ANTECEDENTES DE ENFERMERA Y PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA La enfermera es el arte y ciencia del cuidado hacia la salud de las personas.

Es el encuentro con el paciente y su familia, durante el cual la enfermera observa, ayuda, comunica, atiende, ensea y contribuye a la conservacin de un buen estado de salud. Cuando es requerido la enfermera tambin brinda al moribundo ayuda compasiva para un bien morir. La enfermera ha venido evolucionando desde que se empezaron a documentar las acciones tomadas para el cuidado de las personas; lleg el punto en el que se aplic el mtodo cientfico para su prctica. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. En el trabajo que a continuacin se presenta hablar sobre la paciente Marqus Martnez Cristina y su paso por primer piso en neurociruga a dems de mostrar el plan de cuidados que se hizo para mejorar su estado de salud. Las razones por las cuales se eligi a la paciente son variadas, ella lleg con ndices de mutismo y aun as contestaba a las preguntas que poda, tena voluntad para mejorarse pero aun as presentaba complicaciones. Otra razn fue que la misma paciente me tuvo confianza y haca caso de mis recomendaciones siendo que eran las mismas que otras enfermeras le haban dado. OBJETIVOS El objetivo general de este proceso es documentar las acciones de enfermera aplicadas en la paciente Marqus Martnez Cristina paso a paso para sentar un precedente. Los objetivos especficos son:

1. Ayudar a la paciente a mejorar su estado de salud mediante cuidados personalizados 2. Educar a la familia y a la paciente para poder mantener el estado de salud PATOLOGA CON LA QUE FUE DIAGNOSTICADA LA PACIENTE La paciente lleg el 16 de octubre del 2012 referida por el hospital psiquitrico Fray Bernardino, con un diagnostico de cambios de comportamiento. Fue transferida al servicio de primer piso Neurociruga con el diagnostico de Neurocitoma. Los Neurocitoma son tumores intraventriculares muy poco frecuentes que se observan en jvenes adultos. Inicialmente considerados como benignos pero al pasar los aos comenzaron a publicarse progresivamente mayor nmero de recidivas, muchas de ellas agresivas, que determinaron aparicin de cifras de mortalidad. La localizacin ms frecuente es supratentorialmente, en los ventrculos laterales, cerca del foramen de Monro. Son fcilmente confundidos con oligodendrogliomas o con variantes celulares de ependimomas

Cerebro sano

Cerebro con Neurocitoma

Regres al servicio despus de haber sido dada de alta con un diagnostico de Hidrocefalia. A dems de sta patologa la paciente sufre de asma desde los 4 aos y gastritis. VALORACIN DE SALUD DE LA PACIENTE Se recopilaron datos de la paciente se realizaron por fuentes primarias (exploracin fsica y entrevista formal) y secundarias (entrevista informal, observacin y documentos). Lo que observ fue que la paciente presentaba mucosas secas, piel plida, delgadez extrema, debilidad corporal, problemas para hablar, aletargamientos, En la exploracin fsica se obtuvieron los siguientes datos: Somatometra: peso por debajo del normal 36 kg (baj 10 kg en una semana) y altura 1.53 m. Signos vitales: temperatura 36, tensin arterial 100/60 mmHg, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, pulso 72 pulsaciones por minuto. En la entrevista formal se obtuvo la siguiente informacin; hay que mencionar que en cierto punto empezaron a haber inconsistencias en lo que la paciente deca as que se necesit la presencia de un familiar en este caso su abuela. Ninguna de las dos coincidan en lo que respondan pero debido a la patologa de la paciente los datos obtenidos por medio de la familiar son los ms confiables. Problemas para respirar, se ha expuesto al humo de lea, ha fumado, convive con fumadores y convivi con aves, siente que le falta el aire cuando camina y cuando sube escaleras. Antes de empezar con los desequilibrios emocionales y orgnicos coma de todo, haca 3 comidas diarias con su familia y coma entre comidas. 3

