sistmicos son moderados y menores que los de los glucocorticoides sistmicos. Dado que la eficacia de los glucocorticoides inhalados es muy alta, se considera que el riesgo del tratamiento es muy inferior a los beneficios que aporta. Los glucocorticoides inhalados ms empleados son: dipropionato de beclometasona, budesonida y fluticasona. Los efectos secundarios de estos frmacos pueden ser locales y sistmicos: Los locales son: disfona o afona y muguet. La disfona es debida a una miopata de las cuerdas vocales. La disfona es ms frecuente en las personas que, dada su profesin, dedican muchas horas a hablar (maestros, vendedores, cantantes). La candidiasis slo ocasiona molestias en pocos enfermos. Los glucocorticoides inhalados estn contraindicados en los cantantes per la alta incidencia de disfona o afona que provocan. Se deben administrar siempre por va oral o parenteral. Los efectos sistmicos son debidos al glucocorticoide que queda a la faringe y que es deglutido; posteriormente se absorbe en el tubo digestivo, siendo en gran parte rpidamente inactivado en su primer paso por el hgado. Otra parte de los efectos sistmicos est producida por la fraccin que pasa a la circulacin sistmica desde los bronquios y pulmones. El dipropionato de beclometasona es el que tiene el peor ndice de riesgo-beneficio. La fluticasona es la ms potente y es motivo de debate si esta mayor potencia se acompaa de ms efectos sistmicos a parte de la budesonida. Los efectos secundarios sistmicos descritos son similares a los producidos por los glucocorticoides orales: osteopenia (disminucin de la masa sea), adelgazamiento de la piel, petequias, cataratas, retardo del crecimiento en los nios y trastornos de la conducta. Estos hallazgos son preocupantes, ya que sugieren que los corticoides inhalados, sobre todo cuando son administrados en dosis elevadas, pueden, a la larga, causar efectos nocivos similares a los ocasionados por la administracin oral. La importancia de estos efectos

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sistmicos no es bastante conocida y es motivo de estudio conocer su abasto real. Todo hace pensar que cuando los glucocorticoides inhalados se utilizan de manera adecuada, los beneficios superan los efectos secundarios. No obstante, ante la posibilidad que aparezcan efectos secundarios, es muy recomendable ajustar al mximo las dosis y utilizar la mnima cantidad necesaria del frmaco y as conseguir la estabilidad del paciente. La dosis mnima de budesonida es de 400 g al da, a pesar de que dosis de 200 g tambin pueden ser eficaces en el asma persistente leve. Aproximadamente 200 g de fluticasona equivalen a 400 g de budesonida. Se pueden administrar dosis relativamente elevadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca una inhibicin sensible de la secrecin de cortisol. Las dosis que se consideran inocuas varan, dependiendo de la sensibilidad de la tcnica utilizada para valorar la citada secrecin. En general, se acepta que con dosis de 400 g de dipropionato de beclometasona, 800 ug de budesonida y 400 g de fluticasona los efectos supresores son inexistentes o leves y que por encima de estas dosis, la inhibicin suprarrenal se haga evidente, aunque variando su intensidad de un individuo a otro. Es muy importante informar al paciente de que el glucocorticoide inhalado es un frmaco preventivo sin efectos broncodilatadores y que la clave de su eficacia recae en su utilizacin regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoides inhalados se pueden administrar en dos nicas administraciones (maana y noche). Cuando no se consigue controlar el asma con esta pauta, Se deben administrar repartidos tres o cuatro veces al da, ya que con ello se obtendrn mejores resultados teraputicos. Las cmaras inhalatorias estn indicadas cuando el paciente, no es capaz de utilizar correctamente los cartuchos de aerosolizacin. Las cmaras permiten disminuir los efectos secundarios locales. Los sistemas en forma de polvo seco son muy tiles dada su facilidad de manejo y por la posibilidad de permitir reducir las dosis necesarias para estabilizar la enfermedad. Glucocorticoides sistmicos. Los glucocorticoides administrados por va oral, intramuscular o intravenosa son el ltimo recurso en el tratamiento del asma y estn indicados en tres circunstancias: 1: Cuando el paciente sufre una agudizacin de su enfermedad que no responde al tratamiento broncodilatador, Hacindose en estos casos necesario administrar glucocorticoides orales durante unos das hasta que el paciente mejore de su estado (tratamiento corto con corticoides). 2: Cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento en dosis altas de glucocorticoides inhalados, betaadrenrgicos de accin prolongada y antileucotrienos, sigue presentando sntomas de su enfermedad y las consiguientes agudizaciones, que ponen en peligro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En estos casos, no queda ms remedio, que recorrer a un tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado con glucocorticoides). 3 En el caso de los cantantes profesionales por la alta incidencia de afona o disfona que provocan los glucocorticoides inhalados. La prednisona y la prednisolona son los preparados ms utilizados por va oral. Per va intravenosa e intramuscular se utilizan: 6 metilprednisolona e hidrocortisona. La prednisona o prednisolona se utiliza de dos maneras: ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se utiliza en aquellos pacientes que presentan una agudizacin de su enfermedad, resistente al tratamiento broncodilatador. Se puede realizar segn dos modalidades; una de les modalidades de ciclo corto con corticoides consiste en convertir una dosis inicial de 30 a 40 mg en una dosis nica por la maana durante dos o tres das, con la intencin de proceder despus a un descenso progresivo (por ejemplo, 5 mg cada dos das hasta llegar a cero o hasta a la dosis de

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mantenimiento, en el caso de un asmtico con asma persistente, corticodependiente oral); en la segunda modalidad se administran 30 o 40 mg al da durante siete o diez das, sin modificar la dosis y suspendiendo el tratamiento bruscamente. El uso de corticoides orales en tratamientos prolongados est indicado en el asma persistente grave. Son pacientes con sntomas invalidantes y con mala calidad de vida, que no responden al resto del arsenal teraputico antiasmtico, incluyendo especialmente las dosis altas de corticoides inhalados. Cuando se emplean glucocorticoides orales de manera regular en un tratamiento prolongado, se deben seguir las siguientes normas: 1. No hay que utilizar nunca glucocorticoides orales como tratamiento nico. Estos pacientes deben estar recibiendo tratamiento continuado con glucocorticoides per va inhalatoria, en dosis diarias de 2000 g de budesonida o 1000 g de fluticasona, asociados a un betaadrenrgico de accin prolongada. 2. Administrar la dosis mnima necesaria. Si un paciente est relativamente estable con 7.5 mg, no se le deben administrar 10 mg. 3. La dosis mnima puede variar en el tiempo, por ello hay que hacer pequeos ajustes hacia arriba, o hacia abajo, de acuerdo con la evolucin de la enfermedad. Cuando un paciente ha estado tomando glucocorticoides de manera continuada durante meses o aos, es un error, pues, intentar retirarlos de manera brusca, ya que ello podra comportar la aparicin de agudizaciones graves que hasta pueden causar la muerte del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debe hacerse de manera lenta, tomndose semanas y hasta incluso meses para conseguirlo. Por ello es imprescindible intentar eliminar todo aquello que pueda estar causando la enfermedad (alrgenos, factores profesionales, medicamentos) y emplear el resto de la medicacin antiasmtica, en especial los glucocorticoides inhalados a dosis altas. La 6-metilprednisolona y la hidrocortisona se emplean en las agudizaciones graves del asma. La hidrocortisona comienza su accin ms rpidamente que la metilprednisolona, pero puede provocar reacciones anafilcticas en algunos pacientes sensibles a los antiinflamatorios no esteroides. Antileucotrienos. Son los frmacos introducidos ms recientemente en el tratamiento del asma. A pesar de haber diferentes tipos, slo se utilizan los que inhiben los receptores tipos 1 de los leucotrienos cistenicos. Con ello se evita el efecto proinflamatorio y broncoconstrictor que desarrollan estos mediadores qumicos. El montelukast y el zafirlukast son los dos representantes de este grupo. Se administran por va oral. Las dosis recomendadas son 10mg/24 horas para el montelukast y 20 mg/12 horas para el zafirlukast. Se utilizan como frmacos profilcticos. Con los datos actuales se puede considerar su uso, en primer lugar, asociado a los glucocorticoides inhalados, cuando, con dosis bajas de estos ltimos, no se consigue estabilizar el proceso. Todava no se ha aprobado su uso como primera alternativa en el asma persistente leve, aunque muchos mdicos, especialmente pediatras, los estn utilizando ante el temor que generan los glucocorticoides inhalados. A pesar de que, por ahora, existen pocos estudios que lo avalen, tambin se est empleando en el asma grave, movido en mdico, en gran medida, por la necesidad de probarlo todo en estos pacientes. Se ha demostrado una cierta eficacia aadidos a glucocorticoides inhalados en pacientes con intolerancia a los AINEs. Como efecto secundario, se ha descrito la aparicin de vasculitis de Churg Strauss, la cual no parece tener relacin directa con los frmacos, y se ha atribuido al hecho que, al aadirse el antileucotrieno, se consigue una reduccin de las dosis de glucocorticoides sistmicos, con lo cual la enfermedad que estaba controlada vuelve a surgir y se manifiesta clnicamente.

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Hiposensibilizacin. Conocida tambin como inmunoterapia o desensibilizacin, la utilidad de esta modalidad teraputica ha sido motivo de controversia. A la luz de los conocimientos actuales, puede decirse que: 1: Se ha demostrado su eficacia en algunos estudios doble ciego, comparando su eficacia con un placebo. 2 En los adultos, los mejores resultados de han obtenido en la alergia a los plenes. En los nios y adultos jvenes, tambin se ha mostrado eficaz en el asma alrgico a los caros. 3: Su eficacia, en general es ligera o moderada. 4: No se ha demostrado que pueda ser un tratamiento curativo. 5 La inmunoterapia puede ocasionar reacciones adversas graves que, en algunos casos, han llegado a provocar hasta la muerte del paciente. Si se decide hacer tratamiento con inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes condiciones: 1: El tratamiento debe ser administrado por mdicos entrenados en el procedimiento. 2: El tratamiento slo se puede administrar cuando se cuenta con medios adecuados para tratar reacciones anafilcticas graves. 3 El paciente debe estar bajo observacin, al menos una hora despus de la administracin del alrgeno. La hiposensibilizacin est contraindicada en los pacientes con obstruccin bronquial, con un FEV1 inferior al 70%, ya que en pacientes con una alteracin obstructiva ms acentuada, la respuesta teraputica es menor y la posibilidad de reacciones alrgicas graves desencadenadas por la inmunoterapia es elevada. Plan teraputico en el asma bronquial. En los ltimos aos, los expertos en el estudio del asma han elaborado una serie de recomendaciones dirigidas a unificar y racionalizar el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de estos programas es el de ayudar a los mdicos a adoptar medidas prcticas para el tratamiento del asma con la finalidad de: 1: Disminuir la morbilidad y suprimir las muertes causadas por la enfermedad. 2: Procurar la mejora de los sntomas y conseguir la mxima calidad de vida en el paciente asmtico. La programacin de una terapia adecuada exige el cumplimiento de tres aspectos: 1:Diagnstico adecuado de la enfermedad. 2: Evaluacin de la gravedad mediante criterios subjetivos (sntomas relatados por el paciente y signos recogidos por el mdico) y objetivos (medida de la capacidad ventilatoria mediante espirometra o medidor del flujo espiratorio mximo). 3: Establecer una estrategia teraputica que incluya: a) tratamiento habitual de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; b) plan teraputico para actuar en las agudizaciones. 4: Educacin del paciente y su familia en los siguientes aspectos de la enfermedad: a) naturaleza de la enfermedad y de sus manifestaciones; b) los fundamentos del tratamiento, la forma correcta de su utilizacin y sus efectos secundarios; c) criterios para detectar cambios en la evolucin de la enfermedad y planes teraputicos para afrontarlos. Desde el punto de vista de la planificacin teraputica el tratamiento actual de la enfermedad se basa en los frmacos preventivos entre los que se incluyen: glucocorticoides inhalados, betamimticos de accin prolongada, antileucotrienos y xantinas y los paliativos constituidos por los betamimticos de accin corta y excepcionalmente el bromuro de ipratropium. Objetivos del tratamiento del asma. El tratamiento del asma est dirigido a conseguir:

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1: Hacer desparecer los sntomas o reducirlos de tal manera que no quebranten la actividad cuotidiana. 2: Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo ms prxima posible a la normalidad. 3: Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren. 4: Prevenir los efectos secundarios de la medicacin, utilizando de manera apropiada el menor nmero de medicamentos y la dosis mnima de los mismos para conseguir las finalidades sealadas en los tres apartados anteriores. Cuando la consecucin de estas finalidades en un paciente con asma grave, obligue a la utilizacin de dosis elevadas de medicamentos (fundamentalmente glucocorticoides orales), con riesgos potenciales superiores a los alcances teraputicos, debe establecerse un tratamiento equilibrado de compromiso que, a pesar de que obligue al paciente a vivir con algunas limitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite, en el posible, los efectos secundarios. Estrategia teraputica. La estrategia teraputica incluye: 1: medidas preventivas; 2: tratamiento farmacolgico. Medidas preventivas. Las medidas preventivas estn dirigidas a anular la accin de alrgenos, irritantes no especficos y frmacos nocivos. Alrgenos. Los alrgenos ms comunes presenten dificultades muy diversas en su eliminacin, total o parcial, del entorno del paciente asmtico a los que sea sensible. En cuanto a los caros domsticos, la disminucin de su poblacin en el hogar del paciente se ha mostrado muy eficaz a la hora de reducir los sntomas del asma y la hiperreactividad bronquial. Se recomiendan las siguientes medidas: 1 Suprimir los colchones y almohadas de lana. 2 Cubrir con fundas el colchn y la almohada. 3 Lavar una vez por semana las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a 65C. 4 Suprimir o reducir al mximo moquetas, alfombras o cortinas. En el caso de los animales domsticos, su separacin del domicilio del paciente es determinante en la evolucin de la enfermedad. La exposicin a los plenes es difcil de evitar aunque son recomendables algunas medidas sencillas, como viajar con las ventanas del coche cerradas en pocas de polinizacin, no utilizar motocicletas y no practicar deporte en espacios abiertos (parques, bosques). Los alrgenos y substancias irritantes presentes en el lugar de trabajo que hagan empeorar el asma debern evitarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de trabajo. Substancias irritantes. Es necesario recordar que la exposicin al humo del tabaco es perjudicial para los asmticos y se deber evitar. Especial mencin merece el hbito de fumar de los padres, ya que ello favorecer el desarrollo del asma en sus hijos. Frmacos. Los pacientes con intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides que necesiten tratamiento analgsico, debern tratarse con paracetamol. Si precisan analgesia ms potente, se puede recurrir de manera progresiva a: 1 Asociar codena al paracetamol. 2 Emplear dextropropoxifeno. 3 Pentazozina, tilitrina o derivados mrficos en general. En algunos pacientes, dosis de 1000 mg o superiores de paracetamol

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pueden provocar ataques de asma que, generalmente, son leves. La reciente introduccin de los inhibidores selectivos de la Cox-2 ha facilitado el tratamiento antiinflamatorio de estos pacientes. El rofecoxib y el celecoxib son tolerados por la prctica totalidad de los asmticos intolerantes a los AINEs, mientras que el meloxicam y la nimesulida lo son por el 95% de estos. Los betabloqueantes no se deben emplear en los asmticos. En caso que sean necesarios estos frmacos para tratar un glaucoma, hay que emplear el betaxolol, siempre bajo estricta supervisin mdica. Tratamiento del asma del cantante.3 ste es un problema con el que nos encontramos a menudo y que no es fcil de resolver por la contraindicacin de los corticoides inhalados en los cantantes profesionales y la variabilidad de tolerancia de los otros medicamentos para cada paciente. Como que no es recomendable el empleo de los betamimticos de accin larga solos, en estos pacientes los prescribiremos asociados a los antileucotrienos o a la teofilina. Nos hemos encontrado, pero, con algunos casos de efectos secundarios, muy indeseables por los cantantes, como es la sequedad de boca y garganta despus de la administracin de antileucotrienos. Cuando haya una agudizacin del asma necesitaremos utilizar indefectiblemente los corticoides de accin sistmica por va oral. Utilizaremos la prednisona o la prednisolona en ciclos cortos. Se puede realizar, como ya hemos visto, segn dos modalidades; una consiste en convertir una dosis inicial de 30 a 40 mg en una dosis nica por la maana durante dos o tres das, con la intencin de proceder despus a un descenso progresivo (por ejemplo, 5 mg cada dos das hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de un asmtico con asma persistente, corticodependiente oral); en la segunda modalidad se administran 30 o 40 mg al da durante siete o diez das, si modificar la dosis y suspendiendo el tratamiento bruscamente. Si utilizamos la teofilina, lo haremos con los preparados de accin retardada administrada a dosis iniciales de 200 mg./12 h., aumentando si hace falta de 100 en 100 mg. A partir de dosis de 500 mg./ 12 h., hay que hacer determinaciones de teofilina en sangre. Huelga decir que en caso de sobreinfeccin respiratoria valoraremos la administracin de antibiticos. Los cantantes profesionales con asma crnico suelen, por experiencia propia, conocer muy bien lo qu les va bien y lo que no. Algunos de ellos vienen con tratamientos muy personalizados y experimentados con nebulizadores elctricos y medicacin muy mesurada. Barcelona, sin embargo, es un mal lugar para los asmticos, especialmente en primavera, y prcticamente todos los cantantes asmticos que vienen al Liceu por esas fechas sufren brotes de agudizacin. En una misma temporada hemos llegado a tener cuatro cantantes asmticas en brote de agudizacin que han precisado tratamiento con prednisolona oral.

Notas del coordinador.

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Captulo 9. LA HIPERTENSIN ARTERIAL. Dr. Josep Rumbau

Se trata del aumento persistente de la tensin o presin arterial por encima de unos lmites establecidos como normales. Estos lmites son en el adulto (mayores de 18 aos) cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg. Este nivel alto de tensin arterial va asociado con una mayor morbilidad y mortalidad en comparacin con la poblacin general. Para poder establecer el diagnstico de hipertensin arterial (HTA) se debe demostrar el aumento de cifras tensionales al menos por tres veces, en das distintos y con un sistema de medicin adecuado. La HTA es por s sola, un factor de riesgo de mortalidad global. La razn principal por la que la hipertensin arterial est incluida en este libro es porque debemos considerarla ya desde su inicio como una enfermedad cardiaca que, si no es controlada, conducir hacia la insuficiencia de la que es la principal causa en los pases industrializados. Por otro lado, la HTA es tambin uno de los principales factores de riesgo de cara a las complicaciones clnicas de la arteriosclerosis como son la enfermedad coronaria y el aneurisma disecante de la aorta. Tambin es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebral vascular, ya sea sta de causa trombtica o hemorrgica. La prevalencia de la HTA en nuestro pas ronda la cifra del 25% de la poblacin adulta, es decir que una cuarta parte de la poblacin general es hipertensa. Lgicamente este mismo porcentaje se mantiene entre la poblacin de cantantes. El 95% de los casos de HTA son de causa no identificable y hablamos entonces de HTA esencial. El diagnstico se hace por exclusin de otras causas. El 5% restante corresponde a la llamada HTA secundaria, es decir, la HTA como resultado de alteraciones orgnicas entre las cuales las ms importantes corresponden a las afecciones renales (parenquimatosas y reno-vasculares), pero tambin puede haber causas endocrinas, neurognicas, mecnicas y exgenas. Hablaremos tan slo de la HTA esencial que ya hemos dicho que es la mayoritaria. El estudio de la hipertensin secundaria escapa al propsito de ese escrito. Los factores que predisponen al desarrollo de la HTA se dividen en dos categoras: Factores no modificables: como son los genticos, la edad (hasta los 45 aos la HTA es ms frecuente en hombres, pero a partir de esa edad, es ms frecuente en mujeres. Raza: La HTA es ms frecuente entre la poblacin de raza negra afroamericana. Factores modificables: consumo de sal (No se ha podido demostrar experimentalmente que el consumo de sal favorezca la aparicin de HTA, y se habla de un factor de sensibilidad personal a la sal), consumo de alcohol (que predispone a la obesidad y a la HTA). Exceso de peso (el 20-30% de la HTA en obesos es atribuida al exceso de peso). Sndrome X metablico: Hiperinsulinismo asociado a la obesidad e HTA. Sedentarismo: El ejercicio fsico regular reduce las cifras tensionales de los

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hipertensos. El estrs es un factor a tener en cuenta, a pesar de que a menudo es difcilmente cuantificable y tambin modificable. Hablando de los riesgos y consecuencias de la HTA, debemos citar necesariamente los llamados rganos diana. Se trata de los rganos ms directamente afectados y son el corazn, el cerebro y el rin. Consecuencias sobre el corazn: Una de les consecuencias primeras al instaurarse la hipertensin arterial es la hipertrofia ventricular izquierda: lo que significa el crecimiento del msculo del ventrculo izquierdo, que por s solo ya es un factor de riesgo independiente. La mayora de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda se hallan asintomticos pero una proporcin nada despreciable tendrn disnea (dificultad respiratoria) y angina de pecho en ausencia de lesin coronaria importante. Ello se explica por la dificultad de relajacin del miocardio engrosado y la consiguiente dificultad al llenado diastlico del ventrculo izquierdo (disfuncin diastlica de ventrculo izquierdo) que puede llevar a una verdadera insuficiencia cardiaca izquierda, sobretodo en mujeres mayores con hipertensin arterial, a veces ligera, pero con un grado importante de hipertrofia ventricular izquierda. Consecuencias sobre el rin: las lesiones son la esclerosis vascular y la isquemia. sta puede provocar lesiones glomerulares focales o difusas que se manifiestan por micro-hematuria, proteinuria y deterioro del filtrado glomerular (especialmente en la HTA maligna). Consecuencias sobre el cerebro: Produce lo que conocemos como enfermedad vascular cerebral. Isquemia cerebral tanto en forma de ictus (accidente vascular cerebral agudo) como de episodios isqumicos transitorios. Tambin existe un aumento del riesgo de hemorragia cerebral. Una vez hecho el diagnstico de HTA hay que valorar el grado de repercusin visceral, valorar tambin los posibles factores de riesgo cardiovasculares asociados y descartar una HTA secundaria. Clnica: La sintomatologa de la HTA es la de sus complicaciones. Habitualmente el paciente hipertenso se encuentra totalmente asintomtico. Algunos pacientes notan cefalea (dolor de cabeza) cuando la cifra de presin diastlica llega o sobrepasa los 130 mmHg. Pero, por regla general no hay sntomas. Ello conlleva, a veces, un verdadero problema porqu cuesta convencer a algunos pacientes de que deben tratarse de por vida, a pesar de encontrarse bien. De ah que en textos clsicos se hable de la HTA como del asesino silencioso. Hipertensin arterial maligna. Se trata de la hipertensin arterial de curso rpido y progresivo, con un fondo de ojo que presenta hemorragias, exudados y edema de papila (retinopata grado III o IV). Va asociada a una alta morbilidad y mortalidad a corto o medio plazo. A nivel renal existen lesiones glomerulares focales o difusas (secundarias a la isquemia) que se manifiestan por micro-hematuria, proteinuria, a veces importante, y deterioro del filtrado glomerular que puede llegar a una insuficiencia renal aguda con lesiones de nefropata tbulo-intersticial. A nivel cerebral pueden existir alteraciones significativas con cefalea, deterioro intelectual, disminucin de la agudeza visual con posible ceguera transitoria y hasta delirio y convulsiones. A nivel cardiaco hay las mismas alteraciones que en la HTA benigna pero con un grado ms intenso y de instauracin ms rpida. El porcentaje ms alto en la etiologa de la HTA maligna corresponde a la HTA secundaria pero aproximadamente un 40% es

