SAR - Enfermería Quirúrgica 2013

Enf. Samuel Acosta Ramos samyacost@live.
com
Contenido programtico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Introduccin a las tcnicas quirrgicas Cicatrizacin Choque (Shock) Abdomen agudo Apendicitis Patologa de la vescula biliar Trauma abdominal Enfermedad cido y ulcero pptica Obstruccin intestinal Hernias Pancreatitis
Encuadre
Exposicin Trabajo final Participacin Examen 30% (Presentacin, dominio y contenido) 30% (Tcnica quirrgica descriptiva) 20% (Asistencia, participacin, disciplina) 20% (Cada tres temas)
Tcnica quirrgica descriptiva

Portada (Datos generales, materia, alumno, fecha, tcnica
quirrgica)
Etiologa patolgica Concepto Pasos principales Rutina necesaria (Instrumental, miscelneos y suturas) Cuidados especficos de Enfermera (abarcando las tres
etapas de la atencin perioperatoria)
Tcnica quirrgica descriptiva Fuentes documentales

PASOS PRINCIPALES ACCIONES MDICAS ACCIONES DE ENFERMERA Colocacin de bata estril y guantes con tcnica cerrada al equipo quirrgico. Sbana de pies. 4 campos simples. 4 pinzas herinas de Backhauss. Sbana hendida. Mango de bistur Bard Parker No. 4 con hoja #20. Gasa ray-tec seca. Mango de bistur Bard Parker No.3 con hoja #10. Separadores de Farabeuf. Pinza de Kelly curva. Electrocauterio. Tijera de Metzenbaum curva.
Delimitacin del rea quirrgica.
Incisin por planos
Incisin mediana supraumbilical o subcostal izquierda. Apertura del tejido celular subcutneo y aponeurosis. Hemostasia de bazos sangrantes. Diseccin roma de la vaina anterior del msculo recto.

PASOS PRINCIPALES
ACCIONES MDICAS Pinzamiento del pliegue peritoneal. Incisin y corte del peritoneo parietal. Separa bordes incididos y revisin de la cavidad abdominal.
ACCIONES DE ENFERMERA Pinza de Kelly curva. Mango de bistur Bard Parker No. 3 con hoja # 10. Tijera de Metzenbaum curva. Separador Harrington. Pinza Foerster recta. Compresa hmeda. Pinza de Schnidt. Tijera de Harrington curva. Seda libre 2-0. Pinza de diseccin larga sin dientes. Tijera de Harrington recta.
Movilizacin esplnica
Desplazamiento del bazo mediante pinzamiento, ligadura y corte del ligamento esplenorrenal.
Pinza de Lower o Mixter. Tijera de Harrington curva. Continua movilizacin del bazo en el tejido Seda libre 2/0. retro peritoneal hasta visualizar el ligamento Pinza de Schindt. esplenoclico, pinza liga y corta. Tijera de Harrington recta. Pinza de diseccin larga sin dientes. Compresa hmeda.

PASOS PRINCIPALES ACCIONES MDICAS ACCIONES DE ENFERMERA Porta agujas de Mayo Hegar. Pinza de diseccin con dientes. Separadores de Farabeuf. Tijera de Mayo recta Vicryl 1. Vicryl 3/0. Prolene 3/0. Proteccin de la herida quirrgica y retiro del exceso de isodine. Pasa paciente a recuperacin acompaado por instrumentista, circulante y anestesilogo.
Cierre de la herida
Cierre de la herida por planos.
Bibliografa recomendada
Enf. Samuel Acosta Ramos
INTRODUCCIN A LAS TCNICAS QUIRRGICAS
Procedimientos quirrgicos
Desde el punto de vista prctico la ciruga se clasifica en:
Ciruga urgente y electiva. Ciruga mayor y ciruga menor. De acuerdo a la va de acceso y la duracin del perodo posoperatorio.
Ciruga General
6 10 2 6 4 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 1 1 Pinzas herinas de Backhauss Pinzas de Kelly curvas Pinzas de Kelly rectas Pinzas de Allis Pinzas de Rochester Pean curvas Pinzas de Rochester Oschner Pinzas de Babcock Pinzas de Mixter Porta agujas de Mayo Hegar (Med-Gde) Pinza de Foerster (R y C) Tijera de Mayo (R y C) Tijera de Metzenbaum curva Separadores de Richardson Separadores de Farabeuf Pinzas de diseccin medianas (c/d y s/d) Pinzas de diseccin chicas (c/d y s/d) Mangos de bistur Bard Parker No. 4 Cnula de Yankawer Rin metlico
Ciruga General
Instrumental extra
Separadores: Deaver, Maleables, Harrington, Balfourd Cnula de aspiracin de Poole Pinza de diseccin Rusa Clamps intestinales de Glover curvos y rectos Clamps intestinales de Allen Clamps intestinales de Payr Pinzas de Randall
Instrumental extra
Regiones abdominales
Planos tisulares de la pared abdominal
Compartimentos abdominales
Cavidad Peritoneal
Espacio Retroperitoneal
Pelvis
Msculos de la pared abdominal
Incisiones quirrgicas
Constituye el primer tiempo del acto quirrgico en el cual se realiza la diresis de los tejidos blandos.
Clasificacin de las incisiones quirrgicas

Incisiones Verticales Incisiones Transversales Incisiones Mixtas u Oblicuas
Anteriores Laterales o extra rectales Posteriores o lumbares
Incisin media infraumbilical rganos accesados:
Vejiga Anexos Apndice
Incisin media suprainfra umbilical rganos accesados:
Todo rgano contenido en la cavidad abdominal
Incisin paramedia supra umbilical rganos accesados:
Vescula y Va Biliar Hgado Bazo
Incisin paramedia infra umbilical
rganos accesados:
Apndice cecal Anexo derecho
Incisin subcostal derecha (Kocher)
rganos accesados:
Vescula Va Biliar
Incisin de Mc Burney rganos accesados:

