Pares de Nervos Cranianos

Nervos cranianos so os que fazem conexo com o encfalo. Sua maioria liga-se ao tronco enceflico, exceto os nervos olfatrio e o ptico, que ligam-se respectivamente ao telencfalo e ao diencfalo. As fibras dos nervo cranianos podem ser classificadas em aferentes e eferentes. Os dois tipos de fibras (aferentes e eferentes) so divididas em somticas e viscerais que podem ser gerais ou especficas. Na espcie humana, os nervos cranianos agrupam-se em doze pares. Os pares de nervos cranianos I e II (nervo olfatrio/olfactivo e nervo ptico, respectivamente), embora classificados como nervos cranianos, no so tecnicamente considerados nervos, mas sim prolongamentos do sistema nervoso central. Os pares de nervos cranianos so numerados em algarismos romanos, de acordo com a ordem de sua origem aparente, da seguinte maneira:

Nervo craniano
I-OLFATRIO II-PTICO III-OCULOMOTOR IV-TROCLEAR sensitiva sensitiva motora motora

Funo
Percepo do olfato. Percepo visual. Controle da movimentao do globo ocular, da pupila e do cristalino. Controle da movimentao do globo ocular. Controle dos movimentos da mastigao (ramo motor); Percepes sensoriais da face, seios da face e dentes (ramo sensorial). Controle da movimentao do globo ocular. Controle dos msculos faciais mmica facial (ramo motor); Percepo gustativa no tero anterior da lngua (ramo sensorial). Percepo postural originria do labirinto (ramo vestibular); Percepo auditiva (ramo coclear). Percepo gustativa no tero posterior da lngua, percepes sensoriais da faringe, laringe e palato. Percepes sensoriais da orelha, faringe, laringe, trax e vsceras. Inervao das vsceras torcicas e abdominais. Controle motor da faringe, laringe, palato, dos msculos esternoclidomastideo e trapzio. Controle dos msculos da faringe, da laringe e da lngua.

V-TRIGMEO

mista

VI-ABDUCENTE

motora

VII-FACIAL

mista

VIII-VESTBULOCOCLEAR

sensitiva

IXmista GLOSSOFARNGEO

X-VAGO

mista

XI-ACESSRIO XII-HIPOGLOSSO

motora motora

O conjunto de nervos cranianos e raquidianos forma o sistema nervoso perifrico. Com base na sua estrutura e funo, o sistema nervoso perifrico pode ainda subdividir-se em duas partes: o sistema nervoso somtico e o sistema nervoso autnomo ou de vida vegetativa. As aes voluntrias resultam da contrao de msculos estriados esquelticos, que esto sob o controle do sistema nervoso perifrico voluntrio ou somtico. J as aes involuntrias resultam da contrao das musculaturas lisa e cardaca, controladas pelo sistema nervoso perifrico autnomo, tambm chamado involuntrio ou visceral. O SNP Voluntrio ou Somtico tem por funo reagir a estmulos provenientes do ambiente externo. Ele constitudo por fibras motoras que conduzem impulsos do sistema nervoso central aos msculos esquelticos. O corpo celular de uma fibra motora do SNP voluntrio fica localizado dentro do SNC e o axnio vai diretamente do encfalo ou da medula at o rgo que inerva. O SNP Autnomo ou Visceral, como o prprio nome diz, funciona independentemente de nossa vontade e tem por funo regular o ambiente interno do corpo, controlando a atividade dos sistemas digestrio, cardiovascular, excretor e endcrino. Ele contm fibras nervosas que conduzem impulsos do sistema nervoso central aos msculos lisos das vsceras e musculatura do corao. Um nervo motor do SNP autnomo difere de um nervo motor do SNP voluntrio pelo fato de conter dois tipos de neurnios, um neurnio pr-ganglionar e outro ps-ganglionar. O corpo celular do neurnio prganglionar fica localizado dentro do SNC e seu axnio vai at um gnglio, onde o impulso nervoso transmitido sinapticamente ao neurnio ps-ganglionar. O corpo celular do neurnio ps-ganglionar fica no interior do gnglio nervoso e seu axnio conduz o estmulo nervoso at o rgo efetuador, que pode ser um msculo liso ou cardaco. O sistema nervoso autnomo compe-se de trs partes:

Dois ramos nervosos situados ao lado da coluna vertebral. Esses ramos so formados por pequenas dilataes denominadas gnglios, num total de 23 pares. Um conjunto de nervos que liga os gnglios nervosos aos diversos rgos de nutrio, como o estmago, o corao e os pulmes. Um conjunto de nervos comunicantes que ligam os gnglios aos nervos raquidianos, fazendo com que os sistema autnomo no seja totalmente independente do sistema nervoso cefalorraquidiano.

