Aula do dia 02 de maio de 2011.

Transcriao da Aula de Opiides

Hoje ns vamos conversar sobre os opioides e anestsicos gerais. Opioides so drogas originalmente obtidas a partir do pio. O pio extrado de uma planta,uma flor chamada papoula. A papoula cujo nome cientifico papoilas sonferas utilizada na produao de substancias sedativas e analgesicas a mais de 3mil anos. Existem relatos que o extrato da papoula era utilizado pelos egipsios e assirios. Na papoula existem duas familias de alcaloides: uma familia que nao tem nenhuma propriedade analgesica nem sedativa e uma familia de alcaloides com propriedades analgesicas sedativas, representada por duas drogas: um alcaloide que a Morfina e um alcaloide que a Codena. At hoje a morfina e a codeina sao extraidas do opio, que o extrato alcoolico da papoula. A partir da molecula da Codeina foram sintetizados alguns derivados semi-sinteticos, entao nesse caso, temos a heroina, que uma droga q nao tem uso medico, utilizada apenas em trafico de droga. Oxidona que utilizada com objetivos terapeuticos e outras duas, sao mt pouco usadas a Beprenorfina e a Nalbufina(vamos esquecer elas). A partir da molecula da Morfina;mediante a indetificaao da regiao da molecula de morfina que tem o efeito opioide, foi possivel comear a produzir sinteticamente derivados opioides. Esses derivados chamados sinteticos soa representados pela: Metadona,Metendina, Tramadol e pela chamada serie fentanil (Fentanil, Sufentanil, Alfentanil e Remifentanil). A serie Fentanil tem uma caracterisitca, sao opioides de aao muito rapida, muito fugaz. Fentanil e Sufentanil duram, em media, uns 40 minutos, Alfentanil uns 30 minutos e o Remifentanil tem um efeito quase instantaneo, dura uns 2 minutos. Devido a brevidade de aao desses opioides eles nao sao empregados no alivio da dor e sim, em anestesias. Na realidade, no alivio da dor, nos vamos utilizar a Morfina, a Codeina , a Metadona, Oxidona e o Tramadol que sao essas drogas de uso potente entre os opioides. Todas os opioides tem um mecanismo de aao comum. Os opioides sao agonistas ou antagonistas dos receptores opioides. O que um receptor opioide? o sitio de aao da morfina no cerebro e nos orgaos perifericos. Pode parecer curioso que essas substancias nao tenham sitios especificos de ligaao e sim receptores mas isso acontece com a Nicotina, a Muscarina que sao substancias de origem vegetal que interagem com receptores colinergicos. Entao claro que se existe receptor pra morfina e para os opioides em geral, pq que esses receptores nao sao receptores para morfina e sim hormonios endogenos. Por acaso a morfina tem uma configuraao quimica que permite que ela se ligue a esses receptores e estimular ou bloquear esses receptores. Ou seja, os receptores chamados opioides, sao na realidade receptores opioides endogenos. Sao substancias sintetizadas nas celulas animais e que tem propriedades neurotransmissoras nesses receptores chamados opioides. Esses opioides endogenos, constituem na verdades tres familias, a primeira delas as Encefalinas, a segunda familia que da BetaEndorfina e a terceira familia da Dinorfina. Sao peptidios que tem a funao neurotranmissora que interagem com os receptores opioides, que sao de tres tipos: receptor Mu, Delta e Kapa. Dependendo do receptor e da localizaao desse receptor que os opioides vao produzir seus efeitos terapeuticos e adversos. Apesar das Encefalinas serem as mais importantes e as mais amplamente distribuidas, e terem sido as primeiras a serem modificadas pelos transmissores endogenos do receptor, o nome Endorfina colou mais, at porque as endorfinas foram identificadas nos EUA e a nossa literatura maciamente americana. Entao de uma maneira geral, chamam-se essas substancias de Endorfinas, mas o termo correto opioides endogenos. Esses opioides endogenos participam de uma serie de mecanismos do sistema nervoso central. Eles estao envolvidos no controle da dor, no controle do sistema simpatico, controle da pressao arterial, controle da respiraao, controle da tosse, controle do vomito, controle da motilidade intestinal. De forma que os efeitos dos opioides vao simplesmente reproduzir, mimetizar, o efeito dos opioides endogenos. Os opioides podem ser classificados de acordo com a sua eficacia, ou seja a resposta que eles dao no seu receptor,nesse caso eles podem eles podem ser : Agonistas,quando eles estimulam o receptor. Totais quando eles dao uma ativaao maxima ao receptor.Nesse caso temos a Morfina, Anfentanil,a Metadona... Eles podem ser Agonistas Parciais quando eles nao sao capazes de estimular plenamente os receptores, s parcialmente. Entao eles vao ter um efeito diferente dos agonistas totais. Esses agonistas parciais, eventualmente, sao agonistas parciais 1