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provocada por la HTA esencial. La lesin especfica de la HTA maligna es la necrosis fibrinoide. Crisis hipertensiva. Se refiere al aumento brusco e importante de la presin arterial. Se distinguen dos tipos:

1. Urgencia hipertensiva. Cuando la elevacin de la tensin arterial no comporta riesgos inmediatos de complicacin. No es necesario, en estos casos reducir las cifras de presin de manera inmediata y nos decantaremos por establecer un tratamiento por va oral. 2. Emergencia hipertensiva. El aumento de la presin arterial se acompaa de complicaciones cardiovasculares graves (encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral, edema agudo de pulmn, diseccin artica, infarto agudo de miocardio, angina inestable, etc.). Se hace necesario ingresar al paciente en un centro hospitalario y bajar la tensin de manera decidida. Es necesario tener en cuenta, pero, que es peligroso bajar demasiado rpidamente la presin por el riesgo de provocar lesin cerebral, especialmente en personas mayores. En la emergencia hipertensiva se utilizan diferentes frmacos siendo los ms importantes los calcio-antagonistas por va oral (no se deben utilizar por va sublingual porqu la absorcin no es buena), recordando que no debe administrarse en caso de estenosis artica o miocardiopata obstructiva. Tambin se utilizan el Captopril, Enalapril, Nitroprusiato endovenoso, la Nitroglicerina endovenosa, la Furosemida, beta-bloqueadores, etc. Tratamiento. Debe ser individualizado y adaptado a las caractersticas personales de cada paciente. El tratamiento de la hipertensin esencial leve, no complicada, pasa por las medidas higinico-dietticas bsicas y habituales: control del exceso de peso, dieta pobre en sal, vigilancia y control de otros factores de riesgo cardiovasculares como posibles dislipemias, hiperinsulinismo, diabetes, obesidad, tabaquismo, etc. En cuanto al tratamiento farmacolgico, deber aplicarse en los casos de HTA moderada o severa y depender siempre de les caractersticas personales de cada uno. Un paciente con cifras tensionales elevadas y tendencia a la taquicardia se beneficiar de un tratamiento con beta-bloqueadores. Tambin utilizaremos los beta-bloqueadores en los cantantes hipertensos que presenten sintomatologa ansiosa significativa antes y en los primeros momentos de una representacin (Trac). En cambio no los utilizaremos, en principio, en la asociacin de HTA y diabetes por la interaccin que tienen sobre el metabolismo hidrocarbonado, a pesar de que parece demostrado que alarga la vida de estos pacientes. Otros tomarn un Ara II o un calcio-antagonista, o una combinacin entre ellos, si hace falta. Preferimos no utilizar los diurticos como primera opcin por el riesgo de calambres que puedan ocasionar al cantante. Atencin a los IECA por el elevado riesgo de provocar tos seca, a pesar de ser el tratamiento de

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eleccin en caso de asociacin de HTA con diabetes o hiperinsulinismo. Comprobamos la historia de un cantante hipertenso medicado con un IECA (Ramipril) que estuvo dos aos sin poder cantar por no poder hacer las notas agudas. A alguien se le ocurri la idea de cambiar de medicacin y los recuper sin problema a las pocas semanas. Curiosamente nunca lleg a tener tos seca, pero contaba que sufra de un dficit de lubricacin en la garganta.

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Captulo 10. INSUFICIENCIA CARDACA Dr. Josep Rumbau No es fcil definir la insuficiencia cardaca de una manera llana y no faltar, al mismo tiempo, al rigor cientfico. Una manera de definirla, digamos la ms clsica, sera la de Braunwald de 1992 que dice Situacin en la qu el corazn es incapaz de mantener un volumen minuto (unidad de medida: volumen de sangre impulsada por el ventrculo izquierdo en un minuto) adecuado, segn los requerimientos metablicos y el retorno venoso. No obstante, esta definicin queda ambigua e incompleta si pensamos en la insuficiencia cardaca como un sndrome caracterizado por un conjunto de signos y sntomas, que vienen de una alteracin de la funcin ventricular, de les vlvulas cardacas o por las condiciones de carga de los ventrculos. Y, adems, incluye alteraciones hemodinmicas, neuro-hormonales, bioqumicas, anatmicas y estructurales a nivel celular. Para facilitar el diagnstico, en el estudio epidemiolgico de Framingham se defini la insuficiencia cardaca segn la presencia de criterios clnicos mayores y menores que se sealan a continuacin 4:

CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE FRAMINGHAM -Disnea paroxstica nocturna -Ingurgitacin venas del cuello -Estertores -Cardiomegalia -Edema agudo de pulmn -Galope R3 -Aumento presin venosa -Reflujo hepato-yugular -Prdida de peso >4,5 Kg. Con tratamiento -Edemas maleolares -Tos nocturna -Disnea de esfuerzo -Hepatomegalia -Derrame pleural -Taquicardia (120 puls./min.)

MAYORES

MENORES

Por tanto, para hacer el diagnstico de insuficiencia cardaca hacen falta dos criterios mayores y uno menor, siendo el menor slo vlido cuando han sido excluidas otras causas La insuficiencia cardaca no es una enfermedad en s misma y tambin se podra definir como el sndrome clnico resultante de la alteracin de la funcin ventricular

Updates de la AHA y la SEC.

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secundaria a diferentes patologas. De hecho, la insuficiencia cardaca podra ser la situacin final de cualquier cardiopata. Hemos de saber que nuestro cuerpo dispone de mecanismos compensadores para intentar restaurar la funcin cardaca y que se ponen en marcha de forma automtica cuando la situacin lo requiere. Aunque sea como recordatorio, son las siguientes: 1. Mecanismo de Frank-Starling (la elongacin de la fibra cardaca aumenta la fuerza contrctil) 2. Hipertrofia miocrdica 3. Hiperactividad adrenrgica 4. Retencin hidrosalina 5. Mecanismos humorales y hormonales (sistema renina-angiotensinaaldosterona; hormona antidiurtica; aumento del nivel de estrgenos circulantes, etc.). Tambin se podra definir la insuficiencia cardaca como el conjunto de signos y sntomas que aparecen como consecuencia de la puesta en marcha de los factores de compensacin citados. Podemos clasificar la insuficiencia cardaca en aguda y crnica segn el tiempo de evolucin. Tambin la podemos clasificar en izquierda y derecha dependiendo de que el fracaso de la funcin contrctil sea preferentemente del ventrculo izquierdo o derecho. Insuficiencia cardaca izquierda: es la que aparece por el fracaso de la funcin contrctil del ventrculo izquierdo y clnicamente se caracteriza por sntomas de congestin pulmonar: Disnea (dificultad respiratoria, ahogo) Segn el grado: 1. Disnea de esfuerzo 2. Ortopnea (disnea de decbito: aparece ahogo al estar echados en la cama) 3. Disnea de reposo 4. Disnea paroxstica Tos irritativa, de predominio nocturno. Edema agudo de pulmn (presencia sbita de agua en el pulmn)

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Fig.1. Magnfica ilustracin del gran dibujante Netter mostrando el aspecto angustiado de un paciente con edema agudo de pulmn: a causa de la incapacidad del ventrculo izquierdo para aspirar la sangre que viene de los vasos pulmonares, sta se extravasa a los alvolos, por un aumento de la presin veno-capilar y el pulmn se llena literalmente de agua. (Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas. Tomo 5. Masson-Salvat medicina.)

Insuficiencia cardaca derecha: es la que aparece por el fracaso de la funcin del ventrculo derecho y clnicamente se caracteriza por la congestin venosa sistmica y la ausencia de disnea: Cianosis (coloracin azulada de la piel y mucosas) Ingurgitacin yugular (las venas yugulares se ven hinchadas) Aumento de la presin venosa Hepatomegalia (aumento del tamao del hgado) Edema de extremidades inferiores (hinchazn por retencin hdrica) Ascitis (presencia de suero en la cavidad peritoneal)

Fig. 2. Ilustracin de Netter que muestra el aspecto de una mujer con insuficiencia cardaca derecha e insuficiencia tricspide avanzada. Se puede observar el importante edema perifrico. La

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hepatomegalia ha sido marcada en lnea discontinua. (Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas. Tomo 5. Masson-Salvat medicina.)

De hecho, en la prctica, coexisten las dos insuficiencias: derecha e izquierda, pero es fcil distinguir el predominio de una de las dos formas. Cuando se objetiva un claro fracaso biventricular, hablamos entonces de insuficiencia cardaca congestiva. Tambin podramos hablar de insuficiencia cardaca antergrada y retrgrada pero creo que sera complicar excesivamente la cuestin. Como ya hemos podido ir viendo, la clnica principal de la insuficiencia cardaca se caracteriza per la aparicin de disnea (discapacidad respiratoria) de diversa intensidad y fatiga muscular, y ello es lo que ms interesa a la hora de ubicarlo en la medicina del canto. Hemos de saber pues que una causa principalsima de discapacidad respiratoria es la insuficiencia cardaca. En la prctica clnica clasificamos el grado funcional de insuficiencia cardaca segn la New York Heart Association (NYHA) en: Clase I: es posible la actividad fsica habitual sin sintomatologa. Clase II: sin sntomas en reposo pero la actividad fsica habitual provoca sntomas (disnea, fatiga). Clase III: acentuada limitacin de la actividad fsica. Los sntomas son desencadenados por actividad fsica menos intensa de la habitual. Clase IV: hay sntomas en reposo.

La incidencia de la insuficiencia cardaca (nombre de casos diagnosticado por ao y unidad de poblacin) se estima en un 3,5%, aumentando de manera clara con la edad de la poblacin. Entre 45 y 54 aos la incidencia es del 2%, entre los 65 y 74 aos llega al 7% y en poblaciones de ms de 85 aos puede superar el 70%. (segn el estudio Framingham, durante un seguimiento de 34 aos). De todas maneras, parece que en estimaciones menos rgidas, la incidencia sera mayor. En cuanto a la etiologa, cabe resaltar las enfermedades ms frecuentes, siempre en el mbito de pases desarrollados e industrializados, y segn el estudio de Framingham, referido a la insuficiencia cardaca crnica:

Fig. 3. Etiologa ms frecuente de la insuficiencia cardaca crnica (Framingham)

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Como vemos, la causa ms importante de insuficiencia cardaca en el mundo occidental es la hipertensin arterial (HTA) y la enfermedad coronaria. En otras poblaciones como en el tercer mundo, las causas ms frecuentes se desvan hacia las valvulopatas reumticas y las miocardiopatas infecciosas. La prctica totalidad de causas de insuficiencia cardaca son: por cardiopata isqumica (o enfermedad coronaria): o Infarto de miocardio o isquemia crnica o aneurisma ventricular. Miocardiopatas primarias: o congestiva o dilatada o hipertrfica o restrictiva. Miocardiopatas secundarias: o infecciosa (miocarditis) o txica (alcohol, adriamicina, etc.) o metablica (diabetes, hiper o hipotiroidismo) o gentica (glucogenosis, sndrome de Marfan) o neurolgica (distrofias musculares), o hematolgica (anemias), o carencial o por depsito (amiloidosis). Sobrecarga hemodinmica: o de presin en ventrculo izquierdo: HTA (hipertensin arterial), estenosis artica, miocardiopata obstructiva, coartacin artica. o de presin en ventrculo derecho: HTAP (hipertensin arterial pulmonar), estenosis pulmonar. o de volumen global: hipervolemia (volumen de sangre aumentado). o de volumen en ventrculo izquierdo: insuf. artica, insuf. mitral, CIV (comunicacin interventricular). o de volumen en ventrculo derecho: insuf. tricspide, CIA (comunicacin interauricular). Defectos del llenado ventricular (falta de suficiente aporte sanguneo al corazn durante la distole): o alteraciones de la distensibilidad ventricular o obstruccin al tracto de entrada ventricular o hipovolemia o taponamiento cardaco o constriccin pericrdica o presencia de masas intracardiacas. Disinergia de la contraccin ventricular o aneurismas (dilataciones de una parte del miocardio, con frecuencia por infarto) o disquinesia (movimiento alterado de una parte del miocardio) Alteraciones del ritmo cardaco (no son determinantes en condiciones de miocardio normal pero pueden ser decisivas en condiciones previas de cardiopata) o taquicardia o bradicardia,

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prdida del sincronismo auricular.

Por su importancia en la prctica diaria, permtanme comentar brevemente algunas de estas enfermedades. CARDIOPATA ISQUMICA Los que vayan a menudo a la pera podrn comprobar la longevidad de los cantantes, por lo que comprendern que stos entran de lleno en la edad de ms riesgo coronario.

Fig. 4. Rplica del rbol arterial coronario obtenido con la tcnica de inyeccin de resinas plsticas y posterior corrosin del corazn. (Artries coronries. Aspectes anatomo-clnics. Mrius Petit- Jordi Reig. Masson-Salvat Medicina).

La cardiopata isqumica incluye todo lo que hace referencia al compromiso de la circulacin coronaria a nivel del miocardio. A pesar de que el miocardio (el msculo cardiaco) engloba cavidades llenas de sangre, no se nutre directamente de ella, sino que depende de la sangre que le llega a travs de les arterias coronarias, llamadas as por envolver o coronar la musculatura cardiaca. La razn por la que las arterias coronarias (y tambin las otras) pierden calidad y llegan a obstruirse es la llamada ateroesclerosis, que no es ms que la respuesta del endotelio (la pared interna que toca a la luz de la arteria) a las diversas formas de injuria o agresin que le sucede a lo largo del tiempo. Entre esas diversas formas de agresin estn los llamados factores de riesgo. Factores de riesgo. Los ms importantes son: Edad Sexo Herencia (antecedentes familiares de enfermedad coronaria) Hipertensin arterial Dislipemias (o alteraciones de las grasas en la sangre) Diabetes Mellitus Consumo de tabaco

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Edad. Es bien conocido de todos que a ms edad, ms riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. El envejecimiento es la lgica causa. En los ltimos aos hemos podido comprobar cmo la enfermedad coronaria aparece en edades ms jvenes, no siendo ya extrao ver infartos agudos de miocardio en hombres de 28-30 aos. Digamos, de pasada, que el consumo de cocana puede ser determinante a la hora de explicar infartos en gente joven. Sexo. En la mujer existe la llamada proteccin hormonal. Es decir, que en la edad frtil, la mujer tiene la proteccin arterial que le brinda un alto nivel de estrgenos en su sistema circulatorio. Cuando llega la menopausia y se deja de tener la menstruacin, el nivel de estrgenos circulantes cae considerablemente y la proteccin se pierde, igualndose el riesgo con el del hombre. Y cosa curiosa, estadsticamente se ha demostrado que el infarto agudo de miocardio es ms grave en la mujer que en el varn. Herencia. Antecedentes familiares de enfermedad coronaria (padres, abuelos, hermanos) pesan mucho en la incidencia de esta enfermedad y, de vez en cuando, vemos enfermos que como nico factor de riesgo tienen el de la herencia. Hipertensin arterial. Se ha podido demostrar, de manera clara, que los individuos con la tensin arterial elevada desarrollan una ateroesclerosis acelerada y por tanto una mayor incidencia de enfermedad coronaria. Entre les causas que explican este efecto, cabe citar el efecto de algunos mediadores como la renina, la angiotensina, substancias betaadrenrgicas, etc., que pueden inducir cambios celulares proclives a la ateroesclerosis adems de su efecto vasoconstrictor. Tambin hay que tener en cuenta la accin mecnica del impacto de la sangre en lugares determinados del rbol arterial que puede inducir cambios endoteliales significativos. Dislipemias. El aumento del colesterol en sangre, ya sea endgeno o familiar, o bien diettico, es uno de los principales factores en la gnesis de la ateroesclerosis. Se ha podido demostrar una asociacin directa entre los niveles plasmticos de colesterol y la morbilidad y mortalidad por ateroesclerosis coronaria. De la misma manera, reducciones de las cifras de colesterol, especialmente del LDL-colesterol (lipoprotenas de baja densidad, conocido como colesterol malo) y aumentos del HDL-colesterol (lipoprotenas de alta densidad, conocido como colesterol bueno) van asociadas a un descenso de la incidencia de enfermedad coronaria. Hoy da debemos aceptar como normales y exentas de riesgo, cifras de colesterol total en sangre iguales o inferiores a 200 mg. /dl. Tamb se ha asociado la enfermedad coronaria con el aumento de los triglicridos en sangre, especialmente si cursa con un aumento concomitante del colesterol (dislipemia mixta) y con cifras bajas de HDL-colesterol.

Fig.5: depsito de colesterol en la pared interna de la arteria formando la placa de ateroma.

Diabetes Mellitus. Se trata de un conocido factor de riesgo en la incidencia de ateroesclerosis y enfermedad coronaria. La manera de actuar de esta enfermedad

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provocando lesiones arteriales es todava poco conocida. La frecuente asociacin de la diabetes con la hipertensin arterial y el aumento del colesterol plasmtico y descenso de las cifras de HDL-colesterol, pueden tener un juego relevante. ltimamente se ha llegado a definir a la diabetes como una enfermedad cardiovascular de origen metablico. La prevalencia de la diabetes mellitus en la poblacin espaola se acerca al 6%, y aumenta con la edad y la obesidad. Cerca del 25% de los pacientes afectados de enfermedad coronaria tienen diabetes. Tanto los estados prediabticos como la diabetes mellitus se asocian a una enfermedad teroesclerosa precoz, extensa y especialmente agresiva. La diabetes neutraliza el efecto protector del ciclo hormonal menstrual y presenta un efecto sinrgico con el resto de factores de riesgo cardiovascular. 5 Cabe citar el sndrome metablico, explicado ltimamente en este mismo blog, como un estado prediabtico al cual se le asocia, hipertensin arterial y dislipemia. Consumo de tabaco. Es probablemente el ms importante factor de riesgo considerado individualmente, aunque a menudo lo encontremos asociado a otros. El hecho de inhalar monxido de carbono (CO), la accin de algunos componentes del tabaco sobre la pared ntima arterial (endotelio), la presencia de radicales libres y otras substancias txicas pueden explicar los efectos deletreos del tabaco a nivel arterial. El dejar de fumar disminuye rpidamente el riesgo de sufrir enfermedad coronaria y posibilita la regresin de las lesiones ya establecidas. Otros factores de riesgo: Obesidad: En el estudio de Framingham se pudo demostrar que la obesidad era un factor de riesgo independiente para la ateroesclerosis, pero slo se ha podido demostrar a nivel epidemiolgico y no ha sido probado en los estudios en necropsias que relacionan obesidad y cardiopata isqumica. Tengamos en cuenta pero, que la obesidad y la arteriosclerosis son procesos multifactoriales entre los que hay numerosos puentes de unin y en los que participan les dislipemias, la diabetes y la hipertensin arterial. Vida sedentaria: Favorecedora de la arteriosclerosis, va a menudo unida a la diabetes, a la obesidad y a la hipertensin arterial. Sndromes depresivos: Despus de los trabajos de Frasure-Smith y cols el ao 1993, y otros que se han hecho ms tarde, no hay duda que la depresin debe ser considerada un factor de riesgo independiente tanto para el paciente cardipata isqumico ya establecido como para el desarrollo de enfermedad isqumica sintomtica en personas previamente sanas. Tamb se ha podido demostrar el efecto del estrs mental sobre la disfuncin endotelial mediante la accin de la Endotelina A 6 Una vez establecida la lesin endotelial, sta puede ir avanzando hasta obstruir, en grado variable, la luz de la arteria coronaria. Si la entidad de la placa de ateroma es suficientemente importante como para justificar un insuficiente aporte sanguneo al miocardio, hablamos de insuficiencia coronaria. A menudo nos encontramos con pacientes que soportan bien este dficit en reposo, pero al realizar un esfuerzo, el miocardio, que precisa un mayor aporte de oxgeno (que no le llega), sufre lo que conocemos como isquemia (insuficiente aporte de sangre), y aparece un dolor
5 6

Ver bibliografa (29) al final del libro. Ver bibliografa (17) al final del libro.

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caracterstico en la cara anterior del trax que llamamos ngor o angina de esfuerzo. Algunas veces la angina aparece no por un esfuerzo fsico sino por un disgusto o una emocin que desencadena un estado ansioso con aumento de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) circulantes y aumento de la frecuencia cardiaca que, de la misma manera, hace que el miocardio requiera un mayor aporte de oxgeno. Tambin puede aparecer angina por un espasmo de la arteria coronaria. En esos casos hablamos de angina variante. Tambin en algunas situaciones nos encontramos con anginas de reposo provocadas por cambios hemodinmicos en el transcurso de una arritmia.

