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Cardiovascular

FLUIDOTERAPIA
INTRODUCCIN
La fluidoterapia es una de las medidas teraputicas ms importante y ms frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva. Su objetivo principal es la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado, hecho habitual en pacientes crticos.

DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO

En el hombre, el agua corporal total se estima en un 60% del peso, que equivaldra a unos 40 litros. Esta agua se distribuye en dos compartimentos: intracelular, que corresponde a dos tercios del agua corporal total y el extracelular, que representa un tercio. El 25% del fluido extracelular se encuentra en el espacio vascular, mientras que el 75% restante ocupa el espacio intersticial. El movimiento de los fluidos que administramos se gobierna mediante balance osmtico con idea de mantener la osmolaridad del medio. La membrana entre el espacio vascular e intersticial es permeable a la mayora de los electrolitos, mientras que la membrana que separa el espacio extracelular del intracelular no permite el paso pasivo de los mismos.

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Las indicaciones de la fluidoterapia iv van a ser todas aquellas situaciones en las queexiste una severa alteracin de la volemia, del equilibrio hifroelectroltico o ambos, y que requieren medidas de actuacin urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio HE alterado:

Shock Hipovolmico Hemorrgico No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin, 3er espacio) Deplecin de lquido extracelular Vmitos Diarreas Fstulas Ascitis (3er espacio) leo Trastornos renales Deplecin Acuosa Reduccin ingesta: coma Aumento de prdidas: sudoracin ventilacin mecnica, etc. excesiva, diabetes inspida,

Deplecin Salina Diurticos Nefropatas

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Prdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda

Hipernatremia Causas renales Causas extrarrenales Diabetes inspida

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia iv para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Pautar lquidos en funcin de los dficits calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica). Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica. Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas. Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnico y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral. Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.

TIPOS DE SOLUCIONES. CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS

CRISTALOIDES Los cristaloides son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos respecto al plasma. A. Sueros glucosados Proporcionan agua libre, que se distribuye libremente por los diversos compartimentos del organismo, ya que la glucosa es rpidamente metabolizada. As, al infundir 1 litro de glucosa al 5%, solamente unos 100 ml permanecen dentro del espacio vascular. Por ello, estas soluciones no son efectivas para incrementar el volumen circulante. Aportan una pequea cantidad de caloras en forma de glucosa (50 gr = 200 Kcal en 1000 cc de glucosado al 5%). Son empleadas para satisfacer unos mnimos requerimientos de glucosa as como para la correccin de situaciones de hipernatremia con la consiguiente hiperosmolaridad. B. Soluciones salinas 1. Suero fisiolgico (ClNa al 0,9%): es isotnico y se distribuye exclusivamente por el espacio extracelular, por lo que segn las proporciones antes indicadas, al infundir 1 litro y transcurridos unos
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30-45 minutos slo permanece el 25% en el espacio vascular. Se emplea como fluidoterapia de mantenimiento y en la reanimacin del enfermo crtico, en cuyo caso y segn la cintica antes comentada hay que administrar entre 3 y 4 veces el dficit vascular, con el riesgo de sobrecarga del espacio intersticial (edemas, ICC...). El aporte excesivo de cloruro sdico puede producir acidosis hiperclormica, aunque ello no suele suponer problema, ya que si la funcin renal est conservada el exceso de cloro es excretado por la orina. 2. Suero hiposalino (ClNa al 0,45%): es hipotnico y puede estar indicado en la deshidratacin con hipernatremia, pero no como expansor plasmtico. 3. Sueros salinos hipertnicos (ClNa al 3-7,5%): son expansores en mayor medida que el volumen infundido, ya que se producir el paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. Se han utilizado en resucitacin de enfermos con shock hemorrgico y con TCE grave, donde se postula que puede mejorar la hipertensin intracraneal al reducir el contenido de agua en las zonas daadas del cerebro. En la resucitacin de un shock hemorrgico, los efectos no se limitan a una simple reposicin de volumen sino que ejercen un efecto beneficioso sobre la situacin hemodinmica por diversos mecanismos: desplazamiento del lquido al espacio intravascular hemodilucin y descenso de la viscosidad sangunea dilatacin de los vasos de resistencia precapilares constriccin de los vasos de capacitancia efectos inotrpicos positivos liberacin de vasopresina por activacin de osmorreceptores

