Apostila Endodontia Unesp

DISCIPLINA DE ENDODONTIA Prof. Titular ROBERTO HOLLAND Prof. Titular VALDIR DE SOUZA Prof. Adj.
PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB Prof. Ass. DR. MAURO JUVENAL NERY Prof. Ass. DR. JOS ARLINDO OTOBONI FILHO Prof. Ass. ELOI DEZAN JUNIOR
UNESP - ARAATUBA
2000
SUMRIO
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I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. ABERTURA CORONRIA PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES CURATIVO DE DEMORA OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA PROCESSO DE REPAOR APS TRATAMENTO ENDODNTICO ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
APOSTILA DE ENDODONTIA - UNESP - ARAATUBA

HOLLAND,R. SOUZA, V., BERNAB, P.F.E., NERY, M. J., OTOBONI FILHO ,J.A., DEZAN Jr., E..
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I- ABERTURAS CORONRIAS
I - INTRODUO
O campo de trabalho do endodontista a cavidade pulpar. Durante um tratamento de canal radicular, este campo visualizado apenas parcialmente. Para compensar esta falta de viso direta do campo onde vai atuar, o endodontista conta com um excelente meio auxiliar que a radiografia. Aliado radiografia, requisito indispensvel ao operador o perfeito conhecimento da anatomia interna dos dentes, tanto dos aspectos normais como das variaes mais freqentes. Antes de descrevermos a tcnica da abertura coronria, vejamos de uma maneira muito sucinta alguns aspectos e conceitos da cavidade pulpar. A - FORMA DA CAVIDADE PULPAR - a cavidade pulpar a cavidade existente no interior dos dentes. Em um dente ntegro, o formato por ela apresentado lembra a forma exterior do mesmo. Didaticamente, divide-se a cavidade pulpar em cmara pulpar e canal radicular3. 1 - Cmara pulpar: est situada no interior da coroa dentria, nica e se comunica com o exterior do dente atravs dos canais radiculares. Ela limitada por seis paredes: vestibular, lingual, medial, distal, oclusal e cervical. A parede oclusal denominada de teto da cmara pulpar e a parede cervical de assoalho. Num dente anterior, devido a convergncia das paredes vestibular e lingual, o teto se reduz a uma simples aresta; contudo, os dentes posteriores exibem um ntido teto pulpar, contendo reentrncias em correspondncia s cspides (cornos pulpares). Os dentes monorradiculados no apresentam assoalho pulpar ntido, porque a cmara pulpar continua-se com o canal radicular; por este motivo, convencionou-se situ-lo ao nvel do colo anatmico do dente. Por outro lado, nos dentes bi e multirradiculados possvel evidenciar um assoalho bem caracterizado. Nos pr-molares com dois canais, o assoalho normalmente representado por uma fenda que se estende de um canal ao outro. 2 - Canal radicular: o canal radicular comea no assoalho da cmara pulpar e se prolonga por toda a raiz do dente, abrindo-se na regio apical por um orifcio denominado forame apical. s vezes, as ramificaes que podem ocorrer na poro terminal do canal, implicam na substituio do forame nico por vrios
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forames, determinando o aparecimento do chamado delta apical ou foramina apical. Seccionando-se um dente longitudinalmente, podemos observar que as paredes do canal radicular so constitudas, em sua quase totalidade, de dentina, exceo feita poro mais apical, onde a dentina substituda pelo cemento. Normalmente, o limite canal-dentina-cemento est situado de 0.5 mm a 3/4 de mm aqum do pice radicular1,6. Quanto ao nmero de canais, normalmente encontramos um nico canal para cada raiz. Nos molares inferiores, contudo, a raiz medial comumente apresenta dois canais em toda a extenso do segmento radicular. De maneira semelhante, a raiz msio-vestibular do primeiro molar superior tambm apresenta dois canais, numa freqncia superior a 50% dos casos2,5,9,10. No que se refere luz do canal da raiz, sabe-se que em um dente adulto, o seu dimetro diminui medida que se aproxima do limite cdc. A partir deste ponto, o dimetro pode permanecer uniforme, chegando s vezes, aumentar medida que se aproxima do pice radicular. Em dentes jovens, onde a rizognese no se completou, as paredes do canal podem se apresentar paralelas ou mesmo divergentes em direo apical. B - VOLUME DA CAVIDADE PULPAR - nos dentes jovens, a cavidade pulpar apresenta-se, com cornos pulpares bastante pronunciados e canais radiculares amplos, permitindo fcil acesso aos instrumentos endodnticos. Conclui-se, portanto, que o tratamento de canais em dentes jovens mais simples, devido facilidade de acesso e localizao da cmara e canais radiculares. Por outro lado, com o avanar da idade, devido deposio contnua de dentina em todas as paredes da cavidade pulpar, ocorre uma diminuio do seu volume sem, contudo, alterar a sua forma. Portanto, quanto mais idoso for o paciente, maiores dificuldades encontraremos no acesso e localizao da cmara pulpar e canais radiculares. Outros fatores importantes que devem ser levados em considerao, quando vamos realizar um tratamento endodntico, so as alteraes morfolgicas produzidas pela crie, abraso, etc... Quando um dente atacado por uma leso cariosa, verifica-se a deposio de dentina secundria ou reacional, para compensar a perda de tecido duro. Esta deposio feita no interior da cmara pulpar, na poro correspondente abertura dos canalculos dentinrios comprometidos pela leso cariosa. consequentemente, ocorrer uma diminuio do volume da cmara pulpar, acompanhada de alterao na forma da mesma. Portanto, quando vamos intervir endodonticamente, em um dente que apresenta
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leso cariosa, ou mesmo j restaurado, deveremos redobrar os cuidados, para que a abordagem cmara pulpar possa ser conseguida de modo adequado.
II - ABERTURAS CORONRIAS
O tratamento endodntico radical, ou seja, o tratamento do canal do dente, apresenta vrias fases distintas, tais como: abertura coronria, odontometria, pulpectomia, biomecnica e obturao. O xito final do tratamento est na dependncia da execuo correta de todas estas fases. Qualquer falha que ocorra em uma delas, poder levar o tratamento ao fracasso. Assim sendo, foroso admitirmos que o xito no tratamento inicia-se com uma abertura coronria correta, pois, em funo dela que os demais passos podero ser realizados eficazmente. Antes de iniciarmos a abertura coronria deveremos realizar um bom exame clnico e radiogrfico do dente a ser tratado. Estes dois exames nos orientaro sobre o volume da cavidade pulpar, possveis alteraes em sua forma e, s vezes, trajetria e nmero de canais. Uma boa radiografia, acompanhada de um bom exame clnico, podero contra-indicar um tratamento de canal, desde que eles tornem evidentes a impossibilidade de se conseguir acesso em toda a extenso do canal radicular de um dente que no permita a complementao cirrgica do tratamento. A radiografia auxilia, ainda, a constatar a direo do longo eixo do dente. Este detalhe importante principalmente nos casos em que ocorre mesializao ou distalizao da coroa do dente, onde a possibilidade de trepanao coronria maior (Fig. 4-1). Constatada a viabilidade da realizao do tratamento endodntico, antes de iniciarmos a abertura coronria de suma importncia que se proceda o preparo inicial do dente. Este preparo consiste na remoo de todo tecido cariado, sem se preocupar com a forma da cavidade, e selamento com um material adequado que pode ser o xido de zinco e eugenol de presa rpida, cimento de fosfato de zinco ou mesmo amlgama. A interveno endodntica em um dente que apresenta tecido cariado inadmissvel, pois, fatalmente levaremos microorganismos da leso cariosa para o interior da cavidade pulpar. Somente aps um minucioso exame clnico-radiogrfico e realizao do preparo inicial do dente que iniciaremos a abertura coronria. Define-se abertura coronria como sendo o procedimento atravs do qual expomos a cmara pulpar e removemos todo o seu teto.
