Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica

Calidad de los Servicios de Salud

Dr. Guille rmo I. Willia ms D i r e c t o r d e P r o g r a m a s y Se r v i c i o s d e A t e n c i n d e l a S a l u d - M SA S

Introduccin
El concepto de calidad, aplicado a los Servicios de Salud, se ha incorporado en nuestro pas en los ltimos aos. Esto no implica que histricamente los Servicios de Salud no hayan buscado permanentemente la excelencia. Pero la adaptacin de modalidades provenientes del sector industrial al sector de los servicios ha provocado un aggiornamiento que debera repercutir favorablemente en los mismos. No se trata exclusivamente de poseer calidad tcnica o intrnseca, sino de producir actos de calidad y que esta sea percibida por el usuario. En el Sector Salud se utilizan habitualmente cuatro palabras con las que se pretende enmarcar el accionar sanitario. Estas son: Equidad, Efectividad, Eficacia y Eficiencia. Cuando la prestacin de servicios se realizan con equidad, esto es dar ms a quin ms necesita garantizando la accesibilidad, con eficacia, esto es con metodologas y tecnologas adecuadas, con efectividad, esto es alcanzando cobertura e impacto adecuados, y con eficiencia, esto es con rendimiento y costos acordes, podemos decir sin duda que esto constituye Calidad de los Servicios de Salud. El aggiornamiento antes mencionado tiene por un lado la posibilidad de revitalizar viejos conceptos siempre vigentes, pero ha fortalecido dos elementos que no siempre han sido tenidos en cuenta. El primero de ellos es la importancia del desarrollo de los procesos y fundamentalmente tener en cuenta en los servicios la satisfaccin y la opinin del paciente o usuario o como se define hoy da el cliente. En sntesis pensar ms que es lo que la gente necesita y no lo que nosotros le ofrecemos. En otras palabras pensar ms en la demanda que en la oferta de servicios. Existen algunas consideraciones importantes respecto del trmino calidad que vale la pena tener en cuenta. En primer lugar calidad no es sinnimo de lujo o de complejidad, sino que por el contrario la calidad debe ser la misma en todos los niveles de atencin. En segundo lugar no constituye un trmino absoluto sino que es un proceso de mejoramiento continuo. En tercer lugar es una cualidad objetivable y mensurable. Por ltimo no depende de un grupo de personas sino que involucra a toda la organizacin. El desafo es poder evaluar este proceso en su conjunto en cada establecimiento de modo tal que pueda ser objetivado y comparado, que permita conformar estndares y elaborar procesos correctivos para producir mejoras continuas. Para estos fines es imprescindible introducir la cultura de la evaluacin institucional, desarrollando procesos evaluativos y normativos de consenso, pautas y estndares mnimos para las acciones y procedimientos en salud, as como para la organizacin y funcionamiento de los servicios y establecimientos asistenciales.

Se hace necesario entonces, fortalecer institucionalmente sistemas y estructuras gubernamentales para la evaluacin, promocin y resguardo de la calidad de atencin, de forma de inducir al sector transformaciones en ese sentido como un proceso continuo, permanente y uniforme para todos los subsectores del sector salud y en forma consensuada con las jurisdicciones provinciales y municipales. Es esto ltimo lo que ha dado origen al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica creado por Resolucin Secretarial 432/92 y refrendado por el Decreto 1424/97.

Antecedentes Generales
A principios de 1900, la realidad hospitalaria en EEUU indicaba que existan grandes dficits y que los establecimientos no eran ms que pensiones para los pacientes carenciados, sin que existiera un responsable del cuidado suministrado, no se examinaba adecuadamente a los pacientes, los registros clnicos eran malos, etc. Estas y otras conclusiones surgen en 1910 del Informe Flexner, as denominado en virtud de que su autor es considerado el iniciador de las grandes transformaciones que tuvo la atencin mdica en EEUU en el siglo XX. Dicho documento constituye un importantsimo informe publicado sobre la mala calidad de los servicios mdicos de ese pas. Puede afirmarse, sin temor a equivocarse, que las duras crticas, descarnadas muchas veces, formuladas por Flexner, tuvieron eco tanto en las sociedades mdicas como en las autoridades de salud. Como consecuencia de stos y otros factores, en 1912 se funda el Colegio Americano de Cirujanos. Entre los objetivos centrales de la nueva institucin, figur la necesidad de desarrollar un sistema de estandarizacin hospitalaria. Luego de realizarse una importante reunin de especialistas en Chicago en 1917, se estableci formalmente, en 1918, el Programa del Colegio de Cirujanos de Estandarizacin de Hospitales. En lugar de medir los resultados finales, el programa midi el cumplimiento de los estndares relacionados con la calidad del cuidado. Como consecuencia de dicha iniciativa, en 1919, se inform que slo 89 hospitales haban cumplimentado los estndares y que 692 (de ms de 100 camas) haban sido rechazados. Estas conclusiones fueron consideradas en su poca como catastrficas, por lo cual fueron quemadas las listas identificatorias de los establecimientos a fin de evitar su difusin, no obstante 109 hospitales corrigieron sus deficiencias. En diciembre de1919, el Colegio Americano de Cirujanos adopt cinco estndares oficiales para la prestacin de cuidados en los hospitales, que se conocieron colectivamente

