Professional Documents
Culture Documents
2013
ARSURILE
Introducere
Arsura reprezint cel mai sever tip de traumatism pe care l poate suferi o fiin uman Este o urgen medico-chirurgical Plaga ars este rezultatul aciunii cldurii asupra esuturilor, aceasta devenind lezant cnd depete 46C Leziunile ce apar pn la 60C, cu timp scurt de expunere pot fi reversibile Gravitatea leziunii este direct proporional cu temperatura i timpul de aciune a agentului vulnerant
06.03.2013
Diagnostic
Diagnosticul de arsur se stabilete innd cont de urmtorii parametri: factorul cauzator (etiologia arsurii) profunzimea leziunii (gradul arsurii) localizarea plgilor arse suprafaa corporal afectat de arsur (%) timpul scurs de la producerea accidentului
Etiologie
arsuri termice:
prin lichid fierbinte (ap, lapte, cafea, sup/ciorb, ulei, mncare, etc.) prin vapori fierbini prin flacr/explozie prin contact cu corpuri ncinse (sob, grtar, cuptor, fier de clcat, smoal, etc.)
arsuri electrice
Voltaj casnic Voltaj nalt
Arsuri prin flam electric Electrocuii
06.03.2013
Gradul IIB
Gradul III
06.03.2013
06.03.2013
06.03.2013
06.03.2013
06.03.2013
Scoruri de gravitate
ABA Injury Grading System
Arsuri minore (arsuri pariale <5-10% sc la copil i <15% sc. la adult; arsuri totale <2% sc la adult; arsuri fr afectarea zonelor speciale de gravitate) Arsuri moderate (arsuri pariale 10-20% sc. la copil i 15-25% sc. la adult; arsuri totale 2-10% sc, fr afectarea zonelor speciale de gravitate) Arsuri majore (arsuri partiale > 20-25% sc; arsuri totale >10% sc, arsuri localizate n zonele speciale de gravitate, arsuri electrice i chimice la copil, traumatisme asociate, boli concomitente, sarcina, imunodepresia, arsuri non-accidentale, risc psihosocial crescut, orice arsur la sugar)
06.03.2013
Noiuni de fiziopatologie
Agentul termic provoac la nivelul esuturilor dou tipuri de leziuni: leziunea direct = leziunea local de arsur n funcie de temperatur i timpul de contact, efectele sunt reversibile sau ireversibile, culminnd cu necroz de coagulare a proteinelor leziunea indirect = modificri n spaiul peri i sub lezional
06.03.2013
Leziunea indirect
n spaiul peri i sublezional Reacie de tip inflamator declanat de moartea prin agresiune termic a celulelor din zona de necroz Direct proporional cu severitatea arsurii Se instaleaz i evolueaz n timp Poate fi influenat de precocitatea i calitatea terapiei exprim caracterul dinamic, evolutiv al leziunii de arsur.
10
06.03.2013
Hipovolemia
Pierderile lichidiene la nivelul: - plgii arse (prin exudarea la suprafaa plgii i prin evaporare) - spaiului interstiial (n esuturile nconjurtoare prin hiperpermeabilitate capilar, dar i n zone indemne datorit hipoproteinemiei) - n sectorul intracelular: datorit hipoxiei (att perilezional ct i generalizat, prin oc) Na intr n celul mpreun cu apa (alterarea pompei Na/K), scznd i mai mult volumul intravascular Aceste pierderi: -stau la baza instalrii ocului hipovolemic (faza de oc = primele 48-72 de ore postarsur). -sunt maxime n primele 6-8 ore postarsur, continu i sunt semnificative n urmtoarele 24-36 ore. -reprezint elementul principal al declanrii reaciei postagresive.
11
06.03.2013
Tulburri electrolitice
se constituie odat cu hipovolemia constau n principal n pierderi de Na i creterea K modificri ale Ca, P, Zn, Mg Monitorizarea pacientului va ine seama de aceste tulburri n dinamic Pierderile de Na trebuie compensate!!!
12
06.03.2013
Hipoproteinemia
Se datoreaz: - iniial pierderilor prin plaga ars - extravazrii n esuturi (prin hiperpermeabilitate capilar) - scderii sintezei hepatice (mai trziu) Hipoproteinemia, necorectat, are urmtoarele consecine: - agraveaz edemul tisular - menine hipoperfuzia - crete riscul complicaiilor sistemice (scade aprarea) - agraveaz leziunile locale i reduce potenialul de vindecare Corectarea pierderilor plasmatice este necesar din primele 24 de ore de la producerea accidentului, dar dup 6-8 ore (cnd permeabilitatea capilar este maxim). Aportul de albumin uman i plasm proaspt are rol: - iniial de deocare - apoi de susinere nutriional (pn la vindecarea spontan sau acoperirea chirurgical)
Modificri hematologice
n faza de oc:
- hemoconcentraia (valori crescute ale Hb, Ht, leucocitelor, trombocitelor); totui, masa eritrocitar total este redus - pe msura repleiei lichidiene = scdere treptat a acestor constante (spre ziua 3-5)
b) Leucocitele:
- leucocitoz (sindrom inflamator sistemic,sepsis) - sau leucopenie (sepsis sever, etc.)
