Sndrome confusional agudo

I. CONCEPTO Los estados confusionales son uno de los trastornos mentales ms frecuentes en los pacientes con enfermedades mdicas, en especial en los de edad ms avanzada. En cuanto a la terminologa, es frecuente que se empleen los trminos sndrome confusional agudo (SCA) o delirium de forma sinnima. El SCA puede definirse como una alteracin brusca de la conciencia caracterizada por inatencin (incapacidad para mantener, concentrar o dirigir la atencin), lo que se manifiesta con una disminucin de la fluidez, la claridad y la coherencia del pensamiento. El cuadro se desarrolla de forma aguda en el curso de horas o das, tendiendo a ser fluctuante y pudiendo persistir das o meses. El inicio agudo es un elemento muy til en el diagnstico diferencial con la demencia, siendo tambin caracterstico el empeoramiento vespertino o en las horas de sueo. Suele asociarse a una disminucin del nivel de conciencia en forma de somnolencia o letargo, mientras que la agitacin psicomotriz o el estado de hipervigilia son menos frecuentes al inicio del cuadro y, a menudo, se observan asociados con la abstinencia a alcohol, frmacos o drogas (benzodiacepinas). Coexisten problemas cognitivos, en forma de desorientacin, prdida de memoria (condicionada por la inatencin con alteracin predominante de la memoria inmediata), alteraciones del lenguaje (discurso tangencial, agramtico, empobrecido), alteraciones de la percepcin(alucinaciones o pseudoalucinaciones visuales, auditivas o somestsicas), acompaadas en ocasiones por ideas delirantes escasamente sistematizadas. Las alucinaciones pueden ser simples (formas, sombras o ruidos sencillos) o complejas (personas, objetos elaborados o voces), con falta de conciencia de enfermedad (insight). El DSM-IV propone cuatro puntos claves para el diagnstico del SCA, recogidos en la tabla I.

Existen otras manifestaciones clnicas no incluidas en los criterios clnicos para el diagnstico del SCA, pero observadas con frecuencia en la prctica mdica, como lo son las alteraciones de la actividad psicomotora, bien en forma de hipo o hiperactividad, inversin del ciclo sueo-vigilia, disautonoma, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad, hostilidad o hipersensibilidad al sonido y la luz. El cuadro ms habitual en la poblacin anciana es el que cursa en forma de un estado crepuscular y relativamente tranquilo, que en ocasiones se confunde con sntomas depresivos. II. ETIOLOGA El SCA es un proceso multifactorial en el que participan una serie de factores de riesgo divididos entre aquellos que incrementan la vulnerabilidad (factores predisponentes), y aquellos que provocan la aparicin del sndrome (factores precipitantes). Los factores predisponentes ms importantes son la edad avanzada y las enfermedades neurolgicas previas (demencia, enfermedad cerebrovascular y Parkinson). Aproximadamente la mitad de los pacientes ancianos con SCA presentan una enfermedad neurolgica de base. En ocasiones el delirium puede constituir la nica manifestacin clnica de una enfermedad mdica aguda en un paciente demente. Otros factores predisponentes son los dficits sensoriales ola gravedad del proceso mdico subyacente. Los principales factores precipitantes se recogen en la tabla II, siendo los ms comunes en el paciente anciano la polimedicacin, el encamamiento prolongado, la hospitalizacin, la deshidratacin, las infecciones, los trastornos metablicos y la malnutricin. Aproximadamente, la mitad de los pacientes ancianos tiene ms de un factor precipitante conocido. Por el contrario, en los pacientes jvenes el factor desencadenante ms frecuente es el abuso o deprivacin de txicos (alcohol y otras drogas) (Toxicologa. Captulos 83, 84 y 85). III. APROXIMACIN DIAGNSTICA Existen dos pasos fundamentales en la evaluacin de un paciente con sospecha de SCA: identificar la existencia del sndrome y, en segundo lugar, establecer su causa. 1. Diagnstico sindrmico. Para el diagnstico clnico del SCA es til el conocimiento de los factores predisponentes del paciente, fundamentalmente la existencia de enfermedades neurolgicas de base. Se debe evaluar la atencin, el discurso y el lenguaje del paciente durante la realizacin de la historia clnica. Pueden realizarse test diagnsticos del estado mental, como el Mini-Mental State Examination (figura 1) o pruebas breves de atencin (tabla III). Es fundamental contrastar la informacin con los familiares y cuidadores del paciente, con objeto de establecer su situacin basal y la evolucin cronolgica de los sntomas.

 2. Diagnstico etiolgico. El segundo paso debe ser identificar la causa del SCA. 2.1. Anamnesis: resulta clave la recogida de informacin acerca de la medicacin, el abuso de txicos, proceso febril, enfermedad reciente y antecedentes psiquitricos del paciente.