Angina de esfuerzo Angina de reposo: - emotiva (aumento de catecolaminas y taquicardia) - variante (por espasmo coronario) - hemodinmica

Angina de pecho. Se trata de un cuadro doloroso o de malestar, que sugiere un trastorno isqumico reversible. Se caracteriza por la aparicin, en el transcurso de un esfuerzo, si se trata de una angina de esfuerzo, o estando en reposo en los otros supuestos, de un dolor opresivo, sordo y profundo, generalmente difuso, en la cara anterior del trax, retroesternal. Algunas veces el dolor no es muy evidente y hablamos entonces de malestar o disconfort torcico. El dolor puede irradiar al cuello, a las mandbulas, a los hombros, brazos, muecas y dedos cuarto y quinto de la mano izquierda. A menudo va acompaado de sudor fro. La duracin de la sintomatologa suele ser corta. El dolor va cediendo hasta desaparecer en pocos minutos cuando cesa el esfuerzo, siendo de duracin variable en los otros supuestos. Infarto agudo de miocardio. El trastorno isqumico no es reversible como en el caso anterior sino que es definitivo. El proceso obstructivo es completo, generalmente, por ruptura de la placa de ateroma y formacin de un trombo intravascular. La zona distal isqumica se necrosa (muerte tisular). La sintomatologa del infarto agudo de miocardio se caracteriza por la aparicin de un dolor retroesternal, irradiado o no, intenso, opresivo, casi siempre acompaado de signos y sntomas vegetativos como sudor fro, nauseas, vmito, etc. El dolor suele ser de larga duracin, sobrepasando con frecuencia la media hora y llegando a menudo a las dos, tres o ms horas. Va asociado habitualmente a una sensacin subjetiva de gravedad e incluso de muerte inminente. Una vez superada la fase aguda del infarto, la necrosis se organiza y fibrosa dejando una zona cicatricial, cuya extensin determinar la situacin clnica del paciente durante el resto de su vida. Angina inestable. Se trata de un cuadro intermedio entre la angina de esfuerzo estable (con lesin intracoronaria estable y sintomatologa previsible) y el cataclismo del infarto. La ruptura de la placa de ateroma y formacin del trombo no es totalmente oclusiva y produce una isquemia grave pero no total. La angina y por tanto, el dolor aparecen a los pequeos esfuerzos y tambin en reposo. Tambin es conocida, por esta razn, como angina mixta. La no intervencin teraputica urgente suele abocar al infarto agudo de miocardio.

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Fig.6: ruptura de la pared libre del ventrculo izquierdo tras un infarto agudo de miocardio.

Tratamiento. Se basa en revascularizar la zona isqumica, si es posible, mediante la localizacin de la o de las lesiones coronarias y actuando ya sea quirrgicamente con uno o ms pontajes (bypass) aorto-coronarios o a travs de un catter, dilatando la arteria obstruida a nivel de la lesin y colocando un stent (ingenio cilndrico auto-expansivo que mantiene la arteria abierta). Si no es factible revascularizar, hay que optar por el tratamiento mdico conservador que consiste en rebajar las demandas de oxgeno del miocardio y corregir los factores de riesgo.

OTRAS CARDIOPATAS: Miocardiopata dilatada o congestiva. Se trata de una enfermedad miocrdica con afectacin de los dos ventrculos, que cursa con dilatacin progresiva de las cavidades y que presenta una tpica reduccin de la funcin sistlica con sintomatologa de insuficiencia cardaca congestiva. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), slo deberamos hablar de miocardiopata dilatada genuina cuando sta es de causa desconocida (idioptica). En la prctica, pero, empleamos el mismo trmino tanto para las miocardiopatas idiopticas como para las secundarias, por presentar una misma situacin fisiopatolgica y clnica. En la mayora de los casos no es posible encontrar una causa que explique la presencia de la enfermedad y se habla de la posibilidad de evolucin de miocarditis vricas a travs de mecanismos autoinmunitarios. Tambin se ha relacionado con la hipertensin arterial, etc. ltimamente se ha hablado de mutaciones en las protenas del sarcmero. Dentro de las miocardiopatas secundarias destacan la alcohlica, las producidas por antraciclinas (adriamicina, doxorubicina), la miocardiopata post-parto, por enfermedad de Chagas, por miocarditis vricas, sarcoidosis, y la secundaria al SIDA por miocarditis. De muy mal pronstico tiempo atrs, recientemente, hace ya algunos aos, han mejorado sus perspectivas gracias a la introduccin en el arsenal teraputico de los inhibidores del enzima de conversin de la Angiotensina (IECA) y ms recientemente de los beta-bloqueantes. Es una de las enfermedades candidatas al trasplante cardaco cuando el tratamiento mdico se vuelve inoperante. Su mortalidad se sita alrededor del 20% a los 5 aos del inicio de los sntomas.

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Miocardiopata hipertrfica. Se trata de una enfermedad miocrdica caracterizada por una hipertrofia de las paredes del corazn sin que exista ninguna causa de las habituales capaces de hipertrofiar el miocardio (hipertensin arterial, estenosis artica, etc.).

Fig. 7. Imagen ecocardiogrfica en proyeccin paraesternal (eje largo) que muestra el tabique interventricular severamente hipertrofiado: TIV (en rojo); VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AO: raz artica; AI: aurcula izquierda; VMA: valva mitral anterior.

La hipertrofia suele ser asimtrica, de manera que el grosor no es el mismo en las diferentes porciones del miocardio. Habitualmente la hipertrofia se localiza a nivel del tabique interventricular y en la pared anterior. Tambin se han descrito diferentes distribuciones, incluyendo la hipertrofia simtrica, la de predominio en pared posterior y la hipertrofia apical aislada. En esta enfermedad no existe disminucin de la funcin sistlica sino que, al contrario, la fuerza contrctil suele estar aumentada, existiendo en cambio una alteracin de la distensibilidad de los ventrculos o disfuncin diastlica. En algunos casos (un 25%) la hipertrofia a nivel septal (tabique interventricular) es suficientemente importante como para determinar una obstruccin dinmica a la eyeccin de la sangre a nivel del tracto de salida del ventrculo izquierdo, por debajo de la vlvula artica. Hablamos entonces de miocardiopata obstructiva. La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos y el diagnstico suele ser casual en el transcurso de una exploracin cardiolgica. El sntoma principal es la disnea de esfuerzo, presente en el 90% de los casos. Le sigue en frecuencia la angina de pecho, que puede ser de esfuerzo, de reposo o mixta. Puede haber tambin infarto agudo de miocardio. Son frecuentes las palpitaciones y la fatiga muscular. Menos habitualmente puede aparecer sncope (prdida brusca de conciencia con recuperacin ntegra) que puede ser secundario a la reduccin del volumen minuto en caso de esfuerzo o a una arritmia. Entre las arritmias, la fibrilacin auricular y la taquicardia supraventricular son las ms frecuentes. Es desaconsejable la prctica de deporte y de ejercicios violentos en esos pacientes por el riesgo que tienen de hacer arritmias, sncope y tambin muerte sbita. Creo que tambin desaconsejara una carrera de cantante a un paciente portador de miocardiopata hipertrfica sintomtica porqu no hay que olvidar que el ejercicio del canto, sobre todo durante una representacin operstica puede comportar muy

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frecuentemente un esfuerzo fsico importante, a veces extenuante. Tambin estn contraindicados los medicamentos simpaticomimticos y los vasodilatadores potentes. El tratamiento consiste en la administracin de frmacos como los betabloqueantes, algunos calcioantagonistas como el verapamil o el diltiazem, antiarrtmicos como la amiodarona o la flecainida. En algunos casos de obstruccin severa est indicada la implantacin de un marcapasos bicameral que, programado para producir una activacin ventricular precoz, puede reducir el gradiente subartico. En caso de haberse presentado fibrilacin ventricular est indicada la implantacin de un desfibrilador automtico. Se ha especulado sobre si el hecho de cantar podra alterar de alguna manera el ritmo o la frecuencia cardaca o favorecer la aparicin de ciertas arritmias. No olvidemos que el acto de cantar no deja de ser una maniobra de Valsalva (aumento de la presin intraabdominal e intratorcica despus de inspirar aire y aguantarlo) adems de un esfuerzo fsico considerable. Al poco de iniciar mi andadura, pues, como responsable del servicio mdico del Gran Teatre del Liceu, nos planteamos, junto con el director de la Unidad de Arritmias del Hospital Clnico y del Centre Cardiovascular Sant Jordi de Barcelona, Dr. Josep Brugada Tarradellas, la utilidad de practicar un estudio sobre la respuesta del ECG (electrocardiograma) durante la actuacin de un cantante. Dicho de otra manera, hacer un registro ECG Holter de los cantantes que se prestaran a ello durante el transcurso de una representacin operstica ante el pblico. Es importante el detalle "ante el pblico". El estudio en simples ensayos hubiera adolecido de la tensin emocional que comporta la actuacin definitiva ante el pblico aficionado y exigente del Teatro. La primera dificultad fue convencer a los cantantes seleccionados de la utilidad del registro y que deban dejarse colocar los electrodos correspondientes que, a su vez, iban conectados a un pequeo aparato registrador del tamao de un cassette sujetado con un cinturn o en bandolera. Debamos limitarnos a los personajes cuya vestimenta disimulara el bulto del aparato registrador. Entre los cantantes que accedieron al registro hubo tanto primeras figuras como personajes secundarios, siendo, sin embargo, la mayora primeras figuras cuyo nombre, por razones obvias, no voy a revelar. En total se hicieron ocho registros. No encontramos patologa en ninguno de los registros pero s pudimos objetivar taquicardia sinusal importante durante la interpretacin de las arias o en los momentos ms comprometidos. As llegamos a registrar frecuencias de hasta 188 pulsaciones por minuto. Ello nos da una idea del tremendo esfuerzo fsico que conlleva esa profesin y del riesgo que entraa en caso de existir una cardiopata isqumica. La muerte sbita en los cantantes. La casustica de muerte sbita entre los cantantes es realmente poco conocida, aunque contamos con suficiente documentacin sobre algunos casos histricos como el del gran bartono norteamericano Leonard Warren que mora sbitamente en el Metropolitan de Nueva York, el 4 de marzo de 1960, mientras interpretaba la Forza del Destino de Verdi, exactamente entre el aria del tercer acto Urna fatale... y la cabaletta que la sigue. Otro caso documentado es el del tenor italiano Arnoldo Lindi, fallecido el 8 de marzo de 1944 en la pera de San Francisco, mientras cantaba el aria Vesti la giubba... de I Pagliacci de Leoncavallo (informacin facilitada por Jaume Trib).

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El esfuerzo de cantar en una situacin de isquemia miocrdica puede desencadenar una arritmia maligna (taquicardia y/o fibrilacin ventricular) y provocar un paro cardaco. ste, si no es atendido inmediatamente de forma correcta, provoca irremisiblemente la muerte. Y la manera correcta de tratar un paro cardaco por fibrilacin ventricular es aplicando un shock elctrico sobre el trax del paciente con un aparato llamado desfibrilador. La desfibrilacin debe ser aplicada lo ms rpido posible, ya que por cada minuto que pasa se pierde un 7-10% de esperanza de vida, y, por tanto, debe ser practicada antes de 8-10 minutos, despus de los cuales los resultados son prcticamente nulos. Por ello es necesario disponer en los teatros de aparatos desfibriladores. De hecho, deben estar en los teatros y en todos aquellos lugares donde haya aglomeracin de gente. En el Liceo, ya desde de la inauguracin del nuevo teatro, conseguimos dos aparatos desfibriladores semiautomticos con el personal entrenado para hacerlos funcionar, con reciclajes anuales que nos permitan a todos estar al da de las ltimas directrices del European Resucitation Council. Asimismo, tenamos establecidos protocolos que nos permitan estar en cualquier lugar del teatro antes de tres minutos del aviso. En caso de no disponer de desfibrilador, hay que realizar las maniobras de soporte vital bsico: ventilacin artificial y compresin torcica durante el tiempo que haga falta hasta que llegue el desfibrilador. ltimamente nuevos estudios indican la conveniencia de practicar la compresin torcica sin necesidad de perder el tiempo en maniobras de respiracin. Parece ser que empeoran los resultados.

bartono
Fig. 8. Uno de los dos desfibriladores semiautomticos externos del Servicio Mdico del Gran Teatre del Liceu.

norteamericano Leonard Warren que mora sbitamente en el

Metropolitan de Nueva York, el 4 de marzo de 1960, mientras interpretaba la Forza del Destino de Verdi, exactamente entre el aria del tercer acto Urna fatale... y la cabaletta que la sigue. Otro caso documentado es el del tenor italiano Arnoldo Lindi, fallecido el 8 de marzo de 1944 en la pera de San Francisco, mientras cantaba el aria Vesti la giubba... de I Pagliacci de Leoncavallo (informacin facilitada

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por

J Trib).

aume

Fig. 9. Placa conmemorativa, expuesta en el Servicio Mdico del Gran Teatre del Liceu, de la dotacin de los dos desfibriladores semiautomticos por parte de la Fundaci Millenni - Mtua General de Catalunya.

: Fig. 10. El gran bartono norteamericano Leonard Warren, que muri sbitamente mientras cantaba en el MET, el aria Urna fatale del mio destino, de La Forza del Destino de G. Verdi, el 4 de marzo de 1960. Leonard Warren

El esfuerzo de cantar en una situacin de isquemia miocrdica puede desencadenar una arritmia maligna (taquicardia y/o fibrilacin ventric

Captulo 11

ENFERMEDADES DE LA SANGRE

Dr. Albert Graena

Las enfermedades de la sangre no suelen afectar directamente el aparato fonador de manera especfica. Sin embargo, las repercusiones generales de las enfermedades hematolgicas, tanto las benignas como las malignas, pueden limitar la prctica del canto, as como muchas otras actividades profesionales alejadas del mundo de la msica. Lo que queremos poner de manifiesto es que salvo alguna situacin que indirectamente pueda afectar las reas buco rinofarngeas (determinadas infecciones en situaciones de falta de defensas), no solamente el canto puede quedar influido por las enfermedades de la sangre, sino que incluso pueden quedar afectadas la deglucin y el habla. Las enfermedades hematolgicas generan repercusiones en el estado general que afectan a la actividad normal cotidiana, sea la que sea. De todas maneras intentaremos desgranar y ordenar dentro de lo posible estas afirmaciones. Podramos decir, sin faltar demasiado a la verdad, que las enfermedades de la sangre tienen como consecuencia la falta de una o ms familias de clulas de la sangre: los GLBULOS ROJOS, los GLBULOS BLANCOS y las PLAQUETAS. Los resultados derivados de estas disminuciones son: la ANEMIA, las INFECCIONES y las HEMORRAGIAS. Analizaremos una tras otra la expresin clnica de cada una de estas situaciones.

ANEMIA Cualquier tipo de anemia, independientemente de la causa, lleva a un estado de cansancio, de fatiga fcil, tanto en el sentido de agotamiento y sueo como en el de dificultad respiratoria en el momento de hacer esfuerzos, como subir escaleras, caminar por una pendiente o cantar. No podemos olvidar que la funcin de los glbulos rojos es la de transportar oxgeno hacia todos los rincones del organismo, a fin de poder proceder a la combustin necesaria de todos los nutrientes necesarios para vivir. La dificultad respiratoria que genera la anemia es el resultado del esfuerzo que el organismo hace para conseguir ms aire, pero este esfuerzo no es eficaz en situaciones anmicas, en tanto que lo que falta no es el aire, sino el transporte de oxgeno desde los pulmones hasta el resto del conjunto del organismo. Las causas de anemia son esencialmente tres:

1.- Por dificultad en la formacin de glbulos rojos o hemates. Anemias ARREGENERATIVAS. 2.- Por prdida de glbulos rojos por hemorragias o sangrados. Anemias POSTHEMORRGICAS. 3.- Por destruccin de los hemates dentro del mismo organismo. Hecho conocido por hemlisis. Anemias REGENERATIVAS.

1- Anemias ARREGENERATIVAS. Son aquellas debidas a dificultades en la formacin de glbulos rojos sea por falta de alguno de los elementos necesarios para la formacin de los hemates o de alguno de sus componentes (hierro, vitamina B12, cido flico), o bien por un mal funcionamiento de la mdula sea, ya sea por alguna causa txica (intoxicacin por benceno, cloramfenicol u otros productos txicos medulares, o por infecciones vricas (hepatitis, parvovirus) o por infiltracin de la mdula por algn tipo de cncer (leucemias, mieloma, linfomas), y situaciones txicas debidas a los tratamientos utilizados en el tratamiento de los cnceres (quimioterapia). La anemia ms frecuente de este grupo y la ms habitual de todas las anemias, es la anemia por falta de hierro o anemia ferropnica. Es ms comn en las mujeres y es debida a una desproporcin entre la ingesta de hierro y sus prdidas por las menstruaciones. Es frecuente que la cantidad de hierro que aportan con la dieta las mujeres sea inferior a la que pierden con menstruaciones abundantes. Llegados a este punto cabe hacer unas consideraciones de carcter prctico bastante interesantes: a.- Muchas mujeres no son conscientes de la cantidad de sangre que pierden durante sus menstruaciones, y a la pregunta Pierde mucho con la regla? la respuesta es: lo normal, pero no existe un patrn estadstico de normalidad al alcance de todos, con lo cual hemos de entender que pierde ms sangre que antes. Existen mujeres que tienen autnticas hemorragias cada mes de 6 7 das de duracin, y ello es una gran prdida a lo largo de los aos que puede agotar las reservas de hierro de una persona que haga una dieta normal. b.- La dieta. Los alimentos que llevan hierro no son vegetales. Si bien algunos vegetales (lentejas, espinacas, etc.) tienen hierro, ste no tiene la calidad necesaria para poder ser absorbido y bien aprovechado. El nico hierro aprovechable se encuentra en la carne y cuanto ms roja mejor. El hgado, la carne roja de ternera, vaca o buey es mucho mejor, en este sentido, que el pollo o el conejo. Es bastante frecuente que adems de perder mucho con la regla, las pacientes con falta de hierro no ingieran muchos alimentos con suficiente contenido frrico. La anemia ferropnica es muy fcil de diagnosticar mediante una sencilla analtica. Cuando el paciente con anemia ferropnica es un varn, debemos sospechar que sufre prdidas de sangre en algn lugar y el ms frecuente es el tubo digestivo. Es preciso investigar que no tenga lesiones en el esfago, lcera duodenal, divertculos en el intestino delgado o grueso o bien, Vigilar!, cncer de colon. El cncer de colon es una enfermedad muy silenciosa que puede provocar tan slo anemia ferropnica en su inicio porqu es un tipo de cncer muy sangrante. Tambin, y yendo hacia abajo, las hemorroides o almorranas rectales y anales pueden sangrar copiosamente. De

todas maneras, cuando investigamos un varn con anemia ferropnica no debemos quedarnos en la primera lesin que encontremos, ya que podemos haber hallado una lcera gstrica sangrante y existir al mismo tiempo un cncer de colon que si no es buscado nos puede pasar por alto. Hay que estudiar la totalidad del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Huelga decir que las mujeres tambin pueden verse afectadas por estas dolencias digestivas igual que los hombres. No culpemos nicamente a las prdidas menstruales de la anemia ferropnica en las mujeres. Otros elementos necesarios para la formacin de la sangre son la vitamina B12 y el cido flico. Estos elementos s vienen en cantidades abundantes en la dieta normal y no se pierden. nicamente faltan en determinadas situaciones muy poco frecuentes. La falta de vitamina B12 nos provoca la llamada anemia perniciosa y se debe a la falta de produccin de una substancia que se segrega en el estmago, llamada factor intrnseco de Castle. La falta de este factor provoca no se pueda absorber la vitamina a nivel del intestino. Una vez diagnosticada esta enfermedad se controla inyectando una vez al mes vitamina B12 por va intramuscular. El cido flico est disminuido en el alcoholismo crnico y se puede administrar en forma de comprimidos por va oral. Dentro del grupo de anemias regenerativas, debemos sealar aquellas debidas a un fracaso medular, conocido como aplasia medular, y los cuadros secundarios a invasin de la mdula por poblaciones cancerosas que impiden el normal desarrollo y maduracin de las clulas de la sangre. stas son enfermedades muy graves, aunque curables, cuyo contexto escapa quizs a los propsitos de esta obra. Cabe recordar que en este tipo de anemia regenerativa se encuentran afectados todas las clulas de la sangre, no solamente los glbulos rojos y habr que tenerlo en cuenta cuando hablemos de falta de glbulos blancos y plaquetas.

2 - Anemias POSTHEMORRGICAS Es un hecho obvio que cuando se pierde sangre se genera una anemia. De todas maneras, hay que distinguir entre la anemia de establecimiento agudo por prdidas masivas de sangre en un espacio corto de tiempo, como puede ser la que se produce por un accidente con ruptura de vasos sanguneos, de las hemorragias que se producen de forma solapada o crnica. En el primer de los casos se puede producir la muerte en poco tiempo si no se transfunde al enfermo y se yugula la prdida hemtica. Lo que ocurre en estos casos no es la falta de unas clulas en particular, sino de toda la sangre incluido el suero que es el lquido que lleva los nutrientes, el agua y las clulas sanguneas. La muerte adviene cuando se presenta el shock, es decir, una falta de volumen sanguneo que hace que se pierda la presin de las arterias y no llegue la sangre a sitio alguno, ni al cerebro ni a los riones ni a ningn rgano vital. A pesar de ello, si se hace un anlisis de sangre en esta situacin, comprobaremos que los componentes sanguneos estn en las proporciones correctas, lo que ocurre es que hay poca sangre. En la segunda situacin con prdidas hemticas crnicas y en poca cantidad se produce la situacin que hemos descrito para la anemia ferropnica.

3- Anemias REGENERATIVAS o HEMOLTICAS Son anemias producidas por destruccin de los glbulos rojos dentro de los vasos sanguneos bien porque los glbulos rojos sean defectuosos y por ello ms frgiles y se rompan, bien porque los propios vasos sean defectuosos por enfermedades inflamatorias y destruyan los hemates o bien porque existe una produccin de anticuerpos dirigidos contra los hemates. Los anticuerpos no son ms que gammaglobulinas que en lugar de dirigirse contra quien deben, como elementos defensivos del organismo (virus, bacterias y otros microbios), equivocadamente se dirigen contra clulas del propio individuo. Ello genera un conjunto de enfermedades llamadas autoinmunes entre las cuales, cuando los anticuerpos actan contra los hemates, se produce la anemia hemoltica autoinmune. Hasta aqu hemos descrito las diferentes causas que pueden originar anemia, pero, Cmo afecta esta situacin a los profesionales del canto? La anemia comporta un estado de intolerancia al esfuerzo, razn por la cual, el anmico se siente cansado y necesita aumentar la frecuencia respiratoria para cualquier actividad. Por esta razn, el cantante con anemia no puede llevar a trmino su propsito, no slo porque se siente fsicamente cansado, sino porque debe alterar los ritmos respiratorios, lo que provoca que no pueda mantener el fiato como debe durante su actuacin.

Falta de GLBULOS BLANCOS. INFECCIONES. Los glbulos blancos o leucocitos son las clulas defensivas del organismo. Los leucocitos incluyen dos grupos de clulas con funciones diferentes. 1- Los neutrfilos y los monocitos. 2- Los linfocitos. 1- Los neutrfilos y los monocitos, de los que tenemos unos 3 4000 por mm3 de sangre, son los encargados de comerse los microbios. Y decimos comerse, porque literalmente los incluyen en su interior y los destruyen. En un proceso que se llama fagocitosis, que significa proceso de comer, y bacterilisis que quiere decir destruccin de la bacteria, estas clulas se desplazan hacia donde se ha producido el foco de infeccin y, a millones, se comen y destruyen las bacterias formando pus, que no es ms que gran cantidad de neutrfilos en proceso de destruccin bacteriana. 2Los linfocitos son clulas defensivas que no tienen la funcin de comer bacterias sino de identificar clulas extraas, producir anticuerpos, que son protenas que configuran las gammaglobulinas, cuya misin es bloquear clulas o elementos subcelulares (virus) y eliminarlos. stos son los linfocitos B. Existe otro tipo de linfocitos, los linfocitos T, que no fabrican y segregan anticuerpos sino que, en contacto directo con las clulas enemigas o extraas, las elimina mediante agresin directa por contacto del linfocito T con la clula a eliminar.