Apndice cecal
Incisin Rocky Davis rganos accesados:

Apndice cecal
Incisin Pfannenstiel
rganos accesados:
tero Anexos
Incisin inguinal oblicua
Correccin de hernias inguinales derecha o izquierda
Incisin de lumbotomia (Sims) rganos accesados:

Rin
Laparotoma exploradora (LAPE)

Es el procedimiento quirrgico destinado a la incisin y apertura de la pared abdominal en cualquier punto, como primer tiempo de la intervencin sobre los rganos abdominales.
Tcnica quirrgica
LAPE Pasos principales:
Apertura abdominal. Exploracin de la zona de la incisin. Reparacin o remocin de la lesin encontrada. Cierre de la herida.
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga de laparotoma o general Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lpiz de cauterio y tubo de aspirador Separadores (Balfourd, Richardson, Deaver, Maleable, Harrington)
Miscelneos
Ropa estril Compresa para vientre Gasa con trama Guantes estriles Hojas de bistur Drenaje
Suturas
Seda libre 1 y 2/0 Seda con aguja 2/0 Catgut Crmico 0 y 2/0 Vicryl 1 Prolene 2/0 o 3/0
Cuidados de Enfermera
Consiste en aportar cuidados simples y complejos a pacientes en condiciones de gran dependencia. Dicha asistencia incluye el tratamiento seguro y efectivo en colaboracin con otros miembros del equipo de salud. Adems de salvaguardar la integridad del paciente al actuar como apoyo durante toda su experiencia perioperatoria.
Cuidados preoperatorios
Identificacin del entorno y del tipo de intervencin de enfermera necesaria Consentimiento informado debidamente requisitado Historia clnica completa Somatometra Valoracin psicosocial Protocolo quirrgico completo
Cuidados transoperatorios
Identificacin del entorno y del tipo de intervencin de enfermera necesaria Consentimiento informado Vigilancia del paciente en el posicionamiento quirrgico Aseo quirrgico Vigilancia de constantes vitales durante todo el evento quirrgico Asistencia al equipo quirrgico Vigilancia y cuidados de herida quirrgica y drenajes
Cuidados postoperatorios
Identificacin del entorno y del tipo de intervencin de enfermera necesaria Monitorizacin continua y oxigenoterapia Vigilar estado hemodinmico Ministracin de tratamiento mdico indicado Vigilancia y cuidados de herida quirrgica y drenajes Valoracin de Aldrete
CICATRIZACIN
Concepto
Es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colgeno con caractersticas diferentes al normal.
Funciones de la piel
Funcin barrera (contra microorganismos y radiacin ultravioleta). rgano de proteccin. Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Produccin de melanina. Metabolismo de secreciones internas y externas. Regulacin de la temperatura. Regulacin del pH cutneo (pH 5,5). Funcin de lubricacin. Reparacin de las heridas. Reacciones inflamatorias. Identificacin personal. Comunicacin con el medio ambiente. Funcin inmunolgica.
Lneas de Langer
La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin.
Regeneracin de los tejidos

Piel
Tiene excelente capacidad de regeneracin.
Msculos
Su capacidad de regeneracin es prcticamente nula, por esto la formacin de una cicatriz fibrosa es la regla.
Tejido Adiposo
Posee un poder regenerativo pequeo, adems tiene una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente.
Cartlago
Se repara en muchos casos a semejanza del tejido seo. Se regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos.
Tejido seo
Se regenera por un proceso de osificacin normal.
Regeneracin de los tejidos

Tejido Nervioso
Se observa que existe una corriente de regeneraci n activa de los capilares mediante la formacin de yemas vasculares.
Vasos
Tejido Glandular
Hgado
Tiene escasa o nula capacidad de regeneraci n en lo que se refiere a la clula nerviosa.
Su regeneraci n es posible, como se ha observado en la Tiroides.
Cuando la destruccin parenquimal est asociada a un proceso necrtico, se observa una regeneracin intensa.
Fases de la cicatrizacin
Inflamatoria o exudativa
Se forma una costra. Dura aproximadamente tres a cuatro das.
Migracin o proliferativa
Se forma el tejido de granulacin. A partir del 4 y hasta el 6 da.
Maduracin o remodelacin
Se forma la cicatriz. Comienza entre el 6 y el 10 da
Tipos de cierre
Primera intencin
Cicatriza en un tiempo mnimo, sin separacin de los bordes de la herida, y con mnima formacin de cicatriz. Esto se lleva acabo en tres fases distintas: inflamatoria, migracin o proliferacin y maduracin o remodelacin.
Caractersticas
Coincide con las heridas quirrgicas limpias Suturas para aproximar los bordes Aproximar los bordes de tejidos idnticos Permite que no queden espacios anatmicos muertos Las heridas de primera intencin permiten que quede una mnima cicatriz
Tipos de cierre
Segunda intencin
Esta es causada por infeccin, trauma excesivo, prdida o aproximacin imprecisa del tejido. En este caso, la herida suele dejarse abierta para que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie.
Caractersticas
Heridas con supuracin y drenaje. Heridas abiertas no suturadas produciendo un hueco para llenarlo con tejido de granulacin a partir de los fibroblastos. Hay posibilidad de infeccin. Es un proceso lento. Hay perdida de tejidos.
Tipos de cierre
Tercera intencin
Ocurre cuando dos superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Generalmente esto se lleva a cabo 4 a 6 das despus de la lesin.
Caractersticas
Heridas que han sufrido una dehiscencia Heridas profundas no bien suturadas Graves y contaminadas Cicatriz mas profunda y amplia Se afrontan dos tejidos de granulacin
Factores que la modifican
Sistmicos
Asepsia y antisepsia Manejo adecuado de tejidos Hemostasia adecuada Eliminar espacios muertos Eliminar cuerpos extraos Edad Nutricin Trastornos hematolgicos Inmunidad Diabetes Hormonas
Complicaciones
Hemorragia Hematoma Isquemia Infeccin Necrosis Dehiscencia Eventracin Evisceracin
Cicatrizacin patolgica
Cicatrizacin defectuosa
Entre las cicatrices defectuosas tenemos las hundidas, separadas, irregulares, montadas y las adheridas a planos profundos.
El tratamiento es la extirpacin y sutura por planos.
Cicatrizacin hipertrfica
Las cicatrices hipertrficas son elevadas, eritematosas y pueden originar prurito o dolor. Estn limitadas a la zona original del trauma.
Cicatrizacin queloide
El queloide es tambin elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende a la piel sana mas all de la zona del trauma.
SNDROME DE CHOQUE (SHOCK)
Concepto
Es un sndrome de instalacin aguda consistente en el dficit de la perfusin sangunea a los tejidos.
Clasificacin
Esta clasificacin se basa en el factor desencadenante del shock, que es la perfusin tisular anormal:
Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Distributivo
Shock neurognico Shock anafilctico Shock sptico
Shock Hipovolmico
Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica, fallo orgnico y muerte
Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407
Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusin y oxigenacin tisular inadecuada
The American College of Surgeons ATLS
Shock Hipovolmico
Esto ocurre cuando se pierde ms del 15 al 25% del volumen circulante, lo que puede ser causado por:
Hemorragias internas o externas Reduccin de lquidos o compuestos corporales Secuestro de lquidos corporales
Signos clnicos de hipovolemia

