INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE/SOEBRAS

SIMONE CRISTINA REIS CARVALHO

TRATAMENTO DA SOBREMORDIDA ATRAVS DE MECANISMOS DE INTRUSO DENTAL

CONTAGEM 2012

SIMONE CRISTINA REIS CARVALHO

TRATAMENTO DA SOBREMORDIDA ATRAVS DE MECANISMOS DE INTRUSO DENTAL

Monografia apresentada ao Programa de Especializao em Ortodontia do ICS Funorte/ Soebrs, ncleo Contagem, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Especialista. ORIENTADORA: Profa. Ms. Sandra Lello.

CONTAGEM 2012

SIMONE CRISTINA REIS CARVALHO

TRATAMENTO DA SOBREMORDIDA ATRAVS DE MECANISMOS DE INTRUSO DENTAL

Monografia apresentada ao Programa de Especializao em Ortodontia do ICS Funorte/ Soebrs, ncleo Contagem, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Especialista.

Aprovada em

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________ Profa. Sandra Lello FUNORTE/SOEBRAS

____________________________________________ Prof. Arnaldo Virglio Oliveira Lencio FUNORTE/SOEBRAS

____________________________________________ Profa. Louise Cristina Cambraia Reis FUNORTE/SOEBRAS

DEDICATRIA

Dedico este trabalho ao meu esposo Adilson, cujo amor, incentivo e reconhecimento me inspiraram a seguir com determinao e coragem. Aos meus filhos Ana Clara e Fernando pelo amor e compreenso. Meus pais, irmos e tias pelo carinho e confiana.

AGRADECIMENTO

A Deus, rocha que me fortalece e torna tudo possvel em minha vida. A coordenadora do curso e minha orientadora Profa. Ms. Sandra Lello, pela dedicao, profissionalismo e confiana. A todos os professores, sobretudo Ana Beatriz sper, Louise Reis, Ncler Jnior e Renato Andrade, por me inspirarem na busca pelo conhecimento. Aos funcionrios desta instituio pela disponibilidade e competncia. Aos meus caros colegas, de modo especial a Cssia Baumgratz, por tornar mais fcil esta jornada. Aos amigos, Milena Arajo, Arnaldo Lencio, Sandra Rita Pallos e Prof. Hlio Brito, pelo auxlio na captao do material.

No busque realizar grandes obras, procure realizar as pequenas com grande amor. (Madre Tereza de Calcut)

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AFAI - Altura facial anterior inferior AEB - Aparelho extra-bucal APM - Aparelho de protrao mandibular ATM - Articulao tmporo-mandibular CIA - Connecticut Intrusion Arch CNA - Arco de Beta- titnio III DKL - Double Key loop=Arco de Dupla Chave FMA - ngulo formado pelo plano de Frankfurt com o plano mandibular GOGN-SN - ngulo formado pela linha Sela-Nasion com o plano GonacoGnatio IAF - ndice da altura facial IMPA - ngulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular JANPI - Janson e Pithon criadores do acessrio M/F - momento/fora NiTi - Niquel-titnio NL - Naso-labial PICVEM - Placa de reposio mandibular para incremento do crescimento vertical posterior da maxila PMPF - Placa de mordida provisria fixa SNA - ngulo formado pela linha Sela-Nsio com a linha Nsio-ponto A TAS - Tcnica do arco segmentado TMA - Arco de liga titnio- molibdnio

Xi - Ponto da cefametria de Rickkets localizado no centro geomtrico do ramo mandibular, ponto "biolgico 1-APO - Medida linear que vai da borda do incisivo inferior at a linha que vai do ponto A ao ponto pognio 1-NA - ngulo do eixo do incisivo superior com a linha Nasio-ponto A 1-NB - ngulo do eixo do incisivo inferior com a linha Nasio-ponto B

RESUMO

A sobremordida apresenta-se ainda como uma malocluso que gera muitas dvidas e dificuldades quanto ao tratamento. Podendo a abordagem do tratamento seguir em trs linhas: a intruso de dentes anteriores, a extruso de dentes posteriores ou a associao das duas tcnicas. O presente estudo abordou o tratamento da sobremordida com mecanismos de intruso de dentes anteriores superiores e inferiores. Atravs de reviso de literria o mesmo visou salientar a importncia do tratamento precoce dessa malocluso, evitando um prejuzo futuro para o sistema estomatogntico, aumentando tambm a possibilidade de sucesso e maior estabilidade ps- tratamento. Onde, muitas vezes esgotadas as alternativas de tratamento com o benefcio do crescimento do paciente, os tratamentos possveis so compensao dentria ou at mesmo a cirurgia ortogntica. Os autores citados utilizam vrios mecanismos para realizao da intruso, sendo o mais utilizado o arco de trs peas preconizado por Burstone. E conclui-se atravs deste estudo que diagnstico criterioso, correto planejamento e percia na execuo so fundamentais para o sucesso do tratamento. Palavras-chave: Sobremordida. Intruso. Curva de Spee. Bioprogressiva.

ABSTRACT

The overbite is presented also as a malocclusion that generates many doubts and difficulties in treatment. Being able to follow the approach of treatment in three lines: the intrusion of anterior teeth, extrusion of posterior teeth or a combination of both techniques. The present study addresses the treatment of overbite with mechanisms of intrusion of upper and lower front teeth. By reviewing the literature it is intended to emphasize the importance of early treatment of malocclusion, preventing future damage to the stomatognathic system, also increasing the possibility of success and stability after treatment. Where often exhausted alternative treatments with the benefit of growth of the patient, the possible treatments are offset tooth or even orthognathic surgery. The authors cited several mechanisms used to perform the intrusion, being the most widely used arc of three parts recommended by Burstone.E conclude from this study that careful diagnosis, correct planning and skill in execution are critical to the success of treatment. Keywords: Overbite. Intrusion.Curve of Spee.Bioprogressive.

SUMRIO

1 INTRODUO........................................................................................................11 2 PROPOSIO........................................................................................................13 3 REVISO DE LITERATURA..................................................................................14 4 DISCUSSO...........................................................................................................49 5 CONCLUSO.........................................................................................................53 REFERNCIAS .....................................................................................................54 APNDICE A .........................................................................................................60

1 INTRODUAO

A sobremordida a sobreposio da coroa dos incisivos superiores em relao aos incisivos inferiores. Apesar do valor da sobremordida em pacientes com ocluso normal poder ser varivel, ela considerada normal quando apresenta valores de 2 a 3 mm ou um tero da coroa clnica. Acima destes valores fica determinada a existncia de uma sobremordida acentuada, exagerada ou profunda. Caracterizada esta condio, os movimentos mandibulares de abertura, lateralidade e protruso ficam prejudicados, o que pode acarretar problemas na ATM e intervir no processo de crescimento e desenvolvimento facial. A etiologia desta malocluso tem sido amplamente estudada e pode estar relacionada a alteraes de crescimento das bases sseas, modificaes funcionais do sistema estomatogntico e a alteraes dentoalveolares. A correo da sobremordida profunda de fundamental importncia para manter a estabilidade e a funo. Para alcanar xito no tratamento, um correto diagnstico ortodntico deve ser realizado avaliando quatro planos: diagnstico facial, diagnstico cefalomtrico, diagnstico dentrio e variveis externas (gnero e idade). As estratgias teraputicas devem estar relacionadas etiologia da sobremordida apresentada, abordando assim a causa primria do problema. As opes teraputicas disponveis seriam ento: intruso de dentes anteriores, extruso de dentes posteriores, o nivelamento da curva de Spee, associada com rotao da mandbula no sentido horrio ou a combinao de abordagens. Sero abordadas em maior detalhe as tcnicas voltadas para a intruso de dentes anteriores (superiores e/ou inferiores). O correto diagnstico e a interceptao do problema ainda em idade precoce de suma importncia, uma vez que previne a instalao de desvios esquelticos permanentes e prejuzos para o sistema estomatogntico. Evitando-se, portanto, um tratamento complexo no futuro. Porm, como nem sempre isto possvel, sero revistas abordagens teraputicas para os diferentes diagnsticos e fases. As

tcnicas voltadas para a intruso de dentes anteriores superiores e/ou inferiores aqui se destacaro como a principal importncia da realizao deste estudo.

2 PROPOSIO

Este trabalho se props atravs de reviso de literatura demonstrar a necessidade de diagnosticar e tratar precocemente a sobremordida, principalmente atravs do mecanismo de intruso dos dentes anteriores, citando os mecanismos mais utilizados, devolvendo assim uma funo equilibrada ao sistema

estomatogntico.

3 REVISO DE LITERATURA

Ricketts (1976) realizou um trabalho sobre a terapia Bioprogressiva como uma resposta s necessidades ortodnticas, onde apresentou os estudos sobre a ao da fora ortodntica sobre os dentes. Tambm foi discutida a evoluo que levou concepo de bandas pr-formadas e as frmulas para a primeira, segunda e terceira ordem de controle no aparelho fixo. Depois explicou o

mecanismo de ativao e alguns princpios do tratamento; alm de uma reviso dos aspectos fundamentais no planejamento de ancoragem. Reconheceu-se a necessidade de aplicaes de foras mais leves e sequenciais. Para confeco do arco utilidade, comumente usa-se o fio 0,016x 0,016 Elgiloy azul. Loops e outras dobras podem ser realizados no fio para que foras mais leves e contnuas possam ser aplicadas sobre os dentes. Os dentes de ancoragem so estabilizados contra osso cortical denso, esta a ancoragem cortical. Recurso empregado nesta tcnica, a fim de diminuir o fluxo sanguneo e controlar a movimentao dos dentes. A utilizao de fio redondo limitada s condies especficas em que haja necessidade de alinhamento, inclinao ou rotaes dentais. Procura-se evitar o nivelamento com fios redondos. A terapia adota o conceito do sobretratamento. Um arco contnuo dividido em segmentos, de modo que os movimentos em planos diferentes do espao so menos complexos e a ancoragem pode ser deslocada a favor do movimento desejado e estimular o crescimento e correo ortopdica maxilo-mandibular. A ancoragem muscular tambm considerada no planejamento de ancoragem e utilizada plenamente, para garantia da estabilidade ps-tratamento. Para visualizar objetivamente o planejamento clnico, bastante recomendado como referncia a cefalometria. Na aplicao da terapia progressiva especificamente, em seu maior potencial, os princpios biolgicos e mecnicos so reunidos com os dados cefalomtricos de cada paciente individualmente. S depois da avaliao completa, so determinadasas necessidades especficas para cada caso . Desta forma, a filosofia e cincia da ortodontia podem ser praticadas como uma arte.

