2NOCES BSICAS POLITRAUMATIZADO

DE

ATENDIMENTO

AO

INTRODUO
O trauma fsico a terceira causa de morte em todas as idades e a primeira at os 49 anos. As mortes conseqentes ao trauma tm uma distribuio trimodal. Um grupo de vtimas apresenta leses imcompatveis com a vida e morrem na cena do acidente ou a caminho do hospital. Outros pacientes apresentam leses que implicam risco de morte, mas podem ser salvos desde que adequadamente atendidos na primeira hora (golden hour) aps o trauma. Os demais morrem tardiamente devido a complicaes, geralmente de natureza infecciosa. A qualidade da assistncia prestada na abordagem inicial de capital importncia na evoluo final do traumatizado. A instalao dos sistemas de atendimento pr-hospitalar ao trauma no Brasil tem resultado em melhoria na qualidade da assistncia prestada s vtimas de leses. Assim, pacientes graves, que antes morriam no local do desastre ou durante o transporte, chegam vivos ao hospital, aumentando a responsabilidade do mdico e demandando conhecimentos especficos para a manuteno da vida, at que o tratamento especializado possa ser institudo. Como os desastres podem ocorrer a qualquer hora e em qualquer lugar , todo mdico pode se deparar com um paciente traumatizado, requerendo a adoo de manobras teraputicas de execuo simples, mas que podem salvar-lhe a vida. O American College of Surgeons desenvolveu, a partir da dcada de 1980, o Advanced Trauma Life Support Program (ATLS), cujo objetivo bsico sistematizar o primeiro atendimento prestado s vtimas de traumatismo. Tem sido comprovado que a implantao da sistemtica do ATLS nos pases em desenvolvimento tem um impacto favorvel, reduzindo drasticamente a mortalidade, o perodo de incapacidade e as seqelas tardias. A padronizao proposta pelo ATLS consiste na sistematizao do atendimento em fases sucessivas: Abordagem primria e restabelecimento das funes vitais; Medidas adicionais; Abordagem secundria; Reavaliao; Tratamento definitivo;

ABORDAGEM PRIMRIA E RESTABELECIMENTO DAS FUNES VITAIS

Consiste na avaliao do paciente segundo uma ordem de prioridades, procurando diagnosticar precocemente as condies que implicam risco de morte. A avaliao e as manobras de ressuscitao so executadas simultaneamente. As prioridades do adulto e da criana so as mesmas. Para facilitar a memorizao dospassos a serem adotados na avaliao inicial, o ATLS usa o seguinte mtodo mnemnico: A. (Airway maintenance with cervical spine control): Manuteno da perviedade das vias areas e estabilizao da coluna cervical; B. (Breathing and ventilation): Manuteno da respirao e ventilao;

C. (Circulation with hemorrhage control): Estabilizao circulatria com controle da hemorragia; D. (Disability neurological status): Avaliao da incapacidade e exame neurolgico sumrio; E. (Exposure/Environment): Exposio: despir completamente a vtima e proteger contra o frio. Ao assumir o atendimento do acidentado, o examinador deve posicionar-se na cabeceira do paciente. O princpio da abordagem inicial implica avaliar rapidamente os itens supracitados. Ao executar a avaliao do item A e se constatar que o paciente tem a via area desobstruda e a coluna cervical estabilizada, passa-se para o passo seguinte e assim sucessivamente. Se, por outro lado, houver necessidade de desobstruo da via area, executam-se as manobras apropriadas antes de se avaliar o item seguinte.

