RECOMENDAES PARA O TRATAMENTO DA CRISE ASMTICA EM UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO

Verso eletrnica atualizada em Novembro 2009

Novembro - 2009

Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias Departamento Materno Infantil Hospital Israelita Albert Einstein Relatores: Fernanda Kamei (fernanda@kamei.com.br) Ana Claudia Brando (anaclaudiab@einstein.br) Kristine Fahl (kristine@einstein.br) Colaborador: Luiz Vicente Ribeiro da Silva Filho Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias Eduardo Juan Troster, Ana Claudia Brando, Adalberto Stape, Fernanda M. Kamei, Kristine Fahl, Mrcio Caldeira A. Moreira, Maria Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman, Norberto A. Freddi Populao alvo: Crianas com diagnstico prvio de asma e com quadro de crise asmtica. Crianas > 2 anos com histria de sibilncia recorrente responsiva a broncodilatadores. Excluso: Crianas com bronquiolite ou com crise de sibilncia no responsiva a broncodilatadores. Introduo As crises de asma so episdios agudos ou subagudos de piora progressiva da dispnia, tosse, sibilos, taquipnia e opresso torcica. caracterizada pela diminuio do fluxo expiratrio que pode ser quantificado pela medida de funo pulmonar (peak flow ou VEF1). A finalidade do tratamento corrigir a obstruo pulmonar e a hipoxemia to rpido quanto possvel e planejar a preveno de futuras recidivas. O objetivo deste documento avaliar as evidncias disponveis na literatura sobre o manejo da crise asmtica em crianas, e disponibilizar recomendaes visando melhora da prtica clnica.

Avaliao inicial: Paciente deve ser avaliado quanto gravidade da crise asmtica:
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CLASSIFICAO DE GRAVIDADE

GRAVE Sintomas Falta de ar Lactente Fala em Estado mental Achados clnicos Frequncia respiratria Sibilos Em repouso Pra de se alimentar Palavras Alterado aumentada Intenso, inspiratrio e expiratrio Intensa Muito aumentada

MODERADA Falando Dificuldade de se alimentar Frases intercortadas Normal aumentada Intenso, durante expirao

LEVE Andando Frases completas Normal normal/aumenta da Moderado, final expirao

Dispnia Moderada Leve/ausente Freqncia Aumentada Normal cardaca Avaliao funcional PFE (% do < 60% 60 80% >80% previsto) Sat O2 em ar < 90% 91 95% >95% ambiente paO2 < 60mmHg > 60mmHg paCO2 > 42 mmHg < 42 mmHg Nota Freqncias respiratrias normais em crianas acordadas: Idade Freqncia normal < 2 meses < 60/min 2-12 meses < 50/min 1-5 anos < 40/min 6-8 anos < 30/min Parada respiratria iminente murmrio vesicular diminudo, sem sibilos cianose hipotenso bradicardia fadiga respiratria confuso ou sonolncia Breve histria para identificar: o Episdios prvios de insuficincia respiratria pela asma (internao em UTI, intubao orotraqeual (IOT) ou perda de conscincia); o Internao ou necessidade de consultas de urgncia no ltimo ano;

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Incio da crise asmtica atual; Medicaes em uso, principalmente as usadas para asma; Outras doenas associadas; Baixa aderncia ao tratamento preventivo; Alterao psicossocial e da dinmica familiar.

Breve exame fsico, com ateno em: o Sinais vitais, nvel de conscincia, hidratao, cianose, sibilos e desconforto respiratrio. o Crepitao pulmonar esperada no exame fsico da crise asmtica, e pode no significar infeco pulmonar concomitante. Obter medidas da funo pulmonar: o PFE e VEF1: VEF1 prefervel ao peak flow se disponvel (Evidncia D) Apesar das medidas do PFE e VEF1 serem muito recomendadas, pois o exame fsico isoladamente pode no refletir a gravidade da crise asmtica, no so indicados nas crises graves ou com risco de morte (evidncia D). O guideline do National Institute of Health (NIH) preconiza a medida do VEF1 ou peak flow em crises menos graves na entrada do pronto atendimento (PA) e 30-60 min aps tratamento inicial (evidncia B), entretanto, no nosso meio essa tcnica pouco utilizada devido complexidade da manobra, atraso no incio do tratamento e falta de materiais e profissionais para realizar essas medidas. o oximetria de pulso: Medidas seriadas podem ser teis para avaliar gravidade e resposta ao tratamento (evidncia B). Porm, uma medida isolada na entrada tem pouco valor para predizer internao hospitalar.

