LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS

1) PENGERTIAN Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobakterium Tuberculosa yang merupakan bakteri batang tahan asam, dapat merupakan organisme patogen atau saprofit (Sylvia Anderson, 1995:753). Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Bruner dan Suddart. 2002 : 584). Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi saluran nafas bawah. Penyakit ini disebabkan oleh mikrooganisme Mycobacterium tuberculosis (Elizabeth J. Corwn, 2001 : 414). Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosa gejala yang sangat bervariasi (FKUI 2001;472). Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi pada saluran nafas bawah yang menular disebabkan mycobakterium tuberkulosa yaitu bakteri batang tahan asam baik bersifat patogen atau saprofit dan terutama menyerang parenkim paru. 2) PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI TB paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang merupakan batang aerobic tahan asam yang tumbuh lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar UV. Bakteri yang jarang sebagai penyebab, tetapi pernah terjadi adalah M. Bovis dan M. Avium. Sebagian besar dinding kuman terdiri dari lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman

dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dingin (dapat tahan bertauntahundalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit lagi dan menjadikan tuberculosis menjadi aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. (Amin, 2007:988) 3) PATOFISIOLOGI TERJADINYA PENYAKIT Terlampir

4) KLASIFIKASI Sistem klasifikasi TB Paru berdasarakan pada patogenesisinya. Kelas Tipe 0 Tidak ada pejanan TB. Tidak terinfeksi 1 2 Terpajan TB Tidak ada bukti infeksi Ada infeksi TB Tidak timbul penyakit Keterangan Tidak ada riwayat terpajan. Reaksi terhadap tes tuberculin negative. Riwayat terpajan Reaksi tes kulit tuberkulin negative Reaksi tes kulit tuberculin positif Pemeriksaan bakteri negative (bila dilakukan) Tidak ada bukti klinis, bakteriologik 3 TB, aktif secara klinis atau radiografik Tb aktif Biakan M. tuberkulosis dilakukan). Sekarang terdapat bukti klinis, (bila

TB, Tidak aktif secara klinis

bakteriologik, rsdiografik penyakit Riwayat episode TB atau Ditemukan radiografi yang abnormal atau tidak berubah;reaksi tes kulit tuberkulin positif dan tidak ada bukti klinis atau radiografik penyakit sekarang Diagnosa ditunda

5 Tersangka TB (Price, 2005 : 857) 5) GEJALA KLINIS

Keluhan yang diraskan pasien pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan .keluhan yang terbanyak: a. Demam Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita dengan berat-ringannya infeksi kuman TBC yang masuk. b. Batuk Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk produktif (menghasilkan sputum). Pada keadaan lanjut berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada ulkus dinding bronkus. c. Sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru. d. Nyeri dada Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan pleuritis)

e.

Malaise Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam ( Amin, 2007: 990).

6) PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Konjungtiva mata pucat karena anemia, malaise, badan kurus/ berat badan menurun. Bila mengenai pleura, paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi Terdengar suara redup terutama pada apeks paru, bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonar dan timpani. Bila mengenai pleura, perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi Terdengar suara napas bronchial. Akan didapatkan suara napas tambahan berupa rhonci basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrasi ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napas menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, auskultasi memberikan suara amforik. Bila mengenai pleura, auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Palpasi badan teraba hangat (demam) (Amin, 2007 : 990-991)

7) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG (1) Pemeriksaan laboratorium a) Aksi Tes Tuberkulin Intradermal ( Mantoux).

Tes mantoux adalah dengan menyuntikan tuberculin (PPD) sebanyak 0,1 ml mengandung 5 unit (TU) tuberculin secara intrakutan pada sepertiga atas permukaan volar atau dorsal lengan bawah setelah kulit dibesihkan dengan lalkohol. Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimal diperlukna waktu antara 48 sampai 72 jam sesudah penyuntikan dan reaksi harus dibaca dalam peiode tersebut. b) Pemeriksaan Bakteriologik (Sputum) Pemeriksaan dapat memperkirakan jumlah basil tahan asam ( AFB) yang terdapat pada sediaan. Sediaan yang positif memberikan petunjuk awal utnuk menekakan diagnose, tetapi suatu sediaan yang negative tidak menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi penyakit. Pemeriksaan biakan harus dilakukan pada semua biakan. Mikrobakteri akan tumbuh lambat dan membutuhkan suatu sediaan kompleks. Koloni matur akan berwarna krem atau kekuningan, seperti kulit dan bentuknya seperti kembang kol. Jumlah sekecil 10 bakteri/ml media konsentrasi yang telah diolah dapat dideteksi oleh media biakan ini(Price,2005:857). c) Vaksinasi BCG Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadapa tes tuberculin. Derajat sensitivitas biasanya bervariasi, bergantubg pada strain BCG yang dipakai dan populasi yang divaksinasi(Price,2005: 856).