Aula do dia 02 de maio de 2011. potentes em um receptor, por exemplo o receptor kapa, e agonistas parciais muito fracos em um outro receptor, por exemplo um receptor Mu. Quando um agonista parcial muito fraco em um receptor, o comportamento dele, na pratica, de antagonista porque, por exemplo, se eu dou um agonista parcial de eficacia 0,2 num paciente tratado com Morfina de eficacia 1,0 o que que vai acontecer? Eu vou substituir a morfina que tem eficacia de 100% por um agonista que tem eficacia de 20% e eu vou diminuir o efeito da morfina. Entao na pratica, o agonista parcial de baixa afinidade pelo receptor, de baixa eficacia, ele funciona como um antagonista. O que tem alta eficacia vai funcionar com um agonista, o caso do Buprenorfina e Nalbufina; agonista parcial mais potente em um receptor e antagonista em outro receptor.Por isso essas drogas, quando foram lanadas,representavam a esperana de elas dessem menos efeitos colaterias adversos ,que elas dessem menos chances de causar dependencia,nada disso. Entao elas estao em processo de desaparecimento, pq elas sao de dificil manejo, elas costumam dar muito vomito, entao praticamente, hoje a gnt nao usa mais a Nalbufina e Buprenorfina. E tem os Antagonistas Puros, aqueles que se ligam ao receptor, nao tem nenhum efeito proprio,mas impedem o efeito do agonista endogeno ou do agonista total; revertem o efeito opioide. Entao nesse caso, a Naloxona e Naltrexona. A Naloxona geralmente de aao rapida, usada em tratamente de intoxicaao por opioide e a Naltrexona de aao muito longa e de aplicaao mt restrita em tratamento de intoxicaao de pacientes viciados em alcool. Outra forma da gente classificar o opioide pela afinidade, ou seja, pela quantidade de droga necessaria para estimular o receptor. A substancia pode ser um agonista total, mas tem uma afinidade baixa, porque exige uma dose alta pra atingir a resposta maxima. Entao nesse caso, temos a Codeina e o Tramadol, j que a quantidade utilizada desses para dar um mesmo efeito gerado pela morfina, muito maior. Qual a vantagem disso? Por exemplo a dose de 10mg de Morfina oral, corresponde a uma dose de 120mg de Codeina ou 100mg de Tramadol. O que quer dizer isso? Se eu der doses menores de Codeina, eu to muito abaixo da dose de Morfina que pode dar um efeito colateral. Entao eu tenho mais espao para fazer variar a dose. Esses agonistas de baixa potencia, eles tem outra propriedade, eles quando administrados junto a anti-inflamatorios, eles potencializam o anti-inflamatorio. Entao se voce t dando um antiinflamatorio, e tem uma analgesia de 40%, quando voce associa com a Codeina ou Tramadol, voce pode ter um alivio de 70 ou 80% da dor. Entao h um sinergismo de adiao entre o agonista de baixa potencia e o anti-inflamatorio. Entao na maioria das vezes quando a gente usa a Codeina ou Tramadol, a gente usa associado ao anti-inflamatorio. Mas apesar de ser de baixa potencia, se a gente errar a dose, se voce der uma dose alta, a gente pode ter os mesmos efeitos indesejados da morfina. J os agonistas potentes, aqueles que sao usados em doses menores como a Morfina, a Metadona, o Fentanil, a Oxidona... isso varia de uma dose de 10mg de Morfina a uma dose X(acho que ele falou 10microgramas) de Fentanil, entao potencias sao mt variaveis. claro que as doses sao adaptadas as potencias. O que que o opioide faz? Os opioides sao depressores do sistema nervoso central. Entao as suas propriedades tanto terapeuticas quanto de intoxicaao, dependem desse quadro de depressao do sistema nervoso central. H varios efeitos depressores, os mais importantes sao, em primeiro lugar ele deprime o estado consciente, isso quer dizer, eles deprimem o nivel de vigilancia ,o