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Dados Pessoais
CPF: Nome: Nacionalidade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Ano de Nascimento: E-mail:
Titulao:
Ano de Titulao do Doutorado: rea: Instituio onde obteve o ttulo de Doutor (nome/sigla):
Livre-Docncia:
Ano de Titulao da livre-docncia: rea: Instituio onde obteve o ttulo de livre-docncia (nome/sigla):
Ps-Doutorado
Perodo de realizao do ps-doutorado: Ttulo do projeto: Instituio onde realizou o ps-doutorado (nome/sigla): Pas: Nome do Supervisor do ps-doutorado: rea: Bolsa/Agncia:
Estgio de Pesquisa
Obs: Constar Estgios de Pesquisa dentro do Edital da PROPg ou vinculados a Projetos temticos ou coletivos (FAPESP,CAPES, CNPq etc), assim como Estgio Psdoutoral. Perodo de realizao do estgio: Ttulo do projeto: Instituio onde realizou o estgio (nome/sigla): Pas: Nome do Supervisor: rea: Bolsa/Agncia: Atividades (resumidamente)
bolsista de Produtividade do CNPq: ( )Sim ( )No Em caso afirmativo, indicar a categoria: Egresso do Programa: ( ) Sim ( ) No
Entre as opes no quadro abaixo, informe o ms de incio e final de seu vnculo com a Instituio. Caso voc esteve no mesmo vnculo durante todo o ano de 2012, coloque janeiro e dezembro, respectivamente, para incio e final. Apague os tipos de vnculos disponveis no quadro que no condizem com sua situao.
Vnculo com a Instituio (FCL/ASSIS-UNESP) Perodo Carga Horria (semanal) (Estabelecida no vnculo contratual ou termo (Meses de incio e fim de cada modalidade Vnculo de compromisso formal com a Instituio.)
de vnculo formal com a Instituio.)
) Colaborador
ATUAO ACADMICA
OBS: No recomendvel atuar em mais de 2 Programas, com tempo de dedicao entre 30 e 60%. O somatrio da PG + graduao deve ser igual a 100%
[Meses de incio e fim de atuao em cada dedicado PG programa(s).] Opes: at 30%, entre Responsvel por disciplina e orientador, OBS: Os docentes que atuam no Programa, a 30 e 60%, mais de 60%. Responsvel por disciplina, mais de um ano, devem colocar incio em (no preencher) Orientador janeiro e trmino em dezembro.
Perodo
% de seu tem-po
Sua situao :
Ps-Graduao
Mestrado: Doutorado: Ps-Doutorado:
Graduao
Disciplinas
Iniciao cientfica: Graduao: Trabalho de concluso de curso Carga horria anual: (Monografia em Graduao): Tutoria (PET): Nmero de disciplinas:
Ps-graduao: Carga horria anual: Nmero de disciplinas:
No quadro abaixo informar o nmero de orientados de graduao (concludos ou em andamento) no ano base 2012, nas diferentes atividades. A partir deste ano, todo aluno que esteja desenvolvendo trabalho de graduao sob sua orientao, voc dever cit-lo como de iniciao cientfica, mesmo que no possua bolsa. Todos estes alunos devero fazer
parte da equipe de trabalho do projeto ao qual estiver relacionado. Informar o nmero de orientados de ps-graduao.
1. Bolsista: ( ) Bolsa de Apoio Acadmico e Extenso I ( ) Bolsa de Apoio Acadmico e Extenso II (Projetos de extenso) ( ) Bolsa de Apoio Acadmico e Extenso III (Monitoria e Informtica) ( ) Outras Especificar: Nome do Aluno: Perodo: Ttulo do Projeto de Pesquisa ou Plano de Atividades: Curso do Aluno: ( ) Letras (
) Histria
) Psicologia
) Cincias Biolgica
( ) Engenharia Biotecnlogia
Outras Atividades
Exemplos de Outras atividades a serem citadas na tabela abaixo
Entidade
O prprio Programa A prpria IES, externa ao Programa Outra IES CAPES CNPq FINEP MEC MCT Fundao Estadual de Apoio Pesquisa Outra Instituio de Fomento Pesquisa Instituio de Pesquisa no IES Associao Cientfica ou Profissional Empresa Outra(s):
Atividade
Vice ou Coordenador de Curso Vice ou Coordenador de Programa Vice ou Chefe de Departamento Vice ou Diretor de Unidade Decano de Centro Pr-Reitor Reitor Membro (titular ou suplente) de Conselho de Unidade Membro (titular ou suplente) de Conselho de Centro Membro (titular ou suplente) de Comisso Permanente Membro de Comisso Temporria Membro (titular ou suplente) de Colegiado Superior Membro de Conselho Editorial Membro de Corpo Editorial Consultor Membro de Comisso Membro (titular ou suplente) de Conselho Cargo Administrativo Outra(s)
Estas informaes permitem aos avaliadores do Relatrio (assessores CAPES) conhecerem melhor o corpo docente do Programa, sua interao com a Instituio e externa ela. Portanto, no economize informaes.
