PENYAKIT PARKINSON

Pembimbing : dr. Aswad Muhammad, Sp.S

DEFINISI
Penyakit Parkinson (PD) merupakan suatu penyakit akibat degenerasi ganglia basalis bersifat progresif lambat yang dikarakteristikkan dengan bradikinesia, rigiditas, instabilitas postural, yang mana badan Lewy merupakan temuan

patologisnya.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi PD sekitar 160 kasus per 100.000 orang Insidensinya sekitar 20 kasus per 100.000 orang per tahun Prevalensi pada usia 70 tahun sekitar 550 kasus per 100.000 orang Perkiraan insidensi 120 kasus per 100.000 penduduk per tahun Onset gejala rata-rata pada usia 56 tahun 2 kali lebih sering terjadi pada laki-laki

NEUROPATOLOGI
PD terjadi akibat adanya degenerasi neuron-neuron penghasil dopamin dalam substansia nigra pars compacta dan lokus curuleus di batang otak Temuan patologis yang khas pada PD adalah inklusi sitoplasmik eosinofilik yang disebut badan Lewy di dalam sel-sel saraf yang masih hidup Ketika gejala klinis muncul, setidaknya sudah 60% noeuron dopaminergik di substansia nigra yang hilang, dan level dopamin ganglia basalis (striatal) telah menurun hingga 80%

MANIFESTASI KLINIS
Temuan utama pada PD meliputi bradikinesia, rigiditas, loss of postural reflexes, flexed posture, dan freezing. Bila ditemukan setidaknya 2 dari gejala-gejala ini, dan salah satunya adalah tremor saat istirahat atau bradikinesia, maka diagnosis

parkinson dapat dibuat. Onset dari gejala-gejala ini biasanya tidak lambat. disadari dan unilateral. Progresifitasnya biasanya

Gejala Utama Bradikinesia Rigiditas Tremor saat istirahat Dua dari tiga gejala ini dibutuhkan untuk membuat diagnosis Onsetnya biasanya asimetris Instabilitas postural muncul belakangan

Gejala Tambahan Gaya berjalan Berkurangnya ayunan tangan (asimetris) Postur terfleksi Langkah yang menyeret Melambat ketika mengubah tujuan (en bloc turning) Gait freezing

Postur yang tidak stabil (tidak khas pada tahap awal) Hipofonia (suara yang pelan) Hipomimia (berkurangnya ekspresi wajah) Mikrografia (tulisan makin mengecil dan makin melambat)

GEJALA NONMOTOR
Neuropsikiatri Depresi Demensia Apatis Halusinasi Gangguan control impuls

Gangguan Tidur Insomnia Hipersomnolen Restless legs syndrome

Gastrointestinal, genitourinary, dan disfungsi otonom Konstipasi Disfagia Urgensi urin Disfungsi seksual Hipotensi ortostatik

GEJALA NONMOTOR
Sensorik Nyeri, parasthesia Gangguan penciuman Gangguan penglihatan Lain-lain Lemah Seborrhea

DIAGNOSIS
UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Kriteria inklusi Bradikinesia dan setidaknya satu dari gejala berikut: Rigiditas Tremor istirahat 4-6 Hz Instabilitas postural yang tidak disebabkan oleh gangguan visual, vestibular, serebelar, atau disfungsi proprioseptif

DIAGNOSIS
Kriteria Eksklusi Riwayat stroke berulang Riwayat cedera kepala berulang Riwayat ensefalitis Oculogyric crisis Terapi neuroleptic saat onset Lebih dari satu yang terkena dampek relative Remisi yang bertahan Manifestasi unilateral setelah 3 tahun Supranuclear gaze palsy Tanda-tanda gangguan seleberal Keterlibatan otonom yang parah sejak awal penyakit Demensia parah sejak awal, dengan gangguan memori, bahasa, dan praxis Babinski (+) Adanya tumor serebri atau hidrosefalus pada CT scan Respun negative terhadap levodopa dosis tinggi Terkespos MPTP

DIAGNOSIS
Kriteria Pendukung (dibutuhkan tiga atau lebih untuk diagnosis PD) Onsetnya unilateral Tremor saat istirahat Gangguan bersifat progresif Persistent asymmetry affecting side of onset most Respon yang baik terhadap levodopa (70% sampai 100%) Severe levodopa-induce chorea Merespon terhadap levodopa untuk 5 tahun atau lebih Gejala klinis selama 10 tahun atau lebih

