ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Premio MSP

Nio Traumatizado en el Transito Una Propuesta de Cambio, es un trabajo de la Clnica Quirrgica Peditrica (CQP) , de la Facultad de Medicina, del Departamento de Ciruga del Centro Hospitalario Dolores Pereira de Rossell (CHPR), que dirige el Profesor Ruver Berazategui, de la Ctedra de Terapia Intensiva Peditrica (CTIP) y la Unidad de Cuidados Intensivos del Nio (UCIN) que dirige la Profesora Marta Alberti, con la colaboracin del Licenciado Lauro Paulette de la Direccin de Recursos Humanos de la Intendencia Municipal de Montevideo.

NIO TRAUMATIZADO EN EL TRANSITO Una propuesta de cambio

INDICE DE AUTORES.
Juambeltz Carlos. Cirujano General, Cirujano Peditrico, Profesor Agregado (G 4) de CQP y Cirujano de guardia del CHPR.

ACCIDENTE

Paulette Lauro. Licenciado en ciencias de la Comunicacin de la Universidad de la Repblica. Asistente Profesional del Equipo de Comunicaciones de la Direccin de Recursos Humanos de la Intendencia Municipal de Montevideo. Educador Vial por la Comisin Nacional de Control y Prevencin de Accidentes de Transito Ley 16585.

Carlos Juambeltz - Lauro Paulette - Amanda Menchaca Sylvia Duarte - Sergio Sauto - Fernanda Ervitti Gustavo Gonzlez - Rosario Lores - Andrea Rodrguez. CQP UCIN Facultad de Medicina CHPR Montevideo Abril de 2005

Presidente de la Asociacin de Educadores Viales del Uruguay ADEVU. Menchaca Amanda. Pediatra, Pediatra Intensivista, Profesora Adjunta (G3) de la CTIP y Pediatra Intensivista de guardia de UCIN -CHPR. Duarte Sylvia. Cirujana General, Cirujana Peditrica, Profesora Adjunta (G3) de CQP. Sauto Sergio. Cirujano General, Cirujano Peditrico, ex Asistente (G2) de CQP.

Ervitti Fernanda. Pediatra, Asistente (G2) de la CTIP. Gonzlez Gustavo. Asistente (G2) interino de CQP.

Dedicado a:
Los nios, vctimas inocentes de la inconciencia colectiva.

Lores Rosario: Licenciada en Sicologa, Docente Colaboradora Honoraria de CTIP y Sicloga de UCIN.

Nuestras familias.

Rodrguez Andrea: Residente de Pediatra de la Clnica Peditrica A CHPR.

Agradecimientos:
Al Profesor Dr. Ruver Berazategui y a la Profesora Dra. Marta Alberti por su apoyo permanente para la realizacin de este trabajo. A Flavia Guillen y A Susana Lima por su colaboracin desinteresada en la confeccin de la base de datos propuesta. Al Dr. Jorge Fiorentino, Jefe de Emergencia del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez de Buenos Aires por su generosa colaboracin al permitirnos usar como modelo la Base de Datos de su Servicio, facilitndonos enormemente la tarea. A Isabel Penelas, siempre dispuesta a
Correspondencia: Dr. C. Juambeltz - Av. Calcagno Solar 10 Manzana 24 entre San Francisco y Saenz Pea - Shangrila Ciudad de la Costa Canelones ROU. CP. 15001 Correo electrnico: ncjdjuamb@adinet.com.uy

colaborar con todos.

Cada da, miles de personas pierden la vida o sufren traumatismos en nuestras carreteras. Hombres, mujeres y nios que se dirigen a pie, en bicicleta o en coche a la escuela o al trabajo, que juegan en la calle o emprenden viajes largos nunca volvern a casa, y dejarn tras de s familias y comunidades destrozadas. Cada ao, millones de personas pasarn largas semanas hospitalizadas por causa de choques graves, y muchas de ellas nunca podrn vivir, trabajar o jugar como solan hacerlo. Los esfuerzos actualmente desplegados para promover la seguridad vial son insignificantes al lado de ese sufrimiento humano creciente. Es hora de actuar. La seguridad vial no es accidental, sino que requiere una firme voluntad poltica y la actividad concertada y sostenida de diversos sectores. LEE Jong-wook Director General Organizacin Mundial de la Salud James D Wolfensohn Presidente Grupo del Banco Mundial

Insto a todas las naciones a que pongan en prctica las recomendaciones del informe mundial sobre prevencin de los traumatismos causados por el trnsito a fin de promover la seguridad vial en sus pases. Estoy deseoso de colaborar con mis colegas de los sectores de la salud, el transporte, la educacin y otros para que, con ayuda de ese instrumento, nos ocupemos ms a fondo de este problema de salud pblica tan grave. Mwai Kibaki, Presidente de la Repblica de Kenya

Ningn pas se encuentra a salvo de esta hecatombe y este cmulo de sufrimientos, los cuales castigan de manera muy particular a los jvenes. Un patrimonio humano considerable se ve as aniquilado, arrastrando consigo consecuencias sociales y econmicas sumamente importantes, lo cual permite apreciar hasta qu punto la seguridad vial constituye en nuestros das un desafo mayor de salud pblica, a escala mundial. Jacques Chirac, Presidente de Francia

El problema de las lesiones causadas por el trnsito es en verdad sumamente serio, pero puede tratarse y prevenirse mediante la accin concertada de todos los interesados. Estamos seguros de que, con el liderazgo y el compromiso firmes del Gobierno, tendremos xito en nuestros esfuerzos y esperamos que otros tambin lo tendrn. Thaksin Shinawatra, Primer Ministro de Tailandia

Como en otros pases de Amrica

Latina, en el Brasil hay una conciencia cada vez

mayor acerca de la urgencia de invertir esa tendencia. El Gobierno del Brasil, a travs del Ministerio de las Ciudades, dedica esfuerzos considerables al desarrollo y a la aplicacin de campaas y programas de educacin y seguridad viales que hacen hincapi en la participacin de los ciudadanos. En este contexto, el Brasil adopt recientemente un nuevo cdigo de trnsito que contribuy a reducir en aproximadamente 5000 el nmero anual de defunciones causadas por el trnsito. Se trata de un adelanto positivo que nos debe alentar a seguir progresando. Los desafos son enormes y no se deben ignorar. Por esta razn, la seguridad vial seguir siendo prioritaria para mi Gobierno. Luis Incio Lula da Silva, Presidente de la Repblica Federativa del Brasil

NDICE
Prefacio. ...11

Seccin 1
Introduccin. 19 Objetivos. 20 Epidemiologa. 21 Traumatizado Peditrico Grave. (Casustica)............................................ 41 Costos. . 69 Protocolo de TEC Grave. .......................................78 Protocolo de Trauma Abdominal. 88 Protocolo Trauma de Trax. 106 Rehabilitacin ....114 Historia Clnica. .... 144 Comunicaciones. ...145 Sistema Nacional de Trauma. .....148

Seccin 2
La Prevencin de Accidentes de Transito. .. 167 El Sueo de una Cultura Vial Saludable. ..178 Elementos de una Poltica Nacional de Seguridad Vial. .. 182 Un Ejemplo Cercano Para Tener Idea. .. 192 Nivel de Tecnologa en el Trnsito Y Legislacin......................................... 201 Nivel de Formacin en Educacin y Seguridad Vial Para Docentes, Nios, Jvenes y Adultos. .. 205 Anlisis de los Niveles de Formacin. ......................................................... 213 Propuesta de un Programa de Educacin Vial Escolar. .....229 Propuesta de un Programa de Educacin Vial Liceal. ... 234 Consideraciones Finales. ..... 246

PREFACIO

Si una enfermedad estuviera matando a nuestros hijos en las proporciones en que lo hacen los accidentes, las personas estaran escandalizadas y demandaran que se detuviera a este asesino. C. Everrett Koop

La enfermedad traumtica es la primera causa de muerte en pacientes entre 1 y 44 aos. Nuestro Pas no escapa a esta regla Universal, con el agravante de que en nuestro medio, si bien las cifras de mortalidad en el traumatizado grave son similares a la mayora de las estadsticas internacionales, dilapidamos una gran cantidad de recursos en el tratamiento de estos pacientes, como ya fue demostrado por algunos de los autores hace 4 aos. Por lo que podemos decir que en el tratamiento de esta patologa somos efectivos pero no eficientes. En ese sentido se hace imperioso realizar los cambios y ajustes necesarios a los efectos de racionalizar los recursos y no dilapidar los escasos dineros de este Pas empobrecido. Sin duda que la riqueza mas grande que puede tener un Pueblo es una niez y una juventud sana, evidentemente no estamos haciendo mucho para que esto ocurra: marginacin, indigencia, drogadiccin, alcoholismo, enfermedad traumtica, castigan, flagelan y matan a nuestro futuro. La sociedad Toda se ha equivocado, se equivoca y tal parece ser, quiere seguir equivocndose en el encare de la Enfermedad Traumtica, ni siquiera el Cuerpo Mdico utiliza el mismo lenguaje. An la mayora de la misma no reconoce (a nuestro entender se niega o no quiere reconocer) al trauma como una Patologa de la cual se sabe ABSOLUTAMENTE TODO. Se conoce su

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gnesis, se conoce su epidemiologa y se conoce su tratamiento. Se han erradicado la viruela, la poliomielitis, se ha controlado el sarampin etc. etc., pero la enfermedad traumtica sigue en aumento. La mortalidad global por trauma se distribuye segn Trunkey de la

El problema real que se esconde y al que parece que pocos quieren ver es que el combate VERDADERAMENTE EFECTIVO de la Enfermedad Traumtica, se tiene que dar aparte de la Prevencin en un terreno que afectara inexorablemente a grandes corporaciones y centros de poder tal cual son las reglas del mercado al da de hoy. Esto es as y no admite ninguna discusin. Por qu si se conoce que una colisin de vehculo automotor a 130 Km./hora produce ms de un 80% de mortalidad o secuelados severos se permite circular a vehculos que desarrollan mas de 200/Km./Hora?. Pero la industria automotriz no es el nico malo de la pelcula, similares apreciaciones se podran hacer sobre el multimillonario negocio de las compaas de seguros, Qu justificacin tendran de existir si se lograra un control efectivo de las colisiones de vehculo automotor? los abogados litigantes, especialistas en la materia, que razn tendran de existir? Nosotros mismos que hemos dedicado gran parte de nuestra carrera a estudiar las consecuencias de este fenmeno, deberamos de estudiar otras cosas. El circo romano que nos ofrece la gran Prensa a diario con los muertos en los accidentes y los vehculos destrozados debera enfocarse a otros aspectos seguramente mas saludables para la poblacin, etc. etc. etc. y as con todos los que de una u otra manera lucran con la enfermedad traumtica y su entorno. Seguramente que en las brutales ganancias de estos grupos se esconden muchos de los porque las cosas no son como tienen que ser. Por otro lado las campaas de PREVENCIN (Verdadero y nico tratamiento efectivo para la Enfermedad Traumtica), de pretendida Educacin ciudadana, han demostrado, por la irrefutable prueba del tiempo, ser ABSOLUTAMENTE INEFECTIVAS; la Enfermedad Traumtica tiene un crecimiento constante, pese a que estas estn sanamente pensadas y desprovistas de mala intencin y la mayora de las veces basadas en modelos supuestamente exitosos desarrollados en otros lugares. Se hace imprescindible e impostergable entonces un cambio en el enfoque de esta Patologa y la prevencin debera estar enfocada hacia los nios y ser tratada de forma extensa y obligatoria como una materia curricular

siguiente manera: 50% mueren en el lugar del accidente (en el acto), el 30% durante las primeras 2 horas de producido el evento traumtico y el 20% restante, luego de este periodo. Los mdicos, las instituciones de asistencia, los ministerios de salud y los gobiernos dedican todos sus esfuerzos a tratar de bajar las cifras de mortalidad y morbilidad de ese 50% que sobrevive al evento traumtico y poco y nada se ha hecho y se hace para evitar la muerte de el otro 50%; en otras palabras, se estudia, se gasta dinero, se programa y se dirige toda la atencin a tratar al enfermo y no en evitar que este adquiera la enfermedad. Quienes nos dedicamos al tratamiento de esta patologa y vivimos de ello, poco hemos hecho a lo largo de la historia para tratar de que la misma sea erradicada, o quizs, (tratando de no ser injusto con algunos) en otros trminos, podramos decir que equivocamos el camino. La enfermedad traumtica no se trata con antibiticos, con vacunas o con ciruga, se trata con PREVENCION. Quienes vivimos en contacto permanente con la muerte de individuos jvenes producto de este flagelo de la sociedad de los tiempos modernos tenemos el deber tico y moral de contribuir en la medida en que cada uno pueda, a tratar de evitar la expansin de esta pandemia producto del llamado progreso y de la inconciencia colectiva. Porque, no solo es responsabilidad de los mdicos la expansin de la enfermedad, (si bien pecamos de omisos por no denunciar con la fuerza necesaria la verdad de la situacin y no contribuir como es necesario en campaas de EDUCACION), es de la Sociedad toda y en particular de quienes tienen la responsabilidad de orientar y dirigir a esta.

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ms en escuelas y liceos, nica forma de generar una cultura sobre el tema y de poder lograr buenos resultados. Los adultos de hoy, pertenecemos a una generacin perdida, La generacin de James Bond, educada por los medios de comunicacin y el cine, donde se admira al automvil ms veloz y quien no lo posee es considerado un inadaptado o un marginal, o donde el hroe, luego de tomarse unos tragos, se sube a un potente vehculo y persigue de forma exitosa al malo, que en su huida va provocando mltiples choques y vuelcos, culminando su persecucin la mayora de las veces haciendo uso de una pistola automtica o un Mgnum 44, recibiendo como premio a su heroica tarea una espectacular rubia o morocha al final de la agotadora jornada. Lamentablemente las campaas de Educacin para este grupo etario hasta el momento han demostrado ser inefectivas y parecera que el nico lenguaje entendible es el de la Represin, aunque Paulo Freire ha demostrado que es posible educar al adulto, solo se trata de que este logre comprender el problema y el mismo elabore su propia solucin. Sera utpico pensar que los medios cesen en este bombardeo pero por lo menos hay que intentar contrarrestarlo y eso se logra sembrando en el terreno ms frtil: la niez. En la lucha contra la enfermedad traumtica el primer gran paso a dar es, como dice el refrn: la caridad bien entendida empieza por casa; esto es, cambiar nuestras propias cabezas, nuestra manera de enfocar el tema, asumir que hemos equivocado el camino, que debemos rectificar el rumbo, comprometernos todos en el combate de la enfermedad, proceder acorde a lo que se predica y trasmitir a la sociedad esta nueva forma de pensar y actuar para lograr que el ciudadano comn deje de pensar a mi no me va a tocar sino, tengo que andar con cuidado porque en cualquier momento me puede tocar a mi o a mi hijo. En definitiva se necesita generar un verdadero cambio cultural, basado en el respeto por la vida, propia y de los semejantes.

En esa lnea de pensamiento, accidente, es una palabra que en lenguaje cotidiano debe de reservarse para los llamados accidentes naturales (ciclones, tornados, terremotos, maremotos, etc.), que son los verdaderos accidentes, donde la mano del hombre nada puede hacer para evitar que se desencadenen. Los otros, los que vemos en la televisin todos los das son todos eventos PREVENIBLES, por lo tanto no son accidentes. Esta propuesta no es un mero capricho semntico sino que implica un profundo cambio filosfico del encare de este flagelo de los siglos XX y XXI: la enfermedad traumtica, verdadera pandemia de nuestros tiempos. Si se logra imponer este concepto de que se son hechos o eventos prevenibles y este es admitido por toda la sociedad, y por ende por la clase poltica (que deber legislar sobre el tema) estaremos ante el hecho consumado que frente a un evento traumtico se podr determinar en la mayora de los casos el error humano y habremos dado un gran paso en aras de tratar de erradicar la ET. Por qu?; si pasamos a denominar a los accidentes como eventos traumticos o de otra manera similar que le quite al trmino toda connotacin que lo pueda vincular al azar, estaremos generando un cambio de mentalidad en el enfoque del tema. El hecho de quitarle toda vinculacin con el azar, trae como consecuencia que frente a cualquier evento traumtico es posible reconocer en su gnesis el error humano; esto implica que casi siempre es posible encontrar un responsable. Y si existe un responsable este tendr que hacer frente a las consecuencias que el evento haya podido traer aparejado; sin duda que si en algo todos somos muy cuidadosos es cuando de perder dinero se trata y a esto no escapan compaas de seguros , transnacionales, pequeas empresas o individuos particulares. Es claro tambin que un cambio de esta naturaleza no surge por generacin espontnea, ni por el esfuerzo aislado de un individuo o grupo de ellos sino que tiene que ser un pedido y ms que ello una exigencia de la Sociedad toda ya que implica afectar las economas de poderossimos

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ncleos de poder. Se trata entonces de que cada uno de nosotros piense, se pregunte y se responda si esta dispuesto a tratar de poner freno a esta plaga que se lleva en forma permanente a lo mejor que tiene la Sociedad: sus hijos.

SECCION 1

Dr. Carlos Juambeltz

EL PROBLEMA ASISTENCIAL

Nios son, en su mayora, los pobres; y pobres son, en su mayora, los nios. Y entre todos los rehenes del sistema, ellos son los que peor la pasan. La sociedad los exprime, los vigila, los castiga, a veces los mata: casi nunca los escucha, jams los comprende. Eduardo Galeano

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INTRODUCCIN
El presente trabajo parte de la investigacin y el anlisis retrospectivo de los pacientes peditricos traumatizados graves, como consecuencia del trnsito vehicular que fueron internados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Nio (UCIN) del Centro Hospitalario Pereira Rossell, en un perodo de 3 aos. La enorme dificultad para acceder a los datos (ausencia de Registro Nacional de Traumatizados), oblig a los autores a limitar la investigacin a los Pacientes que ingresaron a UCIN, es decir el politraumatizado grave, donde si existe registro informtico de los pacientes internados y donde las posibilidades de subregistro son prcticamente nulas. Se ha dividido en dos secciones claramente definidas y distintas aunque como se ver el objetivo es uno solo: abolir la mortalidad de los nios traumatizados en el trnsito vehicular. La primera trata el problema asistencial, mientras que en la segunda se trata el tema de la Cultura y la Seguridad Vial. A partir de los resultados y de sus conclusiones, se van analizando en diferentes captulos, los distintos aspectos que hacen a la patologa traumtica del nio a la vez que se hace una revisin de la literatura Nacional e Internacional, se proponen distintos protocolos o lineamientos de accin para las patologas ms comunes que se estudian en la casustica presentada; el traumatismo crneo enceflico, de abdomen y de trax., a la vez que se realizan propuestas de trabajo para la rehabilitacin. Quedan para una segunda etapa, elaborar protocolos para todas la Especialidades. Se realiza una propuesta de trabajo pensada y adaptada para nuestro medio, en la que se incluyen: la creacin de un Sistema Nacional de Trauma, el CHPR como Centro de Trauma y una historia clnica comn entre otras.

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EPIDEMIOLOGA OBJETIVOS
INTRODUCCIN.
Los traumatismos siguen siendo la primera causa de muerte e El objetivo final de este trabajo es: Darle un enfoque integral a la Enfermedad Traumtica en Pediatra. Analizar la Epidemiologa de los incidentes de trnsito en el Pas que afectan a los nios. Realizar un estudio de los Traumatizados peditricos graves tratados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), o sea aquellos que requirieron ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos del Nio (UCIN), donde pretendemos demostrar una vez ms, que somos Efectivos pero no Eficientes en el tratamiento de esta patologa. Y a la luz de sus resultados, realizar propuestas para mejorar la calidad de la atencin y racionalizar los escasos recursos de que dispone el CHPR. Proponer Protocolos de tratamiento tanto para la Asistencia incapacidad en el nio, superando a las que se producen conjuntamente por cncer, malformaciones congnitas o infecciones. Sin embargo, la adopcin de medidas de prevencin de accidentes en el nio, as como una evaluacin y tratamiento adecuados en caso de producirse el trauma, permitira reducir las tasas de mortalidad en un 50% segn las estadsticas internacionales. El hombre siempre a estado expuesto a la agresividad de agentes presentes en su entorno, a cambios fsicos en su ambiente y a la violencia de sus congneres o de si mismo. Si bien el progreso en la tecnologa y en la organizacin social lo han hecho ms dueo de su entorno natural; esto solo ha cambiado el espectro de las violencias que puede recibir, persistiendo stas en el presente como causas de una elevada morbilidad y mortalidad (1). Histricamente las muertes traumticas se relacionaron con conflictos blicos. Al comenzar la industrializacin y la urbanizacin durante el siglo XIX, se incrementaron los accidentes, es decir, stos tienen una relacin directa y proporcional con el desarrollo tecnolgico. Los accidentes laborales durante el siglo antepasado eran interpretados como un costo inevitable de la produccin, una contingencia de la vida. Culturalmente, ese concepto se traslad hasta bastante avanzado el siglo XX y en esta concepcin suele atribuirse a un designio divino o cosas del destino o la fatalidad. (2) Esta creencia al funcionar como premisa, impide la toma de conciencia de los factores determinantes del evento y dificulta la implementacin de medidas eficientes. Por eso es que el trmino accidente, es el primer obstculo que deberamos enfrentar, dado que carga un significado de inevitabilidad que tiene implicancias: en efecto, si no son evitables, nada podemos hacer para prevenirlos. Una solucin potencial seria cambiarlo por lesin no intencional, primero en el mbito medico y luego trasmitirlo al publico en general. Eliminar

Prehospitalaria como hospitalaria, basndose en la Literatura nacional e internacional y de ser posible adaptarlos a nuestra realidad. Realizar una propuesta para encarar de una manera diferente la Prevencin a travs de la Educacin Ciudadana, fundamentalmente en los niveles iniciales de la enseanza. Promover una forma distinta de encarar el problema de la Seguridad Vial.

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la palabra accidente de nuestro vocabulario es la manera mas clara de decir que estos eventos no ocurren por azar. El accidente y sus consecuencias responden a una causa gradual del que l representa una culminacin, culminacin que veramos como lgica y esperable, si estuviramos al tanto de la suma de factores e interacciones que lo precedieron, de los que normalmente tenemos un conocimiento vago y parcial, que buscamos cubrir con la recopilacin de la informacin sobre el hecho y sus circunstancias. (3) Los pases en los cuales el desarrollo tecnolgico ha ido acompaado por una valoracin de la vida y el bienestar de sus habitantes han logrado, mediante una adecuada tecnologa, legislacin y educacin ciudadana, disminuir el impacto. En nuestros pases de Latinoamrica, el desarrollo industrial y tecnolgico se caracteriz por una tendencia consumista con poca preocupacin por la vida y la calidad de vida de sus ciudadanos, especialmente de aquellos que menos tienen; es as que como consecuencia no deseada de la modernizacin, el avance de la tecnologa trajo aparejado un incremento en las muertes por accidentes. Entre un 10 15% de los nios politraumatizado muere, y sta se debe fundamentalmente al traumatismo encfalo-craneal (TEC) grave. La mortalidad traumtica se distribuye segn Trunkey en 3 fases (4): mortalidad inmediata: 50% de las muertes ocurren en el lugar del

4 primeros das de ingreso hospitalario, siendo el nmero de muertes tardas muy reducido, no superando el 5% (5) (6). En la etapa inicial las muertes son por lesiones masivas y graves igual al adulto; su solucin depende entonces de una adecuada atencin primaria. En la etapa intermedia es donde se pueden prevenir las muertes. Para ello es fundamental una evaluacin inicial y tratamiento rpido y eficiente. En nuestro medio cada vez es ms frecuente que el mdico deba enfrentarse a estas situaciones, ya sea de forma urgente, o bien diferida atendiendo a pacientes cuya recuperacin luego del alta no ha sido totalmente satisfactoria. La evaluacin es entonces, el pilar fundamental en el cuidado del paciente traumatizado; esta es el fundamento en la cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte. Lo primero es evaluar el estado general del paciente y establecer las condiciones basales de la funcin respiratoria, circulatoria y neurolgica. Posteriormente se deben identificar aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente y tomar las medidas necesarias en forma urgente. Cualquier condicin que requiera de atencin en forma urgente debe ser identificada y tratada. Por ltimo se evalan aquellas lesiones que no ponen en riesgo la vida, solo si el tiempo lo permite. Todos estos pasos deben ser ejecutados en forma rpida y eficiente con el objetivo de minimizar el tiempo en el lugar del accidente. Un hecho de real importancia es realizar un enfoque sistmico del problema; como lo hizo William Haddon Jr en EEUU hace mas de 30 aos. Este autor describi el transporte por carretera como un sistema hombremaquina mal concebido que deba ser objeto de un tratamiento sistmico integral. Ide lo que hoy se conoce como Matriz de Haddon, que ilustra la interaccin de 3 factores, - ser humano, vehculo y entorno durante las 3 fases del choque: la previa, la del choque mismo y la posterior (7).

accidente, antes de que lleguen los equipos de socorro y se deben a lesiones medulares, cerebrales y de grandes vasos; mortalidad precoz: representan el 30% de las muertes y son las que

ocurren en las primeras horas del accidente, son debidas a sangrado, hipoxia y TEC grave. mortalidad tarda: se producen a partir de la primera semana de

ingreso al hospital y son debidas a sepsis o falla multi-orgnica. Representan el 20% restante de las muertes. Sin embargo en el nio esta distribucin es bifsica, la gran mayora de las muertes se producen inmediatamente despus del accidente o durante los

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superarlos y la probabilidad de sufrir lesiones, as como su gravedad y la posibilidad de recuperarse de las mismas. Es as que en la niez y la FACTORES FASE
ANTES CHOQUE DEL PREVENCION DEL CHOQUE

adolescencia el riesgo de sufrir accidentes es funcin de la inexperiencia, sumada a la necesidad o deseos de involucrarse en actividades peligrosas de por si, o por la manera de encararlas, mientras que en la vejez es debido a la
DISENIO Y TRAZADO DE LA VIA PUBLICA LIMITACION VELOCIDAD VIAS PEATONALES DE LA

SER HUMANO
INFORMACION, ACTITUDES, DISCAPACIDAD, APLICACIN DE LA REGLAMENTACION

VEHICULO Y ENTORNO EQUIPO

BUEN TECNICO, FRENOS, MANIOBRAVILIDAD, CONTROL VELOCIDAD DE ESTADO LUCES,

merma de las capacidades para superar las demandas. Al mismo tiempo, en los primeros la recuperacin de las lesiones ocurridas es mas factible que en los ltimos. Los accidentes de transito presentan alta mortalidad en nios y ancianos como peatones, mientras que como ocupantes de automviles, fallecen sobre todo jvenes y adultos jvenes. Una evaluacin y tratamiento exitoso requiere de un profundo conocimiento de la fisiologa del trauma y las caractersticas particulares que presentan los nios.

CHOQUE

PREVENCION DE TRAUMATISMOS DURANTE CHOQUE EL

UTILIZACION DISPOSITIVOS RETENCION

DE DE

DISPOSITIVO RETENCION OCUPANTES, DISENIO PROTECTOR CONTRA ACCIDENTES

DE PARA

OBJETOS PROTECTORES CONTRA CHOQUES

DESPUS DEL CHOQUE

CONSERVACIN DE LA VIDA

PRIMEROS MEDICA

AUXILIOS,

FACILIDAD ACCESO

DE

SERVICIO DE SOCORRO CONGESTION

CARACTERSTICAS DE LOS NIOS: EXPOSICIN AL RIESGO Y SUPERACIN DE LAS DEMANDAS.

El recin nacido y lactante estn expuestos a riesgo de accidente en funcin de lo que hagan con el o con el medio que lo rodea, es un sujeto pasivo de riesgo, es as que lo habitual que los accidentes tengan lugar en la cuna y

ACCESO A ATENCION

RIESGO INCENDIO

DE

Este trabajo logro mitigar la gravedad y las consecuencias de los traumatismos mediante: reduccin de la exposicin a los riesgos impedir que se produzcan choques en la va publica reducir la gravedad de traumatismos en caso de choques, disminuir las consecuencias de los traumatismos mediante una correcta atencin luego de la colisin. De estos 3 componentes de la triada epidemiolgica el agente y el medio estn ligados en mayor o menor proporcin a algn tipo de accidente; en cambio las personas interactan con mltiples agentes en medios variados. Dentro de estos la edad marca diferencias en una serie de variables que influyen: la exposicin al riesgo de distintos accidentes, la capacidad para

cercanas o durante las actividades que ocupa su tiempo: alimentacin, bao, sueo. Despus comienza progresivamente a ser capaz de alcanzar objetos llevarlos a la boca, golpearlos, rodar, sentarse, gatear, pararse, caminar, y correr. El desarrollo motor sigue una secuencia de la cabeza a los pies y con ello amplia su radio de accin, teniendo un rol activo con respecto al riesgo. Es as que su panorama se amplia sucesivamente desde la madre, abarcando luego la cuna, la habitacin, la casa, el barrio, etc. y esto implica nuevas fuentes de peligro. El nio adems (dependiendo del nivel de maduracin y del tipo de actividad y riesgo encarado), tiene dificultades en superar las demandas que ellos le plantean, porque:

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1. Las desconoce; obviamente no puede conocer algo que no ha experimentado o que no puede comprender, esto lleva a no buscar seales indicativas de riesgo. 2. No percibe el riesgo o no lo hace en forma adecuada y en ello influye:

Otro aspecto a tener en cuenta es el desconocimiento por parte del nio de lo que sucede y su incapacidad para comunicarse y solicitar ayuda dificultando a veces la posibilidad de rescatarlo de situaciones de peligro. Por todo lo anterior se considera a los nios como un grupo de alto

Su visin perifrica deficiente. Dificultad para localizar una fuente de sonido. Fcil distraccin. Dificultad para desechar informacin irrelevante. Escaso desarrollo del sentido del gusto en intoxicaciones. 3. Si percibe el riesgo no lo comprende por lo que su decisin es nula o ineficaz. En la edad preescolar los nios tienen poca capacidad de procesar informacin y sus juicios son pobres. 4. La accin destinada a superar la situacin no se da o no es adecuada; a esto se suma la falta de reflejos, habilidad, fuerza muscular y de coordinacin de movimientos. 5. Su capacidad para corregir una accin inicial es baja, en este sentido hay que destacar que el centro de gravedad es ms alto debido a la proporcin de sus segmentos. Esto afecta su cinemtica que aumenta el desequilibrio ante maniobras de correccin de la posicin. 6. En el transito un factor que se suma adems es su baja estatura que predispone al atropello dada la dificultad en su visualizacin. En el nio las grandes fuerzas del impacto son menos toleradas que en el adulto, la frecuencia de lesiones en la cabeza es mayor debido al peso y proporcin de este segmento corporal (nio 1/4 - adulto 1/7). El abdomen del nio esta ms desprotegido que el del adulto en el cual una proporcin ms grande queda cubierta por la cavidad torcica y la pelvis. Si bien los tejidos de los nios tienen una gran capacidad de recuperacin, debe considerarse la posibilidad de que se afecten los cartlagos de crecimiento seo. Toda limitacin o deformidad resultante puede influir en el momento clave de su auto-afirmacin y ubicacin frente al mundo, pudiendo influir negativamente en su psicologa y autoestima para el resto de su vida.

riesgo de sufrir accidentes y por lo tanto merecen una especial atencin.

EPIDEMIOLOGA
Esta verdadera epidemia del siglo XX y XXI, representa un grave problema de salud pblica en el mundo entero, constituye la tercera causa de muerte para todas las edades, siendo en nios la causa mas frecuente (52%), seguidos en segundo lugar por la patologa maligna (10%), de donde se desprende que mas del 50% de las muertes infantiles se pueden prevenir. Genera adems por cada nio fallecido, 3 con severas lesiones discapacitantes y entre 500 a 1000 lesionados. En Espaa se producen 8000 politraumatizados infantiles al ao y solo por accidentes de trnsito mueren 500 nios y otro alto porcentaje queda con secuelas severas. Cabe recordar adems que solo en un 5% de las lesiones producidas por colisiones de vehculos a motor la falla es atribuible a factores tcnicos y que en el 95% restante al factor humano Adems del costo emocional y social que ocasiona la muerte o discapacidad de un nio, hay que tener en cuenta otros factores como el alto costo econmico para la sociedad, y lo mas grave an, son los aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) y productividad futura, que superan con creces a las enfermedades cerebro vasculares, cardacas y al cncer (8). La discapacidad y morbilidad son factores importantes y siempre deben ser considerados: se ha calculado en Inglaterra que 1 de cada 10 nios requiere atencin de salud por traumatismos accidentales. En Francia 2,9 % de la poblacin tiene una discapacidad producida por un accidente (9). El impacto econmico de los traumatismos es otro factor a tener en cuenta: hay pases como Dinamarca en el cual se ha calculado que el 11% de todos los ingresos hospitalarios son el resultado de accidentes, en Argentina el 26 27

8.5%, generando enormes gastos mdicos, as como pagos por daos de las compaas de seguros (9). En un estudio sobre AVPP realizado por la OPS/OMS, se refleja que el 37,2% del total de muertes fue producto de accidentes de trnsito, suicidios y accidentes domsticos; esto implica que hubo un alto ndice de AVPP (10). Segn la OMS 3 millones y medio de personas mueren el ao por enfermedad traumtica, hay 160.000 muertes anuales por accidentes de automviles y 180.000 muertes por suicidio. En Uruguay la enfermedad traumtica es un problema sanitario muy serio desde hace ya varios aos. A pesar de ser una patologa que aumenta ao tras ao con una morbi-mortalidad cada vez ms alta y costos elevados para la sociedad y el sistema sanitario, aun no hay programas sanitarios de coordinacin de los recursos disponibles para una correcta asistencia. Esto continua de igual forma en el ao 2005 a pesar de la existencia de la ley 16585 del 22 de setiembre de 1994 que regula lo relativo a la educacin vial y crea y establece las funciones de la Comisin Nacional de Prevencin y Control de Accidentes de Transito. Al no existir un registro nico para esta patologa no es posible recabar datos confiables para realizar clculos estimativos de la real incidencia de esta enfermedad en nuestro pas, de la cual creemos hay un subregistro importante. Teniendo en cuenta estas limitaciones vamos a tomar los datos publicados en revistas de nuestro medio y datos obtenidos de diferentes sectores pblicos muchas veces no coincidentes, sobre este flagelo que azota a nuestra sociedad. Las muertes accidentales ocurren en Uruguay con una frecuencia de 4.7% de todas las defunciones, mientras que en menores de 34 aos esta incidencia alcanza al 37% dada la caracterstica epidemiolgica de esta enfermedad. En nuestro pas ocurren 7 muertes por da de las cuales casi 2 corresponden a accidentes con vehculo a motor. (13) Anualmente se producen en Uruguay (cifras del ao 1991) 50.000 accidentes de transito, dando como resultado 8.000 lesionados y 500 muertos,

accidentes en carretera 623 lesionados con 99 muertos y accidentes laborales 33.280 lesionados con 66 muertos (13). El siguientes grfico muestra la mortalidad especificada por edad por accidentes de vehculo a motor entre los aos 1970 1990 y sus variaciones en esos aos; el otro grafico muestra mortalidad por edad por accidentes de vehculos a motor y violencia en el ao 1990. Claramente queda demostrado que la mayora de las muertes violentas son en accidentes de trnsito.

Tomado de la Divisin Estadstica MSP

28

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del transporte. (14) En la siguiente tabla se muestra la mortalidad por accidentes del transporte en nuestro pas en el periodo 2000 2003. La misma oscila en 10 muertos por 100.000 habitantes en ese periodo con escasas variaciones. Fallecidos por accidentes de transporte. Uruguay 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 Numero de casos 363 395 335 320 Tasa por 100.000 hab. 10.74 11.69 9.39 9.47

Fuente: Depto. De Informacin Poblacional MSP

En Montevideo segn los datos recabados a habido un aumento significativo en el numero de accidentes con lesionados entre 1999 y 2003, pero tambin ha disminuido el numero de muertes en ese periodo de 121 a 41. Totales de accidentes con lesionados: Total 1999
Tomado de la Divisin Estadstica MSP.

Fatal 121 106 112 79 41

Grave 592 690 649 656 382

Leve 746 718 1200 2943 2297

1459 1514 1961 3678 2720

2000 2001 2002 2003

En materia legislativa en el 2002 se promulga la ley 17452, que declara ese ao como el ao de la Educacin Vial. En ese mismo ao en nuestro pas la mortalidad por accidentes corresponden al 3.47% de todas las defunciones, mientras que para menores de 19 aos la misma se eleva a 17% y en menores de 45 aos corresponde a 17.3%. Pero si consideramos exclusivamente las muertes por accidentes del transporte el 26.2% son menores de 24 aos y esta cifra se eleva a 52.2 % para los menores de 45 aos. Estas elevadas cifras siguen reflejando una vez ms el perfil epidemiolgico de esta enfermedad. En Uruguay se mueren 3 personas diariamente por accidentes de las cuales 1 corresponde a accidentes 30

Los accidentes contabilizados son aquellos en los que se registra al menos un lesionado. Accidentes fatales son aquellos en los que hubo al menos un participante fallecido en el momento del accidente. (11) 31

En el ao 2004 el total de accidentes contina con una tendencia creciente y si bien falta consignar los 2 ltimos meses asciende a 3648, con aumento de casos fatales llegando a 58 en 10 meses.
Ao 2004 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre 5 6 1 5 6 5 6 9 7 8 24 36 38 51 35 19 75 65 52 63 214 271 245 199 221 131 437 460 468 486 243 313 284 255 262 155 518 534 527 557 Fatales Graves Leves Total

muertos; de estos 10%, (4500) sern lesionados graves, lo que hace que ocurran 11 traumas graves por da, 2 muertos y 300 millones de dlares de gastos por ao. (13) Segn el Depto. De Informacin Poblacional MSP en el ao 2002 ocurrieron 1100 muertes por accidentes lo que hace una cifra de mortalidad de 35 personas cada 100.000 habitantes si contamos todos los accidentes. Si consideramos los tipos de accidentes para todas las edades, sabemos que los accidentes domsticos constituyen el 33%, seguido por los laborales 31%, trnsito 21%, deportivos 8% y accidentes en sitios de recreacin 8%. De todos, los que presentan mayor mortalidad son los accidentes de trnsito que llegan a un 42%. (9) (15) En el nio los accidentes de trnsito son la principal causa de politraumatismo y mortalidad infantil; sin embargo, tambin existen a esta edad, con mayor frecuencia los accidentes domsticos, los cuales se pueden dividir en: cadas, envenenamientos y quemaduras. Cada ao mueren en Uruguay alrededor de 200 nios por causa de accidentes, de estos, el 25% (49 nios), mueren a causa de accidentes de transito.

Segn datos obtenidos de Polica Caminera sobre accidentes de vehculo a motor en rutas y caminos nacionales en los ltimos 4 aos el numero de lesionados y muertos se mantiene estable o con poca variacin. Los datos obtenidos de los 3 primeros meses de 2005 muestran 568 lesionados y 35 victimas mortales, por lo que inferimos que de mantenerse esa tendencia habr un mayor numero de lesionados al final de este ao pero con similar cifra de muertos. (12) Lesionados por Ao
2001 2002 2003 2004 1941 1640 1670 1693 2001 2002 2003 2004 163 129 117 149

Mortalidad por accidentes en nios. Uruguay 2002 120 100

102

Fallecidos por Ao

80 60 40 20 0 45 33 3 5 0

Ah og ad os

Q ue m ad os

ns po rte

da s

En ve ne na m ie nt

Nota: Los datos corresponden a los Accidentes de Trnsito ocurridos en rutas y caminos nacionales, con la intervencin o no de Polica Caminera Fuente: Depto. De Informacin Poblacional MSP

La expectativa para el

Uruguay con una poblacin de 3.145.000

habitantes es que ocurrirn 100.000 accidentes con 45.000 lesionados y 700

32

Tr a

C ai

O t ro s

33

Como vemos en el grafico anterior, en el ao 2002 ocurrieron en nuestro pas 192 muertes por accidentes en menores de 19 aos. El 24 % ocurri a causa de accidente de vehculo a motor (49 nios), no hubo muertes por cadas, 18% ahogados, 3% envenenamiento accidental, 2% quemados y otros accidentes (domsticos, deportes, etc.) 53%. Si extrapolamos las cifras del ao 1991, podemos decir que hubieron 12300 lesionados peditricos en accidentes, y que 3136 nios se lesionaron en accidentes de transito. Por lo tanto hubieron un total de 1230 nios que sufrieron lesiones graves en todos los tipos de accidentes de los cuales 313 nios sufrieron lesiones graves en accidentes de transito. (aprox. 1 por da) Por todas estas razones los accidentes son considerados por muchos autores como una autntica enfermedad social y un grave problema de salud pblica que necesita ser solucionado. Dado que la mayora de los accidentes pueden ser prevenidos es fundamental conocer que factores se relacionan con los accidentes y que medidas seran necesarias para evitarlos. Indudablemente la profilaxis es uno de los pilares fundamentales que producira un descenso notable en la tasa de morbi-mortalidad y en los costos; por otro lado se debe disear un programa de trauma que permita un mejor tratamiento del nio traumatizado. Importa conocer tambin las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin; saber cuantos nios se accidentan al ao, que causas se relacionan a estos accidentes, donde suceden y que porcentaje de morbi-mortalidad presentan. Por eso es fundamental que el enfoque del enfermo traumatizado implique un modelo de asistencia integral, comenzando ste desde el mismo momento del traumatismo hasta la fase de rehabilitacin, y an despus, en el caso de que existan secuelas. Importantsimo es el hecho que, segn diversas publicaciones, no menos de un 25% de pacientes fallecidos por traumatismo murieron a consecuencia de una inadecuada atencin, siendo la mayora de estas muertes evitables, consecuencia de un error producido en la fase Prehospitalaria de la atencin al paciente.

