06.03.

2013

ARSURILE

Introducere
Arsura reprezint cel mai sever tip de traumatism pe care l poate suferi o fiin uman Este o urgen medico-chirurgical Plaga ars este rezultatul aciunii cldurii asupra esuturilor, aceasta devenind lezant cnd depete 46C Leziunile ce apar pn la 60C, cu timp scurt de expunere pot fi reversibile Gravitatea leziunii este direct proporional cu temperatura i timpul de aciune a agentului vulnerant

06.03.2013

Diagnostic
Diagnosticul de arsur se stabilete innd cont de urmtorii parametri: factorul cauzator (etiologia arsurii) profunzimea leziunii (gradul arsurii) localizarea plgilor arse suprafaa corporal afectat de arsur (%) timpul scurs de la producerea accidentului

Etiologie
arsuri termice:
prin lichid fierbinte (ap, lapte, cafea, sup/ciorb, ulei, mncare, etc.) prin vapori fierbini prin flacr/explozie prin contact cu corpuri ncinse (sob, grtar, cuptor, fier de clcat, smoal, etc.)

arsuri electrice
Voltaj casnic Voltaj nalt
Arsuri prin flam electric Electrocuii

arsuri chimice; iradieri.

06.03.2013

Evaluarea profunzimii arsurii

Arsuri superficiale (epidermice, gradul I) Arsuri pariale superficiale (dermice superficiale, gradul II A) Arsuri pariale profunde (dermice profunde, gradul IIB) Arsuri totale (toat grosimea dermului", subdermice, gradul III-IV)

Evaluarea profunzimii arsurii

Gradul I Gradul IIA

Gradul IIB

Gradul III

06.03.2013

Arsuri superficiale - gradul I

Intereseaz EPIDERMUL eritem, edem, durere fr formare de flictene nu necesit tratament dect dac afecteaz o suprafa ntins a corpului i se asociaz cu simptome generale se remit spontan n 3-5 zile tipic: arsura solar

Arsuri parial superficiale - gradul II A

Intereseaz EPIDERMUL i DERMUL SUPERFICIAL flictene (vezicule) cu coninut serocitrin dermul este roz, umed, foarte dureros vindecare < 14 zile, fr cicatrici
a.l.f.-cafea, pacient de 11 luni, imediat i dup 10 zile

06.03.2013

Arsuri parial profunde - gradul II B

Intereseaz EPIDERMUL i DERMUL SUPERFICIAL i PROFUND flictene (vezicule) cu coninut serocitrin dermul este roz-albicios, umed, dureros vindecare > 14-21 zile, cu cicatrici definitive indicatie de grefare pe zone funcionale

Arsuri toat grosimea dermului gradul III

Intereseaz EPIDERMUL i TOT DERMUL escar alb, avascular, insensibil nu se vindec spontan ntotdeauna au indicaie chirurgical las cicatrici definitive

06.03.2013

Arsuri de gradul IV - carbonizri

Intereseaz EPIDERMUL i TOT DERMUL, plus STRUCTURILE SUBDERMICE: fascie, muchi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare produse prin flacr sau electrocuie risc mare de pierdere a segmentului afectat (amputaii) tratament chirurgical de urgen: incizii de degajare/ decompresiune

Caracteristicile clinice ale diferitelor grade de arsur

Gradul I Flictene Culoare Sensibilitate Epitelizare spontan Cicatrice Nu Rou ++ Da Nu Gradul IIA Da Rou +++ Da Nu Gradul IIB Da Alb-roz + + Da Gradul III Nu Alb-brun O Nu Da

06.03.2013

Evaluarea suprafeei arse

Se face n % din suprafaa corporal total REGULA LUI 9 (a lui Wallace): - cap 9% - mb.superior 9% - trunchi anterior/posterior 18% - mb. inferior 18% Raportul suprafeelor la copil este diferit la copil fa de adult, i se modific o dat cu naintarea n vrst