Evacua varias veces al da, no presenta dolor orina mucho pero la orina es transparente y no suda. Sufre dolor en la pierna derecha y tuvo fractura en la pierna izquierda lo cual le dificulta la ambulacin, no corre, no utiliza apoyos para desplazarse y la mayor parte del tiempo la posicin que tiene es acostada. Debido a su enfermedad y a los problemas de bulimia la paciente presenta debilidad muscular que deriva en poco o nulo movimiento de extremidades. Antes de ingresar al hospital vesta ropa de acuerdo a la situacin y a reglas de vestimenta de los lugares de trabajo. No sabe como medir la temperatura pero su madre se encarga de los cuidados de salud. Buena higiene. Esquema de vacunacin completo, buena prevencin de enfermedades del tipo bacteriolgico o viral. Con la entrevista informal pude enterarme que tiene antecedentes familiares de drogadiccin y de fumadores. Preparatoria trunca por problemas familiares, estudi primeros auxilios y rescatista, al fallar un examen se deprimi y all empez su enfermedad. Tiene 3 hermanos ella es la mayor, no tienen aves, tienen un gato, ayudaba a su mam con la economa familiar, siempre est sometida a estrs. Sufre de pesadillas, insomnio y toma siestas prolongadas. En los documentos que revis estaban los laboratorios de la paciente y su historia clnica al ingresar En los laboratorios: La hemoglobina estaba baja; los valores normales son de 14.00 18.00, sus valores estaban en 12.3 Neutrfilos bajos valores normales 40 70 sus valores estaban en 37.8 Potasio bajo, valores normales 3.5 4.5, sus valores 3.34 Eosinofilos altos, valores normales 0.10 0.20 sus valores 0.24 Globulina baja, valores normales 2.9 3.3, sus valores 2.4

Los exmenes fueron realizados el 4 de octubre, se pidieron tiempos de coagulacin, biometra hemtica, qumica sangunea, perfil de funcionamiento heptico y qumica clnica. Al ingresar al instituto se mostraba inatenta, desorientada, con lenguaje poco fluente, memoria a corto plazo afectada. Se registr que padece gastritis desde el 2005, trauma por fractura en la tibia izquierda de hace 3 aos, bulimia desde el 27 de septiembre del 2012. Sufre de insomnio y de incontinencia urinaria, su peso anterior era de 46 kg

ANALISIS Y JERARQUIZACIN DE LA INFORMACIN A continuacin se presentan las 14 necesidades de Virginia Henderson, que son las bases de este trabajo; dichas necesidades han sido jerarquizadas de acuerdo a la importancia del dficit que presenta la paciente y no en el orden en que Henderson las prioriz. NECESIDADES DATOS DE DEPENDENCIA Bulimia, desnutricin de 3 grado, consuma refrescos, peso menor al recomendado DATOS DE INDEPENDENCIA Come por su cuenta, antes de ingresar al hospital hacia 3 comidas diarias.

1.-

ALIMENTACIN E HIDRATACIN

2.-

MOVIMIENTO Y MANTENER BUENA POSTURA

Problemas para caminar por dolor en la pierna derecha y lesin en la tibia izquierda debilidad para mantenerse sentada, al caminar antes de ingresar arrastraba los pies, problemas al caminar, correr, subir y bajar las escaleras. Actualmente presenta debilidad muscular lo cual le impide mover sus extremidades

3.-

OXIGENACIN

Asma, Expansin torcica superficial, fumadora con Respira sola antecedentes familiares de drogadiccin

4.ELIMINACIN

Incontinencia urinaria (en el Sin problemas para inicio), sufre evacuar, sin dolor dismenorrea

5.-

Insomnio, pesadillas, tomaba siestas DESCANSO Y SUEO prolongadas. Presta poca atencin se cansa fcilmente (operacin reciente) 6

6.-

No sabe tomar la Sus familiares saben TERMORREGULACION temperatura ni como cuidar de la como controlarla termorregulacin Esquema de inmunizacin completo, realiza Fsicamente se autoexploracin percibe dbil y muy mamaria y delgada Papanicolaou peridicamente, no se automedica Con ndices de mutismo, problemas para concentrarse en la Si habla conversacin, familia cambios de comportamiento, cansancio al hablar

7.EVITAR PELIGROS

8.-

COMUNICACIN

con

su

9.-

TRABAJAR Y REALIZARCE

Estrs debido a fallas ya sea en el Buena estudiante y sector laboral o en trabajadora el acadmico Buena higiene, bao diario, cambio de ropa diario, buena higiene de manos, muy centrada en su cuidado personal No le cuesta aprender, le gusta la escuela es responsable Viste la adecuada Catlica ropa