HIPOPERFUSION TISULAR:
Oliguria <0.5 ml/Kg/hr Alteracin de conciencia: Obnubilacin, estupor, coma
Acidosis metablica
Signos clnicos de hipovolemia

TAS < 90 TAM < 60 TAD < 40 mmHg
La hipotensin acompaa al shock pero shock no es sinnimo de hipotensin arterial 50 a 85% de los pacientes presentan shock
oculto
Objetivos en la reposicin de volumen

Garantizar:
Adecuado Volumen Circulatorio (Cristaloides y Coloides) Optimo trasporte de Oxigeno (Glbulos) Adecuada Hemostasia (Plasma fresco, concentrado de plaquetas y Crioprecipitado)
Clculo de volumen
Calculo del Volumen Sanguneo Total Peso x 0.07 Calculo del Volumen Sanguneo en ml.
Peso x 60 si el paciente es obeso o de complexin dbil. Peso x 70 si el paciente es de constitucin normal. Peso x 80 si el paciente es de complexin atltica o gestante del 3er trimestre.
Shock Cardiognico
Es un sndrome que se produce como resultado de la perfusin ineficaz producida por una inadecuada contractilidad del msculo cardiaco.
Shock Obstructivo
Resulta de la inadecuada circulacin sangunea como consecuencia de una obstruccin o compresin de las grandes venas, aorta, arterias pulmonares y del propio corazn.
Shock Distributivo
Es un sndrome resultado de una pobre distribucin del flujo o del volumen sanguneo.
Shock neurognico Shock anafilctico Shock sptico
Shock Distributivo
Shock neurognico
Resulta de una lesin neural que altera el funcionamiento del SNA. Se puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema simptico o por lesiones estructurales extensas que determinen una muerte cerebral o que desestructuren la medula espinal por encima de T7.
Shock Distributivo
Shock anafilctico Se produce como consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno. En esta reaccin se produce una interaccin antgeno-anticuerpo de hipersensibilidad alrgica adquirida, donde se liberan mediadores qumicos.
Shock Distributivo
Shock sptico Una sepsis es un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica debido a una infeccin, causada por microorganismos (como bacterias, hongos, protozoos y virus) y sus toxinas.
Sepsis grave con hipotensin, inducida a pesar de la reposicin de fluidos, junto con neutrofilia > 92 % y linfocitopenia < 5 %.
Grmenes frecuentes en shock sptico

Gramm negativos:
E. coli Klebssiella Proteus Enterobacter P. aeruginosa Bacterioides fragilis
Gramm positivos:
Streptococos Stafilococos C. perfringens
Fisiopatologa
Alteraciones orgnicas del Shock
Respuesta vascular
Vasoconstriccin perifrica con el fin de aumentar la resistencia perifrica total y finalmente para incrementar la presin sangunea.
El sistema de capacitancia venosa se constrie para mejorar el retorno venoso a la aurcula derecha.
Respuesta vascular
Respuesta cerebral
La meta principal del cuerpo es la de mantener la perfusin al cerebro, corazn y pulmones. Las alteraciones en el nivel de conciencia pueden indicar una isquemia cerebral.
Respuesta renal
La isquemia renal activa el funcionamiento del Sistema Renina-Angiotensina.