Todo este sistema defensivo trabaja con gran coordinacin, estando ntimamente vinculadas las funciones linfocitarias B y T con los monocitos y los neutrfilos y son imprescindibles las funciones bien coordinadas de todos ellos para establecer de una forma perfecta el maravilloso sistema defensivo del organismo.

La falta de algunos de los elementos de los leucocitos pone al individuo en situacin de indefensin y lo sume bajo el riesgo de infecciones muy graves a pesar de que el microbio en cuestin sea relativamente inofensivo en condiciones de defensas conservadas. Contrariamente a lo que hemos descrito de las anemias, la falta de leucocitos es una situacin excepcional y, salvo las falsas leucopenias, se observa slo en la aplasia medular, las leucemias y otras enfermedades que invaden la mdula y no permiten la normal maduracin de los leucocitos junto con las otras clulas de la sangre. Cuando nos referimos a falsas leucopenias, nos referimos a recuentos de leucocitos discretamente inferiores a lo normal pero con proporciones entre neutrfilos y linfocitos conservadas. Ello, en general, no reviste importancia y no comporta un mayor riesgo de infecciones. Cmo puede afectar a un cantante la leucopenia? Si la leucopenia es real, la persona est severamente enferma y las infecciones que se pueden presentar son lo suficientemente importantes como para que la funcin vocal sea lo menos preocupante del cuadro clnico. Neumonas, infecciones de la piel o en las mucosas de la boca o a lo largo del tubo digestivo, infecciones de orina, etc., suponen una gravedad tal que desplaza la preocupacin por el aparato fonador.

PLAQUETOPENIA. HEMORRAGIAS. El sistema de coagulacin es otra maravilla de la Naturaleza con mecanismos muy intrincados que no solamente implican a las plaquetas y su funcin sino que necesita combinar las plaquetas con los factores de la coagulacin que son fabricados en el hgado y transportados repetidamente por los vasos sanguneos a todas partes. As, cuando se provoca una herida en el cuerpo se hieren vasos y all acuden las plaquetas a taponar y a poner en marcha un complejo mecanismo de reparacin inmediata con cimentacin provisional de la herida a la espera de la cicatrizacin que es un mecanismo tambin inducido por el sistema de coagulacin. Cualquier disminucin de plaquetas o de algn factor de coagulacin puede originar una hemorragia. La falta de plaquetas se da en situacin de falta de produccin o de excesiva destruccin antes de tiempo. La falta de produccin se suele presentar en aplasias medulares, que hemos citado cuando hablbamos de la anemia, o en invasiones medulares por procesos cancerosos como leucemias, linfomas u otros cnceres. La excesiva destruccin puede ocurrir cuando, como en el caso de la anemia hemoltica, se fabrican anticuerpos contra las plaquetas equivocadamente. Ello es conocido como plaquetopenia autoinmune y requiere tratamiento con glucocorticoides u otros medicamentos que regulen la produccin de anticuerpos. Otra situacin en la que podemos detectar plaquetopenia es la que ocurre cuando el bazo es demasiado grande por la razn que sea. El caso ms frecuente es la de las enfermedades crnicas del hgado como la cirrosis heptica que provoca el crecimiento del bazo y ste, al ser ms grande, trabaja ms de la cuenta destruyendo no solamente las clulas de la sangre que ya son viejas sino tambin las clulas jvenes, acortndoles la vida.

El dficit de otros factores de coagulacin, algunos congnitos como es el caso de las hemofilias, que son enfermedades debidas a dficits de factores VIII o IX, y otros adquiridos, tienen como consecuencia la tendencia a provocar hemorragias y han de ser tratadas de por vida con la aportacin del factor deficitario o bien con transfusiones de plasma fresco en caso de hemorragia. En todo caso, el efecto que los dficits de coagulacin, sea por falta de plaquetas o por algn otro factor, puede tener en los cantantes de pera una accin limitante. Todo lo que sea someterse a esfuerzos que tengan que ver con aumentos de presin dentro de los vasos, puede tener como resultado la ruptura de los mismos. De todas maneras, no tenemos noticias de muerte por sangrado ni de accidentes hemorrgicos en escena en un momento de esfuerzo en cantantes que hayan tenido dficits de coagulacin.

OTRAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE Como se puede comprender, existe una buena cantidad de enfermedades que afectan a la sangre o a alguno de sus componentes, tal como la produccin en exceso de glbulos rojos, blancos o plaquetas, que son procesos cancerosos ms o menos graves que si bien pueden tener fases de agudizacin o transformacin leucmica, tambin pueden tener largos perodos asintomticos que no tienen porque entorpecer el ejercicio del canto. Los otros cnceres de la sangre, con diferentes grados de severidad as como otros cnceres ajenos a la sangre influirn en la profesin de cantante, en tanto en cuanto se afecte el estado general de la persona o sta est necesitada en recibir unos tratamientos con medicacin que pueda producir anemia o falta de leucocitos o plaquetas, o bien afectacin del normal funcionamiento de todos los rganos y sistemas de la persona. An as, el hecho de padecer un linfoma, una leucemia o un mieloma no necesariamente interrumpe de forma definitiva una carrera de cantante, como tampoco lo hacen los tumores malignos de otra clase. Todo depender del grado de afectacin del estado general, la tolerancia a los tratamientos o a la necesidad de reposo en algunos perodos de tiempo. Superadas estas fases, la persona en cuestin se puede reintegrar a su profesin de cantante si las maniobras teraputicas que se han llevado a trmino no le han dejado secuelas limitantes definitivas. Nos referimos a procesos quirrgicos, radioterpicos o quimioterpicos, lo que no es, de ninguna manera, lo ms habitual.

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Captulo 12. ENFERMEDADES NEUROLGICAS QUE PROVOCAN ALTERACIN DE LA VOZ. Dr. Joaquim Mansilla El conjunto de funciones del lenguaje y del habla, constituyen para el ser humano un objetivo de importancia capital, tanto para su vida privada consciente e intelectual, como para sus relaciones sociales. Los trastornos de la voz y del lenguaje estn intrnsicamente enlazados, y en su conjunto exceden la finalidad de este capitulo que nos proponemos. La fonacin, entendida como aquel aspecto del lenguaje que produce los sonidos vocales, es una funcin de la laringe y en particular de las cuerdas vocales. A fin de mantener sus movimientos, el control neurgeno requerido se revela de singular complejidad. Desde el punto de vista evolutivo, el hombre presenta un desarrollo superior del resto del reino animal, por motivo de sus habilidades manuales y tambin de sus capacidades para la formacin de smbolos verbales, que le permiten traducir y transmitir su pensamiento y su ideacin a los dems a travs de la palabra hablada o escrita. La vocalizacin y la actividad gestual como medios transmisores de emociones momentneas ya fueron observadas por Charles Darwin; solamente en los chimpancs parece reconocible un lenguaje proporcional o simblico. Este lenguaje, esencial para el ser humano, es el mecanismo para transferir ideas, y precisa de substitucin de sonidos o seales por conceptos personales u objetivables . Se trata de una forma de lenguaje simblico que no se observa en los animales ni tampoco el periodo de lactancia de los seres humanos. De hecho, a pesar de que se han comprobado bases estructurales genticas (ltimamente se ha relacionado una porcin del cromosoma 7) no es solamente un proceso instintivo sino tambin aprendido y sometido a la influencia socio-cultural, y necesita de la madurez del sistema nervioso y del aprendizaje. A pesar de que el lenguaje y el habla son actividades ntimamente vinculadas no son sinnimos en un sentido estricto. Una alteracin en el funcionalismo del lenguaje comporta una anomala estructural del encfalo. En cuanto a las alteraciones de la voz, tambin tienen una causa similar, pero pueden originarse por mecanismos extracerebrales. La gran importancia del lenguaje en el ser humano se pone de manifiesto observando el tiempo que dedica durante toda su vida a la verbalizacin, tanto al habla interna o endofasia como a la externa o exofasia. Actualmente, los estudios profundos sobre el lenguaje requieren la participacin conjunta de diversas especialidades: Anatoma, fisiologa, foniatra, adems de la psicolingstica. A fin de concretar de manera didctica la patologa de la voz, hemos de tener presente un esbozo esquemtico de integracin entre el aparato respiratorio que crea el flujo y la presin del aire- aparato digestivo- boca, faringe, dientes-, y la coordinacin del movimiento conjunto del trax, abdomen, los maxilares y la laringe.

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Durante todo el proceso del habla se generar una informacin constante de movimiento, as como de audicin -el tono, el ritmo, la meloda, el volumen y la vocalizacin del sonido- que se va procesando en el cerebro, por separado, a fin de que despus todos los componentes se unan y puedan ofrecer una respuesta- motoraenlazada con el tono emocional que ha provocado. Las enfermedades del sistema nervioso pueden provocar lesiones focales o difusas, afectando un nmero ms o menos importante de estructuras o circuitos, y producen una disfuncin fonatoria variable. En un intento para facilitar el estudio de estas enfermedades, tendemos a simplificar en funcin de si los signos y sntomas afectan al circuito central o de integracin, o el sistema motor de respuesta o eferente en el sistema nervioso central- neurona motora superior-, o bien el sistema nervioso perifrico- neurona motora inferior-. Las alteraciones aferentes o sensoriales forman parte de otro capitulo. ORGANIZACIN BSICA DE LAS FUNCIONES DEL LENGUAJE Y EL HABLA. Describimos clsicamente cuatro reas principales en el crtex cerebral, situadas en la mayoria de las personas en el hemisferio cerebral izquierdo o dominante. Las dos reas receptoras estrechamente relacionadas - que abrazan la llamada zona central del lenguaje, situada en el lbulo temporal- reciben el nombre de rea de wernicke, ya que fue este investigador el que describi hace ms de cien aos que la lesin de esta zona provocaba una perturbacin en la comprensin del lenguaje. Las otras dos son reas motoras, se sitan en la regin frontal inferior, y constituyen el rea de Broca( ver figura 1 ). Toda la zona del lenguaje se halla alrededor de la cisura de Silvio, pero a fin de entender el funcionamiento global del lenguaje y del habla, es necesario comprender la existencia de conexiones con otras reas del cerebro y ncleos sub-corticales, as como del cerebelo, actuando como mdulos integrados .

Fig.1. Las zonas del lenguaje.

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Las vas motoras en relacin a la fonacin siguen un trayecto a travs del tronco cerebral, cruzndose muchas de ellas al lado opuesto, y descendiendo hasta los ncleos del bulbo raqudeo, donde se sitan los pares craneales IX, X , XI. Las lesiones de estas vas y ncleos pueden provocar alteraciones de la fonacin ( ver figura 2 ). Las lesiones del crtex cerebral alteran la memoria y la ejecucin motora y ya que las estructuras de la laringe tienen una representacin bilateral, estas disfunciones focales no producen parlisis. Adems, hemos de tener presente que los dficits del sistema motor extrapiramidalinvoluntario- producen una tensin excesiva o inadecuada, temblor o contracciones inadecuadas. Las lesiones de los ncleos de la base del cerebro- extrapiramidales- o del cerebelo producen disrrupciones en la fonacin, voz spera, atxica o espasmdica. Cuando las lesiones de neurona motora inferior, aparecen por afectacin del tronco cerebral, principalmente las de la regin del bulbo- causa vascular, tumoral, o degenerativa-. La disfonia espasmdica o temblor esencial pueden producir un dficit funcional de la laringe. Los ncleos motores de los pares craneales se encuentran muy prximos entre ellos, motivo por el cual sus lesiones afectan ms de uno a la vez. Las alteraciones vasculares o tumorales del tronco cerebral producen parlisis aguda de la laringe, faringe , o de la lengua. Por su parte, las alteraciones perifricas del dcimo par craneal provocan parlisis o paresia de la fonacin. Otras alteraciones perifricas que producen alteraciones de la voz son las enfermedades neuromusculares, como la miastenia o las miopatas.

Fig.2. Trayecto de las vas motoras y sensitivas

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EXPLORACIN DE NEUROLGICO.

LA

PATOLOGA

DE

LA

VOZ

EN

EL

PACIENTE

Durante el transcurso del acto mdico, mientras escuchamos la descripcin de la enfermedad del paciente, podemos evaluar ya el tono, el ritmo, la dificultad motora de expresin o la disfona. Si su trastorno es agudo o de evolucin lenta, asociado o no a otros signos o sntomas, atendemos a otras alteraciones caractersticas como el temblor de la voz, la fonacin entrecortada y la fluidez del habla. Una vez orientado a diagnstico, las exploraciones especiales complementarias que se requieran como ayuda la realizan otros especialistas- laringoscopia, parmetros de anlisis acsticos, medidas fonetomtricas, etc. - . Cuando la lesin fonolgica es cerebral se relaciona con el hemisferio izquierdo. Las tcnicas de neuroimagen T.C.tomografia axial computada- y R.M.- Resonancia magntica- , nos permite visualizarla. Adems, los estudios de flujo cerebral con tcnicas que miden la concentracin de trazadores radioactivos- P.E.T. ( tomografa por emisin de positrones- y SPTECT ( tomografia computada por emisin de fotones )- indican una activacin secuencial en el acto del lenguaje, a pesar de que no son concluyentes para definir todas las lesiones relacionadas con el habla. En primer lugar, acta el lbulo parietal inferior dominante y seguidamente la regin frontal inferior. PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN DE LENGUAJE Y LA FONACIN. Con el objetivo de facilitar la comprensin de esta patologa nos centraremos en los sntomas que produce : anartria o disartria, es decir, imposibilidad o dificultad para la emisin del sonido. Normalmente en estos defectos no hay alteracin de los mecanismos corticales del lenguaje. Hallamos diferentes subdivisiones: lesiones de la neurona motora inferior o perifrica neuromusculares- ; espsticos-rgidos seudobulbares-; atxico-cerebeloso, e hipo-hipercinticos. En el primer grupo aparece debilidad de los msculos de la fonacin por lesin de los pares craneales del bulbo raqudeo y de la parte baja de la protuberancia. En estos casos, se atrofian la lengua y los labios, y hay dificultad para la deglucin. La voz se vuelve spera y montona a causa de una parlisis de las cuerdas vocales y del paladar. Este tipo de defecto, que antes era frecuente en la difteria y en la poliomelites, se observa actualmente en la enfermedad degenerativa de la motoneurona: E.L.A. Esclerosis lateral amioatrfica-, en determinados trastornos neuromusculares, en las polineuropatas vricas- Sndrome de Guillain-Barr o en la miastenia. Los trastornos espsticos -seudobulbares- aparecen por enfermedades que afectan las vias que van del crtex cerebral al bulbo raqudeo, cuando son bilaterales. Las afecciones vasculares son la causa ms comn, acompaandose de otros sntomas que dependen de la amplitud de la lesin. En la enfermedad de Parkinson Trastorno motor extrapiramidal- , la pronunciacin es rpida, con un arrastre de las palabras que se van apagando al final de la frase, y la inflexin y el volumen de la voz son bajos hipofona-. En las lesiones del cerebelo y sus fascculos aparecen lentitud del habla, monotona y trastorno de la coordinacin con los fenmenos respiratorios, y en algunos casos aparecen de manera inapropiada la llamada voz explosiva.

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Un trastorno menos frecuente y del que an no se sabe mucho- es la disfona espstica o espasmdica, que se produce por alteracin de la va extrapiramidal, y en la que aparece una contraccin excesiva de la musculatura bucal ante cualquier intento de habla. El enfermo realiza grandes esfuerzos a efecto de vocalizar con tranquilidad, y le es ms fcil gritar que hablar normalmente. Este trastorno puede aparecer en combinacin con otros espasmos musculares del rea bucal, de los prpados o del cuello. Es preciso citar tambin los espasmos de la glotis, provocados por trastornos del metabolismo del calcio hipocalcemia- o el ttanos que altera la voz dndole un tono ronco y de estridor. Podemos enumerar una gran cantidad de procesos patolgicos que afectan la produccin de la voz por alteracin del sistema nervioso. En la actualidad disponemos de modernas tcnicas para explorar la laringe, completando el examen neurolgico endoscopia y electromiografa larngea, anlisis acstico, estudios aerodinmicos y neuroimagen, pero a pesar de todo an desconocemos los mecanismos patolgicos larngeos de algunas enfermedades del sistema nervioso. Las enfermedades difusas del sistema nervioso que afectan al cerebelo esclerosis mltiple, encefalopata metablica o anxica, demencia pugilstica- y todos los trastornos degenerativos del cerebelo acostumbran a provocar alteraciones del habla. Los trastornos del movimiento de tipo hipercintico -tics motores y bucales, corea, mioclnia, tartamudez, temblor esencial, etc.-, la voz es aguda con una inflexin inapropiada, interrupciones bruscas, y sobreposicin de sonidos anormales. Sobre la ausencia o disminucin de la voz. Las enfermedades neurolgicas que provocan debilidad de la musculatura respiratoria de forma frecuente son la miastenia, las polineuropatas de evolucin grave, y la enfermedad de Parkinson avanzada. La lesin del dcimo par craneal paraliza la cuerda vocal y provoca trastornos del tono, que se vuelve bajo y de carcter nasal. Las lesiones del crtex cerebral alteran la ejecucin motora, pero gracias a la representacin que tienen las estructuras de la laringe en los dos hemisferios -bilateral-, las lesiones focales no producen parlisis. Adems, debemos tener en cuenta los dficits del sistema motor extrapiramidal -involuntario-, que producen una tensin excesiva o inadecuada de la voz con contracciones involuntarias. Por lo que respecta a la prevencin y tratamiento de estas enfermedades, seguimos el criterio de llegar a un diagnstico lo antes posible a fin de iniciar la terapia adecuada, como en otros aspectos de la patologa. Las medidas de prevencin tambin siguen el mismo criterio, es decir, tratar los factores de riesgo. La fisioterapia y rehabilitacin de la voz es competencia de otras especialidades. A un nivel bsico, recomendamos a nuestros pacientes la lectura pausada, escuchando y grabando su voz, as como el canto, como ejercicio para los msculos que intervienen en la fonacin y tambin para canalizar las emociones positivas.

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Captulo 13. ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Dr. Daniel Figuerola La relacin que mejor se conoce entre las hormonas i las caractersticas de la voz es la que depende de los cambios que se producen en la poca de la pubertad en los varones. Efectivamente en un par de aos, pasaran de tener un tono de voz imposible de distinguir del de una nia (Cuntas veces se confunden los chicos prepberes por telfono con sus hermanas!) a una voz de tono ms o menos grave que, a la hora de cantar, los expertos calificaran de tenor, bartono, o bajo segn se trate. De cualquier modo, el papel de las hormonas sobre el aparato de la fonacin no se limita al engrosamiento de les cuerdas vocales como consecuencia del aumento de las concentraciones sanguneas de testosterona, sino que aunque de modo menos conocido y probablemente menos relevante otros componentes del sistema endocrinolgico del organismo condicionan distintos aspectos de la voz, y en consecuencia, del canto. Este efecto lo podrn ejercer de manera directa, modificando las caractersticas de la laringe, como ocurre con la disminucin de la hormona tiroidea en el hipotiroidismo, aunque tambin de modo indirecto afectando aspectos del comportamiento y el estado de nimo como sucede en el exceso de catecolaminas que se produce en el feocromocitoma por poner un par de ejemplos. En este captulo se revisar sucintamente el esquema general del sistema endocrinolgico humano y aquellas alteraciones que inciden de manera ms o menos significativa sobre la voz. Les caractersticas de este libro no haran aconsejable una revisin exhaustiva, de modo que nos limitaremos a algunas pinceladas que nos ayudarn a entender cmo actan las hormones en el organismo en general y sobre a voz en particular. Qu es una hormona y de qu modo acta Endocrinologa es una palabra de origen griego que significa la ciencia (logia) que trata de las secreciones (crinos) internas (endo), es decir aquellas que las clulas abocan directamente a la sangre. Esta secrecin puede ser fruto de algunas clulas aisladas escasamente organizadas (por ejemplo las clulas productoras de gastrina en el tubo digestivo) o bien de autnticas glndulas de secrecin interna las ms conocidas como la suprarrenal, el tiroides, la hipfisis etc. Las glndulas de secrecin interna se diferencian pues de las de secrecin externa, ya que stas abocan al exterior directamente (sebceas, sudorparas por ejemplo) o bien al tubo digestivo como las salivales, la bilis de la vescula biliar, los fermentos pancreticos, etc. Clsicamente las hormonas en definitiva los productos de la secrecin interna se caracterizan por ser sustancias de peso molecular relativamente bajo que son segregadas en diferentes rganos (pncreas, hipfisis, tiroides...) y, transportadas a travs de la sangre, actan a distancia sobre diferentes tejidos. La insulina, por ejemplo, es una sustancia que se segrega en unas clulas de los islotes pancreticos,

