Jornal Brasileiro de Pneumologia Print version ISSN 1806-3713 J. bras. pneumol. vol.34 no.4 So Paulo Apr. 2008 http://dx.doi.org/10.

1590/S1806-37132008000400008 ARTIGO DE REVISO Rinite alrgica: aspectos epidemiolgicos, diagnsticos e teraputicos* Cssio da Cunha IbiapinaI; Emanuel Savio Cavalcanti SarinhoII; Paulo Augusto Moreira CamargosIII; Cludia Ribeiro de AndradeIV; lvaro Augusto Souza da Cruz FilhoV IProfessor do Departamento de Pediatria. Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG) Brasil IProfessor Adjunto da Disciplina de Pediatria. Hospital das Clnicas, Universidade Federal de Pernambuco UFPE Recife (PE) Brasil IIIProfessor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG) Brasil IVProfessora do Curso de Medicina. Universidade de Alfenas/Campus Belo Horizonte, Belo Horizonte (MG) Brasil VProfessor Adjunto. Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia UFBA Salvador (BA) Brasil Endereo para correspondncia RESUMO Este estudo tem como objetivo revisar a literatura a respeito da rinite alrgica quanto aos aspectos epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos e teraputicos. A reviso da bibliografia foi realizada utilizando-se as bases de dados Medline, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade e HighWire, nos ltimos trinta anos, utilizando-se os descritores allergic rhinitis, epidemiology, diagnosis, e treatment. Foram selecionados 60 artigos. Este estudo destaca o aumento na prevalncia da rinite alrgica, sua associao com a asma, os critrios diagnsticos e seu tratamento. A classificao da rinite alrgica apresentada, bem como as estratgias de tratamento. As modalidades teraputicas apresentadas e discutidas so antihistamnicos, corticides, imunoterapia, antileucotrienos, cromoglicato dissdico e anticorpos anti-IgE, bem como a reduo da exposio aos alrgenos. Finalmente, ressalta-se a importncia da abordagem da rinite alrgica em sade pblica.

Descritores: Rinite/terapia; Hipersensibilidade; Epidemiologia; Diagnstico.

Introduo A rinite alrgica definida como uma inflamao da mucosa nasal, induzida pela exposio a alrgenos que, aps sensibilizao, desencadeiam uma resposta inflamatria mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em sintomas crnicos ou recorrentes. Os principais sintomas incluem rinorria aquosa, obstruo/prurido nasais, espirros e sintomas oculares, tais como prurido e hiperemia conjuntival, os quais se resolvem espontaneamente ou atravs de tratamento.(1) Diante da sua elevada prevalncia em populaes urbanas, alguns autores a denominam doena da civilizao moderna.(2) Objetiva-se apresentar, nesse artigo de reviso, os aspectos clnico-epidemiolgicos mais importantes da rinite alrgica e suas implicaes teraputicas, a partir das informaes obtidas nas bases de dados Medline, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade e HighWire dos ltimos trinta anos. Aspectos epidemiolgicos O estudo colaborativo denominado International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) mostrou que h grande variao na taxa de prevalncia de rinite alrgica. Alm disso, foi observado aumento na prevalncia nas vrias regies em que o estudo foi repetido com a mesma metodologia. Em escala mundial, a prevalncia de sintomas associados rinoconjuntivite alrgica, nos 12 meses que antecederam aplicao do questionrio padro, variou de 2,2 a 14,6% entre crianas de 6 a 7 anos, e de 4,5 a 45,5% entre as idades de 13 e 14 anos.(3) Na populao adulta, o questionrio European Community Respiratory Health Survey foi concebido com o objetivo de uniformizar a investigao epidemiolgica dos sintomas respiratrios da asma, presena de alergias e uso de tratamento em adultos entre 20 e 44 anos, e verificou-se prevalncia de sintomas de rinite de 21% na Europa.(4) A realizao do ISAAC no Brasil mostrou que a prevalncia mdia de sintomas relacionados rinite alrgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares. Quanto aos sintomas relacionados asma ativa, a prevalncia mdia foi de 19,0 e 24,3% entre adolescentes e escolares, respectivamente.(5) O Brasil est no grupo de pases que apresentam as maiores taxas de prevalncia de asma e de rinite alrgica no mundo.