En la 8 edicin del ATLS (1), en el apartado de fluidoterapia, ya se empieza a recomendar el uso de Ringer Lactato o SSF, como primera opcin y como segunda aparece el salino hipertnico. Hasta esta edicin, casi la nica recomendacin de las guas americanas eran los cristaloides tipo RL y como segunda el SSF) De todas maneras, su empleo se asocia con graves hipernatremias e hiperosmolaridad. La deshidratacin cerebral puede desarrollarse rpidamente con el desarrollo de hemorragias y mielinosis pontina central. Por todo ello, el empleo de estas soluciones debe hacerse con sumo cuidado y siempre con un estrecho control de la natremia y osmolaridad plasmtica. 4. Ringer Lactato: Es el cristaloide ms ampliamente recomendado por las guas americanas ATLS. A pesar de que muchas veces se menciona como isotnico realmente es un cristaloide hipotnico, el cual tiene gran tendencia a salir del espacio intravascular y en diversos trabajos ya se ha publicado un empeoramiento de la funcin endotelial, inadecuada reposicin volumtrica en los politraumatismos con shock hemorrgico, empeoramiento del flujo circulatorio y de la oxigenacin tisular. Todo ello es debido a su tendencia a producir edema, por este exceso de agua que aporta, cuando se infunden grandes volmenes en pacientes politraumatizados. Por otro lado,
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dado el empeoramiento de la microcirculacin y su tendencia al edema tisular, con el consecuente empeoramiento de diversas funciones orgnicas, se estn buscando variaciones a la solucin de Ringer. En el mercado hay disponibles soluciones de Ringer acetato y Ringer malato, con una composicin hidroelectroltica ms isoplasmtica e isoosmolar. COLOIDES Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que retienen agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, que mejora las propiedades reolgicas sanguneas, favorecindose la perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proteicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides naturales y artificiales: A. Coloides naturales: Albmina Es el principal determinante en el mantenimiento de la presin onctica del plasma adems de sus funciones como transportador de diversas sustancias incluyendo drogas, metales, hormonas y enzimas. Es un expansor de volumen muy efectivo, produciendo cuando se emplea al 20% un incremento de volumen cinco veces superior a la cantidad aportada. Este aumento ocurre a los 30-60 minutos y es debido a su alto poder onctico. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20 y 25%). Las soluciones de albmina son preparadas por fraccionamiento de sangre de donantes sanos y calentada a 60 durante 10 horas lo que destruye los virus de la hepatitis y el VIH, pero pueden ser portadora de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de infeccin. Asimismo en el proceso de pasteurizacin pueden formarse polmeros de albmina muy alergnicos. Adems contienen citrato, que tiene capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado. Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, ms baratos e igual de potentes oncticamente, con lo que estos riesgos estn minimizados. Tampoco debe considerarse en el soporte nutricional dado su rpido paso al intersticio y por ser una protena muy pobre en aminocidos esenciales. Sin embargo, situaciones: el uso de albmina es recomendado en diversas

cirrosis y paracentesis: tras paracentesis cuantiosa (> 4 litros): 10 g de albmina por litro de ascitis extrada sndrome nefrtico: para reposicin plasmafresis: en sesiones de alto recambio (> 20 ml/kg) situaciones de tercer espacio: pacientes crticos con albmina < 2,5 g/dl.