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denominadas beta, y que promueve la captacin de glucosa por diferentes clulas de todo el organismo, fundamentalmente las adiposas, las musculares i las hepticas. Por su estructura qumica diferenciamos hormonas esteroideas de les peptdicas. Las primeras son fundamentalmente las sexuales (testosterona, estrgenos...) y las de la corteza suprarrenal (cortisona entre otras), mientras que las segundas incluyen las tiroideas, las de la mdula suprarrenal, la insulina y el glucagn que proceden del pncreas, la mayora de las hipofisarias y hipotalmicas, etc. El concepto de hormona se ha ampliado con el descubrimiento de los neurotransmisores. Estas sustancias consideradas igualmente hormonas , no actan necesariamente a distancia sino que, segregadas por las terminaciones nerviosas, pueden limitar su efecto a las clulas vecinas, como ocurre por ejemplo con la serotonina o la acetilcolina. Las hormonas inducen cambios metablicos en las clulas denominadas diana mediante la presencia de receptores especficos en la superficie de estas clulas. Por ejemplo, la insulina induce la captacin de glucosa por parte de las clulas de hgado y del msculo porque estos rganos tienen unas estructuras especiales denominadas receptores en su superficie celular. Los receptores estn compuestos por protenas y glcidos y slo reconocen a la insulina, de manera parecida a cmo una cerradura de seguridad slo puede ser abierta con su llave. Los receptores son elementos activos y sometidos a la posibilidad de alteraciones, tanto en el nmero como en la afinidad. As por ejemplo, las personas obesas tienen a menudo una disminucin importante en la sensibilidad de los receptores, lo que explica que, con el paso del tiempo, se conviertan en diabticos con mucha ms facilidad que los individuos delgados. Adems, algunas enfermedades endocrinolgicas por dficit son en realidad debidas a anomalas en los receptores y no en la produccin hormonal. Este es el caso por ejemplo de unos nios que, a pesar de tener cantidades normales de hormona de crecimiento, no crecen debido a que existe una ausencia congnita de los receptores de esta hormona. En ocasiones, determinar la actividad de los receptores tiene trascendencia clnica como por ejemplo en el cncer de mama en dnde si existen receptores estrognicos, el tratamiento con frmacos denominados antiestrgenos puede coadyuvar de forma significativa. Esquema general del sistema endocrino Clsicamente se consideraba las hormonas eran producidas por unos rganos diferenciados que son la hipfisis en la base del crneo, el tiroides y la paratiroides en el cuello, el pncreas en la cavidad abdominal (compartiendo una funcin exocrina, es decir productora de fermentos para la digestin), las suprarrenales situadas justo por encima de los riones y las gnadas u rganos sexuales (ovarios y testculos). A la hipfisis se le atribua un papel rector en el esquema de funcionamiento, de modo que controlaba buena parte de los dems rganos, concretamente el tiroides a travs de la TSH (hormona tireoestimulante), al crecimiento de los huesos por la GH (hormona del crecimiento), a la capacidad de concentrar orina de los riones la ADH (hormona

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antidiurtica), a la produccin de leche de la glndula mamaria por la PRL (prolactina), a la corteza suprarrenal por la ACTH (hormona estimuladora de la adrenal) i a les gnadas por las gonadotrofinas FSH y LH (estimuladoras respectivamente del folculo ovrico y el cuerpo lteo del ovario y de la produccin de espermatozoides y de testosterona del testculo). El descubrimiento del hipotlamo complic el esquema, al comprobarse que este parte del cerebro segregaba numerosos factores estimuladores e inhibidores de la hipfisis como el PIF (inhibidor de prolactina), el LH-RH (estimulador de la gonadotrofina LH), la TRH (estimuladora del tiroides), el GRH (estimulador de la GH), etc. (figura 1) En ltimo trmino, esta concepcin orgnica y podramos decir que jerarquizada (es decir regida por el hipotlamo) de la Endocrinologa se ha visto ampliamente superada al comprobarse que muchos tejidos que no pertenecen a los clsicos rganos endocrinos tienen capacidad de segregar sustancias consideradas tambin hormonas como las catecolaminas del sistema cromafn o la gastrina, la pancreozimina, la colecistoquinina y otras por el tubo digestivo. Enfermedades endocrinolgicas que pueden afectar la voz Las enfermedades endocrinolgicas son, en general, consecuencia de un exceso (hiperfuncin) o un defecto (hipofuncin) de la glndula. De este modo, reciben el nombre de hipertiroidismo la funcin aumentada del tiroides, de hipogonadismo la disminuida de las gnadas, etc. La mayora de estas enfermedades no tienen efectos relevantes sobre la voz, o en todo caso es poco importante y est relacionado con la afectacin del estado general que puedan producir. En otras, como las que se describen a continuacin, el efecto es evidente y tiene trascendencia clnica. El hipotiroidismo constituye una de las alteraciones ms paradigmticas sobre la voz. La persona que lo sufre sea de manera espontnea, sea porque se le ha extirpado quirrgicamente la glndula tiroidea, sea porque ha sido tratada con yodo radiactivo desarrolla una serie de de sntomas, los ms relevantes de los cuales son una sensacin de fro superior a la de las dems personas, piel seca, estreimiento, una cierta lentitud vital y la voz ronca que en ocasiones es el sntoma ms aparatoso y permite como nos sucedi personalmente en una ocasin hacer un diagnstico por telfono, sin ver a la paciente (usamos la porque es alrededor de diez veces ms frecuente en mujeres que en varones). El hipertiroidismo se caracteriza por una aceleracin de muchas de las funciones de organismo, fundamentalmente la cardiaca (con pulso rpido y cansancio fcil con los esfuerzos), el metabolismo en general (con prdida de peso conservando el apetito), la termognesis (produccin de calor), y la nerviosa, de manera que quien la sufre tiene inquietud, temblor, taquipsiquia (estn en actividad continua con una ocupacin detrs de otra o varias a la vez y generalmente poco tiles. Evidentemente la taquipsiquia y el nerviosismo no son sntomas especficos de esta enfermedad que tambin es mucho ms frecuente en mujeres y todo el mundo conoce infinidad de personas que marean slo de verlas porque jams estn quietas y tienen, en cambio, el tiroides perfectamente normal. En cualquier caso, el efecto del hipertiroidismo sobre la voz no es muy evidente entre la gente de la calle, pero los cantantes seguro que perciben menor potencia y probablemente temblor en la misma.

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Algo parecido puede decirse del aumento de las catecolaminas producido por una enfermedad rara que se denomina feocromocitoma y que produce sobre todo hipertensin arterial, nerviosismo i aumento general del metabolismo. Otra enfermedad endocrinolgica rara pero que afecta indiscutiblemente a la voz, especialmente en mujeres, es la acromegalia, que consiste en un aumento de la hormona del crecimiento de la hipfisis debido a un tumor benigno a este nivel, La hormona de crecimiento en adultos no puede promover el aumento de longitud de los huesos (porque el cartlago de crecimiento ya est consolidado) pero s que los deforma parcialmente en anchura y adems promueve el crecimiento de lo que se conoce como partes blandas, es decir nariz, orejas, tegumentos, de manos y pies y la propia laringe. La enfermedad se caracteriza por deformidades en la cara y aumento de tamao de manos y pies, adems de una voz gruesa y ronca caracterstica, que a menudo ocasiona confusiones de sexo por telfono. La diabetes es una enfermedad caracterizada por una disminucin en la produccin o en la eficacia de la insulina segregada por las clulas beta del pncreas. El efecto ms relevante es el aumento de azcar en sangre, a menudo sin ningn otro sntoma acompaante, lo que constituye sin duda la principal dificultad para convencer al paciente de la necesidad de tratar la enfermedad con rigor. Cuando el dficit de insulina es muy importante, se produce un aumento en la emisin de orina, mucha sed, cansancio intenso y progresiva prdida de peso, configurando un autntico sndrome txico como si de un cncer se tratara. Este estado de debilidad transitorio hasta que se empiece el tratamiento con insulina dar lugar lgicamente a alteraciones de la voz, generalmente moderadas y definidas por una menor potencia. La hipoglucemia consiste en una disminucin excesiva de la glucosa en sangre por debajo de valores normales (70-105 mg/dl). Casi siempre es consecuencia de un exceso de tratamiento (pastillas o insulina), aunque a veces se puede producir en personas que no reciben ninguna medicacin. Se trata en general de mujeres jvenes o de edad media y no es excepcional que se trate de un sntoma prediabtico. En el momento de la hipoglucemia que se soluciona en pocos minutos despus de administrar azcar o una bebida azucarada se produce mareo, sudor fro, taquicardia, cansancio, etc. y lgicamente uno (o una) no est para cantos. Como curiosidad, vale la pena recordar la ancdota de una famosa cantante de pera que explicaba hace muchos aos en una entrevista por TV que sufra hipoglucemias que la obligaban a tomar dulces, lo que le dificultaba el seguimiento de dietas de adelgazamiento. La diva en cuestin tena y tiene una voz prodigiosa que evidentemente no se ha afectado para nada por las alteraciones del azcar. El hipogonadismo se define por la disminucin de la actividad de las gnadas. En relacin a la voz, el hipogonadismo es mujeres es irrelevante, de modo que nos referiremos solamente a las consecuencias del hipogonadismo en el varn. El hipogonadismo puede ser congnito o adquirido, es decir que en este segundo supuesto se produce despus de la pubertad. En el primer caso los caracteres sexuales secundarios es decir los que son consecuencia del aumento de produccin de la testosterona que se produce de forma fisiolgica en la pubertad y que son el aumento del vello facial y corporal, el desarrollo de mayor masa muscular, el aumento de tamao de los genitales externos y el cambio de la voz no aparecen nunca y el muchacho queda en un estado prepuberal permanente si no es tratado con hormona masculina. En ocasiones el hipogonadismo no es completo sino parcial, como ocurre en algunas enfermedades genticas como el sndrome de Klinefelter. En este caso

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los caracteres sexuales secundarios (entre los que est el tono de voz grave) se desarrollan de forma incompleta. El hipogonadismo adquirido es decir el que se produce despus de que hayan aparecido normalmente los caracteres sexuales secundarios puede ser por afectacin del eje hipotlamo hipfisis o por afectacin directa de los testculos. En el primer caso el hipogonadismo se denomina hipogonadotropo y es debido casi siempre a un tumor situado en la base del encfalo. Antes de que se produzcan cambios significativos en la voz, el paciente suele darse cuenta de disminucin en la libido (impulso sexual), cansancio y ocasionalmente trastornos visuales, El hipogonadismo debido a alteraciones a nivel testicular se denomina hipergonadotropo y el de causa adquirida es casi siempre por castracin, es decir por extirpacin testicular, hecho que actualmente est restringido a la estrategia teraputica de raros casos de cncer de prstata, pero que en otras pocas se haba llevado a cabo con otras finalidades mdicas, sociales (los eunucos que estaban a cargo del harn) o punitivas. Finalmente mencionar que la castracin prepuberal en varones nada infrecuente en el mundo de la pera de siglos atrs da lugar a la ausencia permanente de caracteres sexuales secundarios, entre ellos la falta de cambio en la voz. En teora, la feminizacin de la voz puede tambin ser debida a la administracin de estrgenos a los varones, que es lo que se administran a menudo a dosis muy elevadas los transexuales. La realidad es que, una vez la laringe ha estado sometida al efecto de los andrgenos, es muy difcil con este procedimiento adelgazar totalmente la voz, mientras que las mamas pueden desarrollarse de forma a menudo notable. En el captulo de las ancdotas, se puede recordar que hace algunas dcadas se consider que la castracin de los pollos era ms segura por implantacin de una cpsula de estrgenos bajo la piel del cuello que por el sistema tradicional. Se cuenta que algunos cocineros aficionados a hacerse guisos con el cuello de los pollos comprobaron atnitos cmo les crecan las mamas y se les afinaba la voz. Finalmente, en las anomalas de la voz relacionadas con las hormonas, debera mencionarse a la masculinizacin de la voz en mujeres debida a tumores productores de andrgenos de origen ovrico o suprarrenal y a la administracin de medicamentos que contienen andrgenos como suceda aos atrs con un inyectable que se haba utilizado profusamente para tratamiento de las sofocaciones de la menopausia.

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Hipotlamo

PIF TRH Hipfisis

LH-RH GRH ADH

Eliminado:

TSH Rin

PRL

Tiroides ACTH Mama Hueso

FSH

LH

Suprarrenal

Gnada

Fig 1: Esquema general del eje hipotlamo hipfiso glandular del sistema endocrino

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Captol 14 CANTO Y EMBARAZO Dr. Josep Rumbau Es el embarazo una situacin tan frecuente entre el colectivo de cantantes profesionales que acuden a los teatros de pera, que no hay temporada en el Liceu que no cuente con uno o dos ejemplos. La laringe humana y por lo tanto tambin la voz son extremadamente sensibles a los cambios hormonales, se trate ya de una simple menstruacin, de una menopausia o de una gestacin. La larga duracin del embarazo, la frecuente incidencia y la importancia de los posibles cambios en la voz as como la distensin de la musculatura abdominal secundaria al crecimiento uterino, o el frecuente reflujo gastroesofgico, justifican plenamente la inclusin de un captulo sobre el tema. Durante el embarazo hay un incremento de los niveles en sangre de estrgenos y progestgenos. Ello produce cambios a nivel de la laringe (laringitis gravidarum): existe edema o tumefaccin a nivel de los pliegues vocales. Esta tumefaccin cambia la masa de las cuerdas vocales volvindolas ms pesadas y modificando la calidad de la vibracin. La voz puede volverse ligeramente velada o ronca y puede hacerse difcil alcanzar las partes ms agudas de la tesitura vocal. Algunas notas pueden llegar a perderse. La voz puede sonar amortiguada. En consecuencia la cantante debe poner ms esfuerzo, la fatiga es fcil y puede comenzar a contraer la musculatura del cuello, garganta, mandbula y base de la lengua para compensar las disminuciones del sonido. Este esfuerzo puede perjudicar al tejido de los pliegues vocales incluyendo un desgarro de la mucosa o una pequea hemorragia capilar en la misma superficie de la cuerda vocal. En estos casos, la cantante suele experimentar un cambio brusco de voz, habitualmente voz ronca o afona.7 Entonces debe consultar con urgencia un foniatra y practicar una laringoscopia diagnstica. En raras ocasiones, se pueden liberar andrgenos durante un embarazo normal y puede resultar una inseguridad vocal inicial seguida de cambios rpidos de timbre con un agravamiento de la frecuencia fundamental de la voz. Los cambios andrognicos son permanentes y definitivos y la nueva voz pierde notas agudas y gana graves. En algunos casos es posible que la cantante pueda volver a su carrera profesional 8. La progresiva distensin abdominal durante el embarazo debido al crecimiento uterino, puede interferir la funcin muscular abdominal y por tanto el soporte de la voz. Ello se hace ms evidente a partir del cuarto y quinto mes. Si hay compromiso en el soporte de la voz, hay que extremar la prudencia para no sufrir un traumatismo vocal agudo, por sobreesfuerzo, a nivel del pliegue vocal. Durante el embarazo es frecuente la presencia de reflujo gastroesofgico, por incompetencia del cardias (vlvula que en condiciones normales impide el paso del contenido del estmago al esfago). El contenido cido del estmago refluye hacia el esfago y puede llegar hasta la faringe (ver captulo de laringologa y el de

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Kate Emerich. Bibliografia Dr. Rumbau, nm.33.

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enfermedades abdominales) provocando una irritacin y consiguiente inflamacin de la garganta y la laringe y cambios, por tanto, deletreos sobre la voz.

Fig 1. Esquema de los trastornos que hacen referencia al canto durante el embarazo.

A pesar de lo descrito anteriormente, la participacin de cantantes embarazadas es habitual en las temporadas de pera de los grandes teatros, y stas, a pesar de su estado de gestacin, siguen haciendo las delicias de los aficionados a la lrica.

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Captulo 15. ENFERMEDADES ABDOMINALES Dr. Josep Rumbau Hablaremos solamente de aquellas enfermedades que creen especficamente alguna dificultad al cantante des el punto de vista de la funcionalidad muscular diafragmtica y abdominal, y tambin las que cursan con reflujo gastroesofgico y que pueden afectar directamente a la faringe y la laringe, tal com ya se ha apuntado en el captulo de laringologa. Hernia de hiato y reflujo gastroesofgico. El reflujo gastroesofgico es uno de los ms frecuentes trastornos en los cantantes. Normalmente el estmago contiene en su interior una apreciable cantidad de cido que es utilizado para la digestin. Las paredes del estmago estn diseadas para resistir la presencia de este cido (clorhdrico). Las paredes del esfago, en cambio, no lo estn y son susceptibles de inflamacin y erosin cuando se hallan sometidas al contacto con el cido. Existe un esfnter llamado de Odi que separa, en condiciones normales, el contenido estomacal del esfago impidiendo el reflujo cido hacia arriba. Cuando el esfnter de Odi se vuelve incompetente tiene lugar el reflujo cido hacia el esfago. Una importante causa de reflujo es la presencia de una hernia de hiato, es decir el deslizamiento de una parte del estmago por encima del hiato esofgico. Tambin un descenso de la tensin del esfnter, secundario al hbito de fumar o a la ingesta de algunos alimentos, como por ejemplo los dulces, o tambin al uso de algunos medicamentos (aspirina, antiinflamatorios, etc.) puede justificar el reflujo. La ansiedad, esta especie de maleficio de la "civilizacin", es causa frecuente de agravamiento de la sintomatologa del reflujo. Lo que ms vemos en los cantantes es la afectacin de la voz secundaria al hecho de que el reflujo puede llegar hasta la faringe, provocando faringitis y por vecindad tambin a la laringe, ocasionando laringitis. La hernia de hiato es ms frecuente en las mujeres mayores de 50 aos. Entre las causas de aparicin de hernia de hiato estn la obesidad y el hbito de fumar. Las hernias de hiato pueden ser de diferentes tamaos, y van desde las ms pequeas a las gigantes.

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Fig. 1. Esquema que explica la hernia de hiato por deslizamiento. La flecha roja quiere significar el reflujo cido hacia el esfago

Los sntomas habituales son pirosis (ardor o acidez retroesternal que puede llegar hasta la garganta), y tambin dolor retroesternal que, algunas veces, puede simular una angina de pecho. Tambin son frecuentes la tos seca irritativa, el carraspeo, sialorrea (hipersalivacin), halitosis o mal aliento, sensacin de cuerpo extrao larngeo, etc. El diagnstico se hace radiolgicamente haciendo ingerir al paciente papilla de bario como contraste, y estirndole en posicin de Trendelenburg (la cabeza a un nivel ms bajo que las piernas) o bien por endoscopia visualizndola directamente. La inflamacin del tercio inferior del esfago (esofagitis) por la accin del cido regurgitado, puede dar lugar a erosiones en la mucosa que pueden llegar a sangrar (hemorragia en sbana), de manera ligera pero continuada, provocando no pocas veces una cuadro de anemia ferropnica crnica.

Fig.2. Radiografa de trax de perfil mostrando una importante hernia de hiatus.

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El tratamiento, en principio debe ser siempre mdico, dejando el quirrgico para casos especialmente graves y/o rebeldes. Dentro del tratamiento mdico consideramos siempre el tratamiento postural, es decir, hacer dormir al paciente en posicin incorporada, lo que se consigue poniendo los tpicos tacos de madera de unos 15 cm. bajo la cabecera de la cama. Este cambio postural es suficiente, la mayora de las veces, para impedir el reflujo cido durante la noche. Tambin se utiliza de manera preeminente los inhibidores H2, entre los cuales estn el Omeprazol, Pantoprazol, etc. Los anticidos convencionales se utilizan puntualmente para mitigar la pirosis. No siempre el reflujo gastro-esofgico es producido por una hernia de hiato. Tambin puede existir reflujo por alteracin de la presin del esfnter esofgico inferior. Entre los factores que suelen alterar esta presin estn el consumo de tabaco, la ingesta de grasas, caf, chocolate, bebidas alcohlicas, el uso de la pimienta y otras especies y todas las situaciones que cursen con un aumento de la presin intra-abdominal como las comidas muy copiosas, el embarazo, la obesidad, etc. El dolor abdominal Segn la localizacin del origen del dolor, hablamos de dolor parietal (o de la pared abdominal), visceral (o de los rganos del interior del abdomen) referido (se percibe en lugares diferentes a los del origen del problema).

El dolor parietal es el causado por alteraciones de la musculatura o tejido celular subcutneo, a nivel de la pared abdominal. Suele ser un dolor superficial pero agudo que aumenta con la contraccin de la musculatura abdominal y que aumenta tambin con la palpacin teniendo en cuenta que el paciente, echado boca arriba, levante la cabeza para poner en tensin la musculatura abdominal. De esta manera, al palpar, nos aseguramos de tocar slo la pared, no el interior de la cavidad. El dolor parietal suele estar provocado por alteraciones musculares de tipo mecnico o inflamatorio. El dolor visceral es el causado por alteraciones de los rganos de dentro de la cavidad abdominal. Es de carcter profundo, sordo i mal delimitado. A veces, pero, puede aparecer como un dolor agudo, de tipo clico, que puede ir acompaado de nuseas y vmito. El dolor referido es percibido en distintos lugares del estmulo. Por ejemplo, en caso de clico heptico (o hepato-biliar), suele haber dolor referido al hombro derecho, y la apendicitis aguda suele comenzar por un dolor referido al epigastrio. El infarto agudo de miocardio de cara diafragmtica puede provocar dolor referido a epigastrio o parte superior del abdomen. Desde el punto de vista clnico, o sea de la calidad del dolor, hablamos de: Dolor de origen vascular Dolor de tipo clico Dolor de distensin Dolor por irritacin peritoneal

El dolor de origen vascular suele ser muy agudo, difcil de calmar con medicamentos, y puede ser debido a oclusin coronaria, ruptura de un aneurisma u oclusin arterial mesentrica. Suele tratarse siempre de una urgencia vital.

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El dolor de tipo clico es un dolor, generalmente intenso, intermitente (que sube de intensidad, baja sin desaparecer del todo y vuelve a subir...). El paciente portador de un dolor de tipo clico suele estar movindose intentando encontrar una postura antilgica que no llega. A veces le encontramos paseando arriba y debajo de la habitacin, desasosegado, con la mano sobre la zona dolorosa. Puede ser debido a una inflamacin intestinal como en el caso de la gastroenteritis aguda, y suele ir acompaado de ruidos intestinales aumentados o puede ser debido a una obstruccin intestinal (movimientos de lucha). La otra causa frecuente es el clico biliar (o heptico), provocado por la presencia de clculos a las vas biliares. Tambin puede ser provocado por enfermedades extradigestivas como el clico renal, por litiasis ureteral (clculos en el urter). El dolor de distensin, como su nombre indica, es el provocado por un aumento de gases en el interior del intestino. El abdomen se aprecia distendido y la percusin de la pared abdominal muestra un caracterstico tono timpnico. El dolor peritoneal es el provocado por la irritacin de este rgano en contacto con substancias qumicas irritantes como pueden ser las secundarias a perforaciones de rganos como el estmago o la vescula biliar o bien las secundarias a procesos infecciosos vecinos (apendicitis aguda). Se trata de un dolor que, a diferencia del clico, obliga al paciente a estar quieto, ya que cualquier movimiento, ya sea el hecho de caminar, la tos, o, a veces, la simple respiracin honda, le empeora claramente el dolor. La maniobra de descompresin es dolorosa (se palpa el abdomen del paciente, manteniendo la presin en un punto durante un momento y dejando de comprimir bruscamente). Cuando el dolor es provocado por una peritonitis ya establecida, por ejemplo en el caso de una perforacin de estmago, existe una clara contractura de la pared abdominal, que llamamos abdomen en tabla. En principio, el paradigma del dolor abdominal que no dejara cantar, debera ser el de tipo peritoneal, ya que el aumento de presin abdominal al contraer la musculatura diafragmtica y abdominal, desencadenara el dolor. Recordemos que el paciente con dolor peritoneal est quieto porqu los movimientos empeoran el dolor. De todas maneras he de reconocer que pude ver como una joven cantante con apendicitis aguda cantaba una maratn Verdi. El dolor de tipo clico puede ser compatible con el hecho de cantar siempre que no se trate de un dolor de gran intensidad. En este momento, por ejemplo en caso de clico renal, hemos de recordar que el tratamiento con espasmolticos dejar seca la boca y la garganta del cantante y dificultar seriamente la ejecucin del canto. En estos casos puede ser til la inmersin en agua caliente y/o la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). El vmito en el cantante. Mencin especial merece el vmito, alimentario o no, en el cantante, especialmente si est cantando o debe cantar al poco tiempo. La razn es que el contenido del vmito, por el hecho de venir del estmago, contiene cido clorhdrico. El cido en contacto con la rinofaringe puede producir inflamacin local que se puede extender a la laringe, provocando hipofona.

