CONSIDERACIONES ANESTESICAS PARA CIRUGIA BARIATRICA

Dr. Jorge Aguilera S.

DEFINICION
Enfermedad metablica, Grasa corporal. % grasa corporal >25(h) o >30(m) Obesidad IMC 30 kg/m. Obesidad mrbida 35 kg/m. Obesidad super mrbida 55 kg/m.

ETIOLOGIA
Multifactorial:
1) 2) 3) 4) 5) 6) Gentica Cultural Racial Sexo Socio-econmicas Educacin

PREVALENCIA
33% obesos en pob. General 5% doble del peso ideal. 18-25a 12% (1991) a 18% (1999)

Patologas Asociadas
HTA DLP DM II Enf. Vascular Coronaria. Apneas del sueo. Enf. Deg. Articulares. Alt. Psicolgicas.

Fisiopatologa Cardiovascular
MASA CORPORAL CONS. METAB. O2

DC
VS WVI HVI Dist. VI PFDVI PAP HVD

VOLEMIA HTO RVS = o FC = o

Fisiopatologa Respiratoria
consumo O2 prod. de CO2 WR Hipoxemia Ret. de CO2

MASA CORPORAL

Pres. Abd.

CRF Atelectasias Compliance pulm. Resist pulm. Alt. V/Q

Fisiopatologia Gastrointestinal
Prod. secrecin gast. pH Pres. Abd. Hernia del hiato RGE

Hgado Graso

Alt. Enz.

Tratamiento Mdico
Indicaciones: IMC > 30kg/m o menor asociado a otra patologa. Drogas: Sibutramina Recaptura de serotonina, dopamina, norepinefrina. Orlistat Analogo sinttico de toxina inhibitoria de lipasa. Baja de peso 5-10% al ao.

Tratamiento Quirurgico
Indicaciones: IMC > 40 kg/m o >35 kg/m asociado a patologia cardio-respirator potencialmente letal o DM II severa. Fracaso del tratamiento mdico: peso total <5% o 10% del exceso o aumento de peso despues de 6 meses de trat. adecuado. No mejora de comorbilidades.

Tratamiento Quirurgico
MALABSORTIVAS
BYPASS YEYUNO-ILEAL BYPASS BILIO-PANCREATICO

RESTRICTIVAS

GASTROPLASTIA VERTICAL BANDING GASTRICO

COMBINADAS

BYPASS GASTRICO EN Y DE ROUX

Tratamiento Quirurgico: BGYR

Tratamiento Quirurgico
BGYR: Tcnica ms efectiva en pacientes severos. 50-60% exceso de peso o 10kg/m entre los 12 24 meses post op. 90% mejora en DM II.

Tratamiento Quirurgico: BGYR Complicaciones

PRECOCES: 1) Filt. Anastom. 2) Obtr. Anastomosis gstrica o yeyunal. 3) TVP 4) TEP 5) Falla pulmonar 6) Sangramiento 7) Infeccin de la herida TARDIAS: 1) Nauseas y vmitos. 2) Colelitiasis 3) Hernias 4) Anemia 5) Desnutricin calricoproteica. 6) Sindrome de Dumping. 7) Def. hierro y Vit. B12.

Tratamiento Quirrgico: BG

Tratamiento Quirrgico
Banding Gstrico: 50% 28% del exceso de peso en 24 meses. Mortalidad 0.4% Morbilidad 19% erosiones, lceras, desplazamiento. Contraindicacin: HT portal, pancreatitis, enf. Inflamatoria intest.

Tratamiento Quirrgico
Laparoscpica Vs Laparotoma Nguyen N.T. et al. (PRT) Estrechez de anastmosis. Filtracin de anastmosis. (aprendizaje)
Ann Surg 2001;234:279-91

Laparoscpica < 160 kg. Laparotoma > 180 kg.