Vasoconstriccin de arteriolas y algunas venas. Estimulacin del sistema nervioso simptico. Retencin de agua y sodio por los riones.
Respuesta renal
Respuesta suprarrenal
Existe un incremento en la liberacin de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina). Los signos de shock que aparecen como resultado de la liberacin de catecolaminas son:
Taquicardia Aumento en la ansiedad Incremento compensatorio en la presin sangunea diastlica.
Respuesta heptica
La epinefrina activa la glucogenolisis para transformar el glucgeno en glucosa. Los vasos hepticos se constrien para redirigir el flujo sanguneo hacia otras reas vitales.
Respuesta pulmonar
El paciente en shock puede mostrar taquipnea por dos razones: para mantener el balance cido-base y para mantener un aporte incrementado de oxgeno. Se produce una acidosis metablica debido al metabolismo anaerbico, que estimular a los pulmones para incrementar la frecuencia de la ventilacin.
Mantener el A B C de la reanimacin Monitoreo continuo de signos vitales Vigilar estrechamente la perdida de sangre Vigilar diuresis Manifestaciones cutneas de choque Vigilar estado mental
Administrar oxigeno suplementario Instalar lnea de venoclisis con catter grueso Tomar muestras de sangre Vigilar datos de sobrecarga de lquidos Si hubiera inestabilidad hemodinmica colocar sonda Foley Explicar todos los procedimientos al paciente y familiares
ABDOMEN AGUDO
Concepto
Estado patolgico intraabdominal que es producido por una gran cantidad de padecimientos.
Se define como un sndrome clnico caracterizado por un intenso dolor abdominal, acompaado de alteraciones del transito digestivo y deterioro progresivamente grave del estado cerebral.
Clasificacin
Obstructivo
Traumatismo abdominal Bridas y adherencias Apendicitis aguda Ruptura espontnea de hgado Vlvulos (cirrtico o tumoral) Colecistitis aguda Cncer de perforada Ulcera gstrica colon Enfermedad diverticular Intususcepcin Embarazo ectpico Absceso heptico amebiano Quiste torcido de ovario Hernia encarcerada
Clasificacin
Inflamatorio Infeccioso
Clasificacin
Obstructivo
Fisiopatologa
Dolor
leo paraltico
DHE
Shock
Cuadro clnico
Dolor Hipertermia Nusea y vmito Distensin abdominal Edema en extremidades Marcha claudicante Palidez y diaforesis Fascies de angustia y dolor Lengua de perico
Diagnstico
Historia clnica completa Exmenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Gpo. y Rh, ES y exmenes especiales Exmenes de gabinete: Tele de trax PA, PSA pie y decbito
Pseudo abdomen agudo
Es el dolor abdominal agudo que se puede confundir con un abdomen agudo, regularmente no existe peritonitis.
Pseudo abdomen agudo

Infarto pulmonar Hepatitis viral Pancreatitis edematosa Pericarditis e IAM Herpes zooster Picadura de viuda negra Enfermedad plvica inflamatoria Endometriosis Litiasis renal o uretral
Tcnica quirrgica
Rutina necesaria
Instrumental
Miscelneos
Suturas
Estos dependern del procedimiento efectuado y las condiciones fsicas del paciente
APENDICITIS
Concepto
Inflamacin del apndice cecal por una obstruccin seguida de una infeccin.
Situacin del apndice

Retrocecal: Cuando la apndice est atrs del ciego. Retroileal: Cuando la apndice est detrs del leon. Anteileal: Cuando la apndice est por delante del leon. Intraplvica: Cuando la apndice est dentro de la pelvis.
Causas principales
Hiperplasia del tejido linfoide Estasis fecal Formacin de fecalitos Cuerpos extraos Tumores del ciego Tumores del apndice
Estado anatomopatolgico
Apendicitis catarral:
Edema, congestin, hiperemia, tensin.
Apendicitis abscedada:
Hiperemia, edema, congestin, tensin, pus.
Apendicitis gangrenada:
Hiperemia, edema, congestin, tensin, pus, necrosis.
Apendicitis perforada:
Hiperemia, edema, congestin, pus, necrosis, perforacin.
Cuadro clnico
Dolor abdominal Nausea y vmitos Fiebre de baja intensidad Constipacin Disuria, polaquiuria En nios: irritabilidad, aletargados y anorxicos En ancianos los sntomas son menos notorios que en el adulto joven
Diagnstico
Historia clnica completa Exmenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Gpo. y Rh, ES y exmenes especiales Exmenes de gabinete: Tele de trax PA, PSA pie y decbito Exploracin fsica
Exploracin fsica
Punto de McBurney Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a una lnea trazada de la espina ilaca antero superior derecha hasta el ombligo.
El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Exploracin fsica
Signo de Blumberg
Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino.
Exploracin fsica
Signo de Rovsing Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.
Exploracin fsica
Signo del Psoas Experimentar dolor en el cuadrante inferior, esto al hiperextender la pierna tirando de ella hacia atrs, mientras el paciente esta acostado sobre su lado izquierdo.
Exploracin fsica
Signo del Obturador Se realiza cuando se sospecha de apndice perforada o absceso plvico. El paciente en decbito supino flexiona la pierna en la cadera y su rodilla a 90, manteniendo la pierna por encima de la rodilla, tomar el tobillo y girar lateral y medialmente la pierna.
Complicaciones
Preoperatorias:
Peritonitis generalizada Choque sptico Fstula colocutnea
Postoperatorias:
Absceso de pared
Absceso residual
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas quirrgicas
Se realiza paralelamente a los bordes del ciego seccionado inmediatamente por debajo de la implantacin del apndice.
Tcnica quirrgica
Apendicectoma Pasos principales: Apertura abdominal Separacin del apndice de su meso apndice Ligadura y reseccin apendicular Confeccin de una sutura en jareta alrededor del mun apendicular Cierre de la herida
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga general Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lpiz de cauterio y tubo de aspirador Separadores Richardson Pinza Babcock
Miscelneos
Ropa estril Compresa para vientre Gasa con trama Guantes estriles Hojas de bistur Penrose
Suturas
Seda libre 2/0 Seda con aguja 2/0 Catgut Crmico 0 y 2/0 Vicryl 1 Prolene 2/0 o 3/0
Tipos de incisin quirrgica
Revisar si tiene pus, sangre o materia fecal en los apsitos Vigilar drenajes Deambulacin asistida
PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR
Colelitiasis
Se le llama as al cuadro clnico ocasionado por la presencia de clculos en la vescula biliar que ha producido alguna alteracin en la funcin vesicular, dando sintomatologa compatible con dicha disfuncin.
Causas
Es ocasionada por obstruccin del conducto cstico, o de su unin con la vescula biliar, ya sea por:
Clculos Edema consecutivo Erosin local de la mucosa Inflamacin
Clculos biliares
La formacin de clculos esta relacionada con:

