INTERVENES ORIENTADAS PELA ULTRA-SONOGRAFIA BIPSIA DE VILOSIDADES CORINICAS.

AMNIOCENTESE E CORDOCENTESE
Andr Luiz Arnaud Fonseca

INTRODUO
Nas duas ltimas dcadas, observamos verdadeira exploso de desenvolvimento nas cincias biomdicas. Talvez em nenhuma outra rea tenha havido tamanho progresso quanto da gentica mdica. Desde 1956, quando o nmero normal dos cromossomos humanos foi estabelecido pela primeira vez, a incorporao constante de novos conhecimentos relativos a aspectos bioqumicos, citolgicos e moleculares da biologia humana tem sido extraordinria. A aplicao mdica desses conhecimentos tem permitido o diagnstico, o manuseio e o tratamento em alguns casos, de muitas desordens de natureza gentica, e em especial o desenvolvimento de tcnicas propeduticas no pr-natal. Reviso realizada em 1983 pela March of Dines Birth Defects Foundation revelou a existncia de 352 centros de gentica mdica espalhados em 45 pases, que realizam diagnstico pr-natal de anomalias genticas atravs da amniocentese. Jackson e cols., em 1987, estimaram mais de 28.000 bipsias de vilo corial (BVC) realizadas para estudo gentico pr-natal, em mais de 110 centros espalhados por todo o mundo. O crescimento exponencial dessa nova tecnologia desde 1967, quando foi relatado o primeiro caso de obteno do caritipo fetal, mostra de maneira definitiva sua importncia no aconselhamento gentico pr-natal. As malformaes fetais e as alteraes cromossmicas so importantes causas de mortalidade e morbidade perinatais. Nos Estados Unidos, cerca de 100.000 a 150.000 (3 a 5%) de mais de 3 milhes de neonatos por ano so portadores dessas alteraes. No Brasil, no dispomos de estatsticas confiveis, mas estima-se que cerca de 3% dos neonatos apresentam algum tipo de anomalia congnita, sendo a metade diagnosticada somente ao nascimento, o restante na primeira infncia e mais raramente na idade adulta. Com o desenvolvimento de tcnicas obsttricas de coleta de material fetal para estudo citogentico e o aprimoramento de sua anlise laboratorial, parece-nos bvio que todos os fetos de alto risco para essas alteraes devam ser investigados citogeneticamente no pr-natal. Para a coleta de material fetal visando entre outras coisas ao estabelecimento do seu caritipo, atualmente dispomos de inmeras tcnicas, que permitem a obteno de

material de boa qualidade, sendo procedimentos de baixo-risco e de elevada preciso diagnstica, a saber: Bipsia de Vilo Corial, Cordocentese e a Amniocentese.

BIPSIA DE VILO CORIAL

Mais recentemente, a tendncia em termos de diagnstico pr-natal tem sido situar a poca de deteco dentro do primeiro trimestre. Esta postura apresenta as vantagens de aliviar a ansiedade provocada por um diagnstico tardio (amniocentese), de oferecer a opo de um trmino mais seguro para a gravidez, quando permitido, e de possibilitar, quando possvel, uma terapia fetal mais precoce. O desenvolvimento de tcnicas para o diagnstico citogentico pr-natal no primeiro trimestre, como o caso da Bipsia de Vilo Corial (BVC), apresentaria portanto bvias vantagens. A BVC baseada na colheita e anlise de amostra de trofoblasto (vilo corial ou crion frondoso), que representa a parte de origem fetal da placenta; contrapondo-se a de origem materna, que constituda pela decdua basal. Essas clulas do crion frondoso (vilo corial) so derivadas do zigoto, refletindo portanto a constituio gentica e metablica fetal. A BVC veio preencher importante lacuna temporal no diagnstico gentico pr-natal, pois alm de ser exame precoce, podendo ser realizada a partir de 10 semanas, mostrou-se tambm ser muito gil, visto que por meio da anlise direta das metfases espontneas que existem normalmente no trofoblasto, consegue estabelecer o caritipo fetal em 36 a 48 horas. De maneira geral no devemos dispensar o resultado aps cultura de curta durao, visto que mesmo que dependa da espera de aproximadamente uma semana, apresenta-nos confiabilidade muito mais aceitvel. As anormalidades cromossmicas (estudo citogentico), as deficincias enzimticas (estudos bioqumicos) e os estudos de DNA (biologia molecular), identificveis por meio da amniocentese, tambm podem ser diagnosticados pela BVC, e com a mesma confiabilidade. A BVC pode ser realizada pela: Via transcervical (Fig. 30-1) ou Via transabdominal (Fig. 30-2).

