Revisin

Obesidad, ciruga baritrica y embarazo

Mara Magdalena Faras Navarro1, Ada Cuevas Marn2 , Alfredo M. Germain Aravena3 1 Alumna Magster en Nutricin. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile 2 Centro de Nutricin. Clnica Las Condes. Santiago, Chile 3 Centro de Especialidad de Vigilancia Materno-Fetal. Clnica Las Condes. Santiago, Chile
Correspondencia:
Dra. Mara Magdalena Faras Navarro Albacete 4420, Dep 56 Las Condes, Santiago, Chile Correo electrnico: mmfarias@gmail.com Fecha de recepcin: 26/10/2010

Alrededor de un tercio de las mujeres en edad frtil son obesas y, por tanto, se encuentran expuestas a mayor morbilidad durante el embarazo, siendo creciente el nmero de ellas que se somete a una ciruga baritrica para controlar esta condicin. La reduccin de peso que experimentan las pacientes, mediante tratamiento mdico o quirrgico, produce un importante incremento en la fertilidad. El embarazo de mujeres que han sido sometidas a ciruga baritrica no slo es seguro para la madre y el feto, sino que adems presenta menor incidencia de complicaciones

maternas tales como diabetes gestacional e hipertensin, entre otras. El manejo de estas pacientes debe ser asistido y supervisado por un equipo multidisciplinario, con especial nfasis en la asistencia y la suplementacin nutricional. Palabras clave: Ciruga baritrica. Embarazo. Fertilidad. Obesidad

Obesity, bariatric surgery and pregnancy

One third of fertile age women are obese and are subsequently exposed to a high mobidity during pregnancy. The number of these wom-

en who have bariatric surgery, as a treatment for obesity, is increasing. After weight loss fertility rises. The evidence suggest that pregnancy after bariatric surgery is safe for mother and baby and may also be less risky for complications such as gestacional diabetes and hypertension. After bariatric surgery, pregnant women need specific focus on fertility counseling and nutritional assessment and supplementation with a close follow up by a multidisciplinary team. Key words: Bariatric surgery. Pregnancy. Fertility. Obesity

INTRODUCCIN
La obesidad se define por el aumento de la grasa corporal en proporcin a la altura del paciente. El diagnstico se establece con la medicin del ndice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado). Un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 determina el diagnstico de sobrepeso, mientras que un IMC mayor de 30 kg/m2 es diagnstico de obesidad. En Espaa, se ha observado un incremento tanto de la obesidad como del sobrepeso en los ltimos aos(1). Debido a la estrecha asociacin que presenta la obesidad con un mayor riesgo de desarrollo de ciertas patologas, tales como diabetes tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cncer, entre otras(2), la obesidad es un importante problema de salud pblica tanto en Espaa como a nivel mundial(1). Alrededor de un tercio de las mujeres en edad frtil padecen de obesidad y, por consiguiente, estn expuestas a una mayor morbilidad en el embarazo(3). Adems, el nmero de mujeres en edad frtil que se somete a intervenciones quirrgicas para tratar la

obesidad est en aumento(4), lo que hace muy relevante efectuar una revisin de las consecuencias de las cirugas baritricas sobre la funcin reproductiva. En esta revisin hemos detallado los cambios metablicos y endocrinolgicos que acompaan al descenso de peso despus de que las mujeres se sometan a este tipo de cirugas y analizamos su implicancia tanto en la fertilidad como en el embarazo y, en especial, los riesgos y complicaciones maternas. Asimismo, se presenta un anlisis de las recomendaciones actuales para el manejo clnico reproductivo, as como de los requerimientos nutricionales establecidos para estas pacientes.

OBESIDAD: EFECTOS EN FERTILIDAD Y EMBARAZO

Las mujeres obesas presentan con frecuencia una disfuncin ovrica que se presenta con ciclos anovulatorios, lo que se manifiesta como infertilidad en la mayora de los casos.