Estasis biliar Descamacin celular Infeccin
Tipos de clculos
Colesterol, que son de forma redondeada, de superficie lisa ligeramente granulosa, y que tiene vestigios de calcio y protenas. Cuando el calcio y los pigmentos biliares recubren los clculos se les llama combinados, siendo nicos en mas de la mitad de los casos. Los clculos mixtos, son los que estn formados por colesterol, calcio, y bilirrubina, constituyen el tipo mas frecuente, ( 85 % ) de tamao y forma variada, generalmente facetados.
Cuadro clnico
Dispepsia Caracterizada por plenitud posprandial, a veces ardor epigstrico posprandial, aerofagia, eructos, meteorismo abdominal, flatulencia, halitosis, nauseas, intolerancia digestiva a los alimentos grasos, distencin abdominal, cefaleas, mareos, generalmente constipacin.
Cuadro clnico
Clico biliar Dolor, que inicia en epigastrio, se irradia y localiza en el hipocondrio derecho, que se irradia hacia la regin interescapular y al hombro derecho, se presenta posterior a la ingestin de comidas copiosas, y con el paso del tiempo se presenta posterior a la ingesta de comidas grasas.
Diagnstico
Historia clnica completa Exmenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Gpo. y Rh, ES y exmenes especiales Exmenes de gabinete: Tele de trax PA, PSA pie y decbito, US va biliar Exploracin fsica
Coledocolitiasis
Se le llama as a la presencia de clculos en la va biliar principal.
Tipos
Coledocolitiasis primaria
Cuando se originan en la misma va biliar.
Coledocolitiasis secundaria
Complicacin de colelitiasis por migracin de clculos desde la vescula biliar hasta el coldoco.
Tcnica quirrgica
Colecistectoma Pasos principales: Apertura abdominal Identificacin y aislamiento de los conductos biliares Identificacin, ligadura y corte de la arteria cstica Ligadura y corte del conducto cstico Diseccin de la vescula biliar de su lecho heptico Cierre de la herida
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga Colecistectoma Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lpiz de cauterio y tubo de aspirador Pinza Mixter y pinza Foerster
Miscelneos
Suturas
Seda libre 2/0 Crmico2/0 Vicryl 1 Prolene 2/0 o 3/0
Colecistectoma laparoscpica
Tcnica quirrgica
Coledocotoma vs EVB Pasos principales: Idem Ligadura y corte del conducto cstico Diseccin de la vescula biliar de su lecho heptico Coledocotoma y exploracin Colocacin de sonda de Kehr Cierre de la herida
Coledocotoma vs EVB
Tcnica endoscpica
CPRE
Vigilar caractersticas drenaje

Calidad del exudado Dbito
TRAUMA ABDOMINAL
Concepto
Cuando sta cavidad sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.
Divisin anatmica del abdomen
Abdomen superior
Es la regin ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hgado, estmago y colon transverso.
Abdomen inferior Parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.
El espacio retroperitoneal
Aqu se encuentran ubicados la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, los riones y sus urteres, algunas porciones del colon y el duodeno.
La pelvis
Donde se albergan el recto, la vejiga, la prstata, los vasos ilacos y los rganos genitales femeninos o masculinos.
Tipos de trauma
Trauma abdominal
Cerrado o no penetrante
Simple Visceral Simple
Penetrante
Visceral
Univisceral Multivisceral
Tipos de trauma
Evaluacin y manejo
La evaluacin del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato:
Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total. Establecer si existe dificultad de la ventilacin, y proceder a solucionarla. Restablecer el volumen circulatorio.
Indicaciones para laparotoma

Hipotensin con evidencia de lesin abdominal Peritonitis Hipotensin recidivante a pesar de resucitacin adecuada Aire extraluminal (neumoperitoneo) Herida del diafragma. Demostracin por TAC de lesin del pncreas, tracto gastrointestinal y lesiones especficas del hgado, bazo o rin.
Cuadro clnico
Dolor Vmito Puede suceder la muerte sbita en el momento del trauma como reflejo vagosimpatico que condiciona paro cardiaco Es frecuente el shock secundario al trauma, que produce perdida de conciencia, hipertensin, bradicardia, palidez intensa y sudoracin fra.
Diagnstico
Anamnesis directa o indirecta Examen clnico concienzudo Exmenes de laboratorio (BH, QS, Tiempos, EGO, Gpo. y Rh, etc.) Rx de tipo simple o contrastados Ecografa TAC en instituciones donde se cuente con ello
La triada mortal (TM)

Hipotermia
Se le define como la Temperatura Central por debajo de 35C, clasificada en un paciente con trauma como:
Ligera entre 34 - 36C Moderada entre 32 - 34C Severa por debajo de 32C

Efectos de la Hipotermia Cardiodepresin, por disminucin de la frecuencia y del gasto cardaco Aumento de la resistencia vascular sistmica Arritmias Disminucin de la frecuencia de FG y < de la absorcin del sodio Disminucin de la compliancia pulmonar Acidosis metablica Coagulopatas
Resultado de una deplecin, dilucin o inactivacin de los factores de la coagulacin. Valores de TP >14.2 o un TPT >38.4, con una trombocitopenia <150.000/l. Su incidencia en pacientes traumatizados es un importante predictor de mortalidad.

