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Seccin 2: Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos y frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad
2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 Analgsicos no opiceos ........................................................................ 34 cido acetilsaliclico ................................................................................ 34 Paracetamol .............................................................................................. 36 AINE (antiinflamatorios no esteroides).............................................. 37 Analgsicos opiceos .............................................................................. 38 Antigotosos............................................................................................... 40 Gota aguda ................................................................................................ 40 Gota crnica............................................................................................. 41 FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad).............................................................................................. 42

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El dolor se puede clasificar en agudo y crnico. El dolor agudo suele ser de corta duracin y de causa identificable (enfermedad, traumatismo). El dolor crnico persiste una vez considerada la curacin completa, o est producido por una enfermedad crnica. Para el tratamiento del dolor son esenciales los factores psicolgicos, pues pueden influir sobre el dolor. El objetivo del tratamiento farmacolgico es modificar los mecanismos perifricos y centrales implicados en la aparicin del dolor. El dolor neurognico generalmente presenta una baja respuesta a los analgsicos convencionales; el tratamiento puede ser difcil e incluye el uso de la carbamacepina (seccin 5.1) para la neuralgia del trigmino y la amitriptilina (seccin 24.2.1) para la neuropata diabtica y la neuralgia postherptica. Los analgsicos no opiceos (seccin 2.1) estn especialmente indicados en el dolor causado por enfermedades musculoesquelticas, mientras que los analgsicos opiceos (seccin 2.2) son ms adecuados en el dolor visceral moderado o intenso. Los analgsicos no opiceos que tambin tienen efecto antiinflamatorio son los salicilatos y AINE (antiinflamatorios no esteroides); pueden reducir el dolor y la inflamacin de enfermedades inflamatorias crnicas, como la artritis reumatoide, pero no alteran ni modifican el propio proceso patolgico. Para el tratamiento de la artritis reumatoide, los FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad) pueden modificar de manera favorable la evolucin de la enfermedad (seccin 2.4). El dolor y la inflamacin de una crisis aguda de gota se tratan con un AINE o colchicina (seccin 2.3.1); para el tratamiento prolongado de la gota est indicado un inhibidor de la xantinooxidasa (seccin 2.3.2).

2.1 Analgsicos no opiceos

Los salicilatos, como el cido acetilsaliclico, y otros antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno, son analgsicos no opiceos con actividad antiinflamatoria. El paracetamol es un analgsico no opiceo con escasa o nula actividad antiinflamatoria. 2.1.1 cido acetilsaliclico Los principales efectos del cido acetilsaliclico son antiinflamatorios, analgsicos, antipirticos y antiagregantes. Tras su administracin por va oral, la dosis se absorbe rpidamente a travs del tubo gastrointestinal; la absorcin por va rectal es menos fiable, pero los supositorios son tiles en pacientes que no pueden tomar formas de dosificacin por va oral. El cido acetilsaliclico se administra para el tratamiento del dolor leve o moderado, como la cefalea, crisis agudas de migraa (seccin 7.1), dolor musculoesqueltico transitorio y dismenorrea, y para reducir la fiebre. Aunque se puede administrar a dosis ms altas en el tratamiento del dolor y la inflamacin de la artritis reumatoide, son preferibles otros AINE, porque son mejor tolerados. El cido acetilsaliclico tambin se utiliza por sus propiedades antiagregantes (seccin 12.5). Aunque a dosis analgsicas Formulario Modelo de la OMS 2004

