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ARTIGO DE REVISO

Avaliao clnica no-invasiva de disfagia no AVC Reviso sistemtica


Non-invasive dysphagia screening for stroke survivors Systematic review Evaluacin clnica no invasiva de disfagia en el ACV Revisin sistemtica
Anabela Tavares Cardoso*; Jos Miguel Capela Ranho**; Patrcia Cristina Mouro Quitrio***; Vtor Cruz****; Aldiro Manuel Oliveira Magano*****; Manuela Castro******

Resumo
Em Portugal, o AVC considerado a principal causa de morte, bem como de incapacidade associada s sequelas cognitivas e motoras. A incidncia de disfagia varia entre 22 - 65% dos doentes (Ramsey, Smithard e Kalra, 2003). Estudos revelam que 30 - 40% dos idosos institucionalizados apresentam disfagia, que se traduz numa alta incidncia de complicaes por aspirao (World Gastroenterology Organization, 2004). Assim, foi realizada uma reviso sistemtica para minimizar os riscos da avaliao emprica, identificando os recursos disponveis, de baixo custo e fcil acesso, com o objetivo de aumentar os ganhos em sade. Seguiu-se a metodologia do Cochrane Handbook, delineando-se a seguinte questo: que mtodos de avaliao no-invasiva da disfagia na pessoa com AVC existem com validade e fidelidade demonstradas? Desenvolveu-se uma pesquisa dos estudos primrios publicados a partir de 2005 nas bases de dados cientficas. Conseguiramse identificar dois estudos com os resultados da aplicao de duas escalas distintas usadas no diagnstico de disfagia em doentes com AVC (em fase aguda e/ou em reabilitao), sendo que um deles avalia tambm o risco de aspirao. Os resultados prevem ganhos em sade com a utilizao destas escalas, ainda que seja necessrio treino e estudos posteriores para a obteno de uma amostra significativa.

Palavras-chave: deglutio; disfagia; avaliao no-invasiva; acidente cerebral vascular.

Abstract
In Portugal, stroke is considered the leading cause of death and disability associated with cognitive and motor sequelae. The incidence of dysphagia ranges from 22% to 65% of patients (Ramsey, Smithard and Kalra, 2003). Several studies reveal that 30 to 40% of institutionalized elderly people have swallowing disorders, which results in a high incidence of complications due to aspiration (World Gastroenterology Organization, 2004). Based on these assumptions, a systematic review was performed to minimize the risk of ad hoc evaluation and by identifying the available low cost and easy access resources in order to enhance health gains. The methodology was guided by Cochrane Handbook and was designed to answer the following question: What methods of non-invasive evaluation of dysphagia in people with neurological disease with demonstrated validity and reliability are published? Therefore we conducted a search for primary studies, published since 2005, in the most relevant computerized databases. From that search, we identified two studies with the results of the application of two distinct scales used in the diagnosis of dysphagia in stroke survivors (in acute and / or rehabilitation), one of which also assessed the risk of aspiration. The results may predict high gains in health with the application of these scales, although further studies are needed to obtain a substantial sample.

Resumen
En Portugal, el ACV es considerado la principal causa de muerte, as como de incapacidad asociada a las secuelas cognitivas y motoras. La incidencia de disfagia vara entre 22 a 65% de los pacientes (Ramsey, Smithard y Kalra, 2003). Los estudios revelan que 30 a 40% de los adultos mayores institucionalizados presentan disfagia, lo cual se traduce en una alta incidencia de complicaciones por aspiracin (World Gastroenterology Organization, 2004). As, fue realizada una revisin sistemtica para minimizar los riesgos de la evaluacin emprica, identificando los recursos disponibles, de bajo costo y fcil acceso, con el objetivo de aumentar los beneficios para la salud. Se sigui la metodologa del Cochrane Handbook y se deline la siguiente pregunta: qu mtodos de evaluacin no invasiva de la disfagia en la persona con ACV existen con validad y fidelidad demostradas? Se desarroll una bsqueda de los estudios primarios publicados a partir de 2005 en las bases de datos cientficas. Se lograron identificar dos estudios que exponan los resultados de la aplicacin de dos escalas distintas usadas en el diagnstico de disfagia en pacientes con ACV (en fase aguda y/o en rehabilitacin), siendo que uno de ellos evaluaba tambin el riesgo de aspiracin. Los resultados prevn beneficios para la salud con la utilizacin de estas escalas, pese a que sea necesario entrenamiento y realizar estudios posteriores para obtener una muestra significativa.