Somente em 1983, a BVC pela via transcervical com monitorao ultra-sonogrfica contnua comeou a ser utilizada para o estudo citogentico pr-natal, conforme consta dos trabalhos publicados por Brambati e cols.6 A via transcervical, realizada por meio da introduo de cnula pela canal cervical endereando o trofoblasto, sendo monitorada pela ultra-sonografia, apresenta algumas contra-indicaes absolutas e relativas.

Contra-indicaes da BVC pela via transcervical Absolutas

Processos inflamatrios cervicais e vaginais (cervicites e vaginites). Canal cervical inacessvel. Presena de vaginismo.

 Relativas
Gestao mltipla. Idade gestacional superior a 12 semanas. Tentativa de bipsia anterior fracassada.

A BVC pela via transabdominal, por ns introduzida no Brasil,1 trata-se de importante via de acesso para a coleta de vilo corial. Vantagens potenciais no que diz respeito tcnica de puno, aceitao da paciente, segurana do procedimento, menores ndices de complicaes e abortamento, qualidade do material colhido, menor manipulao intra-uterina e menores riscos de infeco, tm sido salientadas no acesso transabdominal. A via transabdominal, ao contrrio da via transcervical que s deve ser feita at 12 semanas de gestao, no deve ficar restrita ao primeiro trimestre, podendo ser executada tambm em idades gestacionais mais avanadas (segundo trimestre). Tendncia mundial se faz no sentido de se dar preferncia pela utilizao da via transabdominal, visto possuir riscos indiscutivelmente menores. A BVC pela via transabdominal, devido a sua praticabilidade, inocuidade e eficcia, deve ser o procedimento de escolha para o estudo citogentico pr-natal. Muito embora a BVC possa ser realizada a partir de 8 semanas de gestao, damos preferncia pela sua realizao entre 11 a 13 semanas, visto que nesta fase torna-se procedimento de menor risco e de execuo mais fcil.

Principais indicaes
A principal indicao da BVC sem dvida alguma est no estudo citogentico pr-natal das pacientes de risco para algum tipo de aneuploidia fetal (Quadro 30-1). O vilo corial colhido tambm se presta para outros estudos como alguns ensaios enzimticos e estudos de biologia molecular. As principais indicaes da Bipsia de Vilo Corial se encontram resumidas no Quadro 30-2.

Quadro 30-1. Principais indicaes para o estudo citogentico pr-natal Idade materna avanada ( 35 anos no momento do parto) Histria familiar positiva Histria patolgica pregressa positiva Pais portadores de translocao do tipo balanceada Teste de rastreamento biofsico ou bioqumico positivo

Quadro 30-2. Principais indicaes para a bipsia de vilo corial Estudo citogentico pr-natal

Estudos bioqumicos Estudos enzimticos Erros inatos do metabolismo Mucopolissacaridoses Doena de Tay-Sachs Doena de Gaucher Estudos moleculares Anlise por sondas de DNA Hemoglobinopatias Fenilcetonria Sndrome do X frgil Doena ligadas ao sexo Teste de paternidade

Tcnica (via transabdominal)

Por se tratar da via de maior aceitao mundial, sendo a de escolha na maioria dos servios de Medicina Fetal de todo o mundo, inclusive a do nosso servio; s iremos nos referir BVC pela via transabdominal. Para a realizao da BVC pela via transabdominal, adaptamos a tcnica utilizada no King's College, servio do Prof. Kypros Nicolaides, Londres (Fig. 30-2).11,13,14 Exame ultra-sonogrfico prvio indispensvel para se datar corretamente a gestao e se avaliar a vitalidade embrionria, assim como se localizar precisamente o stio ideal a ser realizada a bipsia, rea que corresponde maior massa placentria (crion frondoso). Por vezes usamos como referncia do stio placentrio ideal o ponto de insero do cordo umbilical. A seguir, dependendo do local da insero placentria, a paciente esvazia parcial ou totalmente a bexiga, o que facilita o trajeto a ser imposto agulha de puno, alm de aproximar o tero parede abdominal. Vale referir que para as:

placentas anteriores, damos preferncia ao exame com a bexiga semi-repleta e placentas posteriores, realizamos com a bexiga vazia. Escolhido o local da puno no abdome materno, feita sua assepsia e procedida a infiltrao anestsica, com xilocana a 2% sem adrenalina, que posteriormente estendida at o peritnio visceral do tero.