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Gastroenteritis aguda. Es la causa ms frecuente de trastornos abdominales que hemos podido observar en los cantantes. Se trata de un proceso caracterizado por la aparicin de dolor abdominal de tipo clico, con nuseas, vmitos y/o diarrea, que puede cursar o no con fiebre. La causa puede ser una infeccin vrica o bacteriana o por parsitos, ya sea por accin directa o por la accin de toxinas liberadas por la bacteria en cuestin. Las toxinas tambin pueden encontrarse previamente en la comida. Estas toxinas provocan una alteracin de la capacidad del intestino para regular la absorcin y secrecin de sales y agua, produciendo diarrea debido a la inhibicin de la absorcin o a la estimulacin de la secrecin. En general, las infecciones intestinales se contagian por ingestin de agua o de alimentos contaminados o por contagio personal va fecaloral. La presencia de diarrea franca y ms si va acompaada de vmitos, puede provocar una deshidratacin ms o menos importante, con prdida de electrolitos, causa de profunda astenia y motivo de cancelacin de ms de una actuacin. El tratamiento consiste en una dieta astringente, reposo, medicacin astringente si es necesaria, y rehidratacin. Raras veces hay que prescribir antibiticos.

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Captulo 16.

HBITOS TXICOS Dr. Josep Rumbau Tabaquismo. Se trata, sin duda, de unos de los dramas psico-sociales de nuestro tiempo. Esta drogodependencia es una verdadera epidemia. Despus de unos ltimos aos de tendencia a la baja de fumadores en Espaa, el hbito de fumar vuelve a tomar intensidad. Y nos encontramos ante el ms importante factor de riesgo vital EVITABLE. El tabaquismo es responsable de unos 3 millones de muertos al ao a nivel mundial y de ms de un milln dos-cientos mil slo en la regin europea. En Catalua, el Plan de Salud 1996-1998 estimaba el nmero de muertos anuales en 8.400 (16,3% de la mortalidad total). Segn datos del Departament de Sanitat i Seguretat Social de Catalunya, un 44% de los jvenes catalanes de entre 15 i 24 aos fuma y la tendencia es de aumento especialmente entre las mujeres jvenes (11 puntos desde 1998). Un fumador de 20 cigarrillos diarios, presenta 20 veces ms probabilidad de sufrir cncer de pulmn que una persona no fumadora. El riesgo de sufrir infarto de miocardio se duplica en los fumadores. El tabaco tambin representa un importante factor de riesgo en la aparicin de cncer de labio, lengua, faringe, laringe, esfago, y de ha relacionado con el cncer de vejiga urinaria. Recientemente se ha podido confirmar de manera concluyente que los fumadores pasivos tienen un riesgo elevado de sufrir algunas enfermedades como cncer, enfermedades respiratorias y cardiovasculares. En la poblacin de cantantes lricos, el tanto por ciento de fumadores es menor que en la poblacin general, pero no despreciable. Ronda el 10%, segn mi experiencia, aunque la gran mayora de fumadores lo son de ligera intensidad. Slo hemos visto un solo caso de gran fumador entre los profesionales contratados en el Gran Teatre del Liceu en las ltimas temporadas: 2 paquetes diarios (40 cigarrillos). Entre los componentes del tabaco se han llegado a aislar ms de 4000 substancias diferentes que podemos clasificar en los siguientes grupos: - Alquitranes - Substancias irritantes - Monxido de carbono - Nicotina Se acepta que el alquitrn y los irritantes son agentes responsables del cncer de pulmn, la bronquitis crnica y el enfisema.

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El monxido de carbono, por su gran capacidad de combinarse con la hemoglobina y formar carboxihemoglobina, desplazando el oxgeno que formara la oxihemoglobina, reduce la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre a los tejidos. La nicotina es un alcaloide de aspecto lquido, oleaginoso, incoloro que se vuelve amarillo y marrn en contacto con el aire, desprende vapores acres y se disuelve fcilmente en agua y alcohol. Se trata de un veneno letal para el hombre a una dosis de 60 g. Se encuentra en el cigarrillo en una proporcin del 1-2%, es decir que un cigarrillo normal de 1 g. contiene unos 10-20 mg. de nicotina de los cuales pasaran al humo un 10% o sea 1-2 mg. Algunos experimentos con nicotina marcada radiactivamente, han demostrado que el fumador que inhala (que se traga el humo) absorbe un 95% de la nicotina. Si no lo hace, la absorcin es de la mitad. Naturalmente, la cantidad no absorbida ms la secundaria a la combustin pasiva del cigarrillo va a parar al ambiente circundante a beneficio de los presentes. Es de absorcin tan rpida que a los 8 segundos de inhalada se encuentra ya en el cerebro. Es el componente del tabaco que provoca adiccin y lo hace de manera muy rpida. Los primeros sntomas de adiccin a la nicotina pueden aparecer a los pocos das de haber empezado a fumar y habitualmente lo hacen a las cuatro semanas. Efectos sobre el sistema cardiovascular: Ejerce efectos farmacolgicos diversos, la mayora de los cuales estn relacionados con la estimulacin del sistema nervioso simptico. Incluyen: - Aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial, volumen sistlico, volumen minuto y flujo coronario. - Vasoconstriccin cutnea, venoconstriccin sistmica i aumento del flujo sanguneo muscular. - Aumento de las concentraciones circulantes de adrenalina i noradrenalina. - Aumento de los niveles circulantes de cidos grasos libres, glicerol y lactato. En los fumadores habituales y como consecuencia probable de una tolerancia a la nicotina, el aumento de la frecuencia cardiaca slo se detecta al fumar los primeros cigarrillos del da y no se detecta en este grupo aumentos significativos de la presin arterial. Los fumadores presentan niveles elevados de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL). Si a esta ltima cuestin le aadimos que el tabaquismo est implicado en la hiperactividad y funcin de las plaquetas, concluiremos rpidamente que el hbito de fumar es claramente favorecedor de la arteriosclerosis. Efectos sobre el sistema nervioso central: Los fumadores experimentan modificaciones del humor como: - Placer, disminucin de la clera y la tensin emocional. - Activacin cortical, especialmente con los primeros cigarrillos del da.

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- Relajacin en situaciones de stress. Adems, fumar puede favorecer la atencin, el aprendizaje, el tiempo de reaccin y la resolucin de problemas. Muchos fumadores creen que fumar mejora su capacidad de concentracin (Benowitz 1988). Sin embargo, hay que ver a qu precio! Efectos endocrinolgicos y metablicos: El tabaquismo aumenta los niveles circulantes de endorfinas, ACTH, hormona del crecimiento, prolactina, catecolaminas, cortisol y vasopresina. Efectos sobre el rbol respiratorio: Son los que ms nos interesan desde el punto de vista del cantante y nos llevar en la prctica a tres situaciones principales: - Alteraciones inflamatorio-degenerativas de la laringe. - Bronquitis crnica. - Empeoramiento del asma bronquial (en caso de cantante asmtico). Adems, claro est, del riesgo siempre presente de cncer de pulmn. Estas alteraciones tienen lugar por la accin directa del humo del tabaco sobre les estructuras interesadas y sobre los mecanismos de defensa de que dispone el rbol respiratorio, segn la siguiente tabla:

Situacin clnica Tabaquismo

Defectos en los mecanismos de defensa - Cambio en la flora respiratoria normal de la orofaringe. - Mayor colonizacin bacteriana del tracto respiratorio inferior. - Disminucin de la frecuencia de batida ciliar. -Cambios en el volumen y propiedades visco-elsticas del moco. - Alteraciones del nmero, estructura y funcin de los macrfagos. - Disminucin de la resistencia a la infeccin intracelular.

Enfermedad - Prdida del epitelio ciliado. pulmonar obstructiva - Hipersecrecin de moco, ms espeso. crnica (EPOC)
(como complicacin del tabaquismo)

- Disminucin de la efectividad de la tos.

Tabla 1. Alteraciones ms frecuentes en las defensas del tracto respiratorio en relacin con el tabaco (imitado de Rodriguez de Castro y Caminero Luna del libro Pulmn y tabaco de Carlos A. Jimnez Ruiz. 1998).

Una de les alteraciones ms importantes y ms desconocida de la poblacin general es la accin del tabaco sobre el epitelio ciliar de la mucosa bronquial. Normalmente la mucosa bronquial dispone de unos cilios (como pequeas vellosidades que se mueven

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y ayudan a sacar el moco de dentro a fuera del rbol respiratorio) que son alterados en su funcin y finalmente destruidos por la accin directa del tabaco.

Fig.1. Cambios en el epitelio ciliado. Del libro Ayuden a su paciente a dejar de fumar. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social.

Hemos podido observar un caso de bronquitis crnica severa en un tenor fumador de 40 cigarrillos al da durante ms de 30 aos, y los problemas que presentaba, adems del deterioro evidente de la laringe (el foniatra se preguntaba cmo poda cantar), han sido, por una parte, el acortamiento del fiato (es decir la dificultad para ligar frases con una sola inspiracin) y, por otra, la hipersecrecin bronquial que interfera ensuciando la laringe y por lo tanto tambin la voz de manera muy seguida. Tratamiento. El dejar de fumar es un proceso que se inicia con un cmulo de conocimientos y toma de conciencia y que finaliza con un cambio de conducta. El proceso no es sencillo. Hay que pensar en ello muy seriamente, pasando por un conjunto de fases consecutivas hasta llegar a la percepcin de uno mismo como no fumador (segn el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya). Las diferentes fases seran: - Planteamiento: conocimiento y comprensin de la magnitud de los riesgos del hbito de fumar. Aceptacin personal de la importancia de esta informacin. - Mentalizacin: Reconocer que dejar de fumar es siempre positivo. Reconocer que dejar de fumar es posible. Prepararse mentalmente para dejar de fumar. - Dejar de fumar: Posibles recadas. Mantenerse permanentemente sin fumar. Equilibrio CONDUCTA/ACTITUD. ltimamente contamos, dentro de nuestro arsenal teraputico, con algunos medicamentos que pueden representar una ayuda en el proceso de dejar el tabaco. Los ms utilizados son quizs los parches de nicotina, de liberacin retardada, que ayudan a pasar el sndrome de abstinencia fsica provocado por la falta de nicotina. Tambin existe la presentacin de chicle de nicotina y, ms ltimamente en EEUU estn ya disponibles inhaladores y spray nasal de nicotina: este ltimo proporciona una dosis mucho ms rpida que otros mtodos, aunque menos que los cigarrillos. Puede producir irritacin de las vas areas, con tos, estornudos y lagrimeo, pero suelen ceder despus de la primera semana de tratamiento. Ha demostrado duplicar la tasa de abandono del tabaco. Tambin contamos con el medicamento Ibupropion, antidepresivo inhibidor de la recaptacin de dopamina, que se ha empleado con bastante xito en el tratamiento para dejar de fumar. Dobla tambin la tasa de abandono. Hay que tener en cuenta, sin embargo, los efectos secundarios que presenta, que no son para nada despreciables (ansiedad, sequedad de boca,

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insomnio, aumento de la tensin arterial, taquicardia, etc.). Otros antidepresivos estn siendo estudiados como alternativa en este tipo de tratamiento.

ALCOHOL. La ingesta de vino, cerveza o cava/champagne, a pequeas dosis y durante las comidas no implica ningn problema, en condiciones normales y en ausencia de enfermedad heptica. Hasta incluso los cardilogos recomendamos pequeas cantidades de vino, preferentemente negro, durante las comidas, porqu se ha podido demostrar que aumenta la cantidad de colesterol HDL en sangre, posee un ligero efecto anticoagulante y, por tanto, es saludable desde el punto de vista cardiolgico. Sin embargo, otra cosa muy distinta, es la situacin de ingesta alcohlica desmesurada y continuada que acaba siendo tomada como medicina para paliar los sntomas de ansiedad ya sean primarios o bien secundarios a la misma tolerancia que provoca el alcohol (una droga que produce tolerancia significa que cada vez se necesita ms dosis para obtener los mismos efectos.). En estas circunstancias, hablamos de una verdadera drogodependencia, aunque que legal y socialmente aceptada, al menos, al principio de la enfermedad (Debemos hablar del alcoholismo como una verdadera enfermedad). Aproximadamente un 7% de los adultos europeos son alcohlicos. Desconocemos el porcentaje de alcoholismo en el colectivo de cantantes pero posiblemente est algo por debajo de la cifra europea. Los efectos del alcohol a corto plazo comportan una depresin del sistema nervioso central. Inicialmente puede aparecer una sensacin de euforia, pero va seguida de un estado de somnolencia, con visin borrosa, falta de coordinacin muscular, aumento del tiempo de respuesta, disminucin de la capacidad de comprensin y prdida del control emocional. A ms consumo, se produce acidez de estmago (pirosis), vmitos, diarrea, descenso de la temperatura corporal y dolor de cabeza. Si la dosis consumida es muy alta se puede producir coma y hasta incluso la muerte. A largo plazo, es decir en caso de alcoholismo, la sintomatologa aparece despus de un perodo que puede durar aos y cuando la cantidad de alcohol en sangre es superior a 1 cm3 per Kg. de peso y da. Durante un primer tiempo, no existe dependencia pero, despus, poco a poco, sta aparece cuando la tasa de alcohol en sangre disminuye. Entonces el enfermo siente la urgencia fsica y psquica de beber. El alcoholismo crnico provoca una degeneracin del cerebro con alteraciones mentales como: desorientacin, falsos recuerdos, trastornos de la memoria, y alteraciones de la personalidad como: celos, irritabilidad, desinters por el trabajo y violencia. Tambin provoca alteraciones en la sangre, como anemia y alteraciones de la inmunidad. Alteraciones cardacas como la miocardiopata dilatada etlica, enfermedades del hgado como la hepatitis y la cirrosis, degeneracin pancretica, etc. En las mujeres gestantes, el alcoholismo puede provocar el llamado sndrome alcohlico-fetal que puede dar lugar a malformaciones fetales y bajo coeficiente mental del recin nacido. La supresin brusca del consumo de alcohol en un paciente etlico crnico, provoca un sndrome de abstinencia aparatoso que precisa tratamiento mdico urgente. La sintomatologa se inicia hacia las 12-16 horas de la supresin alcohlica, con ansiedad

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creciente, aparicin de nuseas y vmitos, temblor y gran irritabilidad. A partir de las 48 horas de abstinencia aparece el delirium tremens con confusin mental y alucinaciones con visin de pequeos animales, que no hacen ms que aumentar todava ms la ansiedad de estos pacientes. El tratamiento del alcoholismo no es fcil y debe ser llevado por especialistas con atencin personalizada a cada enfermo para obtener una deshabituacin y abstinencia total de por vida. Existen centros mdicos especializados en este tipo de tratamiento as como agrupaciones de alcohlicos annimos que logran que hombres y mujeres afectados por esta enfermedad compartan sus propias experiencias personales y as ayudarse mutuamente. ANFETAMINAS. Es una droga estimulante del sistema nervioso central que produce sensacin de alerta, confianza y seguridad. Aumenta los niveles de energa y autoestima. Hace desaparecer la sensacin de apetito y de sueo. Como manifestaciones negativas est el aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria, produce una dilatacin de las pupilas y prdida de visin, aumento de la temperatura corporal, sequedad de boca y sudor, dolor de cabeza, mareos, insomnio y ansiedad. Se trata de drogas adictivas con capacidad de generar dependencia. Se han utilizado y se utilizan como estimulantes para mejorar el rendimiento en cualquier trabajo, estudio, o deporte. El problema es que el aumento de energa que genera es ficticio y puede poner al organismo en un estado de sobreesfuerzo con todo lo que ello representa para la salud. Se ha descrito muerte sbita en deportistas durante un esfuerzo bajo los efectos de anfetaminas. Las anfetaminas pueden tomarse per va oral, esnifarse o inyectarse. El sndrome de abstinencia de presenta como una cuadro grave de depresin, letargia y cansancio. Ello puede llevar a consumir grandes cantidades de substancia activa para aligerar este estado. Los consumidores crnicos presentan una prdida de apetito que puede conducir a situaciones de desnutricin y de baja inmunidad, prdida de coordinacin, depresin y crisis hipertensivas. Tambin pueden presentar psicosis de tipo paranoico. Con efectos anfetamnicos, por pertenecer a la misma familia qumica, existen otras substancias de sntesis (xtasis, Speed, pastilla del amor, Adam, Eva, Edn, etc.), tambin llamadas drogas de baile, por ser frecuentemente utilizadas en las discotecas. Son habitualmente consumidas por gente joven y tomadas preferentemente durante el fin de semana. Hay que decir que no tenemos datos sobre el consumo de anfetaminas por parte de los cantantes. COCANA Se trata de un alcaloide de la Eritroxillum Coca, arbusto originario de Per y Bolivia, donde era masticada por los indgenas para beneficiarse de los efectos estimulantes y defatigantes durante la jornada laboral. El alcaloide fue aislado por primera vez de la hoja de coca, en 1858 por Niemann y Walter. La cocana se obtiene de la hoja de coca por tratamiento qumico en diferentes pasos, siendo el ltimo el paso de cocana a clorhidrato de cocana por la accin del ter etlico. Si en este ltimo paso, se substituye el ter por bicarbonato sdico o amonaco, se obtiene el crack.

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Habitualmente se consume por inhalacin. La cocana es un fuerte estimulante del sistema nervioso central, mediante su efecto inhibidor de la recaptacin de dopamina. Efectos inmediatos: Aumento de la presin arterial y del ritmo respiratorio Dilatacin de las pupilas Aumento de la temperatura corporal Euforia Acentuacin de la percepcin Disminucin de la sensacin de fatiga La duracin de los efectos depende del tiempo de absorcin: cuando ste es ms corto, menos permanentes son sus efectos. A la larga, el consumo de cocana provoca una fuerte adiccin psquica. Los efectos del uso habitual comportan: Deterioro del sistema nervioso central. Paranoia. Taquicardia Hipertensin arterial Respiracin irregular Paro respiratorio

Consumida por inhalacin no produce dependencia fsica pero s psquica. La abstinencia comporta: insomnio, depresin, irritabilidad, fatiga, etc. La utilizacin por va endovenosa provoca dependencia fsica. El tratamiento es especialmente difcil porqu no hay ningn medicamento que pueda substituir a la cocana, as como la metadona lo es de la herona. Los enfermos deben acudir a un centro de deshabituacin. Para poder captar la importancia del consumo en nuestro pas, pensemos que durante el ao 2000 unas 2000 personas iniciaron un programa de deshabituacin contra la cocana en Catalua (tres veces ms que en el ao 1995) y del conjunto de pacientes atendidos en el 2000 en los servicios de urgencia hospitalaria de Barcelona, un 40% haba consumido cocana (un 25% ms que el 1995) Hace poco (2007) se han publicado las estadsticas de consumo de cocana en Espaa. En pocos aos Espaa ha llegado a ser el tercer pas mundial en consumo de esta droga. No tenemos datos del consumo de cocana por parte de los cantantes. No vamos a hablar del consumo de herona porque creemos que el deterioro fsico y psquico del heroinmano consumado es incompatible con la vida profesional de un cantante.