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Num tratamento de canal, o instrumento deve ter livre acesso ao mesmo. Contudo, s vezes, ao se introduzir um instrumento, nota-se que o mesmo penetra com muita dificuldade, encontrando obstculos junto aos orifcios de entrada dos canais radiculares. Quando isto acontecer, dificilmente conseguiremos limar todas as paredes do canal, impedindo, assim, uma limpeza adequada. Frente a este inconveniente deveremos lanar mo de um desgaste auxiliar, denominado desgaste compensatrio. Define-se desgaste compensatrio, como sendo o procedimento que tem por finalidade proporcionar melhor acesso aos canais radiculares, facilitando a instrumentao e tornando-a mais eficaz. A - EXPOSIO DA CMARA PULPAR - este passo tambm denominado de trepanao ou abordagem da cmara pulpar. Preferimos no empregar o termo trepanao, porque ele tambm utilizado para identificar as perfuraes acidentais da coroa ou raiz dentria, que podem ocorrer durante o tratamento endodntico. As aberturas coronrias devem ser iniciadas em um local denominado ponto de eleio que mais ou menos fixo para cada grupo de dentes. A partir deste ponto, a broca tomar a direo da parte mais volumosa da cmara pulpar. Tratando-se de um dente jovem, devido a cmara pulpar ser ampla, ela ser atingida com muita facilidade. O mesmo no acontece, contudo, quando trabalhamos em pacientes de idade avanada. A penetrao da broca atravs da dentina deve ser realizada com movimentos circulares pequenos, pois, se ela se movimentar muito justa na dentina, poder sofrer fratura, dificultando o trabalho do operador. A abordagem cmara pulpar percebida facilmente porque, quando tal acontece, sentimos que a broca cai num vazio. A esta percepo tctil denomina-se de "sensao de cada", e pode ser grosseiramente comparada sensao que se obtm ao acabarmos de perfurar um pedao de madeira com um arco de pua. O incio da abordagem coronria poder ser realizado com alta rotao. A indicao da broca neste passo fica a cargo da preferncia do operador. Geralmente so utilizadas as pontas diamantadas tronco-cnicas e esfricas. A partir do momento em que notamos a proximidade da cmara pulpar, conveniente empregar o motor de baixa rotao com brocas tronco-cnicas e esfricas lisas. O dimetro destas brocas varia de acordo com a amplitude da cmara pulpar. Nos jovens, como a cmara pulpar ampla, poderemos utilizar brocas mais volumosas e, nos adultos, brocas menos volumosas.
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B- REMOO DO TETO DA CMARA PULPAR - uma vez atingida a cmara pulpar, passaremos remoo de todo o seu teto. Para tanto, podero ser usadas brocas esfricas agindo de dentro para fora, isto , colocadas no interior da cmara pulpar e tracionadas para oclusal, procurando eliminar todo o teto da cavidade ou ento utilizar brocas Carbide de ponta arredondada (ENDO Z no 152) ou pontas diamantadas tronco cnicas de ponta lisa n. 3083 Nos dentes anteriores e pr-molares, principalmente para aqueles que esto iniciando a prtica endodntica, damos preferncia para as pontas diamantadas tronco-cnicas de ponta lisa, n. 3083. O emprego destas brocas aconselhvel para se evitar a formao de degraus ou perfuraes acidentais, tanto da coroa quanto da raiz dentria. Nos molares, a remoo do teto da cmara pulpar poder ser realizado com brocas esfricas, agindo de dentro para fora da cmara pulpar ou ento, de preferncia com brocas Carbide ENDO Z 152. O alisamento das paredes da cavidade, bem como o desgaste compensatrio, tambm devero ser realizados com as brocas 3083 ou ento as brocas ENDO-Z-152, descartando o uso das brocas de Batt, que apesar de apresentarem extremidade apical lisa, oferecem risco de fratura com maior freqncia.
III - TCNICA DA ABERTURA CORONRIA

Devido s variaes morfolgicas apresentadas pelas coroas e cmaras pulpares dos diversos dentes, suas aberturas coronrias tambm apresentaro aspectos diferentes. A - ABERTURA CORONRIA EM INCISIVOS Nos incisivos superiores e inferiores, o ponto de eleio situa-se imediatamente acima do cngulo (Fig. 4-2a). A partir deste local, com ponta diamantada tomando uma direo aproximada de 25 graus com o longo eixo do dente (Fig. 4-2b), aprofundaremos at sentirmos a "sensao de cada". Segue-se a remoo do teto da cmara pulpar com brocas tronco-cnicas (Fig. 4-2c). Para quem est iniciando a prtica endodntica importante, nesta fase, empregar brocas de Batt que apresentam a extremidade apical lisa, evitando-se, assim, a formao de degraus artificiais. Para se remover o teto da cmara pulpar, o desgaste das estruturas dentais realizado na face lingual, partindo-se do ponto
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de eleio em direo ao bordo incisal, movimentando-se a broca sempre no sentido msio-distal. Aps concluda a abertura coronria, a forma que ela assume lembra um tringulo de base voltada para incisal. em dentes jovens esta figura geomtrica bem ampla e bem caracterizada (Fig. 4-3a). Contudo, nos dentes bastante idosos, devido grande retrao dos cornos pulpares, a figura triangular praticamente desfeita, sendo substituda por uma formao mais ou menos ovalada (Fig. 4-3b). A remoo de todo o teto da cmara pulpar de grande importncia, principalmente nos dentes anteriores, porque, se houver persistncia de pontos retentivos, eles impediro a remoo total da polpa que, posteriormente, se necrosa e produz a alterao da cor da coroa dentria. A verificao da existncia ou no de remanescente do teto feita com o auxlio de um explorador, pois, caso eles existam, o instrumental se prender aos mesmos (Fig. 4-4a). Uma vez realizada a abertura coronria, o passo seguinte ser a localizao da entrada do canal radicular. Nos dentes unirradiculares esta localizao bastante fcil porque, no existindo assoalho, a cmara pulpar se continua com o canal radicular. Nos incisivos, aps a abertura coronria, normalmente deve-se realizar o desgaste compensatrio em dois locais: o primeiro na base do tringulo (prximo ao bordo incisal), (Fig. 4-4b) fazendo-a terminar suavemente e no formando um ngulo quase reto com a face lingual da coroa do dente; o segundo desgaste deve ser realizado na poro cervical da abertura coronria, suavizando, tambm, o ngulo formado pela parede do canal com a poro cervical da abertura coronria (Fig. 4-4c). A abertura coronria para os incisivos, tanto superiores, como inferiores, obedece a mesma seqncia. Para os incisivos superiores, o acesso ao canal bastante fcil, porque os canais radiculares so amplos. Isto se deve ao fato de que as razes so tambm volumosas e conides. Os incisivos inferiores, contudo, apresentam, as vezes, alguma dificuldade na penetrao do instrumento no canal. Isto acontece porque, geralmente, suas razes apresentam-se fortemente achatadas no sentido msiodistal. Muitas vezes o achatamento to grande que a parede mesial se une com a parede distal, provocando a bifurcao do canal. Na maioria dos casos, contudo, 7 eles voltam a se unir na poro apical, terminando em forame nico . Quando esta bifurcao ocorre at a poro mdia da raiz, normalmente no h problemas ao acesso; porm, se ela ocorrer muito prximo ao pice dentria, o acesso aos