Para a BVC, utilizamos agulhas descartveis de raquianestesia, calibre 20 G. A agulha introduzida no abdome materno, e orientada pelo ultra-som, endereada at a insero placentria, o mais paralelamente possvel placa corial (Fig. 30-3). A aspirao dos vilos coriais feita atravs da seringa que contm meio de cultura e est conectada agulha de puno. Atravs da aspirao contnua, associada a movimentos de vai-vm da agulha, retira-se o material julgado suficiente para a anlise citogentica (aproximadamente 10 mg). Julgamos ser de fundamental importncia o controle ultra-sonogrfico imediato ps-puno. A presena de atividade cardioembrionria normal, aliada ausncia de sinais de descolamento placentrio ou hematomas, sinal de bom prognstico, estando associados reduo de 50% dos riscos iniciais de abortamento. Aps o procedimento, no costumamos fazer recomendaes especiais para a paciente.

Volume da amostra
Trata-se de importante parmetro a ser avaliado. Para a anlise citogentica (caritipo), de maneira geral, no necessitamos de grandes quantidades de vilo corial, bastando cerca de 10 mg de material. Nos casos onde realizaremos anlise de DNA ou estudos enzimticos, o volume da amostra dever ser cerca de 2 a 3 vezes superior (em torno de 20 a 30 mg). Em ambas as situaes, a via transabdominal se mostra eficaz para a coleta de trofoblasto em quantidades suficientes para a anlise pretendida, dependendo apenas da experincia do grupo que a executa.

Taxa de insucesso da BVC

A taxa de insucesso pode estar relacionada tanto falha na coleta da amostra de vilo corial, quanto sua anlise laboratorial. As falhas laboratoriais, de maneira geral, so secundrias a uma coleta inadequada, com material de pssima qualidade. Vale a pena salientar a presena de mosaicismo confinado placenta (pseudomosaicismo) em 1 a 2% dos casos, sem nenhuma correlao com o gentipo fetal. Entende-se como insucesso associado coleta, quando aps o procedimento observamos quantidade insuficiente de material ou elevada contaminao da amostra com material materno, ambas relacionadas com a inexperincia do operador. Pela via transabdominal, a taxa de insucesso descrita na literatura internacional oscila em torno de 2% na primeira tentativa, caindo para menos de 0,6% aps a realizao da segunda tentativa. Quando comparamos os resultados de centros reputados, com grande experincia de BVC, com aqueles com menos de 200 procedimentos, torna-se evidente que a experincia o fator mais importante para a obteno de amostra adequada. Em nosso servio, realizamos BVC transabdominal desde 1988; tendo acumulado 1.870 procedimentos at junho de 2008 (experincia pessoal).3 Nossa taxa de insucesso aps a primeira puno foi de 0,80% (15 casos), caindo para 0,21% (4 casos) aps a realizao da segunda tentativa.

Riscos associados BVC

As complicaes maternas decorrentes BVC transabdominal so infreqentes. Ao contrrio do acesso transcervical, de maneira geral no observamos sangramento vaginal aps o procedimento, e o risco de infeco extremamente baixo, no tendo sido relatado na literatura nenhum caso de sepse associada ao acesso transabdominal. A queixa mais freqente, que ocorre em 5% dos casos, de leve clica que cede em 24 horas, no sendo necessria nenhuma recomendao especial. Em 1991, Firth e cols.8 observaram cinco casos de malformaes fetais envolvendo reduo de membros, micrognatia, defeitos de falanges distais e microglossia, em pacientes que se submeteram BVC em idade gestacional inferior a 10 semanas. Maiores estudos so necessrios para se confirmar de maneira inequvoca a correlao entre essas anomalias e a BVC. Inclusive, necessita-se precisar melhor a idade gestacional da poca do procedimento, experincia do operador, tipo de instrumento, tcnica utilizada e volume da amostra, para que se possa avaliar os verdadeiros riscos. Como medida de prudncia, recomendamos a realizao da BVC aps 10 semanas de gestao. Os ndices de abortamentos associados ao procedimento so muito semelhantes entre os principais servios, principalmente quando se referem a pacientes com idade mdia de 38 anos. Para o clculo da taxa de abortamento associado ao procedimento (BVC), devemos expurgar do ndice geral de abortamento, a taxa de abortamento espontneo associado idade e parte dos casos de aneuploidias, onde sabemos existir risco muito elevado de perda fetal espontnea. De maneira geral, podemos considerar de 0,48% o risco de abortamento associado BVC transabdominal, quando realizado por grupo experiente3.

