Embarazo y ejercicio fsico: una revisin Pregnancy and physical exercise: a revision

*Professora de Educao Fsica Mestranda em Educao Fsica Universidade Federal de Santa Catarina, Laboratrio de Biomecnica Centro de Desportos Florianpolis, SC. Bolsista CNPq **Professor de Educao Fsica, Mestrando em Luana Mann* Educao Fsica Julio Universidade Federal Francisco de Santa Catarina, Laboratrio de Kleinpaul** Biomecnica Clarissa Centro de Desportos Stefani Florianpolis, SC. Teixeira*** Bolsista CNPq ***Mestra em Cristine Distrbios da Kolling Comunicao Konopka**** Humana luanamann@gmail.co Doutoranda m Engenharia de (Brasil) Produo Ergonomia Universidade Federal de Santa Catarina, Laboratrio de Ergonomia Florianpolis, SC. ****Professora Mdica Ginecologista e Obstetra Assistente de Obstetrcia da Universidade Federal de Santa Maria Resumo O avano da cincia, aliado a forte procura de informao pela populao em geral, levantou importantes questes sobre a

Gravidez e exerccio fsico: uma reviso

relao risco/benefcio do exerccio durante a gravidez, tornando-se imprescindvel a criao de consensos relativos s suas recomendaes. Objetivo: determinar quais tipos de exerccios trazem maiores benefcios para a sade materna e fetal, bem como determinar a intensidade, dando nfase a especificidade dos exerccios e a orientao dos mesmos, com restries e cuidados. Mtodos: Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica em publicaes nacionais e internacionais indexadas no perodo de 2000 a 2007, em bases de dados, sendo relacionados 24 artigos que tratassem do tema. Resultados: Os resultados demonstraram que a prtica regular de exerccios na gravidez benfica para o controle de peso materno, melhora na postura, bem-estar, boa forma fsica, melhora da qualidade do sono, na disposio, diminuio do risco de parto prematuro e por cesrea, diminuio do risco de desenvolvimento do Diabetes mellitus gestacional, pr-eclmpsia e melhora da funo psicolgica. Concluses: Dessa forma, muitos programas de exerccios, independentemente do tipo, esto sendo propostos para proporcionar benefcios maternos e fetais. As atividades mais indicadas para a gestante, com intensidades de leve a moderada, so: exerccios aerbicos como atividades aquticas, de resistncia muscular, yoga e alongamentos. Unitermos: Gravidez. Exerccio fsico. Recomendaes. Abstract The advance of science, allied to high search for information by the general population, raised important questions about the relation risk/benefit of exercises during the pregnancy, making indispensable the creation of consensuses regarding its recommendations. Objective: determine the types of exercises which bring more benefits for the fetus and the mothers health, as well as determining the intensity, with emphasis for the specificity and the orientation of the exercises, with restrictions and cares. Method: It was done a bibliographic research in national and international publications indexed in the period from 2000 to 2007, in data basis, with 24 papers about the theme. Results: The results showed that the regular practice of exercises during the pregnancy is benefic for the mothers weight control, as well as it improves the posture, the wellbeing, good shape, sleep quality, disposition, and it reduces the risk of premature birth and

Cesarean, besides the risk of developing gestational Diabetes mellitus and preeclampsia, and it also improves the psychological function. Conclusions: Thus, many programs of exercises, regardless the kind, are proposed to propitiate fetus and mothers benefits. The most indicated activities for the pregnant women, with intensities from light to moderate, are: aerobic exercises as the aquatic activities and the ones of muscular resistance, yoga and stretching. Keywords: Pregnancy. Physical exercise. Recommendations http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Ao 14 - N 133 - Junio de 2009 1/1

