REVISIN

Modelo de autorregulacin de Barkley aplicado al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: una revisin
M. Servera-Barcel
BARKLEYS MODEL OF SELF-REGULATION APPLIED TO ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: A REVIEW Summary. Aim. The aim of this study was to carry out a review of Barkleys model of self-regulation and executive functions (EF) applied to attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Development and conclusions. Our starting point was the discrepancy between the description and the explanation of the disorder; that is to say, on the one hand important advances have been made from the applied point of view, but on the other hand we still do not have an overall explanation of the problem. The causes of ADHD are then reviewed as regards both specific aetiological factors and the wider reaching explanatory models. In this latter case, as antecedents and contributions prior to the model of self-regulation, we examine Douglass attentional model and three models based on the concept of behavioural inhibition: Quays neurobehavioural, Schachars competitive, and Sergeant and van deer Meeres energetic models. Barkleys model was initially based on behavioural inhibition, but eventually the limitations that were detected and new lines of research led him to advance towards self-regulation. The main components of the model are reviewed: behavioural inhibition processes, the very concept of self-regulation/self-control, the EF involved, and motor control. The model is applied to the behaviour and characteristics of children with ADHD, and its implications in the fields of evaluation and treatment are discussed. Finally, we outline some of its main controversies and, in the conclusions, its strong and weak points are highlighted. [REV NEUROL 2005; 40: 358-68] Key words. ADHD. Behavioural inhibition. Executive functions. Self-regulation.

INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), probablemente, y dejando al margen las discapacidades psquicas, sea el trastorno psicopatolgico de mayor impacto en el desarrollo y en la vida del nio, su familia y su entorno en general. Tras ms de cien aos desde la primera descripcin del sndrome hipercintico por parte de Sir George Still, nos encontramos con infinidad de trabajos sobre el tema, desde todas las pticas posibles; sin embargo, persisten dificultades, lagunas y polmicas. Barkley [1] propuso la siguiente definicin del trastorno, en la que se intuye la discrepancia entre el fenmeno y su comprensin: El TDAH es un trastorno del desarrollo caracterizado por unos niveles evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobreactividad e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crnica y no pueden explicarse por ningn dficit neurolgico importante ni por otros de tipo sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastornos emocionales graves. Estas dificultades guardan una gran relacin con una dificultad para seguir las conductas gobernadas por reglas (CGR) y con problemas para mantener una forma de trabajo consistente a lo largo de perodos de tiempo ms o menos largos. Al menos en los ltimos veinte aos, ha existido un consenso implcito para diagnosticar el TDAH en funcin de los dficit en dos dimensiones del funcionamiento cognitivo y conductual: la inatencin y la sobreactividad motora/impulsividad. Desde el punto de vista aplicado, aun con sus claras limitaciones, la proAceptado: 25.10.04. Departamento de Psicologa. Institut Universitari dInvestigacions en Cincies de la Salut (IUNICS). Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca, Baleares, Espaa. Correspondencia: Dr. Mateu Servera. Dpto. de Psicologa. Universitat de les Illes Balears. Campus UIB. Ctra. Valldemossa, km 7,5. E-07122 Palma de Mallorca. E-mail: mateus@uib.es 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

puesta ha funcionado razonablemente bien: se han generado mltiples recursos para la evaluacin y el tratamiento del TDAH [2]. Sin embargo, no hay que confundir el progreso tecnolgico o aplicado con el progreso cientfico. Tal como apunt Barkley [3], la mayora de la investigacin basada en la naturaleza del TDAH es exploratoria o descriptiva y, en todo caso, aterica. La verdad es que podemos distinguir claramente dos estrategias para entender y explicar el TDAH, en absoluto opuestas, pero con diferente desarrollo: los estudios etiolgicos y los modelos tericos. Ha habido muchas ms propuestas centradas en los factores etiolgicos que en modelos estructurados, aunque hoy en da tengamos conciencia de que el TDAH es una dimensin psicopatolgica compleja y difcil de reducir a un nmero limitado de factores. Por otra parte, los modelos de los aos setenta, ochenta y noventa, aun intentando abarcar dicha complejidad, tambin presentaban limitaciones. La publicacin en 1997 de la obra ADHD and the nature of self-control, de Russell A. Barkley [4], supuso, a nuestro juicio, un cambio importante en esta situacin; como veremos a continuacin, no tanto porque d una solucin definitiva al tema, cosa harto difcil obviamente, sino porque realiza un claro esfuerzo integrador entre las dos vas de investigacin mencionadas y consigue un marco global en donde la conceptualizacin, la explicacin, la evaluacin y el tratamiento del TDAH van de la mano. Desde luego, tambin ha generado cierta polmica, y le quedan bastantes aspectos que desarrollar, pero actualmente es el marco de trabajo fundamental para cualquier experto en TDAH. Antes de pasar al modelo de Barkley, revisaremos someramente tanto algunos factores etiolgicos como otros modelos previos de los que el autor se nutre. CAUSAS DEL TDAH EN FUNCIN DE FACTORES ETIOLGICOS Por lo que respecta a la investigacin etiolgica del TDAH, no hay duda de que ha supuesto un avance importante, pero matizable. Dejamos de lado, de entrada, los factores ambientales,

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como componentes alimenticios, toxinas o estilos educativos, ya que, aun pudindose considerar en el mejor de los casos moduladores, no presentan evidencia causal [3]. Otra cosa es el caso de la gentica y la neurofisiologa. Por ejemplo, tal y como revisa Barkley [3], los estudios con antecedentes familiares, gemelos monocigticos y dicigticos y nios adoptados han demostrado a menudo la alta heredabilidad del TDAH; pero, estamos actualmente en condiciones de hablar de un gen en concreto? El gen tipo 2 dopamina y el DAT1 gen transportador de dopamina mostraron a principios de los noventa cierta implicacin, finalmente no contrastada [5]. Ms recientemente, otros genes relacionados con la dopamina, el DRD4 [6] y el DRD5 [7], han mostrado relaciones ms interesantes, aunque los resultados no pueden considerarse como definitivos. Por otra parte, los estudios neurofisiolgicos han aportado resultados de gran inters, aunque tampoco definitivos. Hoy da sabemos que, en contra de lo que pueda parecer por su comportamiento, los nios con TDAH presentan una hipoactivacin cortical generalizada. Tambin presentan, al menos en un porcentaje significativo de casos, una disminucin del volumen estructural del crtex prefrontal derecho, el ncleo estriado, el cuerpo calloso y el cerebelo derecho, y en las mismas zonas, con cierta asiduidad, se ha detectado una menor actividad elctrica, un menor flujo sanguneo y una alteracin en la disponibilidad de dopamina y noradrenalina. No obstante, tambin hay que reconocer que en bastantes casos las tcnicas de exploracin a travs de la neuroimagen no detectan ningn tipo de problema relevante en nios con TDAH, y que gran parte de las evidencias de disfuncin bioqumica se deben a datos indirectos (buena respuesta a psicofrmacos). Aunque la investigacin etiolgica en el mbito biolgico parece configurar un perfil predisponente y/o peculiar del TDAH, el trastorno admite anlisis ms complejos desde el punto de vista neuroconductual. Esta va es la que han seguido la mayora de los modelos explicativos cientficos y, por supuesto, el de autorregulacin que nos ocupa. Por eso, antes de entrar en l, revisaremos sus antecedentes, entre, por un lado, el modelo atencional de Douglas y, por otro, los centrados en el dficit de inhibicin conductual. CAUSAS DEL TDAH A TRAVS DE MODELOS EXPLICATIVOS Modelo atencional de Douglas Virginia Douglas [8-10], desde el Instituto McGill de Canad, revolucion lo que hasta ese momento se defina como sndrome reactivo hipercintico e impuls el trmino TDAH, que utilizamos hoy da. El punto de partida de su modelo fueron sus trabajos con muestras de nios afectados de problemas de hiperactividad, conducta y aprendizaje, a los que se aplicaba una amplia batera de pruebas de evaluacin; entre ellas, destacaban especialmente las tareas de laboratorio provenientes del campo de la psicologa del procesamiento de la informacin. El modelo se gest en aproximadamente veinte aos y pas por diferentes etapas; pero, en sntesis, lo ms relevante desde el principio es que se relegaba a un segundo plano a la sobreactividad motora, por aparecer como una variable inespecfica y muy afectada por variables madurativas y situacionales. En cambio, y muy especialmente para los nios conocidos como hiperactivos, la variable que result crtica frente a otros trastornos y muestras normales fueron los problemas atencionales. Ello no supona