IMPACTO MUNDIAL
En 1997, el total acumulado de defunciones causadas por el transito se estimo en 25 millones (16) Se estima que en el 2002 murieron 1,18 millones de personas por causa de choques en la va pblica, lo que significa una media de 3242 muertes por da. Esta cifra representa el 2.1 de las defunciones mundiales, lo que convierte a las muertes causadas por el transito en la 11 causa de muerte en el mundo. Adems de las defunciones, se estima que cada ao entre 20 millones y 50 millones de personas resultan heridas por el transito (17) (18). La cifra estimada de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) para 2002 es de 38,4 millones, lo que representa el 2.6% de todos los AVPP. Esto sita a los accidentes causados por el transito en el 9 puesto de la lista de responsables de la carga mundial de morbilidad y lesiones. (19). El Informe mundial sobre prevencin de traumatismos causados por el trnsito de la OMS realizado en Ginebra en el 2004, prev que para el ao 2020 los accidentes sern la 3 causa de morbilidad (ver cuadro siguiente), a la vez que pronostica que en los pases de ingresos altos disminuirn las muertes y la morbilidad por accidentes; resultando el incremento previsto a costas de un brutal aumento en los pases de ingresos medianos y bajos (19). El mismo informe hace referencia al problema real de los pases con bajos ingresos que constituye la inexistencia o la utilizacin malos mtodos de recoleccin de datos, por lo que dice que, los nmeros de muertos y lesionados que se publican, corresponden a cifras inferiores a las reales.

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Fuente: Informe mundial de la OMS (19) tomado de: Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston, MA, Harvard School of Public Health, 1996.

Fuente: Informe mundial de la OMS (19)

Para realizar un programa de prevencin el primer paso es recolectar y analizar la informacin, por lo que para planificar un programa acorde es imprescindible contar con datos adecuados. En Uruguay la falta de centralizacin de la informacin, la dispersin de la asistencia, la diversificacin de la tecnologa no centralizada ni coordinada redunda en un fracaso sanitario. Los impulsos aislados ya sea personales o institucionales solo conducen al fracaso. La prevencin, un pilar fundamental en esta enfermedad, debe incluir a los sectores sanitarios y educativos implicados desde el personal asistencial, hasta maestros y profesores. Tomamos tambin del citado informe el esquema de los distinos actores que deberan de intervenir en el diseo y aplicacin de polticas de prevencin La creacin de un registro de Trauma es la mejor manera de jerarquizar el trauma como enfermedad, que como tal es prevenible. Este creemos debe ser oficial, y con la participacin de sectores pblicos y privados. La documentacin y registros actan como analistas de las deficiencias, y adems son bsicos para acceder a la prevencin y atenuar la gravedad de los traumatismos. La utilidad de los registros se extiende al anlisis de la asistencia prehospitalaria de emergencias, mbito en el que creemos existen graves deficiencias en el manejo de los nios traumatizados, fundamentalmente por la inexistencia de dispositivos adaptados a los nios mas pequeos, as como insuficiente formacin en el abordaje especifico de estos pacientes. Los estudios de esos registros, sirven para comparar datos sobre la evolucin de los Centros de Trauma y la efectividad de un Sistema de Trauma.

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37

Nos permitiran adems comparar nuestros resultados con otros centros que cuenten con Registro de Trauma. Lamentablemente en nuestro pas estamos muy lejos de esta realidad. La falta de jerarquizacion del trauma como una enfermedad que afecta a nuestra sociedad gravemente, el enfoque unisectorial o unipersonal y no interdisciplinario, y sobre todo discontinuo, no posibilitan una respuesta acorde y sumamente necesaria.

BIBLIOGRAFIA

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17. Murray CJL, Lopez AD. Global health statistic: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for 200 conditions. Boston, MA, Harvard School of Public Health, 1996. 18. Jacobs G, Aeron- Thomas A, Astrop A. Esitmating global road fatalities . Crowthorne, Transport Research Laboratory, 2000 (TRL Report n 445). 19. Informe Mundial sobre prevencin de los traumatismos causados por el transito. OMS. Ginebra 2004.

TRAUMATIZADO PEDIATRICO GRAVE

ANALISIS DE LA CASUISTICA DE UCIN
OBJETIVO
Realizar un diagnstico de estado de situacin actual respecto al manejo del nio politraumatizado grave. Valorar el manejo primario del PTG en la fase pre hospitalaria y hospitalaria. Evaluar calidad de los registros mdicos. Detectar posibles fallos a corregir a efectos de optimizar el manejo del PTG peditrico Evaluar utilizacin de recursos y resultados obtenidos.

http://www.who.int/world-heday/2004/infomaterials/world_report/es/

MATERIAL Y METODOS
.

Se revis en forma retrospectiva las historias clnicas de 42 pacientes politraumatizados graves por accidente de trnsito ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos de Nios (UCIN) del CHPR en un perodo de 3 aos (1/1/2000 31/12/2002). Estas 42 historias revisadas y analizadas deben ser tomadas como una muestra del total de 96 pacientes con igual diagnstico que realmente ingresaron al rea durante el perodo seleccionado. UCIN cuenta desde el ao 2000 con una base de datos computarizada (PEDIASIS), donde quedan registrados todos los ingresos y egresos al rea con su respectivo diagnstico y resumen de alta. Mediante revisin y bsqueda en esta base de datos fue posible detectar que de un total de 2323 nios ingresados al rea en dicho perodo, 96 corresponden al diagnstico de nio politraumatizado grave por accidente de trnsito. A efectos de esta revisin se utiliz como definicin de politraumatizado peditrico aquel nio cuyas lesiones involucran 2 o mas rganos o uno o mas sistemas, considerando la esfera squica como un sistema. A su vez solo fueron considerados aquellos PTG resultado de accidentes de trnsito.

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Se confeccion un listado de estos 96 pacientes (Apellidos, Nombre, N de historia clnica, Fecha de ingreso) y se solicit por va administrativa mediante nota las historias clnicas al Archivo Peditrico del CHPR. Luego de un arduo trabajo, que incluy varias instancias de bsqueda, en las cuales se cont incluso con la colaboracin de la Direccin del Hospital que personalmente aval la solicitud al Archivo en la obtencin de las historias solicitadas, solo fue posible obtener las historias clnicas completas correspondientes a 42 de los 96 pacientes (43.75%). La revisin se realiz utilizando como base la hoja de volcado de datos que se expone a partir de la pgina siguiente.

PTG TRANSITO (hoja volcado datos)

1. FICHA PATRONIMICA Apellidos......................................................................... Nombres......................................................................... Depto.. FI: ..../..../.... FE..../..../.... N HC.............................. Edad...... Sexo..... Peso...... 2. TRASLADO TIPO DE TRASLADO Ambulancia comn Especializada Particular No consta DURACIN Tiempo Distancia INMOVILIZACIN Cervical Miembros No consta LUGAR DEL ACCIDENTE.......................................... URBANO.......................SUBURBANO............CARRETERA............. N DE TRASLADOS PREVIOS ...................... ESPECIFICAR............................................................ CONDICIONES DE TRASLADO CIFRA FC PAS PAD ITP GLASGOW SI Volumen Sedacin Analgesia Coordinacin previa no consta NC VVP VVC Sin va No consta O2 IOT Sin O2 No consta

NO N0 consta

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3. MECANISMO Automotor Bicicleta Moto Peatn Carro AUTOMOTOR Ubicacin Delantero Trasero Baby silla No consta BICI O MOTO Casco Si no No consta Embestido Arrollado Despedido Atrapado

SI

NO

4.4

TRAUMA TORACICO Unilat Bilat

Cinturn Si No No consta

Muertos Si No No consta

Estricacin Si No No consta

Contusin Hemotrax Neumotrax Hemoneumotrax Fractura costal Volet costal 4.5 TRAUMA ABDOMEN Y PELVIS (+) LPD Paracentesis Ecografa TAC Laparoscopa Angiografa 4.5.1 VISCERA MACIZA (HGADO/BAZO) Clasificacin por TAC (I IV):........... N

Ubicacin Conduce Manubrio

Paraclnica

4. BALANCE LESIONAL 4.1 TEC Leve Moderado Severo TAC FECHAS y HORA ___/___/___ ___/___/___/ Si Quirrgico Monitoreo Ecodoppler ___/___/___/ ___/___/___ ___/___/___/ No

RNM ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ 4.2 RAQUIMEDULAR Si Lesin sea Lesin medular ALTO NIVEL 4.3 TRAUMA MAXILO FACIAL BAJO No Rx TAC RNM N

Lquido libre intraperitoneal por TAC +/Periesplnico Periheptico GPCD GPCI Laterovesical Douglas Clasif: Escaso Moderado Abundante

4.5.2 VISCERA HUECA Estmago Duodeno Delgado Colon Recto

44

45

4.5.3 PANCREAS LESION WIRSUNG PANCREATITIS SEUDOQUISTE 4.5.4 MESOS 4.5.5 GRANDES VASOS Seguimiento: 4.5.6 RION Clasificacin por TAC (I-IV)........... URETER VEJIGA URETRA FRACTURA PELVIS 4.6 MIEMBROS SUPERIORES INFERIORES N Hemograma Ecografa TAC Otros Obs.: Reintegro a actividades fsicas habituales............... Mortalidad............ Morbilidad............................................................................................................. ............................................................................................................................... ................................................................................................................... Frecuencia Utilidad Si No Si No Si No SCORES

5. TRATAMIENTO Quirrgico: SI NO

N_____ Manejo no operatorio: REPOSICIN Cristaloides Plasma Glbulos rojos Albmina ATB Vol. DIAS

DIAS UCIN CI AVM Apoyo inotrpico V/O suspendida Va enteral NPT Realimentacin normal Reposo absoluto Reposo relativo

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47

Se realiza un anlisis crtico de esta revisin. Se gener una base de datos en Epi info 6, a efectos de realizar el anlisis de los datos obtenidos de estas 42 historias clnicas. Se analiza: Dificultades en la obtencin de informacin Calidad de los datos registrados Dficit de la informacin Caractersticas epidemiolgicas de la serie (sexo, edad) Lugar, mecanismo y caractersticas del accidente Nmero, tipo y condiciones de traslado al hospital Balance lesional general Utilizacin de paraclnica en el diagnstico y seguimiento Necesidad de tratamiento quirrgico, nmero de cirugas Estada en UCIN Necesidad de AVM, apoyo inotrpico, transfusiones. Uso de ATB Utilizacin de NPT, realimentacin Estada hospitalaria Mortalidad Nos e analiz la rehabilitacin precoz por saber previamente que UCIN carece de Fisiatra, as como tampoco el apoyo sicolgico ya que no existe un equipo constituido y la Unidad cuente con solo una Sicloga asignada para el tratamiento de todos los pacientes, por lo que en forma previa se saba que en estos dos aspectos las carencias son ms que notorias. Finalmente, y aparte de la serie actual se presentan adems (con la autorizacin correspondiente) algunos datos, resultados y conclusiones de otra revisin previa tambin del CHPR, ya presentada (y no publicada) por algunos de los actuales autores en el Congreso de Ciruga Peditrica del Cono Sur del ao 2001. En dicha oportunidad se revisaron 44 historias clnicas de nios con traumatismo cerrado de abdomen, con lesin de vscera maciza intraabdominal (lesin heptica y/o esplnica) ingresados al CHPR en el perodo Enero/98 Diciembre/00. 48

RESULTADOS
1) SERIE ACTUAL PERIODO ANALIZADO: 1/1/2000 31/12/2002
TOTAL DE INGRESOS A UCIN TOTAL DE FALLECIDOS MORTALIDAD TOTAL UCIN PTG POR ACCIDENTE DE TRANSITO FALLECIDOS PTG POR ACCIDENTE DE TRANSITO MORTALIDAD PTG 2323 184 7.9% 96 5 5.2%

Las historias clnicas que se lograron obtener en forma completa para incluirlas en la revisin fueron 42 de un total de 96 (43.75%). En esta serie de 42 pacientes el sexo predominante fue el masculino: 22 a 20. La mediana para la edad fue de 7 aos (rango: 1 a 13 aos). En cuanto al lugar del accidente, la mayora ocurrieron a nivel urbano.
LUGAR DEL ACCIDENTE Urbano Suburbano Carretera No consta 28 6 7 1

El mecanismo predominante fue el peatn atropellado por vehculo automotor.

MECANISMO DEL ACCIDENTE Peatn Ocupante de vehculo automotor Bicicleta Moto Carro 22 11 3 5 1

El lugar dentro del vehculo de los 11 accidentados que viajaban como ocupantes en vehculo automotor figura en el siguiente cuadro:

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Asiento delantero Asiento trasero No consta

1 4 6 Consta No consta

Inmovilizacin de miembros
0 42

Tiempo traslado
13 29

Distan. traslado
0 42

Frec. Card.
16 26

PA
15 27

ITP
4 38

Glasgow
10 32

El registro de si hubo o no otros muertos en el accidente, as como el dato del uso o no de cinturn de seguridad, no figuraba en ningn caso. De los 5 accidentes de moto, se destaca que ninguno de ellos utilizaba casco. En 3 de los casos el nio era el conductor del vehculo. En los otros 2 viajaba como acompaante. Respecto al nmero de traslados, slo 2 pacientes fueron trasladados directamente al CHPR. En 6 casos no consta informacin. 34 pacientes sufrieron entre 1 y 3 traslados previos.
TRASLADOS PREVIOS 1 traslado previo 2 traslados previos 3 traslados previos No consta informacin 20 casos 12 casos 2 casos. 6 casos No consta DISTRIBUCIN GLASGOW Valor Glasgow 5 7 9 10 12 15 N de ptes 1 1 1 3 2 2 32 No consta DISTRIBUCIN ITP Valor ITP 3 8 10 11 N de ptes. 1 1 1 1 38

En los siguientes cuadros se resumen algunas de las caractersticas del tipo y condiciones del traslado al CHPR:
TIPO DE TRASLADO Ambulancia especializada Particular No consta 31 2 9 Si No No consta

Reposicin con Volumen 18 8 16

Sedacin 12 13 17

Analgesia 16 10 16

Coordinacin previa 10 9 23

Condiciones del traslado:

VIA VENOSA VVP VVC No consta 26 0 16

OXIGENO Con O2 IOT Sin O2 No consta

3 26

13 11 3 26

El balance lesional de la serie se presenta en el cuadro:

BALANCE LESIONAL Sin inmovilizacin No consta TEC Trauma abdmino plvico Trauma torcico INMOVILIZACIN CERVICAL Con inmovilizacin 13 Trauma miembros Trauma mximo-facial 33 18 11 7 4

50

51

Trauma raquimedular

Los 33 pacientes que sufrieron TEC se estatificaron como sigue: TEC

TEC (GRADO) Leve Moderado Severo 8 14 11 TAC CRANEO ECODOPPLER MONITOREO INVASIVO Diagnstica (n de proc / N de ptes) 36/36 Seguimiento (n de proc / N de ptes) 56/32 2 3 0 0 TOTAL 92 2 3 0

Las lesiones halladas en los 18 traumatismos abdomino plvicos fueron:

LESIONES ABDOMINO - PELVICAS Bazo Hgado Riones Fractura de pelvis Vscera hueca 5 6 3 3 1

RNM

TRAUMATISMOS ABDMINO PLVICOS

Diagnstica (n de proa / N de ptes) TAC ECOGRAFA LAPAROSCOPA HEMOGRAMA 24/24 19/14 2/2 42/42 Seguimiento (n de proc / N de ptes) 41/26 22/15 0 125/34 TOTAL 65 41 2 167

TRAUMATISMOS TORCICOS En los 11 traumatismos torxicos, las lesiones fueron:

RX de trax LESIONES TORXICAS Contusin Hemoneumotrax Fractura costal Hemotrax Neumotrax 7 3 3 2 1 TAC DE TX Diagnstica (n de proc / N de ptes) 11/11 13/13 Seguimiento (n de proc / N de ptes) 47/11 12/5 TOTAL 58 25

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se revis el nmero de pacientes que requirieron tratamiento quirrgico y el nmero de cirugas. De los 42 pacientes de la serie, 22 requirieron al menos una ciruga: se realiz tratamiento quirrgico en 3 de 33 pacientes con TEC, 9 de 18 con trauma abdmino plvico, 6 de 7 traumatismos torcicos (incluye toracostoma para drenaje pleural) y 4 de 7 traumatismos de miembros.

Los traumatismos de miembros fueron:

MMSS MMII 2 5

A efectos de tener una aproximacin a los gastos generados por la utilizacin de exmenes complementarios en el manejo del PTG, se evalu en la serie el nmero de algunos de los exmenes utilizados en el diagnstico y seguimiento de los TEC, los traumatismos abdmino plvicos y los traumatismos torcicos. Se presentan los resultados en cuadros:

52

53

QUIRRGICO TEC ABDOMINO/PELVICO TORAX MIEMBROS 3/33 9/18 6/7 4/7

NO QUIRRGICO 30/33 9/18 1/7 3/7

El nmero total de das de AVM utilizados fue de 76, distribuidos como lo muestra el cuadro:
N de das de AVM 14 7 5 4 3 2 N de ptes/22 1/22 1/22 2/22 3/22 6/22 6/22 3/22 22

A consecuencia de las reintervenciones, el nmero total de cirugas en los 22 pacientes quirrgicos asciende a 51. Estas se distribuyeron como lo muestra la tabla
N de reintervenciones 1 2 5 17 N de pacientes 3 2 1 1

1 Total: 76 das

La NPT realizada a 13 pacientes signific un total de 154 das de NPT. Los das de estada en UCIN fueron 273: correspondientes 189 a cuidados intensivos y 84 a cuidados intermedios. La estada hospitalaria ascendi a 405 das. La mortalidad global de la serie es de 5 pacientes en 96 (5.2%), de los cuales 4 fallecieron por TEC, y uno por traumatismo heptico grave que falleci en sala de operaciones.

A efectos de tener una aproximacin a los gastos generados en el manejo teraputico de esta serie se seleccionaron algunas de las medidas teraputicas no quirrgicas como indicadores: Se determin el nmero de pacientes en los que fue necesario: la reposicin con plasma y/o con glbulos rojos, el uso de ATB, indicacin de AVM, apoyo con drogas inotrpicas, y el uso de NPT. Se presentan los resultados en tabla.
Indicador Reposicin con plasma Reposicin con GR Uso de ATB Necesidad de AVM Apoyo inotrpico NPT N de pacientes 6/42 25/42 35/42 22/42 7/42 13/42

De los 25 pacientes que requirieron transfusin con glbulos rojos, 12 fueron transfundidos en ms de una oportunidad. El nmero total de transfusiones de la serie asciende a 49. La cobertura antibitica en 35 pacientes signific un total de 353 das de ATB.

54

55

2)

A CONTINUACIN SE RESUMEN LOS DATOS QUE NOS

LA lesin predominante fue la grado III (de acuerdo a estadificacin lesional de la AAST (Association for the Surgery of Trauma) (2). Hgado I II III IV V 4 4 2 Bazo 1 5 8 4 1 Total 1 9 12 6 1

INTERESA DESTACAR DE LA SERIE SOBRE TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN CON LESIN DE VISCERA MACIZA PRESENATADA EL AO 2001(1): Se realiz una revisin retrospectiva de 44 pacientes con traumatismo cerrado abdomen con lesin de vscera maciza intra abdominal (hgado o bazo), ingresados en el CHPR, durante un perodo de 3 aos (enero/98 a diciembre/00). No se incluyeron los traumatismos renales ni pancreticos. De los resultados resumimos: 15 pacientes tuvieron lesin heptica y 29 lesin esplnica. La circunstancia predominante fue el accidente, que se observ en 14 casos (93%) de los traumatismos hepticos y en 26 casos (89,7%) de los traumatismos esplnicos. HEPATICOS 93 % 7% ESPLENICOS 89.7% 6.9% 3.4%

En esta se realizaron en la evolucin, exmenes imagenolgicos de seguimiento (ECO y/o TAC) en un promedio de 2.5 (rango 2 a 6) durante las 2 primeras semanas de internacin (independientemente del grado de estadificacin tomogrfico). Los mismos no determinaron cambios significativos en la conducta teraputica. En la reposicin inicial fueron transfundidos el 50 % de los traumatismos hepticos y 30 % de los esplnicos. La conducta teraputica fue en su mayora el tratamiento no operatorio, predominando en las lesiones hepticas con un 80%, frente a un 69% en los traumatismos esplnicos. El manejo no operatorio fue exitoso en 94% de los casos. La cantidad de das de reposo absoluto indicados, as como la estada hospitalaria de los pacientes en que se realiz manejo no operatorio, se correlacionaron con la estadificacin lesional por TAC.

Accidente Maltrato Violencia Deportes

En cuanto al lugar, la mayora ocurrieron en la va pblica (60 a 83%). HEPATICOS Nmero 9 6 ESPLENICOS Nmero Porcentaje 24 83% 2 7% 3 10%

Va pblica Hogar Escuela

Porcentaje 60% 40%

La causa principal fueron los accidentes de trnsito (60 %). HEPATICOS ESPLENICOS 9 60 % 17 59 % 2 4 2 6 2 2

Trnsito Coz equina Cada de altura Pileta de lavar Puntapi

Estadificacin tomogrfica I-II III IV

Das reposo absoluto 17 12 19

Estada hospitalaria 18 15 21

En cuanto a la morbilidad especfica del manejo no operatorio, no se constataron complicaciones. La mortalidad global de la serie fue de 2.7%.

De los exmenes diagnsticos, el ms utilizado fue la TAC (67%), que se utiliz en forma aislada en el 42 %, y asociada a ecografa en 25 %. 56

DISCUSION Y ANALISIS

57

En primer trmino se debe remarcar las grandes dificultades que se tuvieron en la obtencin de la informacin solicitada. Sobran comentarios acerca de la importancia de la historia clnica como documento mdico legal, como herramienta de auditorias clnicas y como instrumento a utilizar en tcnicas de evaluacin y mejoramiento de la calidad de la atencin mdica.1,2,3,4,5,6 Por todo esto es injustificable que de 96 pacientes PTG identificados por los registros computarizados de UCIN, solo fue posible reunir las historias clnicas completas correspondientes a 42 de los pacientes. Aparte de estas 42 historias, se nos entreg 12 historias mas que si bien correspondan al Registro solicitado, slo constaban en ellas datos parciales correspondientes a otros ingresos del paciente o atencin en policlnica por lo cual se separaron del anlisis. No fue posible establecer donde se encuentran las 54 historias clnicas faltantes. Este es sin duda un grave dficit en el sistema de registro clnico de nuestro hospital. Se impone la implementacin de un sistema que permita mejorar a breve plazo el registro y archivo de historias clnicas del paciente politraumatizado peditrico. En este sentido se destaca la importancia de un sistema nico computarizado que permita el registro uniforme de todos estos pacientes.7,8,9,10,11,12 La existencia de un registro computarizado en UCIN, fue lo que hizo posible la deteccin del nmero total de pacientes PTG por accidente de trnsito en el perodo seleccionado, aport el nmero total de ingresos al sector y el porcentaje de PTG, as como la mortalidad global y sus causas. De las 42 historias revisadas se destaca: Se objetiv un importante dficit en el sistema de archivo y ensamblaje de las historias clnicas que se recibieron muy desordenadas, con gran cantidad de hojas sueltas, en muchos casos incluso faltando partes de la historia. Muchos de los resultados de exmenes estn sueltos dentro del sobre. No existe un archivo de imagenologa anexo a la historia. Del anlisis de la serie actual: casco

Las caractersticas epidemiolgicos de la serie en cuanto distribucin por edad, sexo, caractersticas del traumatismo (lugar, mecanismo) son comparables a series internacionales.12,13,14,15,16,17 El lugar y mecanismo predominante (urbano y peatn atropellado respectivamente) sugieren claramente hacia donde deben orientarse los mecanismos de prevencin primaria. Se constata una grave carencia respecto a los datos consignados acerca de las caractersticas del accidente: En 6 de los accidentados que viajaban en vehculo automotor, no consta el lugar que ocupaba el nio en el mvil. En ningn caso consta si hubo o no muertos en el accidente, as como tampoco consta el uso de cinturn de seguridad. Todos estos son datos de probada jerarqua en la evaluacin general del trauma,
18,19,20,21,22,23

como

lo

destacan

muchas

series

internacionales.
24,25

Respecto a los 5 accidentes de moto, se destaca el no uso de (tericamente de uso obligatorio), as como la presencia en esta serie de 3 accidentes en los que el nio era el conductor del vehculo (menor de edad no habilitado para conducir). Todos estos elementos que remarcan una vez mas la importacia de la educacin y los sistemas de prevencin de accidentes25,26. Se consigna en esta serie un excesivo nmero de traslados previos. Slo 2 pacientes fueron llevados directamente al CHPR. Se deben evitar traslados previos innecesarios. El nio politraumatizado debe ser trasladado lo antes posible al centro que pueda brindarle la atencin inicial mas eficaz. No debera invertirse el tiempo de la hora de oro en la realizacin de traslados intermedios.27 Respecto al tipo y condiciones del traslado, si bien la mayora fueron trasladados en ambulancia especializada (31/42), se constatan varias deficiencias tanto en los registros, como en algunas de las maniobras bsicas universalmente aceptadas por todos los protocolos de traslado y atencin inicial del nio politraumatizado. El aporte de oxgeno durante el traslado no figura como dato en 26 casos. 13 pacientes se recibieron con oxgeno (11 de los cuales estaban intubados, lo cual se corresponde con los pacientes que presentaron TEC

58

59

grave). Tres pacientes se trasladaron sin O2. Resulta inexcusable la no utilizacin de oxgeno en alguna de sus formas (mscara, cateter etc.) que debe utilizarse en todo politraumatizado.
13,18,28

La jerarqua del ITP y del Glasgow,31,32 se analiza en el captulo dedicado a la utilizacin SCORES. La tipificacin del politraumatizado peditrico de acuerdo al ITP debe formar parte de la evaluacin primaria, y debe quedar consignada en la hoja de traslado y de recepcin del paciente en la emergencia. Respecto a maniobras teraputicas primarias se destaca nuevamente la insuficiencia en los registros, donde en 16 pacientes no consta si se realiz o no algn tipo de reposicin y analgesia. De igual modo se detect durante la revisin la imposibilidad de determinar el tipo y volumen con que se realiz la reanimacin hemodinmica elemento clnico de insustituble valor a la hora de decidir una conducta teraputica frente a un nio traumatizado en anemia aguda.28,29,33,34 En la edad peditrica la reposicin inicial debe calcularse en base a la volemia, la que a su vez est en relacin con el peso y la edad del paciente. En la ficha de reanimacin debe quedar consignado la calidad, volumen y velocidad de reposicin a efectos de poder continuar con la misma en forma coherente y a efectos de evaluar si la respuesta hemodinmica es adecuada. La coordinacin previa del traslado qued registrada en 10 de 42 historias. En la era de las comunicaciones inexcusable que se realice el traslado de un paciente traumatizado sin coordinacin previa. Respecto a las caractersticas del balance lesional de esta serie, la proporcin de lesiones halladas no muestra diferencias significativas con otras series internacionales de politraumatizado grave peditrico.14,15,17,32,33 En la valoracin de los traumatismos crneo enceflicos, abdominoplvicos y de trax realizaron en esta serie 182 estudios tomogrficos (92 de crneo, 65 abdomino plvicas, 58 de trax). No se incluyeron otras tomografas por trauma raquimedular o miembros. Los gastos generados por la paraclnica utilizada en el diagnstico y seguimiento del politraumatizado como surge de los datos presentados son siempre elevados, ms si se tiene en cuenta que estamos frente a una enfermedad prevenible. Se resaltan algunos aspectos de los gastos generados por el tratamiento de estos pacientes: 51 actos anestsico quirrgicos, 49 transfusiones de glbulos rojos, 353 das de antibitico terapia, 76 das de

Respecto a la inmovilizacin cervical,13,18,28,29 13 pacientes fueron trasladados con inmovilizacin cervical, 3 sin inmovilizacin y en 26 de las historias clnicas el dato no est consignado. La inmovilizacin cervical constituye una de las primeras maniobras bsicas a realizar frente a todo nio politraumatizado, forma parte del ABC que se describe detalladamente en el captulo de atencin prehospitalaria. Todo paciente politraumatizado es hasta demostracin de lo contrario sospechoso de tener una lesin columna cervical y mas an en los casos de TEC, traumatismo maxilo facial, cuello, paciente con compromiso de conciencia y en accidentes a alta velocidad con cabeza mvil. Todo nio politraumatizado por accidente de trnsito debe ser trasladado con inmovilizacin de columna cervical. La omisin de esta maniobra bsica puede determinar la aparicin de graves lesiones secundarias. La obtencin de un acceso venoso
13,28,29,30

puede ser una maniobra

muy dificultosa en el nio politraumatizado. Resulta adecuado (como ocurri en esta serie) la no realizacin de VVC previa al traslado salvo circunstancias excepcionales. En 16 de los casos no figuraba si se haba realizado o no algn tipo de va. La inmovilizacin o no de miembros18,28,29,30 durante el traslado no figura en ninguna historia, a pesar de que en la serie existieron por lo menos 7 pacientes con lesin de miembros. La distancia de traslado no figur en ningn caso. El tiempo de traslado slo figuraba en 13 de las 42 historias clnicas. De los datos presentados se desprende un claro sub registro respecto al tiempo y distancia del traslado, as como respecto a elementos fundamentales del estado clnico del paciente como son los controles de frecuencia cardaca, presin arterial, ITP y Glasgow. La distancia y el tiempo que insumi el traslado as como los controles clnicos mencionados son datos que deben quedar consignados en la ficha de traslado de todo politraumatizado.

60

61

AVM, 154 das de NPT, 253 das/cama de UCIN y 405 das de estada hospitalaria. La mortalidad global de la serie es comparable a la de otras series publicadas.14,1517,31,32,33 Respecto a la discusin y anlisis de los resultados de la segunda serie presentada se destaca que la circunstancia predominante fue el accidente, que se observ en 93% de los traumatismos hepticos y 89,7% de los traumatismos esplnicos. %). En ella los autores destacan varios aspectos importantes: Si bien se realiz manejo no quirrgico en la mayora de los La mayora ocurrieron en la va pblica (60 a 83%). La causa principal fueron los accidentes de trnsito (60

CONCLUSIONES
De la revisin realizada se detectan varios aspectos a mejorar, pasibles de realizar profundas modificaciones con vistas a optimizar el manejo del nio politraumatizado peditrico. En primer lugar se debe tratar de evitar la situacin de PTG por accidente de trnsito, y para ello se deber poner especial nfasis en las polticas de prevencin como se hace extensa referencia en otros captulos.43,44,45,46 Debemos apuntar en lo inmediato a mejorar el sistema de archivo y registro de nuestras historias clnicas. Es indudable la utilidad y practicidad que brindara la creacin de un sistema nico computarizado
10,11,12

de

registro

de

historias

clnicas

del

casos, el porcentaje de laparotomas y esplenectomas excedi las cifras de series mas numerosas internacionales.35,36,37,38,39.40 El porcentaje de xito en manejo no operatorio fue de 94 %, El nmero de exmenes imagenolgicos (ECO-TAC) realizados comparable a los resultados internacionales. en el seguimiento, fue excesivo, innecesario y sin una correlacin adecuada a la estadificacin primaria. El anlisis costo/beneficio (importante en pases en desarrollo) mostr un gasto excesivo en exmenes imagenolgicos de seguimiento que no aportaron cambios a la conducta teraputica. El porcentaje de pacientes que fueron transfundidos, fue El nmero de das de reposo absoluto indicados, y la extensin de netamente mayor a los nmeros publicados en otras series.3,40,42,43 la estada hospitalaria fue excesiva.35,39,40 No existi una correlacin adecuada a la estadificacin tomogrfica. Las cifras de mortalidad son bajas y comparables a las
36,37,39,40

politraumatizado peditrico.

La utilizacin de una historia clnica nica digitalizada de uso obligatorio a nivel nacional permitira sistematizar la informacin a recabar, logrando de esa forma abatir las tasas de subregistro detectadas en los diferentes niveles de la historia clnica. El entrenamiento mdico adecuado, la protocolizacin de las medidas teraputicas y la centralizacin de estos pacientes en un centro de caractersticas adecuadas permitiran lograr la necesaria sistematizacin que requiere el apropiado manejo de estos pacientes. En trauma grave, nada puede quedar librado a la improvisacin.4,47,48,49,50,51 En la segunda serie presentada los autores demuestran que para el caso del trauma abdominal cerrado con lesin de vscera maciza (hgado o bazo), el nmero de exmenes imagenolgicos (ECO-TAC) realizados en el seguimiento, result excesivo e innecesario. El anlisis costo/beneficio mostr un gasto excesivo en exmenes imagenolgicos de seguimiento que no aportaron cambios a la conducta teraputica. Se demostr un exceso en el nmero de transfusiones, laparotomas y esplenectomas. Es indudable que del anlisis de cualquiera de las 2 series presentadas se desprende que si bien nuestros resultados teraputicos en cuanto morbi mortalidad son buenos y en todo comparables con series internacionales, los gastos generados en diagnstico, evaluacin y

internacionales.

62

63

seguimiento as como en la utilizacin de ATB, NPT, das cama de CTI, estada hospitalaria, son excesivos. En suma somos Efectivos pero no Eficientes y nuestro pas no puede permitirse el lujo de desperdiciar semejantes sumas de dinero en una enfermedad prevenible. Se impone en forma urgente tomar las medidas necesarias que conduzcan a una mejor utilizacin y racionalizacin de los recursos. Lo primero y principal es por supuesto la prevencin primaria sobre la cual se insiste en otro captulo. Una vez ocurrido el accidente y frente al nio politraumatizado, solo el adecuado manejo centralizado y protocolizado permitir mejorar los resultados, adecuar los recursos y mejorar las tasas costo/beneficio. En los captulos sucesivos se realizan las propuestas de este grupo de trabajo para tratar de revertir esta situacin que, sin utilizar calificativos descalificadores, podramos definir por lo menos, como alarmante. .

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COSTOS

Los costos emocionales y sociales de la Enfermedad Traumtica son inconmensurables y nada tiene que ver el dinero en esto: vidas terminadas, familias fracturadas, discapacidades temporales y permanentes, flagelan permanentemente los sentimientos ms profundos del individuo y crean conflictos muchas veces imposibles de superar. No obstante esto resulta obligatorio conocer los costos econmicos de esta patologa, para de alguna manera, ayudar a tomar conciencia del verdadero desastre que estamos generando da a da. No existen estudios completos (o no los hemos encontrado pese a la bsqueda), que informen sobre los costos totales que acarrea a la sociedad la Enfermedad Traumtica en nuestro Pas. La principal dificultad radica en que no se conoce la cifra exacta de muertos ni de pacientes traumatizados por accidentes de trnsito, por no existir un registro nico de estos pacientes. Los datos que posee el MSP, Polica Caminera o fuentes periodsticas como el Diario El Pas (todas coincidentes) hacen referencia a los muertos en el lugar del accidente. No existen datos fiables ni centralizados de la mortalidad precoz ni tarda. Por lo tanto para realizar clculos sobre costos hay que remitirse a los patrones internacionales (Trunkey); existen si cifras estimativas aisladas como los costos por gastos mdicos o de las prdidas materiales p. Ej. A su vez cuando se investiga por ejemplo: el costo cama/da de una Unidad de Cuidados Intensivos; se observa que las cifras son muy variables entre Instituciones que brindan servicios similares. Por otro lado las autoridades Hospitalarias del CHPR no tienen cifras sobre los costos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Nio, se sabe si, cuanto paga una Tomografa Computada o de los diferentes servicios contratados, pero no los costos globales de funcionamiento. El Contador Herman Garat, eleva un informe el 31/10/2001 a la Comisin Nacional de Control y Prevencin de Accidentes de Trnsito, que a

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nuestro entender es el mejor estudio que existe a nivel Nacional, pero como se ver ms adelante tambin es incompleto, otros estudios y publicaciones recogen casi todos los datos de este (1). En el, estima los costos totales de los accidentes de trnsito en el Uruguay y concluye que la cifra final es de 908.100.000 Dlares americanos por ao. Para comprender como se estimaron los costos transcribimos el desglose final y las conclusiones del informe:

CONCLUSIONES

DE MANTENERSE LOS ACTUALES INDICADORES, LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES DE TRANSITO SUPERARAN LOS 900 MILLONES DE DOLARES CADA AO. CADA TRABAJADOR O EMPRESARIO URUGUAYO PAGA DIRECTAMENTE O A TRAVES DE TRIBUTOS, UN PROMEDIO DE US$ 50 (CINCUENTA DOLARES) O $ 700 (SETECIENTOS PESOS) POR MES POR ESTE

RESUMEN DEL TOTAL DE COSTOS COSTO DE FALLECIDOS: Costos de prdida de Generacin de producto: Costos de prdida de Recursos destinados a jvenes: COSTO DE LESIONADOS: Costos mdicos: US$ 300 000 000 6 660 000 6 660 000 US$ US$ 613 320 000 112 500 000 Costos de acompaantes: US$ Costos de ausentismo propio: US$ US$ 19 680 000 US$ 182 280 000 US$ 162 600 000

CONCEPTO. LOS COSTOS ANUALES CONSTITUYEN EL 4.3% DEL PBI, (CASI EL 50% DEL SECTOR TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES). URUGUAY GASTA POR ACCIDENTES DE TRANSITO UNA CIFRA SUPERIOR A LOS INGRESOS QUE OBTIENE POR TURISMO. CR. HERMAN GARAT Asesor Pero el informe de Garat, muy detallado y completo parte de un estimativo errneo en cuanto al nmero de victimas ya que toma una cifra total de 400 fallecidos al ao, tomando como fuentes para realizar el clculo la Divisin de Estadsticas del MSP (400/ao) y periodsticas de el diario El Pas (345/ao), como es sabido ambas tienen solo los datos de los muertos en el lugar del accidente. Datos estos muy similares a los de Polica Caminera, 345 para el ao 2000 y 351 para el 2001 US$ 908 100 000 Si nos basamos en las cifras de mortalidad internacionales y universalmente aceptadas (Trunkey), el 50% de las muertes, ocurren en el lugar del accidente y el 50% restante en la fase asistencial, por lo cual el nmero utilizado por Garat es muy inferior a la cifra real en cuanto al nmero de vctimas. La cifra final si tomamos en cuenta a Trunkey seria de unos 690 (cifra de El Pas) muertes por ao, nmero muy similar al estimado por el

Costos de discapacidades: US$ 300 000 000 COSTOS DE PERDIDAS MATERIALES COSTOS TOTALES ANUALES PROVOCADOS POR ACCIDENTES DE TRANSITO

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Grupo GTST en el ao 1991 (2-3). Por lo tanto los costos finales si utilizamos el mismo clculo de Garat ascenderan a:

US$ 700.000/ao/fallecido, por lo que el costo anual por muertos ascendera a: US$ 490.000.000 (4). Siguiendo con los datos manejados por Garat tomados del Instituto Nacional de Estadstica del ao 2000, de un PBI de US$ 21.062.000.000 solo los muertos, significan un 2,326% del PBI., cifra muy cercana a lo que sera el

RESUMEN DEL TOTAL DE COSTOS COSTO DE FALLECIDOS: Costos de prdida de Generacin de producto: Costos de prdida de Recursos destinados a jvenes: COSTO DE LESIONADOS: Costos mdicos: US$ 300 000 000 6 660 000 6 660 000 US$ 613 US$ 300 000 000 Costos de acompaantes: US$ Costos de ausentismo propio: US$ Costos de discapacidades: 320 000 COSTOS DE PERDIDAS MATERIALES 500 000 COSTOS TOTALES ANUALES PROVOCADOS POR ACCIDENTES DE TRANSITO US$ 1 044 810 000 US$ 112 US$ 34 440 000 US$ 318 990 000 US$ 284 550 000

presupuesto anual de la enseanza (4). Hace unos pocos das las nuevas autoridades del Ministerio de Educacin y Cultura plantean como meta aumentar al 4,5% del PBI el presupuesto destinado a este sector tratando de igualar al resto de los pases de la regin.

Gasto en Educacin (Primaria, Secundaria y Terciaria) En % del Producto Nacional Bruto Ao 1995

Como se podr observar solo se modificaron las cifras correspondientes a los muertos, manteniendo fijos los otros rubros correspondientes a lesionados, gastos en salud y costos materiales. Ahora bien, sin tomar en cuenta estos ltimos aspectos, cada muerto le costara al Pas unos 455,700 Dlares americanos por ao, si le sumramos los costos asistenciales y los materiales, seguramente los nmeros seran muy similares a lo manifestado por Cluzet (tomando como fuente la enciclopedia Encarta 2000), o sea unos
Fuente: Sitio Web de la Regional Norte de la Universidad de la Repblica

Fuente: UNESCO, 1998

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Ahora bien si considerramos como un hecho la aprobacin de un 4,5% del PBI para la enseanza para el quinquenio 2005 2009 y lo comparamos con el porcentaje del PBI que segn Garat insumen los accidentes de trnsito (4,3), vemos que la diferencia sera de apenas un 0,2%, lo cual tratando de no utilizar calificativos poco ortodoxos, podramos decir que por lo menos se trata de una BARBARIDAD. Esto en un marco terico, pero si lo comparamos con las cifras reales vemos que los accidentes se llevan un 1,5% mas del PBI que la enseanza o expresado en porcentajes el 153,571%; Qu calificativos usar? Pero veamos y comparemos estas cifras anuales de costos de los accidentes con el total de la deuda externa Pblica para igual ao que el informe Garat. Segn el documento titulado UNA VISION DE LA ECONOMIA URUGUAYA EN LA DECADA DEL NOVENTA, elaborado por el Equipo de Representacin de los Trabajadores en el BPS e Instituto Cuesta Duarte para Control Ciudadano (Social Watch), con apoyo del Instituto del Tercer Mundo (ITEM) Diciembre 2001, (Contadores: Gabriel Lagomarsino, Gustavo Bitencur y Daniel Olesker), del cual hemos tomado los dos cuadros que siguen (5).

Segn

este

informe

la

deuda

externa

pblica

representaba

aproximadamente el 30% del PBI y los intereses de la misma de la misma para el ao 1999 significaron el 2,9% del PBI, cuadro que transcribimos a continuacin. No somos economistas pero los nmeros nos indican que si se abolieran los costos por accidente de transito y ese dinero se derivara al pago de deuda, en el ao 1999 se hubieran pagado los intereses y el 1, 4% del PBI excedente se podra haber destinado a amortizar, por lo que es muy probable que a la fecha, el volumen de la deuda sera significativamente inferior.