Se houver necessidade, acrescente mais linhas
Entidade
Atividade
Comentrio
UF
Coordenao e/ou participao de Grupos de Pesquisa Nome/Descrio do Programa ou Grupo de Pesquisa: Descrio das Atividades: ( ) Pesquisa ( ) Ensino ( ) Outra (Especificar):
TREINAMENTO
Dever ser informado o tipo de treinamento que o docente teve no ano de 2012. Caso seja insuficiente o nmero de treinamentos dentro de cada modalidade, por favor, faa cpias deste formulrio.
Treinamento
Nvel
Extenso
1. Perodo: Instituio de Destino Sigla 2. Perodo: Instituio de Destino Sigla 3. Perodo: Instituio de Destino Sigla rea: Nome rea: Nome rea: Nome Pas Pas Pas
Aperfeioamento
1. Perodo: Instituio de Destino Sigla rea: Nome Pas
Especializao
1. Perodo: Instituio de Destino Sigla rea: Nome Pas
Ps-doutorado
Perodo: Instituio de Destino Sigla rea: Nome Pas
Dados Pessoais: CPF: Nome: Nacionalidade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Programa: Curso: ( ) Mestrado
Aprovaes em concursos:
Nomeaes em cargos: Prmios e distines: Atividade: Vnculo empregatcio: (
) bolsista (caso tenha ido fazer doutorado em outro Programa). Empregador (nome da empresa onde trabalha ou da universidade em caso de ter ingressado no doutorado em outro Programa): Natureza do empregador: ( ) Instituio de Ensino Superior Pblica ( ) Instituio de Ensino Superior Particular ( ) Empresa Privada ( ) rgo Pblico Ex: institutos de pesquisa, ministrio da agricultura etc ( ) Outra Especificar: Funo: ( ) Docncia ( ) Pesquisa ( ) Tcnica ( ) Administrativa ( ) Outra: - Especificar: Atividades: ( ) Direo ( ) Coordenao ( ) Chefia intermedirias ( ) Outra: - Especificar:
) com vnculo
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Identificao do Projeto
Linha de Pesquisa: Nome do Projeto: Ano de incio: rea de Concentrao: Descrio(mximo 5 linhas):
1. Docentes e discentes Nome: ( ) Docente ( ) responsvel pelo projeto ( ) Graduando Aluno do Programa: Aluno de outro Programa, mas do mesmo ( ) Mestrado ( ) Doutorado Cmpus: ( ) Mestr. ( ) Doutorado Aluno de outra IES ou outro Cmpus: Nome da Instituio: ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Graduao rea: CPF: Passaporte: Pas: E-mail:
Nome: CPF: Nacionalidade: Pas: Titulao: Nvel: ( ) Graduao ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Notrio Saber Ano: rea de Conhecimento (Cdigo CNPq): Instituio: Sigla: Pas: Livre - Docente: ( ) Sim ( ) No Ps - Doutorado: ( ) Sim ( ) No
Financiadores
1. Financiador: Natureza ( ) Bolsa do auxlio: 2. Financiador: Natureza ( ) Bolsa do auxlio: 3. Financiador: Natureza ( ) Bolsa do auxlio: ( ) Auxlio Financeiro Valor: R$ ( ) Auxlio Financeiro Valor: R$ ( ) Auxlio Financeiro Valor: R$ ( ) Outra remunerao Valor: R$ ( ) Outra remunerao Valor: R$ ( ) Outra remunerao Valor: R$
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Identificao do Projeto
Linha de Pesquisa: Nome do Projeto: Ano de incio: rea de Concentrao:
Identificao do Projeto
Linha de Pesquisa: Nome do Projeto: Ano de incio: rea de Concentrao:
Identificao do Projeto
Linha de Pesquisa: Nome do Projeto: Ano de incio: rea de Concentrao:
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PRODUO INTELECTUAL
Natureza: Bibliogrfica Tipo: ARTIGO(S) CIENTFICO(S) NO PRELO E/OU SUBMETIDOS A AVALIAO
Ttulo do trabalho: Ttulo do peridico Nome dos autores 1. 2. 3. 4. 5. Ttulo do trabalho: Ttulo do peridico Nome dos autores 1. 2. 3. 4. 5. Ttulo do trabalho: Ttulo do peridico Nome dos autores 1. 2. 3. 4. 5.
