O que constitui a Carie Dental?

Histopatologia do Esmalte e dentina cariados relacionados a ao de biofilmes cariognicos

Resumo: Flutuaes substanciais do PH dentro do Biofilme da superfcie dentria so fenmenos naturais, acontecendo a qualquer hora do dia ou da noite. O Resultado pode ser gravado no tecido dentrio unicamente em nvel qumico e/ou ultraestrutural (nvel subclnico). Alternativamente, uma perda lquida de mineral, levando a dissoluo dos tecidos dentrios duros pode resultar em leses de carie que podem ser vistos clinicamente. Alm do mais a aparncia da leso pode variar desde uma de uma perda de mineral inicial, vista apenas nas camadas mais da superfcie no nvel ultraestrutural at a total destruio do dente. A remoo regular do biofilme, preferencialmente com pastas de dentes contendo flor, atrasam ou mesmo impedem a progresso dessas leses. Isso pode ocorrer a qualquer estgio da progresso da leso, porque o biofilme no dente ou na superfcie da cavidade que direciona o processo da crie. Leses ativas de esmalte incluem eroso superficial e porosidade da superficie. Leses paradas ou inativas tem uma superfcie abrasonada, mas a perda mineral da subsuperficie continua, e uma real remineralizao da subesuperficie raramente conseguida, porque a zona da superfcie age como uma barreira difusora. A dentina reage ao estmulo do biofilme atravs de esclerose dos tbulos e dentina reativa.

Introduo: Um dos objetivos do ICWCCT(nome do workshop) era rever as definies modernas de crie criticamente. Alm do mais o porta voz pediu para considerarem o q constitui a crie dental, descrever a histopatologia e relacionar com a ao de biofilme cariogenico. Os autores analisaram a partir de um paradigma clinico.

O que constitui a crie Dental? Talvez seja lamentvel que o termo crie possa ser usado tanto para referir o processo carioso e as leses de crie que so formadas como resultado do processo. O processos carioso iniciado no biofilme o placa dental. Biofilmes se formam em qualquer superfcie solida expostas a uma quantidade apropriada de gua e nutrientes. O tecido dental esmalte, dentina e cemento so as supercies solidas orais relevantes e so revestidas por uma pelcula que clulas microbianas anexam-se. Os colonizadores primrios e os organismos secundrios geram uma matriz de polmero extra celular no qual as clulas crescem. Uma comunidade de organismos formada ao invs de uma casual coleo de bactrias. A comunidade tem uma fisiologia coletiva na qual consegue resolver os problemas qumico-fisicos especficos colocados pelo ambiente no local.

As bactrias no Biofilme sempre so metabolicamente ativas, causando flutuaes no PH. Essas flutuaes podem causar uma perda de minerais do dente quando o PH est caindo ou um ganho mineral com o aumento do PH. O resultado cumulativo dessa des-remineralizao pode ser uma perda lquida de minerais, levando a dissoluo dos tecidos dentrios duros e a formao de uma leso de crie. O Biofilme tende a se formar e amadurecer em certos locais do dente, notavelmente na superfcie oclusal, especialmente durante a erupo. A superfcie prximo-cervical at o ponto de contato e no contorno da margem gengival. Essas reas so relativamente protegidas pelo uso mecnico da lngua, bochechas, comidas abrasivas e escovao. Alm disso, esses so os locais onde a leso de crie podem se tornar visveis. Deveria ser notado, entretanto, que no h nada quimicamente especial nessas reas da superfcie dental Elas so suscetveis a leso apenas pq o biofilme tende a ficar preso e l e ficar sem ser perturbado por perodos tempo longo. Leses ativas e detidas O papel do Biofilme em dirigir o processo carioso tem algumas implicaes clinicas importantes. Se o biofilme removido, parcial ou totalmente, a perda mineral pode ser parada ou revertida em ganho mineral. Em outras palavras a leso pode ser detida e isso pode ocorrer em qualquer estgio da formao da leso. Entretanto, como o biofilme est sempre se formando, sempre presente e sempre metabolicamente ativo tem sido proposto que o processo carioso pode ser considerado como um fenmeno natural e onipresente. Rigorosamente falandoesse processo no pode ser prevenido, mas pode ser controlado at o ponto onde vises clinicamente visveis de carie nunca se desenvolvam. Muitos fatores alm da composio e espessura do biofilme vo influenciar na magnitude da flutuao de PH. Esses fatores iro tambm determinar o quantidade de perda mineral e a taxa em que isso ocorre. Esses fatores determinantes incluem a dieta, concentrao do on flor e taxa de salivao, mas reflete um ambiente muito mais complexo do que esses componentes brutos. Diagnstico O diagnostico um julgamento clinico que precede a deciso do tratamento. Na medida em que a leso crie a causa, o diagnostico implica na deteco da leso, estimando a profundidade e o grau de desmineralizao e tomar uma deciso sobre sua atividade. Essa informao importante pois pode sugerir um tratamento apropriado. Uma leso ativa requer gerenciamento. Isso deve incluir tratamento preventivo no cirrgico, mas gerenciamento cirrgico pode tambm ser necessrio,

