Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Cirrgicos

Verso eletrnica atualizada em Maro 2010

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Em pacientes cirrgicos, a chance de desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV) depende da idade do paciente, do tipo de cirurgia e da presena de fatores de risco associados (Tabela 1). Pacientes jovens, sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, no necessitam de profilaxia especfica para TEV. J pacientes idosos, particularmente na presena de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos considerados por si s como de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho, apresentam alto risco. As recomendaes da ltima diretriz de profilaxia em pacientes cirrgicos, apresentadas no 8 consenso do American College of Chest Physicians so apresentadas na figura 1. Tabela 1. Fatores de risco para TEV Abortamento recorrente Acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico Anticoncepcional hormonal Cncer Cateter venoso central Doena inflamatria intestinal Doena pulmonar obstrutiva crnica Doena reumatolgica ativa Idade 55 anos Infarto agudo do miocrdio atual Infeco Insuficincia arterial perifrica Insuficincia cardaca classe funcional III ou IV Insuficincia respiratria Internao em unidade de terapia intensiva Obesidade Paresia ou paralisia de membros inferiores Puerprio (at 4 semanas) Quimioterapia Reposio hormonal Sndrome nefrtica Tabagismo TEV prvio Trombofilias (antecedente familiar de trombose) Varizes / Insuficincia venosa perifrica

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Figura 1. Fluxograma de avaliao de risco de TEV em pacientes cirrgicos Esquemas de profilaxia

1. Pacientes com risco intermedirio devem ser submetidos profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fracionada (HNF) subcutnea, nas doses profilticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas, enoxaparina 20 mg 1X ao dia, dalteparina 2.500 UI 1X ao dia, nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia, ou fraxiparina 2850 UI 1X ao dia. 2. Pacientes com risco alto devem ser submetidos profilaxia com HBPM ou HNF subcutnea, nas doses profilticas altas: HNF 5.000 UI a cada 8 horas, enoxaparina 40 mg 1X ao dia, dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia, ou nadroparina 2.850-5.700 UI 1X ao dia, ou fraxiparina 2850 UI 1X ao dia.. 3. Pacientes considerados com risco particularmente alto devem receber profilaxia medicamentosa associada profilaxia mecnica (MECG, CPI ou BP). 4. De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular.

Alguns medicamentos podem no estar padronizados no hospital.

Contra-indicaes para profilaxia

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Absolutas 1. Hipersensibilidade s heparinas 2. Plaquetopenia induzida por heparina 3. Sangramento ativo Relativas 1. Cirurgia intracraniana ou ocular recente 2. Coleta de LCR nas ltimas 24 horas 3. Ditese hemorrgica (alterao de plaquetas ou coagulograma) 4. Hipertenso arterial no controlada (>180x110 mmHg) 5. Insuficincia renal (clearence < 30 ml/ min) Em pacientes com insuficincia renal, a preferncia por utilizao de HNF, por esta depender menos de eliminao renal do que as HBPM. Outra vantagem a possibilidade de fcil monitorizao com tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que no deve alterar quando se utilizam doses profilticas de HNF. Sua alterao indicar, portanto, uma correo na dose. Quando iniciar a heparina O momento do incio da heparina profiltica varia com o risco de TEV, com a prpria medicao e com o tipo de anestesia utilizado. Deve-se levar em conta que o incio antes da cirurgia permitiria a proteo inclusive durante o procedimento cirrgico, no entanto, para pacientes que sero submetidos a anestesia por bloqueio, o anticoagulante profiltico deve ser administrado ou 12 horas antes ou 2 horas aps a puno. A tabela 1 apresenta os tempos de incio do anticoagulante. Tabela 1. Momento de incio do anticoagulante na profilaxia de TEV em pacientes cirrgicos. Medicamento Risco de TEV Alto HBPM Intermedirio Anestesia Qualquer Geral Bloqueio HNF Qualquer Geral Bloqueio Incio em relao cirurgia 12 h antes* 2 h antes 2 h aps 2 h antes 2 h aps