Evaluarea suprafeei arse

06.03.2013

Factori de gravitate n arsuri

Vrsta. Suprafaa ars. Profunzimea arsurii. Localizarea Ali factori de gravitate: - agentul etiologic - traumatismele concomitente - transferul tardiv n centrul specializat - afectiuni i carene preexistente - statusul socio-economic -condiii tehnice i umane de lucru

Scoruri de gravitate
ABA Injury Grading System
Arsuri minore (arsuri pariale <5-10% sc la copil i <15% sc. la adult; arsuri totale <2% sc la adult; arsuri fr afectarea zonelor speciale de gravitate) Arsuri moderate (arsuri pariale 10-20% sc. la copil i 15-25% sc. la adult; arsuri totale 2-10% sc, fr afectarea zonelor speciale de gravitate) Arsuri majore (arsuri partiale > 20-25% sc; arsuri totale >10% sc, arsuri localizate n zonele speciale de gravitate, arsuri electrice i chimice la copil, traumatisme asociate, boli concomitente, sarcina, imunodepresia, arsuri non-accidentale, risc psihosocial crescut, orice arsur la sugar)

06.03.2013

Criterii de internare a arsurilor (ABA)

1. Arsuri pariale > 10% SC 2. Arsuri la fa, mini, picioare, perineu, periarticular. 3. Arsuri toat grosimea dermului la orice grup de vrst. 4. Arsuri prin electrocuie. 5. Arsuri chimice. 6. Arsuri care asociaz leziuni inhalatorii. 7. Arsuri care se asociaz cu afectiuni preexistente. 8. Orice arsur cu traumatisme asociate. 9. Arsuri pediatrice provenind din unitati nespecializate i fr dotare specific. 10. Arsuri la pacienti cu nevoi speciale sociale, emoionale i de reabilitare.

Noiuni de fiziopatologie
Agentul termic provoac la nivelul esuturilor dou tipuri de leziuni: leziunea direct = leziunea local de arsur n funcie de temperatur i timpul de contact, efectele sunt reversibile sau ireversibile, culminnd cu necroz de coagulare a proteinelor leziunea indirect = modificri n spaiul peri i sub lezional

06.03.2013

Leziunea local de arsur

Se descriu 3 zone concentrice: 1. zona central de necroz (recuperarea celulelor nu mai este posibil) 2. zona de staz, la periferia zonei centrale; aici principalul efect este ischemia, care dac se prelungete, n lipsa reechilibrrii hidro-electrolitice corecte i precoce, determin necroza. 3. zona de hiperemie, la extrema periferie (celulele din aceast zon i vor reveni dup 7-10 zile)

Leziunea indirect
n spaiul peri i sublezional Reacie de tip inflamator declanat de moartea prin agresiune termic a celulelor din zona de necroz Direct proporional cu severitatea arsurii Se instaleaz i evolueaz n timp Poate fi influenat de precocitatea i calitatea terapiei exprim caracterul dinamic, evolutiv al leziunii de arsur.

10

06.03.2013

Componentele reaciei sistemice

1. Hipovolemia (datorat pierderilor lichidiene) 2. Alterri electrolitice 3. Hipoproteinemia 4. Modificri hematologice (anemie, trombocitopenie) 5. Alterarea proteinelor tisulare 6. Acidoza metabolic 7. Alterarea metabolismului bazal 8. Modificri hormonale 9. Imunodeficien secundar 10. Alterri ale unor organe i sisteme

Hipovolemia
Pierderile lichidiene la nivelul: - plgii arse (prin exudarea la suprafaa plgii i prin evaporare) - spaiului interstiial (n esuturile nconjurtoare prin hiperpermeabilitate capilar, dar i n zone indemne datorit hipoproteinemiei) - n sectorul intracelular: datorit hipoxiei (att perilezional ct i generalizat, prin oc) Na intr n celul mpreun cu apa (alterarea pompei Na/K), scznd i mai mult volumul intravascular Aceste pierderi: -stau la baza instalrii ocului hipovolemic (faza de oc = primele 48-72 de ore postarsur). -sunt maxime n primele 6-8 ore postarsur, continu i sunt semnificative n urmtoarele 24-36 ore. -reprezint elementul principal al declanrii reaciei postagresive.