Lamentablemente no hemos podido recabar datos de mayor actualidad, pero los porcentajes se mantienen mas o menos constantes en todos los rubros analizados y lo que no se ha hecho no se puede revertir, nadie puede retornar a los aproximadamente 2.800 muertos ni devolverle la salud a los 7.400 discapacitados permanentes que han generado los accidentes de trnsito desde que Garat elev su informe y en estos 4 aos el Pas ha gastado por lo menos US$ 3.622.664.000 que no retornaran. No hemos encontrado datos que informen sobre costos en la poblacin que nos ocupa en este trabajo: los nios; Garat hace sus clculos en base a dos edades promedio, 25 y 40 aos, pero no es difcil imaginar que para un nio con sesenta o setenta aos de expectativa de vida, las cifras son muy superiores an descontando lo que el Estado invierte en su educacin. El pas gasta anualmente aprox. US$ 905.666.000 por los accidentes de trnsito, el equivalente a 9 (nueve) planes de emergencia como los que piensa destinar el nuevo gobierno para la asistencia a los ms necesitados. no ser hora de comenzar a pensar y actuar distinto? No podremos destinar

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una pequea parte de esa cifra a una buena campaa de educacin ciudadana?.

BIBLIOGRAFA
1 Pgina Web de la Divisin Nacional de Transporte del MTOP.

Ahora bien exactas o no las cifras que hemos analizado deben de llamarnos la atencin y obligarnos a que cada uno de los ciudadanos que habitamos en la Repblica Oriental del Uruguay, asumamos la responsabilidad de combatir (cada cual desde su lugar) a este flagelo que nos esta matando y fundiendo a la vez. En pocas en las que se habla de racionalizar recursos, lo que se gasta en la patologa Trauma es por dems irracional.

www.dnt.gub.uy/documentos/costoat.doc 1. Asociacin Uruguaya de Caminos (AUC). Presencia en Uruguay de una misin de estudio del GLOBAL TRAFFIC SAFETY TRUST entre los das 2 y 7 de diciembre de 1991. Resumen del Seminario sobre Seguridad en Trnsito celebrado los das 10 y 11 de diciembre de 1991. Documento preparado para AUC por Flavio Garca y Alejandro Gmez. Prisma. Montevideo. 1993. 2. Paulette, L. Influencia de la Cultura en el Trnsito. In Press. Montevideo. Uruguay. 2003. 3. Cluzet O.- Sistema de Trauma en el Uruguay: cambio desde negligencia persistente hacia estimulo al desarrollo humano? - En Juambeltz C., Machado F., Trostchansky J. TRAUMA La Enfermedad del Nuevo Milenio, - Editorial ArenaEn prensa- Montevideo 2005. 4. Pgina Web de la Red De Informacin Alternativa De Seguridad Social www.redsegsoc.org.uy/Social-Watch-Info-Final.PDF 5. Sitio Web de la Regional Norte de la Universidad de la Repblica en el Departamento de Salto. www.unorte.edu.uy/movilizaciones/DifusionPrensa.htm

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 Identificacin

y correccin rpida de la hipoxia

PROTOCOLO DE TEC GRAVE

hipoxia y de la hipoventilacin. Se define la

como: apnea cianosis Pa02 menor de 60 65 mm Hg. o Saturacin de oxgeno menor de 90 %. Se define hipoventilacin como frecuencia respiratoria inefectiva para la edad gasping frecuentes perodos de apnea o hipercapnia, paCO2 mayor de 45 mm de Hg.

El siguiente protocolo es tomado textualmente del utilizado en UCIN, el cual ha demostrado por la prueba del tiempo ser efectivo. Como proponemos en este trabajo cambios en el sistema asistencial, es importante conservar las cosas que estn bien hechas y funcionan. El mismo fue elaborado por los Dres. Alicia Garca, Silvia Muoz, Walter Prez, Marta Alberti, Sal Wajskopf, Susana Carminatti. Las pautas de soporte nutricional fueron realizadas por la Dra. Ana M. Inverso, la EU Alicia Fajardo y la Nutricionista Virginia Reyes. Se define traumatismo de crneo (TEC) grave a aquel que presenta una de las siguientes caractersticas: 1) 2) 3) traumatismo OBJETIVOS Escala de coma de Glasgow de 8 o menos luego de la Disminucin de escala de coma de Glasgow en tres puntos El que requiere neurociruga en las primeras etapas del reanimacin inicial. o ms en la evolucin inicial y/o

INDICACIONES DE COLOCACIN DE MONITOR DE PRESION INTRACRANEANA (PIC) La colocacin del sistema de monitorizacin de PIC se realizar en coordinacin con neurocirujano. (catter subdural o intraventricular). a) b) con escala Todo paciente con TEC grave. Paciente con injuria enceflica aguda y de Glasgow ms alta, ejemplo

politraumatizado con traumatismo de crneo leve o moderado pero con imposibilidad de seguimiento neurolgico clnico, por la necesidad de sedacin o de curarizacin. MONITOREO CONCOMITANTE 1) 2) 3) 4) Presin arterial media (PAM), por mtodo invasivo. PPC = PAM PIC. Saturacin arterial de oxgeno por pulsometra. PaCO2, mediante gasometras seriadas. La frecuencia est

Mantener una presin de perfusin cerebral

(PPC) entre 40 y 65 mm de Hg.

Mantener una presin intracraneana (PIC)

menor de 15 a 20 mm de Hg.

Identificacin y correccin rpida de la

hipotensin. El lmite ms bajo de presin arterial sistlica (percentil 5) puede ser estimado con la frmula: 70 mm Hg. + (2 x edad en aos).

condicionada a los cambios teraputicos y a la respuesta de los mismos. Mantener entre 35 40 mmHg., salvo que requiera hiperventilacin, en ese caso mantener entre 30 35 mmHg. 5) PVC, mantener entre 12 14. 79

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6)

Saturacin de oxgeno en el golfo de la yugular (SjO2):

hipotensivos y adems evitar la hiperperfusin de volumen que puede ocurrir en el intento de recuperar la presin arterial. 5) Sedacin y analgesia: Midazolan: dosis inicial: 0.1 a 0.2 mg/Kg. i/v lento (no usar bolos rpidos por el riesgo de hipotensin). Luego continuar con infusin de 0.03 a 0.3 mg/Kg./hora. Fentanilo: bolo lento de 3 a 5 gammas/Kg. i/v y luego infusin continua de 1 a 3 gammas/Kg./hora. No debe usarse Propofol. 6) Evitar la hipertermia. Descender temperatura con derivados Frente a cualquier maniobra o movilizacin del paciente pirazolnicos. 7) indicar lidocana: 1 a 2 mg/Kg. i/v. La aspiracin de va area se debe realizar en tiempos cortos preoxigenando al 100 %. 8) Profilaxis de las convulsiones precoces. Se indicar dosis carga: 20 mg/Kg. i/v, luego dosis de Difenilhidantona,

mantener valores entre 55 a 75 %. Est indicada su monitorizacin si la PIC es mantenidamente elevada y hay evidencia de hiperemia. 7) 8) Extraccin cerebral de oxgeno: CEO2 = sat. Art. O2 sat. Ecodoppler transcraneano: permite detectar cambios ven O2 (SJO2) N= 24 42 % hemodinmicos cerebrales y la respuesta a maniobras teraputicas. MEDIDAS GENERALES 1) 2) Posicin de cabeza y cuello neutra a 30 del plano de la Asistencia ventilatoria mecnica (AVM). Mantener una

cama. (mantener fijacin cervical, si la tiene). Pa02 de 100 mm de Hg. con saturacin de oxgeno mayor de 95 %. Mantener una PaCO2 entre 35 a 40 mm Hg. a revalorar segn situacin clnica, ver ms adelante. La intubacin orotraqueal es la va de eleccin, con proteccin de la columna cervical, mediante la maniobra de traccin o subluxacin de la mandbula. Est contraindicada la

mantenimiento: 5 mg/Kg./da.

LA ESTRATEGIA TERAPEUTICA PASO A PASO CONTINA SIENDO EL METODO MAS ADECUADO PARA EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES. SI PERSISTE LA PIC ELEVADA LUEGO DE LAS MEDIDAS GENERALES, CONSIDERAR:

intubacin nasotraqueal. La intubacin se realiza con apoyo de frmacos en lo que se denomina secuencia rpida de intubacin. (Ver cuadro I). 3) Mantener normovolemia. Administrar fluidos en cantidad necesaria para mantener la presin arterial en el valor normal para la edad. El percentil 50 se puede estimar con la siguiente frmula: 90 + (2 x edad en aos). Recordar que la hipotensin es un signo tardo de shock en los nios. No hay ninguna contraindicacin en aplicar grandes volmenes de lquidos si es necesario. Las soluciones a utilizar son Suero Fisiolgico al 0.9 %. Si el Hto es < 30 % indicar tranfusin de glbulos rojos. 4) Vasopresores: Dopamina (5 a 10 gammas/Kg. /min.), noradrenalina (0.05 a 5 gammas/Kg. /min.), adrenalina (0.1 a 2 gamma/Kg. /min.). Dada la extrema sensibilidad del encfalo a la hipotensin aunque los vasopresores no deben sustituir al volumen parece lgico utilizarlos como medio para acortar los tiempos

1) 2)

La aparicin de nueva lesin ocupante. Repetir la TAC. Una vez descartadas las lesiones potencialmente

evacuables quirrgicamente se proceder al tratamiento escalonado mediante dos tipos de medidas que se denominan de primer y segundo nivel. 3) El paso sucesivo de uno a otro depender de la respuesta teraputica obtenida en el plazo de 30 minutos desde el inicio de su aplicacin. En caso de que la medida teraputica no sea efectiva se debe pasar a la siguiente medida manteniendo el tratamiento anterior (no efectivo) en los niveles mximos tolerables.

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Primer nivel: a) Si al paciente se le realiz ventriculostoma se

sanguneo cerebral, saturacin del golfo de la yugular o tensin de oxgeno tisular debe ser considerada cuando la ventilacin se incrementa. Una contraindicacin formal de hiperventilacin moderada es la existencia de niveles SjO2 iguales o inferiores a 60 % o la presencia en la TAC de lesiones sugestivas de infartos cerebrales. En estos casos se pasar directamente al segundo nivel. Segundo nivel: Ante situacin de hipertensin intracraneana intratable y antes de pasar al segundo nivel teraputico considerar la repeticin de la TAC. Si no existe lesin neuroquirrgica se preceder a: a) Si hay evidencia de hiperemia sin isquemia,

proceder al drenaje de LCR. Se extraern los mililitros necesarios para llegar a una PIC normal, lentamente, gota a gota y en general no ms de 5 a 6 ml. El manejo es exclusivo del mdico. No se debe utilizar el circuito para inyectar soluciones. b) En los pacientes que no sean portadores de ventriculostoma el primer paso consiste en la administracin de bloqueantes musculares. Se indica Atracurio, bolo: 0.4 a 0.5 mg/Kg. i/v seguido de una perfusin de 0.3 a 0.6 mg/Kg. o Rocuronio: bolo de 0.6 a 1.2 mg/Kg. seguido de una perfusin de 0.3 a 0.9 mg/Kg./hora. El uso de bloqueantes musculares disminuyen la PIC por diferentes mecanismos: reduccin de las presiones intratorcicas y de la va area con la consiguiente mejora del retorno venoso cerebral y prevencin de la desadaptacin al ventilador. c) Osmoterapia. 1) El Manitol es efectivo para el la presin intracraneana. Se control de los incrementos de

considerar la hiperventilacin intensa transitoria: PaCO2 entre 25 a 30 mm Hg. Con estricto monitoreo de SjO2, FSC y diferencia arterio b) venosa de oxgeno La yugular. con Contraindicada altas dosis la de hiperventilacin si SjO2 es menor o igual a 60 %. Barbitricos. terapia barbitricos est indicada en el tratamiento de la hipertensin intracraneana refractaria (PIC mantenidamente elevada, superior a 25 a 30 mm Hg.). Exige un adecuado monitoreo hemodinmico y soporte cardiovascular. Se utiliza Tiopental, bolo de 1 a 10 mg/Kg. a pasar en 30 minutos, seguido de una perfusin de 1 a 5 mg/Kg./hora. No es necesario EEG plano o registros salva supresin para conseguir efectos beneficiosos, pero es intil aumentar la dosis de la droga despus de alcanzado este nivel electroencefalogrfico. Su retiro debe ser siempre progresivo. c) Craniectoma decompresiva. Si hay evidencia de swelling en la TAC, uni o bilateral considerar craniectoma

realizar en dosis de 0.25 gr. /Kg. hasta 1 gr. /Kg. en bolos i/v rpidos en 10 a 15 minutos y a demanda segn los valores de PIC. La normovolemia debe ser mantenida mediante la administracin de fluidos. Se debe mantener un estricto control de diuresis, osmolaridad y natremia. No repetir si la osmolaridad supera los 320 osm. /l. 2) Suero salino hipertnico al 3 %. Puede ser una alternativa al Manitol especialmente en aquellos pacientes que se encuentren en una situacin hemodinmica inestable o la natremia sea inferior a 135 Meq. /l. Su uso debe excluir el uso del Manitol. No administrar juntos. No reiterar si la osmolaridad es mayor de 360 osm. /l. La dosis es de 1 a 10 ml/Kg., en bolo, de 15 minutos. d) Hiperventilacin moderada. Si la terapia hiperosmolar es inefectiva se debe aumentar la ventilacin para obtener PaCO2 entre 30 a 35 mm Hg. La medida del flujo 82

decompresiva uni o bilateral respectivamente.

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Si hay evidencia de isquemia y no existen contraindicaciones se considerar la hipotermia moderada: entre 32 a 34 C. No hay reportes en pediatra que avalen esta teraputica.

Qu va utilizar? La va digestiva es la de eleccin, siempre que sea posible y el paciente lo tolere. Si no es posible, se administrar alimentacin parenteral (AP) o mixta La nutricin mixta consiste en realizar alimentacin enteral trfica ms alimentacin parenteral.

RETIRADA DE LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS Tras 24 a 48 horas de normalidad de la PIC y de la PPC iniciar la retirada iniciando por la ltima introducida. El Tiopental retirarlo gradualmente en 48 horas. .

Para administracin de alimentacin enteral se deben utilizar: sondas naso gstricas (SNG) o sondas naso yeyunales (SNY). La SNY es de preferencia en todo paciente crtico debido a la presencia de ileo gstrico y a que disminuye el riesgo de bronco aspiracin.

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO GRAVE

Cmo administrar la NE? - Se debe administrar nutrientes en forma continua, controlando residual, distensin abdominal, y otros sntomas de disfuncin gastrointestinal.

Objetivos: Mantener el balance nitrogenado lo menos negativo posible. Mejorar la capacidad de respuesta inmunitaria. Mantener las estructuras y funciones del tracto gastrointestinal, para evitar la translocacin bacteriana. El aumento del metabolismo que se produce en el paciente traumatizado, es consecuencia del aumento en la liberacin de catecolaminas. El gasto energtico se eleva entre 130 y 160% sobre el metabolismo basal pudiendo elevarse an ms con la fiebre y convulsiones y disminuye en pacientes sometidos a barbitricos, sedoanalgesia y parlisis. El soporte nutricional tiene que ser adecuado, de manera de contrarrestar el estrs lo cual conduce a una rpida depleccin de la masa celular corporal. Cundo iniciar el Soporte Nutricional? Lo ms precozmente posible, entre las 24-72 hs una vez estabilizado el paciente. 84

- Iniciar con 1 a 2 ml/Kg. y realizar los cambios cada 12 horas - Medir el residual gstrico cada 4 hs. en el caso de la SNG. Si la cantidad obtenida es superior al volumen infundido en dos horas, se suspende la NE por dos horas; si la cantidad es menor, se incrementa el volumen. - Si hay sntomas de intolerancia, volver al punto donde hubo tolerancia. Que frmulas administrar? Ya que por lo general son pacientes que presentan un tracto gastrointestinal intacto, se comienza con frmulas enterales polimricas. Se adecuar a cada paciente y situacin clnica en cada momento.

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Qu aporte nutricional? Caloras Comenzar con 25-35 cal/K hasta cubrir requerimiento

BIBLIOGRAFIA
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Protenas Hidratos de carbono Lpidos Cal no Prot./g. N

2.5-3 gr./k 5-7.2 gr./k 1.5-2 gr./k 100/1 80/1

Qu exmenes realizar? Gasometra: al inicio y luego segn evolucin del paciente. HGT: al inicio y luego a diario. Glucosuria (cinta de orina) al inicio y luego a diario. Ionograma: cada 72hs. Proteinograma electrofortico: al inicio y luego a los 45 das.

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PROTOCOLO TRAUMA ABDOMINAL

La mayora de los casos de trauma abdominal en el contexto de un nio politraumatizado grave por accidente de trnsito corresponden a traumatismo cerrado de abdomen o contusin. Excepcionalmente podrn presentarse como trauma penetrante. Los rganos ms frecuentemente lesionados son las vsceras macizas: hgado y bazo. Le siguen en frecuencia rin, intestino y pncreas. Gran parte del xito en la conduccin y manejo diagnstico y teraputico del nio con trauma abdominal depende de una correcta etapa de valoracin clnica inicial y no del gasto excesivo en exmenes que luego resultan innecesarios. En la evaluacin clnica se deber tener siempre presente las particulares caractersticas morfolgicas, anatmicas y fisiolgicas del nio, que lo hacen particularmente vulnerable a la lesin de visceral durante el trauma abdominal: Tronco proporcionalmente mayor que las extremidades. Volumen visceral proporcionalmente mayor cuanto mas pequeo es el nio Partes blandas ms elsticas, msculos abdominales mas dbiles todo lo cual determina una relativa vulnerabilidad y desproteccin de los rganos intra abdominales frente a la energa cintica de los agentes traumticos externos. Esto determina que impactos en apariencia menores que en un adulto carecen de importancia, en un nio pueden determinar lesiones graves. Cabe recordar como ejemplo la mayor incidencia de lesiones pancreticas y pancreatitis traumtica en nios frente al traumatismo epigstrico, que en adultos solo se ve en mega traumatismos.

MANEJO CLINICO INICIAL FRENTE AL PTG CON TRAUMA ABDOMINAL:

La evaluacin y reanimacin inicial se deber realizar

siguiendo todas las etapas del ABCDE. No deber omitirse ninguna de las maniobras an cuando exista traumatismo abdominal evidente. Interesa determinar la presencia de lesiones asociadas: es decir si estamos en presencia de un trauma abdominal exclusivo o un PTG con asociacin de lesiones a diferentes niveles. La valoracin hemodinmica exhaustiva realizada en el tem C del ABCDE, resultar de enorme valor ya que de presentar el nio elementos de repercusin hemodinmica en anemia aguda asociado a la presencia de trauma abdominal lleva rpidamente al planteo diagnstico de lesin de vscera maciza intra abdominal. Se tendrn en cuenta las caractersticas del accidente: circunstancias, ubicacin en el vehculo, zona de impacto, mecanismo todo lo cual orienta al tipo lesin posiblemente presente. El examen abdominal completo se realizar durante el segundo examen fsico. La atenta inspeccin puede aportar muchos elementos diagnsticos. Se evaluar todo el abdomen incluyendo regin traco-abdominal, dorso lumbar y pelvis determinando la presencia de lesiones abdominal. Frente a la presencia de lesiones o abrasiones secundarias al uso de cinturn de seguridad se debe recordar en nios el sndrome del cinturn de seguridad que puede asociar lesin visceral vertebral. Se tendr presente que an sin evidencia clnica de lesiones externas puede existir en el nio lesin de vscera maciza y/o hueca intra abdominal. Es caracterstica de la edad peditrica la lesin de hgado o y columna externas parietales (heridas, contusiones, equimosis, hematomas, erosiones, quemaduras), marcas de neumticos, distensin

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bazo en el traumatismo traco abdominal contuso, sin que exista fractura costal asociada. Se observar el tipo de respiracin. La presencia de un abdomen hipo mvil har sospechar una lesin abdominal. Se completar con una palpacin cuidadosa. El hemoperitoneo habitualmente no determina un dolor muy pronunciado ni defensa. La presencia de un sndrome de irritacin peritoneal har sospechar la lesin de vscera hueca. En el nio la presencia de distensin gstrica por aire deglutido, frecuentemente provoca inquietud, dolor epigstrico y dolor local. Se debe colocar una SNG y evacuar el estmago para realizar una evaluacin correcta. Se completar el examen fsico general del paciente buscando la presencia de lesiones asociadas intra o extraabdominales. Se recordar el control de la orina para descartar hematuria siendo la lesin renal una de las mas frecuentes asociaciones lesionales con hgado y bazo. Se tendr presente el estado de plenitud gstrica y vesical cuya ocupacin en el momento del accidente aumenta el riesgo de lesin de vscera hueca ( estmago y/o vejiga respectivamente)

coexistentes que provoquen confusin o depresin, la posibilidad de otros focos de sangrado y a la propia ansiedad y miedo del paciente. En el politraumatizado tanto el estado hemodinmico como la semiologa abdominal pueden cambiar radicalmente en el transcurso del tiempo. Solo la correcta re evaluacin peridica puede detectar la presencia de lesiones que hubieran pasado inicialmente inadvertidas o la aparicin de nuevas lesiones evolutivas. Algunos trabajos destacan que las lesiones abdominales son la primera ENSUMA: Una vez finalizada la evaluacin clnica antes mencionada, si la misma es correctamente realizada, deber resumirse en alguna de las siguientes opciones: 1. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO + ESTADO causa de mortalidad inicialmente inadvertida en el nio traumatizado.

HEMODINAMICO ESTABLE + EXAMEN ABDOMINAL NORMAL. 2. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO + REPERCUSIN

HEMODINAMICA 3. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO + SINDROME DE

EXAMEN SERIADO
Tan importante como el examen inicial resulta la revaloracin seriada y peridica que debe realizarse del nio politraumatizado. Tanto la evaluacin y controles hemodinmicas, como el examen fsico abdominal se debern reiterar en forma dinmica registrando los controles evolutivos del paciente. un aumento progresivo del mismo. El diagnstico de lesin visceral intra abdominal en el nio politraumatizado puede ser difcil debido a la presencia de lesiones La medicin seriada del permetro abdominal puede hacer sospechar una lesin intraabdominal si se constata

IRRITACIN PERITONEAL 4. TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

EXAMENES PARACLNICOS
Una vez realizadas las maniobras bsicas de reanimacin, durante el segundo examen se obtendr sangre y orina para los siguientes exmenes: HEMOGRAMA CLASIFICACIN DE GRUPO SANGUNEO Y RH CRASIS AMILASEMIA

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EXAMEN DE ORINA Los exmenes imagenolgicos los trataremos y se adecuarn al protocolo de manejo diagnstico y teraputico

Primer bolo de 20cc/Kg. a pasar rpidamente (velocidad de infusin dependiendo del estado hemodinmico inicial), reiterndolo si es necesario. Habitualmente una prdida de 25% de la volemia, se repone bien con 60ml/Kg. de cristaloides (teniendo presente que cada unidad de volumen sanguneo perdido se repone con 3 de cristaloides) Si el paciente se estabiliza solo con cristaloides, se evitar la transfusin de sangre. Se deben evitar las transfusiones innecesarias. Si el paciente no tiene otras lesiones asociadas y se encuentra hemodinmicamente estable con la reposicin con cristaloides, no debera ser transfundido a menos que la Hemoglobina descienda por debajo 7 gr. Si el paciente no se estabiliza con los 60cc/Kg. de cristaloides, se debe transfundir con sangre o glbulos rojos, previa Clasificacin de grupo sanguneo y Rh. De no contar an con la sangre se utilizarn transitoriamente expansores plasmticos. En todo momento se tomarn las medidas necesarias para evitar los riesgos deletreos de la hipotermia, coagulopata y acidosis. Adems de la reanimacin hemodinmica se tomarn como otras medidas generales: estmago Se continuar en todo momento con aporte de oxigenoterapia. Suspensin transitoria de la va oral Colocacin de una SNG abierta a colector, que evacua el y alivia la distensin gstrica frecuente en nios

PROTOCOLO DE MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

El protocolo de manejo diagnstico y teraputico se sistematizar y adecuar a una de las 4 situaciones ya enumeradas: 1. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO + ESTADO

HEMODINAMICO ESTABLE + EXAMEN ABDOMINAL NORMAL: Se realizar control clnico y eventualmente ecogrfico.

2.

TRAUMA

ABDOMINAL

CERRADO

REPERCUSIN

HEMODINAMICA: La sospecha clnica es de lesin de vscera maciza intra abdominal. Por frecuencia: hgado, bazo o rin. Menos frecuentemente podr corresponder a desgarro mesial o lesin vascular. Los elementos del examen clnico y caractersticas del traumatismo orientarn a cual es el rgano probablemente lesionado. Existe uniformidad de criterios que en esta situacin lo mas importante para decidir una conducta teraputica ser el estado hemodinmico del nio y su respuesta a la reposicin hemodinmica. La REANIMACIN HEMODINMICA comprender las siguientes etapas: Control de sangrados externos evidentes Obtencin de va venosa adecuada: se optar en esta etapa por la va venosa perifrica (de preferencia dos), realizada con catter corto y grueso adecuado a la edad y peso del paciente. No est indicada en la reanimacin inicial la realizacin de va venosa central. Frente a dificultades en la obtencin de la va se recordar en nios pequeos, menores de 5 aos el recurso de la va intraosea y en nios mayores la realizacin de una descubierta. Se iniciar LA REPOSICION:

traumatizados. Se descartar previamente la presencia de traumatismo de TEC y/o mxilo facial que pudieran afectar fosas nasales y lmina cribosa. En caso de duda, la sonda gstrica se introducir por va bucal. El nio ansioso y lesionado deglute grandes cantidades de aire, lo que sumado al leo reflejo y a la ventilacin con mascarilla produce una notable distensin gstrica que genera dolor, ansiedad, hipoventilacin e impide una correcta valoracin abdominal.

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La decompresin gstrica temprana en el nio politraumatizado facilita el examen fsico, minimiza la posibilidad de aspiracin y reduce la hipoventilacin. Se calmar el dolor y se deber aliviar la ansiedad propia del nio frente al trauma Se colocar sonda vesical, que permita degravitar vejiga y realizar control estricto de diuresis. Previo a la colocacin de sonda vesical se valorar el perin del nio: la presencia de equimosis escrotal, sangre en el meato, o elevacin de la prstata en el tacto rectal hace sospechar la lesin de uretra que obliga a realizar una uretrografa retrgrada previa a la colocacin de sonda vesical. Frente a la presencia de globo vesical y sospecha de lesin de uretra se realizar una cistostoma suprapbica por puncin. Se comenzar proteccin gstrica con anti H2. ATB profilcticos: slo indicados en los casos de heridas

abdominal contuso que requieran anestesia y ciruga de urgencia por otra lesin. A modo de resumen proponemos los siguientes algoritmos de reposicin y manejo clnico del politraumatizado peditrico con sospecha o confirmacin de lesin de vscera maciza. Reposicin con inestabilidad hemodinmica 1. 2. 3. 1 o 2 vas venosas perifricas o intraosea. No VVC! Suero Ringer-lactato. No usar Glucosado 20 cc./Kg. 20 cc. /Kg. 20 cc. /Kg. 4. Sangre 10 cc. /Kg. Laparotoma 50% Volemia

penetrantes o en los casos de esplenectoma. Se iniciar una planilla de controles clnicos seriados a fin de monitorizar el estado hemodinmico del paciente. Luego de la reposicin hemodinmica bien conducida se realizar UNA REVALORACION CLINICA de la cual podrn surgir 2 eventualidades: A) EL NIO PERMANECE HEMODINMICAMENTE INESTABLE: En este caso no debe ser traslado al tomgrafo. Si el vector de sangrado es claramente intra abdominal debe ser llevado a sala de operaciones sin dilaciones y efectuar laparotoma exploradora que permita dominar rpidamente el sangrado. Durante las maniobras de reanimacin iniciales podr realizarse valoracin con ecografa si se dispone de ella en el propio departamento de urgencia (Eco FAST). Si bien an no se ha definido claramente la utilidad de este mtodo en el paciente peditrico y los resultados son controversiales, puede resultar til en el politraumatizado inestable con asociacin de diferentes lesiones al mostrar la presencia de lquido intraabdominal. Si el centro cuenta con ecografistas (especialistas en imgenes) de guardia y se encuentran en la institucin o su tiempo de arribo es breve la ecografa debe de ser realizada. La laparoscopa y el lavado peritoneal diagnstico se reservarn para aquellos casos de traumatismo 94

Esto es vlido para cualquier tipo de traumatizado con prdidas independientemente del tipo de lesiones que presente. Reanimacin hemodinmica Reposicin correcta Estable ECO/TAC/UCI No otras lesiones Seguimiento Inestable

Estable Laparotoma Tratamiento no operatorio 95

lmite para decidir la laparotoma una transfusin global durante la A. EL NIO PERMANECE HEMODINMICAMENTE reanimacin de hasta 50% de la volemia, o 40 cc/Kg. de peso del paciente. 3. 4. No debe existir lesin de vscera hueca asociada. El paciente no debe tener lesiones asociadas graves que ESTABLE: En este caso se completar la valoracin imagenolgica con tomografa. En caso de lesin esplnica, heptica, o renal y en ausencia de lesin de vscera hueca se incluir el paciente en protocolo de manejo no operatorio. Actualmente 90 a 95% de los nios con traumatismo abdominal y lesin de hgado o bazo no requieren ciruga. La inclusin en el protocolo de manejo no operatorio exige que se cumplan algunos requisitos que se dividen en y aquellos propios del paciente: LUGAR DE ASISTENCIA 1. asociada). Debe contar con un centro de cuidado intermedio o Estos nios requieren un seguimiento estricto y aquellos que dependen de la infraestructura del lugar donde se asiste el traumatizado,

requieran ciruga o traslado Una vez iniciado el manejo no operatorio se controlar estrictamente al nio del punto de vista clnico. Se controlar hemodinamia y abdomen. De presentar inestabilidad en la evolucin se realizar laparotoma. Ningn examen complementario sustituye una correcta valoracin hemodinmica. No deben tomarse decisiones quirrgicas en base al grado de injuria tomogrfica. El estado hemodinmico es el indicador de mayor valor pronstico a la hora de decidir la laparotoma. Se controlar pulso, PA, conciencia, temperatura y coloracin cutnea, relleno capilar, diuresis, examen abdominal con medicin de permetro abdominal. El laboratorio se debe adaptar al estado del paciente, reiterando el hemograma y en ocasiones crasis u otro de ser necesario. No se deben indicar transfusiones innecesarias si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable. En cuanto a la estada en cuidados especiales, seguimiento imagenolgico, y estada hospitalaria la tendencia actual es hacia una racionalizacin y mejor utilizacin de los recursos. No deben repetirse exmenes en forma innecesaria, as como tampoco se justifica la indicacin de excesiva cantidad de das de reposo, ni la prolongada estada en CTI ni en el hospital. En caso de traumatismos con lesin aislada heptica o esplnica los

eventualmente cuidado intensivo (si el paciente lo requiere por lesin sistematizado desde el punto de vista clnico que no puede realizarse en sala general. 2. 3. 4. 5. Deber haber disponibilidad de sangre tipo especfica Disponibilidad de sala de operaciones Disponibilidad de equipo anestsico quirrgico las 24 horas Disponibilidad de Tomografa Computada que permita suficiente para el caso fuese necesaria en la evolucin.

evaluar correctamente las lesiones sufridas EL PACIENTE 1. conducida. 2. No debe requerir transfusiones sanguneas excesivas. No se incluirn en manejo no operatorio nios en los que se logre mantener la hemodinamia a expensas de transfusiones masivas. Se acepta como 96 Debe tratarse de un paciente hemodinmicamente estable

autores proponen utilizar los lineamentos establecidos por Stylianos y el Comit de Trauma de la APSA mediante guas basadas en la evidencia. Dichos autores ya en el ao 2000 publican una revisin retrospectiva realizada entre 1995 y 1997 en 32 centros de trauma peditrico y que incluy 832 nios con traumatismo abdominal con lesin heptica o esplnica. En base al anlisis de esta serie establecen guas basadas en evidencia dirigidas 97

al ingreso o que se estabilice pos reposicin hemodinmica bien

mejorar y racionalizar la utilizacin de recursos, disminuir costos y mejorar en general las tasas costo/beneficios. Posteriormente estas guas fueron utilizadas y probadas en forma prospectiva en 312 nios con manejo no operatorio realizado en 16 centros de trauma desde 1997 al 2000. Los resultados se publicaron en el Journal of Pediatric Surgery en el ao 2002, concluyendo los autores que su utilizacin es segura y permiti mejorar la utilizacin de recursos, reduciendo los gastos generados por estada en CTI, hospitalaria, seguimiento imagenolgico y restriccin fsica. En ellas que se recomienda: No utilizar la tomografa para seguimiento en forma rutinaria sino adecuar la solicitud de imgenes a los elementos clnicos que puedan aparecer. Acortar el nmero de das de reposo, la estada en CTI y la estada hospitalaria adecundolos al grado de estadificacin topogrfica. La propuesta se esquematiza en el siguiente cuadro (tomado de JPS....)
GRADO TOMOGRAFICO I Estada CTI (d) Estada hospitalaria Imgenes pre alta Imgenes pos alta Restriccin actividad (semanas) * Ninguna Ninguna 3 Ninguno 2 Ninguna Ninguna 4 Ninguno 3 Ninguna Ninguna 5 II Ninguno 4 Ninguna Ninguna 6 III IV 1 5

3.

TRAUMA

ABDOMINAL

CERRADO

SINDROME

DE

IRRITACIN PERITONEAL:

La sospecha es de lesin de vscera hueca y

est indicada la laparotoma exploradora de urgencia. 4. TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN: Esta indicada la

laparotoma exploradora. En algn caso especial (verificar si penetra peritoneo, examen abdominal inocente) estar indicada la realizacin de laparoscopa diagnstica.

* El regreso a deportes competitivos de contacto queda a criterio del cirujano pediatra. Las guas propuestas en cuanto a restriccin de la actividad se refieren a actividades normales y apropiadas para la edad.

Independientemente de estas guas propuestas, se debe jerarquizar la ecografa como un mtodo inocuo y de bajo costo que permite un adecuado seguimiento de las lesiones hepticas y esplnicas.

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PROTOCOLO TRAUMA DE TRAX

En el siguiente cuadro se muestran las lesiones torcicas y sus De manera muy sucinta trataremos algunas lesiones especficas (las mas comunes), proponiendo los lineamientos generales del tratamiento de las mismas. Se tendr en cuenta las caractersticas especiales del trax del nio: Tiene diferencias significativas con respecto al del adulto, cuanto mas pequeo es el nio sus arcos costales son ms horizontales y ms elsticos. Por este motivo las fracturas costales son menos frecuentes. A su vez su existencia en los nios pequeos habla de un trauma de gran importancia. La ausencia de fracturas costales no descarta la existencia de lesiones parenquimatosas graves (sobre todo contusiones). Las lesiones se dividen en tres grupos segn su gravedad: El primer grupo son aquellas lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM) que requieren un tratamiento de emergencia o una estabilizacin previa a cualquier traslado. Las segundas, son las urgencias con riesgo potencial de su tratamiento; permiten una preparacin y muerte (RPM) cuyo manejo primario requiere evaluacin contnua durante el traslado y valoracin adecuada para el acto quirrgico cuando este est indicado. Por ltimo, un tercer grupo: lesiones con riesgo escaso de No es el fin de este trabajo tratar pormenorizadamente cada tipo de lesin sino dar los lineamientos. En ese sentido tal como se expresa anteriormente, el aporte de oxgeno es el primer gesto teraputico. El otro concepto que es importante destacar es que la mayora de los traumatismos torcicos romos se acompaan en el nio de algn grado de contusin pulmonar y que frente a traumas que provoquen ocupacin pleural su existencia es prcticamente segura. La mayora de las lesiones torcicas que requieren de medidas intervencionistas se diagnostican con la semiologa y se tratan con un tubo de drenaje pleural. La RX de trax es el primer estudio a solicitar y la mayora de las veces el nico, tanto para el diagnostico como para el control evolutivo. 106 107 muerte (REM) que en gran parte de los casos no requiere de maniobras quirrgicas y que pueden ser tratadas (de no existir asociaciones lesionales que lo requieran) en el centro hospitalario que recibe al paciente sin necesidad de traslados a centros terciarios. En suma la primera accin en forma esquemtica ser: Reconocer y/o tratar lesiones con: Riesgo inminente de muerte (RIM) Riesgo potencial de muerte (RPM) Riesgo escaso de muerte (REM) Proveer el O2 necesario para la hematosis. Revertir las causas de la hipoxia. R.I.M. Obstruccin aguda de la va area Neumotrax hipertensivo Neumotrax abierto o aspirativo Hemotrax masivo Trax inestable Taponamiento cardiaco Contusin pulmonar grave R.P.M. Contusin pulmonar Lesin traqueobronquial Hernia diafrag. Traumtica Contusin miocrdica Lesin esofgica Lesin aortica R.E.M. Neumotrax simple Hemotrax pequeo Fractura costal Lesiones de la pared Asfixia traumtica Embolia gaseosa prioridades de tratamiento:

Inmediato

Mediato

Mediato o nulo

En contusiones pulmonares severas la gasometra arterial es de enorme importancia ya que de sus valores surge la indicacin o no de colocar a un paciente en ARM. El otro concepto importante es que este tipo de lesin se evidencia primero en la TAC que en la Rx simple. Pero hay que tener presente que hay lesiones que por su gravedad requieren diagnstico semiolgico y tratamiento previo a la realizacin de cualquier examen; observar una Rx que muestre un neumotrax o un Hemoneumotrax hipertensivo, expresan la existencia de un claro error o retraso diagnstico. Entonces frente a un traumatizado de trax se deber proceder de la siguiente manera: En el manejo inicial se deber realizar toda la secuencia de los ABCS sin omitir maniobras an frente a la presencia de lesiones torcicas ostensibles. Frente a la presencia de lesiones con RIM, se actuar de emergencia, sin realizar estudios previos y de acuerdo a las maniobras ya analizadas en el captulo de reanimacin pre hospitalaria. A continuacin se propone los linimientos a seguir en el diagnstico y tratamiento de las patologas torcicas traumticas mas frecuentes: Tratamiento: Se deber tener presente que la radiografa de trax no logra evidenciar la lesin en las primeras instancias del traumatismo hasta en dos tercios de los casos. Con sintomatologa, gasometra alterada y Rx normal est indicada la Tomografa de Trax. Los pacientes con ms del 28 % de su espacio areo consolidado requerirn ventilacin mecnica. Las pautas de reposicin hidroelectroltica y hematolgica son las mismas que para el traumatizado abdominal. Se debe de recordar que en el paciente con contusin pulmonar grave el exceso de reposicin resulta perjudicial para su tratamiento. Rx trax: - Condensacin pulmonar. - Hipoventilacin.

CONTUSION PULMONAR
Es la lesin mas frecuente en el traumatizado de trax peditrico. Diagnstico: Ser clnico, gasomtrico y radiolgico. Clnico: - Taquipnea. - Retraccin torcica. - Hemoptisis. - Dolor en el rea afectada, an sin fractura costal.

- Postural: Semisentado a 45 - Oxigenoterapia con mscara de flujo libre - Analgesia intravenosa (en lesiones graves con fracturas mltiples analgesia peridural) - Antibioticoterapia: Penicilina I/V Sern indicaciones de ARM: - Pa Fi O2 > 200 y requerimientos de Oxigno > 60%: Ventilacin no invasiva con CPAP. - Pa Fi O2 < 200: Intubacin oro traqueal (IOT) y ventilacin mecnica invasiva - Presencia de lesiones asociadas graves extra torcicas. (p.ej. TEC IOT)

Gasomtrico:

- Hipoxemia. - Hipercapnia.

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NEUMOTORAX INDICACIONES DE TORACOTOMA

Diagnstico: Tratamiento: - Clnico - radiolgico. Hay que tener presente que ante la existencia de hemotrax - Total o parcial: Drenaje pleural en block quirrgico traumtico, ms importante que la cantidad de sangre drenada inicialmente es la que contina saliendo, de all que sea muy importante la medicin exacta del gasto horario del tubo de drenaje. En ese sentido es aconsejable que una vez evacuado el volumen inicial, descartar el primer frasco y colocar uno nuevo con su nivel de agua correctamente marcado. La indicacin de realizar una toracotoma surge cuando se comprueba la existencia de un sangrado Diagnstico: Tratamiento: - Clnico, radiolgico. - Drenaje pleural en block quirrgico mantenido, que en 4 horas represente un 3 a 4% de la volemia o un equivalente a 2 a 4 ml. / Kg. / Hora. - Laminar: Sin lesiones graves asociadas que requieran IOT puede tratarse en forma no operatoria.

HEMONEUMOTORAX

HEMOTORAX
Diagnstico: Tratamiento: - Clnico, radiolgico - Moderado-grave: Drenaje pleural en block. - Leve: Sin lesiones graves asociadas que requieran IOT puede tratarse en forma no operatoria. Exceptuando los pacientes portadores de contusin pulmonar grave y los que presentan lesiones asociadas de entidad, estos pacientes requieren de un estudio radiolgico al ingreso y otro de control al retirar el drenaje si fue necesario colocarlo. Pueden ser internados en una sala general con adecuados controles de enfermera y requieren entre 2 y 4 das de internacin. En los pacientes que requieren ARM, se deber tratar de tenerlos en esta modalidad teraputica el mnimo tiempo imprescindible a los efectos de minimizar la posibilidad de complicaciones (infeccin), que frecuentemente trae aparejado el uso prolongado del ventilador. La fisioterpia debe de ser realizada en forma precoz.

OTRAS INDICACIONES DE TORACOTOMA

Herida abierta de la pared torcica. Lesiones cardacas y de grandes vasos. Heridas penetrantes que afecten el rea cardaca. Rotura de esfago. Por ltimo se debe de tener siempre presente que frente a un paciente portador de un hemotrax, hemoneumotrax o neumotrax traumtico no se debe de realizar intubacin orotraqueal y/o ventilacin asistida si previamente no se realiz la colocacin de un tubo de drenaje pleural. El otro elemento a tener en cuenta es que los tubos de drenaje deben ser bien fijados y NO DEBEN DE SER PINZADOS durante los traslados. Tan importante es lo que se debe hacer como lo que no se debe hacer.