estado de alerta. Ao deprimirem o nivel de consciencia e o estado de alerta, eles podem produzir, dependendo da dose, desde um efeito ansiolitico, a um efeito sedativo(sonolencia, desinteresse),ao sono profundo e eventualmente, ao coma.Isso uma questao de dose, ou seja, todo opioide quando utilizado em uma dose excessiva pode levar ao coma;supressao da consciencia. Mas em geral, nas doses terepeuticas, analgesicas, teremos um efeito ansiolitico e/ou sedativo produtor de sonolencia e indiferena. O segundo efeito o efeito analgesico. Curiosamente embora a gente use hoje o opioide pelo seu efeito de analgesia, nao foi esse efeito que tornou o opioide popular. Na realidade o efeito que foi responsavel pela popularidade do opioide sempre foi seu efeito sedativo, ansiolitico. Isso foi, inclusive utilizado pelo povo ingles, quando introduziram o opioide na china, para tornar o povo chines mais calmo e quieto pra que eles pudessem domina-los na chamada Guerra do Opio. Em segundo lugar,depois que isso se implantou na China como vicio, eles levaram essa tradiao nas chamadas casas 1

Aula do dia 02 de maio de 2011. de opio. Entao da mesma maneira que o cowboy que chagava depois do trabalho, pedia um whisk no bar, para sedar relaxar e esquecer os probelmas do trabalho, o chines ia pra casa de opio inalar opio para acalmar, sedar, tranquilizar e esquecer os problemas do trabalho... Entao o opio sempre foi utilizado na China e na Asia, com um objetivo semelhante ao alcool usada na civilizaao ocidental. Na realidade era muito pouco empregado como analgesico. A medicina moderna s regastou o uso analgesico no final do seculo XIX. Essa analgesia potente se deve a dois efeitos dos opioides no sistema nervoso central, a um efeito a nivel do tronco cerebral, chamado supraespinhal e a um efeito direto espinhal. Na realidade o principal efeito o efeito supraespinhal. As doses analgesicas orais ou doses parenterais mais baixas, elas dao uma analgesia potente devido a aao do tronco cerebral. Esse efeito espinhal s existe em intoxicaao ou quando a gente usa o opioide direto na proximidade da medula espinhal, por exemplo na peridural. Na pratica quando vc usa o opioide via subcutanea, endovenosa ou oral, o mecanismo o supraespinhal. O terceiro efeito: o potencial de depressao respiratoria. Os opioides deprimem o centro respiratorio e deprimem, principalmente em doses mais baixas, a sensibilidade a o CO2 do centro respiratorio, tornando-o mais refratario a o estimulo do CO2. Voces sabem que embora o centro respiratorio tenha uma ritmicidade intrinseca, o controle fino da respiraao feito pela resposta a o CO2. Quando o CO2 comea a subir o centro respiratorio estimulado e voce inpira, trocando CO2 com o ar assim o CO2 cai e vc expira. Ai vem a outra incursao respiratoria, o CO2 sobe de novo,quando ele chega em torno de 40 mm de mercurio no sangue arterial, o centro respiratorio estimulado: nova inspiraao. Assim sucessivamente de 16 a 20 vezes por minuto. Se voce nao mexer nos receptores de CO2, o centro respiratorio pode ciclicamente ativar o ciclo respiratorio. Entao o que que faz o opioide? O primeiro passo do opioide reduzir a resposta a o CO2. Ao reduzir a resposta ao CO2 ele vai aumentar o intervalo entre uma respiraao e outra, reduzindo a frequencia de respiraao. Entao se voce est respirando 18 vezes por minuto, voce toma o opioide e essa frequencia cai para umas 16,14 vezes por minuto, dependendo da dose de opioide que voce tomar. Uma reduao at em torno 12 respiraoes por minuto nao tem risco nenhum importante,isso vai ser compensado com o aumento do volume, corrente e a ventilaao, mas se ela cai abaixo de 10, isso vai gerar uma hipoventilaao e essa hipoventilaao vai ter dois resultados: primeiro vai levar a uma retenao de CO2 e segundo, vai levar a uma menor oferta de oxigenio. Dependendo da dose de opioide, se ele estiver em uma dose muito alta, voce alm de suprimir a resposta a o CO2, voce deprime a area motora do centro respiratorio e ai voce produz parada respiratoria. Entao o opioide, em doses elevadas, tem potencial de produzir apneia, em geral sao as mesmas doses que levam ao coma. Alm disso, os opioides tem um efeito estimulante do centro do vomito. comum