Keywords: swallowing; dysphagia; non-invasive evaluation; stroke.


* Licenciatura em Enfermagem. Enfermeira Especialista em Reabilitao, Hospital Infante D. Pedro [anabelacardoso@netvisao.pt]. ** Licenciatura em Enfermagem. Enfermeiro Especialista em Reabilitao, Hospital Infante D. Pedro [jmcrainho@gmail.com]. *** Licenciatura em Enfermagem. Enfermeira Especialista em Reabilitao Hospital Infante D. Pedro [patriciaquiterio@hotmail.com]. **** Licenciatura em Medicina. Assistente Hospitalar de Neurologia, Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga [vitor.cruz@hospitalfeira.min-saude.pt]. ***** Mestre em Sade Pblica. Enfermeiro Especialista em Reabilitao. Docente da Escola Superior de Enfermagem Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azemis [algano@net.sapo.pt]. ****** Tcnica de Biblioteca e Documentao. Arquivista da Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azemis [nela.barbosa@sapo.pt].

Palabras clave: deglucin; disfagia; evaluacin no invasiva; ACV.

Recebido para publicao em: 18.01.11 Aceite para publicao em: 28.06.11

Revista de Enfermagem Referncia

III Srie - n. 5 - Dez. 2011

pp.135-143

Introduo
O processo normal de deglutio fundamental para a manuteno da vida, permite-nos garantir o transporte dos alimentos desde a sua ingesto at ao esfago, iniciando o processo da digesto e a eliminao de saliva da cavidade oral, evitando a sua passagem para as vias respiratrias. Assim, a passagem suave e segura dos alimentos e saliva da cavidade oral at orofaringe acontece atravs de uma sequncia coordenada de contraes musculares. Esta atividade programada pode ser iniciada voluntariamente ou despertada por movimentos reflexos desencadeados por impulsos sensoriais da faringe posterior (Ropper e Brown, 2005). Todo este processo tem subjacentes mecanismos neurofisiolgicos complexos, podendo ser perturbado por diversos fenmenos fisiopatolgicos (Jacobi, Levy e Silva apud Marques, Andr e Rosso, 2008). Segundo Cavalcanti (1999, p.8), a American Speech and Hearing Association define a disfagia como uma desordem na deglutio, caracterizada por dificuldades na preparao oral da deglutio ou no ato de levar o alimento ou a saliva da boca at o estmago. Atualmente, define-se como sendo a dificuldade em deglutir, podendo manifestar-se pelo aumento do tempo despendido na refeio, por perodos de tosse durante as refeies, pela dificuldade em deglutir a saliva, pelo excesso de secrees na traqueia, por pneumonias recorrentes ou por perda de peso (Garcia e Coelho, 2009). Consequentemente, pode ser causa de aspiraes silenciosas no percebidas, ou seja, o alimento ou saliva entra nas vias areas o que pode conduzir ocorrncia de edema pulmonar ou pneumonia. A disfagia est associada a um elevado nmero de patologias do foro neurolgico, nomeadamente, acidentes vasculares cerebrais (AVC), doena de Parkinson (DP), esclerose mltipla, entre outras (Ventura, 2000). Para a World Gastroenterology Organization (2004), a disfagia classifica-se em orofarngea e esofgica, podendo ocorrer dificuldade em iniciar a deglutio, regurgitao nasal de lquidos (caracterstica da miastenia gravis e das doenas neuromusculares), tosse frequente, engasgamento aps a deglutio, e por vezes, a combinao destas manifestaes (Ropper e Brown, 2005). A dificuldade em iniciar a deglutio frequentemente atribuda ao enfraquecimento muscular da lngua ou da face, e pode ser uma manifestao de miastenia gravis,

doena do neurnio motor ou, mais raramente, de doenas inflamatrias do msculo. Assim, a disfagia de causa neurolgica pode resultar numa disfuno na preparao oral, na transferncia oral e na motilidade farngea. Dependendo da patologia neurolgica em causa, a cognio tambm pode encontrar-se comprometida, como por exemplo na doena de Alzheimer onde a agnosia pode contribuir para a no ingesto dos alimentos (Daniels, 2006). A causa mais comum de disfagia e aspirao o AVC, podendo ocorrer em cerca de um tero dos doentes (Marques, Andr e Rosso, 2008), sendo mais evidente nos primeiros dias aps o AVC, independentemente do hemisfrio afetado (Ropper e Brown, 2005). Contudo, a incidncia temporal dos sintomas varia, dependendo do incio da avaliao ps-AVC e do meio de diagnstico utilizado (Hgg, 2007). A literatura sugere que a incidncia de disfagia pode variar entre 22% e 65%, variando conforme os mtodos de avaliao utilizados, e pode persistir durante muitos meses ou ressurgir no contexto de comorbilidades futuras (Ramsey, Smithard e Kalra, 2003). Apesar de alguns doentes recuperarem espontaneamente da disfagia alguns dias aps o AVC, a sua deteo precoce, ainda durante a fase aguda, evitando o risco de aspirao associado, de extrema importncia. A disfagia isolada ou em associao com outras incapacidades funcionais est relacionada com um pior prognstico, aumentando o risco de pneumonias (15 a 43% das causas de reinternamento de doentes com AVC segundo Kind et al., 2007), desnutrio, hospitalizao prolongada, institucionalizao ps-alta e taxa de mortalidade (Marques, Andr e Rosso, 2008; Ramsey, Smithard e Kalra, 2003). Muitas destas complicaes podem ser prevenidas atravs de uma avaliao frequente da disfagia e providenciando as intervenes mais apropriadas, o que permitir a alimentao por via oral atempada e segura ou a adoo de outras estratgias adequadas para a minimizao de riscos (Barros, Fabio e Furkim, 2006). A abordagem da disfagia assume uma posio de destaque, principalmente pela minimizao do risco de aspirao e por servir de base construo de referenciais seguros para o diagnstico e tratamento. Contudo, a histria clnica do doente no deve ser ignorada, pela relao evidente entre a disfagia e o distrbio neurolgico em causa. O seu

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aparecimento sbito associa-se ao AVC, enquanto que um agravamento progressivo indicador de doena degenerativa (World Gastroenterology Organization, 2004; Daniels, 2006). So muitos os doentes que no se apercebem da presena da disfagia devido diminuio da sensibilidade, ausncia de reflexo da tosse perante a aspirao, ou pela no perceo da reteno farngea (Daniels, 2006). Isto leva a crer que, para alm da disfagia de etiologia neurolgica, este um problema tambm decorrente do processo de envelhecimento fisiolgico e estrutural pelo que tambm importante a sua avaliao na populao idosa, nomeadamente na institucionalizada (Sitoh et al., 2000).

Avaliao da disfagia
Existem vrias formas de monitorizar os padres de dismotilidade da orofaringe secundrios a doena neurolgica. A avaliao clnica (invasiva ou noinvasiva) tem sempre como objetivos detetar a presena de disfagia, caracterizar a sua gravidade, determinar as causas, planear a reabilitao e aferir os resultados do tratamento (Maccarini et al., 2007). Alguns testes, ordenados em invasivos do mais para o menos frequente e no-invasivos, so mencionados por Daniels (2006) e Dawodu (2008): estudo videofluoroscpico da deglutio (VFE); avaliao da deglutio por videoendoscopia (VE); esofagoscopia transnasal; ultrassonografia; eletromiografia; cintigrafia; fluoroscopia manomtrica. Importa ter em conta que esta lista de testes disponveis no exaustiva, e pode ser necessrio o recurso a outros, especialmente se forem identificados achados de relevo durante a avaliao inicial (Dawodu, 2008). A avaliao clnica no-invasiva baseia-se na anamnese e exame fsico dirigidos aos problemas da deglutio, na avaliao da anatomia e na funcionalidade, sensibilidade e reflexos e, por ltimo, no teste da ingesto oral (Maccarini et al., 2007). Relativamente anamnese e exame fsico, sendo o primeiro passo da abordagem ao doente, inclui, de acordo com a proposta de Maccarini et al. (2007, p. 299): a) idade do doente; b) estado geral; c) diagnstico neurolgico; d) caractersticas da respirao; e) estado de conscincia e condies neuropsicolgicas; f ) capacidade de comunicao; g) hbitos alimentares; h) qualidade da fonao e da

articulao do discurso; i) presena de hipersalivao; j) durao da refeio; e k) condio social. (Os autores abordam nesta ordem mas pode ser alterado). O passo seguinte diz respeito avaliao morfodinmica (ou estrutural) e engloba (idem): I) lbios (abertura, encerramento, insuflao, beijo); II) lngua (motilidade, protuso, e retrao); III) mandbula; IV) palato (vocalizao de ah); V) laringe (morfologia e movimentos das cordas vocais, encerramento da glote, elevao da laringe); e VI) controlo muscular ceflico. A sensibilidade avaliada na regio peri-bucal (superficial e profunda), nos lbios, boca, lngua e palato (superficial, profunda e trmica), e avaliamse os reflexos (idem, p. 299,304): i) normal (reflexo de vmito, reflexo da tosse); ii) patolgico (dentada, pontos cardinais, suco, deglutio); e iii) teste da gua (avalia as caractersticas da voz aps a ingesto de alguma gua uma voz seca, hmida ou gorgolejante pode ocorrer e possvel avaliar se est presente tosse causada por aspirao). Avalia-se ainda a funo gustativa com estmulos especficos e, por ltimo, realiza-se o teste da ingesto oral (avaliao funcional) que avalia a fase oral (suco e mastigao) e a fase farngea da deglutio, usando lquidos (gua), semi-lquidos (alimentos liquefeitos) e semisslidos (dieta pastosa) (idem, p. 304). Existem inmeras formas de avaliao de disfagia descritas na literatura internacional, incluindo formas no-invasivas, com recurso a diversas escalas, nomeadamente as descritas por Ramsey, Smithard e Kalra (2003) e por Marques, Andr e Rosso (2008). Contudo, o nmero de estudos sobre a validade e fiabilidade das mesmas escasso, por vezes sem estudos randomizados. Assim, foi desenvolvida uma reviso sistemtica da literatura dos ltimos 5 anos, sobre estudos de avaliao clnica no-invasiva de disfagia, em doentes com AVC, em algumas das principais bases de dados internacionais. Para este efeito seguiu-se o mtodo dos sete passos sugerido pelo Centro Cochrane: formulao da pergunta; mtodos de localizao e seleo dos estudos; avaliao crtica dos estudos; colheita de dados; interpretao dos resultados; aperfeioamento e atualizao (Higgins e Green, 2008). Esta pesquisa visa identificar a existncia de um mtodo noinvasivo de avaliao da disfagia, de aplicao fcil e rpida, que no induza stress no doente e produza resultados fiveis.

ANABELA TAVARES CARDOSO, et al.

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Formulao da questo Como interesse de investigao, formulou-se a seguinte questo: que mtodos de avaliao noinvasiva de disfagia no doente com AVC existem publicados, com validade e fiabilidade comprovadas?. Mtodos de localizao, seleo e avaliao dos estudos Realizou-se uma pesquisa da literatura com recurso s bases de dados eletrnicas PubMed (Medline), Ebscohost, SpringerLink (Springer/ Kluwer), Biblioteca Virtual em Sade, Scielo, Elsevier-Science Direct e B-on (que congrega, entre outras, as editoras Annual Reviews, Elsevier e Springer Wiley e as bases de dados de texto integral da Ebsco: Academic Search Complete, Biomedical Comprehensive, Business Source Complete, CINAHL, DYnamed, ERIC, Health

Business Elite, Nursing Allied Health e Psychology & Behavioral Science). A pesquisa decorreu durante o ms de agosto de 2009, tendo sido realizada com recurso s palavras-chave: dysphagia, deglutition evaluation, bedside dysphagia screening, bedside dysphagia assessment e dysphagia assessment. Utilizaram-se estas palavras-chave, para pesquisa em qualquer parte do texto. Limitou-se a pesquisa a estudos escritos em Portugus, Ingls, Francs e Espanhol, publicados entre 1 de janeiro de 2005 e 1 de outubro de 2009. Foram definidos como critrios de incluso os estudos especficos sobre a avaliao clnica no-invasiva da disfagia, posteriores a 2005, e com metodologia de investigao que cumprisse os pressupostos de validade cientfica. Encontraram-se 2575 estudos na totalidade das bases de dados, dos quais, a partir do resumo, se selecionaram 61 de interesse para uma avaliao completa do artigo (Quadro 1).

QUADRO 1 Resultados da pesquisa por base de dados utilizada


Base de Dados utilizadas Biblioteca Virtual em Sade Scielo ScienceDirect PubMed B-on SpringerLink Ebscohost Estudos Encontrados Estudos Selecionados 181 6 12 2 339 0 114 3 115 0 390 5 54 3 Estudos Analisados 0 0 0 1 1 0 0

Avaliao crtica dos estudos Do grupo de 61 estudos selecionados para uma anlise mais profunda, apenas dois diziam respeito a estudos especficos sobre a avaliao clnica no-invasiva da disfagia. No foram includos estudos que testavam a eficcia de instrumentos no-invasivos para o diagnstico

de aspirao (em casos de suspeita de aspirao ou de diagnstico confirmado de pneumonia, por exemplo). Excluram-se ainda artigos de reviso sistemtica sobre disfagia, apesar de alguns se terem revelado teis para a discusso dos resultados. No final da pesquisa o corpus de anlise constitui-se ento por apenas dois estudos (Quadro 2).

QUADRO 2 Estudos analisados


E1 E2 TRAPL, M. [et al.] Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients: The Gugging Swallowing Screen. Stroke, 38 (2007) 2948-2952. MARTINO, R. [et al.] The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST): Development and Validation of a Dysphagia Screening Tool for Patients With Stroke. Stroke, 40 (2008) 555-561.

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Colheita de dados O quadro 3 apresenta o resumo dos dados mais relevantes destes dois estudos, onde possvel comparar as caractersticas da amostra, os objetivos do estudo, bem como as tcnicas de avaliao utilizadas, resultados e principais concluses. Apresentao e anlise de dados Analisando os dados apresentados, os estudos correspondem plenamente aos critrios de incluso definidos, apresentando amostras considerveis (Fortin, Ct e Filion, 2009), isto atendendo aos seus objetivos e ao facto de serem do tipo quase-

experimental no E1 (no existe nenhuma referncia distribuio aleatria dos doentes pelos grupos), e experimental no E2, que englobam, nestes casos, a realizao de exames complementares de diagnstico invasivos (VE a 19 doentes no E1; VFE a 59 doentes no E2). Relativamente s caractersticas da amostra, ambas so uniformes e permitem a extrapolao e replicao dos resultados com facilidade, com definio clara dos critrios de incluso e excluso em ambos os estudos. Tambm a metodologia seguida na avaliao, quer pelos enfermeiros quer pelos mdicos, bem descrita em ambos os estudos, que pormenorizam de forma adequada as caractersticas dos instrumentos utilizados.

QUADRO 3 Dados dos estudos analisados


Est. Principais resultados e concluses - Excelente ndice de concordncia - The Gugging Swallowing Screen - Testar a entre terapeutas e enfermeiros (GUSS), com avaliao independente capacidade de (k=0.835, p<0.001); por 2 terapeutas (20 doentes Grupo diagnstico de - Elevada fiabilidade para diagnosticar I) e por 2 enfermeiros especialistas disfagia e de risco disfagia e prever o risco de aspirao em AVC (30 doentes Grupo II); de aspirao da (100% de sensibilidade, 50% de - Videoendoscopia ( VE) a 19 50 doentes escala GUSS em especificidade e 100% de valor preditivo doentes, com avaliao independente com AVC em pessoas com AVC negativo no grupo I; 100%, 69% e por 2 mdicos especialistas, com fase aguda em fase aguda; 100%, respetivamente, no grupo II) classificao atravs da Penetration - Testar que em doentes com AVC em fase aguda, Aspiration Scale (PAS); consistncias quando testados os resultados com a - Avaliaes entre pares profissionais alimentares elevam avaliao por endoscopia; (terapeutas, enfermeiros e mdicos) mais o risco de - Os lquidos apresentam maior risco independentes com avaliaes aspirao. (p<0.001) de provocar aspirao que separadas num perodo inferior a 2 h. consistncias semisslidas. - Excelente coeficiente de correlao - The Toronto Bedside Swallowing intraclasse (ICC=0,92; 95% CI, 0,85 a Screening Test (TOR-BSST), 0,96) para a avaliao entre enfermeiros; - Desenvolver as com avaliao independente por - Elevada sensibilidade (91,3%) e caractersticas enfermeiros especialistas em 311 doentes razovel especificidade (66,7%) no psicomtricas da reabilitao; com AVC, em diagnstico de disfagia comparando escala TOR-BSST, - Videofluorendoscopia ( VFE), fase aguda com os resultados das VFE. A e testar a sua com avaliao independente por (103) e em sensibilidade superior nos doentes capacidade de 4 especialistas (2 para os doentes reabilitao agudos (96,3% vs 80,0%) mas a diagnstico de agudos e 2 para doentes em (208) especificidade menor (63,6% vs disfagia em pessoas reabilitao) e por 2 enfermeiras 68,0%) do que nos doentes em com AVC. a 20% dos utentes, selecionados reabilitao. Elevado valor preditivo aleatoriamente e avaliados num negativo (93,3% - agudos; 89,5% perodo inferior a 24h. reabilitao). Amostra Objetivo Tcnica de avaliao

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Numa anlise mais rigorosa de cada um destes instrumentos, verifica-se que o teste GUSS constitudo por duas fases: uma avaliao inicial atravs de um teste de deglutio indireto (com saliva ou spray substituto de saliva nos doentes incapazes de a produzir) e um teste de deglutio direto posteriormente. No teste de deglutio indireto, avalia-se a viglia, a tosse voluntria, a deglutio da saliva, sialorreia e disfonia. J o teste de deglutio direto subdivide-se em trs outros testes: em primeiro, com semisslidos (gua destilada e espessante at obter consistncia de pudim), em seguida lquidos (3, 5, 10, 20 e 50 ml de gua destilada) e, por fim, slidos (5 pequenos pedaos de po humidificado) que avaliam a deglutio, a tosse involuntria, a sialorreia e a disfonia. A cada um atribudo um mximo de cinco pontos, sendo que quanto maior a pontuao, melhor a performance. De referir que todos so desenvolvidos de uma forma sequencial, de acordo com tempos limite especficos, s se passando ao teste seguinte se for obtida a pontuao mxima no anterior. A cada item atribudo 0 pontos (patolgico) ou 1 ponto (fisiolgico). Quanto aos critrios de avaliao da deglutio no teste direto, classificada em: deglutio normal (dois pontos), deglutio prolongada (um ponto) ou deglutio patolgica (zero pontos). As pontuaes finais so categorizadas em: 0 a 9 (severa), 10 a 14 (moderada), 15 a 19 (fraca) e 20 (deglutio normal sem risco de aspirao). Os participantes foram selecionados por amostragem no-probabilstica consecutiva e divididos em dois grupos. O primeiro, constitudo por 20 doentes, foi submetido a avaliao cega por 2 terapeutas, e os restantes 30 por 2 enfermeiros especialistas na rea. Todos os doentes foram avaliados por 2 mdicos atravs de VE, tambm com anlises cegas separadas por um tempo inferior a 2 horas, utilizando uma escala (PAS) para quantificar mais precisamente o grau da disfagia e avaliar possveis discrepncias no processo. Quanto ao teste TOR-BSST, este constitudo por cinco itens (voz prvia; movimentos da lngua; sensibilidade farngea; deglutio da gua; voz posterior), selecionados a partir de uma reviso sistemtica realizada pelos autores (sobretudo atravs de estudos anteriores), sendo que, o item sensibilidade farngea acabou por ser excludo, dada a dificuldade sentida pelos profissionais em

a diferenciar do reflexo de vmito. Na reviso sistemtica, construo e validao do referido instrumento, estiveram envolvidos trs terapeutas da fala, dois gastrenterologistas, um enfermeiro e um neurologista, cuja prtica diria envolve cuidados ao doente com disfagia. Previamente aplicao, todos os avaliadores (55 enfermeiros e restantes tcnicos de sade) participaram numa sesso de quatro horas de formao e treino. O teste composto por trs seces: dois testes orais breves e um teste de deglutio de gua. Todos os participantes selecionados (por amostragem no-probabilstica consecutiva) para participar no estudo foram submetidos a uma avaliao por estes 55 enfermeiros. Aps essa avaliao, atravs do programa estatstico SPSS, foram selecionados aleatoriamente um em cada cinco para realizar videofluoroscopia, com anlise cega por 2 mdicos diferentes e, novamente por 2 enfermeiros (separadamente) num perodo inferior a 24 horas, sem que nenhum profissional conhecesse as informaes mdicas dos doentes ou sequer os que tinham sido selecionados para a VFE.

Resultados e discusso
A pesquisa efetuada resultou num nmero escasso de estudos referentes avaliao clnica no-invasiva de disfagia. Concretamente, verificou-se que a literatura disponvel em grande parte fundamentada por estudos anteriores a 2005, nomeadamente alguns dos analisados por Marques, Andr e Rosso (2008). Os estudos analisados monitorizaram a administrao de lquidos, semisslidos e slidos para determinao do risco de aspirao e ambos demonstraram elevados ndices de validade e fidelidade dos instrumentos utilizados. De notar que uma das vantagens da avaliao da capacidade de deglutio de substncias de diferentes consistncias, se traduz numa aproximao dos hbitos alimentares do quotidiano. No entanto, requer quantidades considerveis de substncias de teste (tais como lquidos, semisslidos e slidos diferentes), bem como equipamentos para administrao dos mesmos, o que dificulta a sua concretizao em oposio ao teste da gua isolado. A utilizao destes instrumentos permite de forma segura adequar a dieta a cada doente. Verifica-se tambm que ainda no existe consenso sobre com

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que tipo de consistncia se deve iniciar o teste de deglutio. Se por um lado a disfagia maior nos lquidos, por outro a sua aspirao tem efeitos menos nefastos em termos de infeo respiratria (Marques, Andr e Rosso, 2008). Em nenhum dos estudos analisados se verificou extrapolao dos dados para a populao em causa pelo que se acresce o cuidado na generalizao dos resultados. De realar que ambos os instrumentos analisados revelaram elevados valores de sensibilidade [96,3% para os doentes agudos e 80% para os doentes em reabilitao (TOR-BSST); 100% para ambos os grupos na GUSS], ou seja nenhum (GUSS) ou muito poucos (TOR-BSST) doentes com disfagia foram avaliados como no a tendo. A falha mais verificada foi o diagnstico de falsos positivos (50 e 31% GUSS; 36,4 e 32,0% TOR-BSST), com um valor preditivo positivo (VPP) de 81 e 74% para o GUSS e 76,5 e 50% para o TOR-BSST. O Valor Preditivo Negativo (VPN) foi de 100% no GUSS para ambos os grupos e 93,3 e 89,5% no TOR-BSST. Perante estes valores, a um doente com um resultado positivo pode, por vezes, ser prescrito um plano alimentar mais complicado do que o necessrio. No entanto, a possibilidade de aplicao repetida do teste dada a sua no-invasividade poder corrigir esta deciso, embora este facto no tenha sido abordado especificamente em nenhum dos estudos. Com base na forma aleatria como os doentes foram selecionados para o exame complementar de diagnstico, como foi descrito o processo metodolgico, pela dimenso da amostra e pelos critrios de validade apresentados assim como pelos resultados dos testes de concordncia obtidos, o Teste de Toronto para a avaliao da deglutio (TORBSST) o que produz melhores resultados na deteo de doentes com disfagia (QUADRO 3). Alm disso, preciso lembrar que todo o processo de avaliao e monitorizao requer um perodo de treino por parte dos avaliadores, o que , alis, disponibilizado pelos autores, num curso de treino de quatro horas atravs da internet. No entanto, a capacidade do teste GUSS permitir uma avaliao de disfagia com diferentes graus de severidade separada do risco de aspirao um facto importante, e a ter em considerao, sobretudo porque os seus resultados tambm se podem considerar muito bons (QUADRO 3). Nesta reviso, verificou-se que positiva a utilizao de mtodos no-invasivos de avaliao de disfagia e do risco de aspirao em doentes com AVC, com