una novedad, ya que, desde haca aos, estos nios, aparte de hiperactivos, se catalogaban como extremadamente distrables, sin capacidad de focalizacin o selectividad atencional. Pero los trabajos de Douglas no destacaban este tipo de problemas, sino los que surgan en tareas de rendimiento continuo en ausencia de reforzadores externos inmediatos. Estas tareas miden fundamentalmente dos aspectos: la capacidad de atencin sostenida detectar los estmulos que contituyen el objetivos durante largos perodos de tiempo y la impulsividad o control motor responder slo ante los estmulos objetivos. Esta variable, la atencin sostenida/vigilancia, ocupar siempre un lugar central en el modelo de Douglas, pero existen otros elementos destacados. En conclusin, la autora atribuye el origen del TDAH a la presencia de cuatro predisposiciones bsicas en el nio (en principio de naturaleza constitucional, pero moduladas por factores ambientales): Un rechazo o muy poco inters por dedicar atencin y esfuerzo a tareas complejas. Una tendencia hacia la bsqueda de estimulacin y/o gratificacin inmediata. Poca capacidad para inhibir respuestas impulsivas. Poca capacidad para regular la activacin en la resolucin de problemas. Este patrn comportamental y de procesamiento de la informacin que caracteriza el funcionamiento del nio provoca a la larga deficiencias secundarias, en general de orden cognitivo, y que se agrupan en tres grandes reas: dficit en el desarrollo de esquemas y estrategias dficit en la resolucin de problemas, dficit en motivacin intrnseca asociada a pobre rendimiento expectativa de fracaso e incapacidad y, por ltimo, dficit metacognitivos incapacidad para planificar y controlar la accin propia. Al final, normalmente ya en la preadolescencia, el proceso culmina en continuas experiencias de fracaso, tanto en el mbito educativo como en el social. Estos fracasos ayudan a perpetuar el patrn de las predisposiciones bsicas y cierran una espiral de mutua influencia, en donde, aunque pueden darse diversas formas, prevalece fundamentalmente un dficit de hipoactivacin cortical (bsqueda de sensaciones, precipitacin, incapacidad para mantener la atencin, etc.). Aunque es evidente que el modelo atencional de Douglas es uno de los ms potentes e influyentes, en los mismos aos ochenta surgieron ya algunas dudas [11-13]. Entre otras cuestiones, destaca que en el modelo de Douglas se da prioridad a los problemas de atencin e impulsividad sobre la hiperactividad, cuando los tres constructos presentan parecidas caractersticas multidimensionales y de especificidad situacional. Por otra parte, el modelo parte de unas predisposiciones bsicas de difcil validacin experimental, as como tambin lo son aspectos de la interrelacin que mantienen con las otras predisposiciones secundarias y los resultados finales. Tambin se argumenta un problema de reificacin, puesto que estos resultados finales son bastante similares a las predisposiciones que supuestamente desencadenan el trastorno. Por otra parte, los problemas de desinhibicin conductual (impulsividad e hiperactividad) no podan considerarse en muchos casos tan secundarios como se desprende del modelo atencional. En el mejor de los casos, este modelo se ajustara al subtipo de TDA sin hiperactividad, una categora diagnstica discutible que, adems, sera frecuentemente menos grave que el TDAH combinado.

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Modelo de desinhibicin conductual de Barkley A finales de los aos ochenta es cuando surge una visin hertica tal como la califica su impulsor, Russell A. Barkley [1], del TDAH. Se trata de una alternativa al modelo atencional que, en su primera poca, se basa fundamentalmente en el fenmeno de la desinhibicin conductual. Para empezar, propone una reconceptualizacin de los dos elementos definitorios del TDAH: la inatencin y la impulsividad. La naturaleza multidimensional y compleja de ambas dimensiones nos ha llevado a una casi imposibilidad integradora de los datos de investigacin, a menudo contradictorios. Para afrontar la respuesta, Barkley [1] da un salto en el tiempo y recupera el anlisis conductual que Skinner [14] aplic sobre la atencin y la impulsividad y, bsicamente, est de acuerdo con el psiclogo conductista en que estamos ante un problema de control de estmulos: la inatencin se puede conceptualizar como la baja relacin que se da entre un estmulo y la conducta que previsiblemente debera desencadenar, mientras que la impulsividad refleja, por un lado, una incapacidad para demorar reforzadores y, por otro, precipitacin en la consideracin de las condiciones estimulares presentes. Este enfoque inicial le vale no pocas crticas a Barkley vase la polmica en sendas rplicas y contrarrplicas que se dan Douglas y el autor en la compilacin de Bloomingdale y Swanson [15], aunque l deje claro que la perspectiva skinneriana le sirve nicamente para representar la conducta prototpica en el TDAH, pero no para explicarla; es decir, lo que se observa es que multitud de eventos que normalmente incitan conductas previsibles en la mayora de los individuos, en aquellos que padecen TDAH no lo hacen. Pero la cuestin es: por qu no lo hacen? Barkley [1] responde a ello dentro de un marco neuroconductual, y expone que lo genuino del comportamiento de los nios con TDAH son dos tipos de dficit: Una incapacidad para generar CGR. Una respuesta anormal a las consecuencias del medio. Para analizar el primer dficit, Barkley [1] se apoya todava en otro concepto clave de Skinner [16]: la distincin entre las conductas moldeadas por las contingencias (contingency-shaped behaviors) y las CGR (rule-governed behaviors). Las primeras son las tpicas derivadas del paradigma del condicionamiento operante se ejecutan en presencia de estmulos discriminativos y/o reforzadores que se intuyen inmediatos; en cambio, las segundas se adentran en el campo del autocontrol vase Hayes [17] para una extensa revisin de este concepto. Las CGR son aquellas en las que los objetivos y consecuentes de la conducta dependen de estmulos verbales por tanto, no se presentan en el ambiente. Expresan el control de la conducta por parte del lenguaje, lo que evolutivamente ocurrira primero a partir de la influencia del adulto y despus, tras un proceso de maduracin e interiorizacin, sera el propio nio quien lo asumira. Por tanto, en una CGR se asume la presencia de un proceso de cumplimiento; se da una norma y, acto seguido o relativamente en poco tiempo, debe darse la conducta, as como de seguimiento: el nio debe ser capaz de autogenerar la norma para mantener la conducta en el tiempo en ausencia de control externo. Como expuso Zentall [18] en el caso de los nios con TDAH, estamos ms bien ante un problema de control clnico que de cumplimiento; por eso, a menudo los padres y los maestros se quejan de que si estn continuamente encima del nio ste realiza sus tareas; pero que, a la mnima que ceda algo este control, el nio deja de hacerlas.

