Professional Documents
Culture Documents
Fecha: ___________________
Expediente num: ___________
DATOS PERSONALES:
Nombre: ___________________________________________________________________________
Direccin: __________________________________________________________________________
Edad: _______________
Sexo: ____________
Casa: ____________________________
Celular: __________________________
Oficina: __________________________
Motivo de la consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Historia de peso
Peso mnimo (en los ltimos 3 aos)
Peso mximo (en los ltimos 3 aos)
Peso habitual
Peso esperado
Ha llevado alguna dieta especial? S
Tipo
Hace cuanto
No
Cuntas _________________________
Tiempo
Razn
Apego
Resultados
1
2
3
4
5
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? S
No
Cuntas ______________
________________________________________________________________________________
INDICADORES CLNICOS
Antecedentes salud/enfermedad
Problemas actuales
Diarrea: __________ Estreimiento: _____________ Gastritis: ___________ lcera: _____________
Nausea: ___________ Pirosis: ____________ Vomito: ______________ Colitis: ________________
Dentadura: _________________
Otros: _______________________
Observaciones: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _____________________________________________
_________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: _____________________________________________
Toma algn medicamento: _____ Cual: _________________________________________________
Dosis: __________________________ Desde cundo: ____________________________________
Antecedentes familiares
ENFERMEDAD
Obesidad
Diabetes
HTA
Cncer
Dislipidemias
ECV
Otras
SI / NO
QUIEN
ASPECTOS GINECOLGICOS
Embarazo actual S
No
Anticonceptivos orales: S
Cual: __________________
Dosis: __________________
Climaterio: S
No
Cual: _______________________
Dosis: _______________________
No
ESTILO DE VIDA
Ejercicio: S
No
Tipo
Cual
Frecuencia
Duracin
Aerbico
Anaerbico
Consumes algn alimento o bebida antes y durante el ejercicio. S
No
Cul? __________________________________________________________________________
Actividad:
Muy ligera
Ligera
Moderada
Pesada
Excepcional
INDICADORES DIETETICOS
Cuntas comidas hace al da (numero): lunes a viernes?__________________________________
Fin de semana_____________________________
En cunto tiempo consume sus alimentos?: ____________________________________________
Comidas realizadas fuera de casa
(1 a 7)
Desayuno
Comida
Cena
Quien prepara sus alimentos: ________________________________________________________
Come entre comidas?: ________________ Qu: ________________________________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)?
S
No
Malo
Regular
No
No
A cul: _______________________
Dieta habitual
Desayuno
Colacin
Comida
Colacin
Cena
Colacin
Vasos de agua natural/ da: __________ Vasos de lquidos (leche, jugo, caf, etc)/ da: __________
Alimento
Leche
A. Leche descremada o yogurt
descremado
B. Leche semidescremada o yogurt
C. Leche entera o yogurt natural
Cereales y tubrculos:
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor: (sushi)
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas Mara, saladas,
habaneras, kracker
Palomitas light
Pan de centeno
Pan integral
Diario Semanal
Quincenal
Mensual Ocasional No
Alimento
Diario Semanal
Tortilla de maz
Tortilla de harina
Fruta:
Frutas crudas
Frutas congeladas
Jugo de frutas natural
Verduras:
Verduras: crudas/ ensaladas/
cocidas/ precocidas
Verduras enlatadas
Jugo de verduras (V8, Licuado de
nopal)
Sopa caldosa de verduras
Sopa de crema de verduras
Leguminosas:
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya,
garbanzo
Lpidos:
cidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharrn
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensalada
Chocolates
Quincenal
Mensual Ocasional No
Vinagreta
Alimento
Diario Semanal
cidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite canola
Aguacate
Azcares:
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle con azcar
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieves de frutas
Helados de crema
Refrescos
Salsa ctsup
Fruta en almbar
Sustitutos:
Sustituto de azcar (Canderel,
Aspartame, Splenda, sucrosa)
Polvo para bebida (Cligh)
Refresco de dieta
Chicle sin azcar
Quincenal
Mensual Ocasional No