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canais torna-se mais difcil. Segundo HESS4, a bifurcao de canal em incisivos inferiores ocorre em aproximadamente 30% dos casos. B - ABERTURA CORONRIA EM CANINOS A abertura coronria e desgaste compensatrio nos caninos superiores e inferiores so realizados de modo idntico ao descrito para os incisivos. Convm salientar, contudo, que o bordo incisal dos caninos no se apresenta como nos incisivos, isto , formando um nico plano, mas sim, delineando dois planos, lembrando o formato de um V. Assim sendo, o teto da cmara pulpar apresenta uma projeo, acompanhando o formato do bordo incisal. Por este motivo, a forma final da abertura coronria em caninos, no ser mais triangular, tomando as caractersticas aproximadas de um losango regular (Fig. 4-5). C - ABERTURA CORONRIA EM PR-MOLARES O ponto de eleio da abertura coronria dos pr-molares situa-se na face oclusal, na interseco do sulco principal com a linha imaginria que une as duas cspides. Normalmente, ela se encontra situada ligeiramente para a mesial, devido a face distal da coroa dos pr-molares se apresentar mais bojuda. A partir desse ponto, a ponta diamantada dever ser aprofundada sempre paralela ao longo eixo do dente. Somente para o primeiro pr-molar superior (onde normalmente existem dois canais) com cmaras pulpares reduzidas, a broca dever ser dirigida ligeiramente para palatino, para que a "sensao de cada" seja mais facilmente sentida. Assim devemos proceder porque nestes casos, a cmara pulpar tem sua poro mais volumosa nas imediaes do canal palatino. Uma vez eliminado todo o teto da cmara pulpar, a forma final da abertura ser elptica, com o maior dimetro vestbulo-lingual (para os pr-molares superiores) ou mais ou menos esfrica (para os pr-molares inferiores) (Fig. 4-6). Pelo fato do primeiro pr-molar apresentar normalmente dois canais, a elipse mais alongada do que no segundo pr-molar superior. A localizao da entrada dos canais nos pr-molares que apresentam um nico canal bastante fcil, pois, ele se continua com a cmara pulpar. Para localizarmos os dois canais do primeiro pr-molar superior, basta deslizarmos dois instrumentos, sendo um de encontro parede vestibular da abertura coronria e outro junto palatina. Quando os instrumentos so colocados no interior dos canais, normalmente se os cabos dos instrumentos ficarem paralelos, provavelmente existir um nico canal, que normalmente se apresenta achatado no sentido msio distal e alongado no sentido vestbulo-lingual (Fig. 4-7b).
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O desgaste compensatrio aps a abertura coronria, geralmente dispensado, tanto nos pr-molares superiores como nos inferiores porque, com a simples abertura, sempre se consegue um acesso direto aos canais radiculares. D - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES SUPERIORES O ponto de eleio para o incio da abertura coronria nos molares superiores est situado na fosseta principal. A partir deste ponto, nos dentes jovens, a broca deve penetrar perpendicularmente face oclusal at atingir a cmara pulpar. Nos dentes com cmara pulpar reduzida, a broca deve ser dirigida ligeiramente para palatino, porque prximo entrada do canal palatino que ela se apresenta mais volumosa. Assim procedendo, a sensao de cada ser mais facilmente sentida. Uma vez atingida a cmara pulpar, remove-se todo o seu teto, com auxlio de brocas esfricas lisas de ao, trabalhando de dentro da cmara pulpar para fora, ou de preferncia utilizando as brocas ENDO Z 152 procurando sempre respeitar o assoalho pulpar. Aps a remoo de todo o teto, a abertura apresenta o formato aproximado de um tringulo, de base voltada para vestibular (Fig. 4-8). Para os molares superiores, a abertura estar normalmente situada para mesial, raramente sendo necessria a destruio da ponte de esmalte encontrada na face oclusal. Os molares superiores apresentam, na maioria das vezes, trs canais: palatino, msio-vestibular e disto-vestibular. O canal palatino mais amplo e por isso, o mais fcil de se localizar. Contudo, os canais vestibulares so mais atresiados e s vezes oferecem maiores dificuldades nas suas localizaes. A entrada do canal msio-vestibular situa-se normalmente sob o vrtice da cspide msio-vestibular. Entretanto, o orifcio de entrada do canal disto-vestibular tem localizao mais variada; algumas vezes ele se afasta da linha que une o canal palatino ao msio-vestibular e outras vezes aproxima-se da mesma, podendo, inclusive, estar situado sobre ela. Na maioria das vezes, contudo, a entrada do canal disto-vestibular localiza-se no limite das cspides vestibulares mesial e distal. O primeiro molar superior apresenta, em elevada porcentagem, quatro canais, pois, comum a raiz msio-vestibular conter dois canais. Embora alguns trabalhos apontem a presena desses dois canais em aproximadamente 50% dos 8,11 2,5,9,10 . Esta alta casos , outros demonstraram uma cifra ao redor de 70% incidncia torna evidente a necessidade de se procurar este quarto canal na raiz msio-vestibular, que denominada por HOYLE5 de canal msio-vestibular palatino (MVP). Para facilitar sua localizao WEINE11 e HOYLE5 recomendam que
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se faa um sulco a partir do canal msio-vestibular em direo ao canal palatino, numa extenso de at 3 mm e numa profundidade de 1 a 2 mm. Alm de facilitar a localizao da entrada do canal, este sulco proporciona uma melhor penetrao do instrumento endodntico em seu interior. Embora saiba-se da existncia de dois canais na raiz msio-vestibular dos primeiros molares superiores, observa-se que na maioria das vezes o canal MVP no tratado e a despeito disto a incidncia de insucesso no tratamento no to elevada. O principal motivo desta ocorrncia se deve ao fato de que, com maior freqncia, os dois canais acabam se unindo na poro apical da raiz, terminando em forame nico5. O terceiro molar superior apresenta muita variao anatmica da cavidade pulpar, principalmente quanto ao nmero de canais. No raro, encontramos, em tais dentes, a fuso de dois, ou mesmo dos trs canais, originando um canal nico, muito volumoso. Geralmente, os canais dos molares superiores apresentam-se encurvados. Quando a curvatura inicia-se junto ao orifcio de entrada dos mesmos, com o objetivo de facilitar a introduo dos instrumentos endodnticos, deve-se proceder um desgaste compensatrio junto entrada do canal. Este desgaste pode ser realizado com uma broca esfrica lisa de ao e de pequeno dimetro, com brocas de Peeso ou com brocas de Gates. E - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES INFERIORES A abertura coronria, nestes dentes, inicia-se na fosseta principal da face oclusal. A partir desta, nos dentes com cmaras pulpares amplas, a broca ser aprofundada perpendicularmente face oclusal. Nos dentes com cmara pulpar reduzida, ela ser dirigida da ligeiramente para distal, porque nas proximidades da entrada do canal que ela se apresenta mais volumosa. Aps a eliminao de todo o teto da cmara pulpar, realizado de modo idntico aos dentes anteriormente descritos, a forma da abertura coronria varia entre trapzio, retngulo ou tringulo, dependendo do dimetro vestbulolingual do canal distal. Ela situa-se sempre mais para mesial da face oclusal e ligeiramente mais para vestibular (Fig. 4-9). Os molares inferiores apresentam, normalmente, trs canais: distal, msio-lingual e msio-vestibular. O canal distal bastante amplo no sentido vestbulo-lingual, dando s vezes, a impresso de existncia de dois canais. Quando isto acontecer, deve-se examinar cuidadosamente se realmente existem dois canais ou se ele nico e amplo. O canal msio-lingual situa-se, geralmente, prximo ao limite das cspides mesiais vestibular e lingual, enquanto que o canal msio-vestibular situa-se sob o vrtice da cspide msio-vestibular.
