PSICOPATOLOGIA DEL NIO

D. MARCELLI J DE AJUIAGUERRA
MASSON - 1996- 3 EDICION - BARCELONA

CAPITULO16

PSICOSISINFANTILES
Lapsicosisdelnioocupaactualmente,enelmarcodelapaidopsiquiatra,ellugar que a principios de siglo ocup la debilidad mental. Primero ignorada, negada su existencia despus, la frecuencia de la psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico msfrecuente.Aligualqueconlaidiocia,laimbecilidadyluegoladebilidad,lapsicosisha evolucionadoensusemiologayhacambiadosumarcoterico.Actualmentesetiendea la distincin entre ciertas formas clnicas (prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 396). En efecto,elconceptodepsicosisinfantilhasufridounaevolucinparalelaaldelademencia precoz(Kraepelin)ymstardealdelaesquizofrenia(Bleuler).Encualquiercaso,lasimple traslacindelmarcosemiolgicoadultoalnioeserrneaendosaspectos: 1. La dificultad de integrar en el nio el concepto de demencia, lo que implica una organizacinpsquicapreviasuficientementedesarrollada. 2. Lainfrecuencia,pornodecirlaausencia,dedeliriocrnicoenelnio. Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infantiles (demencia precocsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia infantil de Heller en 1906, segn el modelodelademenciaprecoz;esquizofreniainfantildePotteren1933ydeLutzen1936, basndoseenelmodelodelaesquizofreniadeBleuler)condujeranauncallejnsinsalida, puestoquecuantomsrigurosamentesehabacalcadolapatologaadulta,tantomenos casosclnicossehallaban.Lahistoriarecientedelaspsicosisinfantilesvienesealadapor laintroduccin,en1943,delautismodeKanner.

l.Estudioclnicodelaspsicosisinfantiles
En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sntoma en el estudio terico, sino porque, en clnica, el entorno, la familia y el mdico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognomnica. Algunas no aparecen en el desarrollo llamado normal, otras no son ms que la persistencia de un comportamiento normal, tpico de un estadio anterior. En todos los casos, la persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos patolgicos de conducta debieranalertaralprofesional.

A. ESTUDIODELASPRINCIPALESCONDUCTAS
1.AislamientoAutismo Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis infantiles. Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema de comunicacin con su entorno. Especficamente caracterstico del autismo precoz de Kanner, el aislamientopuededarsedesdemuytempranaedad. Enelcursodelprimerao,laanamnesispuedesuministrarrasgosdeconducta,cuya existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al clnico. Los nios autistas son descritos por su madre como bebs particularmente tranquilos, es decir, fciles: no solicitan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando estn solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la ausencia de actitudes anticipatorias:novuelvenlacabezahacialamadrecuandostaentraensuhabitacin; no muestran agitacin alguna cuando va a tomrseles en brazos; no tienden stos. El tonodinmicosehallamodificado;eldilogotniconoexiste:cuandoselescogeose les lleva, producen la impresin de peso muerto, como un saco de harina. Los datos principales del despertar psicomotor se hallan modificados: ausencia de sonrisa (3." mes)yausenciadereaccindeangustiaanteelextrao(8mes). Enelcursodelsegundoyterceraoelautismoesyaevidente.Nohaycontactoconel entorno, incluida la madre, quien tiene con frecuencia la impresin de no ser reconocida como tal por su hijo. Lamirada est vaca,ausente, difcil de fijar. Por el contrario,avecesseobservaunavigilanciaextrema,peroconunamiradaperifrica; esdecir,el nio autista observa al adultode reojo,especialmentesil mismo no se sienteobservado. Rehsaelcontactofsico,obien,cuandosteseestablece,tieneuncarizextrao. Aparentemente, el nio no se interesa ms que por una parte del cuerpo del adulto (cabellos,orificiosdelacara,rodillas,pie),obiensesirvedeladultocomodeunsimple instrumento(tomalamanodesteyladirigehaciaelobjetodeseado). Parecenoreaccionarantelamarchadelospadres(nollora)niantelapresencia deextraos. El nio autista utiliza los objetos al igual que las personas, de forma parcial y extraa,nosimblica,mediantemanipulacionesrepetitivasyestereotipias(movimiento de peonza). Los objetos que suscitan su inters son asimismo extraos: objetos duros, sonoros,deformacompleja,trozosdeunobjeto(muecomecnicoalquesedacuerda

indefinidamente, rueda de cochecito que gira incesantemente, alambre, insecto o gusanodetierra,etc.).Elniopuedevincularseaunobjetoexclusivoperosinrelacin alguna con el habitual mueco de peluche que el nio normal aprieta junto a s para dormirse. Sehadescritoelsignodelcuboquequema:elnioacercalentamentelamano alobjetoylaretirarpidamenteencuantolotoca.Lasmuecasylosfigurineshumanos pueden desencadenar su agresividad; los desarticula violentamente o les arranca la cabeza. Son nulas las relaciones con los otros nios, o son puramente manipulativas al igual que con el adulto. El nio autista es indiferente al juego. Esta indiferencia y la ausenciadeparticipacinloconviertenenunniobueno,alquefcilmenteseolvida en un rincn. No es raro, al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extraas, o desemboqueinclusoencrisisdecleraviolentas,heterooautoagresivas. 2.Conductasmotoras Lasanomalastonicomotricesobservadasenlosniospsicticossonnumerosasy variadas. Anomala tnica, hipotona generalizada, particularmente postural, sin dilogo tnicoentreelnioysumadre.Lasdistonasyparatonassonfrecuentes.Lacatatona esrara,peropuedeobservarseenlaspsicosisdelasegundainfancia. Gestualidadinhabitualdadalaedad.Unejemplodeelloloconstituyeelinterminable juego de lasmanosante los ojos,muchoms allde los56meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se adquiere dentro de los cnones normales e incluso precozmente.Enalgunoscasos,seobservaretraso,perohabitualmenteestdentrode loslmitesdelanormalidad(18meses2aos). Comportamientos motores especficos: las estereotipias motrices son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rtmicos, en los que el nio parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a las manos (movimientos finos de los dedos o de la mueca),perotambinalacara(labios,lengua),alamarcha(sobrelapuntadelospies, movimientosdepeonza)yalacabeza(inclinacin,movimientodelcuello,etc.). Algunas veces son ms complejos y la estereotipia incluye un objeto manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al cuerpo en su conjunto: deambulacin,balanceosobreunouotropie,obalanceoprolongado.Losbalanceosse dantodavamsamenudoenlosniosabandonados. Una conducta especfica a anotar es el olfateo: el nio huele los objetos, las personasylosalimentosalosqueseacercaotoca. Inestabilidad:frecuente,especialmenteenlaspsicosisprecocesnoautistas.Sonnios enperpetuoestadodeagitacin,sesubenalasmesas,alosmueblesyalosradiadores. Los golpes con los muebles o las personas menudean, pero las cadas no desencadenan ni llanto ni defensa. Ello da fe de la mediocre integracin del esquema corporal.Inversamente,podemosobservarunainhibicinmotrizmasiva,acompaadaen ocasionesdetorpezagestual,realizandoautnticasdispraxias.

3.Trastornosdellenguaje Prcticamenteconstantesenlaspsicosisinfantiles,tantomscuantomsprecoces seanstas. Puededarseausenciatotaldellenguaje(autismodeKanner).Sonniossilenciosos quenoemitenmsqueruidosextraosyestereotipados:rechinardedientes,ruidosde matraca, gritos agudos y desgarrados. Otras veces la aparicin del lenguaje se retrasa mucho, despus de los 45 aos. En estos casos hace su aparicin de forma anrquica: articula correctamente bloques de frases enteras, mientras que no repite un simple fonema.Primeramentepuedeaparecerunneolenguajeincomprensible. Elcanturreoesfrecuente:elnioescapazderetenerperfectamentelaspalabras de una cancin, sin otro lenguaje suplementario. Tambin se observan ecolalias caracterizadasporlarepeticinsistemticadelafraseopalabraqueacabadeor. Cuando el lenguaje existe, se perciben anomalas en la meloda con aspecto cantarino. Si bien el retraso y los trastornos de la articulacin no son constantes, se observa, sin embargo, dificultad en la utilizacin de los pronombres (inversiones pronominales). El yo es sustituido por el t, o por l, o por el nombre de pila. Raramenteseadquiereels. Se dan tambin estereotipias verbales, neologismos extraos y verbalismo solitario. El nio psictico puede utilizar palabrasfrase o palabrasmaleta para designarunconjuntorelacionalpercibidoanteriormente. Cuandoapareceunlenguajesatisfactorio,tambinseobservanregresiones:desde ladesaparicindeciertaspalabrashastaelmutismosecundario,sobretodosilaevolucin psictica sobreviene en la segunda infancia (612 aos). En casos ms raros, se observa una exacerbacin del lenguaje: el nio da pruebas de gran dominio verbal, aprende pginasdeldiccionario,einclusolenguasextranjeras,vivasomuertas.Estaexacerbacin puedellegarhastalainvencindeunanuevalengua,congramtica,sintaxis,etc. En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que al menos el placer no reside en dicha comunicacin.Adems,laindiferenciaanteellenguajedelotrosueleserhabitual.Elnio no responde a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de todo, observndoles atentamente, puede percibirse cierta comprensin perifrica (por analogaconelmirarperifrico).Cuandoeladultopideosealaalgoaotronio,puede constatarcongransorpresaqueelniopsicticorealizaloquehasolicitadoaaqul. Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la hiptesis de sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la expresin. No obstante, la aparenteyhabitualindiferenciadelniopsicticoantelosruidosylavozhumanapuede sugerireldiagnsticodesordera.Encasodeduda,siempreesnecesariollevaracabola exploracin oportuna (v. pg. 71). Tambin es posible la existencia de una afectacin mltiplequeasociepsicosisysordera(v.pg.256). 4.Trastornosdelasfuncionesintelectuales A menudo puede constatarse el dficit intelectual, por no decir siempre. La profundidad de dicho dficit es variable as como su evolucin. Anthony ha descrito evoluciones emergentes con mejora del CI, evoluciones regresivas, estticas o simbiticas. Estas ltimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en funcin del examinador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la

dispersindelosresultados,ascomoladiferenciaentreelnivelverbalyelvisomanual(v. tests,pg.308). Diversasfuncionesespecficas(organizacintemporoespacial,rtmica,etc.)pueden hallarse perturbadas, pero tambin de forma anrquica, con xitos a menudo desconcertantes en un determinado sector (calculador de calendario). Debemos sealar ademsladificultadenlaintegracindelesquemacorporal,comoatestigualamediocre calidad de los dibujos del mueco: mueco renacuajo, sin piernas, cuerpo mutilado, sin respetoporlasproporcioneshabidacuentalaedad,etc. El problema esencial sigue siendo la articulacin entre la deficiencia mental y la sintomatologa de corte psictico, concebidas una y otra ya como testimonio de organizacin antinmica (postura inicial de numerosos psiquiatras: slo los nios inteligentes pueden ser psicticos, los otros no son ms que deficientes), ya como conductas clnicas que no prejuzgan necesariamente una etiopatogenia propia. Ms adelante volveremos sobre el tema de la articulacin entre psicosis y retraso (v. pg. 303). 5.Trastornosafectivos Adems del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didcticas, son frecuenteslostrastornosafectivos.Hansidodescritoslossiguientes: Oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (seriaus babies, Harms) con inhibicin o postracin motriz, con fases de exuberancia, risas y agitacin motora (v. pg. 370 comentariossobrelapsicosismanacodepresivaenelnio). Crisis de angustia aguda: pueden ser espontneas o sobrevenir despus de frustracionesmnimas,otrasuncambioimprevistodelentorno(cambiodelugardeun objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen cuando el nio est solo o por el contrariocuandoseintentaforzarsuaislamientoyestableceruncontacto.Laangustia es masiva y comporta una ruptura en la continuidad psquica del nio, quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido o de aniquilacin. Las crisis de angustia van a menudo acompaadas de crisis de agitacin y manifestaciones colricasheterooautoagresivas. Crisis de risa, prximas a la risa discordante del adulto, gritos o quejas brutales, sin vinculacinaparenteconelambiente. Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son reacciones frecuentes.Hansidodescritasenlapgina227. 6.Trastornosdelasconductasmentalizadas Sloevocaremosaqulasfobias,casisiempredeaparienciaextravagante(fobiaa los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica, pg. 340). Son frecuentes en las psicosisdelasegundainfancia.