Manuteno da Perviedade das Vias Areas e Estabilizao da Coluna Cervical

A perviedade das vias areas deve ser avaliada de imediato. Se necessrio, deve ser prontamente assegurada. Toda vtima de trauma mltiplo, sobretudo na vigncia de leses situadas acima da clavcula, deve ser considerada como portadora de leso da coluna cervical. A mobilizao da coluna cervical pode desalinhar uma fratura sem repercusso neurolgica, acarretando dano grave da medula e tetraplegia. Merece especial ateno o fato de que o exame neurolgico inicial geralmente no exclui leses medulares. Portanto, a cabea e o pescoo devem permanecer alinhados e imobilizados durante toda a abordagem inicial, sem flexo ou extenso da coluna cervical. Muitos dos pacientes que chegam sala de trauma so conduzidos pelo Sistema de Resgate ou SAMU e esto adequadamente imobilizados por meio de um colar cervical. Entretanto, ainda existem aqueles que so recolhidos por circunstantes, portando, inclusive, capacetes. Em tais situaes, o capacete deve ser removido a quatro mos. Enquanto um membro da equipe de atendimento estabiliza a cabea e o pescoo, o outro retira cuidadosamente o capacete. A obstruo das vias areas decorre, em grande parte, dos pacientes inconscientes, da queda da lngua sobre a hipofaringe ou da obstruo por corpos estranhos. A elevao da lngua e a remoo dos corpos estranhos usualmente solucionam o problema. Tais objetivos podem ser alcanados pelas manobras de elevao do mento (chin lift) e de trao da mandbula (jaw thurst). A primeira consiste na colocao dos dedos de uma das mos do examinador sob o mento, o qual suavemente tracionado para cima e para a frente. O polegar da mesma mo deprime o lbio inferior para abria a boca. A palma da outra mo mantida sobre a regio frontal do paciente para impedir a imobilizao da coluna cervical. A manobra jaw thrust executada com as duas mos. Os dedos indicador e mdio empurram o ngulo da mandbula para a frente, e os polegares deprimem o lbio inferior, abrindo a boca. O passo seguinte consiste na aspirao da orofaringe, introduo da cnula de Guedele e, se necessrio, ventilao manual com mscara e ambu. Essas atitudes salvam a vida de numeroso contingente de traumatizados, portadores de obstruo das vias areas. Caso ocorram vmitos, o paciente deve ser virado para o decbito lateral. A manobra deve ser executada por trs pessoas: uma estabilizando a cabea e o pescoo,

outra o tronco e os membros superiores, e a terceira os membros inferiores, girando o paciente em bloco, como se fora o tronco de uma rvore. Muitos bitos de traumatizados podem ser evitados pela instituio precoce de assistncia ventilatria apropriada. A insuficincia respiratria pode ser aguda, insidiosa, progressiva ou recorrente. Isso requer estreita vigilncia da respirao durante toda a fase inicial do atendimento. A preveno da hipercarbia vital em vtimas de traumatismos, sobretudo nos portadores de dano neurolgico. Podem desenvolver insuficincia respiratria os pacientes inconscientes por trauma cranioenceflico, obnubilados pelo uso de drogas. Um estudo mostrou que mais de 50% das vtimas de trauma contuso atendidas na Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto apresentavam alcoolemia anormal em choque hipovolmico e na vigncia de leses torcicas, como pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto e trax instvel. Nessas circunstncias, a tubagem endotraqueal tem por objetivos prover uma via area prvia e possibilitar a instalao de suporte ventilatrio. A deciso de entubar o paciente na sala de emergncia baseada exclusivamente em dados clnicos: agitao denuncia hipoxia, obnubilao sugere hipercarbia, roncos e gargarejos relacionam-se com obstruo da faringe e disfonia resulta da obstruo da laringe. Nos traumas da regio cervical, a posio da traquia deve ser pesquisada pela palpao do pescoo. O acesso traquia pode ser conseguido pela tubagem orotraqueal ou nasotraqueal, ou pela cricotireoidostomia. A traqueostomia usualmente contra-indicada em situaes de emergncia, por ser um procedimento s vezes de execuo difcil e demorada e que pode resultar, em alguns casos, em sangramento profuso. Deve ser reservada aos casos de leso da laringe e executada por mos experientes. A tubagem orotraqueal deve, de preferncia, ser realizada aps a obteno de radiografias que comprovem a integridade da coluna cervical. Quando a necessidade de tubagem imperiosa, no havendo tempo para a realizao do exame radiolgico, o mtodo de eleio a tubagem nasotraqueal. A tcnica de tubagem s cegas pela narina relativamente simples e bem-sucedida em 92% dos casos. O seu ndice de complicaes pequeno, pois pode ser executada sem a extenso do pescoo. A ocorrncia de apnia contra-indica o mtodo, porque a introduo da cnula guiada pelos rudos da passagem do ar no seu interior. A suspeita de fratura de base de crnio ou dos ossos da face contra-indica o mtodo. Os sinais de fratura de base de crnio so: equimose periorbital, sangramento pelo conduto auditivo ou pelo nariz, hemotmpano e o sinal de Battle. No sendo possvel a entubao nasotraqueal, procede-se tubagem orotraqueal com muita cautela. Deve-se evitar a hiperextenso do pescoo, com imobilizao da regio cervical pelas duas mos de um auxiliar. Quando falham as tentativas de tubagem naso e orotraqueal ou na vigncia de edema de glote, leso da faringe e hemorragia profusa da cavidade oral, est indicada a cricotireoidostomia. A tubagem endotraqueal pode demandar vrias tentativas, o que pode resultar em dano para o encfalo. Entre uma tentativa e outra, o paciente deve ser ventilado por alguns minutos. Caso no esteja disponvel um oxmetro de pulso para monitorizar a funo respiratria, deve-se adotar a seguinte regra prtica: ao iniciar a tubagem, o mdico deve inspirar profundamente; quando sentir necessidade de respirar novamente, a tentativa deve ser interrompida e o paciente ventilado por meio de mscara e ambu.