Burstone, em 1977, realizou um estudo onde descreveu uma mecnica de correo da sobremordida profunda pela intruso dos incisivos. Atravs da

discuo dos princpios da utilizao de molas

da

intruso de incisivos e

caninos e

da

descrio

capazes de intruso de incisivos com efeitos colaterais

mnimos sobre os dentes posteriores. A tcnica do arco segmentado que foi descrita, fundamentada na segmentao da arcada dentria, formando blocos de dentes com maior quantidade de razes, oferecendo maior insero, que so chamados de unidade ativa e unidade reativa. A unidade ativa caracteriza-se por ser a que se deseja movimentar e a unidade reativa (unidade de ancoragem), caracteriza-se por ser a que no se deseja movimentar. Para tanto, necessrio prvio alinhamento e nivelamento dos dentes; estabilizao do segmento posterior com uma barra palatina ancorando a posio dos molares, uma vez que estes dentes tendem a inclinar e extruir. O segmento posterior estabilizado por um fio 0.017 x 0.025 de ao inoxidvel, no mnimo, formando, com a barra palatina, um grande segmento posterior de ancoragem como se fosse um grande dente formado por todas as razes dos dentes includos neste segmento 2-4. A mecnica foi composta por trs peas: uma unidade posterior de ancoragem, um segmento anterior e um arco de intruso. Alm disso, preconizou a intruso do canino em uma segunda etapa, depois de intruir os dentes anteriores com o uso de cantileveres. Concluindo que seis princpios devem ser considerados nesta mecnica de intruso de incisivos e caninos: o uso de grandezas ideais de fora e a

manuteno desta fora em baixa carga de deflexo-molas; a utilizao de um nico ponto de aplicao na regio anterior; a seleo cuidadosa do ponto de aplicao da fora no que diz respeito ao centro da resistncia dos dentes a

serem intrudos; intruso seletiva com base na geometria dos dentes anteriores (normal, vestibularizado ou verticalizado); o controle sobre as unidades reativas pela formao de uma unidade de ancoragem posterior,que inibe a erupo destes dentes. Henriques et al. (1997), realizaram um estudo sobre a utilizao do aparelho removvel conjugado ancoragem extrabucal para a correo da m-ocluso de Classe II, 1 diviso, com sobremordida profunda. Atravs da apresentao de caso clnico de paciente do gnero feminino, leucoderma, com nove anos e cinco meses, com m ocluso de classe II, diviso 2, perfil convexo, mordida profunda com trespasse vertical de 6 mm. Cefalometricamente, maxila protruda, mandbula bem posicionada e padro de crescimento favorvel. Mordida profunda esqueltica,

incisivos superiores com inclinao lingual e retrudos e os inferiores com inclinao vestibular e bem posicionados antero-posteriormente. Foi planejada a utilizao do AEB conjugado com deslocamento do ponto de insero dos braos internos do arco facial para a regio anterior. O tratamento teve 18 meses de durao. A paciente no necessitou de ortodontia fixa. Conclui-se que a utilizao do aparelho removvel conjugado ancoragem extra bucal em paciente em fase de desenvolvimento, com trespasse vertical excessivo, onde houve aplicao da fora do AEB na regio anterior promove correo da m ocluso de Classe II, diviso 2 no sentido ntero-posterior, restrio do crescimento vertical na regio anterior da maxila e intruso dos incisivos superiores resultando na reduo da sobremordida.

Duarte et al. (1998), estudaram a intruso dentria com finalidade periodontal e ortodntica atravs da reviso de literatura e apresentao de casos clnicos onde o objetivo foi tratamento com reposicionamento esttico de dentes extrudos assim como a reduo da bolsa periodontal presente. Nos dois casos procedeu-se com raspagem e sequncia de tratamento ortodntico de intruso de elemento dentrio anterior isolado. Comprovou-se que clnica e radiograficamente vlido o procedimento ortodntico de intruso como meio de reduzir a bolsa periodontal.

Sodr et al. (1998), revisaram a literatura a respeito da sobremordida na Classe II, diviso 1 dando nfase ao diagnstico e recursos para o tratamento desta m ocluso. Concluiu-se que: preciso sempre traar o plano de tratamento de acordo com a etiologia do problema, pois disso depende a estabilidade do caso. Para um bom planejamento importante verificar padro de crescimento, anlise facial e potencial de crescimento. O prognstico para tratamentos de sobremordida torna-se melhor se o tratamento iniciado na dentio decdua. A Ortodontia preventiva e interceptativa tem papel fundamental no controle da recidiva da sobremordida. O tratamento corretivo realizado intruindo dentes anteriores, extruindo os posteriores ou associando os dois recursos.

 A extrao de pr-molares no est correlacionada estabilidade dos tratamentos de sobremordida profunda. O melhor tratamento para pacientes adultos com sobremordida severa deve envolver cirurgia ortogntica.

Sakima et al. (2000) realizaram uma avaliao cefalomtrica comparativa de dois mtodos de correo da sobremordida e utilizaram implantes metlicos

intramandibulares para referncia nas sobreposies. O propsito deste estudo cefalomtrico prospectivo foi descrever, comparativamente, os resultados de duas estratgias de correo da sobremordida. A amostra constitui-se de 27 pacientes, com idade de 11 e 15 anos, que apresentavam malocluses de Classe II, Diviso 1, com sobremordida de no mnimo 4 milmetros. Os vinte e sete pacientes foram divididos da seguinte forma: nove formaram o grupo controle, nove foram tratados com aparelhos fixos e arco contnuo de nquel-titnio 0,016" com curva reversa de Spee e os outros nove pacientes foram tratados com do arco segmentado para mecnica de intruso. Foram colocados implantes metlicos de referncia intramandibulares, para sobre-posies de traados, em todos os componentes da amostra. Telerradiografias cefalomtricas, em norma lateral, para a avaliao do comportamento dos incisivos inferiores, foram tomadas no incio do tratamento e aps o nivelamento da curva de Spee do arco inferior nos grupos experimentais e aps, aproximadamente, 6 meses no grupo controle. As concluses a que chegaram foram que na regio de incisivos inferiores no houve diferena estatstica entre os dois mtodos de tratamento; os incisivos tratados com a mecnica de intruso da tcnica do arco segmentado tiveram deslocamentos dos centros de resistncia o que comprova que houve intruso real; a borda incisa dos grupos experimentais sofreram deslocamentos intrusivos; as razes dos incisivos nos grupos tratados deslocaram para lingual. No mesmo estudo os autores avaliaram tambm atravs de telerradiografias o comportamento dos primeiros pr-molares e primeiros molares inferiores e concluram que as posies dos primeiros pr-molares no foram influenciadas pelos tratamentos realizados. Na regio de molares, as posies das coroas no foram influenciadas pelos tratamentos; no entanto, os tratamentos promoveram significante restrio da irrupo quando considerados os pontos radiculares.

Gondim et.al.; realizaram em 2001 um estudo cefalomtrico longitudinal do desenvolvimento da sobremordida em jovens leucodermas brasileiros dos 6 aos 18 anos visando estudar o desenvolvimento da sobremordida determinando o seus valores, a significncia entre as idades, o dimorfismo sexual e as variveis que mais participaram neste comportamento. A amostra constou de 223 telerradiografias de norma lateral realizadas aos 6, 9, 12,15 e 18 anos em 75 jovens leucodermas brasileiros (37 do gnero masculino e 38 do feminino), que no fossem mutilados e nem tivessem aparelhos ortodnticos. Realizou-se o traado das estruturas anatmicas, a marcao dos pontos e o traado das linhas e planos. Os pontos de referncia foram digitalizados para a obteno das grandezas cefalomtricas e utilizando-se o programa Dentofacial planner 7.0 para leitura das medidas. As

concluses foram que a sobremordida tende a aumentar at os 12 anos, porm a partir da existe uma reduo e at estabilizao de seus valores at os 18 anos. Contudo no h dimorfismo sexual, seno por volta dos 12 anos. As medidas que mais contriburam para seu estabelecimento foram: AFAI, posies dentrias, medidas de crescimento e principalmente alturas dentrias anteriores.

Prieto e Oshiro (2002) discorreram sobre o uso da placa de mordida provisria fixa (PMPF) na mordida profunda. O estudo foi apresentado com reviso de literatura, apresentao de dois casos clnicos e a confeco da mesma com resina acrlica e fio ortodntico. Sua fixao na boca foi realizada com cimento de ionmero, para a parte acrlica, e resina ortodntica, para os grampos de reteno. Aps o perodo correto de permanncia na boca, que foi de aproximadamente trs meses, Observou-se que a PMPF proporcionou os seguintes benefcios: desocluso desejada para a montagem imediata do aparelho fixo inferior, auxlio na planificao da curva de Spee; maior liberdade de distalizao na correo da Classe II, pela ausncia da intergitao posterior; facilitou a correo de mordida cruzada. Concluram ainda que a PMPF um elemento valoroso como auxiliar no tratamento da mordida profunda nos casos de ngulo mandibular baixo, onde se indicam mecnicas preferencialmente extrusivas tendo como ponto forte a simplicidade de construo, mnimo desconforto, e o fato de no depender da cooperao do paciente, por ser fixo, quando comparado s placas removveis.

Shroff et al. em 2002, descreveram a utilizao do arco segmentado para intruso simultnea ao fechamento de espao, utilizando a biomecnica do arco base de trs peas. Com o objetivo de apresentar um modelo de aparelho que permita a intruso e a retrao simultnea dos dentes anteriores, assim como a correo de suas inclinaes axiais. Vrias situaes clnicas foram discutidas e analisadas sob o ponto de vista biomecnico. O protocolo de tratamento, as variaes nos modelos de aparelho e o controle dos efeitos colaterais foram descritos detalhadamente.
Foi apresentado um caso clnico, para melhor demonstrar a tcnica: paciente melanoderma do gnero feminino, com 10 anos e 9 meses de idade, mostrou boa simetria facial e um perfil convexo, biprotruso labial, ngulo naso-labial agudo e um sulco labiomentoniano profundo; m ocluso de Classe II, Diviso 1 na dentadura mista tardia e o oclusograma confirmou o espaamento de 11mm na arcada superior. O trespasse horizontal era

de10mm, e o trespasse vertical era de 65%, com demarcao no palato. Curva de Spee profunda na arcada inferior; relao esqueltica de Classe II, por protruso maxilar. Os incisivos superiores vestibularizados em relao ao plano horizontal de Frankfurt; e os incisivos inferiores em posio relativamente normal em relao ao plano mandibular. Seria necessrio reduzir da protruso maxilar, a correo da sobremordida profunda e o fechamento do espao superior. A sobremordida profunda foi corrigida pela intruso dos incisivos superiores e inferiores. Na arcada superior, a rotao dos primeiros molares foi obtida, inicialmente, com um arco transpalatino removvel de ao inoxidvel. Usou-se AEB de trao alta para corrigir a ocluso de Classe II e controlar a dimenso vertical. Intruso e retrao simultneas dos incisivos superiores foram iniciadas, aps o fechamento dos espaos na arcada superior entre os incisivos centrais e laterais. Devido inclinao vestibular dos dentes superiores, um aparelho arco base de trs peas foi selecionado para intru-los e uma fora distal leve foi aplicada para redirecionar a fora intrusiva ao longo de seus eixos axiais. A intruso, a retrao dos incisivos e o fechamento de espao foram obtidos simultaneamente. Na arcada inferior, a intruso dos incisivos foi conseguida com um arco contnuo de intruso. A curva de Spee foi nivelada. O arco base de trs peas permitiu o controle preciso do sistema de foras liberado na arcada superior, j que foi possvel direcionar a fora intrusiva no longo eixo dos incisivos e aplic-la lingualmente ao centro de resistncia. A sobreposio dos traados cefalomtricos antes e depois do tratamento mostrou a movimentao dos incisivos superiores e dos molares durante o tratamento. O estudo concluiu que os nveis constantes de fora podem ser mantidos e a relao momento/fora (M/F), nos centros de resistncia, facilmente regulada para produzir os movimentos dentrios desejveis. importante monitorar os segmentos anterior e posterior

e alterar o sistema de foras, caso necessrio, modificando-se as magnitudes e os pontos de aplicao de foras intrusivas e distais com relao ao centro de resistncia do segmento anterior.