(3) A rinite alrgica pode ser considerada a doena de maior prevalncia entre as doenas respiratrias crnicas e, apesar de no estar entre aquelas de maior gravidade, um problema global de sade pblica, tambm, porque afeta a qualidade de vida dos pacientes e dificulta o controle da asma. A prevalncia tem aumentado ao longo dos anos e provavelmente subestimada, pois muitos indivduos no a reconhecem como uma doena e no procuram atendimento mdico. Por outro lado, os profissionais de sade freqentemente negligenciam a rinite. Ainda assim, a rinite alrgica encontra-se entre as dez razes mais freqentes para a procura de atendimento primrio sade.(6) Associao com asma A rinite alrgica apresenta estreita relao com a asma e o estudo ISAAC mostrou que aproximadamente 80% dos pacientes asmticos tm rinite alrgica, cuja dificuldade de controle no s maior que a da prpria asma como tambm interfere no controle desta.(7) Pode-se dizer que asma e rinite alrgica so manifestaes diferentes de uma mesma entidade nosolgica, j que esto associadas por aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos e pela

semelhana no tratamento, o que refora o conceito de 'uma nica via respiratria, uma nica doena'.(8) Baseando-se em evidncias de que a asma e a rinite so manifestaes de uma mesma enfermidade, especialistas de diversos pases, com o apoio da Organizao Mundial de Sade, elaboraram uma extensa reviso sobre rinite alrgica e seu impacto na asma Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). A publicao tem como objetivo atualizar os profissionais de sade nos conhecimentos sobre rinite alrgica, destacar o impacto da rinite alrgica sobre a asma, fornecer resultados baseados em evidncias sobre os mtodos diagnsticos e teraputicos disponveis, avaliar a magnitude do problema em pases em desenvolvimento, implementar linhas de tratamento, e sugerir que pacientes com rinite alrgica persistente devem ser avaliados para asma e vice-versa.(1) Em editorial publicado recentemente, Cruz(9) afirma que a abordagem da rinite alrgica e da asma passou por trs fases, a saber: 1) a fase de dissociao, na qual eram abordadas de forma dissociadas, corroborando Togias(10) em sua anlise de que o sistema respiratrio foi vtima da fragmentao da medicina em especialidades mdicas; 2) a fase de causalidade, onde se acreditava que a rinite alrgica poderia ter relao com a asma; e 3) a fase de identidade, da compreenso de que se trata de uma enfermidade nica, sistmica, e que as aes devem ser integradas para o diagnstico e para o controle. Os sintomas da rinite alrgica, independentemente da presena de asma, determinam piora na qualidade de vida dos pacientes, uma vez que podem levar fadiga, cefalia, dificuldade de ateno e aprendizagem e a outros distrbios sistmicos como apnia do sono. Na populao peditrica, pode haver dficit de ateno e hiperatividade. Juniper et al. desenvolveram e avaliaram questionrios de qualidade de vida para aplicao em pacientes com rinoconjuntivite alrgica, com o objetivo de avaliar os problemas que adultos vivenciam em seu dia a dia, e verificaram que a utilizao de tais questionrios, com verses para crianas e adolescentes, pode ser til em estudos epidemiolgicos, clnicos, bem como para o monitoramento de pacientes.(11-13) importante salientar, ainda, que a rinite alrgica uma das causas da sndrome do respirador oral, que pode levar a repercusses adicionais posturais e cardacas. Aspectos diagnsticos Diagnstico clnico Um adequado exame clnico identifica sem muitas dificuldades os sinais de rinite, tais como: hipertrofia e palidez dos cornetos inferiores, e secreo hialina, que esto associados a uma disfuno do epitlio, vasos, glndulas e nervos que, devido a um infiltrado de clulas inflamatrias, mediadores inflamatrios e citocinas, prejudicam o processo de aquecimento, umidificao e filtrao do ar inspirado.(14) Com relao aos sintomas, esses podem incluir paroxismos de espirros, prurido/obstruo nasal, rinorria, prurido em orofaringe, hiperemia e prurido oculares. importante ressaltar que pode haver co-morbidades, otite mdia serosa recorrente e rinossinusite crnica. A coexistncia de sibilncia pode sugerir a associao com a asma e, nessas situaes, a realizao de provas de funo pulmonar com prova broncodilatadora torna-se indispensvel para avaliar a asma subclnica.(15)