Concluso
A Bipsia de Vilo Corial por apresentar vantagens da precocidade e rapidez tornou-se importante mtodo para o diagnstico de aneuploidias e doenas metablicas autossmicas recessivas ou ligadas ao sexo, onde o risco de acometimento fetal elevado.2 Quando nos deparamos com o comprometimento fetal, a precocidade deste mtodo nos permite rpida instituio de medidas cabveis, visando melhor resoluo do caso.

CORDOCENTESE
O acesso direto circulao fetal foi o marco mais importante para o avano da Medicina Fetal at o momento, pois forneceu subsdios para o entendimento da fisiologia e fisiopatologia fetal, dando nova abordagem na propedutica e teraputica fetais intra-uterinas. Originalmente, o acesso circulao fetal, por puno do cordo umbilical ou da veia femoral fetal, era realizado sob viso direta, atravs da exposio do concepto no momento da histerotomia.9 Com o subseqente desenvolvimento das fibras pticas, a fetoscopia passou a ser utilizada para a visibilizao direta e puno dos vasos do cordo umbilical.16 Com o desenvolvimento dos equipamentos de ultra-som, o que garantiu crescente me-

lhoria na resoluo das imagens sonogrficas, Daffos e cols.,7 tentando evitar a iatrogenia suscitada pela fetoscopia, relataram nova tcnica para a obteno de sangue fetal puro, por meio da puno da veia umbilical, pela via percutnea, valendo-se da monitorao ultra-sonogrfica contnua, a cordocentese. A cordocentese atualmente um dos procedimentos mais realizados em Medicina Fetal para a coleta de sangue fetal puro, que apesar de ser invasivo e no destitudo de complicaes, quando realizada por profissionais treinados, apresenta riscos aceitavelmente baixos.

Indicaes
Mesmo tratando-se de procedimento invasivo, a cordocentese indiscutivelmente ferramenta fundamental na prtica da Medicina Fetal. Em relao s suas indicaes, podemos dividi-las em dois grandes grupos, a saber: Propeduticas. Teraputicas.

Indicaes propeduticas
O diagnstico intra-uterino de doenas fetais tem-se multiplicado sobremaneira nos ltimos anos. Como indicaes de diagnstico pr-natal, a cordocentese pode ser utilizada em diversas ocorrncias obsttricas (Quadro 30-3).
Quadro 30-3. Principais indicaes da cordocentese na propedutica fetal Estudo citogentico fetal (caritipo rpido) Estudo de desordens genticas fetais (DNA) Pesquisa de infeco fetal congnita Pesquisa de desordens hematolgicas do concepto Pesquisa de distrbios da hemostase fetal Pesquisa de doenas metablicas do concepto Pesquisa de deficincias imunolgicas do feto Controle do bem-estar fetal (gasometria) Acompanhamento fetal na doena hemoltica perinatal Pesquisa do crescimento intra-uterino fetal restrito (CIR) Estudo da hidropisia fetal no-imune

Caritipo fetal
O estudo citogentico realizado a partir dos linfcitos fetais oferece vantagens

indiscutveis. Alm de ser tecnicamente mais fcil, o caritipo obtido atravs da cordocentese nos possibilita anlise mais rpida Caritipo Rpido. O resultado do estudo citogentico pode estar concludo em 2 a 3 dias, ao invs dos 15 dias necessrios na investigao realizada a partir da amniocentese. Essa agilidade no resultado muito til quando decises importantes devem ser tomadas na gestao avanada. Na gravidez com mais de 18 semanas, preferimos a cordocentese ao invs da amniocentese para a feitura do caritipo fetal. No Quadro 30-4, podemos observar as principais indicaes para a realizao do caritipo fetal a partir da cordocentese.
Quadro 30-4. Principais indicaes de caritipo fetal pela cordocentese Malformao fetal rastreada pela ultra-sonografia Diagnstico da sndrome do X frgil Hidropisia fetal no-imune Poliidrmnio idioptico Falha de cultura ps-amniocentese Presena de mosaico na amniocentese e/ou bipsia de vilo corial CIR grave e precoce Antes de iniciar teraputica fetal invasiva

A nosso ver, uma das melhores indicaes para a realizao do caritipo fetal a partir da cordocentese a presena de anomalia estrutural fetal rastreada pela ultra-sonografia. De maneira geral, a maioria das malformaes fetais pode ser diagnosticada pela ultra-sonografia at 18 a 20 semanas. A correlao existente entre anomalias estruturais fetais e anomalias cromossmicas bem conhecida, principalmente as cardacas, digestivas e renais. Doze a quinze por cento das malformaes congnitas maiores se associam a aneuploidias, sendo que esta correlao pode ser ainda maior nos casos de malformaes cardacas ou digestivas (40%), ou quando associadas ao crescimento intra-uterino fetal restrito (CIR).