parcialmente para restaurar a integridade da superfcie dental para que o paciente possa ficar saudvel. A leso de crie reflete a atividade do biofilme, mas talvez ironicamente o biofilme tenha que ser retirado para permitir que o dentista veja a leso. Isso particularmente importante nos estgios iniciais de desmineralizao. O histologista est numa posio similar, examinando um reflexo do do processo carioso na ausncia de biofilme. Entretanto, o histologista esta em profunda desvantagem, porque a maioria das tcnicas histolgicas so feitas em dentes extrados e frequentemente difcil medir a atividade da leso nessas circunstancias. Alm disso, dentistas e histologistas tranablham sobre reflexos da realidade e isso potencialmente perigoso! Quando algum olha para uma reflexo, fcil aceitar o reflexo como realidade, talvez esquecendo onde a ao est. A ao iniciada no Biofilme. Modificaes ultraestruturais no esmalte relacionadas ao biofilme Uma elegante srie de experimentos in vivo seguiram o desenvolvimento do incio da leso formado sob biofilme intacto. Os investigadores criaram estas condies cementando bandas em dentes que so sequencialmente extrados por propsitos ortodnticos. Essas bandas preveniam o distrbio mecnico da placa. Depois de algum tempo as bandas foram removidas e replicas da superfcie levadas para serem escaneadas por microscopia eletrnica. Os dentes foram ento deixados descobertos e o controle mecnico da placa continuou, Com replicas adicionais mostrando como a superfcie reagia a remoo do biofilme. Depois de uma semana de formao de biofilme intacto, nenhuma mudana no esmalte era vista clinicamente, mesmo depois dessas amostras serem cuidadosamente secas por ar. Porm a nvel ultraestrutural haviam sinais diretos de dissoluo da superfcie exterior do esmalte. Isto foi visto como um afastamento dos espaos intercristalinos devido a dissoluo parcial d cristais individuais perifricos. Depois de duas semanas com a placa completamente intacta, as mudanas no esmalte eram vistas clinicamente aps as amostras serem secas por ar. A leso mancha branca se tornou visvel. Depois de 3 ou 4 semanas essas mudanas podiam ser vistas mesmo antes das amostras serem secas a ar a leso se tornou opaca com uma superfcie fosca. Ultraestruturalmente houve: Completa dissoluo das finas sobreposies de periquimcias, acentuada dissoluo correspondendo s irregularidades de desenvolvimento como processos de Tome, fossas e buracos loxalizados e um espaamento continuo espaos intercristalinos. Alm disso, a superfcie participa na reao do esmalte desde o comeo da leso por dissoluo direta do exterior da microsuperficie e espaamento dos caminhos intercristalisnos difusos. Essa eroso direta da superfceie