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Adems, se debe considerar que las mujeres obesas presentan una respuesta disminuida a los medicamentos inductores de la ovulacin, lo que hace ms difcil los tratamientos habituales de fertilidad. Al perder peso, esta disfuncin ovrica se ve corregida, por lo que se recomienda a las mujeres obesas que bajen de peso antes de iniciar dichos tratamientos(3). El embarazo en mujeres obesas se asocia a una mayor incidencia de complicaciones para la madre, tales como diabetes gestacional, hipertensin del embarazo, mayor prolongacin del trabajo de parto, operacin cesrea y complicaciones relacionadas con el uso de anestesia. Tambin se asocia a un mayor riesgo de aborto, muerte fetal, complicaciones neonatales como prematurez, macrosoma y malformaciones congnitas (5). Smase a lo anterior el hecho de que los hijos de madres obesas presentan 3 veces ms riesgo de presentar obesidad infantil(6).

CIRUGA BARITRICA
La ciruga baritrica ha demostrado ser el tratamiento ms efectivo para bajar de peso en pacientes con obesidad mrbida (IMC mayor a 40 kg/m2)(2). Existe evidencia que demuestra que la ciruga baritrica logra incluso la resolucin de las comorbilidades asociadas a la obesidad, como son la diabetes mellitus tipo 2, las dislipidemias, la hipertensin arterial y la apnea obstructiva del sueo(7). Este tipo de tratamiento se comenz a utilizar en la dcada de los sesenta y actualmente no slo es el tratamiento de eleccin para pacientes con obesidad mrbida (IMC mayor a 40 kg/m2), sino que tambin lo es para aquellos que presentan un IMC sobre 35 kg/m2 junto a comorbilidades secundarias a la obesidad(2,8). Los tipos de ciruga baritrica ms realizados son el bypass gstrico, la gastrectoma en manga y la banda gstrica. El bypass gstrico en Y de Roux es un procedimiento restrictivo, ya que reduce el estmago a un volumen de 15 a 30 mL. Adems, en este tipo de ciruga se realiza un bypass en la porcin proximal del intestino, por lo que se induce un cierto grado de malabsorcin. En el caso de la gastrectoma en manga, el estmago es reducido a un volumen de 100 mL, mientras que la banda gstrica restringe la capacidad estomacal de manera mecnica. Estos dos ltimos son procedimientos puramente restrictivos, ya que se conserva indemne la anatoma del intestino(2).

QU PASA CON LA FERTILIDAD DESPUS DE UNA CIRUGA BARITRICA?

La infertilidad en la mujer obesa est mediada por una alteracin hormonal que se genera en el contexto de un abundante tejido adiposo, resistencia a la insulina, consecuente hiperin-

sulinismo, hiperandrogenismo y anovulacin; este tipo de alteraciones se ha definido como el sndrome del ovario poliqustico (SOP), el cual constituye la causa ms frecuente de infertilidad en la mujer(9). Los altos niveles de insulina tienen un efecto negativo sobre la sntesis de hormonas femeninas, al inhibir la sntesis heptica de la globulina ligante de hormonas sexuales. Por otro lado, la hiperinsulinemia genera atresia de los folculos ovricos e inhibe la ovulacin al estimular la produccin de andrgenos por el ovario. Junto con esto, se acumulan folculos o quistes en el ovario. Como parte de este problema, tambin se ha planteado que el exceso de tejido adiposo y la hiperinsulinemia tendran un efecto en la androgenognesis, mediado por factores de crecimiento insulinosmiles como el IGF-1(10). Una segunda alteracin hormonal que explica la infertilidad en las mujeres obesas corresponde al efecto ocasionado por la leptina. sta es una hormona secretada por el tejido adiposo, cuyos niveles plasmticos se relacionan directamente con la cantidad de grasa corporal(11). Esta hormona regula los mecanismos del apetito, la saciedad y el gasto energtico al nivel del sistema nervioso central. Se ha demostrado la asociacin de altos niveles de leptina con la infertilidad en las mujeres obesas (12). Esto se explica por distintos mecanismos. En primer lugar, la leptina aumenta la liberacin y la pulsatilidad de la hormona libradora de gonadotropina (GnRH) a nivel hipotalmico (12,13). En segundo lugar, acta directamente en la porcin anterior de la hipfisis y estimula la liberacin de las hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH)(14). Por ltimo, tiene un efecto directo inhibitorio a nivel ovrico en las clulas foliculares de la granulosa y de la teca interna. Es a causa de estos tres mecanismos que la leptina, en altas concentraciones, tiene un efecto supresorio en la produccin de estradiol e interfiere en el desarrollo y la maduracin del folculo dominante en el ovario, lo que se manifiesta como infertilidad (15). La rpida prdida de peso que presentan las pacientes, ya sea por tratamiento mdico o quirrgico, tiene efectos endocrinolgicos que se manifiestan como un incremento de la fertilidad en la mujer: disminuyen los niveles de insulina y leptina, lo que reestablece el ciclo ovulatorio normal. Este efecto se observa incluso con una disminucin leve del peso corporal, ya que las pacientes que pierden entre un 5 y un 10% del peso corporal, disminuyen en un 30% su tejido adiposo visceral, principal responsable del hiperinsulinismo (10). Se ha reportado un incremento de hasta un 40% en la fertilidad de la mujer obesa al ao de haberse sometido a una ciruga baritrica (16).