2.2. Examen fsico: debe dirigirse a la bsqueda de signos clnicos de enfermedad a cualquier nivel, con especial atencin a las constantes vitales, estado de hidratacin, signos de infeccin y datos de focalidad neurolgica. El examen neurolgico puede estar dificultado por el estado de inatencin o agitacin del paciente, si bien pueden

observar-se en ocasiones signos poco especficos como temblor postural, asterixis, mioclonas multifocales, movimientos anormales tipo corea, disartria o alteraciones de la marcha, que pueden orientar el diagnstico hacia un origen txico-metablico. Es muy importan-te atender los signos de disautonoma (sudoracin, taquicardia o bradicardia, alteracin en la tensin arterial, mareo, visn borrosa, temblores), que en ocasiones pueden comprometer la vida del paciente debido al riesgo de alteraciones hidroelectrolticas o arritmias cardacas. 2.3. Pruebas complementarias: son mltiples, dado que prcticamente cualquier evento mdico puede desencadenar un SCA en un paciente predispuesto. Es indispensable racionalizar y orientar la peticin de dichas pruebas. Pruebas iniciales: constantes vitales incluida la temperatura, hemograma, glucosa, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometra venosa, perfil heptico y sistemtico de orina. Resulta til tambin un ECG y una radiografa de trax. Valorar la realizacin de niveles de amonio en sangre, gasometra arterial, niveles de frmacos, si procede, y txicos en orina. En algunos casos puede resultar til la determinacin de niveles de vitamina B12 y hormonas tiroideas. La realizacin de una prueba de neuroimagen (TC craneal) se reserva para los casos en los que exista focalidad neurolgica, antecedentes de traumatismo craneoenceflico o datos de hipertensin intracraneal. El electroencefalograma (EEG) tiene su mayor utilidad ante la sospecha de crisis comiciales, especialmente en el caso de estatus epilptico no convulsivo. El patrn ms habitual observado en los casos de SCA no secundarios a una causa comicial, es el de un trazado lento, difuso e inespecfico, si bien en algunos casos puede orientar hacia una etiologa determinada (ondas trifsicas en la encefalopata metablica, principalmente heptica). 3. Diagnstico diferencial. 3.1. Demencia: el inicio suele ser ms insidioso, progresivo y sin fluctuaciones marcadas. La atencin est relativamente conservada y el tiempo de evolucin suele ser mayor. Sin embargo, los pacientes con demencia vascular pueden tener un inicio ms agudo o un deterioro cognitivo brusco. En el caso de la demencia por cuerpos de Lewy (ver ms adelante) el diagnstico diferencial puede ser ms complicado debido a las fluctuaciones clnicas y las alteraciones de la percepcin habituales de esta entidad. Todos los pacientes con demencia que de manera brusca empeoran, deben ser evaluados para identificar un posible SCA aadido. 3.2. Trastornos psiquitricos: especialmente la depresin, pero tambin la mana o la esquizofrenia, pueden ser confundidas con un SCA, especialmente si cursan con sntomas de agitacin psicomotriz. Es fundamental la historia clnica, atendiendo a los antecedentes psiquitricos del paciente. 3.3. Sndromes focales neurolgicos: los pacientes con afasia de Wernicke pueden parecer confusos aunque su problema suele estar restringido al lenguaje al igual que ocurre con los pacientes con amnesia global transitoria que padecen una alteracin selectiva de la memoria antergrada. En estos casos, es fundamental la exploracin neurolgica, en la que se objetivarn los dficits selectivos de una funcin con respecto al resto. 3.4. Estatus epilptico no convulsivo: se trata de una entidad infradiagnosticada, que requiere la realizacin de un EEG para su confirmacin. Se debe sospechar en aquellos pacientes que presenten automatismos (chupeteo, masticacin, deglucin), hipo incoercible, movimientos oculares anormales tipo nistagmo sin otra causa identificable, focalidad neurolgica sin lesin estructural o incluso cuando no se consigue objetivar la causa del SCA tras las pruebas iniciales (captulo 82. Crisis comiciales). IV. TRATAMIENTO El tratamiento del SCA se basa en la identificacin y correccin de la causa o causas que lo precipitaron y perpetan, junto con una serie de medidas de soporte tanto generales como farmacolgicas. 1. Tratamiento de la causa. Ciertas etiologas como la hipoxia y la hipoglucemia pueden poner en peligro la vida del paciente y deben ser consideradas de inmediato. Los pacientes alcohlicos y los que tienen una deficiencia nutricional grave estn en riesgo de tener niveles bajos de tiamina; es muy importante administrar tiamina antes que el suero glucosado, para evitar precipitar una encefalopata de Wernicke. 2. Tratamiento sintomtico. 2.1. Medidas no farmacolgicas: es importante mantener una estimulacin sensorial adecuada: evitar tanto la sobrestimulacin como la deprivacin sensorial, minimizar los cambios del personal que atiende al paciente, limitar el ruido ambiental y el nmero de visitas de extraos, dejar una luz encendida de noche y facilitar al paciente sus gafas y/o prtesis auditivas. Se debe estructurar un ambiente familiar facilitndole una radio o una televisin, un calendario, un reloj, fotos familiares y objetos personales; se debe promover el soporte social, incluyendo visitas de familiares prximos; el paciente debe recibir soporte emocional y ser reorientado en espacio y tiempo. Las ideas delirantes y las alucinaciones no deben apoyarse pero tampoco ponerse en duda; otras medidas sintomticas son la msica ambiental suave, los baos calientes y los paseos. o 2.2. Medidas farmacolgicas: es preferible evitar el uso de frmacos ya que pueden empeorar el SCA. Se deben revisar todos los medicamentos, retirar los que no son necesarios y dar la mnima dosis posible de los que s lo sean. Si el comportamiento del paciente es potencialmente peligroso, interfiere con los cuidados mdicos o le causa mucha ansiedad, puede ser necesario utilizar medicacin psicotrpica. Existe evidencia escasa al respecto pero parece que los neurolpticos son los frmacos ms eficaces. El haloperidol es el frmaco ms utilizado del grupo por la experiencia acumulada y su perfil de seguridad; otros neurolpticos ms modernos (risperidona, olanzapina, quetiapina) podran ofrecer eficacia similar con menos efectos adversos (menos sntomas extrapiramidales), aunque hay menos experiencia con ellos. Las benzodiacepinas en general pueden empeorar la confusin y la somnolencia del paciente, aunque pueden ser tiles en conjuncin con los neurolpticos para controlar la ansiedad y favorecer la sedacin y el descanso nocturno (tabla IV) (captulo 18. Patologa psiquitrica). V. PRONSTICO Depende en general de la causa del SCA; en la mayora de los casos, si la causa subyacente del SCA se corrige precozmente, el pronstico es bueno. La duracin promedio del SCA es entre pocos das y dos semanas. En los ancianos, puede prolongarse hasta 12 semanas y pueden no recuperar su estado basal; un sndrome confusional parcial, que cumple algunos, pero no todos los criterios de SCA, est presente en una tercera parte de los ancianos despus del episodio agudo. El padecimiento de un SCA es un factor predictivo independiente de resultados adversos en los ancianos hospitalizados. En este grupo se ha asociado con una estancia hospitalaria ms larga, con mayor grado de dependencia y necesidad de ingreso en residencia, e incluso con mayor probabilidad de muerte. El diagnstico precoz del SCA, la identificacin de la o las causas responsables y el tratamiento global adecuado, se relacionan con un mejor pronstico.