1. Los mdicos y cirujanos privilegiados para ejercer en hospitales se encuentren organizados como grupo o personal definido. No se refiere a las caractersticas identificadas como establecimiento abierto o cerrado, sino a la organizacin que tienen los mdicos que regularmente actuasen en el hospital;

2. Los mdicos y cirujanos tuvieran certificados mdicos y licencias mdicas legales, sean competentes en su propia especialidad y tuvieran respeto por las normas ticas de la profesin, prohibindose la modalidad de divisin de honorarios bajo cualquier disfraz; 3. El personal adopte normas, reglamentos y polticas, tendientes a gobernar el trabajo profesional. En especial, celebrar reuniones por lo menos una vez al mes y el anlisis y evaluacin en intervalos regulares de la experiencia clnica en los distintos servicios; 4. Se demuestre la exactitud y completabilidad de los registros clnicos de los casos de todos los pacientes y sean archivados de manera accesible en el hospital; y 5. Hubiera instalaciones de diagnstico y teraputicas disponibles para el diagnstico y tratamiento de pacientes, incluyendo patologa, radiologa y servicio de laboratorio. El Dr. Franklin Martin, uno de los profesionales que desarroll dicho documento, expresaba que la intencin de los mismos era salvaguardar el cuidado del paciente ... la competencia de los doctores, ... asegurar el correcto diagnstico..... y prohibir la prctica de la divisin de honorarios bajo cualquier disfraz . La observacin desprejuiciada de la realidad y la conciencia creciente de que la calidad de atencin deba ser mejorada fueron los estmulos iniciales que impulsaron la idea de desarrollar un programa de acreditacin. As es como se crea la Joint Comission (JCAH). El nmero de hospitales aprobados, que en 1919 haban llegado a 89, fue de 3290 en 1950. El proceso de acreditacin incluy distintas etapas, entre ellas: el desarrollo de estndares razonables; la difusin del pedido voluntario; la evaluacin de los establecimientos realizado por profesionales conocedores de los estndares; la realizacin de consultas y obtencin de un consenso ms amplio, y por ltimo las acciones correctoras realizadas por los establecimientos para mejorar la calidad de los servicios. En 1966 la Joint Comission (JCAH) emprendi una revisin de los estndares entendiendo que la mayora de los hospitales de EEUU haban logrado cumplimentar los estndares mnimos , al mismo tiempo, el Gobierno Federal decidi tomar parte de la definicin de los niveles mnimos aceptables. En 1965 el Congreso Americano aprob la ley por la cual se cre el MEDICARE ( Programa Federal de Atencin Mdica para mayores de 65 aos ) aceptando que los hospitales acreditados por la JCAH estaban en condiciones de brindar servicios sin requerir otra certificacin. Actualmente evala aproximadamente a 9000 organismos para el cuidado de la salud, a travs de un proceso voluntario de acreditacin. Esta evaluacin descripta ha conducido, independientemente del xito obtenido, a un replanteo de la orientacin normativa de la JCAH, entendiendo que los actuales estndares, estructurales y funcionales, no son del todo suficientes para mejorar la calidad de la atencin hospitalaria. Dicha organizacin ha emprendido un proceso de revisin metodolgica tendiente a incorporar indicadores de resultados relacionados con el desempeo organizacional en los estndares de evaluacin a los efectos de mejorar el perfil evaluativo vigente. Este enfoque adapta la filosofa y las herramientas que las industrias han utilizado para mejorar de manera eficaz los niveles de calidad de sus productos y servicios. Los organismos para el cuidado de la salud pueden utilizar estos mtodos de mejoramiento de la calidad para lograr ms eficiencia en los servicios, reducir los costos y mejorar la calidad.