 Los rituales son a veces mltiples. Adems de las conductas estereotipadas en la manipulacin de objetos, prximas a los rituales, se han descrito tambin rituales al acostarse,deverificacin,decontacto,deordenamiento,delimpieza,etc. Eldelirioesraroenelnio.Resultaexcepcionalantesdelos1011aos.Laconstatacin de una produccin imaginativa extensiva plantea el problema de la percepcin de la realidad, del reconocimiento de la verdad y de la mentira, en definitiva, del lugar ocupado por la ensoacin (v. pg. 195). La existencia de delirio atestigua siempre profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del mundo real y del imaginario.Latemticadelirantesecentrasobreelcuerpo(prximaalaspreocupaciones hipocondracas delirantes), o bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, csmicos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas per secutorias, tanto menos construidas y elaboradas cuanto ms pequeo es el nio. El deliriodepersecucinpuederetomarlatemticadelirantedeunadulto(delirioinducido, pg.442). Lasalucinacionessondifcilesdeconstatar.Algunosniosparecenteneractitudesde escucha o de observacin fija, que evocan las alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la autntica alucinacin, o percepcin sensorial sin objeto, de una actitud soadora autista no es fcil en el nio pequeo. En realidad, es ste un problema ms tericoqueprctico. 7.Trastornospsicosomticosyantecedentessomticos Agruparemos en este apartadoel conjuntode conductas enlas que interviene el cuerpo del nio, tanto en lo que se refiere a los trastornos psicosomticos como a los episodiosorgnicos,cuyafrecuenciadebierallamamoslaatencin. Lostrastornosdelsueosonmuyfrecuentes.Sondedostipos.Enelinsomniotranquilo elbebmantienelosojosmuyabiertosenlaoscuridad,sindormir,perosinmanifestarni reclamarlapresenciamaterna.Estetipodeinsomnioesmuyespecficoyevocador.Enel insomnioagitado,elniogrita,semueve,chilla,sinpodercalmarsedurantehoras,todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer semestre de vida y pueden durar meseseinclusoaos. Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes: succin deficiente, anorexia, rechazo del bibern o del seno, vmitos repetidos, etc. Tambin aparecen desdeelprimersemestre. Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser primarios o secundarios, permanentes o intermitentes segn el ritmo de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones. El retraso en la adquisicin del control es habitual,aunquealgunasveces,porelcontrario,laadquisicindelcontrolesmuyprecoz. Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosomtica, no son especficas,perosuaparicinenunperododesusadoenrelacincontrastornosbanales, suintensidad,sufijacinysupersistenciasonindiciosinquietantes. Antecedentes somticos: si bien algunos nios psicticos parecen poseer una excelentesaludfsica,laexistenciadeantecedentespatolgicosessindudasuperiorala

observada en una poblacin normal. Sealaremos especialmente la frecuencia de deshidrataciones agudas (Dardenne y cols.). Hay tambin un alto ndice de factores de vulnerabilidad:embarazodifcil,prematuridad,patologaneonatal,etc. Elproblemadelaepilepsia,asociadafrecuentementeconlaspsicosisinfantiles,hasido estudiadoenelcaptulodedicadoalaepilepsia(v.pg.285).

B. AGRUPACINDELASCONDUCTAS
Elsegundoplanodeestudiodelaspsicosisinfantileseselsindrmico,esdecir,las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en conjuntos ms o menos estables y coherentes.Enestenivel,hayquesealarantetodolagranriquezaterminolgicaque enmascara a menudo unas realidades clnicas idnticas. La dificultad del estudio sin drmico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema diversidad, pero sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo ms o menos coherente entre diversos autores cuando describen un comportamiento concreto (estereotipia, automutilacin, trastornos alimenticios,etc.),porel contrario, cuando setratade la observacinyaislamientode unsndrome,noshallamosantedatostotalmentedispares.Si,deacuerdoconelmodelo mdicotradicional,elsndromenoesmsqueunconjuntodeconductasregularmente correlacionadas unas con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las hiptesis tericas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a una especiedetautologaenlaqueunasexplicacionestericasdancuentadeunsndrome quehasidoaisladoapartirdelaspremisasdedichasteoras.Lapsicosissimbiticade M.Malheresunbuenejemplodeello. Estasconsideracionesnoimplicanqueelmodeloasdescritoseafalso;elvalorheurstico delapsicosissimbiticajustificaporsmismosuaislamiento. En cualquier caso, es importante captar el artificio implcito en toda discusin nosogrfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbitica (Malher),autismoregresivo(Tustin),psicosisdeexpresindeficitaria(Mises),psicosisde desarrollo (Duch), etc. En realidad, estos esquemas nosogrficos son en parte la expresin del punto de vista del autor, que subraya algunos de los datos observados (semiolgicos, evolutivos, psicopatolgicos o etiopatognicos, etc.) a fin de conferir al camposemiolgicolacoherenciadequecarece.Estadisparidadpuedeinterpretarseen elplanoepidemiolgicocomounadelascaractersticasdelaspsicosisinfantiles. Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las conductasmscaractersticashalladasenlapatologapsicticadelnio,sinprejuzgarsus posibles asociaciones. La agrupacin aqu propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas limtrofes: disarmona evolutiva de cariz psictico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos cuantitativa, de dichas entidades,lashemosreagrupadoenuncaptuloulterior(v.pg.393).Porloqueataea las psicosis infantiles precoces (antes de los 56 aos), la tabla 161 da una correspondencia aproximada de los diversos sndromes segn los autores. No es posible una equivalencia estricta puesto que las referencias epistemolgicas son diferentes o divergentes.Porotraparte,todoslosautoresindicanlaexistenciadeformasintermedias enelsenomismodesupropiaclasificacin.Porestarazn,enlatablahemossealadolos lmitesconlneasdiscontinuassituadasadiferentesalturas.

Lamayoradeautores,oalmenoslosdehablafrancesa,estndeacuerdoendistinguirlas psicosisprecocesdelasdelasegundainfancia(612aos),llamadastambinpsicosisdela fasedelatenciaodelaedadescolar(lapalabralatenciahasidoempleadaaqucomo datocronolgico). Enelplanoclnico,estudiaremossucesivamente: 1. Psicosisprecoces: a)AutismoprecozdeKanner b)Otraspsicosisprecoces. 2. Psicosisdelasegundainfancia. Malher Tustin DucheStork Diatkine Mises Lang Autismo Autismo Psicosis Autismo Autismo De Primario Autista Infantil Infantil Kanner Anormal Patolgico Precoz Disarmona Psicosis Psicosis Autismo De Manifestacin Monia Secundario Deficitaria evolu Precoces tiva Encapsulado Psicosis Psicosis De Autismo Disarmona Evolutiva Secundario Desarrollo Para De Simbiticas Prepsicosis Estructura Regresivo Psicosis Psictica

1. Psicosisprecoces
a)AutismoprecozdeKanner Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autismo precoz es la nicaagrupacinsemiolgicaadmitidaporlacasitotalidaddelosautoresyaisladacomo tal. Si bien existe consenso entre los diversos autores sobre el sndrome clnico del autismo, la etiologa del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles, el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento de diversas posiciones tericas (orgnicas, psicogenticas y sistmicas). La ideologa o la pasinamenudoensombrecendichasdiscusiones.Enesteapartado,slodescribiremos elsndromeclnicoy,enloscaptulossucesivos,abordaremoslashiptesisetiolgicas(v. pgs.313y317). Epidemiologa:elautismodeKannersiguesiendounaafeccinrara,cuyafrecuenciase cifraen0,5a4/10.000,segnelrigorconquesedefina,conunamediade1/10.000.Se observaunpredominiodelosvarones:alrededorde3a4porcadania. Clnica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes desde los primeros das. Habitualmente, el sndrome puede ser observado en el transcursodel2odel3semestreyesyaevidenteduranteelsegundoao. Estasociadocon: 1.Autismooaislamientoosoledad(aloneness). 2.Inmutabilidad(sameness),quepodratraducirseporidentitud,esdecir,lanecesidad imperiosaexperimentadaporelniodeconservarsuentornosiempreidntico. 3.Ausenciadelenguaje. Dadoquelasparticularidadesdelautismoydelaausenciadelenguaje,ascomo desuaparicin,hansidoyadescritas(v.pg.294),detallaremosaquslolaidentitud (sameness)oinmutabilidad. La inmutabilidad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio autista de mantener su entorno idntico: objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el inters por coleccionarobjetosmuydispares,siemprereunidosdeidnticamanera,ylaaficinpor lospuzzles.Enocasioneselniodapruebasdeunaextraordinariamemoria.As,despus delargosdasde interrupcin de la terapia,alregresarala sala, buscaunobjeto ensu sitiohabitualylomanipulacomosilohubieradejadoalllavspera. Junto a estos rasgos fundamentales, Kanner seala: su rostro llama la atencin por su inteligencia.Estecriterioesciertamentesubjetivo,peroexpresaeleumorfismohabitual en estos nios, quienes asimismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor que contrastaconsusdificultadesparacontactar. De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas, sealaremos el habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos o nociceptivos (especialmenteanteelcaloryelfro).Lamayoradelosautorescoincidenenreconocer laexistenciaprecozdeunaalteracindelacapacidaddecomunicacindellactanteyel nio pequeo autista con su entorno prximo; estos pacientes parecen presentar una incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas emociones (mmicas faciales), lo que tambin se observa en las caractersticas de artrofonacin del lenguaje