quando o paciente comea a tomar um opioide, principalmente em doses altas, ele apresentar nausea e vomito. Isso resultado de uma aao direta no tronco cerebral no centro do vomito. A melhor soluao para isso introduzir o opioide em doses crescentes para diminuir o risco de um efeito hemetico muito agudo. Se eventualmente o paciente comear a vomitar voce deve trata-lo com um anti-hemetico,j que o uso do opioide necessario. Outro efeito do opioide a depressao do sistema simpatico central.Opioides endogenos controlam o sistema simpatico central. Entao quando voce d um opioide exogeno, como a Morfina,a Metadona, voce deprime o controle central do simpatico, o resultado que voce diminue as respostas reflexas cardiovasculares. Por exemplo quando a pressao cai no corpo, h uma estimulaao simpatica reflexa que gera taquicardia e vasoconstriao que procura trazer a pressao de volta ao normal,mas essas respostas simpaticas estao deprimidas em presena de opioides por isso h uma tendencia a baixa de pressao arterial, que maior se o paciente tiver um sangramento, estiver hipovolemico e uma tendencia a bradicardia j que h um reduao da resposta simpatica e um aumento da resposta vagal, as duas coisas sao simultaneas. Voce deprime o simpatico,estimula o vago e com isso voce tem a bradicardia. Esse efeito 1

Aula do dia 02 de maio de 2011. bradicardizante em algumas situaoes pode ser muito interessante, como por exemplo, no infarto agudo do miocardio,j que a bradicardia vai ajudar no tratamento. Outra coisa que o opioide faz suprimir o mecanismo de controle do heixo hipotalamo hipofisario. A depressao do heixo hipotalamo hipofisario como efeito depressor do opioide interfere na conduao dos hormonios sexuais, das gonadotrofinas: FSH e LH, deprimindo a sua produao. comum em uma paciente que faz uso de opioide por um tempo longo, ela apresentar amnorreia, porque o controle hormonal esa bloqueado l no hipotalamo pela aao do opioide. Outra coisa que pode haver, que com a a depressao do FSH e LH, voce estimula a produao de prolactina com o opioide, podendo ter galactorreia tanto em mulheres quanto em homens. Outra aao no musculo liso. De maneira geral a musculatura lisa, controlada por um plexo mioneural que esta na parede do musculo liso. Voce ve isso no ureter, na bexiga,no esficter da uretra... Esse plexo dentro da parede da viscera oca, quando voce usa opioide, ocorre uma grande liberaao de acetilcolina e serotonina, e isso produz um espasmo desse musculo liso. Esse epasmo se d pela liberaao de acetilcolina e serotonina no plexo mioneural que controla a contraao da viscera oca que tenha musculo liso. Resultado disse uma contraao e espasmo do ureter, coledoco, do intestino, o que ir acarretar numa parada do transito do intestino. Ao inves de ter aquela onda porpulsiva, ele entra em contraao espasmica e essa paralisa o transito; aumenta a reabsorao de agua, as fezes endurecem e o paciente passa a ter constipaao. Todo paciente que toma opioides tende a fazer constipaao, sendo essa administraao superior a 48 horas. o unico efeito colateral para o qual nao existe tolerancia, ou seja, uma adaptaao. Ns podemos pensar que isso nao importante, mas sim, porque aps 5, 6 dias sem evacuar o paciente pode ter um fecaloma, a voce tem que internar ele para manipular o fecaloma para que ele possa evacuar.(fecaloma: endurecimento das fezes em pedra, de tamanhos variados, dentro do colon, que pode ocorrer quando h obstruao do transito intestinal. Os fecalomas podem ser removidos manualmente) Entao de uma maneira geral quando se passa um opioide por um tempo maior do que 3 dias, devemos orientar o doente para que ele faa uma dieta lachativa e tomar lachante regularmente a noite, para tentar evitar que ele faa essa constipaao, que muito desagradavel. Outra coisa que acontece com o uso de opioide a depressao da tosse. Eles sao os mais potentes depressores do reflexo da tosse. claro que ns nao vamos usar a Morfina por causa do seu potencial de produzir dependencia, mas a Codena, que muito menos potente do que a Morfina, um eficiente depressor da tosse. Entao um dos empregos da Codena, na pratica, como antitussgeno. E essa dose antitussgena da Codena, menor do que a dose analgsica. A