Acidosis
Ocurre como resultado de la produccin de cido lctico, cido fosfrico y aminocidos inoxidados debido al metabolismo anaerbico causado por la hipoperfusin. La hemorragia produce una disminucin de la oxigenacin tisular por una disminucin del gasto cardiaco y la anemia.
Tcnica quirrgica
Rutina necesaria
Instrumental
Miscelneos
Suturas
Mantener el A B C de la reanimacin Monitoreo continuo de signos vitales Vigilar estrechamente la perdida de sangre Vigilar diuresis Manifestaciones cutneas de choque Vigilar estado mental
Administrar oxigeno suplementario Instalar lnea de venoclisis con cateter grueso Tomar muestras de sangre Vigilar datos de sobrecarga de lquidos Si hubiera inestabilidad hemodinmica colocar sonda Foley Explicar todos los procedimientos al paciente y familiares
ENFERMEDAD CIDO Y ULCERO-PPTICA
Concepto
Es una entidad crnica, recurrente, la cual, por accin del cido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce lceracin de la mucosa digestiva en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo.
Enfermedades asociadas
Enfermedad de reflugo gastroesofgico (ERGE)
Gastritis
Sndrome de ZollingerEllison
lcera gstrica y/o duodenal
Gastritis
Es la inflamacin de la mucosa que recubre interiormente el estomago y tiene mltiples etiologas y presenta diversas caractersticas histopatolgicas y clnicas.
Gastritis aguda
Es la forma mas habitual y corresponde a la inflamacin sbita que puede ser provocada por numerosos agentes externos o internos irritantes para la mucosa gstrica y que dan lugar a distintas variedades de la alteracin.
Gastritis aguda no hemorrgica

Se caracteriza por una simple inflamacin de la mucosa gstrica y puede se debida a una gran variedad de factores nocivos:
Excesos alimentarios Abuso de alcohol Consumo de frmacos Situaciones de estrs, etc.
Gastritis hemorrgica o erosiva

Se caracteriza por inflamacin de la mucosa acompaada por el desarrollo de mltiples erosiones. Factores causales:
Mala alimentacin Alcohol Frmacos Situacin de estrs
Sndrome de Zollinger-Ellison
Es una enfermedad rara en la que un tumor benigno produce grandes cantidades de una hormona llamada gastrina cuya funcin es estimular las clulas del fondo gstrico para producir HCl, el cual provoca que se desarrolle una ulcera muy difcil de controlar.
Ulcera pptica
Consiste en una excavacin en la pared de la mucosa del esfago, el ploro o el duodeno por erosin de una zona circunscrita de su mucosa.
Localizacin de la lcera pptica
Clasificacin
La ulcera gstrica se asocia a ulcera duodenal en el 10 % de los casos. Histolgicamente las lesiones de la mucosa gastroduodenal se clasifican en:
Erosiones lcera aguda lcera crnica
Clasificacin de la lcera pptica
Erosiones
Son lesiones de aparicin aguda superficiales y redondeadas de menos de 5 mm. de dimetro, por lo general sanan sin cicatrizacin.
Ulcera aguda
nica o mltiple, es de mayor tamao, y mas profunda.
Ulcera crnica
Existe fibrosis en su base, determina la cicatrizacin de la zona, impidiendo la regeneracin total en la mucosa, la submucosa y por lo general en la capa muscular.
Clasificacin de Johnson
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V
Lesin en incisura angular Asociada con lcera duodenal Prepilrica Lesin del fondo gstrico lceras mltiples
Factores predisponentes
Infeccin por H. Pylori Estrs emocional Ingestin de metilxantinas Tabaquismo y algunos frmacos (aines, fenilbutazona, aminofilina y otros) Predisposicin gentica Una combinacin de los factores anteriores
Helycobacter Pylori
Es la causa ms comn y una gran parte de la poblacin suele estar infectada con este germen. El hacinamiento o insalubridad aumenta el riesgo de contraerla. Crece en los intestinos y generalmente se contrae en la infancia. El portador suele ser asintomtico.
Cuadro clnico
Dolor abdominal epigstrico sbito e intenso Dolor irradiado al hombro Perdida de la matidez heptica (Signo de Joubert) Deshidratacin Abdomen en madera
Complicaciones
Obstruccin pilrica Deshidratacin
Perforacin
Peritonitis
Hemorragia
Choque
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de este trastorno esta indicado principalmente por sus complicaciones.
La introduccin de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido hasta un 50 % de las cirugas en este tipo de padecimientos.
Eleccin del procedimiento quirrgico

Tipo de ulcera (sitio, tamao, cronicidad) Estado del paciente Enfermedad agregada Condicin intraabdominal Sangrado Experiencia del cirujano
Eleccin del procedimiento quirrgico