Fuera de los EEUU la acreditacin se extendi a distintos pases. Adems de Canad, en 1973 Australia inici un programa similar que se mantiene en vigencia. En Europa, Gran Bretaa, los Pases Bajos y Espaa tienen programas de evaluacin o En Asia, Corea del Sur tiene establecido un programa de acreditacin para hospitales de referencia docentes. En Japn se ha desarrollado un programa denominado rculos de C Calidad tendientes a evaluar problemas relacionados con la calidad de la atencin mdica. Su contenido est relacionado con el marco cultural de la sociedad japonesa y demuestra la posibilidad de enfoques alternativos. En este caso, resaltando un aspecto que para los programas de Occidente se encuadra en la denominada genricamente autoevaluacin . Mxico tiene una interesante experiencia en programas dedicados a la calidad de la atencin mdica y a la aplicacin de programas de crculos de calidad. En Amrica Latina y el Caribe existe adems una importante tendencia vinculada al desarrollo de Programas de Garanta de Calidad en los ltimos aos. En la Repblica Argentina hubo diversas iniciativas del mbito pblico y privado que fueron por ejemplo, desde la definicin en su momento de niveles de complejidad hospitalaria, el sistema de acreditacin de Residencias Mdicas a travs de la CONAREME, la certificacin y recertificacin de profesionales a travs de Instituciones Cientficas y Acadmicas, y algunas experiencias de acreditacin de establecimientos voluntaria y privada. En el marco de todos estos antecedentes y a fin de darle coherencia, persistencia en el tiempo y dimensin nacional, se crea el Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica (PNGCAM ) en el ao 1992.

El Desafo de la Calidad en las Organizaciones de Salud

En los ltimos aos, surgi en los Estados Unidos una serie de movimientos para mejorar la calidad de los procesos de sus productos industriales mediante varios mtodos. La competencia de los mercados europeos y asiticos llev a este pas a establecer incentivos para el control de la calidad de sus productos, inicialmente en las industrias manufactureras, como la del acero y la de productos electrnicos, y ms tarde en otros sectores. El sector de la salud de este pas incorpor rpidamente esta preocupacin por la calidad de los procesos y pas a considerar el modelo industrial como un nuevo componente de los programas de evaluacin de la calidad y el mejoramiento de la salud. Poco a poco, en los ltimos aos, estos mismos incentivos industriales fomentaron el establecimiento de una pltora de enfoques en los Estados Unidos, que en lugar de aclarar las cuestiones, muchas veces las confunden para el sector de la salud por la variedad de conceptos sobre cuestiones de calidad o iniciativas de calidad debida a la coexistencia de una infinidad de programas, pautas y/o protocolos diferentes.

La Gestin de Calidad Total (TQM ) y el Mejoramiento Continuo de la Calidad (CQI) son ejemplos de los modelos industriales ms definidos. Los profesionales de la salud de los Estados Unidos comenzaron a utilizar estos modelos en los aos 80. Algunos de los nombres claves de esa fase son W. Edwards Deming, Joseph M. Juran, Philip Crosby. Hay muchos otros especialistas que contribuyeron a esta teora del mejoramiento de la calidad, pero nos limitaremos a mencionar estos tres. W. Edwars Deming hizo una importante contribucin a la industria manufacturera japonesa despus de la Segunda Guerra Mundial. Deming admita que el control de la calidad mediante estadsticas era la base de la calidad de gestin y pensaba que la calidad poda mejorar si utilizramos estas mismas tcnicas para analizar los procesos y las relaciones entre los procesos. Joseph M. Juran, otro lder del movimiento para el mejoramiento de la calidad, se concentr en las responsabilidades administrativas. Su filosofa inclua la riloga de T Jurn que consista en la planificacin de la calidad, el control de la calidad y el , mejoramiento de la calidad. La propuesta de la calidad de Philip B. Crosby consiste en el establecimiento de patrones para lograr la ausencia total de defectos. Admita que las instituciones deben establecer objetivos claros para sus esfuerzos de mejoramiento de la calidad. Los mtodos industriales tambin pueden aplicarse en el sector de la salud porque la mayora de los errores de la asistencia mdica ocurren como resultado de los problemas que provienen de las relaciones entre los procesos, problemas de las especialidades o de los departamentos, las cuales son situaciones institucionales comunes y de los sistemas de cualquier organizacin. En los Estados Unidos tambin se est considerando, actualmente , que no existe un mtodo nico o particular que sea el mejor para la gestin de la calidad. La calidad depende del desempeo de las personas y de las estructuras, de los sistemas o los procesos y de los recursos disponibles para respaldar dicho desempeo. En el sector de la salud tambin se necesita en control de la calidad de los patrones o estndares bsicos, como garanta de calidad para el desempeo de los programas de mejoramiento permanente de la calidad de la atencin mdica y, a la larga, de una reingeniera para redisear por completo las funciones. En el futuro se espera contar con la recopilacin y comparacin electrnica de datos. Independientemente del enfoque, el establecimiento de un programa para mejorar el desempeo de los hospitales debe tener los siguientes principios: 1. El apoyo transferible de los dirigentes para las futuras decisiones relacionadas con la calidad de los servicios. 2. Contar con el ejemplo de dichos dirigentes, para tambin suponer que todos son responsables de la calidad. 3. Relacionar las prioridades institucionales inmediatas con la misin y el plan estratgico del hospital. 4. Proporcionar educacin y capacitacin a todo el personal hospitalario. 5. Incluir el estudio, por parte de los dirigentes, de la teora, los principios y los mtodos