11

06.03.2013

Rspunsul organismului la hipovolemie

vasoconstricie sistemic (mai intens i mai prelungit la copilul de vrst mic) (asta nseamn hipoxie tisular - eliberare de enzime proteolitice - acidoz - creterea permeabilitii la nivelul microcirculaiei - accentuarea pierderilor lichidiene) scderea debitului cardiac creterea frecvenei cardiace (tahicardie, tulburri de ritm mai grave) hemoconcentraie oligurie n absena tratamentului general adecvat se instaleaz ocul ireversibil (care nu mai rspunde la terapie). n urm cu 10-20 de ani eventualitatea de a pierde un pacient cu arsuri medii-majore n primele 48 de ore era destul de frecvent.

Tulburri electrolitice
se constituie odat cu hipovolemia constau n principal n pierderi de Na i creterea K modificri ale Ca, P, Zn, Mg Monitorizarea pacientului va ine seama de aceste tulburri n dinamic Pierderile de Na trebuie compensate!!!

12

06.03.2013

Hipoproteinemia
Se datoreaz: - iniial pierderilor prin plaga ars - extravazrii n esuturi (prin hiperpermeabilitate capilar) - scderii sintezei hepatice (mai trziu) Hipoproteinemia, necorectat, are urmtoarele consecine: - agraveaz edemul tisular - menine hipoperfuzia - crete riscul complicaiilor sistemice (scade aprarea) - agraveaz leziunile locale i reduce potenialul de vindecare Corectarea pierderilor plasmatice este necesar din primele 24 de ore de la producerea accidentului, dar dup 6-8 ore (cnd permeabilitatea capilar este maxim). Aportul de albumin uman i plasm proaspt are rol: - iniial de deocare - apoi de susinere nutriional (pn la vindecarea spontan sau acoperirea chirurgical)

Modificri hematologice
n faza de oc:
- hemoconcentraia (valori crescute ale Hb, Ht, leucocitelor, trombocitelor); totui, masa eritrocitar total este redus - pe msura repleiei lichidiene = scdere treptat a acestor constante (spre ziua 3-5)

Dup faza de oc: a) Hb, Ht: - pot fi sczute datorit:

pierderilor (distrucie n zona ars, scderea duratei medii de via a eritrocitelor, manevre chirurgicale, fenomene toxice, sepsis, CID) scderii produciei (datorat balanei azotate negative i biodisponibilitii reduse a fierului).

b) Leucocitele:
- leucocitoz (sindrom inflamator sistemic,sepsis) - sau leucopenie (sepsis sever, etc.)

13

06.03.2013

Modificri hematologice (2)

c)Trombocitele:
n cazul arsurilor majore, spre ziua 3-5 postarsur se instaleaz trombocitopenie, prin consum crescut (la nivelul plgii arse se elibereaz cantiti mari de tromboplatin tisular, ce activeaz cascada coagulrii i se produce agregare plachetar). Se consider c valorile sub 100.000/mmc trebuie corectate. ulterior pot exista valori sczute cu ocazia interveniilor chirurgicale, dar i n cazul instalrii unor complicaii grave (sepsis, CID, MSOF).

Trombocitopenia instalat tardiv (dup ziua 5-7) atest o evoluie nefavorabil i se coreleaz cu un pronostic rezervat. Dimpotriv,o evoluie favorabil este n mod constant nsoit de trombocitoz (uneori foarte marcat)

Tulburri proteice i metabolice

Dup primele zile, proteinele tisulare sunt utilizate pentru a compensa necesarul energetic crescut al pacientului ars n lipsa suportului nutriional adecvat, organismul i consuma proteinele structurale reducerea masei musculare. n faza iniial: scade rata proceselor celulare (prin hipoxie marcat) Dup depirea fazei de oc:
hiperactivitate metabolic cu creterea MB (maxim n 7-10 zile) i a consumului de oxigen scdere ponderal crete producia de cldur cu hipertermie

Toate acestea impun un efort terapeutic intens, asigurarea unei raii nutritive care s fie hipercaloric i hiperproteic (preferabil enteral).