Demencia
I. CONCEPTO La demencia es un estado clnico caracterizado por una prdida de funciones cognitivas que afecta a las actividades funcionales del paciente de forma suficientemente intensa y mantenida como para interferir con su vida social o laboral normal. Esta patologa no altera por s misma el nivel de consciencia del paciente. El concepto de demencia no incluye las alteraciones aisladas de las funciones cognitivas ni las alteraciones derivadas de tras-tornos psiquitricos (pseudodemencia depresiva) y supone un nivel premrbido de funcionamiento normal (excluye retraso mental). La prevalencia global de las demencias oscila entre el 5-10% y aumenta de forma exponencial a partir de los 65 aos. Existen diversos criterios para el diagnstico de demencia, siendo los ms utilizados los propuestos en el DSM IV y CIE 10, aunque stos no son apropiados para determinadas demencias en las que la memoria no suele estar especialmente alterada, como es el caso de la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal. La Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) propone una definicin que se ajusta ms a la diversidad de pacientes con demencia (tabla V). II. ETIOLOGA A grandes rasgos, las demencias pueden dividirse en dos grandes grupos etiolgicos, las demencias primarias y las secundarias. Es fundamental intentar realizar esta distincin en el estudio inicial, debido a las consecuencias teraputicas y pronsticas que de ello pueden derivarse (tabla VI).

III. APROXIMACIN DIAGNSTICA Los individuos que deben ser evaluados para identificar una demencia son: aquellos con quejas de memoria o de otras funciones cognitivas con o sin deterioro funcional, ancianos con problemas para realizar sus actividades de la vida diaria, pacientes deprimidos o ansiosos con quejas cognitivas y aquellos en los que el mdico sospecha un deterioro cognitivo durante la entrevista a pesar de la ausencia de quejas. Algunos pacientes pueden tener una evaluacin cognitiva inicial normal a pesar de que ellos o sus familiares estn preocupados por cambios en el funcionamiento intelectual. Este grupo de pacientes incluye: individuos con un elevado nivel educacional y funcional, pacientes con problemas psiquitricos (depresin o ansiedad) y pacientes con demencia ligera o muy ligera. Estos pacientes deberan ser reevaluados transcurridos 6-12 meses ya que la observacin longitudinal puede ayudar a verificar un empeoramiento cognitivo. Asimismo, una evaluacin neuropsicolgica puede ser valiosa para detectar dificultades cognitivas sutiles. El diagnstico de demencia se basa en una evaluacin sistemtica donde el primer paso es siempre la historia clnica y exploracin detallada. Despus de llegar al diagnstico sindrmico de demencia, deben usarse con frecuencia pruebas complementarias para llegar al diagnstico etiolgico. Es importante tener en cuenta que el diagnstico de novo de demencia no puede establecerse cuando el nivel de conciencia est alterado o cuando las condiciones no permiten realizar una evaluacin adecuada del estado mental. En la figura 2 se expone un algoritmo orientativo para el diagnstico de demencia. 1. Diagnstico sindrmico. o 1.1. Anamnesis: en la mayora de los pacientes la informacin ser obtenida o al menos corroborada por un informador fiable. Debe quedar muy clara la forma de inicio de los sntomas (aguda, subaguda, insidiosa) y la forma de evolucin (progresiva, fluctuante, escalonada, estacionaria). Tambin hay que preguntar por trastornos de la conducta, afectivos y de personalidad. Otros datos importantes de la historia clnica son: antecedentes personales (enfermedad vascular, antecedente de traumatismo craneoenceflico), antecedentes familiares de