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BIBLIOGRAFIA
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REHABILITACION
Clsicamente se divide a la prevencin en tres etapas: Primaria. La ms importante porque es la que trata de evitar la produccin del evento traumtico. Lo que con muy buenos resultados en Amrica Latina, viene desarrollando Brasil que ha logrado disminuir la mortalidad por incidentes en el trnsito en aproximadamente 5000 al ao; un ejemplo a seguir. Secundaria. Que abarca las fases de de asistencia prehospitalaria y hospitalaria, cuyo objetivo es tratar de bajar las cifras de mortalidad una vez producido el evento, mejorando el nivel asistencial para, por un lado no agregar daos al ya lesionado y por otro despistar tempranamente las lesiones ocultas. A esto se denomina disminuir las cifras de mortalidad evitable y es en esta fase preventiva en la que ms se ha progresado a nivel mundial, que, segn diversos autores se puede abatir entre un 20 y un 40%. Terciaria. Que abarca la fase de rehabilitacin, cuyo objetivo es intentar devolver a la sociedad un individuo con el menor nmero de secuelas posibles; como decamos, este es el concepto clsico. Pero hay quienes sostienen y segn nuestro punto de vista con razn, que la rehabilitacin tiene un importantsimo rol en la prevencin primaria mediante la deteccin precoz de aquellos (sobre todo nios, adolescentes y adultos infractores frecuentes), que puedan presentar algn tipo de trastorno en su esfera squica que sea pasible de tratamiento. Ms adelante nos ocuparemos especficamente de este tema. Los mal llamados accidentes en los nios son una enfermedad provocada por la propia sociedad, no obstante ellos pueden sobrevivir a lesiones traumticas de extrema gravedad, con una morbilidad vinculada sobre todo al sistema nervioso central. Las secuelas traumticas no slo se dan a nivel orgnico sino tambin psquico. A esto se debe sumar que el impacto negativo del accidente se relaciona en forma directa con la etapa madurativa del nio. La capacidad de compensacin de ste es alta y se vincula en forma inversa a la edad, es decir que cuanto menor es el nio mayor dao de las funciones psicomotrices y de la organizacin cerebral. Por estos motivos, la rehabilitacin no solo es terreno reservado a los Fisiatras, sino que debe de ser encarada por un equipo multidisciplinarlo en el que intervienen tambin Pediatras, Siquiatras Peditricos, Siquiatras Siclogos, de adultos, Neuropediatras, Sicomotricistas, Sicopedagogos,

Asistentes Sociales, etc. El otro concepto que hay que destacar es que la rehabilitacin debe comenzar en el momento mismo de la llegada del traumatizado al hospital. De todo ello surge la necesidad de lo que se ha llamado Medicina de Rehabilitacin. Expertos de la OPS la definen como el proceso continuo y coordinado, tendiente a obtener la restauracin mxima de la persona discapacitada en los aspectos funcional, fsico, psquico, educacional, social, profesional y ocupacional, con el fin de reintegrarla como miembro productivo a la comunidad, as como promover las medidas que busquen prevenir la discapacidad. Constituye lo que la literatura denomina la prevencin terciaria. Todo Hospital de mediana complejidad debe contar con un servicio de medicina fisitrica y rehabilitacin que est abocado a la prevencin tanto en el perodo agudo como subagudo de patologas potencialmente discapacitantes que aparecen como consecuencia de los traumas por accidentes. La no priorizacin de programas de rehabilitacin hacen que la calidad de vida de este grupo poblacional con diferentes discapacidades, constituyan un serio problema con un alto costo, no slo econmico sino tambin social.

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Los objetivos fundamentales de toda rehabilitacin son: 1) 2) 3) evitar la discapacidad de aparecer la misma, realizar una intervencin temprana e hacer prevencin: al rehabilitar a un paciente, se est

realidad tangible como lo es la discapacidad de un hijo. El xito o fracaso de un programa puede estar vinculado a este eslabn de la cadena: la familia. 8) Debe de contemplar adems el aspecto escolar, que personalizada y/o especial con una consiste en la reintegracin

integral con el fin de disminuir al mximo las secuelas. haciendo prevencin porque se evita el empeoramiento, el deterioro y nuevas complicaciones de la enfermedad traumtica. Para cumplir con estos objetivos se debe pensar en la rehabilitacin como un grupo de acciones mdicas interdisciplinarias cuyo centro es el nio accidentado- discapacitado como se dice anteriormente. PARA LOGRAR UNA ADECUADA REHABILITACION, DEBEN

integracin progresiva guiados por un equipo teraputico.

CONSIDERARSE LOS SIGUIENTES ASPECTOS: 1) 2) 3) Debe de ser temprana e integral. Contar con un programa organizado con diferentes Cada paciente requiere un plan de rehabilitacin

etapas de complejidad creciente, que comience ya en la etapa aguda. particular, que contemple su personalidad, el contexto socioeconmico, cultural y geogrfico al que pertenece. 4) interactuar. 5) Requiere una evolucin precisa, detallada y reiterada en el tiempo, para lograr un programa verdaderamente integrado del tratamiento, permitiendo de esta forma un mejor aprovechamiento de los recursos. 6) Deber ser un programa a largo plazo segn las discapacidades que se presenten y con reevaluaciones peridicas preestablecidas segn las necesidades. 7) Debe contar con un enfoque especial a la familia del nio con discapacidad, la cual formar parte de la evaluacin de cada paciente. Cualquier servicio de rehabilitacin sea de la complejidad que sea, debe tener programas dirigidos a la familia que enfrenta una 116 117 El programa debe ser concreto y oportuno en el tiempo as como en la seleccin de los distintos especialistas que van a

(Trastorno por Ansiedad, Fobias, Trastorno Obsesivo Compulsivo,

El APOYO SICOLOGICO

Depresin etc.). Esto en general depende de la estructura psquica previa del nio y tambin del ncleo familiar. B) Cuando el resultado del accidente es un dao fsico debemos desglosar el problema en aquellas patologas que con tratamiento van a desaparecer y las que significan el comienzo de una patologa crnica, paraplejia, cuadriplejia, pentaplejia, amputaciones, traumatismo encfalo craneano (TEC) leve o grave, epilepsia o dao de rganos internos, que determinan incapacidades y tratamientos de diversa entidad. En los ltimos casos a la repercusin emocional, siempre presente del accidente, ligada a la entidad del mismo y a las prdidas que implica (personas muertas, vivencia de muerte inminente, descontrol entre otras) se agregan las secuelas emocionales que genera el convertirse en un paciente crnico, con limitaciones ms o menos invalidantes y las derivadas del dao cerebral. Segn Agnes H Whitaker y otros (1) las consecuencias del TEC posterior a un accidente automovilstico van desde las netamente psiquitricas a dficit sensorio-motores, dificultades generales y especficas del aprendizaje, fracaso escolar, disminucin de las funciones adaptativas, dificultades en la atencin, memoria y lenguaje y disfuncin familiar post TEC. Ha sido descrito tambin, el sndrome postcontusin que implica una serie de sntomas somticos y sicolgicos: dolor de cabeza, fatiga, disminucin de la concentracin, dficit de la memoria, irritabilidad, ansiedad, insomnio, preocupaciones somticas, hipersensibilidad al ruido y fotofobia. Segn el tipo de lesin puede predominar la impulsividad, irritabilidad, agresividad, apata, comportamiento inadecuado y dificultades en el plano social. A esto se le debe sumar la aparicin de dficit neurolgicos y neurosicolgicos secundarios al dao cerebral como el Dficit atencional con hiperactividad (con a sin agresividad) y disminucin general de las funciones intelectuales.

Los accidentes de trnsito constituyen un problema sanitario de primer orden en nuestro pas. Estos han ido en aumento a pesar de las diversas campaas de sensibilizacin implementadas para la prevencin de los usuarios. Se hace cada vez ms necesario analizar sta situacin, determinada por la interaccin compleja de mltiples factores; sociales, antropolgicos (con relacin a la identidad cultural de la poblacin), educacionales, sicolgicos, econmicos y tecnolgicos. Sera importante estudiar la interrelacin entre la actualizacin del parque automotor en las ltimas dos dcadas (con tecnologa capaz de desarrollar cada vez ms velocidades), su incidencia en la adjudicacin de status social, las caractersticas sico-emocionales de la poblacin accidentada y las caractersticas antropolgicas de identidad nacional (individualismo, rechazo a la autoridad, etc.). En s los accidentes graves de trnsito involucran prdida de vidas y de calidad de vida, principalmente en nios, adolescentes y adultos jvenes. Esto significa tambin prdidas en la esfera econmica y de desarrollo futuro, de la sociedad de cifras alarmantes. Un nmero muy importante de nios mueren en le lugar del accidente o como consecuencia del mismo, constituyendo lo que se denomina mortalidad inmediata, precoz y tarda. En trminos generales podramos dividir al resto (los sobrevivientes) en dos categoras: A) Con secuelas emocionales B) Con secuelas fsicas y emocionales A) En la primera categora podemos sealar como la respuesta inicial, principal, al accidente el Trastorno por Estrs Agudo, que sin tratamiento pude llevar a la consolidacin de un Trastorno por Estrs Postraumtico crnico. Adems pueden desarrollarse otro tipo de patologa psiquitrica

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Brown y otros (2) hicieron un seguimiento de stos pacientes durante un ao posterior al accidente con TEC grave y al ao persista la patologa psiquitrica de instalacin posterior al accidente en los siguientes porcentajes: 14% trastornos emocionales 10% trastornos mixtos emocionales y de conducta 5% trastornos de conducta 5% psicosis 24% comportamiento desinhibido (cambio de conducta debido a causa mdica DSM IV) El tratamiento de stos pacientes tiene costos muy elevados tanto por la internacin ms o menos prolongada en unidades especializadas como luego del alta por el tratamiento de su patologa somtica, siquitrica - sicolgica, neurolgica y neurosicolgica. Hasta el momento en nuestro pas no hay una adecuada evaluacin de los costos que estos conllevan, as como tampoco hay un clculo de cuanto se pierde desde el punto de vista econmico, en todo lo relativo a la disminucin de produccin de los pacientes peditricos a futuro, los existentes se realizan en base a promedios de edades de la poblacin econmicamente activa. Tampoco existen pautas que establezcan como brindar un tratamiento integral a stos pacientes, que optimicen los recursos humanos y materiales existentes. Establecer un plan de trabajo hacia estos pacientes tambin significara llegara a brindar tratamiento adecuado al mayor nmero posible, estableciendo un adecuado sistema de captacin, derivacin y seguimiento. En ste plan debe estar involucrado tanto el Sistema de Salud, como el educativo y de amparo al menor, en el mbito pblico y privado, en forma coordinada, con objetivos y estrategias comunes. La atencin de estos pacientes requiere la formacin de equipos interdisciplinarios, formados por Pediatra, Siquiatra Peditrico, Siclogo, 120

Neurlogo, Sicomotricista, Sicopedagogo, Psiquiatra de adultos, Asistente Social etc., de manera de proporcionar eficazmente la asistencia al nio y su familia, que se ve tambin seriamente afectada por los cambios introducidos en sus vidas: dadas por las secuelas propias y de sus hijos. Estos equipos deben estar conformados en todas las instituciones sanitarias que brindan atencin a los pacientes traumatizados. La asistencia a los mismos, en lo relacionado con las secuelas posibles, debe instalarse desde el comienzo de la internacin; mediante diversas estrategias tales como las entrevistas con familiares, evaluacin del paciente, del medio familiar, interconsulta con equipo tratante, (a los efectos de tener una visin adecuada del estado somtico del paciente) y para la implementacin del seguimiento o derivacin al alta, tanto del paciente como de su familia.

PREVENCIN - ABORDAJE - SEGUIMIENTO Y REHABILITACIN.

PREVENCIN El punto ms importante para abordar sta problemtica es disminuir los accidentes a largo plazo. Estas acciones deben dirigirse a los nios y adolescentes en general con especial nfasis en la captacin de aquellos nios y adolescentes que muestren en particular, elementos de personalidad que implican factores de riesgo a futuro para la produccin de accidentes y que pueden y deben ser atendidos. la

estructuracin de una poltica de educacin y prevencin para conseguir la

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validada por la Clnica de Siquiatra Peditrica de la Facultad de Medicina de la En ste sentido se propone: 1) Desarrollar una lnea de accin general de educacin en el respeto y necesidad de cumplimiento de las reglas de trnsito, sensibilizacin respecto a los daos hacia s mismo y hacia los dems, que se producen como consecuencia la contravencin de dichas reglas. 2) Desarrollar a nivel del Sistema de Salud y del Sistema Educativo tanto en Enseanza Primaria como Secundaria, estrategias para captar y brindar tratamiento a la poblacin de nios y adolescentes que presenten aquellas caractersticas de personalidad factores de riesgo para los accidentes de cualquier tipo: Dficit atencional, con o sin hiperactividad. Trastornos de conducta. Trastornos del humor. Trastorno oposicionista desafiante. Elementos depresivos. Tambin permite seguir la evolucin de los mismos en el tiempo y valorar los cambios ms significativos relacionados con el traumatismo. Para esto debe ser vuelto aplicar al ao y a los dos aos posteriores al mismo. Esta tarea debe desarrollarse junto con el abordaje psicoteraputico de intervencin en crisis, que se realiza durante la internacin y configura el El paciente que ha sufrido un traumatismo debe ser abordado desde su ingreso en forma inmediata por el equipo de Salud Mental, tanto para comenzar con medidas teraputicas, como por la necesidad de relacionarse con los adultos responsables ms cercanos al paciente, que estn a cargo en el momento. Es con ellos que se aplicar la escala Children Behavioral Check List (CBCL). Se trata del cuestionario realizado por Achenbach en los Estados Unidos de Norteamrica, cuya primera versin data de 1982. Ha sido traducido a varios idiomas y es usado en ms de 60 pases. En Uruguay est siendo abordaje en crisis de la situacin del paciente, al que debe agregarse el seguimiento en policlnica durante los primeros tiempos posteriores al alta. Para llevar a cabo esta tarea proponemos la creacin de cuatro equipos compuestos por Siquiatra Peditrico y Siclogo, que deberan de trabajar de la siguiente forma: Policlnica con horario de 9 horas a 15 horas. Equipo de retn de 15horas a 9horas. Estos equipos funcionarn con rotacin cada 15 das. Esta rotacin implica pasar 15 das en policlnica y 15 das en sistema retn. Las ventajas estn 122 123 consideradas En este sentido es de suma importancia aplicar el CBCL lo ms cerca posible del momento del ingreso del paciente al Centro Asistencial. Esto se debe a que la percepcin que los padres tienen de cmo era su hijo previo al accidente vara a medida que avanza el tiempo de internacin, responden de manera distinta (afectados por las lesiones de su hijo), perdiendo la objetividad, con una clara tendencia a minimizar o negar los trastornos previos; por ende los resultados pierden valor para su anlisis. Universidad de la Repblica con financiacin de la CSIC. Se trata de un cuestionario de 120 preguntas, que se realiza a los padres o al referente familiar ms cercano que debe de ser realizado en el momento mismo del ingreso del nio traumatizado. Su aplicacin brinda un screening de las caractersticas conductuales y emocionales de la poblacin a la que se le aplica. Es por lo tanto un instrumento muy valioso para determinar los perfiles de personalidad previas al accidente de los nios accidentados.

ABORDAJE Y SEGUIMIENTO

dadas por el mayor conocimiento y manejo de la dinmica del Hospital que la rotacin permite. Aparte de lo antedicho, esta forma operativa tiene a su vez otra serie de ventajas, a saber: 1) Se evitan las descoordinaciones por desconocimiento del funcionamiento. 2) Se conforma un lenguaje comn entre los integrantes del equipo ya que las situaciones que abordan tienen matices importantes de manejo. Este lenguaje y manejo comn evita las dificultades derivadas de personalismos, competencias y fisuras intraequipo. 3) Tener cuatro equipos que se suceden en el tiempo, permite manejar ms adecuadamente problemas funcionales y administrativos (como las licencias anuales) pero tambin y principalmente el Sndrome de Desgaste Profesional (Burn-out) (3), que inevitablemente se instala en los profesionales dedicados al cuidad de pacientes cuya vida depende de ellos y que nicamente una buena poltica de prevencin del mismo evita su instalacin. Las medidas teraputicas relacionadas con el mismo son significativamente ms costosas y difciles de aplicar, entre otros factores porque muchas de ellas dependen de la voluntad del afectado. La Coordinacin entre stos equipos se dara de la siguiente manera: Equipo de policlnica y equipo de retn: pase de guardia y planillas de registro. Equipos entrantes y salientes: Puesta al da quincenal. Los tratamientos de rehabilitacin se realizarn dentro del marco de las Policlnicas Especializadas mixtas (Salud Pblica - Facultad de Medicina) de la Clnica y Servicio de Psiquiatra Peditrica. Para ello se cuenta con infraestructura adecuada: Sala de sicomotricidad completa, consultorios individuales y salones para trabajo grupal. El personal necesario para desarrollar sta tarea es: 2 Sicomotricistas. 2 Sicopedagogos. 3) Seguimiento sicoteraputico, en policlnica, de los pacientes que con o sin secuelas de cualquier tipo entre los cuales se pueden distinguir dos categoras: 124 2 Fonoaudilogos. 2 Equipos Siquiatra - Siclogo (uno con perfil cognitivista y otro con perfil sicoanaltico en intervencin focal y en crisis). 125 7) Implementar nuevas medidas de tratamiento de acuerdo a los datos poblacionales obtenidos. 6) Coordinacin con los recursos de la Clnica de Siquiatra Peditrica tanto para evaluacin y validacin del CBCL como para derivacin a policlnica de rehabilitacin, asistencia a los padres, y posible derivacin en zona de residencia. 4) Seguimiento a mediano y largo lazo con la aplicacin del CBCL para detectar y cuantificar los cambios conductuales y emocionales del paciente. 5) Coordinacin con los equipos tratantes de internacin. a) Los que sern dados de alta sin mayor tratamiento. b) los que deben ser asistidos hasta que sean captados por la policlnica de rehabilitacin.

REHABILITACIN

FUNCIONES DE LOS EQUIPOS

1) Asistencia del paciente las 24 horas del da. 2) Aplicacin del CBCL a todos los casos.

1 Neuropediatra. 1 Asistente Social.

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Todo lo relacionado con la rehabilitacin motora se deber realizar en el Servicio de Neuropediatra. El CHPR (como se dice en otros lados de este mismo trabajo) tiene personal capacitado para encarar el tratamiento integral de la Enfermedad traumtica. Lo que hay que crear de novo es el Equipo para encarar el tratamiento de los nios afectados por esta patologa. Aunque en este caso en especial, los recursos humanos son insuficientes y se debera llamar a concurso para completar los cargos que proponemos en este plan de trabajo; que no son muchos y no afectarn los presupuestos del MSP, ni de la Facultad de Medicina; mxime si tomamos en cuenta los enormes beneficios que se le otorgan al nio y su entorno.

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SCORES EN TRAUMA
SCORE

AIS
LESION Leve Moderado Severo Grave Critica No sobrevive 1 2 3 4 5 6

Los ndices o scores en trauma fueron una necesidad del siglo 20 a raz del aumento de los accidentes automovilsticos. Fueron creados con el fin de categorizar a los pacientes para que todos los profesionales de la salud puedan en pocas palabras transmitir la gravedad de las lesiones de los pacientes politraumatizados y tomar decisiones en cuanto a los traslados y tratamientos, valorar la asistencia pre e intrahospitalaria y en algunos de ellos valorar la sobrevida (1).

Desde entonces se han creado mltiples scores los cuales no son aceptados Se crearon mltiples scores que en un principio estaban pensados para los pacientes adultos, y no tenan en cuenta las caractersticas particulares de los pacientes peditricos. Existen scores fisiolgicos, anatmicos y mixtos que evalan las distintas alteraciones y algunos la probabilidad de sobrevida de los pacientes afectados (2,3,4,5). El primero en crearse fue la Escala Abreviada de Lesiones (Abbreviated Injury Scale o AIS) en 1971, es mismo es un ndice anatmico en el cul se divide al cuerpo humano en 6 regiones y se le daba un score del 1 al 6 dependiendo de las lesiones que presentase (2,3,4,5). Regiones: Cabeza y cuello Cara Trax Abdomen y pelvis Extremidades y pelvis sea General o externa
Probabilidad Supervivencia 1

universalmente. Dentro de este grupo incluimos el Indice de Severidad de Lesiones (Injuruty Severity Score o ISS) que fue creado en 1974 por Baker. El ISS divide al cuerpo humano en 6 zonas, cada zona recibe una puntuacin del 1 al 6 igual que el AIS en el que se baso. Luego se hace la suma de los cuadrados de los scores mximos de las 3 zonas ms afectadas. El puntaje total va de 1 a 75. Una regin con un puntaje de 6 directamente tiene 75 puntos ya que es una lesin incompatible con la vida. Se divide en traumatismo leve hasta 10. Traumatismo moderado 11-19. Y traumatismo grave mayor de 20. (1,2,3,4,5) Este ndice es de importancia pronstica ya que relaciona las lesiones con la mortalidad. Para un ISS menor de 10 la mortalidad es casi nula, va aumentando progresivamente, y para un ISS mayor de 50 la mortalidad es del 100% (5)

> 55 aos
0,8

< 55 aos
0,6 0,4 0,2 0 1a8 9 a 15 16 a 24 25 a 40 41 a 49 50 a 74 75

Puntos de ISS

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Fuente: Probabilidad de Supervivencia para las distintas puntuaciones de ISS, modificado de Van Natta TL et al. Calificacin de lesiones y resultados de los traumas; en Mattox et al. Trauma; 2000: 73-86)

pronstico del paciente. Al momento actual es el score ms utilizado por los cirujanos de adultos y es el recomendado por el Advanced Trauma Life Suport (ATLS) para los pacientes adultos (2,3,4,5,6,7). El RTS toma en cuenta la Escala de Coma de Glasgow, la presin arterial sistlica y la frecuencia respiratoria.

El ISS presenta 2 defectos, el primero es que no toma en cuenta la edad, no siendo lo mismo las lesiones en un adulto sano, que en un nio chico o en un adulto mayor. El segundo es que no valora correctamente la injuria enceflica. A pesar de esto el ISS ha sido ampliamente avalado por innumerables trabajos que han demostrado su utilidad, reproducibilidad y fiabilidad para cuantificar el trauma mltiple (5). En 1981 Moore creo el Indice de Trauma Abdominal Penetrante (Penetrating Abdominal Trauma Index o PATI), el mismo sirve para cuantificar el riesgo de desarrollar complicaciones en los pacientes con traumatismos penetrantes abdominales que son sometidos a laparotoma. Posteriormente fue modificado en 1990 para incluir a los traumatismos abdominales cerrados y se creo el Indice de Trauma Abdominal (Abdominal Trauma Index o ATI). Este le asigna a cada rgano intraabdominal un valor predeterminado del 1 al 5 de acuerdo a su importancia, a su vez cada rgano se puntea del 1 al 5 dependiendo del grado de lesin (2,4,5). La Escala de Lesin Orgnica (Organ Injury Scale o OIS) fue creada en 1987 por la Asociacin Americana de la Ciruga de Trauma. Es una escala de lesin anatmica de los distintos rganos que va del 1 al 6 con una gravedad creciente, se considera a las lesiones de grado VI incompatibles con la vida. No es un ndice fisiolgico por lo que no sirve para el pronstico (3,5). Esta escala es de gran utilidad para la valoracin de las imgenes topogrficas de las vsceras macizas. Tablas al final. En 1981 Champion crea al Escore de Trauma (Trauma Score o TS). Dado que el mismo fue muy criticado porque inclua la evaluacin de 2 parmetros subjetivos como la expansin respiratoria y el relleno capilar, el TS fue modificado y se creo el Escore de Trauma Revisado (Revised Trauma Score o RTS). El RTS es un score fisiolgico prctico y que da un buen

REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

GLASGOW COMA SCALE (GCS) 13-15 9-12 6-8 4-5 3 PRESION ARTERIAL SISTOLICA (PAS) >89 76-89 50-75 1-49 0 FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) 10-29 >29 6-9 1-5 0 4 3 2 1 0 VALOR

El RTS se calcula multiplicando cada resultado por una constante lo que nos da un valor el cual se correlaciona bien con la probabilidad de sobrevida. RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 PAS + 0.2908 FR Esta suma da un valor entre 0 y 8, teniendo 8 un 100% de sobrevida descendiendo esta progresivamente.

RTS Probabilidad de Supervivencia

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 1 2 3 4 5 6 Revised Trauma Score (RTS) 7 7,84

130

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Otro score fisiolgico es el CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech) o CRAMP en espaol. Fue creado por Gormican en 1982 (1,3,4,5). Es un score fisiolgico de fcil y rpida aplicacin que permite valorar a los pacientes graves. Su utilidad es principalmente en el rea prehospitalaria.
Respuesta

Escala de coma de Glasgow para el adulto

Apertura ocular Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso No est presente Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Ninguna Respuesta Obedece rdenes Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin forzada Extensin forzada Ninguna motora verbal 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

ESCALA DE CRAMP PEDIATRICO

ESCALA 2 CIRCULACION Relleno capilar <3 o PA>100 1 0 Relleno capilar >2 o PA 85-100 Relleno capilar >4 o PA <85 Ausente Abdomen con defensa o trax inestable Sin respuesta Ininteligible Anormal Doloroso Dolor Confuso RESPIRATORI O Normal No doloroso Normal Normal ABDOMEN/TORAX MOTOR HABLA

Tabla 1. El puntaje va de 0 a 10. Se deben considerar grave a los pacientes con un score menor de 8 y ser derivado inmediatamente. 9 y 10 no es un trauma grave. La Escala de Coma de Glasgow (GCS) fue creada en 1974 por Teasdale y Jennett para evaluar el nivel de conciencia despus de un traumatismo de crneo. El mismo evala 3 parmetros (apertura ocular, respuesta verbal y motora) dndose un puntaje a cada uno de ellos y de su suma sale el score. Se habla de TEC leve 14-15; TEC moderado 9-13; y TEC grave 3-8. Los pacientes con un score menor o igual a 8 estn en coma (Tabla 1) (2,4,6,8,9,10,11,12). Dadas las caractersticas particulares de los nios pequeos se creo una modificacin del GCS (Tabla 2) (13).

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Escala de coma de Glasgow modificada para pacientes peditricos

Apertura ocular Mayor de 1 ao Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso Sin respuesta Respuesta verbal Orientado, conversa conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles frases Llanto controlable Llanto incontrolable y gritos Sonidos guturales Sonidos guturales, agitacin o hipotona Sin respuesta Respuesta motora Mayor de 1 ao Obedece rdenes Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin forzada Extensin forzada No responde Sin respuesta Espontneo Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin forzada Extensin forzada No responde Sin respuesta 1 6 5 4 3 2 1 2 3 4 inapropiadas Llanto persistente y gritos Mayor de 5 aos Menor de 1 ao Espontnea Al gritarle Al estmulo doloroso Sin respuesta De 2 a 5 aos Menor de 23 meses Palabras apropiadas, Sonrisa 5 4 3 2 1

corte en 8, por encima del cual la mortalidad es 0%. A medida que disminuye el score hay un aumento progresivo de la misma (1,2,4,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). ndice de Trauma Peditrico (ITP)
Parmetro Peso Va area Presin arterial sistlica Estado de conciencia Fracturas Lesiones cutneas +2 >20 kg Normal >90 mmHg o pulso radial palpable Alerta Ninguna No visibles +1 10-20 kg Sostenible femoral palpable Obnubilado Simples, cerradas Contusiones, abrasiones o laceraciones menores de 7cm Coma Expuestas o mltiples Prdida de tejido o heridas Penetrantes -1 <10 kg Insostenible

50 a 90 mmHg o pulso <50 mmHg o sin pulso

Desorientado, pero Palabras

La falta de categorizacin en la enorme mayora de las historias clnicas revisadas, as como la utilizacin de distintas escalas o ndices para valorar los pacientes peditricos, hace que sea muy difcil sino imposible arribar a conclusiones que puedan ser comparadas con las de otros centros e incluso dentro de un mismo Hospital. Por estos motivos proponemos adoptar tanto para la confeccin de las historias clnicas como para la base de datos del Registro nico Nacional de Trauma la categorizacin de los nios de la siguiente manera: En la fase prehospitalaria el ITP y la Escala de Coma de Glasgow modificada para pacientes peditricos. En la historia clnica hospitalaria ITP, Escala de Coma de Glasgow modificada para pacientes peditricos, ISS y el OIS tanto para la valoracin topogrfica, como para la valoracin de lesiones en intervenciones quirrgicas.

Menor de 1 ao

Tabla 2 Para llenar el vaco existente por la dificultad al tratar de emplear el RTS para la edad peditrica, Tepas y col. crearon en 1987 el ndice de Trauma Peditrico (ITP). Es un score sencillo que permite realizar una categorizacin rpida tanto por personal mdico como no mdico, provee un lenguaje comn para el manejo de los pacientes, valora la gravedad del traumatismo y tiene implicancias pronsticas, como luego veremos. Es un score mixto (anatmico y fisiolgico) que toma en cuenta 6 parmetros y que ha demostrado ser un muy buen predictor pronstico de muerte. El puntaje va de 6 a 12, con un punto de

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Tablas del OIS

IV

Hematoma intraparenquimatoso mayor 2cm dimetro Hematoma intraparenquimatoso o subcapsulares expansin Laceracin capsular mayor de 3cm profundidad o que compromete los vasos trabeculares Laceracin que compromete vasos segmentarios o hiliares produciendo una devascularizacin mayor del 25% Ruptura de hematoma intraparenquimatoso con sangrado activo V Estallido esplnico Lesin hiliar con devascularizacin esplnica Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III

TRAUMATISMO HEPATICO
GRADO I II DESCRIPCION Hematoma subcapsular menor del 10% de la superficie Laceracin capsular menor de 1cm profundidad Hematoma subcapsular 10-50% de la superficie Hematoma intraparenquimatoso menor de 10cm dimetro Laceracin capsular de 1-3cm profundidad, o menor de 10cm longitud III Hematoma subcapsular mayor al 50% de la superficie Hematoma intraparenquimatoso mayor 10cm dimetro o en expansin Rotura de un hematoma intraparenquimatoso o subcapsular Laceracin capsular mayor de 3cm profundidad IV V Disrupcin parenquimatosa del 25-75% de un lbulo o 1-3 segmentos hepticos en un lbulo Disrupcin parenquimatosa mayor del 75% de un lbulo o ms de 3 segmentos hepticos en un lbulo Lesiones venosas mayores Avulsin heptica Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III II III IV V GRADO I

TRAUMATISMO DE ESFAGO
DESCRIPCIN Hematoma o contusin Laceracin parcial Laceracin menor 50% de la circunferencia Laceracin mayor 50% de la circunferencia sin seccin Prdida segmentaria o devascularizacin menor 2cm Prdida segmentaria o devascularizacin mayor 2cm

Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III

TRAUMATISMO DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

GRADO I II III IV Contusin o hematoma de la vescula Contusin o hematoma de la trada portal Arrancamiento parcial de la vescula del lecho heptico con cstico intacto Desgarro o perforacin de la vescula Arrancamiento total de la vescula del lecho heptico Lesin del conducto cstico Desgarro parcial o completo del conducto heptico derecho Desgarro parcial o completo del conducto heptico izquierdo Desgarro parcial del conducto heptico comn menor del 50% Desgarro parcial del coldoco menor del 50% V Transeccin mayor del 50% del conducto heptico Transeccin mayor del 50% del coldoco Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III DESCRIPCION

TRAUMATISMO DE ESTOMAGO
GRADO I II Contusin o hematoma Laceracin parcial Laceracin menor 2cm en cardias o ploro Laceracin menor de 5cm en el 1/3 proximal del estmago Laceracin menor de 10cm en el 2/3 dstales del estmago III Laceracin mayor 2cm en cardias o ploro Laceracin mayor de 5cm en el 1/3 proximal del estmago Laceracin mayor de 10cm en el 2/3 dstales del estmago IV V Prdida de tejido o devascularizacin menor de 2/3 del estmago Prdida de tejido o devascularizacin mayor de 2/3 del estmago DESCRIPCIN

Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III

TRAUMATISMO DE DUODENO
GRADO I DESCRIPCION Hematoma que compromete solo una porcin del duodeno Laceracin parcial sin perforacin II III IV V Hematoma que compromete ms de una porcin del duodeno Laceracin mayor del 50% de la circunferencia Laceracin del 50-75% de la circunferencia de la 2 porcin Laceracin mayor del 50% de la circunferencia de 1, 3 o 4 porcin Laceracin mayor del 75% de la circunferencia de la 2 porcin Compromiso de la ampolla de Vater o del coldoco0 Lesin duodenopancretica

TRAUMATISMO ESPLENICO
GRADO I II DESCRIPCION Hematoma subcapsular menor de 10% de la superficie Laceracin subcapsular menor de 1cm de profundidad Hematoma subcapsular 10-50% de la superficie Hematoma intraparenquimatoso menor de 2cm dimetro Laceracin capsular de 1-3cm profundidad que no compromete los vasos trabeculares III Hematoma subcapsular mayor al 50% de la superficie

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Devascularizacin del duodeno Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III GRADO I Contusin menor sin lesin ductal Laceracin superficial sin lesin ductal II III IV V Contusin mayor sin lesin ductal o prdida de tejido Laceracin mayor sin lesin ductal o prdida de tejido Transeccin distal o lesin parenquimatosa con seccin ductal Transeccin proximal o lesin parenquimatosa que compromete la ampolla de Vater Lesin masiva de la cabeza pancretica

TRAUMATISMO DE PANCREAS
DESCRIPCION

TRAUMATISMO DE INTESTINO DELGADO

GRADO I II III IV V Hematoma sin devascularizacin Laceracin sin perforacin Laceracin menor 50% de la circunferencia Laceracin mayor 50% de la circunferencia sin seccin Seccin intestinal Seccin intestinal con prdida de sustancia Devascularizacin segmentaria Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III GRADO I II DESCRIPCION

Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III

TRAUMATISMO DE RION
DESCRIPCION Hematuria micro o macroscpica Hematoma subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa Hematoma perirrenal no expansivo Laceracin de la corteza renal menor de 1cm profundidad, sin extravasacin urinaria III IV V Laceracin de la corteza renal menor de 1cm profundidad, sin lesin del sistema colector o extravasacin urinaria Laceracin a travs de la corteza y mdula renal y del sistema colector Lesin arterial o venosa con sangrado detenido Estallido renal Lesin vascular con devascularizacin renal Avanza un grado para lesiones bilaterales hasta el grado III

TRAUMATISMO DE COLON
GRADO I II III IV V Hematoma sin devascularizacin Laceracin sin perforacin Laceracin menor 50% de la circunferencia Laceracin mayor 50% de la circunferencia sin seccin Seccin intestinal Seccin intestinal con prdida de sustancia DESCRIPCION

Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III GRADO I II III IV V

TRAUMATISMO DE URETER
DESCRIPCION Contusin o hematoma sin devascularizacin Transeccin menor del 50% Transeccin mayor del 50% Seccin completa con menos de 2cm devascularizados Arrancamiento con mas de 2cm devascularizados

TRAUMATISMO DE RECTO
GRADO I II III IV V Hematoma sin devascularizacin Laceracin sin perforacin Laceracin menor 50% de la circunferencia Laceracin mayor 50% de la circunferencia sin seccin Laceracin parietal con extensin al perin Devascularizacin segmentaria DESCRIPCION

Avanza un grado para lesiones bilaterales hasta el grado III

TRAUMATISMO DE VEJIGA
GRADO I II III IV V Contusin o hematoma intramural Laceracin parcial Desgarro de la vejiga extraperitoneal menor de 2cm Desgarro de la vejiga extraperitoneal mayor de 2cm o intraperitoneal menor de 2cm Desgarro de la vejiga intraperitoneal mayor de 2cm Desgarro de la vejiga que se extiende hasta el cuello vesical o el trgono DESCRIPCIN

Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III

TRAUMATISMO DE DIAFRAGMA
GRADO I II III IV V Contusin Laceracin menor de 2cm Laceracin entre 2-10cm Laceracin mayor de 10cm Laceracin con prdida tejido mayor de 25cm
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DESCRIPCION

Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III

Avanza un grado para lesiones bilaterales hasta el grado III

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TRAUMATISMO DE URETRA
GRADO I II III IV V DESCRIPCION Contusin con sangre en el meato uretral y uretrografa normal Elongacin de la uretra sin extravasacin en la uretrografa Disrrupcin parcial con extravasacin en la uretrografa que permite visualizar la vejiga Disrupcin completa con extravasacin en la uretrografa que no permite visualizar la vejiga, menos de 2cm de separacin Disrupcin completa mayor de 2cm de separacin o que se extiende a la prstata o vagina II GRADO I

TRAUMATISMO DE PARED TORACICA

DESCRIPCION Contusin de cualquier tamao Laceracin de la piel o tejido subcutneo Fractura de menos de 3 costillas o clavcula cerrada y no desplazada Laceracin de la piel o tejido subcutneo y msculo Fractura cerrada de 3 o ms costillas adyacentes Fractura abierta o desplazada de la clavcula Fractura cerrada y no desplazada del esternn Fractura abierta o cerrada del omoplato III Laceracin de la pared con penetracin pleural Fractura abierta o desplazada del esternn, volet esternal Volet costal unilateral menor de 3 costillas IV V Arrancamiento de la pared torcica con fracturas costales subyacentes Volet costal unilateral con 3 o ms costillas Volet costal bilateral con 3 o ms costillas

TRAUMATISMO DE VASOS ABDOMINALES

GRADO I DESCRIPCION Ramas sin nombre de la arteria o vena mesentrica superior Ramas sin nombre de la arteria o vena mesentrica inferior Venas o arterias frnicas Venas o arterias lumbares Venas o arterias gonadales Venas o arterias ovricas Otras venas o arterias sin nombre que requieran ligadura II Arteria heptica comn, izquierda o derecha Arteria o vena esplnica Arteria pilrica o coronaria estomquica Arteria gastroduodenal Tronco arterial o venoso de la mesentrica inferior Ramas primarias de la vena o arteria mesentrica inferior Vasos con nombre que requieran ligadura o reparacin III Tronco de la vena mesentrica superior Arteria o vena renales Arteria o vena iliacas Arteria o vena hipogstricas Vena cava infrarrenal IV Tronco de la arteria mesentrica superior Tronco celaco Vena cava suprarrenal e infraheptica Aorta infrarrenal V Vena porta Vena heptica extraparenquimatosa Vena cava retroheptica o supraheptica Aorta suprarrenal infradiafragmtica Avanza un grado para lesiones mltiples grado III o IV que comprometan ms del 50% de la circunferencia. Disminuya un grado si compromete menos del 25% de la circunferencia en las lesiones grado IV y V VI V IV III II GRADO I

TRAUMATISMO CARDIACO
DESCRIPCIN Traumatismo cerrado con anomalas ECG menores Herida pericrdica cerrada o abierta sin lesin cardiaca, taponamiento o herniacin cardiaca Traumatismo cerrado con bloqueo cardaco, cambios isqumicos sin insuficiencia cardaca Herida penetrante miocrdica tangencial hasta el endocardio sin taponamiento Traumatismo cerrado con contracciones ventriculares sostenidas o multifocales Traumatismo cerrado o penetrante son ruptura septal, insuficiencia valvular tricuspidea o pulmonar, disfuncin del msculo papilar o oclusin coronaria distal sin insuficiencia cardaca Desgarro pericrdico cerrado con herniacin cardaca Traumatismo cerrado con insuficiencia cardaca Herida penetrante miocrdica tangencial hasta el endocardio con taponamiento Traumatismo cerrado o penetrante son ruptura septal, insuficiencia valvular tricuspidea o pulmonar, disfuncin del msculo papilar o oclusin coronaria distal con insuficiencia cardaca Traumatismo cerrado o penetrante con insuficiencia de la vlvula mitral o aortica Traumatismo cerrado o penetrante de la aurcula o ventrculo derecho o de la aurcula izquierda Traumatismo cerrado o penetrante con oclusin coronaria proximal Traumatismo cerrado o penetrante del ventrculo izquierdo Herida estrellada con menos del 50% de prdida tisular de la aurcula o ventrculo derecho o de la aurcula izquierda Arrancamiento cardaco Herida penetrante que produce una prdida de tejido mayor del 50% Avanza un grado para lesiones mltiples en una misma cavidad o afectacin de mltiples cavidades

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TRAUMATISMO PULMONAR
GRADO I II III Contusin unilateral menos de 1 lbulo Contusin unilateral 1 lbulo Neumotrax simple Contusin unilateral ms de 1 lbulo Desgarro persistente ms de 72hs, fuga de aire de la va area distal Hematoma intraparenquimatoso no expansivo IV Desgarro con fuga de aire mayor (segmentaria o lobar) Hematoma intraparenquimatoso en expansin Lesin de rama vascular intrapulmonar primaria V VI Lesin de vaso hiliar Seccin total del hilio pulmonar DESCRIPCION

Bibliografa:
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Avanza un grado para lesiones mltiples hasta el grado III

TRAUMATISMO DE VASOS TORACICOS

GRADO I Arteria y vena intercostal Arteria y vena mamaria interna Arteria y vena bronquiales Arteria y vena esofgicas Vena hemicigos Arteria y vena sin nombre II Vana cigos Vena yugular interna Vena subclavia Tronco venoso braquioceflico III Cartida interna Arteria subclavia Tronco arterial braquioceflico IV Aorta torcica descendente Vena cava inferior intratorcica Arteria pulmonar, rama intraparenquimatosa primaria Vena pulmonar, rama intraparenquimatosa primaria V Aorta torcica ascendente y cayado Vena cava superior Tronco de la arteria pulmonar Tronco de la vena pulmonar VI Seccin total de la aorta torcica o del hilio pulmonar Avanza un grado para lesiones mltiples grado III o IV que comprometan ms del 50% de la circunferencia. Disminuya un grado si compromete menos del 25% de la circunferencia en las lesiones grado IV y V DESCRIPCION

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HISTORIA CLNICA
BASE DE DATOS PARA EL TRAUMATIZADO PEDITRICO.
Las carencias evidenciadas en el estudio en cuanto a registros en todos sus niveles, hacen imposible que se pueda saber realmente que pasa con los pacientes traumatizados. Cualquier investigacin que se pretenda realizar esta destinada al fracaso desde el inicio mismo de la idea. De 96 pacientes traumatizados graves que ingresaron a UCIN en el perodo de 3 aos solo fue posible recabar datos ms o menos fiables en tan solo 42. Resulta ms que evidente que no estamos haciendo las cosas bien, los nmeros nos eximen de cualquier otro comentario. En un intento por revertir esta situacin es que presentamos un modelo de Historia Clnica, que sin dudas puede estar sujeta a cambios, pero que intenta comenzar a poner un poco de orden en el caos que estamos inmersos. La confeccin de la misma esta realizada en base a la utilizada en el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez de la Ciudad de Buenos Aires. Creemos importante este hecho porque aparte de querer uniformizar los criterios a nivel Nacional, debemos de pensar tambin a nivel regional y es hora de que comencemos a hablar el mismo idioma en todo el MERCOSUR. Este hecho es de capital importancia desde el punto de vista cientfico, ya que usando una base de datos comn, se pueda dar lugar a la realizacin de estudios cooperativos, que nos permitan conocer la realidad de la Regin y que nos acerquen al nivel de las producciones cientficas del mundo desarrollado. Aspiramos a que este modelo de historia u otro similar pueda ser aprobado por las autoridades Ministeriales y ser adoptado, para ser aplicado en todo el territorio Nacional de forma Obligatoria.