Consideraes iniciais
O aumento da busca por sade e qualidade de vida faz crescer o nmero de adeptos aos exerccios fsicos em todas as faixas-etrias e populaes. Nesse sentido surge a necessidade de avaliar a relao risco/benefcio do exerccio durante a gravidez, tornando-se imprescindvel a criao de consensos relativos s suas recomendaes (23). Sabe-se que, apesar de se verificar uma diminuio do oxignio fetal e da disponibilidade de carboidratos durante o exerccio, esta reduo acompanhada de adaptaes fisiolgicas, como o aumento da extrao de oxignio, redistribuio intra-uterina e hemoconcentrao (5). Alm disso, alguns estudos (9) mostram que um programa de exerccio fsico de moderada intensidade, iniciado numa fase precoce da gravidez, durante a fase hiperplsica do crescimento placentar, pode aumentar a capacidade funcional da placenta, aumentando a distribuio de nutrientes, assim como o crescimento fetal. Muitos estudos atuais concordam que a manuteno da prtica regular de exerccios de intensidade moderada durante a gravidez trar benefcios significantes para sade da me (controle de peso materno, boa forma fsica, a sensao de bem-estar e melhora do cansao, da qualidade do sono e das dores nas costas, entre outros benefcios adicionais como diminuir o risco de desenvolvimento do Diabetes mellitus gestacional, preclmpsia e melhorar a funo psicolgica) e do feto (ganho de peso) (6; 22). No h evidncias cientficas de que o exerccio aumente a temperatura da me a nveis prejudiciais para o feto, como se supunha anteriormente (1).

Dessa forma torna-se imprescindvel determinar, atravs de uma reviso, quais tipos de exerccios trazem maiores benefcios para a sade materna e fetal, bem como determinar a intensidade, dando nfase a especificidade dos exerccios e a orientao dos mesmos, com restries e cuidados. Metodologia A reviso dos artigos limitou-se ao perodo de 2000 a 2007. Os descritores utilizados para a busca dos artigos, de acordo com os descritores em cincias da sade (DeCS) foram os seguintes termos: exerccio e gravidez, gravidez e atividade fsica, exercise and pregnancy, pregnancy and physical activity. As publicaes foram obtidas nos bancos de dados PUBMED, PUBMED CENTRAL, LILACS, SCOPUS, SCIENCEDIRECT. Dentre as publicaes, foram selecionadas somente aquelas de lngua portuguesa e inglesa, artigos que inclussem revises bibliogrficas, tratamentos ou pesquisas experimentais. Dessa forma foram destacados 49 artigos, sendo selecionados destes apenas os 24 mais relevantes. Gravidez e exerccio fsico: benefcios e recomendaes A falta de atividade fsica regular um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenas durante e aps a gestao (15). Apesar de ainda existirem poucos estudos nesta rea, exerccios resistidos com pesos de intensidade leve a moderada podem promover melhora na resistncia e flexibilidade muscular, sem aumento no risco de leses, de complicaes na gestao ou relacionados ao peso do feto ao nascer. Conseqentemente, a mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e atenua as alteraes posturais decorrentes desse perodo (6). A atividade fsica aerbia auxilia de forma significativa no controle do peso e na manuteno do condicionamento, alm de reduzir riscos de diabete gestacional, condio que afeta 5% das gestantes. A ativao dos grandes grupos musculares propicia uma melhor utilizao da glicose e aumenta simultaneamente a sensibilidade insulina (6). Alm disso, existem dados sugestivos de que a prtica de exerccio fsico durante a gravidez exerce proteo contra a depresso puerperal (6). Mulheres sedentrias podem comear um programa de exerccio leve a moderado durante a gravidez, consultando seu mdico. Gestantes sedentrias ao iniciar um programa de exerccios fsicos devem respeitar suas individualidades, comeando com sesses de curta durao (15 min) trs vezes na semana e ir gradualmente aumentando para sesses de 30 minutos, quatro vezes na semana (10). H algumas evidncias de que a participao em exerccios de intensidade moderada ao longo da gravidez possa aumentar o peso do beb ao nascer (9), enquanto que exerccios mais intensos e com grande freqncia, mantidos por longos perodos da gravidez, possam resultar em crianas com baixo peso (4). Em particular, exerccios mais freqentes (mais de 4 a 5 vezes por semana) no ltimo trimestre mostraram estar associados com a diminuio do peso do beb (10).