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B. Coloides sintticos 1. Dextranos: Son una mezcla de polmeros de glucosa que est disponible en dos soluciones: Dextrano 40 (peso molecular medio 40.000 Da) o Rheomacrodex y Dextrano 70 (peso molecular medio 70.000 Da) o Macrodex. Ambas frmulas son hipertnicas respecto al plasma, siendo la duracin del efecto expansor de unas 6 horas en el primer caso y 12 en el segundo. Las molculas de peso molecular inferior a 50.000 Da son filtradas por el glomrulo y excretadas por el rin. El resto se excreta por va digestiva o pasan al intersticio donde son fagocitadas por las clulas del sistema retculo-endotelial. Los dextranos se asocian con un nmero considerable de efectos secundarios tales como: reacciones alrgicas, fracaso renal o ditesis hemorrgica. Las reacciones alrgicas son debidas a un mecanismo anafilactoide y aparecen en el 0,03-5% de los casos, aunque esta incidencia parece haber disminuido en los ltimos aos. El dao renal es ms posible cuando coexiste disfuncin renal previa o hipovolemia. Adems la diuresis osmtica inducida puede agravar el cuadro. Tambin poseen actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Otros efectos adversos comunicados son la interferencia con la determinacin del grupo sanguneo y la falsa elevacin de los niveles sricos de bilirrubina y glucemia. Por todo ello, el empleo de dextranos como expansores plasmticos no se recomienda hoy en da y s pueden utilizarse como antiagregantes plaquetarios, especialmente cuando slo podemos utilizar la va intravenosa. De todas formas, no se recomienda administrar ms de 20 ml/kg/da. 2. Gelatinas: Son preparados formados por la hidrlisis del colgeno bovino que resulta con un amplio rango de peso molecular. (Hemoc ) su eliminacin es esencialmente renal. Su duracin de accin es de unas 3-6 horas. Son ampliamente utilizados como sustitutos del plasma, produciendo una expansin de volumen de aproximadamente el 80-100% de la cantidad infundida. Se asocian con un pequeo nmero de efectos secundarios. No se ha comunicado fracaso renal, coagulopata ni alteracin de la determinacin del grupo sanguneo. El efecto adverso ms frecuente atribuido al empleo de gelatinas es el desarrollo de reacciones anafilactoides, cuya incidencia es mal conocida, pero que se sita en el 0,2%, siendo, pocas de ellas graves. No est bien definida la dosis lmite diaria, aunque no se recomienda superar los 2000 cc/da 3. Hidroxietilalmidn: es un polmero natural modificado de amilopectina con molculas de tamao heterogneo pero con un peso molecular medio de 40.000-70.000 Da, aunque el rango es desde 10.000 hasta ms de un milln. Los HEAs ms recientes son molculas de unos 200.000 Da de peso molecular. Se comercializan en soluciones al 6% de solucin fisiolgica (Hesteril , Elohes , Voluven ) Las molculas de peso menor a 50.000 Da son eliminadas por va renal. Por el contrario, aquellas de mayor peso son enzimticamente

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degradadas por la amilasa en sangre, tejidos y clulas del sistema retculo-endotelial. Son unos excelentes expansores de volemia, ya que producen un incremento de la misma algo superior a la cantidad infundida y su duracin de accin es de unas 24 horas. La dosis lmite es de 20 ml/kg/da. Sus efectos secundarios son escasos, no habindose implicado en el desarrollo de disfuncin renal, si bien se ha comprobado que se almacenan transitoriamente en el tbulo, por lo que se recomienda se evite su uso en el transplante renal. No se ha asociado definitivamente con el desarrollo de coagulopata con traduccin clnica, aunque puede provocar un descenso en el contaje de plaquetas y discreto alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina secundario a su efecto sobre la funcin del Factor VIII. Las reacciones anafilcticas son muy raras (0.006%) y no parecen alterar la determinacin del grupo sanguneo. Un prurito muy rebelde al tratamiento puede observarse en los casos de administracin prolongada. Es importante recordar que los niveles de amilasa srica pueden elevarse tras su uso, llegando incluso a triplicarse los valores normales, lo cual ocurre aproximadamente a las 24 horas sin incremento de la lipasa. Ello no significa que se acompae de alteracin de la funcin pancretica, pero s en este contexto puede dificultar el diagnstico de pancreatitis durante varios das. Uno de los cambios que se ha producido en los ltimos aos es la combinacin de SSH al 7,2% con coloides tipo hidroxietilalmidn (HyperHAES ) o con dextranos, con el objeto de aumentar la duracin de los efectos beneficiosos con volmenes muy bajos (250 ml). Posiblemente, estas combinaciones con bajos volmenes, supongan un paso muy importante en la reanimacin del paciente politraumtico, al permitir la reanimacin con pequeos volmenes de fluidos, para as mantener la llamada reanimacin hipotensiva, cuyo objeto final es evitar el aumento de sangrado si reponemos rpidamente las cifras tensionales. La principal indicacin actual de SSH es la "small volumen resuscitation" (reanimacin de pequeo volumen, reanimacin con bajos volmenes o reanimacin hipotensiva o controlada) en shock hemorrgico y en el tratamiento o coadyuvante del TCE grave con hipertensin craneal. Estas maniobras de "small volumen resuscitation" no deberan usarse en pacientes con TCE o con severo compromiso de la circulacin cerebral.