35 los efectos adversos son generalmente leves, se asocia a una elevada incidencia de irritacin gastrointestinal con ligeras prdidas hemticas, broncospasmo y reacciones cutneas en pacientes hipersensibles, y alargamiento del tiempo de sangra. A dosis antiinflamatorias se asocia a una mayor incidencia de reacciones adversas, y tambin puede producir salicilismo crnico leve, que se caracteriza por tinnitus y sordera. El cido acetilsaliclico se debe evitar en nios menores de 16 aos, excepto en indicaciones especficas (por ejemplo, artritis juvenil), debido al riesgo de sndrome de Reye (encefalopata y hepatopata); se debe evitar especialmente en nios y adolescentes con una infeccin vrica o fiebre. cido acetilsaliclico
Comprimidos, cido acetilsaliclico 300 mg Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), cido acetilsaliclico 300 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Supositorios, cido acetilsaliclico 150 mg, 300 mg [la presentacin de 300 mg no est incluida en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones: dolor leve o moderado, incluida la dismenorrea, cefalea; dolor e inflamacin en enfermedad reumtica y otras enfermedades musculoesquelticas (como la artritis juvenil); fiebre; crisis aguda de migraa (seccin 7.1); antiagregante (seccin 12.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico o cualquier otro AINE; nios y adolescentes menores de 16 aos (sndrome de Reyevanse tambin las notas anteriores); lcera gastrointestinal; hemofilia y otras discrasias hemticas; no se recomienda para el tratamiento de la gota Precauciones: asma, enfermedad alrgica; alteracin renal o heptica (Apndices 4 y 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada; dficit de G6PD; deshidratacin; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor leve o moderado, fiebre, por va oral con las comidas o despus, ADULTOS 300-900 mg cada 4-6 horas si es necesario; mximo 4 g al da; NIOS no se recomienda en menores de 16 aos Dolor leve o moderado, fiebre, por va rectal, ADULTOS 600-900 mg cada 4 horas si es necesario; mximo 3,6 g al da; NIOS no se recomienda en menores de 16 aos Artritis inflamatoria, por va oral con las comidas o despus, ADULTOS 4-8 g al da distribuidos en varias tomas en situaciones agudas; en situaciones crnicas puede ser suficiente hasta 5,4 g al da Artritis juvenil, por va oral con las comidas o despus, NIOS hasta 130 mg/kg al da distribuidos en 5-6 tomas en situaciones agudas; 80-100 mg/kg al da distribuidos en varias tomas para mantenimiento Efectos adversos: generalmente leves e infrecuentes a dosis bajas, pero frecuentes a dosis antiinflamatorias; molestias gastrointestinales o nusea, lcera con sangrado oculto (a veces hemorragia grave); tambin otras hemorragias (como subconjuntival); trastornos auditivos como tinnitus (raramente sordera), vrtigo, confusin, reacciones de hipersensibilidad (angioedema, broncoespasmo y erupcin); alargamiento del tiempo de sangra; raramente edema, miocarditis, discrasias hemticas (sobre todo trombocitopenia)

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2.1.2 Paracetamol El paracetamol tiene una eficacia analgsica y antipirtica similar a la del cido acetilsaliclico. Est indicado en el tratamiento del dolor leve o moderado, como la cefalea y las crisis agudas de migraa (seccin 7.1) y la fiebre, incluida la pirexia postinmunizacin. Est especialmente indicado en pacientes en los que los salicilatos u otros AINE estn contraindicados, como los asmticos o con antecedentes de lcera pptica, o en nios menores de 16 aos en los que los salicilatos se deben evitar a causa del riesgo de sndrome de Reye. En general, es preferible al cido acetilsaliclico, sobre todo en las personas de edad avanzada, porque produce menor irritacin gstrica. A diferencia del cido acetilsaliclico y otros AINE, el paracetamol tiene poca actividad antiinflamatoria, que limita su utilidad para el tratamiento a largo plazo del dolor asociado a inflamacin; sin embargo, es til en el tratamiento de la artrosis, en la que el componente inflamatorio es mnimo. A dosis habituales, los efectos adversos son raros, pero una sobredosificacin con una sola dosis de 10-15 g es muy peligrosa, porque puede producir necrosis hepatocelular y, con menor frecuencia, necrosis tubular renal. Paracetamol
Comprimidos, paracetamol 500 mg Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), paracetamol 120 mg, 500 mg [no se incluyen en la Lista Modelo de la OMS] Solucin oral, paracetamol 120 mg/5 ml, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml [las presentaciones de 120 mg/5 ml y de 250 mg/5 ml no estn incluidas en la Lista Modelo de la OMS] Supositorios, paracetamol 60 mg, 100 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg [slo la presentacin de 100 mg est incluida en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones: dolor leve o moderado como la dismenorrea, cefalea; alivio del dolor en la artrosis y lesiones de tejidos blandos; pirexia como la pirexia postinmunizacin; crisis aguda de migraa (seccin 7.1) Precauciones: afectacin heptica (Apndice 5); alteracin renal; dependencia al alcohol; lactancia (Apndice 3); sobredosis: seccin 4.2.1; interacciones: Apndice 1 Posologa: Pirexia postinmunizacin, por va oral, LACTANTES 2-3 meses, 60 mg seguidos de una segunda dosis, si es necesario, 4-6 horas despus; hay que advertir a los padres que consulten al mdico si la pirexia persiste tras una segunda dosis Dolor leve o moderado, pirexia, por va oral, ADULTOS 0,5-1 g cada 4-6 horas, mximo 4 g al da; NIOS menores de 3 meses vase la nota anterior, 3 meses a 1 ao 60-125 mg, 1-5 aos 120-250 mg, 6-12 aos 250-500 mg, estas dosis pueden repetirse cada 4-6 horas si es necesario (mximo 4 dosis en 24 horas) Dolor leve o moderado, pirexia, por va rectal, ADULTOS 0,5-1 g; NIOS de 1 a 5 aos 125-250 mg, 6-12 aos 250-500 mg; administrados cada 4-6 horas si es necesario, mximo 4 tomas en 24 horas Formulario Modelo de la OMS 2004