Porm, nenhum estudo encontrou algum efeito negativo do treinamento aerbico de intensidade moderada no desenvolvimento do feto ou no resultado da gravidez. De fato, os benefcios do exerccio durante a gravidez claramente se sobrepem aos riscos potenciais (6). Evidncias apontam ainda que mulheres sedentrias tambm tendam a ter bebs menores que aquelas que praticam atividades moderadas (8). Segundo alguns autores (14) o treinamento deve ser aerbico, para manter a boa forma fsica. Muitas formas de exerccios aerbicos de intensidade moderada como natao, corrida, ciclismo aerbico (estacionrio) parecem ser seguros durante a gravidez. Poucos estudos (4; 6) e com dados controversos tm mostrado que alm de ser possvel realizar exerccios de alta intensidade durante a gravidez o limite superior seguro destes, ainda desconhecido (6). Clapp (10) no obteve resultados adversos quando estudou exerccios envolvendo treinamento com pesos de intensidade de leve a moderada tanto com pesos livres, aparelhos de musculao ou a combinao de pesos livres e alongamento. Este estudo mostrou que o alongamento e a flexibilidade so melhorados, e que os riscos de leso no so aumentados, mas no h evidncias suficientes para apontar que estes so benficos para o controle do peso materno, para evitar as possveis complicaes da gravidez, ou aumentar o peso do beb ao nascer. A deficincia do ganho de peso pode trazer prejuzo para o crescimento e desenvolvimento fetal. No entanto, o ganho de peso insuficiente extrapola este nico aspecto, sendo prejudicial para a trade gestante, trabalho de parto e feto, especialmente frente prtica de atividade fsica regular (3). Sobre o suprimento nutricional na gestao e a prtica de atividade fsica, King (17), revendo estudos sobre a fisiologia durante a gestao, destacou que as necessidades calricas durante a prtica de atividade fsica so contra-balanceadas atravs da compensao entre o tempo despendido na atividade, o tempo de descanso e o gasto energtico consumido durante a atividade. O American College of Sports Medicine, American Dietetic Association e Dietitians of Canada (3) consideram que as necessidades nutricionais sero sempre individuais, estando diretamente relacionadas s condies de sade/nutrio e ao tipo de atividade desenvolvida durante a gestao. O ACOG (1) apontando os benefcios maternos e fetais definiu algumas recomendaes de interesse na prescrio de programas de exerccios na gravidez. Independentemente do tipo, as intensidades leve ou moderada so as mais adequadas, com freqncia mnima de trs vezes por semana, praticadas de forma regular, nos horrios menos quentes do dia, com roupas confortveis e ingerindo grande quantidade de lquidos (23). Devem ser evitadas as atividades intensas, respeitando o limite de 140 batimentos por minuto para a freqncia cardaca materna e de 38C para a temperatura ambiente. Larsson e Lindqvist (18) estabeleceram que entre 50 e 70% da capacidade cardaca mxima durante a atividade fsica uma faixa segura, tanto a nvel fetal quanto no que diz respeito ao aumento da temperatura corporal materna em atividade fsica no solo.