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Sempre que possvel, devemos realizar um desgaste compensatrio na face mesial da abertura coronria, de modo a deix-la expulsiva. Com isto facilitaremos a introduo dos instrumentos endodnticos e melhoraremos a viso do campo operatrio. Quando, junto entrada, os canais apresentarem grandes curvaturas, deveremos proceder, tambm, desgaste compensatrio, realizado de maneira idntica ao descrito para os molares superiores.
IV - ACESSO ENTRADA DOS CANAIS

No caso de dentes monorradiculados, facilmente conseguimos localizar a entrada do canal, porque, no existindo limites precisos entre as polpas coronrias e radicular, a cmara pulpar se continua com o canal. Entretanto, o mesmo no acontece nos dentes multirradiculados. Nestes existe um assoalho pulpar, onde se localizam as entradas dos canais. Para que estas sejam encontradas, o assoalho deve apresentar-se ntegro, nunca devendo ser deformado pelas brocas. Assim procedendo, a convexidade central do assoalho torna-se eficiente auxiliar, pois, basta deslizarmos um espaador de canal ou um explorador clnico atravs da mesma que ela nos conduzir entrada do canal (Fig. 4-10).
V - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA ABERTURA CORONRIA

Numa abertura coronria, trs princpios devem ser sempre obedecidos10. 1. A abertura coronria deve fornecer um acesso direto aos canais radiculares. A obedincia desse princpio resulta numa correta manipulao dos canais. Se, por exemplo, quisermos aproveitar uma leso cariosa que d acesso ao canal, somente uma parede do mesmo sofrer limpeza correta, ocorrendo, ainda, possibilidade de acidentes, como: trepanaes, formao de degraus, etc. (Fig. 4-11). 2. A abordagem coronria dever incluir todos os cornos pulpares. a obedincia a esse princpio bastante importante, principalmente para casos de dentes anteriores. Se no removermos todo o teto da cmara pulpar, ocorrer reteno nos locais correspondentes aos cornos pulpares. Em conseqncia, a permanecero restos da polpa dentria que, posteriormente, vo se necrosar, originando pigmentos corantes que provocam o escurecimento do dente.
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3. O assoalho da cmara pulpar nunca dever ser tocado com brocas. A importncia deste princpio est relacionada com a maior facilidade na localizao da entrada dos canais radiculares (Fig. 4-10).
VI - ERROS E ACIDENTES QUE PODEM DURANTE AS ABERTURAS CORONRIAS
OCORRER
A possibilidade da ocorrncia de alguns erros durante uma abertura coronria, que muitas vezes podem conduzir a um acidente de prognstico mais sombrio, geralmente est relacionada ao posicionamento do dente na arcada dentria, ao volume da cmara pulpar, direo dada broca, durante a abertura e a desgastes acentuados nas paredes dentais. Contudo, esses erros e acidentes podem ser evitados, na grande maioria dos casos, se, antes de se iniciar a abertura, o operador realizar um cuidadoso exame clnico radiogrfico do dente onde ir intervir. Assim, de fundamental importncia examinar se o dente apresenta ou no um posicionamento correto na arcada dentria. Dentes com giroverso ou inclinados requerem um cuidado especial na direo que ser dada abertura. Esta dever sempre acompanhar o longo eixo do dente, informao esta que ser dada pelas observaes clnica e radiogrfica. A radiografia nos informar, ainda, o volume da cmara pulpar, aspecto importante para alertar o maior ou menor cuidado que dever ser tomado na busca desta cavidade. Os erros e acidentes mais comuns mais comuns que podem ocorrer nos diversos grupos de dentes poderiam ser assim enumerados:
A - DENTES ANTERIORES: 1. Permanncia de teto da cmara pulpar, que produzir como conseqncia o escurecimento da coroa dentria (Fig. 4-12). 2. Abertura realizada muito acima do cngulo. Este erro poder trazer duas conseqncias: a) enfraquecimento da coroa dentria pelo fato do desgaste das estruturas dentais ter atingido as proximidades do bordo incisal; b) dificuldade de se atingir a cavidade pulpar nos casos onde a cmara pulpar apresentar volume reduzido. 3. Desgaste acentuado na parede vestibular. Este erro geralmente ocorre quando o operador encontra dificuldade na localizao da cmara pulpar. Esta dificuldade pode ser conseqncia de uma acentuada reduo do seu volume, ou de uma direo errnea dada ponta diamantada durante a abertura,
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fazendo-a penetrar de modo a formar um ngulo bem superior a 25 graus com a face lingual do dente em tratamento. Este erro poder, inclusive, levar a uma perfurao acidental na face vestibular da coroa dentria (Fig. 4-13). 4. Abertura por uma das faces proximais do dente, cujos inconvenientes j foram anteriormente abordados (Fig. 4-11). 5. Tamanho incorreto da abertura coronria. Esta abertura deve sempre estar relacionada ao volume da cmara pulpar. Algumas vezes, contudo, o operador realiza desgastes desnecessrios, ampliando acentuadamente o tamanho da abertura, o que produz considervel enfraquecimento da coroa dentria. Outras vezes a abertura pode ter um tamanho reduzido e no englobar todos os cornos pulpares. Alm do inconveniente de um futuro escurecimento da cor do dente, este erro, quando ocorrer em incisivos inferiores, dificulta a localizao do canal lingual, nos casos em que ocorrer a presena de dois canais, que segundo HESS4 pode acontecer em aproximadamente 30% dos casos (Fig. 4-14).
B - PR-MOLARES: 1. Nos pr-molares superiores que apresentam dois canais, muitas vezes o teto da cmara pulpar pode ser confundido com o seu assoalho. Esta confuso gerada quando os cornos pulpares vestibular e lingual so acentuados. Nestes casos, quando, durante a abertura, estes cornos pulpares so atingidos, o operador poder pensar que est diante das entradas dos canais vestibulares e lingual. Este pensamento acaba sendo reforado quando ao introduzir os instrumentos endodnticos atravs dos cornos pulpares, os instrumentos deslizam para o interior dos canais radiculares, porque as entradas destes esto exatamente sob os respectivos cornos pulpares (Fig. 4-15). Este erro pode ser evitado quando se faz um anlise do fundo da cavidade preparada. Quando apenas os cornos pulpares forem atingidos, observa-se uma parede cervical ntida ao passo que o assoalho da cmara pulpar no apresenta uma parede ntida, mas sim um sulco unindo os canais vestibular e palatino. 2. Direo da abertura no acompanhando o longo eixo do dente. Este erro geralmente ocorre em dentes que apresentam-se inclinados, o que muito comum principalmente em pr-molares inferiores, devido extraes precoces dos primeiros molares. Existe uma certa tendncia do operador direcionar a ponta diamantada perpendicularmente ao plano oclusal dos dentes. Se o dente estiver inclinado, a abertura ser conduzida para uma das proximais,
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produzindo desgastes desnecessrios e podendo, inclusive, ocasionar trepanao prxima ao colo dental (Fig. 4-16). Para se evitar este acidente, importante que se realize uma perfeita anlise clnico-radiogrfico da posio do dente na arcada. boa norma, tambm, que nos dentes com inclinaes para um dos lados proximais, a abertura coronria seja realizada sem o selamento absoluto, para que se tenha um perfeito controle da direo da abertura.