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QU PASA CON EL EMBARAZO DESPUS DE UNA CIRUGA BARITRICA?

1. Morbilidad materna
Se han desarrollado distintos estudios que comparan a mujeres sometidas a ciruga baritrica con mujeres obesas que no han sido sometidas a dicha ciruga; los resultados, en los distintos grupos, son concluyentes al demostrar que las mujeres operadas presentan menor frecuencia de diabetes gestacional, hipertensin asociada al embarazo y aborto espontneo (17-19). Recientemente se report un estudio retrospectivo de 658 pacientes, de las cuales 321 tenan historia de ciruga baritrica. En este estudio se analizaron variables de morbilidad materna comparando a las mujeres que lograron un descenso de peso significativo despus de la ciruga versus las que no lo lograron y, a la vez, se realiz una segunda comparacin entre las mujeres con historia de ciruga baritrica versus las mujeres obesas que no haban sido operadas. Los resultados fueron concluyentes al demostrar que la reduccin significativa del peso corporal, tras la ciruga, se asocia a una reduccin del riesgo de presentar preeclampsia (OR: 2,22) y desprendimiento de placenta (OR: 4,89). Con respecto a la va del parto, se demostr que ambos grupos de mujeres operadas de ciruga baritrica presentan una reduccin significativa del riesgo de operacin cesrea, al comparar con mujeres obesas que no han sido operadas. Por ltimo, se demostr que la ciruga baritrica aumenta el riesgo de desarrollar anemia independiente del descenso de peso despus de la ciruga(20).

En el momento del parto, los recin nacidos de madres que se han sometido a una ciruga baritrica presentan la misma incidencia de complicaciones perinatales, como aspiracin de meconio, sufrimiento fetal o recin nacidos con la puntuacin de Apgar baja (al minuto y a los 5 minutos de vida), en comparacin con los recin nacidos de madres obesas (17).

3. Complicaciones propias de la ciruga baritrica

Las pacientes no presentan mayor riesgo de desarrollar una complicacin derivada de la ciruga durante el embarazo (17). No obstante, los sntomas propios del embarazo, como vmitos, dolor o distensin abdominal, pueden enmascarar los sntomas de una complicacin quirrgica y hacer que su diagnstico se realice ms tardamente. La complicacin ms frecuente, tanto en las mujeres embarazadas como en el resto de los pacientes operados, es la obstruccin intestinal. Existe una importante variabilidad en el tiempo de presentacin de la obstruccin intestinal, con 2 franjas de tiempo: precoz (de 3 das a 3 meses) y tarda (entre 1 y 3 aos). En la presentacin precoz, la causa ms frecuente es una estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, mientras que en la presentacin tarda la causa son hernias internas que se producen a causa de defectos en el cierre de los planos de la cavidad abdominal; esta ltima se observa con mayor frecuencia tras procedimientos por va laparoscpica que en cirugas abiertas(23-25).