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NOTA. No se recomienda administrar paracetamol en lactantes menores de 3 meses a menos que est recomendado por un mdico; una dosis de 10 mg/kg (5 mg/kg en caso de ictericia) es adecuado

Efectos adversos: aunque raramente, se ha descrito erupcin cutnea y alteraciones hematolgicas; importante: lesin heptica (y con menor frecuencia renal) con la sobredosificacin 2.1.3 AINE (antiinflamatorios no esteroides) Los AINE, como el ibuprofeno, tienen efectos analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos. En dosis nicas, los AINE poseen una actividad analgsica comparable a la del paracetamol. A una dosis completa regular, tienen un efecto analgsico y antiinflamatorio duradero, por lo que estn indicados en el dolor continuo y regular secundario a inflamacin. Las diferencias de actividad antiinflamatoria entre los diferentes AINE son pequeas, pero existe una gran variabilidad en la respuesta de cada paciente y en la incidencia y tipo de efectos adversos. El ibuprofeno produce menos efectos adversos que otros AINE, pero sus propiedades antiinflamatorias son ms dbiles. El diclofenaco y el naproxeno (ninguno de los dos estn incluidos en la Lista Modelo de la OMS) combinan una actividad antiinflamatoria de moderada potencia con una incidencia de efectos adversos relativamente baja (pero la incidencia es mayor que la del ibuprofeno). El ibuprofeno est indicado para el tratamiento del dolor leve o moderado, y el tratamiento del dolor y la inflamacin de la artritis reumatoide y la artritis juvenil. Tambin puede ser til en cuadros ms inespecficos de dolor de espalda y enfermedades de tejidos blandos. El ibuprofeno tambin se utiliza para aliviar el dolor y la fiebre en nios. Todos los AINE se deben utilizar con precaucin en personas de edad avanzada, trastornos alrgicos, durante la gestacin y la lactancia. En pacientes con alteracin renal, cardaca o heptica, se recomienda administrar la menor dosis posible y vigilar la funcin renal. Los AINE no se deben administrar en pacientes con lcera pptica activa y es preferible no administrarlos en caso de antecedente de la enfermedad. Los efectos adversos ms frecuentes son generalmente gastrointestinales, como nusea, vmitos, diarrea y dispepsia; se han descrito reacciones de hipersensibilidad, como anafilaxia, broncospasmo y erupcin cutnea; as como retencin de lquidos. Ibuprofeno
Comprimidos, ibuprofeno 200 mg, 400 mg

Indicaciones: dolor e inflamacin en enfermedades reumticas y otros trastornos musculoesquelticos, como la artritis juvenil; dolor leve o moderado, incluida la dismenorrea, cefalea; dolor en nios; crisis aguda de migraa (seccin 7.1) Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico u otro AINE; lcera pptica activa Precauciones: alteracin renal o heptica (Apndices 4 y 5); es preferible evitarlo en caso de antecedente de lcera pptica; enfermedad cardaca;

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38 edad avanzada; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); defectos de la coagulacin; trastornos alrgicos; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor leve o moderado, fiebre, trastornos musculoesquelticos inflamatorios, por va oral con las comidas o despus, ADULTOS 1,2-1,8 g al da distribuidos en 3-4 tomas, que se puede aumentar si es necesario hasta un mximo de 2,4 g al da (3,2 g en caso de enfermedad inflamatoria); dosis de mantenimiento de 0,6-1,2 g al da pueden ser suficientes Artritis juvenil, por va oral con las comidas o despus, NIOS de ms de 7 kg, 30-40 mg/kg al da distribuidos en 3-4 tomas Dolor en nios (no se recomienda en nios de menos de 7 kg), por va oral con las comidas o despus, 20-40 mg/kg al da distribuidos en varias tomas o bien 1-2 aos 50 mg 3-4 veces al da, 3-7 aos 100 mg 3-4 veces al da, 8-12 aos 200 mg 3-4 veces al da Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, como nusea, diarrea, dispepsia, hemorragia gastrointestinal; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, angioedema, broncoespasmo; cefalea, mareo, nerviosismo, depresin, somnolencia, insomnio, vrtigo, tinnitus, fotosensibilidad, hematuria; retencin de lquidos (raramente insuficiencia cardaca precipitante en pacientes de edad avanzada), hipertensin arterial, insuficiencia renal; raramente alteracin heptica, alveolitis, eosinofilia pulmonar, pancreatitis, trastornos visuales, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell), colitis, meningitis asptica