Desordens genticas
Recentemente, devido ao desenvolvimento da Gentica Molecular, a anlise de diversas situaes genticas, atravs de sondas gnicas (sondas de DNA), se tornou possvel. Tal pesquisa pode ser realizada atravs da anlise do sangue fetal colhido por cordocentese, alm da amniocentese ou da bipsia de vilo corial.19 Neste particular, chamamos a ateno para o diagnstico intra-uterino de: Doenas metablicas (Distrofia Muscular de Duchene, Doena de Tay-Sachs, entre outras). Desordens hematolgicas, principalmente as hemoglobinopatias (talassemia e anemia falciforme) e os Distrbios da coagulao (hemofilia A e B, doena de Von Willebrand,

trombocitopenia aloimune, prpura trombocitopnica auto-imune e idioptica, entre outras).

Infeces congnitas
Sem dvida alguma, um dos atributos da maior importncia no diagnstico pr-natal conseguido graas cordocentese foi a possibilidade de se identificar os fetos que realmente foram acometidos intra-tero por agentes infecciosos. Atravs da anlise do sangue fetal, podemos de maneira confivel avaliar a presena ou no de infeco fetal, seja por parasitas, bactrias ou vrus. A amostra de sangue fetal pura tem sido utilizada no diagnstico de infeces congnitas como toxoplasmose, parvovrus, rubola, citomegalovrus, herpes, varicela, entre outras. O diagnstico sorolgico, atravs de tcnicas de radioimunoensaio, baseado na: Dosagem de anticorpos IgM especficos no soro fetal, em poca na qual o concepto j possa desenvolver resposta imunolgica a estmulos antignicos, vale dizer, aps 21 semanas de gestao. Reao em cadeia da polimerase (PCR). Atualmente j contamos com o desenvolvimento de novas tcnicas para o diagnstico de infeco fetal, atravs de sondas de DNA ou RNA especficas, oferecendo maior especificidade ao nosso diagnstico.

Avaliao do bem-estar fetal

Perfil bioqumico fetal (PBQ) a anlise de variveis hematolgicas e gasomtricas no sangue fetal, que possibilita avaliar a presena ou no de sofrimento fetal. Os principais sinais de sofrimento fetal crnico observados no PBQ so: Estimulao da eritropoiese fetal. Reduo da vida mdia eritrocitria, Presena de elevao de certas enzimas hepticas, tais como a GGT e DHL.

Os principais sinais de sofrimento fetal agudo se refletem basicamente na: Gasometria fetal, com a presena de acidose, hipoxia e hipercapnia.

Doena hemoltica perinatal

Com o advento da cordocentese, observamos radical mudana tanto no acompanhamento, quanto no tratamento fetal na Doena Hemoltica Perinatal (DHPN), marcado por significantes redues na morbiletalidade perinatal associada a esta patologia. Atualmente, podemos dizer que o moderno manejo fetal na DHPN est alicerado na cordocentese. O acesso direto circulao fetal nos permitiu analisar diretamente amostras sanguneas, visando ao preciso assentamento do grau de anemia do concepto, assim como determinao da tipagem sangunea e realizao do Coombs direto, entre

outros.