cuantitativos y cualitativos de las medidas de calidad en materia de salud. 6. Ofrecer capacitacin a los facilitadores del proceso para mejorar el desempeo del personal. 7. Estimular el trabajo en equipo, la responsabilidad y los recursos necesarios para esta delegacin.

Definiciones y Conceptos de la Calidad

Definimos calidad, tomando el concepto de Myers y Slee, como el grado en que se cumplen las normas en relacin con el mejor conocimiento sanitario existente, en cada momento, de acuerdo con los principios y prcticas generalmente aceptados. Este mejor conocimiento sanitario existente en cada momento debe plasmarse en normas, que luego debern ser adaptadas a las realidades y circunstancias locales. Decimos tambin que es el grado en el cual los servicios de salud para los individuos y poblaciones mejoran la posibilidad de lograr resultados deseados en salud y son congruentes con los conocimientos profesionales actuales. Otra forma posible de definir la calidad es como el grado en que el servicio prestado se aproxima al prototipo, entendiendo por tal, el modelo ptimo de asistencia que debera prestarse a tal paciente. Este concepto de calidad exige la definicin previa de las caractersticas del modelo de atencin o servicio prestado (normas), en funcin de poder determinar el grado de aproximacin al ideal u ptimo que, a su vez, definir el grado de calidad alcanzado. Definimos las normas como pautas de actuacin, reglas a las que se deben ajustar las acciones. Virgil Slee, con agudeza, remarca el sentido real de la formulacin y adopcin de normas a travs de la suma de consensos, ya que la tesitura de pretender establecerlas suele ser considerada algo presuntuosa y torna difcilmente aceptables sus prescripciones. Esta tarea de normatizar la atencin mdica consiste sencillamente en llegar a un acuerdo acerca de la conducta y eficacia que se espera encontrar en el cuerpo mdico institucional. Las normas que se elaboran deben ser: 3 Posibles. 3 Claras. 3 Formuladas por escrito, en forma breve y sencilla. 3 Accesibles. 3 Difundidas al cuerpo profesional. 3 Elaboradas a nivel local, pautando las situaciones comunes. 3 Consensuadas. 3 Flexibles, sujetas a un dinmico proceso de revisin que permita su actualizacin

Tres aproximaciones a la Evaluacin de la Calidad

El anlisis de la gestin de un prestador con el propsito de evaluar la calidad de los servicios de salud brindados, se puede realizar desde tres aproximaciones: 1. Abordando la estructura, entendindose como tal los factores que constituyen las condiciones bajo las cuales se provee la atencin mdica. a) Recursos materiales, tales como instalaciones y equipamiento. b) Recursos humanos, tales como el nmero, variedad y calificacin del personal del equipo de salud. c) Caractersticas de la organizacin, tales como la estructura y funcionamiento del equipo mdico, enfermeros, presencia de actividades de enseanza e investigacin, tipo de supervisin y revisin de desempeo, recursos financieros y formas de