Ventilao e Respirao

A ventilao visa, em ltima anlise, a garantir o aporte adequado de oxignio para as clulas. A administrao de oxignio por cateter nasal ou mascara facial insuficiente para atender demanda inicial de uma vtima de trauma mltiplo. Somente a ventilao com ambu com um fluxo de 10 a 12 litros/minuto capaz de prover as necessidades iniciais do paciente. Caso necessrio, instala-se a ventilao mecnica. importante lembrar que a ventilao mecnica pode resultar em pneumotrax por barotrauma ou converter um pneumotrax sem tenso em pneumotrax hipertensivo. A manuteno da perviedade das vias areas no por si s garantia de ventilao efetiva. Outras indicaes comprometem a respirao, devendo ser identificadas e tratadas imediatamente: pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, trax instvel e hemotrax macio. O pneumotrax hipertensivo potencialmente letal e sua identificao deve ser rpida, prescindindo de exames radiolgicos. O quadro clnico inclui dificuldade respiratria, desvio da traquia, hipertimpanismo e ausncia de murmrio respiratrio no hemitrax afetado. O diagnstico confirmado pela introduo de agulha calibrosa (um cateter de puno venosa) no 2 espao intercostal (linha hemiclavicular). A sada de ar confirma a suspeita clnica. O cateter mantido nessa posio e o trax drenado no 5 espao intercostal (na projeo do mamilo), entre as linhas axilares mdia e anterior. No traumatizado, de bom alvitre, aps seccionados os planos da parede torcica, introduzir o dedo indicador na cavidade pleural na tentativa de palpar alguma vscera em posio anmala (por exemplo, rgo abdominal que ocupa o trax em conseqncia de ruptura diafragmtica). Aps a palpao, insere-se o dreno. O pneumotrax aberto resulta de soluo de continuidade da parede torcica. Pequenos orifcios tendem a ser ocludos espontaneamente pela musculatura do trax. Caso a perfurao da parede torcica tenha dimetro igual ou superior a 2/3 do dimetro da traquia, o ar tende a penetrar pelo ferimento, ocasionando dificuldade respiratria. O ferimento prontamente ocludo por meio de curativo, e a cavidade pleural deve ser drenada em um ponto remoto em relao ao local da perfurao. O trax flcido ou instvel decorre de mltiplas fraturas de arcos costais. Como resultado das fraturas, pode-se observar respirao paradoxal (retrao de parte da parede torcica durante a inspirao). A respirao paradoxal s vezes est ausente, durante a abordagem inicial, em virtude de contrao dos grandes msculos da parede torcica que estabilizam as fraturas. A hipoxia a principal complicao do trax flcido. Ela resulta da contuso pulmonar subjacente ou da dor decorrente das fraturas mltiplas. O tratamento consiste em suplementao de O2 (nem sempre a tubagem endotraqueal e a ventilao mecnica so necessrias), reposio volmica judiciosa e alvio da dor. A dor mais bem combatida pela infiltrao anestsica dos nervos intercostais. Como o trax flcido frequentemente associado a outras leses do sistema nervoso central e do abdome. A presena de 1.500 ml ou mais de sangue na cavidade pleural definida como hemotrax macio. O paciente apresenta-se em estado grave, com hipotenso arterial e dificuldade respiratria. As veias do pescoo podem estar ingurgitadas ou em colapso. O tratamento inicial consiste na drenagem torcica e reposio volmica vigorosa. O sangue coletado da cavidade pleural pode ser infundido por via venosa (autotransfuso), desde que seja assegurada a ausncia de contaminao por contedo das vsceras abdominais. A drenagem de volume sanguneo superior a 200 ml/hora, nas horas subseqentes drenagem, indica a toracotomia exploradora.

