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Introduccin

Los trastornos alimentarios son cada vez ms comunes. Cada ao, miles de adolescentes padecen trastornos alimenticios o problemas de peso, de alimentacin o con la imagen corporal. Un trastorno alimentario implica ms que simplemente hacer dieta para perder peso o hacer ejercicio todos los das. Se trata de comportamientos alimentarios extremos: por ejemplo, dietas que nunca terminan y que, gradualmente, se vuelven ms estrictas. Tambin guarda relacin con personas que no salen con amigos porque creen que es ms importante salir a correr para contrarrestar el dulce que comieron ms temprano. Los trastornos alimentarios ms comunes son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa (ms conocidas como "anorexia" y "bulimia"). Pero existen otros trastornos relacionados con la alimentacin que se estn volviendo ms comunes, como el trastorno por atracn, los trastornos relacionados con la imagen corporal o las fobias a determinados alimentos. En estos casos el tratamiento farmacolgico se orienta hacia el estado de nimo y autoestima y de la comorbilidad psiquitrica si la hubiere.

Cules son las causas de los trastornos alimentarios? Si bien existen muchas teoras al respecto, nadie est totalmente seguro sobre las causas de los trastornos alimentarios. La mayora de las personas que sufren un trastorno alimentario tienen entre 13 y 17 aos. Este es un perodo de cambios fsicos y emocionales, de presiones acadmicas y de mayor presin de los pares.

Si bien durante la adolescencia se tiene un mayor sentido de la independencia, es probable que los adolescentes sientan que no son capaces de controlar su libertad y, en algunos casos, su cuerpo. Esto ocurre, en especial, durante la pubertad.

En el caso de las mujeres, si bien es completamente normal (y necesario) que se incremente la grasa corporal durante la pubertad, algunas

reaccionan

al

cambio

con

grandes

temores

por

su

nuevo

peso.

Errneamente, pueden sentirse obligadas a bajar de peso sin importar cmo. Cuando se combina la presin de ser como las celebridades con el hecho de que el cuerpo crece y cambia durante la pubertad, es sencillo entender por qu algunos adolescentes tienen una imagen negativa de s mismos. Los adolescentes famosos y los atletas responden al "ideal de Hollywood", es decir, las jvenes son pequeas y flacas, y los jvenes son atlticos y musculosos, y este tipo de cuerpo es popular no solo en Hollywood, sino tambin en la escuela secundaria. Muchas personas con trastornos alimentarios pueden presentar tambin un estado depresivo y ansiedad, o padecer otros problemas de salud mental, como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Tambin existe evidencia de que los

trastornos alimentarios son hereditarios. Si bien parte de estos trastornos pueden ser genticos, tambin se deben a que aprendemos nuestros valores y comportamientos de nuestras familias.

Qu es la bulimia?

En el caso de la bulimia, quien la padece se da grandes atracones de comida (come en exceso) y despus trata de compensarlo con medidas drsticas, como el vmito inducido o el ejercicio fsico en exceso para evitar subir de peso. Con el tiempo, esto puede resultar peligroso, tanto fsica como emocionalmente. Tambin puede conducir a comportamientos compulsivos (es decir, comportamientos que son difciles de evitar). El diagnstico de la bulimia se da cuando una persona recurre a los atracones y a la purga de manera regular, al menos dos veces por semana, durante un par de meses. Estos atracones no equivalen a situaciones como ir a una fiesta, comer cantidades excesivas de pizza y al da siguiente decidir ir al gimnasio y comer ms sano. Las personas bulmicas comen grandes cantidades de comida de golpe (generalmente comida chatarra) y suelen hacerlo a escondidas. Con frecuencia comen alimentos que no estn cocidos o que an estn congelados, o sacan comida de la basura. Suelen sentir que no pueden dejar de comer y solo lo hacen cuando estn demasiado llenos como para seguir comiendo. La mayora de las personas que padecen bulimia luego recurren a los vmitos, a los laxantes o al ejercicio fsico excesivo. Si bien la anorexia y la bulimia son muy similares, las personas anorxicas suelen ser muy flacas y suelen tener un peso inferior al normal. Por el contrario, las personas bulmicas pueden tener un peso normal o estar un poco excedidas de peso.