13
06.03.2013
Trombocitopenia instalat tardiv (dup ziua 5-7) atest o evoluie nefavorabil i se coreleaz cu un pronostic rezervat. Dimpotriv,o evoluie favorabil este n mod constant nsoit de trombocitoz (uneori foarte marcat)
Toate acestea impun un efort terapeutic intens, asigurarea unei raii nutritive care s fie hipercaloric i hiperproteic (preferabil enteral).
14
06.03.2013
Imunodeficiena secundar
Pacientul ars este un adevrat mediu de cultur, n total imposibilitate de a se apra. Imunodeficiena se poate explica prin: - scderea global a proteinelor (inclusiv a celor cu rol imunologic) - prezena masiv n circulaie a unor inhibitori ai reaciilor imune (eliberai ca urmare a agresiunii termice) -suprasolicitarea de ctre avalana de antigene Imunodeficiena implic att componenta celular ct i cea umoral: funciile neutrofilelor; scade rspunsul Ly T; crete numrul Ly Ts (>Th) scad Ig circulante; scade producia de Ac la contactul primar cu Ag
15
06.03.2013
Pricipii terapeutice
Reanimare lichidian adecvat vrstei i masei totale de esut ars Suport nutriional i imunologic susinut Chirurgicalizarea precoce a arsurilor de grd III Chirurgicalizarea precoce i seriat a arsurilor extensive predominant profunde, ori de cte ori este posibil Tehnic adecvat de tratament local, att n cazul abordului conservator ct i n cazul chirurgicalizrii precoce Prevenirea i controlul eficient al complicaiilor septice Reabilitare precoce, activ i susinut Program individualizat de reconstrucie postarsur
16
06.03.2013
17
06.03.2013
18
06.03.2013
Prelucrarea primar
Toaleta plgii arse, folosind soluii antiseptice neiritante (clorhexidin n ser fiziologic, clorur de benzalconiu, hipoclorit de sodiu, povidoneiodine). Nu este indicat i nici util practicarea toaletei primare a plgii arse fcut cu soluii iritante (alcool) sau colorani. Debridarea flictenelor sparte i a celor de mari dimensiuni; se pot lsa intacte sau evacua pe ac steril flictenele de mici dimensiuni, situate pe suprafee plane.
Prelucrarea primar
Pansament steril: - absoarbe exsudatul - ofer protecie microbian - reduce durerea i permite micrile zonei arse. excepii: sunt lsate la expunere: faa, perineul Aplicarea de topice antimicrobiene o epitelizante: arsurile gr. II A o detersante: arsurile gr.II B, III, IV (ex: sulfadiazina argentic1% Dermazin/Flamazina) Poziionarea procliv a zonei arse: primele 3-4 zile, reduce edemul perilezional (care poate provoca aprofundarea arsurii sau alterri ale circulaiei periferice)
19
06.03.2013
Dup vindecarea chirurgical se continu profilaxia cicatricelor prin metode complexe, incluznd presoterapie, poziionare, .a Indicaii:
Incizii de decompresiune Arsuri profunde gradul III Arsuri profunde gradul III sau pariale profunde gradul II B, ale unor zone cu impact funcional important, (ex. mna, etc.) Arsuri extensive
20
06.03.2013
Inciziile de decompresiune
Edemul perilezional determin fenomene ischemice la nivelul lojilor inextensibile, respectiv leziuni n garou n cazul arsurilor circulare Evitarea complicaiilor ischemice se face prin practicarea inciziilor de decompresiune, care se fac:
n axul segmentului Din esut sntos n esut sntos Pe linia median a fiecrei loji interesate Intereseaz dermul i epidermul n arsurile foarte profunde se fac i fasciotomii
21
06.03.2013
22
06.03.2013
23
06.03.2013
Reanimarea hidro-electrolitic
Formule cu cristaloizi
PARKLAND: Ringer lactat, 4 ml/kg/% SA; BROOKE (modificat): Ringer lactat 2ml/kg/% SA
Formule cu coloizi
EVANS: ser fiziologic 1 ml/kg/% SA + coloizi 1 ml/kg/% SA + 2000 ml Dextroz 5% (necesar de ntreinere); BROOKE: Ringer lactat 1,5 ml/kg/% SA + coloizi 0,5 ml/kg/% SA + 2000 ml Dextroz 5%.