Indicaes teraputicas
O acesso direto circulao fetal, alcanado graas cordocentese, nos abriu importante via de acesso que pode ser utilizada em diversas situaes obsttricas, com o objetivo de se instituir uma terapia efetiva para o concepto (Quadro 30-5).
Quadro 30-5. Principais indicaes da cordocentese com finalidade de terapia fetal Transfuso intravascular intra-uterina (TIV) Infuso intravascular de albumina Infuso Intravascular de medicamentos Transplante de medula ssea Terapia gnica Feticdio seletivo

Por intermdio da cordocentese podemos administrar diversas drogas diretamente na circulao fetal, como o caso dos curares para a imobilizao fetal antes de transfuses, dos antiarrtmicos no tratamento de taquiarritmias graves, entre outros. Significante contingente de fetos que apresentam hidropisia de origem no-imune apresenta baixos nveis plasmticos de albumina. Muito embora seja fenmeno secundrio, verificou-se que a administrao intravascular de albumina e de furosemida conseguiu melhorar o prognstico fetal em alguns casos. O tratamento de gestao gemelar dicorinica com discordncia para anomalia congnita conturbado pelo desejo de a maioria dos pais conservar o feto sadio, mas no o afetado. Rodeck e cols.17 descreveram tcnica de feticdio seletivo por embolia gasosa, em gestaes dicorinicas, atravs da injeo de ar esterilizado na veia umbilical do cordo do gmeo afetado, obtendo bons resultados. A grande indicao teraputica da cordocentese est na transfuso intravascular intra-uterina (TIV). A anemia fetal, secundria grave isoimunizao Rh, tratada pela transfuso de concentrado de hemcias diretamente na veia do cordo umbilical. A quantidade transfundida determinada pela: Estimativa do peso fetal. Hematcrito fetal pr-transfusional. Hematcrito do sangue transfundido. Hematcrito do concepto, verificado aproximadamente a dois teros do tempo total da transfuso, e o volume transfundido ajustado para fazer com que o hematcrito final do concepto fique entre 40% a 45%.

A cordocentese revolucionou o enfoque diagnstico e teraputico da DHPN. Atravs da determinao do hematcrito fetal, a espectofotometria do lquido amnitico ficou relegada a segundo plano, particularmente no segundo trimestre da gestao, e a transfuso intravascular tornou obsoleta a via intraperitoneal.

Tcnica da cordocentese
A cordocentese pode ser realizada por um nico operador. Trata-se de procedimento ambulatorial, realizado preferencialmente aps 17 semanas de gestao, sem necessidade de preparo prvio da paciente, vale dizer, jejum, antibioticoterapia profiltica e toclise intensiva.5,12 Em nosso servio, adotamos a tcnica utilizada no King's College, Londres (Fig. 30-4).12 Realizamos previamente exame ultra-sonogrfico para identificarmos o cordo umbilical e sua insero placentria, de modo que possamos determinar a melhor via de acesso puno e o melhor alvo a ser puncionado. Talvez seja essa a etapa mais importante do procedimento. Sempre que possvel optamos pela puno na insero placentria do cordo umbilical. Antes de iniciarmos a puno, praticamos rigorosa assepsia do abdome materno e bloqueio anestsico local at os planos mais profundos. Para a execuo da cordocentese, utilizamos agulhas descartveis de raquianestesia, de calibre 20 G, de 12 a 17 cm de comprimento (Fig. 30-5). Nos casos de placentas anteriores ou laterais, preferencialmente, a agulha ser introduzida pela via transplacentria, at que sua extremidade penetre na veia umbilical na insero placentria do cordo umbilical. Na placenta posterior a puno dar-se- pela via transamnitica, endereando a veia umbilical prxima insero placentria do cordo umbilical. Nos casos de placentas posteriores, onde a posio fetal impea a perfeita visibilizao da insero do cordo umbilical, a cordocentese ser realizada em ala livre do cordo, o que para os menos experientes trar maiores dificuldades, visto que a puno estar sendo realizada num segmento mvel do cordo umbilical, fato que no se verifica quando puncionamos prximo sua insero placentria. Uma vez atingida a veia umbilical, retira-se o mandril da agulha e aspira-se sangue fetal puro, em seringa previamente heparinizada ou no, dependendo da bateria de exames que sero realizados. Aps a coleta do sangue fetal, em mdia 2 a 5 ml, nos certificamos da sua origem fetal e da sua pureza, seja pela anlise da amostra com o teste de Kleihauer-Betke ou da soluo de Hidrxido de Potssio (KOH), seja pela infuso rpida de 1 ml de soluo salina fisiolgica na veia umbilical, acompanhando pelo ultra-som o aparecimento do flash (turbulncia visvel no cordo umbilical), o que confirma com preciso o vaso umbilical puncionado. Vale a pena salientar que o teste do Hidrxido de Potssio, trata-se de teste de baixo custo e de simplicidade indiscutvel. Este teste avalia a pureza do sangue coletado atravs da desnaturao da hemoglobina fetal, logo, sabe-se que sangue fetal quando ocorre descolorao do mesmo.