A correo da sobremordida profunda e o fechamento de espao podem ser alcanados com o mecanismo de intruso do arco-base de trs peas, em pacientes com incisivos protrudos. O sistema de foras liberado no segmento anterior depende do ponto de aplicao da fora intrusiva e de sua direo. A baixa carga de defleco desse aparelho libera uma fora intrusiva constante, podendo os nveis de fora ser mantidos baixos e seu modelo permite aplicar um sistema de foras bem controlado e estaticamente determinado. LIMA et al. (2002), avaliaram por meio de reviso literria as alteraes verticais na dentadura mista. O objetivo deste trabalho foi revisar alguns conceitos sobre as ms-ocluses verticais na dentadura mista, tais como sua etiologia, diagnstico e tipos de tratamento mais usualmente empregados para sua correo. Concluiu-se que: a. a mordida aberta anterior se desenvolve como resultado da interao de diversos fatores etiolgicos, relacionados com a presena de hbitos bucais deletrios e com anormalidades no padro de crescimento; b. o tratamento da mordida aberta deve ser multidisciplinar; c. a terapia ortodntica para a correo da mordida aberta visa a impedir a erupo dos dentes posteriores, extruir os dentes anteriores e redirecionar o crescimento vertical da maxila; d. dentre os fatores relacionados ao desenvolvimento da sobremordida exagerada, esto a supra-ocluso dos incisivos e/ou a infra-ocluso dos molares e a rotao anterior da mandbula; e. os mecanismos bsicos do tratamento da sobremordida exagerada consistem na intruso dos incisivos, extruso dos molares e redirecionamento do crescimento das estruturas maxilares e mandibulares; f. o diagnstico das ms-ocluses verticais deve ser feito no contexto das estruturas dentrias e esquelticas. Penido et al., em 2003 apresentaram caso clnico onde o paciente foi tratado pela tcnica do arco segmentado de Burstone, para intruso dos dentes anteriores

sem extruso dos posteriores, considerando magnitude da fora e ponto de aplicao da mesma. Foi avaliado um paciente de 12 anos, gnero masculino, respirador bucal, simetria facial, padro dolicoceflico, perfil convexo, altura facial inferior aumentada, malocluso de Classe II, diviso 1 de Angle, linhas mdias superior e inferior coincidentes, sobremordida de 4 mm e sobressalincia de 5 mm. Foram realizadas as extraes dos primeiros pr-molares superiores, montagem de aparelho fixo superior e inferior com tcnica do arco segmentado de Burstone. Ancoragem com barra transpalatina e arco lingual. O estudo concluiu que o uso do arco de Burstone de trs peas permite a intruso dos dentes anteriores sem vestibularizao e sem permitir extruso dos posteriores; tambm concluiu que os de vetores de fora aplicados, corrigiram a sobremordida sem agravar o padro facial vertical do paciente. Almeida e Pedrin (2004), com o objetivo de demonstrar a aplicabilidade do arco de intruso (sobrearco) como um mtodo auxiliar na correo das sobremordidas profundas fizeram um estudo tendo como material 4 casos clnicos: Caso N 1: paciente R.F., 11 anos, m ocluso de Classe II, diviso 1 e sobremordida acentuada. Usou-se AEB por 1 ano, procedendo mecnica fixa, sobrearco com fio 0,8mm de ao acoplado ao arco estabilizador na linha mdia e mesial de caninos superiores para mecnica de intruso de incisivos. A ativao manteve-se por 3 meses. O tempo de tratamento fixo foi de 1 ano e 6 meses. : j havia vestibularizao dos incisivos, o uso do AEB acentuou a sobremordida, o que tornou ainda mais necessrio o uso do sobrearco. Caso N2: paciente J.G., 14 anos, com m ocluso de Classe II, diviso 1, acentuada sobremordida e infra- vestbulo- verso do canino superior esquerdo. Utilizou-se mecnica fixa e sobrearco com fio 0,8mm de ao no arco inferior amarrado ao arco estabilizador somente na linha mdia. A ativao deste foi mantida por 2 meses. O tempo de tratamento foi de 2 anos. : o arco de intruso foi amarrado somente na linha mdia inferior, os incisivos inferiores alm de terem intrudo, sofreram discreta vestibuloverso. Caso N 3: paciente com 15 anos, perfil de Classe II, com m ocluso de Classe II, diviso 2, sobremordida profunda e discreta mordida cruzada. Procedeu-se as extraes de 2 primeiros pr- molares superiores e 2 segundos pr-molares

inferiores. Mecnica fixa com sobrearco para intruso dos dentes antero-inferiores por trs meses. O tempo de tratamento fixo foi de 3 anos. : foram realizadas extraes dos dois segundos pr-molares superiores, o que dificultou a correo da sobremordida. Caso N 4: paciente V.N., gnero feminino, 16 anos, com m ocluso de Classe II, diviso 2, acentuada sobremordida e grande discrepncia negativa de modelo. Procedeu-se extraes dos 2 primeiros pr-molares superiores e dos dois segundos pr-molares inferiores. Utilizou-se mecnica fixa a qual se adicionou sobre arco com fio 0,9mm amarrado ao arco inferior de estabilizao flexvel de ao inoxidvel .014, na linha mdia e mesial dos caninos por 3 meses. O tempo de tratamento foi de 3 anos. : o arco estabilizador empregado era flexvel (.014 de ao), o que causou acentuada protruso dos incisivos, bem como a inclinao do plano oclusal inferior. Isto vem a reforar o conceito de que o arco estabilizador deve ser de ao inoxidvel e possuir espessura mnima de .020 ou preferencialmente ser um arco retangular . Tal estudo conclui que houve correo da curva de Spee, melhora significativa da sobremordida, intruso e vestbulo-verso dos incisivos.

Capelloza et al., em 2004 realizaram um estudo objetivando apresentar um recurso ortopdico para associao ao tratamento ortodntico sem extraes, para melhorar prognstico de indivduos portadores de ms ocluses do padro face curta. Tal estudo teve como material e mtodo a tcnica da construo da placa PICVEM (placa de reposio mandibular para incremento do crescimento vertical posterior da maxila) em paciente adulto jovem, com diagnstico de m ocluso do padro face curta, Classe I, com forte sobremordida. Concluiu-se que a placa PICVEM tem a inteno de simular o que acontece no processo de crescimento vertical da face, permitindo estimular o vertical na regio dento alveolar posterior da maxila; se necessrio regio dento alveolar anterior, inibindo a rea alveolar inferior. A rea alveolar posterior da mandbula usada como ponto de apoio da placa. Kichise et al. (2004), discorreram sobre o tratamento de Classe II, 2 com overbite exagerado . O objetivo do estudo foi apresentar tratamento onde se conquistou ocluso Classe I de molares e caninos com sobremordida e

sobressalincia normais e o perfil harmonioso. A amostra constou de um paciente do gnero masculino, 15 anos, Classe I esqueltica e com m ocluso de Classe II, diviso 2, subdiviso direita, dentio permanente, sobremordida exagerada, incisivos inferiores com leve apinhamento e giroverses dos dentes 21,31,33. Tero inferior facial diminudo, perfil inferior reto e mento, lbio inferior e o nariz proeminentes. Padro esqueltico I, retrudo em relao base craniana, perfil convexo, supra-irrupo dos incisivos, vestibularizao dos incisivos inferiores. O tratamento foi planejado sem extraes dentrias, com arcos retangulares com dobras de intruso e aparelho extra-bucal do tipo Kloehn, para intruir regio anterior e corrigir a relao molar. Elsticos de classe II, na ala bullbosa do arco superior e dobra de extruso na regio intercaninos do arco inferior para intruso do segmento anterior. Arcos em formato de J com puxada alta para intruso do incisivos superiores. Aps tratamento ativo aparelhos removveis de conteno tipo Wraparound na arcada superior e barra lingual, fixa de canino a canino nos inferiores. Concluso: Houve crescimento mandibular para frente e para baixo, aumentando o FMA. Houve a projeo dos incisivos superiores e inferiores e sobrecorreo da sobremordida. A associao dos aparelhos fixo total, extra-bucal de Kloehn e ganchos em J corrigiram os desvios nos planos vertical a ntero-posterior, sobrecorrigindo a sobremordida, nivelando a curva de Spee, intruiu incisivos inferiores, porm causou leve reabsoro radicular.

Pinto (2004), explanou sobre que recursos mecnicos que ele utilizaria na correo da sobremordida profunda onde a intruso dos incisivos (superiores e/ou inferiores) se fizesse necessria. E atravs de reviso de literatura, destacou o arco base de intruso, citou os princpios bsicos e tcnicos da intruso com este arco (para incisivos e caninos), tambm descreveu a mecnica de trs peas de Burstone com cantilveres duplos. Concluiu-se que para o uso do arco base de intruso deve-se respeitar os princpios biomecnicos e o conceito dos dentes, um formado pelos dentes anteriores, logo bloco anterior e outro pelos dentes posteriores ou bloco posterior. Os blocos formados pela unio destes dentes com fios rgidos, e os posteriores ainda unidos por barras.

O centro de resistncia do bloco anterior localiza-se no tero mdio radicular de incisivos e na direo da cervical de caninos, podendo estar alterado de acordo com a inclinao destes dentes. O centro de resistncia do bloco posterior localiza-se na regio de furca, podendo estar frente ou atrs dependendo do nmero de dentes incorporados a este bloco. Para se determinar o ponto de aplicao de fora, deve-se levar em conta o centro de resistncia e o movimento desejado. No arco base de intruso, o sistema de fora pode ser estaticamente determinado e previsvel, no ocorrendo alterao no sentido das foras, nem nos momentos, mas sim na intensidade. Na tcnica Bioprogressiva de Ricketts, o sistema de fora estaticamente indeterminado, portanto na sua desativao podem surgir mudanas na intensidade, no sentido e nos momentos de fora. A fora para intruso dos incisivos de 15 a 25g/dente, em mdia. O arco base de intruso e o cantilever duplo so idnticos segundo a biomecnica.O que difere a aplicao da fora, que havendo necessidade de ocorrer mais posterior, seria mais fcil atravs do cantilever. A intruso dos caninos deve ocorre preferencialmente aps s intruso dos incisivos e pode ser realizada com brao de alavanca ou arco com ala retangular.

Almeida et al. (2006), apresentaram um estudo sobre o emprego racional da Biomecnica em Ortodontia: arcos inteligentes. E atravs de reviso de literatura e apresentao de casos clnicos, intencionaram demonstrar os arcos de intruso de nitinol Connnecticut Intrusion Arch (CIA) e o arco de retrao Mushroom Loopcomo ferrramentas de grande versatilidade clnica. Concluram que: No uso dos arcos inteligentes e multifuncionais nas teraputicas ortodnticas Biomecnicas, permitem melhor controle dos casos, uma vez que se pode contar com melhor controle de ancoragem, melhor controle de sobremordida, maior rapidez nas retraes fracionadas ou em bloco anterior nos casos de extraes e ainda maior controle da magnitude e do momento de fora empregados. O arco CIA foi criado para suprir as deficincias do pr-existente arco de Burstone, quanto aos efeitos indesejveis durante a intruso, perda da fora

aplicada e deformao do arco devido a constantes ativaes. Sendo confeccionado em liga de Nitinol Martenstica estabilizada tem baixa taxa de carga-deflexo; suas dobras em V pr-calibradas permitem nveis de fora tima (leve e contnua). O arco de Beta-0-titnio CNA, permite a calibragem das pr-ativaes, podendo oferecer melhor controle da magnitude das foras empregadas. A dobra distal no arco CIA, permite a intruso dos incisivos sem causar a protruso deles. Freitas et al. (2006), apresentaram um estudo da recidiva da sobremordida relacionada com a curva de Spee, em pacientes Classe II, diviso 1, na fase psconteno , tendo como objetivo avaliar e quantificar a recidiva da sobremordida, avaliar a estabilidade da correo da curva de Spee e correlacionar a recidiva da sobremordida com a curva da Spee atravs de uma amostra de 29 pacientes apresentando m ocluso de Classe II, diviso 1, e sobremordida mnima de 3,5mm, tratados com exodontias de quatro primeiros pr-molares. Este grupo foi comparado a grupo de controle, com ocluso normal. Avaliaram-se telerradiografia em norma lateral e os modelos de estudo de incio, final e 5 anos ps-tratamento. Concluiu-se que a recidiva da sobremordida se apresentou estatisticamente significante e com valor mdio de 1,68mm. A curva de Spee apresentou uma recidiva estatisticamente significante, com valor mdio de 0.84mm. A recidiva da sobremordida apresentou-se correlacionada significativamente com a curva de Spee ps-conteno.