Estabilizao Circulatria e Controle da Hemorragia

A hemorragia a principal causa de morte nas primeiras horas aps o trauma. Todo esforo deve ser envidado com o objetivo de restaurar a volemia o mais rapidamente possvel. A hipotenso arterial em paciente traumatizado deve ser considerada como decorrente de hipovolemia. Uma rpida avaliao do estado circulatrio pode ser obtida pela anlise do estado de conscincia: pacientes conscientes e orientados tm perfuso cerebral adequada. Por outro lado, a m perfuso e oxigenao do encfalo a causa mais comum de inconscincia. Outros parmetros para a avaliao clnica so: colorao da pele e mucosa, temperatura cutnea, enchimento capilar e freqncia e amplitude do pulso. No mnimo, duas veias perifricas calibrosas devem ser prontamente puncionadas para a infuso rpida de soluo de Ringer lactato (2 litros no adulto e 20 ml/Kg de peso na criana). Recomenda-se o aquecimento das solues eletrolticas em dispositivo apropriado ou em forno microondas at a temperatura de 39C. Sendo invivel a canulao venosa, d-se preferncia flebotomia (a disseco da veia safena magna ao nvel do malolo medial o mtodo de escolha). Nas crianas com idade inferior a seis anos, a disseco venosa, em situaes de colapso circulatrio, apresenta grande risco de leso acidental, mesmo quando executada por mos experientes. Em tais circunstncias, est fartamente documentado que a puno intrassea geralmente executada na face anterior da tbia, 2 a 3 cm abaixo do plat tibial para a infuso de volume um procedimento de extremo valor. A cateterizao percutnea de veia central est sujeita a complicaes freqentes em um paciente com hipovolemia e colapso venoso, sendo contraindicada nessa fase do atendimento. To logo seja puncionada ou canulada a veia, coletam-se amostras de sangue para tipagem, prova cruzada e contraprova e determinao do hematcrito. Hemorragias externas devem ser identificadas e controladas por compresso direta do foco de sangramento. O garroteamento contra-indicado. O pinamento dos vasos sangrantes durante o atendimento inicial procedimento perigoso, podendo resultar em agravamento das leses vasculares e trauma de tecidos vizinhos. O tamponamento cardaco ocorre, com maior freqncia, em vtimas de ferimentos penetrantes, embora possa estar presente nas contuses torcicas. O saco pericrdico tem constituio fibrosa e pouco distensvel. Portanto, pequenos volumes de sangue so capazes de comprometer a atividade cardaca. A trade de Beck (elevao da presso venosa central, hipotenso arterial e abafamento das bulhas cardacas) vem sendo classicamente considerada como de valor diagnstico. Entretanto, difcil a percepo de alterao dos rudos cardacos em um paciente traumatizado, atendido em local frequentemente tumultuado e barulhento, como uma sala de admisso de um prontosocorro. Suspeita-se de tamponamento cardaco na vigncia de hipotenso e ingurgitamento das jugulares na ausncia de pneumotrax hipertensivo. A puno subxifidea do saco pericrdico pode ser diagnstica e aliviar temporariamente o tamponamento. Todavia, ocorrem taxas elevadas de resultados falso-positivos. Ocorrendo puno negativa, procede-se execuo da janela pericrdica (acesso cirrgico subxifideo ao saco pericrdico).

Avaliao da Incapacidade e Exame Neurolgico Sumrio

O trauma cranioenceflico , depois da hemorragia, a principal causa de morte durante a abordagem inicial (ocorre um trauma de crnio a cada 15 segundos e, em conseqncia, um paciente morre a cada 12 minutos).