PRODUO INTELECTUAL
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Natureza: Bibliogrfica Tipo: LIVRO(S), CAPTULO(S) DE LIVRO(S), OUTROS NO PRELO E/OU SUBMETIDOS A AVALIAO
Ttulo do livro: Autor do livro: Ttulo do captulo: Nome dos autores 1. 2. 3. 4. 5. Ttulo do livro: Autor do livro: Ttulo do captulo: Nome dos autores 1. 2. 3. 4. 5.
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Informar corretamente s solicitaes. Erros em anos anteriores no nome das revistas, volumes, pginas e ano de publicao, j foram detectados por Assessores da CAPES, com punio para os Programas.
Natureza: Bibliogrfica Tipo: ARTIGO EM PERIDICO (ARTIGOS CIENTFICOS) Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Ttulo do artigo: Ano da Produo: 2012 **Natureza: ( ) Trabalho Completo ( ) Resumo **Ttulo do Peridico (Revista): **ISSN (dvidas: consulte a bibliotecria): Nome da Editora: Cidade da Editora: **Volume: Fascculo: Srie: **Pgina inicial: **Pgina final: Idioma: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico:
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Ttulo do trabalho: Ano da Produo: 2012 Natureza : ( ) Trabalho completo ( ) Resumo ( ) Resumo Expandido Edio/Nmero: **Nome do Evento: **ISBN/ISSN (dvidas: consulte a bibliotecria): Cidade: Estado: Pas: **Ttulo dos Anais: **Volume: Fascculo: Srie: **Pgina inicial: **Pgina final: Idioma: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico:
Observao
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PRODUO INTELECTUAL (BIBLIOGRFICA) Natureza: Bibliogrfica Tipo: LIVRO Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Ttulo: Ano da Produo: 2012 Natureza: ( ) Captulo ( ) Texto Integral ( ) Coletnea ( ) Verbete Ttulo da Obra: Nome do Editor ou Colaborador: Nmero da edio ou reviso: **Nome da Editora: **Cidade da Editora: Pas: **Nmero total de pginas: Volume: Fascculo: Srie: Idioma: ISBN-Internacional Standart Book Number : Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
( ) Outro
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PRODUO INTELECTUAL (BIBLIOGRFICA) Natureza: Bibliogrfica Tipo: ARTIGO EM JORNAL OU REVISTA DE DIVULGAO/EXTENSO Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Ttulo do artigo: Ano da Produo: 2012 **Ttulo do Jornal ou Revista: **Data da Publicao: **Pgina inicial: **Pgina final: Idioma: Cidade: Estado: ISSN (dvidas: consulte a bibliotecria): Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
Pas:
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Tipo:
TRADUO
foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome CPF CATEGORIA*
1. 2. 3. 4. 5.
* ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
*Ttulo:
Detalhamento Ano da Produo: 2012 **Natureza : ( ) Artigo ( ) Livro ( ) Outro **Autor Traduzido: **Ttulo da Obra Original: **Idioma da Obra Original: **Idioma da Traduo: **Nome da Editora da Traduo: **Cidade da Editora: **Pas: Nmero da Edio ou Reviso: **Nmero de Pginas: **Volume: Fascculo: **ISBN (dvidas: consulte a bibliotecria): Endereo eletrnico: Observao
Srie:
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*Ttulo:
Detalhamento Ano da Produo:2012 **Natureza deste tipo de produo : **Nome da Editora: **Cidade da Editora: **Pas: **Idioma: **Nmero de Pginas: **ISBN/ISSN: (dvidas: consulte a bibliotecria)
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Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
**Denominao do Evento:
**Instituio promotora: **Idioma: **Local do Evento: Estado: **Cidade: Divulgao : ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
Pas:
PRODUO INTELECTUAL (TCNICA) Natureza: Tcnica Tipo: CURSO DE CURTA DURAO MINISTRADO
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Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Ttulo do curso: Detalhamento Ano da Produo: 2012 Nvel : ( ) Extenso ( ) Aperfeioamento ( ) Especializao **Participao dos autores: ( ) Docente ( ) Organizador ( ) Outra **Durao do curso (semanas/dias/horas): **Instituio promotora ou Evento: **Local do Evento: **Cidade: Pas: **Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao (N de participantes, etc...):
