LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

A. PENGERTIAN Menurut Wiknjosastro (2002), Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Halminton (2005), Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir (Mochtar, 2005).

B. ETIOLOGI Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain: (Rustam Muchtar, 1998).
1. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena

itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

2. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung

bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
3. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga

memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. 4. Teori Plasenta Menjadi Tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim. 5. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

C. BENTUK-BENTUK PERSALINAN Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri Persalinan Buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan D. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN : 1. Abortus Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan Umur hamil sebelum 28 minggu Berat janin kurang dari 1000 gram 2. Persalinan prematuritas Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin kurang dari 2.449 gram 3. Persalinan Aterm Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu Berat janin diatas 2500 gram 4. Persalinan Serotinus Persalinan melampaui umur 42 minggu Pada janin terdapat tanda postmaturitas 5. Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

E. PATHWAY Kehamilan (37-42 Minggu) Tanda-Tanda Inpartu Proses persalinan

Kala I Kontraksi Uterus Partum Nyeri

Kala II Partus

Kala III Pelepasan Plasenta

Kala IV Post

Partus Kerja Jantung Kelelahan (O2 ) Gangguan Respirasi

Resiko Perdarahan Devisit Volume Cairan

Resiko Perdarahan Resiko Infeksi

F. TANDA-TANDA PERSALINAN Apaila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini, mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan: 1. Tanda persalinan asli (true labor)

2. Tanda persalinan palsu (false labor) Tanda persalianan asli(true labor) a. Kontraksi b. Serviks
-

Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang semakin berdekatan Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen

Memperlihatkan perubahan yang cepat ( lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya perdarahan) Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina

c. Janin

Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut lightening/dropping). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin kearah rongga pelvis)

Tanda persalinan palsu ( false labor) a. Kontraksi Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel

b. Serviks - Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan - Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina c. Janin Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis

G. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN 1. Power

His (kontraksi uterus) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya : a. His pendahuluan

His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan show . b. His pembukaan (kala I)

1). His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm. 2). Mulai kuat, teratur dan sakit. c. His pengeluaran (His mengedan) kala II 1). 2). Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. His untuk pengeluaran janin. 3). Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan ligamen d. His pelepas uri (kala III) Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. e. His pengiring (kala IV) Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari. (Mochtar 2005 ) 2. Passege ( Jalan Lahir )

Jalan lahir ini adalah : a. Tulang punggung. b.Dasar panggul. c. Uterus dan vagina. Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus normal. a. Tulang panggul Ukuran panggul dalam PAP (pintu atas panggul) : Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - lingkaran)

RTP (Ruang tengah panggul) sacrum (normal cukup) PBP (Pintu Bawah Panggul) (normal cukup) b. Dasar Panggul

: Spina ischiadica (normal tidak menonjol) lengkung

: Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os cocygeus

Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur. c. Uterus dan vagina a). Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor. b). Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak. 3. Passanger (Janin ) Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.

H. PROSES PERSALINAN

Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: 1) Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase : a. Fase laten : 1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secar bertahap. 2) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam ( dr. Gulardi

wiknjosastro. 2008) b. Fase aktif : 1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap ( kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)

2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam ( nulipara atau primigravida ) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm ( multipara ) Terjadi penurunan bagian terbawa janin. ( dr. Gulardi wiknjosastro. 2008). 2) Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.52 jam, pada multi 0.5 jam. Mekanisme persalinan: a. Engagement
-

Diameter biparietal melewati PAP

- Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan - Multipara terjadi permulaan persalinan - Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAPFlexi Ringan b. Descent (Turunnya Kepala) Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal : a. Tekanan cairan ketuban b. Tekanan langsung oleh fundus uteri c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II) d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus. c. Flexion Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul, Flexi (dagu lebih mendekati dada).
d. Rotation Internal

- Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis - Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir (Bidang tengah dan PBP) - Terjadinya bersama dengan majunya kepala

- Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul. e.
f.

Extension Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas. Rotation External Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.

g.

Expulsi Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu belakang, bahu depan, badan seluruhnya

3) Kala III (pengeluaran plasenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4) Kala IV Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin. I. PENATALAKSANAAN Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu: 1) 2) 3) 4) Kaji kondisi fisik klien Menganjurkan klien untuk tidak coitus Menganjurkan klien istirahat Mengobservasi perdarahan

5) 6) 7)

Memeriksa tanda vital Memeriksa kadar Hb Berikan cairan pengganti intravena RL Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature

J. PENGKAJIAN
a. i. Pengumpulan data. Biodata klien meliputi : Nama, Umur : dalam kategori usia subur (15 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien. ii. Keluhan Utama.

Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.

iii.

Riwayat penyakit sekarang . Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

iv.

Riwayat penyakit dahulu. Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.

v.