Os exerccios de solo devem ser realizados em superfcies firmes e regulares, e de maneira geral, assegurar melhor controle da percepo corporal, da autoestima, do humor e da ansiedade, proporcionando sensao de bem-estar fsico e psicolgico (20). Todas as mulheres que no apresentam contra-indicaes devem ser incentivadas a realizar atividades aerbias, de resistncia muscular e alongamento. Pedalar em bicicleta estacionria elimina o excesso de ganho de peso materno e melhora a capacidade aerbica da mesma. As mulheres devem escolher atividades que apresentam pouco risco de perda de equilbrio e de traumas (23). O trauma direto ao feto raro, mas prudente evitar esportes de contato ou com alto risco de coliso (4). Durante a gravidez geralmente aconselhado o treinamento envolvendo pesos leves a moderados, evitando grandes cargas e contraes isomtricas mximas, devido s respostas cardiovasculares, e a decorrente adio de presso no sistema msculo-esqueltico que este tipo de atividade pode causar. Tambm importante assegurar uma tcnica correta e supervisionada, evitando a apnia e a manobra de valsalva, devido ao aumento do retorno venoso, pois pode comprometer o desenvolvimento do feto. Exerccios na posio em decbito ventral do corpo devem ser evitados depois do primeiro trimestre (1; 6). Bungum et al. (7) estudando mulheres nulparas, observaram que gestantes sedentrias apresentaram risco 4,5 vezes maior de nascimentos por cesrea do que as gestantes ativas fisicamente, quando controlada as variveis idade, tipo de anestesia, alteraes no ndice de massa corporal anterior gravidez, trabalho de parto induzido, e o tipo de hospital de nascimento. Os resultados demonstraram que a participao em exerccios fsicos, especialmente nos dois primeiros trimestres, esteve associada efetivamente ao menor risco de nascimentos por cesreas. El-Metwalli et al. (12) atravs de caso-controle com 562 gestantes que tiveram aborto espontneo e 1.762 gestantes (controles) com gestao termo inferem que, no a prtica de atividade fsica regular que se associa prematuridade, e sim a intensidade e o excesso de atividade, tanto em forma de exerccios fsicos quanto de atividade ocupacional. Clapp et al. (9) realizaram um estudo experimental randomizado com gestantes no praticantes de atividade fsica, subdivididas em um grupo experimental (24 mulheres) com prtica de exerccios de intensidade moderada trs a cinco vezes por semana, e um grupo de comparao (22 mulheres) desenvolvendo algum tipo de exerccio recreacional. Concluram que, efetivamente, o exerccio fsico orientado durante toda a gestao, ou parte da mesma, pode contribuir tanto para o aumento do peso do feto, quanto para sua percentagem de gordura e circunferncia craniana. Os autores observaram que para esses resultados destacaram-se outros fatores: a programao dos exerccios sob controle de um profissional da rea; a adequao dos exerccios s caractersticas morfomtricas (medidas corporais) das gestantes e o aumento do consumo de diversos nutrientes no ltimo trimestre gestacional. Clapp et al. (9) relatam ainda que evidncias clnicas de estresse, padro de batimentos do corao fetal e menores escores de

apgar so menos freqentes em mulheres que praticaram exerccios ao nvel de 50% ao longo da gravidez, comparadas com atletas bem condicionadas que interromperam o exerccio antes do fim do primeiro trimestre de gravidez. Em um estudo realizado por Yeo (24) analisando 70 gestantes hipertensas que foram submetidas a dois programas de exerccio (40 min de caminhada, 5 vezes na semana com intensidade moderada e, 40 min de alongamento, 5 vezes na semana), verificou que ambos os exerccios trazem melhoras na qualidade de vida e sade geral das gestantes. Alguns protocolos j foram testados focalizando o alongamento de grupos musculares especficos e o fortalecimento de outros msculos sujeitos sobrecarga mecnica e funcional durante a gestao e durante o parto, como forma de preveno da lombalgia durante estes perodos. Esses exerccios especficos envolvendo grupos musculares estressados aumentam a capacidade funcional e facilitam a compensao muscular, reduzindo os sintomas de dor e/ou de desconfortos na gravidez e puerprio (21). Conti et al. (11) investigaram o efeito de um programa de cinesioterapia composto de exerccios respiratrios, orientaes posturais, alm de exerccios de alongamento dos msculos pstero-inferiores do tronco, quadrado lombar, glteos, squio-tibiais, adutores da coxa, msculos cervicais, peitorais e os das cadeias anterior e posterior dos membros superiores, e fortalecimento dos msculos abdutores da coxa e do assoalho plvico, principalmente os do perneo, sobre desconfortos msculo-esquelticos e dor, em 71 gestantes, divididas em grupo experimental e grupo controle, que estivessem entre a 18 e a 22 semana de gestao. Cada sesso tinha durao de 30 minutos, totalizando dez sesses, com freqncia cardaca monitorada em no mximo 140 batimentos por minuto. Os autores observaram que a maior parte das gestantes de ambos os grupos relataram predomnio do desconforto msculo-esqueltico localizado na regio lombo-sacra e sintomas de dor. Ao final do tratamento houve diminuio da intensidade, freqncia e durao dos sintomas de desconfortos msculoesquelticos e de dor. Em um recente estudo, Almeida e Tumelero (2) verificaram que a prtica da yoga com nfase em exerccios respiratrios, relaxamento, postura de ccoras e contrao do perneo, com as suas devidas ressalvas (evitando exerccios em posies invertidas ou posturas pesadas, teve efeito positivo em avaliao realizada com 30 gestantes que estavam em diferentes perodos gestacionais e que tinham entre 1 ms e 6 anos de prtica. As mesmas relataram, aps a prtica, melhora no fortalecimento muscular, na postura, no sono, maior resistncia fsica, tranqilidade, e menor ganho de peso. A prtica de atividade fsica em gua vem sendo cada vez mais recomendada e utilizada de forma cultural e emprica pelas gestantes ao longo dos ltimos anos. Exerccios na gua como natao e hidroginstica ajudam a aliviar desconfortos comuns durante a gravidez, principalmente inchao nos ps e pernas. Alguns estudos tm mostrado que aps algumas sesses de exerccios em imerso na gua diminuram significantemente o edema, a dor lombar, a fadiga e reclamaes