2.2 Analgsicos opiceos

La morfina es eficaz para aliviar el dolor moderado o intenso, sobre todo de origen visceral; hay una gran variacin individual en la respuesta. Los opiceos ms dbiles, como la codena, son tiles para el dolor leve o moderado. La morfina sigue siendo el analgsico ms valioso para el dolor intenso. Adems de aliviar el dolor, produce un estado de euforia e indiferencia mental; la administracin repetida puede producir dependencia y tolerancia, pero para el tratamiento del dolor en enfermedades terminales esto no debe ser disuasorio (vase tambin la seccin 8.4). Su uso regular tambin puede ser adecuado en algunos casos de dolor no oncolgico, pero se requiere vigilancia especializada. Con dosis habituales, los efectos adversos frecuentes son nusea, vmitos, estreimiento y somnolencia; dosis ms altas se asocian a depresin respiratoria e hipotensin. La codena es un analgsico opiceo mucho menos potente que la morfina y con menor riesgo, a dosis habituales, de producir efectos adversos como dependencia. Es eficaz para el tratamiento del dolor leve o moderado, pero su administracin prolongada se asocia a una elevada incidencia de estreimiento. Codena, fosfato Formulario Modelo de la OMS 2004

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Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica de Narcticos (1961)

Comprimidos, fosfato de codena, 30 mg

Indicaciones: dolor leve o moderado; diarrea (seccin 17.7.2) Contraindicaciones: depresin respiratoria, enfermedad obstructiva de vas respiratorias, crisis aguda de asma; en caso de riesgo de leo paraltico Precauciones: alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); dependencia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); sobredosis: seccin 4.2.2; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor leve o moderado, por va oral, ADULTOS 30-60 mg cada 4 horas cuando sea necesario hasta un mximo de 240 mg al da; NIOS 1-12 aos, 0,5-1 mg/kg cada 4-6 horas cuando sea necesario Efectos adversos: estreimiento especialmente molesto en el tratamiento prolongado; mareo, nusea, vmitos; dificultad en la miccin; espasmo ureteral o biliar; sequedad de boca, cefaleas, sudoracin, enrojecimiento facial; a dosis teraputicas, la codena se asocia a un riesgo menor de tolerancia, dependencia, euforia, sedacin u otros efectos adversos que la morfina Morfina, sales
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica de Narcticos (1961)

Comprimidos, sulfato de morfina 10 mg Solucin oral, clorhidrato o sulfato de morfina 10 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), sulfato de morfina 10 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones: dolor intenso (agudo y crnico); infarto de miocardio, edema agudo de pulmn; adyuvante en ciruga mayor y analgesia postoperatoria (seccin 1.5) Contraindicaciones: depresin respiratoria aguda, alcoholismo agudo, en caso de riesgo de leo paraltico; hipertensin intracraneal o lesin cerebral (interfiere con la respiracin, tambin altera la respuesta pupilar a la exploracin neurolgica); evtese la inyeccin en el feocromocitoma Precauciones: alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); reduzca la dosis o evtese en pacientes de edad avanzada y debilitados; dependencia (intensos sntomas de abstinencia en caso de retirada brusca); hipotiroidismo; trastornos convulsivos; reserva respiratoria disminuida y asma aguda; hipotensin; hipertrofia prosttica; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); sobredosis: seccin 4.2.2; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor agudo, por inyeccin subcutnea (no se recomienda en pacientes edematosos) o por inyeccin intramuscular ADULTOS 10 mg cada 4 Formulario Modelo de la OMS 2004

40 horas si es necesario (15 mg en pacientes con mayor peso y musculosos); LACTANTES de hasta 1 mes 150 microgramos/kg, 1-12 meses 200 microgramos/kg; NIOS 1-5 aos 2,5-5 mg, 6-12 aos 5-10 mg Dolor crnico, por va oral o por inyeccin subcutnea (no se recomienda en pacientes edematosos) o por inyeccin intramuscular 5-20 mg a intervalos regulares cada 4 horas; las dosis se pueden aumentar segn las necesidades; la dosis por va oral debe ser de aproximadamente el doble de la dosis intramuscular Infarto de miocardio, por inyeccin intravenosa lenta (2 mg/minuto), 10 mg seguidos por 5-10 mg ms si es necesario; en pacientes de edad avanzada o debilitados, hay que reducir la dosis a la mitad Edema agudo de pulmn, por inyeccin intravenosa lenta (2 mg/minuto), 5-10 mg
NOTA. Las dosis anteriores se refieren tanto al sulfato de morfina como al clorhidrato de morfina

Efectos adversos: nusea, vmitos (sobre todo en fases iniciales), estreimiento; somnolencia; tambin sequedad de boca, anorexia, espasmo vas urinarias y biliares; bradicardia, taquicardia, palpitaciones, euforia, disminucin de la libido, erupcin, urticaria, prurito, sudoracin, cefalea, enrojecimiento facial, vrtigo, hipotensin postural, hipotermia, alucinaciones, confusin, dependencia, miosis; dosis ms altas producen depresin respiratoria e hipotensin