En cuanto al segundo tipo de dficit, Barkley entiende que la anormal respuesta en el TDAH a los estmulos y consecuentes del medio hay que buscarla, tras descartar que se trate de un problema de deteccin sensorial o discapacidad, en: Un dficit en el efecto de los estmulos reforzadores. Un efecto inusualmente rpido de habituacin o de saciedad a estos estmulos. Un dficit en la manera habitual con la que los programas de refuerzo (p. ej., los parciales) mantienen la conducta de los individuos. Varios estudios neuropsicofisiolgicos han apoyado estas posibilidades. Por ejemplo, Zentall [18] encontr datos a favor de umbrales de activacin ms elevados en los nios con TDAH; por tanto, cuando decrece el nivel de estimulacin ambiental, las conductas inatentas e hiperactivas seran un sistema de compensacin para mantener en su nivel ptimo de activacin al SNC. Haenlein y Caul [13] encontraron datos favorables a que los umbrales de reforzamiento en las reas corticales implicadas en este tipo de aprendizaje pueden ser demasiado altos, de modo que el mismo tipo o la misma cantidad de reforzadores positivos tiene efectos ms dbiles para los nios hiperactivos que para los nios normales. Por ltimo, Quay [19] mostr que el TDAH puede deberse a una disminucin de la actividad del sistema de inhibicin conductual vase ms adelante, de modo que el castigo o su amenaza no consigue inhibir o regular las conductas como en los dems nios. Por tanto, y como conclusin a esta primera poca del modelo de Barkley, el TDAH se explica por dficit en las CGR y por una relativa insensibilidad a los estmulos ambientales. Estos dficit tienen referentes neurofisiolgicos y, en su conjunto, tanto la parte ms conductual como la ms biolgica, encajaran en un modelo de trastorno por desinhibicin conductual, que sera el punto clave en la investigacin sobre el TDAH. Es evidente, llegados a este punto, que el modelo de Barkley quera profundizar en esta lnea, pero no se trataba de un camino totalmente novedoso. Al menos otros tres modelos han servido de base a la progresin del modelo de autorregulacin, todos ellos centrados en analizar los problemas del TDAH a partir de un dficit en inhibicin conductual: el modelo neuroconductual de Quay, el modelo competitivo de Schachar y el modelo energtico de Sergeant y van deer Meere. Otros modelos basados en la desinhibicin conductual Herbert Quay se bas en el modelo neuropsicolgico de la ansiedad de Jeffrey Gray para explicar el origen de la desinhibicin en el TDAH. El modelo de Gray [20] defini dos estructuras cerebrales, los sistemas de inhibicin conductual (SIC) y los de activacin (SAC), para explicar la respuesta emocional. De modo simplificado, el SAC est formado por el denominado sistema de recompensa de Olds, en especial por el rea septal, el haz medial del cerebro anterior y el hipotlamo lateral. Por su parte, el SIC engloba principalmente estructuras del rea medial septal, el hipocampo, el crtex y el ncleo caudado frontal orbital. De acuerdo con su propuesta, tanto los aprendizajes por reforzamiento positivo conductas que se recompensan como negativo conductas de escape o evitacin de consecuencias aversivas son regulados por el SAC: los estmulos que causan estas conductas reforzadas incrementan la actividad de este sistema. Por el contrario, los estmulos que causan condiciones de castigo conductas aprendidas por las que el sujeto recibe consecuen-

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cias aversivas o de extincin conductas por las que el sujeto deja de ser recompensado, incrementan la actividad del SIC. El modelo se completa con el sistema fight-flight (de ataque-huida), que es el que se activa ante estmulos amenazantes novedosos o sorprendentes. Quay extiende la propuesta de Gray al TDAH y afirma que la impulsividad tpica del trastorno se debe a una actividad disminuida del SIC. Entre las distintas hiptesis que derivan del modelo, la que ha obtenido ms evidencias es la que predice que los nios con TDAH sern menos sensibles a los estmulos aversivos, especialmente en paradigmas de evitacin pasiva [21]. Otras predicciones del modelo indican que estos nios presentarn mayor resistencia a la extincin tras perodos de refuerzo continuo y menor tras condiciones de refuerzo parcial al revs de lo que ocurre normalmente; que tendrn menor capacidad de inhibicin de respuesta en paradigmas de evitacin pasiva donde, precisamente, las consecuencias aversivas se evitan con el no responder; que mostrarn esa misma incapacidad de inhibicin tanto ante los estmulos novedosos como ante estmulos condicionados aversivos, y, finalmente, que mostrarn un incremento en sus tasas de respuesta en programas de reforzamiento fijos, ya sea de razn o de intervalo, cuando prcticamente todos los hacen en programas variables. Aunque no todas las hiptesis han obtenido igual apoyo [21,22], no hay duda que se trata de un modelo de gran valor para la comprensin del TDAH. Por su parte, Schachar et al [23] han intentado explicar los dficit de inhibicin conductual asociados al TDAH a travs del modelo competitivo de Logan. Segn ste, los estmulos ambientales compiten a la hora de desencadenar seales de activacin o inhibicin de respuesta cortical, y tiende a prevalecer y permanecer la primera seal que gana. Utilizando el paradigma de la seal de stop tareas atencionales en las que una seal preestablecida de stop determina la accin del sujeto: sin la seal debe responder ante determinados estmulos objetivos, pero cuando aparece, debe dejar de responder o cambiar la respuesta, se ha observado que la respuesta de inhibicin de los sujetos con TDAH es ms lenta y ms deficitaria [24,25]. Por ltimo, Sergeant y van deer Meere han explicado el dficit en la inhibicin de respuesta del TDAH con su modelo energtico, en el marco de la teora del procesamiento de la informacin [26-28]. El modelo se basa en una distincin inicial entre dos trminos: arousal y activacin cortical. Aunque ambos responden a un concepto unitario de los estados de vigilancia, alerta y respuesta del SNC, el arousal hace referencia al efecto de alerta de los sistemas sensoriales, mientras que la activacin hace referencia al control de la preparacin de la respuesta motora. El arousal se localiza en el rea limbicofrontal, bajo la influencia primordial de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina, mientras que el sistema de activacin se localiza en los ganglios basales, bajo la influencia fundamental de la dopamina y la acetilcolina. La optimizacin de ambos sistemas depende de un tercero, llamado de esfuerzo con el hipocampo como rea central, que es el encargado de detectar si se dan problemas de funcionamiento y, de acuerdo con la presencia o no de factores motivacionales, les asigna mayor o menor capacidad de trabajo. El modelo energtico se ha propuesto determinar dnde se originan los problemas de los sujetos con TDAH: es en el procesamiento inicial de la informacin (el mecanismo de arousal)?, es en el posterior control de respuesta (el mecanismo de activacin)?, o es en los dos? Los trabajos del grupo de Sergeant bajo el paradigma de la atencin sostenida han utilizado dos tipos de tareas: las de rendimiento continuo los estmulos