2. Abordando el proceso, durante el acto mdico en s. Comprende las actividades que constituyen la atencin mdica, incluyendo diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y educacin del paciente; en general llevadas a cabo por personal profesional, aunque tambin se extienden a otras contribuciones a la atencin, en particular del paciente, su familia y la comunidad. Es toda la atencin que se hace a un paciente y la habilidad para hacerlo, incluye lo que los pacientes pueden hacer por s mismos. Se refiere a las caractersticas de la conducta del prestador en el manejo de la salud y la enfermedad que tienen efectos sobre los resultados. 3. Abordando el resultado, a posteriori del acto mdico, en funcin de normas existentes o consensuadas en la materia. Para Donabedian es lo que se obtiene para el paciente o poblacin, ms especficamente el cambio en el estado de salud (deseable o no) atribuible a la atencin mdica que se brinda. a) Cambios en el estado de salud. b) Cambios en los conocimientos adquiridos por los pacientes, la familia y/o la comunidad que pueden influenciar en la salud futura. c) Cambios en las conductas del paciente, la familia y/o la comunidad que pueden influenciar en la salud futura.

d) Satisfaccin con la atencin y sus resultados del paciente, miembros de la familia y la comunidad. Incluye tambin la satisfaccin de los profesionales de la salud. Los tres enfoques de evaluacin son complementarios, y que combinando la informacin de la estructura, el proceso y el resultado se obtiene mayor confiabilidad en los juicios que se emiten respecto de la calidad de la atencin mdica.

Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica

Cuando se plante como objetivo final alcanzar la meta de Salud Para Todos en el menor tiempo posible, siguiendo los lineamientos que marcan las Polticas Sustantivas e Instrumentales de Salud aprobadas por Decreto N 1269 del 20 de Julio de 1992 mediante la implementacin y el desarrollo de un sistema basado en criterios de Equidad, Efectividad, Eficacia y Eficiencia fueron analizados los factores que se deban tener en cuenta. Esta multiplicidad de factores incide en el resultado final de la atencin mdica. Y, de ellos, la calidad de la atencin que brindamos a la comunidad, sea tal vez uno de los ms relevantes y directamente relacionado con este resultado. Asumiendo la responsabilidad indelegable del Estado de garantizar el nivel de calidad de los Servicios de Salud y en el marco de la transformacin global de nuestros sistemas de salud se cre el Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica mediante la Resolucin Secretarial N 432 del 27 de Noviembre de 1992. En dicho programa se agrupan todas las actividades que intervienen en el proceso global destinado a asegurar el mejor nivel de calidad posible, al menor costo econmico y social, as como aquellas acciones destinadas a actualizar y adecuar la norma legal vigente. El Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica tiene como finalidad: 1. Incorporar en forma inmediata recursos normativos, organizativos, instrumentales, de gestin y fiscalizacin de los distintos aspectos relacionados con el proceso global de la 2. Constituirse en un instrumento movilizador, coordinador y convocante de una tarea compleja a desarrollar por el sector salud en conjunto, al lado de la autoridad de aplicacin. Este programa se articula con otras actividades que desarrolla el nivel central y tienen como objetivo: 3 Maximizar la eficiencia y accesibilidad de los actuales sistemas de servicios de salud, mediante la efectiva extensin de cobertura a toda la poblacin y la optimizacin de los recursos disponibles. Para ello se pone especial nfasis en la promocin, desarrollo y apoyo de la Estrategia de Atencin Primaria de Salud como componente fundamental de estas acciones; la instrumentacin de redes locales de complejidad creciente y la redefinicin del Hospital Pblico dentro del sistema de atencin. 3 Adecuar el proceso de desarrollo del recurso humano para la atencin de la salud a la realidad sanitaria de las diferentes regiones. 3 Promover el desarrollo y utilizacin de tecnologa apropiada e implementar mecanismos adecuados de autorizacin, registro, normatizacin, control epidemiolgico y de vigilancia y fiscalizacin de drogas, medicamentos y alimentos con el fin de proteger la salud de la poblacin. 3 Disminuir los riesgos evitables de enfermar y morir, priorizando las acciones sanitarias sostenidas y concertadas de promocin y proteccin de la salud. 3 Revalorizar el concepto de salud y el cambio de estilo de vida en la poblacin a travs

de la accin de un programa sostenido de educacin para la salud que llegue a toda la comunidad. El Programa Nacional de Garanta de Calidad, se constituye as en elemento de asesoramiento y cooperacin tcnica para las jurisdicciones y los dems elementos que integran el sector salud.