provavelmente parcialmente responsvel pela superfcie fosca da leso ativa. Quando as bandas ortodnticas eram removidas, permitindo a perturbao do biofilme, a aparncia branca diminuiu e a superfcie comeou a ficar dura e brilhante novamente. Estudos ultraestruturais demonstraram desgaste da microsuperficie externa. Isso leva autores a proporem que o retorno a uma superfcie brilhante e dura era resultado da abraso ou polimento da parcialmente dissolvida superfcie da leso ativa. Essa srie importante de experimentos mostra a relao precisa da leso e do biofilme e mostra que o distrbio regular do biofilme ir deter a leso. A Leso Mancha Branca A mesma srie de experimentos tambm extraiu dentes em estgios variados para permitir exames detalhados de sees na luz polarizada. Depois de uma nica semana de formao de biofilme intacto, esse exame mostrou um leve aumento na porosidade do esmalte e o tecido abaixo da microsuperficie porosa exterior era mais poroso que a prpria microsuperficie. Esta ento chamada desmineralizao de subsuperficie se tornou mais obvia nas semanas 2,3 e 4 e as clssicas zonas histolgicas da leso mancha branca em luz polarizada pode ser identificada. Essas zonas so as zona de superfcie e corpo da leso melhor vistas depois da embebio das sees em gua e na zona escura e a zona translcida original vista aps a embebio das sees em quinolina. Muitos modelos foram sugeridos para explicar a proteo relativa contra dissolues adicionais dos 10-30 micrometros externos de esmalte.Uma explicao fsico-quimica parece importante. A dissoluo causada por uma baixa saturao com o no distrbio da apatita do esmalte e a formao de flor apatita na superfcie do esmalte causada por uma supersaturao de flor apatita no interferida. Uma funo protetora das protenas salivares ricas em prolina e outros inibidores salivares, como sthaterina tambm foram enfatizados. Estes inibem a desmineralizao e previnem o desenvolvimento cristalino. Eles so macromolecucas e no conseguem penetrar nas partes mais profundas do esmalte. Alm disso, o papel estabilizador deles limitado a superfcie do esmalte.O esmalte exterior especial em termos de sua ultraestrutura e composio qumica, mas improvvel que tenha um papel importante no inicio de leses de crie. A remoo das bandas ortodnticas e a continuao da limpezal dental resultaram em uma porosidade reduzida das partes mais profundas da leso. Os autores propem que um retorno gradual dos fluidos do esmalte at a supersaturao com no distrbio a apatita causa uma mudana no equilbrio e na reprecipitao de minerais nos locais de desmineralizao. Leses detidas mostraram um aumento das zonas escuras , indicando essa reprecipitao. Entretanto, mesmo que a superfcie da leso possa se tornar dura e brilhosa e a mancha branca menos visvel, alguma opacidade interior

 mantida. Deve ser visto que estas leses detidas foram consideradas mais resistentes a ataques cidos subseqentes do que o esmalte parece. A forma da leso branca determinada pela destribuio do biofilme e a direo dos prismas de esmalte. Alm disso numa superfcie proximal a leso formada abaixo do biofilme uma rea em forma de rim entre a faceta de contato e a margem gengival. Dentro do esmalte, a propagao da dissoluo acontece junto aos prismas do esmalte. Na seco, a superfcie suave cnica. Essa forma cnica resultado de variaes sitmicas na dissoluo junto aos prismas do esmalte. A parte mais velha ou mais ativa da leso est localizada ao longo da travessa central. A leso em forma cnica representa uma srie de aumento dos estgios da progressiva leso, comeando coma dissoluo no nvel ultraestrutural na borda da leso. Isto enfatiza que a leso direcionada pelo, e reflete, as condies especificas do ambiente em volta do biofilme. Caries em uma superfcie oclusal tambm so um fenomeno localizado na parte mais profunda dos sistema sulco-fossa, onde o acmulo de bactrias recebem a melhor proteo contra o desgaste funcional. A leso formada em 3 dimenses, navamente guiada pela direo do prisma. A leso ento assume a forma de um com,com sua base voltada para junto amelodentinaria. Parece que o biofilme ativo est acima da entrada para as fissuras estreitas e sulcos. Estudos ultraestruturais mostram que a parte mais profunda da fissura normalmente abriga bactrias no essenciais ou calculus. Isto tem uma implicaes clinicas importantes explicando porque a formao de leses oclusais podem ser prevenidas nos molares em erupo atravs da remoo do biofilme com pasta de dente fluoretada.