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POLTICA TRANSFUSIONAL EN UCI

INTRODUCCIN
La anemia representa una entidad muy frecuente en pacientes crticos. La transfusin de sangre alognica (TSA) representa una medida rpida y eficaz en su correccin, aunque no exenta de importantes complicaciones y controversias. La TSA debe indicarse de forma individualizada en funcin de parmetros fisiolgicos, no slo ante cifras bajas de Hb. La aplicacin de alternativas farmacolgicas, reduccin (en nmero y volumen) de las determinaciones analticas, programas de donacin autloga y reinfusin sangunea y el empleo de estrategias transfusionales restrictivas puede conseguir una reduccin significativa de la demanda de transfusiones sanguneas y contribuir a un uso ms racional, seguro y eficiente de la TSA.

LA ANEMIA EN EL PACIENTE CRTICO

La anemia de los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos representa una entidad extremadamente prevalente (40-70%), constituyendo la alteracin analtica ms frecuente. En los enfermos crticos, la anemia presenta un origen multifactorial: anemia por enfermedad crnica (AEC), hemorragia perioperatoria, extracciones frecuentes de analticas, hemorragia digestiva, coagulopata, tcnicas extracorpreas, dficits nutricionales y/o frricos, hemodilucin, hemlisis, frmacos que interfieren con la eritropoyesis (IECA). La anemia por enfermedad crnica representa probablemente la etiologa ms frecuente (hasta 50%), definida como una Hb < 13 g/dl asociada a un proceso inflamatorio (evidencia clnica o biolgica). El dficit funcional de hierro, sustrato de la AEC, es consecuencia de la retencin frrica en los depsitos biolgicos (macrfagos del SER) y la inhibicin de su absorcin intestinal, reduciendo su disponibilidad para la eritropoyesis medular. Es tambin responsable de una alteracin de la respuesta inmune en pacientes crticos, contribuyendo a una mayor duracin de la respuesta inflamatoria, estancia y peor pronstico. Las posibilidades teraputicas en la anemia del paciente crtico pueden agruparse en: TSA, tratamiento farmacolgico (estimuladores eritropoyticos, ferroterapia, antifibrinolticos/hemostticos), programas de donacin autloga y/o reinfusin sangunea, criterios transfusionales restrictivos e individualizados.

TRANSFUSIN DE SANGRE AUTOLOGA (TSA) EN UCI

Los objetivos generales del tratamiento de la anemia son minimizar los sntomas y complicaciones sistmicas asociados a la hipoxia y mejorar la calidad de vida y supervivencia. En condiciones fisiolgicas la distribucin de O2 (proporcional al gasto cardiaco y contenido sanguneo de O2) es 4 veces superior al consumo. Lo cual garantiza un aporte suficiente para satisfacer las necesidades tisulares, incluso bajo condiciones de anemia (reserva fisiolgica). Las respuestas adaptativas a la anemia incluirn cambios centrales, regionales, microcirculatorios y celulares, con incremento de la extraccin tisular de O2. Habitualmente se emplea el valor de Hb como indicador tanto de la masa de hemates como de la liberacin de O2, aunque existen pocos datos en humanos que definan un valor de Hb por debajo del cual, al menos en situaciones de anemia crnica, est comprometida la liberacin de O2 y se manifieste la hipoxia tisular. Basndonos en parmetros indirectos (SO2, niveles de lactato) se considera el