objetivos aparecen con mucha frecuencia y hacen trabajar fundamentalmente al sistema de arousal y las de vigilancia los estmulos objetivos aparecen con baja frecuencia y hacen trabajar fundamentalmente al sistema de activacin. Para van deer Meere [26], conocer la naturaleza del dficit atencional con estas tareas no depende tanto del rendimiento final como de su decremento a travs del tiempo: en el rendimiento influyen mltiples factores, pero la aparicin de una funcin de decremento se atribuye a los sistemas mencionados. Los datos empricos han mostrado, por un lado, que en las tareas de rendimiento continuo los sujetos con TDAH suelen rendir peor que los normales, pero no muestran una funcin de decremento claramente diferencial; es decir, no parece que el sistema de arousal (la alerta atencional) sea el deteriorado. Por otro lado, en cambio, en las tareas de vigilancia s que se observa, adems de un peor rendimiento, un decremento anormal (ms rpido y ms acusado) en los nios con TDAH. Por tanto, el dficit estara en el sistema de activacin, es decir, en los problemas de regulacin, especialmente de inhibicin de la respuesta motora. Adems, el sistema de esfuerzo no parece realizar bien su funcin: aun cuando se dan condiciones especficas de refuerzo externo, los nios con TDAH no consiguen normalizar del todo su curva de decremento. El modelo de Barkley [3] es deudor de los tres modelos de inhibicin conductual revisados, pero no considera que den una solucin completa a la conceptualizacin del TDAH. Diferentes razones, que a continuacin expondremos, le empujan hacia la necesidad de definir un modelo integrador de mayor calado. MODELO DE AUTORREGULACIN DE BARKLEY Razones para un nuevo modelo En resumen, segn Barkley, podramos considerar que existen cinco razones que justifican un modelo de ms amplio espectro para explicar el TDAH: 1. El dficit atencional ocupa un lugar central, sin que realmente se haya conseguido definir su naturaleza y sus implicaciones. Se han propuesto elementos de filtrado atencional, de seleccin, de focalizacin, ms tarde de mantenimiento y, finalmente, con el modelo energtico, de procesamiento de la informacin, sin que se llegue a definir un marco satisfactorio. Por ejemplo, en el caso del modelo energtico, se propone de manera muy interesante una distincin entre las funciones de alerta y respuesta atencional, pero la preponderancia de la segunda sobre la primera, que de hecho estara ligada a procesos de autocontrol, se intenta circunscribir al sistema sensorial de procesamiento de la informacin, cuando son otras las zonas corticales ms implicadas en los mecanismos de autorregulacin. 2. Un modelo explicativo del TDAH debe poder ligar las dos dimensiones clnicas bsicas del trastorno: la hiperactiva/impulsiva y la inatencional. Se necesita encontrar la estructura subyacente que pueda dar cuenta de esta sintomatologa. 3. Un modelo explicativo del TDAH tambin debe ligar las dos dimensiones anteriormente mencionadas con las funciones ejecutivas (FE) y metacognitivas deterioradas en el TDAH. Barkley [3] expone en el tercer captulo de su obra gran cantidad de evidencias que incluso hacen pensar que los problemas en tales funciones son primarias en el TDAH y conceptualizables bajo la denominacin comn de problemas de autorregulacin.

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4. En el marco anteriormente expuesto, un modelo explicativo del TDAH deber armonizar aspectos de la psicologa evolutiva y de la psicopatologa del desarrollo con los dficit en la autorregulacin. No hay excesivas dudas de que el TDAH implica un retraso en los procesos de maduracin; sin embargo, rara vez este factor evolutivo se ha especificado y ha pasado a formar parte del modelo explicativo del trastorno. 5. Un modelo explicativo del TDAH debe tener una perspectiva cientfica: no slo debe integrar lo ya conocido sobre el trastorno que es lo que fundamentalmente se ha intentado hasta el momento, sino que debe ser capaz de generar hiptesis y predicciones del fenmeno. Debe ser capaz de poner en marcha lneas de investigacin novedosas, a partir de las proposiciones que dependen de l. Por estas razones, adems de por la propia inercia de aos de investigacin de vanguardia plasmada en diferentes revisiones del propio Barkley [1,3,4,29,30], el modelo evolucion hacia una clara potenciacin del concepto de autorregulacin. En esta lnea, Barkley ha enhebrado una propuesta en donde tienen cabida aspectos etiopatognicos, as como algunos de los elementos comunes de los modelos previos, pero con nuevas incorporaciones: la teora del lenguaje humano de Bronowski [31], la teora del crtex prefrontal de Fuster [32,33], la teora de la memoria de trabajo o de representacin de GoldmanRakic [34] y la teora de los marcadores somticos de Damasio [35]. En realidad, como afirma el propio autor, el modelo de autorregulacin es una teora de las funciones de lbulo prefrontal o, en su caso, del sistema de las FE [3]. El modelo se basa en el anlisis de las interrelaciones entre la inhibicin conductual, las FE y la autorregulacin. Estos constructos psicolgicos coinciden en que tienen su base neurolgica en el crtex prefrontal y se definen e interrelacionan del modo que se explica a continuacin. Procesos de inhibicin conductual La inhibicin conductual incluye tres procesos interrelacionados: La capacidad para inhibir respuestas prepotentes. La capacidad para detener patrones de respuesta habituales y permitir una demora en la toma de decisin. La capacidad para proteger este perodo de demora y las respuestas autodirigidas que acontecen en l de las interrupciones que derivan de eventos y respuestas competitivas (control de interferencia). La respuesta prepotente es aquella asociada a procesos de refuerzo inmediato. El nio con TDAH tiene especiales problemas para inhibir tanto las respuestas asociadas a refuerzo positivo por las que obtiene una recompensa como negativo por las que evita un estmulo o actividad desagradable. El desarrollo de la autorregulacin empieza tanto con la inhibicin de las respuestas prepotentes como de los patrones de respuesta habituales, que llega un momento en el que se muestran ineficaces. Cuando el nio es capaz de ejercer control motor sobre sus acciones, de establecer perodos de demora en los que evala la conveniencia o no de una u otra conducta, madura la autorregulacin. La situacin paradigmtica se da en el conflicto de valencias entre una situacin que provee inmediatamente de un determinado tipo y cantidad de refuerzo, frente a otra que lo har incluso en mayor medida, pero a medio o largo plazo. El

ltimo elemento de la inhibicin conductual es el control de interferencia. En el momento que el nio es capaz de introducir perodos de demora para la toma de decisiones, es especialmente importante que los proteja de las interrupciones e interferencias que pueden derivar tanto de estmulos ambientales como interioceptivos. Esta propuesta es bastante coincidente con la teora del crtex prefrontal de Fuster [32], slo que en el caso de Barkley, como veremos ms adelante, se produce una relacin directa entre los procesos de inhibicin conductual y algunas FE que desemboca en un trastorno de la autorregulacin. Concepto de autorregulacin en Barkley Barkley [4] define la autorregulacin o autocontrol; para l, trminos sinnimos como cualquier respuesta o cadena de respuestas del individuo que altera la probabilidad de que ocurra una respuesta que normalmente sigue a un evento, y que adems altera a largo plazo la probabilidad de sus consecuencias asociadas. Entre sus implicaciones cabe destacar que en la autorregulacin la conducta se centra ms en el individuo que en el evento, se altera la probabilidad de que ocurra de modo subsiguiente al evento, se trabaja para resultados a largo plazo a veces frente a ganancias inmediatas, se desarrolla una capacidad para la organizacin temporal de las consecuencias de la conducta, para conjeturar el futuro [3]. En realidad el factor del tiempo, como veremos ms adelante, se establece como la clave de la autorregulacin; en los procedimientos de respuesta automatizados, dicha demora no se da o es circunstancial; sin embargo, la demora entre el estmulo y la conducta de responder es el espacio de accin de las FE de control. Funciones ejecutivas en la autorregulacin Las FE hacen referencia a aquellas acciones autodirigidas del individuo que usa para autorregularse. Las cuatro FE del modelo de Barkley son: La memoria de trabajo no verbal. La memoria de trabajo verbal (o el habla internalizada). El autocontrol de la activacin, la motivacin y el afecto. La reconstitucin. En conjunto, comparten el mismo propsito: internalizar conductas para anticipar cambios en el futuro y, de este modo, maximizar a largo plazo los beneficios del individuo. Desde el punto de vista evolutivo, las cuatro funciones suponen la privatizacin (maduracin) de patrones de conducta manifiestos: la memoria de trabajo no verbal interioriza las actividades sensoriomotoras, la memoria de trabajo verbal, el habla, el autocontrol de la activacin/motivacin/afecto, la emocin y la motivacin, y, finalmente, la reconstitucin representa la internalizacin del juego. La organizacin de la conducta a travs de estas FE conlleva la puesta en funcionamiento de las CGR o, como ahora prefiere llamarlas Barkley, conductas propositivas e intencionales orientadas a la consecucin de un objetivo. De modo ms especfico, dichas funciones se definen de la siguiente manera: la memoria de trabajo no verbal es la capacidad para mantener internamente representada informacin on line que se utilizar para controlar la emisin de respuestas contingentes a un evento. Expresa una sensibilidad encubierta hacia uno mismo, de modo que no slo se refiere a la representacin sensorial de los eventos, sino a todo el proceso de respuesta-resultado y su efecto sobre nosotros mismos. La memoria de trabajo verbal se define a partir del concepto vygotskyano de la internaliza-