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PRODUO INTELECTUAL (TCNICA) Natureza: Tcnica Tipo: ORGANIZAO DE EVENTO Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Ttulo do evento: Detalhamento Ano da Produo: 2012 **Tipo : ( ) Concurso ( ) Congresso ( ) Exposio ( ) Festival ( ) Concerto ( ) Outro **Natureza :( ) Curadoria ( ) Montagem ( ) Organizao ( ) Museografia ( ) Outra **Instituio promotora: **Durao (semanas/dias/horas) : **Evento itinerante : ( ) Sim ( ) No **Disponibilidade de catlogo do Evento : ( ) Sim ( ) No **Local: Pas: **Cidade: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao (N de participantes, etc...):
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PRODUO INTELECTUAL (TCNICA) Natureza: Tcnica Tipo: RELATRIO DE PESQUISA Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
**Nmero de pginas: **Idioma: **Disponibilidade: ( ) Restrita ( ) Irrestrita **Instituio financiadora: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao :
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PRODUO INTELECTUAL (TCNICA) Natureza: Tcnica Tipo: PROGRAMA DE RDIO OU TV Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Ttulo da Apresentao: Detalhamento Ano da Produo: 2012 Natureza : ( ) Entrevista **Emissora: **Tema: **Data da Apresentao: **Durao (minutos): Cidade: Observao:
( ) Mesa redonda
( ) Comentrio ( ) Outra
Pas:
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Ttulo do material: Detalhamento Ano da Produo: 2012 **Natureza deste tipo de produo: **Finalidade da produo tcnica: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
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Natureza: Tcnica Tipo: DESENVOLVIMENTO DE APLICATIVO Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Detalhamento Ano da Produo: 2012 **Natureza: ( ) Computacional ( ) Multimdia ( ) Outra **Finalidade: Plataforma: **Ambiente: **Registro de Direito Autoral: **Disponibilidade: ( ) Restrita ( ) Irrestrita **Instituio Financiadora: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
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PRODUO INTELECTUAL (TCNICA) Natureza: Tcnica Tipo: DESENVOLVIMENTO DE PRODUTO Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Detalhamento Ano da Produo: 2012 Tipo: ( ) Piloto ( ) Projeto ( ) Prottipo ( ) Outro Natureza: ( ) Aparelho ( ) Instrumento ( ) Equipamento ( ) Frmacos e similares ( ) Outra **Finalidade: Registro da Patente: Disponibilidade: ( ) Restrita ( ) Irrestrita **Instituio Financiadora: **Cidade: Pas: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
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PRODUO INTELECTUAL (TCNICA) Natureza: Tcnica Tipo: DESENVOLVIMENTO DE TCNICA Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Detalhamento Ano da Produo: 2012 Natureza: ( ) Analtica ( ) Instrumental ( ) Pedaggica ( ) Processual ( ) Teraputica ( ) Outra **Finalidade: Disponibilidade: ( ) Restrita ( ) Irrestrita **Instituio Financiadora: Cidade: Pas: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
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PRODUO INTELECTUAL (TCNICA) Natureza: Tcnica Tipo: EDITORIA Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Detalhamento Ano da Produo: 2012 Tipo: ( ) Edio ( ) Editorao ( ) Outra Natureza: ( ) Anais ( )Catlogo ( ) Coletnea ( ) Enciclopdia ( ) Livro ( ) Peridico ( ) Outro **Idioma: **Nmero de Pginas: **Instituio Promotora: **Editora: **Cidade: **Pas: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
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Identificao Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. * ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
ATENO:
ITENS
MARCADOS
COM
SO
DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO
*Ttulo:
Detalhamento Ano da Produo:2012
*Natureza: (
)Assessoria ( )Consultoria ( )Parecer ( )Elaborao de projetos ( )Relatrio Tcnico ( )Servios na rea de Sade ( )Outra
( ) Irrestrita
*Pas:
Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
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Identificao dos autores (No omita autores, no modifique a ordem dos autores em que foi publicado e informe por extenso o nome dos mesmos) Nome(s) CPF CATEGORIA* 1. 2. 3. 4. 5.
* - ALUNO DE GRADUAO, PS-GRADUAO, DOCENTE, PESQUISADOR, OUTRO PARTICIPANTE
Detalhamento Ano da Produo: 2012 **Natureza: Finalidade: Instituio Promotora: Local: Cidade: Pas: Divulgao: ( ) Impresso ( ) Meio digital ( ) Filme ( ) Hipertexto ( ) Outro ( )Vrios Endereo eletrnico: Observao:
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