14

06.03.2013

Imunodeficiena secundar
Pacientul ars este un adevrat mediu de cultur, n total imposibilitate de a se apra. Imunodeficiena se poate explica prin: - scderea global a proteinelor (inclusiv a celor cu rol imunologic) - prezena masiv n circulaie a unor inhibitori ai reaciilor imune (eliberai ca urmare a agresiunii termice) -suprasolicitarea de ctre avalana de antigene Imunodeficiena implic att componenta celular ct i cea umoral: funciile neutrofilelor; scade rspunsul Ly T; crete numrul Ly Ts (>Th) scad Ig circulante; scade producia de Ac la contactul primar cu Ag

Obiective principale n tratamentul arsurilor

Supravieuirea pacienilor Prevenirea complicaiilor de faz acut Prezervarea funciilor segmentelor afectate Un rezultat cosmetic acceptabil Limitarea consecinelor psihologice Reinseria social a pacientului, rapid i de bun calitate

15

06.03.2013

Pricipii terapeutice
Reanimare lichidian adecvat vrstei i masei totale de esut ars Suport nutriional i imunologic susinut Chirurgicalizarea precoce a arsurilor de grd III Chirurgicalizarea precoce i seriat a arsurilor extensive predominant profunde, ori de cte ori este posibil Tehnic adecvat de tratament local, att n cazul abordului conservator ct i n cazul chirurgicalizrii precoce Prevenirea i controlul eficient al complicaiilor septice Reabilitare precoce, activ i susinut Program individualizat de reconstrucie postarsur

Msuri generale n tratamentul arsurilor

oprirea aciunii agentului cauzal i limitarea efectelor acestuia; protejarea plgii arse, calmarea victimei i anturajului su; transportul de urgen ctre un serviciu specializat (singurul n msur de a lua decizia tratamentului ambulatoriu i a adopta metodele terapeutice adecvate).

16

06.03.2013

Oprirea aciunii agentului cauzal

Stingerea flcrilor (cu ajutorul unor materiale textile, non-inflamabile) i ndeprtarea rapid a tuturor resturilor arse de pe pielea victimei, inclusiv a elementelor de vestimentaie sau accesoriilor care pot agrava leziunea (inele, ceasuri, brri, curea, lnior, nururi, tetine etc.). ndeprtarea imediat a hainelor, n cazul arsurilor cu lichid fierbinte sau/i chimice. n cazul arsurilor chimice, este esenial ca dup ndeprtarea hainelor s fie splat zona afectat, cu ap la temperatura camerei, circa 30 de minute, pentru decontaminare i oprirea aciunii substanei chimice n profunzime.

Oprirea aciunii agentului cauzal

Scoaterea rapid a victimei din spaiul nchis n care a avut loc un incendiu sau o explozie. n cazul electrocuiei, se impune deconectarea rapid a sursei de curent electric sau deconectarea victimei de la surs prin folosirea unor materiale neconductoare (lemn, cauciuc), pentru a evita accidentele colective.
n cazul copiilor de vrst mic se produc mai ales electrocuii cu voltaj casnic (instalaii electrice din gospodrie), adolescenii i adulii tineri sufer mai frecvent electrocuii cu voltaj nalt (linii de cale ferat, stlpi de nalt tensiune, cabluri neizolate, accidente n mediu industrial), acestea din urm fiind de obicei extrem de grave.