Porosidade tem sua utilidade A porosidade da leso de subsuperficie pode se tornar em vantagem pelo clnico. Primeiro, explica porque a leso de mancha branca parece branca e porque um dentista olhando para uma superfcie dental limpa pode usada a fiso e uma serinha trplice pode determinar a profundidade da leso. A leso que visvel apenas numa superfcie dental seca provavelmente no esmalte exterior, enquanto uma leso visvel em dentes midos podem ter penetrado boa parte do caminho pelo esmalte, e talvez at a dentina. Isto diz respeito aos ndices de refrao relativo do esmalte, gua e ar. Esmalte tem um ndice de refrao de 1,62. Na leso de subsuperficie, os poros so preenchidos com um meio aquoso de ndice de 1,33. A diferena nesses ndices afetam o espalhamento da luz e faz a leso parecer opaca. Se a superfcie ento seca, o ar com um ndice de 1,0 substitui a gua. A diferena agora ainda maior que entre a gua e o esmalte. Isso significa que a leso se torna mais visvel e pode ser identificada mais cedo. Porosidade a base de muitas tcnicas que detectam a leso de crie por exemplo , radiografia, quantidade de fluorescncia induzida por luz e

resistncia eltrica. Alguams dessas tcnicas permitem a quantificao do grau de porosidade. Usadas uma vez elas iro detectar desmineralizao, mas em um estudo longitudinal, elas potencialmente permitiro ao dentista, ou aquele que conduz os testes clnicos seguir a progresso da leso ou o seu detimento. Antes de deixar este tema, devemos deixar uma palavra de precauo. O dentista deve ser cuidadoso quando usar uma sonda pontiaguda. muito til passar a ponta gentilmente pela leso para detectar uma superfcie fosca indicando leso ativa. Entretando o mais estpido, enfiar a sonda afiada na leso para ver se ela agarra. A sonda provavelmente ir causar uma cavidade, e isso ir encorajar o a estagnao do biofilme e a progresso da leso. Reaes de defesa da dentina A dentina um tecido vital contendo os processos odontoblasticos, e esse tecido ir reagir a transmisso de estmulos da cavidade oral atravs do esmalte microporoso. A reao de defesa mais comum pelo complexo dentino-pulpar a deposio de mineral dentro dos tbulos dentinrios. Isso a chamada esclerose tubular ou dentina translcida, porque, devido ao espalhamento de luz reduzido o tecido parece translcido histologicamente quando examinado na luz transmitida. O processo requer um odontoblasto vital. Esclerose tubular na dentina visvel antes do avano do esmalte frontal extender para a juno amelo-dentinria. Uma vez que a leso de esmalte ente em contato com a juno amelo-dentinria uma descolorizao amarronzada da dentina vista e esse o primeiro sinal de desmineralizao da dentina. Este aspecto no propagao lateral da leso. Foi demonstrado que nunca se estende alm dos limites do esmalte lesionado na rea de contato com a juno amelo-dentinaria. Simplesmente representa a reao ao biofilme na superfcie dental, transmitida na direo dos primas do esmalte. Este um outro importante exemplo da leso de crie sendo direcionada pelas bactrias produtoras de cido no biofilme. Isso importante no planejamento clinico, porque, mais uma vez, implica que a leso pode ser detida pelo distrbio regular do biofilme. Outra reao importante do complexo dentino-pulpar a formao de dentina reaconria, e isso pode comear antes da invaso bacteriana da dentina. Um momento clinicamente importante A formao da cavidade pode ser um momento muito importante clinicamente, porque afora o biofilme est protegido dentro de uma microcavidade e a no ser que o paciente seja capaz de limpar essa rea, o processo de crie ir continuar. O ambiente protegido favorece uma mudana ecolgica para as bactrias acidogenicas anaerbicas. Provavelmente a cavidade inicialmente criada por danos mecnicos