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umbral transfusional en pacientes normovolmicos sin patologa cardiovascular en torno a 7 g/dl de Hb. El trabajo de investigacin de Quintana et al (2) (cuestionario en 84 UCI espaolas) confirma el valor fundamentalmente orientativo de las cifras de Hb para el empleo de la TSA (tasa de TSA 20-40%) aunque la indicacin parece unnime con valores de Hb < 7 g/dl (10 g/dl en caso de cardiopata). Investigaciones recientes cuestionan la validez de la Hb como indicador universal de TSA, sugiriendo otros parmetros de consumo y oxigenacin tisular como posibles indicadores fisiolgicos de TSA (saturacin venosa mixta, presin tisular de O2 intracerebral, ndice de extraccin de O2, pH de la mucosa gstrica etc.). A pesar de su empleo universal, no est claramente demostrado que la TSA mejore sistemticamente la oxigenacin tisular o el pronstico de los pacientes anmicos. Hasta la fecha, no disponemos de estudios que apoyen firmemente el empleo de la TSA en el tratamiento de la anemia en pacientes crticos hemodinmicamente estables sin evidencia de sangrado agudo, y los datos disponibles confirman que cifras de Hb de 7-9 g/dl son bien toleradas por la mayora de pacientes crticos sin evidencia de hemorragia aguda. Actualmente se recomienda valorar la utilizacin de TSA en funcin de parmetros fisiolgicos, sin constituir el valor aislado de Hb un criterio exclusivo o suficiente. Napolitano et al (3) publicaron recientemente una gua clnica sobre TSA especialmente orientada al paciente crtico y traumtico. Los autores consideran claramente indicada la TSA en enfermos con evidencia de shock hemorrgico y potencialmente indicada ante sangrados agudos asociados a inestabilidad hemodinmica o insuficiente disponibilidad de oxgeno, recomendando una estrategia transfusional restrictiva (Hb < 7 g/dl) en pacientes anmicos estables, con la posible excepcin de enfermos con isquemia miocrdica (nivel 1 de recomendacin). Sugieren asociar el valor de Hb al status hemodinmico, duracin de la anemia y otros parmetros cardiopulmonares como indicadores de TSA (nivel 2 de recomendacin). Finalmente la gua recoge una serie de medidas encaminadas a reducir las necesidades de TSA: utilidad potencial de la eritropoyetina recombinante, reduccin de extracciones sanguneas (en nmero y volumen) y empleo de dispositivos de reinfusin de muestras sanguneas y recuperacin perioperatoria.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TSA

La TSA representa una medida rpida y eficaz para restablecer los valores fisiolgicos de Hb e incrementar as la capacidad transportadora de O2, especialmente til en el contexto de anemia grave y/o hemorragia activa, pero no est exenta de importantes complicaciones: Transmisin de enfermedades infecciosas (por imposibilidad de deteccin viral, periodos ventana o nuevas infecciones emergentes) Reacciones de tipo inmune (alrgicas, hemolticas, etc.) Reacciones no inmunes (error transfusional, sobrecarga frrica, etc.) Complicaciones cardiopulmonares y tromboemblicas Infecciones y otras complicaciones postoperatorias Prolongacin de la estancia y mortalidad hospitalarias Recurrencia neoplsica, etc.

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1. Complicaciones infecciosas asociadas a la TSA El riesgo de transmisin sangunea de patgenos ha disminuido drsticamente en las ltimas dcadas con la introduccin de tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos y otros mtodos de screening. Los microorganismos potencialmente transmisibles a travs de TSA incluyen: virus como VHB, VHC, VIH, VHA, parvovirus B 19, VLTH 1-2, CMV, VEB, West Nile Virus, simian foamy virus, virus del dengue, enterovirus, coronavirus y priones; bacterias como: treponema pallidum y otros gneros (staphylococcus, pseudomonas, yersinia, borrelia, serratia y enterobacter); protozoos (gneros leishmania, tripanosoma, plasmodium, toxoplasma, babesia). La incidencia de sepsis clnica secundaria a TSA se estima en 1:250.000 transfusiones, constituyendo el 14% de todas las muertes atribuidas a TSA en EE.UU. Asimismo, persiste el riesgo potencial de transmisin sangunea de virus an desconocidos, virus en expansin geogrfica y nuevas variantes de la enfermedad de Creutfeldt- Jacob. 2. Complicaciones no infecciosas asociadas a la TSA Representan el grupo de efectos adversos ms frecuentes tras TSA: Reacciones inmunes: reacciones hemolticas, reacciones febriles, reacciones alrgicas, prpura postransfusional, efecto injerto contra husped, aloinmunizacin, efectos TRALI y TRIM. Complicaciones no inmunes: error transfusional, sobrecarga frrica, desequilibrios metablicos y efecto TACO. El error en la administracin de componentes sanguneos es la ms frecuente de las complicaciones no infecciosas asociadas a TSA, seguida por la reaccin alrgica aguda, los eventos relacionados con Ig anti-D y las reacciones hemolticas. El resto de los mecanismos no infecciosos por los cuales la TSA incrementa las complicaciones y mortalidad son diversos, pero destacan la produccin de lesin pulmonar aguda (TRALI) el efecto inmunosupresor (TRIM), la sobrecarga circulatoria (TACO) y las alteraciones de la microcirculacin.