o o o

enfermedad de Alzheimer u otras demencias, la medicacin habitual del paciente(incluyendo automedicacin), su situacin basal, funcionamiento social y laboral, el grado de dependencia de otros para alimentarse, vestirse, asearse, la independencia para movilizarse en la ciudad, manejar dinero, facturas y toda actividad que antes haya sido habitual para el sujeto. 1.2. Exploracin general: encaminada a detectar alteraciones concomitantes, causantes o agravantes de la demencia: alteraciones de la continencia urinaria, signos de cadas frecuentes, estado nutricional, signos de afectacin cardiorrespiratoria, heptica, metablica. 1.3. Exploracin neurolgica general: debe incluir la evaluacin de dficit focales, signos piramidales, trastornos del movimiento (temblor, discinesias, corea, mioclonas) y alteraciones de la marcha. 1.4. Evaluacin del estado mental: debe incluir el estado cognitivo, emocional y conductual. Como prueba neuropsicolgica breve destaca el Mini-Mental State Examination (MMSE) (figura 1); ste es poco sensible en las fases iniciales de demencia, en demencias nocorticales y en sujetos de bajo nivel sociocultural. La realizacin de este test durante la hospitalizacin puede ofrecer informacin limitada por las comorbilidades y factores asociados al ingreso.

2. Diagnstico etiolgico. Se realizarn una serie de pruebas complementarias con el objetivo de establecer la etiologa del cuadro. o 2.1. Laboratorio: el estudio inicial debe incluir hemograma completo y velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica sangunea (glucosa, creatinina, colesterol, GOT, GPT, GGT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, calcio, protenas totales), hormonas tiroideas (T4 libre y TSH) y vitamina B12. En casos atpicos o con sospecha clnica de otras enfermedades pueden ser necesarias otras pruebas como la serologa de sfilis o VIH.

2.2. Neuroimagen: realizacin de TC o RM. Su principal objetivo es identificar condiciones potencialmente tratables que, de otro modo, podran pasar desapercibidas (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia, infartos cerebrales).La RM puede ofrecer informacin til en las demencias degenerativas por presentar en ocasiones regiones con atrofia selectiva(afectacin del hipocampo en la enfermedad de Alzheimer). o 2.3. Puncin lumbar (PL) (captulo 2. Tcnicas y procedimientos instrumentales): previa exclusin de contraindicaciones (alteracin de hemostasia o signos de aumento de la presin intracraneal) debera realizarse en las siguientes circunstancias: cncer metastsico, sospecha de infeccin del sistema nervioso central (SNC), serologa lutica positiva, hidrocefalia, demencia en una persona menor de 55 aos, demencia rpidamente progresiva o atpica, inmunodepresin y sospecha de vasculitis del SNC (en particular, en pacientes con enfermedades del tejido conectivo). o 2.4. Electroencefalograma (EEG): es til cuando se sospecha encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopata metablica y epilepsia. Tambin puede ayudar a diferenciar la depresin o el sndrome confusional agudo de la demencia; sin embargo, la interpretacin de la prueba debe correlacionarse estrechamente con la clnica. o 2.5. Pruebas neuropsicolgicas formales: se trata de pruebas de screening dirigidas a detectar el dficit funcional del paciente (FAS, test de reconocimiento de caras, orientacin visuoespacial, Boston Naming Test). Se deben solicitar si el diagnstico de demencia es dudo-so despus de una evaluacin completa, sobre todo en personas con riesgo de demencia o cuando los dficits cognitivos son slo cuestionables. Pueden ser tiles para detectar dficits sutiles y para establecer el estado basal para futuras exploraciones. Si hay dudas diagnsticas o persisten las quejas del paciente o familiares es conveniente repetir la evaluacin clnica a los 6-12 meses. 3. Diagnstico diferencial. En un porcentaje pequeo de casos se identifica una demencia tratable o reversible. Los ejemplos ms importantes son: encefalopata inducida por medicamentos, depresin, hipo-hipertiroidismo, infecciones del SNC (neurosfilis), dficit de vitaminas (vitamina B12 y folato, pelagra) y lesiones estructurales cerebrales (tumores, hematomas subdurales e hidrocefalia). Cuando se descartan estas etiologas, la mayora de los casos corresponden a enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad con cuerpos de Lewy difusos, demencia frontotemporal) y demencia vascular. IV. PRINCIPALES ENTIDADES CAUSANTES DE DEMENCIA 1. Enfermedad de Alzheimer (EA). Es el tipo de demencia ms frecuente. La queja ms precoz (del paciente o de la familia) es la prdida de memoria. Las siguientes caractersticas apoyan su diagnstico: inicio insidioso y empeoramiento progresivo, importante afectacin de la memoria de fijacin en las fases iniciales de la enfermedad, inicio despus de los 60 aos de edad, ausencia de signos focales o de alteraciones de la marcha precoces, exclusin de causas tratables de demencia. 2. Demencia vascular (DV). Representa alrededor del 5 al 10% de los casos de demencia. Apoya su diagnstico encontrar: alteracin sbita de uno o ms dominios cognitivos, curso escalonado del deterioro, signos neurolgicos focales(incluyendo paresia de una extremidad, exaltacin delos reflejos tendinosos profundos, respuestas plantares extensoras y alteraciones de la marcha), historia previa de accidentes isqumicos transitorios y/o evidencia en la neuroimagen de infartos cerebrales, evidencia de factores de riesgo para infarto cerebral y enfermedad vascular sistmica (hipertensin, enfermedad coronaria o fibrilacin auricular). Los cambios afectivos y los sntomas psicticos son frecuentes. A medida que la enfermedad avanza, puede aparecer disartria, disfagia e incontinencia emocional (parlisis pseudobulbar). Bajo el trmino de demencia mixta se incluyen aquellos pacientes que asocian enfermedad cerebrovascular con hallazgos anatomopatolgicos de enfermedad de Alzheimer. 3. Demencia con cuerpos de Lewy. Las deficiencias cognitivas son muy similares a las de la EA pero adems asocian rasgos motores espontneos de parkinsonismo (bradicinesia, rigidez y temblor),alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien estructuradas y detalladas, e hipersensibilidad a los neurolpticos (se parkinsonizan con dosis muy bajas). Caractersticamente presentan fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en el nivel de atencin y alerta. 4. Demencia frontotemporal. Sus caractersticas clnicas iniciales son cambios precoces de la personalidad y trastornos de conducta, como prdida de la higiene y cuidado personal, prdida del tacto social y del respeto a las normas, desinhibicin, conductas estereotipadas y repetitivas y ausencia de conciencia de enfermedad. Tambin existen alteraciones afectivas (apata, indiferencia afectiva, ansiedad exagerada) y en la capacidad de expresin del lenguaje (disartria, disprosodia, tendencia al mutismo, ecolalia). En el examen fsico pueden verse signos de liberacin frontal (reflejos de prensin forzada, palmo mentoniano, hociqueo) y, eventualmente, tambin pueden encontrarse signos parkinsonianos. La memoria y las capacidades visuoespaciales estn relativamente conservadas. 5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Se caracteriza por demencia rpidamente progresiva con ataxia, signos piramidales y mioclonas generalizadas que se desencadenan con el sobresalto. En la nueva variante, las manifestaciones psiquitricas (depresin, alucinaciones y delirios) se combinan con sntomas sensitivos (parestesias). El diagnstico de probable ECJ se apoya en el cuadro clnico con EEG tpico de complejos de ondas agudas peridicas, las alteraciones de seal cortical o de ganglios basales en la RM craneal y/o LCR positivo para protena 14-3-3. El diagnstico definitivo es la biopsia cerebral (la biopsia amigdalar es positiva slo en la nueva variante). 6. Hidrocefalia a presin normal. Se caracteriza por demencia de inicio subagudo asociada a apraxia de la marcha prominente e incontinencia urinaria. Puede ser secuela retardada de hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneales, meningitis, enfermedad vascular cerebral o bien de causa idioptica (aproximadamente 50%). El tratamiento consiste en la derivacin ventriculoperitoneal del LCR. V. TRATAMIENTO 1. Tratamiento de los sntomas secundarios de la demencia. Resulta frecuente la aparicin de sntomas de ndole psiquitrica superpuestos al cuadro de demencia y que suponen un deterioro del paciente. Se deben investigar las causas precipitantes, considerar modificaciones ambientales y estrategias no farmacolgicas,