*Em pacientes ortopdicos, pode-se iniciar a HBPM 12 antes ou 12 a 24 h aps a cirurgia. Trombocitopenia induzida por heparina A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) uma complicao possvel tanto com HNF quanto com HBPM. H dois tipos de TIH, tipo I e tipo II. A tipo I menos grave e mais freqente, ocorrendo em aproximadamente 20 a 25% dos pacientes tratados com heparina.
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Tem incio nos primeiros dias de uso e dificilmente as plaquetas atingem nveis inferiores a 100.000/mm . devida a um efeito direto da heparina na plaqueta, havendo regresso com a suspenso da medicao. A TIH tipo II ocorre em 2 a 5% dos pacientes e caracteriza-se por plaquetopenia mais intensa, frequentemente inferior a 100.000/mm , e costuma ocorrer entre 4 a 14 dias do incio da heparina. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvero eventos trombticos. secundria a mecanismo imunolgico e, na sua investigao, recomenda-se a dosagem anticorpos antifator plaquetrio 4/heparina. Para o tratamento, utilizam-se medicamentos que inibem a sntese de trombina, como hirudina, argatroban e danaparide. Durante a utilizao de heparinas, recomenda-se a realizao de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana. Profilaxia em situaes especficas Artroplastia e fratura de quadril A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3); Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de quadril, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na 1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana, tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia; No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia; Manter a profilaxia por 5 semanas.
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Artroplastia de joelho A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3); Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de joelho, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na 1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana, tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia; No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia; Manter a profilaxia por pelo menos 10 dias, podendo ser estendida at 5 semanas; O uso ideal de CPI, ou seja, o dia todo, por pelo menos 10 dias, uma alternativa profilaxia medicamentosa. Cirurgia oncolgica curativa Trauma Manter a profilaxia tambm na fase de recuperao, podendo ser utilizada HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3).
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Manter a profilaxia por 4 semanas.

Cirurgia baritrica O uso de doses profilticas maiores mostrou maior eficcia, mas se associou a aumento nas taxas de sangramento. Pacientes de baixo risco Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos considerados de baixo risco para TEV podem ainda assim apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou com fatores de risco associados, como cncer, histria prvia ou familiar de TEV, ou mesmo associaes de vrios fatores comuns, como tabagismo, varizes, obesidade, reposio hormonal, etc. Nestes pacientes, a avaliao de risco deve ser individualizada, podendo-se optar pela prescrio da profilaxia. Profilaxia com mtodos mecnicos Quando o paciente apresentar risco de TEV aumentado, mas houver contra-indicao profilaxia medicamentosa, devem ser utilizados mtodos mecnicos de profilaxia, como dispositivos mecnicos de compresso pneumtica intermitente (CPI) ou bombas plantares (BP). Pacientes considerados de alto risco e sem contra-indicao podem se beneficiar da associao dos dois mtodos (heparina e mecnico). So as seguintes as contra-indicaes utilizao da profilaxia mecnica: 1. Fratura exposta 2. Infeco ou lcera em membros inferiores 3. Insuficincia arterial perifrica de membros inferiores 4. Insuficincia cardaca grave

Ajuste de dose para funo renal Clcr 30 mL/minute: No existe recomendao para o ajuste de dose. Monitorizar (clinicamente) aparecimento de sangramento. Clcr <30 mL/minute: Reduzir em 50% a dose prescrita para os casos que utilizam a heparina fracionada de baixo peso molecular. Ex. Paciente de 60 kg enoxaparina profiltica 30mg SC 1x/dia. Dilise: O uso da enoxaparina no est aprovado para pacientes em dilise (FDA). Eliminao primariamente por via renal. Complicaes graves como sangramento foram reportados em pacientes dependentes de dilise ou com insuficincia renal grave. Se utilizar a enoxaparina nesses casos, mandatrio utilizar o fator anti-Xa como guia para ajuste de dose. Fator anti-X ativado (anti-Xa) Interpretao Clnica