dose analgesica esta entre 30 e 50 ml e a dose antitussigena est entre 7 e 10 ml. Entao com uma dose muito pequena de Codena voce pode ter o efeito antitussgeno, sem praticamente ter nenhum efeito importante significativo. por isso que ela muito usada em xaropes noturnos para abolir a tosse noturna, porque de uma maneira geral, a tosse util para facilitar a apassagem de ar nas vias respiratorias, mas a tosse noturna muito desagradavel porque o paciente nao consegue dormir. Entao de noite damos um xarope que inibe a tosse e de dia, se d o contrario, damos um xarope que estimule a tosse, que para fazer a remoao da secreao bronquica, o chamado expectorante. Vamos agora dar uma olhada no efeito que o mais importante para ns, que o efeito de analgesia. Eu falei para voces que o mecanismo mais importante desse analgesia um mecanismo supra-espinhal ou seja do tronco cerebral. Como que isso funciona? Ns sabemos hoje... (provavelmente ele esta mostrando um slide)isso aqui um corte da medula espinhal, isso aqui um corte do tronco cerebral, aqui sao os neuronio nociceptivo,neuronios finos, cujas terminaoes nos tecidos, sao os receptores para dor, aqui esta o sistema ttil. As fibras nociceptivas quando elas chegam na medula espinhal elas fazem uma sinapse com o neuronio de projeao central que vai levar o estimulo nociceptivo para o tronco cerebral, sao as chamados fibras espinotalamicas. Esses neuronios espinotalamicos sao ativados pelos aferentes nociceptivos; mas sabemos hoje 1

Aula do dia 02 de maio de 2011. que a sua ativaao nao depende exclusivamente do estimulo aferente da medula espinhal. Essa ideia de que o sistema nervoso central um sistema aferente que leva informaao, que processada e a resposta motora ou neurovegetativa e vem do sistama eferente. Essa concepao antiga. Hoje a gente sabe, que o sistema vervoso central, na area sensorial, ele trabalha com sistemas aferentes e eferentes. Entao o sistema aferentes aquele que vai conduzir o estimulo nociceptivo para o tronco cerebral e dai para o tlamo e pro epitelio. S que a passagem do sinal da periferia pra o sistema de projeao central, o sistema espinotalamico, ela controlada. Ela controlada por dois mecanismos eferentes que vem do tronco cerebral. Um mecanismo eferente inibidor, que dificulta a passagem do sinal pra a medula espinhal e um mecanismo eferente facilitador que facilita a passagem do sinal para o nervo periferico e o feixe espinotalamico. Esses dois mecanismos estao permanentemente agindo e controlando o que,antigamente se chamava de limiar da dor espinhal, o limiar de excitabilidade nociceptivo espinhal. Quando esse sistema facilitador predomina, mais facil o sinal entrar no sistema e produzir dor. Quando o sistema inibidor predomina, a sinapse esta meio fechada, fica dificil do sinal nociceptivo entrar no sistema espinotalamico e produzir dor. Ou seja o tronco cerebral controla o acesso a informaao nociceptiva. S entra a informaao nociceptiva no sistema central, se o sistema facilitador quiser, se o sistema facilitador achar que o sinal nao tem q subir, o sistema inibidor fecha a sinapse e voce nao entra. O que faz o opioide? O opioide no tronco cerebral ele ativa as fibras inibidoras descendentes e inativa as fibras facilitadoras descendentes, ao fazer isso ele eleva o limiar espinhal nociceptivo,dificulta a entrada do sinal periferico no sistema espinotalamino de projeao central. Com isso vai diminuir a quantidade de informaao que chega no tronco, que chega no tlamo, que chega no crtex, portanto, que chega a sua consciencia permitindo que voce identifique a dor. isso que o opioide faz. Outro efeito do opioide inibir diretamente a sinapse espinhal, em doses altas. Em doses altas, quando voce d opioide em volta da medula espinhal, na peridural, por exemplo, voce pode saturar os receptores de opioide aqui e a inibir diretamente, mas isso nao um mecanismo normal pra efeito analgesico. O mecanismo normal do efeito analgesico aumentar a atividade inibidora descendente e reduzir a atividade facilitadora descendente. Voces sabem que existe um outro mecanismo de controle, que o efeito inibidor sobre a dor representado pela estimulaao ttil, que o principio da fisioterapia. Voce esta com