COMUNICACIONES

Las comunicaciones juegan un rol vital en la atencin del traumatizado y son el punto donde se producen el mayor nmero de errores e inconvenientes, sea en hechos reales (World Trade Center) como en ejercicios de rescate de victimas mltiples. Si bien el rescate de vctimas mltiples o situacin de catstrofe excede a los lmites de este trabajo, es importante pensar y definir una red de comunicaciones eficaz para enfrentar situaciones de esta naturaleza. Un Sistema Nacional de Trauma en el que funcione un Sistema Nacional de Emergencias, no tiene fundamento sin comunicaciones adecuadas. Nos consta que se est trabajando en ese sentido. Pero a nuestro entender el problema ms urgente a resolver, son las comunicaciones en el trauma que nos ocupa da a da y que se lleva ms el mayor porcentaje de las vctimas en nuestro pas. Sobre todo para tratar de disminuir esa mortalidad precoz que para el caso especfico de los nios significa aproximadamente el 45%. Se hace imprescindible entonces establecer una va rpida y eficaz de comunicacin entre los equipos de rescate, Bomberos, central de Polica (911), Emergencias Mviles, Centro de recepcin inicial y Centro de Trauma. Sabido es que la mayora de los eventos traumticos se produce en el entorno de las ciudades y que tanto los equipos de bomberos, polica y Emergencias Mviles utilizan equipos de radio de banda ciudadana. Lo mas prctico y sencillo es equipar tambin a las puertas de emergencia de las instituciones receptoras, para que se establezca comunicacin directa con el personal de guardia de la institucin, donde el cirujano de guardia pueda comunicarse directamente con el lugar del incidente y le permita, por un lado dar lineamientos de conductas a seguir y por otro preparar el equipo de recepcin convocando a los eventuales especialistas que deban actuar segn el tipo de lesiones que en primera instancia pueda tener el paciente. Se trata entonces que todos quien actan en la asistencia de estos pacientes tengan equipos de similares caractersticas y establecer canales de

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frecuencia comunes para actuar en estas circunstancias que no sean interferidos ni interfieran, otro tipo de comunicaciones. Las comunicaciones entre puntos distantes que puedan escapar a la cobertura del equipo emisor se debern realizar por el va telefnica. Como se puede deducir fcilmente es muy poca la inversin que hay que realizar y los beneficios para el paciente invalorables, mucha de la mortalidad evitable se puede disminuir con adecuadas comunicaciones.

BIBLIOGRAFA
De los Santos S, Barrios G, Cluzet O, Caritat R Trauma en Uruguay-Una Propuesta Musse J. Ataque al de Word Trade Solucin Center-Anlisis del 1995 Incidente. http://publicaciones.smu.org.uy/publicaciones//libros/trauma.pdf http://www.desastres.org/analisisincidentes/analisiswtc.htm

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SISTEMA NACIONAL DE TRAUMA (SNT)

INTRODUCCION
EL COMPROMISO SOCIAL Y LA VOLUNTAD POLTICA
Sin pretender presentar un proyecto acabado, completo, expresaremos lo que a nuestro entender son las grandes lneas a seguir en la creacin de un SNT y nuestra propuesta de insertar en el mismo al CHPR como Centro de Trauma Peditrico. Segn el GTST (sigla de Global Traffic Safety Trust), se producen en el Uruguay 700 muertes anuales por trauma y 7000 discapacidades en el mismo perodo, si nos ceimos a lo que marcan la mayora de los estudios epidemiolgicos a nivel mundial (por cada muerto, tres discapacitados permanentes), podemos afirmar que de estas, 2100 victimas del Trauma presentarn algn tipo de discapacidad por el resto de su vida; lo que nos obliga a plantear la necesidad de que las autoridades ministeriales declaren El estado de Emergencia Sanitaria para la Enfermedad traumtica. La creacin de un SNT es entonces ms que una aspiracin, una necesidad imperiosa que la Sociedad no se puede seguir negando y que debe de exigir a sus representantes electos elaboren en el plazo ms breve posible. La Facultad de Medicina, como rgano formador del pensamiento y el MSP como organismo regulador de la Salud deben de asumir un rol preponderante en su elaboracin y debern poner lo mejor de sus recursos humanos a trabajar en el tema a la vez que entablar la lucha contra el trauma en todos los terrenos. En lo interno formando mejores mdicos para el encare de esta patologa, trabajando en conjunto a fin de organizar, mejorar y optimizar la asistencia en los hospitales pblicos. En el terreno poltico convenciendo a la clase poltica de la necesidad de trabajar y enfocar el trauma como una poltica de Estado; en el plano social con polticas de extensin, concretas, destinadas a la educacin ciudadana. Dice el Dr. O. 148

Cluzet, en el libro Trauma. La enfermedad del nuevo milenio de C. Juambeltz, F. Machado y J. Trostchansky (Editorial Arena), en el captulo titulado Sistema de Trauma en Uruguay Cambio desde la negligencia persistente hacia estmulo al desarrollo humano?: la respuesta colectiva ms apropiada para enfrentar el flagelo de la enfermedad traumtica (ET), es responder a la misma con la puesta en prctica con un sistema de trauma (ST). Dicho sistema debe proponerse desde su formulacin terminar abatiendo la incidencia de la propia ET y, mientras tanto mostrarse capaz de maximizar la supervivencia del colectivo que padece de esta espacialsima entidad patolgica, por lo menos en el perodo inicial postraumtico... Segn Trunkey la modalidad traumtica se divide en tres fases: la mortalidad inmediata, que representa el 50%, la mortalidad precoz, el 30%, y la mortalidad tarda el 20%. Resulta claro que si no hay una respuesta colectiva a la ET, los mdicos y las Instituciones de Asistencia podrn actuar slo sobre un 50% de la mortalidad por trauma y segn otras estadsticas slo sobre el 40%. De modo que se hace imprescindible lograr las voluntades para crear un ST para el Uruguay y este hecho es independiente de que se cree o no un Sistema Nacional de Salud, condicin ideal dentro del que el SNT sera uno de sus componentes. La creacin de dicho sistema no implica que el pas, empobrecido, deba de pensar en esfuerzos econmicos que le sean imposibles de enfrentar sino que se trata de racionalizar los recursos ya existentes, utilizar esas enormes sumas que generan los muertos por trauma e ir derivando los recursos hacia la prevencin. Inclusive si se aplican medidas de contralor y de sancin a los infractores adecuadas, con lo recaudado, en los primeros tiempos se podra autofinanciar; si a esto se le agregara un porcentaje de lo recaudado por concepto de impuestos a los seguros de automviles y de responsabilidad civil y de las bebidas alcohlicas (una de las principales causas de incidentes en el trnsito), el financiamiento estara asegurado. Sin duda que si se trabaja organizadamente con el devenir se necesitar mucho menos dinero para enfrentar esta patologa. Dice el Dr. Cluzet en el trabajo ya citado: (...) la paradoja ms relevante sobre el ST en el Uruguay es que todos los recursos mnimos o bsicos para su instrumentacin ya existen en el pas; lo que no existe es el sistema en s, 149

porque lo que se debe de crear de novo es una actitud y una filosofa por las que se asuma plenamente la responsabilidad colectiva inherente al problema, mientras que lo ms difcil de mantener en el tiempo no es el financiamiento del sistema sino el apoyo poltico sostenido al mismo. En otras palabras lo que nos dice Cluzet no es otra cosa que lo que sostiene Paulette cuando trata el tema de la seguridad vial, o sea lograr cambiar o mejor dicho generar una cultura distinta a la que actualmente poseemos. Logrado esto el apoyo poltico sostenido est asegurado. Los cambios que se estn generando en el Pas; un gobierno que en sus primeras palabras y acciones hace especial nfasis en los problemas sociales y una predisposicin aparente de la poblacin a apoyar y a colaborar en esos cambios, hacen presumir que es el momento poltico ideal para impulsar transformaciones profundas y duraderas, mxime si estas no implican erogaciones imposibles de asumir por el colectivo. La creacin de un Sistema Nacional de Trauma no puede esperar y no tenemos derecho a seguir dilatando su puesta en marcha. Maana puede morir un futuro Presidente de la Repblica o un brillante abogado o un futuro ciudadano comn, sustento de cualquier sociedad en cualquier lugar del mundo.

de las estructuras y, detrs de ellas y dotndolas del imprescindible componente vital, las personas que participan en un ST en cualquiera de trauma, en cualquiera de sus componentes, deben de hacerlo con carcter voluntario. De esa manera se asegura la incorporacin al mismo de un sustancial valor agregado: el de una definida y neta vocacin por esta actividad, sin la que resulta difcil mantener su continuidad con tan elevadas exigencias, tanto en lo que se refiere al plano personal, como de resultados asistenciales directos. Con esta concepcin filosfica y pensando en el beneficio de la poblacin en general y no en el propio es que se debe de trabajar en pos de la creacin del SNT. En ese sentido, deben de trabajar todos quienes de una manera u otra intervienen directa o indirectamente en el rea del trauma, ya sea en los aspectos vinculados a la gnesis del evento traumtico, as como en la asistencia del mismo. De manera que el resultante cuente con el mayor apoyo y compromiso posible. Se debera trabajar en conjunto con: Partidos polticos, autoridades de gobierno, legisladores, jueces, ONG, compaas de seguros, sindicatos, empresarios, MSP, Fac. De Med., IAMC, emergencias mviles, Ministerio del Interior (Polica de Transito, Polica Caminera), Intendencias Municipales, directores de hospitales y de departamentos de emergencia, representantes

QUINES?
Entonces entendiendo al ST como toda planificacin racional de recursos humanos, materiales y administrativos, orientados al abatimiento de la ET y sus consecuencias en todos sus aspectos y fases evolutivas, a quienes incorporar para crear dicho sistema? Nuevamente citamos a Cluzet: independientemente del mantenimiento de la individualidad de las estructuras participantes, resulta importante enfatizar que las personas que integran estas ltimas debern exhibir un entendimiento, un deseo y una voluntad de trabajar juntos en un esfuerzo unificado que posibilite la optimizacin de resultados. En efecto, constituye un valor cultural plenamente incorporado a la dinmica de este tipo de planificacin el que la integracin

de la prensa, etc. Un vez ms tomamos el esquema del Informe mundial sobre prevencin de traumatismos causados por el trnsito de la OMS realizado en Ginebra en el 2004, que ejemplifica claramente todos los actores sociales que deben intervenir en la generacin de polticas de prevencin y por ende, por ser la principal funcin a cumplir por el SNT, en la creacin del mismo tambin deberan participar.

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POR DONDE EMPEZAR?

REGISTRO NICO NACIONAL DE TRAUMA (RUNT)
Una de las formas de comenzar a trabajar en pos del SNT que no puede ser un modelo importado, sino pensado y elaborado para nuestro pas, es crear un registro central de trauma a nivel nacional que permita estudiar correcta y cientficamente la epidemiologa del trauma en el Uruguay. Por ende la Enfermedad Traumtica deber ser incluida dentro de las patologas de denuncia obligatoria y el MSP no puede demorar en dictar este decreto. El contar con informacin de primera mano, es decir, veraz y completa, es un elemento capital a la hora de planificar el desarrollo de un proyecto de esta naturaleza. Si no se cuenta con ella toda resultante ser producto de la improvisacin, del me parece que, y seguramente tendr
Fuente: Informe mundial de la OMS

grandes chances de naufragar o fracasar. De manera que el SNT debe de ser pensado y desarrollado cientficamente. Este RUNT necesitara la implementacin de un sistema informtico, que permita conectarse y recibir informacin (registro online) de todos los eventos traumticos, que se produzcan en cualquier lugar del pas. A su vez, deber estar conectado en red con todos los sistemas de atencin en sus distintos niveles, asistencia prehospitalaria (Sistema de Emergencias Mviles), centros regionales, centros de trauma y con otros organismos como Polica Caminera, Polica Civil, Bomberos, etc. Por lo tanto el primer paso es crear el Registro nico Nacional de Traumatizados. A dicho RUNT se debern volcar los datos de todos los pacientes traumatizados independientemente de la entidad, el tipo o las circunstancias del mismo. Esto permitir estudiar cientficamente la epidemiologa del trauma en toda su magnitud y a partir de esos datos detectar las fallas del sistema y planificar correctamente las polticas de prevencin.

LOS OBJETIVOS
Los objetivos primarios: A) La disminucin de la incidencia de la ET B) Mejorar la capacidad asistencial, disminuyendo la mortalidad evitable y la morbilidad. Como objetivos secundarios se plantean: 1) Planificar, coordinar y optimizar los recursos. 2) Abatir los costos sociales y econmicos. 3) Participar en actividades de docencia (Educacin Medica Continua y Ciudadana) e investigacin. De una forma ms sencilla se podra decir que el sistema debe de apuntar a evitar la produccin del evento traumtico y una vez instalado el mismo a minimizar sus consecuencias.

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EL SISTEMA NACIONAL DE TRAUMA

Desde el momento que consideramos al trauma como una enfermedad y hablamos de Enfermedad Traumtica, es indudable que el rgano regulador en nuestro pas debe ser el MSP. De l tienen que surgir las iniciativas (previamente discutidas y consensuadas) que creen el marco legal para el nuevo sistema. Este Ministerio tendr la responsabilidad de la organizacin del sistema, la planificacin, la acreditacin de los distintos subsistemas regionales y los centros de trauma as como de los hospitales de apoyo. Deber centro de crear el a marco los legal, estableciendo de otorgar las exigencias de infraestructura segn el nivel del centro en cuestin (hospitales de apoyo, trauma), efectos habilitaciones correspondientes. A su vez, el responsable de la planificacin y evaluacin continua del sistema, as como de la coordinacin de las polticas de prevencin y educacin ciudadana. Si bien la inercia de las acciones de la mayora de los sistemas de trauma existentes se centran en coordinar la respuesta de la fase asistencial, es decir, actan una vez constituida la enfermedad, debe de quedar claro desde el inicio mismo del sistema que su objetivo primordial es la prevencin. La poltica del sistema debe estar orientada a evitar ese 50% a 60% de mortalidad in situ de la ET. Teniendo claro el concepto de que el sistema encierra en s mismo el xito y el fracaso, ya que lo asistencial no es otra cosa que dar una repuesta teraputica a un hecho consumado que representa el fracaso de sus polticas de prevencin. En orden jerrquico descendente al SNT le siguen los sistemas o subsistemas de trauma regionales. El nmero necesario de sistemas regionales para nuestro pas deber surgir como producto de un estudio epidemiolgico concienzudo resultado del anlisis de los datos obtenidos por el Registro Nacional de Trauma. Estos sistemas regionales debern reunir las siguientes condiciones: Ser universales atendiendo a todo accidentado en su rea de influencia, ser integradores de los recursos asistenciales de la

zona e integrales abarcando, a menor escala que el SNT, todas las etapas de accin y prevencin sobre la ET. Cada sistema regional deber centrar tener estructuras bien definidas: Un Comit de Trauma, un Centro de Trauma y un Sistema de Rescate. A continuacin transcribimos el organigrama de SNT propuesto por el Dr. O. Cluzet en el artculo y obra ya citado y en forma seguida los esquemas propuestos para el desarrollo y accin de los Comits de Trauma, estructura que compartimos plenamente.

Sistema de Trauma: Organigrama Bsico (I).

Sistema de Trauma: Estructuracin. MSP Sistema Nacional de Trauma
SR 1 Sistema Regional 2 de Trauma Centro de Trauma SR 3

Comit de Trauma

Sistema de Rescate

Prevencin de la Enfermedad Traumtica (ET) Epidemiologa de la ET: REGISTRO Categorizacin de Centros Acreditacin de Recursos Protocolizacin Auditora y Control de Calidad Coordinacin de Acciones Planificacin: Plan Desastre Evaluacin del Sistema

Asistencia Docencia Investigacin

Red Mvil Prehospitalaria Protocolizacin: TRIAGE Disminucin de Retardos Traslados oportunos

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Sistema de Trauma: Organigrama Bsico (II).

Comit de Trauma: Estructura (I).

haya una forma comn para la recoleccin de los datos en las distintas etapas de su enfermedad, es decir, la historia clnica comienza en el lugar del evento traumtico (asistencia prehospitalaria) contina con su traslado e ingreso al Centro de Trauma y luego por los distintos servicios en los que el paciente transita y termina cuando es dado de alta definitiva por el equipo de rehabilitacin, (en captulo aparte proponemos un modelo de historia clnica para el nio traumatizado). La confeccin de dicha historia deber ser realizada de tal forma que permita alimentar rpidamente la base de datos del RUNT. El llenado de la misma y el posterior envo a el RUNT deber ser obligatorio para todas las instituciones que presten asistencia a pacientes traumatizados independientemente de la etapa en que brinden asistencia y si

SPART (*)
Comit Local de Trauma
Director Sanitario (Mdico) Director de Rescate (Bombero) Director de Seguridad (Polica) Director Salud Pblica

(*): SPART: Sistema de Prevencin y Asistencia al Politraumatizado. Segn: De Los Santos S, Barrios G, Cluzet O, Caritat R: Trauma en Uruguay: Una propuesta de solucin. (Indito.)

se trata de instituciones pblicas o privadas. A nuestro entender, esta es la nica forma mediante la que se podr investigar, estudiar y corregir errores en el tratamiento de estos pacientes. A su vez debe de existir protocolos de asistencia prehospitalria y hospitalaria tambin comunes (en captulo aparte proponemos protocolos para la

Sistema de Trauma: Organigrama Bsico (III).

Comit de Trauma: Estructura (II). SPART (*)
Comit Local de Trauma

asistencia del nio). De modo que sin importar el lugar del pas en donde el paciente se accidente sea sometido a los mismos procedimientos diagnsticos y teraputicos y estos (adaptados a nuestra realidad y al lugar donde ocurre el evento) deben de ser lo ms parecidos posibles a los protocolos internacionalmente utilizados y sobre todo a los que se utilizan en la regin. Trabajar de este modo tiene, a nuestro entender, una serie de ventajas que redundan en beneficio del paciente y de quienes brindan

Director Administrativo

Coordinador Prehospitalario

Coordinador Cuidados Crticos

Coordinador Cuidados Agudos

Coordinaciones Rehabilitacin Programas Control de Calidad

asistencia: racionaliza el uso de los recursos. * facilita la evaluacin de los resultados comparndolos con los de otros pases. permite detectar errores en forma ms precoz y corregirlos. minimiza los errores producto de la inexperiencia, teniendo en cuenta que quienes actan en la primera lnea (asistencia prehospitalaria y puertas de Emergencia), en gran parte de los casos, son individuos en etapas precoces de su formacin. Este tipo de accionar permite acortar las distancias en la accin entre experientes e inexperientes.

(*): SPART: Sistema de Prevencin y Asistencia al Politraumatizado. Segn: De Los Santos S, Barrios G, Cluzet O, Caritat R: Trauma en Uruguay: Una propuesta de solucin. (Indito.)

De las mltiples funciones que le competen a estos Comit, queremos rescatar para la discusin la de la protocolizacin, tanto en lo que hace a la recoleccin de los datos del paciente como del accionar del mdico. Sobre el primer punto consideramos que es absolutamente necesario que

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Sin pretender extendernos ms en lo que hace a la estructura del SNT pasaremos a desarrollar lo que es a nuestro entender la funcin de la Ctedra de Ciruga Peditrica, la Facultad de Medicina y el CHPR, insertos en dicho sistema.

EL

CHPR

COMO

CENTRO

DE

TRAUMA

PEDITRICO (CTP) NACIONAL

Si bien puede ser discutible la existencia de un nico centro de trauma donde se concentre la asistencia de todos los traumatizados, independientemente de sus edad, Es un hecho indiscutible el que el nio debe ser asistido por especialistas peditricos y que el centro que lo reciba deba de contar con una muy buena Unidad de Cuidados Intensivos y todos los recursos necesarios para dar una correcta asistencia. En un pas pobre, con muy escasos recursos, debe de cuidarse cada Peso que gasta la Administracin Central y unificar la asistencia del paciente traumatizado en un solo centro implicara necesariamente crear una estructura de novo. No estamos en tiempos de duplicar servicios sino de racionalizar. Como dice Cluzet haciendo referencia a nivel nacional, repetimos para nuestro hospital: El CHPR tiene casi todo lo que se necesita para la atencin del traumatizado peditrico, lo que no tenemos es la herramienta. A qu nos referimos? El CHPR tiene la infraestructura y los servicios necesarios para la asistencia inicial del traumatizado peditrico, a saber: Un Servicio de Emergencia o de recepcin, moderno, que cuenta con una Unidad de Reanimacin (URE) instalada en una planta fsica bien diseada para permitir la rpida movilidad de estos pacientes. Por otro lado tiene la mejor sala de operaciones de nios del pas, nica con personal especializado en pediatra, un excelente Unidad de Cuidados Intensivos donde trabajan lo ms seleccionado del personal sanitario en esta especialidad; tiene guardias de todas las especialidades quirrgicas necesarias, las ms importantes en rgimen de guardia interna (Ciruga Peditrica, Traumatologa y Ciruga Plstica), el resto en rgimen de reten las 24 Hs., incluida la Neurociruga. Las Salas de internacin de Ciruga estn a nivel de cualquier institucin privada; en ellas trabaja la Ctedra de Ciruga Peditrica; y por ltimo tiene un excelente equipo que trabaja en el rea de la rehabilitacin,

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que como veremos ms adelante requerira de mayores recursos humanos para un plan de esta naturaleza. A su vez cuenta con el nico centro de quemados del pas dedicado exclusivamente a la atencin de nios. Slo le falta para constituirse en un verdadero CTP, un tomgrafo que ya tiene instalado y al que solo resta nombrar los recursos humanos que lo manejarn y el disponer de una Sala de Operaciones en el rea de Emergencia vecina a la URE para tratar aquellos casos de verdadera Emergencia que debido a su gravedad sea riesgoso su traslado al 4to. Piso (toracotoma en sala de urgencias P.ej.).

Como ya fue dicho en el captulo de Epidemiologa, la mortalidad por trauma en el nio es distinta que la del adulto, SINDO las cifras de mortalidad inmediata, precoz y tarda 50%,45%, 5% respectivamente. Este comportamiento de la mortalidad infantil hace que en los textos lo que se denomina la hora dorada adquiera una vital importancia, donde todos los engranajes de la asistencia a estos pacientes deben de funcionar aceitada y coordinadamente, sin fallas para rescatar y descartar los dos parmetros corregibles en esta etapa de la ET: la mortalidad evitable y las lesiones ocultas, que en los pases donde funcionan sistemas y centros de trauma, segn las estadsticas, han logrado abatir la mortalidad en esta etapa entre un 20% y un 40%. Como consecuencia de esta mejora se prioriza cada vez ms la presteza en la Atencin Inicial y actualmente se habla de media hora de diamante y de los 15 minutos de platino. Es necesario tener en cuenta adems que esta mortalidad evitable el 60% se produce en la fase prehospitalaria sobre la que no nos vamos a detener porque especficamente se habla de ella en otro Captulo de este trabajo. No obstante esto, creemos imprescindible que se trabaje en forma coordinada con el sistema de Emergencias Mviles, tanto en la elaboracin de protocolos como en la accin en s. Consideramos importante establecer formas de comunicacin directa entre el CTP y las Unidades de Rescate a travs de equipos de banda ciudadana. De esta forma el cirujano y todo el CTP se preparan para recibir a determinado paciente y se pueden incluso dar directivas a quienes estn a cargo de la asistencia en dichas unidades. La Unidad de Trauma deber de trabajar en los siguientes aspectos: -- Protocolizacin especfica para el traumatizado peditrico. -- Epidemiologa, Registro e Investigacin. -- Auditoria y Control de Calidad Coordinacin de Acciones (intrahospitaliarias y con las Unidades de Asistencia prehospitaliaria) Educacin para: Pregrado postgrado personal de asistencia (cursos ATLS, p.ej.) 161

LA UNIDAD DE TRAUMA DEL CHPR

De modo que el hospital cuenta con todos los servicios y la mayor parte de la infraestructura necesaria para convertirse en un CTP. Qu es lo que falta? La voluntad poltica de funcionar como CTP. Se trata entonces de crear la estructura interna para dar forma a nuestra propuesta. La misma podra llamarse Unidad de Trauma del CHPR. A nuestro entender debera estar integrada al Servicio de Emergencia del Hospital y Creemos que sobre la Ctedra de Ciruga Peditrica deber caer la responsabilidad de coordinar y dirigir esta unidad... Nuevamente citamos a O. Cluzet: () como el trauma es una enfermedad quirrgica, no hay dudas que los cirujanos deben asumir la coordinacin de los equipos actuantes en los CT que participen en el ST, lo cual debe de quedar claramente establecido en el respectivo Plan de Trauma que se formule. Su perfil formativo debiera corresponder con aquel exigido actualmente, por ejemplo, por el Colegio Americano de Cirujanos. Este jefe de equipo debe de estar conduciendo de manera permanente el proceso de evaluacin inicial y reanimacin del TG. Por este motivo, consideramos que la futura Unidad de Trauma debe de tener al frente a un Cirujano peditrico. La Ctedra de Ciruga Peditrica cuenta con personal estable capacitado para asumir esta responsabilidad y es la forma de incorporar y comprometer al la Facultad de Medicina que es el rgano formador de mdicos en el Pas.

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ciudadana, participando en los programas del SNT Educacin Mdica Continua Evaluacin continua Planificacin: Plan Desastre Investigacin Administracin de sus propios recursos.

traumatizado individual y facture a las distintas instituciones directamente o a travs de la Direccin del Hospital. -- Segundo -La forma de utilizar los recursos generados. Deberan de ser volcados en porcentajes a determinar al CHPR para mantenimiento y adquisicin de nuevas tecnologas y el resto a la propia unidad para destinar a tres aspectos primordiales: 1) Educacin tal como planteamos antes. 2) Incentivos salariales a sus funcionarios. 3) Al rea de investigacin, ser obligatorio. El segundo aspecto es de gran importancia para lograr lo que debe de ser una aspiracin de la Ctedra de Ciruga Peditrica y de la Facultad de Medicina: lograr tener docentes con dedicacin completa y como es una aspiracin del Cuerpo Mdico Nacional, combatir el multiempleo. Creo que si logrramos desarrollar solo este proyecto, podramos decir (todos quienes participemos en el) tarea cumplida.

LA REGLAMENTACIN Y EL DESTINO DE LOS RECURSOS

Por ltimo queremos discutir dos aspectos: -- Primero -El MSP deber regular y acreditar los eventuales Centros de Trauma. En este sentido es que se debern especificar las condiciones que se consideren imprescindibles deber tener un CT y en estos casos un CTP; segn nuestro entender el CHPR es el nico centro en el pas (con los agregados planteados), que estara en condiciones de asumir ese rol. Creemos que un solo centro de trauma peditrico es suficiente para todo el Pas, pero si se entendiera que instituciones privadas puedan desarrollar otro (lo que ira en contra de lo que propone la administracin actual sobre racionalizacin de recursos), debe quedar claramente establecido que cualquier Institucin Privada que desee instalar un CTP, aparte de la infraestructura necesaria deber contar con dos cirujanos peditricos y el resto de las especialidades quirrgicas necesarias en rgimen de guardia interna, CTI peditrico, equipo de rehabilitacin etc.. Una vez reglamentado desde el poder central, todo paciente peditrico traumatizado en su rea de influencia deber ser trasladado a este CTP independiente de la cobertura sanitaria que el paciente posea. Esto no es un mero capricho ni deseo de monopolizar la asistencia del traumatizado peditrico en nuestro lugar de trabajo, sino de asegurar a todos los nios por igual el mejor nivel de atencin posible que el pas est en condiciones de brindarle. Necesariamente se deber crear una oficina para la administracin de la Unidad de Trauma que estime los costos de la atencin de cada

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BIBLIOGRAFIA
CLUZET O.- Sistema de Trauma en el Uruguay: cambio desde negligencia En Juambeltz C., Machado F.,

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LA

PREVENCION

DE

ACCIDENTES

DE

SECCION 2

TRANSITO. BASES PARA UNA COMPRENSION POLITICA, SOCIAL Y TEORICA

INTRODUCCION
Resulta claramente evidente que para disminuir radicalmente los elevados ndices de siniestralidad que sacuden nuestro pas es necesario la elaboracin de planes y estructuras de control social que permitan llevar adelante lo que se conoce comnmente como polticas de Estado en relacin a la Seguridad Vial. Uruguay ha carecido desde su origen de un esfuerzo enfocado hacia esta problemtica, elemento que con el correr de los aos se ha presentado como el flagelo de mayor impacto en las capas de individuos jvenes en nuestra sociedad, tanto en trminos de discapacidad, como mortalidad de los mismos. Aun as, pareciese como si esto no fuese suficiente para poner en marcha la conciencia social y poltica necesaria para revertir esta situacin; de hecho, resulta sorprendente que esta problemtica prcticamente no produce mas conciencia en la ciudadana, que el asombro ante los destrozos que generan los siniestros de trnsito trasmitidos en las noticias de televisin. Uruguay es una Sociedad pequea de 3:380.000 habitantes 1, con escasos recursos econmicos y un PBI per cpita de US$ 3.6522. La baja tasa de natalidad que soporta la sociedad, repercute por un lado en un achicamiento de la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) 1:240.000

LA CULTURA Y LA EDUCACION

VIAL

El mundo al revs nos ensea a padecer la realidad en lugar de cambiarla, a olvidar el pasado en lugar de escucharlo y a aceptar el futuro en lugar de imaginarlo. Eduardo Galeano

1 Fuente Bsqueda con datos del Ministerio de Economa y Finanzas. P. 31. jueves 16 de setiembre del 2004. Montevideo. Uruguay 2 Ibd.

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habitantes)3 y en segundo trmino, esta escasa poblacin de recambio soporta una gran cantidad de adultos mayores, lo que define un perfil tpico de Sociedad envejecida. Esta realidad repercute severamente en la generacin de riqueza para el pas. La PEA es comparativamente baja con relacin al elevado nmero de personas en pensin por retiro o jubilacin, y si ha esto se le agrega la crisis en los recursos existentes dentro del sistema de Previsin Social uruguayo, cobra mayor relevancia el destinar los esfuerzos al mantenimiento de la cantidad, capacidad y calidad de los individuos jvenes en Uruguay. En virtud de una realidad con estas caractersticas surge irremediablemente una interrogante: Por qu el Estado no invierte inteligentemente los recursos escasos de que dispone? Por otra parte, no alcanzamos a comprender la omisin social actual en el hecho que la propia Sociedad, no exige esta asignacin de acuerdo a las reales magnitudes del problema sanitario que afecta a la misma. Estas y otras cuestiones, son enigmas que acarrea nuestro pas desde tiempos inmemoriales, porque en problemas de salud poblacional, los das que se pierden se transforman en dcadas y generaciones que sufrirn la desidia de sus antecesoras. La siniestralidad en el trnsito expone su mayor podero de flagelacin social, al cobrarse las vidas de nuestros nios y aquellos que comienzan su especializacin en los estudios de formacin media y superior (15 a 18 aos), llegando hasta la poblacin de mayor capacidad de generacin de PBI y eficiencia laboral (edad en funcin de experiencia) a los 35 aos de edad estadsticamente (inferencia segn datos del MSP, cuadros grficos que siguen)4. Cmo puede llegar un colectivo social a aceptar esta problemtica casi suicida dentro de su estructura de recursos humanos y materiales? Pues esta pregunta no tiene fcil explicacin. Para ello es necesario remitirse a un somero anlisis de determinados factores que intervienen en la generacin de Seguridad Vial dentro de una Sociedad, mas all de que sta aparentemente tiene conciencia del mal que la aqueja, es decir, no basta con que un colectivo social acepte que tiene un problema para que el mismo realice las acciones necesarias para resolverlo o mitigarlo, de hecho intervienen otros elementos que dada su complejidad, llegan a cambiar o disgregar el verdadero sentido de la presuncin, lo que comnmente se conoce por padecer y no querer hacer. Segn define el uruguayo Paulette, este problema dej perpleja a una
Ibd. 4 Datos Estadsticos 1999- 2001. Silva, R., Vzquez, B., Reyes, W., Faget, E. Programa de Prevencin de Accidentes de Trnsito. Ministerio de Salud Pblica. Publicacin interna del MSP. Montevideo. Uruguay.
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Fuente: Programa de Prevencin de Accidentes de Trnsito. MSP

misin cientfica que visit nuestro pas en setiembre del ao 1991: GTST (sigla de Global Traffic Safety Trust) es una organizacin internacional que

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naci a partir de la elaboracin del documento Esquema de Seguridad en el trnsito para el ao 2000, financiado por instituciones de Australia. El fundador de este grupo es el Dr. en medicina Gordon Trinca de la Universidad de Melbourne, quien junto a otros miembros del grupo gan el codiciado Premio Volvo de Seguridad en el Trnsito en 1988, por la creacin del libro Reducir los accidentes de trnsito, un desafo global. El grupo de Trinca trabaja con especialistas de EEUU, Inglaterra, Canad y Nueva Zelanda entre otros pases. El propsito del equipo de investigadores de GTST en nuestro pas fue analizar la situacin de Uruguay en materia de seguridad en el trnsito y la celebracin de un Seminario donde se expusieran las ideas de GTST, adems de la discusin primaria del caso uruguayo.5 A esta interesante apuesta desde el exterior por analizar y colaborar en la soluciones del caso uruguayo por su siniestralidad en el trnsito, se le debe la ratificacin de las presunciones que tenan entonces los estudiosos desde dentro del problema. Un punto llamativo es que en el documento concluyente de la Misin se encontraron expresiones de este tipo: Otro importante comentario que es vlido para el caso uruguayo es el reconocimiento de que no es cierto que los involucrados con el tema no tengan una conciencia clara de las acciones que deben ser emprendidas. Muy por el contrario, las soluciones a ciertos problemas resultan muy claras y evidentes. La mayor dificultad estriba entonces en el hecho de tener que hacer frente a ciertas situaciones con muy poca disponibilidad de datos confiables y en la mayor parte de los casos con un presupuesto reducido.6 Vemos afirmadas las expresiones que hacamos al principio, la Sociedad conoce las prdidas en todo sentido que genera el problema en cuestin, pero adolece de una inercia invisible que la lleva a no desarrollar propuestas de contrarreste efectivas. Para tratar de explicar este tipo de fenmenos nos remitiremos al modelo que nos propone este autor denominado Pirmide Cultural de la Accidentologa Vial. Este modelo muestra como la Seguridad Vial en una determinada Sociedad se presenta en funcin del apoyo que le permitan otras variables determinantes en el sistema social. As, la Seguridad Vial es explicada por Paulette como la cima de una estructura que para poder contenerla, requiere de una base de requisitos sociales previos que se van ensanchando a medida que vamos bajando del supuesto abstracto (Seguridad Vial) hacia los supuestos tangibles para poder realizarla (la accin del ser humano a travs de las invenciones tcnicas, las leyes, los organismos de control, la Educacin, los componentes de la Cultura, etc.). En otras palabras, la Seguridad Vial surge como respuesta a las mltiples acciones del hombre por evitar los daos que genera su propia conducta en el entorno donde habita.7 El autor define entonces a la Seguridad Vial como un supuesto abstracto, el fruto de una serie de factores donde se mezclan todos los saberes, relaciones y acciones de los seres humanos dentro de un determinado colectivo social en pro de disminuir los siniestros de trnsito. Paulette desarrolla esta teora en un esquema de metfora geomtrica donde la figura de la pirmide tiene su significado de fortalezas y debilidades, lo ms importante se encuentra en la cima, pero es algo efmero como el punto
5

Paulette, L.. Influencia de la Cultura en el Trnsito. In Press. Montevideo. Uruguay. 2003. 6 Ibid

Ibid.

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cspide, pequeo y dbil, solo encontramos fortaleza en la base de ese tringulo que define entonces como Cultura Vial (de una sociedad). El modelo no entrega una lgica de jerarqua ascendente comn, como quizs podra parecer a simple vista, sino lo contrario. Cuanto ms se analizan los paralelogramos desde la base hacia la cima, menos implicancia o base apreciamos dentro de toda la estructura (paralelogramos mas angostos), pero esto no significa que tienen menos poder decisivo en toda la estructura, simplemente son de orden diferente y accin diversa que solo pueden analizarse en trminos de toda la estructura. Estos actan como apoyo encadenado para asegurar la Seguridad Vial (tringulo superior), dado que pierden tamao de base en relacin al paralelogramo mas ancho, o la base general de la pirmide (el paralelogramo que engloba la Cultura), pero son sostn de los paralelogramos que le preceden, etc. Esto define dos cosas: por un lado, la Seguridad Vial requiere de todos los elementos que menciona el modelo para que pueda manifestarse, la ausencia de alguno de los escalones destruye el equilibrio de la figura total y la pirmide se desmoronara. Desarrollaremos ahora las partes que componen y explican esta forma de entender la Seguridad Vial en una Sociedad determinada. Al ir descendiendo desde la cima del modelo, aparece la Tecnologa del Trnsito como el escaln siguiente donde se apoya la Seguridad Vial. Paulette la define como: todas las implementaciones tcnicas que se puedan realizar para cumplir con lo que definen los niveles anteriores. Acta como soporte para la implementacin de los enunciados ya expresados y componen este nivel todas las creaciones tecnolgicas que se implementan desde la ptica presente en la solucin de un problema determinado (conflicto al flujo de trfico, conducta negativa reiterada, etc.), mediante la invencin de un invento o tcnica especfica cuya implementacin soluciona el conflicto presente8. A esta categora pertenecen desde los semforos hasta los cascos de proteccin para motociclistas. El autor cuestiona severamente el excesivo crdito que ancestralmente se le ha brindado a la tcnica y el desarrollo de

invenciones para el control del trnsito como panacea para la solucin de problemas en el trnsito. De hecho, cuestiona la desmedida credibilidad que se le asocia a la tecnologa y demuestra como su ineficiencia es visible al existir saturacin de adelantos, pero la continuidad de los siniestros est garantizada mas all de la existencia de dichos ingenios tecnolgicos, dado que es el uso, abuso o desuso del elemento tcnico lo que define su utilidad y no su sencilla existencia. De hecho, existen cientos de cruces semaforizados, pero esto no alcanza para evitar que los peatones sean atropellados porque deciden cruzar con roja, una accin no regulada por la tecnologa sino por la racionalidad, agrega el autor. A continuacin, al autor cita como siguiente base la legislacin y la Fiscalizacin. Estas dos disciplinas comparten a mitades iguales el espacio definido en el paralelogramo del modelo piramidal, dado que ambas se retroalimentan en su existencia y ejecutividad. No se concibe una sociedad con leyes que existen pero no son respetadas, para controlar esto ltimo deben su existencia los Cuerpos Fiscalizadores del trnsito (Inspectores Municipales Departamentales, Polica Caminera, Ministerio de Transporte y Obras Pblicas, etc.). Este nivel deja presentada la dualidad simbitica que existe con relacin al rol fiscalizador y legislativo de una Sociedad. La cantidad exacta de leyes de acuerdo a la cantidad de conductas inadecuadas que se quieren evitar. La cantidad exacta de fiscalizacin y control con relacin a la Seguridad Vial que se quiera obtener mediante el cumplimiento de leyes y Cdigos de trnsito. Mucho control sin ley que lo respalde no es efectivo, es despreciativo hacia la sociedad; muchas leyes cuya aplicacin es inexistente suponen una suerte de hipocresa social asegurada y el descrdito en la norma, como reguladora de la conducta y salvaguarda de la Seguridad Vial. Como podemos apreciar, la pirmide acrecienta su basamento y por ende la Seguridad Vial en su cspide se asienta firmemente si todos los dems niveles (paralelogramos) funcionan armnicamente. A continuacin viene el nivel correspondiente a la Educacin Vial. El autor no concibe la existencia de Seguridad Vial en una ciudad con semforos,

Ibd.