2.3 Antigotosos
2.3.1 Gota aguda Las crisis agudas de gota se suelen tratar con dosis altas de un AINE, como la indometacina (150-200 mg al da en varias tomas); el ibuprofeno tiene un efecto antiinflamatorio ms dbil que otros AINE y por tanto es menos adecuado para el tratamiento de la gota. Los salicilatos, como el cido acetilsaliclico, no son recomendables, porque pueden incrementar las concentraciones plasmticas de uratos. La colchicina es una alternativa para los pacientes en los que los AINE estn contraindicados. Su uso est limitado por la toxicidad a dosis altas. No produce retencin de lquidos y se puede administrar en pacientes con insuficiencia cardaca; tambin se puede administrar en pacientes tratados con anticoagulantes. Colchicina
Comprimidos, colchicina 500 microgramos

Indicaciones: gota aguda; profilaxis a corto plazo durante el tratamiento inicial con alopurinol Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2) Precauciones: edad avanzada; enfermedad gastrointestinal; afectacin cardaca; alteracin heptica; alteracin renal (Apndice 4); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004

41 Gota aguda, por va oral, ADULTOS dosis inicial 0,5-1 mg, seguidos de 500 microgramos cada 2-3 horas hasta el alivio del dolor, o bien hasta que aparezcan vmitos o diarrea; dosis mxima total 6 mg; no se puede repetir la administracin hasta 3 das despus Prevencin de las crisis de gota durante el tratamiento inicial con alopurinol, ADULTOS 500 microgramos 2-3 veces al da durante 1 mes como mnimo tras la correccin de la hiperuricemia Efectos adversos: nusea, vmitos, dolor abdominal; dosis excesivas pueden producir diarrea, hemorragia gastrointestinal, erupcin, alteracin renal y heptica; raramente neuritis perifrica, miopata, alopecia, inhibicin de la espermatognesis; con el uso prolongado, alteraciones hematolgicas 2.3.2 Gota crnica Para el tratamiento a largo plazo de la gota en pacientes con crisis frecuentes se puede administrar el alopurinol, un inhibidor de la xantinooxidasa, para reducir la produccin de cido rico. No se recomienda para tratar una crisis aguda, porque puede prolongarla de manera indefinida. El tratamiento de la gota crnica no se debe iniciar hasta despus de la remisin completa de una crisis aguda, habitualmente 2-3 semanas. El inicio del tratamiento con alopurinol puede precipitar una crisis aguda, por lo que se recomienda la colchicina o un AINE adecuado como profilctico, y se prosigue durante por lo menos un mes despus de que la hiperuricemia se haya corregido. Si se produce una crisis aguda durante el tratamiento de la gota crnica, hay que proseguir con alopurinol a la misma dosis y la crisis aguda debe tratarse por s misma. El tratamiento de la gota crnica se debe proseguir de manera indefinida para prevenir nuevos ataques de gota. Alopurinol
Comprimidos, alopurinol 100 mg

Indicaciones: profilaxis de la gota; profilaxis de la hiperuricemia asociada a la quimioterapia antineoplsica Contraindicaciones: gota aguda; si ocurre una crisis aguda mientras se est tomando alopurinol, hay que continuar la profilaxis y tratar la crisis de manera separada Precauciones: hay que asegurar una ingesta adecuada de lquidos de 2-3 litros al da; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); en caso de erupcin, se recomienda retirar el tratamiento, reintroducirlo si la erupcin es leve, pero si se repite se debe interrumpir de manera inmediata; interacciones: Apndice 1 Posologa: Profilaxis de la gota, por va oral, ADULTOS inicialmente 100 mg al da en dosis nica, preferiblemente despus de las comidas, despus se ajusta segn la concentracin plasmtica o urinaria de cido rico; dosis de mantenimiento habitual en situaciones leves 100-200 mg al da, en situaciones moderadamente graves 300-600 mg al da, en situaciones graves 700-900 mg al da; dosis superiores a 300 mg al da se distribuyen en varias tomas

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NOTA. Se inicia 2-3 semanas despus de que la crisis aguda haya remitido y se administra colchicina o un AINE adecuado (no ibuprofeno ni un salicilato) desde el inicio del tratamiento con alopurinol y se sigue durante por lo menos 1 mes despus de corregir la hiperuricemia

Profilaxis de la hiperuricemia, por va oral, ADULTOS dosis de mantenimiento como en la gota aguda, ajustada segn la respuesta, que se inicia 24 horas antes del tratamiento antineoplsico y se prosigue durante 7-10 das despus; NIOS menores de 15 aos 10-20 mg/kg al da (mximo 400 mg al da) Efectos adversos: erupcin cutnea (vase Precauciones antes), las reacciones de hipersensibilidad son raras e incluyen fiebre, linfadenopata, artralgia, eosinofilia, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) o necrlisis epidrmica txica, vasculitis, hepatitis, alteracin renal y, muy raramente, convulsiones; alteraciones gastrointestinales; raramente malestar, cefalea, vrtigo, somnolencia, trastornos visuales y del gusto, hipertensin, alopecia, hepatotoxicidad, parestesia, neuropata, ginecomastia, alteraciones hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica y anemia aplsica)