STAGING
Modified Hoehn and Yahr Staging Stage 0 Stage 1 Stage 1,5 Stage 2 Stage 2,5 Stage 3 Tidak ada tanda dari penyakit Gejala unilateral Gejala unilateral + keterlibatan axial Mulai muncul gejala bilateral, tanpa gangguan keseimbangan Gejala bilateral ringan, dengan perbaikan pada uji tarik Gejala bilateral ringan sampai sedang, beberapa instabilitas postural, mandiri secara fisik Stage 4 Stage 5 Disabilitas berat, masih dapat berjalan atau berdiri tanpa dibantu Tergantung dengan kursi roda atau hanya terbaring di tempat tidur

Modified Schwab and England Activities of daily living scales 100% Mandiri secara komplit. Mampu melakukan seluruh aktivitas, tanpa kesulitan, kelambatan, dan kelemahan. 90% Mandiri secara komplit. Mampu melakukan seluruh aktivitas dangan beberapa derajat kelambatan, kesulitan, dan kelemahan. Mulai sadar adanya kesulitan. 80% Mandiri secara komplit pada sebagian besar kegiatan. Membutuhkan waktu 2 kali lebih lama. Menyadari bahwa dirinya mengalami kesulitan dan kelambatan. 70% Tidak mandiri secara komplit. Lebih sulit menjalani aktivitas. Membutuhkan waktu 3 sampai 4 kali lebih lama. Harus menghabiskan sebagian besar hari untuk mengerjakan tugasnya. 60% Beberapa ketergantungan. Dapat mengerjakan sebagian besar aktivitas, tetapi amat lambat dan dengan usaha yang besar. Sering melakukan kesalahan.

50%

Lebih tergantung. Separuh aktivitas harus dengan bantuan. Kesulitan dengan apapun.

40%

Sangat tergantung. Dapat membantu seluruh pekerjaan, namun hanya sedikit yang bisa dikerjakan sendiri.

30%

Dengan usaha, mampu memulai sedikit pekerjaan sendiri, namun kemudian sebagian besar dibantu.

20%

Tidak ada yang bisa dikerjakan sendiri. Dapat sangat sedikit membantu beberapa pekerjaan. Invalid berat.

10% 0%

Tergantung secara total. Tidak berdaya. Fungsi vegetatif seperti menelan dan buang air kecil tidak berfungsi. Berbaring di tempat tidur.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENCITRAAN

Sampai saat ini belum ada pemeriksaan darah ataupun cairan serebrospinal yang dapat mendiagnosis PD, dan belum ada penanda biologis yang dapat mendeteksi PD presimtomatik

Magnetic Resonance Imaging (MRI) biasanya normal pada pasien PD. Pencitraan otak dengan Positron Emission Tomography (PET) menggunakan F-fluorodopa menunjukkan penurunan uptake fluorodopa yang signifikan di ganglia basalis pasien dengan PD

DIAGNOSIS BANDING
Onset gejalanya simetris, tidak ada tremor, sejak awal mengalami

Atypical Parkinsonian Syndromes

gangguan berjalan dan instabilitas postural, freezing yang menonjol, demensia yang mendahului kelainan motoric atau terjadi pada tahun pertama, tanda-tanda kortikospinal, tanda-tanda serebelar, pergerakan mata yang asimetris, dan hipertensi ortostatik

Diikuti dengan dementia dan inkontinensia urin. Pada gambaran

Normalpressure hydrocephalus

radiologis otak tampak pembesaran bermakna dari ventrikel. Diagnosis dikonfirmasi dengan pengurangan cairan serebrospinal menyebabkan perbaikan gaya berjalan, fungsi kognitif, dan inkontinensia urin yang signifikan.

DIAGNOSIS BANDING
Tremor Parkinsonian Usia saat onset Jenis kelamin Riwayat keluarga Bagian tubuh yang terlibat 55-75 Laki-laki > perempuan 10-80 Laki-laki < perempuan + Essential Tremor

Tangan, kaki, rahang, dagu, Tangan, kepala, suara lidah

Karakteristik Faktor yang mempengaruhi Istirahat Aktivitas Konsentrasi, berjalan Frekuensi

Pronasi-supinasi

Fleksi-ekstensi

Meningkat Menurun Meningkat 4-7

Menurun Meningkat Menurun 8-12

Tremor Parkinsonian

Essential Tremor

Elektromiografi

Kontraksi yang berubah- Kontraksi yang simultan ubah

Gejala yang berhubungan

Chogwheel rigidity

Distonia, Tooth disease

Charcot-Marie-

Neuropatologi

Degenerasi badan Lewy

nigrostriatal, Patologi tidak terlihat

Terapi

Antikolinergik, amantadine, dopaminergik

Alkohol,

beta

bloker,

obat-obatan primidone, toksin botulinum

TREATMENT
Kelas Agen dopaminergic Grup Prekusor dopamin Agonis dopamin Obat Levodopa (dengan carbidopa) Bromocriptine, pergolide, pramipexole, ropinirole, amantadine, apomorfin Penghambat COMT Penghambat MAO-B Agen nondopaminergik Antikolinergik Entacapone, tolcapone Selegiline Triheksifenidil, amitriptilin Antiglutaminergik GABAergik Neuroleptik atipikal Antagonis dan dopa Amantadine Lorazepam atau clonazepam serotonin Quetiapine difenhidramine,