cuando existe. Estas alteraciones dan origen a una hiptesis sobre un defecto cognitivo (Rutter,v.pg.316). En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de constelacin familiar: nivel socioeconmico ms bien elevado, padres intelectuales, algo fros, distantes,conmarcadastendenciasobsesivas.Alparecer,estascaractersticassedeben engranmedidaalsesgopropiodelapoblacinestudiadaporKanner. Enrealidad,elautismoprecozseobservaentodoslosnivelessocioculturales.Las caractersticasdelospadressontantomsinciertascuantoqueamenudoelnioautista es el nico nio gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornospuedeasimismosuscitarreaccionesanmalasenelambiente,especialmente enlamadre.Volveremosahablardeello(v.pg.320). Evolucin:dosfactorestienenvalorpredictivo,estadsticamenteverificado: 1. Existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter), que, al parecer, puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la eficienciarelativa. 2.Ausenciadelenguaje,transcurridosyalos5aos(Kanner),loqueaumentaelriesgode queelniopersistaensuaislamientoautista. Enconjunto,laevolucinsedistribuyedelasiguienteforma: 1. Alrededor de la mitad, o algo menos de estos nios, no evoluciona: el autismo sigue siendointenso,ellenguajenoseadquiereyelfuncionamientocognitivoesmuypobre. Conlaedad,elcuadroevolucionahaciaunretrasograveconalgunosrasgosespecficos: importancia de las estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarrollo relativodealgnsectormuylimitado,etc. 2. Los otros (50 al 60 %) adquieren el lenguaje o un inicio de lenguaje (v. pg. 294): un mnimo de funcionamiento cognitivo parece evitar la evolucin deficitaria grave. La sintomatologaseenriqueceamenudocontrastornosdelcomportamiento,rituales,etc. Enestoscasos,esdifcildistinguirentreestosautismosprecocesyotraspsicosisinfantiles mstardas. 3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonoma que permita la insercin escolaryprofesional. Escalasdeevaluacin:deacuerdoconelaspectoclnico,muyestereotipado,yconel gran nmero de estudios e investigaciones acerca del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evaluacin del autismo infantil. Se pretende con ello obtenerunamayoruniformidaddediagnsticoyposibilidadesdecomparacinentrein vestigadores de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del nio a travs del tiempo.CitaremoslasescalasdePolanySpencer,deLotter,deRuttemberg,deLelordy Sauvage,etc.(v.elproblemadelasescalas,pg.77). b)Otraspsicosisprecoces(ademsdelautismodeKanner) Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen despus de un perodo dedesarrollonormalenapariencia.Eliniciosesitaentre21/23aosy56aos.Son ms frecuentes que el autismo de Kanner, que en su estricta delimitacin clnica no conciernemsqueaun10%delaspsicosisprecoces.

Elementosclnicos:lavariabilidadsemiolgicaesextrema.Lasconductasdescritasenel prrafo anterior pueden asociarse de diversa forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente: 1. Crisisdeangustia. 2. Perturbacionesmotrices(inestabilidadmayoroinhibicin). 3. Ritualesdefensivos. 4. Trastornosdellenguajeydelavoz. 5. Trastornospsicosomticos. 6. Frecuentelabilidadafectiva. 7. Existenciadeunacatexisdeficitariadelasfuncionescognitivas. Cadaautorproponeunaagrupacindeestossntomasyresaltaunouotrosegn elpunto devistapsicopatolgico que sustenta. Por ejemplo,M. Malherdescribeas la psicosissimbitica:losniosdelgruposimbiticoraramentepresentantrastornosdeconducta duranteelprimeraodevida,salvoquiztrastornosdelsueo...Lasreacciones(patolgicas)se manifiestan durante el tercer o cuarto ao ... Es como si el crecimiento madurativo de la coordinacinmotriz,quellevainherenteeldesafodelaindependencia,provocaraunaruptura conlarealidad...(podemosobservar)lairregularidadenelcrecimientoylavulnerabilidaddelYo antelamsmnimafrustracin.Laanamnesisdeestosniosevidenciareaccionesextremasante pequeos fracasos... Por ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez. (M. Mahler:Psychosesinfantiles,PayotEd.,pp.7677.) Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque tericoclnico de M. Malher.El fragmento que hemos subrayado muestraevidentemente que los sntomas sondescifradosenfuncindelpresupuestotericoque,asuvez,sirveparaorganizarel cuadroclnico.Deestaforma,laevolucindelapsicosissimbiticasehadescritocomo unasucesindemanifestacionesafectivasambivalentes:tantobsquedaimperiosade contactoafectivoconelotroquerpidamentetomauncarizdefusincomoreaccin deangustiaydehuidaantelaamenazarepresentadaporlaabsorcin.Laambivalencia delosafectosesextrema:elniopuedemorderycalmarsealmismotiempo,acariciary pellizcar,etc. Deigualmanera,F.Tustinfundamentasusinvestigacionesysusclasificacionesen el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de autismo: 1.Autismoprimarioanormal.Eslaprolongacindelautismoprimarionormal.Se hallaespecialmenteenloscasosdecarenciaafectivagrave(cercanaalhospitalismode Spitz). 2.Autismosecundariodecaparazn(ASC).Elnioparececonstruirseunaconcha alrededor de su Yo, como si de un crustceo se tratara. La huida de todo contacto es extrema.LaexpresinclnicadelASCestprximaalautismoinfantiltpicodeKanner. 3.Autismosecundarioregresivo(ASR),caracterizadoporlaregresinprotectora, frente al terror experimentado ante el noYo y lo desconocido. La fragmentacin, la dispersinylaescisinsonlosmecanismosprevaletesoElcuadroclnico,confusoenlo queataealasvivenciastantointernascomoexternas,estprximoaotraspsicosis precocesdescritasanteriormenteoaloqueL.Benderdenominaesquizofreniainfantil. En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado por las psicosis precoces,apartedelautismodeKanner,pareceestardominadoporlasrelacionesentrela

organizacin psictica y las manifestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Misesvanespecficamentedirigidosaclarificarestasrelacionesrecprocas.Misesasla laspsicosisprecocesconmanifestacionesdeficitaria,caracterizadasporunmuybajo nivel de eficiencia. En cualquier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de Kanner, para quien la eficiencia es tambin muy dbil. El hecho de prestar especial atencin al dficit parece tener un doble origen: el modo como se ha reclutado la poblacin estudiada, esencialmente institucional, y el destacado lugar que siempre ha ocupado en Francia el problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier investigacinpsicopatolgicadadoslosfrecuentespresupuestosorgnicosimplcitos. Enlneasgenerales,ysinretomarelhilodeloqueyahasidoescritoenelcaptulo dedicadoalfuncionamientocognitivo(v.pg.163),podemosconsiderarqueexisteuna estrecha interaccin entre la catexis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos;cualquierdificultadenlaevolucinsatisfactoriadeunadeestasreasafecta necesariamentealaotrayviceversa. As, la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, la incapacidad para tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos mentales defensivos de tipo primitivo (escisin, negacin, omnipotencia, proyeccin) y la precesin de los procesos primarios,sonfactoresquenopuedenevolucionarjuntamenteconlacatexisdeltiempo ydelespacioyconeldescubrimientodelplacerqueelYodelniosientealprogramary planificar la accin, es decir, utilizando sus funciones cognitivas. A la inversa, cualquier factor orgnico que interfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la evolucin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un retorno defensivoaunfuncionamientomsarcaico,inmediatoopulsional.Elmritodeautores tales como Mises o Lang estriba en haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factoresdelaseriedeficitariaylosfactoresdelaseriepsictica.Laconstatacindeun dficit mental no debe invalidar la bsqueda del clnico limitndola nicamente a la investigacin etiolgica, sino que debe incitarle a calibrar el papel psicopatolgico de dichodficitenelsenodelfuncionamientomental. En el plano clnico son posibles todas las modalidades y combinaciones sintomticas: desdeelcuadrodominadoporelpolodeficitario(v.pg.183)hastaeldominadoporlas perturbaciones de relacin y afectivas de tipo psictico. Intentar aislar un cuadro nosogrficoexageradamenterigurosoresultaficticioyaleatorio. c)Lasformaslimtrofes Recordaremos aqu el vasto campo de la patologa <<intermedia entre las organizacionesneurticasylaspsicticas.Entodosloscasos,elcontactoconlarealidad parece parcialmente preservado, pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos defensivos y la vivencia fantasmtica aproximan todas estas formas a las observadasenlaspsicosisinfantiles. Pertenecenaestecampo: 1. Disarmonasevolutivasdecarizpsictico(v.pg.183). 2. Distimiasgraves(v.pg.370). 3. Prepsicosis(v.pg.396). 4. Parapsicosis(v.pg.396). 5. Organizacionescaracterialesgraves(v.pg.400). Estaenumeracinnoesexhaustiva.

2. Psicosisdelasegundainfancia
Agruparemosaqulaspsicosisdelnio,cuyossignosmanifiestosaparecenentrelos 56aosylos1213aos.Sonmuchomsrarasquelaspsicosisprecoces.Algunasdeellas en realidad son la prolongacin de una forma precoz. Hemos descrito ya las lneas principales de evolucin del autismo de Kanner y ms tarde volveremos a hablar de la evolucingeneraldelaspsicosisinfantiles(v.pg.310). Enalgunoscasosclnicosmuyraros,lasconductaspsicticasmsrelevantessobrevienen despus de una infancia en apariencia normal. No obstante, esta normalidad debe aceptarseconreservas,ascomolaposibleocurrenciadeunprocesodedesestructuracin anlogoalqueseobservaenpatologaadulta.Dehecho,lahistoriaclnicanosmuestraa menudoalgunossignosqueatestiguanunadistorsinprecozenunauotradelaslneas madurativas:anorexiaprecozyrebelde,trastornosgravesydelsueo,etapadeextrema ansiedad al incorporarse al jardn de infancia, docilidad y sumisin excesivas, rituales obsesivos persistentes, etc. No es extrao que estos trastornos no hayan sido suficientemente valorados tanto por la familia como por el mdico. La existencia de un acontecimiento externo suele ser considerada por los padres como factor desencadenante, mientras que la reconstruccin idealizada del pasado borra todas las dificultades anteriores. La supuesta <<normalidad anterior a menudo no es ms que la proyeccinalexteriordelaangustiapaterna. Sinembargo,encomparacinconlaspsicosisprecoces,estasformasdelasegunda infanciaacostumbrandarseenunapersonalidadmuchomsestructurada,conungrado demaduracinclaramentesuperior.Ellenguajesehallayaelaborado,seharealizadola catexis de los procesoscognitivos, y stos empiezan a desprenderse del pensamiento mgico, lo real es percibido como tal, diferencindose de lo imaginario. Las manifestaciones psicticas en dicha edad aparecen como conductas regresivas o desestructuradasenrelacinconlasactitudesanterioresdelnio. a) Reaccindelretraimiento Es la traduccin del autismo secundario. Lentamente el nio pierde todo inters, rompe las relaciones con sus amigos, se asla cada vez ms en sus habitaciones, rehsa salirycesaensusactividadesdeportivasoculturales.Elaislamientoafectivopuedellegar aserextremoconindiferenciayfrialdaddecontacto.Enalgunoscasos,elnioconserva durante mucho tiempo una aparente adaptacin social, salpicada generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo escolar sin motivo evidente, fuga no motivada bajoformadevagabundeo,crisisdecleraodeagresividad,etc.Esteretraimientopuede llegarhastaelapragmatismototaleinclusohastaelautosecuestro,conductaestamucho msfrecuenteeneladolescenteoeneljovenadulto.Aveces,lostrastornossonmenos espectaculares,perorevelanlarupturaconlasanterioresformasdevida:hipercatexisen algnsector(coleccinimpulsiva,prcticaintensadealgndeporte),modificacindelas conductasalimenticias,etc. Larelacinpersonalpuederevelar,adems,algunadiscordancia,tantomsraracuanto msjovenseaelnio:extravaganciaenelcontacto,risadisonante,barreras.

 Inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimiento autista: aspecto estuporoso, mmica pobre. Pueden observarse actitudes catatnicas, a menudo transitorias,quesealanfasesdeagravacin. Inestabilidadyagitacinpsicomotrizpueden,alainversa,hallarseenprimerplano.En ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el nio. Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente episodios agudos que descompensan el ya frgil equilibrio anterior: crisis de agitacin agudaocrisisdecleraconheterooautoagresin,fugasincesantesoincoercibles,etc. En otros casos, la excitacin motriz rompe con el comportamiento habitual del nio. A menudo se aaden a ella trastornos del sueo, rechazo alimenticio y trastornos esfinterianos. En ocasiones tiene lugar una autntica desorganizacin del comportamiento, con aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a violencias verbales (en la relacin con la familia, los amigos y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a travs de conductas peligrosas; agresiones violentas a un tercero, piromana, conducta delictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente reacciona ante estasconductasconindiferenciaofraracionalizacin. La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es muy distinta de la excitacin manaca observada en el adulto maniacodepresivo. Su apariencia es estridente, sin la exaltacin tmica habitual. Los temas predelirantes persecutivos son frecuentes. e)Trastornodellenguaje Constituyenalgunasveceslacontinuidaddelostrastornosprecoces,peroenotros casoseldesarrollodellenguajehabasidonormalhastaentonces.Seobserva: Posibilidaddeunmutismosecundario,emparejadoconlaagravacindelretraimiento autista.Lentamente,elniodejadehablar,enprincipioconelcrculoexternoalmedio familiar, despus el mutismo puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividadesgrficasyciertaposibilidaddecomunicacinmediantelaescrituraoeldibujo (Diatkine). La regresin formal del lenguaje expresa a menudo un episodio agudo: desestructuracindelaorganizacinlingsticaconlaaparicindeidnticasanomalasa lasobservadasenlaspsicosisprecoces(inversinpronominal),quepuedellegarhastala completadesorganizacin(retornoallaleo,lenguajeautoertico).Enotroscasos,apare cenneologismosymanierismoverbal. Hipercatexis del lenguaje, especfica de ciertas psicosis de la segunda infancia: bsquedadeunlenguajeadultomorfomedianteuncontrolyunamaestraabsolutos.El nio puede aprender las definiciones del diccionario o una nueva lengua... En todos los casos, la hipercatexis de11enguaje aparece como un obstculo suplementario a la comunicacinysobretodoalintercambioafectivo.

b) Conductasmatrices Seorganizansegndospolos(Mises):

c) Fallosenlacatexiscognitiva Ademsdelasformasdeficitariasqueacompaanlaevolucindelapsicosisprecoz (v. pg. 303) con frecuencia aparecen fallos bruscos en la capacidad intelectual. Son formas que clsicamente evocan las nociones de debilidad evolutiva (Targowla) o de encefalopata evolutiva enmascarada. Es un cuadro parecido al de las psicosis injertadas (debilidad a la que se suman sntomas psicticos). El fundamento terico que sustenta esta terminologa se basa en el hecho de que el primum movens del conjunto de perturbacionesobservadasconcierneaunaetiologaorgnicaqueamenazalaintegridad delsistemanerviosocentral. Enciertoscasosseconstata,especialmenteenlafaseaguda,elhundimientodela eficiencia, que puede persistir ms all del perodo inicial. Cabe observar que dicho empobrecimientointelectualsueleaparecercomounadefensacontralavivenciapsictica demutilacinodedesrealizacin. d) Trastornosdecarizneurtico Recordamosnicamentelafrecuenciadelasfobiasdeaspectoarcaicoydelasobsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambiantes o por el contrario muy fijadas, racionalizadasporelnioysufamilia(pg.341).Lasmanifestacionesdelaserieobsesivason muy frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales propios del acostarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones: rituales de ordenamiento,de limpieza, de lavado (que a menudo esconden temores hipocondracos o ideas delirantes de contaminacin), de verificacin (gas, electricidad, puerta, etc.), ritos conjuradores de tocarodeevitar(notocarunpeldao). Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede desembocar en interesesdesectordetipoexclusivo:intersporlaprehistoriaoeltiempoantiguo,porun determinadopersonaje,porlascifras,lamecnica,elclculo(calculadordecalendario).El enfoquepsicopatolgicodeestasconductashasidoabordadoenlapgina345. e) Manifestacionesderupturaconlarealidad En el nio, la distincin entre la fantasa, el sueo y la realidad se elabora progresivamente (v. pg. 194). Puede considerarse que por debajo de los 6 aos la distincinesfrgilenexcesoparaquepuedahablarsetantodementiracomodedelirio.A partirdeestaedad,esposiblelainvasinbruscadelpensamientoporlasmanifestaciones delirantesideativasosensorializadas,perosiguesiendounaeventualidadrara.Enelcurso deepisodiosagudoscaracterizadosporunaintensaangustia,amenudoseobserva: 1. Bouffes de angustia hipocondraca o cinestsica: dolores de cabeza, de abdomen, impresionessomticasdiversas,doloresdeespalda,delasextremidades,etc.Lasangustias hipocondracas expresan la fragilidad de la imagen corporal, el sentimiento a minima de transformacinolaamenazademutilacin. 2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una fantasmatizacin exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas, lbiles, poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecutorio. En el nio, no es frecuente la organizacin de un delirio construido, elaborado, pero puede observarse a veces, particularmentesielentornofamiliardesempeaunpapelfacilitador. 3. La existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto) es discutible, segn algunosautores.Ciertamente,lafrecuenciaadmitidadependeengranpartedelrigorcon

queselasdefina.Lafronteraconlaensoacinimaginativaolafantasanoessiemprefcil de determinar (v. pg. 196). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas, despus visuales y cinestsicas. Muy caractersticas cuando van acompaadas de actitudes de escucha,sonengeneralpocoelaboradas(gritos,crujidos,rdenessencillas). 3. Psicosisdelapreadolescenciaydelaadolescencia EstasformassontratadasenManualdepsicopatologadeladolescente(Marcelli,Braconnier, DeAjuriaguerra.Masson,Barcelona,1986).

C. ESTUDIOSPSICOMTRICOSyTESTDEPERSONALIDAD
Elestudiopsicomtricoodepersonalidadpormediodeteststropiezaenmuchoscasoscon la extrema deficiencia del nivel, con el retraimiento autista o con la indiferencia del pacienteantelatareapropuestaylacomunicacinimpuesta. Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cualquier tentativa de uniformidad,dadalagrandiversidaddelosresultados. 1. Testdenivel Noexisteunaeficienciaounperfildeeficienciacaractersticodelaspsicosisinfantiles.En todoslosestudiosrealizadossobreungrannmerodeniosseobserva: 1. Dispersin de los CI globales sin unas caractersticas propias de este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe sealar el frecuente desfase entre la eficiencia verbal superiorylaeficienciavisomanual(WISC:CIV>CIVM),especialmenteenlaspsicosisdela segundainfancia. 2. Dispersin de los rendimientos en los diversos subtests en funcin de una catexis privilegiada y fluctuante, que en gran parte depende de la calidad del contacto entre el nioyelexaminador. Laadministracindepruebaspiagetianasevidencialareticenciadelniopsictico frenteafenmenosaleatorios,lainferioridaddelasoperacionesfsicasenrelacinconlas operacioneslgicomatemticas,laincapacidadparasituarseenelpuntodevistadelotro, y finalmente la dificultad para establecer la relacin adecuada entre significante y significado. Son, pues, evidentes las dificultades experimentadas para una satisfactoria realizacindelafuncinsimblica. 2. Testdepersonalidad El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero tambin en este mbito es difcilproponerunperfilcaractersticodelaspsicosisinfantiles,dadoquelaevaluacin de las respuestas debe tener en cuenta la edad del nio. Los elementos ms evidentes parecenser:lamasividaddelaproyeccin,quenoslohacefcilmenteperceptibleslas fantasas subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la agudeza perceptiva (incesante transformacin de las percepciones, quejas sobre la rareza y la extraeza del material). En todos los casos, la organizacin fantasiosa basal parece remitir a una

representacinfragmentadadelaimagencorporal,enelsenodeunaansiedadagudade la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyeccin persecutiva, sea mediante el empobrecimientodelapercepcin(protocolosdesechados).Dehecho,enelplanode la produccin es falso hacer coincidir el trmino de psicosis con la abundante expresin de fantasmas arcaicos liberados a la menor solicitacin... Algunos protocolos poco ricos en expresionesmanifiestasdelfantasma,perosorprendentementedesorganizadoseilgicos,pueden revelarunaexperienciapsictica(Raush).Laevaluacindebe,pues,considerarycomparar laexpresinformalylaexpresinfantasiosa.

D. EVOLUCINDELASPSICOSISINFANTILES
Dadaladiversidadsemiolgica,lasdivergenciaspsicopatolgicasylamultiplicidad de hiptesis etiopatognicas, no debe extraamos la gran variedad evolutiva de las psicosisinfantiles. Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema slo esbozaremos aqu las lneas principales. En un plano puramente descriptivo, se observan globalmente las evolucionessiguientes: Evolucinhacialadebilidadprofundaosevera,conpersistenciaoagravacindela no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan hacia el cuadro de las encefalopatasinfantiles,conservandoavecesalgunosrasgosespecficos. Evolucin centrada en el autismo, manteniendo el estado inicial (arrelacional). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao, asintctico, siendo habitual la inversin pronominal. La intensidad del autismo constituye una barreraantelastentativasdeescolarizacinodeinsercinprofesional,apesarde unrendimientocognitivoavecesconservadoparcialmente. En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clnico ser el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrnica con predominio de sintomatologaautista.Engeneral,existeunaabsolutadependenciainstitucional y el adulto no consigue la autonoma (hospitalizacin permanente) o slo de forma parcial (hospital de da a medio plazo). Esta evolucin se observa en una cuartapartedeloscasos(Manzanoycols). Mejoraparcialconevolucindelasintomatologa: 1. Haciaconductasmentalizadasdetipofbicoosobretodoobsesivasmsomenos paralizadoras.Constituyenlaexpresindelastentativasdeenquistamientoyde controlinternoporpartedelsujetodelaamenazadeestallido. 2. O bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo caracterial grave o psictico. Expresan la tentativa de proyectar al exterior las mismaspulsionesdestructoras. Enestasltimasformas,lacrisisdelaadolescenciaapareceespecialmentedifcil. Noobstante,dadalareelaboracinpulsionalquesuscita,constituyeunaposible ocasindecambio.Noesraroquelaadaptacinytoleranciarecprocasentreel nio y su medio familiar se rompan entonces bruscamente. Sealemos especficamente las frecuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbitico. Entoncesapareceviolencia,agresividaddirectacontralamadre,conductassexua les desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relacin anterior,

1.

2. 3. 4.