17

06.03.2013

Rcirea rapid a zonei arse

metod terapeutic imediat, simpl i uor de aplicat ntrerupe aciunea agentului termic pe suprafa i n profunzime reduce disconfortul victimei i intensitatea reaciei inflamatorii tisulare, calmeaz durerea; n cazul arsurilor limitate ca ntindere, se poate aplica ap de la robinet, 10-15 minute n cazul arsurilor pe o suprafa mai ntins, se pot aplica comprese mbibate cu ap la temperatura camerei (evitnd hipotermia n cazul sugarilor i copiilor mici sau al arsurilor foarte ntinse). Nu este indicat aplicarea de ghea pe zona ars i nici aplicarea iniial de topice sau alte produse de arsur".

Tratamentul local al arsurilor

Clasic: Predominant conservator Epitelizare spontan controlat a leziunilor de grd. IIA-IIB Detersarea controlat a escarelor de grd III i grefarea acestora dup ziua 21 Chirurgical: Prefer excizia i grefarea imediat, precoce sau secvenial De elecie pentru electrocuii, arsuri chimice, arsuri grd III i cele de grd. IIB situate pe zone funcionale

18

06.03.2013

Prelucrarea primar
Toaleta plgii arse, folosind soluii antiseptice neiritante (clorhexidin n ser fiziologic, clorur de benzalconiu, hipoclorit de sodiu, povidoneiodine). Nu este indicat i nici util practicarea toaletei primare a plgii arse fcut cu soluii iritante (alcool) sau colorani. Debridarea flictenelor sparte i a celor de mari dimensiuni; se pot lsa intacte sau evacua pe ac steril flictenele de mici dimensiuni, situate pe suprafee plane.

Prelucrarea primar
Pansament steril: - absoarbe exsudatul - ofer protecie microbian - reduce durerea i permite micrile zonei arse. excepii: sunt lsate la expunere: faa, perineul Aplicarea de topice antimicrobiene o epitelizante: arsurile gr. II A o detersante: arsurile gr.II B, III, IV (ex: sulfadiazina argentic1% Dermazin/Flamazina) Poziionarea procliv a zonei arse: primele 3-4 zile, reduce edemul perilezional (care poate provoca aprofundarea arsurii sau alterri ale circulaiei periferice)

19

06.03.2013

Tratamentul chirurgical n etapa acut

Scopul tratamentului chirurgical n aceast etap este:
ameliorarea prognosticului vital al pacientului, nchiderea definitiv a defectelor tegumentare prevenirea apariiei sechelelor postcombustionale.

Dup vindecarea chirurgical se continu profilaxia cicatricelor prin metode complexe, incluznd presoterapie, poziionare, .a Indicaii:
Incizii de decompresiune Arsuri profunde gradul III Arsuri profunde gradul III sau pariale profunde gradul II B, ale unor zone cu impact funcional important, (ex. mna, etc.) Arsuri extensive

Tratamentul chirurgical n etapa acut

Momentul interveniei chirurgicale:
Excizie-grefare imediat (24 ore) Excizie-grefare precoce, n primele 5 zile Excizii secveniale, seriate, care ncep la 2-4 zile de la arsur i continu n etape sptmnale Grefarea plgilor granulare, la 21 de zile de la arsur, dup detersia conservatoare a escarelor

20

06.03.2013

Inciziile de decompresiune
Edemul perilezional determin fenomene ischemice la nivelul lojilor inextensibile, respectiv leziuni n garou n cazul arsurilor circulare Evitarea complicaiilor ischemice se face prin practicarea inciziilor de decompresiune, care se fac:
n axul segmentului Din esut sntos n esut sntos Pe linia median a fiecrei loji interesate Intereseaz dermul i epidermul n arsurile foarte profunde se fac i fasciotomii

Excizia escarelor postcombustionale

Excizia tangenial
Este o manevr care const n ndeprtarea succesiv a straturilor de escar, pn se ajunge n esut sntos (atestat de apariia sngerrii). Pentru limitarea pierderilor masive de snge se poate aplica un garou la baza extremitii afectate, dar, n acest caz, limita dintre esuturile lezate i cele viabile este mai puin evident. Are avantajul de a nu implica modificri ale contururilor, pstreaz esuturile viabile i d un rezultat cosmetic de mai bun calitate.