Indicacin
Sangrado
Duodenal
Sutura hemosttica Vagotoma + drenaje
Parche Parche + VSS Parche , V + D VSS + GY Vagotoma + antrectoma VSS V+D V+A
Gstrica
Sutura hemosttica + Bx Vagotoma + drenaje
Parche Excision en cua, V+D Gastrectoma distal VSS + GY Gastrectoma distal VSS y excisin en cua Gastrectoma distal
Perforacin
Obstruccin
No tratable/No cicatriza
Este depender de la patologa y condiciones del paciente:
ERGE
Funduplicatura gstrica laparoscpica
lcera gstrica
Vagotoma (Resistente) LAPE+ Gastrectoma parcial (Perforacin)
Vagotoma
Troncular Selectiva Superselectiva 65-75 % Troncal posterior + seromiotomia
Vagotoma y drenaje
Vagotoma troncal + piloroplastia Vagotoma troncal + gastroyeyunoanastomosis 10 % vaciamiento gstrico acelerado 10 % recurrencia
Vagotoma y antrectoma
Baja recurrencia De gran utilidad en ulcera pptica complicada Antrectoma Remanente gstrico 60-70 % Billroth I Billroth II No til la reconstruccin en Y de Roux
Vagotoma y antrectoma
Gastrectoma en Y de Roux
Evita que el contenido intestinal entre al estomago y esfago Predispone a la aparicin de ulceras marginales y la estasis gstrica
Tcnica quirrgica
Funduplicatura Nissen laparoscpico Pasos principales:
Creacin del neumoperitoneo y colocacin de trocares Separacin del hgado Movilizacin del estmago Identificacin y diseccin de los pilares diafragmticos Reparacin de la hernia y plicatura gstrica Extraccin de puertos y cierre de heridas
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga general Equipo de laparoscopa Equipos: aseo, tubo insuflador, fibra ptica, cable de cauterio y tubo de aspiradorirrigador
Miscelneos
Suturas
Seda con aguja 0 y 2/0 Vicryl 1 Prolene 3/0
Tcnica quirrgica
Vagotoma Pasos principales:
Apertura abdominal Movilizacin del esfago Diseccin, ligadura y corte de las ramas del nervio vago Cierre de la herida
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga gastro Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lpiz de cauterio y tubo de aspirador Separadores Deaver, Maleables Pinza Babcock , Mixter
Miscelneos
Suturas
Seda libre 2/0 Seda con aguja 2/0 Catgut Crmico 0 y 2/0 Vicryl 1 Prolene 2/0 o 3/0
Tcnica quirrgica
Gastrectomia Billroth I y II
Pasos principales:
Apertura abdominal Movilizacin del estmago Diseccin y corte del ligamento gastroheptico Movilizacin del intestino delgado y seccin Seccin gstrica y anastomosis gastroyeyunal o gastroduodenal Cierre de la herida
Tcnica quirrgica
Gastrectoma Y de Roux Pasos principales: Apertura abdominal Movilizacin del estmago Confeccin de reservorio gstrico Seccin y confeccin de gastroyeyunoanastomosis Confeccin de yeyunoyeyunoanastomosis Cierre de la herida
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga gastro Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lpiz de cauterio y tubo de aspirador Separadores Deaver, Maleables Pinza Babcock , Mixter y clamp intestinal
Miscelneos
Suturas
Sutura mecnica Seda libre 2/0 Seda con aguja 2/0 Catgut Crmico 0 y 2/0 Vicryl 1 Prolene 2/0 o 3/0
Consideraciones sobre la dieta:
Eliminar alimentos dainos Raciones pequeas que disminuyan la distensin y liberacin de gastrina Alimentaciones frecuentes con el fin de neutralizar las secreciones gstricas Evitar alimentos y bebidas demasiado calientes o fras Masticar bien los alimentos y comer sin prisas
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Concepto
Se define como la interferencia parcial o total al pasaje de las heces o la interrupcin del trnsito intestinal.
Fisiopatologa
Perdida de agua y electrolitos

DESHIDRATACION
ACIDOSIS METABOLICA
Perdida de bicarbonato de sodio
Trasudacin de protenas
HIPOPROTEINEMIA
Fisiopatologa de la Obstruccin intestinal
Obstruccin adinmica
Es ocasionada por la perdida de la fuerza de propulsin del intestino delgado y se conoce como leo paraltico.
Obstruccin dinmica
Esta se produce cuando existe un verdadero obstculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensin extraluminal.
Fisiopatologa de la obstruccin dinmica
Diarrea
Fatiga y Dilatacin Intestinal

Acumulacin de agua y electrolitos. Deshidratacin e hipovolemia. Modificacin de flora intestinal.
Disminucin de flujo sanguneo y retorno venoso. Isquemia, Hipotensin, Choque.
Aumento de Motilidad Intestinal
Aumento de Presin Intraabdominal.
Etiologa Obstruccin dinmica

Extraluminar: Hernias Bridas y adherencias Torsin Vlvulo Invaginacin Compresin extrnseca Neoplasias Diverticulitis Hematoma parietal Proceso inflamatorio Impactacin fecal Restos alimenticios Cuerpo extrao Parsitos
Parietal:
Intraluminar
Etiologa Obstruccin adinmica

Adinmico
Espstico
Postquirrgico Peritonitis Alteraciones metablicas Traumatismos Compromiso medular
Intoxicacin por metales pesados Porfirias
Vascular
Embolia arterial Trombosis venosa
Bridas y adherencias
Manifestaciones clnicas
Los clicos aparecen por el aumento de los movimientos peristlticos en el intestino ocluido y por lo regular siempre es el primer sntoma que se manifiesta.
La distensin se debe a la dilatacin progresiva del intestino arriba de la zona de oclusin por gases y liquido.
El estreimiento general se presenta por la obstruccin del intestino.
Cuadro clnico
Distencin abdominal Nausea y vmitos tipo regurgitacin Dolor abdominal Los latidos cardiacos se auscultan mejor en el abdomen que en la regin precordial debido a la caja de resonancia que significan las asas intestinales distendidas
Diagnstico
Historia clnica completa Exmenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Gpo. y Rh, ES y exmenes especiales Exmenes de gabinete: Tele de trax PA, PSA pie y decbito
Tcnica quirrgica
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga gastro Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lpiz de cauterio y tubo de aspirador Separadores Deaver, Maleables Pinza Babcock , Mixter y clamp intestinal
Miscelneos
Suturas
Seda libre 2/0 Seda con aguja 2/0 Catgut Crmico 2/0 Vicryl 1 y 3/0 Prolene 3/0
Anastomosis intestinal
Termino Terminal
Termino Lateral
Latero - Lateral
Reseccin intestinal
Lnea de reseccin
Incisin
Colocacin de clamp
Sutura de la serosa posterior
Sutura de la mucosa posterior
Sutura de la mucosa anterior
Derivaciones intestinales
Ileostomia Yeyunostomia
Cecostomia
Colostomia
Vigilar distensin abdominal Control de lquidos Vigilar estado mental
PATOLOGIA HERNIARIA DE LA PARED ABDOMINAL
Hernia
Salida o protrusin parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a travs de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen.
Clasificacin
De acuerdo a su localizacin De acuerdo a su presentacin clnica
Inguinal Crural Umbilical Epigstrica Postincisional Spiegel Reductible Incoercible Irreductible Encarcerada Estrangulada
Epliplocele Enterocele total o parcial Colon y/o apndice Divertculo de Meckel
Contenido
Etiologa
Congnitas Adquiridas Recidivadas
Componentes de la hernia
Hernia inguinal
Hernia crural
Hernia umbilical
Hernia epigstrica
Hernia postincisional
Hernia de Spiegel
Diastasis de rectos
Factores predisponentes
Herencia Edad Sexo Obesidad
Etiologa y patogenia
> Presin intraabdominal
Embarazo
Asma
Factores desencadenantes
Estreimiento
Esfuerzos
Tosedores crnicos
Cuadro clnico
Dolor Sntomas gastrointestinales Trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida Signo principal de la hernia es la Tumoracin Signos fsicos
Diagnstico
Examen fsico
Inspeccin
Palpacin
Localizacin
Forma
Condicin
Maniobras
Maniobra de Andrews
Maniobra de Coley
Maniobra de Lason
Tratamiento
Toda hernia debe ser tratada quirrgicamente.