uma dor lombar, voce vai para fisioterapia, l eles colocam uma toalha quente, faz um ultrassom com ondas curtas ou faz massagem. Isso nao precisa nem ser ensinado, por exemplo, o cachorroe o gato fazem isso, voces j devem ter visto que quando o cachorro machuca a pata ele pra e lambe a pata. Eles sabem instintivamente que se ele aplicar um estimulo tatil no local machucado, a dor diminui. E ns fazemos isso instintivamente quando damos uma topada tambm. Isso resultado dessa influencia inibidora que o sistema tatil, termico, tem sobre a sinapse espinhal. Mas sobre esse mecanismo o opioide praticamente nao tem aao nenhuma. O efeito do opioide direto na sinapse ou indireto, aumentando a atividade inibidora e diminuindo a atividade facilitadora sinaptica. Esse efeito do opioide sobre a dor, ele potencialmente potente e suficiente para inibir a dor. Existe uma tecnica de anestesia, que baseada no uso de opioides em dose alta e mais nada; s o opioide. O paciente nao sente nada, ou seja ele perde a consciencia e nao sente dor nenhuma. Ou seja possivel, com uma dose muito alta de opioide, voce fechar a sinapse ponto de o sinal nociceptor periferico (cirurgico) nao poder entrar no feixe espinotalamico. Mas normalmente em dose analgesica voce nao abole completamente, voce s diminui a passagem do sinal. Infelizmente os opioide, em doses analgesicas, tm muitos efeitos colaterias, que fazem com que o uso de oipioides tenha que ser monitorado. Entao por exemplo , sonolencia muito comum no uso de opioide, e dose dependente, entao se voce notar que o uso esta dando muita sonolencia, tem que diminuir a dose de opioide. Mas dificil conseguir uma dose que eficiente como analgesico, sem produzir sonolencia.

Aula do dia 02 de maio de 2011. Confusao mental, mais comum nos idosos, j que quando voe deprime um pouco da consciencia eles comeam a ficar confusos e essa confusao mental pode ser ruim para o doente e para a familia. Retenao urinaria por causa do espasmo da uretra. O opioide libera acetilcolina, serotonina que gera um espasmo no esfincter da uretra o que nos d vontade de urinar.Normalmente na mulher e no homem isso nao ir resultar em problemas serios senao no idoso que tem problemas de prostata, pq vai haver uma obstruao mecanica. Entao a retenao urinaria um problema para o idoso; o velho prosttico, j que o risco do idoso ter uma obstruao urinaria aguda e ter q ir parar no hospital para passar sonda, muito grande. E passar sonda com o paciente com a prostata grande sempre um procedimento muito complicado. Contipaao um efeito comum de um uso por mais de 3 dias de qualquer opioide. Nausea e vomito mais comum quando voce comea com doses maiores. Se voce introduzir o opioide de forma devagar, voce consegue minimizar muito isso, de qualquer forma, um efeito colateral que o paciente desenvolve tolerancia rapidamente, em geral, em 3,4 dias, a nausea e o vomito, desaparecem. Depressao respiratoria normalmente resultado de um erro de dose, de uma intoxicaao. claro que isso depende um pouco do paciente. Eu pego uma velhinha de 85 anos de idade, a dose que pode dar depressao respiratoria nela muito menor daquela que produziria esse efeito em um jovem de 25 anos. Entao isso tem uma relaao com a idade e o estado fisico do doente. Mas de uma forma geral, a depressao respiratoria traduz sempre uma iatrogenia, um erro. Ou prescreveram uma dose errada, ou quem deu, administrou uma dose errada. O grande problema da depressao respiratoria que ela ameaa a vida. O paciente comea a hipoventilar e pode comear a fazer hipoxemia, que pode levar a uma arritmia ventricular e no caso mais grave, essa depressao evolui para apneia, parada respiratoria e isso representa a morte dentro de 3, 4 minutos. Hipotensao postural por depressao do simpatico isso mais comum no idoso e no doente hipovolemico ou que esta fazendo uso de hipertensivos. Como ele esta fazendo uso de uma droga que baixa a pressao arterial ele pode fazer uma hipotensao postural pelo uso de opioides. Tolerancia uma perda de resposta progressiva. Voce comea a do uma dose de 30 mg de Codeina com efeito analgesico, da a dois dias voce observa que esse efeito diminui, comea a nao responder tao bem, ai voce tem que passar a dose