en particular en la agitacin, iniciar el tratamiento farmacolgico a la dosis ms baja posible y aumentarlo lentamente y, una vez controlados los sntomas secundarios durante varios meses, se debe considerar ir disminuyendo la dosis y retirar el medicamento. o 1.1. Depresin: ocurre en un 15-20% de los pacientes con EA en algn momento de la enfermedad. Si requiere tratamiento farmacolgico, estn indicados los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Todos tienen una eficacia similar y deben mantenerse como mnimo de cuatro a seis semanas antes de decidir que no son eficaces; cuando no producen mejora podran estar indicados la moclobemida (inhibidor selectivo y reversible de la monoaminooxidasa [RIMAS]) u otro de los antidepresivos de ltima generacin como la venlafaxina (inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina). Los antidepresivos tricclicos deben evitarse por su efecto anticolinrgico. Tambin debe evitarse la paroxetina, por ser el ISRS con mayor efecto anticolinrgico (captulo 18. Patologapsiquitrica). o 1. 2. Ansiedad: puede acompaar a la EA, sobre todo en los estadios precoces. Pueden resultar tiles las benzodiacepinas ansiolticas (bromazepam (Lexatin) o lorazepam (Orfidal); tabla IV, la buspirona (Buspar 5 mg cada 8 horas antes de las comidas con incrementos de 5 mg cada 2 3 das, segn respuesta hasta un mximo de 60 mg/da) o la trazodona (Deprax dosis de inicio 100-150 mg al da, repartido en 3 tomas, despus de las comidas o en una sola toma nocturna. Dosis de mantenimiento 200-300 mg al da, hasta un mximo de 600 mg al da). o 1. 3. Agitacin: primero se debe investigar la existencia de factores precipitantes como malestar fsico, excesiva estimulacin ambiental o ambiente inadecuado; la agitacin ligera puede manejarse distrayendo al paciente o permitindole pasear en un espacio vigilado. En la agitacin moderada o grave estn indicados los neurolpticos (tabla IV). Entre los neurolpticos tpicos son preferibles los que tienen menor efecto anticolinrgico (haloperidol). El principal problema de este grupo son los efectos secundarios extrapiramidales, menos frecuentes en el caso de los neurolpticos atpicos. No obstante, las dudas respecto a la seguridad cardiovascular de los neurolpticos atpicos han restringido su uso en los pacientes ancianos con demencia, aunque alguno como la risperidona mantiene la indicacin en enfermedad de Alzheimer. En la demencia con cuerpos de Lewy deben evitarse los neurolpticos convencionales; los atpicos deben ser utilizados a la mitad de la dosis que en la EA, y con mucha precaucin por la hipersensibilidad que muestran muchos de estos pacientes (ver arriba Sndrome confusional agudo y captulo 18. Patologa psiquitrica). o 1. 4. Ideas delirantes: slo deben tratarse cuando perturban de manera significativa al paciente, al cuidador o cuando tienen un impacto claro en la calidad de vida del paciente. o 1. 5. Insomnio: se maneja mejor con medidas ambientales, manteniendo al paciente despierto durante el da y reduciendo la ingesta de lquidos a la hora de acostarse; la exposicin adecuada a la luz del da puede ayudar a restablecer el ritmo circadiano natural y mejorar el ciclo sueo-vigilia. Cuando estas medidas fallan, deben emplearse medidas farmacolgicas. 2. Tratamiento de los sntomas primarios de la demencia. o 2.1. Enfermedad de Alzheimer. a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) (tabla VII): los IACE de uso actual son el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina, indicados para las formas leve-moderadas de la enfermedad; los tres se dosifican escalonadamente, en general subiendo la dosis cada mes. Si aparece algn sntoma indeseable, se recomienda continuar el ascenso a intervalos de seis u ocho semanas. El objetivo es alcanzar la dosis mxima que tolere el paciente, dentro de los rangos teraputicos establecidos. Los IACE producen una mejora cognitiva equivalente al empeoramiento que se produce durante 3 a 12 meses de evolucin natural. Este grupo de frmacos tambin ha demostrado eficacia en la enfermedad con cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (tabla VII). En general, son bien tolerados, pudiendo aparecer en un 10-20% de los pacientes efectos secundarios por exceso de actividad colinrgica (diarrea, vmitos). No se deben utilizar en personas con trastornos relevantes de la conduccin cardiaca y deben retirarse en caso de presentar sncope. b) Memantina: se trata de un antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA) indicado en pacientes con EA moderada a severa (tabla VII). Se han descrito como efectos secundarios ms frecuentes: inquietud, agitacin, nauseas, mareo, astenia, trastornos del sueo, alucinaciones. Se debe tener precaucin en pacientes con antecedentes de convulsiones, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, HTA. En insuficiencia renal moderada se debe disminuir la dosis en un 50% (no dar si es grave). o 2.2. Demencia vascular. Lo ideal sera prevenir y modificar los factores de riesgo vascular antes de que aparecieran los sntomas. La prevencin debe dirigirse hacia los factores de riesgo especficos (hipertensin, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia) y hacia la enfermedad cerebrovascular y cardaca. Una vez iniciado el deterioro cognitivo, la progresin es debida a la recurrencia de los infartos cerebrales. Deben tenerse en cuenta las medidas higinico-dietticas y el tratamiento mdico de los factores de riesgo (captulo 19. Hipertensin y riesgo vascular). Se han publicado datos que avalan la eficacia de los frmacos IACE en pacientes con DV. La prevencin de lesiones vasculares cerebrales puede ser una medida preventiva de la EA ya que stas pueden actuar como precipitantes o agravantes de la demencia. o 2.3. Otras demencias. a) Neurosfilis: captulo 38. Enfermedades de transmisin sexual. b) Dficit de vitamina B12: administrar vitamina B12 im 250-1.000 mcg cada 48 h durante 1-2 semanas y posteriormente 1.000 mcg/mes hasta normalizar los niveles o mejora clnica. Es importante identificar la causa del dficit vitamnico ya que puede ser necesaria la suplementacin de por vida (captulo 71. Anemia)