Traumatimos nos Nervos Cranianos Disfuno de um ou mais nervos cranianos, de causa relacionada a uma leso traumtica. Trauma craniocerebral penetrante e no-penetrante; leses do pescoo e traumas regio facial so condies associadas com traumatismos dos nervos cranianos. O traumatismo cranionceflico (TCE) importante causa de morte e de deficincia fsica e mental, superado apenas pelo acidente vascular cerebral (AVC) como patologia neurolgica com maior impacto na qualidade de vida. Nos ltimos 10 anos a Rede SARAH de Hospitais atendeu 5.133 pacientes com TCE e 20.422 pacientes com AVC. A idade mdia dos pacientes com TCE foi 30,9 anos e 77,3 por cento foram do sexo masculino. A idade mdia dos pacientes com AVC foi 60,3 anos e a proporo homem/ mulher foi igual a 1:1 Leses cerebrais ocorrem em todas as faixas etrias, sendo mais comuns em adultos jovens, na faixa entre 15 e 24 anos. A incidncia trs a quatro vezes maior nos homens do que nas mulheres. Os acidentes de trnsito so a principal causa de leso cerebral vindo em seguida a violncia pessoal. Vrios so os mecanismos responsveis pelos TCEs. Leses corto-contusas, perfuraes, fraturas de crnio, movimentos bruscos de acelerao e desacelerao e estiramento da massa enceflica, dos vasos intracranianos e das meninges (membranas que revestem o crebro). As leses podem ser focais ou generalizadas. As focais localizam-se prximas rea do trauma ou em reas mais distantes. Classificao Os TCEs podem ser classificados em trs tipos, de acordo com a natureza do ferimento do crnio: traumatismo craniano fechado, fratura com afundamento do crnio, e fratura exposta do crnio. Esta classificao importante, pois ajuda a definir a necessidade de tratamento cirrgico. O traumatismo craniano fechado caracteriza-se por ausncia de ferimentos no crnio ou, quando muito, fratura linear. Quando no h leso estrutural macroscpica do encfalo, o traumatismo craniano fechado chamado de concusso. Contuso, lacerao, hemorragias, e edema (inchao) podem acontecer nos traumatismos cranianos fechados com leso do parnquima cerebral. Os traumatismos cranianos com fraturas com afundamento caracterizam-se pela presena de fragmento sseo fraturado afundado, comprimindo e lesando o tecido cerebral adjacente. O prognstico depende do grau da leso provocada no tecido enceflico. Nos traumatismos cranianos abertos, com fratura exposta do crnio, ocorre lacerao dos tecidos pericranianos e comunicao direta do couro cabeludo com a massa enceflica atravs de fragmentos sseos afundados ou estilhaados. Este tipo de leso , em geral, grave e h grande possibilidade de complicaes infecciosas intracranianas. Patologia Leses Cutneas e Fraturas Os TCEs podem acometer a pele da cabea, o crnio, ou o crebro em qualquer combinao. As leses cutneas tm pouca morbidade por si s, mas em geral esto associadas a leses do crnio e do tecido cerebral, alm de poderem ser causa freqente de hemorragia e infeco.