de desconfortos gerais (16; 22). Katz (16) em estudo sobre exerccios aquticos para gestantes, observou as respostas uterina e fetal na imerso simples e durante exerccios em imerso, comparando com repouso. No foram encontradas diferenas em relao temperatura corporal retal, freqncia cardaca fetal e freqncia cardaca materna, sugerindo que a expanso no volume plasmtico total, causada pela imerso, compensaria a redistribuio de volume induzido pelos exerccios e que, a gua compensaria o aumento da temperatura corporal, tornando-a estvel. Outro achado interessante desse estudo o fato da imerso e exerccios sob imerso diminurem as contraes uterinas, uma vez que a expanso de volume plasmtico faria possivelmente diminuir os nveis de ocitocina circulantes, por diluio. Alm disso, os exerccios em gua propiciam maior conforto mulher, principalmente no ltimo trimestre, quando o aumento do volume abdominal causa extremo desconforto para a realizao de exerccios em solo (16). A presso hidrosttica e os aspectos circulatrios da imerso so apontados como vantagens do exerccio realizado no meio lquido para as gestantes. Em estudo de Finkelstein et al. (13) os resultados obtidos mostram diminuio da freqncia cardaca e da presso arterial em imerso aqutica comparada ao ambiente terrestre, assim como reduo do peso hidrosttico, diminuies essas proporcionais profundidade de imerso. A diminuio do peso hidrosttico influencia tambm a reduo da carga mecnica imposta s articulaes dos membros inferiores, uma vez que a carga mecnica depende da fora vertical (peso hidrosttico) e da acelerao com que o corpo toca o solo. Com esses resultados, pode-se inferir que o ambiente aqutico salutar a essa populao e pode ser adequado para a prtica de atividades fsicas e possibilita ainda a gestante continuar se exercitando at os ltimos dias de gestao. O exerccio regular contra-indicado em mulheres com as seguintes complicaes: dor de qualquer tipo; injrias msculo-esquelticas; complicaes cardiovasculares; trabalho de parto prematuro; aumento do risco de aborto no primeiro trimestre da gestao e grave hipoglicemia, indicando, igualmente, a interrupo do exerccio. Considera-se como contra-indicao relativa prtica de exerccios aerbicos durante a gestao, a presena das seguintes patologias: anemia, arritmia cardaca materna, diabetes mellitus tipo I no controlada, bronquite crnica, obesidade mrbida, baixo peso com ndice de massa corporal inferior a 12 kg/m, estilo de vida extremamente sedentrio, retardo no crescimento intra-uterino na gestao atual, hipertenso no controlada, limitaes ortopdicas, tabagismo e hipertireoidismo no controlado (1; 4). Consideraes finais Os benefcios dos exerccios durante a gestao claramente se sobrepem aos riscos potenciais. O condicionamento muscular melhora a postura da grvida, as dores nas costas, a distese do msculo reto abdominal e o desenvolvimento de varicosidades, alm de controlar o ganho ponderal e melhorar a esttica plvica pelo fortalecimento desta musculatura.

