Modelo de Formulrio de Avaliao Preliminar de Passivo Ambiental em rea Industrial (Adaptado a partir do Modelo de Ficha Tcnica - ABNT NBR15515-1:2007

e Ficha Cadastral de reas Contaminadas CETESB, 1999)

I - Dados Cadastrais da Indstria Razo Social/Nome: CNPJ/CPF: CEP: Nmero: Municpio: Telefone:

Logradouro: Complemento: Processo FATMA:

UF:

Bairro: Caixa postal: E-mail: Coordenadas UTM y: Celulose Metalrgica Especificar:

Coordenadas UTM x:

Fax:

Eletrodomsticos Txtil

Automotiva Tipo de atividade industrial: Galvanoplastia Outra

Combustveis fsseis Qumica

II - Informaes Gerais da rea do Empreendimento e do Entorno (200m a partir do permetro da rea da indstria) 1. Bacia Hidrogrfica:

2. Uso e ocupao do solo atual, segundo Plano Diretor Municipal (na inexistncia do Plano Diretor Municipal, descrever,

de forma sucinta, a ocupao):

3. Descrever o uso e a ocupao do solo pretrito, na rea do empreendimento: 4.Posio da rea no relevo: rea plana Outra Encosta Especificar: Fundo de vale Topo de elevao Vrzea

5. Descrever as modificaes no relevo original: Inexistente 6. Presena de reas ou evidncias de risco: 7. Presena de cursos dgua: 8.Abastecimento de gua potvel: 9. Abastecimento de gua do processo produtivo: Recalques Outra Inexistente Outra Especificar: Poos de abastecimento Subsidncia Especificar: Rio Lago Nascente Encostas/taludes instveis Inundao/alagamento

Sistema pblico Outro Especificar:

Captao de gua superficial

Sistema pblico Outra

Poos instalados na planta

Especificar:

10. Descrio sucinta da geologia regional: 11. Textura predominante do solo na rea do empreendimento: Argilosa Arenosa Granular Sim Siltosa No

12. Presena de solo natural ou importado (aterro) na rea do empreendimento:

13. Existncia de poos: 14. Hidrogeologia predominante: 15. Aqfero

Inexistente Meio poroso

Monitoramento - PM Cristalino Confinado Recarga Medida De: metros a

Produo/abastecimento - PP Crstico Fissural Descarga Desconhecida

Livre

16. Localizao do empreendimento em relao ao aqfero: 17. Variao sazonal do nvel dgua subterrneo na rea: Inferida

metros.

III - Informaes Especficas da rea do Empreendimento e da Atividade 1. Data da primeira avaliao preliminar: 2. Data da avaliao atual: Sim No

3. Presena de passivo ambiental j confirmado. Caso afirmativo apresentar relatrio de investigao confirmatrio, bem como, se for o caso, relatrios de investigao detalhada, de avaliao de riscos sade humana e projeto/relatrio de remediao e monitoramento:

4. Casos em que a ocupao pretrita da rea do empreendimento indicar atividade potencialmente causadora de degradao ambiental, informar se foi conduzida investigao de passivo ambiental. Em caso afirmativo anexar os resultados da investigao e medidas adotadas.

5. Insumos (listar todos os insumos que apresentam potencial contaminante) Tipo de material Ex: 1. leo diesel Ex: 2. Neu-tri (solvente) Substncias qumicas de interesse PAHs Tricloetileno Quantidade mensal1 15.000L 1.000L Forma de armazenamento2 TQS TBC Local de uso Tancagem/abastecimento Unidade de desengraxe

Outras formas de armazenamento (descrever): Informar a respectiva unidade. A granel (AGR), caamba estanque (CAE), caamba no estanque (CNE), tambores/continers (TBC), fardos (FAR), big-bags (BIB), tanque subterrneo (TQS), tanque areo (TQA), inexistente (INE)

6. Resduos slidos gerados (listar todos os resduos gerados que apresentam potencial contaminante) Tipo de resduo Ex: 1. cavacos c/leo de corte Classe (NBR 10004) 1 Quantidade mensal1 10.000m Acondicionamento2 CAN Local de armazenamento3 SE Destinao4 VR

Outras formas de acondicionamento (descrever): Informar a respectiva unidade. A granel (AGR), caamba estanque (CAE), caamba no estanque (CNE), tambores/continers (TBC), fardos (FAR), big-bags (BIB), tanque subterrneo (TQS), tanque areo (TQA), inexistente (INE) Solo exposto (SE), piso paraleleppedo (PP), piso revestido de concreto (PRC), piso revestido de asfalto (PRA), rea coberta (AC), rea descoberta (AD), bacia de conteno (BC) Aterro prprio (AP), aterro industrial terceiro (AIT), venda/reciclagem (VR), coprocessamento (CP), armazenamento de galpo (AG)

7. Sistema de tratamento de efluentes lquidos 7.1 Tipo do tratamento Inexistente Biolgico Caixa separadora gua/leo(so) 7.2 Descarte do efluente tratado gua supertficial Rede pblica de guas pluviais Infiltrao no solo Outro Infiltrao em poos Especificar: Rede pblica de esgoto Recirculao Lagoas de decantao Outro Especificar: Fsico-qumico Leito de secagem

8. rea potenciais de contaminao Potencial rea fonte Ex: 1. rea de tancagem Ex: 2. rea de usinagem Ex: 3 rea estocagem temporria resduo classe I Em atividade1 sim no sim Perodo de operao (ano) Substncias/produtos de interesse Evidncias 2 Sistema de proteo/monitora-mento

A partir de 2000 Solventes clorados De 1988 a 2004 A partir de 1998 leo hidrulico e de corte Borra de tinta (metais, solventes)

Outros tipos de evidncias (descrever): Nos casos de fonte desativada as substncias devem ser relacionadas independentemente da sua presena atual na rea. rea em impermeabilizao (ASI), Rachaduras no piso ou na impermeabilizao(RPI), Presena do contaminante (PC), Machas/colorao (MC), Odor (O), Vegetao estressada (VE).