Riwayat penyakit keluarga. Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.

vi.

Riwayat Obstetri. 1. Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu 2. Riwayat kebidanan.

Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam. vii. Riwayat psikososialspiritual dan budaya.

Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung viii. Pola Kebutuhan sehari-hari. 1. Nutrisi. Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun. 2. Istirahat tidur.

Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I IV. 3. Aktivitas.

Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri . 4. Eliminasi.

Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. 5. Personal Hygiene.

Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi 6. Seksual.

Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. ix. Pemeriksaan. 1. Pemeriksaan umum meliputi: a. Tinggi badan dan berat badan. Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 1012 kg. b. Tekanan Darah.

Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristinas Ibrahim, 1993,:45).

c.

Suhu badan nadi dan pernafasan.

Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristinas Ibrahim, 1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam. b. i. Pemeriksaan fisik. Kepala dan leher. Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ii. Dada.

Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. iii. Perut. Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 160 x / menit. iv. Genetalia Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir. v. Ekstremitas. Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen. c. Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.

K. ASUHAN KEPERAWATAN 1. KALA I (fase laten) a. Pengakajian 1) 2) 3) Integritas ego Nyeri atau ketidaknyamanan Seksualitas Klien tampak tenang atau cemas Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir. b. Diagnosa Keperawatan 1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi. 2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi. 3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal. 4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut. 5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung. c. Intervensi NO 1. DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama ..diharapkan ansietas pasien berkurang dengan criteria hasil: o TTV dbn o Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya o Lingkungan sekitar pasien tenang dan kondusif NIC Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan Kaji tingkat dan penyebab ansietas Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya Berikan lingkungan yang

2.

Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

3.

Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

4.

Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

tenang dan nyaman untuk pasien Setelah dilakukan asuhan Kaji persiapan,tingkat keperawatan pengetahuan dan harapan selama.,pengetahuan klien pasien tentang persalinan Beri informasi dan meningkat dengan criteria kemajuan persalinan normal hasil: Demonstrasikan teknik o Pasien dapat pernapasan atau relaksasi mendemonstrasikan dengan tepat untuk setiap teknik pernafasan dan fase persalinan posisi yang tepat untuk fase persalinan Setelah dilakukan asuhan Kaji latar belakang budaya keperawatan klien. selama.diharapkan Kaji sekresi vagina, pantau infeksi maternal dapat tanda-tanda vital. terkontrol dengan criteria Tekankan pentingnya hasil: mencuci tangan yang baik. o TTV dbn Gunakan teknik aseptic saat o Tidak terdapat pemeriksaan vagina. tanda-tanda infeksi Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi. Setelah dilakukan asuhan Pantau masukan dan keperawatan haluaran. selama,diharapkan Pantau suhu setiap 4 jam cairan seimbang dengan atau lebih sering bila suhu kriterian hasil: tinggi, pantau tanda-tanda o TTV dbn vital. DJJ sesuai indikasi. o Input dan output cairan Kaji produksi mucus dan seimbang turgor kulit. o Turgor kulit baik Kolaborasi pemberian cairan parenteral. Pantau kadar hematokrit. Setelah dilakukan asuhan Tentukan pemahaman dan keperawatan harapan terhadap proses selama..,diharapkan persalinan koping pasien efektif Anjurkan mengungkapkan dengan criteria hasil: perasaan o Pasien dapat Beri anjuran kuat thd mengungkapkan mekanisme koping positif perasaannya dan Bantu relaksasi

5.

Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian 1) 2) Aktivitas istirahat Integritas ego Klien tampak kelelahan. Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan. 3) 4) 5) Nyeri atau ketidaknyamanan Keamanan Seksualitas Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik. Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs. Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara) b. Diagnosa Keperawatan
1)

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay

presentasi. 2) 3) 4) 5) c. Intervensi NO 1. DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan dengan tekanan mekanik keperawatan dari bagian presentasi. selama..,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o TTV dbn o Pasien dapat mendemonstrasikan kontrol nyeri NIC Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal Pantau dilatasi servik Pantau tanda vital dan DJJ Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi Bantu tindakan kenyamanan spt. Gosok punggung, kaki Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam Berikan informasi tentang mekanik kandung kemih.

pertambahan mobilitas gastrik. oksigen dan aliran darah

 2. Perubahan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan b/d perubahan masukan keperawatan dan kompresi mekanik selama.,diharapkan kandung kemih. eliminasi urine pasien normal dengan criteria hasil: o Cairan seimbang o Berkemih teratur 3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan koping individu tidak keperawatan efektif b/d krisis situasi. selama.,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil: o Pasien dapat mengungkapkan peraannya Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan cedera maternal b/d efek keperawatan obat-obatan pertambahan selama.,diharapkan cidera mobilitas gastrik. terkontrol dengan criteria hasil: o TTV dbn o Aktivitas uterus baik o Posisi pasien nyaman 5. Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah Setelah asuhan keperawatan selama.,diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil: o DJJ dbn o Presentasi kepala (+) o Kontraksi uterus teratur