Steenbergen et al. em 2006 realizaram estudo sobre a influncia do tamanho do segmento posterior na preveno de efeitos colaterais da intruso dos incisivos. E o objetivo deste estudo foi para determinar se o tamanho do segmento posterior do arco maxilar influencia na inclinao, extruso, ou estreitamento dos segmentos bucais, ou na taxa de intruso conseguida nos incisivos superiores. Atravs de um amostra de vinte pacientes, com idade de 9 a 14 anos que foram divididos em 2 grupos. Os pacientes do grupo de segmento maxilar posterior longo, onde este segmento era formado pelos caninos, pr-molares e primeiros molares. No grupo de segmento curto, este consistia apenas os primeiros molares superiores. Registos

dos pacientes foram tomadas no incio e no fim da intruso dos incisivos superiores. Concluram que a largura intermolares aumentou ligeiramente no grupo de segmento curto e diminuiu ligeiramente no grupo segmento longo. Maior inclinao do segmento posterior ocorreu no grupo de segmento curto, e mais vestibularizao do segmento anterior no grupo de segmento posterior longo. O tamanho do segmento posterior no teve nenhuma influncia sobre a taxa de intruso dos incisivos ou na quantidade de extruso dos dentes posteriores. Em ambos os grupos, a quantidade mdia de intruso dos incisivos excedeu 2 mm. Um segmento posterior que se estende de canino a primeiro molar vai ajudar a minimizar os efeitos colaterais decorrentes da intruso dos incisivos. Mnico e Amaral em 2006 realizaram um estudo tendo como tema a sobremordida exagerada e sua relao com a sobressalincia nas denties decdua, mista e permanente. O objetivo do estudo foi verificar a prevalncia de sobremordida exagerada nas denties decdua, mista e permanente, no Municpio de Niteri, e correlacionar o grau de sobremordida idade cronolgica e sobressalincia. Avaliou-se com 1039 estudantes da rede particular de ensino de Niteri, com idade entre 3 e 13 anos com as caractersticas seguintes: sem cries, sem restauraes extensas, sem perdas dentrias precoces, sem anomalias dentrias, nunca terem tratado ortodonticamente, estarem com a dentio decdua completa, dentio mista, ou dentio permanente completa . Realizaram os exames intra-orais coletando os dados. Utilizando o teste x, verificaram a variao das frequncias observadas para diferentes graus de sobremordida nas denties decdua, mista e permanente. Foi aplicada a anlise de regresso e correlao linear para verificar a existncia de correlao entre a sobremordida e a idade cronolgica, e entre a sobremordida e a sobressalincia. A sobremordida exagerada apresentou prevalncia de 28,10% nas crianas de 3 a 13 anos, sua maior porcentagem na dentio decdua (33,15%). A sobremordida normal foi significativamente maior que a exagerada nas denties mista (7 a 11 anos) e permanente (12 a 13 anos). Houve correlao positiva entre o grau de sobremordida e a idade cronolgica apenas na dentio decdua. H uma correlao tambm entre o grau de sobremordida e a sobressalincia nas denties mista e permanente. A sobremordida exagerada tende a diminuir com a idade nas meninas, enquanto permanece constante nos meninos.

Schtz-Fransson et al. em 2006, relataram sobre o acompanhamento a longo prazo de pacientes tratados ortodonticamente de mordidas profundas. O objetivo foi avaliar a estabilidade a longo prazo da correo da mordida profunda e apinhamento anterior mandibular em uma amostra de 62 indivduos (30 pacientes e 32 controles). Os pacientes receberam tratamento em uma mdia de idade de 12,2 anos (DP 1,56). O tratamento consistiu em aparatologia fixa sem extrao em 23 indivduos e aparelhos funcionais em sete. O grupo de tratamento foi comparado com o grupo controle com ocluso molar normal, sobressalincia e sobremordida normais, sem apinhamento e sem necessidade de tratamento ortodntico. Os

registros foram feitos em quatro ocasies: antes do tratamento (T1), aps o tratamento (T2), e dois registros a longo prazo aps alta (T3 e T4). Quatro registos tambm foram feitas em o grupo de controle. Todas as medies foram realizadas em modelos de gesso e telerradiografias laterais. O tratamento foi realizado para corrigir o trespasse vertical e horizontal alm de eliminar a deficincia de espao na regio anterior inferior. No T4, houve uma recidiva menor na sobremordida para o grupo tratado (mdia 0,8 mm). O grupo controle, foi submetido ao desenvolvimento de uma sobremordida reversa (mordida aberta de 0,7 mm) durante esse mesmo perodo. O espao disponvel para os incisivos inferiores, no entanto, foi - 0,9 mm de no grupo de tratamento e - 1,8 mm, no grupo de controle. A estabilidade a longo prazo dos resultados do tratamento foi boa. A estabilidade a longo prazo da correo de mordida profunda e da correo da deficincia de espao para o segmento anterio-inferior era boa tanto 5 anos, como 11 anos aps o tratamento. Embora a sobremordida tendesse a ter uma recidiva de 0,8 mm no T4 no grupo de tratamento, ainda est dentro da faixa normal, mdia de 3,6 mm (DP 0,92). Os achados do estudo no demonstraram diferenas no ngulo interincisivos entre os quatro registros no grupo de tratamento. Ambos os grupos desenvolveram rotao anterior da mandbula entre T1 e T3. O ngulo SN / ML, bem como o ngulo de NL / ML diminuram. Depois que os pacientes atingiram 20 anos de idade, entre T3 e T4, estes ngulos apresentara-se aumentados.

Em 2006, Kim et al. discorreram sobre a correo da sobremordida profunda e sorriso gengival usando um mini-implante com um fio segmentado em um paciente de Classe II Diviso 2 em crescimento. Atravs da apresentao do caso de um

menino, com idade de dez anos, com uma relao molar de Classe II, diviso 2; sobremordida muito profunda; incisivos superiores severamente extrudos e retroinclinados; sorriso gengival dentoalveolar (que ocorre devido a excessiva errupo dos incisivos superiores em relao ao lbio superior); apinhamento ntero-inferior e dentes posteriores em posies verticais normais. O tratamento foi realizado sem extrao, com um mini-implante, AEB e aparelhos fixos edgewise. Os incisivos superiores foram intrudos e vestibularizados com uma mola fechada de nquel-titnio ancorada por um do arco segmentado ao mini-implante, o que resolveu o sorriso gengival e sobremordida profunda de forma eficiente sem a extruso dos molares superiores ou a abertura da mandbula. Os incisivos inferiores foram vestibularizados sem fora ortodntica direta durante a intruso dos incisivos superiores; isso ajudou o tratamento do apinhamento destes sem que fosse necessrio recorrer extrao. O aparelho de AEB de puxada alta promoveu o crescimento mandibular, controlou o crescimento maxilar, e mudou a relao do canino e molar de Classe II para Classe I. A sobremordida e sobressalincia do paciente foram sobrecorrigidas, e, um ano ps-conteno, apresentavam-se satisfatrias. Concluiu-se que utilizando apenas um mini-implante e um fio de segmentado, foi realizada com sucesso a intruso dos incisivos superiores e reduzido o sorriso gengival. Este sistema de intruso tem sido utilizado pelo autor de forma eficiente no sorriso gengival de pacientes com sobre-erupo e retroinclinao de incisivos, tanto para Classe II Diviso 2 como Classe I. Os efeitos e indicaes deste sistema so semelhantes aos da intruso do arco de uma pea de Burstone ou o arco utilidade de Ricketts. O mini-implante com um fio segmentado tem algumas vantagens: no causa a extruso dos molares superiores; no abrindo o plano mandibular, o que seria causado pelo giro da mandbula no sentido horrio, movendo o mento para baixo e para trs, e agravaria a retruso do perfil. Torres e Zenbio (2006), avaliaram a condio periodontal em pacientes de 10 a 18 anos com diferentes ms ocluses. A amostra constou de 245 indivduos, foram selecionados 41 que apresentassem uma das malocuses: sobremordida de 6 mm e/ou sobressalincia maior que 6mm , ou mordida cruzada posterior. Sendo os critrios de excluso: doenas sistmicas, determinados medicamentos, uso de aparelhos ortodnticos, prteses, ausncia de

um dos dentes-ndice ou pacientes fumantes. Os parmetros clnicos periodontais (ndice de placa, sangramento gengival, mucosa queratinizada inserida, recesso periodontal, profundidade de sondagem e perda de insero) foram mensurados em dentes-ndice (16, 26, 36,46,11 e 42). Os resultados foram analisados pelo teste estatstico de Kruskall Wallis (p<0,05). Observou-se que a condio periodontal dos dentes ndices, nos quatro grupos de ms ocluses avaliadas, apresentou-se nos limites de normalidade. Porm com uma maior tendncia ao acmulo de placa nos pacientes portadores de sobressalincia e sobremordida associadas, bem como nos portadores de mordida cruzada posterior que, tambm, apresentam aumento na profundidade de sondagem; no entanto, sem significncia estatstica. Concluindo que a gravidade da m ocluso no esteve relacionada de maneira signicativa presena de doena periodontal.

Almeida et al.; em 2007 realizaram um estudo sobre padronizao na confeco do arco de intruso com objetivo de demonstrar as etapas de confeco do arco de intruso, utilizando o alicate ortodntico para confeco de dobra de alvio do arco de intruso (n291), torre de contorneamento para fios retangulares, alicate de Tweed, rgua milimetrada, dinammetro e caneta ou lpis para demarcao de fio. Contorneia-se o arco de TMA com a torre; demarca-se a regio distal dos laterais superiores; com o alicate 291 realiza-se na demarcao a dobra de alvio para afastar o arco dos brquetes dos caninos e pr-molares (3 mm de altura); demarca-se a regio interproximal do 2 pr-molar e 1 molar; com o alicate de Tweed confecciona-se a dobra em v para ativao do arco de intruso; mensura-se com o dimammetro a magnitude da fora que deve ser de 40 a 60 gramas. O arco introduzido na ranhura auxiliar do tubo triplo, amarrado na regio dos incisivos ao arco estabilizador (com ligadura elstica ou metlica) e procede-se a dobra distal bilateralmente. Concluiu-se que o arco de intruso uma ferramenta muito poderosa no somente para a efetiva intruso dos incisivos, como para o controle mecnico vertical e sagital, utilizando o sistema Straight-wire em pacientes com ou sem extrao dentria, que requerem um controle mais apropriado da sobremordida e da ancoragem.