2.4 FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad)

El proceso de destruccin del cartlago y del hueso que se produce en la artritis reumatoide se puede retardar con la administracin de un grupo de frmacos distintos conocido como FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad), en el que se incluyen antipaldicos (cloroquina, hidroxicloroquina), penicilamina, sulfasalacina, inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato) y sales de oro. El tratamiento se debe iniciar en fases precoces de la enfermedad, antes de que empiece la lesin articular. El tratamiento se suele iniciar con un AINE cuando el diagnstico no es seguro y el curso de la enfermedad es imprevisible. Sin embargo, cuando se han confirmado el diagnstico, la progresin y la gravedad de la enfermedad reumtica, hay que introducir un FARME. Los FARME no producen una mejora inmediata, pero requieren 4-6 meses de tratamiento para una respuesta completa. Su uso a largo plazo est limitado por la toxicidad y la prdida de eficacia. Si un frmaco no consigue mostrar beneficio en 6 meses, debe retirarse y sustituirse por otro FARME. Las reacciones adversas con los FARME son frecuentes y pueden amenazar la vida del paciente; es necesaria una vigilancia cuidadosa para evitar la toxicidad grave. El tratamiento con muchos FARME se puede asociar a alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea); hay que realizar recuentos de clulas hemticas antes y durante el tratamiento, y se aconseja a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier sntoma inexplicable como una hemorragia, Formulario Modelo de la OMS 2004

43 hematomas, prpura, infeccin, dolor de garganta o fiebre. Se ha sugerido que las combinaciones de FARME pueden ser ms eficaces que los frmacos en monoterapia, pero el incremento de toxicidad puede ser un problema; tanto si se administran en monoterapia como en combinacin, deben ser prescritos slo por especialistas para asegurar que son utilizados de manera segura y ms eficaz. El antipaldico cloroquina es menos eficaz que muchos otros FARME, pero como generalmente es mejor tolerado, puede ser preferible para el tratamiento de la artritis reumatoide leve. La cloroquina no se recomienda en la artritis psorisica. Dado que el tratamiento prolongado se puede asociar a retinopata, se recomienda realizar exmenes oftalmolgicos antes y durante el tratamiento. La sulfasalacina posee un efecto antiinflamatorio beneficioso y algunos reumatlogos la consideran el FARME de primera eleccin, pero un 25% de los pacientes presentan una baja tolerancia. Puede producir reacciones adversas como alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea), hepatotoxicidad, reacciones cutneas y alteraciones gastrointestinales. El metotrexato, un inmunosupresor, se considera un FARME de primera lnea; a las dosis bajas utilizadas en la artritis reumatoide es bien tolerado, pero persiste el riesgo de alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea) y de toxicidad heptica y pulmonar asociado a su uso. Otros frmacos inmunosupresores, como la azatioprina, se suelen reservar para los pacientes con enfermedad grave que no han respondido a otros FARME, sobre todo en los que presentan manifestaciones extraarticulares como la vasculitis. Los inmunosupresores se utilizan en la artritis psorisica. Pueden producir reacciones adversas, como alteraciones hematolgicas, alopecia, nusea y vmitos. La penicilamina no es un frmaco de primera lnea y su uso est limitado por una elevada incidencia de efectos adversos, como alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea), proteinuria y erupcin. Los corticoides (seccin 18.1) son antiinflamatorios potentes, pero su lugar en el tratamiento de la artritis reumatoide es controvertido. Los efectos adversos limitan su utilidad, por lo que los especialistas deberan vigilar su uso. Los corticoides se suelen reservar en pacientes con enfermedad grave que no han respondido a otros antirreumticos, o cuando existen efectos extraarticulares graves, como la vasculitis. Los corticoides tambin se administran para reducir la actividad de la enfermedad durante el tratamiento inicial con un FARME. Aunque los corticoides se asocian a una disminucin de la densidad mineral sea, este efecto parece estar relacionado con la dosis; estudios recientes han sugerido que una dosis baja de un corticoide iniciado durante los dos primeros aos de una artritis reumatoide moderada o grave puede retrasar la destruccin articular. Se recomienda utilizar la dosis mnima eficaz, como 7,5 mg al da de prednisolona oral durante slo 2-4 aos, y al final del tratamiento la dosis se debe reducir de manera gradual con el fin de evitar posibles efectos adversos a largo plazo. Para el tratamiento de la vasculitis, pueden ser necesarias dosis relativamente altas de un corticoide, junto con ciclofosfamida. Azatioprina

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La azatioprina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Comprimidos, azatioprina 50 mg