24
06.03.2013
Reanimarea hidro-electrolitic
Soluia Ringer lactat (Na 130 mEq/l) - cel mai frecvent folosit n reanimarea lichidian a arsurilor. Eficiena reanimrii trebuie monitorizat atent i continuu, pe criterii clinice (diurez, status circulator, senzoriu, umplere capilar, pulsoximetrie, TA, AV, FR), hematologice i biochimice, i ajustat frecvent n funcie de rspunsul i particularitile pacientului. Jumtate din necesarul calculat pentru primele 24 de ore se administreaz n primele 8 ore de la accident, iar restul n urmtoarele 16 ore. Dup primele 48-72 de ore, necesarul de lichide se reduce la trei ptrimi, fa de perioada de oc, i rmne constant pn la nchiderea definitiv a plgii arse. Este necesar administrarea de soluii proteice (PPC, albumin) n arsurile majore, nc din primele 24 de ore (respectnd primele 812 ore postarsur, cnd permeabilitatea vascular este maxim);
Suportul nutriional
Necesarul proteic, la pacientul ars: la copil: 3g/kg +1 g/%SA; la adult: 1 g/kg+ 3 g/% SA. Necesarul caloric, la pacientul ars: la copil: 1800 kcal/m2 + 2200 kcal/m2 SA; la adult: 25 kcal/kg+40 kcal/% SA. Singura modalitate de a ntrerupe catabolismul proteic marcat este ndeprtarea rapid a escarelor i acoperirea tegumentar prin grefare!
25
06.03.2013
Suportul nutriional
Nutriia enteral (NE)- superioar scade complicaiile infecioase, durata spitalizarii i costurile Nutriia enteral precoce - bine tolerat i scade incidena gastroparezei Nutriia parenteral se asociaz dac necesarul caloric nu a fost administrat n totalitate enteral Nutriia parenteral total (TPN) doar cnd sunt contraindicaii absolute ale NE (obstrucie intestinal, ischemie mezenteric, etc.) Dezavantaj: creterea permeabilitii intestinale la macromolecule i favorizarea translocaiei bacteriene
Reabilitarea postcombustional
Programul trebuie instituit precoce, nc din faza acut (4872 ore). Obiectivele programului: reabilitarea funcional; prevenirea contracturilor; prevenirea redorilor articulare; controlul fenomenelor inflamatorii i hipertrofice; controlul cicatrizrii; combaterea escarelor de decubit.
26
06.03.2013
Reabilitarea postcombustional
Posturarea
reprezint o atitudine impus ntregului corp sau doar unui segment, n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de static i pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic; previne contracturile musculare; reduce edemul; facilititeaz vindecarea leziunilor; pastreaz/menine funcionalitatea segmentului; previne neuropatiile localizate
Reabilitarea postcombustional
Poziionarea pe atel
Reprezint o extindere a posturrii terapeutice din cadrul tratamentului fazei acute a pacientilor cu arsuri; Este indicat atunci cnd pacientul nu este capabil s-i menin singur poziia corect i postgrefare; Mna se poziioneaz pe atel imediat pentru evitarea edemului i mentinerea gradului de mobilitate articular. Scopul poziionrii pe atel : - protecia tendoanelor, articulaiilor i grefelor; - corecteaz aliniamentul articular; - scade durerea; - previne diformitaile
27
06.03.2013
Reabilitarea postcombustional
Exerciii de meninere a mobilitii articulare i a tonusului muscular reducerea edemului; meninerea gradului de mobilitate; prevenirea retraciilor tegumentare; prevenirea atrofiei musculare Tipuri
Exerciii active Mobilizri pasive Mobilizri autopasive
Reabilitarea postcombustional
Terapia prin compresie
De elecie n tratamentul arsurilor; Este folosit n toate fazele arsurii; n faza acut e folosit pentru controlul edemului, dac nu e prezent sindromul de compartiment; n faza postacut i reconstructiv este necesar pentru controlul hipertrofiei cicatriceale; Poate fi iniiat nainte de integrarea complet a grefelor; Este utilzat pn apar semnele maturizrii cicatriceale;
28
06.03.2013
Reabilitarea postcombustional
Laserterapia Laserul de putere joas este utilizat n managementul durerii i vindecarea leziunilor; n tratamentul leziunilor lumina laser stimuleaz fibroblatii, conducnd astfel la creterea produciei de colagen; n tratamentul cicatricilor hipertrofice, laserul produce o scdere a produciei cicatriciale prin alterarea mecanismului celular de hiperproductie