Tratamiento del saco Tratamiento del contenido Plastia de la pared
Tcnica quirrgica
Hernioplastia Pasos principales: Apertura abdominal. Exploracin de la zona. Identificacin del saco herniario y reduccin. Reparacin del defecto de la pared. Cierre de la herida.
Rutina necesaria
Instrumental
Ciruga general Equipos: aseo, bloqueo, jeringa asepto, lpiz de cauterio y tubo de aspirador Separadores Richardson
Miscelneos
Ropa estril Compresa para vientre Gasa con trama Guantes estriles Hojas de bistur Cinta umbilical Malla sinttica
Suturas
Catgut Crmico 2/0 Vicryl 1 y 2/0 Prolene 0 y 3/0
Reparacin de la pared abdominal
Reparaciones anteriores
Reparaciones preperitoneales
Reparaciones laparoscpicas
Sin prtesis
Con prtesis
T. Nihus
TAPP
R. Shouldice
T. Liechtenstein
T. Kugel
TEP
R. Bassini
R. Mc Vay
Plastia inguinal
Plastia umbilical
Plastia de Spiegel
Tratamiento
Tratamiento del saco y su contenido.
Tcnica laparoscpica TAPP
Tcnica laparoscpica TEP
Complicaciones
Recurrencias Dolor inguinal crnico
Seroma
Hernias inguinales
Hematoma
Cordn y testculo
Infeccin
Lesin de vejiga
Cuidados de enfermera
Educacin sobre el cuidado para evitar una recidiva. Cuidados especficos adecuados al tipo de hernia reparada.

SAR - Enfermería Quirúrgica 2013

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Enf. Samuel Acosta Ramos samyacost@live.

Tcnica quirrgica descriptiva

Tcnica quirrgica descriptiva Fuentes documentales

Tcnica quirrgica descriptiva

Delimitacin del rea quirrgica.

Incisin por planos

Tcnica quirrgica descriptiva

Tcnica quirrgica descriptiva

Cierre de la herida por planos.

Enf. Samuel Acosta Ramos

INTRODUCCIN A LAS TCNICAS QUIRRGICAS

Planos tisulares de la pared abdominal

Msculos de la pared abdominal

Clasificacin de las incisiones quirrgicas

Anteriores Laterales o extra rectales Posteriores o lumbares

Incisin de Mc Burney rganos accesados:

Incisin Rocky Davis rganos accesados:

Incisin de lumbotomia (Sims) rganos accesados:

Laparotoma exploradora (LAPE)

Enf. Samuel Acosta Ramos

Regeneracin de los tejidos

Regeneracin de los tejidos

Tiene escasa o nula capacidad de regeneraci n en lo que se refiere a la clula nerviosa.

Su regeneraci n es posible, como se ha observado en la Tiroides.

Se forma la cicatriz. Comienza entre el 6 y el 10 da

Factores que la modifican

Enf. Samuel Acosta Ramos

SNDROME DE CHOQUE (SHOCK)

Es un sndrome de instalacin aguda consistente en el dficit de la perfusin sangunea a los tejidos.

Shock neurognico Shock anafilctico Shock sptico

Signos clnicos de hipovolemia

Signos clnicos de hipovolemia

Objetivos en la reposicin de volumen

Grmenes frecuentes en shock sptico

Alteraciones orgnicas del Shock

La isquemia renal activa el funcionamiento del Sistema Renina-Angiotensina.

Enf. Samuel Acosta Ramos

Pseudo abdomen agudo

Pseudo abdomen agudo

Enf. Samuel Acosta Ramos

Situacin del apndice

El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Tipos de incisin quirrgica

Enf. Samuel Acosta Ramos

PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR

La formacin de clculos esta relacionada con:

Vigilar caractersticas drenaje

Enf. Samuel Acosta Ramos

Divisin anatmica del abdomen

Divisin anatmica del abdomen

Divisin anatmica del abdomen

Divisin anatmica del abdomen

Indicaciones para laparotoma

La triada mortal (TM)

La triada mortal (TM)

La triada mortal (TM)

La triada mortal (TM)

Enf. Samuel Acosta Ramos

ENFERMEDAD CIDO Y ULCERO-PPTICA

Enfermedad de reflugo gastroesofgico (ERGE)

lcera gstrica y/o duodenal

Gastritis aguda no hemorrgica

Gastritis hemorrgica o erosiva

Localizacin de la lcera pptica