10.-

HIGIENE

11.-

APRENDIZAJE

12.13.14.-

VESTIDO CREENCIAS RECREACIN 7

 DIAGNOSTICOS REALIZADOS A PARTIR DE LAS PATOLOGIAS MS RELEVANTES DE LA PACIENTE. BULIMIA Trastorno alimenticio que se da generalmente en mujeres jvenes de entre 16 y 23 aos; se caracteriza por presentar atracones o ingesta de comida un poco mas de la necesaria o normal, seguida de vmitos y abuso de laxantes con el fin de contrarrestar la cantidad de alimento ingerido y as controlar el peso. Existe una preocupacin obsesiva por el control del peso y la autoestima de la persona est en funcin de la valoracin que hace de su cuerpo. 1.- VALORACIN Dentro de la valoracin encontr que la paciente sufre de constantes vmitos, se cree que son debido al estrs, actualmente la paciente solo vomita cidos gstricos dado que se la tiene en ayuno. 2.- DIAGNOSTICO Dficit en la deglucin y asimilacin de nutrimentos. R/C problemas de la conducta alimentaria. M/P vmitos frecuentes despus de ingerir cualquier alimento o medicamento por la va oral, negativa a ingerir alimentos, debilidad corporal, perdida de peso repentina y significativa, delgadez extrema e IMC menor a 16. 3.- OBJETIVO Ayudar a la paciente a aceptar los alimentos para mejorar su salud y as optimizar sus condiciones de vida, lograr una ms rpida recuperacin de la intervencin quirrgica y recuperar su fuerza muscular. 4.- PLANEACIN Intervencin educativa sobre los beneficios de una buena alimentacin Asistencia psicolgica para la paciente Educacin de la familia en cuanto a enfermedades del tipo alimenticio mas especficamente la bulimia Asesoramiento nutricional 5.- EJECUCIN

Intervencin a) Se explic a la paciente cmo es que alimentarse bien le ayudara a ser dada de alta del hospital ms rpido y volver con sus seres queridos.

Fundamentacin a) El cuerpo para poder tener un buen funcionamiento necesita de diferentes nutrimentos orgnicos e inorgnicos que aporten carbohidratos, lpidos y protenas a dems de una serie de vitaminas que nos ayudan a realizar diferentes funciones metablicas. Por ejemplo; si el cuerpo tiene las protenas necesarias para realizar la cascada de coagulacin esto ayuda a cerrar las heridas ms rpido, lo cual optimiza la recuperacin de una ciruga. b) Al recibir los nutrimentos el cuerpo realiza actividades como la respiracin, excrecin, la produccin de lquidos orgnicos como el Lquido cfalo raqudeo etc. Si no se tienen los nutrimentos el cuerpo no trabaja adecuadamente. c) La bulimia es un trastorno psicolgico derivado de un problema con el autoestima, se necesita atencin especializada para poder trabajar con estos problemas dado que si alguien sin los conocimientos necesarios intenta ayudar podra agravar mas el problema d) Es necesario que la paciente reciba apoyo en su familia pues su problema puede ser causado por factores externos, si la familia es consciente sirve de ayuda a la recuperacin del estado de salud y pueden 9

b) Tambin se coment cmo una alimentacin adecuada ayuda al mantenimiento de su propia salud y a su bienestar.

c) Se verific si la paciente podra ingresar al rea de psiquiatra despus de ser dada de alta

d) Se habl con la familia sobre los trastornos alimenticios y cmo contrarrestarlos.

e) Se coment cuales eran los mejores alimentos para mantener la salud y no llegar al sobrepeso u obesidad, a dems de referir a la paciente un hospital de nutricin.

prevenir que vuelva a suceder. e) La paciente necesita saber que el estar bella y delgada no significa privarse de alimentos, que un buen estado de salud significa equilibrio, al referirle que tipos de alimentos ayudan se puede evitar que siga lastimndose y pueda crear conciencia de lo que es bueno para ella.

6.- EVALUACIN La paciente ingreso el 16 de octubre al servicio, fue dada de alta el mircoles 24, durante su estancia se le estuvo repitiendo la importancia de su alimentacin; en un principio no cooperaba y no escuchaba. Al referirnos a su familia se mostraba inquieta y triste y era cuando decida comer. Cuando ya se encontr en mejores condiciones se habl con ella y la paciente demostr con acciones su voluntad para cuidarse, coma sola y buscaba ella su alimento aun cuando sus familiares no haban llegado, se mostr de mejor humor y fue as que se le pudo dar de alta. ATROFIA MUSCULAR

1.- VALORACIN En los das que la paciente estuvo bajo mi cuidado pude observar que no poda mantener una postura recta debido a mareos, no poda mover bien brazos y piernas; actualmente al reingresar al instituto por problemas de hidrocefalia no logra caminar por si misma ni mover las extremidades. 2.- DIAGNOSTICO Deterioro de la fuerza muscular. R/C motilidad limitada. M/P incapacidad de mantener una postura erguida y problemas para deambular 3.- OBJETIVO

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Lograr que la paciente recupere la motilidad de sus extremidades, que pueda mantener una postura recta sin necesidad de apoyo y que logre deambular por si misma. 4.- PLANEACIN Recuperar su fuerza muscular por medio de la alimentacin Mover sus extremidades para que no se deterioren las articulaciones Hacer ejercicios con ella para que recupere la fuerza 5.- EJECUCIN Intervencion Fundamentacion

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