para 40mg, da a 5 dias 40 mg j nao d, ai voce tem que passar para 50mg... Ou seja, o que tolerancia? a perda de resposta progressiva do efeito terapeutico da droga que compensada com o aumento da dose. De uma maneira geral, todos os efeito do opioide dao tolerancia. Voce tem tolerancia ao vomito, a depressao respiratoria, a sonolencia... s nao tem tolerancia a constipaao intestinal. Entao como a gente lida com a tolerancia? Normalmente, quando o opioide vai ser usado durante um periodo curto de tempo, de 4 a 6 dias, a gente nao tem essa preocupaao, mas se o doente vai tomar isso cronicamente, a gente vai aumentando devagar a dose tentando superar a tolerancia at o limite em que aparea um efeito colateral que nao permita mais aumentar a dose. Outro problema a dependencia ou efeito toxicomaniaco,que quer dizer vicio. Sao coisas independentes e separadas. Os opioides tm uma tendencia a produzir dependencia e a produzir vicio, mas sao coisas separveis. A dependencia pode se expressar de duas maneiras : a dependencia pode ser psicologica e ela pode ser fisica. Qual a diferena de uma para a outra? A dependencia psiquica esta relacionada com a sensaao de prazer, de bem estar, de tranquilidade que o opioide produz no individuo que muito semellhante com o efeito do alcool, com aquele efeito de euforia, seguido de tranquilidade, com a despreocupaao que caracteriza o efeito do alcool em doses mais baixas. Esse efeito prazeroso em alguns individuos, principalmente individuos que tm alguma desordem psiquiatrica prexistente, uma chamada fragilidade emocional, isso pode induzir o paciente a procurar usar o opioide em busca desse efeito tranquilizante que ele tem. A gente observa isso com mais frequencia em paciente que tem historico de abuso de drogas, paciente que tem perfil pscopatico, paciente deprimido, paciente que apresenta um desajuste social, pacientes alcoolatras... esses individuos quando voce dava um opioide pra eles, nao a Codeina que fraca, mas a Morfina, um opioide potente, eles tem a tendencia a experimentar um efeito euforizante mais potente e frequentemente procuram tomar a droga novamente. Isso chama-se dependencia psiquica que o 1

Aula do dia 02 de maio de 2011. aparecimento de um comportamento de carater obssessivo compulsivo para usar uma droga em busca de seus efeitos psicotropicos agradaveis. O extremo da dependencia psiquica quando o individuo perde o controle sobre ela. Enquanto o individuo procura a droga pelo seu efeito tranquilizante, euforizante, mas tem controle sobre o uso, ou seja, usa esporadicamente, a gnt pode falar de uma dependencia psiquica, mas a tendencia das drogas que tem dependencia psiquica, quando usadas continuadamente a perda do controle desse reflexo adquirido,desse reflexo comportamental de uso da droga. Isso um reflexo adquirido, mas a medida que o tempo passa, o individuo vai perdendo o controle da vontade sobre o reflexo. Chega a um determinado momento que esse reflexo adquirido se torna dominate na vida dele, ele passa a viver para obter meios para comprar a droga, usar a droga, sair do efeito da droga e comear de novo a procurar meios para comprar a droga...cria-se um ciclo vicioso que vira um comportamento compulsivo obssessivo. A vida do individuo passa ser centrada no uso da droga. Quando isso acontece voce a dependencia psiquica muda de nome e passa a ser chamada de vicio ou toxicomaniaco. O vicio ou toxicomaniaco uma dependencia psiquica caracterizada por um comportamento obssessivo compulsivo de busca e uso da droga sem controle. Pode surgir tambm a dependencia fisica, que pode nao ter relaao nenhuma com a dependencia psiquica. O que dependencia fisica? Como os opioides interagem com receptores, que sao macromolculas proteicas no neuronio, que sinalizam um efeito inibitrio dos opioides endgenos, o excesso de estimulaao dessas macromoleculas leva a uma alteraao no metabolismo desses receptores. Os neuronios comeam a produzir menos receptor e menos neurotransmissor, porque os receptores estao estimulados de maneira excessiva. A medida que isso vai se desenvolvendo e os neuronios vao se adaptando produzindo menos receptor e menos neurotransmissor, a presena do opioide exogeno, sintetico, cada vez