TRALI (transfusion-related acute lung injury): Constituye un efecto adverso grave de etiologa incierta y representa uno de los principales responsables de la yatrogenia postransfusional. Frecuentemente infradiagnosticado, actualmente se considera la complicacin mas frecuente y grave asociada a TSA. Se caracteriza por lesin pulmonar aguda asociada a edema pulmonar bilateral no cardiognico, hipoxemia, disnea, taquipnea, cianosis, hipotensin y fiebre; aparece en las primeras horas despus de un TSA, pudiendo considerarse una forma particular de SDRA. Anticuerpos antiHLA y antigranulocitos, lpidos reactivos y citocinas del donante frente a leucocitos del receptor han sido propuestos como agentes etiolgicos, estimulando la liberacin de oxidasas, mediadores inflamatorios y complemento, alterando la permeabilidad e integridad de la microcirculacin pulmonar y desencadenando el efecto TRALI. Su incidencia se estima en 1:4.000-1:8.000 transfusiones, con una mortalidad global asociada del 5-25%. Precisa tratamiento conservador (oxgeno, fluidoterapia intravenosa) y ocasionalmente, ventilacin mecnica y otras maniobras invasivas.

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TRIM (transfusion-related immunomodulation) El efecto TRIM constituye un estado de inmunosupresin vinculado a la TSA que se asocia a una mayor incidencia de neumona, infeccin urinaria, mediastinitis, sepsis, infeccin postoperatoria, reactivacin de virus latentes y tras ciruga oncolgica, a un aumento de la recurrencia neoplsica. Las sustancias vasoactivas liberadas por los leucocitos y linfocitos transfundidos podran ser responsables de este efecto inmunomodulador, asociado a una infrarregulacin de la inmunidad celular y una suprarregulacin de la inmunidad humoral. Un tiempo de almacenamiento prolongado de las bolsas de concentrados de hemates (lesin por almacenamiento) podra implicar el deterioro morfolgico y funcional de los eritrocitos, con cambios deletreos en su vida media y afinidad por el oxgeno y capacidad para favorecer la vasoconstriccin, lesin endotelial, isquemia tisular y presumiblemente, la infeccin. Varios estudios observacionales evidencian una asociacin entre TSA almacenada >2-3 semanas y la aparicin de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y/o mortalidad a corto/largo plazo.

TACO (transfusion-associated circulatory overload) La sobrecarga circulatoria secundaria a TSA o TACO es secundaria a una alteracin del gradiente hidrosttico alveolocapilar por sobrecarga de volumen, con una incidencia estimada del 1-11% y un amplio espectro de sntomas, resultando especialmente vulnerables aquellos pacientes con patologa cardiopulmonar, insuficiencia renal y nios.

ALTERNATIVAS A LA TSA
La recuperacin de las cifras de Hb por medios distintos a la TSA contribuira a la mejora clnica del paciente y a la reduccin de complicaciones y mortalidad, evitando transfusiones innecesarias en muchos casos. La administracin de hierro (oral o parenteral) y agentes estimuladores de la eritropoyesis (ESA) representan las 2 medidas farmacolgicas ms empleadas como alternativas eficaces a la TSA. Asimismo, los programas de donacin autloga preoperatoria y el empleo de frmacos antifibrinolticos y hemostticos han conseguido reducir eficazmente la necesidad de TSA en mltiples disciplinas quirrgicas (en asociacin con ESA y/o ferroterapia adyuvantes). Agentes estimuladores de la eritropoyesis (ESA) La EPO humana es un polipptido de 165 aminocidos sintetizado principalmente en las clulas peritubulares del intersticio renal en respuesta al descenso del Hto, hipoxemia y/o incremento en la afinidad de la Hb por el O2. Constituye la principal hormona reguladora de la eritropoyesis medular. Distintos tipos de EPO exgena recombinante (rHuEPO), darbepoetina alfa, y metoxi polietilenglicol epoetina beta (CERA o activador continuo del receptor de la EPO) constituyen los principales agentes eritropoyticos disponibles en el mercado. A pesar de una disminucin cualitativa y cuantitativa de la eritropoyesis en pacientes crticos, la mdula sea puede responder a la administracin de ESA. Sin embargo los datos disponibles sobre la utilidad de los ESA en pacientes crticos resultan contradictorios. Los primeros ensayos clnicos sobre el uso de ESA en pacientes crticos demostraron una disminucin significativa de las necesidades transfusionales en pacientes tratados con ESA, sin diferencias en trminos de morbilidad y mortalidad.