Una persona bulmica puede:

tener miedo a aumentar de peso sentirse realmente insatisfecha con el tamao, la forma y el peso corporal

inventar excusas para ir al bao inmediatamente despus de comer comer solo alimentos dietticos o con bajo contenido en grasa (excepto en los atracones)

comprar laxantes, diurticos o enemas con regularidad pasar la mayor parte del tiempo haciendo ejercicio o intentando quemar caloras

aislarse socialmente, especialmente evitando las comidas o los festejos donde se sirve comida

En el caso de la bulimia, los vmitos constantes y la falta de nutrientes pueden ocasionar los siguientes problemas:

dolor estomacal constante dao en el estmago y los riones deterioro de los dientes (debido a la exposicin a los cidos estomacales)

agrandamiento permanente de las glndulas salivales de las mejillas debido a los vmitos frecuentes

ausencia de la menstruacin prdida de potasio (esto puede ocasionar problemas cardacos e incluso la muerte)

Tratamiento farmacolgico Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacolgico de la bulimia nerviosa (BN), deben implementarse medidas tales como la provisin de informacin al personal de la salud y los maestros, los esfuerzos para alentar al paciente a aceptar su anatoma y perder el miedo a la obesidad, la prevencin de los episodios de alimentacin compulsiva, la terapia familiar, la provisin de una dieta escrita y el tratamiento de los problemas psicosociales del paciente, datos cientficos apoyan el uso de

antidepresivos para el tratamiento de ciertos pacientes, como parte de un programa completo administrado por un equipo de tratamiento, una conclusin consiste en que la psicoterapia cognitivo-conductual, por si sola es mejor que el uso exclusivo de antidepresivos, y en ocasiones la combinacin de medicamentos y psicoterapia resulta ms eficaz. Algunas bulmicas responden bien al tratamiento farmacolgico y reducen sus ansias de hacer comilonas en cuestin de semanas; muchas de estas pacientes tienen antecedentes de depresin.

Antidepresivos Los antidepresivos son los frmacos ms utilizados en el tratamiento farmacolgico de la BN, usualmente se administran por varios meses:

debern transcurrir al menos cuatro semanas para que comiencen a notarse los efectos (fase de impregnacin). Eficacia de la medicacin antidepresiva Reducen atracones y vmitos Previenen recadas Reducen sntomas asociados (depresin, obsesin, ansiedad)

De entre todos los antidepresivos, adquiere especial relevancia el uso de agentes serotoninrgicas: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina o citalopram. Su utilizacin se justifica por la implicacin de la serotonina en la regulacin de las conductas alimentarias o compulsiones a comer, as como porque existe consenso en la literatura de la implicacin de la neurotransmisin serotoninrgica en la patologa obsesiva, depresiva, por ansiedad y por dficit en el control de los impulsos que acompaan a los trastornos de la conducta alimentaria. En la bulimia mejoran el nimo

depresivo, el ansia por carbohidratos, el nmero de vmitos y atracones y la prdida del control de los impulsos en otras esferas (cleptomana, consumo de txicos, promiscuidad, ludopata, etc). La fluoxetina

(Nombre comercial: Prozac) es el antidepresivo de uno ms extendido para la bulimia, y muchos pacientes y terapeutas informan que han obtenido buenos resultados con este medicamento. El clorhidrato de fluoxetina est

indicado en el tratamiento de la depresin. El clorhidrato de fluoxetina est indicado para el tratamiento de los excesos en el comer y vmitos en pacientes con bulimia nerviosa moderada a grave. La eficacia se estableci en pruebas de 8 y 16 semanas en pacientes ambulatorios con bulimia nerviosa de moderada a grave (al menos 3 episodios bulmicos por semana durante 6 meses). La efectividad en el uso a largo plazo (por ms de 16 semanas) no ha sido sistemticamente evaluada en pruebas placebo controlado. Por tanto, el mdico que elige el uso por periodos prolongados debe revisar peridicamente la utilidad a largo plazo del medicamento para cada paciente. Las acciones antidepresivas, antiptico, anti obsesincompulsin y anti bulmicas de fluoxetina estn supuestamente

relacionadas con su inhibicin de la recaptacin de serotonina por parte de las neuronas del SNC. Los estudios que emplearon dosis clnicamente relevantes en el hombre han demostrado que la fluoxetina bloquea la recaptacin de serotonina en las plaquetas humanas. Los estudios en animales tambin sugieren que la fluoxetina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina mucho ms potente que de norepinefrina. Existe la hiptesis que el antagonismo de los receptores muscarnicos,

histaminrgicos y adrenrgicos alfa 1 estn asociados con varios efectos anticolinrgicos, sedantes y cardiovasculares de los antidepresivos

tricclicos clsicos. La fluoxetina se une a estos y a otros receptores de la membrana del tejido cerebral de manera mucho menos potente, in vitro, que otras drogas tricclicas.

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Farmacodinamia: La accin de la fluoxetina est relacionada a la inhibicin de la recaptura de serotonina. La fluoxetina prcticamente no tiene afinidad por otros receptores como los a1-,a2- y -adrenrgicos; serotoninrgicos; dopaminrgicos; histaminrgicos1; muscarnicos, y GABA.