As fraturas do crnio podem ser da convexidade do crnio ou da base. As da convexidade podem ser lineares, deprimidas, ou compostas. As fraturas lineares so comuns e no requerem tratamento especfico. Entretanto, so sinais de alerta, podendo ser indicativas de que o TCE teve certa gravidade. Por isto, o paciente com esse tipo de fratura deve ser cuidadosamente observado por 12 a 24 horas na fase aguda. Exames neurolgicos devem ser feitos periodicamente neste perodo, e deteriorao do nvel de conscincia ou alteraes ao exame fsico podem ser indicativos da presena de hematoma intracraniano. Fraturas deprimidas do crnio so o resultado de leses provocadas por objetos de baixa velocidade. A tbua interna do crnio sofre maior dano do que a tbua externa. Essas fraturas podem determinar lacerao da membrana de revestimento externa do crebro ou do tecido cerebral. O tratamento cirrgico deve ser considerado, sobretudo se a depresso for maior que a espessura do osso do crnio. Fraturas compostas so caracterizadas pela lacerao do osso. O tratamento essencialmente o mesmo das fraturas simples, lineares: tratamento adequado das feridas cutneas com fechamento da lacerao. As fraturas da base do crnio so as mais freqentes e, como as fraturas lineares, so indicativas de que o TCE foi intenso. Elas podem levar a fstulas liqricas, sendo fontes potenciais de meningite, abscesso, e outras infeces intracranianas. As fraturas da base tambm podem lesar os nervos cranianos, cujos forames esto a localizados. Leses Enceflicas As leses enceflicas podem ser classificadas em primrias e secundrias. As leses primrias so o resultado do impacto, e geralmente esto presentes j no momento do acidente. As leses secundrias so aquelas de curso progressivo, ocorrendo como conseqncia de hematoma, edema, isquemia ou hipxia, podendo levar a leses neurolgicas tardias. O tecido cerebral pode ser lesado diretamente no lugar do impacto (leso por golpe), ou em pontos diametralmente opostos ao impacto (leso por contra-golpe). As pores inferiores dos lobos frontais e temporais so as reas mais acometidas pelas leses por contragolpe, pois os ossos da base do crnio, sobretudo nas fossas temporal e frontal, apresentam superfcies rugosas, cheias de acidentes anatmicos. Tipos de Leses Cerebrais Concusso o traumatismo craniano fechado sem leso estrutural macroscpica do encfalo. H alterao temporria da funo cerebral, mais evidente logo aps o traumatismo, tendendo a melhorar em 24 horas. Pode ser acompanhada por bradicardia, hipotenso e sudorese. A concusso caracteriza-se pela perda de conscincia, freqente, mas no invarivel, amnsia (esquecimento) do evento, letargia temporria, irritabilidade, e disfuno de memria. No tem curso fatal. A perda de conscincia deve ser breve, sendo definida arbitrariamente, com durao inferior a 6 horas. Leso axonal difusa ocorre quando a perda de conscincia superior a 6 horas. Caracteriza-se por estiramento dos neurnios em decorrncia dos movimentos sbitos de acelerao e desacelerao. Pode ser dividida de acordo com a durao do coma e o prognstico depende da sua durao. Os comas mais prolongados podem estar associados a sinais focais ou edema, e tm prognstico mais desfavorvel. As leses so microscpicas, e, em geral, afetam o corpo caloso e o tronco cerebral ou so difusas. Tumefao cerebral pode ser devida a edema cerebral (aumento do teor de gua extravascular) ou por aumento da volemia do crebro pela vasodilatao anormal. A tumefao pode ser difusa ou focal.

