Manual Terico de Patologia do Sistema Respiratrio

Manual Terico de Patologia do Sistema Respiratrio

Luiz Fernando Bleggi Torres Danielle Giacometti Sakamoto Carla Martinez Menini

1999

Manual Terico de Patologia do Sistema Respiratrio

T693

Torres, Luiz Fernando Bleggi, 1956 Manual terico de patologia do sistema respiratrio: manual terico para o mdulo do sistema respiratrio da disciplina de anatomia patolgica/ Luiz Fernando Bleggi Torres, Danielle Giacometti Sakamoto, Carla Martinez Menini -Curitiba: PUC-PR, 1999. 43f. ; 30 cm Inclui bibliografias 1. Pulmes Doenas. 2. Anatomia patolgica. I. Sakamoto, Danielle Giacometti. II. Menini, Carla Martinez. IV. Ttulo. CDD 20. ed. 616.24

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SUMRIO O PULMO NORMAL ................................ 5

ANORMALIDADES CONGNITAS ............................... 7 PULMO ACESSRIO E SEQESTRO PULMONAR .................. 7 CISTO CONGNITO ........................................ 7 AGENESIA PULMONAR ...................................... 8 HIPOPLASIA PULMONAR .................................... 8 FSTULA TRAQUEOESOFGICA ............................... 8 HAMARTOMA .............................................. 8 SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA DO RECM-NATO ........ 9 DOENA DA MEMBRANA HIALINA ........................ 9 ATELECTASIA ............................................ 11 DOENAS DE ORIGEM VASCULAR ............................. 12 EDEMA PULMONAR ......................................... 12 EMBOLIA E INFARTO PULMONAR ............................. 14 HIPERTENSO PULMONAR ................................... 16 DOENAS INFLAMATRIAS E INFECCIOSAS .................... 17 PNEUMONIAS ............................................. 17 PNEUMONIA LOBAR ................................... 18 BRONCOPNEUNOMIA ................................... 19 PNEUMONIA INTERSTICIAL ............................ 19 ABSCESSO PULMONAR ...................................... 19 TUBERCULOSE PULMONAR ................................... 21 DOENAS PULMONARES OBSTRUTIVAS ......................... 25 BRONQUITE AGUDA ........................................ 25 BRONQUITE CRNICA ...................................... 26

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ENFISEMA ............................................... 27 ENFISEMA X BRONQUITE CRNICA ........................... 29 ASMA ................................................... 29 BRONQUIECTASIA ......................................... 31 DOENAS NEOPLSICAS .................................... 32 BENIGNAS ............................................... 32 MALIGNAS ............................................... 33 METASTTICAS ........................................... 37 PLEURA ................................................. 37 DERRAME PLEURAL ........................................ 37 TRANSUDATO X EXSUDATO .................................. 40 TUBERCULOSE PLEURAL .................................... 40 NEOPLASIAS ............................................. 41 BENIGNAS .......................................... 41 MESOTELIOMA MALIGNO ............................... 42 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................. 43

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O PULMO NORMAL
O pulmo um rgo simtrico localizado na caixa torcica e tem como funo principal a troca gasosa entre o ar inspirado e o sangue. So revestidos por uma fina membrana denominada pleura, sendo denominada pleura visceral quando se encontra em ntimo contato com o rgo e pleura parietal quando reveste internamente a caixa torcica. O pulmo direito mais pesado, mais curto (cpula diafragmtica mais alta direita), mais largo (corao e pericrdio se projetam para a esquerda) e dividido em trs lobos: e O superior, inferior, pulmo mdio, separado separados do mdio em dividido pela pela dois cissura cissura lobos, horizontal, oblqua.

esquerdo

superior e inferior separados pela cissura oblqua e a lngula que equivale ao lobo mdio do direito. Ambos mediastinal apresentam e um pice, e trs faces (costal, (anterior, diafragmtica) trs margens

posterior e inferior). Na face mediastinal de ambos os pulmes, localizam-se os hilos pulmonares, cujos elementos fundamentais so artria pulmonar, brnquios e veias. As vias reas pulmonares, os brnquios fontes direito e esquerdo, originam-se em da carina menores e a ramificam-se medida que progressivamente estruturas

penetram no parnquima pulmonar. O brnquio fonte direito mais vertical e o esquerdo mais horizontalizado. Dos brnquios fontes formam-se os bronqulos que se diferenciam glndulas bronqulos daqueles submucosas. terminais por no apresentarem bronqulos da parte cartilagem e os Dos seguidos originam-se pulmonar

distal

denominada cino ou unidade respiratria terminal. Este tem forma esfrica, mede 7mm em dimetro e contm os alvolos, local de troca gasosa. O cino composto de bronquolo

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respiratrio dos quais originam os ductos alveolares que se ramificam e terminam nos sacos alveolares. O lbulo pulmonar constitudo por trs a cinco bronqulos terminais. Brnquio fonte Bronqulos Bronquolos terminais cino. cino = bronquolo respiratrio ductos alveolares sacos alveolares (conjuntos de alvolos).

Figura 1. Anatomia da rvore respiratria. A unidade estrutural e funcional das trocas gasosas o espao ereo chamado revestidos tipo II 5%, alvolo. por Consiste de septos os de interalveolares clulas e o clulas estes epiteliais, secretantes

pneumcitos tipo I e tipo II. O tipo I representa 95% das sendo surfactante que evita o colapso alveolar. Nestes septos localizam-se os poros alveolares ou de Kohn que permitem a passagem de ar entre os alvolos. Assim, o sangue conduzido pelas artrias as pulmonares, ramificaes cujos ramos intrapulmonares correspondentes, acompanham brnquicas

alcana a rede capilar alveolar. Oxigenado levado, ento, para o trio esquerdo pelas veias pulmonares atingindo a circulao sistmica.