C - MOLARES: 1. . Localizao errnea da abertura coronria. Tanto nos molares superiores quanto nos inferiores, existe uma tendncia em se realizar a abertura coronria no centro da face oclusal, quando na realidade ela deve estar situada mais para a mesial, exatamente no local em que se situa a cmara pulpar. 2. Desgaste no assoalho da cmara pulpar. Este erro alm de dificultar a localizao da entrada dos canais (Fig. 4-10) pode conduzir trepanao acidental do assoalho da cmara pulpar, cujo tratamento tem um prognstico mais sombrio (Fig. 4-17). 3. Direo da abertura no acompanhando o longo eixo do dente, provocando os inconvenientes j descritos para os pr-molares (Fig. 4-18). 4. Tamanho incorreto da abertura coronria. Aberturas amplas produzem enfraquecimento acentuado da coroa dentria, ao passo que aberturas diminutas dificultam a instrumentao e a obturao dos canais radiculares. Por isso, o operador dever saber dosar a amplitude de abertura para conciliar a preservao das estruturas dentais com a maior facilidade na interveno no interior dos canais radiculares. 5. Desgaste das paredes laterais da cmara pulpar. Quando ocorrer este tipo de erro, o operador encontrar dificuldades na penetrao do canal radicular com os instrumentos endodnticos. Deslizando-se os instrumentos endodnticos junto aos vrtices das paredes laterais da cmara pulpar, normalmente eles so conduzidos s entradas dos canais radiculares. Quando estas paredes so desgastadas, sempre que formos introduzir um instrumento no canal, a entrada deste ter que ser encontrada pela repetio de algumas manobras com a ponta do instrumento tocando vrios pontos do assoalho da cavidade (Fig. 4-19).
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6. Paredes da abertura coronria convergentes para oclusal. Este erro sempre deve ser evitado para os casos de dentes cujo tratamento dos canais radiculares requerem a aplicao de curativos de demora. A colocao deste curativo geralmente implica na colocao de um peno de algodo no interior da cmara pulpar e selamento provisrio com um cimento. Se as paredes da abertura forem convergentes para oclusal, durante a mastigao o cimento poder ser deslocado com maior facilidade em direo ao interior da cavidade, comprometendo o selamento marginal (Fig. 4-20a). Para se evitar este inconveniente, necessrio que pelo menos duas das paredes laterais da abertura coronria apresentem-se divergentes para oclusal (Fig. 4-20b).
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II - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

O preparo biomecnico dos canais radiculares constitui uma importante fase do tratamento endodntico e que tem como objetivo preparar a cavidade pulpar para receber o material obturador. Contudo, antes de dar incio a esta fase, algumas manobras preliminares devem ser realizadas, tais como: remoo da polpa dentria coronria, explorao do canal radicular, pulpectomia, odontometria e estabelecimento do limite de instrumentao.
I - REMOO DA POLPA CORONRIA

Antes de se iniciar a interveno no interior do canal radicular, devese proceder a remoo da polpa coronria. Esta manobra que tem como finalidade proporcionar melhor visibilidade das entradas dos canais, poder ser realizada com um escavador de tamanho adequado ao volume da cmara pulpar, procurando seccionar o tecido ao nvel da entrada do canal. Nos casos de polpas vitais, aps este procedimento ocorre abundante hemorragia que poder ser logo coibida por irrigaes constantes, impedindo, assim, a penetrao de sangue nos tbulos dentinrios. Este cuidado deve ser mais rigoroso em dentes anteriores para se evitar um posterior escurecimento da coroa dentria. Nos dentes com polpas necrosadas a limpeza da cmara pulpar tambm dever ser realizada com o auxlio de escavadores e freqentes irrigaes com solues de hipoclorito de sdio (soluo de Milton), porque elas so excelentes solventes de matria orgnica. A limpeza da cmara pulpar s estar completada quando suas paredes estiverem claras e as entradas dos canais radiculares bem visveis.
II - EXPLORAO DO CANAL RADICULAR

Uma vez localizadas as entradas dos canais radiculares, passa-se manobra seguinte que a sua explorao. Os objetivos desta manobra so os de se analisar o acesso ao interior do canal e o seu volume. A explorao dever ser realizada com instrumentos de boa flexibilidade, como por exemplo, limas do tipo Kerr no. 10 ou 15.
PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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O movimento de explorao imprimido lima realizado com a penetrao do instrumento no interior do canal, com pouca presso e acompanhada de movimentos de lateralidade. Esta explorao inicial dever ficar restrita ao tero coronrio, atingindo, no mximo, o tero mdio do canal. O controle desta penetrao mxima deve ser rigoroso nos casos de necrose pulpar para no se correr o risco de forar material sptico para a regio periapical, evitando-se, assim, agudecimento de leses crnicas previamente instaladas.
III - PULPECTOMIA
Pulpectomia o termo utilizado para identificar a manobra do tratamento de canal que visa a remoo de toda a polpa dentria. Didaticamente tem-se dividido a pulpectomia em duas categorias: biopulpectomia e necropulpectomia. A primeira refere-se aos casos em que o dente apresenta polpas vitais e a segunda, queles onde o tecido pulpar j se necrosou. Dois aspectos devem ser abordados a respeito da remoo da polpa dentria: momento da pulpectomia e tcnica de remoo da polpa dentria. 1. Momento da pulpectomia: dependendo das condies do tecido pulpar, a maior parte da polpa dentria poder ser eliminada antes da realizao da odontometria. Enquadram-se nesta situao os canais amplos que contenham polpas vitais e os casos de dentes com polpas necrosadas onde imperioso proceder-se primeiro ao esvaziamento cuidadoso e progressivo do canal. Nas demais situaes, ou seja, canais atresiados contendo polpas vitais, a odontometria deve anteceder a pulpectomia, porque ela feita por fragmentao do tecido pulpar, durante os passos iniciais da instrumentao. 2. Tcnicas de remoo da polpa dentria: a remoo da polpa dentria pode ser realizada de diversas maneiras, mas depende fundamentalmente da condio do tecido pulpar e do volume do canal radicular. Assim, possvel considerar-se trs situaes principais: canais amplos com polpas vitais, canais atresiados com polpas vitais e canais contendo polpas necrosadas. a) Canais amplos com polpas vitais: quando, atravs da explorao inicial se constatar que o caso se enquadra dentro desta categoria, pode-se proceder remoo de toda polpa dentria praticamente em uma nica manobra operatria. O instrumento indicado para este procedimento varia de acordo com a preferncia do operador. O mais especfico para este fim o extirpa-nervos.