Riscos e complicaes

Os riscos maternos associados ao procedimento so excepcionais, tendo ndices de complicaes praticamente inexistentes. Os riscos de bito fetal relacionado cordocentese vo depender fundamentalmente da experincia do operador e das condies fetais prvias ao exame. De maneira geral a cordocentese no dever oferecer risco superior a 1% de perdas fetais.5,15 Sabemos que quanto mais precoce a idade gestacional no momento do exame, maior o risco de perda fetal. Nicolaides e cols.,15 numa srie de 1.169 cordocenteses consecutivas, relataram 1% de perda fetal at 2 semanas aps o exame, ndice este que no se alterou no seguimento de 4 a 20 semanas aps a cordocentese. Daffos e cols.,7 numa srie de 562 cordocenteses consecutivas, realizadas para pesquisa de infeco fetal para Toxoplasmose, relataram sete casos de perda fetal. Weiner e cols. 20 relataram nenhum caso de perda fetal aps a realizao consecutiva de 594 cordocenteses. Arnaud-Fonseca AL5, numa srie de 764 cordocenteses consecutivas, realizadas devido a mltiplas indicaes, relata perda fetal de 0,65% relacionada ao procedimento.

Complicaes imediatas
Sangramento do cordo umbilical no local da puno. Bradicardia fetal. Contraes uterinas.

Complicaes tardias
Corioamnionite. Amniorrexe prematura. Trabalho de parto prematuro.

O sangramento no ponto da puno pode ocorrer em at 30% dos casos, sendo que de maneira geral no ultrapassa 30 segundos e no interfere com os ndices hematimtricos fetais. Seu aparecimento mais freqente nas punes acidentais da artria umbilical, mas mesmo nestes casos no devemos esperar o aparecimento de hematomas significantes do cordo umbilical, que pudessem levar a fenmenos de compresso. A bradicardia fetal no momento do exame pode ser observada em at 4% dos casos, sendo passageira na maioria das vezes, com recuperao total em menos de 1 minuto. A puno acidental da artria umbilical eleva o risco de bradicardia fetal em at 13 vezes.21 Contraes uterinas irregulares tambm podem aparecer aps o exame, mas em geral desaparecem aps o repouso, e raramente nos obriga a utilizar uterolticos. Na doena hemoltica perinatal, devemos estar atentos ao risco potencial de agravamento da aloimunizao materna, fato que tambm aconteceria na amniocentese. Neste caso aconselhvel que se evite, sempre que possvel, o acesso transplacentrio no momento da puno.

Concluso
Sem dvida alguma, a cordocentese passou a ocupar papel de destaque no diagnstico e tratamento de uma variedade enorme de condies, que antes do seu advento, no eram possveis. Cada vez mais arma indispensvel na Medicina Fetal, com constante ampliao de suas indicaes tanto na propedutica quanto na teraputica fetal. A cordocentese tornou possvel o concepto obter status de paciente.

AMNIOCENTESE
A amniocentese o procedimento invasivo obsttrico mais antigo de todos, que ainda permanece como o mais freqentemente utilizado na obstetrcia contempornea. Trata-se da puno da cavidade amnitica para retirada de determinado volume de lquido amnitico, contendo clulas e produtos de origem fetal, ou administrao de substncias com objetivos diagnsticos ou teraputicos.

Indicaes
Em relao s suas indicaes, podemos dividi-las em dois grandes grupos, a saber: Propeduticas e Teraputicas.

Indicaes propeduticas
A partir da anlise do lquido amnitico, podemos realizar inmeros estudos visando ao diagnstico de uma srie de patologias fetais. Podemos realizar dosagens de certas protenas, como o caso da alfafetoprotena, praticar anlises bioqumicas, especialmente ensaios enzimticos para alguns erros inatos do metabolismo, anlise do DNA e finalmente o caritipo fetal (Quadro 30-6).
Quadro 30-6. Principais indicaes propeduticas da amniocentese Estudo citogentico fetal Estudo bioqumico do lquido amnitico Estudo enzimtico Erros inatos do metabolismo Mucopolissacaridose Doena de Tay-Sachs Doena de Gaucher Dosagem de alfafetoprotena Dosagem de 17alfa-hidroxiprogesterona Estudo molecular Pesquisa de infeco fetal por PCR especfica Estudo de paternidade Analise por sondas de DNA

 Hemoglobinopatias Fenilcetonria Sndrome do X frgil Espectrofotometria na doena Rh Testes de maturidade pulmonar fetal