Preston et al. em 2008, avaliaram a eficcia a longo prazo das tcnicas do arco reto e do arco segmentado no nivelamento da curva de Spee. Visando investigar a estabilidade do nivelamento das curvas de Spee a longo prazo, comparou-se os resultados , produzidos com o uso de tcnicas diferentes como a do arco reto de Alexander e da Bioprogressiva com arco segmentado. Trinta e um pacientes foram selecionados aleatoriamente em consultrio particular do Drs. Alexandre e Ruel Bench. E os 132 modelos de estudo feitos 2 meses antes do tratamento (T1), 2 meses aps o tratamento (T2), e depois da conteno (T3) foram avaliados. As medies das curvas de Spee foram feitas nos modelos mandibulares com medidores palatais disponveis comercialmente. Tambm, foram registrados, a largura intercaninos inferior, sobremordida, sobressalincia, a irregularidade dos incisivos da mandbula, e comprimento do arco mandibular. Concluiu-se que ambas as tcnicas produziram redues significativas nas curvas de Spee (T1 e T2). Houve recidiva na curva de Spee ps-conteno (T1 e T2) estatisticamente significativo, mas clinicamente insignificante. Em ambas as tcnicas, uma diferena estatisticamente significativa foi observada na incidncia da recidiva da curva de Spee ps-tratamento entre os pacientes que foram completamente nivelados e aqueles que no foram, sendo nestes, maior que naqueles. No encontramos uma correlao entre a curva de Spee antes do tratamento e a recidiva em qualquer uma das cinco outras caractersticas oclusais estudadas. Este estudo indica que, em pacientes bem tratados, a recidiva observada nas curvas de Spee mnima, e ela ocorre aps um perodo de tempo prolongado.

Em 2008, Upadhyay et al. realizaram um estudo sobre o uso dos miniimplantes para intruso em massa de dentes anteriores em caso de severa malocluso de Classe II diviso 2. Atravs do relato do tratamento de um paciente de 16 anos, sexo masculino com uma severa m ocluso de Classe II diviso 2 e mordida profunda de 100%. Iniciou-se o tratamento com um aparelho 'Jones-Jig' para distalizar dos molares superiores at atingir uma relao de Classe I molar. Depois foram inseridos mini-implantes entre as razes do incisivo lateral e canino para intruir todos os dentes anteriores superiores em massa numa nica etapa. Quatro milmetros de intruso foram alcanados. Na mandbula, os incisivos foram

vestibularizados para corrigir o apinhamento severo. Conseguiu-se boa correo de sobressalincia e sobremordida com estabilidade aps um ano. Concluram que os mini-implantes so muito teis na realizao de intruso em massa dos dentes anteriores, sem depender da cooperao do paciente. A ancoragem foi mantida durante a intruso, no havendo extruso dos dentes posteriores. Controlar a direo e intensidade da fora tambm contribuiu para a correo da sobremordida. Os implantes permaneceram estveis durante todo o tratamento e no surgiram complicaes associadas dos tecidos moles.

Damico et al, em 2008 realizaram um estudo da anlise correlativa entre medidas esquelticas verticais em indivduos com ocluso excelente e m ocluso com o objetivo de apresentar diferentes correlaes entre o ngulo do plano mandibular, o ndice da altura facial e a sobremordida , avaliando a resposta dessas correlaes quanto ao padro citado na literatura, alm de identificar possveis fatores que, eventualmente, levassem essas medidas a um comportamento fora do padro. Estudaram radiografias cefalomtricas de perfil entre dois grupos de

indivduos brasileiros- um portador de ocluso excelente e outro de m ocluso. Concluiu-se que as medidas esquelticas GoGn-SN e IAF apresentaram forte

correlao entre si, porm no com a sobremordida no grupo de excelente ocluso e fraca no de m ocluso. Uma correlao coerente com o padro da literatura foi encontrada em 35% do grupo de excelente ocluso e 31% dos de m ocluso. A maior partes dos grupos avaliados apresentou comportamento diferente do citado em literatura, quando correlacionadas simultaneamente GoGn-SN, IAF e a sobremordida.

Janson e Pithon (2008), discorreram sobre as alternativas para acelerar a colagem dos acessrios inferiores em casos com sobremordida profunda. Tal estudo teve como finalidade apresentar as diversas formas de levantamento de mordida para possibilitar a colagem dos acessrios ortodnticos no arco inferior, e propor um novo dispositivo de confeco clnica, para tornar o processo mais fcil e de menor custo. Paciente do gnero masculino com 28 anos, padro II, sobremordida profunda, com apinhamento e desgaste dos incisivos inferiores, simetria facial, teros faciais harmoniosos, perfil convexo. Foi usado aparelho fixo prescrio Roth na arcada superior e instalado nos incisivos centrais superiores, o dispositivo JAMPI,

anteriormente confeccionado segundo a tcnica do autor (Com cera sete, confecciona-se um rolete, corta-se e esculpe-se em formato piramidal, com um dos ngulos em 90 e em tamanhos diferentes. A base maior deve receber a forma convexa e ser perfurada para criar retenes, quando da colagem na palatina dos incisivos superiores. E a superfcie inferior deve estar de forma que fique perpendicular aos incisivos inferiores. Moldagem em silicona pesada e preenche-se o negativo com resina acrlica. Procede-se o acabamento, sem polir a superfcie de reteno). Instalou-se ento o aparelho inferior. Os batentes foram usados por quatro meses. Conclui-se ento, que a colagem de acessrios fixos para o levante de mordida, torna mais rpida a correo da curva de Spee, pois antecipa a colagem dos brquetes inferiores, que no sofrero quedas, alm de evitar a necessidade de colaborao por parte do paciente. O dispositivo JAMPI mostrou-se eficiente, fcil de confeccionar e instalar, alm de apresentar baixo custo.

Figueiredo, (2008) avaliou a versatilidade clnica do arco utilidade, com a finalidade de discutir a fabricao, ativao e usos do arco utilidade de Ricketts nos tratamentos ortodnticos, atravs de reviso de literatura e apresentao de alguns casos clnicos. Primeiro caso: paciente do gnero feminino, 22 anos, com m ocluso de Classe I, biprotruso dento alveolar e suave apinhamento na regio dos incisivos superiores, Onde o arco utilidade foi empregado para promover a expanso dentoalveolar. Consegue-se a reduo da biprotruso dento alveolar, comprovada

cefalometricamente pela alterao do ngulo interincisivos de 104 para 119; reduo da protruso do incisivo inferior em relao linha1-Apo de 7mm para 3mm e reduo do IMPA de 112 para 101. Alterao sofrida pelos incisivos atravs do emprego deste arco trouxe ganho de espao de 8mm. Fotografias de 8 anos aps o trmino mostram sucesso satisfatrio. Segundo caso: paciente do gnero feminino, com 40 anos, padro dolicofacial, m ocluso Classe II esqueltica, protruso dos incisivos inferiores e retruso dos superiores, mordida cruzada posterior do lado direito, mordida aberta anterior e sorriso gengival. Onde se optou pelas exodontias dos primeiros pr-molares superiores e segundos pr-molares inferiores, mais a utilizao do arco base como

sistema de ancoragem cortical. Como resultado obtiveram a reduo da convexidade facial, diminuio de 1-Apo 8mm para 1mm, houve ainda aumento de 15mm no permetro do arco. Terceiro caso: paciente gnero masculino, 16 anos, com m ocluso de Classe II, diviso 2, mordida profunda, sorriso gengival, desvio mandibular para a esquerda, assimetria facial e desvio de linha mdia inferior, abertura limitada da boca, mordida cruzada vestibular do lado direito. Pela anlise cefalomtrica de Ricketts convexidade moderada, com suave prognatismo maxilar, padro facial braquifacial, com incisivos superiores e inferiores verticalizados e extrudos formando ngulo de 143. O tratamento pelo qual se optou foi o compensatrio sem exodontias, em razo do padro muscular braquifacial e da mordida profunda. Foram utilizados aparelho de bi-hlice e quadri-hlice e de elsticos intermaxilares para a Classe II. Os objetivos do tratamento foram alcanados, sendo correo da Classe II, da mordida profunda e da mordida cruzada vestibular. Houve expanso dentoalveolar do arco inferior, com avano dos incisivos com 1-Apo indo de 1mm para 4mm, reduo da convexidade de 4mm para 1mm e reduo do ngulo interincisivo de 143 para 118. No houve crescimento nem mandibular e nem maxilar. Os incisivos superiores e inferiores foram intrudos, vestibularizados e avanados. Os molares superiores no sofreram alteraes, ao passo que os inferiores mesialisaram e extruram. Houve melhora do sorriso gengival e correo da mordida profunda. Concluiu-se que o arco utilidade apresenta grande versatilidade de uso: intruso, extruso, avano, retrao, manuteno ou alterao do espao do arco inferior, ancoragem de molares e sobretudo a correo da Classe II com mordida profunda de pacientes em fase de crescimento.

Moura et al. (2008), demonstraram a combinao de duas tcnicas ortodnticas arco segmentado e arco reto na correo da mordida profunda, com o propsito de apresentar as diferentes mecnicas de ambas as tcnicas . Atravs da apresentao de um caso clnico de um paciente do gnero masculino, com 12 anos e oito meses, com m-ocluso de Classe II de Angle, mordida cruzada posterior, sobremordida profunda, apinhamento dentrio e impaco de canino. O tratamento foi iniciado com o disjuntor de Hyrax, corrigindo a mordida cruzada posterior, placa lbio ativa, colocou-se um cantilver do lado esquerdo no arco superior para

tracionar do canino incluso, os molares foram estabilizados com uma barra palatina, procedeu-se o alinhamento dos incisivos, utilizou-se do fio 0.018 x 0.025 de ao nos segmentos posteriores para ancoragem e estabilidade, formando, com a barra palatina, um bloco de ancoragem. O sistema de intruso e retrao simultneas foi preconizado com o uso de cantilveres, um de cada lado do arco (40 gramas de cada lado), estendidos de molar at a regio de canino. Nos incisivos, foi utilizado um segmento de estabilizao com fio 0.018 x 0.025 de ao passando dentro dos slots dos brquetes e com um brao extenso a cima dos caninos e pr-molares para apoio dos cantilveres. A este conjunto, d-se o nome de arco de intruso de trs peas. Devido presena de sobremordida profunda severa, optou-se tambm pela correo do arco inferior, porm, pela tcnica do arco reto de maneira simultnea. Para tal, foi utilizada curva de Spee reversa. Concluses: o ponto de aplicao da fora bem anterior teve como finalidade fazer a linha de ao de fora passar no centro de resistncia dos incisivos superiores gerando intruso para correo da sobremordida profunda. Tratamentos ortodnticos de alta complexidade, em geral, independente de discrepncias nos sentidos nteroposterior, transversal e vertical, necessitam de um especfico e cuidadoso plano de tratamento. Diversas mecnicas de diferentes tcnicas devem ser utilizadas em conjunto para obteno total de sucesso. Nestes tipos de tratamento, a percia e o conhecimento do operador so variveis importantes a serem consideradas.

Maia et al. em 2008, relataram sobre o tratamento da mordida profunda segundo a tcnica do arco segmentado (TAS) atravs da apresentao de caso clnico com o objetivo de analisar esta opo de tratamento da mordida profunda, sua filosofia e princpios mecnicos. No caso clnico, um paciente leucoderma, masculino, de onze anos, Classe II, diviso 1, simtrico , mesofacial, perfil convexo, altura facial inferior proporcional, com deficincia de selamento labial, sobremordida de 70%, curva de Spee acentuada, maxila atrsica, incisivos superiores vestibularizados e protrudos e incisivos inferiores verticalizados e retrudos. O tratamento de escolha foi a disjuno de maxila com aparelho de Haas, exodontias dos quatro primeiros pr-molares, intruso dos incisivos inferiores com arco de trs peas, ancoragem com barra transpalatina, arco lingual e AEB de puxada alta. E concluiu-se que o tratamento da sobremordida e Classe II, com intruso de dentes

anteriores atravs do arco segmentado de trs peas obteve sucesso com a conquista da relao dentria de Classe I, boa sade e esttica do sorriso favorvel. Alm da intruso real de incisivos, foi possvel o controle da fora aplicada e o controle da proporo momento-fora, evitando assim efeitos colaterais indesejados.