Estudos laboratoriais: Estudos laboratoriais no so necessrios na maioria dos pacientes e no devem atrasar o inicio do tratamento da crise. o Rx trax no necessrio de rotina, mas recomendado na suspeita de: complicao cardiopulmonar; pneumonia ou atelectasia; pneumotrax ou pneumomediastino; insuficincia respiratria iminente; pacientes que necessitam internao2; pacientes que no responderam ao tratamento inicial2 .
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o Gasometria arterial (para deteco da paCO2) deve ser considerada em casos de: hipoxemia; insuficincia respiratria iminente; pacientes que no respondem ao tratamento inicial. TRATAMENTO NO PA: Oxigenioterapia: O2 recomendado com o objetivo de corrigir hipoxemia. Inalao com beta-2 de ao rpida: indicada em todos os pacientes (evidncia A); pelo risco de cardiotoxicidade recomenda-se o uso de beta-2 seletivo (salbutamol, levalbuterol, pirbuterol); no existe nenhuma evidncia na literatura sobre o uso de fenoterol; apesar de no ser um beta-2 muito seletivo e estar relacionado a mais efeitos colaterais, na rede pblica, este medicamento o nico beta-2 disponvel; o uso de inalador dosimetrado e espaador (MDI) prefervel inalao com nebulizadores nos casos leves e moderados (evidncia B3): est relacionado a menor tempo no PA e associado a menos efeitos adversos (taquicardia e hipoxemia); no PA, 3 inalaes com beta-2 a cada 20-30 min pode ser dado com segurana como tratamento inicial; depois disso, a frequncia de administrao varia de acordo com a melhora da crise e ocorrncia de efeitos colaterais (evidncia B3); o incio de ao do beta-2 menos de 5 min.; administraes repetidas acrescentam broncodilatao; em 60-70% dos pacientes a resposta aps 3 doses suficiente para receber alta e a maioria obtm resposta aps a primeira dose; crianas de 2 a 4 anos depositam no pulmo metade da medicao administrada, comparada com crianas de 5 a 8 anos; isto sugere que a dose baseada pelo peso no seja apropriada; a administrao contnua do beta-2 pode ser mais eficaz em pacientes mais graves, no entanto, para realizar inalao contnua so necessrios dispositivos especficos que infelizmente no esto disponveis em nosso meio; o uso do nebulizador comum prejudica a conduo da dose ideal at os pulmes, no trazendo nenhum benefcio.

Inalao com brometo de ipratrpio: no PA: recomendado (evidncia A) adicionar brometo de ipratrpio ao beta-2 resulta em menor taxa de internao, em especial nos pacientes com crise grave; na internao: no recomendado (evidncia A).
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Corticide sistmico (CE): no PA: administrar CE sistmico nos pacientes com crises moderadas e graves e em pacientes que no responderam terapia inicial com beta-2 (evidncia A): o prednisona VO mostrou ter efeito equivalente ao da metilprednisolona EV (evidncia A); o prescrever por 5 a 10 dias aps a alta do PA para prevenir recorrncia. na internao: administrar CE sistmico nos pacientes internados com crise asmtica (Evidncia A). Iminncia de Insuficincia respiratria: IOT no deve ser retardada quando julgada necessria; o momento de intubar baseado no julgamento clnico (evidncia D); terapia adjuvante pode ser considerada para evitar intubao, mas no deve retardar a IOT quando julgado necessria (evidncia B): o sulfato de magnsio EV: considerar MgSO4 nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem melhora aps uma hora de tratamento(evidncia B)1 o heliox: considerar o uso de heliox na nebulizao com salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles em que o quadro se mantm grave aps uma hora de tratamento (Evidncia B)1 o beta-2 agonista EV: o uso de dose de ataque de salbutamol EV (15 mcg/kg/dose) precocemente em adio s doses mximas de inalao de beta2 pode ser significantemente benfico nos casos graves (evidncia B)3 o metilxantinas: considerar o uso de aminofilina na UTI em crianas com crise quase fatal, que no responderam s doses mximas de broncodilatadores e corticides (evidncia C); no recomendado em crises leves e moderadas (evidncia A) 3 No recomendado: antibiticos geralmente no so recomendados para o tratamento das crise de asma, exceto em condies de comorbidades (evidncia B); hidratao agressiva no recomendada para crianas grandes e adultos, mas pode ser indicada em alguns lactentes e crianas jovens (evidncia D); fisioterapia respiratria geralmente no recomendada (evidncia D); mucolticos no so recomendados (evidncia C): podem piorar a tosse e a obstruo da via area; sedao geralmente no recomendada (evidncia D). Reavaliao: nos pacientes com crise grave, a primeira reavaliao deve ser feita aps a dose inicial do beta-2;
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nos demais pacientes deve ser realizada aps 3 doses de beta-2: 60-90 min aps incio do tratamento (evidncia A); ateno aos seguintes fatores: o opinio subjetiva do paciente; o achados do exame fsico; o VEF1 e peak flow; o SaO2: a saturao deve ser medida somente aps 20 min da inalao (geralmente h queda de saturao logo aps a inalao por efeito de shunt); o gasometria arterial (caso seja indicada).