Indicaciones: artritis reumatoide en los casos de falta de respuesta a la cloroquina o la penicilamina; artritis psorisica; rechazo del trasplante (seccin 8.1); enfermedad inflamatoria intestinal (seccin 17.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad a la azatioprina o a la mercaptopurina Precauciones: hay que supervisar el tratamiento con la realizacin de recuentos de clulas sanguneas; alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); edad avanzada (reduzca la dosis); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
DEPRESIN DE MDULA SEA. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier signo o sntoma de depresin de mdula sea, por ejemplo una hemorragia o hematoma, prpura, infeccin, dolor de garganta de causa inexplicable

Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral, inicialmente, 1-5-2,5 mg/kg al da distribuidos en varias tomas, ajustados segn la respuesta; dosis de mantenimiento 1-3 mg/kg al da; hay que considerar la retirada si no se observa mejora en 3 meses Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad que requieren la retirada inmediata y permanente, como malestar, mareo, vmitos, diarrea, fiebre, rigidez, mialgia, artralgia, erupcin, hipotensin y nefritis intersticial; depresin de la mdula sea relacionada con la dosis; alteracin heptica, ictericia colestsica; prdida de cabello y aumento de la sensibilidad a infecciones y colitis en pacientes que reciben tambin corticoides; nusea; raramente pancreatitis y neumonitis, enfermedad venooclusiva heptica; tambin infeccin por herpes zoster Cloroquina, sales
Comprimidos, sulfato de cloroquina 200 mg; fosfato de cloroquina 250 mg NOTA. La cloroquina base 150 mg es aproximadamente equivalente al sulfato de cloroquina 200 mg o fosfato de cloroquina 250 mg

Indicaciones: artritis reumatoide (incluida la artritis juvenil); paludismo (seccin 6.4.3) Contraindicaciones: artritis psorisica Precauciones: se recomienda vigilar la agudeza visual durante el tratamiento; hay que aconsejar al paciente que notifique de manera inmediata cualquier alteracin visual inexplicable; alteracin heptica; alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); trastornos neurolgicos como la epilepsia; trastornos gastrointestinales graves; dficit de G6PD; edad avanzada; puede exacerbar la psoriasis y agravar una miastenia gravis; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista
NOTA. Todas las dosis se refieren a cloroquina base

Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS 150 mg al da; mximo 2,5 mg/kg al da; NIOS hasta 3 mg/kg al da Formulario Modelo de la OMS 2004

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NOTA. Con el fin de evitar una dosificacin excesiva en pacientes obesos, la dosis de cloroquina se debe calcular a partir del peso magro corporal

Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, cefalea, reacciones cutneas (erupcin, prurito); con menor frecuencia alteraciones ECG, convulsiones, trastornos visuales, alteraciones retinianas, queratopata, ototoxicidad, despigmentacin del cabello, alopecia, decoloracin de la piel, uas y membranas mucosas; raramente alteraciones hematolgicas (como trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica); trastornos mentales (cambios emocionales, psicosis), miopata (miocardiopata y neuromiopata), exantema pustuloso agudo generalizado, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y alteracin heptica; importante: arritmias y convulsiones en caso de sobredosificacin Metotrexato
El metotrexato es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Comprimidos, metotrexato 2,5 mg

Indicaciones: artritis reumatoide que no ha respondido a la penicilamina o la cloroquina; enfermedad neoplsica (seccin 8.2) Contraindicaciones: gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3), sndromes de inmunodeficiencia; derrame pleural importante o ascitis Precauciones: se recomienda realizar anlisis hematolgicos completos y pruebas de funcin renal y heptica durante todo el tratamiento; alteracin renal y heptica (evtese en caso de afectacin grave, vanse tambin los Apndices 4 y 5); hay que reducir la dosis en caso de infeccin aguda; en hombres o mujeres, contracepcin durante el tratamiento y como mnimo 6 meses despus; lcera pptica, colitis ulcerosa, diarrea, estomatitis ulcerativa; se aconseja al paciente que evite la automedicacin con salicilatos u otros AINE; hay que advertir al paciente con artritis reumatoide que notifique si presenta tos o disnea; interacciones: Apndice 1

DEPRESIN DE MDULA SEA. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier signo o sntoma de depresin de mdula sea, por ejemplo una hemorragia o hematoma, prpura, infeccin, dolor de garganta de causa inexplicable

Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS 7,5 mg una vez a la semana (en dosis nica o repartida en 3 dosis de 2,5 mg administrados a intervalos de 12 horas), ajustados segn la respuesta; dosis mxima total de 15 mg (ocasionalmente 20 mg) una vez a la semana IMPORTANTE. Las dosis son semanales y hay que estar atento para asegurar
que se prescribe y se dispensa la dosis correcta