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cin del habla, que ha formado parte de la prctica totalidad de los modelos explicativos de las FE desde la clsica de Luria hasta el momento. Hace referencia al proceso por el cual la accin se pone al servicio del pensamiento a travs del lenguaje. En este sentido, la internalizacin del habla sera uno de los principales indicadores de que el nio est madurando. Por su parte, el autocontrol de la activacin, el afecto y la motivacin es una funcin que deriva de la teora de los marcadores somticos de Damasio. Estos marcadores son los tonos afectivo y emocional presentes en la accin cognitiva dirigida a un objetivo. En un proceso de autorregulacin, donde la mayora de las conductas se realizan en ausencia de estmulos reforzadores externos, es el propio sujeto quien debe activar dichos tonos, por otra parte considerados bsicos en la activacin y mantenimiento de las conductas orientadas hacia un objetivo. La capacidad para activar cargas afectivas asociadas a las memorias de trabajo es un elemento imprescindible para la autorregulacin. Por ltimo, la reconstitucin es un trmino de Bronowski [31], que hace referencia a la capacidad del lenguaje para representar objetos, acciones y propiedades que existen en el medio. Ms especficamente, Barkley entiende que se expresa por un proceso de anlisis y otro de sntesis; es decir, por la habilidad para separar las secuencias conductuales en sus unidades (la organizacin de la estrategia) y por la capacidad para combinar distintos elementos de distintas secuencias para construir otras nuevas (la creacin de la estrategia). Los trabajos empricos de Barkley [4] para analizar y obtener apoyos a su modelo le han permitido relacionar la inhibicin conductual y al menos tres de las FE con regiones de los lbulos prefrontales: los procesos de inhibicin conductual se localizan en las regiones orbitofrontales y sus conexiones con el estriado. Ms especficamente, el control de la interferencia se ha localizado en la regin prefrontal anterior derecha, y la inhibicin de las respuestas prepotentes/los perodos de demora, en la regin orbitoprefrontal. Por su parte, las memorias de trabajo (verbal y no verbal) estaran asociadas a las regiones dorsolaterales, y el autocontrol de la activacin/motivacin/afecto, a las regiones ventrales mediales. Barkley [3] ha manifestado su conviccin de que tales funciones estn interrelacionadas, pero son independientes; es su accin conjunta la que produce la normal autorregulacin humana, pero cada una puede funcionar por s misma. Por tanto, dficit especficos en una u otra funcin producirn daos relativamente diferenciados en el proceso de autorregulacin. Otra particularidad clave del modelo de Barkley es que hipotetiza una posible va de maduracin y desarrollo de la inhibicin conductual, las FE y la autorregulacin, a travs de distintos estadios. Lo primero en desarrollarse sera la capacidad de inhibicin conductual, aunque bastante en paralelo con las funciones de memoria de trabajo no verbal. Seguidamente, vendra la progresiva internalizacin del afecto y la motivacin, estrechamente relacionada con la internalizacin del habla. Finalmente, el ltimo paso sera la internalizacin del juego, la reconstitucin. En cualquier caso, como explica Barkley [3], aunque la configuracin de los estadios sea meramente hipottica, lo importante es que el modelo enfatiza la comprensin del TDAH a travs de la conducta encubierta, privada y autodirigida, y establece una estructura jerrquica en donde las FE dependen de la inhibicin conductual, y la interaccin entre ambas da lugar a la autorregulacin y al control motor. Precisamente el control motor es el ltimo elemento del modelo y, relativamente, el ms aplicado.

Componentes del control motor El control motor se refiere al conjunto de conductas que se ponen en marcha para alcanzar el objetivo en un proceso de autorregulacin. Evidentemente, hace referencia a la implementacin de las acciones concretas que se necesitan, pero va ms all: 1. Incorpora el concepto de fluencia, es decir, la capacidad para generar conductas novedosas y creativas en el momento en que se necesitan. 2. Incorpora el concepto de sintaxis, es decir, la capacidad para reconstruir y representar internamente la informacin del medio. Ambos conceptos guardan una especial relacin con la funcin de reconstitucin y dotan a la accin del individuo de la flexibilidad necesaria para acomodar su plan a las contingencias habituales que suceden en todo proceso conductual orientado hacia un objetivo a largo plazo. Aplicacin del modelo de autorregulacin a los dficit en el TDAH Expuesto el modelo de autorregulacin, la cuestin es: cmo afecta al patrn disfuncional tpico del TDAH? En la figura aparece la caracterizacin del trastorno en funcin de los dficit que lo definen segn el modelo: 1. Apelando a la psicopatologa evolutiva del trastorno, los problemas empezaran con un estado de desinhibicin conductual: incapacidad de inhibir respuestas prepotentes, de cambiar patrones habituales y un dbil control de las interferencias. 2. Este estado afectara al desarrollo de determinadas funciones cognitivas superiores. Como se ha explicado antes, podra darse un grado diferente de afectacin de dichas funciones, pero todava no se ha delimitado perfectamente a travs de qu mecanismo. La cuestin es que el nio con TDAH presenta una dbil memoria de trabajo, un retraso y mal funcionamiento en la internalizacin del habla, una inmadurez en el control del afecto, la motivacin y la activacin y una reconstitucin daada. 3. El patrn del TDAH se completara con una reduccin en la capacidad de control motor, fluencia y sintaxis; en otras palabras, estaramos ante nios, y adultos, con importantes dificultades para desarrollar conductas orientadas hacia un objetivo, con reducida capacidad de persistencia, de control de su conducta y su activacin emocional, muy insensibles al feedback de proceso y resultado, muy afectados por aspectos irrelevantes de las tareas, muy poco organizados y todava menos creativos. Evidentemente, el modelo, como veremos al final, tiene implicaciones muy relevantes tanto para la comprensin del TDAH como para su tratamiento, pero antes debemos detenernos en un ltimo aspecto terico que resulta particularmente interesante. El dficit en atencin sostenida, con independencia de algunos problemas metodolgicos de las tareas de rendimiento continuo y/o vigilancia, parece suficientemente documentado en el TDAH; pero, cmo se explica dentro del modelo de autorregulacin? El anlisis deriva de un cambio conceptual en el objeto de la medicin de las tareas de atencin sostenida. Tanto en las de ejecucin continua tipo CPT (test de ejecucin continua de Conners) [36], como en las de vigilancia tipo CSAT (tarea de