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Captulo 17. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EMOTIVIDAD. Dr. Joan Corbella Muchos historiadores han pretendido explicar el fracaso de la segunda pera de Verdi Un giorno di regno, justificndole con los trgicos eventos que vivi el maestro durante el tiempo que la escribi. En los aos que transcurrieron desde el estreno de su pera prima Oberto hasta la siguiente, el compositor italiano vio como moran de manera consecutiva sus dos hijos y su esposa, adems tena serios problemas para ser aceptado entre los autores en la Scala de Miln. Parecera evidente que su estado anmico no deba ser de los ms adecuados para componer una obra de carcter ldico con argumento cmico. A pesar de que, ciertamente, la obra fue un fracaso, todos los expertos estn de acuerdo en considerarla una obra inteligente, bien estructurada, divertida y de una gran comicidad. Roger Alier dice: Es una pera llena de vida y de gracia. No parece pues que el estado de nimo de su autor estuviera reflejado en el espritu de la obra. Deberamos preguntarnos si esto le hubiera podido pasar a un intrprete. Sera capaz de cantar una pera bufa un o una cantante que estuviera pasando por unas circunstancias personales parecidas a las que vivi Verdi? Digamos rpidamente que seguramente no. La vivencia de la muerte de seres queridos, sobre todo la de los hijos y de la esposa, por lo que afectan al entorno afectivo inmediato, suelen ser motivo desencadenante de un nimo depresivo que tiende a invalidar para la manifestacin de las emociones e, incluso, para sentirlas. Para poder expresar sentimientos hace falta poderlos sentir, para poderlos exponer en un libreto, si es necesario, sobre todo conocer su existencia. El estado de nimo debe resultar un condicionante, si no decisivo, muy determinante para interpretar una pera. En el momento de cantar no parece del todo extrapolable el tpico del payaso capaz de hacer rer a los espectadores mientras su espritu llora sus penas. Quizs algn profesional muy experimentado haya aprendido a separar con suficiente contundencia sus emociones personales, por pesadas que sean, de las que vaya a interpretar encima de un escenario. A una gran mayora de cantantes, afortunadamente, les resulta inevitable una cierta paz interior para poder entrar en la piel de un personaje y hacerlo creble al espectador. Por otro lado, cuando la agresin es de carcter menor, cuando la persona pasa por situaciones de conflicto que le confunden, tener la posibilidad de cantar, supone una gran oportunidad de ver su desasosiego aligerado. Los cantantes de coros y orfeones conocen bien los efectos balsmicos de dejarse llevar por las partituras y, sobre todo, por la necesidad de seguir las instrucciones de su director para armonizar su voz con la de los otros compaeros. Sin duda es una forma de dejar de lado, aunque slo sea por un rato les preocupaciones cotidianas y, de esta manera, conseguir relativizarlas, aunque seguramente por un corto espacio de tiempo. Veamos pues, como el canto puede ser la ms exigente de las actividades artsticas y a la vez, de todos modos, puede ser una de las mejores formas de ayuda para conseguir un adecuado equilibrio emocional. En la descripcin de ambas situaciones hemos utilizado ejemplos que nos sitan en dos extremos de las posibles precariedades psquicas: aquellas que implican la existencia de un trastorno o patologa aunque est provocada por acontecimientos

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agresores y las que son consecuencia natural del hecho de vivir. Empezaremos por stas: La ansiedad de vivir. A pesar de que la ansiedad, como veremos a continuacin, es per ella misma un sntoma y un trastorno, existe una ansiedad que debe ser considerada consubstancial al hecho de vivir. Es del todo imposible vivir sin ella, sin ninguna desazn, sin que nada provoque ansiedades de alguna clase. Tan slo aquel que renuncia a toda clase de responsabilidades y de aspiraciones puede conseguir un nimo precariamente tranquilo, una tranquilidad hecha ms de aburrimiento y de falta de estmulos que de sensaciones de paz y equilibrio. Vivir implica dudar, anhelar sin la seguridad de alcanzar las metas deseadas, miedo a equivocarse, miedos a perder personas o cosas que amamos, miedo a sentir y miedo a no sentir. Vivir es desasosiego, hay que sospechar de aquel que no ha nunca ha sentido la punzada de las inseguridades, los miedos a los futuros y las aoranzas del pasado. Vivir es amar, sentimiento que implica zarandear las emociones hasta perder, muy a menudo, el control. Cuando se ama se sufre por las personas queridas, al lado del estmulo afectivo que aporta, encontramos momentos de inseguridad y desasosiego. Vivir es trabajar, aspirar a conseguir un lugar de trabajo satisfactorio o a mejorarlo. Para aquel que aspire a triunfar en cualquier actividad, la meta acostumbra a convertirse en obsesiva y ms cuando son muchos los aspirantes y las posibilidades son escasas. Esta es la situacin en la que se encuentran los aspirantes a vivir de su voz y de su capacidad interpretativa encima de un escenario. A menudo cuando veo a un tenor, una soprano o cualquier otra voz encima de un escenario, pienso en la cantidad de horas que debe haber dedicado a formarse, horas y horas de renuncias, horas y horas de ensayo, tiempo de vivir pendiente de una vocacin que, llegada la hora, puede llegar a ser un xito en un brillante papel o pasar desapercibido en un papel secundario. La vida de un cantante no deja de ser un ejemplo extremo de lo que sucede a la mayora de profesionales, empresarios o trabajadores, cediendo una parte importante de su vida para alcanzar la meta deseada. Seguramente existen diferencias significativas. Es difcil encontrar la pasin que inspira la vocacin del canto en otras profesiones, a pesar de que en todas ellas encontraramos a quien pueda tomarse su actividad con la intensidad parecida a la de las actividades especficamente vocacionales. Ahora nos permitimos repasar las situaciones de conflicto en las que nos encontramos los humanos ejemplificadas, algunas de ellas, en el mundo del canto: a) Desnimo dimisionario. Quin no ha pensado alguna vez que no alcanzara la meta que se haba propuesto. En la mayora de situaciones que requieren un esfuerzo continuado es del todo esperable que aparezcan signos de cansancio tan intenso que conduzcan a un desnimo que invita a dejarlo correr. Esta percepcin puede durar una corto lapso de tiempo o perdurarse durante una buena temporada. Si son de corta duracin deben considerarse como normales i generalizables, en este caso tienen una repercusin escasa y no llegan a afectar al normal desarrollo del aprendizaje, en cambio, si se prolongan durante unas semanas ponen en peligro la continuidad del proyecto. En estas situaciones es de gran relevancia la capacidad motivadora de los que preparan a los futuros profesionales: encontrar el justo equilibrio entre la crtica necesaria a lo que

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no se hace del todo bien, y la alabanza oportuna que refuerce las ilusiones, hacerlo de manera adecuada se convierte en el aspecto ms importante de los profesores. En los momentos de desnimo, cuando aparece la conviccin de estar destinado, inevitablemente, al fracaso, resulta estimulante todo tipo de elogio siempre que no sea gratuito. Para que un elogio resulte eficaz se requiere una primera condicin fundamental, que resulte creble a su destinatario. Toda persona inmersa en situacin de elevada exigencia vive en permanente cuestionamiento de su autoconcepto. Se produce una inevitable comparacin entre la propia validez y la que se intuye necesaria para alcanzar el xito, sta suele verse siempre hipertrofiada. No pocas vocaciones se han frustrado por no haber encontrado el soporte necesario en momentos de crisis de auconcepto, han dimitido por no verse capaces de perseverar en el esfuerzo y no haber sido adecuadamente estimulados. c) Inevitables comparaciones. Celos profesionales. Cada uno de nosotros vivimos rodeados de personas que suelen vernos de manera idealizada alabndonos, quizs exageradamente y, a la vez, estamos en contacto con compaeros que se dedican a nuestra misma actividad y con los que, de una u otra manera, estamos condenados a competir. En una fase inicial el compaerismo se impone, compaerismo que tambin reaparece en situaciones que reclaman solidaridad. Desgraciadamente, la cotidianidad laboral nos convierte en rivales de nuestros compaeros. Si la competitividad supone un reto que hemos de afrontar la mayora de los humanos, en el mundo artstico se vive de manera mucho ms encarnizada. Son pocas las oportunidades y muchos los aspirantes. A menudo el escogido o escogida puede parecer que tenga menos mritos que uno mismo. Sentimientos de envidia y celos son del todo normales y pueden convertirse en elementos provocadores de desnimo y decepcin hacia uno mismo o hacia la propia profesin, enfocando la agresividad hacia los que detentan poder decisivo. Siempre se es crtico cuando te sientes maltratado. En el caso de las personas dedicadas a actividades con resonancia pblica, la capacidad de sentir celos profesionales se ve facilitada por el conocimiento que se tiene de los xitos de los otros. Un mdico o un arquitecto tiene mucho menos conocimiento de las actividades de sus compaeros de profesin, un cantante de pera se entera de todo lo que pasa en su mundo y vive a travs de los medios de comunicacin como los otros han conseguido un papel que ellos mismos podran hacer tan bien o mejor que el agraciado. Hace falta un notable nivel de entrenamiento para convivir con la propia realidad y aceptar la de los otros sin que se vea afectado el entusiasmo para mejorar y seguir luchando para conseguir la meta deseada, aquello que llamamos xito y que, en el fondo, nadie sabe lo que es. c) Una economa incierta. Acostumbrados como estamos a ver a los grandes triunfadores de la lrica vivir rodeados de lujo y bienestar, podemos creer que dedicarse profesionalmente a cantar es sinnimo de riqueza. Hace falta no confundirse. Una gran mayora vive instalada un una situacin econmica envuelta de incertidumbre y, sobre todo, de inestabilidad. Como les pasa a los actores de teatro y en otras profesiones artsticas, el xito puede ser muy fugaz, despus de una temporada con agendas llenas de encargos

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interesantes, pueden venir otras mucho ms precarias. A los profesionales les hace falta aprender a convivir con la inestabilidad. Nada ms lejos de aquel que tiene una profesin que le comporta un salario fijo y estable. Inevitablemente los humanos nos relacionamos con la economa como instrumento de autovaloracin y, a la vez, como el mecanismo que nos permite la supervivencia y tener un determinado estilo de vida. A pesar de que, a veces, se pretenda quitar importancia al dinero, cabe decir que ste es motivo de desasosiego y de malestar. Si ello pasa a quien tiene una economa ms o menos estable, como no ha de ocurrir en aquellas personas que, por razones de su ocupacin, deben vivir con incertidumbres y oscilaciones nada propicias al sentimiento de propia seguridad. Las incertidumbres se incrementan por razones de salud, cuantos cantantes han ensayado dura y largamente una obra y, a la hora de cantarla, no han podido por culpa de un resfriado o cualquier enfermedad que en otras profesiones no comportara un impedimento para trabajar y lo es, en cambio, para cantar. De ah la gran importancia que tiene el cuidado de la salud para aquellos que se dedican profesionalmente al canto. d) El paso de los aos. La vida se mide por el tiempo que la ve transcurrir. Inevitablemente, el paso del tiempo incide en nuestro nimo. A menudo existe la creencia de que el paso del tiempo nos aportar un grado de seguridad personal que va a permitir alcanzar un nivel de tranquilidad y serenidad ante las situaciones de compromiso. Ello es un mito sin sentido. El joven puede creer que la persona experimentada afrontar una situacin nueva con menos tensin. No suele ser as, hay profesionales consagrados que lo pasan muy mal, justamente, por la responsabilidad que sienten a causa de su prestigio que necesitan defender. El joven se muestra inseguro por su inexperiencia y aquel que ha conseguido la madurez vive sus temores por el significado que para l tendra un fracaso. De todos modos, como les pasa a aquellos que dedican su vida a una actividad artstica, el resto de los humanos debemos afrontar los condicionantes de la edad que tenemos. Los ms jvenes deben luchar para abrirse un camino incierto. A media edad, tanto si las perspectivas son esperanzadoras como si se muestran inciertas, se vive el desasosiego de consolidarse o de conseguir encontrar las rendijas que permitan encontrar el espacio al que se aspira. En la madurez, cuando parece que se podra gozar de aquello que se ha conseguido, suelen aparecer necesidades de emprender aquello que es vivido como la ltima oportunidad. Ninguna edad carece de inconvenientes de la misma manera que ninguna deja de tener sus alicientes y sus ventajas. En el caso de los cantantes aparece un condicionante especfico, la voz es un don caduco que no se rige por el calendario que permite al resto de trabajadores tener establecida una edad de jubilacin. En su caso, cuotidianamente, pasan un examen para constatar si pueden seguir manteniendo el nivel que han alcanzado. Existe una incertidumbre aadida como la que nos encontramos, cada vez ms frecuentemente, en otros mbitos donde la seguridad laboral es progresivamente ms precaria. Parece que ha quedado definitivamente atrs el tiempo en que un trabajador entraba en una empresa cuando era joven y trabajaba en ella hasta su jubilacin. En el mbito laboral, como pasa en otros aspectos de la vida, todo es mucho ms incierto de lo que pareca serlo en tiempos pasados no muy lejanos.

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Debemos aprender a vivir con las preocupaciones que nos provocan nuestros sentimientos, nuestra actividad profesional y cualquier circunstancia imprevista que pueda descontrolar aquello que pareca estar bajo control. Sino, las preocupaciones se vuelven ansiedad. Y el sufrimiento nunca llega a valer la pena.

Trastornos psquicos ms frecuentes. a)Trastornos de ansiedad. La ansiedad es un estado emocional en el que la persona se siente tensa, atemorizada y alarmada. Es vivida de manera desagradable y con considerable acompaamiento somtico. Cuando la ansiedad se asocia a un estmulo concreto se llama fobia. La ansiedad puede presentarse en forma de crisis aguda tambin llamada por algunos: ataques de pnico. Suele aparecer de forma sbita con palpitaciones, taquicardia, sudoracin, sensacin de ahogo, opresin en el pecho, nuseas o dolores abdominales, inestabilidad, mareo, miedo a perder el control, miedo a morirse o a volverse loco. En una crisis de esta naturaleza suelen presentarse los sntomas citados aunque no siempre estn todos presentes. En todo caso se trata de un cuadro clnico aparatoso con sensacin subjetiva de gravedad biolgica, de tal manera que a la persona afectada suele costarle, en los primeros episodios, aceptar que se trata de un trastorno de naturaleza psquica. La ansiedad puede presentarse asociada a situaciones concretas en las que se tiene la sensacin de no poder recibir la atencin necesaria en caso de crisis, se denomina agorafobia. El ataque de ansiedad aparece al encontrarse en lugares o situaciones en las que resulta difcil escaparse, hecho que condicionar sus actividades. En el caso de sufrirla un espectador de pera buscar siempre localidades al lado de un pasillo y lo ms cercana posible a una puerta de salida. La persona afectada de agorafobia suele condicionar su vida al miedo de sufrir una crisis y, por ese motivo, trata de evitar aquellos lugares donde tiene la sensacin de no poder recibir atencin. El solo hecho de temer la crisis puede llegar a provocarla. Existen personas que sufren ansiedad generalizada. Aparecen crisis de ansiedad inesperadas y repetidas. Son personas que viven inquietas ante la posibilidad de una nueva crisis, viven atemorizadas por las posibles consecuencias fsicas de las crisis, miedo a un infarto, por ejemplo. Se trata de personas generalmente sufridoras, propensas a preocuparse desmesuradamente y a anticiparse a los acontecimientos siempre vindolo todo desde un ngulo negativo. Suelen vivir en un estado de preocupacin exagerada, les resulta muy difcil controlar su estado de nimo que tiende a estar malhumorado. Son inquietos, se cansan fcilmente, les cuesta concentrarse, son irritables y suelen tener dificultad para conciliar el sueo. Otra forma de aparicin de ansiedad patolgica es consecuencia de sufrir un trastorno por estrs post-traumtico, cuando los sntomas aparecen despus de vivir un acontecimiento estresante grave. La llamada fobia social consiste en un temor acusado y persistente ante las situaciones de contacto social. En algunos casos podemos ver como personas que no tienen especial dificultad para cantar encima de un escenario sienten, en cambio, una gran incomodidad que les impide actuar, en caso de tener que relacionarse en una fiesta o hablar en pblico o atender una entrevista televisada.

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b) Trastornos obsesivos. Este tipo de trastorno se puede encontrar dentro de los trastornos de ansiedad pero tiene suficiente entidad clnica como para dedicarle un apartado especial. El afectado de un Trastorno Obsesivo-Compulsivo sufre de pensamientos e impulsos repetitivos y persistentes que causan ansiedad e incomodidad. A pesar de que intenta apartar estos pensamientos le resulta imposible conseguirlo. Como consecuencia de ellos surge la necesidad inevitable de efectuar comportamientos que se llaman compulsiones. El objetivo de estas conductas es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de alguna situacin negativa que se ha imaginado. Pueden lavarse decenas o centenares de veces las manos para conseguir liberarse de alguna suciedad contaminante, pueden comprobar muchsimas veces si han cerrado bien la puerta de la casa o han cerrado la llave de paso del gas para prevenir los efectos de no haberlo hecho. El paciente afectado de un trastorno obsesivo vive atrapado por la imperiosa necesidad de supeditar su vida a las rdenes que recibe de su pensamiento. Ello le somete a un estado de ansiedad que le convierte en una persona condenada a sufrir intensamente. Mucho menos grave que el trastorno obsesivo-compulsivo, pero tambin motivo de desazn y angustia, es el que sufren aquellas personas afectadas de una personalidad obsesiva. Atrapadas en un rigor extremo y un perfeccionismo esclavizador, no acaban nunca de estar satisfechas de lo qu hacen. Esta caracterstica resulta especialmente agresora en aquellos que se dedican a profesiones en las que el resultado de su trabajo es difcilmente mesurable. Vctimas de su exigencia, nunca les parece haber estado suficientemente acertados. Cantantes, msicos y artistas en general lo pasan muy mal cuando deben compaginar su profesin con una tendencia obsesiva de su personalidad. Luchar siempre con la desazn de no estar satisfecho de su actividad resulta agotador y condena a un estado de permanente inseguridad en uno mismo. c) Trastornos depresivos. La divulgacin de los conceptos psiquitricos ha popularizado la depresin. Si hasta hace unas dcadas solamente los profesionales hacamos referencia a este concepto, actualmente se est tendiendo a un uso excesivo del mismo. Muy a menudo decimos que tenemos depresin cuando se trata slo de un estado de tristeza, desnimo o, incluso, de pereza. Cuando tenemos la sensacin de no tener el nimo adecuado o nos sentimos malhumorados, con extrema ligereza, nos atribuimos una depresin. Antes de exponer los sntomas de los diferentes trastornos del estado de nimo conviene reivindicar la tristeza como un estado normal e, incluso, deseable del ser humano. Ante acontecimientos que nos afectan negativamente hace falta considerar como normal reaccionar entristecindonos. Aprender a convivir con las diferentes tonalidades de un estado de nimo se vuelve un reto mucho ms adecuado que pretender estar siempre eufricos. La alegra, como la pena, son respuestas naturales a acontecimientos vitales que, como es lgico, no siempre son favorables. El hecho de admitir que la tristeza no siempre es patolgica no implica que no pueda haber alguna que lo sea. La ms agresora es la que se denomina trastorno depresivo mayor: El sntoma ms remarcable es, justamente, la tristeza. Se trata de una tristeza intensa y profunda, en la que el afectado tiene la sensacin de estar en un pozo sin salida, ha perdido todo inters por la vida, ha dejado de tener ilusiones. Presenta una grave dificultad para sentir placer o satisfaccin. Puede acompaarse de insomnio o de una tendencia a dormir ms de lo normal. Se cansa con facilidad y tiene

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la percepcin de falta de energa. Suele tener sentimientos de ruina o de inutilidad. Le cuesta concentrarse y muestra una gran dificultad para vivir sentimientos de manera que parece incapaz de amar o de mostrar afecto a sus allegados. Le acompaan pensamientos persistentes de muerte. Los trastornos depresivos mayores pueden presentarse una sola vez en la vida y responder de manera adecuada al tratamiento, a pesar de que su gravedad sea elevada. Tambin existen personas que recaen episdicamente en una depresin mayor a pesar de haber remitido sus sntomas de manera completa entre episodio y episodio, en este caso se habla de depresin mayor recidivante. Otro tipo de depresin es la llamada distimia, se trata de personas con un estado de nimo permanentemente depresivo, a pesar de que los sntomas no suelen ser tan aparatosos como los de la depresin mayor. Son personas pesimistas, tienen un bajo concepto de ellas mismas y una interpretacin negativa de la vida, falta de energa y de iniciativas, dificultad para concentrarse, incapacidad para vivir ilusiones y esperanzas y tendencia a sentirse incmodas en situaciones de alegra o ante las manifestaciones de buen humor de los otros. Existen otros tipos de estados depresivos que denominamos no especificados que presentan caractersticas de una y de otras con una evolucin diferente a las descritas, pero todas ellas tienen en comn la tristeza, el desnimo, la falta de ilusiones y expectativas. La persona afectada de depresin vive condicionada por la tristeza y por la forma apesadumbrada de vivir su existencia. d) Trastornos bipolares. De la misma manera que el estado de nimo puede alterarse por el lado del desnimo y la tristeza de la depresin, tambin puede hacerlo por el lado de la euforia, hablamos entonces de hipomana o de mana. Se trata de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Autoestima elevada y tendencia a la grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, el paciente suele ser ms parlanchn de lo habitual, con tendencia a tener ideas aceleradas y dispersas, con implicacin excesiva en las actividades que desarrolla. En los cuadros de mana puede aparecer una desconexin de la realidad con sintomatologa de tipo psictico. El trastorno bipolar, denominado clsicamente psicosis manaco-depresiva, es un trastorno mental grave, crnico y recurrente. Su caracterstica fundamental es la alternancia de estados depresivos y euforia patolgica mana o hipomana -. Las perspectivas de estos enfermos han cambiado desde la aparicin de unos frmacos denominados eutimizantes. De vivir las oscilaciones anmicas, a menudo espectacularmente agresoras, con el nico recurso de tratar las depresiones con antidepresivos y los estado de mana o de hipomana con sedantes y antipsicticos, hecho que aligeraba los sntomas pero no evitaba la aparicin de las descompensaciones, actualmente, en la mayora de casos, hay una buena respuesta teraputica modificndose as positivamente el pronstico de estos pacientes. Las personalidades con cierta predisposicin cclica tienen una marcada incidencia entre los que se dedican a las actividades artsticas. El arranque que proporcionan los estados hipomanacos es especialmente propenso a la creatividad. Un exponente contundente lo encontramos en el compositor Robert Schumann afectado, sin duda alguna, de un trastorno bipolar en tiempos en los que no existan los recursos teraputicos que tenemos en la actualidad, por esta razn, nos explican los historiadores, alternaba episodios de intensa depresin con otros de euforia y extravagancia. Sus obras ponen en evidencia las oscilaciones de su estado de nimo. Nos podramos preguntar cmo habra afectado la misma enfermedad a un cantante.

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Seguramente en las fases depresivas no se habra encontrado con nimo de subir a un escenario y en las fases de euforia s pero con el peligro de poderse descontrolar en cualquier momento. Cantar a alto nivel requiere de un gran equilibrio emocional. e) Trastornos de personalidad. Algunas personas tienen un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se apartan acusadamente de los que efectan la mayora de sujetos de su entorno. Se trata de alteraciones de carcter que provocan una disfuncin que les condiciona a sufrir dificultades de integracin social y de adaptacin personal. A pesar de tratarse de un trastorno tipificado, el hecho de no disponer de tratamientos de eficacia probada, hace que en algunos pases, como es el caso de los Estados Unidos, no sean considerados como enfermedades, slo alteraciones de carcter no subsidiarias de recibir atencin sufragada por los seguros. Algunos trastornos de personalidad pueden llegar a ser patologas psquicas de las ms agresoras y de las que ms malestar produce a los afectados y a sus familiares. Evidentemente no era el objetivo de este captulo hacer un repaso a toda la patologa psiquitrica. Muchas enfermedades, alguna de ellas muy emblemtica como es el caso de la esquizofrenia, no tenan cabida en un enunciado en el que se haca referencia a la emotividad como hilo conductor. En todo caso nos cabe aadir que los trastornos apuntados aqu tienen, en la mayora de casos, un tratamiento eficaz que permite contemplar las dolencias psiquitricas de manera mucho ms optimista que unos aos atrs.