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Quanto sua morfologia, os extirpa-nervos apresentam-se como instrumentos farpados, com dimetros variados. Suas farpas localizam-se em pequena poro de sua extremidade e formam ngulo agudo com o longo eixo do instrumento. IWABUCHI (1959) admite que a polpa extirpada proporcionaria uma superfcie irregular no tecido subjacente, o que perturbaria o processo de reparo aps o tratamento. Por outro lado, quando a polpa dentria seccionada, o reparo desencadear-se-ia mais rapidamente. Com o objetivo de se obter uma superfcie mais regular do coto pulpar aps a pulpectomia, alguns autores tm recomendado a substituio dos extirpanervos por alargadores (BAUME et al., 1971; KETTERL, 1963; MAYER e KETTERL, 1963), por limas Hedstrom (NYBORG e HALLING, 1964; OTSBY, 1971) ou limas Kerr com ponta encurvada (BERBERT et all., 1980). Alguns trabalhos foram realizados para se avaliar os resultados apresentados por algumas tcnicas de remoo da polpa dentria. NYBORG e HALLING (1964) obtiveram resultados semelhantes aps remoo de polpas dentais tanto com alargadores quanto com limas Hedstrom. Admitiram, porm, que nenhum deles se presta adequadamente ao fim proposto, porque produzem tores no local do corte tecidual e acmulo de detritos na superfcie do tecido remanescente. A esta mesma concluso chegou MEJARE et al. (1970) ao estudar o comportamento tecidual aps pulpectomia com limas Hedstrom de ponta romba. SINAI et al. (1967) e SELTZER (1971), no encontraram diferenas histolgicas nos tecidos periapicais aps remoo da polpa dentria com limas Hedstrom ou extirpa-nervos. Os dados acima apontados, antes de sugerir que no exista diferena entre extirpar ou seccionar a polpa dentria, servem para demonstrar que as tores e dilaceraes do tecido periapical remanescente so praticamente inevitveis durante a seqncia do tratamento endodntico. Por este motivo, somos de opinio que a remoo da polpa radicular possa ser realizada indistintamente com qualquer dos instrumentos anteriormente apontados, ficando a escolha a critrio do prprio operador. O movimento utilizado para a pulpectomia em canais amplos contendo polpas vitais o movimento de remoo. Este movimento composto de 3 fases: introduo do instrumento selecionado no interior do canal radicular at o tero apical, rotao de 1 a 2 voltas e trao em direo coroa dentria. Com este movimento, dependendo do instrumento utilizado, o corte do tecido pulpar ser obtido por seccionamento ou por extirpao. Limas e alargadores com pontas rombas geralmente provocam seccionamento durante a rotao e os extirpa-nervos realizam a extirpao durante a trao.
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Para casos de canais muito amplos, a remoo da polpa dentria s vezes s conseguida com o auxlio de dois extirpa-nervos. Para tanto, inicialmente introduz-se o primeiro instrumento e realiza-se a rotao de 1 volta. Em seguida, introduz-se o outro instrumento, imprimindo-se o mesmo movimento. Finalmente, procede-se nova rotao de mais uma volta com os dois extirpa-nervos simultaneamente, tracionando-os em seguida. b) Canais atresiados com polpas vitais: quando, atravs da explorao inicial, constatar-se que os canais so atresiados, os extirpa-nervos e as limas Hedstrom no podero ser utilizados porque correm risco de fratura. Por este motivo, a remoo do tecido pulpar dever ser feita por fragmentao, durante as manobras de alargamento e limagem dos canais radiculares. c) Canais contendo polpas necrosadas: quando a polpa do dente em tratamento j se encontrar necrosada, porm, ainda se apresentar consistente, possvel conseguir a sua remoo em bloco, de modo similar ao descrito anteriormente (item a). Contudo, quando j ocorreu a decomposio tecidual, os restos pulpares devero ser removidos com muito cuidado, simultaneamente com a explorao do canal, para se evitar a extruso de material sptico para a regio periapical. Esta extruso, que pode acontecer no s nesta fase de esvaziamento do canal, como tambm durante a sua instrumentao, constitui uma das causas mais comuns que provocam dor ps-operatria. Alm disso, este inconveniente pode se tornar mais grave em pacientes especiais, principalmente portadores de problemas cardacos, uma vez que MELLO (1943) constatou presena de bactrias transitrias que podem perdurar alguns minutos, horas ou mesmo dias, na corrente sangnea em pacientes submetidos sobre-instrumentao de canais contaminados. Portanto, em casos de necropulpectomias preferimos realizar uma cuidadosa e progressiva limpeza do canal, como recomendado por LEONARDO et al. (1982). Assim, inicialmente inundaremos a cmara pulpar com soluo de hipoclorito de sdio (soluo de Milton) que apresenta bom poder solvente. A seguir com uma lima Kerr agitaremos a soluo no interior do tero coronrio do canal e procedemos a uma irrigao com a mesma soluo. Passa-se, ento, a repetir as manobras anteriores no tero mdio do canal. Finalmente, passa-se limpeza do tero apical, redobrando-se os cuidados e utilizando-se de um instrumento fino que atue solto no canal. Convm salientar, contudo, que as tcnicas de preparo do canal radicular realizadas no sentido coroa-pice (Crown down) atendem a esse cuidado que exigido no esvaziamento de canais com polpas necrosadas, razo pela qual atualmente constituem as tcnicas preferidas.
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IV - ODONTOMETRIA
Odontometria a manobra clnica que tem como objetivo a determinao do comprimento do dente. Esta medida deve ser obtida de maneira precisa, porque baseada nela que ser estabelecido o limite de instrumentao (ou limite de manipulao, ou ainda, comprimento de trabalho) que, por sua vez, definir o limite da obturao do canal. A odontometria pode ser obtida por vrias tcnicas que podem ser enquadradas em duas categorias: mtodos radiogrficos e mtodo eletrnico. 1. Mtodos radiogrficos: enquadram-se neste grupo, os mtodos que utilizam a radiografia para se determinar o comprimento do dente. Dentre eles, o mtodo mais utilizado, mais prtico e de preciso confivel o proposto por INGLE (1957). Por isso, esse o mtodo que normalmente utilizamos. O primeiro passo do mtodo de INGLE (1957) consiste em se medir o comprimento do dente na radiografia do diagnstico clnico, desde a borda incisal (dentes anteriores) ou ponta de cspide (dentes posteriores) at o pice do dente. Em seguida, diminui-se 2 a 3 milmetros dessa medida como medida de segurana para prevenir que a regio periapical seja traumatizada durante a introduo do instrumento no interior do canal. Esta precauo deve ser tomada, devido a possveis erros na angulagem, durante a tomada da radiografia de diagnstico. Alm desse cuidado, bom que se tenha conhecimento do tamanho mdio de cada dente. Segundo PUCCI & REIG (1945) os comprimentos dos diversos dentes so aproximadamente os apresentados no quadro I. Observa-se no quadro, que a maioria dos dentes apresentam um comprimento que fica entre 21 e 23 milmetros, exceo feita aos caninos (25 a 26 mm) e ao incisivo central inferior (20 a 21 mm). Quando as duas medidas (comprimento na radiografia e comprimento mdio) no estiverem prximas ou coincidentes, importante que se tome como medida inicial de referncia a menor delas, da qual subtrairemos apenas 1 milmetro.