As atividades mais indicadas para a gestante, com intensidades de leve a moderada, so: atividades aerbicas como atividades aquticas (hidroginstica e natao), caminhada, ciclismo estacionrio, exerccios de resistncia muscular, yoga e alongamentos. O exerccio na gestao deve ter freqncia mnima de trs vezes por semana, ser praticado de forma regular, nos horrios menos quentes do dia, com roupas confortveis e ingerindo grande quantidade de lquidos, alm de ser precedido por liberao mdica. Alguns tipos de exerccio so contra-indicados como, por exemplo, aqueles onde haja necessidade de equilbrio preciso, qualquer atividade competitiva com movimentos repentinos e saltos, artes marciais, levantamento de peso, flexo ou extenso profunda das articulaes (pois na gestao j existe frouxido ligamentar), prtica de mergulho (condies hiperbricas predispem a embolia fetal na descompresso) e esportes de contato. Referncias ACOG committee opinion: Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2002; 77: 179 - 173. ALMEIDA, J.D.N.; TUMELERO, S. Prtica da yoga durante o perodo de gestao. Lecturas Educacin Fsica e Deportes Revista Digital 2003; 63: 1. http://www.efdeportes.com/efd63/yoga.htm American College of Sports Medicine; American Dietetic Association e Dietitians of Canada. Nutrition and athletic performance. Medicine Science Sports and Exercices 2000; 32: 2130-2145. BENNELL, K. The female athlete. In: BRUKNER, P.; KHAN, K.: Clinical sports medicine, 2. ed. Austrlia: McGraw-Hill; 2001. p. 674 - 699. BESSINGER, C.R.; McMURRAY, R. Substrate utilization and hormonal responses to exercise in pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46(2): 467 478. BROWN, W. et al. SMA statement. The benefits and risks of exercise during pregnancy. Medicine Science Sports and Exercises 2002; 5: 11 - 29. BUNGUM, T.J. et al. Exercise during pregnancy and type of delivery in nulliparae. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing 2000; 29: 258 - 264. CAMPBELL, M.K.; MOTTOLA, M.F. Recreational exercise and occupational activity during pregnancy and birth weight: a case control study. American journal of obstetrics and gynecology 2001; 184(3): 403 - 408. CLAPP, J.F. et al. Begining regular exercise in early pregnancy: effect on fetoplacental growth. American journal of obstetrics and gynecology 2000; 183: 1484 - 1488.

CLAPP, J.F. Exercise during pregnancy. Clinical Sports Medicine 2000; 19: 273. CONTI, M.H.S. et al. Efeito de Tcnicas Fisioterpicas sobre os Desconfortos Msculo-esquelticos da Gestao. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia 2003; 25(9): 647 - 654. El-METWALLI, A.G. et al. Occupational physical activity and pregnancy outcome. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 100: 41 - 45. FINKELSTEIN, I. et al. Comportamento da Freqncia Cardaca, Presso Arterial e Peso Hidrosttico de Gestantes em Diferentes Profundidades de Imerso. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia 2004; 26(9): 685 - 690. GAFFNEY, L.; SMITH, C.A. Use of complementary therapies in pregnancy: the perceptions of obstetricians and midwives in South Australia. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 44: 24 - 29. HAAS, J.S. et al. Changes in the health status of women during and after pregnancy. Journal of General Internal Medicine 2005; 20: 45 - 51. KATZ, V.L. Exercise in water during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46: 432 - 441. KING, J. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. American Journal of Clinical Nutrition 2000; 71: 1218 - 1225. LARSSON, L.; LINDQVIST, P.G. Low-impact exercise during pregnancy - a study of safety. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2005; 84: 34 - 38. LEET, T.; FLICK, L. Effect of exercise on birth weight. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46: 423 - 431. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. 2. ed. So Paulo: Ed. Santos, 2000. STUGE, B.; HILDE, G.; VOLLESTAD, N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003; 82: 983 - 990. WADSWORTH, P. The Benefits of exercise in pregnancy. The Journal for Nurse Practitioners 2007: 333 - 338. WOLFE, L.A.; DAVIES, G.A.L. Canadian Guidelines for Exercise in Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology HYPERLINK "http://www.clinicalobgyn.com/" 2003; 46(2): 488 - 495. YEO, S. A randomized comparative trial of the efficacy and safety of exercise during

pregnancy: Design and methods. Contemporary Clinical Trials 2006; 27: 531 - 540.