A determinao do caritipo fetal a principal indicao de amniocentese na atualidade, utilizada nas mesmas situaes da bipsia de vilo corial e tambm para o esclarecimento diagnstico dos casos de mosaicismo restrito placenta. A espera do resultado final, pode levar de 15 a 20 dias, devido ao processo de cultura celular. Em casos selecionados, para podermos ter uma prvia enquanto aguardamos o resultado final que dado aps a cultura, podemos lanar mo do Teste de Fish, que por sondas especficas que marcaro os cromossos 13, 18, 21, X e Y, podero nos informar, ainda que provisoriamente, sobre alteraes numricas destes cromossomas. A dosagem de 17 alfa-hidroxiprogesterona no lquido amnitico, realizada a partir de 15 semanas, pode indicar um feto homozigoto portador de deficincia de 21-hidroxilase, portanto, comprometido pela sndrome de hiperplasia adrenogenital congnita.10,18 Por meio da anlise do lquido amnitico feita por PCR especfica (reao em cadeia da polimerase), podemos pesquisar infeco fetal.

Indicaes teraputicas
Descompresso da cmara amnitica em casos de poliidrmnio acentuado, visando ao alvio de desconforto respiratrio materno, evitando o desencadeamento de parto prematuro e ruptura de membranas. Tratamento hipotireoidismo fetal pode ser feito pela administrao direta ao concepto de hormnios tireoidianos, pois a placenta no permite a passagem destas substncias para a circulao fetal. Realizao de amnioinfuso, em casos de oligoidrmnio, para a melhor identificao de estruturas fetais pela ultra-sonografia.

Tcnica da amniocentese
Realizamos previamente exame ultra-sonogrfico para identificarmos o melhor bolso disponvel e a melhor via de acesso (Fig. 30-6), sempre que possvel evitando a placenta. Rigorosa assepsia do abdome materno. Para a execuo do procedimento, utilizamos agulhas descartveis de raquianestesia, de calibre 20 G, que introduzida no abdome da paciente sempre orientada pela ultra-sonografia, at alcanar o bolso previamente selecionado (Fig. 30-7).

Colhemos amostras de 20 ou 30 ml de lquido amnitico e enviamos para a realizao dos exames solicitados.

Riscos e complicaes
Trata-se de mtodo onde baixos ndices de risco, tanto materno quanto fetal, se combinam com alta eficincia diagnstica. Com a introduo da monitorao ultra-sonogrfica contnua da amniocentese, a taxa de malogro da puno, principalmente em casos de oligoidrmnio, decresceu drasticamente; assim como a incidncia de contaminao sangunea do lquido amnitico, hemorragias materno-fetais e taxas de perda fetal. O risco de perda fetal (aborto) associada amniocentese oscila entre 0,3 a 0,4%, existindo consenso que este no deva ultrapassar 0,5%.

Arnaud-Fonseca AL4, numa srie de 1.042 amniocenteses consecutivas, realizadas devido a indicaes propeduticas e teraputicas, relata perda fetal de 0,38% relacionada ao procedimento.

Concluso
Por se tratar de mtodo de fcil execuo, e acessvel maioria dos servios, a amniocentese nos dias de hoje sem dvida alguma o procedimento invasivo mais utilizado em medicina fetal. mister salientar que em pacientes Rh negativas com parceiros Rh positivos, aps a realizao de qualquer procedimento invasivo descrito neste captulo, quando ainda no soubermos o fator Rh fetal, dever ser prescrito a imunoglobulina anti-Rh.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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FIGURAS
Fig. 30-1. Tcnica da realizao de bipsia de vilo corial pela via transcervical. Iconografia do autor. Fig. 30-2. Tcnica de realizao de bipsia de vilo corial pela via transabdominal. Iconografia do autor. Fig. 30-3. Exame de bipsia de vilo corial pela via transabdominal. Observar o trajeto da agulha (setas) da pele at a regio da placenta (PLAC) (cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro). Fig. 30-4. Tcnica de cordocentese. Iconografia do autor. Fig. 30-5. Exame de cordocentese. Observar o trajeto da agulha (setas) da pele at o cordo umbilical. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro). Fig. 30-6. Tcnica de Amniocentese. Iconografia do Centro de Medicina Fetal do Rio de Janeiro. Fig. 30-7. Exame de amniocentese. Observar a agulha (seta) no bolso de lquido amnitico (LA). (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro).