ASUHAN KEPERAWATAN

RHEUMATOID ARTRITIS
Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah III
Dosen : Cecilia Kustanti.,S.Kep.,Ns., M.Kes

Disusun oleh :
1. Novita Arief Pratiwi

(2220112001/ 34)

2. Nurafni Ariliani

(2220112002/ 35)

3. Putri Purnamasari

(2220112003/ 36)

4. Putri Retno Giyanti

(2220112004/ 37)

5. Restu Dyavanti

(2220112005/ 38)

6. Rianda Puspita Setyaningrum

(2220112006/ 39)

7. Rida Nintami

(2220112007/ 40)

8. Rizki Meita Putri

(2220112008/ 41)

9. Rossa Sulistyowati

(2220112009/ 42)
II C

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2012/2013

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perubahan-perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin
meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada
semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada semua system
musculoskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan kemungkinan timbulnya
beberapa golongan reumatik. Salah satu golongan penyakit reumatik yang sering
menyertai usia lanjut yang menimbulkan gangguan musculoskeletal terutama adalah
atritis rheumatoid. Kejadian penyakit tersebut akan makin meningkat sejalan dengan
meningkatnya usia manusia.
Reumatik dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun
bila otot pada bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot.
Arthritis rheumatoid memang lebih sering dialami oleh lansia, untuk itu perlu perawatan
dan perhatian khusus bagi lansia dengan arthritis rheumatoid terutama dalam keluarga.
Asuhan keperawatan harus didasarkan pada kepercayaan bahwa pemeliharaan
mobilitas merupakan hal yang kritis untuk kesehatan, kesejahteraan dan kualitas hidup.
Perawat juga memainkan suatu peran penting dalam mengenali dan mengajarkan kepada
orang lain tentang kerentanan lansia karena perpaduan antara faktor-faktor yang
berhubungan dengan perubahan usia dan kemungkinan adanya faktor iatrogenic yang
terjadi pada lansia yang dirawat di rumah sakit kerena gangguan mobilitas mereka.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Kata arthritis berasal dari dua kata Yunani. Pertama, arthron, yang berarti sendi.
Kedua, itis yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang sendi.
Sedangkan rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian
(biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan,
nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi.
Rheumatoid Artritis merupakan penyakit inflamasi sistemik kronis yang tidak
diketahui penyebabnya, dikarakteristikkan oleh kerusakan dan proliferasi membrane
synovial yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas.
Rheumatoid Artritis adalah suatu penyakit kronis, seistemik, yang secara khas
berkembang perlahan-lahan dan ditandai oleh adanya radang yang sering kambuh pada
sendi-sendi diartrodial dan struktur yang berhubungan. Rheumatoid Artritis sering disertai
dengan nodul-nodul rheumatoid, arthritis, neuropati, skleritis, perikarditis, limfadenopati,
dan splenomegali. Rheumatoid Artritis ditandai oleh periode-periode remisi dan
bertambah parahnya penyakit.
B. Etiologi
Penyebab penyakit Rheumatoid Artritis belum diketahui secara pasti, namun
faktor predisposisinya adalah mekanisme imunitas (antigen-antibodi), faktor metabolik,
dan infeksi virus.
Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori yang
dikemukakan mengenai penyebab Rheumatoid Artritis, yaitu :
1.Infeksi streptokokus hemolitikus dan streptokokus non-hemolitikus
2.Endokrin
3.Autoimun
4.Metabolik
5.Faktor genetik serta faktor pemicu lainnya.
Pada saat ini, artritis reumatoid diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan
infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; faktor infeksi mungkin
disebabkan oleh karena virus dan organisme mikoplasma atau grup difterioid yang

menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi penderita.

C. Patofisiologi
Pada Rheumatoid Artritis, reaksi autoimun (yang dijelaskan sebelumnya) terutama
terjadi dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam
sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi
membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan
tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya
permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena karena
serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas
otot dan kekuatan kontraksi otot (Smeltzer & Bare, 2002).
Lamanya Rheumatoid Artritis berbeda pada setiap orang ditandai dengan adanya
masa serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari
serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Namun pada sebagian kecil
individu terjadi progresif yang cepat ditandai dengan kerusakan sendi yang terus menerus
dan terjadi vaskulitis yang difus (Long, 1996).
D. Pathway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000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0000004d657a7a205f204a757275466f746f2032303132000000059003000200000014000
010ae9004000200000014000010c29291000200000003353300009292000200000003353
30000ea1c00070000080c000008a2000000001cea0000000800000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000323031323a31323a303
42031373a33303a303900323031323a31323a30342031373a33303a30390000004d00650
07a007a0020005f0020004a0075007200750046006f0074006f0020003200300031003200
0000ffe10b27687474703a2f2f6e732e61646f62652e636f6d2f7861702f312e302f003c3f78
7061636b657420626567696e3d27efbbbf272069643d2757354d304d7043656869487a72
65537a4e54637a6b633964273f3e0d0a3c783a786d706d65746120786d6c6e733a783d22
61646f62653a6e733a6d6574612f223e3c7264663a52444620786d6c6e733a7264663d226
87474703a2f2f7777772e77332e6f72672f313939392f30322f32322d7264662d73796e746
1782d6e7323223e3c7264663a4465736372697074696f6e207264663a61626f75743d2275
7569643a66616635626464352d626133642d313164612d616433312d643333643735313
8326631622220786d6c6e733a64633d22687474703a2f2f7075726c2e6f72672f64632f656
c656d656e74732f312e312f222f3e3c7264663a4465736372697074696f6e207264663a616
26f75743d22757569643a66616635626464352d626133642d313164612d616433312d64
33336437353138326631622220786d6c6e733a786d703d22687474703a2f2f6e732e61646
f62652e636f6d2f7861702f312e302f223e3c786d703a437265617465446174653e3230313
22d31322d30345431373a33303a30392e3533303c2f786d703a437265617465446174653
e3c2f7264663a4465736372697074696f6e3e3c7264663a4465736372697074696f6e2072
64663a61626f75743d22757569643a66616635626464352d626133642d313164612d6164
33312d6433336437353138326631622220786d6c6e733a64633d22687474703a2f2f7075
726c2e6f72672f64632f656c656d656e74732f312e312f223e3c64633a63726561746f723e3
c7264663a53657120786d6c6e733a7264663d22687474703a2f2f7777772e77332e6f7267
2f313939392f30322f32322d7264662d73796e7461782d6e7323223e3c7264663a6c693e4
d657a7a205f204a757275466f746f20323031323c2f7264663a6c693e3c2f7264663a53657
13e0d0a0909093c2f64633a63726561746f723e3c2f7264663a4465736372697074696f6e3
e3c2f7264663a5244463e3c2f783a786d706d6574613e0d0a202020202020202020202020

202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020200a20202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
2020202020202020200a2020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
20200a202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020200a20202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
2020202020202020202020202020202020202020202020200a2020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
20202020202020202020202020202020200a202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020200a20202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
2020200a2020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
20202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020200a202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020200a20202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
2020202020202020202020202020202020200a2020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
20202020202020202020200a202020202020202020202020202020202020202020202020

202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020200a20202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
2020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020200a2020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
20202020202020202020202020202020202020202020202020200a202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020200a20202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
2020202020202020202020200a2020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
20202020200a202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020200a20
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020202020
2020202020202020202020202020202020202020202020202020200a2020202020202020
20202020202020202020202020202020202020203c3f787061636b657420656e643d2777
273f3effdb00430007050506050407060506080707080a110b0a09090a150f100c1118151
a19181518171b1e27211b1d251d1718222e222528292b2c2b1a202f332f2a32272a2b2aff
db0043010708080a090a140b0b142a1c181c2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2
a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2a2affc00011
08022502ab03012200021101031101ffc4001f00000105010101010101000000000000000
00102030405060708090a0bffc400b5100002010303020403050504040000017d0102030
0041105122131410613516107227114328191a1082342b1c11552d1f02433627282090a1
61718191a25262728292a3435363738393a434445464748494a535455565758595a63646
5666768696a737475767778797a838485868788898a92939495969798999aa2a3a4a5a6a
7a8a9aab2b3b4b5b6b7b8b9bac2c3c4c5c6c7c8c9cad2d3d4d5d6d7d8d9dae1e2e3e4e5
e6e7e8e9eaf1f2f3f4f5f6f7f8f9faffc4001f010003010101010101010101000000000000010

2030405060708090a0bffc400b5110002010204040304070504040001027700010203110
4052131061241510761711322328108144291a1b1c109233352f0156272d10a162434e12
5f11718191a262728292a35363738393a434445464748494a535455565758595a6364656
66768696a737475767778797a82838485868788898a92939495969798999aa2a3a4a5a6a
7a8a9aab2b3b4b5b6b7b8b9bac2c3c4c5c6c7c8c9cad2d3d4d5d6d7d8d9dae2e3e4e5e6
e7e8e9eaf2f3f4f5f6f7f8f9faffda000c03010002110311003f00fa468a28a0028a28a0028a2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73a8d8d9c91c7797905bbca7f76b2ca14bfd013cd0f4159a6583ec71401ef583a8789bec5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cb706e9c0cf329fe2fad4a7eed8399ad8f33d36cad74af01788e4d1ed2286fa6d5648ae421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742b2d3235d12d16e52e6e72485270161c7718fe55e856de0dd0ad3c372681058a8d364c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36b776d1db2086f64792e13b48cdf789fad1195a361c6767f71e51f132ead2f75d8e18ae5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64495549643ee318a1ab0b95dec75c08f5a5cd72cfe3310eb1616375a35f5bc77b1ab7da6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2b
cf3fe11cf89ff00f43b69ff00f82d147fc239f13ffe876d3fff0005a2803d0e8af3cff8473e27ff
00d0eda7ff00e0b451ff0008e7c4ff00fa1db4ff00fc168a00f43a2bcf3fe11cf89fff0043b69f
ff0082d147fc239f13ff00e876d3ff00f05a2803d0e8af3cff008473e27ffd0eda7ffe0b451ff0
8e7c4fff00a1db4fff00c168a00f43a2bcf3fe11cf89ff00f43b69ff00f82d147fc239f13ffe876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75cdc5b496b01745dc02ed63db1835eb99e07a500e3bd0a6f4f205268f1af883a54faa5d2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191f80807d7bd3b4cf18ddcf656daa5e3a25a5d593948f1f7658d88639f7e38a56d2e2b1d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4c678ae8b03d28c0a7cd2ee2d441d2968a2a6c0145145300a28a2800a28a2800a28a2800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be36f10d8c71cad269fa0c8f632b0fbe8642ca07fbbd3f0ad2d074ab0d0fc4fa0dc787a258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6381ceefad72ba659dbebdf18e0d2af2c5ff00b7b4bbf96eefefddc81341ff002c954679c02
bf9552b3d3b03923dc75cd621d0f45b9d4675dc96e9b8ae719fc6ac595fdbdfda25c5b4d
1ca8c0126370c0719c645723f13d16efc3963a7baef8af752b78654ce03465be6cfb62b8d2
62f0e278cec3c24ad6da4c4b0246f0b12b14cc712e09f418a4937707a6b7ff807b1417d6b
74ac6dae619821f98c7206dbf5c74ac77f16e9ede25b7d1ad248eea492069e59229415850
7196c7bd7956b905a784af75bb4f07bfd8ede4b6b68ef25472c88eec06e273d4a93f9d741
a1f873c35a3fc40d6ffb0ede24b6b5d1bc9bc4472c1d98eee4e7a95a2cb762e6563b7f0ade
6af7ba43cdafc7024fe7c82330302a630c769c8f6a6689a96a571a86ac7556b54b28eeb658
491c80ef4c0ea7d739e2b3fe1a69c9a67c3cb0b740db3f78ca19b3f2b3b1033f435c0ff64d
b0d0a1b2b2324316a9e2c124623727647d1b1edc1fce9271bb57e8529477ee7b226a562f
b3cbbdb76f309098954ef23a81cf34e92fad219d6196e608e57fbb1bc8031fa0af0d9745d
1edecaeee349b76492d3c406d74e4de7f76ca7326de7f8b156fecd63aeea3a2eadab0f3b59
d475992282457398228f242e3b7039cd252bb692d9fe7d496da695b56ae7b34fa859db48
b1dcddc10bb0caac9285247b034af7d6b1cc9149730a4b20ca23480337d077af07f1dc30
eadf14dfc39a9d8bdc6ad7d7704da75e3315482d1705d3af52437e752c7637fe20f8877c0
e8d71717969aaa4769a9bc988adade3032a06739eb56b5453693b367bd839145226768c
9c9c52d200a28a2800a28a2800a28a2800a28a2800a28a2800a28a2800a28a2800a28a28
00a0e7b514d9195232eec155464927000a005c9ae6bc4de34b5d05d6cad627bfd5a5188a
ca01b9867a337a2fbd64ea3e2dd47c457d268fe0550c55b6dc6a8e3f7708f54ece6b6fc31e
0fb1f0d44d247bae6fe6f9a7bc98ee7727ae0f61ed40193a37836f351d4a3d73c712adddf2
f305929cc36bec3fbdf8d76ca005daa00038000e94639a51400628a28a0028a28a0028a28
a0028a28a0028a28a0028a28a003bd71d703cbf8d36721ff0096ba23c5f94c1abb1ae3b5
bfdcfc52f0fcbff3d6de58bfad0076345277a5a00302aa1d2ecdb575d50c23ed8b09804bd
c2139c7e756e8a00c1baf056837bae36af756424bc60b972e7076f438e99f7ab2fe1bd29ec
b50b47b4530ea32192e9727f78c40049fc856ad142d3605a6c67a687a7c773773a5ba892f
2158676cfdf450401f913599aa780bc3dac69763a7df58eeb7b0c7d9d51d94a01d0641ce2
ba3a29dd8eece625f875e199ad34fb56d3f1069d2192de3591805627273cf3cfad74a1155
42aa8000c003b53a8a42332dfc3ba65aebd73acc56c3edd72a16494924e0761e9f8558d4
b4bb3d5ec5acf50844d0332b143dca9047ea055ba285a6c040d636cd7bf6b6854cfe5795
bc8e766738fa66b1f41f04e85e1abfbbbdd22ccc33ddff00ad62e5b3c93c64f1d7b56fd140
1cb7fc2b7f0c7fc24ebe20fecf3fda09379eafe6b6d0fea1738a5d43e1cf86354d71f56bdd3
849772152c7cc60a4a9041db9c67815d4514d36b606efb9423d12c22d765d623802decd0
88649013f32839191d3f1a66b5e1fd37c416f0c1ab41e7c50ca2555dc40dc3a671d47b569
5149ea035515102a2855518000e00ae7affc03e1dd4bc4d1ebf7963bf508f6e24f31803b7a

6573835d1d1479874b18be23f0968de2bb28ad75bb53345136e4dae50838c75153c3e1ed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0168a33499a005a29370c526ee7a51701d4526451b86680168a69700e29770c5002d1499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10dabde78cace3bb86f8cf258adba2dc90ac4ec66fbc4631f8575be1d9ac6c3c7175a5d8fd
92fcdc996e1eee00a64b7c11fba908e7e99a76d1035d8e82ff00c63e1dd2b545d3352d62d
6daf58a81048f863bba71ef56b58d7f4af0f5b25c6b57f0d8c2edb11e66c027ae2bceb5797
c3a9e2cf198d6bec02f9e083ec7f68dbe617f28edd99e7ef63a557f1158ea574741fed3f10d
a68d1ae9482437f6eb223cddc7cdc06c53692498dc527a9e997fafe8fa6dac573a86a305bc
1321923776c07503248fc296c75dd2b558bcdd375082e53ca12ee8db3f21e8df4e0d7016f
e1db6b2d53c0ba56a1769acc691de1f3dd4159414cf4e98e71596b763c3e7569f4fb75ff49
d5e6d2608625c00cdb762fb281baab956adedd3f21b8bb5d1e9ade28d0c5f59d936ab6e2
e6f9775b47bb9947aad55b2f1444fab6b76da8f956b06997114092b37fac2ea08fc72715e
6de39fb4594e96b617767a72e8896cb14261579ee833ae4a1eaa1791c56a7921be236b3a8
5f32b69765a840d2a1e4166840563ea01229452e5bc82c94657e963a0d6be20c1a1d9cb7
9717160f6abaa47661d643f22b63717f461e95d9433c5730a4f6f209239177230e8c0f7af1
fd5adf4f6835f92e20b76b48bc4f6d2ca5941409b53731f6c75af5eb496da6b48a4b168de
dd94189a2c6d2bdb18ed43564138d9e84e0d71ff0011814b0d2ae7a793a8c3cfa65b1fd6
bb015c77c5204782b7af54beb56fa7ef933fa5490765452679a5a0028a28a0043d39ae734
df16dbccdab36a8d0d94361a81b34919b87f9411f89c9ae8cf4af21be860b9fb616100000
26060f002220574d46430100000000000100000000000000630000000020000050d20b00
50520c00c33a878dbc6708653d0fca3835518b7a22e314d33b5d5fe20e81a7f842e7c416d
a8dbdd5ac2de52ba3655a5e816b034bf885aa4de14bed5ae868f75241730c28ba74e5d40
760a7713d0f358de2fb3b2b75f1a69f0da5ba59c30d94ab02c6022bb372c07a9a4d72ced
34fff0084ce2d3eda1b5823b9d3a47485022a8f9496c0f6e6ae30d35ec691a6b4b9dbe91e
39d3750f10ebda5cd756f13e9120fe2e4a6d0598fd0e455e97c67e1bb7b16bd9b59b55b6
493ca694bfca1f19dbf5c1ae06edf4943f10c27d916eeea032c2571be588c03e653dc66acf8
8618edfc21a0e91a7b69da5c77d6eb2c97b730aba8658d481b4f566e99ebc54b87e866e2
77d7fe23d1b4b6b51a8ea505b9bc38b712363cdfa7e629ba76acd7dacea56d1cb6b2c368
c8a3c97cc8a48c90e3b7b579a585edb5bf84fc35aeea335a5fea11d9f96d6172abe64e4b80
1a30790475e2baef0ba44bf103c5c628d50b35a338518e7ca3d69455d37d89b68dff5b97e
fb58b53e2d9749d4ad2d9ad22d34debdc4ca0edc3ed20e7b639ae7bc4be16f8790476da9
6ab343a635c7fc7b5c2ccc818919e00e0f06aa78cece7d43e2318e36c5bc5a4a4d7483ac91
acf92bf4aade32b7fed6d7ed6683c49a7e8da5bd8afd9bed96e9246e7273b77700818a9d
2c8b691a9ff08978ab484fb4787fc5925e41b7725b5da808075fbde95e6569f19fc596bf14
b508cd943ab5a25ae26834f62f1a6c53fbc07ebd6bd66f34abed1fe0fbe9d637eda8dd416
a156efbca37649fc89ae7ccbe1e97c54f1f859ac5f6f86ee83ad9edceec8c6ec77fad3497335
ff0e2514d5ceead3c57a77f6069ba86af75058bdf431c82376c60b81c0fc4e2b42c357d3b5

579d34ebc8ae9ed9f64a236cec6f435e4a9f63d474e05cc57296fe0d2ca0fcc23915b04fb30
35d1f82638adfc6412de358c4be1fb59640a31bdc93963ea7deadd3b36ca9d3b5f5d8ec75
6f11e8de1ff00206b7a941646e0ed8bce6c6f3edf9d3f51f10691a4cf6d06a7a8416d2dd1c
408ed8321f6ae2fc44fa545e2fd5bfe12c369f657d3d3fb3fed6063ccf9b76ccf7fbbd2b38b
45a3695e1dd4b5436b7ba9c76691369b73b5a59096003a03ce4565ad97990d24ec7ab03
91c5727e21f106ba9e248745f0a58da5cdc2422e6e9aee4281622db46dc753906b6a0d7ac
67d7a7d1a276fb65bc6b2c8a5780a7a735cc78e5b4ab7bfb7d4e1d5a1b1f10592e6de312
0df3a13cc7b3f8b3d07a1a71d5a2534ee99d5ff6bd925a4f7135dc2a96a765cbeef962718c
83f9d601f1ee976de33bdd0756bbb6b268d216b52ef869f7824e3e871f9d711abeb1a7d8f
837c6d69a95c4505edd5eb4c96aec048e18478217bf39fcaaedfb7878f8b3c4b16b6d642f
1b4eb5fb209f1e6eef29b1b33ce738e95a72dbfafc8d1c52bea7a16abe25d1b44bbb7b5d5
f52b7b49ae4e218e56c1939c71f8d28f1268cdaf1d15752b73a981936a1be7c633d3e95c3f
865ed20bf2be3b7b1178d05afd845f6ddf9d9f36ddddf763a77acc8fec8d6563016b6ff008
4b3fb6434a171f68f2bcd39cf7dbe5e3f0a9e5b3b10e3657b9e8f3f8ab40b6d463b0b8d5a
da3bb925f256167f98bff77ebcd33c49e29d27c2f6265d5b50b7b491a37685266c7985474
1fa579f5fd8d8ff00c23ff103507b788dddbea523473b202d13054c153daaeead2694bace
af278b5ec846fa545fd9e6f4ae33e59dfb73df38e9472b56b96a1adfa1d55978df495f0ce9
daa6b97d6da7b5e5aa5c9477e0038e47b64d3ed3c5fa7c7e1a4d6759d4ac21b5924658ee
22933130dc42f3ebebef5c5f85ec2c352d77c2b15edb437310f0c02a9220653f3af6354ada
42bf0f34fd22d25b0d361bbd46e93ed77512bc76e164620053c127a0a6e364d838a3d860
9a3b8812681d648e450caca78607a1a92b92f85f733dcfc39d31eee5334ca1d19caeddd87
600e3b718aeb6a5ab3b1920a28a290c28a28a0028a28a0028a28a0028a28a0028a28a002
8a28a0028a28a0028a28a0028a28a003bd21e94b450036aac9a5d8cc67335a44e6e0a99b
72e7cc2bf773eb8ed5728a00ab369f69712bc93db4723c91185d9979643fc27daaaea5e1d
d1f578208354d36daee2b7ff005292c61847c638fc2b528a0352b7d8edcdc4739813ce854
a44f8e514f503f2a8d74bb05652b671029299970bd243d587b9f5abb45017332e341d26e
ecc5a5ce9d6f2db893cd113202a1f39dd8f5cd326f0de89732db493e956d23dab6f819a30
7cb3ea3d2b5a8a56d40ae2d604b992e521413c8a15e403e6603a026a0bfd234fd4cc2752
b386e8c0e248bcc4cec61dc55fa0f4a60654be1dd1a7d657569b4cb67d4131b6e4c6378e3
039ab2da759b47708d6b115ba399d4aff00ad38c7cdebc55aea7e94ea00a1368da6dc5e5
b5d4f630493da0c412320dd10e9c1ed51dae81a45934af67a6db42662c6429180589eb9f
ad69d14ac80a634fb20b6ea2da302d7fd40dbc45c63e5f4e2b8cd13c09a958f8d1f5abf9b
4af255a468d6ced7cb95b77f7dbbd77f453eb707aab3393bcf02699aaf8c2e35bd6ad2daf
d64b78e18629a3dc622a49247d73fa57486d2dfed11dc1813ce894a23e39553d40f6e2ac5

145c6db6ee663e81a4c9ad2eaefa6dbb6a2830b74631e60e31d7e94b6da269967a8cfa859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4009914b4df7229474a005a28a2800a4c8a5a691ce2801d9a4cd276ebcd18c5002e79c53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91d436efe75c1e9b71aa6b70ea9e15b7d02ecd94fadccd26ac187931859031e3ae7e5c7e3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514841451450014514500145145001451450014514500145145001451450014514500145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aae9a665fb5b44661177d80e09fceace5b3403d07514dc9f4a649308a27964e1114b31c76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. Klasifikasi Rheumatoid Arthritis

Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe, yaitu:

1. Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda
dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit
dalam waktu 6 minggu.
2. Rheumatoid Arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria

tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.
3. Probable Rheumatoid Arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria

tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.
4. Possible Rheumatoid Arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria

tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 3 bulan.
Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :
1. Stadium sinovitis
Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi,
edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak dan
kekakuan.
2. Stadium destruksi
Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada
jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.
3. Stadium deformitas
Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan
gangguan fungsi secara menetap.
Pada lansia, Rheumatoid Artritis dapat digolongkan ke dalam tiga kelompok yaitu :
1. Kelompok 1 adalah Rheumatoid Artritis klasik. Sendi-sendi kecil pada kaki dan

tangan sebagian besar terlibat. Terdapat faktor rheumatoid, dan nodula-nodula

rheumatoid sering terjadi. Penyakit dalam kelompok ini dapat mendorong ke arah
kerusakan sendi yang progresif.
2. Kelompok 2 termasuk klien yang memenuhi kriteria dari American Rheumatologic

Association untuk Rheumatoid Artritis karena mereka mempunyai radang sinovitis

yang terus-menerus dan simetris, sering melibatkan pergelangan tangan dan sendi-

sendi jari.
3. Kelompok 3, sinovitis terutama memengaruhi bagian proksimal sendi, bahu, dan

penggul. Awitannya mendadak, sering ditandai dengan kekakuan pada pagi hari.
Pergelangan tangan pasien sering mengalami hal ini, dengan adanya bengkak, nyeri
tekan, penurunan kekuatan genggaman, dan sindrom carpal tunnel. Kelompok ini
mewakili suatu penyakit yang dapat sembuh sendiri yang dapat dikendalikan secara
baik dengan menggunakan prednisone dosis rendah atau agens antiinflamasi dan
memiliki prognosis yang baik.
Jika tidak diistirahatkan, Rheumatoid Artritis akan berkembang menjadi empat tahap
yaitu :
1. Terapat radang sendi dengan pembengkakan membrane synovial dan kelebihan

produksi cairan synovial. Tidak ada perubahan yang bersifat merusak terlihat pada
radiografi. Bukti osteoporosis mungkin ada.
2. Secara radiologis, keruakan tulang pipih atau tulang rawan dapat dilihat. Klien

mungkin mengalami keterbatasan gerak tetapi tidak ada deformitas sendi.

3. Jaringan ikat fibrosa yang keras menggantikan pannus, sehingga mengurangi ruang

gerak sendi. Ankilosis fibrosa mengakibatkan penurunan gerakan sendi, perubahan

kesejajaran tubuh, dan deformitas. Secara radiologis terlihat adanya kerusakan
kartilago dan tulang.
4. Ketika jaringan fibrosa mengalami kalsifikasi, ankilosis tulang dapat mengakibatkan

terjadinya imobilisasi sendi secara total. Atrofi otot yang meluas dan luka pada
jaringan lunak sepewrti nodula-nodula mungkin terjadi.
F. Manifestasi Klinis
Pasien-pasien dengan Rheumatoid Artritis akan menunjukan tanda dan gejala seperti :
1. Nyeri persendian
2. Bengkak (Rheumatoid nodule)
3. Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari
4. Terbatasnya pergerakan
5. Sendi-sendi terasa panas
6. Demam (pireksia)
7. Anemia
8. Berat badan menurun

9. Kekuatan berkurang
10. Tampak warna kemerahan di sekitar sendi
11. Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal
12. Pasien tampak anemic
Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti :
1. Gerakan menjadi terbatas
2. Adanya nyeri tekan
3. Deformitas bertambah pembengkakan
4. Kelemahan
5. Depresi
Gejala Extraartikular :
1. Pada jantung
a. Rheumatoid heard diseasure
b. Valvula lesion (gangguan katub)
c. Pericarditis
d. Myocarditis
2. Pada mata
a. Keratokonjungtivitis
b. Scleritis
3. Pada lympa : Lhymphadenopathy
4. Pada thyroid : Lyphocytic thyroiditis
5. Pada otot : Mycsitis

G. Kriteria Diagnostik
Kriteria diagnostik Rheumatoid Artritis adalah terdapat poli arthritis yang simetris
yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurangkurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi periartikuler pada foto rontgen.
Kriteria Artritis rematoid menurut American Reumatism Association ( ARA ) adalah:
1. Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( Morning Stiffness ).
2. Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya

pada satu sendi.

3. Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan )
pada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama
6 minggu.
4. Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain.
5. Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris.
6. Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.
7. Gambaran foto rontgen yang khas pada Rheumatoid Artritis
8. Uji aglutinnasi faktor rheumatoid
9. Pengendapan cairan musin yang jelek
10. Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia
11. gambaran histologik yang khas pada nodul.
Berdasarkan kriteria ini maka disebut :
1. Klasik
Bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu
2. Definitif
Bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu.
3. Kemungkinan rheumatoid
Bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 4 minggu.
H. Komplikasi
a. Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya prosesgranulasi di
bawah kulit yang disebut subcutan nodule.
b. Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot.
c. Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli.
d. Tromboemboli
Adanya sumbatan pada pembuluh darah yang disebabkan oleh adanya darah yang
membeku.
e. Terjadi splenomegali
Slenomegali merupakan pembesaran limfa,jika limfa membesar kemampuannya
untuk menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih dan trombosit dalam
sirkulasi menangkap dan menyimpan sel-sel darah akan meningkat.

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Faktor Reumatoid : positif pada 80-95% kasus.
2. Fiksasi lateks: Positif pada 75 % dari kasus-kasus khas.
3. Reaksi-reaksi aglutinasi : Positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas.
4. LED : Umumnya meningkat pesat ( 80-100 mm/h) mungkin kembali normal sewaktu
gejala-gejala meningkat
5. Protein C-reaktif: positif selama masa eksaserbasi.
6. SDP: Meningkat pada waktu timbul prosaes inflamasi
7. JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang.
8. Ig ( Ig M dan Ig G); peningkatan besar menunjukkan proses autoimun sebagai
penyebab AR.
9. Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak,
erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan ( perubahan awal )
berkembang menjadi formasi kista tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksasio.
Perubahan osteoartristik yang terjadi secara bersamaan.
10. Scan radionuklida :mengidentifikasi peradangan sinovium
11. Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan irregularitas/
degenerasi tulang pada sendi
12. Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih besar dari
normal: buram, berkabut, munculnya warna kuning ( respon inflamasi, produk-produk
pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan lekosit, penurunan viskositas dan
komplemen ( C3 dan C4 ).
13. Biopsi membran sinovial : menunjukkan perubahan inflamasi dan perkembangan
panas.
14. Pemeriksaan cairan sendi melalui biopsi, FNA (Fine Needle Aspiration) atau
atroskopi; cairan sendi terlihat keruh karena mengandung banyak leukosit dan kurang
kental dibanding cairan sendi yang normal.
Kriteria diagnostik Rheumatoid Artritis adalah terdapat poliarthritis yang simetris
yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurangkurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi periartikuler pada foto rontgen
J. Penatalaksanaan
1. Medis

Penatalaksanaan medik pada pasien Rheumatoid Artritis diantaranya :

a. Termoterapi
b. Gizi yaitu dengan memberikan gizi yang tepat
c. Pemberian Obat-obatan :
1) Anti Inflamasi non steroid (NSAID) contoh:aspirin yang diberikan pada dosis
yang telah ditentukan.
2) Obat-obat untuk Reumatoid Artitis : Acetyl salicylic acid, Cholyn salicylate
(Analgetik, Antipyretik, Anty Inflamatory).
2. Pembedahan
Pembedahan menjadi pilihan apabila pemberian obat-obatan tidak berhasil
mencegah dan memperlambat kerusakan sendi. Pembedahan dapat mengembalikan
fungsi dari sendi anda yang telah rusak. Prosedur yang dapat dilakukan adalah
artroplasti, perbaikan tendon, sinovektomi.
3. Keperawatan
a. Pendidikan

Meliputi tentang pengertian, patofisiologi, penyebab, dan prognosis penyakit ini

b. Istirahat

Karena pada Rheumatoid Artritis ini disertai rasa lelah yang hebat
c. Latihan

Pada saat pasien tidak merasa lelah atau inflamasi berkurang, ini bertujuan untuk
mempertahankan fungsi sendi pasien.
K. Prognosis
Penyakit ini dapat ringan atau berat. Penyakit ini belum dapat disembuhkan, namun
pengurangan rasa sakit dan pencegahan kecacatan mungkin dapat dilakukan dengan
diagnosis dini dan pengobatan yang tepat. 75% dari pasien pada peningkatan yang sangat
besar. Meskipun 5-10% nya tidak demikian.

L. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, jenis jenis kelamin ( lebih sering pada pria daripada wanita ),
usia ( terutama pada usia 30- 40), alamat, agama, bahasa yang digunakan, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi kesehatan, golongan darah, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis.
b. Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus Rhematoid Artritis adalah nyeri
pada sendi kemudian serangan bersifat poli artikular. Rhematoid Artritis biasanya
mengenai satu atau beberapa sendi. Untuk memeperoleh pengkajian yang lengkap
tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST.
1) Provoking Incident
Hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah gangguan metabolism puroin
yang ditandai dengan hiperurisemia dan serangan sinovitis akut berulang.
2) Quality of pain
Nyeri yang dirasakan bersifat menusuk.
3) Region, Radiation, Relief
Nyeri pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki.
4) Severity (Scale) of pain
Nyeri yangdirasakan antara 1-3 pada rentang pengukuran 0-4. Tidak ada
hubungan antara beratnya nyeri dan luas kerusakan yang terlihat pada
pemeriksaan radiologi.
5) Time
Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam
hari atau siang hari.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data dilakukan sejak munculnya keluhan dan secara umum
mencakup awitan gejala dan bagaimana gejala tersebut berkembang. Penting
ditanyakan berapa lama pemakaian obat analgesic, alopurinol.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab yang mendukung
terjadinya Rhematoid Artritis (mis: penyakit gagal ginjal kronis, leukemia,
hiperparatiroidisme). Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah pernahkah klien
dirawat dengan masalah yang sama. Kaji adanya pemakaian alcohol yang
berlebihan, penggunaan obat diuretik.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji adanya keluarga dari generasi terdahulu yang mempunyai keluhan yang
sama dengan klien karena klien Rhematoid Artritis dipengaruhi oleh factor genetic.
Ada produksi/ sekresi asam urat yang berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya.
f. Pengkajian Pola
Pengkajian kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :
1) Aktivitas/ istirahat
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada
sendi; kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris. Limitasi
fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan,
keletihan.Tanda Malaise yaitu keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit,
kontraktor/ kelaianan pada sendi.
2) Kardiovaskuler
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis,
kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).
3) Integritas ego
Gejala : Faktor-faktor

stres

akut/ kronis: mis;

finansial,

pekerjaan,

ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan. Keputusan dan ketidakberdayaan

( situasi ketidakmampuan ), Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas
pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain).

4) Makanan/ cairan
Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan
adekuat: mual, anoreksia , kesulitan untuk mengunyah . Tanda : Penurunan berat
badan, Kekeringan pada membran mukosa.
5) Personal Hygiene
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi.
Ketergantungan
6) Neurosensori
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki,
hilangnya

sensasi

pada

jari

tangan.

Gejala : Pembengkakan sendi simetris

7) Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan
jaringan lunak pada sendi ).
8) Keamanan
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi
kulit, ulkus kaki. Kesulitan dalam ringan dalam
menangani

tugas/

pemeliharaan

rumah

tangga.

Demam ringan menetap Kekeringan pada mata dan

membran mukosa.
9) Interaksi sosial
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan
peran; isolasi.
10) Psikososial
Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien
dalam keluarga dan masyarakat. Respons didapat meliputi adanya kecemasan

individu dengan rentang variasi tingkat kecemasan yang berbeda dan

berhubungan erat dengan adanya sensasi nyeri, hambatan mobilitas fisik akibat
respon nyeri, dan ketidaktahuan akan program pengobatan dan prognosis
penyakit dan peningkatan asam urat pada sirkulasi. Adanya perubahan peran
dalam keluarga akibat adanya nyeri dan hambatan mobilitas fisik memberikan
respon trhadap konsep diri yang maladaptif.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum dan pemeriksaan
setempat.
a. B1 (Breathing)
1) Inspeksi: bila tidak melibatkan system pernafasan,
biasanya ditemukan kesimetrisan rongga dada, klien
tidak sesak nafas, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan.
2) Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
3) Perkusi : Suara resonan pada seluruh lapang paru.
4) Auskultasi : Suara nafashilang/ melemah pada sisi
yang sakit, biasanya didapatkan suara ronki atau
mengi.
b. B2 (Blood)
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering ditemukan keringat dingin dan
pusing karena nyeri. Suara S1 dan S2 tunggal.
c. B3(Brain)
Kepala dan wajah
Mata
Leher

Ada sianosis.
Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva
anemis pada kasus efusi pleura hemoragi
kronis.
Biasanya JVP dalam batas normal.

d. B4 (Bladder)
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada

system perkemihan, kecuali penyakit Rhematoid Artritis sudah mengalami

komplikasi ke ginjal berupa pielonefritis, batu asam urat, dan gagal ginjal kronik
yang akan menimbulkan perubahan fungsi pada system ini.

e. B5 (Bowel)
Kebutuhan elimknasi pada kasus Rhematoid Artritis tidak ada gangguan,
tetapi tetap perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses. Selain itu,
perlu dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlah urine. Klien biasanya
mual, mengalami nyeri lambung. Dan tidak nafsu makan, terutama klien yang
memakan obat alnagesik dan antihiperurisemia.
f. B6 ( Bone ). Pada pengkajian ini di temukan:
1) Look.
Keluhan nyeri sendi yang merypoakan keluhan utama yang mendorong klien
mencari pertolongan (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan
berubah bentuknya). Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit
berkurang

dengan

istirahat.

Beberapa

gerakan

tertentu

kadang

menimbulkan nyeri yang lebih dibandingkan dengan gerakan yang lain.

Deformitas sendi (pembentukan tofus) terjadi dengan temuan salah satu sendi
pergelangan kaki secara perlahan membesar.
2) Feel
Ada nyeri tekan pda sendi kaki yang membengkak.
3) Move
Hambatan gerak sendi biasanya seamkin bertambah berat.
3. Pemeriksaan Diasnostik
a. Faktor Reumatoid : positif pada 80-95% kasus.
b. Fiksasi lateks: Positif pada 75 % dari kasus-kasus khas.
c. Reaksi-reaksi aglutinasi : Positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas.
d. LED : Umumnya meningkat pesat ( 80-100 mm/h) mungkin kembali
normal sewaktu gejala-gejala meningkat
e. Protein C-reaktif: positif selama masa eksaserbasi.

f. SDP: Meningkat pada waktu timbul prosaes inflamasi

g. JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang.
h. Ig ( Ig M dan Ig G); peningkatan besar menunjukkan proses autoimun
sebagai penyebab AR.
i. Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada
jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang
berdekatan ( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista
tulang,

memperkecil

jarak sendi dan subluksasio. Perubahan

osteoartristik yang terjadi secara bersamaan.

j. Scan radionuklida :mengidentifikasi peradangan sinovium
k. Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan
irregularitas/ degenerasi tulang pada sendi
l. Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih
besar dari normal: buram, berkabut, munculnya warna kuning ( respon
inflamasi, produk-produk pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan
lekosit, penurunan viskositas dan komplemen ( C3 dan C4 ).
m. Biopsi membran sinovial : menunjukkan perubahan inflamasi dan
perkembangan panas.
n. Pemeriksaan cairan sendi melalui biopsi, FNA (Fine Needle
Aspiration) atau atroskopi; cairan sendi terlihat keruh karena
mengandung banyak leukosit dan kurang kental dibanding cairan sendi
yang normal.
Kriteria diagnostik Rheumatoid Artritis adalah terdapat poliarthritis yang simetris
yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurangkurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi
peri-artikuler pada foto rontgen

4. Diagnose Keperawatan
a. Nyeri akut/ kronis b/d agen cedera biologis

b. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal

c. Defisit perawatan diri b/d ganghuan muskuloskeletal
d. Kurang Pengetahuan b/d keterbatasan kognitif

e. Resiko infeksi b/d trauma

5. Rencana Keperawatan

Diagnosa

o.

Keperawatan

1.

(Tanggal)

Tujuan (NOC)
Pain level

(Waktu)

Setelah

Nyeri

akut/

Perencanaan

dilakukan

kronis b/d keperawatan

agen cedera biologis

Intervensi (NIC)
Pain management
3

tindakan (Tanggal)

24

jam

pasien (Waktu)

menunjukkan nyeri akut berkurang /

teratasi dengan kriteria hasil:

komprehensif

1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu

penyebab

mampu

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

nyeri,

termasuk

lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

(relaksasi

dan

dan

distraksi,

2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

kompres

hangat/dingin)

untuk

mengurangi nyeri, mencari

3. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

bantuan)
4. Monitor vital sign sebelum dan
2. Melaporkan
berkurang

bahwa

nyeri

dengan

sesudah

pemberian

pertama kali

analgesik

menggunakan manajemen
nyeri

5. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari

3. Mampu

mengenali

nyeri

dan

menemukan

dukungan

(skala, intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

6. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi

4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang

nyeri

seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan
7. Kurangi faktor presipitasi nyeri

normal
8. Tingkatkan istirahat
6. Tidak
gangguan tidur

mengalami
9. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
10. Ajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi:
relaksasi,

napas
distraksi,

dala,
kompres

hangat/ dingin
11. Berikan

analgetik

mengurangi nyeri

untuk

Diagnosa

o.

Keperawatan

2.

Perencanaan

(Tanggal)

Tujuan
Mobility level

(Waktu)

Setelah

dilakukan

Hambatan mobilitas fisik keperawatan

b/d

Intervensi
Exercise therapy : ambulation
3

24

tindakan (Tanggal)
jam

pasien (Waktu)

gangguan menunjukkan gangguan rasa nyaman

muskuloskeletal

(nyeri) teratasi dengan kriteria hasil:

1. Klien

meningkat

dalam

aktivitas fisik.
2. Mengerti

kemampuan

pasien

dalam

mobilisasi
2. Monitoring vital sign

tujuan

dari

peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam
kekuatan

1. Kaji

meningkatkan
dan

kemampuan

berpindah
4. Memperagakan

sebelm/sesudah
latihan

dan

lihat

respon

pasien

saat

latihan
3. Latih

pasien

dalam

pemenuhan
penggunaan

kebutuhan

ADLs

alat Bantu untuk mobilisasi

secara mandiri sesuai

(walker)

kemampuan
4. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi

dan

bantu

penuhi

kebutuhan

ADLs

passien.
5. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
6. Bantu

klien

untuk

menggunakan tongkat
saat

berjalan

cegah

dan

terhadap

cedera
7. Ajarkan

pasien

atau

tenaga kesehatan lain

tentang

teknik

ambulasi
8. Ajarkan

pasien

bagaimana
posisi

dan

bantuan

merubah
berikan
jika

diperlukan
9. Konsultasikan dengan
terapi

fisik

tentang

rencana
sesuai
kebutuhan

ambulasi
dengan

Diagnosa

o.

Keperawatan

3.

Perencanaan

(Tanggal)

Tujuan
Intervensi
Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs

(Waktu)

(ADLs)

(Tanggal)

Defisit perawatan
diri b/d

(Waktu)

ganghuan Setelah

muskuloskeletal

dilakukan

keperawatan

24

tindakan
jam

pasien

menunjukkan defisit perawatan diri

teratasi dengan kriteria hasil:
1.

Menyatakan
terhadap

untuk

melakukan ADLs
2.

perawatan diri yang mandiri.

2. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan

kenyamanan

kemampuan

1. Monitor kemempuan klien untuk

diri,

berpakaian,

berhias,

toileting dan makan.

3. Sediakan bantuan sampai klien

Dapat melakukan ADLs dengan

mampu

bantuan

melakukan self-care.

secara

utuh

untuk

4. Dorong klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien

tidak

mampu

melakukannya.
6. Berikan aktivitas rutin

sehari-

hari sesuai kemampuan.

7. Pertimbangkan

usia

mendorong

klien

jika

pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.
8. Ajarkan

klien/

keluarga

untuk

mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika
pasien

tidak

melakukannya.

mampu

untuk

Diagnosa

o.

Keperawatan

4.

Perencanaan

(Tanggal)

Tujuan
Knowledge : health Behavior

(Waktu)

Setelah

Kurang Pengetahuan b/d keperawatan

keterbatasan kognitif

dilakukan
3

menunjukkan

24

kurang

Intervensi
(Tanggal)
tindakan (Waktu)

jam

pasien

pengetahuan

teratasi dengan kriteria hasil:

tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program

pengobatan
2. Pasien

dan

melaksanakan
dan

penyebab,

keluarga

mampu

prosedur

yang

keluarga

menjelaskan kembali apa yang

dijelaskan
kesehatan lainnya

perawat/tim

dengan

cara

yang

3. Sediakan informasi pada pasien

kondisi,

dengan

cara

yang tepat
4. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang

mampu

kemungkinan

tepat
tentang

dijelaskan secara benar

3. Pasien

dan keluarga
2. Identifikasi

1. Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien

kemajuan

pasien

dengan cara yang tepat

5. Dukung

pasien

mengeksplorasi
mendapatkan

untuk
atau

second

opinion

dengan cara yang tepat atau

diindikasikan

6. Eksplorasi kemungkinan sumber

atau

dukungan,

dengan

yangtepatJelaskan

cara

patofisiologi

dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.

7. Gambarkan
yang

tanda

biasa

penyakit,

dan

gejala

muncul

pada

dengan

cara

yang

tepat
8. Gambarkan

proses

penyakit,

dengan cara yang tepat

9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan

Diagnosa

o.

Keperawatan

5.

Perencanaan

(Tanggal)

Tujuan
Risk control

(Waktu)

Setelah

Resiko infeksi b/dtrauma

keperawatan

Intervensi
(Tanggal)
dilakukan
3

24

tindakan (Waktu)
jam

pasien

menunjukkan resiko infeksi teratasi

dengan kriteria hasil:
infeksi
mencegah timbulnya infeksi
leukosit

dalam

batas

normal

dan

terhadap

membran
kemerahan,

3. Monitor adanya luka

4. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. Cuci tangan setiap sebelum dan

4. Menunjukkan

perilaku

hidup

sehat.

sesudah tindakan keperawatan

6. Pertahankan teknik aseptif

imun,

genitourinaria
normal

mukosa

kulit

panas, drainase

2. Menunjukkan kemampuan untuk

5. Status

neutropenia setiap 4 jam

2. Inspeksi

1. Klien bebas dari tanda dan gejala

3. Jumlah

1. Kaji suhu badan pada pasien

gastrointestinal,
dalam

batas

7. Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung
8. Ganti

letak

IV

perifer

dan

dressing sesuai dengan petunjuk

umum

9. Gunakan

kateter

intermiten

untuk menurunkan infeksi

10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Dorong masukan cairan
12. Batasi pengunjung bila perlu
13. Pertahankan teknik isolasi k/p
14. Ajarkan

pasien

dan

tanda dan gejala infeksi

15. Berikan terapi antibiotik

keluarga

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Rhematoid Artritis adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronis yang tidak
diketahui penyebabnya, dikarakteristikkan oleh kerusakan dan poriliferasi membrane
synovial yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas.
Sebagian besar penderita menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul,
yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan
deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini.
Walaupun faktor genetik, hormon sex, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat
dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini.hingga etiologi Rhematoid Artritis yang
sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti.
B. Saran
Penyakit musculoskeletal bukan merupakan suatu konsekuensi penuaan yang
tidak dapat dihindari dan karenanya harus dianggap sebagai suatu proses penyakit
spesifik, tidak hanay sebagai akibat penuaan. Sebagai seorang perawat , untuk mengatasi
terjadinya cedera sebagai akibat efek perubahan postur tubuh sebagai seorang perawat
kita harus dapat menjadi perawat yang terpercaya untuk meningkatkan kesehatan
merekan sendiri dan melakukan latihan yang teratur, postur tubuh dan diet yang benar
setiap hari dalam kehidupan mereka sendiri, kemudian dalam merawat lansia yang
mengalami masalah musculoskeletal kita harus dapat memahami suatu pemahaman
terkait masalah tersebut, agar asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA
Azizah,Lilik Marifatul. 2011. Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Yogyakarta : Garaha Ilmu.
Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika.
Mubaraq, Chayatin, Santoso. 2011. Ilmu Keperawatan Komunitas Konsep Dan Aplikasi.
Jakarta : Salemba Medika.
Stanley, Mickey. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Alih Bahasa; Nety Juniarti, Sari
Kurnianingsih. Editor; Eny Meiliya, Monica Ester. Edisi 2. Jakarta : EGC.
Tamher, S. Noorkasiani. 2011. Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Syafrian,

Febrian.

2012.

Asuhan

Keperawatan

Rhematoid

Artritis.

(online)

http://febrianisyafrian.blogspot.com/2012/04/asuhan-keperawatan-lansiadengan_11.html diunduh pada tanggal 25 Februari 2013.

Akhtyo.

2009.

Askep

Muskuloskleletal.

(online)

http://akhtyo.blogspot.com/2009/04/rheumatoid-artritis.html, diunduh pada tanggal 25

Februari 2013.
Ian.

2010.

Asuhan

Keperawatan

Rhematoid

Artritis.

(online)

http://ianpakpahanaskep.blogspot.com/2010/10/asuhan-keperawatan-pada-kliendengan_17.html, diunduh pada tanggal 25 Februari 2013.