Uma breve avaliao neurolgica pode ser obtida pela anlise do dimetro e reatividade pupilar, pelo estado de conscincia (paciente alerta ou no) e pela resposta motora a comandos verbais ou estmulos dolorosos. Alteraes do estado de conscincia podem ser devidas m oxigenao ou leso direta do encfalo. A ingesto de drogas tambm pode alterar o estado de conscincia. Entretanto, afastada a possibilidade de hipoxia, a leso do sistema nervoso deve ser considerada como causa de inconscincia, mesmo mediante evidncias de intoxicao por lcool ou outras drogas. Inconscincia, resposta motora lateralizada e alterao da funo pupilar esto geralmente relacionadas a aumento da presso intracraniana e implicam a necessidade de avaliao precoce por um neurocirurgio.

Exposio: Despir Completamente a Vtima e Proteger Contra o Frio

A vtima de trauma mltiplo deve ser completamente despida. Para evitar movimentos e eventual mobilizao de fraturas ou luxaes, as vestes devem ser cortadas antes de sua remoo. As evidncias mdico-legais (orifcios de penetrao de projteis, por exemplo) devem ser preservadas. Como a hipotermia exerce efeitos deletrios sobre o organismo traumatizado (alteraes da coagulao e arritmias cardacas, por exemplo), o paciente deve ser protegido contra o frio to logo o exame fsico pormenorizado seja complementado.

MEDIDAS ADICIONAIS
A introduo de cateter no interior do estmago e da bexiga importante durante o atendimento inicial. Durante a ventilao com ambu, o paciente deglute ar, que distende o estmago e pode desencadear vmitos. A cateterizao gstrica previne os vmitos. A introduo do cateter pelo nariz, em um paciente com fratura da base de crnio, pode ter conseqncias funestas. As contra-indicaes da cateterizao nasogstrica so as mesmas da tubagem nasotraqueal j mencionadas. A cateterizao vesical permite a medida do volume urinrio e, indiretamente, a perfuso dos tecidos perifricos, bem como a avaliao macroscpica da urina (hematria macroscpica est geralmente associada a leses urolgicas importantes). Fraturas plvicas podem ser acompanhadas de leses de bexiga e uretra. Leses uretrais contra-indicam a cateterizao. A introduo do cateter deve ser precedida de exame do perneo e toque retal. Uretrorragia, hematomas e equimoses perineais e desvios de posio da prstata sugerem leso de uretra. Nessas circunstncias, est indicada a realizao de uretrocistografia. A monitorizao da oximetria de pulso deve ser iniciada nessa fase. O oxmetro de pulso mede a saturao da hemoglobina por O2 e no a pO2. Nveis adequados de oxigenao traduzem eficincia das vias areas, da respirao e circulao (A,B e C). O eletrocardiograma deve ser cuidadosamente monitorizado em toda vtima de traumatismo. Arritmias, tais como alteraes do segmento ST, extra-sstoles ventriculares, fibrilao atrial e taquicardia sem causa aparente, podem ser devidas contuso miocrdica.

ABORDAGEM SECUNDRIA

A abordagem secundria no deve ser iniciada at que a avaliao primria e as medidas de ressuscitao tenham sido completadas. Os itens da abordagem inicial (ABC) devem ser reavaliados periodicamente. A abordagem secundria consiste em exame clnico minucioso da cabea aos ps. Leses despercebidas podem ocorrer na avaliao de portadores de trauma mltiplo hemodinamicamente instveis e com alterao do estado de conscincia. Nessa fase, so executados os exames radiolgicos e outros procedimentos diagnsticos.

Histria Clnica
desejvel a obteno de histria uma histria AMPLA avaliando de todas as circunstncias que envolveram o trauma, pois as leses apresentadas so influenciadas pelo tipo de acidente. Os traumas fechados resultam de acidentes com veculos motorizados, quedas e agresses interpessoais. Nos acidentes com automveis, algumas informaes so importantes (uso do cinto de segurana, ejeo para fora do veculo, direo do impacto, ocorrncia de morte entre os demais ocupantes, dano provocado ao carro), por implicarem esses acidentes aumento da possibilidade de dano grave. Nos traumas abertos so relevantes os dados atinentes ao calibre, trajetria e velocidade do projtil, distncia e nmero de disparos, perda sangunea na cena do acidente, comprimento e tipo de arma branca. As queimaduras podem ser associadas a exploses, quedas e inalao de gases txicos. Por outro lado, a exposio ao frio sem proteo adequada pode resultar em dano grave. Mesmo temperaturas ambientes de 15 a 20C podem acarretar leses em pacientes inadequadamente vestidos e que tenham ingerido drogas que aumentem a perda de calor, como, por exemplo, o lcool. Informaes sobre a vtima (alergias, medicao em uso, ltima refeio e antecedentes mrbidos) so tambm de grande valia.