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A determinao do fator anti-X ativado (anti -Xa) objetiva monitorar a teraputica com heparina de baixo peso molecular. Os nveis teraputicos da atividade anti-Xa oscilam entre 0,5 e 1,0 UI/ml, podendo diferir entre as diferentes formulaes existentes. Este teste pode dar informaes teis sobre a farmacocintica das heparinas de baixo peso molecular, quando utilizadas no tratamento da trombose em pacientes com insuficincia renal, obesos, gestantes, crianas e recm - nascidos. Pode tambm ter valor em pacientes tratados que apresentam manifestaes hemorrgicas. Para profilaxia de TEV/TEP ainda no temos mtodos diagnsticos para preveno de correo de dose (exceo de casos com hematomas extensos) validados assim como temos para o uso da heparina de forma teraputica. Significado Clnico A heparina acelera consideravelmente a inativao do fator de coagulao Xa e da trombina atravs da antitrombina III. Por essa razo, os preparados de heparina no fracionados e de peso molecular baixo so amplamente utilizados como anticoagulante. Devido s mltiplas influncias, o efeito da heparina oscila de paciente para paciente, apesar da mesma dosagem, sendo possvel monitorizar a terapia com os preparados de heparina de baixo peso molecular e os preparados no fracionados. Indicaes clnicas e dosagem do fator anti-XA Deve-se dosar o fator anti-Xa nas seguintes situaes: Pacientes com insuficincia renal (clearance de creatinina - Clcr <30 mL/minute) Pacientes obesos (IMC>35) Baixo peso (mulheres <45 Kg e homens < 57kg) Gestantes Crianas e recm-nascidos Idosos acima de 75 anos Quantificao atividade anti-Xa (dose profiltica): Presena de hematomas extensos

Recomendao A mdia da atividade anti-Xa, mensurada 3 a 5 horas aps a injeo SC, proporcional dose administrada: 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 UI anti-Xa/mL nas doses nicas de 20 mg, 40 mg, 1 mg e 1,5 mg/kg, respectivamente. A atividade anti-Xa, em dose teraputica, varia de 1 a 1,5UI/ml A farmacocintica da ENOXA parece ser linear nos intervalos de dose recomendados. A variabilidade intra e inter-pacientes baixa.

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Na dose de 40mg SC 1x/dia o estado de equilbrio alcanado no segundo dia, nas doses teraputicas, o estado de equilbrio alcanado entre 3 e 4 dias.

Concluso: A atividade anti-Xa conhecida conforme a dose utilizada. A sua quantificao poder ser feita no segundo dia de uso na dose profiltica e entre 3 a 4 dias de uso na dose teraputica. No h vantagens de sua quantificao na dose profiltica (salvo naqueles com hematomas extensos no local da aplicao). Na dose teraputica, em pacientes com ClCr < 30ml/min, a sua quantificao poder ser til. Colher sempre 4 horas aps a dose da heparina de baixo peso molecular

A verificao do range teraputico de pacientes com heparina no fracionada (em uso no hospital = Heptar) ser comparado o TTPA de pacientes com heparina e o anti Xa. Hemorragia: a complicao mais temida das heparinas. Definio de hemorragia maior: a. Causa significante evento clnico, b. queda Hb 2g/dl ou transfuso 2 unidades de sangue, c. sangramento intracraniano, retroperitoneal ou intraocular. Sangramento maior em doses profilticas varia de 1 a 4% dos casos (clnicos ou cirrgicos), porm similar heparina no fracionada. Antdotos Reverso da heparinizao 1. Neutralizao da heparina em caso de urgncia: sulfato de protamina 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose mxima 50mg. 2. Neutralizao da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizar somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina. Administrar plasma fresco congelado para reverso. Bibliografia 1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S. Disponvel em http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl/381S.full.pdf+html. 2. Laffan M.A.and Brads ham A.E. Laboratory control of anticoagulant, thrombolytic and anti platelet Therapy. In; Pratical Haematology, Dacie Jv and Lewis SM. 8 ed; cap. 19:367-380, 1995. 3. Gerlach, AT, Pickworth, KK, Seth, SK, et al. Enoxaparin and Bleeding Complications: A Review in Patients With and Without Renal Insufficiency. Pharmacotherapy 2000;20:771.

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4. Rosborough T K. Comparison of anti-factor Xa heparin activity and a activated partial thromboplastin time in 2,773 plasma samples from unfractionated heparin-treated patients.am J Clin Pathol.1997;108:662-668.

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