Arajo em 2008, discorreram sobre intruso dentria utilizando miniimplantes, atravs de reviso literria e apresentao de casos clnicos pretendeuse, descrever e demonstrar, clinicamente, as diversas possibilidades de utilizao dos mini-implantes como recurso de ancoragem para o movimento de intruso. No caso apresentado, a intruso de incisivos inferiores, onde o paciente apresentava agenesia de um dos incisivos, inclinao vestibular, grande desnvel do plano oclusal com acentuao da curva de Spee; optou-se pela exodontia do incisivo correspondente e mesializao dos caninos; para o nivelamento de Spee, sem agravar a vestibularizao, foram utilizados 2 mini-implantes na vestibular entre caninos e pr-molares e procedeu- se a intruso. Concluram que, sendo a intruso dental, um movimento que oferece grande grau de dificuldade, devido principalmente ao controle de efeitos colaterais, os miniimplantes, por oferecerem efetiva ancoragem esqueltica, tm se mostrado muito importantes para os ortodontistas, no sentido de simplificar a mecnica. Na maioria dos casos, poucos mini-implantes so suficientes para a realizao do movimento de intruso, embora seja preciso considerar o sistema empregado, as condies do osso alveolar de suporte e a resposta individual do paciente. Vale ressaltar que o movimento intrusivo, por demandar maior rea de reabsoro ssea, ocorre, em mdia, mais lentamente que outros movimentos ortodnticos. Em alguns casos observa-se um perodo de at trs meses de inrcia antes que qualquer alterao na posio dentria seja notada. Devendo-se aguardar o incio da movimentao, sem aumentar a intensidade da fora aplicada, pois, uma vez rompida a inrcia, a intruso se mantm, com certa constncia. Os mesmos cuidados geralmente tomados quando da utilizao da mecnica convencional, em relao conteno, tambm devem ser empregados aps o movimento de intruso com a utilizao dos mini-implantes. Sugere-se, ento, a manuteno destes por um perodo adicional de cerca de trs meses, fazendo-se sua conexo com o dente, ou grupo de dentes que foram movimentados.

Controle acurado da higiene bucal antes e durante o movimento fundamental.

Dobranszki et. al. em 2009 realizaram estudo em nove modelos fotoelsticos, com a proposta de analisar a direo, distribuio e intensidade da fora no pice radicular de caninos e incisivos, usando o arco DKL com: (1) ativao na ala distal; (2) ativao entre as alas e na ala distal; e (3) ativao com Gurin. O arco foi ativado e a regio de incisivos, caninos e dentes posteriores, foi fotografada, com interposio de filtros polarizadores de luz. Concluiu-se que a fora aplicada no braquete por meio da ativao do arco DKL produz efeitos na raiz dentria dos dentes, da seguinte forma: Regio anterior (incisivos e caninos) A ativao na ala distal (Suzukistie) pode produzir movimento de retrao sem intruso, pois, funciona como uma dobra gable, produziria uma fora contrria fora extrusiva, inerente contrao da ala. A ativao entre as alas e Suzukistie pode produzir movimento de retrao com intruso e momento (toro) distal das razes. A ativao com Gurin pode produzir movimento com o menor componente intrusivo entre as diferentes mecnicas testadas, pois no h compensao para o efeito extrusivo inerente contrao da ala do fio de ao, como a dobra gable.

Polat-Ozsoy et al. em 2009, estudaram a intruso de incisivos superiores com uso de miniparafusos, com o objetivo de investigar se poderia haver intruso verdadeira dos incisivos utilizando-se deste recurso.

Atravs da amostra de onze pacientes (trs do gnero masculino e oito do gnero feminino, com idade mdia: 19,8 4,8 anos) com dimenso vertical normal, mordida profunda de 5,9 0,9 mm e um sorriso gengival. Aps o nivelamento dos incisivos centrais e laterais superiores com um arco segmentado, uma fora intrusiva de 80 g utilizando molas helicoidais fechadas foi aplicado a partir de dois miniparafusos colocados entre as razes da lateral e canino. A quantidade de intruso dos incisivos laterais foi avaliada em radiografias cefalomtricas tomadas no final de nivelamento (T1) e no final de intruso (T2). A

anlise estatstica foi realizada. Um nvel de significncia de P <0,05 foi prdeterminado. A mdia de

intruso do incisivo superior foi de 1,92 mm e a reduo mdia overbite 2,25 1,73 mm em 4,55 meses. A intruso real dos incisivos pode ser alcanada atravs da aplicao de foras intrusivas perto do centro da resistncia usando miniparafusos. No entanto, estudos com um nmero maior de sujeitos num perodo maior de acompanhamento so necessrios. Durante a aplicao de fora intrusiva, a inclinao axial dos incisivos superiores apresentou alterao mnima, que foi considerada clinicamente aceitvel.

No foi observado reabsoro radicular como uma conseqncia da intruso dos incisivos.

Lemos et al.; em 2009 avaliaram o tratamento da m ocluso de classe II segundo a terapia bioprogressiva. Foi apresentado caso clnico onde o tratamento de paciente adulto, Classe II, diviso 1, foi realizado com arcos seccionados segundo a terapia bioprogressiva e sem a realizao de extraes. Paciente de 28 anos, gnero feminino, portador de m ocluso de Classe II, diviso 1, subdiviso direita, mordida profunda, desvio de linha mdia dentria superior para a esquerda e inferior para a direita, e padro braquifacial. O tratamento foi realizado com arcos seccionados segundo a terapia Bioprogressiva, sem extraes, utilizou-se o aparelho de quadri-hlice, arco base e elsticos intermaxilares de Classe II. Concluiu-se que a correo das giroverses dos molares superiores (que foi realizada com uso do quadri-hlice) de grande valia na correo da relao de Classe II e em sua estabilizao. A correo do trespasse vertical antes do trespasse horizontal permitiu a retrao anterior sem interferncias. Com o uso de arcos seccionados, a fora empregada ser menor, pois havendo reduo do atrito, os dentes se movimentam mais livremente.

Lins et al. (2009), avaliaram a prevalncia de ms ocluses em crianas com 12 a 36 meses de idade em Joo Pessoa, Paraba. A amostra constou de 292 crianas, sendo 161 meninos (55,1%) e 131 meninas (44,9%), selecionados

aleatoriamente. As crianas foram examinadas nas dependncias das instituies selecionadas, sob luz natural, e os dados foram registrados em um formulrio prestruturado, sendo os exames feitos por um examinador calibrado (Kappa=0,85), avaliando a presena de sobremordida, de sobressalincia, de mordida aberta anterior e de mordida cruzada posterior. Os dados foram analisados por meio do programa estatstico SPSS. Os critrios de excluso foram: presena de cries extensas; anomalias dentrias de forma, nmero e tamanho; crianas com fraturas nas incisais dos dentes anteriores; portadores de sndromes, disfunes sistmicas e fissura labiopalatina. Concluiu-se que a prevalncia de m ocluso na amostra foi de 40,7%, com mordida aberta anterior presente em 35,6% das crianas, mordida cruzada posterior em 5,1%, e sobremordida moderada em 35,5% e 24,7%, respectivamente.

Em 2009, Brito e Machado apresentaram seis casos clnicos para servirem de auxlio diagnstico e estratgias de tratamento da sobremordida citando como principais elementos os diagnsticos facial, cefalomtrico e dental para facilitar na seleo da estratgia de tratamento individualizada para cada situao clnica de sobremordida, sendo as opes de tratamento: extruso de dentes posteriores, intruso de dentes anteriores ou a combinao de ambas. Descrio dos elementos de diagnstico (Apndice A - Quadro 1). No mesmo estudo os autores avaliaram 4 casos clnicos. Casos de extruso de dentes posteriores Caso 1: paciente do gnero feminino, com 11 anos de idade, Classe II, diviso 1, braquifacial, leve diminuio do tero inferior da face, perfil reto e ngulo nasolabial normal, boa linha do sorriso, sem exposio gengival, padro horizontal; no final da dentadura mista, com sobremordida exagerada e dois planos oclusais no arco inferior. O planejamento foi de extruso de dentes posteriores com uso de aparelho extra-bucal cervical e placa batente anterior. Aps esta fase de correo da sobremordida e da Classe II, foi realizado o alinhamento, nivelamento e a finalizao. O padro de crescimento no sofreu um impacto desfavorvel. Conseguiu-se bom engrenamento. E a estabilidade foi observada aps 6 anos do trmino do tratamento. Caso 2: paciente do gnero feminino, com malocluso de Classe I, mas padro esqueltico de Classe III, com 11 anos, suave deficincia do tero mdio da face,

perfil reto, ngulo nasolabial normal, linha do sorriso dentro dos padres; cefalometricamente padro equilibrado de crescimento; dentadura mista,

sobremordida exagerada pequena falta de espao nos arcos. O planejamento foi extruso dos dentes posteriores, com utilizao da placa com batente anterior (por 14 meses) e arco lingual. Aps este perodo aguardou-se o desenvolvimento normal da ocluso e depois com aparelho fixo seguiu-se o alinhamento, nivelamento e finalizao. Apesar da escolha do tratamento gerar a abertura do plano mandibular e giro horrio da mandbula, que facilita a correo da Classe III, esta se manifestou com o crescimento da paciente. Mesmo assim alcanou-se, intercuspidao e relao de molares e caninos adequadas, bem como a estabilidade do caso aps 2 anos de tratamento. Casos de intruso de dentes anteriores Caso 3: paciente do gnero feminino, com bom equilbrio entre os teros faciais, perfil convexo e ngulo nasolabial aberto. Sem exposio gengival no sorriso,o que contraindica intruso anterossuperior. Na cefalometria mostra padro horizontal, logo braquifacial; m ocluso de Classe I, sobremordida exagerada e no arco inferior dois planos oclusais. O planejamento ento foi a intruso de incisivos e caninos inferiores, pela tcnica segmentada, para correo da mordida profunda e correo da curva de Spee. Iniciou- se com alinhamento e nivelamento segmentado do arco, com trs segmentos> Depois a ala segmentada, para intruso dos caninos, que posteriormente foram incorporados aos segmentos posteriores. A intruso dos incisivos, foi realizada com arco contnuo de intruso amarado a outro segmento anterior. Os resultados finais mostram relao correta de caninos e molares, assim como boa intercuspidao. Aps dois anos h estabilidade do caso. Caso 4: paciente do gnero masculino, com 11 anos, apresentando bom equilbrio entre os teros faciais, perfil levemente convexo, ngulo nasolabial normal e sorriso gengival com relao de 4,5mm do lbio borda incisal dos superiores. Pela avaliao cefalomtrica mostra padro equilibrado de crescimento vertical esqueltico de Classe II anteroposteriormente. Final da dentadura mista, em m ocluso de Classe I e sobremordida exagerada. O planejamento foi extrao de quatro primeiros pr-molares, alinhamento e nivelamento e depois a intruso anterossuperior concomitante a retrao deste grupo de incisivos , pois proporcionaria melhor controle da inclinao axial dos mesmos. Aps o tratamento as caractersticas faciais foram mantidas, houve pequena melhora na exposio