Exame Fsico
Corpos estranhos cravados em qualquer parte do corpo s podem ser removidos com segurana em ambiente de centro cirrgico.

CABEA E PESCOO
Todo o couro cabeludo e o crnio devem ser cuidadosamente examinados em busca de fraturas, laceraes. Os olhos devem ser reexaminados quanto ao dimetro e reatividade das pupilas, acuidade visual, hemorragias conjuntiviais, presena de lentes de contato (que devem ser removidas), leses penetrantes e deslocamento do cristalino. A posio da traquia deve ser averiguada. Desvios da traquia da posio mediana podem estar relacionados com pneumotrax hipertensivo. Desde que no resultem em obstruo da via area e hemorragia profusa, os traumas maxilofaciais devem ser tratados por especialista, aps a estabilizao completa do paciente. Os traumas penetrantes do pescoo somente podem ser examinados no centro cirrgico.

As veias do pescoo podem estar distendidas na presena de tamponamento cardaco e pneumotrax hipertensivo. Entretanto, na vigncia de hipovolemia, geralmente elas esto colabadas. Pacientes com traumas do crnio e maxilofacial devem ser considerados como portadores de trauma da coluna cervical, sendo o pescoo mantido imobilizado at que uma leso seja excluda com segurana por meio de exame radiolgico apropriado. A ausncia de manifestaes neurolgicas no exclui trauma da coluna cervical.

TRAX
As paredes torcicas anterior e posterior devem ser inspecionadas para identificar movimentos paradoxais, feridas penetrantes, contuses e hematomas. A palpao de todas as costelas e da clavcula obrigatria. A compresso do esterno resulta em dor na vigncia de fratura ou de disjuno costocondral. A ausculta do trax pode trazer informaes valiosas. Abafamento das bulhas e achatamento da presso de pulso podem indicar tamponamento cardaco. Abolio do murmrio respiratrio e choque podem ser o nico indcio de pneumotrax hipertensivo e da necessidade de descompresso imediata do trax.

ABDOME
Estudos recentes comprovam que as leses intra-abdominais continuam a ser as mais frequentemente despercebidas, resultando em bitos evitveis ou complicaes graves. mais importante determinar se h necessidade de laparotomia do que determinar o diagnstico da leso especfica de uma vscera intra-abdominal. Usualmente, a reavaliao clnica freqente de preferncia pelo mesmo examinador que leva definio da conduta, pois o exame praticado no momento da admisso quase sempre normal. Pacientes com comprometimento do estado de conscincia, hipotenso arterial sem causa aparente e exame fsico duvidoso so candidatos a lavagem peritoneal diagnstica. Fraturas da pelve e dos arcos costais inferiores comprometem o exame fsico pela ocorrncia de dor. O exame de perneo j foi realizado durante a execuo das medidas adicionais. Na mulher, o exame do perneo deve incluir o toque vaginal, procura de hemorragia vaginal ou laceraes da vagina. Recomenda-se a execuo sistemtica de testes de gravidez em toda mulher traumatizada em idade frtil.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
Recomenda-se o exame minucioso das extremidades. As fraturas podem ser diagnosticadas pela palpao cuidadosa de todos os ossos. A compresso, com as palmas das mos, das espinhas ilacas anteriores e da snfise pbica possibilita o diagnstico de instabilidade plvica. Todos os pulsos perifricos devem ser palpados. Outras leses importantes das extremidades podem ser detectadas no exame fsico. A instabilidade articular pode ser secundria ruptura de ligamentos. A perda da contrao voluntria de grupos musculares devida leso nervosa perifrica ou isquemia, incluindo a decorrente da

sndrome de compartimento. Essa sndrome uma das seqelas do trauma frequentemente despercebidas, sobretudo nos pacientes inconscientes. Fraturas da coluna torcica e lombar podem ser mascaradas por outros sinas e sintomas. Convm manter o paciente completamente imobilizado at que um ortopedista ou neurocirurgio seja consultado e as radiografias apropriadas sejam obtidas.