Otros trastornos neurodegenerativos: enfermedad de Parkinson

I. CONCEPTO La enfermedad de Parkinson (EP) es el tipo ms frecuente de parkinsonismo, representa aproximadamente el 80% de los casos. El parkinsonismo es una entidad clnica asociada con mltiples enfermedades que afectan el sistema extrapiramidal. Los sntomas principales son: acinesia/bradicinesia, que es el sntoma fundamental, rigidez, temblor de reposo y alteracin de reflejos posturales. Las causas de parkinsonismo pueden distribuirse en cuatro categoras: primario o idioptico (enfermedad de Parkinson); parkinsonismo secundario (asociado con agentes infecciosos, drogas, toxinas, enfermedades vasculares, traumatismos, tumores cerebrales); sndromes Parkinson-plus (parlisis supranuclear progresiva, atrofia multisistmica, degeneracin corticobasal); enfermedades heredodegenerativas. La enfermedad de Parkinson se manifiesta normalmente entre los 40 y 70 aos de edad. El inicio antes de los 20 aos se clasifica dentro del parkinson juvenil; sin embargo, el parkinsonismo de inicio temprano siempre debe levantar sospechas sobre una enfermedad heredodegenerativa como la enfermedad de Wilson o Huntington. II. ETIOLOGA La etiologa de la EP es probablemente multifactorial resultando de la interaccin de factores genticos (hasta el momento se han identificado 16 genes, entre ellos la Parkina, el ms investigado, y el LRRK2, el ms comn) y ambientales. El punto cardinal de su fisiopatologa, al igual que la del resto de parkinsonismos, es la degeneracin del sistema dopaminrgico en los ganglios basales. III. APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. Diagnstico clnico. Los sntomas cardinales de la EP son: temblor de reposo, rigidez, acinesia y prdida de reflejos posturales. La presencia de acinesia es imprescindible para el diagnstico. Sin embargo, rara vez el paciente tiene todos los sntomas al inicio, por lo que en muchos casos la EP es un diagnstico de exclusin. Se debe pensar en un diagnstico alternativo si aparece: inestabilidad postural marcada en los primeros 3 meses del diagnstico; freezing (bloqueos de la marcha) en los primeros 3 aos; alucinaciones que no estn justificadas por uso de medicacin en los 3 primeros aos; demencia que precede a los sntomas motores o se presenta en el primer ao, parlisis supranuclear de la mirada (distintas a la restriccin para la mirada vertical, disautonoma severa y sintomtica no relacionada con la medicacin; evidencia de uso de neurolpticos en los 6 meses previos; lesin cerebral en una localizacin congruente. 2. Diagnstico diferencial. En todos los pacientes deben descartarse primero las causas farmacolgicas de parkinsonismo: neurolpticos (haloperidol, risperidona, metoclopramida), alfa metil dopa, bloqueadores de canales de calcio (cinarizina, flunarizina), amiodarona, betanecol, piridostigmina, litio, diacepam, ISRS (fluoxetina, paroxetina, setralina), procaina, meperidina, anfotericina B, cefaloridina, 5fluorouracilo, doxorubicina, xtasis. Tras ello, el diagnstico diferencial se debe realizar con enfermedades que presentan clnica parecida: parkinsonismos atpicos (figura 3). En los pacientes jvenes (menores de 40 aos) se deben descartar enfermedades degenerativas hereditarias. 3. Pruebas complementarias. El diagnstico de la EP es predominantemente clnico y en la mayora de los pacientes no es necesario el uso de pruebas complementarias. Cuando hay alguna duda diagnstica se procede a realizar la prueba de respuesta a Levodopa: se administran hasta 1.000 mg al da por un periodo de 2 meses para evaluar la respuesta sintomtica. Se pueden emplear pruebas de imagen como:

Resonancia magntica: casi siempre normal en los pacientes con EP, puede tener hallazgos caractersticos en parkinsonismos atpicos. o DaT-SCAN: es una prueba de medicina nuclear que emplea un ligando que se une a la protena transportadora de dopamina en las terminaciones nigro-estriatales. Esta reducido en la EP y tiene alguna correlacin con la progresin de la enfermedad. Tambin puede estar alterada en los parkinsonismos atpicos. IV. TRATAMIENTO Actualmente contamos con varias opciones teraputicas para la EP, farmacolgicas y quirrgicas. Los objetivos del tratamiento ideal son: sintomtico: mejora los sntomas y signos de la enfermedad; neuroprotector: interfiere con los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad; restaurador: provee nuevas neuronas o promueve la funcin y crecimiento de las remanentes. El objetivo a largo plazo es mantener al paciente funcionando independientemente el mayor tiempo posible. Por lo tanto el manejo de esta enfermedad es multidisciplinario. 1. Tratamiento farmacolgico (tabla VIII). o 1.1. Levodopa: es la terapia con mayor efecto antiparkinsoniano. Se recomienda su uso desde el inicio en pacientes mayores de 70 aos y en aquellos con deterioro cognitivo. Su uso prolongado casi siempre se acompaa de fluctuaciones motoras y discinesias, que reflejan una farmacocintica ms compleja conforme la enfermedad progresa. Se utiliza asociado a un inhibidor de la dopa-decarboxilasa perifrica, reduciendo as los efectos adversos, como carbidopa (Sinemet) o benserazida (Madopar). Para intentar prolongar y estabilizar sus concentraciones plasmticas y controlar el fenmeno de final de dosis se pueden asociar a la levodopa los inhibidores de la Catecol-O-Metil-Transferasa (COMT), como Entacapone (Stalevo, en combinacin con levodopa y carbidopa) o el Tolcapone (Tasmar), de uso muy limitado por su riesgo de hepatotoxicidad grave. La Duodopa, terapia de reciente aprobacin, trata de evitar las fluctuaciones al inyectar continuamente un gel de dopamina en el duodeno a travs de una gastrostoma, que es su principal limitacin. Los efectos secundarios de la levodopa son ulcus, psicosis, glaucoma, hipotensin. No debe suspenderse de forma brusca. Est contraindicada en melanoma y glaucoma de ngulo cerrado. o 1. 2. Agonistas dopaminrgicos: son el tratamiento ms efectivo para la EP despus de la levodopa. Suelen usarse en la terapia inicial para ahorrar levodopa. En nuestro medio estn disponibles el pramipexol y el ropirinol (ambos por va oral), la rotigotina (transdrmica) y la apomorfina (subcutnea). Debe vigilarse la presentacin de alteraciones del control de impulsos en estos pacientes: hipersexualidad, juego patolgico, trastornos alimentarios, actitudes repetitivas. o 1. 3. Amantadina: antiviral con actividad antiparkinsionana que rara vez se usa como terapia nica, habitualmente se emplea en terapias iniciales o para controlar discinesias en pacientes con terapia dopaminrgica. Puede producir alucinaciones, edema de miembros inferiores y livedo reticularis en piernas. o 1. 4. Inhibidores de la MAO B: la selegilina ha demostrado prolongar la vida media de la levodopa, disminuye los periodos en off. Un ensayo sugiere que la rasagilina podra tener un modesto efecto neuroprotector. A las dosis prescritas no requieren restricciones dietticas. o 1. 5. Anticolinrgicos: usados principalmente en pacientes jvenes con predominio de temblor. De eleccin en parkinsonismmo inducido por frmacos. Apenas se utilizan en la actualidad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Sus efectos adversos ms comunes son boca seca, glaucoma de ngulo agudo, estreimiento, retencin urinaria, alteracin de memoria, confusin y alucinaciones. En nuestro medio estn disponibles trihexifenidilo, benztropina, prociclidina.