Farmacocintica: Absorcin y distribucin: La fluoxetina se absorbe bien despus de su administracin oral. La concentracin mxima en plasma se alcanza entre 6 y 8 horas. La fluoxetina se une extensamente a las protenas plasmticas y se distribuye ampliamente. Se alcanzan concentraciones estables en plasma despus de su administracin por varias semanas. Las

concentraciones estables en plasma despus de su administracin por tiempo prolongado son similares a las concentraciones observadas a las 4 5 semanas. Metabolismo y excrecin: La fluoxetina es metabolizada extensamente en el hgado a norfluoxetina y a una variedad de otros metabolitos no identificados que son excretados en la orina. La vida media de eliminacin de fluoxetina es de 4 a 6 das y la de su metabolito activo es de 4 a 16 das. Antidepresivos tricclicos

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La utilizacin de antidepresivos solos o aislados se justifica si coexisten trastornos afectivos, obsesivos o predominio de ansiedad, as como por su efecto sobre el apetito. Se usan a nivel ambulatorio y hospitalario. Aunque ejercen su efecto antidepresivo por su accin sobre los sistemas neurotransmisores nora- drenrgico y serotoninrgico, tambin actan sobre los receptores colinrgicos e histaminrgicos. Entre los

antidepresivos tricclicos se han utilizado la clomipramina, la amitriptilina e imipramina especialmente en la anorexia restrictiva con o sin sntomas afectivos. Ejemplos:

Amitriptilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Protiptilina

Otros D-norpseudoefedrina

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Es el tratamiento de eleccin para los pacientes bulmicos que muestran mejora con las medidas tradicionales de tratamiento indicadas

anteriormente. La terapia con una cpsula diaria de esta droga est indicada, seala, en momentos en que se presentan episodios de alimentacin compulsiva, tales como el perodo premenstrual, situaciones sociales difciles o episodios laborales estresantes. Sin embargo, advierte, el uso continuo induce tolerancia con prdida del efecto teraputico. Dado que la droga posee accin similar a las anfetaminas, puede esperarse la aparicin de abuso.

La DL-fenfluramina

Sigue siendo la droga de eleccin en el tratamiento de los obesos bulmicos. Este frmaco induce la liberacin de serotonina desde las terminales pre sinpticas e inhibe su recaptacin. Adems, resalta, la DLfenfluramina ejerce efecto sobre el metabolismo perifrico incrementando el consumo de glucosa y promoviendo la liplisis. Esta droga, comenta, ha resultado eficaz en el tratamiento de la diabetes lipodistrfica, la cual es resistente a la insulina y a los hipoglucemiantes orales. Es importante, recalca el autor, que la dosis de fenfluramina sea incrementada en forma gradual a lo largo de 2 o 3 das, y es ms importante an que la dosis sea reducida en forma progresiva al finalizar el tratamiento.

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Qu es la anorexia? Las personas que padecen anorexia sienten un miedo real a engordar y tienen una imagen distorsionada de las dimensiones y la forma de su cuerpo. Es por esto que no pueden mantener un peso corporal normal. Muchos adolescentes con anorexia restringen la ingesta de alimentos haciendo dieta, ayuno o ejercicio fsico excesivo. Apenas comen, y lo poco que ingieren se convierte en una obsesin.

Otras personas que padecen anorexia recurren a los atracones y las purgas: ingieren grandes cantidades de alimentos y luego tratan de deshacerse de las caloras induciendo el vmito, tomando laxantes, haciendo ejercicios fsicos en exceso, o mediante una combinacin de estas. Las personas anorxicas pueden:

adelgazar mucho, volverse frgiles o esculidas estar obsesionadas con la alimentacin, los alimentos y el control del peso

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pesarse de manera reiterada llenarse con agua deliberadamente cuando visitan a un profesional para pesarse

contar o racionar los alimentos cuidadosamente comer solo determinados alimentos y evitar los lcteos, la carne, el trigo, etc. (por supuesto, muchas personas que son alrgicas a determinados alimentos o son vegetarianas evitan algunos alimentos)

hacer ejercicio en exceso sentirse gordas aislarse socialmente, especialmente evitando las comidas o los festejos donde se sirve comida

deprimirse, sentirse sin energa y sentir fro con frecuencia

En el caso de la anorexia, el cuerpo se encuentra en estado de inanicin y esta falta de alimentos puede afectarlo de muchas maneras: disminucin de la presin arterial, las pulsaciones y el ritmo de la respiracin

prdida del cabello y debilitamiento de las uas ausencia de la menstruacin lanugo, es decir, pelo suave que crece en toda la superficie de la piel mareos e imposibilidad de concentrarse anemia inflamacin de las articulaciones

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fragilidad sea.