elevada sensibilidade e especificidade quando comparados com mtodos mais invasivos. Estes mtodos no-invasivos podem ser utilizados logo desde a fase aguda, sendo os resultados da sua aplicao reprodutveis entre profissionais com a mesma ou diferentes especializaes prvias (mdicos, enfermeiros de reabilitao ou terapeutas), desde que treinados no mtodo. Os resultados so satisfatrios, na medida em que podem protagonizar ganhos importantes em sade atravs da identificao precoce e interveno ajustada s dificuldades de deglutio, evitando as sequelas que, por norma, da advm, bem como contribuir para a reduo dos custos decorrentes da realizao de exames invasivos ou tratamento de complicaes pela no-identificao precoce. Alm dos custos, preciso notar que muitas vezes os doentes nem sequer realizam estes exames complementares (VE ou VFE), devido sua pouca acessibilidade, uma vez que nem sempre so prescritos aps deteo da disfagia ou por dificuldades em se deslocar pela instabilidade da sua situao clnica. Apesar da avaliao da disfagia requerer uma abordagem interdisciplinar, os enfermeiros, com a formao adequada, desempenham um papel de relevo na monitorizao e observao dos doentes, nomeadamente nos servios de internamento em fase aguda, pelo seu acompanhamento contnuo, necessitando somente dum mtodo de avaliao que traduza o grau e tipo de disfagia. O reduzido nmero de estudos alerta para a importncia de se desenvolverem investigaes futuras nesta rea, tanto na validao de novos instrumentos, at de mais simples execuo, bem como na avaliao do impacto da monitorizao da disfagia ao longo da fase aguda ps-AVC em oposio a avaliaes pontuais.

Concluso
Durante a realizao desta reviso, o problema metodolgico mais premente foi a escassez de literatura disponvel para o perodo de tempo selecionado. Apesar de se encontrar um nmero de estudos considervel, poucos so os referentes a instrumentos de avaliao no-invasiva de disfagia, sendo que muitos se centram em instrumentos de avaliao invasiva e outros na avaliao no-invasiva da aspirao, ou seja, quando esta j est estabelecida

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e as suas consequncias j no so evitveis na sua quantidade e gravidade. Quando se analisam as referncias bibliogrficas dos mesmos, muitas reportam a anos anteriores a 2000. Pelo facto de no se encontrarem disponveis na literatura atual linhas orientadoras para a avaliao do doente do foro neurolgico com disfagia, estes estudos necessitam ser replicados para que a evidncia dos seus resultados permita a extrapolao dos mesmos e propicie a aplicao de protocolos de atuao rpida, eficazes e baratos nos diversos contextos hospitalares. Tambm outras situaes desencadeantes de disfagia, nomeadamente o processo de degenerescncia fisiolgico, devero merecer ateno de estudos futuros, em unidades institucionais de acolhimento de pessoas idosas, onde o problema pode afetar 60% dessa populao (Sitoh et al., 2000). Partilha-se ainda da opinio de Bsppath e Perry (2005) que consideram que a disfagia acarreta uma importante alterao do bem-estar e das relaes sociais da pessoa, que tambm devem ser alvo da ateno dos profissionais de sade, focando-se na sua reabilitao, recorrendo a escalas para a sua mensurao. Salienta-se tambm um aspeto da maior importncia que o facto de os enfermeiros serem a classe profissional que, de acordo com o seu mandato social e com as competncias definidas pela Ordem dos Enfermeiros (2003) no domnio da Prestao e Gesto dos Cuidados, responsvel pela superviso das refeies dos doentes internados e pela manuteno e promoo do seu bem-estar (corporal, psicolgico e relacional), o que tambm est definido no Artigo 9.,alnea c) do Regulamento do Exerccio Profissional do Enfermeiro. Por fim, importa referir que no seguimento desta reviso sistemtica, foi criada uma escala de identificao designada - teste rpido de identificao de disfagia - Tridis, de natureza no-invasiva, implementada no Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, cujos resultados sero objeto duma avaliao e publicao oportuna. Referncias bibliogrficas
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