5.

hasta entonces inadvertida. Los episodios psicticos agudos del tipo bouffe dlirantesontambinfrecuentes.Enalgunoscasos,estaevolucintemporalmente catica permite la reelaboracin de la organizacin fantasiosa, y cierta liberacin enrelacinconelprocesopsictico,abocandoaunosestadoscicatricialesque permitenciertavidasocialalpreciodeunadiscretaextravagancia. En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de trastornos de la personalidad con un dficit cognitivo ms o menos importante, pero frecuente. La insercin sociolaboral es precaria, el adulto suele depender de medios protegidosoespecializados(CAT).Estaevolucinafectaaalrededordeunacuarta partedelospacientes. Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresin del autismo,adquisicindellenguajeyungradosuficientedeadaptacinsocialpara permitirlaescolarizacinymstardelaactividadprofesional.As,de11pacientes descritos por Kanner en 1943, 2 accedieron a la insercin profesional y uno de ellosfundunafamilia.Noobstante,siseexceptaelautismodeKanner,algunos autores han comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de las psicosis infantiles.Por ejemplo, segnManzanoy cols., alrededor de la mitad de pacientes llegan a ser adultos capaces de una insercin sociolaboral y una adaptacin psicosocial normal o prxima a la normalidad. Estos pacientes se incluiran en el cuadro de los trastornos de la personalidad, pero sin dficit intelectual. Del conjunto de los estudios catamnsticos (Kanner, Eisenberg, Rutter, Goldfarb, Bender, Lbovici, Duch, etc.), pueden aislarse algunos factores que parecen poseer realmente valor pronstico. No daremos aqu porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado que dicho rigor vara de un autor a otro, cualquier estudiocomparativopuedecomportarerror.Noobstante,enelplanocualitativo, diversos autores hallan a menudo idnticos factores. De forma regular se hallan cincotiposdefactoresresponsablesdepronsticodesfavorable. Factoresdepronsticodesfavorable Existenciadefactoresorgnicosasociadosalapsicosisinfantil. Setratanoslodeafectacinneurolgica(Goldfarb),sinotambindefactoresde morbidez general (prematuridad, parto difcil) o de episodios somticos precoces comodeshidratacin(Riviere,Jeammet). Ausencia de lenguaje ms all de los 5 aos (Kanner, De Myer) o aparicin muy retrasada. Profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin (Rutter): cuanto ms profundoseaeldficitinicial,tantomssombroserelpronstico. Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes aparezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms cabe temer la persistente evolucinhaciaelautismograveolaevolucinprofundamentedeficitaria(Bender). Porotraparte,pareceserquelaevolucinglobalmenteprogresivayregularsitaal nio al abrigo de des compensaciones agudas, tan frecuentes en las psicosis de aparicinmstarda(Riviereycols.). Calidaddelafamilia(Bender).Laexistenciadepatologapsiquitricapaterna,padres separadosoausentesyespecialmentelacarenciadesostnmaternalsonfactores demalpronstico.

Factores de pronstico favorable son los opuestos a los precedentes, especialmente la demoraenlaaparicin.Algunosautores(Lbovici)subrayanquelaexistenciadefobias o manifestaciones obsesivas puede aparecer como factor pronstico relativamente bueno,evitandoconcretamentelaevolucindeficitaria. El tipo de tratamiento tambin puede influir en la evolucin. Manzano y cols., destacan la importancia de mantener al nio en el medio familiar, siempre que ste sea satisfactorio, as como el papel positivo de una relacin teraputica prolongada conlamismapersonaduranteprcticamentetodalainfanciaylaadolescencia.

E. DIAGNSTICODIFERENCIAL
Laspsicosisinfantilesy,enespecial,elautismodeKannerdebendiagnosticarselo ms precozmente posible para poder planificar adecuadamente la educacin y el tratamiento. El problema es principalmente el de un diagnstico positivo. Sin embargo, empiezan a diferenciarse algunas entidades semiolgicas y/o nosogrficas con rasgos de conductassimilaresalautismoinfantilComoejemplocitaremoselsndromedeRett,que seobservadeformacreciente.Esunaencefalopataevolutivanocongnita,deetiologa todava desconocida (afectacin metablica, alteracin de un neurotransmisor, virus lento?), que slo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnsticos son los siguientes (Aicardiycols.): 1.Desarrolloneurolgicoymentalnormaldurantelos718primerosmesesdevida. 2. Detencin del desarrollo a partir de esta edad, seguido de deterioro mental y conductual rpido, que conduce a un estado de demencia con autismo en menos de 18 meses. 3. Prdida de la manipulacin voluntaria reemplazada por estereotipias de las manos (entrelascualesalgunasparecenmuycaractersticas:frotamientosdelasmanoscruzadas delantedelpecho,toqueteosdelosdientesconlosdedosdoblados). 4.Ataxiadeltroncoydelamarcha. S.Microcefaliaadquirida. 6. Perodo prolongado de estabilizacin aparente con aparicin insidiosa de anomalas neurolgicas(sndromepiramidalmoderado,epilepsia,alteracionesvasomotoras,etc.). 7.Sexofemenino. EnelsndromedeRettnosehanobservadoalgunasdelasconductasfrecuentesen elautismoinfantil:losjuegosestereotipadosrotacindeobjetosdepequeotamao,el rechazo del contacto corporal y las seales de afecto convencionales, la hiperactividad motorayelapegoexcesivoadeterminadosobjetos. No existe un tratamiento especfico conocido. Aunque puede ser necesario un apoyo psicolgicodelospadres,sinduda,enelenfoqueteraputicodelniodebertenerseen cuentaeldiagnsticodeestesndrome.

II.Enfoquegenticoehiptesisdepredominioorgnico

A. ENFOQUEGENTICO
BasndonosenCarlieryRoubertoux,distinguiremoslosfactoresgenticoshalladosenlas psicosisprecocesdelospropiosdelaspsicosisdelasegundainfancia. 1. Genticadelaspsicosisprecoces Elestudiodelriesgoenlospadresyhermanosdeunnioautistaesvariable.Segn Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los antecesores es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente limitada a algunos casos, est en contra de dicha afirmacin (un nioautistaconelpadreesquizofrnico,yunnioautistaconelpadreesquizofrnicoyla abuelapaternaesquizofrnica). En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y el 1,8 %, netamente superior(x188)alriesgodelapoblacingeneral(8,6x10'). La evaluacin estadstica resulta afectada por numerosos sesgos, sobre todo en nios todavapequeos,frecuenciadeabortosespontneosenlasmadresdelosniosautistas, etc. Los estudios de mellizos (Rimland, 1964; Folstein y Rutter, 1977) evidencian un ndicemselevadodeautismoenlosgemelosmonocigticos(100%segnRimland,36 %segnFolsteinyRutter)queenlosdicigticos.Estosresultadoshablanenfavordela intervencin de factores genticos, pero el mtodo no permite conclusiones definitivas sobreunmododetransmisin. 2. Genticadelaspsicosisdelasegundainfancia Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psicosis infantiles tardasesdistintodelprecedente. Elriesgoenlosantecesoresesmuyvariablepuestoqueoscilaentreel(Rutter)yel43,3 % (Bender). Adems, las categoras nosogrficas adoptadas por L. Bender son muy frgiles(esquizoidaprobable?).Siseadoptauncriteriomsestrictoycuantificable,por ejemplo, el ndice de hospitalizacin psiquitrica en los ascendientes, el riesgo oscila alrededordel2,5%,queessuperioralpromediodelapoblacingeneral(0,8%). Entreloshermanos,elriesgooscilaentreel0,67yel9%,perolamayoradeautoresno precisanla edadde los hermanos, nien el momentodelaexploracin,nial iniciarsela enfermedad. En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de morbilidad tienden a confirmar el carcter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carcter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes (CarlieryRoubertoux). El estudio de los gemelos est fundamentado esencialmente en el trabajo de Kallmann y Rothsobre52parejasdemellizos.Laconcordanciadelaspsicosisinfantilestardasesdel 70 % en los monocigticos y del 17 % en los dicigticos. Esta tasa es anloga a la observadaenpatologaadultaysugierelahiptesisdeunacontinuidadpatognicaentre laspsicosisinfantilestardasylaspsicosisdeladulto. 3. Conclusin

CarlieryRoubertouxconcluyensuinvestigacinsealandoque: 1. El anlisis gentico muestra que el autismo infantil es una entidad nosogrfica diferentedelasotraspsicosisdelnio. 2.Laspsicosistardassonprobablementedeetiologaheterognea.Nodebedescartarse lahiptesisdeunaheterogeneidadgentica(mododetransmisindiferentetendiendoa unmismofenotipo). En conjunto, los autores se muestran muy prudentes y evitan cualquier manifestacin intempestiva en materia de psicosis infantiles y de gentica. El origen gentico es una hiptesisprobable,peroninicaniseguraensusmodalidades.

B.HIPTESISDEPREDOMINIOORGNICO
1. Resultadosdelasinvestigaciones El conjunto de trabajos dedicados a la investigacin de una anomala orgnica en las psicosis infantiles es impresionante, sobre todo en el campo del autismo infantil de Kanner. Desde hace varios aos, los resultados acumulados parecen demostrar la existencia de una anomala neurolgica (o diversas anomalas), cuya localizacin, natu ralezaypapelnoestn,detodasformas,determinadosconexactitud. 1. Estudios cromosmicos: se han descrito casos de asociacin de autismo y anomalas genticas:Xfrgil,asociacinconlafenilcetonuria.Noobstante,estasasociacionesnoson sistemticas. 2. Estudios anatmicos: hasta la aparicin de la RM (v. pg. 70) no se haban obtenido resultadosconcluyentes y especficos. No obstante, un reciente estudio neuroanatmico sobre la morfologa del cerebelo, estudiada gracias a cortes sagitales mediante RM (Courchesnes y cols., 1988), ha demostrado la existencia de una atrofia especfica mo derada,perosignificativa,deloslbulosVIyVIIdelcerebelo(unadisminucinmediadel 50 % de la superficie del corte sagital, en comparacin con los controles sanos): 14 pacientes de 18 individuos autistas, de 630 aos, presentaban dicha anomala. La comparacinconungrupocontrolpermitesugerirqueestasanomalassonespecficasdel autismo precoz. Esta atrofia puede estar relacionada con la hiptesis de un defecto cognitivo (papeldesempeadopor estos lbulosen los diversos procesosde integracin perceptiva,motoraysensorial). 3. Los estudios electroencefalogrficos (EEG) ponen de manifiesto frecuentemente la existencia de anomalas inespecficas y no localizadas (anomalas paroxsticas difusas, descargasdeondaslentas,etc.). 4.Losestudiosbioqumicoshanabordadodiversoscampos:neurotransmisores(serotoninay catecolaminas),enzimas(dopaminabetahidroxilasa,glutatinperoxidasa),metabolismos (delcalcio,aminocidos,pptidos,etc.).ComoindicaD.Sauvage:Enlaactualidad,noes posible describir una semiologa biolgica caracterstica del autismo. Pero indudablemente los resultados de estos estudios muestran la existencia de alteraciones que, a pesar de todo, son variables, inconstantes y de dudosa significacin. Probablemente,elresultadomsconstanteeselaumentodelosvaloresplasmticosde serotonina hallado en pacientes autistas. Sin embargo, todava resulta difcil precisar el significado exacto de este aumento (alteracin de la regulacin, exceso de sntesis, defectodelcatabolismo,localizacincentraloperifrica,etc.).