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agentes de control, leyes que respaldan el ingenio tecnolgico, etc., conviviendo con ciudadanos que no saben la real utilidad de este elemento mas all del saber como mera informacin, sin rasgos de racionalidad adecuada que refleje conductas de igual tenor. Como ejemplo, no alcanza con saber el color de las luces, se debe de tener incorporado el rol social que cumple el respeto al semforo como norma, esto es crucial en los adultos y su modelo proyectivo hacia los nios que observan las conductas inadecuadas aprendiendo de ellas, tal cual manifiesta Bandura en su conocida teora del Modelling.9 De esta forma, el utilizar adecuadamente un elemento de trnsito es mas que conocer su existencia o saber como funciona, conlleva la interiorizacin del sentido de proteccin a la vida como el mayor de los valores humanos a salvaguardar, siendo el ingenio tecnolgico una ayuda limitada para lograrlo, pero siempre y cuando el ciudadano decida aceptar este valor. La existencia material de algo no garantiza el uso racional (inmaterial) del mismo, he aqu la clave del razonamiento de Paulette. Es justamente la socializacin y el proceso educativo mencionado como Educacin Vial, la llave para la solidez y estabilidad de esta pirmide y permitir que la Seguridad Vial se apoye firmemente en la cspide. Paulette hace nfasis en este peldao como crucial, no solo porque desde aqu se proyectan los conceptos sociales que el individuo habr de interpretar con relacin al resto de los niveles ascendentes de la pirmide, (idea acerca el valor de las leyes, de los cuerpos de fiscalizacin, sobre las creaciones tecnolgicas para resolucin de conflictos en el trnsito, etc), as como la idea general y particular de la Seguridad Vial en si, generndose una Cultura Vial saludable. Es justamente mencionar la Cultura Vial saludable, el elemento que nos remite al ltimo de los paralelogramos de la pirmide, donde el autor desarrolla la Cultura como elemento definitorio de toda la estructura, comportndose esta como sostn y cimiento del resto de los elementos que componen el modelo.
9

Paulette define en la Cultura los siguientes factores: El hombre es un ser que no viene provisto mayormente de

mecanismos heredados de comportamiento y es mediante la adquisicin de aprendizajes de pautas que se provee de los modos de desenvolvimiento social. La anterior premisa define como sustancial para el afianzamiento de los modos de comportamiento a futuro de un adecuado posicionamiento de que pautas son saludables y cuales no. La Cultura es el cmulo de los modos de expresarse en la Sociedad los seres humanos y puede interpretarse que es un reflejo directo de las pautas de comportamiento y aprendizajes que tienen los individuos que la componen.10 Como podemos apreciar, surge aqu la clave de porque las Sociedades no logran armonizar todo lo dems y exhiben claros rasgos de Incultura Vial o alta propensin a los siniestros de trfico, la razn subyace a los elementos culturales que conforman la compleja matriz de conductas humanas, el reino de lo que se sabe no debe hacerse pero se hace, donde querer sentirse vivo incita a jugarse el filo de la muerte a bordo de un vehculo a toda velocidad; o beber bebidas alcohlicas mas que un peligro es un rito de profundas implicancias de aceptacin social, entre una infinidad de otros ejemplos que cita este autor. Dentro de la Cultura asociada especficamente al trnsito, define el concepto de cultura vial o cultura positiva para un proyecto adecuado de Seguridad Vial como: el conjunto de significaciones que engloban valores, comportamientos e instituciones de un grupo humano circunscrito en relacin a todos aquellos esfuerzos para que la actividad humana del transporte y la movilidad terrestre o trnsito de personas y bienes se desarrolle en equilibrio, previnindose por todos los medios conocidos, los conflictos de dicha actividad que pongan o puedan poner en riesgo la vida de los seres humanos y/o provoquen daos de cualquier ndole.
10

Bandura, A. Behavioral Theory and the Models of Man. En: Notterman, J. (Ed): The Evolution of Psychology. Fifty Years of the American Psychologist.: American Psychological Association, 2. Ed, Washington, DC 1997

Ibd. 5.

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175

Involucra tambin las formas mediante las cuales se estructura o regula dicha actividad humana en el conjunto social especfico que se haga referencia. El mencionado conjunto de significaciones es aprendido, compartido y trasmitido a travs de toda la sociedad y comprende todas las creaciones del hombre incluidos los modos de pensamiento, la imagen del hombre sobre si mismo y sobre el conjunto social, los sistemas de conceptos, los valores, las costumbres, los smbolos, los mitos, las creencias, las actitudes, las conductas conscientes e inconscientes, las formas de interaccin individual y grupal, la comunicacin, la tecnologa que involucre creacin de elementos que sirvan para transportarse, las instituciones sociales, las reglas morales y las normas jurdicas que regulen en alguna forma dicha actividad humana. En la Cultura, el autor propone que la desviacin de los conceptos que componen la misma y la abundancia de producciones intelectuales (simblicas) que ponen en riesgo la vida de las personas en el trnsito, devienen del rumbo que ha tomado la sociedad en la actualidad donde es visible la crisis de conceptos y referentes adecuados en el espacio de la socializacin humana. Esto hace que sea difcil poder desarrollar una matriz de conocimiento social basada en el verdadero valor de elementos culturales claves como el aprecio a la vida, el control de los impulsos, la tranquilidad, la solidaridad, la negativa a la intoxicacin (alcohlica por ejemplo) previo a la insercin en el trnsito (o como diversin), entre otras cosas. Paulette propone que este problema subyace en el hecho que la cultura se conforma primigeniamente en el individuo mediante incorporacin de los significados fruto de la interrelacin humana con su entorno. De hecho, esta asimilacin de significados es posible gracias al don de los seres humanos de comunicarse entre si y con su entorno, pudiendo resignificar permanentemente los conocimientos y significados aprendidos. Esta constante resignificacin de lo que se ve en el mundo a diario y la extrema recirculacin de conceptos con valor cambiado (por ejemplo la adoracin a conductas que pueden conducir a los siniestros de trnsito (como el exceso de velocidad, el consumo de alcohol, el irrespeto a las seales, etc.), son fomentadas indiscriminadamente a raz de una suerte de hiperestesia 176

comunicacional por el culto al placer y la inmediatez. Esto no permitira el anlisis racional de los valores humanos encumbrados, generndose matrices de conceptos negativas en el acervo cultural, ms all de los esfuerzos de educacin antao efectivos en la poblacin. Estas matrices en constante resignificacin y descontroladas por el excesivo cmulo de informacin e imgenes de nuestro tiempo se trasmiten a los miembros del colectivo social bsicamente a travs de los agentes socializadores y la fuerza de discursiva que tienen al da de hoy. A este respecto, el autor hace especial hincapi en el impacto que genera la comunicacin a travs de los Medios Masivos de Comunicacin y la Publicidad como grandes agentes de valores inadecuados y generadores de significados nocivos (el culto a la velocidad, el consumo de alcohol como positivo socialmente, el desprecio a la solidaridad, etc.). Su teora concluye con el ensayo de una explicacin semitica de este fenmeno de transmutacin de sentido en las cosas, asociando este efecto a lo que denomina procesos de Hibridacin Conceptual. Esto explicara por ejemplo, como ocurre que ciertas conductas nocivas han logrado legitimarse en el colectivo social y nadie las cuestiona (por ejemplo a nivel de jvenes el culto a la velocidad (andar al mango), beber bebidas alcohlicas (matarse bebiendo), etc. Esto obedecera a profundos mecanismos de significacin y simbolizacin, en definitiva procesos de hibridacin de concepto (cambio de un sentido positivo por un significado negativo). Estos procesos culturales de hibridacin se escurren en todos los niveles de la pirmide y la atraviesan en los dos sentidos. En el esquema piramidal esto se simboliza con dos flechas opuestas que recorren los niveles de arriba hacia abajo. Los elementos hibridizados (o hbridos, de creacin como resultado de la transformacin partiendo de otros elementos) pueden presentarse bajo la forma de antivalores, mitos o creencias, as como estereotipos de determinadas temticas o conductas sociales. Tambin son visibles bajo la forma de opinin pblica respecto a ciertos temas agendados en los intereses sociales.

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Paulette menciona dos grandes elementos de la Cultura uruguaya que fomentan la Incultura Vial. Define dos creencias firmemente apoyadas en la poblacin uruguaya y toleradas inconscientemente aunque se cuestionan superficialmente: el individuo que toma ventaja de todo y a cualquier costo (Eterno Garronero) y por otra parte el individuo que violenta normas para alcanzar sus objetivos (Viveza Criolla). Por ejemplo se admite que los peatones crucen con luz roja al frente las calles en forma permanente, pero esta conducta es severamente cuestionada en los conductores de automviles. Estos elementos apuntan a como la sociedad permite el transgredir normas y tomar atajos ilegales para alcanzar objetivos cotidianos. Estas chicanas conductuales (para evadir la norma social saludable) estn firmemente apoyadas en el inconsciente popular y son cruciales en el respeto de todo el espectro normativo social, con profundas implicancias en el espacio del trnsito, donde este tipo de conductas generan modelos de comportamiento que diluyen, deslegitiman y reducen las posibilidades de generacin de Cultura Vial saludable; entre otras cosas como expresamos anteriormente por el efecto modelador inadecuado que tienen en el resto del conglomerado social. Paulette mantiene que este fenmeno es acelerado y retroalimentado por la ausencia de Proyectos de Seguridad Vial (polticas nacionales) de amplio espectro a nivel de socializacin, que acten en las bases normativas y comportamentales de los individuos y sean actualizables permanentemente.

De aqu tomamos conciencia de dos cosas: No sirve la inversin en Ingeniera de Trnsito, Leyes y Control

Fiscalizador sino se abona primero el terreno de la socializacin para las generaciones venideras mediante Educacin Vial a nivel genrico. De nada sirve una Educacin Vial para nios y jvenes sino se

implementan procedimientos para otros agentes de difusin de seguridad vial como la Familia a travs de los Padres, los adultos infractores, los agentes generadores de significados negativos para el proyecto de Cultura Vial en una sociedad, etc. Esta circularidad de razonamiento es esencial para comprender donde deben de apoyarse los recursos para la implementacin de un proyecto de Poltica Nacional de Trnsito, basada en la Seguridad Vial de la poblacin y el modelo de ciudadano comprometido con el uso y goce del espacio del trnsito y el transporte, dentro de un sistema de normas y valores, con respeto mutuo entre individuos como premisa. Es visible que sobre la gran base de la Seguridad Vial, la Cultura, no es posible una intervencin directa. Nadie puede sostener seriamente que la Cultura de una Sociedad se cambia de un da para otro, de hecho ni en los regmenes totalitarios donde la legislacin (moral e enculturacin dirigida. La Cultura como elemento, cambia de acuerdo a complicados procesos sociales donde intervienen mecanismos de ajuste jurdico, tecnolgico, institucional, educacional, de opinin pblica, etc. inmoral) eran utilizados como herramienta clave del Control Social general, se lograron observar procesos sostenibles de

EL SUEO DE UNA CULTURA VIAL SALUDABLE

Una Sociedad con una Cultura Vial positiva es aquella que puede enfrentar un proyecto de Seguridad Vial viable y sustentable en el tiempo y el espacio. Esto parece definir una relacin implacablemente perversa: a mayor Incultura Vial mas probabilidad de siniestralidad en el trnsito para esa Sociedad. 178

A pesar de

estas primeras consideraciones, como individuos

responsables, tenemos la obligacin moral de proponer cambios culturales para que la sociedad tome estos elementos y vaya generando su propia identidad. En este sentido el modelo piramidal de Paulette es extrapolable a los distintos mbitos o reas que conforman la arquitectura social: deportes, educacin, administracin, etc., para ello, debemos permutar el nombre a los 179

paralelogramos superiores ya que la gran base de apoyo es la misma, La Cultura. Es cuestin de fijar el objetivo (el vrtice) e ir construyendo a partir de l los peldaos intermedios. A modo de ejemplo y continuando con el tema de la Enfermedad Traumtica se puede construir la Pirmide de la Seguridad Laboral colocando a esta en el vrtice, a continuacin el mdulo de tecnologa o ingeniera laboral seguido de legislacin y fiscalizacin, apoyados sobre la educacin laboral y esta sobre la Cultura. En definitiva, como decamos anteriormente, los cambios culturales no se imponen, pero pueden ser sugeridos con acciones especficas que potencien dicho cambio y este modelo creemos que enmarca nuestra propuesta de accin. Los cambios se pueden producir en forma ms o menos acelerada segn el grado de compromiso que la Sociedad asuma. Estamos viviendo un momento histrico, donde la poblacin opt por cambios radicales en las formas de llevar adelante una Sociedad mas justa y equilibrada, adems, se ha creado para s muchas expectativas. Tenemos el deber moral de no dejar caer esa promesa social de cambio y lograr su compromiso para generar un trnsito nuevo. Es responsabilidad de todos los que de una manera u otra actuamos como generadores de opinin, tratar de hacer sentir la necesidad de cambiar, as como el generar la conciencia para que se asuma la responsabilidad de mejorar. Claro est, que para lograr una gestin exitosa estas propuestas, las mismas deben de estar pensadas y elaboradas para nuestra sociedad uruguaya y latinoamericana. No se trata de importar modelos para aplicarlos como vienen sino estudiarlos y adaptarlos. Mucho podemos aprender desde afuera pero en la hora de la accin debemos crear los nuestros. Podemos coincidir con Manso y Castao cuando afirman que los objetivos de la Educacin Vial permitirn una serie de nuevas relaciones, a travs de una adecuada convivencia entre los usuarios podrn ir surgiendo una serie de valores viales y sociales que pretendern el logro de una adecuada Seguridad en las vas pblicas, que, a su vez, irn reduciendo el alarmante
11

Nos referimos a unos valores mnimos o bsicos , tales como el respeto mutuo entre los usuarios y sus propiedades, el respeto a la vida y a la salud, las conductas que eviten la contaminacin acstica o medioambiental, la disposicin a compartir los espacios de la va, a poder apreciar el valor de la salud preventiva, el valor de la tolerancia y la comprensin, el de la solidaridad, el del altruismo en el auxilio en carretera, etc; ya que estos derechos y valores, en definitiva, lo que estn pretendiendo es la defensa y la mejora de la calidad de vida, as como de una mayor calidad en el uso, que no abuso de los espacios viales, un bien cada da mas escaso y problemtico que habr que compartir en solidaridad y armona, ya que nos afecta, quermoslo o no, a todos, en calidad de peatones, conductores o viajeros (V. Manso, 1993). El circulatorio es un tema social que nos afecta a todos, y entre todos debemos buscar soluciones eficaces. Esto se podr conseguir a travs de una intervencin social, mediante planteamientos holsticos y globales, implicando a todos los elementos del sistema y de forma integral y estructurada, ya que las medidas sectoriales o parciales no conducirn a nada positivo11 Si coincidimos en lo expresado anteriormente, evidentemente no podemos dejar de apoyar a Manso y Castao cuando ensayan como podremos hacer que la Educacin Vial logre cambios en la Cultura y la convivencia general del ser humano partcipe del sistema de trnsito:el ser humano, pues, necesitar pautas de entrenamiento para la adquisicin de unos hbitos y actitudes apropiados para un comportamiento personal y vial, en su condicin de peatn, conductor o viajero. Y esto ha de irse logrando mediante las actuaciones formativas y educativas, bajo enfoques sistmicos y con carcter permanente, desde el mbito familiar, pasando por la educacin formal y la informal, las competencias institucionales y las de los colectivos gubernamentales o no gubernamentales. Rescatamos ciertos elementos cruciales de estos conceptos: la visin holstica, dado que este fenmeno responde a la forma de comportarse el ser humano y como ha aprendido a desarrollar y utilizar sus saberes (actividad cultural humana), y por otra parte el involucramiento multifactorial de la
Manso, V. Y Castao Pardo, M. Educacin para la Seguridad Vial. Ed. Grupo Anaya. Madrid, Espaa. 1995.

nmero de accidentes y conflictos. 180

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Familia, el Estado y todos los agentes sociales sean del tipo que fueren, en tanto su funcin generan cambio social. Todos son responsables y es sobradamente necesario su involucramiento en el gran proyecto de Seguridad Vial de una Sociedad.

Tal cual afirma la sicloga uruguaya Perdomo: si se quisiera plantear un caso prototpico de un accidente, no es posible encontrar un accidente que resuma todas las posibilidades de los accidentes, porque todos dependen de las situaciones y las caractersticas individuales12, en el entendido que esta problemtica responde a profundos patrones de aprendizaje cultural sobre formas, modos y procedimientos de desenvolverse las personas en el espacio colectivo, configura el accidente en si, la incapacidad del individuo para enfrentar un conflicto. Como afirma la tambin sicloga compatriota Moro, es un acto fallido que tiene una nica causa: la imposibilidad de resolver de una manera mas adecuada, una situacin de conflicto.13 En virtud de los aportes expuestos, tenemos la slida conviccin que el desarrollo de una Poltica Nacional de Seguridad Vial en Uruguay solo puede ser sustentable si la micro coordinacin de esfuerzos se desarrolla a partir de una macro estructura orientadora de tres reas o focos principales: 1. 2. 3. LA EDUCACION VIAL LA NORMATIVA Y LA FISCALIZACION LA TECNOLOGIA DEL TRANSITO

ELEMENTOS DE UNA POLITICA NACIONAL DE SEGURIDAD VIAL

Una Poltica Nacional sobre determinado tema social consiste bsicamente en la coordinacin de todos los esfuerzos humanamente posibles dentro de un pas, para que los recursos de ste (humanos, materiales, logsticos, Institucionales, Legales, etc.) se dispongan ordenadamente para enfrentar, resolver y ejecutar la prevencin de los padecimientos que una problemtica social infringe al colectivo social. Una Poltica Nacional para enfrentar la pobreza endmica no consiste solamente en abrir merenderos y comedores para alimentar a quienes no pueden costearse el alimento diario, sino que debe responder a trminos de holstica social que apunten a la resolucin de los conflictos desde un mbito de fondo, apuntando a las races reales del problema. Para el ejemplo que mencionamos anteriormente, veremos que una poltica para atacar la pobreza, debera contemplar tambin aspectos de salud e higiene, educacin, planificacin familiar, formacin de hbitos de trabajo y bsqueda de fuentes laborales paliativas, de inmediato alcance, intermedias y de largo aliento hacia el futuro, as como asistencia social al ncleo familiar, etc. En relacin a los accidentes de trnsito, el problema es de mayor dificultad, dado que la circunscripcin del universo de damnificados no tiene ciudadanos excluidos, ni temporal ni previsiblemente. Absolutamente todos los habitantes de la Sociedad son posibles de contraer esta enfermedad como ha definido la OMS al accidente de trnsito, cuyas causas responden a una diversidad de factores.

LA TECNOLOGA DEL TRANSITO

Esta rea es quizs la de mayor coste econmico para las sociedades. Las soluciones Ingeniera de Trnsito son caras y muchas veces no resuelven mucho si las comunidades no aprovechan su potencial, esto no deja de lado que dichas soluciones tengan su efectividad limitada siempre y cuando adems, sean adecuadamente planificadas y proyectadas por tcnicos acordes en la materia. No podemos seguir invirtiendo las cifras siderales en dlares que cuestan el implementar nuevas rutas, cruces de semforos inteligentes o puentes peatonales que las personas no utilizan para cruzar.

12

Opinin de la Sicloga Rita Perdomo en el video de dominio pblico Accidentes de Trnsito: epidemia en movimiento. Ministerio de Salud Pblica, Banco de Previsin Social y UNICEF Oficina en Uruguay. Metro Films. Uruguay. Setiembre del 2001. 13 Ibd. En opinin de Moro, Gisella.

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Uruguay posee una red de carreteras que ha sido adecuadamente tratada en trminos generales, de hecho se han aprobado proyectos de inmensa envergadura como la Mega concesin que el MTOP puso en funcionamiento hace poco tiempo y en contraparte ni una milsima parte de ese dinero se ha destinado a programas nacionales de Educacin Vial. Otro aspecto interesante de rescatar es que muchas veces las soluciones de Ingeniera de Trnsito son pensadas en funcin de un trnsito clsico con automviles, dejndose de lado el resto de los participantes que han aumentado su presencia e influencia en el espacio urbano como son los ciclistas y los peatones. Es muy probable que se invierta en recuperar una ruta que lleva a los balnearios, pero es muy difcil ver que se desarrollen ciclovas de forma extensiva en todo el pas o soluciones para peatones tan sencillas como las veredas, elementos que los aseguran del conflicto con los vehculos. Reiteramos que debe de reasignarse el escaso presupuesto que disponen los organismos encargados de los recursos materiales para el sistema de trnsito uruguayo, priorizando el mantenimiento de lo ya hecho para no perderse la inversin inicial y detener la inversin en proyectos de Ingeniera de Trnsito que no aseguran la solucin de problemas en sociedades carentes de Cultura Vial como la uruguaya. Metafricamente hablando, debemos de abandonar la idea de seguir saturando con elementos de control tcnico, hasta que no se compruebe que son realmente necesarios por encima de que los ciudadanos utilicen lo que ya poseen en forma adecuada y ordenada. Esto decisivamente voltea el eje de inversin en Seguridad Vial hacia el resto de los eslabones del modelo piramidal que venimos utilizando como marco de este trabajo. bsicos:

Las leyes son elementos aglutinadores de real importancia y por ello, la credibilidad social en las mismas crece en funcin de ciertos supuestos

que definen

Uniformidad de criterio sobre el alcance de sus enunciados Claridad de limites con relacin a los derechos y obligaciones Uniformidad de mecanismos de coaccin Uniformidad de mecanismos de represin

En nuestro pas no existe uniformidad de criterios, cada departamento en el que se divide geopolticamente Uruguay, tiene potestad para imponer su propia reglamentacin de transito. Algunos adoptan el Reglamento Nacional de Circulacin Vial, otras dictan sus propias visiones en relacin a este tema a travs de los legislativos comunales respectivos. Este ltimo hecho, ha configurado que mas all de lo discutible de esta libertad que disponen las municipalidades para dejar a cuidado de polticos de turno este tema de pasible de entenderse como de Seguridad Nacional, no todas respetan siquiera los convenios o tratados internacionales en lo que respecta a reglas de sealizacin y circulacin. Para citar un ejemplo, en algunas ciudades del interior del pas pueden verse desde semforos con solo una cara dnde observar las luces, hasta la impresin de la Ordenanza de Trnsito que exhibe (y ensea al ser un libro Legal) dibujos con carteles de pare hexagonales, cuando los municipios deberan de saber que la ley 15223 dice lo siguiente en su primer artculo: Aprubase el Convenio sobre Adopcin del Manual Interamericano de Dispositivos para el Control del Trnsito en Calles y Carreteras ("Convenio de

LAS NORMAS DE TRNSITO Y LA FISCALIZACIN

Aqu se presentan factores claves para un proyecto de Seguridad Vial Nacional dado que la parte normativa es signada por la mayora de los antroplogos como uno de los elementos definitivos para la estructuracin cultural.

Caracas"), abierto a la firma en la Secretara General de la Organizacin de los Estados Americanos, Washington D.C., el 7 de diciembre de 1979 y suscrito por parte del Gobierno de la Repblica Oriental del Uruguay el 23 de julio de 1980.14
Texto Ley 15223 de la R. O. del U. Biblioteca Tcnica en Internet de ADEVU, Asociacin de Educadores Viales del Uruguay. www.geocities.com/uruguayvial/bibliot/bibliot13.doc. Montevideo. Uruguay. 2004
14

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En esta ley, Uruguay acepta que las seales de trnsito dentro del territorio nacional estarn enmarcadas a las disposiciones del Manual Interamericano de Dispositivos para el Control del Trnsito en Calles y Carreteras. Por si alguien tiene dudas, en este Manual esta claramente especificado que los carteles de PARE, principio que por dems responde a parmetros de estandarizacin internacional, sern de forma octogonal y tipografa adecuada, as como color rojo especficamente aclarado en dicho texto. Este desconocimiento de normativas, parmetros, criterios as como anlisis social adecuado de la accidentologa vial, se encuentra afincado en ciertas clases dirigentes de nuestro pas y esto es un problema cultural como pocos en el dao que generan. La excesiva independencia municipal en las potestades para crear reglamentaciones sobre trnsito y transporte, ha confundido a no ms de una cpula municipal de nuestro pas, el derecho de arrogarse para si el delinear la poltica de trnsito que tiene que tener su departamento, de acuerdo a sus intereses polticos particulares. Por ejemplo, en Uruguay el casco es obligatorio en algn departamento y en otro no lo es, cuando los seres humanos son de la misma especie se encuentren en Montevideo o en Salto. Con relacin a la uniformidad de criterio de enunciados de normas, se desprende que no existe tal hecho en nuestro pas al constatarse diferentes reglamentaciones, en mayor nmero incluso que las subdivisiones polticas territoriales, si contamos a las Ordenanzas departamentales ms el Reglamento Nacional de Circulacin Vial. Uruguay no cuenta como otros pases mas comprometidos con resolver esta problemtica, con una nica Reglamentacin de Trnsito para todo el territorio de la Repblica. Este no ocurre no por falta de inters de los ciudadanos sino por voluntad poltica e intereses de diversa ndole para que esto no ocurra. De hecho, existe un anteproyecto de Cdigo Nacional de Transito que data de varios aos de redactado. En relacin a la uniformidad de mecanismos de coaccin y represin, tampoco hay coherencia para disminuir mediante su utilizacin las 186

probabilidades de ocurrencia de accidentes de transito en la poblacin, de hecho la impunidad en diversos niveles es moneda corriente dentro de la sociedad uruguaya. Por un lado, los peatones no son centro de aplicacin de las normas de transito mas all de que estn especficamente citadas las pautas de conducta que deberan de tener, en varios de los reglamentos de trnsito existentes en nuestro pas. Declarados los seres ms vulnerables, son adems los que cometen mayor nmero de infracciones a diario, fundadas en dos factores: 1. estn eximidos del control y la fiscalizacin por parte de las

autoridades competentes. 2. de muerte. Estas dos variables han hecho que los peatones y su inconducta permanente, cuesten a diario muertes y personas discapacitadas, al ser embestidas por vehculos en la va pblica en infinidad de situaciones. Parece ser que existe consenso en definir los ms dbiles, pero ese consenso no alcanza para declararlos como prioritarios en las estrategias que ayuden a remediar sus comportamientos inadecuados en el trnsito diario. La practica socialmente aceptada que el peatn es el mas dbil de los actores del transito se traduce en un laissez faire por parte de las autoridades que no comprenden los alcances de este error. Con relacin al mecanismo de represin a las faltas de los cdigos de trnsito la aclaracin se desprende de los enunciados anteriores, son totalmente desiguales en el territorio nacional por dos causas fundamentales: 1. trnsito Diferencias de cdigos o mltiple juridizacin de la actividad el Consideran que ellos no son realmente el peligro y que se debe

de castigar a los que conducen vehculos, porque van en una posible arma

187

2.

Diversidad de Cuerpos Fiscalizadores (Inspectores de Trnsito

Este dilema lo plantea Paulette apelando en primer lugar a la vertiente que define a la seguridad en el Transito como un de los tantos derechos consagrados en la constitucin de la Repblica. La Constitucin de la Repblica O. del Uruguay, ley mxima, consagra los derechos de los habitantes bajo la estructura de las leyes que los conforman. El artculo 7 nos dice: Los habitantes de la Repblica tienen derecho a ser protegidos en el goce de su vida, honor, libertad, seguridad, trabajo y propiedad. Nadie puede ser privado de estos derechos sino conforme a las leyes que se establecieren por razones de inters general Se percibe claramente como la pandemia que elimina ms de 500 uruguayos por ao y deja varios cientos de discapacitados permanentes, es perfectamente entendible como asunto de seguridad ciudadana, tenemos nuestra guerra propia que discapacita y mata sin parar. Por otra parte. Paulette define la otra vertiente donde se centra la discusin, es decir, la actual competencia en la temtica de los respectivos gobiernos departamentales. Dice al respecto: a su vez, la Ley 9515 del ao 1935 establece que los Municipios de la Repblica tienen la obligacin de velar por la Seguridad en el Trnsito. En el artculo 35, numeral 25 de esta ley se establece como competencia del Intendente municipal: Organizar y cuidar la vialidad pblica siendo de su cargo: a) dictar reglas, de acuerdo con las ordenanzas respectivas, para el trazado, nivelacin y delineacin de las calles ..., a su vez en el inciso e) expresa: reglamentar el trnsito y los servicios de transporte, de pasajeros y carga de conformidad con las ordenanzas y consentir el estacionamiento de vehculos en los sitios de uso pblico pudiendo fijar en todos los casos las tarifas del servicio y las normas a que deben sujetarse.15 Con esta vetusta ley, queda planteada entonces la gnesis del debate sobre la multijuridizacin de la actividad de transito en Uruguay. Lo nico que podemos desprender como conjetura, es que la solucin deber necesariamente ser por la va legislativa y la implementacin de una ley uniforme de trnsito, es un hecho que ocasionar diversos conflictos en el actual sistema, por lo cual, hasta tanto se efecte su adecuacin final, debern

Departamentales, Polica Caminera, Inspectores del Ministerio de Transito y Transporte, Polica de Transito) A la ya complicada situacin de tener varias leyes que versan sobre un mismo tema pero lo normalizan de forma diferente (incluso antagnica), se agrega la existencia de diversos grupos de funcionarios que ejercen el control del transito y el respeto de estas normativas con criterios propios definidos por los Institutos que los avalan, con diversos grados de entrenamiento para cumplir la funcin, con diferencias de equipamiento, uniformes, grados, jerarquas, salarios, jornadas laborales y un sinnmero de otros factores que hacen casi imposible la uniformidad en la aplicacin de coaccin y represin a los infractores de las normas de trnsito dentro del territorio nacional, con estndares minimamente aceptables de igualdad para todos los ciudadanos. Adems, en nuestro pas sigue aceptndose la idea que tocar el bolsillo es la mejor opcin para reprimir. Esto es un grave error de concepto al tomar como algo mercantilista las conductas que ponen en riesgo la vida propia y ajena. Faltas sociales deben de resarcirse con devolucin social, Uruguay an no ha entendido que el dinero es algo que muchos tienen pero que otros no poseen, pero si tienen todos la posibilidad de generar accidentes de trnsito. En esta realidad, parecera ser que no es un parmetro justo de castigo el cobro de multas exclusivamente, dado que algunos podrn pagarlas pero otros no, situacin que una Sociedad igualitaria no debe permitir. Consideramos que debe de estudiarse seriamente la potenciacin del Tribunal de Faltas y castigar en forma mas contundente contrabajo social a los infractores de las normas de trnsito. Por supuesto que esta idea no es nuestra, ya es de comn aplicacin en otros pases. Una forma de entender porque se genera el grave problema de competencias y jurisdicciones con relacin a la norma a ser aplicada y quien tiene potestad para hacerlo, se puede lograr si repasamos las dos grandes vertientes que penden cual espada de Damocles sobre la creacin de una reglamentacin y fiscalizacin nica del trnsito para todo el pas.

15

Ibid 5.

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189

estudiarse detenidamente las competencias que dejaran de actuar, el rol de los Cuerpos Fiscalizadores, la aplicacin de sanciones, etc., y evidentemente este aspecto requerir de una profunda madurez poltica de nuestros gobiernos.

etc... Se desconoce en parte como estas variables son manejadas a nivel de los Departamentos. No existe una entidad nica a nivel del pas que centralice la informacin y regule la implementacin de planes o campaas de seguridad respondiendo a una poltica global de Estado. En Japn toda la informacin

REGISTROS DE INFORMACIN Y BASES DE DATOS

con respecto a los accidentes es manejada por una oficina que depende directamente del primer Ministro. 16 Siendo difcil no sorprenderse ante este estancamiento en una problemtica sanitaria de primer orden, los enunciados de hace mas de una dcada son totalmente validos al da de hoy. La explicacin es una sabia mezcla entre desidia de los gobiernos por encauzar una poltica Nacional de Seguridad Vial y la Cultura Uruguaya que ha absorbido los costos morales, sicolgicos, materiales y humanos de no desesperarse ante este temible flagelo. Varias cosas se reclaman con relacin a poseer bases de datos uniformes que renan toda la informacin necesaria para poder ejercer el control vehicular, de infractores, de infracciones y de accidentes de trnsito en general. La informacin es un aspecto clave, no solo permite pisar el terreno con datos reales y cientficos, sino que permite la optimizacin de recursos, el seguimiento de resultados o fallas, as como la readecuacin de los planes mayores y la contingencia de eventos que puedan desviarlos. Lo llamativo es que nuestro pas cuenta con insumos, as como recursos humanos y materiales que ya han sido invertidos en este aspecto, pero no funcionan porque no es posible obligar a todos los involucrados en la remisin de datos, que de hacerse, tampoco se encuentran bajo estndares de uniformidad nacional en lo referente a formularios de acopio de datos, protocolos, etc...

Citamos anteriormente la misin de GTST de los aos noventa en Uruguay que tomaba Paulette, transcribimos al respecto su opinin de la carencia de informacin sobre siniestralidad y otros datos. No existe a nivel nacional una real valoracin de la magnitud del problema, aunque en forma separada diversas instituciones y entidades hacen sus propias apreciaciones y tomen medidas correccionales en referencia a algn aspecto especfico. Los accidentes de trnsito constituyen la tercera causal de muerte en el pas, siendo el elemento responsable de 700 defunciones y 7000 incapacidades por ao. Sin embargo, no se dispone de bases de datos adecuadas para implementar mejores planes de accin. Se seal como una preocupacin de primer orden el determinar exactamente el nmero de muertos en accidentes. Normalmente se dispone de datos de defunciones producidas en el lugar del accidente y pasadas las 24 horas del mismo, pero no cuando el deceso por causa del accidente se produce en un perodo mayor. Existe una cierta cantidad de informacin que no est disponible, o bien es difcil de obtener. Se constataron discrepancias e indefiniciones, e incluso una falta de comunicacin e intercambio de datos entre distintas oficinas. El hecho de que no exista en el pas un registro nico de datos hace muy difcil el establecimiento de la magnitud de algunas variables fundamentales como: el nmero de conductores, las caractersticas de los vehculos, los infractores y tipos de infraccin, el nmero y tipo de accidentes,
16

Asociacin Uruguaya de Caminos (AUC). Presencia en Uruguay de una misin de estudio del GLOBAL TRAFFIC SAFETY TRUST. Resumen del Seminario sobre Seguridad en Trnsito celebrado los das 10 y 11 de diciembre de 1991. Prisma. Montevideo. 1993.

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responden en el mbito de sus respectivas competencias, objetivamente, por

UN EJEMPLO CERCANO PARA TOMAR IDEA.

EL CASO DE BRASIL Y LA APROBACIN DEL NUEVO CDIGO DE TRNSITO (CONATRAN)

los daos causados a los ciudadanos en virtud de la accin, omisin y error en la ejecucin y manutencin de programas, proyectos y servicios que garanticen el ejercicio del derecho al trnsito seguro. Por una parte, se consagra al trnsito en forma segura como un derecho de todos. Esto hace que todos los ciudadanos reclamen el derecho a estar protegidos en el goce de su libertad en el trnsito sin agredir lo que es derecho de los dems (primera fortaleza del Cdigo), se impone un derecho contraponiendo a obligacin, ergo, todos somos responsables de lo que ocurre en el trnsito. Por otra parte, asegura las responsabilidades dentro de sus competencias a las Instituciones del Estado, entre otras, por las fallas derivadas de omisiones o negligencia a cumplir con el precepto anterior de gozar el ciudadano el trnsito en forma segura (segunda fortaleza del Cdigo). Se asegura que el Estado har todo lo posible por un trnsito seguro, dado que los costos por su inoperancia se traducirn en millonarias demandas, prdida de la calidad de vida en su poblacin, prdida de PBI, etc., un desastre social y poltico por donde se lo mire La brasilera Carreira, en oportunidad de visitar nuestro pas en 1998, manifest que la base conceptual del Cdigo Brasilero est sustentada en: La Defensa de la Vida La Preservacin de la Salud y La Preservacin del Medio Ambiente18

Los pases que han logrado disminuir los ndices de siniestralidad de forma constante, han partido de entender el problema del accidente de transito no como cuestin local, sino como problema nacional. Debe ser el Estado quien defina los parmetros a seguir para toda la poblacin. Como ejemplo latinoamericano de esta propuesta para contemplar la filosofa de este tipo de emprendimientos, podemos mencionar el Nuevo Cdigo de Trnsito Brasileo implementado en la dcada del 90. 2 O trnsito, em condies seguras, um direito de todos e dever dos rgos e entidades componentes do Sistema Nacional de Trnsito, a estes cabendo, no mbito das respectivas competncias, adotar as medidas destinadas a assegurar esse direito. 3 Os rgos e entidades componentes do Sistema Nacional de Trnsito respondem, no mbito das respectivas competncias, objetivamente, por danos causados aos cidados em virtude de ao, omisso ou erro na execuo e manuteno de programas, projetos e servios que garantam o exerccio do direito do trnsito seguro.17 Al observar el artculo segundo y tercero respectivamente del Cdigo de Trnsito Brasilero, podemos darnos cuenta a las claras del grado de dificultad al cual se vera sometido nuestro Estado si una ley de estas caractersticas se aplicase. Es deber de los rganos y entidades ..., que
17 Artculo 2 y 3. Ley 9.503.Cdigo de Trnsito Brasilero. Captulo Primero. Disposiciones preliminares.Sin modificaciones. Actualizado por la Subsecretara de la Presidencia de la Repblica Federativa del Brasil. Citado por Azevedo, B. Editor de Opiniao.com. En www.opioniao.com. Setiembre del 2002.

ALGUNAS GENERALIDADES
Se impusieron severos costos a las infracciones de trnsito y a pesar que fue tremendamente resistido en principio, las teoras de enriquecimiento estatal fruto de la fiscalizacin y el aumento de la recaudacin no tuvieron
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Carreira, C. El Nuevo Cdigo de Trnsito Brasilero. Evaluacin y aplicacin. Ponencia presentada en Primer Encuentro para la Prevencin de los Accidentes de Trnsito. 21, 22 y 23 de Julio de 1999. Traduccin del portugus por L. Paulette. En www. Geocities.com/uruguayvial/bibliot.htm

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andamiento, ya que en mas de un Estado las cifras recaudadas por este concepto disminuyeron dramticamente al punto de afectar las economas de los mismos. Los Organismos que se encargan del control del trnsito son a su vez controlados por las llamadas Controladoras Regionales de Trnsito. Se procedi a homologar como obligatorio el uso del cinturn de seguridad y el uso de casco en todo el territorio brasilero. Para el emparejado de conocimientos en conductores se creo el Centro de Formacin de Conductores, desde donde se controla rigurosamente el proceso de enseanza a los aspirantes e instructores. Dado que en Brasil un gran problema los constituan los autos clonados, robados o duplicados, conocidos en Uruguay como autos gemelos o truchos19, se procedi a la operativa Limpieza de Flota, donde el objetivo fue purificar la base de datos con informacin correspondiente a los automotores que circulan por las calles brasileras.

FORMACIN DEL CONDUCTOR Y LICENCIAS DE CONDUCIR

En lo concerniente al tratamiento del conductor, se le agrega al Centro de Formacin de Conductores, la implementacin del RENACH (Registro Nacional de Conductores Habilitados20). Para un conductor reciente, la aprobacin de los exmenes de conducir pertinentes le habilita a una inscripcin provisoria de prueba por una ao, perodo que debe transcurrir sin inconvenientes (acometimiento de infracciones), antes de que sea incorporado definitivamente al RENACH. Esta estrategia es realmente innovadora y apunta al tratamiento holstico de la personalidad de quien va a detentar el permiso de conducir un vehculo. Por ejemplo, existen exigencias de suma importancia en lo relativo a las infracciones de trnsito que se comenten, de acuerdo a la calidad (gravedad) de las mismas, as como a su reiteracin en el tiempo. Los conductores profesionales, aquellos que detentan los permisos para conducir vehculos escolares, ambulancias, taxmetros, camiones de todo

INFORMACIN SOBRE LOS VEHCULOS

A los efectos del procesamiento de la informacin, el gobierno cre el RENAVAM (Registro Nacional de Vehculos). El sistema informtico solo acepta la asociacin de un solo nmero de chasis a un solo nmero de placa matricula. El alcance de la reglamentacin es extensivo a los fabricantes de vehculo en la remisin de datos y la plataforma de software que utiliza el sistema es perfectamente compatible con otros sistemas que se utilizan en otras regiones. La placa matrcula es nica durante toda la vida del vehculo y todas son similares, cambiando solamente las letras del Estado al cual pertenece el vehculo y su correspondiente numeracin.

tipo, omnibuses para el traslado de pasajeros, etc., tienen requisitos especiales en el aspecto anteriormente mencionado. En su artculo145, el CONATRAN dice que: para habilitar-se nas categorias D e e ou para conduzir veculo de transporte coletivo de passageiros, de escolares, de emergncia ou de produto perigoso, o candidato dever preencher os seguintes requisitos: I - ser maior de vinte e um anos; II - estar habilitado: a) No mnimo h dois anos na categoria B, ou no mnimo h um ano na categoria C, quando pretender habilitar-se na categoria D; e

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Ibd. 14. Captulo XIV. Da la Habilitacin. Artculo 140.

N. Del A. aquellos cuya documentacin es falsa o los datos de chasis han sido adulterados.

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b) No mnimo h um ano na categoria C, quando pretender habilitar-se na categoria E; III - no ter cometido nenhuma infrao grave ou gravssima ou ser reincidente em infraes mdias durante os ltimos doze meses; IV - ser aprovado em curso especializado e em curso de treinamento de prtica veicular em situao de risco, nos termos da normatizao do CONATRAN.21 Siendo el subrayado nuestro, podemos apreciar elementos cruciales que haran replantearse a ms de uno lo que sucede en nuestro pas, ante la reiterada al hartazgo, flagrante violacin de las reglamentaciones de trnsito en manos de conductores profesionales. Vale decir, que si decidiramos hoy en da chequear todas las licencias de conducir profesionales con relacin a las infracciones cometidas (graves, medias o gravsimas en la tipologa que manejan los brasileros) en el ltimo ao, realmente es aventurado predecir la cantidad de conductores que la retendran. Constituye adems, un elemento de crucial importancia, la obligatoriedad de cursos especiales de entrenamiento y conocimientos en situaciones de riesgo para este tipo de conductores, siempre bajo el aval y la supervisin del propio Cdigo. El Sistema de Puntuacin Acumulativa es otras de las variables que introdujo el Nuevo Cdigo Brasilero. Consiste en entregar con la licencia de conducir 20 puntos, los cuales se van descontando a medida que se cometen infracciones de trnsito. Este puntaje se renueva a cero cada ao. Se ha comprobado que tan solo el 2% de los conductores tiene los 20 puntos al finalizar el ao.

SISTEMA JURDICO Y CUERPOS DE CONTROL DE TRNSITO

Al ya mencionado Nuevo Cdigo de Trnsito Brasilero de validez para todos los Estados de la Repblica Federativa, se le agregan adems diversas asesoras especficas a las municipalidades en la aplicacin y uniformidad de criterios de la legislacin. Existen adems, grupos de actualizacin normativa. La polica es fundamental en este sistema y su sustento, Carreira afirma que el rol de la Polica de Trnsito debe de ser coercitivo e inflexible para los adultos que son quienes cometen las infracciones, reservando los aspectos de Educacin Vial para nios y jvenes. Esta visin es similar a la que sostienen pases de Europa como Alemania o Suecia. Adems, ante la sola sospecha de alcoholizacin en un conductor por parte de la Polica, el funcionario esta habilitado a realizar el test de espirometra correspondiente.

EL SISTEMA EDUCATIVO Y LA EDUCACIN VIAL

En este aspecto el gobierno brasilero se adecu a la mayor parte de los pases que enfrentaron este problema seriamente. Se declar obligatoria la enseanza de Educacin Vial en todo el ciclo de enseanza, es decir, se imparte Educacin Vial a los nios desde la etapa preescolar hasta que de jvenes ingresan a la universidad. Esto marca un aspecto sustancial con relacin a la incorporacin de valores de Cultura Vial saludable y el verdadero y legtimo rol como ciudadanos, con derechos y deberes en el goce del trnsito diario. Adems, existen como instituciones de influencia educativa vial para estatal, diversos centros u ONGs como la Instituto Ayrton Senna para nios de 6 a 12 aos, o la Fundacin Roberto Marinho para pblico adulto, etc.