Quadro I Mdia dos comprimentos dos dentes segundo PUCCI & REIG (1945)
DENTES SUPERIORES incisivo central incisivo lateral canino 1o. pr-molar 2o. pr-molar 1o. molar 2o. molar 21,8 mm 23,1 mm 26,4 mm 21,5 mm 21,6 mm 21,3 mm 21,7 mm DENTES INFERIORES incisivo central incisivo lateral canino 1o. pr-molar 2o. pr-molar 1o. molar 2o. molar 20,8 mm 22,6 mm 25,0 mm 21,9 mm 22,3 mm 21,9 mm 22,4 mm
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A seguir, posiciona-se o limitador de penetrao (ou cursor, ou tope) em uma lima tipo Kerr que se ajuste exatamente na medida previamente estipulada, levando-a ao interior do canal, at que o cursor encoste na borda incisal ou ponta de cspide do dente que est sendo submetido ao tratamento e realiza-se a tomada radiogrfica, procurando obter-se o mnimo de distoro possvel. De posse da radiografia verificamos o nvel que o instrumento atingiu. Se este nvel for considerado satisfatrio, retira-se o instrumento do canal e confirmase a distncia que vai do cursor de borracha at a ponta da lima utilizada. Esta medida feita sempre no instrumento e nunca na radiografia. Se o instrumento ficou aqum ou alm daquele limite, mede-se na radiografia o que faltou ou passou, corrigindo-se a posio do cursor de borracha. Se a diferena for mnima, no haver necessidade de se tirar nova radiografia; se a diferena for superior a 3 mm, deveremos, aps as correes, introduzir novamente o instrumento no canal, at o cursor tocar a borda incisal ou face oclusal do dente, e tirar nova radiografia para a comprovao do tamanho do dente. Se necessrio, novas correes e novas radiografias podero ser realizadas, at que se consiga uma determinao confivel do comprimento do dente. Alm desse mtodo radiogrfico, existem vrios outros que no sero descritos por serem menos precisos. 2. Mtodo eletrnico: existem no mercado diversos tipos de aparelhos eletrnicos destinados realizao da odontometria. Embora possam ocorrer falhas nessa determinao, os aparelhos chamados de ltima gerao so bastante confiveis e podem ser de grande utilidade em algumas situaes clnicas tais como: a) quando houver dificuldades na visualizao radiogrfica dos pices radiculares, devido interferncias de algumas estruturas anatmicas; b) quando houver necessidade de se reduzir a exposio do paciente radiao, como por exemplo, em casos de senhoras grvidas; c) para casos de pacientes com nuseas; d) para perfeita localizao do local de trepanaes radiculares acidentais.
V - LIMITE DE INSTRUMENTAO
Limite de instrumentao corresponde ao local onde termina o preparo apical do canal radicular. A determinao precisa deste limite de grande importncia porque ele definir o limite da obturao do canal. Vrios autores tem
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verificado que o limite de obturao que proporciona melhores resultados situa-se ligeiramente aqum do pice radicular, ou seja, nas proximidades do limite CDC (canal-dentina-cemento). Portanto, tanto a instrumentao quanto a obturao devero ficar restringidas apenas ao canal dentinrio. Sabe-se que o limite CDC localiza-se, em mdia, de 0,5 a 3/4 de milmetro aqum do forame apical. Contudo, na grande maioria dos dentes, esse forame no se abre no pice radicular, mas sim, ligeiramente aqum do mesmo. Embora sua localizao no seja fixa, verifica-se que, na maioria dos dentes, ela se encontra, em mdia, 0,5 milmetro aqum do pice dentrio. Considerando-se as mdias acima apontadas, possvel admitir-se que, estabelecendo-se o limite de instrumentao a 1 milmetro aqum do pice radicular, na maioria das vezes estaremos trabalhando nas proximidades do limite CDC e, portanto, no limite considerado ideal. Nas biopulpectomias quando a polpa dentria removida, geralmente resta no interior do canal cementrio (cerca de 1 mm aqum do pice), uma pequena poro de tecido conjuntivo denominado coto pulpar. Segundo alguns autores, a preservao da vitalidade do coto pulpar fator de grande importncia para a ocorrncia da chamada obturao biolgica, que nada mais do que o selamento do forame apical por cemento depositado pelo prprio organismo. Por este motivo, nas biopulpectomias a instrumentao deve respeitar o coto pulpar e, por isso, ficar do incio ao fim a 1 mm aqum do pice radicular, para no traumatizar o coto pulpar. Por outro lado, nas necropulpectomias o coto pulpar tambm envolvido pelo processo de necrose. Se nesses casos, os instrumentos trabalharem sempre a 1 milmetro aqum do pice, provavelmente permanecer um pequeno fragmento de tecido necrosado, geralmente contaminado, no interior do canal cementrio. Nestas condies, o reparo periapical aps a concluso do tratamento poder ser retardado ou mesmo impedido. Por esse motivo, nos casos de necropulpectomias o coto pulpar necrosado dever ser removido. Para tanto, aps o esvaziamento completo do canal dentinrio, deveremos, com os dois primeiros instrumentos (geralmente as limas tipo Kerr no. 10 e 15) realizar a limpeza do canal cementrio. Contudo, na seqncia, o comprimento de trabalho dever situar-se a 1 mm aqum do pice radicular, para que o degrau ou batente apical, que ir limitar a obturao, seja confeccionado neste nvel.
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OBJETIVOS DA RADICULARES
INSTRUMENTAO
DOS
CANAIS
Para se conseguir uma perfeita obturao dos canais radiculares, algumas metas devem ser atingidas durante o seu preparo. Assim, possvel considerar cinco objetivos fundamentais da instrumentao: 1. eliminar o tecido pulpar residual; 2. regularizar as paredes do canal; 3. ampliar e dar forma ideal ao canal; 4. confeccionar o degrau ou batente apical; 5. auxiliar a desinfeco nos casos de necropulpectomias. 1. Eliminar o tecido pulpar residual: aps a pulpectomia, permanecem aderidos s paredes do canal radicular considervel quantidade de fragmentos pulpares. Com o transcorrer da instrumentao, grande parte destes fragmentos so eliminados pela ao dilatadora das limas endodnticas. A utilizao de solues irrigadoras com capacidade solvente de matria orgnica, durante o preparo do canal, tambm contribui para a reduo daqueles resduos. Porm, a complexidade anatmica do sistema de canais radiculares torna difcil, seno impossvel, a eliminao total dos remanescentes pulpares, razo pela qual a sua limpeza completa mais um objetivo do que uma realidade. O papel desempenhado pelo tecido pulpar que permanece nas irregularidades do canal principal e no interior de suas ramificaes depende principalmente das condies em que o mesmo se encontra. Aps procedida a obturao, no havendo comunicao dos resduos pulpares com o ligamento periodontal, os produtos liberados na decomposio do tecido remanescente, no encontram uma via para atuar nocivamente junto aos tecidos que circundam a raiz. graas a essa situao que as cifras de insucesso aps tratamento endodntico so baixas. Por outro lado, quando o tecido pulpar remanescente estiver contido no interior de canais laterais ou ramificaes do delta apical, a resposta dos tecidos periodontais estar condicionada uma srie de fatores que sero amplamente abordados no captulo referente ao processo de reparo aps tratamento endodntico. Pelo exposto, conclui-se que, na realidade, o objetivo de se conseguir a eliminao dos remanescentes pulpares atravs da instrumentao deve ser encarado em relao ao canal principal, pois, esse o campo de ao acessvel ao endodontista. 2. Regularizar as paredes do canal: uma das finalidades da instrumentao dos canais radiculares a de eliminar as irregularidades de suas paredes, deixando-as planas e lisas. Este objetivo deve ser atingido para facilitar o