Classicamente, a rinite alrgica era classificada em sazonal ou perene, mas estas categorias no correspondem realidade em nosso meio, nem tampouco facilitam a abordagem do paciente. A iniciativa ARIA classifica a rinite alrgica em intermitente ou persistente, leve ou moderada/grave (Quadro 1), tendo por base a freqncia e intensidade dos sintomas, e seu impacto sobre a qualidade de vida do paciente.(1) Um estudo conduzido na Frana,(16) com mais de 2.600 mdicos, envolvendo 6.500 pacientes com rinite alrgica, demonstrou que 43,7% dos pacientes, diagnosticados por seus mdicos como portadores de rinite sazonal, apresentavam os sintomas de maneira persistente, ou seja, por mais de quatro dias na semana e por mais de quatro semanas consecutivas no ano, enquanto 44,6% dos pacientes previamente diagnosticados como tendo rinite perene, na realidade, apresentavam os sintomas de maneira intermitente. Concluiu-se que a classificao da iniciativa ARIA de grande importncia para a prtica clnica, j que correlaciona-se com a opo teraputica. A utilizao de escores clnicos pode ser til no dia a dia do mdico, para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes com rinite alrgica. Wilson et al.,(17) por exemplo, descreveram um sistema de escore no qual a cada um de seis sinais/sintomas (obstruo nasal, rinorria, espirros, prurido nasal, prurido de orofaringe e prurido ocular) foi atribuda uma pontuao de 0 a 3, de acordo com a intensidade. Assim, 0 para a ausncia de determinado sinal/sintoma; 1, no caso de o sinal/sintoma ser leve, bem tolerado, sem interferir no sono e nas atividades dirias do indivduo; 2, quando o sinal/sintoma avaliado causa desconforto e interfere apenas naquelas atividades que exigem alta concentrao; e 3, quando o sinal/sintoma avaliado de forte intensidade e incmodo a ponto de impedir o sono e a realizao das atividades dirias. realizada, ento, a totalizao dos pontos, que pode variar de 0 a 18. Pontuao total entre 1-6 indica rinite alrgica leve, entre 7 e 12, rinite moderada e entre 13-18, rinite alrgica grave. Exames complementares Na rinite intermitente leve, quando o quadro clnico inequvoco e h boa resposta ao tratamento, os exames complementares so dispensveis. Diante de um paciente com rinite alrgica moderada/grave, recomendvel a realizao de testes cutneos de hipersensibilidade imediata para aeroalrgenos a fim de investigar alergia e, se no h boa resposta ao tratamento, quando possvel, deve ser realizada uma nasofibroscopia ou uma avaliao otorrinolaringolgica. Testes cutneos de leitura imediata Os testes cutneos de leitura imediata adequadamente padronizados e bem executados so utilizados para a investigao de atopia. So amplamente utilizados por sua tcnica simples, e geralmente esto disponveis na maioria dos servios especializados, mas no esto disponveis em servios de ateno bsica. Deve ser lembrado que a reatividade ao teste varia consideravelmente entre os indivduos. Os testes devem sempre incluir um controle negativo que, geralmente, uma soluo salina e um controle positivo, que a histamina (1 mg/mL). O teste cutneo de leitura imediata um indicador de se h ou no sensibilizao, de acordo com a suspeita da histria clnica, e, quando bem realizado, de grande valor educacional para o paciente. Os aeroalrgenos que apresentam maior prevalncia de positividade em nosso meio so os caros (Blomia tropicalis e Dermatophagoides pteronyssinus), as baratas (Blatella germanica e Periplaneta americana) e os fungos (Alternaria spp. e outros).(18)