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ANORMALIDADES CONGNITAS Pulmo acessrio e Seqestro pulmonar

Desenvolvem-se a partir do esfago primitivo. Podem se comunicar ou se com o sistema massa brnquico (pulmo sem suas

acessrio) O

tornar

uma

indenpendente aorta ou

conexo com o sistema ereo (seqestro pulmonar). suprimento sangneo feito pela ramificaes. O seqestro pulmonar pode ser dividido em extralobar e intralobar. Extralobar: so externos ao pulmo podendo se localizar em qualquer local do mediastino. Intralobar: localizadas no parnquima pulmonar e, em geral, associado a infeco localizada e recorrente ou bronquiectasia. O diagnstico feito pela radiografia de trax.

Cistos congnitos
Representam um desligamento anormal de um fragmento do intestino primitivo. Consistem na maioria das vezes em cistos broncognicos. So cistos nicos ou mltiplos, uniloculados, esfricos, revestidos por epitlio tipo brnquico e preenchidos por secreo mucosa ou ar. Localizam-se subcarinal e centmetros). no mediastino tamanhos (posterior variveis ou mdio) ou a tem (milmetros

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Agenesia pulmonar
Agenesia unilateral no incomum estando o pulmo nico aumentado de volume, com rvore brnquica normal e apresentando apenas duplicao do nmero de alvolos. em geral assintomtica, mas pode apresentar taquipnia e baixa resistncia a infeces.

Hipoplasia pulmonar
Diminuio do nmero e tamanho dos alvolos com

conseqente reduo do volume pulmonar. Associado a anormalidades faciais e renal da sndrome de Potter. Acredita-se que possa ser devido ao desenvolvimento de poli-hidrmnios. So, na maioria dos casos, incompatvel om a vida.

Fstula traqueoesofgica
A mais freqente (85% dos casos) corresponde a

comunicao entre a traquia e o tero distal do esfago atrsico. Associado a outras malformaes (vertebrais, anais, renais, cardacas ou intestinais). Podem apresentar regurgitao e pneumonia aspirativa.

Hamartoma
um erro localizado no desenvolvimento de constituintes normais de um rgo.

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O mais comum o cartilaginoso composto por ilhas de cartilagem. Outros tipos incluem: Malformao acomete apenas adenomatide: um lobo e tumor promove slido-cstico, compresso do

tecido adjacente. Fibroleiomioma pulmonar: crescimento das fibras musculares lisas focal ou difuso do tecido alveolar, pleura e parede brnquica.

Sndrome (SARRN)
Sndrome

da

angstia

respiratria

do

recm-nato

causada

por

leso

difusa

dos

capilares

alveolares provocando insuficincia respiratria aguda. A causa mais importante a doena da membrana hialina (DMH). Entre as outras causas esto: Alterao do SNC Anomalias congnitas Aspirao do lquido amnitico Tocotraumatismos Hipxia por toro do cordo umbilical

Doena da membrana hialina:

Principal fator predisponente a prematuridade, porm o diabetes materno, em 60% cesariana dos RN com e hipxia de intra-uterina 28 semanas de devem tambm ser lembrados.

Presente

menos

gestao e em 5% dos nascidos com mais de 36 semanas. a principal causa de bito neonatal.

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Patogenia:

Decorrente da imaturidade pulmonar pela deficincia da produo do surfactante (nveis adequados de surfactante so produzidos aps a 35a semana de gravidez).

Ocorre o colabamento os alvolos aps cada inspirao levando a em menor complacncia e e a um maior esforo e mecnico para manter a respirao.

Resulta

atelectasia

conseqentemente

hipxia

passagem de protenas (fibrinognio) para a luz alveolar devido leso endotelial e epitelial, caracterizando as membranas hialinas. Manifestaes clnicas: Ao nascimento no apresentam problemas aparentes, mas aps minutos ou horas comeam a apresentar dispnia, retraes torcicas, gemido expiratrio, batimento de asa nasal e cianose progressiva. Aspecto macroscpico: Pulmes de tamanho normal, sem ar, slidos, de colorao vermelho-prpura e em geral afundam na gua. Aspectos microscpicos: Observa-se com lveolos pouco desenvolvidos de material ou colapsados nas

posterior

deposio

necrtico

membranas hialinas rosadas (formadas por fibrinognio e fibrina) que revestem bronquolos, ductos alveolares e alvolos.

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ATELECTASIA
uma expanso da incompleta do pulmo, associado a um

colapso

substncia

pulmonar

previamente

insuflada,

produzindo reas de parnquima sem aerao. Reduzem a oxigenao e presdispe a infeces.

Podem ser congnita (infreqente) ou adquirida. So divididas em obstrutiva, compresiva e adesiva.

Obstrutiva:

a mais comum. Causada pela obstruo completa de um brnquio seguida da absoro do ar presente do parnquima aerodo por ele. Ocorre na asma, bronquite crnica, bronquiectasia e tumores broncopulmonares.

Compressiva:

Ocorre quando a cavidade pleural encontra-se preenchida por exsudato lquido, tumor, sangue ou ar. Desvio do mdiastino para o lado oposto do pumo afetado. Associada a leses intratorcicas (pneumotrax, derrame pleural, enfisema e neoplasias.

Adesiva:

Devido a deficincia de surfactante, observada, ento, na SARRN, pneumopatias agudas ps-irradiao ou psoperatria.

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Aspectos macroscpicos: Parnquima denso, pouco aerado, e no crepitante. rea discretamente deprimida, rugosa e avermelhada.

DOENAS DE ORIGEM VASCULAR Edema pulmonar

Caracteriza-se por um aumento anormal de lquido no

compartimento extravascular do pulmo. Podem resultar de distrbio hemodinmico ou de aumento da permeabilidade capilar. Etiologia: Hemodinmica: presso linftica. Leso microvascular: agentes infecciosos (vrus, Mycoplasma); gases inalados (O2, dixido de enxofre, fumaa); aspirao de lquidos; (agentes medicamentos e substncias qumicas quimioterpicos, aumento da presso hidrosttica obstruo

(ICE, obstruo da veia pulmonar); diminuio da onctica (hipoalbuminemia);

anfotericina B, colchicina, ouro, herona); choque, traumatismos, sepse; irradiao; outras causas de leso microvascular (pancreatite aguda, circulao extra-corprea, embolia macia por gordura, ar ou lquido amnitico, prpura uremia, calor, cetoacidose trombtica, diabtica, trombocitopnica

coagulao intravascular disseminada (CIVD). Edema de origem indeterminada: altas altitudes; neurognico.