Efectos adversos: alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea), alteracin heptica, toxicidad pulmonar; trastornos gastrointestinalesen caso de estomatitis o diarrea, hay que interrumpir el tratamiento; insuficiencia renal, reacciones cutneas, alopecia, osteoporosis, artralgia, mialgia, irritacin ocular, precipitacin de diabetes Penicilamina Formulario Modelo de la OMS 2004

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La penicilamina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Cpsulas, penicilamina 125 mg, 250 mg [la presentacin de 125 mg no est incluida en la Lista Modelo de la OMS] Comprimidos, penicilamina 125 mg, 250 mg [la presentacin de 125 mg no est incluida en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones: artritis reumatoide grave; intoxicacin por cobre y plomo (seccin 4.2.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad; lupus eritematoso Precauciones: se recomienda realizar recuentos de clulas sanguneas y anlisis de orina durante todo el tratamiento; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); hay que evitar el uso concomitante de oro, cloroquina o un tratamiento inmunosupresor; evite el hierro oral durante 2 horas de una dosis; interacciones: Apndice 1

DEPRESIN DE MDULA SEA. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier signo o sntoma de depresin de mdula sea, por ejemplo una hemorragia o hematoma, prpura, infeccin, dolor de garganta de causa inexplicable

Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS dosis inicial 125-250 mg al da antes de las comidas durante 1 mes, aumente despus con dosis similares a intervalos no inferiores a 4 semanas hasta una dosis habitual de mantenimiento de 500-750 mg al da distribuidos en varias tomas; dosis mxima 1,5 g al da; EDAD AVANZADA inicialmente hasta 125 mg al da antes de las comidas durante 1 mes y aumente a intervalos no inferiores a 4 semanas; mximo 1 g al da; NIOS 8-12 aos dosis inicial 2,5-5 mg/kg al da, aumente gradualmente hasta una dosis de mantenimiento habitual de 15-20 mg/kg al da a intervalos de 4 semanas durante un perodo de 3-6 meses Efectos adversos: inicialmente nusea (que es menor si se toma en ayunas o al acostarse, y si la dosis inicial se incrementa de manera gradual), anorexia, fiebre; prdida del sabor (suplementos minerales no recomendados); alteraciones hematolgicas como trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis y anemia aplsica; proteinuria, raramente hematuria (retirada inmediata); tambin se ha descrito anemia hemoltica, sndrome nefrtico, sndrome similar al lupus eritematoso, sndrome similar a la miastenia, polimiositis (raramente con afectacin cardaca), dermatomiositis, lceras bucales, estomatitis, alopecia, bronquiolitis y neumonitis, pnfigo, glomerulonefritis (sndrome de Goodpasture) y eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson); aumento del tamao de la mama en hombres y mujeres; erupcin (la erupcin precoz desaparece al retirar el tratamientose puede reintroducir a una dosis ms baja y aumentarla de manera gradual; una erupcin tarda es ms resistentea pesar de reducir la dosis o retirar el tratamiento) Sulfasalacina
La sulfasalacina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Comprimidos con recubrimiento entrico (comprimidos gastrorresistentes), sulfasalacina 500 mg

Indicaciones: artritis reumatoide grave; colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (seccin 17.4) Formulario Modelo de la OMS 2004

47 Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos y sulfonamidas; alteracin renal grave; nios menores de 2 aos; porfiria Precauciones: se recomienda realizar anlisis hematolgicos y pruebas de funcin heptica y renal durante los primeros 3 meses de tratamiento; alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); antecedente de alergia; dficit de G6PD; acetilador lento; interacciones: Apndice 1

DEPRESIN DE MDULA SEA. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier signo o sntoma de depresin de mdula sea, por ejemplo una hemorragia o hematoma, prpura, infeccin, dolor de garganta de causa inexplicable

Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral en comprimidos gastrorresistentes, ADULTOS dosis inicial 500 mg al da, aumentando en dosis de 500 mg a intervalos de 1 semana hasta una dosis mxima de 2-3 g al da repartidos en varias tomas Efectos adversos: nusea, diarrea, cefalea, prdida de apetito; fiebre; alteraciones hematolgicas (como anemia con cuerpos de Heinz, anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia); reacciones de hipersensibilidad [como erupcin, urticaria, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa, necrlisis epidrmica, prurito, fotosensibilizacin, anafilaxia, enfermedad del suero, nefritis intersticial, sndrome similar al lupus eritematoso]; complicaciones pulmonares (eosinofilia, alveolitis fibrosante); complicaciones oculares (edema periorbitario); estomatitis, parotiditis; ataxia, meningitis asptica, vrtigo, tinnitus, alopecia, neuropata perifrica, insomnio, depresin, alucinaciones; reacciones renales (proteinuria, cristaluria, hematuria); oligospermia; raramente pancreatitis aguda, hepatitis; coloracin anaranjada de la orina; algunas lentes de contacto blandas pueden teirse

Formulario Modelo de la OMS 2004