Fatores relacionados ao paciente, extrato e tcnica podem interferir na realizao do teste. Deve ser dada especial ateno padronizao dos alrgenos e distncia entre a colocao dos antgenos. A realizao do teste deve ser protelada aps reaes sistmicas graves, quando h um consumo de IgE especfico para determinado antgeno, e podem ocorrer resultados falso-negativos.(18) Citologia nasal A citologia nasal, com a utilizao de tcnica adequada, pode contribuir, em casos de exceo, para o diagnstico diferencial das causas mais freqentes de rinite persistente, a saber: rinossinusite alrgica; rinossinusite no alrgica com eosinofilia; e rinossinusite infecciosa viral ou bacteriana. A citologia nasal pode ser til no diagnstico diferencial entre rinite alrgica e outras formas clnicas de rinite crnica, como a rinite vasomotora e infecciosa. Ressalta-se que um mtodo no invasivo e de baixo custo. A dificuldade encontrada que no h padronizao das tcnicas de citologia nasal disponveis na prtica clnica (esfregao de swab, material assoado ou curetagem), e mesmo a citologia de lavado nasal apresenta tcnicas de coletas diversas, muitas vezes utilizadas apenas como instrumento de pesquisa. A tcnica simplificada da citologia nasal quantitativa descrita por Cruz et al. inicia-se com um lavado nasal, sendo contado o nmero de clulas e, em seguida, obtendo-se lmina de citocentrifugao para contagem diferencial. uma tcnica de baixo custo, podendo auxiliar no diagnstico diferencial e at mesmo na avaliao da resposta teraputica das rinossinusopatias. um procedimento limitado pesquisa em virtude da no padronizao de tcnicas.(7,19) IgE total e IgE especfica A dosagem de IgE bem como a eosinofilia no sangue perifrico e na secreo nasal so indicadores indiretos de atopia, pouco sensveis e pouco especficos. A ocorrncia de helmintases intestinais, ainda existentes no Brasil, limita ainda mais a valorizao da elevao de IgE total no sangue perifrico. A dosagem de IgE total deve acompanhar as dosagens de IgE especficas para uma adequada interpretao. A dosagem do nvel srico de IgE total tem sido usada em uma variedade de condies. Como triagem de condies atpicas, um dos exames realizados com freqncia; entretanto, sua elevao no especifica de condio atpica, podendo representar, por exemplo, infeco parasitria. importante ressaltar, ainda, que 35 a 50% dos pacientes com rinite alrgica tm nveis normais de IgE total, enquanto que 20% dos indivduos no atpicos apresentam nveis elevados.(7,20) A determinao de IgE especfica, fornecendo dados quantitativos, complementa os resultados dos testes cutneos, quando necessrio. A vantagem da IgE especfica que, por ser uma coleta sangunea, no leva nenhum risco ao paciente e, com 1 mL de sangue, pode-se dosar at 16 alrgenos, com muito menor incmodo doloroso. Alm disso, os anti-histamnicos no influenciam os resultados, e pode ser o exame de preferncia para os lactentes. Por outro lado, a IgE especfica pode sofrer influncias do aumento policlonal da IgE total, como ocorre nas helmintases, e um exame bem mais dispendioso que os testes cutneos de leitura imediata.

Nasofibroscopia A videonasofaringoscopia deve ser solicitada quando os pacientes apresentam rinite alrgica persistente refratria ao tratamento, para investigar alteraes estruturais como causa da obstruo das vias areas superiores, tal como nos casos de tecido adenoideano com crescimento em direo s coanas, causando obstruo nasal importante na criana, cuja radiografia em perfil de cavum no mostra alteraes compatveis, alm de ser til na avaliao e diagnstico de alteraes documentadas na radiografia, tais como plipos isolados ou polipose nasal. Este exame fornece uma viso clara das vias areas superiores, detalhando o meato mdio e superior, recesso esfenoidal, nasofaringe posterior, estruturas da orofaringe e laringe. A nasofibroscopia pode ser realizada fora do ambiente hospitalar. Santos et al. realizaram o exame em 368 crianas de 6 a 13 anos na prpria escola, sem necessidade de conteno ou qualquer tipo de sedao.(7,21) Rinometria acstica, rinomanometria e pico do fluxo inspiratrio nasal A avaliao dos pacientes com rinite alrgica feita no dia a dia apenas pela anamnese e exame clnico, buscando sinais e sintomas j descritos. Apesar de ser suficiente para a maioria dos pacientes, quando possvel podem-se agregar medidas objetivas para o diagnstico e avaliao da resposta teraputica. A utilizao de medidas objetivas ainda mais importante em pesquisa clnica, quando desejvel a comparao de variveis quantitativas. A obstruo nasal um dos sintomas que trazem maior desconforto para o paciente e pode ser quantificada em laboratrio, atravs da rinometria acstica ou rinomanometria e, nos consultrios e at mesmo no domiclio do paciente, mediante a utilizao do medidor do pico do fluxo inspiratrio nasal (PFIN; Figura 1). A rinometria acstica analisa ondas de ultra-som refletidas da cavidade nasal para calcular a rea de corte transversal em qualquer ponto desta cavidade, assim como para determinar o volume nasal, sendo um mtodo objetivo para medir a obstruo nasal de forma indolor, de fcil execuo e de maneira reprodutvel.