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Ibd. 17

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FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA EN GENERAL

Concluyendo, diremos que hemos tomado de ejemplo el caso de Brasil por dos motivos elementales: 1) 2) Es un pas de Amrica Latina, limtrofe con Uruguay, cuyas tasas Es un ejemplo de aplicacin del modelo que hemos detallado en

Un tema no menor con relacin a la implementacin de proyectos tan ambiciosos como fue el caso de Nuevo Cdigo de Trnsito Brasilero, lo representa la forma por la cual se obtendra el dinero para las inversiones que este proyecto requera. El mismo se obtuvo de la creacin de un Fondo Nacional de Educacin para la Seguridad en el Trnsito, que consiste en quitar un 5% de lo que se recaude por pago de infracciones al Cdigo y un 25% del Seguro Contra Terceros Obligatorio en Brasil. Vale decir que con esta idea, los brasileros consideran que el sistema se sostiene a si mismo. Es interesante recatar la idea que el restante saldo del seguro contra terceros se vuelca a gastos de salud, entre otros fines sociales.

de mortalidad en el trnsito eran elevadsimas como en nuestro pas. relacin a como debe entenderse la Seguridad Vial de una Sociedad, tal cual se trasmite en la Pirmide Cultural de la Acicdentologa Vial. Como aplicacin del modelo al caso brasilero presentamos este breve esquema de relaciones:

7% menos de mortalidad Menos robos automotores. Renovacin de Flota Reasignacin de Recursos Equipamiento informtico. Bases de datos fiables, estndares y genricas. Espirometra generalizada.

CONCLUSIONES Y OBJETIVOS
La aplicacin del nuevo Cdigo de Trnsito Brasilero no consisti simplemente en la aplicacin de una nueva ley al conglomerado social. Por el contrario, la sabidura del sistema se ciment en que trabaja sobre la base del problema, la Cultura Vial de la Sociedad, desarrollando estrategias de cambio de valores que se trasmuten con el correr de los aos en la fundacin de una Sociedad donde los nios de hoy han aprendido a ser jvenes y conductores prudentes el maana. La aplicacin de este plan trajo una reduccin de la mortalidad por accidentes de trnsito en cerca del 7% durante los primeros dos aos de aplicacin. En virtud de este esfuerzo claro y fuerte de una voluntad de cambio social ante graves problemticas como son los accidentes de trnsito, Brasil obtuvo un crdito de los llamados blandos por parte del BID, de 320:000.000 de dlares.

Cdigo Nacional de Trnsito. Licencias por Puntajes RENAVAM, Polica coercitiva. Centros Regionales Educacin Vial obligatoria en todo el Ciclo de Enseanza. Institutos privados, ONGs,

RENACH (conducta, antecedentes) Autocontrol (2% anual conservan el puntaje de la licencia) Ayuda financiera internacional social. Fondo 5% multas, 25% seguros contra terceros

No creemos que Uruguay este lejos de poder desarrollar varias de estas ideas en formato adaptado a nuestra poblacin, Cultura y trnsito particular.

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Muchas de las mismas, responden a variables de compromiso poltico de las autoridades y a los consensos que se logren generar en la Sociedad para llevar adelante este tipo de propuestas. De hecho, es posible ver como un sistema de este tipo tiene una capacidad infinita de retornar a la sociedad los escasos recursos humanos y econmicos, basndose de antemano en mecanismos de auto sustentacin econmica derivado de lo negativo (las infracciones y la posibilidad de sufrir un siniestro en el caso de los Seguros contra Terceros), quizs, la primera argumentacin que se esgrime para no desarrollar este tipo de planes sociales.

LA CULTURA: es el fruto de la socializacin, la acumulacin de

saberes sociales desde antao y su implementacin en funcin de principios para una Cultura Vial saludable es un trabajo que lleva largos aos. Por lo expuesto, donde si podemos trabajar en primera instancia es en los restantes 3 niveles que intermedian entre la Seguridad Vial y la Cultura de una Sociedad, ellos son: la Educacin Vial, la Legislacin, los Cuerpos de Fiscalizacin y por ltimo la Tecnologa del Trnsito. Ensayamos propuestas para estos niveles.

NIVEL DE LA TECNOLOGA DEL TRNSITO

Y EN URUGUAY: QU PODEMOS HACER?

En nuestro pas las soluciones deben de contemplar dos aspectos fundamentales: 1. Planes de bajo costo dada la escasez de recursos

Como hemos propuesto a lo largo de este trabajo, creemos importante no decidir gastos en obras de Ingeniera de Trnsito ms all de las necesarias en base a reales necesidades sociales. Se debe estudiar muy bien quienes son actualmente los urgentes destinatarios de gasto en obra vial, priorizando el ser humano ms dbil como peatones y ciclistas por encima de la recurrente visin vehicular automovilstica de la inversin en Ingeniera de Trnsito. Esto no elimina la inversin necesaria en equipamiento tecnolgico para el control, por ejemplo la compra de mas radares detectores de velocidad, flota adecuada de mviles para el personal controlador, equipamiento de comunicacin y acceso informtico instantneo a bases de datos, de proteccin al personal, adquisicin de mayor nmero de espirmetros, etc.; Tampoco incluye esta idea, reducir la inversin en equipamiento que requiera la implementacin de un Plan Nacional de Educacin Vial, en lo que respecta a la creacin de Aulas de Clase, Escuelas de Trnsito para Nios, para Jvenes o la infraestructura de Centros de Recapacitacin de Infractores as como de Enseanza de la Conduccin. Conviene aclarar que en muchos de los aspectos que hemos mencionado al final de prrafo, mas que la inversin desde cero lo que se requiere es la readecuacin y redistribucin de los recursos ya existentes.

econmicos bsicamente, apostando fuertemente a lo social por sobre la inversin tecnolgica superflua. 2. Aprovechamiento de las estructuras materiales, proyectos ya creados y recursos humanos disponibles para optimizar resultados a corto, mediano y largo plazo. 3. Coordinacin de los dos primeros puntos.

Como propuesta para nuestro pas un Plan Nacional de Seguridad Vial y basndonos en el modelo de Paulette, tenemos que existen dos elementos del modelo que no pueden ser modificados directamente: LA SEGURIDAD VIAL: es la cima del modelo, nuestro objetivo y

consecuencia de la accin en los restantes niveles.

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estndar para todos los vehculos empadronados en el pas, comenzando

NIVEL DE LEGISLACIN Y CONTROL DEL TRNSITO

Tal cual es visible en el caso del Nuevo de Cdigo de Trnsito Brasilero, Uruguay debera seguir las mismas bases filosficas para homogeneizar normas, as como aplicacin y criterios de coercibilidad en todo el territorio nacional. Proponemos para comenzar a trabajar en este camino: 1. Definir la Seguridad Vial como materia de orden constitucional, interpretado su alcance de acuerdo a los principios de la carta magna en relacin a los derechos de los ciudadanos de acceso a la Seguridad. Crear la Comisin Legislativa para analizar la aprobacin de un Cdigo Nacional de Trnsito en coordinacin con el Congreso de Intendentes, a fin de lograr un texto nico, que en un plazo acotado debiera ser remitido a las Juntas Departamentales de cada municipio para que los legislativos comunales lo conviertan en ley departamental y sustituyan a las ordenanzas de Trnsito en forma inmediata. Que en la rbita de la misma Comisin Legislativa se establezca un Junta de Actualizacin Normativa y asesoramiento a los municipios para las sucesivas modificaciones legales que se requieran. 2. Establecer por ley nacional la creacin del RE.VI.P. o

todas las placas con la letra U. 4. Establecer por ley nacional la creacin del RE.NA.C. Registro Nacional de Conductores. O similar. Incluirlo en el Cdigo Nacional de Trnsito. Establecer su base fsica y declarar las mismas obligaciones del REVIP para con las Intendencias. 5. Creacin de la Junta Nacional de Medicina del Trnsito. Integrarn esta Junta personalidades acreditadas y activas de la Salud en el Trnsito a nivel Nacional. Su objetivo ser definir en un plazo acotado el Standard Sicofsico para la aprobacin de las nuevas licencias de conducir. 6. Uniformidad de Licencia Nacional de Conductor. Se harn las acciones pertinentes en la bsqueda de un nico documento basado en el nmero de cdula de identidad, que rena los estndares de seguridad ante adulteraciones y los datos necesarios sobre la historia del conductor en el RENAC. 7. Licencia por puntajes. De acuerdo a las faltas que el conductor cometa se descontarn puntos del registro de acuerdo a una escala prefijada de infracciones a estudiarse. 8. Reforzamiento de sancin por conduccin bajo efectos de alcohol u otras drogas y disminucin de los lmites de espirometra positiva: del actual 0.8 sindicado como excesivo por la comunidad mdica internacional, pasar a los estndares mundiales de 0.3 para los conductores en general y 0 para los profesionales. 9. Creacin del RENINF o Registro Nacional de Infractores. Deber ser incluido en el Cdigo Nacional de Transito. Su funcin ser la de reunir en una misma base de datos todos los ciudadanos que hubieren cometido infracciones, cantidad y calidad de las mismas, procesamientos, penas, antecedentes personales y aquellos datos que merezcan conocimiento de parte de las autoridades para la definicin de perfiles de conductor (tipos de personalidad), as como potencialidades del individuo frente al control, la sancin, etc. 10. Creacin de una Junta Nacional para el paralelaje de Cuerpos de Control. Compuesta por representantes de todos los organismos intervinientes en el control del Trnsito, esta Junta tendr como cometido 202 203

Registro Vehicular Patronmico. O similares. Deber ser incluido en el Cdigo Nacional de Transito. Se establecer la base fsica del mismo y se declarar obligatorio por parte de las intendencias la remisin de toda la informacin que corresponda con el empadronamiento de vehculos y sus nmeros indentificatorios (matriculas, padrones, nmeros de chasis, modelo, marca, 3. aforo, caractersticas especiales, historia de siniestros, empadronamientos, etc.). Homogenizacin de placas de matrcula en base a parmetros de color, forma, y numeracin alfanumrica de acuerdo a un

definir el emparejamiento de los Cuerpos Fiscalizadores con tendencia a su unificacin a largo plazo, en una sola Brigada Nacional de Controladores de Trnsito. Entre otras atribuciones, estar la de definir un nico uniforme, formularios administrativos iguales para todos los departamentos, capacitacin en cuanto a la aplicacin de criterios de sancin, etc.

NIVEL

DE

FORMACIN

EN

EDUCACIN

SEGURIDAD VIAL PARA DOCENTES, NIOS, JVENES Y ADULTOS

No hace falta exhibir la importancia social acerca la Educacin o socializacin del individuo. Su real dimensin se observa en pases como el nuestro, donde la misma es escasa y poco coordinada. La espaola Manso manifiesta que: Es algo compartido por todos, el hecho de considerar al factor humano como el protagonista del trfico (las personas son los verdaderos impulsores y promotores de los cambios sociales). Sin embargo hemos de admitir que de la buena o mala relacin de los usuarios con su entorno, depender que los ndices de accidentalidad varen. A veces parece que la tecnologa, que tan deprisa avanza, determina la seguridad en nuestras vas, sin percatarnos que es la informacin, formacin y Educacin las que determinan el camino para lograr la Seguridad Vial.22

EL MODELO EDUCATIVO A SEGUIRSE PARA EL CAMBIO

Evidentemente la Educacin Vial no puede presentarse como una asignatura ms de conocimiento cerrado a impartirse a los alumnos de una Institucin. La clave de la enseanza en Educacin Vial viene de la mano de un cambio en los modelos de administrar la misma. Esto persigue el abandono de los modelos metodolgicos donde el alumno es considerado un sujeto pasivo, que tiene una cabeza vaca y a la cual debemos de formar. Este presupuesto responde al modelo de Educacin conocido como bancario, y deriva de la metfora en donde el alumno es una caja para depositar conocimientos, tal como un banco lo es para el dinero.
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Manso Prez, V. La Educacin Vial en la prevencin de los accidentes de trfico. Ponencia. Direccin General de Trfico DGT. Centro Superior de Educacin Vial. Salamanca. Acceso en www.dgt.es Espaa. Marzo del 2003.

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Obviamente el giro metodolgico reside en considerar al alumno como objeto y sujeto recproco del proceso fenomenolgico que se estudia, y sobre el cual se pretende arrojar respuestas. Este tipo de enfoque pone al alumno en posicin de igualdad ante quien le ensea dado que el propio aprendizaje se escurre a partir de la visin problematizadora del alumno. No es posible ensear Educacin Vial sino se parte de la problemtica que ella misma genera en los ciudadanos de acuerdo a su etapa de vida. El cambio de Comunicacin Educacional supone el pasaje del modelo unidireccional al estilo Shannon y Weaver, de claro contexto verticalista, sin mas importancia de retorno mas que la certeza de que un mensaje ha llegado a destino; rotando a un nuevo paradigma donde el modelo es bidireccional y de amplitud total, al estilo emerec quien emite es receptor y a la inversa, definiendo el contenido y objetivo del mensaje, la directa capacidad de retroalimentacin entre los interlocutores. Este proceso ltimo supone el cambio de la verticalidad por la horizontalidad del mensaje, sin jerarquizacin del mismo con relacin a la potencia comunicativa que pueden otorgarle cualquiera de los componentes del proceso de comunicacin tanto receptor como emisor. Un modelo de Educacin en estos parmetros se alinea con la visin de Educacin Popular, tal cual nos propone Rivas: El principal reto de la Educacin Popular es garantizar procesos rigurosos de aprendizaje continuo con calidad en la propuesta pedaggica, equilibrando el rol poltico de la Educacin Popular; as como reconocer nuevos escenarios, sujetos, paradigmas, enfoques, abordajes y prcticas. Esto pasa por recuperar las actuales experiencias a travs de procesos de sistematizacin, investigacin y construccin de redes de incidencia que impacten en la sociedad desde una perspectiva local y global. La educacin debera contribuir a una lectura de la realidad local y a la promocin del cambio para que las comunidades sean protagonistas de su desarrollo. El equilibrio entre lo pedaggico, lo poltico y la construccin de un nuevo modelo tambin implica considerar los grandes avances en el mbito

intercultural y por la transversalidad de la visin ambiental, la equidad de gnero, la sustentabilidad, los derechos humanos y la tica. 23 Dentro de esta visin, la implementacin de una Poltica Nacional de Trnsito que conlleve planes de largo aliento con Educacin Vial sistematizada a travs del cuerpo formal de socializacin del individuo, no debera descuidar la faceta donde sus conceptos permitan la constante readaptacin a las situaciones que le toque vivir al individuo. Valdra decir que es necesario el hincapi en como se identifique de comn acuerdo entre las partes involucradas, el uso adecuado de lo aprendido. Por este motivo la Educacin Vial debe ser holstica, integral y adaptativa, a las circunstancias de los diversos grupos e individuos que hacen uso del trnsito cotidiano. No olvidemos que absolutamente nadie esta exento de la participacin en el fenmeno del trnsito en algn momento de su vida y esto hace que matemticamente el 100% de las personas son potenciales vctimas de la accidentologa vial. En ese 100% se encuentran las ms diversas formas de ver el mundo, de entender, de comprender y de adaptarse a circunstancias diversas. Aqu es donde se vislumbra como imperiosa la modalidad de educacin popular en el rea de la Educacin Vial, desde el Preescolar y la Escuela, as como el Liceo y la formacin en vida adulta misma en el campo social, donde el individuo debe de tener canales para poder readaptarse a los conocimientos que se incorporan en el sistema de trnsito, siendo necesario la accin y actualizacin en forma coordinada. Creemos que en Uruguay existe suficiente material intelectual y humano para desarrollar las estructuras necesarias en pro del tratamiento a nivel nacional y en forma obligatoria de la Educacin y Seguridad Vial partiendo de determinados niveles, en forma tal, que se pueda iniciar el camino de formacin y concientizacin sobre prevencin de Accidentes de Trnsito, que Uruguay reclama desde hace varias dcadas. Estos seran los aspectos generales de los niveles primarios. Mas adelante describiremos con mayor detalle las propuestas de implementacin de los mismos en cuanto a programas, etc.

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mundial desde una expresin local, sin perder de vista el respeto por lo 206

Rivas F. La educacin popular. La necesidad de un nuevo modelo. Tomado de http://www.ceaal.org/pdf/no_18_rivas.pdf.

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NIVEL DE FORMACIN DOCENTE

(Formacin de Educadores Viales): nuestro pas requiere del paralelaje de conocimientos e incorporacin de conceptos en forma mas profunda sobre las diversas disciplinas del trnsito en las personas que desarrollan la temtica de la Accidentologa Vial (o aspiran a hacerlo), bsicamente en el rea educativa. Esto debe de implementarse de forma tal que el pas y la propia sociedad uruguaya, puedan generar personas idneas, capacitadas y preparadas a un nivel general, para desarrollar las diferentes tareas que se requiere la Educacin y Seguridad Vial volcable a la Comunidad en forma de medidas prcticas, especficas o genricas. Los Educadores Viales no debern ser especialistas en reas exclusivas de la Accidentologa Vial (esto sin desmedro de que alguno cumpla con esta propiedad), tan solo poseern conocimientos generales sobre Educacin y Seguridad Vial, pero slidos y actualizados, que en conjunto con los conocimientos de pedagoga educacional y trabajo comunitario, permitan un docente con amplitud de perspectiva para desarrollar actividades tangibles como clases de Educacin Vial en Escuelas y Liceos, Charlas y Conferencias para padres sobre la temtica, cursos de Reeducacin de infractores, proyectos de trabajo comunitario, etc. Es muy importante que Uruguay incluya la Educacin Vial y la Seguridad en el Trnsito como tema curricular de estudio en los planes educativos. Esto debe de implementarse por ley nacional y establecer caminos de reflexin sobre su implementacin a posterior, pero se hace imperioso y es negligente de la clase poltica, el que no exista la obligatoriedad legal de tratar este tema en el desarrollo educativo de los ciudadanos.

OBJETIVOS PARTICULARES DEL EDUCADOR VIAL:

Actuacin como Docentes Oficiales de Educacin Vial. Actuar como Formadores y Coordinadores de otros Agentes de Formacin Comunitaria como por ejemplo se maneja en el Proyecto SIPAE 2003 con la creacin de Controladores de Seguridad Vial donde estos seran capaces de desarrollar actividades Preventivas y de difusin en escuelas, liceos, fbricas, ferias, etc. recoger y organizar todos los aspectos vinculados a la seguridad vial que sean sugeridos como factores de riesgo, elaborar propuestas de solucin e instrumentacin de las mismas24. Actuar como agentes de formacin y apoyo familiar. Formacin de Padres: este concepto de Educacin Vial esta fundamentado en que la Educacin en el saln de clases no es suficiente, ya que la misma se aplica fuera de l. En este sentido y basndonos en las corrientes del aprendizaje integrado es que creemos que los conocimientos que brinda el sistema formal de enseanza deben de ser contextuados con los que aplican los padres en el contexto familiar del educando. Al respecto, Manso y Pardo manifiesta que: el objetivo prioritario a la hora de incidir sobre los padres, no es otro que el de conseguir por una parte, generar en ellos la necesidad de iniciar, desde los primeros aos de sus hijos, un aprendizaje para la Seguridad Vial, y, en segundo lugar; reforzar el comportamiento vial iniciado en la Escuela, pues, la creacin de hbitos positivos o de comportamiento requiere tiempo, refuerzo de lo aprendido y patrones positivos de conducta a seguir, de ah la importancia de la figura paterna materna en el aprendizaje vicario del nio y de la nia.25 En este sentido, creemos necesario el incentivar en la medida de las posibilidades, el involucramiento de los padres con el centro educativo en un proyecto de Educacin Vial desde los Padres.

OBJETIVOS GENERALES DEL EDUCADOR VIAL:

Actuar como agente privilegiado de difusin ordenada acerca los tpicos que componen la Educacin Vial en trminos generales.

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Barrios, G. Proyecto SIPAE. Sistema Integral de Prevencin y Asistencia a las Emergencias. P. 9 20. In Press. Montevideo. Uruguay. 2003 Ibd. 11

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Es ampliamente coincidente la idea de que la participacin de los padres puede desarrollarse a travs de programas preventivos de accidentes, y, de ser desarrollado de forma individualizada, es probable que tenga xito, especialmente si se tiene en cuenta que la prevencin ha de dirigirse sobre todo a los primeros aos de vida; que las orientaciones que se trasmiten a los hijos han de contar con una aproximacin al trfico mas conocida y utilizada a diario por el menor, y no solo situaciones de laboratorio; que se han de contemplar los cambios evolutivos y de responsabilidad que los nios y las nias desarrollan en las situaciones de trfico ... Dicho proyecto persigue dotar a los padres de los alumnos de herramientas fundamentales para que integren y acomoden eficazmente los conocimientos sobre Educacin Vial que sus hijos reciben en la Escuela, potenciando como contrapartida en los padres, la responsabilidad que ellos poseen de dar su ejemplo en la educacin de los hijos.

en seguridad vial tener una licencia no es suficiente para declarar a un individuo como capaz de trasmitir conocimientos a quien aspira obtener el permiso. Debe evaluarse no solo sicofsicamente al individuo, sino que este debe de poseer verdaderas cualidades pedaggicas para la enseanza de un conductor amateur. Demostrar aptitudes para implementar la respuesta adecuada a una interrogante de un aspirante ms all de la fundamentacin tcnica de un problema. Este tipo de Instructor solo es concebible en personas que hayan sido formadas minimamente en las diversas reas que componen la Seguridad y la Educacin Vial. Dice el Instructor de Conduccin argentino De la Precilla: Es responsabilidad pedaggica de las auto escuelas, evaluar y disponer de un programa personalizado adaptado a cada postulante que requiere de la enseanza. Solo partiendo de un anlisis serio y profundo de la SITUACION relativa a CADA PERSONA, es cuando se puede comenzar una denominada:

NIVEL DE FORMACIN DE CONDUCTORES ASPIRANTES Y CON LICENCIA INSTRUCTORES DE AUTOESCUELAS

Esta idea persigue la centralizacin de la Formacin de Instructores con destino a la Academias de Conducir (Autoescuelas) En nuestro pas, la formacin de instructores que ensean las tcnicas de conduccin y seguridad vial a los aspirantes a licencia de conducir, es muy fragmentaria y desorganizada. No puede decirse que carecen de control por parte de las autoridades ya que de hecho existen ciertos parmetros mnimos para permitirle ensear a un aspirante, pero hay una profunda carencia con relacin a los requisitos de formacin intelectual y conocimientos de idoneidad y reciclaje sobre seguridad vial que deben de poseer estas personas. Este hecho permite que cualquier persona que rena las caractersticas de edad y categora de licencia exigida, este en condiciones de formar a otros conductores. Como dice el dicho, el hbito no hace al monje,

ETAPA DE TRANSMISION DE CONOCIMIENTOS. En esta parte es vital el rol del INSTRUCTOR/RA, el que capacitado convenientemente y habindose adaptado al alumno/na, puede llevar a cabo con xito el PROGRAMA DE INSTRUCCIN PRACTICA, que le permitir al POSTULANTE, desarrollar e incorporar NUEVOS HABITOS Y BUENAS COSTUMBRES DE MANEJO. 26 Por ello, los Instructores debern de aprobar un cursillo de por lo menos 6 meses donde se impartirn conocimientos en 3 reas fundamentales: 1. 2. Alto Riesgo,) 3. Derecho y Normativa del Trnsito en Uruguay. Estos cursillos sern dictados por Educadores Viales, Mdicos y Especialistas de La Seguridad y el Derecho Vial.
26

Introduccin a la Seguridad Vial (Mdulos de Educacin Vial, Seguridad Vial aplicada (Activa, Pasiva, Manejo Defensivo,

Seguridad Vial terica, Medicina del trnsito, Primeros Auxilios)

De la Precilla A. Filosofa del manejo para Autoescuelas. Tomado de www.lahoravial.com

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Un lugar adecuado para la centralizacin de estos cursos es la propuesta del CEFEVI que se detalla mas adelante en este trabajo.

ANALISIS DE LOS NIVELES DE FORMACION

RECICLAJE DE CONDUCTORES
Por reciclaje de conductores entendemos dos utilidades, por un lado se involucra a aquel conductor que por su edad, haber estado un tiempo relativo lejos del volante, o simplemente porque pretende reciclar voluntariamente sus conocimientos, desea adquirir la actualizacin de los mismos y la adquisicin de otros nuevos. En otro aspecto, entendemos la necesidad de reciclar a aquellos conductores que por sus actitudes han demostrado una falta de conocimiento o conducta negligente en el trnsito, ocasionando perjuicios a terceros. Este ejemplo es vlido para el caso de quienes hayan participado u ocasionado accidentes graves o reiterada comisin de faltas a las leyes de trnsito. Los cursillos de reciclaje contendrn en su temtica elementos similares a los descritos bsicamente para el cursillo de Instructores de Academia, eliminndose los temas correspondientes a pedagoga y con la salvedad que aquellos que sean definidos para reciclaje de infractores y personas que hayan ocasionado accidentes de trnsito, se debern agregar adems, una serie de pruebas que evalen firmemente los componentes sicolgicos de dichos conductores, as como el seguimiento por un tiempo prudencial de su comportamiento previo a la reinsercin en el registro de habilitados a conducir.

1. NIVEL DE FORMACION EDUCATIVA Y DOCENTE ANTECEDENTES Y PROPUESTA

Los conceptos que se manejan en las Disciplinas Auxiliares de la Educacin y la Seguridad Vial, son principios de uso y prctica comn, muchas veces desconocidos por los usuarios en el hecho que las estructuras de socializacin no han sabido acompasarse al paso de los tiempos y la adecuacin de la enseanza curricular no se paralelo a las necesidades que tendr el ciudadano en los diversos momentos de su vida. La formacin en Educacin Vial utiliza exactamente los mismos conceptos de Fsica, Biologa, Ciencias Sociales, Comunicacin, Derecho, etc., que todos nosotros hemos adquirido a lo largo de nuestra vida. La diferencia entre conocer la energa cintica como la responsable de hacer que el crneo estalle contra el parabrisas de un automvil si los ocupantes no llevan cinturn abrochado ante una detencin brusca, no difiere notablemente de la explicacin que una maestra brinda en la clase ante los nios que corren en el recreo y al caerse ruedan por el suelo lastimndose o no pueden frenar su cuerpo si un compaero se interpone en su alocada carrera al jugar. El concepto esencialmente es el mismo, lo que difiere es su aplicacin a la problemtica de la vida del ciudadano. Pocos de nosotros recordamos como es el grosor de la capa de hueso que conforman las placas del crneo, pero si alguien nos ha mostrado un video de un motociclista que cae, sin casco, y su cabeza pega contra el pavimento; no solo podremos ensear las consecuencias de la energa cintica cuando bruscamente un mvil detiene su movimiento y que pasa con lo que va encima de l suelto (Ciencias Fsicas), sino que podremos tambin explicar en que consiste el cerebro, la masa enceflica en si misma y la debilidad de las placas de hueso que lo protegen (Ciencias Mdicas). De la misma manera, podremos analizar las incapacidades con las cuales va a tener que enfrentar su vida al haberse 212 213

quebrado el cuello si esa fue la consecuencia del accidente y quedar inmovilizado desde este lugar hacia sus piernas, reflexionando sobre como encarar la vida con esta discapacidad (Ciencias Sociales, Sicologa, etc.), el dao para su familia y seres queridos, el dao al pas y la sociedad en su conjunto al perderse PBI y aumentarse el gasto en salud (Estadstica, Economa), y as sucesivamente. Muchos profesionales de diverso orden, por aos se han dedicado con afn al intento de profesionalizar y extender la Educacin Vial a todo el pas, pero, merced a escollos inexplicables mas all de la desidia y el desinters poltico por velar en funcin de las necesidades reales y sociales de la poblacin y sus problemas, la Educacin Vial ha sido una y otra vez eliminada, o aplazada. Como ejemplo de esto, veamos la ley de presupuesto nacional 2000 2005 en su artculo 545, donde se abra la puerta a un trabajo extendido a todo el pas de esta disciplina: Artculo 545: La Administracin Nacional de Educacin Pblica y sus Consejos desconcentrados incluirn a ttulo prioritario en los programas curriculares de las instituciones pblicas y privadas de los ciclos primarios y secundarios las siguientes materias: Conservacin e higiene del medio ambiente Alcohol dependencia, drogodependencia y tabaquismo Familia y violencia familiar Fisiologa, salud e higiene sexual Seguridad vial

As como el gobierno sac especficamente la Seguridad Vial de esta ley, la condena al ostracismo que sistemticamente ha sufrido la Educacin Vial a nivel nacional, no ha sido suficiente para eliminarla. Varios son los ejemplos que demuestran la lucha entre moros y cristianos en aras de paliar la accidentalidad en Uruguay. En setiembre del 2001 se gener una instancia histrica en nuestro pas con relacin al aunado de recursos humanos y materiales para la creacin de un grupo de personas que pudieran impartir la Educacin Vial en todo el pas con una plataforma de conocimientos mnimos paralelada. Para ello, la Sub -Comisin de Educacin, dependiente de la Comisin Nacional de Control y Prevencin de Accidentes de Trnsito, decidi embarcarse en la titnica tarea de crear un curso de casi 3 meses que pudiera homogeneizar conocimientos sobre Educacin Vial a quienes ya estuviesen de alguna forma en el rea. La experiencia sera un piloto para extenderla en un futuro a planes ms ambiciosos. Fue entonces como en el Ministerio de Transporte y Obras Pblicas se dieron cita los 32 Educadores Viales (no oficializados hasta el egreso de esta instancia), ms un plantel docente que contena lo mejor de nuestro medio en el tratamiento de los diversos tpicos que componen las disciplinas de la Seguridad Vial para Uruguay. A pesar que dicho evento fue el primer y nico esfuerzo en la historia uruguaya de formar especialistas para prevenir la materia que mas muertos lleva nuestro pas, el hecho pas casi desapercibido. Prcticamente ningn medio de comunicacin detall los alcances de esta iniciativa.28 Otro ejemplo que muestra a las claras el trabajo incansable y de bajo perfil que realizan diversas instituciones en esta problemtica, lo constituye la aplicacin sistemtica de un plan de Educacin Vial denominado Manual del Educador Vial. Este corpus de conocimiento es el programa oficial que ha sido difundido, probado y testeado infinidad de veces en el departamento de Montevideo a travs de la Intendencia Municipal y un equipo especialmente

Con excepcin de seguridad vial, la carga horaria para la totalidad de las materias ser de un mnimo de 20 horas por ao lectivo, pudiendo aumentarse discrecionalmente en tanto no signifique interferencia con el resto de las materias curriculares.27

28

INFORVIAL. Instrumentos legales de la Educacin Vial en el Uruguay. Ley de Presupuesto Nacional 2000-2005. Bibliografa para Curso de Seguridad Vial para Maestras. Montevideo. Uruguay. 2003

27

Clausura del Curso de Educadores Viales. Secretara de Prensa y Difusin de la Presidencia de la Repblica. Noticia del 13 de setiembre del 2001. Tomado de: www.presidencia.gub.uy/sic/noticias/archivo/2001/setiembre/2001091314.htm

214

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adiestrado de Educadores Viales, que diariamente, por ms de diez aos han venido recorriendo todas la Escuelas pblicas y privadas de Montevideo. La tarea consiste en brindar clases de Educacin Vial de acuerdo al texto precedente, a preescolares y nios de primaria de todo el ciclo, completndose esta tarea con un trabajo de mas de cuatro aos a nivel de Secundaria y Bachillerato, implementado de acuerdo a las necesidades de este nivel. Aunque parezca increble, los Educadores Viales de la municipalidad de Montevideo cuentan con casi un milln de alumnos que han recibido clases de Educacin Vial desde que existe la dependencia municipal Control y Prevencin de Accidentes de Trnsito en el ao 1992. Este tipo de experiencias, aunque sean no coordinadas a nivel nacional, no pueden ser dejadas de lado y los recursos humanos para la implementacin rea. Segn Paulette: La experiencia educativa actual plantea que la educacin debe ser encauzada no como lagos aislados de conocimiento sino por el contrario, el conocimiento sobre los aspectos de la vida del individuo deben estar integrados en un todo generalizador y abarcativo, que permita dilucidar los problemas y situaciones en un marco contextual de principios y valores saludables como filosofa de vida.
29

pblica como habilitada, desde el grado preescolar, en Enseanza Primaria, Secundaria y el Bachillerato, as como en la formacin de los futuros conductores en las instancias de aprendizaje previas para la obtencin de la licencia de conductor. 2. Definir la profesin del Docente Educador Vial. Generar su nivel

y ordenamiento dentro del sistema educativo, as como proceder al control de los mismos en los parmetros que se regulan los profesores y/o docentes en general dentro del sistema. Establecer el patronmico de los Docentes Educadores Viales una vez que se halla podido implementar la primera generacin de estos docentes mediante la homologacin de quienes han recibido la instruccin elemental en el Primer Curso para la formacin de Educadores Viales, como forma de iniciar la legitimacin de la actividad y proceder al control de la misma por parte de los organismos del Estado competentes. Legitimar a los Docentes Educadores Viales como los nicos avalados para ejercer la accin docente de educacin vial en todo el territorio nacional. Esto tiene como objetivo poder desarrollar las polticas de coordinacin docente y de instrumentacin de los principios de la educacin vial en todo el pas en forma ordenada, secuencial, controlada y evaluativo30. A su vez, Paulette define los marcos de aplicacin de esta asignatura en funcin del rol de los docentes especficos en el rea: La Educacin Vial ser implementada en dos niveles Un nivel general o macro: la tarea del docente Educador Vial como coordinador. En este nivel se definen los parmetros de la asignatura a ser impartida a los nios y jvenes, en clase, durante las horas asignadas curricularmente a Educacin Vial.

de

una

Poltica

Nacional

de

Educacin

Vial

deben

necesariamente articular a los actores que tienen experiencia probada en el

Tomando como referencia este autor, sera necesario el inicio sistemtico y efectivo de Educacin Vial aplicada a todo el pas proponiendo la siguiente estructura que esboza en el documento que nos referimos: Necesidad de creacin del PLANEVI o Plan Nacional de Educacin Vial, el cual marca dos elementos esenciales: 1. Declaratoria Oficial por los rganos competentes del Estado uruguayo de la Educacin Vial como temtica curricular obligatoria en la enseanza de nuestro pas en todos los sectores de la Educacin, tanto
29 Paulette, L. Educacin Vial. El proyecto Planevi y Cefevi. Tomado de www.geocities.com7uruguayvial/bibliot16.htm

30

Ibd.

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Un nivel particular o micro: la tarea del docente en clase (maestro, profesor, etc.) como el detonador de los parmetros de la asignatura que permita, por su contenido, aplicar los principios de Educacin Vial como temticas transversales en la currcula educativa de su materia31.

permite que se desarrollen actividades docentes, de investigacin, de chequeos y testing, etc., en relacin a toda la gama de acciones que nutren a la Accidentologa Vial. Existen Centros similares a esta idea en diversas partes del mundo y la existencia de una Institucin de este tenor paralelara a nuestro pas con los mas desarrollados del mundo (Espaa y su Centro Superior de Educacin Vial

NECESIDAD DE CREACIN DEL C.E.F.E.VI. O CENTRO DE ESTUDIOS Y FORMACIN DE EDUCACIN VIAL

Paulette plantea adems, la creacin de un centro especfico de formacin llamado CEFEVI: Los Educadores Viales se formarn mediante curso especial con una extensin de un ao en una primera instancia en el CEFEVI (Centro de Estudios y Formacin en Educacin Vial). Esta denominacin de CEFEVI responde a los mismos argumentos que el origen de PLANEVI El CEFEVI ser una entidad de formacin docente donde estudiarn aquellos que deseen hacer de la Educacin Vial su profesin para con la Sociedad. La rbita de este organismo se implementar de acuerdo a las posibilidades existentes (UTU, Universidad de la Repblica, Centros de Formacin Docente, etc.) y la duracin inicial del curso para ejercer la docencia en Educacin Vial, ser inicialmente de un ao. El egreso de dicho curso otorgar ttulo habilitante de Educador Vial avalado por las autoridades competentes de la Educacin Pblica y su validez ser dentro del territorio nacional como docente autorizado a desarrollar las labores de coordinacin de la Educacin Vial en instituciones educativas tanto pblicas como privadas de todo el pas.32 El CEFEVI se presenta como un centro fsico donde convergen todas las disciplinas de la Seguridad y la Educacin Vial, cuyo elemento Institucional
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en Salamanca bajo la rbita de la Direccin General de Trfico, en Suecia, Holanda y recientemente el Proyecto Caesit en Argentina, Centro de Altos Estudios e Investigacin del Trnsito). Los recursos para un centro de este tipo, sobradamente pueden derivar de las infracciones de trnsito, porcentajes por las plizas, etc.

2. IMPLEMENTACION DE FORMACIN PARA LOS EDUCADORES VIALES CURRICULA DE LA TECNICATURA EN EDUCACION VIAL

Para la formacin de docentes entrenados en los tpicos que requiere la enseanza de la Educacin Vial, durante el ao 2003 se creo un equipo de trabajo interdisciplinario con figuras reconocidas del campo Educacin Vial, quienes en solo tres meses lograron la creacin del Plan para formar Educadores Viales. Este Plan se conoci como la Tecnicatura en Educacin Vial. Habiendo sido parte del equipo docente que cre la estructura curricular de dicha Tecnicatura, Paulette propuso algunos elementos desde donde debera enfocarse33, pero creemos que a los efectos de este trabajo es mas importante el resultado final del equipo de trabajo en pleno que creo dicha
33

Ibd. Ibd.

N. del A.: desde el punto de vista de la Teora de la Comunicacin, Paulette propone las reas de dicha disciplina que ayudan al corpus de la Educacin Vial entre otros aspectos. Para ampliar, vase EL rol de la Comunicacin en la formacin del Educador Vial de Paulette, L. en www.inforvial.org/quienes_total.htm

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Tecnicatura, lanzada a la prensa a travs del Ministerio de Educacin y Cultura en primera instancia, en setiembre del 2003. Para documentar este hecho que quizs haya pasado desapercibido para la poblacin, o lo que es peor, se haya sentido estafada porque se anunci algo que era muy esperado, pero que luego nunca se dej implementar; es que tomamos la crnica de prensa del momento: Luego de largos aos de barajarse posibilidades, finalmente en 2003 el Ministerio de Educacin y Cultura remiti al Consejo Directivo Central (Codicen) de la Administracin Nacional de Educacin Pblica (ANEP), un proyecto que propone y fundamenta la creacin de una Tecnicatura de Educacin Vial.34 En diario El Pas Digital. El Ministerio de Educacin y Cultura propone incluir en la currcula a la Educacin Vial en las tres ramas de la enseanza. Esta modificacin en los planes de estudio tendra como fin lograr la toma de conciencia del problema para prevenir accidentes de trnsito. . . .programa que actualmente se encuentra a estudio en el Consejo de Educacin Tcnico Profesional. El mismo aspira a incluir una materia relacionada con la prevencin de accidentes de trnsito y la educacin en seales de trfico, denominada educacin vial. Esta asignatura sera incluida en los programas oficiales, pero adems se agregara a otras materias con la previa modificacin de planes que ello implicara. "Pretendemos que sea una materia curricular y tambin cabe la posibilidad de que puedan introducirse sectores de educacin vial en otro tipo de materias, es decir que cuando se traten otros temas se introduzcan conceptos sobre ella, indic Bervejillo.35 En diario La Repblica en la Red Evidentemente la Tecnicatura fue rechazada mas tarde por las autoridades de la Universidad del Trabajo, sin explicaciones crebles a tal respuesta, dado que incluso fue proposicin del equipo docente que intervino en la elaboracin de dicho documento, el que la misma fuese realizada honorariamente el primer ao por el plantel de docentes que crearon la currcula.
34 Menos Accidentes. Editorial. El Pas Digital. | Ao 86 - N 29623 Internet Ao 8 - N 2733 | Mircoles 28 de enero de 2004. Montevideo Uruguay. Tomado de www.elpais.com.uy/04/01/28/hoyimporta.asp 35 El gobierno propone como materia la prevencin de los accidentes de trnsito. Comunidad. La Repblica en la Red. Pg. 35. 27 de setiembre del 2003. Montevideo. Uruguay. www.diariolarepublica.com/2003/auto/plantillas/9/27/plantilla_central.mv?que_seccion=comunidad

No obstante, este trabajo fue recogido en un texto indito36 donde la currcula de la Tecnicatura qued definida en los siguientes parmetros que se expresan en el siguiente cuadro.

Carrera:

Tcnico en Educacin Vial o Educador Vial Especialistas en las materias que definen el Plan de Asignatura

Docentes:

Curricular. De acreditada experiencia en Educacin y Seguridad Vial, de preferencia con trabajos comprobados en Uruguay.

Duracin:

2 semestres

Carga curricular: Carga horaria: Estructura del curso:

2 semestres (un semestre terico y otro prctico de evaluacin especfica y proyecto de trabajo con tutora docente) 300 hs. Cada semestre Terico prctico.

OBJETIVOS GENERALES
El Educador Vial deber vincular la actividad humana del trnsito en el sentido de la sociedad como sistema y desarrollar los elementos que articulan el sistema del trnsito (vehculo, va y ambiente) en directa interrelacin con el ser humano. Promover desde su propia formacin y visin, la observancia de los accidentes de trnsito como hechos de la sociedad y la conducta humana cuyas matrices referenciales de explicacin no se circunscriben a una sola fuente, sino que requieren del tratamiento interdisciplinario del fenmeno, abrevando conocimiento en otras reas como la Psicologa Social, La Medicina, el Derecho, la Comunicacin, etc. Capacitar a los participantes para diagnosticar la situacin Capacitar a los participantes en tcnicas comunicacionales y especfica de los lugares donde realizar las tareas. didcticas para desarrollar su tarea de Educador Vial.
36 Paulette, L. y Leites, M. Programa y contenidos de Instancias de capacitacin en Educacin Vial. Tecnicatura del Educador Vial. In Press. Montevideo. Uruguay. 2005.