Contuso cerebral caracteriza-se por leso estrutural do tecido enceflico e pode ser demonstrada pela tomografia computadorizada de crnio como pequenas reas de hemorragia. No h leso da pia-aracnide (membranas mais internas de revestimento do crebro). Edema cerebral comum. As contuses, em geral, produzem alteraes neurolgicas que persistem por mais de 24 horas. As manifestaes clnicas so dficits neurolgicos focais, como paralisias, transtornos da linguagem, alteraes da memria e do afeto e, mais raramente, alteraes visuais. Os dficits neurolgicos podem persistir como seqelas. Laceraes do tecido cerebral, em geral, ocorrem quando h fraturas, apesar de que movimentos bruscos de acelerao e desacelerao tambm podem levar a perda de substncia enceflica. Lacerao das meninges e dos vasos intracranianos acompanham esse tipo de leso e, geralmente, levam a hemorragia intracraniana. Dficits neurolgicos sempre esto presentes, e deixam seqelas, apesar de ocorrer certa melhora com o tempo. Hematoma epidural (localizado entre a calota craniana e a membrana mais externa de revestimento do crebro) ocorre entre 1 a 3 por cento dos TCEs. So leses associadas a fraturas que laceram uma das artrias ou veias menngeas. A apresentao clnica varivel. Em geral h perda da conscincia logo aps o trauma com recuperao aps alguns minutos ou horas. Entretanto, posteriormente, o paciente comea a ficar letrgico e ocorre deteriorao neurolgica, podendo haver herniao cerebral se no tratado. Alteraes pupilares e hemiparesia (dificuldade de movimento em um lado do corpo) contralateral ao local da leso, associadas a alteraes da conscincia so os achados mais comuns ao exame fsico. Cirurgia para drenagem do hematoma o tratamento de escolha. Hematoma subdural agudo (localizado entre as membranas que revestem o crebro) encontrado, freqentemente, em pacientes que sofrem traumatismo decorrente de acelerao e desacelerao em altas velocidades. Pode ser simples e tem bom prognstico quando no h leso cerebral associada. Hematomas subdurais complicados so acompanhados de lacerao do parnquima e dos vasos. O quadro clnico se caracteriza, geralmente, por coma e por diversos graus de alteraes focais. O tratamento pode ser cirrgico ou no, dependendo do tipo e da extenso das leses. Hematoma subdural crnico tem apresentao tardia, pelo menos 20 dias depois do trauma. mais comum em crianas e em idosos. Alcoolismo, epilepsia, uso de anticoagulantes, dilise renal predispem os pacientes a terem essa complicao. O quadro clnico insidioso, caracterizado por confuso, distrbios de memria, apatia e alterao de personalidade. Dor de cabea comum. O diagnstico feito atravs da tomografia computadorizada de crnio. Em geral, o tratamento cirrgico. Histria clnica As informaes sobre o evento traumtico devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presena de sintomas neurolgicos, convulses, diminuio de fora, alterao da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato de perda de conscincia. A amnsia para o evento comum nas concusses. Pode haver, tambm, perda de memria retrgrada (para eventos ocorridos antes do trauma) ou antergrada (para os eventos que se sucederam logo aps o trauma). A amnsia caracterstica dos TCEs que cursam com perda de conscincia. Amnsia cuja durao superior a 24 horas indicativa de que o TCE foi mais intenso, e pode estar relacionada com prognstico menos favorvel. A amnsia de curta durao no tem maior significado clnico. A alterao da conscincia o sintoma mais comum dos TCEs. A breve perda de contato com o meio caracterstica da concusso. O coma pode durar horas, dias ou semanas, dependendo da gravidade e localizao da leso. Leses difusas do encfalo ou do tronco enceflico podem levar a comas prolongados, sobretudo quando h contuso ou lacerao de

amplas reas cerebrais, tumefao ou edema importante. A melhora do nvel de conscincia tem relao direta com o grau de leso. Dor de cabea intensa, sobretudo unilateral, pode indicar leso expansiva intracraniana, sendo necessria investigao neurolgica cuidadosa. Cefalia intensa na regio occipital pode ser indicativa de fratura do odontide (estrutura da secunda vrtebra que se articula com a primeira). Exame Fsico O exame fsico inicial, na fase aguda, deve ser rpido e objetivo. importante lembrar que pacientes com TCE so politraumatizados, sendo freqente a associao com traumatismos torcicos, abdominais e fraturas. Hipxia, hipotenso, hipo ou hiperglicemia, efeito de drogas narcticas, e leses instveis da coluna vertebral devem ser procurados e convenientemente tratados. O exame da pele da cabea deve ser feito com cuidado. Fraturas no crnio devem ser procuradas. Fraturas da base do crnio podem ser suspeitadas pela presena de sangue no tmpano e pela drenagem de lquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz. O propsito do exame neurolgico inicial determinar as funes dos hemisfrios cerebrais e do tronco enceflico. Os exames subseqentes so importantes para verificar a evoluo do paciente, se est havendo melhora ou deteriorao do seu quadro clnico. Escalas neurolgicas foram desenhadas para permitir quantificar o exame neurolgico. A escala de coma de Glasgow uma medida semiquantitativa do grau de envolvimento cerebral, que tambm orienta o prognstico (Tabela 1). Entretanto, no vlida para pacientes em choque ou intoxicados. Existe uma escala modificada para crianas (Tabela 2). A presena de traumatismo dos olhos e da medula espinhal dificulta a avaliao. A escala consiste em pontuar os achados do exame neurolgico, avaliando a resposta verbal, a abertura dos olhos, e a resposta motora.

Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow Parmetros Melhor resposta verbal Nenhuma Sons Palavras Confusa Orientada Abertura dos olhos Nenhuma Resposta Resposta Espontnea Melhor resposta motora Nenhuma Descerebrao (extenso anormal dos Decorticao (flexo anormal dos membros Retirada Localiza o estmulo Obedece ao comando verbal 1 membros) 2 superiores) 3 4 doloroso 5 6 1 dor 2 fala 3 4 1 incompreensveis 2 inadequadas 3 4 5 Escore

TOTAL 15 A soma de pontos para um paciente completamente lcido e orientado 15. A soma para um paciente afsico, imvel e sem abertura dos olhos 3. Tabela 2. Escala de Coma de Glasgow Peditrica Medida Abertura dos olhos Exemplos > 1 ano Espontaneamente Ao Nenhuma resposta < 1ano Espontaneamente comando Ao dor Nenhuma resposta Escore 4 grito 3 dor 2 1 5 4 3 2 1

Melhor resposta verbal

Orientada Desorientada Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma resposta

Apropriada Palavras inapropriadas Choro Gemidos Nenhuma resposta

Melhor resposta motora

Obedece aos comandos Localiza a dor Localiza a Flexo dor Flexo Extenso dor Extenso Nenhuma resposta Nenhuma resposta < 6-12m 1-2a 2-5a > 5a

5 dor 4 dor 3 dor 2 1 6m 12 12 13 14 14

Escores Totais Normais

O exame neurolgico deve incluir, ainda, avaliao dos nervos cranianos e exame de fundo de olho (para verificar a presena de edema de papila presente no edema cerebral ou na hipertenso intracraniana). Os reflexos pupilares e os movimentos oculares devem, tambm, ser avaliados. Exames Complementares Radiografia de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral. As fraturas da convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos casos. A tomografia computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extracerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao cerebral. A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema. Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em pacientes com TCE. A angiografia cerebral indicada para avaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio. SNDROMES NEUROLGICAS APS TCE Aps resoluo das urgncias clnicas e neurolgicas que ocorrem nas fases iniciais do atendimento a pessoas que sofreram TCE, inicia-se um longo processo de recuperao que tem caractersticas peculiares e que pode esbarrar com complicaes muitas vezes inevitveis relacionadas ao traumatismo. So elas: Epilepsia Alteraes Motoras Hidrocefalia (Aumento do volume de lquido cfalo-raquiano nas cavidades cerebrais

Disfuno Autonmica (Em pacientes com TCE grave podem ocorrer episdios sbitos de sudorese, hipertenso arterial, taquicardia, febre e extenso dos membros.) Leso de Nervos Cranianos O TCE pode envolver alguns dos nervos cranianos. O nervo olfatrio pode ser lesado em cerca de 5% dos pacientes, acarretando anosmia (perda do olfato). Metade destes pacientes se recupera totalmente. A recuperao geralmente ocorre dentro de 2 meses, podendo haver uma fase de percepo distorcida dos cheiros. No h tratamento especfico. O nervo ptico, que transmite a viso do olho at o crebro, costuma ser afetado em 1 a 2% dos pacientes, ocasionando perda visual parcial ou total. A cegueira reversvel em menos da metade dos casos. A leso dos nervos responsveis pela movimentao dos olhos (nervos 3, 4 e 6, tambm chamados oculomotor, troclear e abducente), ocorre nas frequncias respectivas de 3%, <1% e 5% dos casos. O que se observa um desalinhamento dos olhos (estrabismo) que ocasiona viso dupla. Estas alteraes podem desaparecer dentro de um perodo de 1 ano. No se observando recuperao dentro deste prazo, pode ser feita correo cirrgica. O nervo trigmio, responsvel principalmente pela sensibilidade da face, pode ser envolvido em alguns casos, ocasionando dormncia e dor facial. Os nervos 7 (facial, cuja principal funo movimentar os msculos da face) e 8 (responsvel pela audio e equilbrio) podem ser envolvidos quando h fratura da parte petrosa do osso temporal. Como nos outros casos, estas alteraes tambm podem ser reversveis. Alteraes Cognitivas (Capacidade de adquirir conhecimento)e Neuropsicolgicas (Memria, planejamento, funes executivas e comportamento).

Alteraes de Comportamento (Apatia, desinibio, impulsividade, agressividade, perseverao, irritabilidade, ansiedade, distrbio do sono, psicose e depresso podem estar presentes. )

Aps um traumatismo cranioenceflico tambm podem acontecer complicaes neuroendcrinas decorrentes de alteraes do controle hormonal do organismo, que depende, principalmente, do crebro.