gengival, corretas intercuspidao e relao de caninos e molares. Aps sete anos do trmino mostra-se a estabilidade do caso. Caso 5: paciente do gnero masculino, aos 13 anos, perfil convexo. Linha mentocervical diminuda, ngulo nasolabial aberto e linha do sorriso normal. Na cefalometria mostrou padro equilibrado de crescimento, padro Classe II esqueltico no sentido anteroposterior. M ocluso de classe II, 1 diviso, sobremordida exagerada, planos oclusais bem posicionados, porm, devido falta de espao para os caninos, os mesmos encontram-se ectpicos. O planejamento do tratamento foi placa de Cetlin associada ao extra-bucal combinado para corrigir Classe II e controlar verticalmente. Procedeu-se o alinhamento, nivelamento e a retrao anterior simultnea a intruso. Ao final obteve-se melhora no perfil e da linha mento cervical, correta intecuspidao e relao de molares e caninos normais. Combinao de tcnicas de intruso anterior associada extruso posterior Caso 6: paciente do gnero feminino, 15 anos, apresentando perfil convexo, ngulo nasolabial normal , porm sorriso gengival bem pronunciado. Pela cefalometria apresentava de crescimento vertical equilibrado e esqueltico de Classe II. Classe I dentria, sobremordida profunda e ainda no arco superior, presena de dois planos oclusais. Realizou-se o tratamento com alinhamento e nivelamento em arcos flexveis e depois arcos onde a curva de Spee foi trabalhada. Assim, houve pequena extruso posterior e intruso anterior com vestibularizao e correo da curva de Spee. Ao trmino, mantiveram-se caractersticas faciais, melhoria do sorriso gengival, intercuspidao correta e Classe I de molares e caninos. Um controle feito aps um ano e oito meses do trmino, mostrou estabilidade. A concluso foi de que para obter-se sucesso no tratamento da sobremordida exagerada preciso critrio no diagnstico e planejamento individualizado de forma a beneficiar a esttica facial em conjunto com uma ocluso adequada e visando sempre a estabilidade do caso.

Oliveira et al. em 2010 apresentaram atravs de reviso literria algumas mecnicas que podem ser utilizadas para intruso de dentes anteriores estabelecendo meios para indicar a melhor escolha de tcnica, de acordo com a fabricao do arco e formas de ativao. Entre elas esto: arco base de Ricketts, arco contnuo de intruso de Burstone, arco de trs peas ou segmentado e o arco de intruso Connectcut Intrusion Arch/CIA.

O estudo conclui que na intruso, para que o movimento seja de corpo, a fora deve ser aplicada no centro de resistncia, levando-se em conta o ponto de aplicao e a graduao da fora. Uma fora aplicada fora do centro de resistncia pode inclinar os dentes ao invs de intruir. No arco de intruso de Ricketts, por ser encaixado nos molares e na vestibular dos incisivos, gera maior tendncia inclinao, problema este solucionado pela aplicao do torque de compensao anterior. O arco de trs peas, o de Burstone e o CIA, por serem amarados em determinados pontos da regio anterior, gera fora de intruso constante e pr-determinada. O arco de intruso de Burstone e o arco CIA seriam como dois cantilveres unidos na linha mdia. A intruso com o arco de trs peas mais pura porque a aplicao da fora passa exatamente pelo centro de resistncia. Os arcos de Burstone e CIA, por receberem a ativao pelo amarrilho 0,025 de ao na regio anterior, podem aplicar a fora de acordo com a necessidade do caso. A barra transpalatina e o arco lingual impedem o movimento de inclinao lingual nos molares. A intruso dos caninos deve ocorrer depois da intruso dos incisivos para evitar fora excessiva sobre estes. Para evitar a extruso durante o uso do arco contnuo, aps intruso pode-se realizar dobras ou recolar brquetes.

Em 2010, Ribeiro realizou um estudo avaliando a correo da sobremordida em paciente classe II diviso 2. Paciente adulta, portadora de m ocluso Classe II, diviso 2 de Angle, com sobremordida e curva de Spee acentuadas, vestibuloverso do dente 12 e recesses gengivais; onde se realizaram exodontias dos primeiros pr-molares superiores. Buscou-se manter o posicionamento vertical transverso anteroposterior das bases sseas. Na maxila, a proposta foi de manuteno da relao molar de Classe II, correo de sobremordida e da inclinao dos incisivos superiores. Na mandbula, a proposta foi o nivelamento da curva de Spee, com manuteno das distncias intercaninos e intermolares. Esperava-se obter guias corretas em caninos, com sobremordida e sobressalincia adequadas, promovendo

melhora esttica do sorriso. O tratamento ortodntico foi realizado com brquetes Standart Edgewise, ancoragem extra-bucal tipo Klohen e barra transpalatina; arcos segmentados de segundos molares a caninos; para o movimento de intruso utilizou-se o arco base de Ricketts, arco segmentado de ao 0.017x0.025 para retrao do caninos superiores; para ancoragem alas T de Burstone no fio de TMA para retrao dos caninos; alas no ao para retrao ntero-superior; nivelamento inferior; elsticos intermaxilares de classe II . A conteno para o superior foi a placa removvel (wraparound), barra colada inferior de 33 a 43. Foram feitos comparativos cefalomtricos de incio e final de tratamento. Concluindo que: na maxila houve pequena alterao anteroposterior e discreta movimentao do ponto A, devido correo da inclinao dos incisivos. O ngulo 1.NA passou de 0 para 16 e o posicionamento linear 1-NA passou de 2mm para 4mm permitindo a correo da sobremordida. Foram mantidas as distncias intercaninos e intermolares tanto na maxila quanto na mandbula. Na Mandbula no ocorreram alteraes na posio da base ssea. O ngulo 1.NB passou de 14 para 26 e o IMPA de 87 para 98. O ngulo interincisal foi de 161 para 135. A ocluso dentria apresentou melhora na intercuspidao posterior, de ambos os lados, tendo-se finalizado o tratamento com uma relao de Classe II, nos molares e de chave de ocluso nos caninos, alm de sobremordida e sobressalincia adequadas. Houve manuteno do perfil facial. Contudo, o sorriso sofreu melhora significativa. Aranha et al. em 2010 atravs da apresentao de um caso clnico, avaliaram o tratamento da m ocluso de Classe II, diviso 2 com o emprego dos arcos seccionados, segundo a tcnica Bioprogressiva de Ricketts. Atravs da

apresentao do tratamento de um paciente , do gnero masculino, aos 14 anos, com tero facial inferior curto, perfil levemente convexo. M ocluso de Classe II, diviso 2, sobremordida profunda, curva de Spee acentuada e leve apinhamento anteroinferior. Incisivos centrais e laterais superiores retroinclinados e linha mdia inferior desviada para a direita. Pela anlise de Ricketts, ngulos interincisivos de 155, com retroinclinao dos superiores (12) e inferiores (13). A medida de profundidade facial de 83 e profundidade maxilar de 88, ambas diminudas, indicando problema mandibular, mas no de deficincia de crescimento e sim de

posicionamento posterior. O tratamento foi realizado com a instalao do arco utilidade superior e inferior com fio Elgiloy azul 0,016x0,016 para intruso, com ativao no ngulo caudal de 30. Depois de quatro meses j possvel colar dos acessrios inferiores. Colou os brquetes de caninos e pr-molares superiores e instalou um arco seccionado de ao inoxidvel 0,016 de cada lado. Intruiu os caninos, depois os amarrou s pontes laterais do arco utilidade. Com a correo da sobremordida, utilizando-se o arco utilidade de Ricketts, a mandbula avanou e houve melhora na esttica. Foram instaladas placas Planas de conteno. Observou-se boa ocluso, melhora no perfil e aps 10 meses boa estabilidade. O ngulo interincisivo caiu de 155 para 120 com a vestibularizao dos dentes em questo. O ponto A foi para trs 6 mm e a maxila girou no sentido horrio. O incisivo inferior inclinou 6 para vestibular e intruiu1 mm, o molar inferior mesializou 1 mm. O incisivo superior intruiu 3mm e inclinou 10 para vestibular, ficando paralelo ao eixo facial. O molar superior extruiu 4 mm e mesializou 5 mm. O lbio inferior teve um avano de 1mm e o Plano oclusal baixou 10 em direo ao ponto Xi.

Kim e Freitas em 2010 discorreram sobre o tratamento ortodntico do sorriso gengival utilizando-se mini-implantes e enfocando como tratamento do crescimento vertical do complexo dentoalveolar anterossuperior. Atravs da apresentao de trs casos com excessivo crescimento vertical do complexo dentoalveolar anterossuperior, que foram caracterizados com extruso e lingualizao dos incisivos superiores, sobremordida profunda e sorriso gengival. E o propsito foi contribuir na simplificao do tratamento ortodntico, mostrando o uso de miniimplantes na regio anterior para intruso de incisivos e correo do sorriso gengival. Foram utilizados mini-implantes nas regies anterior e superior (1,6 x 6,0mm) e mola fechada de NiTi para intruir e vestibularizar os incisivos extrudos e lingualizados. Concluram que os mini-implantes podem ser utilizados com sucesso como ancoragem para intruso de dentes anteriores. A ancoragem esqueltica apresentase mais vantajosa, por isso tornou-se to difundida na Ortodontia. Alm de reduzir os efeitos recprocos da aplicao de foras ortodnticas, os mini-implantes abriram novas possibilidades teraputicas, como a implementao dos movimentos de intruso dentria.

A intruso de dentes anterossuperiores apresenta uma indicao muito precisa: para a correo da sobremordida profunda em pacientes com exposio demasiada de gengiva somente na regio anterior ao preferencialmente ao sorrir, associada com os incisivos superiores retroinclinados. As limitaes no uso de mini-implantes para intruso de dentes anterossuperiores so as mesmas para qualquer tipo de intruso convencional, como, por exemplo, pacientes que apresentam doena periodontal, reabsoro radicular, espao interradicular estreito. Mesmo no havendo pesquisas sobre a estabilidade da intruso de dentes anteriores, clinicamente parece ser melhor do que a extruso de dentes posteriores. Silva Filho et al. em 2010, avaliaram a reduo da sobremordida com extruso dos dentes posteriores e leve intruso dos dentes anteriores. Atravs de descrio de detalhado protocolo para correo da sobremordida, elaborado a partir de reviso de literatura, mais a apresentao de caso clnico.Este protocolo constitui-se de nivelamento da arcada superior at fio retangular incluindo segundos molares; degrau de intruso dos dentes anteriores superiores,colagem de acessrios palatinos Stop e guia da Morelli na face palatina dos incisivos centrais superiores, possibilitando a montagem do aparelho fixo inferior e o uso dos elsticos intermaxilares para extruso dos dentes posteriores. Concluiu-se que de grande valor a bandagem dos segundos molares, como recurso importante na reduo da sobremordida e aumento da ancoragem posterior quando a mecnica envolver intruso anterior com degrau no arco retangular. O uso do acessrio palatino Stop e guia facilita a correo da sobremordida profunda.