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atencin sostenida en la infancia, de Servera y Llabrs) [37], la deteccin de estmulos y la inhibicin de respuestas se plantea en tareas montonas, repetitivas y en ausencia de reforzamiento externo. Si lo que se pretende es una evaluacin del potencial atencional puro deberan disearse tambin tareas modeladas por las contingencias, con reforzamiento externo e inmediato. Un individuo con un mecanismo neuroatencional afectado debera mostrar poca variacin en sus problemas de ejecucin tanto en un tipo de tarea como en otro; pero, como expone Barkley [3], en el TDAH las tareas atencionales modeladas por las contingencias apenas se han utilizado, precisamente porque se sabe que en tales condiciones su rendimiento suele mejorar mucho. Por tanto, lo que tradicionalmente se ha llamado dficit en atencin sostenida, en realidad parece referirse a un dficit en la persistencia dirigida hacia un objetivo o, en trminos ms neurocognitivos, en una incapacidad para ejercer control sobre la propia conducta a travs de la informacin representada internamente. Segn el modelo de autorregulacin, ello se explica a travs de la interaccin entre el SIC y el sistema de control de interferencia. Un control de interferencia dbil perjudica la persistencia de la accin hacia un objetivo, ya que el sujeto se muestra sensible en exceso, ya sea a la estimulacin interna (cansancio, aburrimiento, etc.) o a la externa (cualquier estmulo presente en la situacin). En dicha accin, el individuo Figura. Las caractersticas del TDAH a partir del modelo de autorregulacin de Barkley. debe mantener por s mismo los objetivos en mente, y renovarlos cada cierto tiempo cuando se apercibe de que el cansancio o la mnima, y de ah que los sujetos con TDAH no muestren tantos monotona le ganan en un trabajo conjunto de las memorias de problemas como en las otras. trabajo, verbal y no verbal; pero, adems, debe proveerse internamente de fuentes de apoyo y autorrefuerzo, ya que debe traba- Implicaciones del modelo de autorregulacin jar en ausencia de motivacin externa. Entrando ya en lo que seran las implicaciones del modelo de En definitiva, el dficit en atencin sostenida no sera sino la autocontrol para la comprensin y el tratamiento del TDAH, hay expresin de los problemas en la generacin y mantenimiento que empezar por resear una caracterstica general que marca de conductas orientadas hacia un objetivo en el marco de los todo este proceso, y que no est exenta de polmica. Segn el dficit en autorregulacin. Por eso, como expone Barkley [3,4], modelo, el TDAH es ms un trastorno de la ejecucin que un la mayora de los trabajos de neuroimagen y neuropsicolgicos trastorno de habilidad o capacidad. Dicho en otras palabras: el encuentran los referentes fisiolgicos de los problemas que pre- problema no es que estos nios no sepan qu hacer y cmo sentan los sujetos con TDAH al realizar tareas de atencin sos- hacerlo; lo que ocurre es que no saben cundo y dnde hacerlo. tenida en el crtex prefrontal, claramente implicado en aspectos Por eso, estamos ante nios con un nivel intelectual y de procede autocontrol y de FE. La actividad de esta parte del crtex en samiento de la informacin, en general, dentro de los parmetareas de atencin sostenida moldeadas por las contingencias es tros normales. Tambin su aprendizaje (acadmico, social o com-

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portamental) avanza, aunque mucho ms lentamente, en la direccin esperada. La cuestin es que sin una gua externa que marque el momento y el lugar donde es pertinente poner en prctica las habilidades adquiridas, no lo hacen, o lo hacen de un modo muy desorganizado. En este marco, el factor tiempo ocupa un lugar central. Probablemente, la capacidad cognitiva ms disminuida de los nios con TDAH sea el reloj cognitivo: la imposibilidad de prescindir del aqu y ahora. Al no tener presentes los efectos que produjeron sus conductas en el pasado y no tener capacidad de prediccin de los que pueden acontecer en el futuro, tienen muy disminuida su conciencia de responsabilidad. O se les hace evidente la consecuencia de sus actos en el mismo momento en que stos se producen, o ya ser difcil que la asuman. Adems, el nio con TDAH calcula mal el esfuerzo y la dedicacin que requieren las tareas de procesamiento secuencial. Por tanto, no se trata, como hemos comentado, que no sepan qu hacer, sino que carecen de la mnima capacidad organizativa, de planificacin y de control de su actuacin. Bajo estas premisas, el tratamiento del TDAH, segn Barkley [3], debe regirse por las siguientes caractersticas: 1. Intervenciones en el punto de ejecucin (point of performance). Los tratamientos ms eficaces son los que tienen lugar en los ambientes naturales, donde se desea corregir la conducta del nio con TDAH. Por eso, los tratamientos de mbito clnico en los que se ha usado, por ejemplo, terapia de juego, counseling (psicoterapia de apoyo) del nio, neurorrealimentacin, etc., no han tenido muy buenos resultados. 2. Las intervenciones ms eficaces en el mbito natural derivan de programas de modificacin de conducta; es decir, tratamientos que alteran las condiciones ambientales estimulares para provocar cambios en el comportamiento del nio (tanto para promover conductas deseadas como para controlas las indeseadas). Se trata de tratamientos sintomticos, muy tiles en el mbito familiar y escolar, pero que, segn Barkley, ni modifican los dficit de autorregulacin, ni suelen ofrecer mantenimiento y generalizacin ms all de su radio de accin. 3. El tratamiento de eleccin para tratar los dficit en inhibicin y autorregulacin son los frmacos psicoestimulantes, especialmente el metilfenidato. Su accin activadora cortical genrica y su efecto sobre la disponibilidad de dopamina en determinadas zonas cerebrales implicadas en dichos dficit produce mejoras evidentes entre el 70 y el 90% de los nios con TDAH. 4. El uso de las tcnicas cognitivoconductuales tpicas, entrenamiento en autoinstrucciones y solucin de problemas, quedara en entredicho. Tal y como comenta Barkley [29] en una revisin sobre el tema, en general, han dado resultados discutibles, probablemente por dos razones: Demasiado nfasis en la falta de capacidades cuando la cuestin es ms de ejecucin. Demasiado nfasis en entrenar precisamente las funciones ms deterioradas del nio con TDAH (donde resulta ms difcil sacarle partido). 5. En cambio, un elemento de gran utilidad y en cierta medida contrapuesto a lo que se pretende con las tcnicas cognitivoconductuales, tanto para las tareas cotidianas de casa, como muy especialmente para las tareas escolares, es la externalizacin de la informacin. Como se ha visto anteriormente, si algunos de los principales problemas en el TDAH son la falta de representacin interna de la informacin, la falta de la