21

06.03.2013

Excizia escarelor postcombustionale

Excizia fascial
Este rezervat arsurilor extensive, predominant toat grosimea dermului, de obicei prin flacr, n care salvarea vieii pacientului este obiectivul cel mai important, care se obine adesea cu preul unor sechele cosmetice inevitabile. Se excizeaz n bloc esutul necrotic, pn la fascie Intervenia este mai rapid, cu sngerare mai puin abundent, dar patul pentru grefare nu este la fel de bun ca n cazul exciziei tangeniale. Un alt inconvenient major n excizia fascial este reprezentat de modificrile definitive ale conturului zonei respective, prin excizia esutului celular subcutanat

Acoperirea defectelor cutanate

Ideal, acoperirea se face cu autogrefe recoltate cu electrodermatomul Zonele de predilecie pentru recoltare sunt scalpul, coapsele, fesele, gambele, toracele posterior, gambele, etc. Zonele donatoare se vindec sub tratament local n 7-10 zile i pot fi refolosite ntr-un timp chirurgical ulterior. La copil, scalpul este o zon donatoare de foarte bun calitate, ce poate fi refolosit seriat, avnd i avantajul c nu las sechele cosmetice. Suprafaa autogrefei poate fi expandat 1,5:1 - 5:1 cu ajutorul skin graft mesherului Se pot folosi i substitueni de piele

22

06.03.2013

Excizia chirurgical - instrumentar

Excizia chirurgical - instrumentar

23

06.03.2013

Tratamentul general al arsurilor

Reanimarea hidro-electrolitic Reanimarea respiratorie Prevenirea disfunciilor cardiovasculare i de coagulare Prevenirea disfunciilor digestive (repaus digestiv) Prevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei) Ameliorarea funciei imunitare Administrarea de vitamine Prevenirea riscului septic (antibioterapie) Compensarea pierderilor proteice (alimentaie parenteral, administrarea de plasm, aminoacizi, albumin, etc.) Terapia durerii

Reanimarea hidro-electrolitic
Formule cu cristaloizi
PARKLAND: Ringer lactat, 4 ml/kg/% SA; BROOKE (modificat): Ringer lactat 2ml/kg/% SA

Formule cu coloizi
EVANS: ser fiziologic 1 ml/kg/% SA + coloizi 1 ml/kg/% SA + 2000 ml Dextroz 5% (necesar de ntreinere); BROOKE: Ringer lactat 1,5 ml/kg/% SA + coloizi 0,5 ml/kg/% SA + 2000 ml Dextroz 5%.

Formule pediatrice (copii 0-16 ani)

GALVERSTON (Carvajal): 5000 ml/m SA + 2000 ml/m SC

24

06.03.2013

Reanimarea hidro-electrolitic
Soluia Ringer lactat (Na 130 mEq/l) - cel mai frecvent folosit n reanimarea lichidian a arsurilor. Eficiena reanimrii trebuie monitorizat atent i continuu, pe criterii clinice (diurez, status circulator, senzoriu, umplere capilar, pulsoximetrie, TA, AV, FR), hematologice i biochimice, i ajustat frecvent n funcie de rspunsul i particularitile pacientului. Jumtate din necesarul calculat pentru primele 24 de ore se administreaz n primele 8 ore de la accident, iar restul n urmtoarele 16 ore. Dup primele 48-72 de ore, necesarul de lichide se reduce la trei ptrimi, fa de perioada de oc, i rmne constant pn la nchiderea definitiv a plgii arse. Este necesar administrarea de soluii proteice (PPC, albumin) n arsurile majore, nc din primele 24 de ore (respectnd primele 812 ore postarsur, cnd permeabilitatea vascular este maxim);

Suportul nutriional
Necesarul proteic, la pacientul ars: la copil: 3g/kg +1 g/%SA; la adult: 1 g/kg+ 3 g/% SA. Necesarul caloric, la pacientul ars: la copil: 1800 kcal/m2 + 2200 kcal/m2 SA; la adult: 25 kcal/kg+40 kcal/% SA. Singura modalitate de a ntrerupe catabolismul proteic marcat este ndeprtarea rapid a escarelor i acoperirea tegumentar prin grefare!