(22) Por outro lado, a rinomanometria consiste num teste dinmico que permite avaliar a patncia nasal atravs de uma medida objetiva da via area nasal realizada por meio da relao entre a presso e o fluxo transnasais. Entretanto, esses testes so de difcil acesso, devem ser executados e analisados por otorrinolaringologistas, e esto restritos a pesquisas.(23) A medida do PFIN uma alternativa eficaz, simples, econmica e porttil rinomanometria. A resposta ao tratamento em pacientes com rinite alrgica, avaliada por meio da medida de PFIN domiciliar, foi estudada em 38 pacientes no asmticos com idade mdia de 30 anos.(24) Os pacientes foram divididos em trs grupos, que receberam diferentes tratamentos para rinite alrgica (cetirizina + placebo, ou cetirizina + mometasona, ou cetirizina + montelucaste) durante quatro semanas. Foram realizadas duas medidas dirias do PFIN, uma pela manh e outra noite. Alm disso, os pacientes preencheram tabelas de escore clnico, diariamente, informando sobre a ocorrncia de sintomas e o impacto destes em suas atividades cotidianas. Houve correlao significativa (p < 0,01) entre os sintomas nasais e as medidas dirias do PFIN pela manh (r = 0,51) e noite (r = 0,56) e, tambm, entre o impacto dos sintomas nas atividades dirias e o PFIN pela manh (r = 0,42) e noite (r = 0,48). No estudo, concluiu-se que o PFIN uma medida objetiva e til para a avaliao em curto prazo da resposta ao tratamento da rinite alrgica.

Alguns estudos demonstraram uma boa correlao entre o PFIN e a rinomanometria.(25) Em estudo no qual se comparou a rinomanometria ao pico de fluxo inspiratrio nasal, houve boa correlao, que foi estatisticamente significativa, entre os dois mtodos (p < 0,01) e concluiuse que o PFIN tcnica barata, de fcil execuo e com boa correlao com a rinomanometria.(26) necessrio salientar que os resultados do PFIN dependem da cooperao do paciente e da impresso do examinador, que ir determinar quando o paciente conseguiu realizar uma manobra adequada. Alm disso, uma outra limitao o fato de avaliar apenas um dos sintomas da rinite alrgica, que a obstruo nasal. Entretanto, pela facilidade de utilizao, pode ser de grande valia no dia a dia dos clnicos e pediatras, j que os demais sintomas podem ser avaliados objetivamente com a utilizao de escores clnicos e questionrios de qualidade de vida.(27) xido ntrico nasal O xido ntrico um constituinte normal do ar exalado na respirao humana e suas funes biolgicas consistem na participao no sistema imunolgico, na neurotransmisso, vasodilatao e broncodilatao. Por ser um marcador da inflamao eosinoflica, encontra-se elevado nos pacientes com rinite alrgica. A aplicao no diagnstico e acompanhamento de diversas doenas pulmonares, com destaque para a asma, tem sido descrita. O emprego desse mtodo, por ora, est limitado ao campo da pesquisa e, infelizmente, ainda no est ao alcance da maioria dos centros de referncia brasileiros.(28-31) Aspectos teraputicos Medidas gerais A incluso de medidas gerais etapa importante na abordagem do paciente com rinite alrgica. A fumaa do cigarro, principal poluente domstico, pode causar efeitos nocivos no epitlio respiratrio, sendo um fator de risco para a doena respiratria, especialmente rinite alrgica e asma.(32,33) A questo da poluio das grandes cidades, o aquecimento global e a notada relao entre poluio atmosfrica e doenas respiratrias, apesar das dificuldades metodolgicas de comprovao, so fatos relevantes que vm ganhando a ateno das autoridades de sade nos ltimos anos. A elevada prevalncia de rinite alrgica nos grandes centros ilustra os danos que a poluio pode estar levando mucosa nasal.