5. La bsqueda de un deficiencia sensorial mnima no se ha puesto nunca de manifiesto, exceptuandoloscasosbienconocidosdeasociacinpsicosissorderaopsicosisceguera(v. pgs.256Y260),cuandolasexploracionessellevanacabosinlaparticipacinactivadel paciente. 6. Una reciente hiptesis bioqumica o enzimtica constituye una interesante lnea de investigacin: algunos autores, al comprobar la elevada frecuencia de abortos espontneos en las madres de nios autistas, han elaborado la hiptesis de una anomalarelacionadaconunaenzimafetal(molculaqueseraindispensabledurantela vidafetalperodeescasautilidaddespusdelnacimientoopocodespusdelmismo). 2. Hiptesisorgnicaspropuestas Almargendeestostrabajos,numerososautoresseinclinanporhiptesisetiolgicas.En lamayoradeloscasoselobjetivoresideendelimitarunaeventualanomalaqueserala responsable de las psicosis infantiles concebidas segn el modelo mdico: etiologa ~ anomalacerebral~sndrome~sntoma. Evidentemente,elautismodeKanner,apesardesurareza,encajaespecialmentebien este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado. De forma rpida, revisaremos las distintashiptesissubrayandoquenohanpodidoserconfirmadasdemododefinitivo. Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiolgico. Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico evita el empleo de sus receptores a distancia(vista,odo)ypotenciasusreceptoresprximos(tacto,olfato,gusto).Rimland opina que los nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido a alguna lesin residente en el sistema reticular. Por el contrario, Bergman y Escalona estimanqueelniopsicticosedefiendemediantesuretraimientodeunaexacerbada sensibilidadalosestmulosexternos,especialmentelosauditivosyvisuales. Otrosautoressitandemodopreferentelaanomala,noenelcamposensorial,sinoen el seno de los procesos cognitivos. Goldstein, por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter, a su vez, considera que los nios autistas padecenuntrastornoprimariocentraldellenguaje,queimplicaalavezlacomprensin ysuutilizacin.Estedefectocognitivo(Rutter)podraserelorigendelasdificultades o la incapacidad de los nios autistas para percibir y discriminar los diversos afectos y emociones (sobre todo a travs de la mmica facial), as como para profundizar en el conocimientodelosdems(p.ej.,incapacidadpararepresentarseelpensamientoolas emocionesdelosdemseincapacidadparaimitarlasconductassociales).Sinembargo, nosehandeterminadolalocalizacinyelmecanismodeestedefectocognitivo. A estas teoras, que podramos llamar puramente constitucionalistas, se aaden otras hiptesis en las que un dficit en la dotacin implicara unas distorsiones relacionales que explicaran el autismo. Segn L. Bender, existe un dficit de dotacin en las funcionesneurovegetativasyenlaregulacindeltonoqueimpidealnioestableceruna comunicacin satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la madre adaptar correctamente su actitud a ladel nio. El dficit de dotacin sera el origen del carcter progresivamentepatgenodelarelacinmadrenio.Anthonyformulalahiptesisdela distorsinrelaciona!,seaacausadeunabarreracuyoespesoresexcesivo,impidiendo cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idioptico), sea, por el contrario, a causadeunabarrerainsuficiente,queconviertealbebenunserenexcesovulnerable alamenorestimulacin.Enelprimercaso,silamadrenoesmuyafectuosa,labarrerase solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera defensiva ante unas estimulaciones excesivas,percibidascomodolorosas.

III.Enfoquepsicopatolgicoehiptesisdepredominanciapsicogentica

A. ENFOQUEPSICOPATOLGICO
Sibienexistengrandesvariantessemiolgicasentreunoyotropsictico,variantes todavamsacentuadasporlasdiferenciasdeedadimportantes,nopodemosnegaruna cierta similitud psicopatolgica en algunos detalles. Describiremos aqu la naturaleza del funcionamiento mental (el cmo de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el porqu). Esteconjuntoderasgospsicopatolgicospodraconstituirloquealgunosautoresllaman el ncleo psictico, terminologa que suscribimos siempre y cuando no implique la aceptacin de la hiptesis de algn proceso patgeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomalaenzimticadelafenilcetonuria).Entendemosporncleoestructuralpsictico unconjuntodemecanismospsicopatolgicosconducentesaunasconductasmentalizadas o actuadas, cuya asociacin se observa a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de ncleopsicticoimplica,pues,nosituarseenelejeetiolgico,sinonicamenteeneleje psicopatolgico.Desdeestaperspectivaelncleoestructuralpsicticoserefierea: 1.Existenciadeunaangustiaprimariadeaniquilacin,mutilacinoabsorcinqueimplica la total disolucin o la destruccin del individuo. En clnica, las crisis de angustia de los niospsicticospuedenalcanzargradosextremos. 2. No distincin entre el Yo y el noYo, el no reconocimientode sus lmites y de los del otro. La expresin clnica de este hecho vendra dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no aparicin de ansiedad ante el extrao o ciertas reacciones paradjicas,lamanipulacindelpropiocuerpoydeldelosotroscomouninstrumento externo,lanopercepcindeloslmitescorporalesquedesembocaenfrecuentescadas, heridas,accidentes,etc.,sinasomoalgunodeactitudprotectora. 3.Rupturaconlarealidadcomoconsecuenciadelanodelimitacinprecisadelcontorno de s mismo. La realidad externa se incluye en s, y permanentemente amenaza su existencia.Enclnicaseobservaamenudoladefensacontraestarupturaconlarealidad, ilustrada por la necesidad imperiosa de identitud (v. pg. 300), o por el repliegue autista y las actitudes que lo acompaan. Mnimos cambios externos, tales como cambiosdedecoracin,unnuevopeinadodelamadreodelacuidadorapuedensuscitar laaparicindereaccionescatastrficas. 4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos secundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito de los procesos primarios, en el que cualquier afectodebeserinstantneamenteevacuado.Sinoesas,correelriesgodeaniquilaral sujetoodeaniquilarselmismo.Estaprevalenciadelosprocesosprimariosexplicalos distintosmecanismosdefensivosutilizadosporelniopsicticoyespecialmenteelpapel de la descarga motriz externa: la importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones,delostrastornosconductuales,ydelasestereotipiasobalanceos,sobre todocuandoelnioesinvadidoporunafecto. 5.Laausenciadenexoentrelaspulsioneslibidinalesylaspulsionesagresivaso,segn algunos autores, entre las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte conduce a un estadodedesintricacinpulsionalyalafrecuentepreeminenciadepulsionesagresivaso pulsiones de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortferas: imgenesdeengullimiento,aniquilacin,descuartizamiento,devoracin,explosin,etc.,

sinquelaspulsioneslibidinalespuedansujetanosecundarizantalesfantasas;deah laespecificidaddelaangustia. 6.Utilizacindemecanismosdedefensaarcaicos.Frenteaestaausenciadecoherencia y de lmites del Yo y de la persona, frente a esta vida fantasmtica dominada por los procesos primarios, la angustia arcaica y las ideas destructoras, el funcionamiento mentalutilizamecanismosdedefensaespecficos,alosquegustosamentellamaremos arcaicos.Losexpondremossucintamente: a) La identificacin proyectiva es causa y consecuencia de la no distincin Yo/noYo. Especialmente estudiada por los autores kleinianos, la identificacin proyectiva patolgica mantiene al nio inmerso en un universo catico. Su ilustracin clnica vendradadaporlafrecuenteinversinpronominal(elniopsicticorepitelaspalabras odas sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso; no es siempre ms que el portavozdealguien). b) La escisin presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva, la intelectual y el entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentacin que dificultalaadquisicin de una experiencia vivida en su continuidad. A menudo se trata de una escisin cualitativa, tendente a un mundo maniqueo: buenomalo, bienmal, fusinabandono, amorodio, sin continuidad,sintransicinposibledeunoaotro. c) La introyeccin,la negacin,la idealizaciny la omnipotencia(estas ltimas forman parte de lo que se ha dado en llamar las defensas manacas) tambin son descritas. Estos mecanismossonuncorrelatodelosprecedentes,cuyosefectosavecesrefuerzan.As,la idealizacintiendeaconstruirunobjetomagnfico,todopoderosoyalavezterrible(con frecuencia,laimagendelamadre),cuyaproteccinhayqueconseguir,peroalpreciode larenunciaalaindividualidad. EstaprimeralneadedefensasrepresentaensuconjuntoloqueM.Kleinhallamadola posicinesquizoparanoidedescritaporellaapartirdeniospsicticosalosqueanalizaba (v.pg.33).Numerososautoresformulanactualmentelahiptesisdeunestadoanms arcaico, la posicin autista (Marcelli), que se caracterizara por la utilizacin de mecanismos de defensa ms especficos. D. Meltzer ha propuesto los procesos siguientes: 1.Identificacinadhesiva,queproduceunadependenciaabsolutaadhirindose,yenlaque nohayningntipodeexistenciaseparada,ningnlmiteentreelobjetoylapersona.La identificacin adhesiva comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas. Por el contrario,elinterior,elestadoafectivointernodelosobjetos,esporlogeneralignorado. La conducta, tan caracterstica de los nios autistas, de coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de s mismo puede considerarse un ejemplo de identificacinadhesivaenlamedidaenqueporlogeneralllevaasociadalaausenciade pointing(v.D.Marcelli,pg.13). 2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejarse ir, en recortar las experienciassegnlaslneasdelasensorialidadparatenderaunacoleccindispersade objetosunisensoriales,esdecir,portadoresdeunasolaynicacalidad:lavista,eltacto, el gusto, el odo, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan un fragmento de objeto o un objeto percibido a travs de un solo registro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de acuerdo con las lneas de la sensorialidad. En clnica, la utilizacin de los objetos autistas (v. pg. 213), tteres

mecnicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel quedesempeaeldesmantelamiento. Descrito as sucintamente, el ncleo psictico que se organiza alrededor de la posicin esquizoparanoide o de la posicin autista (o incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clnicas de las psicosis infantiles,conalgunasvariantesqueenrealidadtraducenlaprevalenciadeunodeestos mecanismos sobre los otros. Adems, no es raro observar en el transcurso del crecimiento de un mismo nio cambios de conducta que ponen de manifiesto las evoluciones en la organizacin defensiva. Asimismo nos parece que existe continuidad estructuralenelsenodelconjuntodelaspsicosisinfantiles,loquenoimplica,repetimos, identidadetiolgica.

B. HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOSPADRES

Reagrupamosaqualgunaspropuestastericasodescripcionesclnicasenlasque el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un importante papel en la aparicin y posteriormantenimientodelapsicosisinfantil.Estashiptesisetiolgicasnosonsiempre exclusivas: pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios, adquiridos,psicogenticosuorgnicos. Laspublicacionessobrelospadresdeniospsicticossonabundantes,peroestn orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de los padres de nios autistas. Existen pocos trabajos consagrados al contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente estn agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrnicos adultos. Citaremosnicamenteaquellospuntosqueparecensermssignificativosparalas psicosisinfantiles. Kannerhasidoelprimeroendescribirciertoperfilpsicolgicodelospadresde11 niosautistas,temadesusprimerostrabajos.Recordemosque,segnl,estospadresse caracterizan por su elevado nivel intelectual y sociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y cierta obsesividad aparente. Seran unos padres limpios, dignos, fros. Msqueamarasushijoslesobservan."Losniossonobjetodeobservacinydeexperiencias, educadosbajounprismacrtico,sinautnticocalornialegradevivir. En realidad, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes, no son constantesydependenenpartedelaformaenqueseseleccionlapoblacinestudiada porKanner. De los estudios ms recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Ackerman) podemos entresacarlosiguiente: 1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece distribuirse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural superior. 2. Gran cantidad de situaciones difciles (divorcio, familia incompleta, insercin en una institucin,etc.). 3. Atmsfera y organizacin familiar a menudo confusas: papeles paternos poco diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que consideran que se necesitan tres generaciones para fabricarunapsicosisinfantil(Bowen,Lbovici).