Reabilitarea postcombustional
Gelurile i foliile de silicon
Contin silicon medical cu mas molecular mare (polyxiloxane 100%); Foliile de silicon trebuie utilizate imediat ce leziunea este vindecat i meninute pentru 12 ore pe zi timp de pn la 12 luni; Gelurile de silicon se utilizeaz cu aplicaii de 3-4 ori pe zi, mai ales n zonele n care este greu de aplicat folia de silicon; Mecanismul prin care siliconul mbunataete calitatea cicatricii este necunoscut, dar exist cteva teorii: n timp ce ntreaga suprafa a cicatricii e acoperit cu folia de silicon semipermeabil, se permite intrarea oxigenului concomitent cu pstrarea excesului de umiditate la exterior; Creterea temperaturii la nivelul cicatricii; Hidratarea crescut la nivelul cicatricii
29
06.03.2013
Revizia cicatriceal
Sechelele majore postarsur sunt reprezentate de: Hipertrofia cicatriceal, roiatic, ferm, dureroas, care nu depete marginile iniiale ale arsurii. Cheloid, o form particular de hipertrofie, care depete marginile iniiale ale leziunii de arsur, i genereaz forme tumorale n cazul n care nu se iau msuri precoce. Retracia cicatriceal, instalat mai ales la nivelul pliurilor de flexie, sub forma unui cordon fibros, rou, inextensibil, dureros. Ea se poate agrava n procesul de cretere, producnd impotene funcionale, curabile pn la un punct, sau chiar invaliditi definitive.
Revizia cicatriceal
Momentul reconstruciei Dac este posibil, interveniile chirurgicale trebuie amnate pn la maturarea cicatriceal complet. n unele cazuri amnarea interveniilor presupune ns constituirea unor sechele funcionale, ceea ce impune intervenia precoce (ectropionul pleoapelor, mna ars, retraciile periarticulare, microstomia major). Aceast reconstrucie precoce urmrete de obicei corectarea elementelor funcionale prin compensarea defectelor tegumentare. Principala prioritate este cea funcional (prevenirea i/sau corectarea diformitilor), urmat de reconstrucia funciilor active, apoi de reconstrucia funciilor pasive
30
06.03.2013
Procedee chirurgicale
Excizia cicatriceal i nchiderea direct a defectului restant - este cel mai simplu procedeu. De multe ori este necesar schimbarea direciei cicatricei iniiale n lungul liniilor de for (care sunt perpendiculare pe fibrele muchiului subiacent), ceea ce va duce la o cicatrice postoperatorie mai puin vizibil. Este necesar de asemenea i o atent aproximare a dermului.
Plastiile n Z- realizeaz o alungire a liniei de contractur, prin folosirea tegumentului de vecintate, sub forma a dou lambouri triunghiulare ncruciate. Cicatricele complexe postarsur permit chirurgului ca, aplicnd principiile de baz, s dezvolte mereu noi variante ale acestei tehnici, adaptate fiecrui caz n parte. De multe ori, n beneficiul bolnavului i pentru a obine efecte funcionale ct mai bune, se realizeaz mai multe procedee n acelai timp operator.
31
06.03.2013
Procedee chirurgicale
Dubl plastie n Z Plastie cu 5 lambouri ncruciate
Procedee chirurgicale
Excizia cicatriceal i grefarea - este cel mai frecvent procedeu utilizat
32
06.03.2013
Procedee chirurgicale
Lambourile cutanate - sunt utilizate mai rar n reconstrucia postarsur, fiind preferate tehnicile de expansiune tisular. Lambourile axiale - sunt indicate mai frecvent pentru reconstrucia sechelelor. Lambourile musculo-cutane. Lambourile libere - sunt rareori indicate, se folosesc cu precdere n reconstrucia distrugerilor complexe ale extremitilor. Expansiunea cutanat - este indicat n special pentru zona scalpului, a trunchiului, retracii cervicale, excizarea unor placarde cicatriceale de mari dimensiuni.
Timpii expandrii tisulare: a. Identificarea zonei de tegument cicatriceal. b. Dup introducerea expanderului n zona de tegument sntos, acesta este umplut periodic. c. Dup ndeprtarea expanderului se excizeaz esutul cicatriceal, iar zona se acoper cu lamboul obinut prin expandare.
33
06.03.2013
Concluzii
n orice situaie trebuie avut n vedere interesul pacientului i faptul c un rezultat bun, din punct de vedere funcional, i acceptabil, din punct de vedere cosmetic, este mai important dect frumuseea sau gradul de complexitate al interveniei.
34