(2) Pemeriksaan Radiologi Rongten dada biasanya menunjukan lesi pada losus atas atau superior lobus bawah/ dapat juga terlihat adanya pembentukan kavitas dan

gambaran penyakit yang menyebar yang biasanya bilateral(Price, 2005 : 856). (3) Pemeriksaan lain-lain Ziehl Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat. Histologi atau kultur jaringan ( termasuk pembersihan gaster ; urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit ) positif untuk mycobakterium tuberkulosis. Biopsi jarum pada jaringan paru, positif untuk granula TB ; adanya sel raksasa menunjukan nekrosis. Elektrosit dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya infeksi ; ex. Hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat pada TB paru luas. GDA dapat tidak normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru. Pemeriksaan fungsi pada paru, penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkhim / fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural (TB paru kronis luas)(Doegoes,2000: 241242) . 8) THERAPY/TINDAKAN PENANGANAN a. Promotif 1. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC 2. Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC, cara penularan, cara pencegahan, faktor resiko 3. Mensosialisasiklan BCG di masyarakat. b. Preventif 1. Vaksinasi BCG 2. Menggunakan isoniazid (INH)

3. Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab. 4. Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS, agar dapat diketahui secara dini. Dalam pengobatan kuratif TB paru dibagi 2 bagian : 1. Jangka pendek. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 3 bulan. * Streptomisin injeksi 750 mg. * Pas 10 mg. * Ethambutol 1000 mg. * Isoniazid 400 mg. 2. Jangka panjang Tata cara pengobatan : setiap 2 x seminggu, selama 13 18 bulan, tetapi setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi. Terapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja, obat yang diberikan dengan jenis : * INH. * Rifampicin. * Ethambutol. Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan kesembuhan menjadi 6-9 bulan. 3. obat : * Rifampicin. * Isoniazid (INH). * Ethambutol. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack

bila ditemukan dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi

* Pyridoxin (B6). Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedangkan jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat Rifampisin/INH. Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu: 1. 2. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut. 3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) pengawasan setiap hari. 4. cukup. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang

khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat

5. 9) Komplikasi

Pencatatan dan pelaporan yang baku.

Penyakit tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi .Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan menimbulkan komplikasi lanjut. Komplikasi dini : pleuritis,efusi pleura,empiema,laryngitis,usus Komplikasi lanjut : Kor pulmonal ,amiloidosis,karsinoma paru,sindrom gagal napas dewasa (ARDS),sering terjad pada TB milier dan kavitas TB. (Amin,2000:993)

10) Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. 2. 3. 4. Bersihan jalan napas tak efektif Gangguan pertukaran gas Kurang Pengetahuan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

11) Rencana Tindakan 12) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS PARU No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC : tidak Efektif Respiratory status : Airway suction Ventilation Pastikan kebutuhan oral / Definisi : Respiratory status : tracheal suctioning Ketidakmampuan untuk Airway patency Auskultasi suara nafas membersihkan sekresi Aspiration Control sebelum dan sesudah atau obstruksi dari suctioning. saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan mempertahankan Mendemonstrasikankeluarga tentang suctioning kebersihan jalan nafas. batuk efektif dan suara Minta klien nafas dalam nafas yang bersih, tidaksebelum suction dilakukan. Batasan Karakteristik : ada sianosis dan Berikan O2 dengan dyspneu (mampumenggunakan nasal untuk Dispneu, Penurunan mengeluarkan sputum,memfasilitasi suksion suara nafas mampu bernafas dengannasotrakeal Orthopneu mudah, tidak ada pursedGunakan alat yang steril sitiap Cyanosis lips) melakukan tindakan Kelainan suara nafas Menunjukkan jalan nafas Anjurkan pasien untuk (rales, wheezing) yang paten (klien tidakistirahat dan napas dalam Kesulitan berbicara merasa tercekik, iramasetelah kateter dikeluarkan Batuk, tidak efekotif nafas, frekuensidari nasotrakeal atau tidak ada pernafasan dalam Monitor status oksigen pasien Mata melebar rentang normal, tidak Ajarkan keluarga bagaimana Produksi sputum ada suara nafascara melakukan suksion Gelisah abnormal) Hentikan suksion dan berikan Perubahan frekuensi Mampuoksigen apabila pasien dan irama nafas mengidentifikasikan menunjukkan bradikardi, dan mencegah factorpeningkatan saturasi O2, dll. Faktor-faktor yang yang dapat menghambat berhubungan: jalan nafas Airway Management Buka jalan nafas, guanakan Lingkungan : teknik chin lift atau jaw thrust merokok, menghirup bila perlu asap rokok, perokok Posisikan pasien untuk pasif-POK, infeksi memaksimalkan ventilasi Fisiologis : disfungsi Identifikasi pasien neuromuskular, perlunya pemasangan alat hiperplasia dinding jalan nafas buatan bronkus, alergi jalan

nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2 Gangguan Pertukaran NOC : NIC : gas Respiratory Status : Gas exchange Airway Management Definisi : Kelebihan atau Respiratory Status : kekurangan dalam ventilation Buka jalan nafas, guanakan oksigenasi dan atau Vital Sign Status teknik chin lift atau jaw thrust pengeluaran Kriteria Hasil : bila perlu karbondioksida di dalam Mendemonstrasikan Posisikan pasien untuk membran kapiler alveoli peningkatan ventilasimemaksimalkan ventilasi dan oksigenasi yang Identifikasi pasien Batasan karakteristik : adekuat perlunya pemasangan alat Gangguan penglihatan Memelihara kebersihanjalan nafas buatan Penurunan CO2 paru paru dan bebas Pasang mayo bila perlu Takikardi dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada Hiperkapnia pernafasan jika perlu Keletihan Mendemonstrasikan Keluarkan sekret dengan somnolen batuk efektif dan suarabatuk atau suction Iritabilitas nafas yang bersih, tidak Auskultasi suara nafas, Hypoxia ada sianosis dancatat adanya suara tambahan kebingungan dyspneu (mampu Lakukan suction pada Dyspnoe mengeluarkan sputum,mayo nasal faring mampu bernafas dengan Berika bronkodilator bial AGD Normal mudah, tidak ada pursedperlu sianosis lips) Barikan pelembab udara

 warna kulit abnormal Tanda tanda vital dalam Atur intake untuk cairan (pucat, kehitaman) rentang normal mengoptimalkan Hipoksemia keseimbangan. hiperkarbia Monitor respirasi dan sakit kepala ketika status O2 bangun frekuensi dan kedalaman nafas Respiratory Monitoring abnormal Monitor rata rata, Faktor faktor yang kedalaman, irama dan usaha berhubungan : respirasi ketidakseimbangan Catat pergerakan perfusi ventilasi dada,amati kesimetrisan, perubahan membran penggunaan otot tambahan, kapiler-alveolar retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 3 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga Batasan karakteristik : menyatakan memverbalisasikan pemahaman tentang adanya masalah, penyakit, kondisi, ketidakakuratan prognosis dan program mengikuti instruksi, pengobatan perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang Faktor yang berhubungandijelaskan secara benar : keterbatasan kognitif, Pasien dan keluarga interpretasi terhadap mampu menjelaskan informasi yang salah, kembali apa yang kurangnya keinginan dijelaskan perawat/tim untuk mencari informasi, kesehatan lainnya tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC : Nutritional Status : food Nutrition Management and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah tidak cukup untuk Adanya peningkatan kalori dan nutrisi yang keperluan metabolisme berat badan sesuai dibutuhkan pasien. tubuh. dengan tujuan Anjurkan pasien untuk Berat badan ideal sesuai meningkatkan intake Fe Batasan karakteristik : dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk Berat badan 20 % atau Mampu mengidentifikasi meningkatkan protein dan lebih di bawah ideal kebutuhan nutrisi vitamin C Dilaporkan adanya Tidak ada tanda tanda Berikan substansi gula intake makanan yang malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan kurang dari RDA Tidak terjadi penurunan mengandung tinggi serat (Recomended Daily berat badan yang berarti untuk mencegah konstipasi Allowance) Berikan makanan yang terpilih Membran mukosa dan ( sudah dikonsultasikan konjungtiva pucat dengan ahli gizi) Kelemahan otot yang Ajarkan pasien bagaimana digunakan untuk membuat catatan makanan menelan/mengunyah harian. Luka, inflamasi pada Monitor jumlah nutrisi dan rongga mulut kandungan kalori Mudah merasa Berikan informasi tentang kenyang, sesaat setelah kebutuhan nutrisi mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk Dilaporkan atau fakta mendapatkan nutrisi yang adanya kekurangan dibutuhkan makanan Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring perubahan sensasi rasa BB pasien dalam batas normal Perasaan Monitor adanya penurunan ketidakmampuan untuk berat badan mengunyah makanan Monitor tipe dan jumlah Miskonsepsi aktivitas yang biasa dilakukan Kehilangan BB dengan Monitor interaksi anak atau makanan cukup orangtua selama makan Keengganan untuk Monitor lingkungan selama

makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Ed. 3, EGC: Jakarta. Mansjoer,Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta:Media Aeculapius Nanda.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda definisi dan Klasifikasi 20052006.Editor : Budi Sentosa.Jakarta:Prima Medika Price, S.A, 2000, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Jakarta : EGC

Smeltzer, C.S.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC Sudoyo dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta:FKUI