9. Impermeabilizao3: (1) inexistente, (2) aterro argiloso, (3) aterro arenoso, (4) membrana, (5) dupla membrana, (6) argila e membrana, (7) pavimentao com asfalto/cimento, (8) paraleleppedo/bloquete, (9) desconhecido. 9.1 Impermeabilizao da superfcie do solo nas respectivas reas ( ) rea de produo ( ) rea de tancagem ( ) rea de armazenagem de substncias/insumos ( ) rea de armazenagem de resduos ( ) rea de tratamento de resduos ( ) rea da estao de tratamento de efluentes ( ) Outras Especificar: Especificar:

(ex: rea e usinagem, rea das prensas, etc)

9.2 Estado de conservao da impermeabilizao na rea3: (1) bom, (2) ruim, (3) desconhecido ( ) rea de produo ( ) rea de tancagem ( ) rea de armazenagem de substncias/insumos ( ) rea de armazenagem de resduos ( ) rea de tratamento de resduos ( ) rea da estao de tratamento de efluentes ( ) Outras Especificar: Especificar (ex: rea e usinagem, rea das prensas, etc):

9.3 Existncia de vazamentos/infiltraes3 ( ) Nos tanques de armazenagem ( ) Na armazenagem de substncias/insumos ( ) No tratamento/armazenamento de resduos ( ) No processo produtivo ( ) Outros
3

( ) Nas tubulaes ( ) na ETE ( ) inexistente ( ) desconhecido

Especificar: Especificar:

Considerar e listar todas as reas de armazenagem de insumos, de resduos slidos e reas fontes

10. Outras fontes / fontes desconhecidas. 10.1 Existe histrico de outras fontes / fontes desconhecidas 10.2 Tipo ( ) Vazamento ( ) Disposio/descarte inadequado ( ) Infiltrao ( ) Transbordo Sim No

( ) Mudana no processo produtivo/layout e conseqente extino ou realocao de reas fontes potenciais ( ) Outros Especificar:

10.3 Com relao ao item 12.2, descrever: (i) a data da ocorrncia, (ii) a causa, (iii) como era o processo que foi extinto/realocado, o perodo em que operou, (iv) a localizao, (v) o tipo de substncias/produtos e a quantidade estimada, (vi) se existia impermeabilizao da superfcie da rea na poca do evento, (vii) medidas adotadas, (viii) outras informaes importantes.

11. Modelo conceitual Classificao1 (AP ou AC) AP AC Mecanismos de liberao Infiltrao pelo piso Via de transporte dos contaminantes Solo/guas subterrneas Receptores/bens a proteger Trabalhadores/solo; guas subterrneas Trabalhadores/solo; guas subterrneas

Potenciais fontes Ex: 1. rea de cromagem Ex: 2. Neu-tri (solvente)

Substncias/produtos Cromo (tri e hexavalente Xileno

Vazamento/infiltra Solo/guas o no solo (volume subterrneas estimado 1000L)

rea com potencial (AP), rea contaminada (AC). So consideradas reas contaminadas aquelas onde as concentraes de substncias qumicas de interesse esto acima dos valores de investigao (Resoluo CONAMA 420/09, Anexo II), definidos atravs de investigao confirmatria. A reas ou atividades consideradas sem potencial de contaminao devem ser obrigatoriamente listadas, em conjunto com as reas com potencial, no item 8 (reas potenciais de contaminao). Na inexistncia de AP ou AC informar na concluso (item 12)

12. Concluso:

IV Identificao do(s) Responsvel (eis) pela Avaliao Nome Habilitao/Empresa Assinatura

V Anexos

1- Planta georeferenciada (escala entre 1:2000 e 1:500) contendo: os limites da rea do empreendimento e a delimitao do entorno (raio de 200m); o uso e a ocupao do solo; os bens a proteger (ex.: recursos hdricos, poos de abastecimento, etc.); ruas, acessos. 2- Planta (escala entre 1:2000 e 1:500) com as potenciais reas fontes identificadas durante a avaliao preliminar. 3 - Planta (escala entre 1:2000 e 1:500) com a locao dos poos de monitoramento(PM) e de produo/abastecimento (PP) na rea do empreendimento. 4 Sempre que disponvel, apresentar imagem de satlite ou fotos areas, multitemporais, com a localizao da industria e o uso e a ocupao do solo no entorno. 5- Relatrios de investigao, de avaliao de risco sade humana e de remediao / monitoramento, quando for o caso. 6- Registro fotogrfico das potenciais reas fonte. 7 Anotao de responsabilidade Tcnica (ART) pela elaborao da Avaliao Preliminar. 8 Declarao do empreendedor, com firma reconhecida, relativo a veracidade das informaes prestadas. 9 Procurao com firma reconhecida.