4. Son habituales las situaciones dramticas (Ackerman), el desconcierto paterno (Goldfard y Meyers), la mistificacin (Lang). El nio psictico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantasmticas paternas, sin relacin alguna con su autntica realidad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la reali dadylasfantasasfamiliares. 5. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos especficos de comunicacin intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrnicos por el grupo de investigacin de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin). Se observan tambin en las familiasdeniosautistas. As, el doble vnculo o double impasse (double bind) es una forma especfica de comunicacinimpuestaporlamadreuotromiembroimportantedelafamilia,alqueel nio no puede escapar. El emisor enva un doble mensaje, contradictorio en su contenido,peroemitidoanivelesdiferentes.Porejemplo,unmensajeverbalasociadoa unmensajeanalgico(mmica,inflexindelavoz,etc.)designificacinopuesta.Inmerso enestasituacindelaquenopuededesprenderse,dadalanecesidadvitaldemantener elvnculo,elreceptor(nio)sehallaantelaimposibilidaddeasignarunostiposlgicos a las percepciones y mensajes, as como de dar una respuesta adaptada. La respuesta locanoesmsqueunatentativadesesperadaparasatisfacerestedoblevnculo. Adems de este doble vnculo, Watzlawick describe otros modos de comunicacin patolgica (tangencializaciones, descalificaciones, paradoja), observadossobretodoenelsenodelasfamiliasdeesquizofrnicosadultos. Seacualseaelvalorqueseatribuyaaestashiptesisetiolgicas,resultaartificial en nuestros das intentar definir una tipologa caracterial de los padres de nios psicticos,puestoquees habitualmente imposible separarlasreacciones paternasante lapsicosisdesuhijodelacausalidadfamiliardelapsicosisinfantil. Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la reaccin del nio autista puede suscitar en la madre, modificando as sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia de toda actitud anticipadora, un dilogo tnico perturbadooinexistente,sonactitudesquenoaportanalamadresatisfaccinalgunay, por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del nio, en ocasiones muyprecoces,puedencomportarenlamadreturbacin,distanciamiento,ymstardeun comportamientomecanizadoeinclusorechazo.SegnSoul,lamadredelnioautistano puede llorar \r su hijo imaginario (el nio inventado durante la noche o fruto de la fantasa) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicacin mutuamentesatisfactoriaconelnioreal(elniocotidiano,elautistadecadada).Con estetipodedialctica,yconociendolacrucialimportanciadelosprimerosintercambios madrehijo,resultadifcilyarbitrariodilucidarhastaqupuntoelcomportamientodelos padresyeldelniosoncausaoconsecuencia.

C. HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIO O EN INTERACCINPADRESHIJO

La aportacin de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las controversias que suscite. Recordemos que, segn dicha autora, el desarrollo del nio normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la posicin esquizo paranoidepropiadelosprimerosmesesdevida.Lapsicosisinfantil,dealgnmodo,no sera otra cosa que la persistencia de esta fase ms all del perodo normal. Hay que

subrayarqueM.Kleinnoconfundeeldesarrollonormaldeunbebconelestadodeun enfermocomprobado,confusinqueamenudoyerrneamenteseleatribuye.Enelcaso del psictico, nio o adulto, la persistencia y la exacerbacin de los tipos de defensa arcaicossondebidasalaintensidaddelaspulsionesagresivasydestructorasquenohan permitidoeldesarrolloplenodelaspulsioneslibidinales. Afindedefendersedelaagresividadprimaria,experimentadacomodainaymortfera, elsujetopsicticodivide,escindeyproyectasusafectossobrelosobjetoscircundantes. Medianteescisineidentificacinproyectiva,losobjetosquelerodeanpierdensuspropias caractersticasyseconviertenenpeligrososyperseguidores.Afindepoderdefenderse deellos,elsujetopsicticointroyectalaspartesbuenasdedichosobjetosydesuYoen unconjuntoconfuso,peroquedebeseromnipotenteyomnisciente(defensamanaca)a findelucharcontralosobjetosmalosexternos. En el nio normal, la constatacin de la realidad, los progresos de la maduracin y la permanencia de la pulsin libidinal le permiten superar la posicin esquizoparanoide, afrontarlaposicindepresivayaccederalaambivalencianeurtica.Enelniopsictico, laintensidaddelaspulsionesagresivas(seandeorigencongnitooadquiridasatravsde un inadecuado maternaje) impide la reconstruccin del objeto y del Yo, acenta la divisinylaidentificacinproyectivaymantienealsujetoenlaposicinarcaica. Sinretomarlosfundamentosdeestateora,losseguidoresdeM. Klein han hecho hincapi en algunos puntos especficos. H. Segal ha descrito la emergenciadelaorganizacinsimblica.Enelniopsictico,existeloquelllamauna ecuacin simblica, debida especialmente a la identificacin proyectiva: el objeto original y el smbolo no estn diferenciados en el pensamiento psictico. Las permutaciones entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son ince santes,desdibujandoelcontornodelarealidadeimpidiendoelaccesoaunsatisfactorio manejodelmundosimblicoyporendedelpensamiento. F.Tustin,partiendodealgunostrabajosdeWinnicott,centrasusinvestigacionessobrela depresin psictica. sta consiste en un sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un espantoso agujero negro. El nio lucha contra l, mediante unosmecanismosarcaicosdetipoenquistadoounrepliegueautistaobienmediante laidentificacinproyectivaomanaca.Deestaforma,elniointentanegarlaexistencia decualquierdiscontinuidadentresucuerpoyelmedio,afindepreservarhastadondele es posible un mnimo sentimiento de continuidad. Las seales autistas desempean precisamente este papel: la persistencia de una sealsensacin incluso en ausencia del objeto; la atencin del nio autista se centra en esta sensacin corporal que garantizadichosentimientodecontinuidad. Margaret Mahler estudia la evolucin de la relacin madrehijo bajo el ngulo especficodelaautonomaprogresivadeesteltimo.Alaluzdelostrabajosdepsicologa gentica(Spitz)ydesuteorizacin(Hartman)M.Malherdescribevariasfasesysubfases endichoprocesos,deautonoma. En la fase autista inicial o autismo normal, el beb no es consciente ni de su individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases de satisfaccin y fases de necesidad.Sehallaentoncesenunestadodedesorientacinalucinatoriaprimaria,en el que la satisfaccin de sus necesidades depende nicamente de su omnipotencia autista. Lentamente, el nio accede a la fase simbitica cuando se hace capaz de atenderyanticiparconfiadamentelasatisfaccin,graciasalashuellasamnsicasqueel placer de la gratificacin ha dejado. La pura necesidad fisiolgica se convierte en

deseo,seiniciaelesbozodelYoydelobjetosimbitico.Poseyendodeantemanouna confusaconcienciadelprincipiomaternante,elniosesienteunidoinicialmenteala madre buena en el seno de una membrana simbitica, mientras que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana sobre el mundo circundante. En este estadio,elmximopeligroconsisteenlaprdidadelobjetosimbitico,loqueequivalea laprdidadeunapartedesmismo. La tercera fase, llamada de separacinindividuacin (de los 6 a los 30 meses), aparececuandoelnio,debidoasudesarrollo,estmuycercadesufuncionamientoautnomo ydisfrutaconello.Laexplosinmotrizdelniolepermiteapartarsedelamadre,aunque sigueutilizndolacomoseueloexternodeorientacin.Lentamente,lainteriorizacin de los objetos y la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto confieren la seguridadnecesariaparalaautonoma. De hecho, hay un desfase entre la nocin de permanencia del objeto (segn Piaget) y la adquisicin de permanencia del objeto libidinal. Esta ltima es mucho ms progresiva,estridente,caticaeinestablehastalos30meses.Enesteestadio,elriesgomayor eseldelaprdidadelobjeto. M.Malherconcibelapsicosisinfantilcomoelresultadodelosfracasosenelprocesode individuacin, cuyo origen se halla tanto en el nio (<<incapacidad innata del Yo para neutralizar las pulsiones, dficit en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadoresdelpnicoorgansmicodelniosobreunYofrgil)comoenlamadre.As, en el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser superadas, dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente. Para defenderse de ello, el nio utiliza lo que M. Malher llama los mecanismos de sostn, que se oponen en la progresin del desarrollo. As pues, las organizaciones patolgicas no son exclusivamentefijacionesenunestadionormaldeldesarrollo.Aellasseunensiempre unosmecanismosespecficostendentesabloquearlafluidezestructuralhabitual. En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostn es una conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepcin del mundo externo, incluida la madre. En las psicosissimbiticas,elprincipiomaternantesesreconocido,peroelniooscilaentreel deseo de fusin absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorcin o aniquilacin en ese objeto. Los mecanismos de sostn se organizan alrededor de la escisin entre la unidad todopoderosa madrehijo y la proyeccin persecutiva sobre el mundoexterior.Lapsicosisresultapatentecuandolailusindelaunidadmadrehijono puedemantenersepormstiempofrentealprogresodelamaduracinneurofisiolgica (hacialos34aos). En realidad, esta clara oposicin entre psicosis autista y psicosis simbitica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher, habiendo reconocido esta autoranumerosasformasdetransicin. SegnWinnicott,elorigendelapsicosisinfantildebebuscarseentrelosavantaresde la relacin de adaptacin recproca madrehijo, especialmente en el tiempo en que el nio experimenta desilusin frente a ella. Hasta ese momento el nio vive en la ilusindeomnipotencia,puestoquelamadresuficientementebuenasostienealnio (holding), le cuida (handling) y le muestra los objetos (objectpresenting), de forma que l cree ser su creador. Si la madre falla, el beb puede experimentar angustias impensables o agonas primitivas tales como el retorno a un estado de no integracin, la sensacin de cada incesante, la falta de la impresin de residir en el cuerpo o la prdida del sentido de la realidad. El nio se defiende contra la ansiedad

mediante mecanismos diversos: desintegracin, despersonalizacin, estado autista, exacerbacindelnarcisismoprimario,etc. La enfermedad psictica consiste, pues, en la defensa contra las sensaciones de agonayaexperimentadas.SegnWinnicott,alcontrariodeloqueopinanM.Kleinyen menor medida M. Malher, no se trata de la fijacin en los estadios normales del desarrollo,sinodeunaorganizacindesviada,patolgicayespecfica. Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de las hiptesis tericas concernientes a las psicosis infantiles. Habramos podido citar tambin a Bettelheim (nocindesituacinextrema),Lbovici,DiatkineysobretodoaLacanyasuescuela.En cualquiercasoconvendraremitirnosalatotalidaddesuelaboracinterica,puestoque la psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos ha parecido ms til para el lectorofrecerunsimplerepasodelasprincipalesteorassobreestevastodominio. IV.Tratamiento El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema especialmente complejodadoqueelclniconoconoceconexactitudlosfactoresetiolgicosprecisosy suimportanciarelativaenlaaparicindeestapatologa. Hoyenda,lamayorpartedeteorasetiolgicaspermanecensiendomerashiptesis (de ah el ttulo de los apartados precedentes) y deben comprenderse como tales. No obstante,elenfoqueteraputicodependesinningunadudadelosmodelostericosdel clnico. sta es la razn de que el tratamiento de las psicosis infantiles sea a menudo objetodeunaposturadogmticamsquedeunadiscusincientfica,enlacualdeberan suscitarsedudas,conunesprituabierto.Eldogmatismohaprovocadoysuscitatodava algunosexcesosyalgunasexclusiones.Sibienenladcadadelossetentaseasistiaun dogmatismopsicoanaltico,hoyendahasidosustituidoporundogmatismoeducativoo conductistasinintersevidenteparaelniopsicticoysufamilia. La mayor parte de clnicos coinciden en la necesidad de un enfoque teraputico multifocal que excluya pautas rgidas preestablecidas y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evoluciones observadas en el curso del crecimiento. De hecho,esconvenienteconsiderarlaheterogeneidadrelativadelgrupodepsicosisinfanti lesquefluctandesdeelautismogravedeficitariodelniopequeohastalapsicosisdel preadolescente pasando por las prepsicosis graves y las disarmonas de carcter psictico. Porrazonesepidemiolgicas,perotambininstitucionalesyhumanas,lamayorpartede centros teraputicos de asistencia de nios psicticos no llevan a cabo una seleccin rigurosa de un solo tipo de patologa (p. ej., hospital de da reservado slo a nios autistas),aunquealgunassituacionesclnicasplanteanproblemasespecficos.Eneste apartado,noscentraremosenelenfoqueteraputicodelaspsicosisinfantilesprecoces. Sean cuales sean las estrategias teraputicas utilizadas, es necesario que los objetivos prioritariosdeltratamientodeunniopsicticosean: 1. Haceremergeralindividuocomopersona. 2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicacin autntica tanto consigomismacomoconlosdems. Lasintervencionesteraputicassonnumerosasyvariadas.Enesteapartado,slo secitarnpuestoqueseexplicandetalladamenteenlaltimapartedellibro(v.Quinta