4. Carencias nutricionales 2. Complicaciones perinatales

Se ha demostrado que la incidencia de macrosoma (recin nacido mayor a 4 kg) disminuye en un 50% en los hijos de madres obesas luego de una ciruga baritrica (16). Este hecho se encuentra en estrecha asociacin con la menor incidencia de diabetes gestacional que se observa en las embarazadas que han sido sometidas a una ciruga baritrica (21). Al comparar a los hijos de mujeres operadas de ciruga baritrica con hijos de mujeres obesas que no han sido operadas, se demostr que la incidencia de recin nacido pequeo para la edad gestacional es dos veces ms frecuente en el grupo de madres con historia de ciruga previa, de forma independiente a la reduccin del peso corporal alcanzada tras la ciruga (20). La explicacin puede estar relacionada con la menor absorcin de algunos micronutrientes importantes para el crecimiento fetal, como es el caso del cinc(22). Los pacientes que se someten a una ciruga baritrica reducen su ingesta alimentaria de manera significativa, lo que los sita en riesgo de desarrollar carencias nutricionales(26). Despus de un bypass, dado el componente malabsortivo de este procedimiento, la absorcin de vitaminas y minerales se ve comprometida con mayor frecuencia que tras los procedimientos puramente restrictivos. Alrededor de un tercio de los pacientes que se someten a un bypass desarrollan algn grado de dficit vitamnico(27). La recomendacin actual es suplementar de manera diaria con un multivitamnico que contenga hierro, por va oral, a todos los pacientes que se someten a una ciruga baritrica. Adems, estos pacientes deben tomar citrato de calcio 1.2001.500 mg al da con 400 IU de vitamina D (27). En cambio, la suplementacin con hierro (50-100 mg de hierro elemental al da) debe indicarse de forma precoz cuando los pacientes presentan disminucin de las reservas de hierro (saturacin de hierro < 10% con ferritina srica < 10 ng/mL, o saturacin de

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hierro < 7% independiente del nivel de ferritina srica), para prevenir el desarrollo de anemia (28). Tambin, en los pacientes sometidos a bypass, es importante la suplementacin de vitamina B12 en dosis de 1.000 g al da. Por ltimo, cuando los niveles de cido flico estn bajos, se recomienda primero aportar vitamina B12 y luego suplementar con 1 mg de folato al da durante tres meses(27). Durante el embarazo, se producen cambios en el metabolismo que determinan un aumento en el consumo energtico y un aumento en los requerimientos de algunos nutrientes (29). La evidencia ha demostrado que los casos reportados de dficits nutricionales durante el embarazo son pocos y son atribuibles a una mala adherencia a la suplementacin(16). Es por esto que el manejo nutricional de estas pacientes debe ser especialmente indicado y asistido (30). Est contraindicado perder peso durante el embarazo, incluso cuando la madre es obesa, por lo que las mujeres operadas deben consumir un promedio de 1.500 kcal y 50 g de protenas al da (30,31). El multivitamnico es fundamental durante el embarazo, para prevenir que un dficit especfico pueda tener repercusiones en el desarrollo fetal(32). Un estudio reciente report casos de hemorragia intracraneana en el feto por dficit materno de vitamina K(33). Tambin existe reporte de pancitopenia y retardo del desarrollo neurolgico debido a dficit congnito de vitamina B12 en un recin nacido cuya madre no reciba la suplementacin adecuada (34). La indicacin de cido flico es la misma que para el resto de las mujeres embarazadas: 400 g al da durante los primeros tres meses, con el fin de prevenir defectos del tubo neural en el feto (30). Las embarazadas pueden cambiar el multivitamnico por uno prenatal (que contiene cido flico), o bien mantener el multivitamnico y agregar un suplemento de cido flico por va oral(24). No se recomienda que las embarazadas tomen ms de un multivitamnico al da, ya que el exceso de vitamina A (dosis mayor de 10.000 UI al da) es teratognico (23). Los requerimientos de calcio durante el embarazo son de 1.000 mg al da, por lo que las pacientes deben continuar recibiendo la suplementacin con citrato de calcio y vitamina D una vez embarazadas(30). Durante el embarazo aumenta el riesgo de desarrollar anemia, por lo que todas las embarazadas deben recibir entre 50 y 100 mg de hierro elemental al da. Se suele administrar en forma de sulfato ferroso en dosis de 200 mg (65 mg de hierro elemental). El suplemento debe mantenerse hasta el puerperio y se debe evaluar las posibles molestias digestivas con el fin de indicar la forma de hierro con mejor tolerancia (30).