maior. Para que? Pra manter o tnus inibitorio do opioide endogeno. Isso chama-se dependencia fisica ou seja, uma adaptaao fisica da celula a presena cronica do opioide. Quando isso acontece, se voce parar subtamente de administrar o opioide, o cerebro do paciente nao produz opioide endogeno, nao produz endorfina, encefalina, na faixa necessaria com esse metabolismo deprimido e nao h receptor, numa quantidade necessaria, para manter o mecanismo funcionando com menos neurotransmissor. O resultado que h uma falencia do mecanismo inibidor opioide dependente do cerebro e essa falencia gera um quadro de excitaao intensa, que chamado de sindrome da abstinencia a opioide, que caracterizado por delirio, alucinaao, hipertensao, taquicardia, colicas intestinais severas. A sindrome de abstinencia a opioides, dependendo da gravidade, pode ate ser fatal para o paciente por causa da convulsao subentrante levando a um quadro de insuficiencia respiratoria, a uma falencia cardica. Entao a sindrome de abstinencia ela caracteriza a dependencia fisica, mas ela nao tem relaao com o vicio. Por que? Vou dar dois exemplos... Num individuo que usuario que faz uso pesado de heroina, ele vai desenvolver uma dependecia psiquica, uma dependencia fisica, numa disposiao cronica. Agora, vamos pegar uma velhinha com 70 anos com cancer de pancreas, que eu to medicando com Morfina de 6 em 6h todos os dias, ao fim de 10 dias ela esta tambm dependente fisica, ou seja, ela j nao esta produzindo a quantidade de neurotransmissor e a quantidade de receptor muito baixa. Se eu parar de dar o remedio para ela, a Morfina, ela nem sente abstinencia, ela pode fazer uma crise hipertensiva e morrer, mas ela nao viciada,porque nao existe nela um comportamente de busca e uso obssessivo compulsivo e descontrolado de opioide. Entao a dependencia fisica pode ocorrer independente da dependencia psiquica. Todo individuo viciado em heroina tem dependencia fisica e psiquica, mas a velhinha que estava fazendo o tratamento da dor do cancer, ela tem dependencia fisica, mas nao tem dependencia psiquica. ( obs: A heroina tem o mesmo efeito da morfina, a diferena que a heroina tem um efeito mais rapido,mas ela so circula como drog ilicita) Todo opioide de aao mais rapida tem tendencia a produzir dependencia psiquica, portanto maior potencial de gerar vicio. Qual o opioide que a gente normalmente utiliza? Basicamente a gente utiliza tres opioides no tratamento da dor,porque para manejo cirurgico a gente usa a serie Fentanil, que sao a Codena, o Tramadol e a Morfina eventualmente Metadona. Entao Codeina e Tramadol a gente usa em dores moderadas. Dor branda nao precisa usar opioide, dor branda a gente usa antiinflamatorio. Dor moderada que nao responde ao anti-inflamatorio a gente pode associar um opioide fraco, Codeina e Tramadol. Sempre em associaao com o anti-inflamatorio para gente 1

Aula do dia 02 de maio de 2011. poder usar o efeito aditivo. Em dor intensa, a nossa preferencia ser pela Morfina. Entao o paciente esta com uma dor muito forte, ele ta tomando Codeina com Diclofenaco, Codeina com Paracetamol e nao esta controlando bem a dor, entao voce vai ter que passar para a Morfina. Primeira ideia a Morfina oral, uma alternativa para a Morfina oral a Metadona que mais ou menos semelhante. Se a dor intensa e nao responde a morfina oral e exige o uso de Morfina parenteral, a j uma situaao diferente. Opioide intravenoso voce s faz quando o paciente esta internado em um hospital,pelos riscos de depressao respiratoria. Morfina parenteral subcutanea voce so faz em paciente sob vigilancia medica permanente. O rico de vicio acontece em tratamentos prolongados e em pacientes mais suscetiveis, paciente com historico de abuso de alcool, maconha, cocaina, paciente psicopata,deprimido... Mas mesmo nesses o Tramadol e a Codeina podem ser usados sem medo. Prestem atenao nos opioides de baixa potencia como o Tramadol, a Codeina e as suas formas associadas que podem ser feitas pelos Odontologos. A prescriao de opioides potentes, Morfina, Metadona, feita num formulario especifico, que um amarelo,obtido na secretaria estadual de saude,normalmente apenas poucos medicos possuem esse formulario, como oncologistas. (53:10)