parte: Teraputica). En todos los casos, es un tratamiento prolongado durante gran partedelainfanciaolaadolescencia.Losfactoresesencialesdelaeficaciateraputica sonlacoherenciadelcontextoteraputico,laestabilidaddelmismoyelmantenimiento derelacionesduraderasconloscuidadores. Las psicoterapias constituyen un enfoque bsico de las psicosis precoces. De todas formas,nosiempreesposiblellevaracabounapsicoterapia,bienporrazonesprcticas obienporquenoserenenlascondicionesnecesariasparaundesarrolloadecuado(v. pg. 533: Limitacin y contraindicacin de la psicoterapia). Las psicoterapias dinmicas utilizan referencias psicoanalticas con frecuentes adecuaciones a la forma de comunicacin con el nio. Las interpretaciones propuestas por el terapeuta dependen, en parte, de su modelo de comprensin, en especial de los trabajos de autores posteriores a Klein (D. Meltzer, F. Tustiny G.Haag)o situadosen la perspectiva deW. Bion(D.Houzel).Enelniopequeo,lapsicoterapiamadrehijo,enocasionesrealizada eneldomicilio,permiteobservarproblemasenlainteraccin,recomendaralamadreun ambientedeseguridad,favorecerlaintervencindeunatercerapersonaenunarelacin detipofusionalodidicoeintroducirenlamadreladimensindelsentidocomn,pero asimismoabordarsusangustiaspersecutoriasodepresivas,queamenudomovilizanuna importanteenergadefensiva. Estas psicoterapias conceden un importante papel a la utilizacin del lenguaje como medio de comunicacin, confiriendo un sentido especialmente transferencial a los sntomasoacontecimientospresentesypasadosdelavidadelnio. No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar tcnicas ms regresivas, especialmente enfoques con mediadores corporales: terapia psicomotora individual o de grupo, posiblemente utilizando un objeto mediador (agua, tierra, arcilla). En los nios con regresiones muy notables, desorganizados o angustiados, las intervenciones tipo paquete teraputico pueden procurar un contenido de seguridad para el nio, movilizar a los cuidadores y favorecer movimientos regresivos a partir de los cuales es posibleunareestructuracinfsicay/opsquica.Enestosnios,tienenunintersesencial estosdiversosenfoquesteraputicosdemediacincorporal.Amenudosellevanacabo enelmarcodeunhospitaldeda(v.pg.543). Tratamientoseducativosyreeducativos.Cualquieraqueseaeltipodetratamientoo pedagoga recomendado, es determinante la calidad de la relacin establecida entre el nio psictico y el cuidador o maestro. El nio progresa a partir de esta relacin. A menudo, el tratamiento logopdico apenas tiene utilidad mientras el nio rechaza la comunicacin no solamente verbal sino tambin gestual, mmica y tonicopostural. En estoscasosesnecesariaunafasepreparatoria,enocasionesenuncontextodegrupocon una terapia interdisciplinar: terapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario recomendar una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el nio parece acceder a la comunicacin verbal. Algunos estudios catamnsticos (J. Manzano) han puesto de manifiesto el inters de una relacin perdurable con un logopeda y en este contextolaposibilidaddeaparicindellenguajeaunaedadenlaqueseradepreveruna ausenciadefinitivadellenguaje. Lostratamientoseducativos,esdecir,laposibilidaddequeelniopsicticoadquieralas principales conductas sociales que le permitirn conseguir autonoma (para comer, vestirse, asearse, control de esfnteres), constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales(hospitaldeda)cuandolagravedaddelapatologanohapermitidoque estasadquisicionessellevaranacaboenelmediofamiliar.

 Es necesario no pasar por alto el soporte pedaggico cuando el nio alcanza la edad preescolar y despus la escolar (a partir de los 45 aos, ms a menudo 67 aos). Es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el nio obtenga beneficios tantodesdeunpuntodevistacognitivocomoderelacinyqueelmantenimientodela mismanooriginecomoconsecuencialanegacindelapatologaporpartedelospadres. Enlosniosmscapaces,puedenserunasolucinsatisfactorialasclasesconunnmero reducidodealumnosyseccionesadecuadasparalosmismos.Sinembargo,enlamayor parte de casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tpico o incluso patgeno (el mantenimiento agrava la negacin familiar, acenta el sentimiento de rechazo y de desvalorizacin mucho ms intenso de lo que se considera en el nio). Es necesariorecomendarunaintervencinpedaggicaadaptadaeincluidaenelmbitodel hospital de da. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados de la ducationNationalequetrabajanenestrechacolaboracinconelequipoasistencial.(*) Frecuentarlaescuela,lainsercinenunaclaseesparatodoslosniosunmomento importante, portador de un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos nios en ocasiones son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisicin que sinningunadudacoexistenamenudoconzonasdenotableincapacidad).Estasreasde aptitud, inversin, inters, deben estimularse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los cuales podrn desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a las tcnicaspedaggicas. Terapias conductuales. Estos tratamientos, ms desarrollados en los pases anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Francia. Se basan en la teora conductual y su objetivo es reforzar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos. Existen varios grupos que utilizan estas tcnicas. En este contexto, uno de los mtodos ms elaborados parece ser el Teacch (Schopler y cols.): representa un conjunto de prcticas educativas y pedaggicas con el objetivo de detectar,estimulardeformaactivaygratificarlasconductascuyaevolucinseevalaen los siguientes mbitos: imitacin, percepcin, motricidad fina, motricidad gruesa coordinacin visomanual, rendimiento cognitivo, cognicin verbal y lenguaje. La terapia requiereunaactivacolaboracinentrepadres,educadoresycuidadoresysefundamenta en la nocin de emergencia. Estos mtodos, que suscitan tanto entusiasmo como rechazo, han constituido el objetivo de algunas experiencias teraputicas que es necesarioseguirconatencin. Tratamientosfarmacolgicos.Elusodeneurolpticosy/osedantesenelniopsictico o autista es eficaz en algunos casos, aunque por breves perodos (crisis de angustia, agitacin motora con desorganizacin conductual, conductas de automutilacin, destructivas). Sin embargo, a largo plazo su utilizacin es decepcionante porque en ge neral despus de 36 meses de tratamiento se produce un fenmeno de rebote. En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos secundarios de los frmacos sobreaadidosalossntomasdelapsicosis. La mayor parte de investigadores coinciden en la utilizacin temporal de neurolpticos sedantes o incisivos y ansiolticos cuando la intensidad de los sntomas es de tal grado que provoca una desorganizacin conductual y psquica que constituye una amenaza para la posible continuidad de las otras relaciones teraputicas. Por consiguiente, el tratamiento farmacolgico no es un tratamiento de base sino coadyuvante de utilidad

parasuperarunacrisisomitigarlasconductassintomticasmolestas.Noserecomienda mantenerestostratamientosduranteunperodosuperiora23meses. Laeficaciade otros preparados, sobre todo enel caso del autismo infantil (vitaminaB6 conmagnesio,fenfluraminaycidoflico),nosehademostradodemanerasistemticay constante.Amenudoseobservaunafasedemejorapasajeraaliniciodeltratamiento, perosonfrecuenteslosfenmenosderebote. Hoyenda,noexisteuntratamientofarmacolgicoespecficodelaspsicosisinfantiles, enespecialdelautismoinfantil. Acciones teraputicas dirigidas a los padres. Son muy recomendables, pero su naturaleza vara segn el caso clnico: orientacin parental, apoyo psicolgico, terapia familiar, participacin en un grupo de padres y psicoterapia individual. La intervencin teraputica dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prcti camente por todos los clnicos; sin embargo, es conveniente respetar la disponibilidad psicolgicadelospadres,sudeseodeparticiparo,porelcontrario,dedistanciarse,ysu deseo de comprometerse o no en un trabajo de profundizacin. A menudo es utpico obligaralospadresaimplicarseeneltratamiento,peroelclnicosabeporexperiencia que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su hijo conduce a situacionesperjudicialesparalacontinuidaddeloscuidadosdelnio.Porconsiguiente, esnecesariorecomendaralospadreslaintervencinteraputicaqueestncapacitados paraaceptaryasumir.Enrealidad,lasindicacionesdepsicoterapiaparalospadresode terapiafamiliarsonmuchomenosfrecuentesdeloqueseestimahabitualmente. Tratamientos institucionales. En un elevado nmero de casos, el mantenimiento del nio en su medio habitual, especialmente el escolar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones teraputicas citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo de forma ambulatoria. Por esta razn, el hospital de da constituye la indicacin de terapiainstitucional,muyutilizadaeneldispositivodecuidadosdelosintersectoresde psiquiatradelnioydeladolescenteenFrancia(v.Hospitaldeda,pg.543).Estetipo detratamientopermiteademselmantenimientodelnioenelmbitofamiliar. Laseparacindelnioysuingresoenunainstitucinatiempocompleto(hospitalizacin prolongada, internado) deben seguir siendo indicaciones excepcionales. Todos los estudios catamnsticos muestran claramente el papel positivo de los padres y del mantenimiento del nio en su familia como factor de evolucin favorable. Por consi guiente, es necesario procurar mantener estos vnculos. Slo se debera recurrir a las solucionesdeingresoinstitucionalpermanentecuandolafamiliarechazaabiertamente alniooespeligrosaparaelmismo.Enestascondiciones,sonpreferiblessolucionesde tipo <<ingreso en institucin familiar especializada antes que la hospitalizacin permanenteenunainstitucin. Porelcontrario,nodebepasarseporaltoelvaloramenudoteraputicodelasbreves separacionestemporalesquepermitenquetantoelniocomolospadresexperimenten laposibilidaddeunavidaseparados,sereencuentrenyasimismofacilitanlosmomentos dedescansorelativoparalospadres.Porestasrazones,estasestanciasderupturaamenudo sonnecesariasybeneficiosas. *N.delR.NohaynadaparecidoenlaescuelaordinariaenEspaa,sintentosdeestetipo, peronoinstitucionalizados.

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