Evaluacin Preoperatoria
Evaluacin de va aerea: Brodsky J.B. et al. N=100 Permetro del cuello: 40cm 60cm Mallampati

5% 35%
Anesth Analg 2002;94:732-6

Accesos venosos Factibilidad de monitorizacin no invasiva.

Evaluacin Preoperatoria
Exmenes de laboratorio: HMGA PBQ Coagulacin ELP GSA ECG ECO CARDIO. Rx Tx

Premedicacin
Manejo ansiedad: BZD vo. Profilaxis aspiracin bronquial:
Inh. Bomba de protn. Inh. H1. Anticidos no particulados.

Profilaxis TVP Heparina Vs LMWH Vs Comp Pneumatica.

Tcnica Anestsica Posicin del paciente

Mesa Qx Resistencia/Dimensiones Dec. Supino Comp Ao/Cava Dif. Respiratoria Laparotomias Rev Trend. Mejora parmetros ventilatorios.
Perilli et al. Anesth Analg 2000;91:1520-5

Laparoscopias No existe posicin con mayor efecto en parmetros respiratorios.

Sprung et al Anesth Analg 2002;94:1345-50

Tcnica Anestsica: Induccin.

Pensar en va aerea dificil. Cirujano presente. Pre oxigenacin. Sellick?

Tcnica Anestsica: induccin

Dosificacin de drogas: Lipoflicas: VD PCT Ej:Tiopental, Midazolam, Fentanilo. Ex:Remifentanilo. Hidroflicas: VD Peso ideal o PI+ 20% (masa magra) Ej: RMND Ex: RMD(Ch Plasmtica)

Drogas Anestsicas
Inductores: Propofol, Tiopental. Analgsicos: Remifentanilo, fentanilo. Relajantes: RMD - RDND T1/2 intermedio. Halogenados: Desfluorano Sevo > Iso Rapidez de recuperacin y menos NVPO.
Obes Surg 2001;11:623-6

Drogas Anestsicas
N2O: Rpida eliminacin, analgesia. Uso limitado por >consumo de O2(25%) Peridural: Uso de drogas, relajacin, >FiO2, post operatorio mejor oxigenacin , menos atelectasias, rpida recuperacin. Beneficios slo en laparotomas.

Tcnicas Anestsicas
Ventilacin mecnica
VC: Bardoczky et al. VC 8 22ml/kg. VC 22 ml/kg P va aerea y CO2, Volutrauma?. >13 ml/kg no mejora PaO2.
Anesth Analg 1995;81:385-8

Tcnicas Anstesicas
Ventilacin mecnica
PEEP: Pelosi et al. PEEP 0 Vs 10 cmH2O ; Normal Vs Obesos. PEEP 10 cmH2O Compliance, resistencia, PaO2, PaCO2. Sin efecto significativo en los no obesos.
Anesthesilogy 1999;91(5):1221-31

Postoperatorio: Atelectasias.
Incidencia: 45% Eichenberger et al. OM n=10 y NO n=10 VC 10ml/kg. PEEP 6cmH2O. TAC pulm. Pre Op; Pre Ex; 24hr. OM 10% area y persiste x 24hr. NO 3% area Pre Ex, 24hr normal.
Anesth Analg2002;95:1788-92

Postoperatorio: Atelectasias.
CPAP y BiPAP acelera la recuperacin de la F(x) pulmonar preop. CPAP No filtracin anastmosis en BGYR. Espirometria incentivada: No atelectasias.

Postoperatorio: Analgesia.
Peridural Tx: 1) Excelente analgesia. 2) Recuperacin precoz de movilidad intest. 3) Ventaja terica en TVP. 4) comsumo de O2. 5) trabajo del VI 6) Uso pref. Tec. Laparotoma.

Postoperatorio: Analgesia.
PCA Morfina: 1) Tec. segura, sin efectos deletereos para lo Sat. de oxgeno, hemodinamia, funcin respiratoria. 2) Adecuada analgesia. 3) Ileo postoperatorio ms prolongado. 4) Ms usado en Cx. Laparoscpicas.