4.

ketersediaan analgesic Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak Berikan lingkungan yang tenang Palpasi di atas simpisis pubis Monitor masukan dan haluaran Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan Anjurkan mengungkapkan perasaan Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi Pantau aktivitas uterus secara manual Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif Hindari meninggikan klien tanpa perhatian Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri Berikan perawatan perineal selama 4 jam Pantau suhu dan nadi Kolaborasi pemberian antibiotik (IV) Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis Pantau turunnya janin pada jalan lahir Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

3. KALA II a. Pengkajian 1) Aktivitas/ istirahat 2) 3) 4) 5) Melaporkan kelelahan Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi Lingkaran hitam di bawah mata Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg Integritas ego Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih Nyeri / ketidaknyamanan 6) 7) Dapat merintih / menangis selama kontraksi Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit

Pernafasan Peningkatan frekwensi pernafasan Seksualitas Servik dilatasi penuh (10 cm) Peningkatan perdarahan pervagina Membrane mungkin rupture, bila masih utuh Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan 1) 2) 3) NO 1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik NIC Identifikasi derajat ketidaknyamanan Berikan tanda/ tindakan

c. Intervensi DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan mekanis pada bagian keperawatan presentasi selama.,diharapkan nyeri

terkontrol dengan criteria hasil: o TTV dbn o Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengejan

2.

Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan jantung b/d fluktasi keperawatan aliran balik vena selama..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan criteria hasil: o TD dan nadi dbn o Suplay O2 tersedia Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik Setelah asuhan keperawatan selama.,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan criteria hasil: o Luka perineum tertutup (epiostomi)

3.

kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan Pantau tanda vital ibu dan DJJ Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 15 menit Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat Bantu klien sesuai kebutuhan Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

4. KALA III a. Pengkajian 1) 2) Aktivitas / istirahat Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat Hipotensi akibat analgetik dan anastesi Klien tampak senang dan keletihan

3) 4) 5)
-

Nadi melambat Makan dan cairan Nyeri / ketidaknyamanan Seksualitas Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas Tali pusat memanjang pada muara vagina Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil: o TTV dbn o Darah yang keluar 200 300 cc NIC Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin Palpasi uterus Kaji tanda dan gejala shock Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta Kolaborasi pemberian cairan parentral Bantu penggunaan teknik pernapasan Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan Ganti pakaian dan liner basah Berikan selimut penghangat Kolaborasi perbaikan episiotomy Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan Kaji irama pernafasan Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic

Kehilangan darah normal 250 300 ml Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

1) 2) 3)

b. Diagnosa Keperawatan oral, muntah.

c. Intervensi NO 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

2.

Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan jaringan setelah keperawatan melahirkan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o Pasien dapat control nyeri

3.

Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan cedera maternal b/d posisi keperawatan selama persalinan selama.,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil: o Plasenta keluar utuh

o TTV dbn

Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi Kolaborasi pemberian cairan parenteral

5. KALA IV a. Pengkajian 1) 2) Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan Sirkulasi Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria 3) 4) 5) 6) 7) Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor 8) 9) Keamanan Peningkatan suhu tubuh Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan 1) 2) 3) NO 1. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o Pasien dapat control nyeri NIC Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum Lakukan tindakan kenyamanan Anjurkan penggunaan teknik relaksasi Beri analgesic sesuai kemampuan Tempatkan klien pada posisi rekumben Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal Kaji masukan dan haluaran Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit Dengan perlahan massase fundus bila lunak Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea Kolaborasi pemberian cairan parentral Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi Observasi dan catat interaksi bayi Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien

c. Intervensi DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

2.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cairan simbang dengan criteria hasil: o TD dbn o Jumlah dan warna lokhea dbn

3.

Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga

Setelah dilakukan keperawatan selama..,diharapkan keluarga baik dengan hasil: o Ada kedekatan ibu bayi

asuhan proses criteria dengan

L. DAFTAR PUSTAKA Carpenito- Moyet,Lynda juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC. Halminton (2005). Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Doenges E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC. Mochtar, 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:Medika pustaka Manuaba, Ida Bagus Gde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi Dan KB. Jakarta: EGC. Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006. Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Diakses tanggal 03 Februari 2013, Retno, dkk.(2011). Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG PERSALINAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Tugas Mandiri Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:

ANGGIT PRAKASIWI 3212006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2013 LEMBAR PENGESAHAN

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Akademik

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Klinik

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

( ...............................)

(..)

(...............................)