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Patogenia: Inicialmente produzindo reservatrio muitas e vezes localiza-se seu de da nos septos alveolares, ento, ocorre com um um

acmulo de lquidos e molculas em torno dos capilares, alargamento, lquido. sua tornando-se, Concomitantemente, normal. das A

incremento da drenagem linftica que pode aumentar em capacidade atravs progresso entre as desse processo leva a um aumento na presso intersticial passagem de fluidos junes clulas de revestimento alveolar. Manifestaes clnicas: Apresentam dispnia intensa, taquipnia, tosse produtiva de expectorao rsea abundante, espumosa e sanguinolenta (vmica), cianose, estertores difusos, roncos, sibilos expiratrios. A radiografia de trax mostra hipotransparncia homognea bilateral difusa, infiltrados padro alveolar, irregulares, predominantes em bases e guardando certa simetria. definidos. Aspectos macro e microscpicos: mais acentuado nos lobos inferiores, tornam-se pesados e midos. Na histologia, observa-se material proteico, amorfo e homogneo nos septos e noa alvolos. rea cardaca aumentada, sem limites bem pulmonares

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Embolia e infarto pulmonar

A ocluso da artria pulmonar por cogulos sangneos so quase sempre de origem emblica. A principal fonte emblica (95% dos casos) localiza-se nas veias profundas dos MMII. Patogenia: Decorrente (cogulo, local da instalao sbita que de se mbolo sangneo de um endocrdio

lipoma, (ateroma,

vegetao)

desprende

aneurisma,

tumor,

comprometido) e acompanha a

grande circulao, cai na

cmara cardaca, atinge a pequena circulao e pra em vaso de mesmo dimetro, interrompendo o fluxo sangneo e consequentemente a hematose em determinada regio do parnquima pulmonar. Manifestaes clnicas: Incio sbito de dispnia, dor torcica tipo pleurtica, ansiedade, hemoptise, taquicardia e taquipnia. A radiografia de trax normal em boa parte dos casos. Nos casos onde no h infarto pulmonar associado, observa-se oligoemia, aumento do calibre da a. pulmonar e hipertrofia de VD. J nos casos com infarto (12 a 36 horas aps o evento) para nota-se o hilo, condensao geralmente localizada nas bases nica, respeitando as cisuras ou no, como tringulo com vrtice apontando lobar ou segmentar, com atelectasia nas proximidades. Fatores predisponentes:

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Pacientes acamados ou em posio ginecolgica por longos perodos de tempo Vida sedentria Cardiopatias Neoplasias Gravidez Uso de anticoncepcionais orais (ACO) Policitemia Estados de hipercoagulabilidade sangnea

Aspectos macro e microscpicos: As alteraes dependem do tamanho da massa emblica e circulao Os colateral da rea afetada. S em 10% dos casos se observa infarto pulmonar. infartos localizam-se sendo na com principalmente mltiplos. na periferia nos e lobos pice inferiores, forma maioria, base Apresentam

triangular,

apontando hilo pulmonar. classicamente hemorrgico e inicialmente tem colorao vermelho-azulada. A superfcie pleural correspondente recoberta por exsudato fibrinoso. Aps 48 horas o infarto torna-se vermelho-acastanhado pela hemlise (hemossiderina), evoluindo para rea acinzentada ou cicatriz no parnquima. Ao exame microscpico observa-se infarto pulmonar agudo com necrose isqumica concomitante mais intensa a e reas uma de hemorragia. Se o mbolo for de origem sptica, haver exsudao abscesso. neutroflica reao inflamatria mais exuberante, podendo evoluir para um

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Hipertenso pulmonar
o aumento da presso sistlica pulmonar acima de

25mmHg ou da presso diastlica acima de 8mmHg. Causada principalmente por uma doena conhecida, sendo ento denominada hipertenso secundria. A hipertenso primria ou idioptica so menos comuns e ocorrem quando a causa Resulta em provocada pulmonale. Hipertenso primria: inaparente. hipertrofia doenas ventricular pulmonares, direita d origem e quando ao Cor por

Acomete mais mulheres numa faixa etria entre 20 a 40 anos. Associada a imunopatias como artrite reumatide e lupus eritematoso sistmico. Acredita-se Evolui em ser causada anos, por vasoconstrio pulmonar do devido a uma anormalidade no relaxamento vascular. poucos causando insuficincia ventrculo direito.

Hipertenso secundria:

Ocorre devido a: Afecces Doenas do corao esquerdo: insuficincia enfisema,

cardaca esquerda. pulmonares: embolia, esquistossomose pulmonar. Malformaes cardacas ou dos grandes vasos.

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decorre da reduo do leito capilar provocando aumento da ser resistncia devido pulmonar, mais comumente arterial, s vezes capilar, mas, raramente, venosa. Tal reduo pode vasoconstrio(hipxia), destruio e/ou obstruo capilar

Manifestaes clinicas: dispnia, hipertenso parnquima. A radiografia de trax mostra aumento das reas pulmonares centrais. Aspectos macro e microscpicos: Variam de acordo com a doena base por tromboses antigas a enfisemas ou bronquites crnicas). Observa-se hipertrofia da mdia e proliferao intimal com diminuio da luz arterial. Formao de placas ateromatosas nas paredes arteriais pela sua hipertrofia, deposio de elastina e proliferao da ntima. (de recanalizaes fibrticos em fadiga, pulmonar a e tosse sim no com o tem relao com do

comprometimento

depsitos

DOENAS INFLAMATRIAS E INFECCIOSAS Pneumonias

So infeces do trato respiratrio inferior causadas por vrus, bactrias, fungos ou micoplasmas. Patogenia:

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Est

relacionada

virulncia

do

agente,

falha

nos

mecanismo de defesas do trato respiratrio e a baixa imunidade humoral e celular. Manifestaes clnicas: Febre, calafrios, de escarro purulento, ao exame sinais fsico e de condensao parnquima

radiografia de trax. Pneumonia lobar:

uma infeco bacteriana aguda que compromete grandes reas ou at mesmo todo um lobo. A pneumonia clssica na atualidade pouco comum devido ao amplo uso de antibiticos. O principal agente so causador 90 a a 95% o dos Streptococcus casos. Menos pneumoniae, pneumoniae, representando

freqentemente

Klebsiella

estafilococos, H. influenzae. Apresenta quatro fases de evoluo: 1. Congesto: neutrfilos 2. Hepatizao acmulo + de fluido intra-alveolar e congesto vermelha: vascular parnquima generalizada condensado,

(pulmo mido, pesado e edemaciado); avermelhado, firme e desprovido de ar. Exsudao confluente e macia de eritrcitos, neutrfilos e fibrina nos espaos alveolares. 3. Hepatizao de hemcias e o supurativo, cinzenta: que na desintegrao de macro se progressiva fibrinocomo traduz persistncia exsudato

parnquima ressecado cinza-acastanhado.

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4. Resoluo ou hepatizao amarela: estgio final onde ocorre lise da fibrina e desaparecimento progressivo do exsudato inflmatrio. Broncopneumonia:

Corresponde

uma

complicao

bacteriana

de

infeco viral respiratria prvia, em especial pelo H.influenzae.

Acomete mais crianas e velhos. Os principais agentes causadores so Haemophilus estafilococo, Pseudomonas pneumococo, aeruginosa estreptococo, e bactrias

influenzae, pneumococo, coliformes. por

um processo inflamatrio focal, caracterizado focos de condensao pulmonar, sendo algumas rico em

vezes, bilateral. Microscopicamente: exsudato supurativo neutrfilos que preenchem os brnquios, bronquolos e espaos alveolares adjacentes. Pneumonia intersticial:

Agentes

causais

so

vrus

na

maioria

dos

casos,

principalmente Mycoplasma pneumoniae. O processo predominantemente intersticial. O pulmo tem de reas edematosas, Pleura geral consolidadas lisa (lobos e com e de

colorao

ameixa. focal ou

raras ou

complicaes Acometimento inteiros bilateralmente)

Abscesso pulmonar

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um

processo

supurativo

circunscrito

do

pulmo,

caracterizada por cavidade ocupada por pus e delimitada pelo parnquima pulmonar.

Os

agentes

etiolgicos

so:

estreptococos

aerbios

anaerbios, S. aureus e qual a principal

Gram negativos. causa, m-higiene orofaringeanos comuns e devidos dental, e

Entre os fatores predisponentes esto a aspirao, a procedimentos bronquiectasia. cirrgicos direita so mais

Abscessos

broncoaspirao. Associao com neoplasias aparece em 10 a 15% dos casos.

Manifestaes clnicas: Tosse, febre, escarro sanguinolento e ftido (menos de 50% dos casos) e/ou purulento, dor torcica, emagrecimento e derrame pleural aos RX. Aspectos macro e microscpicos: Formam leses nicas ou mltiplas de milmetros a 5 a 6cm, podendo afetar qualquer parte do pulmo. Abscessos que se desenvolvem durante uma pneumonia ou bronquiectasia Embolia A sptica pode so e em geral mltiplos, basais e difusamente distribudos. abscessos ou no piognicos podem com afetar restos de qualquer regio dos pulmes e ser mltiplos. cavitao estar da preenchida presena ou supurativos, dependendo no

comunicao com uma das passagens areas.

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As

infeces

saprfitas no

superpostas de

so

passveis necrticos

de na

desenvolvimento

interior

restos

cavidade do abscesso. A continuao da infeco leva formao de cavidades multiloculares grandes, ftidas, negro-esverdeadas com pouca delimitao de margem (chamada gangrena pulmonar). Nos casos crnicos, h proliferao fibroblstica e formao de parede fibrosa. A alterao histolgica principal em todos os abscessos a destruio supurativa do parnquima pulmonar dentro da rea central da cavitao.

Tuberculose pulmonar

Quadro

infeccioso

causado

pelo

Mycobacterium

tuberculosis. Tuberculose primria:

O principal stio primrio o pulmo. Menos comumente, pele, orofaringe, linfonodos e intestino, sendo o ltimo causado pelo M. bovis.

O curso da doena varivel, sendo que na maioria dos casos, os pacientes so assintomticos e as leses evoluem para fibrose e calcificao.

Patogenia:

Inalao pacientes

de

perdigotos

ou

gotculas

de

Flgge de

contaminadas provenientes da fala, tosse ou espirro de contaminados; excepcionalmente, ingesto leite contaminado (M. bovis imunodeprimidos).

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O foco primrio inicial representado pelo ndulo de Ghon que consiste num leso subpleural, localizado acima ou abaixo da fissura interlobar entre os lobos superior e inferior. A associao drenagem com a adenopatia processo satlite, o responsvel pela desse constitui

complexo de Ranke. Tuberculose secundria (reativao):

A maioria corresponde a reativao de uma antiga. Tendncia a produzir maior dano ao pulmo. Localiza-se nos pices dos pulmes. Inicia-se como um pequeno foco de consolidao (<3cm em dimetro). Quase todos os casos de reinfeco desenvolvem atividade tuberculosa nos linfonodos regionais. O curso usual da doena a formao de uma fibrose progressiva deixando apenas uma cicatriz fibrocalcificada, a qual deprimime e retrai a superfcei pleural causando aderrencias pleurais focais.

Pode haver deposio de pigmento antractico sobre a cicatriz.

Aspectos macro e microscpicos: As leses iniciais so sempre exudativas. Presena de granulomas coalescentes. Os granulomas so constitudos por um centro de necrose caseosa com o acmulo perifrico de clulas epiteliides e clulas gigantes um de halo Langhans. de clulas Circundando este e conjunto tem-se fibroblsticas

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linfocitrias. Ghon.