funcin controladora del habla y la falta del reloj cognitivo, la solucin pasa porque estn disponibles a menudo los elementos controladores de la accin de modo externo: guas, grabaciones, psters, notas, etc. Las tareas que queremos que haga el nio y el ambiente donde se mueve deben adaptarse a esta externalizacin: controlar los distractores y hacer sobresalir las instrucciones y su secuenciacin. 6. La externalizacin de la informacin no tendr mucho xito si no se acompaa de la externalizacin de las fuertes de motivacin y refuerzo. Dado que esa funcin cognitiva se ha deteriorado claramente en el TDAH, el tratamiento debe incorporar programas de manejo de reforzadores, tanto sociales como de tareas o materiales. En este sentido, los programas operantes de economas de fichas o los contratos conductuales se han mostrado eficaces. Normalmente, deben mantenerse durante perodos ms largos de lo que sera habitual, pero tambin hay que tener presente que con el crecimiento y la maduracin del nio con TDAH, podrn retirarse e incorporarse contingencias ms naturales. Aunque difcilmente, al contrario de lo que pasa con otros nios, se podr prescindir casi nunca de fuentes externas de reforzamiento para mantener las conductas deseadas. 7. El tratamiento del TDAH que deriva del modelo de autorregulacin es el habitual en sndromes crnicos: paquetes de intervencin multimodales, con distintos profesionales, con formacin de coterapeutas (padres y educadores), adaptados a los casos particulares (compartiendo una raz comn) y con el objetivo, ms que de curar, de reducir el impacto de sus efectos secundarios: trastornos de conductas, fracaso escolar, problemas de adaptacin social, de autoestima, etc. Es indudable que el modelo de autorregulacin de Barkley ha encontrado bastantes evidencias favorables a estas premisas conceptuales y de tratamiento del TDAH, pero no podemos dejar de lado que tambin ha despertado controversias y polmicas que nos gustara remarcar. Controversias en el modelo de autorregulacin Para empezar, el concepto mismo de autorregulacin es ya motivo de reflexin. La perspectiva neurofisiolgica que adopta Barkley le lleva a equipararlo con el trmino de autocontrol; pero ello es discutible. Desde el punto de vista psicolgico, un autor clsico en este campo, Frederik Kanfer [38], propuso una definicin de la autorregulacin a partir de la armonizacin de las relaciones entre variables externas al sujeto (), variables intrapersonales () y variables biolgicas (). Cuando las variables entran en conflicto con las o , se inicia un proceso de autorregulacin, que no implica aversin ni competencia directa entre conductas: es un intento por satisfacer un objetivo propio. En cambio, el autocontrol es un caso particular de autorregulacin en el que hay competencia entre conductas y aversin: el conflicto deriva de una demanda externa que no casa con los intereses del sujeto. Por tanto, se da un proceso de resistencia a la tentacin dejar de hacer conductas de alta frecuencia y muy agradables para el individuo y/o un proceso de resistencia al dolor empezar a emitir conductas hasta ahora poco frecuentes y con un componente aversivo. Barkley expone situaciones y caractersticas del TDAH a veces ms del tipo de autorregulacin cuando habla de la falta de planificacin y control y a veces ms del tipo de autocontrol cuando habla de insensibilidad a estmulos aversivos y rigidez en el patrn de conducta;

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pero, tal vez sera conveniente aclarar el tema, tanto desde el punto de vista clnico es diferente el grado de afectacin de los sujetos con TDAH en situaciones de autorregulacin y de autocontrol?, como neuroconductual estn implicadas estructuras corticales diferentes en los procesos de autorregulacin y en los de autocontrol?. Entrando en lo que seran cuestiones ms prcticas, el modelo tampoco termina de definir si entiende el TDAH como un nico trastorno o si tendran cabida subtipos diferentes. Su foco de inters es el TDAH del subtipo combinado, que, aunque sea implcitamente, tambin incluye al subtipo hiperactivo/impulsivo sera una forma inicial del trastorno; pero, qu ocurre con el subtipo de predominio atencional? La reinterpretacin de los problemas de atencin sostenida dentro del paradigma de persistencia hacia un objetivo, mucho ms conductual, parece indicar que estaramos ante trastornos de distinta naturaleza; pero no se aclara explcitamente. El papel de la atencin en el TDAH es todava objeto de un intenso debate; por ejemplo, recientemente, Etchepareborda [39] ha revisado el tema apoyando la posibilidad de que pudieran darse dos tipos de TDAH en funcin del tipo de alteracin atencional: una estara acompaada por problemas de impulsividad y se reflejara ms en tareas de atencin sostenida y otra, ms independiente, reflejara ms un problema de selectividad atencional. En cualquier caso, el modelo de Barkley no ha abordado todava todas las posibilidades en este mbito. Tampoco se ha aclarado qu efecto clnico tendran los distintos dficit asociados a la inhibicin conductual y las FE; es decir, el modelo considera que, de modo conjunto, configuran el proceso de autorregulacin, pero, a la vez, les concede un funcionamiento independiente: podran definirse distintos subtipos clnicos de TDAH en funcin de un mayor o menor deterioro en una u otra funcin? Sin duda, si este camino fuese viable, podra provocar cambios drsticos en la conceptualizacin, la evaluacin y el tratamiento del trastorno. En este sentido, Pistoia et al [40] han expuesto recientemente las posibilidades del abordaje psicopedaggico del TDAH a travs de un modelo de entrenamiento de las FE muy en la lnea del modelo de autorregulacin. La cuestin es que, de momento, se tratara de un entrenamiento ms bien global y, segn se deriva del modelo, debera ser ms especfico y ligado al proceso de evaluacin de dichas funciones. Por otra parte, Barkley, como hemos visto anteriormente, concede un valor meramente sintomtico a los programas conductuales para tratar el TDAH y un mayor peso a la medicacin psicoestimulante, que, sin embargo, tambin es claramente sintomtica, ya que cuando se retira casi siempre reaparecen los problemas tpicos del TDAH. Adems, recientemente, una medicacin no estimulante, la atomoxetina, est obteniendo una eficacia relativamente comparable [41], lo cual indicara que una de las hiptesis bioqumicas ms slidas para explicar el TDAH, el dficit dopaminrgico, no sera la nica posibilidad (Biederman [42] es el autor clave del modelo noradrenrgico para explicar el TDAH). Por otra parte, la presunta eficacia que se concede a los programas de modificacin de conducta es matizable: precisamente la anormal respuesta de los nios con TDAH a las contingencias del medio (p. ej., efecto de saciedad ms acusado, menor respuesta a estmulos aversivos, etc.) podra ser un problema que llegase a condicionar su eficacia. En otro orden de cosas, la opinin crtica vertida sobre las tcnicas cognitivoconductuales, aunque apoyada en algunos resultados empricos, tambin resulta polmica; por una parte, por la larga tradicin de

tratamiento del TDAH con estas tcnicas; por otra parte, por el hecho de que, ya hace tiempo, uno de los autores claves en este tipo de intervenciones, Meichenbaum [43], remarcase que a menudo se aplican de modo inadecuado: se ensean al nio como si fuesen prtesis cognitivas, meras habilidades; pero, realmente, tanto las autoinstrucciones como la resolucin de problemas comportan siempre un entrenamiento metacognitivo: tan importante es saber qu hacer y cmo hacerlo el dficit en la habilidad al que aluda Barkley, como cundo y dnde el componente metacognitivo de Meichenbaum [44]. En este marco, las tcnicas cognitivoconductuales, al menos en lo que al tratamiento de los dficit en reconstitucin se refiere, podran ocupar un lugar ms relevante de lo que en principio les concede el modelo. En esta lnea, a modo de ejemplo, cabe destacar los trabajos del grupo de Miranda que, por una parte, han obtenido mejoras en el tratamiento de nios con TDAH mediante programas cognitivoconductuales como el Stop and Think [45], y, por otra parte, tambin lo han conseguido en programas del mismo estilo pero integrados en el mbito escolar [46]. En estos trabajos, las autoinstrucciones y la solucin de problemas se complementan con tcnicas de autocontrol (autoobservacin, autoevaluacin y autorrefuerzo) y con otras de carcter ms conductual. CONCLUSIONES De forma breve, vamos a resumir lo que a nuestro juicio son los puntos fuertes y dbiles del modelo de autorregulacin de Barkley, partiendo de dos premisas que se desprenden claramente de la revisin realizada: Se trata del modelo explicativo del TDAH de mayor valor heurstico, con gran diversidad de lneas de trabajo abiertas y con datos empricos fundamentales para la comprensin del trastorno. Los puntos dbiles los entendemos ms como aspectos en vas de desarrollo, y no como limitaciones. Entre los puntos fuertes hemos podido comprobar: 1. La capacidad del modelo para armonizar las lneas experimentales ms potentes en el estudio del comportamiento humano: los principios de aprendizaje y condicionamiento, la neuropsicologa y la neurofisiologa. 2. Desarrolla una va integradora para lo que son las manifestaciones clnicas del trastorno: inatencin, hiperactividad e impulsividad, que tradicionalmente ha resultado muy complicada. 3. Conceptualiza el TDAH en funcin de los procesos de autorregulacin, inhibicin conductual y FE con utilizando un entramado cognitivo, comportamental y psicofisiolgico con un amplio soporte emprico. Cabe resaltar aqu que constructos ms difusos provenientes de la filosofa del pensamiento y el lenguaje, como el de reconstitucin, encuentran acomodo en vas explicativas comportamentales y neurolgicas. 4. Relacionado con el poder heurstico que le hemos atribuido, es un modelo claramente cientfico, que propone hiptesis sujetas al principio de falsabilidad. Entre otros paradigmas de investigacin, hemos comprobado esta caracterstica en el campo conductual (respuesta diferencial de los sujetos con TDAH a condiciones estimulares), cognitivo (trabajos con tareas atencionales y de procesamiento de la informacin) y fisiolgico (estudios de funcionamiento bioqumico, neuropsicolgico, etc.).

