ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO POR TUBERCULOSIS INTESTINAL EN LACTANTE: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LITERATURA INTRODUCCION La tuberculosis intestinal (TBI)

es una presentacin inusual de la tuberculosis (TB) especialmente en nios sin ninguna otra enfermedad debilitante (Lazarus). Se estima que la TBC intestinal ocurre en un . . . . La mayora de los casos ocurre en los 30 40 aos y es muy raro en nios (Lazarus, Sanai). Su principal forma de contagio deriva de . . . La mayora de pacientes tienen molestias abdominales crnicas. Debido a la naturaleza de sus manifestaciones, el diagnostico es frecuentemente retrasado y la taza de complicaciones y mortalidad se incrementa. Por lo tanto los mdicos dedicados al rea peditrica deben estar prevenidos de esta enfermedad para su temprano diagnostico. Nuestro objetivo es la revisin de las caractersticas de la TBI en el lactante y la presentacin de un caso atendido en nuestro servicio.

REPORTE DE CASO Lactante varn de 10 meses, peso de 8,300 Kg y talla de 72 cm, con un tiempo de enfermedad de tres meses caracterizado por hiporexia, hipertermia no cuantificada sin predominio de horario, irritabilidad y baja de peso. Un mes antes de su ingreso se agrega deposiciones lquidas de ms o menos 5 a 6 veces por da sin moco sin sangre, Madre hospitalizada desde hace dos meses por ciruga de vas biliares. Lactancia materna no exclusiva desde el primer mes de vida y leche evaporada desde los tres meses. Recibi vacuna BCG al mes de nacido y no contacto aparente con TB en la familia, vivienda de material noble. Paciente con buen crecimiento hasta los 5 meses donde inicia enfermedad y mltiples visitas a emergencia. Es conducido al hospital donde se interna recibiendo tratamiento por infeccin del tracto urinario con Ceftriaxona, manejo de la deshidratacin y desnutricin.

Cuatro das despus paciente evoluciona con vmitos biliosos, y distensin abdominal marcada. Veinticuatro horas de permanecer en observacin se decide el ingreso a sala de operaciones por cuadro clnico e imgenes radiogrficas compatibles a obstruccin intestinal. Como hallazgo operatorio: Exudado peritoneal ligeramente turbio. Mltiples adherencias y bridas interasas y a pared abdominal a predominio de intestino delgado. Plastrn entre meso, asas y omento mayor que al separarlas se evidencia material gelatinoso con tejido inflamatorio alrededor. La brida ms gruesa obstruye yeyuno a aproximadamente 40 cm del ngulo de Treiz. Colon colapsado. Adenopatas mltiples, e infiltrado difuso de menos de 0.8 cm de dimetro en todas la pared del intestino delgado. Paciente luego pasa a cuidados intensivos y permanece en ventilacin mecnica durante dos das por presentar dos intentos fallidos de extubacin, recibe tratamiento antibitico agregndose Metronidazl y Amikacina. Ciruga sugiere inicio de tratamiento especfico antiTB pero la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) decide esperar a resultados de patologa por la no sospecha de TBC intestinal a esa edad. Siete das despus se recibe resultados de anatoma patolgica donde refieren muestra de epipln, intestino y omento con inflamacin granulomatosa caseificante de etiologa tuberculosa. Resultados de coloracin para BK (+); inicindose tratamiento especfico antiTB. Paciente durante su hospitalizacin padece de neumona

intrahospitalaria como enfermedad intercurrente. Es dado de alta a los 30 das con buena tolerancia oral y ganancia de peso as como con tratamiento antiTB con Isoniasida, Rifampicina, Piracinamina y Amikacina. Un mes del alta madre inicia tratamiento antiTB por basiloscopa positiva en esputo. DISCUSIN La tuberculosis (TB) contina siendo una de las enfermedades infecciosas con mayor morbilidad en el mundo y causa de mortalidad en pases pobres con elevada incidencia, a pesar de los grandes avances en tcnicas de diagnstico y tratamiento. Siendo la incidencia de TB en 2007 en algo ms de 9 millones de

nuevos casos(139/105 habitantes). La mortalidad global fue de 1,3 millones de pacientes sin infeccin con el VIH y otros 456.000 con coinfeccin por el VIH. En Amrica Central y del Sur, el Per ocupa el 3er lugar, despus de Haiti y Bolivia con una incidencia de 162/105Habitantes. (WHO)

En los pases en vas de desarrollo, 30% de la poblacin menor de 15 aos se encuentra afectada (1,300,000 casos). Adems, la literatura reporta que la incidencia es mayor en nios menores de 5 aos.(Starke, Karam) Un dato preocupante es el hecho de que en la actualidad no slo se observan ms casos de tuberculosis en nios menores de 5 aos,( Tournier ) tambin hay un incremento de las formas extrapulmonares.( McIntosh, Casanova).