So

chamados

cancro

de

inoculao

de

A progresso da leso provoca a fuso dos granulomas criando reas de consolidao. Os bacilos podem ser demonstrados nas fases inicias de exsudao ou necrose caseosa.

Tuberculose progressiva:

Um

nmero

varivel

indeterminado

de

leses

ativas

podem continuar a progredir durante um perodo de meses a anos causando tanto um envolvimento pulmonar quanto de rgos distncia. O resultado clnico-patolgico cavitria, a tuberculose miliar e fibrocaseosa tuberculose

broncopneumonia tuberculosa. Tuberculose fibrocaseosa cavitria: Caracterizada por comunicao entre a luz bronquiolar a rea de necrose caseosa, deixando uma central. Localiza-se nos pices pulmonares. Pode afetar um ou mais lobos de ambos os pulmes na forma de tubrculo menores, focos caseosos confluentes, ou

cavidade

grandes

reas

de

necrose

caseosa(

tuberculose

fibrocaseosa avanada). Ocorre multiplicao e crescimento dos bacilos devido ao aumento da tenso de O2. A cavidade revestida por material necrtico amareloacinzentado e tem parede formada por tecido fibroso. Esse material pode se disseminar atravs das vias reas para outros locais nos pulmes ou do trato respiratrio superior.

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Tuberculose miliar: Ocorre quando os bacilos atingem a circulao

sangnea. A infeco tuberculosa pode drenar pelos linfticos para o ducto linftico maior e assim para o lado direito do corao, disseminando-se difusamente. Atingem prstata, ossos. Na tuberculose miliar aguda os rgos mais acometidos so fgado, bao e pulmo. As leses produzidas so variveis em tamanho (de 1 a vrios milmetros), branco-amareladas e firmes, as quais freqentemente no tem necrose caseosa central visvel ou cavitao. Microscopicamente, observa-se tubrculos nicos ou mltiplos com necrose caseosa central. Broncopneumonia tuberculosa: Provocada por uma rpida disseminao da infeco para grandes Pode ser reas do parnquima com pulmonar produzindo pois a a broncopneumonia difusa. confundida processo pneumnico, formao de tubrculos nem sempre ocorre. H, contudo, presena de numerosos bacilos. Manifestaes clnicas: Astenia, emagrecimento, sudorese noturna, febre, tosse produtiva com escarro hemoptoico ou hemoptise. freqentemente epiddimo, meninges, adrenais, tubas uterinas, bao e rins, fgado,

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Aos RX, infiltrao pulmonar ou cavitaes. Reao positiva ao teste cutneo da tuberculina (PPD). BAAR no esfregao de escarro e cultura de escarro

positiva.

DOENAS PULMONARES OBSTRUTIVAS (DPO)

Ocorre um aumento da resistncia passagem de ar pela rvore respiratria em qualquer local (da traquia s membranas alveolares). DPO podem ser agudas (inalao de corpo estranho) ou crnicas (DPOCs) representadas por bronquites aguda e crnica, enfisema, asma e bronquiectasia. Todas estas doenas tem a dispnia como caracterstica comum. Apresentam algumas caractersticas comuns: histria de tabagismo. tosse crnica e produo de escarro(bronquite

crnica) e dispnia (enfisema). roncos, diminuio do MV e expirao prolongada no exame fsico limitao do fluxo areo nas provas de funo pulmonar

Bronquite aguda
Causada geralmente por vrus: adenovrus, rinovrus,

mixovrus, vrus da influenza e parainfluenza. Tem evoluo rpida. Tosse seca com desconforto retroesternal, cefalia,

febre, expectorao mucosa aps alguns dias. Associada a comprometimento de VAS. Roncos e sibilos difusos ausculta.

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Dura de 2 a 3 semanas.

Bronquite crnica
Caracteriza-se por excessiva secreo de muco na rvore brnquica, durante Origem com tosse menos produtiva 3 meses crnica por ano, ou recorrente 2 anos pelo por

consecutivos. multifatorial: tabagismo, infeces, poluio atmosfrica. O quadro agravado por infeces concomitantes como, por exemplo: H.influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, entre outros; ou por poluentes: dixidos de enxofre e de nitrognio. Aspectos macro e microscpicos: Pulmo hiperemiado e edemaciado, com grande quantidade de secreo mucosa ou mucopurulenta. Grandes cilindros de secreo e pus podem preencher os brnquios e bronquolos (Espirais de Cushmann). Aumento de glndulas secretoras, muco na traquia e brnquios. ndice de Reid >0.4. Este um ndice antomo-patolgico que determina a relao entre a espessura da camada de glndulas mucosas e a parede entre epitlio e cartilagem (normal<0.4). Seu aumento proporcional gravidade e durao da doena. Epitlio brnquico pode sofrer metaplasia escamosa e displasia.

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Estreitamento clulas fibrose.

de

bronquolos rolhas

devido

metaplasia inflamao

das e

caliciformes,

mucosas,

Enfisema pulmonar
Alterao anatmica caracterizada pelo aumento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal norespiratrio, acompanhado por alteraes destrutivas das paredes alveolares. Pode se apresentar sozinho ou no complexo bronquiteenfisema dentro do espectro de DPOC. Fator principal desencadeador: tabagismo. Outros: alfa-1poluio atmosfrica (sulfatos), deficincia de antitripsina. Patogenia: Reduo do fluxo expiratrio conseqente da obstruo bronquiolar e da perda de sustentao elstica pulmonar. Ruptura dos septos causada obtm-se alveolares pela decorrente brnquica da e hiperdistenso resultado, obstruo

destruio das paredes alveolares pelas elastases. Como distrbios respiratrios, circulatrios e de equilbrio cido-base. Classificao: Enfisema centroacinar e centrilobular:

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Acomete partes centrais ou proximais do cino, formados por bronquolos mesmo cino respiratrios, pode no atingindo espaos alvolos areos distais.

apresentar

enfisematosos e normais. Comuns e mais graves nos lobos superiores. As paredes dos espaos enfisematosos contm grande

quantidade de pigmento negro. Comum inflamao ao redor dos brnquios e bronquolos. Diagnstico diferencial: enfisema panacinar,

pneumoconiose relacionada ao carvo. Enfisema panacinar (panlobular):

cinos uniformemente alargados do nvel do bronquolo respiratrio aos alvolos terminais. Afeta zonas inferiores e margem anterior do pulmo e , em geral, mais grave nas bases. Associado deficincia de alfa-1-antitripsina.