TREATMENT
Levodopa
Agen paling poten untuk terapi simtomatik pada PD Indikasi : Moderately severe PD Efek samping : dyskinesia dan fluktuasi motorik Diberikan dalam kombinasi dengan carbidopa

Agonis Dopamin
Komponen sintetik yang dapat merangsang reseptor dopamine striatal Tidak diberikan pada pasien usia di atas 70 tahun Agonis dopamine termasuk agen ergot (pergolide, bromocriptine) dan agen nonergot (pramipexole, ropinirole) Rasio dosisnya adalah 1:1:4 untuk pergolide : pramipexole : ropinirole

AGEN DOPAMINERGIK LAINNYA

Selegiline
P e n g h a mb a t s e l e k t if M A O i r r e v e r s i b e l M e mi l i k i e f e k n e u r o p r o te k t if D o s i s : 5 mg s e t i a p p a g i h a r i . D o s i s t i d a k b o l e h me l e b i h i 1 0 mg p e r h a r i Ti d a k b o l e h d i b e r ik a n b e r s a ma d e n g a n penggunaan antidepresan trisiklik, S e l e c t i v e S e r o t on i n R e u p t a k e I n h i b i t o r s ( S S R I ) , d a n me p e r i d i n e . S a l a h s a t u me t a b o l i t s e l e g il i n e a d a l a h a mf e t a mi n E f e k s a mp i n g l a i n n ya a d a l a h d ys k i n e s i a , t r e mo r, k e b i n g u ng a n , d a n p s i k o s i s .

Amantadine
P a d a P D r i n g a n , a ma n t a d i n e b e r f u n g s i u n t u k me n g o n t r ol g e j a l a , t e r u t a ma t r e mo r. P a d a P D ya n g b e r a t , a ma n t a d i n e b e rg u na j i k a d i k o mb i n a s i k a n d e n g a n l e v o d o p a a t a u a g o n i s d o p a mi n e rg i k , u n t u k me n i n g k a t k a n kerja oabat-obatan tersebut. A ma n t a d i n e j u g a e f e k t i f u n t u k me n g u r a n g i d ys k i n e s i a ya n g d i s e b a b k a n o l e h l e v o do p a E f e k s a mp i n g n ya a d a l a h e d e ma p e r i f e r, k e b i n g u ng a n , r a s h , d a n h a l u s i n a s i v i s u a l D o s i s : 1 0 0 mg d u a k a l i s e h a r i , d a p a t d i t i n g k a t k a n h i n g g a 4 0 0 mg p e r h a r i .

AGEN DOPAMINERGIK LAINNYA

Entacapone
Digunakan bersamaan dengan levodopa untuk memp erp an jang kerja levodopa dengan mengh amb at konversi enzimatik levodopa men jad i metabo litn ya Efek samp in gn ya melipu ti diare, dyskinesia, dan urin menjad i berwarn a oren. Entacpone tersed ia dlm preparat 200 mg, dan agar efektif harus digunakan simu ltan dengan levodopa.

Tolcapone
Tolcapone memilik i mekan ism e kerja dan efek terapeu tik yang sama dengan entacapon e Dapat men yeb abk an hepatitis fulmin an t, dan diare yang eksplosif Pasien yang menggun ak an obat ini harus tetap diperiksa fungsi hatinya secara rutin (2 minggu sekali ) Penggunaan telecapon e harus di bawah pengawasan dokter ahli.

AGEN NON DOPAMINERGIK

Obat-obat antikolinergik seperti triheksifenidil merupakan obat anti PD ringan yang biasa digunakan sebagai monoterapi ataupun kombinasi dengan agonis dopamine, pada pasein dengan PD predominan tremor. Efek sentral dan perifer dari antikolinergik meliputi kebingungan, sering lupa, penglihatan kabur, konstipasim, mulut kering, retensio urine, halusinasi, dan psikosis. Benzodiazepine, seperti lorazepam, digunakan dalam dosis kecil (0,5-1 mg dua kali sehari), dapat berguna untuk mengatasi

kecemasan yang mungkin timbul akibat komplikasi dari fluktuasi motorik yang signifikan.

TERIMAKASIIIIHHH :))