Tratamiento farmacolgico

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El tratamiento farmacolgico en la anorexia nerviosa est indicado como codayuvante de las tcnicas de modificacin de conducta y como tratamiento de la psicopatologa asociada, especialmente la depresin. Entre los frmacos usados se encuentran: Neurolpticos El uso de estos frmacos se justifica en la anorexia restrictiva a nivel hospitalario, cuando sea necesario sedar y dormir a la enferma para reducir la hiperactividad e ideacin expansiva. Ante la inanicin, puede producirse una autofagia de protenas musculares que conlleve a hiperproduccin de neurotransmisores como la dopamina que contribuya a la agitacin. Al bloquear los receptores dopaminrgicos, se favorece el restablecimiento del equilibrio de la neurotransmisin cerebral y la normalizacin de la ingesta. Desde este abordaje terico se ha utilizado tambin la terapia electroconvulsiva. Entre los neurolpticos utilizados, y a bajas dosis,

destacan la periciazina, la pimozida, la clotiapina, la propericiazina (15-l00 mg/da) y la clorpromazina Asociados habitualmente a ISRS, son

beneficiosos en los cuadros de anorexia con hiperactividad, agitacin, ansiedad o con ideas delirantes. Antipsicticos Su empleo tiene, en la anorexia nerviosa, una indicacin vlida solamente en lo referido a la comorbilidad psiquitrica. En la prctica se los emplea

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toda vez que sea necesario atenuar la oposicin extrema a renutrirse debida a la ideacin patolgica fijada al cuerpo y a la distorsin de la imagen corporal. De los mencionados antipsicticos, la Clorpromazina ha sido utilizada en la AN prcticamente desde que se la descubri. No se justifica ya su empleo debido al desarrollo de antipsicticos sedativos menos txicos, los riesgos del descenso del umbral convulsivante, la hipotensin arterial y la constipacin. Otros inconvenientes se

relacionan con el desarrollo de distonas agudas, parkinsonismo y disquinesia tarda irreversible, as como de leucopenia y disfuncin heptica. La Clozapina es un antipsictico atpico, es decir moderno, que ejerce un efecto favorable sobre el estado de nimo en la AN. Otros antipsicticos ensayados en la AN son la pimozida (tpico) y la sulpirida (atpico), pero ninguno ha arrojado resultados de nota y adems comportan riesgos de producir movimientos anormales, as como de inducir convulsiones y otros efectos colaterales. De los antipsicticos atpicos empleados, citaremos tambin a la Olanzapina, la Quetiapina, el Aripiprazol y la Risperidona. Ansiolticos La intensificacin de la ansiedad preprandial puede ser combatida con benzodiazepinas indicadas una hora y media antes de comer. La sedacin as obtenida puede, adems de tornarle ms realizable su alimentacin,

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contener la urgencia imperiosa de la paciente de realizar ejercicios luego de haber comido. Antidepresivos Existe cierta controversia respecto del uso de antidepresivos en AN. Los tricclicos no son ya utilizados; de ellos recordaremos a la Amitriptilina (Halmi) que no mostr beneficios definidos ni respecto del aumento de peso ni de la mejora de la alteracin de la imagen corporal. La Clorimipramina ha sido utilizada en pacientes hospitalizadas mostrando cierto aumento del apetito pero menor ganancia de peso que aquellas que recibieron placebo. Adems no se vio impacto de nota sobre la ganancia de peso a largo plazo. Dentro de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina) la Fluoxetina no mostr resultados positivos en AN, adems de producir prdida del apetito y cierta excitacin en pacientes ya hiperactivas. Lo que debemos sealar es que los ISRS como tambin la ya clsica Clorimipramina y otros tricclicos- alivian la ideacin obsesiva asociada. La Fluoxetina (Prozac), Sertraline (Zolofot), Paroxetina (Paxil), Venlafaxine (Effexor) y la Fluvoxamina antidepresivos conocidos como (Luvox) son medicamentos de reabsorcin de la

inhibidores

serotonina selectivos (SSRI, por siglas en ingls); ahora se recomiendan como tratamiento de primera lnea contra el trastorno obsesivo-

compulsivo y pueden ayudar a las personas con anorexia. Por lo general se necesitan dosis altas para el trastorno obsesivo-compulsivo; para los

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pacientes

que

responden

bien

la

terapia

inicial,

la

terapia

de mantenimiento de dosis baja puede ser suficiente, aunque la mayora de los pacientes no tienen una respuesta inicial plenamente adecuada. ansiedad inicial, sin embargo, y son lentos en ser

Pueden causar

efectivos. Algunos mdicos recomiendan cyproheptadine (periactin), un antihistamnico, apetito. que puede estimular el

Conclusiones

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Recomendaciones