(34) Com relao adeso s medidas de controle ambiental, a literatura demonstra variao de 17 a 42% em trabalhos nacionais e internacionais e esses achados evidenciam que nem sempre ele realizado, e pode ser influenciado por fatores socioeconmicos e culturais. importante salientar que, apesar da baixa adeso e resultados conflitantes sobre a eficcia de medidas individuais, a preveno do contato com alrgenos relevantes e irritantes do aparelho respiratrio deve ser recomendada.(35,36) Estudos demonstram que a exposio aos alrgenos nos primeiros anos de vida resulta em declnio da funo pulmonar e aumento da hiper-responsividade brnquica e dos nveis de xido ntrico exalado, associados a um persistente influxo de eosinfilos e linfcitos T para as pequenas vias areas. Estudos recentes tm procurado associar a exposio ambiental, a predisposio gentica e as doenas alrgicas. Em contraste com os trabalhos realizados com adultos, a maioria dos estudos em crianas sugerem que medidas de controle ambiental

trazem algum beneficio. Na asma ocupacional, a retirada do alrgeno est associada claramente melhora do prognstico.(37,38) O uso de soluo salina nasal isotnica ou hipertnica na rinite alrgica controverso. Alguns estudos recentes tm sugerido que a utilizao de soluo salina hipertnica (3%) pode ser uma terapia adicional em pacientes com rinite alrgica. Garavelo et al. conduziram estudo randomizado com 20 pacientes de seis a 12 anos, onde 10 receberam soluo salina hipertnica (3%) trs vezes por dia durante seis semanas; e 10 no receberam nenhum tratamento tpico nasal.(39,40) O registro dirio de um escore de sintomas foi realizado, e o uso de anti-histamnicos orais foi permitido para o alvio de sintomas. Os pacientes alocados no grupo que utilizou a soluo hipertnica apresentaram menor utilizao de antihistamnicos e menor mdia de registro de sintomas. Outros estudos no encontraram resultados favorveis soluo salina hipertnica. possvel que a irrigao nasal com salina hipertnica seja de maior utilidade em cirurgia nasal. Adam et al. no evidenciaram melhora nos sintomas ou na durao da rinite.(41) notada, na prtica clnica, a queixa de ardor local em algumas crianas, embora, na literatura pesquisada, no tenham sido encontrados dados relacionados limitao do uso em nenhuma faixa etria. A higiene nasal pode ser feita por meio de instilao nasal de soluo fisiolgica, usando seringas de silicone moldado fossa nasal. Em crianas resistentes a essa administrao, a apresentao em spray pode ser uma alternativa interessante. uma forma adjuvante ao tratamento, simples e barata, alm de reduzir a utilizao de outras medicaes, incluindo antibiticos, devendo ser sempre recomendada.(42,43) A eficcia da nebulizao apenas com soro fisiolgico, ou a utilizao de vaporizadores, no tem respaldo na literatura cientfica, valendo ressaltar que o soro gelado pode precipitar hiper-reatividade nasal e brnquica. Encontram-se evidncias, em alguns estudos, de que certos conservantes utilizados em solues nasais, a exemplo do cloreto de benzalcnio, podem provocar irritao da mucosa, agravando a rinossinusite. Entretanto, a comprovao dos malefcios presumidos destes produtos, na prtica clnica, carece de estudos adicionais.(43) Tratamento farmacolgico O objetivo do tratamento farmacolgico da rinite alrgica promover uma preveno efetiva ou o alvio dos sintomas, to segura e efetivamente quanto possvel. A remoo ou a preveno do contato com alrgenos sempre recomendada; entretanto, a teraputica farmacolgica freqentemente necessria. O emprego de medidas simples, como lavagem nasal com soluo salina ou a adio de anti-histamnico tpico ou oral associado a uma baixa dose de corticide intranasal, pode ajudar no controle da rinite alrgica e das rinossinusites crnicas.(44,45) Anti-histamnicos A rinite alrgica, como toda reao alrgica, pode apresentar duas fases. A primeira, chamada imediata, ocorre minutos aps o estmulo antignico, e a segunda ocorre quatro a oito horas aps o estmulo, sendo denominada fase tardia ou inflamatria. Ambas apresentam liberao de mediadores qumicos, sendo a histamina o principal mediador liberado na primeira fase atravs da degranulao de mastcitos e basfilos.(46) A histamina o principal mediador responsvel pelo aparecimento dos sintomas caractersticos da rinite alrgica, a saber, espirros em salva, coriza, e prurido/obstruo nasais.