Enfisema parasseptal (acinar distal):

Parte distal do cino acometido. reas adjacentes pleura envolvidas, ao longo do septo de tecido conjuntivo lobular e s margens dos lbulos. Ocorre tambm ao redor de reas de fibrose, cicatriz ou atelectasia e , em geral, mais intenso na parte e superior dos pulmes.

Apresenta

espaos

areos

mltiplos,

contnuos

alargados, que variam de menos de 0.5mm a mais de 2cm de dimetro, formando estruturas csticas que muitas vezes

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se rompem e so responsveis por pneumotrax espontneo em adultos jovens. Enfisema irregular:

Envolve cino de forma irregular. Relacionado s cicatrizes do tecido. Forma mais comum de enfisema, geralmente tendo carter assintomtico.

ENFISEMA X BRONQUITE CRNICA

Histria
Incio S.S. Dispnia Tosse Produo de escarro Aparncia escarro Outros aspectos EXAME FSICO Tipo corpreo Cianose central Pletora MM resp. acessrios Dimetro trax AP Percusso Ausculta RX DE TRAX Bolhas, cistos Aspecto geral Hiperinsuflao Volume cardaco Hemidiafragma

ENFISEMA (PINK PUFFER PP)

Aps 50 anos Progressiva, constante e severa Ausente ou leve Ausente ou leve Claro, mucide Emagrecimento Delgado, abatido Ausente Ausente Hipertrofiados Aumentado Hipersonoridade Diminuio MV presentes Periferia reduzida presente Normal ou pequeno, vertical Baixo, achatado

BRONQUITE CRNICA (BLUE BLOATER -BB)

Aps 35 anos Intermitente, leve a moderada Persistente, severa Copiosa Mucopurulento ou purulento IVA, ICD, obesidade Firme, obeso presente Presente Sem modificaes Normal Normal Roncos, sibilos Ausentes Periferia acentuada (pulmo sujo) Ausente Aumentado, horizontal Normal, arredondado

Asma
Doena crnica que determina broncoconstrio difusa da rvore brnquica e caracteriza-se por exacerbaes

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agudas, de variados graus de severidade, que se resolvem espontaneamente ou por meio de terapia medicamentosa. Manifestaes clnicas: Chiados ou sibilncia episdica ou crnica, dispnia, tosse, sensao de aperto no trax, expirao prolongada e sibilos difusos ao exame fsico durante a crise. Patogenia: Inflamao das vias areas e hiperreatividade brnquica. As principais causas so: interao entre mastcitos e macrfagos (entre outros) leva elaborao de mediadores qumicos que produzem intensa reao bioqumica local que pode se expandir Mastcitos liberam araquidnico Estes pelo por via neurognica. sofrem degradao do e e metablitos cido estimulados

histamina

(leucotrienos, podem ocorre

prostaglandinas, contrao aumento da da

fatores ativadores plaquetrios e bradicininas). mediadores lisa dos edema que causar que pelo musculatura brnquios, acentuada

permeabilidade vascular da mucosa e pelo aumento da produo de muco. Simultaneamente, eosinfilos para o h migrao local de de neutrfilos e degranulao, que

ativam plaquetas. Este quadro evolui em questo de horas (reao tardia). Os eosinfilos contm das um (parte nmero reas e importante de da reao como as tardia) epitlio protenas dano

catinicas e bsicas que tm potencial para lesar o vias este pode expor

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terminaes nervosas sensoriais, iniciando assim a fase de inflamao de e neurognica A). com liberao P, so retrgrada calcitonina neuropeptdeos neurocinina (substncia Estes agentes

potentes espasmognicos e promotores do aumento da permeabilidade vascular e produo de muco.

Aspectos macro e microscpicos: Pulmes hiperinsuflados podendo ter pequenas reas de atelectasias. Ocluso de brnquios e bronquolos por rolhas mucosas espessas. As rolhas mucosas apresentam camadas de epitlio descolado (espirais de Curschmann). Grande nmero de eosinfilos. Colees cristalides formadas pela protena de membrana do eosinfilo (Cristais de Charcot-Leyden). Espessamento da membrana basal do epitlio brnquico com edema Aumento e do infiltrado tamanho das inflamatrio glndulas (destacando-se submucosas com eosinfilos) nas paredes brnquicas. hipertrofia de msculos da parede brnquica.

Bronquiectasia
Dilatao e destruio irreversvel das paredes

brnquicas que pode ser congnita ou adquirida. Resultante de processo inflamatrio agressivo. Etiologias congnitas: sndrome do clio imvel

(Cartajena), caracterizada por infeco crnica de VA que se acompanham de diminuio da movimentao ciliarda

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mucosa brnquica, fibrose cstica (em mais de 50% dos casos). Etiologias adquiridas: sarampo e coqueluche, neoplasia ou estranho, broncopneumonias que complicam o obstruo tampo brnquica mucoso, por corpo TB, doenas

reumticas, estados de imunodeficincia. Manifestaes clnicas: Tosse produtiva, mucopurulenta, muitas vezes associada hemoptise, Ausculta RX com febre, com suores noturnos, emagrecimento, e sibilos, sombras astenia e cianose. estertores grossos, e roncos macicez percusso nas bronquiectasias basais. fibrose residual diferentes radiolgicas. Aspectos macro e microscpicos: Afeta mais lobos inferiores bilateralmente, mais em

passagens de ar verticais. Mais acentuada em bronquolos distais. Se a causa for tumor ou corpo estranho, a rea acometida estar localizada naquele segmento. Brnquios e bronquolos assumem padro quase cstico aos cortes pulmonares. Microscopia varivel de acordo com atividade e cronicidade da doena. Ativa e completa: exsudao intensa, aguda e crnica no interior das paredes dos brnquios e bronquolos, associada descamao do epitlio de revestimento e extensas reas de ulcerao necrotizante. Pode haver pseudo-estratificao das clulas colunares e metaplasia escamosa no epitlio remanescente.