Thiesen em 2011 apresentou um trabalho sobre a abordagem para o tratamento da Classe II com distalizao intrabucal. Observou-se um caso clnico de retratamento ortodntico onde a paciente apresentava ausncia dos quatro primeiros molares com overjet de 3mm e overbite de 90%, diastemas inferiores e relao de Classe II de molares e caninos. O tratamento foi realizado com distalizao, arco base passivo e a ancoragem superior foi o boto de Nance com acrlico espesso suficiente para servir de batente. Para a intruso dos incisivos inferiores e reduo da sobremordida foi escolhido o arco segmentado de trs peas. Realizou-se a retrao anterior ancorada com o elstico de Classe II e no inferior permitiu-se a

correo com perda da ancoragem. Houve a reduo do overjet e overbite, assim como o fechamento dos diastemas e obteno da Classe I de molares e caninos. Os incisivos inferiores sofreram intruso e leve inclinao vestibular pelo uso do arco de intruso de trs peas.

Gonalves e Nakandakari em 2011 realizaram um estudo sobre o Arco de Trs peas de Burstone para retrao e intruso simultneas dos incisivos superiores, quando o paciente apresentar mordida profunda. Atravs de reviso de literatura e apresentao de caso clnico, descreveram as alteraes cefalomtricas e clnica que o referido arco pode produzir. Paciente, leucoderma, com 11 anos, com incisivos vestibularizados, mordida profunda, ausncia de selamento labial, lbios hipotnicos e evertidos, excesso de exposio dos incisivos superiores, sobressalincia de 11mm e sobremordida de 5mm. O tratamento foi realizado com arco contnuo, depois com arco de trs peas e teve durao de 21 meses. Aps neste perodo realizaram nova telerradiografia e traado. Concluiu-se que o selamento labial foi alcanado e a fonoterapia indicada para trabalhar tnus labial e respirao. Os incisivos superiores tiveram seus centros de resistncias intrudos durante a retrao. Como o paciente possua padro dolicofacial, houve rotao mandibular, devido extruso posterior. Os incisivos retraram e verticalizaram. Como a maxila tem crescimento anteroinferior, em pacientes em fase de crescimento, a intruso dos incisivos e a extruso posterior podem ser mascaradas, pelo crescimento alveolar vertical. O Arco de trs peas de Burstone realmente realiza intruso e retrao simultneas dos incisivos.

Em 2012, Sahad et al. apresentaram o tratamento da m ocluso de Classe II, subdiviso direita, segundo a terapia bioprogressiva. Atravs de reviso de literatura, explicou caractersticas do caso em questo e um caso clnico, onde se empregou o quadri-hlice, arcos seccionados e arco utilidade. Objetivando mostrar o tratamento do paciente de gnero masculino com idade de 15 anos e 8 meses, tero facial

inferior curto, perfil convexo, Classe II, diviso 1, subdiviso direita, canino superior direito em infra-vestbulo-verso e linha superior desviada para o lado direito. Pela anlise de Ricketts, ngulo interincisivos aumentado par 140. Os arcos base ou utilidade de Ricketts, foram usados nos superior e inferior para a intruso de incisivos e correo de curva de Spee, em fio Elgiloy azul 0,016x0,016, quadrihlice para corrigir giroverso e ganhar espao no lado direito. Realizada a distalizao pr-molar a pr-molar, utilizou-se elstico mdio kppara Classe II direito. Abrindo espao para o canino, foi usado arco seccionado de TMA para a retrao. Os autores observaram, que pelo uso da terapia bioprogressiva conseguiram boa ocluso, equilbrio esttico, melhora na funo e recuperao de 9mm para incluso do canino, alm da correo da linha mdia. Ento, a tcnica preconizada por Ricketts, mostrou-se como excelente alternativa para a correo das assimetrias dento-oclusais.

4 DISCUSSO

A sobremordida exagerada um tipo de m ocluso vertical que apresenta etiologia multifatorial e necessita de um diagnstico diferencial elaborado especfico. Muitas vezes, essa m ocluso a menos compreendida e mais difcil de tratar com sucesso e estabilidade.

Brito et al. (2009); Sodr et al. (1998), revisando literatura a respeito da sobremordida deram nfase ao diagnstico e prognstico, ressaltando que o sucesso do tratamento da sobremordida depende de um incio precoce, com preveno, tambm com planos de tratamento fiel etiologia do problema e ao padro do paciente. Semelhante a qualquer outra m ocluso, a sobremordida possui diversas modalidades de tratamento e os mtodos a serem empregados, dependem do correto diagnstico (Pinto 2004, Brito et al., 2009 e Oliveira et al., 2010) Monico et al (2006), observaram que a sobremordida exagerada apresentou prevalncia de 28,10% nas crianas de 3 a 13 anos, sua maior porcentagem na dentio decdua (33,15%). A sobremordida normal foi significativamente maior que a exagerada nas denties mista (7 a 11 anos) e permanente (12 a 13 anos). Houve correlao positiva entre o grau de sobremordida e a idade cronolgica apenas na dentio decdua. H uma correlao tambm entre o grau de sobremordida e a sobressalincia nas denties mista e permanente.

A sobremordida exagerada tende a diminuir com a idade nas meninas, enquanto permanece constante nos meninos. Em pesquisa tambm sobre prevalncia da sobremordida Gondim et. al. (2001), concluiram que a sobremordida tende a aumentar at os 12 anos, porm a partir da existe uma reduo e at estabilizao de seus valores at os 18 anos. Contudo no h dimorfismo sexual, seno por volta dos 12 anos.

Sodr et al (1998); Lima et al. (2002) e Brito et al. (2009), concordaram em

afirmar que os mecanismos extruso/intruso, corrigem a sobremordida, e confirmam tambm que os critrios para diagnstico e as estratgias de tratamento devem ser cuidadosamente investigados para a escolha do mtodo mais adequado. Henriques et. al. (1997), realizaram um estudo utilizando aparelho removvel associado ancoragem extra-bucal e concluiram que a aplicao da fora na regio anterior, promove correo da m ocluso de Classe II, diviso 2 no sentido ntero posterior e a intruso dos incisivos superiores, reduzindo a sobremordida, e restringindo o crescimento vertical na pr-maxila; j Almeida et al 2004 tambm utilizaram o arco extra-bucal, mas associado sobrearco e arco estabilizador e concluram que o AEB agravou a sobremordida do paciente; Kichise et. al. (2004), tambm escolheram o arco extra bucal como mtodo de correo da sobremordida auxiliado de fios de ao com dobras de intruso e ganchos J; e perceberam que houve correo nos planos vertical e ntero-posterior , assim como a sobrecorreo da sobremordida e a intruso dos incisivos, porm com leve reabsoro radicular. A intruso de incisivos foi considerada durante muitos anos um movimento complexo de ser realizado. Quando este movimento realizado de forma controlada e precisa pode ser uma das alternativas de correo da sobremordida.

Burstone em 1977 descreveu tratamento da sobremordida atravs de intruso de dentes anteriores com o arco segmentado que ele preconizou, amarrando este arco a outro de estabilizao preso aos incisivos; enquanto Ricketts (1976) utilizou o arco utilidade ou base preconizado por ele preso diretamente aos brquetes dos incisivos.

Em 2000, Sakima corrigiu a sobremordida com intruso de dentes anteriores utilizando tanto o arco contnuo de nquel-titnio como o arco segmentado afirmando que os resultados nos tratamentos so parecidos. Shroff (2002) e Gonalves e Nakandakari (2011), realizaram a intruso associada retrao e optaram pela tcnica do arco segmentado de trs peas (TAS), ancorando na arcada superior com barra transpalatina e AEB; assim como Penido (2003) que tambm utilizou a TAS de trs peas de Burstone e ancorou o superior com a barra transpalatina e o inferior com o arco lingual; concordando com a tcnica, Maia et al. (2008) utilizando a TAS

de trs peas tanto no superior quanto no inferior realizaram intruso de todos os incisivos, ancorado o sistema com AEB, barra transpalatina e arco lingual.

Almeida; Almeida e Pedrin (2004) optaram pela retrao e correo da sobremordida com arco de intruso ou sobrearco; j Moura et al. (2008) associaram o uso da TAS de trs peas para retrao e intruso somente na arcada superior enquanto na inferior o arco de intruso era contnuo; ao contrrio destes, em (2011) Thiesen utilizou a TAS de trs peas na arcada inferior para intruso enquanto retraa o superior com arco base que contnuo, ancorando com boto de Nance.

Brito et al. (2009), trabalharam a reduo da sobremordida pela TAS, arco contnuo de intruso, placa de Cetlin associada AEB e tambm arcos de ao com acentuao e reverso da curva de Spee; enquanto Ribeiro (2010), Sahad (2012) trabalharam a associao de tcnicas usando o arco base de Ricketts para intruir anteriores, arco segmentado para retrao de caninos e alas T de Burstone para ancoragem.

Em (2006), Almeida et al., referem-se aos arcos de nitinol CIA e CNA como arcos inteligentes afirmando ter maior eficincia com estes arcos quando a retrao for associada intruso anterior. Porm, em 2010, Oliveira et al., coloca os arcos CIA, arco base de Ricketts e arco de intruso contnuo ou de trs peas de Burstone num mesmo patamar de eficincia.

O uso dos mini-implantes foi apresentado tambm como recurso para correo de sobremordida pela intruso de incisivos superiores, em 2006 por Kim et al. e em 2010 por Kim e Freitas corrigindo tambm o sorriso gengival. J Upadhyay (2008) e Polat-Ozsoy et al. (2009) utilizaram-se dos mini-implantes para a intruso em massa os incisivos superiores e Arajo (2008) empregou o mesmo recurso para intruir os incisivos inferiores corrigindo o desnvel oclusal e a curva de Spee.

5 CONCLUSO

Por meio da reviso de literatura, pode-se concluir que o tratamento da sobremordida ainda representa um desafio na Ortodontia. Mas, que a abordagem precoce, corretos mtodos para diagnstico e elaborao de um criterioso plano de tratamento; assim como a percia clnica para sua execuo so fundamentais para o sucesso e estabilidade do tratamento. Conclui-se tambm que se tratando de correo da sobremordida pelos mecanismos de intruso dos dentes anteriores, pode-se dispor de variadas e eficientes mecnicas tanto mais antigas como mais modernas podendo ser utilizadas isoladamente ou associando as tcnicas. No presente estudo foram apresentadas como tcnicas para intruso dos dentes anteriores, principalmente os arcos especiais para intruso. E, dentre eles, o mais citado pelos autores, foi o arco segmentado de trs peas, um mecanismo eficiente tanto para a intruso pura, como para a associao desta com a retrao de dentes anteriores. Contudo, o mais importante perceber que a prioridade, em qualquer tratamento ortodntico, independentemente da tcnica utilizada a promoo do equilbrio de todo o sistema estomatogntico e a esttica facial do paciente.

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APNDICE A Quadro 1: Descrio dos elementos do diagnstico.

Descrio dos elementos diagnstico Diagnstico Facial Exposio gengival sorriso/fala Rel. Lbio superior/incisivos superiores em repouso Grau de exposio incisivos inferiores Diagnstico cefalomtrico Padro de crescimento Horizontal ou braquifacial Normal ou Mesofacial Vertical ou dolicofacial Inclinao axial de incisivos Diagnstico dentrio Trespasse vertical dos incisivos aumentado Inclinao do plano oclusal (sup.e/ou inf) Magnitude da curva de Spee Variveis externas Idade Contorno dos bordos Contorno gengival Aumentada na Cl II, div. 1 Exposio gengival superior Exposio de incisivos inf. Distncia do bordo inc./lbio Gnero -linha sorriso mais alta -linha sorriso mais baixa Diminui Aumenta Diminui Maior exposio gengival Menor exposio gengival Classe II, diviso 1 Classe II, diviso 2 Tero facial inferior reduzido Teros faciais proporcionais Tero facial inferior aumentado Aumentada Diminuda At 2mm At 2mm