Reviste una importancia especial el aspecto nutricional, puesto que los nios desnutridos tienen mayor riesgo de padecer enfermedades contagiosas; as lo muestran algunos estudios, en donde los casos ms graves los presentaron nios de menor peso (Morales, Cassanova). No se han encontrado diferencias entre ambos sexos en la edad peditrica, aunque, la tuberculosis de reactivacin es ms frecuente en mujeres durante la adolescencia(Santos, Schlossberg). Sin embargo, la diferencia entre tuberculosis latente (TBL) y enfermedad tuberculosa tiene una especial importancia en la edad peditrica.

Los nios pequeos muestran un mayor riesgo de progresin a enfermedad (aproximadamente 40%, cifra muy superior a 10% estimado en adultos). La tuberculosis infantil est ntimamente ligada a la del adulto y se considera que los casos peditricos son los centinelas de la comunidad(Grupo). El riesgo de desarrollar la enfermedad vara en funcin de la edad, siendo ms alta en mayores de 10 aos, mientras que la presencia de formas graves predomina en menores de cinco aos.(Programa y Marais) Tabla

La tuberculosis extrapulmonar representa entre 15 y 25% de todos los casos de tuberculosis (Nesbeth). Las formas ms frecuentes son las que afectan el sistema nervioso central (meningitis, tuberculomas y abscesos), miliar generalizada (se encuentra involucrada el rea intraabdominal).(Sioson, de la Rosa), cutnea, esqueltica (principalmente Mal de Pott, linftica, ocular, en

odo medio, abdominal, gastrointestinal, renal, genital, por inoculacin, congnita, postnatal, etctera.(Torales, Tejada) El M. tuberculosis es el principal responsable de la mayora de casos de TB abdominal, ste puede afectar el tracto gastrointestinal desde la cavidad oral al ano (incluidos el hgado y el pncreas), el peritoneo y los ganglios mesentricos y retroperitoneales. Los mecanismos de infeccin y produccin de la enfermedad, incluyen: 1. La deglucin del bacilo en el esputo de pacientes con TB pulmonar; 2. La diseminacin hematgena de la TB pulmonar, miliar, o durante la silente primera infeccin, 3. La ingestin de leche o sus productos, crudos, no pasteurizados; 4. La extensin de rganos vecinos. Probablemente por la afinidad del bacilo tuberculoso por el tejido linfoide y por ser una zona de estasis fisiolgica, siendo la enfermedad es ms frecuente en la regin ileocecal(Celestino). En la edad peditrica consideran que el M. bovis es la causa de TB intestinal y la principal ruta de infeccin es la ingestin leche o productos de la leche contaminada.(Tinsa) En el presente caso descartamos esta ltima posibilidad porque el paciente estuvo recibiendo siempre leche pasteurizada y la lactancia materna fue hasta casi los dos meses; y por lo que se apoyara la teora de un contagio por el esputo de la madre, pese que reiterados estudios de BK es esputo salan negativos hasta casi dos meses despus que el menor estuviera recibiendo ya su terapia antiTB.

La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasin bacteriana, para su implantacin cobra importancia la existencia de traumatismos locales. Despus se tragan llegando al estomago donde resisten a la accin del jugo gstrico y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide, mayormente en el rea ileocecal, a este nivel es absorbido por la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer. El origen de la peritonitis tuberculosa es por propagacin directa del intestino, por ruptura de un ganglio mesentrico tuberculoso secundariamente infectado desde el intestino.

La adenitis mesentrica tuberculosa es la fuente de la mayora de las complicaciones (fistulas, peritonitis). La peritonitis tuberculosa puede tambin originarse de la infeccin de las trompas en mujeres adultas. La diseminacin hematgena proviene de un foco infeccioso extra-intestinal distante, muchos autores lo consideran como el segundo mecanismo tanto en la tuberculosis intestinal como peritoneal. Presente el bacilo de la tuberculosis en la pared intestinal, el compromiso fundamental se halla en la submucosa donde abunda tejido linfoide, la colonizacin estimula una respuesta inflamatoria con engrosamiento por edema, hiperplasia linftica, infiltracin celular y formacin de tubrculos (folculos de Koester) formado por clulas epiteliales, mononucleares y clulas gigantes o de Langhans. Con la necrosis de los tubrculos primarios, los bacilos pasan a los linfticos intramurales y de ah a los ganglios linfticos regionales. A travs de la va linftica los bacilos son llevados hasta los ganglios mesentricos, los que posteriormente presentan necrosis caseosa y calcificacin. Este proceso puede dar endarteritis que genera una deficiente irrigacin con necrosis y ulceracin de la mucosa subyacente resultando en la forma ulcerativa de la enfermedad. Al cicatrizar las ulceras estas se fibrosan provocando estenosis del lumen y engrosamiento de la pared intestinal, finalmente una reaccin fibroblstica mas intensa puede darse hipertrofia del compromiso intestinal. Macroscpicamente se distinguen las siguientes formas: 1) Ulcerativa, considerada virulenta, y que se encuentra en 60% de casos, 2) Hipertrfica, en 10% de pacientes. ocasionada por las cicatrizaciones y la fibrosis, y por formacin de masas: 3) Ulcero-hipertrfica o mixta, observada en 30%; 4) Fibrosis rgida, causada por la cicatrizacin de las lceras que devienen en estenosis del lumen. La superficie de la mucosa suele ser hiperhmica, edematosa. irregular "como empedrado", nodular, con lceras que tienden a ser circunferenciales; la serosa inflamada, tiene su superficie cubierta con mltiples tubrculos. Histolgicamente, el granuloma caseoso es la lesin