Antecedentes del PNGCAM

En el ao 1992 el tema fue presentado y puesto a consideracin en una reunin del Consejo Federal de Salud. Con posterioridad se solicit a las jurisdicciones que, con el fin de poder avanzar en los lineamientos generales aprobados en dicha reunin, se remitiera toda la documentacin existente y los antecedentes reunidos en materia de calidad de todas las provincias. Se confeccion as un digesto, provincia por provincia, de todas las normas, leyes y reglamentaciones que tienen relacin con cada uno de los aspectos que hacen a la garanta de la calidad. Posteriormente, un grupo tcnico analiz la documentacin remitida y se lleg a las siguientes conclusiones, que son las que justificaron seguir adelante con el Programa: 3 Primera conclusin: Hubo un alto grado de coincidencia en destacar la importancia del Programa de Garanta de Calidad y la responsabilidad que tiene el Estado de ser garante de la misma. 3 Segunda conclusin: Surgi la diferencia, en algunos casos muy significativa, de los criterios de habilitacin, categorizacin y de control de calidad en las distintas jurisdicciones sanitarias del pas. 3 Tercera conclusin: Se expres la firme voluntad poltica de profundizar y avanzar en el tema apoyando el desarrollo de este programa. En base a las respuestas recibidas, a las conclusiones de los grupos tcnicos, a las consultas con expertos y el anlisis de los antecedentes existentes se comenz a elaborar el Programa, siguiendo las pautas establecidas en este marco legal, tanto nacional como provincial.

Componentes del PNGCAM

El Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica, est constituido por un conjunto de componentes, que se organizan en el marco de una actitud integradora, participativa y operativa inspirada fundamentalmente en la administracin estratgica. El primer componente es el que est relacionado con los aspectos de habilitacin y categorizacin de los establecimientos asistenciales. El segundo componente es el que hace referencia al ejercicio profesional de todos los

integrantes del equipo de salud en el cual se incluyen la especializacin, matriculacin, certificacin y recertificacin profesional. El tercer componente es el de normatizacin de la atencin mdica en cuanto a su organizacin, funcionamiento, procedimientos, diagnstico y tratamiento. El cuarto componente se vincula con la funcin de fiscalizacin y control sanitario indelegable del estado, que es el que tiene que asegurar el cumplimiento de las normas vigentes. Un quinto componente es el de evaluacin de la calidad de la atencin mdica y de los servicios de salud sustentado en una normativa clara y definida de los cuatro componentes anteriores. El sexto componente de este Programa consiste en brindar asesoramiento y cooperacin tcnica a las jurisdicciones para la implementacin de las actividades antes sealadas. Dada la complejidad del tema en su conjunto y los alcances perseguidos, el Programa contempla su desarrollo por etapas, que comprendi una etapa inicial de diseo simultneo macro de los distintos componentes y una etapa posterior de implementacin sucesiva y progresiva, que se halla en pleno desarrollo. Desde el punto de vista operativo el nivel central asume su rol indelegable, normatizador y fiscalizador, a travs de los organismos de su estructura orgnico-funcional, reservndose la posibilidad de convocar cuando lo considere conveniente a instituciones acadmicas, universitarias, cientficas, de profesionales y prestadores a participar en el desarrollo del Programa. El Decreto N 1424/97 establece que el Programa es de aplicacin obligatoria en todos los Establecimientos Nacionales de salud, en el Sistema Nacional de Obras Sociales, en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y en los establecimientos incorporados al Registro Nacional de Hospital Pblico de Autogestin. Tambin prev la posibilidad de la aplicacin del Programa en los establecimientos dependientes de las distintas jurisdicciones provinciales, del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y de las entidades del sector salud que adhieran al mismo. Durante 1998 se han constituido el Consejo Asesor Permanente del Programa y las Comisiones Nacionales de Certificacin y Recertificacin Profesional y de Acreditacin de Establecimientos de Salud cuya integracin y modalidad de trabajo aseguran el logro de los objetivos perseguidos. A la fecha han adherido y participan en el programa 201 entidades acadmicas, cientficas, universitarias, de profesionales y colaboradores de la medicina, cmaras y confederaciones empresarias y de trabajadores de la salud, que generan la viabilidad y continuidad del programa, que por sus caractersticas constituye una propuesta original en el campo de la salud, el que fue presentado y evaluado al nivel de reuniones nacionales y de organismos internacionales y que ya ha sido tomado como modelo por algunos pases de la regin. Con el fin de avanzar en la elaboracin de las normas con criterio democrtico, participativo y pluralista se han constituido 58 Comisiones Asesoras, que participan en el anlisis tcnico y generan el consenso necesario para su implementacin. Dicho Programa ha continuado produciendo nuevas normas de categorizacin y