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Captulo 18. EL TRAC Dr. Josep Rumbau Esta palabra de origen francs quiere significar, como sus smiles anglosajones, stage fright o musical performance anxiety, un estado de ansiedad, previo a la actuacin y durante los primeros momentos de sta, de diversos grados de intensidad y de muy frecuente presencia entre los cantantes y tambin en todas aquellas ocupaciones que signifiquen actuar ante el pblico, como actores de teatro, conferenciantes, entrevistados por radio o televisin, etc. Ningn artista, por inteligente, importante o prestigioso que sea, de libra totalmente del TRAC. Podramos decir que se trata de un fenmeno universal. Lo que ocurre es que, en la mayora de casos la ansiedad es de baja intensidad, totalmente soportable y cesa en el momento de iniciar la actuacin o al cabo de unos pocos minutos. Hemos podido observar, en el mismo Liceu, episodios de TRAC realmente sorprendentes. Hemos visto a grandes personajes del mundo de la pera, no voy a decir los nombres, naturalmente, con autnticos estados de angustia momentos antes de salir a cantar, con lloros incluidos, temblor, sudor de manos, etc. que han condicionado, en algn caso, tener que retrasar el inicio del espectculo. La presencia del trac y su intensidad no es privativa, como podra parecer a primera vista, de los principiantes. Absolutamente no. Grandes artistas consagrados han sufrido y sufren el trac de considerable intensidad. Pensemos tan slo en Pau Casals. Contado por l mismo, refera pasar por un verdadero suplicio los das y momentos anteriores a una actuacin. El mismo Enrico Caruso haca notar que los aos de experiencia no hacan menguar la mala experiencia del trac. Transcribo de la magnfica traduccin de Roger Alier El arte de cantar (de Enrico Caruso y Luisa Tetrazzini) porqu creo que es muy ilustrativo: ...parece que cuando ms grande es el temperamento artstico, y cuanto ms el artista sienta su arte y cuanto ms ponga de s mismo en la msica que canta, ms grande ser su nerviosismo previo. Y este nerviosismo, naturalmente, aumentar todava ms si la representacin es un debut y la pera todava no ha sido puesta a prueba ante un pblico numeroso. Este estado anticipativo de una tensin fsica que hace que uno se sienta tan miserable, es patrimonio de todos los grandes cantantes por un igual, aunque en distintos grados de intensidad, y es interesante notar las formas que asume en las distintas personas. Muchos lo demuestran por un exceso de irritabilidad y con la disposicin de entrar en pique con cualquiera que se ponga en contacto con ellos. Es un malaventurado momento para los desgraciados que le ayudan a vestir, para los hombres de las pelucas y para los ayudantes del escenario, e incluso para los compaeros artistas que se encuentran con parecidos cantantes antes de su primera aparicin de aquella noche. Los problemas son el patrimonio de todos ellos. En otros artistas, este estado mental se manifiesta a travs de un ademn sumamente severo y por una palidez aterradora, mientras existen otros que se vuelven ligeramente histricos, ren ruidosamente por nada o estallan en llantos... El famoso chansonier Maurice Chevalier afirmaba si no tienes el trac, no eres un artista... Y bien conocida es la ancdota de la gran Sarah Bernad respondiendo a una joven actriz que presuma de no tener trac: ...ya le vendr con el talento.

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Podramos hablar del Trac como una moneda de dos caras. Una sera la cara positiva, en la que la misma tensin emocional nutre la energa que permite un estado de atencin alerta, de vigilancia, que hace que mejore la prestacin artstica y permita la posibilidad de llegar a las ms altas cotas creativas. Otra, la negativa, sera aquella que entrara en el terreno patolgico de la ansiedad exagerada, incapacitante, y que producira un resultado escnico claramente por debajo de las posibilidades del artista. Es esta ltima la puede beneficiarse claramente, si hiciera falta, de la intervencin mdica.

Fig.1. Enrico Caruso

Etiopatogenia. Cuando hablamos del trac, hablamos de la ansiedad de anticipacin. La teora conductista afirma que la ansiedad viene condicionada por estmulos ambientales concretos, pudiendo, por condicionamiento y generalizacin, aprender o imitar respuestas ansiosas de los dems, como por ejemplo, de la propia madre. La teora cognitiva viene a decir que patrones cognitivos distorsionados preceden a los desajustes emocionales, por tanto la sobrevaloracin amenazadora de los estmulos externos y la infravaloracin de las posibilidades personales generan ansiedad. El eje hipfiso-suprarrenal ha sido implicado vindolo desde la perspectiva neuroendocrinolgica. Podramos decir que el sistema nervioso estabiliza el funcionamiento de todos los aparatos de nuestro sistema corporal. Podra ser dividido en dos secciones: el sistema cerebro-espinal o voluntario y el sistema neuro-vegetativo o involuntario que se ocupa del mantenimiento autnomo de la vida. Es justamente este ltimo el que es responsable de la aparicin del trac. El sistema nervioso vegetativo est formado por dos sistemas de actuacin antagnica y a la vez complementaria que son el sistema simptico y el parasimptico. Siguiendo el smil con la antigua filosofa china del Tao (la armona es la suma del yin y el yang, principios antagnicos y complementarios como el masculino y el femenino) el sistema simptico sera el yang y el parasimptico el yin. El sistema simptico es el responsable de las respuestas que precisan movilizar energa y plantar cara a situaciones de urgencia como, por ejemplo, responder a un ataque. El sistema parasimptico, se ocupa ms bien del mantenimiento del funcionamiento corporal en un contexto de ahorro de energa. Las conducciones nerviosas de estos dos sistemas estn imbricadas en el interior de los rganos y el equilibrio en su funcin antagnica garantiza un funcionamiento

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armnico de todo el sistema. El sistema simptico acta mediante la liberacin de catecolaminas: adrenalina y noradrenalina. El parasimptico acta liberando acetilcolina. Las catecolaminas son las responsables del aumento de la frecuencia cardaca, de la dilatacin de la pupila, del temblor, etc. La acetilcolina, en cambio, representa lo contrario, es decir, la reduccin de la frecuencia cardaca, el cierre de la pupila, la palidez, etc. Cuando el trac aparece, las fibras simpticas, excitadas, liberan, en contacto con cada rgano (corazn, glndulas salivales, pupilas, piel), adrenalina. Las mismas fibras activan la glndula mdulo-suprarrenal que abocar adrenalina y noradrenalina al torrente circulatorio. Algunas veces, una fuerte respuesta simptica con la tpica reaccin de taquicardia, taquipnea, temblor, etc., puede ocasionar una exagerada respuesta refleja parasimptica con signos contarios como bradicardia, palidez e incluso lipotimia 9. Cules son los principales sntomas que encontramos en el TRAC? Taquipnea (respiracin acelerada) Disnea suspirosa (necesidad de hacer suspiros o inspiraciones hondas por la sensacin subjetiva de falta de aire) Sensacin de ansiedad o de cosquillas en la boca del estmago. Taquicardia (frecuencia cardaca por encima de 90 pulsaciones por minuto) Sudor de manos y/o general Sequedad de boca Temblor

Estos sntomas se presentan en intensidades muy variables de un individuo al otro. Los que ms hemos observado son la sudoracin de manos y, sobretodo, la sequedad de boca. Esta ltima particularmente molesta en el momento de cantar, sobre todo por la especial inseguridad que provoca en cantantes jvenes con poca experiencia. Hemos podido observar, asimismo, aumentos significativos de la tensin arterial en pacientes previamente hipertensos, antes de la actuacin. FACTORES QUE PUEDEN EJERCER INFLUENCIA SOBRE EL GRADO DEL TRAC: Importancia del papel a desarrollar. Importancia o prestigio del marco dnde se acta. Inseguridad tcnica o musical. Acstica inadecuada de la sala (falta de retorno de la voz). Presencia de pblico especialmente exigente o depredador. Presencia de compaeros de reparto con mucho prestigio.

Probablemente uno de los escenarios ms emblemticos para poder observar el fenmeno del TRAC sean los concursos de canto. La poca experiencia, la competitividad, la presencia del jurado, pueden ser factores amplificadores del TRAC. Ello hace que uno haya podido asistir a escenas bastante dramticas.

Ver bibliografa (7) al final del libro.

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En una de las ltimas ediciones del Concurso Internacional Francesc Vias, pudimos observar un caso de temblor espectacular. Aquel pobre chico, que lleg hasta la final, temblaba de pies a cabeza y su voz, lgicamente temblaba con l. TRATAMIENTO DEL TRAC La mayora de casos de TRAC no precisan tratamiento alguno o se pueden simplemente paliar con ejercicios de relajacin y autoconocimiento. En este sentido hay para todos los gustos: tcnica Alexander, sofrologa, yoga, etc... Existen, pero, algunos casos realmente invalidantes que s se pueden beneficiar de un tratamiento farmacolgico adecuado. Los ansiolticos (o tranquilizantes) estn habitualmente contraindicados, desde nuestro punto de vista, en las 24 horas previas a la actuacin de un cantante. El motivo es claro si pensamos que este grupo de medicamentos puede provocar somnolencia yo prdida de fuerza muscular, adems de dependencia. En algn caso aislado, y siempre bajo supervisin mdica, pueden ser tiles dosis bajas de ansioltico del tipo del bromazepam (1,5 mg.). Hay un grupo de medicamentos realmente til en el tratamiento del TRAC invalidante. Se trata de los beta-bloqueantes, un grupo de frmacos que producen un bloqueo, ms o menos intenso, de los receptores beta del sistema circulatorio. Estos beta receptores son los encargados de recibir la orden de las catecolaminas circulantes (adrenalina y noradrenalina) segregadas por las glndulas suprarrenales en los casos de tensin emocional, para producir la aceleracin de la frecuencia cardaca, aumento de la presin arterial, etc. y que contribuyen de esta manera a que el cuerpo se ponga en estado de alerta y de defensa. Por tanto, este grupo de medicamentos acta paliando de manera efectiva los sntomas y signos somticos del trac. En principio, todos los beta-bloqueantes sirven para obtener el resultado teraputico pretendido. Los beta-bloqueantes liposolubles (Propanolol) pueden, en algunas ocasiones, producir alucinaciones nocturnas sobre todo en personas mayores. Nosotros preferimos utilizar beta-bloqueantes hidrosolubles y cardioselectivo, como el bisoprolol que es el que utilizamos habitualment,e a dosis de 2,5-5 mg. 1-2 horas antes de la actuacin. Debemos vigilar al dosificar los beta-bloqueantes en un cantante: una dosis demasiado alta nos puede causar, adems de una hipotensin, una prdida de estimulacin simptica necesaria para el mantenimiento de un mnimo de nivel de tensin que garantice una buena calidad interpretativa.

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Captulo 19. LOS PEQUEOS ACCIDENTES DE ESCENARIO. Dr. Josep Rumbau, con el asesoramiento, esquemas y dibujos del Dr. Dn. Ramn Sancho Fuertes. Los pequeos accidentes de escenario son el pan de cada da en un teatro de pera. Para comprenderlo bien slo hace falta que nos imaginemos cmo es un escenario durante una funcin. En primer lugar la luz est distribuida de manera irregular. Existe una barrera muy clara entre el espacio escnico visible y el que no se ve. Entre bastidores, por ejemplo, existe una necesaria obscuridad, que conlleva, con frecuencia, un paso difcil si no es con la ayuda de una linterna. La luz del espacio escnico visible es, naturalmente, de intensidad y localizacin variable durante la misma funcin. Todo ello aadido a la frecuente irregularidad del suelo escnico, inclinacin de planos, escaleras, escalones, cambios de nivel, etc., y al hecho de llevar a menudo calzado que no es el propio, hace que sea fcil tropezar, caerse, darse golpes o sufrir una torcedura de tobillo. Estos pequeos accidentes son muy frecuentes entre los figurantes y los cantantes, tanto los del coro como las principales figuras que participan en una produccin operstica. Por ser el ms frecuente y, a menudo, el ms incapacitarte, hablaremos de: Las torceduras de tobillo. Frecuentes entre los cantantes, pueden ir desde una leve distensin de ligamentos a una fractura, por arrancamiento, del malolo del tobillo. Podemos comparar el tobillo con una cabeza de caballo al revs. Vemos que la cabeza del caballo dispone de dos riendas, una a cada lado que, con su tensin, mantienen al caballo alineado hacia delante. Si gira bruscamente la cabeza, una de las riendas queda tirante o incluso podra llegar a romperse.

Fig.1. Comparacin entre la funcin de las riendas de un caballo y los ligamientos del tobillo.

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El tobillo dispone tambin de dos estructuras estabilizadoras, una a cada lado. El complejo ligamentoso externo est formado por tres fascculos: (a) el peroneoastragalino anterior, que es el de mxima incidencia lesional, (b) el posterior y en medio de los dos el peroneo-calcaneo (c). (Ver fig.2). Estas estructuras son cordonales (en forma de cordn).

Fig.2. Ligamentos externos del tobillo. a) Lig. Peroneo-astragalino anterior. b) Lig. peroneoastragalino posterior y c) Lig. peroneo-calcaneo.

El complejo ligamentoso interno est formado por un solo ligamento (ligamento deltoideo) que tiene forma triangular y dos fascculos, el superficial y el profundo. Estas estructuras son fasciculadas (en este caso comparables a dos abanicos superpuestos).

Fig.3. Cara interna del tobillo. Ligamento deltoideo. Tiene dos fascculos superpuestos, el superficial y el profundo.

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Los ligamentos son estructuras estabilizadoras pasivas. Ello quiere decir que su lesin no es tributaria de ayuda a base de recuperacin funcional. Los ligamentos no se refuerzan con gimnstica, cosa que s hacen los msculos y sus respectivos tendones que son estabilizadores activos. Si un ligamento se rompe no tiene capacidad de recuperacin. Si se trata de una simple distensin queda siempre flojo, ya que por s mismo no podr nunca alcanzar sus propiedades mecnicas originales.

Fig. 4. Arriba: una cuerda (ligamento cordonal) rota no puede, por s sola, volverse a unir. Abajo: un pauelo (ligamento fasciculado) sometido a un estiramiento, se desgarra, pero difcilmente se rompe.

Por todo lo dicho, vemos que la rotura de una estructura cordonal (ligamentos externos) puede exigir la reparacin quirrgica, cosa que no sucede cuando se trata de los ligamentos internos (fasciculados) cuya afectacin acostumbra a solucionarse con mtodos conservadores. Esta misma idea es aplicable a todo el resto de ligamentos, por ejemplo en la rodilla dnde los ligamentos cruzados (anterior y posterior) y el ligamento lateral externo son cordonales, mientras que el ligamento lateral interno es fasciculado. El hecho de no tratar correctamente una lesin de los ligamentos externos (una de las lesiones ms frecuentes en el deporte en general) puede comportar la inestabilidad del tobillo afectado con todo lo que comporta de secuelas. No es lo mismo inestabilidad que laxitud, concepto que viene ligado a caractersticas personales, y que, sobre todo en mujeres, se acenta, por razones hormonales, en la poca de la menstruacin. Toda urgencia traumatolgica, y por tanto tambin el esguince de tobillo, tiene tres pasos consecutivos que son: -Evaluar -Estabilizar -Evacuar, si es necesario. Patologa aguda.- Hay el antecedente de una torcedura de tobillo, con dolor selectivo, seguido de la aparicin de tumefaccin en uno de los lados del tobillo, con impotencia funcional, claudicacin a la marcha y aparicin posterior de una equimosis (morado).

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La intensidad y extensin de la equimosis no est directamente relacionada con el grado de gravedad de la lesin. El dolor inicialmente agudo puede mantenerse (signo de ruptura parcial). El dolor que cede a las pocas horas puede ser signo de ruptura total. En patologa ligamentosa, el signo de gravedad es justamente la ausencia de dolor. Entre el lesionado y la persona que le explora, hay que evaluar inicialmente el grado de afectacin. Fundamentalmente y a efectos divulgativos, distinguiremos tres grados: 1. Distensin. De carcter leve. 2. Ruptura fibrilar o parcial, de gravedad variable dependiendo de su intensidad. 3. Ruptura total que requiere reparacin quirrgica. El tratamiento inicial de una distensin de ligamentos consiste en la aplicacin de frio local (crioterapia) aplicando hielo sobre la zona lesionada, durante 10 minutos de cada hora, con interposicin de un tejido entre piel y hielo para evitar accidentes puntuales de congelacin. Mantener la extremidad elevada y si es posible aplicar un vendaje compresivo. stas son las medidas de estabilizacin hasta que, con medios instrumentales, podamos hacer el diagnstico definitivo. Si el caso lo requiere, hay que evacuar el accidentado a un centro mdico de referencia. Nosotros en la prctica diaria del Teatro, cuando nos encontramos con una torcedura de tobillo durante una funcin, aplicamos hielo localmente, y practicamos un vendaje estabilizador para poder seguir, si es posible, con el espectculo. Patologa crnica. En caso de inestabilidad crnica de tobillo (por esguinces residuales anteriores) se hace imprescindible el uso de un estabilizador externo (tobillera), para cualquier actividad fsica.

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Captulo 20. PRECAUCIONES EN LA TERAPIA FARMACOLGICA DEL CANTANTE. Dr. Josep Rumbau Adems de las precauciones que todo mdico debe tener en el momento de tratar a un enfermo, como los antecedentes de posibles alergias o intolerancias a algn medicamento o la natural precaucin en el momento de asociar diferentes frmacos, debemos estar al tanto, en el caso de los cantantes, de unas precauciones especficas, ya que el uso de determinados frmacos pueden comprometer, como veremos, la emisin ptima de la voz cantada y/o el confort de la ejecucin adems de la posibilidad de comprometer incluso la tensin interpretativa. Ansiolticos. Debemos ir con mucho cuidado en el momento de recetar o administrar un ansioltico a un cantante el mismo da que debe cantar. Las razones son obvias. Los ansiolticos reducen, de un lado, la ansiedad del paciente, pero la mayora de ellos producen relajacin muscular que no es adecuada para el cantante que precisa de tota la reserva de fuerza para poder actuar. Incluso los ansiolticos puros, sin apenas resquicios de relajacin muscular, pueden interferir negativamente en la respuesta artstica del cantante por el hecho de rebajar la tensin mnima necesaria para la ejecucin de una obra. Un mnimo de tensin antes de comenzar una representacin o un concierto, es necesaria para afrontar los retos de la misma. En caso de estados ansiosos importantes pre-funcin, podemos utilizar, si es imprescindible, los beta-bloqueadores a dosis pequeas o medianas, recordando que estn contraindicados en los asmticos y teniendo en cuenta, tambin, que un exceso de dosis puede comprometer la tensin emocional mnima para una correcta interpretacin. Medicamentos con accin anticolinrgica. Se trata de un grupo de medicamentos entre cuyos efectos secundarios est el de una accin atropnica, provocando sequedad de boca y garganta. El cantante necesita sentir las mucosas de boca y garganta hmedas para poder cantar y sentirse confortable. No en vano, siempre que pongamos un tratamiento farmacolgico a un cantante profesional, nos preguntar sistemticamente No me secar la garganta? Por tanto, deberemos procurar siempre no utilizar este tipo de medicamentos durante las 24 horas previas al inicio de una actuacin. Entre esos frmacos tenemos la atropina, la quinidina, la belladona, los antihistamnicos de antigua generacin, los antidepresivos tricclicos y algunos espasmolticos y analgsicos como el bromuro de hioscina, el grupo de las pirazolonas, etc. Corticosteroides inhalados. Se trata de un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento del asma bronquial debido a su gran eficacia. Tienen una accin anti-inflamatoria y antiexudativa local a nivel bronquial con la ventaja de una pobre absorcin sistmica. Tienen, sin embargo, un gran inconveniente y es que provocan afona y/o disfona, en un elevado tanto por ciento, por su accin directa sobre las cuerdas vocales. Los foniatras aseguran que este efecto slo se observa a medio o largo plazo y que son inocuos en administracin puntual. De todas maneras, hay que recordar que esos

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medicamentos son realmente tiles en el asma cuando se administran de manera crnica, y en esos casos el tanto por ciento de afona o disfona es muy alto. En caso de descompensacin clnica en cantantes asmticos, y en ausencia de contraindicaciones especficas, prefiero utilizar los corticosteroides por va general, generalmente por va oral, a dosis suficientes y progresivamente decrecientes. Ya he comentado en el anterior captulo sobre la hipertensin arterial los cuidados especiales que debemos tener para con el colectivo de cantantes, a la hora de escoger un tratamiento hipotensor adecuado. La utilizacin de los corticosteroides por va general. No es ningn secreto que una de las armas teraputicas ms decisivas y ms empleadas a la hora de tratar los trastornos agudos o subagudos de la voz en un cantante, a pocos das u horas antes de una interpretacin, es la utilizacin, por va general, ya sea oral o parenteral, de los frmacos incluidos dentro de la denominacin de gluco-corticosteroides o simplemente corticoides. Su potente y rpido efecto anti-inflamatorio y anti-exudativo los convierte en los frmacos de eleccin en momentos de compromisos de ltima hora. Siempre recordando, pero, que para que sean realmente efectivos necesitaremos un mnimo de 8 horas entre la administracin del medicamento y el momento de la actuacin. No nos servir de nada administrar una dosis de corticosteroide unos momentos antes de salir a cantar. Si buscamos un efecto placebo, lo podemos conseguir con medicamentos menos agresivos. Es muy importante tener al paciente bien diagnosticado antes de prescribir corticoides: no olvidemos que los signos inflamatorios disminuyen mucho o desaparecen pero no paran la evolucin de la enfermedad ni suprimen la causa. Creo que debemos considerar como contraindicacin absoluta, antes de prescribir este grupo de medicamentos, la diabetes Mellitus y la presencia de lcera gastroduodenal activa. En el caso de la diabetes, creo que no es proporcionado el beneficio a obtener comparado con el grave riesgo de disparar al alza las cifras de glucemia del paciente. Tambin debemos tener en cuenta que en caso de infeccin bacteriana debemos tener siempre al paciente con proteccin antibitica para que la accin inmunosupresora de los corticoides no la empeore. Recordar tambin la interaccin con los diurticos. Una vez evaluado el paciente y decidido que es candidato al tratamiento, debemos escoger el frmaco y administrarlo a dosis suficientes y rpidamente decrecientes. Quedarnos cortos de dosis, por miedo de perjudicar al paciente, har que no obtengamos los efectos deseados y por tanto le perjudiquemos todava ms. Yo me inclino por la prednisolona a dosis iniciales de 30-60 mg. segn los casos, durante 2-3 das y decrecer a razn de 10 mg. cada 2 das. En caso de asma bronquial severo podemos alargar el tratamiento y decrecer ms lentamente. ltimamente se ha aceptado utilizar los corticoides en tratamientos cortos sin tener que seguir decreciendo la dosis. Generalmente utilizo la va oral, a dosis nica diaria, por la maana, con el desayuno. Tampoco huyo, si es menester, de la va parenteral. Hacindolo de esta manera no hemos tenido nunca problemas, y hemos podido realizar algn pequeo milagro. Aspirina e ibuprofeno Es bien sabido que la aspirina y algunos AINES (antiinflamatorios no esteroideos) tienen una accin antiagregante plaquetaria que hace que la sangre pierda viscosidad y en caso de algn pequeo traumatismo el sangrado sea ms fcil y ms difcilmente controlable. Por lo tanto, en un supuesto de hemorragia cordal por traumatismo directo sobre la cuerda vocal (mala tcnica vocal o pobre control vocal en un momento de tensin) la hemorragia podra ser ms fcil.

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Esa idea es la responsable de que algunos cantantes profesionales, principalmente norte-americanos, no quieran tomar este tipo de medicamentos ya desde dos semanas antes de cantar (el tiempo aproximado que tarda en eliminarse la aspirina). Creo que es una medida un tanto exagerada y ms si el profesional canta con una tcnica ortodoxa.

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