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personas al estimar derechos y obligaciones para todos los componentes de la Con el objeto de ilustrar brevemente los contenidos de la currcula, nos referiremos a su nombre y los objetivos generales de cada asignatura. Sociedad. Reconocer los reglamentos aplicables a nuestro pas.

COMUNICACIN Y EDUCACION:
INTRODUCCION A LA METODOLOGIA DE LA EDUCACION VIAL: Introducir al Educador Vial en el estudio sistemtico de los accidentes de trnsito, basndose en una concepcin sociolgica sistmica, que ingrese la Educacin Vial como factor referente en la Promocin de Salud, de cara a la Prevencin de los Accidentes de Trnsito. ANLISIS FACTORIAL DEL TRNSITO:(se propone para esta asignatura una metodologa que integre los conocimientos tericos y sus comprobaciones prcticas). Modulo - FACTOR HUMANO. Analizar el ser humano desde sus diferentes interrelaciones con el mundo, sus condiciones innatas biofsicas, psquicas, y comportamentales. Cmo inciden en el trnsito y precauciones desde los diferentes roles que protagoniza. FACTOR VEHICULAR: Desarrollar en el Educador Vial el conocimiento y anlisis crtico de los medios de transporte como implementacin tecnolgica y su participacin en la vida urbana y social de nuestro tiempo, pudiendo describir sus caractersticas mas importantes as como el grado de utilizacin en la Sociedad. FACTOR VIAL: Introducir al Educador Vial en el estudio de la infraestructura vial (calles, carreteras, caminos, aceras) como vas de comunicacin terrestre, tanto de vehculos como peatones en el soporte del trnsito actual, FACTOR as como las diversas estructuras en el de sealizacin Vial los EVALUACIN: Al finalizar el proyecto se entregar un informe que oficiar como prueba final del curso, con una defensa oral donde el alumno Educador dar cuenta adems de sus conocimientos tericos, al fundamentar su trabajo, promedindose su evaluacin con la efectuada por el docente durante el proceso de realizacin del proyecto.37 implementadas para su utilizacin y control. AMBIENTE: Desarrollar conocimientos que le permitan comprender las caractersticas del medio ambiente como contexto y soporte del trnsito, siguiendo sus diferenciaciones a partir de los diferentes estados, fundamentalmente climticos y sus consecuencias en el equilibrio del sistema. FACTOR INTEGRADOR: Educador Vial en el estudio, valor y anlisis de la norma de trnsito como elemento de salvaguarda en la vida de las
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Mdulos_ INTRODUCCION A LA SICOPEDAGOGIA: Generar en el Educador Vial una base de conocimiento que le permita analizar los aspectos psicoevolutivos del individuo para implementar el mensaje educativo vial en los diferentes estadios de la vida de las personas (nios, adolescentes, jvenes, adultos, adultos mayores). INTRODUCCION A LA COMUNICACIN SOCIAL: Generar en el Educador Vial una base de conocimiento sobre los procesos de la comunicacin humana desde la perspectiva individual y colectiva, con nfasis en los procesos de Comunicacin Educativa, Comunicacin Masiva y Comunicacin Persuasiva (Publicidad). Describir sus efectos as como sus potencialidades. TALLER DE CREACION DE MATERIALES DIDACTICOS: Dotar al Educador Vial de herramientas para la creacin de materiales de apoyo pedaggico en su actividad as como la promocin de los mismos en los educandos, ejercitando su capacidad dialctica como facilitador de la comunicacin en grupos. PROYECTO DE EDUCACION VIAL: Aplicar los conocimientos obtenidos en el primer semestre a una situacin prctica concreta, con orientacin docente.

Ibd.

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3.

NIVEL

DE

FORMACION

DE

CONDUCTORES

Y
Cursillo: Instructor de Academia de Conducir

ASPIRANTES A LICENCIA DE CONDUCIR AUTOESCUELAS

Como hemos mencionado anteriormente, la formacin de Instructores debe de estar garantizada en una preparacin acorde no solo a los temas generales que hacen a la divulgacin de la Seguridad Vial, sino que adems deben de tener consigo una slida formacin acerca el Derecho de Trnsito aplicable en el Uruguay, as como bases de pedagoga que le permitan ver en el fenmeno y la problemtica del trnsito y la urbanizacin, como problemas de la actualidad, cuya comprensin requiere de herramientas conceptales desde diversas disciplinas. A fin de centralizar la Docencia en sus variados niveles, creemos que el CEFEVI como Institucin que rena las especialidades sobre el estudio del trnsito, podra ser una plataforma institucional inicial a crearse, para amalgamar el anlisis de los tpicos concernientes a la Educacin y la Seguridad Vial. El cursillo para la formacin de Instructores de Academias de Conducir deber ser obligatorio para todos quienes aspiren a desarrollarse profesionalmente en esta rea. Se deber llevar registro de la matrcula de Instructores y controlar su prontuario detalladamente, a fin de sancionar o retirar de la funcin a aquellos que no cumplan con los criterios establecidos. Deber computarse como falta grave y revocatoria del permiso de aprendizaje a la Academia o Autoescuela que habilite la enseanza de instructores no matriculados al Registro. Los aspirantes tendrn el derecho de solicitar identificacin de idoneidad a su instructor y este deber lucir en el vehculo una ficha con los datos del registro y una foto para control de los aparatos represivos (Inspectores, Polica, etc.). Proponemos como modelo bsico del cursillo los siguientes parmetros:

Educador Vial y Especialistas de materias auxiliares (Tcnicos Docentes: Prevencionistas, Peritos Accidentolgicos, Abogados en Derecho Vial, Mdicos, etc.)

Duracin:

1 semestre 1 semestre terico - prctico con evaluacin especfica tambin terica prctica 300 hs.

Carga curricular:

Carga horaria:

Estructura del curso: Terico prctico.

OBJETIVOS GENERALES
El Instructor de Academia de Conducir deber vincular la

actividad humana del trnsito en el sentido de la sociedad como sistema y desarrollar los elementos que articulan el sistema del trnsito (vehculo, va y ambiente) en directa interrelacin con el ser humano. Promover desde su propia formacin y visin, la observancia de los accidentes de trnsito como hechos de la sociedad y la conducta humana cuyas matrices referenciales de explicacin no se circunscriben a una sola fuente, sino que requieren del tratamiento interdisciplinario del fenmeno. Capacitar a los aspirantes a licencia de conducir en tcnicas de manejo adecuadas basadas en la preservacin de la vida humana, la negacin del riesgo innecesario, y la salvaguarda de los dems usuarios de la va pblica en el respeto de las leyes vigentes mediante un uso razonable y responsable del medio vehculo automotor.

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Con el objeto de ilustrar brevemente los contenidos de la currcula, nos referiremos a su nombre y los objetivos generales de cada asignatura.

DERECHO Y LEGISLACION DEL TRANSITO URUGUAYO

Significado del Derecho Vial en las Sociedades. Taxonoma Normativa del Trnsito en Uruguay. Anlisis de los Textos Vigentes en puntos especficos

INTRODUCCION A LA SEGURIDAD Y LA EDUCACION VIAL:

Patologas. Trnsito. Conceptos sico sociales intervinientes en los Accidentes de Medicina del Trnsito. Generalidades. Alcoholismo y Alcoholemia. Consecuencias de accidentes. Casos. Primeros Auxilios Nociones Bsicas de Educacin Vial. Aprendizaje aplicado. Nociones de pedagoga en la Educacin Vial. Conocimiento de Estadsticas generales sobre Accidentes de Nociones bsicas de Sistema de Trnsito. Factores intervinientes. Conceptos de Seguridad Vial. Componentes. Factor Humano. Personalidad del Conductor. Trastornos y

(Ordenanzas Departamentales y Reglamento Nacional de Circulacin Vial). Sealctica general aplicada. Definiciones, usos especficos.

Vehculo, Va, Ambiente, Ser Humano.

DE LAS PRUEBAS Y AFINES

Cada mdulo tiene aprobacin exigida. No se puede aprobar el curso con mdulos pendientes. Los tribunales podrn en casos especiales solicitar pruebas

Conocimiento del aspirante.

especiales al aspirante a instructor.

4. CURSOS DE RECICLAJE PARA INFRACTORES PERFECCIONAMIENTO

Y DE

Trnsito. Concepto de Riesgo. Matrices culturales (velocidad, consumo de alcohol, etc.).

Indudablemente la reeducacin de los adultos infractores debe ser un

VEHICULO, SEGURIDAD ACTIVA Y PASIVA

El vehculo y su uso. Posturas. Maniobrabilidad. Nociones de Seguridad Activa y Pasiva. Aplicacin. Mecnica automotriz bsica. Problemas de Seguridad: el sueo, la fatiga, etc. Manejo Defensivo. Generalidades. Conduccin de alto riesgo, usos y objetivos.

elemento fundamental para quienes cometan reiteracin de faltas o faltas graves a las leyes, sin desmedro de las dems acciones civiles o penales que pudieren corresponder. Los cursos de reciclaje debern tratar primeramente de indagar causas sicofsicas que pudieren alterar las acciones del individuo en el trnsito y en segundo plano, atender a la formacin de nuevos conceptos relacionales de su vida y la comunidad en la cual vive. Estos cursos debern ser instrumentados por ley en su obligatoriedad.

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De acuerdo a lo manifestado anteriormente, los cursos de reciclaje sern similares a los de Instructor de Academia sin la parte de pedagoga, diferencindose por el nivel de puntaje mnimo de aprobacin. Mientras los cursillos para los instructores obligan al mximo de puntaje (aproximadamente 90 95% de los problemas o pruebas sugeridas que deben ser resueltas o aprobadas satisfactoriamente), en los cursos de reciclaje ser admitir un nivel del 50%. Quienes opten voluntariamente y sin causa infractora, por los cursos de reciclaje deben de ser retribuidos de alguna manera en este comportamiento, o bien adjudicando puntos a la licencia (en un sistema de puntaje) o dando descuentos de pago en tributos, etc. La excepcin viene dada por los cursos de reciclaje para infractores de forma contumaz o quienes han cometido accidentes de trnsito con daos importantes a terceros. En estos ltimos casos, debe de agregarse una concienzuda propuesta de asistencia sicolgica para la delimitacin del patrn de personalidad del individuo, test evaluatorios y asistencia teraputica a seguirse en caso de ser necesario. En casos como estos, ser obligatorio el seguimiento del caso por un espacio de tiempo prudencial antes de la reinsercin del individuo en el registro de habilitados a conducir. Sea cual fuese el caso deber quedar marcado el antecedente en el registro para este tipo de conductores.

PROPUESTA DE PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACION VIAL ESCOLAR

El siguiente planteo es una idea tentativa de cmo se puede aplicar rpidamente un programa de Educacin Vial escolar en todo el territorio nacional. El mismo sera el texto inicial de referencia para los Educadores Viales en el uso de su funcin durante la Docencia en Escuelas de nuestro pas. Este programa tiene como virtud, que hay ha sido probado en sus efectos, cuenta para ello con la experiencia recogida durante aos por Educadores Viales pioneros de la Intendencia Municipal de Montevideo que mucho hicieron caminando al andar. Esta resea que dejamos a continuacin es un breve extracto de los puntos ms importantes por niveles de escolaridad que el Manual del Educador Vial38 le presenta a quienes se encuentren estudiando esta temtica para ensearla a los alumnos en clase. El material original viene adosado con ciertas aclaraciones que apuntan directamente al personal Inspectivo de Trnsito de la IMM, por motivo que los Educadores Viales de la IMM coinciden todos dicha funcin, por ello hemos prescindido de dichas aclaraciones. Hay que hacer una gran salvedad con el Manual del Educador Vial. El mismo alude a la pedagoga y metodologa aplicable para la trasmisin de los conocimientos tomando en cuenta que el alumno posee un lugar adecuado para hacer las prcticas de la teora que se aprende en el aula, dicho lugar es la llamada Escuela de Trnsito para Nios que la IMM ha montado a partir de 1992 en el Zoolgico de Villa Dolores. Las Escuelas de Trnsito del tipo de la municipalidad de Montevideo son escasas en nuestro pas. De hecho, es la nica en infraestructura de vehculos bicicletas para los nios y actividad constante durante todo el ao lectivo escolar. No obstante, otras Instituciones como Polica Caminera, han realizado un esfuerzo importantsimo al implementar Escuelas de Trnsito mas

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Varios Autores. Manual del Educador Vial. In Press. Montevideo. Uruguay. 2002

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rudimentarias en coordinacin con entidades privadas, as como otras municipalidades, que con diversos implementos (conos, seales porttiles, etc.) montan en algn patio de la escuela una improvisada pista. Bregamos para que las Escuelas de Trnsito del tipo de la que posee Montevideo se multipliquen en todo el pas y su uso pueda ser colectivo. El Texto a continuacin es por tanto una unidad lgica entre conocimiento explicado y luego experimentado, concepto que apoyamos y aceptamos decididamente.

OBJETIVOS SECUNDARIOS
Generar en el alumno la conciencia multiplicadora de la prevencin de accidentes de trnsito hacia su ncleo familiar.

Texto de referencia como PLAN ESCOLAR DE EDUCACION VIAL de la Intendencia Municipal de Montevideo: MANUAL DEL EDUCADOR VIAL Varios Autores Brevsimo resumen temtico por aos
Conocimiento espacial. Trabajo de nociones bsicas y contrapuestas, como por ejemplo: cerca lejos, adentro - afuera, delante atrs, caminar correr, ver - ser vistos, ruido silencio. Definicin de potenciales zonas de peligro: la calle, el cordn de la vereda y la entrada o salida de los garajes. Reconocimiento de los lmites de la calzada y acera. Ventajas del caminar y desventajas de correr Preescolares Definir los colores del semforo y un patrn de (Niveles de 4 conducta, por ejemplo: rojo = portarse mal = castigo, portarse bien = premio = luz verde y 5 aos) No se hace nfasis en la explicacin de la luz amarilla. Explicacin de la importancia de cruzar las calles slo con los mayores y de la mano. Incitar a que no se puede jugar debajo del cordn de la vereda. (para preescolares de 5 aos se agrega el reconocimiento de los roles que desempean las personas en el trnsito: peatones, ciclistas, conductores de autos, etc. Explicacin del concepto de Peatn.

Curso: Docente: Duracin:

Plan de Educacin Vial para Enseanza Primaria Educador Vial 1 ao Ciclo Preescolar (opcional a 4 aos tambin) 6 aos del Ciclo Escolar regular Ninguna Anual 10 horas mensuales de terico 3 horas mensuales de prctica en Escuela de Trnsito Terico prctico.

Exigencias previas: Carga curricular: Carga horaria: Estructura del curso:

OBJETIVOS GENERALES
El curso busca desarrollar en el alumno una visin integradora de los fenmenos que componen el trnsito cotidiano para que pueda desarrollarse armnicamente con su entorno tomando como ejes el respeto a la vida, las normas de trnsito y la convivencia, capacitndolo en conocimientos tericos y prcticos que le permitan resolver las circunstancias que requiera la fenomenologa del trnsito en la etapa de la vida que le toca vivir

Preescolares y 5 aos)

(Niveles de 4

PRIMER AO

Establecer la diferencia entre los diferentes funcionarios pblicos que controlan el trnsito. Explicacin de que es el trnsito y elementos que los componen. Se comienza a profundizar el rol del peatn. Reconocimiento de los espacios: acera, calzada y cordn. El cruce en las esquinas. Forma. Reforzamiento de las nociones de lateralidad. Izquierda y derecha. Los movimientos necesarios para cruzar la calle.

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Mtodo de mirar 4 veces. Conducta como pasajero del mnibus. Espera en las paradas y sobre la vereda. Conducta durante el viaje, sujecin. El descenso del mnibus, mtodo y posibles peligros. Circulacin peatonal general- Formas correctas: cmo y por donde? Lugares para cruzar ordenados: las esquinas, las sendas peatonales, las cebras y los semforos. Comportamiento como pasajero del mnibus. No cruzar por delante ni por detrs del mnibus. Conducta en su interior. Dar preferencia a las embarazadas, discapacitados, etc. No gritar ni alterar el orden. Descender en forma visible para el conductor. De ser posible plantear la Excursin geogrfica vial. Semforo, con explicacin completa de luces. Amarillo atencin, prohibicin de paso si aun no se ha iniciado el cruce. Seales manuales del Inspector y equivalencias con los colores del semforo.

aplicacin de las seales a su desarrollo. PARE Y CEDA EL PASO. Seales verticales, horizontales, luminosas (de infraestructura vial y de equipamiento vehicular), manuales (las de los Inspectores y las de los conductores), Acsticas. Bicicletas: seguridad, se reitera lo de tercero y se agrega: mecanismo de trasmisin, de direccin, sistemas de frenos, elementos luminosos y reflectivos. Sensibilizacin y concientizacin sobre los accidentes de trnsito. Estadstica de la accidentologa vial: incidencia de los factores que causan accidentes de trnsito: A) 85% ERROR HUMANO (nica parte modificable) B) 8% fallas mecnicas C) 5% factores climticos D) 2% imprevistos. Generar cuadros de valores para que grafiquen en clase. Prohibicin de circular en bicicleta por la va pblica los menores de 14 aos. Bicicleta: frenado, como trabajan los frenos (diferentes tipos). Repaso al equipo de seguridad ciclista (reflectivos, casco, etc.) Pavimentos diferentes, factores que inciden en la adherencia. Partes de los frenos (mordazas, levas, tacos) transformacin de energa de movimiento (cintica) al frenar (frenaje) en calrica. Circulacin: preferencia de paso por la derecha. Realizacin de giros (giros a la izquierda implican cambio de senda, giros e U como maniobra de alto riesgo). Prdida total de preferencia por parte de quien gira. Carteles de PARE y CEDA EL PASO. Existencia del PUNTO CIEGO en espejos retrovisores. Concepto de SEGURIDAD VIAL Teora de Seguridad Vial de Cal y Mayor (o Teora de la Triple E. Ejes de calzada Bicicleta: mecanismos de transmisin y conversin de movimientos. Fuerzas fsicas. INERCIA: resistencia que ofrece todo objeto a cambiar su estado (reposo o movimiento) sin ninguna fuerza. Fuerza CENTRFUGA: los objetos que describen una trayectoria curva tienden a desplazarse hacia fuera de la curva que describen, continuando con una trayectoria rectilnea. Fuerza CENTRIPETA es la fuerza que se desarrolla en sentido igual pero inverso, hacia el centro. Anlisis de casos en las curvas. Clasificacin de SEALES DE TRANSITO Distancia Prudencial de Circulacin DPC: aquella que mantiene la posibilidad de reaccin ante un hecho inesperado. Ley de los dos segundos o la mitad en metros de la velocidad en kilmetros que marca el velocmetro. Distancia Total de Frenado DTF: es el tiempo de reaccin ante la situacin mas el tiempo de frenado. Centro de Gravedad: punto donde confluyen los vectores de fuerza que se ejercen sobre un cuerpo.

QUINTO AO

SEGUNDO AO

TERCER AO

Clasificacin de SEALES DE TRANSITO por su posicin: horizontales vs. Verticales Clasificacin de SEALES DE TRANSITO por su forma. Clasificacin de SEALES DE TRANSITO como REGLAMENTARIAS de color rojo, DE ADVERTENCIA de color amarillo, INFORMATIVAS de color verde o azul, LUMINOSAS dentro de las cuales se encuentran los semforos. Funcin del funcionario pblico que regula el trnsito y como ste puede modificar momentneamente lo indicado por las seales. LA BICICLETA: uso como medio de transporte. Enumeracin y reconocimiento de sus principales partes: ruedas y pedales, asiento. Colocacin y regulacin, manubrio, frenos, elementos luminosos y reflectivos. Usos y funcin. Concepto de VER Y SER VISTOS Prohibicin de conducir bicicletas en va pblica antes de los 14 aos de edad.

SEXTO AO

CUARTO AO

Sensibilizar y concienciar sobre la repercusin de los accidentes de trnsito en la infancia. Donde viajan los nios cuando van en automvil? El nio debe viajar en el asiento trasero. Detallar que A) el asiento del acompaante es lugar ms peligroso, B) el tamao del nio no permite que el cinturn de seguridad ajuste en el lugar adecuado pudiendo apretar su garganta, C) la caja torcica que an no ha completado su desarrollo puede no resistir la presin ejercida por el cinturn frente a un impacto. Clasificacin de SEALES DE TRANSITO e hincapi en la interpretacin de las mismas. Estudio inicial del fenmeno CIRCULACIN y la

232

233

Uso del casco en bicicletas. Uso en ciclomotores.

construyendo constantemente dependiendo de los grupos de referencia y dependiendo de la interaccin social39 Perdomo manifiesta que Habra que asociar los accidentes de trnsito con una compleja articulacin de factores de tipo psicolgico, social, cultural,

PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACION VIAL LICEAL

FUNDAMENTOS
La Educacin Vial proyectada a los liceales debe contener ciertos elementos fruto de las particularidades del pblico objetivo hacia el cual va destinada. Dicho grupo se caracteriza por ser adolescentes y jvenes sus integrantes, personas con ciertos rasgos que deben de tenerse muy en cuenta a la hora de proyectar conocimientos con relacin a prevencin de accidentes de trnsito. En primer lugar, son justamente los jvenes el principal blanco de este flagelo (ya vimos al comienzo que lugar estadstico ocupan en mortalidad por accidente de trnsito), cifras que deben mucho a patrones de comportamiento de antao, que ocupan a seres humanos en el proceso de socializacin, cuando se genera en la adolescencia una crisis de identidad, lugar y rol social. Esto ltimo, potencia conductas atrevidas o temerarias en los jvenes, que no ven el peligro subyacente en el riesgo que asumen, sino solamente rdito que les reporta con relacin a su autoestima o aceptacin de parte de su grupo de pares. A este respecto, Paulette parafrasea una proposicin de la chilena E. Oyarce quien dice: deja (Oyarce) traslucir en sus afirmaciones, la importancia de ayudar a los jvenes en la desconstruccin de los conceptos que el mundo actual aparentemente les comunica: Las significaciones no derivan de las cosas mismas, sino de lo que los otros (los pares) me dicen que las cosas significan. Los significados se modifican a travs de las interpretaciones y las redefiniciones, por lo tanto, la realidad se va 234

familiar, etc., que llevaran al adolescente a asumir conductas que atentan contra su salud y ponen en riesgo su vida. El adolescente se enfrenta a cambios "dramticos" en su cuerpo, en sus vnculos, y a nivel intrapsquico. "Dramticos", porque los logros evolutivos no son inocuos ni lineales. Al decir de Granel "provocan conflictos, reacciones organizantes y respuestas regresivas. La evolucin parece ser el resultado de una situacin antittica: la colisin entre la presin del cambio y su resistencia". Estos cambios conflictivos que impone la evolucin pueden ser procesados con mayor o menor xito. Cuando no se toleran, no se pueden manejar de otra manera, una salida posible sera el accidente40. El adolescente adems, se encuentra con la adquisicin del medio mecnico como elemento alterno para el transporte, y cuya utilizacin conlleva otros fenmenos sociales. Para ejemplificar esto, cuyo contenido encierra gran parte de la problemtica acerca que representa para el adolescente poder utilizar una bicicleta, un ciclomotor o eventualmente conducir un automvil, podemos ver en un trabajo realizado por la Facultad de Sicologa de Universidad de la Repblica y citado por Perdomo41, se comprob que las edades desde la infancia marcan el tipo de accidente de trnsito con relacin al medio por el cual se transportaban los chicos. Al respecto, este trabajo defini que: Discriminando la incidencia de los accidentes de trnsito segn la edad en el total de accidentes declarados, se observa la siguiente progresin: Antes de los 5 aos 23% Entre los 5 y los 9 aos 32% Entre los 10 y los 14 aos 36%
39 40

Paulette, L. El rol de la comunicacin en la formacin del Educador Vial. Tomado de www.inforvial.org/quienes_total.htm Perdomo, R. Accidentes de trnsito en la adolescencia. Tomado de www.querencia.psico.edu.uy/revista_nro2/rita_perdomo.htm 41 Ibd.

235

Entre los 15 y los 19 aos 62% No slo se da un incremento abrupto de esta modalidad de accidentes a partir de los 15 aos (casi el doble), sino que, desde la infancia va variando el tipo de accidente de trnsito preponderante: - Antes de los 5 aos: 100% en vehculos conducidos por otro - Entre los 5 y los 9 aos: cerca de la mitad (44%) en vehculo conducido por otro, y el resto se divide por igual en accidentes peatonales, y en bicicletas conducidas en la va pblica (28% en ambos casos) -Entre los 10 y los 14 aos: la mitad (47%) de los accidentes de trnsito declarados son "peatonales", la tercera parte (36%) se produce en "vehculos conducidos por el pber" (inicialmente bicicletas y en torno a los 14 aos motos y ciclomotores, especialmente en el caso de las mujeres del estrato Medio); los "vehiculares conducidos por otro" disminuyen al 17% - Entre los 15 y los 19 aos: las tres cuartas partes (73%) son accidentes vehiculares en que el conductor es el propio adolescente (algunas bicicletas y fundamentalmente ciclomotores), el 19% son vehiculares conducidos por otro (el conductor muchas veces es otro adolescente), y el 8% peatonales (fuerte incidencia de las mujeres del estrato Bajo) Es decir, en la infancia predominan los accidentes de trnsito que se producen en vehculos conducidos por otros, en torno a la pubertad (10 a 14 aos) los peatonales, y a partir de los 15 aos, los que se producen en vehculos conducidos por los propios adolescentes (se incluyen bicicletas y sobre todo motos y ciclomotores). Este momento crtico en su vida particular y el modo acerca como ve el adolescente el alcance de una determinada problemtica social, deben de ser los ejes permanentes que la Educacin Vial y fundamentalmente l Educador Vial, se deben de tener en cuenta para lograr estrategias favorables de involucramiento por parte de los adolescentes con el fenmeno. Junto con esto es imprescindible considerar dos caractersticas relevantes del proceso adolescente: la omnipotencia y la actuacin. Las conductas de riesgo que asumen los adolescentes cruzando atolondradamente la calle o conduciendo vehculos, implican tanto un desafo a las normas, una forma de probarse, de buscar una autoafirmacin, como un deseo de sentirse "mayores" haciendo uso de ese poder que tienen los adultos, representado por 236

los vehculos. Desde ese "poder" se despliega la omnipotencia narcisista propia del adolescente que le impide ver los riesgos con un principio de realidad, sintiendo que nada puede pasarle, que la muerte no existe, y convirtiendo en un desafo excitante la aventura de la Velocidad. Si bien en los accidentes no se plantea una intencin consciente y deliberada de quitarse la vida, en los mismos se observa una fuerte agresividad autodirigida que puede conducir a la muerte.42 Preocupa de sobremanera la posible vinculacin que reside entre las muertes por accidentes de trnsito y las personas en edad joven. Analizado rpidamente esto nos puede llevar a acusar a los adolescentes y jvenes de la misma forma ortodoxa y aeja que los adultos increpamos de antao acerca su espritu de diversin y descontrol asociado a las consecuencias desastrosas en determinadas situaciones. No obstante, los estudios realizados y los aos de investigacin que muchos profesionales han puesto de relieve, nos permiten poder entender otras causales contextuales ms complejas. Como hemos visto, el desafo puede encubrir una forma de decirle al mundo que esto no me gusta y por lo tanto no quiero estar mas en l, pero antes voy a llamar la atencin para ver si alguien me escucha. Esa llamada de atencin, pude traducirse en las reiteradas conductas incoherentes que vemos en muchos jvenes. Esto nos obliga a replantear los espacios que les dejamos, como los tratamos y que podemos hacer para ayudarlos a quienes tienen un mundo de menos posibilidades quiz, que el que nosotros tuvimos. De no tenerse en cuenta todo este espectro, pude caerse en el error de ejercitar la Educacin Vial hacia los liceales de una forma rgida que no produzca nada como objetivo. Es justamente con los jvenes donde el desafo de tratar de ensear pautas saludables debe de contemplar ms que nunca el como ven ellos el problema antes que nada. Este punto, debe de poder amalgamarse con los otros conocimientos que ellos reciben durante esta etapa de formacin curricular. Es en este sentido como la formacin del Educador Vial debe de poder relacionar adecuadamente las temticas curriculares en la lnea que comenzamos en el captulo 6. La accidentologa vial se nutre de diversas

42

Ibd.

237

fuentes del conocimiento y es necesario brindarle al alumno los conceptos en una visin integradora, que quite el velo de misticismo y dificultad que rodea a algunas asignaturas de la vida liceal y deje de lado el concepto tradicional de anlisis de las ciencias, planteado como un sinnmero de conocimientos fragmentarios, compartimentados y con poca aplicacin a la vida real. El conocimiento interdisciplinario y con perspectiva global permite la convergencia de saberes. Estos saberes son esencialmente los que producen herramientas precisas para que el criterio del alumno pueda decidir en el momento apropiado. La enseanza compartimentada desconecta las estructuras mentales para resolver una situacin en forma rpida, aunque el individuo posea la formacin tcnica para resolverlo, no posee la intuicin necesaria para enfrentarlo. Sobran ejemplos de materias como Fsica, que son de suma importancia en la comprensin y la ejemplificacin de los fenmenos que explican una gran parte de la irresponsabilidad humana en su desafo a fuerzas naturales como la inercia, la centrfuga, la cintica, etc., pero que sin embargo teora. Otro constituyen ejemplo las lo los alumnos no logran unir la realidad con la

enseanza primaria, por el contrario, decimos que son pblicos diferenciados, con inquietudes diferentes y en etapas de la vida totalmente particulares, adems que la asuncin de riesgos segn la edad cambia drsticamente. Los escolares nos dejan a los Educadores una sensacin de mayor control que los jvenes, el problema radica en que a los escolares podemos los docentes reprimirlos mas43 y a los liceales no, porque ellos manifiestan su opinin y la defienden con sus argumentos adquiridos hasta ese momento, a cualquier precio. Quien no contemple esto y lo respete, mejor no asuma la idea de brindar Educacin Vial a los jvenes. El esquema de figura que antecede es un buen modelo ideado por los espaoles y cuya aplicacin es para los docentes, a la hora de trasmitirles como deben de observar el fenmeno del trnsito antes de comunicarse con sus alumnos. Este esquema plantea la transversalidad temtica y los ejes convergentes de las diferentes disciplinas que asisten al estudio de la Educacin Vial44

QUE PROPONEMOS ENTONCES?

1. Bachillerato. 2. Un estudio pormenorizado de las asignaturas del ciclo bsico y el bachillerato, rastreando absolutamente todos los puntos de contacto de las temticas curriculares para insertar transversalmente los conocimientos de Educacin Vial. 3. los jvenes Generacin de un ndice temtico de las principales problemticas asociadas a los accidentes de trnsito que son relevantes para Creacin de la Asignatura EDUCACION VIAL Y SEGURIDAD

Ciencias

DEL TRANSITO tambin para el Ciclo de enseanza secundaria Bsico y el

Biolgicas y su invalorable referente a la medicina del Trnsito en los puntos que el alumno las debe llamadas de tener conocimiento, lo mismo para Ciencias Sociales, donde el soporte para la integracin de las normas de trnsito, de convivencia, sentido de la vida, respeto por el otro y una infinidad de temas, son directamente apoyables desde estas asignaturas. Todo lo que acabamos de decir no persigue definir que para trabajar con adolescentes y jvenes se deba carecer de estratificacin del trabajo estructuralmente rgida como se persigue actualmente en el ciclo de 238

43

N. del A. represin en el sentido asptico del trmino, como modalidad persuasiva para que el alumno capte el conocimiento dentro una determinada rea u opinin que el docente cree es la mejor o la nica vlida a trasmitir. 44 Aspectos Metodolgicos y orientaciones didcticas. Cp. 4 de Gua didctica de Educacin Vial para la Educacin Secundaria. Direccin General de Trfico. DGT. Salamanca. Espaa. 2001

239

4.

Definicin de un PLAN DE DUCACION VIAL Y SEGURIDAD

CURSO DE EDUCACION VIAL PARA ENSEANZA SECUNDARIA BASICO Y BACHILLERATO ASIGNATURA EDUCACION VIAL Y SEGURIDAD DEL TRANSITO
Docente: Carga curricular Educador Vial Anual 6 horas mensuales de terico Carga horaria: 2 horas mensuales de prctica en modalidad de Taller Estructura del curso: Terico prctico.

DEL TRANSITO para el Ciclo de enseanza Secundaria y el Bachillerato con entrega de licencia de conducir Ciclomotor a los 16 aos (aprox. 4to. Ao del bachillerato), y la entrega de la licencia de conducir automotores en categora amateur al finalizar el ciclo del Bachillerato (18 aos de edad). Los conocimientos tericos y los exmenes que se propondrn durante el curso curricular de la Asignatura Educacin Vial sern vlidos por el Examen Terico que las autoridades solicitarn cumpla el aspirante a la licencia, no ser as para el prctico, tema que ser evaluado con la Autoridades competentes para estudiar las factibilidades. El objetivo que se persigue es que TODOS LOS CIUDADANOS ADQUIERAN EL CONOCIMIENTO DE LA CONDUCCION AL EGRESAR DEL CICLO EDUCATIVO. Aunque decidan no conducir automotores, ciclomotores o bicicletas, estn dotados de la experiencia mnima de que significa en el sistema de trnsito las interrelaciones entre conductores de vehculos y peatones. 5. Se establecer como OBLIGATORIO que cada Instituto de Enseanza Secundara establezca el PLAN LINEAR DE EDUCACION Y SEGURIDAD VIAL (PLESEVI). El Plesevi persigue que cada Instituto de enseanza adapte las necesidades urgentes de Seguridad del Trnsito de acuerdo a la zona aledaa y sus caractersticas. A partir de ste, los docentes Educadores Viales adaptarn la currcula del PLANEVI para enseanza secundaria en dicho Instituto.

OBJETIVOS GENERALES

El curso busca desarrollar en el alumno una visin integradora y

sistmica de los fenmenos que componen el trnsito cotidiano para que pueda desarrollarse armnicamente con su entorno tomando como ejes el respeto a la vida, las normas de trnsito y la convivencia. Capacitar al alumno en conocimientos tericos y prcticos sobre Fomentar en el alumno la capacidad crtica de sus acciones medios de transporte como la bicicleta, el ciclomotor los automviles. propias y las de los dems participantes de su comunidad, asociados directa e indirectamente a los fenmenos del Trnsito.

OBJETIVOS SECUNDARIOS
Generar en el alumno la conciencia multiplicadora de la

prevencin de accidentes de trnsito hacia su ncleo de amigos, pares y el entorno familiar.

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241

 vocacional.

Implicarlo en el desarrollo de la disciplina como opcin

Talleres de periodismo de seguridad vial (relevar informacin

de los medios de prensa con relacin a los accidentes de trnsito para luego compartir en clase, redaccin de notas, etc.) Excursiones de temas Viales. Por ejemplo reconocimiento del Pequeos foros de discusin con participantes especiales del

A modo de ejemplo, a continuacin proponemos como se debera de estructurar la materia EDUCACION VIAL Y SEGURIDAD EN EL TRANSITO. Dado que elaborar todo el planteo tanto para Ciclo Bsico como para Bachillerato conlleva la misma dinmica, hemos decidido desarrollar solamente el correspondiente para Primer Ao de Ciclo Bsico, a los efectos de poder notarse como se utilizan las transversales y los ejes temticos en funcin de la estructura ya existente, hasta tanto no se plantee una reforma educativa que integre de manera permanente la Educacin Vial. Los temas referidos a los planes actuales de enseanza secundaria fueron tomados de la pgina web de la Administracin nacional de Educacin Pblica (ANEP), en www.anep.edu.uy Las horas de taller a las que se hacen referencia en el programa corresponden a actividades que complementan el marco terico. Ellas pueden ser: Taller de Maqueta (recreacin del espacio geogrfico, en Taller de Anlisis publicitario (observacin, debate y reflexin coordinacin con los Docentes de Dibujo, manualidad, etc.)

barrio, visitas a los lugares desde donde se controla el trnsito, etc. trnsito (p. Ej. Invitar a la clase a un Inspector de Trnsito para que nos relate como ve l la Seguridad Vial), a un discapacitado por accidente de trnsito, a un mdico intensivista, etc. Etc.

CURSO DE EDUCACION VIAL PARA ENSEANZA SECUNDARIA BASICO Y BACHILLERATO ASIGNATURA

EDUCACION VIAL Y SEGURIDAD DEL TRANSITO

Docente: Carga curricular Carga horaria: Estructura del curso: Educador Vial Anual 6 horas mensuales de terico 2 horas mensuales de prctica en modalidad de Taller Terico prctico.

de publicidad de automviles o bebidas alcohlicas para analizar los valores y principios que se manejan en la comunicacin masiva) Talleres de Sealctica (realizacin de seales de trnsito) Talleres de reciclaje y seguridad vial (como se pueden reciclar

elementos para generar otros de seguridad vial, p. Ej. construir reflectivos para la bicicleta a partir de restos de faroles de automviles en reparacin, como hacer brazaletes reflectivos para la noche, etc.) Taller de Teatro y recreacin (posibilidad de crear y recrear obras donde se dramaticen contenidos de la vida cotidiana que tengan que ver con el trnsito, p Ej. Violencia, inobservancia de normas, solidaridad, participacin, discapacidad, etc.)
Nociones de Urbanstica. estudio y anlisis de las caractersticas de nuestra ciudad. Contraposicin de la Teora Materia: CIENCIAS Comprender el mundo actual. SOCIALES.

Ciclo Bsico PRIMER AO

Tema curricular de la asignatura Educacin Vial y Seg. Del Trnsito Algunas Referencias al Plan actual de Enseanza Secundaria

PRIMERA PARTE: ESTE TIEMPO

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243

del Embudo vs. Teora de la Dispersin. Basamentos de Ingeniera de trnsito, fundamentos de la sealizacin a niveles general y particular. Historia de la Motorizacin Mundial y en el Uruguay

EL TIEMPO DE LOS CAMBIOS Las nuevas fronteras cientficas tecnolgicas y productivas

El Ordenamiento Territorial de las ciudades. Sistemas de Transporte Redes Viales Normas bsicas de circulacin humana Los riesgos de la circulacin y los accidentes de trnsito Redes de comunicaciones en general Concepto de Seguridad

SEGUNDA PARTE: VISTAZO AL MUNDO ACTUAL EL MUNDO COMO SISTEMA La globalizacin o cuando el mundo se hizo Aldea Global. Un largo camino: la ruptura de los universos cerrados. Lo global, lo regional y lo local. El gobierno del mundo: posibilidades y lmites. Conocimiento y comunicacin La conquista del aire y del espacio: de Montgolfier al Atlantis Relaciones entre sociedad y naturaleza. La construccin social del ambiente. Niveles de decisin territorial. Montevideo visto desde el interior / el interior visto desde Montevideo La seguridad, el transporte y el ambiente en las grandes ciudades. TERCERA PARTE: PROBLEMAS Y DESAFIO / EL MUNDO COMO ENCRUCIJADA. Algunos dilemas. El hambre, la pobreza, el narcotrfico, el deterioro ambiental (el problema de la contaminacin). El tiempo libre (uso de bicicletas, ciclomotores como esparcimiento)

Acondicionamiento urbano de los grupos humanos. El barrio. La ciudad. Cartografa y utilizacin de los mapas. Tecnologas de mapeo. GPS. Relaciones entre ciudad y campo, y campo ciudad. Las carreteras y rutas: No son calles de campo

Materia: GEOGRAFIA ELEMENTOS INTEGRADORES DEL ESPACIO GEOGRAFICO. Uso y manejo del mapa. Anlisis del espacio geogrfico. Macroelementos fsicos y sociales y sus interrelaciones. CIUDADES ORDENADORAS DEL ESPACIO COMO

Procesos y tendencias de urbanizacin a pequea escala, a nivel de unidades polticas, a nivel continental y a nivel mundial. Relaciones campo y ciudad. Relaciones campo y ciudad a gran escala. Origen y crecimiento del barrio o centro urbano. Escala grande, escala pequea, urbano, rural, sitio, situacin, funciones urbanas, reas de influencia, historia, dibujo.

Consecuencias ecolgicas de la motorizacin. Diversas formas de polucin. Acceso social diverso a los medios de transporte segn niveles de riqueza y pobreza. Medios de transporte y tiempo libre. La Bicicleta. Historia y uso contemporneo. El Ciclomotor como medio de transporte para jvenes

El Ser Humano y su relacin con los Medios de Transporte. La mquina transporta al hombre, relaciones de dependencia. Medio de Transporte y su funcionamiento en general. Leyes de los cuerpos y consecuencias.

Materia: NATURALEZA

CIENCIAS

DE

LA

Componentes: sistemas no vivos y sistemas vivos. Relacin con el medio. Energa como propiedad de los sistemas. Cuerpos. Propiedades extensivas: masa y volumen.

transporte ecolgicos

Combustibles y medios de Ventajas de los medios

CUARTA PARTE: EL URUGUAY EN EL MUNDO / IDENTIDAD EN LA DIVERSIDAD El petrleo y el Uruguay.

244

245

CONSIDERACIONES FINALES

BIBLIOGRAFA

Como podemos comprobar, Uruguay cuenta con todos los recursos humanos y materiales para poder desarrollar una Poltica Nacional de Seguridad Vial plurifocal y de margen sostenido. No es necesario recurrir a Consultora Externa como generalmente se hace ver a nuestra poblacin, desacreditando lo que realizan infinidad de profesionales en el propio lugar donde nacieron. El hecho de que la poblacin no conozca todo lo que se hace en el pas, bsicamente porque en forma sistemtica el sistema poltico ha vedado el potencial desarrollista de las propuestas, crea en la poblacin la sensacin de que en nuestra tierra nadie hace nada o lo que es peor: nadie es capaz de crear nada. Este razonamiento, abona la idea de que lo extranjero es mejor y por ende es necesario importar conocimiento. Sin degradar el conocimiento externo del que todos aprendemos, creemos que en nuestro pas existen absolutamente todos los insumos para las propuestas que hemos fundamentado y tratado de exponer con pruebas fehacientes. Lo que se requiere son dos componentes fundamentales: 1. 2. Compromiso poltico y social. Apoyo econmico real, no terico.

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El primero es relativamente fcil de obtener, el segundo requiere de la puesta en accin del primero, all es donde la sociedad espera.

Comunidad. La Repblica en la Red. Pg. 35. 27 de setiembre del 2003. Montevideo. Uruguay. www.diariolarepublica.com/2003/auto/plantillas/9/27/plantilla_central.mv?que_seccion=comunidad

246

247

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