EXAME NEUROLGICO
Consiste na reavaliao dos reflexos e dimetro pupilares e das respostas verbal e motora. A determinao da escala de coma de Glasgow de grande valia para a deteco precoce de alteraes do estado neurolgico. Portanto, o exame deve ser repetido a pequenos intervalos. Uma reduo de dois pontos na escala de coma de Glasgow indicativa de deteriorao do estado neurolgico. Uma queda de trs pontos significa uma alterao grave, que exige tratamento imediato. Todo paciente com escore igual ou inferior a 13 deve ser submetido a avaliao neurocirrgica. Outras situaes indicativas de trauma do encfalo e que carecem de avaliao especializada so: anisocoria, ferimentos abertos com perda de lquido cerebroespinhal ou exposio de encfalo, fraturas de crnio com afundamento e resposta motora assimtrica.

EXAME DO DORSO
As faces posteriores do tronco e membros podem sediar leses importantes. , pois, necessrio que o paciente seja rodado em bloco (com o auxlio de trs pessoas) para possibilitar uma segura inspeo dessa parte do corpo pelo examinador.

EXAMES RADIOLGICOS
Nessa fase, caso tenha sido alcanada a estabilidade cardiorrespiratria, o paciente pode ser encaminhado para exame radiolgico. recomendada, em todos os portadores de trauma mltiplo estaveis, a realizao de, no mnimo, radiografias da coluna cervical em perfil (os membros superiores devem ser tracionados no sentido caudal para permitir a observao das sete vrtebras cervicais e da primeira torcica), do trax (anteroposterior) e da pelve.

REAVALIAO
Situaes que resultam em risco de morte no identificadas durante as abordagens primria e secundria podem ser agora detectadas. necessrio manter uma atitude de suspeio e vigilncia contnuas. Durante o perodo de observao, podem surgir novos sinais e sintomas ou a situao clnica pode se agravar. difcil estimar a quantidade total de fluidos a ser reposta durante a fase inicial. Geralmente so utilizados 3 ml de soluo eletroltica para a reposio de 1 ml de sangue perdido. , contudo, de fundamental importncia que a resposta circulatria infuso de volume seja permanentemente avaliada. A normalizao da presso arterial e da freqncia cardaca sinal de restaurao hemodinmica apropriada. Tais parmetros, no entanto, no nos permitem avaliar a perfuso dos tecidos perifricos. O volume urinrio d uma idia aproximada do fluxo sanguneo renal e, por extenso, dos demais rgos perifricos.

As decises teraputicas subseqentes so tomadas com base na reposta reposio volmica inicial. Deve-se executar a monitorizao contnua da oximetria de pulso, da presso arterial,freqncia cardiaca e do dbito urinrio.

TRATAMENTO DEFINITIVO
O tratamento definitivo pode ser realizado na mesma instituio em que foi prestado o atendimento inicial ou em outro local (centro de trauma ou hospital de nvel tercirio). Cerca de 70% dos traumatizados podem ser completamente tratados em um hospital de nvel primrio. Quando o paciente requer tratamento que ultrapassa os recursos humanos, materiais e fsicos da instituio, ele deve ser transferido sem perda de tempo para um centro de maior complexidade. A necessidade de transferncia deve ser estabelecida precocemente. Antes do encaminhamento, o paciente deve ser completamente examinado, e a transferncia somente ser processada aps a identificao e tratamento inicial das condies que impliquem risco de morte. imperativa a comunicao prvia entre o mdico que encaminha e aquele que vai receber o paciente. Todos os dados relacionados histria do trauma e s abordagens primria e secundria devem ser informados ao mdico que receber o acidentado. Durante o transporte, o paciente ser acompanhado por mdico, tendo suas condies clnicas continuamente controladas. Comunicao permanente deve ser mantida entre o pessoal que transporta e a equipe do hospital para o qual a vtima est sendo encaminhada.