Deciso de internao: internar os pacientes que entraram no PA com quadro de insuficincia respiratria iminente e crise quase fatal (Evidncia B); internar pacientes com crise grave que no apresentaram melhora aps o tratamento inicial (Evidncia B); nos demais, considerar os critrios (Evidncia C): o durao, gravidade e persistncia dos sintomas; o curso e gravidade de crises prvias; o medicaes usadas antes da crise; o facilidade a medicaes e servio mdico; o condies e suporte adequado em casa; o presena de doena psiquitrica. Critrios para alta: quando possvel, avaliar a funo pulmonar: a alta pode ser dada quando a PEF/VEF1 estiver em torno de 70% do previsto e Sat O2 > 94%; a criana deve estar estvel em ar ambiente; considerar alta do PA nos casos leves; nos casos moderados e graves, considerar observao no PA por 45-60 min aps a ltima inalao. Orientaes para casa: continuar o tratamento em casa com o uso de corticide e beta2agonista; o brometo de ipratrpio no assegura benefcios adicionais fora da fase aguda e pode ser interrompido; considerar a necessidade de corticide inalatrio; agendar retorno com o pediatra em pelo menos 1 semana; reforar a educao dos pacientes e familiares: - rever tcnica de inalao / uso dos dispositivos inalatrios; - evitar os fatores que precipitam a crise; - orientar sinais de piora; - fornecer um plano de ao na crise asmtica. DOSES DAS MEDICAES
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Medicao Salbutamol Inalatrio (5mg/ml)

Dose 0,15 mg/kg (mnimo 2,5mg) a cada 20min, 3 vezes e depois a cada 1-4 horas, de acordo com a necessidade 4-8 puffs a cada 20 min, 3 vezes, depois a cada 14h de acordo com a necessidade 0,25mg (1 gota)/ 3 kilos, mximo 10 gotas a cada 20min, 3 vezes e depois a cada 1-4 horas, de acordo com a necessidade < 12 anos 0,25 mg (20 gotas) a cada 20 min, 3 vezes > 12 anos 0,5 mg (40 gotas) 4-8 puffs a cada 20 min, 3 vezes 1-2 mg/kg/dia (mximo 60mg/dia) a cada 6 a 12h em torno de 5 dias 40 mg/kg EV (dose mxima 2g) infundido em 20 min Dose de ataque: 10 a 15mcg/kg Manuteno contnua: 1-2 mcg/kg/min Dose de ataque: 5 mg/kg em 20 min, com monitorizao ECG Manuteno contnua: 0,5 a 0,9 mg/kg/hora

Aerosol dosimetrado (100mcg/ml) Fenoterol Brometo de Ipratrpio Inalatrio (0,25mg/ml) Aerosol dosimetrado Corticide Sistmico (prednisona, prednisolona e metilprednisolona) Sulfato de Magnsio Terbutalina/Salbutamol EV Aminofilina

Avaliao dos Critrios por Tipo de Evidncia: Evidncia categoria A: Estudos controles randomizados, dados ricos. Evidncia categoria B: Estudos controles randomizados, dados limitados. Evidncia categoria C: Estudos no-randomizados e estudos observacionais. Evidncia categoria D: Panel consensus judgment baseado na experincia. clnica e conhecimento que no preenche os critrios de A a C. Nota: Este documento resultou da reviso crtica da literatura e de prticas atuais. Estas recomendaes no tm a inteno de impor padres de conduta, mas ser um instrumento til na prtica clnica diria. O mdico, frente ao seu paciente, deve fazer o julgamento a respeito da deciso de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento. BIBLIOGRAFIA: 1. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and
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Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Summary report 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm 2. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2008. www.ginasthma.org 3. Scottish Intercollegiate Guideline Network and British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma. (May 2008 Revised June 2009) http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html 4. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center (2002): Evidence Based Clinical Practice Guideline Managing an Acute Exacerbation of Asthma, Cincinnati, US. 5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV diretrizes brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006; 32 Suppl 7:S447-74. 6. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34

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