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Se destruio e necrose muito intensas, pode se formar um abscesso pulmonar. Fibrose das paredes e peribronquiolar se desenvolve nos casos mais crnicos.

NEOPLASIAS Benignas
Representam 5% dos tumores do pulmo. O diagnstico feito pela radiografia de trax, onde se apresentam como ndulos solitrios. So, em geral, assintomticos, e quando sintomticos so semelhantes aos da obstruo brnquica. Podem ser divididos em central e perifrico. Central: adenoma brnquico uma leso polipide endobrnquica que pode se manifestar como uma sndrome carcinide. Perifrico: hamartoma, o tipo mais comum de tumor benigno pulmonar, produz aos RX calcificaes em pipoca.

Malignas
O carcinoma broncognico uma das neoplasias malignas mais freqentes e a principal causa de morte por cncer. Mais comum no sexo masculino, porm sua incidncia vem aumentando nas mulheres. Ocorre entre a quinta e stima dcadas de vida, sendo pouco freqente em pacientes com menos de 40 anos. O tabagismo a causa mais importante, porm radiao ionizante, asbestos, metais pesados e produtos

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carcinognicos de pulmo.

industriais tambm podem levar ao cncer

Sugere-se que reas de cicatrizao pulmonar, poluio ambiental e fatores genticos tambm estejam implicados na etiologia.

O diagnstico se faz, em geral, quando h metstases em crebro, fgado, osso ou linfonodo. So divididos em quatro tipos histolgicos: carcinoma de clulas escamosa, (CBA), adenocarcinoma carcinoma e carcinoma de broncoalveolar indiferenciado

grandes clulas e carcinoma indiferenciado de clulas pequenas. As principais diferenas so demonstradas na tabela 1. Tem prognstico ruim, onde apenas 10 a 15% dos pacientes diagnosticados e tratados tm sobrevida em 5 anos. Manifestaes clnicas: Depende da localizao do tumor, mas a maioria apresenta tosse, dispnia, hemoptise, anorexia, emagrecimento, dor torcica e aumento do escarro nos CBA. Entre as complicaes: Sndrome da veia cava superior Paralisia do nervo frnico (1%) Paralisia do nervo larngeo recorrente (3%) Sndrome de Pancost Tabela 1. Diferenas entre os tipos histolgicos de cncer de pulmo.
Tipo histolgico Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma Carcinoma broncoalveolar Caractersticas gerais Central com comprometimento hilar Cavitao freqente Perifrico e pode ter cavitao Em geral, perifrico, localizado ou

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multifocal Carcinoma indiferenciado de grandes clulas Carcinoma indiferenciado de pequenas clulas Infiltrado do tipo pneumnico Em geral, perifrico Maior que o adenocarcinoma Tende a cavitao Central com comprometimento do mediastino Massa hilar Sem cavitao

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Carcinoma de clulas escamosas:

o mais freqente (50% dos casos). Acomete mais homens. Intimamente relacionado ao tabagismo. Origina-se, na maioria dos casos, da carina ou brnquios fontes. Tem localizao central. Apresenta crescimento mais lento que os demais. Tendncia em metastizar para linfonodos regionais e

tardiamente pela via hematognica. Apresenta variveis graus de diferenciao histolgica, podendo ser bem diferenciado com formao de prolas crneas ou pouco diferenciado. Adenocarcinoma e carcinoma broncoalveolar (CBA):

Representam 25% dos casos. Acometem igualmente homens e mulheres. A associao com tabagismo no importante. Formam leso de localizao perifrica e em reas de cicatriz pulmonar.

Patogenia: Acredita-se que sua formao seja devido a uma seqncia de eventos nas quais o epitlio hiperplsico regenerativo nas reas de cicatrizao gradualmente transformado em neoplasia maligna. Aspectos macroscpicos e microscpicos:

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Adenocarcinoma: Forma massas pequenas, altamente malignas, com grande potencial para metastizar precocemente atravs da corrente sangnea. Observam-se formao de estruturas glandulares, com grau variado de diferenciao, produo de muco e formao de papilas. Carcinoma broncoalveolar: Pode se apresentar de duas formas macroscpicas: Localizada: Difusa: massa massa nodular perifrica, de

crescimento lento e melhor prognstico. gelatinosa, simulando pneumonia, compromentendo grandes reas pulmonares e sendo, s vezes, bilateral. formado por clulas intra e cbicas ou prismticas (escarro altas dispostas ao longo da parede alveolar e bronquolos, contendo muco extracelular mucinoso abundante). Carcinoma indiferenciado de grandes clulas:

Forma massas perifricas volumosas. Alta malignidade e apresenta disseminao hematognica precoce. Histologicamente, formado por clulas indiferenciadas grandes e atpicas. Podem ser multinucleadas na variante de clulas gigantes.

Carcinoma indiferenciado de pequenas clulas:

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o mais agressivo, geralmente inopervel, mas o que melhor respode a quimioterapia. Mais comuns em homens e associado ao hbito de fumar. Os tumores primrios so menores por que as metstases de

hilares ou mediastinais. So moles e brancacentos. Histologicamente, citoplasma escasso formado e clulas densos pequenas com ncleos mltiplas

mitoses, dando o aspecto de gro de aveia ou oat cell.

Neoplasias metastticas
O pulmo do freqentemente sendo clon, os da acometido por tumores do sarcomas,

metastticos, estmago,

principais prstata,

provinientes ossos,

melanomas e coriocarcinomas. So ndulos redondos, mltiplos e de tamanhos variados ou podem ter um padro mais difuso por invaso dos linfticos caracerizando a linfangite carcinomatosa.