 2. Tratamiento quirrgico. Consiste en la estimulacin cerebral profunda. Usualmente se considera en pacientes que tengan fluctuaciones motoras intensas sin deterioro cognitivo grave. Es un procedimiento orientado ala estimulacin a determinada frecuencia y voltaje del ncleo subtalmico y globo plido interno. 3. Complicaciones de la enfermedad de Parkinson a lo largo de su evolucin en relacin al tratamiento farmacolgico. o 3.1. Complicaciones motoras en fases avanzadas de la EP. Respuesta insuficiente: ocurre en pacientes que han tenido una respuesta previa adecuada a agonistas dopaminrgicos o a L-dopa y experimentan un deterioro mantenido de su movilidad. Es necesario descartar la existencia de factores farmacocinticos que interfieran con la absorcin de los frmacos. Deterioro fin de dosis (wearing-off): aparece cuando disminuye el tiempo de beneficio aportado por cada dosis de L-dopa a menos de 3-5 horas. Fenmeno on-off: consiste en periodos impredecibles de acinesia grave de inicio y final rpidos, que duran ms de 30 minutos. Son difciles de tratar. Discinesias: se clasifican segn su relacin con la toma de L-dopa en: discinesias en los periodos on o de pico de dosis: son las ms frecuentes, aparecen cuando las concentraciones son ms elevadas y la situacin clnica es mejor, la mayora son de origen coreico; discinesias bifsicas: consisten en la aparicin de movimientos involuntarios que preceden o siguen al efecto teraputico de L-dopa, fundamentalmente en miembros inferiores y acompaados de signos de parkinsonismo en el resto del cuerpo, suelen manifestarse como corea, pero tambin como movimientos alternantes rtmicos, balismos o distonas; distona en fase off: aparece en los momentos en que los pacientes presentan signos marcados de parkinsonismo. Son especialmente frecuentes por la maana y predominan en miembros inferiores, siendo dolorosas. Pueden mejorar administrando L-dopa de liberacin retardada nocturna o con una dosis de L-dopa antes de levantarse. o 3.2. Complicaciones neuropsiquitricas dependientes del tratamiento: la ms importante es la psicosis. Suele comenzar con trastornos del sueo como pesadillas, terrores nocturnos o sueos vvidos, a los que se aaden posteriormente alucinaciones visuales, pudiendo evolucionar a un estado confusional con rasgos paranoides. La aparicin a veces coincide con cambios en la dosis de los frmacos (aumento de dosis). Se deben buscar posibles factores desencadenantes (ver sndrome confusional agudo). Si los sntomas son leves, se intentar suspender los frmacos aadidos a L-dopa, en primer lugar los anticolinrgicos. Si los sntomas persisten se deber reducir la dosis de L-dopa. Si aun as los sntomas no remiten, se puede aadir un neurolptico atpico como clozapina o quetiapina. 4. Consideraciones para el manejo de la enfermedad de Parkinson en la urgencia. El paciente parkinsoniano que llega a la urgencia usualmente lo hace por sntomas motores (hipercinticos o bradicinticos) o por alteraciones neuropsiquitricas, exacerbados por un cambio de medicacin, ya sea a la baja o al alza. Si esto ocurre, el procedimiento ms sensato es volver a la pauta de tratamiento anterior a la ltima modificacin. Es indispensable inicialmente descartar otras situaciones intercurrentes como infecciones o procesos que alteren los niveles de los frmacos antiparkinsonianos (diarrea, vmitos, olvido de la medicacin, otros frmacos con efecto antidopaminrgico). La medicacin no debe suspenderse o disminuirse de manera brusca, sino tolera la va oral, debe buscarse una va alternativa con los frmacos disponibles (inyecciones de apomorfina para rescate motor). El paciente debe tener un manejo multidisciplinario y cualquier ajuste mayor de la medicacin debe estar en conocimiento de su neurlogo habitual. BIBLIOGRAFA Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006; 354: 1157-1165. Robles A, del Ser T, Alom J, Pea-Casanova J. Propuesta de criterios para el diagnstico clnico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurologa. 2002; 17: 17-32. Bertram L, McQueen MB, Mullin K, Blacker D, Tanzi RE. Systematic meta-analyses of Alzheimer disease genetic association studies: the AlzGene database. Nat Genet. 2007; 39(1): 17-23. MolinuevoJL, Pea-Casanova J, coordinadores. Gua oficial para la prctica clnica en demencias: conceptos,criterios y recomendaciones 2009. Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona: Thomson Reuters; 2009. Bermejo-Pareja F, Benito-Leon J, Vega S, Medrano MJ, Roman GC. Incidence and subtypes of dementia in threeelderly populations of central Spain. J Neurol Sci. 2008; 264(1-2): 63-72. Vermeer SE, Longstreth WT, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurol. 2007; 6(7):611-619. Waters CH, ed. Diagnosis and Management of Parkinsons Disease. 6 ed. Nueva York. Professionals Communications. 2008. SchapiraA. Oxford neurology Library. Parkinsons disease. 1 ed. Nueva York: Oxford university Press. 2010. Edwards M, Quinn N, Bhatia KP. Parkinsons Disease and other Movement Disorders. Oxford Specialist Handbooks. 1 ed. Nueva York: Oxford University Press. 2008.