Ela foi identificada por Windaus e Vogt em laboratrio, pela primeira vez, em 1907 e, desde ento, foram iniciados estudos em busca de drogas que pudessem coibir seus efeitos.(46,47) Os receptores histamnicos podem ser classificados em quatro grupos, os receptores H1, H2, H3 e H4, diferindo entre si pela sua expresso, transduo de sinal e funo, sendo os dois ltimos de menor importncia. Todos os receptores histamnicos pertencem superfamlia de receptores acoplados a uma protena G. O receptor de protena G na posio H1, codificado pelo cromossoma 3, responsvel por diversos sintomas de doenas alrgicas, como rinorria, broncoconstrio e contrao da musculatura gastrointestinal.(46,47) Nos dias atuais, com os avanos nos conhecimentos de farmacologia molecular, os antihistamnicos anti-H1 tm sido reclassificados como agonistas reversos ao invs de antagonistas de receptor H1. Os receptores H1 so acoplados a uma protena G, na qual as conformaes ativa e inativa coexistem em equilbrio. O grau de ativao do receptor na ausncia da histamina uma atividade constitutiva e a atuao da histamina como agonista por combinao e estabilizao da conformao ativada do receptor H1, com preponderncia do estado ativo. O agonista reverso tem uma afinidade maior pelo estado inativo, o que leva estabilizao do receptor e, conseqentemente, induo do estado inativo.(46,47) Os anti-histamnicos foram sintetizados e introduzidos no tratamento da rinite alrgica h mais de 50 anos, os chamados de primeira gerao, que tm como principal efeito adverso a sonolncia. Esto disponveis no mercado e, dentre aqueles fornecidos pelo sistema nico de sade, esto o hidroxizine, derivado das piperazinas, e a dextroclorfeniramina, derivada das alquilaminas. A partir da dcada de 70, pesquisas levaram descoberta de novos anti-histamnicos que provocassem menos efeitos colaterais, como a loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina, fexofenadina, e outros.(47,48) Assim, os anti-H1 podem ser divididos em anti-H1 clssicos, de primeira gerao ou sedantes, e anti-H1 no-clssicos, de segunda gerao ou pouco sedantes. A diferena entre eles reside no fato de os anti-H1 sedantes possurem uma estrutura qumica mais simples, serem lipossolveis, e atravessarem a barreira hematoenceflica, vindo a provocar sonolncia, fadiga, dificuldade de aprendizado, confuso mental e alteraes do apetite. Isto j ocorre com menor intensidade com os anti-H1 de segunda gerao, que tm estrutura qumica mais complexa, e atravessam pouco a barreira hematoenceflica, provocando menos sono.(48) Os de segunda gerao so os preferenciais, pela relao mais favorvel entre eficcia e segurana. Corticides intranasais Os corticides intranasais constituem o tratamento de primeira escolha para as formas persistentes de rinite alrgica, desde o incio da dcada de 90. Os paraefeitos sistmicos so indetectveis quando usados na dose recomendada. Alm disso, a aplicao de dose diria pela manh mostrou minimizar o potencial impacto no eixo hipotlamo- hipfise-adrenal (HHA).(48) A ao dos corticides intranasais direcionada reduo da inflamao da mucosa nasal, levando melhora da obstruo nasal, do prurido, espirros, bem como da rinorria. Ressaltase que a facilidade posolgica contribui para a maior adeso ao tratamento.(45,48)

O uso prolongado de corticides intranasais naqueles pacientes que requerem tratamento por muitos anos e a necessidade de associao de esterides por outras vias tornam maiores as possibilidades de supresso do eixo HHA e de um retardo no crescimento estatural nas crianas. Em particular, nos pacientes com rinite alrgica e asma, que recebem corticide de uso tpico nasal e pulmonar, seria recomendvel a associao de outro grupo de frmacos, visando reduzir a carga total do corticide tpico respiratrio. importante ressaltar que a vigilncia do crescimento deve ser redobrada nesses pacientes. Com relao aos efeitos colaterais locais, verifica-se, raramente, a presena de irritao local, sangramento e perfurao septal.(45) Por causa de sua boa atividade anti-inflamatria, baixa absoro e metabolismo de primeira passagem, corticides tpicos de segunda gerao so o tratamento de escolha na rinite alrgica persistente. Desde a dcada de 70, com a introduo do dipropionato de beclometasona, os corticides intranasais tm sido utilizados com sucesso em pacientes com rinite alrgica.