distintiva; en los cortes preparados con la coloracin de Zierhl-Nielsen a veces se puede ver el bacilo cido-resistente, el que puede aparecer en un tercio de los pacientes (A. Celestino) Los sntomas ms frecuentes de la TB intestinal son dolor abdominal, diarrea, prdida de peso, anorexia, fiebre, anemia y hemorragia digestiva baja, que suelen asociarse a sntomas de TB pulmonar, en caso de coexistir esta. La exploracin habitualmente demuestra sensibilidad abdominal, distensin y/o masa abdominal.

Dada su inespecificidad clnica y sin una alta sospecha, el diagnstico en la edad peditrica se convierte en un gran desafio ya que puede imitar muchas enfermedades comunes de la infancia, incluyendo la neumona, bacteriemia generalizada, infecciones virales, la desnutricin e incluso el VIH.(ZAR) En 1969, Stegen, Jones y Kaplan establecieron los criterios de diagnstico para tuberculosis infantil; desde entonces, han sido de gran apoyo para reconocer la tuberculosis en infantes (cuadro ).(Toledo)

El examen macroscpico puede mostrar lesiones ulcerativas, hiperplsicas o esclerticas. El cultivo del lquido asctico y la presencia de adenosina desaminasa pueden ayudar adems a diferenciarlo de otros procesos. La prueba de imagen de eleccin es la TC, que puede mostrar engrosamiento de la regin ileocecal, extensa infiltracin de peritoneo, epipln y mesenterio coexistiendo con adenopatas con centro hipodenso y realce en anillo, imgenes sin embargo no patognomnicas.

El tratamiento quirrgico debe reservarse para las complicaciones como obstruccin, perforacin, estenosis, hemorragia, absceso y formacin de fstulas, requiriendo tratamiento quirrgico precoz. En el presente caso estaba totalmente indicado una intervencin quirrgica por el diagnstico de obstruccin intestinal; complicacin frecuentemente observada en la

tuberculosis intestinal como lo reporta (Iwaki) en una revisin de 140 casos en el Hospital Cayetano Heredia y (Chahud) del 202 casos en el Hospital Hiplito Unanue. En relacin a la tcnica quirrgica se encuentra reportes donde

sealan que la laparoscopa es de eleccin para realizar la toma de biopsia de lesiones peritoneales(Arroba, Chahed) pero todos estos en pacientes adultos, nuestro caso era un lactante de 10 meses y ante la sospecha de vlvulo intestinal se prefiri la ciruga abierta. Se recomienda en estos casos la reseccin segmentaria del segmento afecto y anastomosis termino-terminal, con mejores resultados que otras tcnicas menos agresivas como la escisin de la perforacin y la sutura primaria con parche de epipln, el bypass o el drenaje solo. Aunque la mayora de las recomendaciones abogan a favor de una actitud quirrgica ms agresiva, esta debe ser valorada a nuestro juicio en el contexto del estado del paciente y la extensin de la afectacin entrica, as como de las patologas concomitantes.

CONCLUSIONES

Los datos mostrados en la presente revisin, reflejan que la tuberculosis todava es el principal problema de salud pblica en el mundo, y el reporte de casos de TBC extrapulmonar en lactantes es un llamado de alerta epidemiolgica para todos los pediatras y cirujanos pediatras para estar prevenidos de la posibilidad de tuberculosis intestinal en lactantes como un diagnstico diferencias en aquellos con dolor abdominal y baja de peso de larga data, an sin un dato epidemiolgico positivo, ni an con un PPD negativo.

Nos tomara muchas ms pginas analizar completamente todos los ngulos de tan lacerante enfermedad, lo cierto es que, mientras los gobiernos no inyecten los recursos adecuados (econmicos, de infraestructura, humanos, insumos, incluso estmulos al paciente y personal de salud, etctera) a sus sistemas de salud y, en tanto, no mejoremos las condiciones higinico dietticas de nuestra poblacin, la tuberculosis seguir enfermando y acompaando fielmente a la raza humana por los tiempos de los tiempos.

Imgenes: Imagen N01: Radiografa de abdomen simple compatible a obstruccin intestinal.

Imagen N02: Infiltrado difuso en pared intestinal y meso de intestino delgado.