PLEURA
Seu envolvimento patolgico geralmente secundrio. Infeces secundrias e aderncias so um achado comum em necrpsias. As principais doenas primrias so: Infeco bacteriana intrapleural Neoplasia primria: mesotelioma

Derrame pleural
uma manifestao comum de doenas primrias e

secundrias.

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Ocorre devido a: Aumento da presso hidrosttica Aumento da permeabilidade vascular Diminuio da presso onctica Aumento da presso negativa intrapleural Diminuio da drenagem linftica

So classificados em inflamatrio e no inflamatrio.

Derrame pleural inflamatrio

Podem

ser

serosos,

serofibrinosos,

purulentos

ou

hemorrgicos. Pleurite serofibrinosa: As principais causas de pleurite serosas ou

serofibrinosas so as doenas inflamatrias pulmonares como: tuberculose, pneumonia, infarto pulmonar, abscesso pulmonar e bronquiectasia. H tambm outras causas menos comuns, A como artrite produz reumatide, lupus eritematoso derrames sistmico e envolvimento metasttico da pleura. radiao principalmente serofibrinosos. Empiemas: Os exsudatos purulentos (empiemas) ocorrem devido a

implantao no espao pleural de agentes bacterianos ou micticos. Em 50% dos casos so devido a infeco pulmonar, em 20% ps-cirrgico e no restante por traumas, pneumotrax espontneo ou perfurao do esfago.

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Os So

principais

agentes por

so

os

germes

anaerbios

ou

Staphylococcus aureus. caracterizados e O exsudato composto em geral, purulento normal, amarelopor pode mas esverdeado neutrfilos. cremoso volume, principalmente

algumas vezes ultrapassar 500ml. Podem ter cultura positiva ou negativa.

Pleurite hemorrgica: Sua manifestao na e no por ditese exsudato hemorrgico nas pouco por

freqente. Encontrado ricketsias pleural. Deve ser diferenciado do hemotrax. hemorrgica, doenas da envolvimento neoplsico cavidade

Derrame pleural no inflamatrio

So divididos em hidrotrax, hemotrax e quilotrax.

Hidrotrax: Coleo de lquido seroso na cavidade pleural. O lquido claro e plido. Pode ser unilateral ou bilateral. Causa mais comum a insuficincia cardaca, sendo,

portanto, acompanhado de congesto pulmonar e edema. bilateral, predominando no lado direito. Hemotrax:

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Acmulo de sangue na cavidade pleural. freqentemente uma complicao de rotura de aneurisma de aorta ou trauma vascular. Em geral no produz resposta inflamatria.

Quilotrax: Coleo O quilo de tem lquido aspecto leitoso leitoso na cavidade contm pleural, gordurosa

geralmente de origem linftica. porque emulsificada. Pode ser bilateral, mas comumente localizado-se no lado esquerdo. O volume varivel. Causado principamente por trauma do ducto torcico ou por sua obstruo devido a linfomas ou outras neoplasias malignas.

DIFERENAS ENTRE TRANSUDATO E EXSUDATO:

Transudato
Densidade Clulas inflamatrias Protenas Relao entre protenas no lquido pleural e no soro LDH Relao entre soro <1.018 <3 g/dl <0,5 <200 UI/l <0,6

Exsudato
>1.020 +++ >3 g/dl >0,5 >200 UI/l >0,6

LDH no lquido pleural e no

Tuberculose pleural
Acomete freqentemente a pleura visceral, principalmente na reifeco.

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Em

jovens

pode rico

ser em

primeira e

manifestao pobre em

de

tuberculose pulmonar. Derrame linfcitos clulas mesoteliais (<3%). Presena de altos nveis da enzima adenosina deaminase que eleva-se tanto na tuberculose pulmonar quanto nos empiemas, porm nestes o nmero de neutrfilos superior. Caracteriza-se pleuras. por ndulos derrame e placas seroso, caseificados com coleo nas de Apresenta

material caseoso ou, algumas vezes, hemorrgico. Produz aderncias pleurais importantes.

Neoplasias pleurais
Podem ser primrias ou secundrias, sendo estas as mais comuns. As neoplasias metstaticas mais comuns so provinientes do pulmo e da mama e podendo causar derrame seroso ou serofibrinoso contendo clulas neoplsicas.

Benigna
Tumor fibroso solitrio Tambm benigno. uma neoplasia rara. Localizado na superfcie pleural com uma leso chamado de fibroma pleural ou mesotelioma

encapsulada e pediculada. Tamanho variando de 1 a 2cm em dimetro a grandes massas mantendo-se confinado a superfcie pulmonar.

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constitudo por tecido fibroso denso ocasionalmente mesclado a estrururas csticas de contedo aquoso. Para uso a sua diferenciao com mesoteliomas malignos o da imunohistoqumica til. Nos benignos, as

clulas so CD34+ e keratina negativa. A produo de derrame infreqente e no h relao com exposio ao asbesto.

Mesotelioma maligno
Pouco freqente. Acomete pessoas expostas as fibras de asbeto, podendo surgir de 25 a 45 anos aps a interupo deste contato. Os pacientes apresentam dor torcica, dispnia e derrame pleural. Em 20% dos casos de mesotelioma maligno h fibrose pulmonar por asbestose. Cinquenta por cento dos pacientes com doena pleural morrem em 1 ano. Desenvolve-se principalmente de modo difuso, mas pode ser localizado. Associado a grandes derrames pleurais e invaso de estruturas torcicas. O pulmo afetado envolto por espessa camada de tumor rseo-acinzentado, gelatinoso e macio. Microscopicamente clulas. Metastizam para linfonodos hilares e retroperitoneais. Prognstico ruim sendo que poucos sobrevivem mais de 2 anos. podem ser de 3 tipos: epitelial, fibroso e misto. Os epiteliais fazem derrame rico em

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