25

06.03.2013

Suportul nutriional
Nutriia enteral (NE)- superioar scade complicaiile infecioase, durata spitalizarii i costurile Nutriia enteral precoce - bine tolerat i scade incidena gastroparezei Nutriia parenteral se asociaz dac necesarul caloric nu a fost administrat n totalitate enteral Nutriia parenteral total (TPN) doar cnd sunt contraindicaii absolute ale NE (obstrucie intestinal, ischemie mezenteric, etc.) Dezavantaj: creterea permeabilitii intestinale la macromolecule i favorizarea translocaiei bacteriene

Reabilitarea postcombustional
Programul trebuie instituit precoce, nc din faza acut (4872 ore). Obiectivele programului: reabilitarea funcional; prevenirea contracturilor; prevenirea redorilor articulare; controlul fenomenelor inflamatorii i hipertrofice; controlul cicatrizrii; combaterea escarelor de decubit.

26

06.03.2013

Reabilitarea postcombustional
Posturarea
reprezint o atitudine impus ntregului corp sau doar unui segment, n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de static i pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic; previne contracturile musculare; reduce edemul; facilititeaz vindecarea leziunilor; pastreaz/menine funcionalitatea segmentului; previne neuropatiile localizate

Reabilitarea postcombustional
Poziionarea pe atel
Reprezint o extindere a posturrii terapeutice din cadrul tratamentului fazei acute a pacientilor cu arsuri; Este indicat atunci cnd pacientul nu este capabil s-i menin singur poziia corect i postgrefare; Mna se poziioneaz pe atel imediat pentru evitarea edemului i mentinerea gradului de mobilitate articular. Scopul poziionrii pe atel : - protecia tendoanelor, articulaiilor i grefelor; - corecteaz aliniamentul articular; - scade durerea; - previne diformitaile

27

06.03.2013

Reabilitarea postcombustional
Exerciii de meninere a mobilitii articulare i a tonusului muscular reducerea edemului; meninerea gradului de mobilitate; prevenirea retraciilor tegumentare; prevenirea atrofiei musculare Tipuri
Exerciii active Mobilizri pasive Mobilizri autopasive

Reabilitarea postcombustional
Terapia prin compresie
De elecie n tratamentul arsurilor; Este folosit n toate fazele arsurii; n faza acut e folosit pentru controlul edemului, dac nu e prezent sindromul de compartiment; n faza postacut i reconstructiv este necesar pentru controlul hipertrofiei cicatriceale; Poate fi iniiat nainte de integrarea complet a grefelor; Este utilzat pn apar semnele maturizrii cicatriceale;

28

06.03.2013

Reabilitarea postcombustional
Laserterapia Laserul de putere joas este utilizat n managementul durerii i vindecarea leziunilor; n tratamentul leziunilor lumina laser stimuleaz fibroblatii, conducnd astfel la creterea produciei de colagen; n tratamentul cicatricilor hipertrofice, laserul produce o scdere a produciei cicatriciale prin alterarea mecanismului celular de hiperproductie

Reabilitarea postcombustional
Gelurile i foliile de silicon
Contin silicon medical cu mas molecular mare (polyxiloxane 100%); Foliile de silicon trebuie utilizate imediat ce leziunea este vindecat i meninute pentru 12 ore pe zi timp de pn la 12 luni; Gelurile de silicon se utilizeaz cu aplicaii de 3-4 ori pe zi, mai ales n zonele n care este greu de aplicat folia de silicon; Mecanismul prin care siliconul mbunataete calitatea cicatricii este necunoscut, dar exist cteva teorii: n timp ce ntreaga suprafa a cicatricii e acoperit cu folia de silicon semipermeabil, se permite intrarea oxigenului concomitent cu pstrarea excesului de umiditate la exterior; Creterea temperaturii la nivelul cicatricii; Hidratarea crescut la nivelul cicatricii