(49-51) Os corticosterides disponveis para uso nasal, no Brasil, incluem a beclometasona, triancinolona, budesonida, fluticasona e mometasona, sendo esses dois ltimos eficazes em regime de dose nica diria. A forma aquosa melhor tolerada por causar menos irritao na mucosa, alm de fixar melhor e no ter propelentes. necessrio ressaltar que corticosterides de primeira gerao, como a dexametasona e a betametasona, apresentam efeitos sistmicos quando administrados de forma intranasal e, portanto, so contra-indicados. Outras opes teraputicas Cromoglicato dissdico O cromoglicato dissdico um estabilizador de mastcitos que pode ser utilizado para o tratamento da rinite alrgica e apresenta mnimos efeitos colaterais; no entanto, sua eficcia modesta. Em estudo que avaliou a eficcia dessa medicao, observou-se que o cromoglicato aliviou a rinorria e o prurido nasal quando comparado ao placebo, mas a diferena no foi estatisticamente significante entre o grupo que recebeu a medicao e o que recebeu o placebo. Por outro lado, a sibilncia e a obstruo nasal foram significativamente aliviados com o cromoglicato.(52) Uma das limitaes da utilizao do cromoglicato dissdico a necessidade de administrao quatro vezes ao dia, levando a uma menor adeso em longo prazo. interessante salientar que pode ser uma opo para os casos mais leves ou quando se deseja retirar os esterides em um paciente que respondeu bem mas vem usando a droga h muito tempo, e ainda no se tem segurana que permanecer bem sem medicao. Antileucotrienos O montelucaste um antagonista seletivo do receptor do leucotrieno cistenico tipo 1, encontrado nas vias areas de humanos. Sabe-se que os leucotrienos atuam como mediadores inflamatrios e tm importante papel na fisiopatologia da rinite alrgica. Estudos clnicos j demonstraram que o uso de montelucaste via oral, na dose de 10 mg uma vez ao dia (para adultos), bem tolerado e traz alvio significativo dos sintomas nasais diurnos

e noturnos alm dos sintomas oculares da rinite alrgica. O custo da medicao torna-se um empecilho para parcela da populao, e sua eficcia baixa como monoterapia, sendo mais utilizado como tratamento adjuvante em pacientes que no apresentam resposta satisfatria a anti-histamnicos e corticides intranasais.(53,54) Anticorpos anti-IgE A produo de IgE o principal mecanismo das reaes de hipersensibilidade em pacientes portadores de rinite alrgica. Interage com receptores de baixa e alta afinidade. O anticorpo monoclonal anti-IgE ainda no teve sua utilizao liberada para o tratamento de rinite alrgica, embora ensaios clnicos tenham revelado a sua eficcia.(55,56) Imunoterapia A imunoterapia deve ser considerada em casos de rinite alrgica persistente moderada/grave que no responderam satisfatoriamente terapia convencional. Consiste em uma tcnica em que pequenas quantidades de extrato de alrgenos so injetadas no tecido subcutneo, por alguns anos, objetivando amenizar os sintomas advindos da exposio a estes mesmos alrgenos.(57) Uma das principais barreiras para o sucesso do tratamento com a imunoterapia o fato de que, normalmente, estes pacientes costumam ser alrgicos a mais de um tipo de substncia, dificultando, assim, a identificao do alrgeno candidato vacina. Estudos controlados mostraram que a imunoterapia eficaz em pacientes com hipersensibilidade a picadas de insetos e em pacientes com rinoconjuntivite alrgica e asma.(58) O maior risco do uso de imunoterapia especfica a anafilaxia. Por isso, pacientes submetidos imunoterapia necessitam de superviso rigorosa por um profissional experiente, para que quaisquer manifestaes prodrmicas de anafilaxia sejam reconhecidas e tratadas prontamente. Estes pacientes tambm apresentam risco de exacerbar a sua asma. Inalao nasal de corticide para tratamento simplificado da asma e rinite alrgica Asma e rinite alrgica apresentam inter-relaes estreitas de natureza morfolgica, epidemiolgica, fisiopatolgica e clnica e, por isso, passaram a ser consideradas manifestaes de um mesmo processo patolgico: a inflamao alrgica contgua das vias areas. A estratgia unificada de tratamento, ou seja, a inalao nasal de corticide inalatrio para o tratamento de rinite alrgica e asma, que consiste no uso do aerossol dosimetrado administrado atravs de inalao nasal, com auxlio de mscara facial acoplada a espaador valvulado de grande volume, teve sua eficcia demonstrada em dois ensaios clnicos recentes.(58,59) Tais achados apontam para a reduo do custo e dos efeitos colaterais e para a melhora da adeso ao tratamento de pacientes com asma e rinite alrgica persistentes.