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habilitacin de establecimientos de salud, de organizacin y funcionamiento de servicios, de manuales de procedimientos, y de protocolos de diagnstico y tratamiento basados en la especificidad y sensibilidad del procedimiento y del costo beneficio. El trabajo realizado permiti avanzar en el proceso de certificacin y recertificacin de las distintas especialidades de los integrantes del equipo de salud, existiendo en la actualidad un nmero importante de entidades y de profesionales que voluntariamente han adherido a la propuesta de cambio y aceptado como lgico y normal la necesidad de la recertificacin peridica, con normas universales. El Programa cuenta con un Consejo Asesor Permanente, una Comisin Nacional de Certificacin y Recertificacin Profesional, una Comisin Nacional de Acreditacin de Establecimientos de Salud y un Coordinador General del Programa, que ser el responsable de la articulacin y desarrollo del mismo, de acuerdo con los lineamientos bsicos en el marco de las reglamentaciones vigentes. El Consejo Asesor Permanente del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica est presidido por el Ministro de Salud y Accin Social e integrado por el Subsecretario de Poltica de Salud y Relaciones Institucionales que cumple las funciones de Coordinador General del Programa, por los Subsecretarios de Atencin Mdica y de Regulacin y Fiscalizacin, por el Superintendente de Servicios de Salud y por cuatro (4) Ministros de Salud o funcionarios que hagan las veces en sus respectivas jurisdicciones, integrantes del Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.), elegidos por sus miembros, en representacin de las distintas regiones del pas, un (1) representante titular y uno (1) alterno de la Asociacin de Facultades de Medicina de la Repblica Argentina (AFACIMERA) y de la Academia Nacional de Medicina (ANM). La Comisin Nacional de Certificacin y Recertificacin Profesional del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica est presidida por el Coordinador General del Programa e integrada por los Subsecretarios de Atencin Mdica y de Regulacin y Fiscalizacin, por un (1) representante del Ministerio de Cultura y Educacin, por dos (2) de los miembros del Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.) que integran el Consejo Asesor Permanente, por los representantes de la Academia Nacional de Medicina (ANM) y de la Asociacin de Facultades de Medicina de la Repblica Argentina (AFACIMERA) en dicho Consejo, por un (1) representante titular y uno (1) alterno de la Confederacin Mdica de la Repblica (COMRA), de la Confederacin de Entidades Mdicas Colegiadas (CONFEMECO), de la Confederacin Odontolgica de la Repblica Argentina (CORA), de la Confederacin Unificada Bioqumica de la Repblica Argentina (CUBRA), de la Confederacin Farmacutica (COFA) y de la Asociacin Mdica Argentina (AMA). El Consejo Asesor Permanente y las Comisiones Nacionales, creadas por el presente Decreto, tienen como finalidad asesorar a la autoridad de aplicacin sobre la forma y modo de instrumentar los mecanismos y procedimientos que contribuyan a cumplir con los objetivos del Programa, as como sobre el monitoreo y evaluacin de las actividades que le competen.

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Consideraciones finales
La calidad en los Servicios de Salud constituye simultneamente derechos y deberes de los actores intervinientes. Un derecho por parte de los usuarios es que se les brinde la atencin que se merecen. Tambin un derecho de los trabajadores del Sector es sentirse reconocidos y gratificados por prestar un adecuado servicio. Un deber del Estado es ser garante de la salud y de su recuperacin para toda la ciudadana. Un deber de los usuarios es exigir y valorar la atencin que se les brinda. Un deber de los Servicios de Salud es dar las respuesta que se les requieren. Un deber de los trabajadores es optimizar todo su accionar. Para poder hacer viable esto, es necesario que cada instancia de este proceso asuma el rol que le corresponde, teniendo en cuenta el involucramiento de todos los actores. La gestin de la calidad es algo que compete a todos y es necesario que a partir de marcos conceptuales y normativos generales, cada organizacin construya su propio programa de garanta de calidad. Nadie va hacer por nosotros lo que corresponde que nosotros hagamos.

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Bibliografa
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