durante a mastigao, microtraumas no uso de fio dental ou ainda uso sondas sem cuidado por dentistas! Invaso Bacteriana: O que direciona o processo de crie? Bactrias so, na melhor das hipteses, raramente presentesdentro da leso antes da cavitao da superfcie do esmalte, ainda que a dentina sem cavidade de leses possa estar levemente infectada. Uma vez que a a cavidade diretamente exposta a biomassa bacteriana , a invaso superficial tubular ocorre.Agora a parte mais superficial da dentina se torna decomposta devido a ao de enzimas cidas e proteolticas. Isso chamado de zona de destruio. Abaixo desta zona, freqentemente visa a invaso tubular bacteriana. Coma rpida progressod a leso, os processos odontoblasticos so destrudos sem ter produzido esclerose tubular. Essas so chamadas dead tracts na dentina. Esses tbulos vazios so invadidos por bactrias e grupos de tbulos podem se aderir para formar focos de liquefao. Esta rea chamada de zona de penetrao bacteriana. Na dentina esclerosada, a zona translcida uma zona de desmineralizao resultado de uma desmineralizao acida. A questo relevante para o clinico agora : O que direciona o processo de crie?. O processo exclusivamente direcionado pelo biofilme na superfcie cavitria ou tambm so as bactrias dentro da leso grandes jogadoras? Esses questionamentos so de altssima relevncia no planejamento clinico. O atual paradgima cirrgico baseado na remoo da dentina infectada antes que a cavidade seja selada. Isso assumo que as bactrias dentro da dentina so importantes. Entretanto, a maioria das evidencias experimentais podem sugerir que as bactrias no biofilme so as que importam, mesmo assim ns aceitamos que essa informao controversa;. Parece que a progresso da leso pode ser detida ou por uma simples remoo do biofilme ou selando as bactrias dentro da cavidade e restaurando o dente para que a remoo normal do biofilme seja possvel. Cries de superfcie de raiz Cries de raiz so similares a cries de esmalte por ser uma desmineralizao de subsuperficie, mas diferentemente das caries de esmalte, a superfcie pode parecer mais macia num estgio inicial da leso em desenvolvimento. Bacterias penetram num estagio mais cedo que cries coronrias. Mesmo quando microcavidades so observadas, a desmineralizao profunda para uma superficie relativamente bem mineralizada. Interessantemente, apesar de essas leses parecerem bastante extensas, elas raramente tem mais de 0,5 a 1 mm de profundidade. Essa taxa baixa de invaso bacteriana degradao tissular da a oportunidade de essas leses serem detidas por controle de placa com pasta de dente fluoretada. Mais uma vez o biofilme na superfcie da leso que direciona o processo. Crie Secundria.

Cries secundrias ou recorrentes so cries originais na margem de uma restaurao. A figura histolgica ir mostrar cries primrias perto da margem da restaurao e podem haver linhas de desmineralizao chamadas leses de parede, correndo ao longo da parede da cavidade. Essas so conseqncia do microvazamento, mas estudos clnicos e microbiolgicos parecem indicar que esse vazamento no leva a atividade de desmineralizao abaixo da restaurao. Concluso O processo de crie iniciado por atividade dentro do biofilme e manifestando-se na denina e esmalte subjacentes. As leses de crie podem ser ativas ou inativas(detidas) e refletem a atividade no biofilme. Deveriam ser consideradas o sinal ou sintoma da doena.