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Corwin et al (4) comprobaron posteriormente en un ensayo clnico multicntrico con 1460 pacientes crticos que la administracin de epoetina alfa (40.000 UI/ semana, asociada a hierro) no reduca las necesidades transfusionales ni la mortalidad, excepto en el subgrupo de pacientes traumticos que recibieron ESA. El metaanlisis de Zarychanski et al (5) sobre el uso de rHuEPO en 3326 pacientes crticos (epoetina alfa, mayoritariamente a dosis de 40.000 UI/ semana) evidenci una pequea reduccin en el nmero de transfusiones respecto al grupo de control, sin impacto sobre la mortalidad, estancia hospitalaria, tiempo en UCI o necesidad de ventilacin mecnica, por lo que los autores no recomiendan el uso rutinario de ESA en pacientes crticos. Es posible que una cuidadosa seleccin de los pacientes y un uso juicioso de los tratamientos coadyuvantes consiga optimizar el tratamiento con ESA en pacientes crticos. Ferroterapia Los pacientes crticos presentan un dficit funcional de hierro (DFH) difcilmente corregible con ferroterapia oral. La eritropoyesis inadecuada y la alteracin inmunitaria asociadas al DFH pueden beneficiarse de la administracin de hierro parenteral, contribuyendo as a un descenso de las necesidades transfusionales y a una potencial reduccin de la estancia, parmetros inflamatorios y morbimortalidad (aunque su relacin riesgo/beneficio no est claramente definida). El estudio de Van Iperen et al (6) evidenci una tendencia a la reduccin de las necesidades transfusionales, respuesta inflamatoria y mortalidad en pacientes crticos con anemia que recibieron hierro sacarosa endovenoso (slo o asociado a ESA). Georgopoulos et al (7) comprobaron un descenso en el porcentaje de transfusiones (y en el nmero de concentrados empleados) en un grupo de enfermos crticos mediante la administracin de hierro endovenoso asociado a ESA (efecto dosis de ESA dependiente), aunque sin efecto en la estancia en UCI ni en la mortalidad. El trabajo de revisin de Muoz et al (8) propone una dosis de 50 mg/d (100 mg/d en caso de pacientes sangrantes y/o estimulados por ESA) para cubrir las necesidades eritropoyticas en pacientes crticos. Otras alternativas En el mbito quirrgico, aparte de los programas de donacin autloga y sistemas cell-savers, disponemos de sustancias antifibrinolticas y hemostticas para el manejo de la hemorragia perioperatoria y reduccin de las necesidades transfusionales, como aprotinina, desmopresina, cido -aminocaproico, cido tranexmico, factor VII recombinante activado, con eficacia demostrada en ciruga cardiaca, digestiva y ortopdica, entre otras. Aprotinina ejerce un efecto antifibrinoltico que a pesar de haber demostrado su eficacia en ciruga cardiaca y otras especialidades quirrgicas, su comercializacin ha sido suspendida a raz de un ensayo clnico randomizado multicntrico que evidenci un incremento de la mortalidad en pacientes sometidos a ciruga cardiaca que recibieron aprotinina. Desmopresina, anlogo de la hormona antidiurtica, ejerce su efecto hemosttico incrementando tanto las concentraciones plasmticas de factor VIII y de Von Willebrand como la adhesin plaquetaria. Su posible beneficio en el paciente crtico no est an esclarecido. Acido -aminocaproico y cido tranexmico poseen accin antifibrinoltica al inhibir tanto la plasmina como la activacin del plasmingeno, con eficacia demostrada en la reduccin de prdidas hemorrgicas y necesidades transfusionales en disciplinas quirrgicas. El estudio CRASH-2 (estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego),
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ha concluido, tras incluir a 20.211 traumatizados, que el cido tranexmico reduce significativamente la mortalidad, tanto global como la especficamente ligada a la prdida sangunea severa. Factor VII recombinante activado: su administracin constituye una alternativa especialmente til para reducir el sangrado y/o los requerimientos transfusionales en diversos procedimientos mdicos o quirrgicos que cursan con hemorragia masiva no controlada con los mtodos convencionales. Soluciones artificiales transportadoras de oxgeno (emulsiones de fluorocarbonados y soluciones de Hb artificial) representan prometedoras lneas de investigacin en terapia de sustitucin sangunea, aunque los entusiastas resultados iniciales han sido frenados por recientes estudios que suscitan dudas sobre su seguridad, efectos adversos y eficacia clnica.

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