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5. La caracterstica anterior no ha sido incompatible con el desarrollo de vas tecnolgicas: propuestas concretas acerca de cmo debe evaluarse, diagnosticarse y tratarse el TDAH como trastorno de la autorregulacin que se supone que es. Los puntos dbiles, es decir, en proceso de trabajo, derivan en gran parte de las controversias que anteriormente hemos tratado. De ellas realzaramos o aadiramos estas cuestiones: 1. El uso que hace del trmino autorregulacin como sinnimo de autocontrol, dejando de lado algunos elementos diferenciales que, al menos desde el punto de vista psicolgico y tal vez neuropsicolgico, parecen relevantes. 2. Las dificultades para imbricar la propuesta terica con los aspectos clnicos qu tipos propios de TDAH derivan del modelo de autorregulacin de modo diferencial a como hoy se contemplan en los manuales psiquitricos?. 3. Las dificultades del modelo para desarrollarse, como es su intencin, en el campo de la Psicopatologa evolutiva. Hemos visto que posee propuestas de gran inters, pero todava parece lejana una descripcin emprica del proceso evolutivo del trastorno, con las diferencias en inhibicin, autorregulacin y FE bien delimitadas por edad, estadios de desarrollo, etc. 4. Muy relacionado con lo anterior, el modelo tiene dificultades para una evaluacin especfica de todas las funciones neuro-

cognitivas implicadas en el TDAH que propone: en algunos casos parece bastante ms fcil (control motor, persistencia hacia un objetivo, etc.), pero en otros parece mucho ms complicado (reconstitucin, fluencia, sintaxis, etc.). En definitiva, y a modo de resumen, el modelo de autorregulacin tiene algunas dificultades para pasar del estado molar al estado molecular: gran parte de su estructura terica ha recibido apoyo como tal; pero, sin duda, le quedan bastantes aspectos especficos por definir. En este sentido, como ya hemos explicado anteriormente, sus propuestas de evaluacin no se han desarrollado del todo y sus propuestas de tratamiento en algunos casos resultan polmicas. No obstante, no slo cabe esperar un mayor esfuerzo por parte de los investigadores, sino que en nuestra opinin tambin empieza a ser hora que se note un cambio por parte de los psicopatlogos y los clnicos. En este sentido, sera deseable que las prximas revisiones de los manuales de diagnstico y/o tratamiento psiquitrico incorporasen, si no todos, al menos s algunos de los aspectos tericos que aqu hemos revisado. En otras palabras, expresamos nuestro deseo que el TDAH deje de ser un mero listado de sntomas con un vago apoyo factorial, para pasar a incorporar aquellas caractersticas neurocomportamentales que han recibido el apoyo de los trabajos empricos desarrollados en gran parte dentro del modelo de autorregulacin.

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MODELO DE AUTORREGULACIN DE BARKLEY APLICADO AL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD: UNA REVISIN Resumen. Objetivo. Llevar a cabo una revisin del modelo de autorregulacin y funciones ejecutivas (FE) de Barkley aplicado al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Desarrollo y conclusiones. Se parte de la discrepancia entre la descripcin y la explicacin del trastorno; es decir, por una parte, se han dado importantes avances desde el punto de vista aplicado; pero, por otra, seguimos sin una explicacin global del problema. A continuacin, se revisan las causas del TDAH, tanto desde los factores etiolgicos especficos como los modelos explicativos ms amplios. En este ltimo caso, se revisan como antecedentes, y como aportaciones previas al modelo de autorregulacin, el modelo atencional de Douglas y tres modelos basados en el concepto de desinhibicin conductual: el neuroconductual de Quay, el competitivo de Schachar y el energtico de Sergeant y van deer Meere. El propio modelo de Barkley, inicialmente, se bas en la inhibicin conductual, pero, finalmente, las limitaciones detectadas y nuevas lneas de investigacin le llevaron a evolucionar hacia la autorregulacin. Se revisan los principales componentes del modelo: los procesos de inhibicin conductual, el propio concepto de autorregulacin/autocontrol, las FE implicadas y el control motor. Se aplica el modelo a la conducta y a las caractersticas del nio con TDAH y se discuten sus implicaciones, tanto en el mbito de la evaluacin como en el del tratamiento. Finalmente, se exponen algunas de sus principales controversias y se destacan, en las conclusiones, sus puntos fuertes y dbiles. [REV NEUROL 2005; 40: 358-68] Palabras clave. Autorregulacin. Funciones ejecutivas. Inhibicin conductual. TDAH.

MODELO DE AUTO-REGULAO DE BARKLEY APLICADO PERTURBAO POR DFICE DE ATENO E HIPERACTIVIDADE: UMA REVISO Resumo. Objectivo. Realizar uma reviso do modelo de autoregulao e funes executivas (FE) de Barkley aplicado perturbao por dfice de ateno e hiperactividade (PDAH). Desenvolvimento e concluses. Parte-se da discrepncia entre a descrio e a explicao da perturbao; ou seja, por um lado, deram-se avanos importantes desde o ponto de vista aplicado, mas por outro continuamos sem uma explicao global para o problema. A seguir, revem-se as causas da PDAH desde os factores etiolgicos especficos at aos modelos explicativos mais amplos. Neste ltimo caso, revem-se como antecedentes, e como causas prvias ao modelo de auto-regulao, o modelo de ateno de Douglas e trs modelos baseados no conceito de desinibio do comportamento: o neurocomportamental de Quay, o competitivo de Schachar e o energtico de Sergeant e van deer Meere. O prprio modelo de Barkley, inicialmente baseou-se na inibio do comportamento, mas finalmente as limitaes detectadas e as novas linhas de investigao levaram evoluo at auto-regulao. Faz-se a reviso com os principais componentes do modelo: os processos de inibio de conduta, o prprio conceito de auto-regulao/auto-controlo, as FE implicadas e o controlo motor. Aplica-se o modelo conduta e s caractersticas da criana com PDAH e discutem-se as suas implicaes tanto no mbito da avaliao como no tratamento. Finalmente, expem-se algumas das suas principais controvrsias e destacam-se, nas concluses, os seus pontos fortes e fracos. [REV NEUROL 2005; 40: 358-68] Palavras chave. Auto-regulao. Funes executivas. Inibio de conduta. PDAH.

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REV NEUROL 2005; 40 (6): 358-368