CUNTO TIEMPO ESPERAR ANTES DE QUEDARSE EMBARAZADA?

Cuando las pacientes no desean quedarse embarazadas, es importante indicar algn mtodo anticonceptivo. Con respecto a los anticonceptivos orales, est descrito en la literatura que, despus de un bypass, la absorcin oral del frmaco se altera, lo que puede afectar a su biodisponibilidad y efectividad, por lo que se recomienda prescribir otros mtodos de anticoncepcin a estas pacientes (3). Cuando las pacientes desean quedar embarazadas, la recomendacin actual es esperar 12 meses antes de concebir, para evitar quedarse embarazada en el periodo de mayor prdida de peso (5). Tericamente, un embarazo antes de este periodo podra presentar un mayor riesgo de desnutricin fetal, bajo peso al nacimiento e incluso malformaciones (35). Sin embargo, los distintos estudios que comparan embarazos antes o despus del ao postoperatorio no han podido demostrar diferencias significativas en cuanto a complicaciones maternas o fetales. Un reciente estudio restrospectivo analiz distintas variables en relacin a 489 mujeres cuyos embarazos transcurrieron antes y despus del primer ao postoperatorio, sin encontrar diferencias en la frecuencia de complicaciones tanto maternas (hipertensin o diabetes), como fetales (restriccin del crecimiento) o propias de la ciruga baritrica (22). Aun as, la mayora de los estudios demuestran que los embarazos que se desarrollan 1-2 aos despus de la ciruga se llevan a cabo con xito y sin mayores complicaciones (16).

CONCLUSIN
Desde el punto de vista epidemiolgico, la obesidad constituye un importante factor modificable que se asocia a mayor riesgo de morbilidad y mortalidad (2). Adems, la obesidad se asocia a un mayor riesgo de infertilidad en la mujer y morbilidad durante el embarazo (3). El manejo de la mujer obesa en edad frtil debe comenzar antes de que sta se quede embarazada (23). Es importante educar sobre los beneficios del descenso de peso, enfatizando en el incremento de la fertilidad, gracias a que se restablece el equilibrio metablico que permite la ovulacin normal en la mujer. Se debe realizar una evaluacin nutricional adecuada e incentivar cambios de estilo de vida saludable, dieta y ejercicio (11). La ciruga baritrica es el tratamiento ms eficaz para perder peso en pacientes con obesidad severa (2). La eficacia en la remisin de las comorbilidades y en el mantenimiento del peso a largo plazo hace que este procedimiento sea ampliamente usado en la actualidad, por lo que actualmente es frecuente

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ver mujeres embarazadas con historia de ciruga baritrica previa (3). La evidencia actual sugiere que el riesgo de desarrollar morbilidades durante el embarazo, como diabetes gestacional, hipertensin asociada al embarazo y aborto espontneo se ve disminuido en las mujeres obesas despus de la ciruga (36). As, tambin el riesgo de presentar bajo peso para la edad gestacional, macrosoma y de desarrollar obesidad infantil es menor en los hijos de estas pacientes. El manejo clnico reproductivo de estas pacientes debiera ser supervisado por un equipo multidisciplinario (6). Hasta el momento no ha habido estudios comparativos entre mujeres que hayan bajado de peso despus de una ciruga baritrica y mujeres que hayan bajado de peso por otros mtodos. Futuras investigaciones sern necesarias para dilucidar si el incremento en la fertilidad y la disminucin de morbilidades durante el embarazo se explican solamente por el descenso de peso o si existen otros mecanismos explicados por la ciruga baritrica per se.

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