29

06.03.2013

Revizia cicatriceal
Sechelele majore postarsur sunt reprezentate de: Hipertrofia cicatriceal, roiatic, ferm, dureroas, care nu depete marginile iniiale ale arsurii. Cheloid, o form particular de hipertrofie, care depete marginile iniiale ale leziunii de arsur, i genereaz forme tumorale n cazul n care nu se iau msuri precoce. Retracia cicatriceal, instalat mai ales la nivelul pliurilor de flexie, sub forma unui cordon fibros, rou, inextensibil, dureros. Ea se poate agrava n procesul de cretere, producnd impotene funcionale, curabile pn la un punct, sau chiar invaliditi definitive.

Revizia cicatriceal
Momentul reconstruciei Dac este posibil, interveniile chirurgicale trebuie amnate pn la maturarea cicatriceal complet. n unele cazuri amnarea interveniilor presupune ns constituirea unor sechele funcionale, ceea ce impune intervenia precoce (ectropionul pleoapelor, mna ars, retraciile periarticulare, microstomia major). Aceast reconstrucie precoce urmrete de obicei corectarea elementelor funcionale prin compensarea defectelor tegumentare. Principala prioritate este cea funcional (prevenirea i/sau corectarea diformitilor), urmat de reconstrucia funciilor active, apoi de reconstrucia funciilor pasive

30

06.03.2013

Procedee chirurgicale
Excizia cicatriceal i nchiderea direct a defectului restant - este cel mai simplu procedeu. De multe ori este necesar schimbarea direciei cicatricei iniiale n lungul liniilor de for (care sunt perpendiculare pe fibrele muchiului subiacent), ceea ce va duce la o cicatrice postoperatorie mai puin vizibil. Este necesar de asemenea i o atent aproximare a dermului.

Plastiile n Z- realizeaz o alungire a liniei de contractur, prin folosirea tegumentului de vecintate, sub forma a dou lambouri triunghiulare ncruciate. Cicatricele complexe postarsur permit chirurgului ca, aplicnd principiile de baz, s dezvolte mereu noi variante ale acestei tehnici, adaptate fiecrui caz n parte. De multe ori, n beneficiul bolnavului i pentru a obine efecte funcionale ct mai bune, se realizeaz mai multe procedee n acelai timp operator.

31

06.03.2013

Procedee chirurgicale
Dubl plastie n Z Plastie cu 5 lambouri ncruciate

Procedee chirurgicale
Excizia cicatriceal i grefarea - este cel mai frecvent procedeu utilizat

32

06.03.2013

Procedee chirurgicale
Lambourile cutanate - sunt utilizate mai rar n reconstrucia postarsur, fiind preferate tehnicile de expansiune tisular. Lambourile axiale - sunt indicate mai frecvent pentru reconstrucia sechelelor. Lambourile musculo-cutane. Lambourile libere - sunt rareori indicate, se folosesc cu precdere n reconstrucia distrugerilor complexe ale extremitilor. Expansiunea cutanat - este indicat n special pentru zona scalpului, a trunchiului, retracii cervicale, excizarea unor placarde cicatriceale de mari dimensiuni.

Timpii expandrii tisulare: a. Identificarea zonei de tegument cicatriceal. b. Dup introducerea expanderului n zona de tegument sntos, acesta este umplut periodic. c. Dup ndeprtarea expanderului se excizeaz esutul cicatriceal, iar zona se acoper cu lamboul obinut prin expandare.

33

06.03.2013

Concluzii
n orice situaie trebuie avut n vedere interesul pacientului i faptul c un rezultat bun, din punct de vedere funcional, i acceptabil, din punct de vedere cosmetic, este mai important dect frumuseea sau gradul de complexitate al interveniei.

34