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acesso dos cones de guta-percha e permitir um contato uniforme do cimento obturador s paredes dentinrias em toda a extenso do canal radicular. Nos canais de seco transversal que se aproxima forma circular, a regularizao das paredes facilmente pode ser atingida, inclusive com remoo total da pr-dentina. Contudo, medida que a forma vai se tornando mais irregular, com reentrncias acentuadas, mais difcil vai se tornando esta tarefa. Ao nvel do tero apical, a instrumentao normalmente atinge ao objetivo acima proposto e isso se deve ao fato do canal ser atresiado neste trajeto. Assim, a utilizao de poucos instrumentos acaba proporcionando uma adequada regularizao das paredes do canal, deixando-o com uma seco transversal mais ou menos circular. Por outro lado, nos teros mdio e cervical os canais normalmente se mostram mais amplos e mais alongados no sentido vestbulolingual, projees estas que muitas vezes no so atingidas pela ao dilatadora dos instrumentos. Contudo, a utilizao de tcnicas mais modernas de preparo de canal minimizou esta dificuldade porque a regularizao dos dois teros mais coronrios conseguida mais facilmente com a instrumentao mecnica promovida por brocas especiais como a Gates-Glidden. 3. Ampliar e dar forma ideal ao canal: alm da regularizao das paredes dentinrias, todo canal deve ser ampliado para facilitar a sua obturao. Essa ampliao deve ser cuidadosa, mantendo-se sempre a trajetria inicial do canal de modo que o canal morfolgico original fique contido nos limites do canal cirrgico preparado. De uma maneira geral, o desgaste no realizado uniformemente em todas as paredes do canal, mas pode ser intencionalmente dirigido para as paredes mais espessas da raiz evitando-se, assim, debilitar ou at perfurar as paredes mais delgadas. sabido que em canais curvos o movimento de limagem tende a promover maior remoo de dentina em duas reas: parede interna da curvatura e parede externa da poro apical do canal (WEINE et al., 1975; GOLDMAN et al., 1987; WILDEY & SENIA, 1989). O maior desgaste que pode ocorrer nestes dois locais se deve a uma maior incidncia de foras: na parede interna da curvatura por atuar como fulcro e na parede externa da poro apical por receber o efeito de alavanca exercido pela lima (WILDEY & SENIA, 1989). Uma questo freqentemente levantada est relacionada ampliao que deve ser dada ao canal. Embora exista um certo consenso de que em casos de polpas vitais a dilatao possa ser menor do que nos casos de polpas necrosadas, difcil se torna estabelecer at que lima a instrumentao deva ser levada. As sugestes de que nas biopulpectomias ela deva ser realizada com trs e nas necropulpectomias com quatro limas sequentes ao primeiro instrumento que
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penetrou justo at o comprimento de trabalho, no devem ser tomadas como regra geral. Assim, para ns, a ampliao do canal sempre dever ser condicionada a dois fatores principais: volume da raiz e intensidade da curvatura. Evidentemente razes mais volumosas suportam preparos mais amplos. Em casos de canais contaminados importante que a dilatao seja maior para que o sistema de canais possa ser melhor saneado. Contudo, razes mais delgadas ou que apresentam a poro apical afilada, devem receber uma menor dilatao para no debilitar suas paredes, nem provocar fraturas apicais. No que se refere intensidade da curvatura do canal, embora na sua trajetria retilnea ele possa ser mais ampliado, na sua poro mais apical a dilatao ser tanto menor quanto mais acentuada for a curvatura. A ampliao do canal radicular deve tambm ser conduzida de modo a proporcionar uma forma que facilite o entulhamento e a condensao do material obturador. Essa forma ideal a cnica, com base voltada para a poro coronria e o vrtice situado junto ao limite CDC. Nos canais retos essa figura geomtrica fica bem caracterizada e nos canais curvos ela deve ser construda em cima de sua trajetria anatmica inicial. Uma srie de trabalhos tm demonstrado que as tcnicas escalonadas so as que proporcionam uma forma cnica melhor definida. 4. Confeccionar o degrau apical: a obteno de um anteparo para servir de apoio ao cone de guta-percha principal a ser utilizado na obturao do canal radicular de grande importncia para que a condensao do material obturador possa ser executada de modo enrgico sem riscos de uma sobreobturao. Este anteparo que recebe diversas denominaes como: degrau apical, batente apical, ombro apical, matriz dentinria apical ou "stop" apical, obtido naturalmente quando a instrumentao for mantida no interior do canal. Contudo, uma sobre-instrumentao impede a obteno do degrau apical e contribui para a ocorrncia de sobre-obturao. 5. Auxiliar a desinfeco: nos casos de canais com polpas necrosadas e contaminadas a instrumentao desempenha importante papel na desinfeco, quer atravs da remoo mecnica do contedo sptico, quer atravs da criao de condies mais favorveis atuao das solues irrigadoras e dos medicamentos indicados como curativo de demora. Portanto, a desinfeco dos canais radiculares depende da ao conjunta da instrumentao, da irrigao e da medicao intra-canal. Enquanto a instrumentao participa desta tarefa apenas no canal principal, a soluo irrigadora e o curativo de demora podem atingir as ramificaes que constituem o sistema de canais radiculares.
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VII- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS

Os instrumentos endodnticos utilizados no preparo dos canais radiculares podem ser classificados quanto a sua composio ou quanto a sua utilizao. A) Quanto composio: De acordo com o metal que o constitui, os instrumentos endodnticos podem ser de ao de carbono, ao inoxidvel ou liga nquel-titneo. Os primeiros so menos resistentes, com maior risco de fratura, razo pela qual praticamente desapareceram do mercado. Os instrumentos de ao inoxidvel so de boa qualidade e atualmente constituem a grande maioria dos instrumentos encontrados no comrcio. Finalmente os instrumentos da liga nqueltitneo, conhecidos como instrumentos NiTi, constituem a chamada nova gerao de instrumentos endodnticos, cuja caracterstica principal a sua grande flexibilidade, graas a sua super elasticidade. Essa propriedade faz com que os instrumentos retomem a sua forma original aps sofrer uma substancial deformao, durante a instrumentao de canais curvos. Por isso, diz-se que os instrumentos de nquel-titneo tm memria de forma. Devido a essa alta flexibilidade as limas NiTi teriam a vantagem de proporcionar menor possibilidade de desviar a trajetria de canais curvos durante a instrumentao. Graas a essas propriedades das limas de NiTi foi possvel ocorrer um grande avano na instrumentao mecnica dos canais radiculares. B) Quanto utilizao: segundo esse critrio, os instrumentos endodnticos podem ser divididos em manuais ou mecnicos. B1) Instrumentos manuais: correspondem aos instrumentos
acionados manualmente. Dentre eles se encontram os ampliadores de orifcio, os alargadores e as limas. 1. Ampliadores de orifcio: so encontrados no comrcio com a poro ativa metlica ou diamantada. Os metlicos tm a parte ativa com forma de pirmide de 5 faces e os diamantados so cnicos. Ambos no tm ponta ativa e so indicados para dilatar os orifcios de entrada dos canais radiculares, podendo atingir, no mximo, os limites do tero coronrio do canal. O conjunto constitudo por 3 instrumentos e identificados pelos nmeros 1, 2 e 3. 2. Alargadores: so instrumentos confeccionados a partir de uma haste metlica de forma piramidal, cuja seco transversal pode ser triangular ou quadrangular. Esta pirmide torcida em torno do seu eixo, de modo a conferir-lhe a forma de uma espiral. Com a toro, as arestas da pirmide original formam as lminas cortantes do instrumento. Essas lminas se dispem de maneira a formar um ngulo agudo (ao redor de 20 graus) com o longo eixo do instrumento.
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3. Limas: existem hoje no mercado, uma grande variedade de limas que recebem denominaes diversas, devido alguma variao na sua fabricao. Fundamentalmente a grande maioria delas so derivadas de dois tipos de limas mais antigas: as limas tipo Kerr e as tipo Hedstrom. Por isso, didaticamente podemos enquadrar as limas endodnticas em duas classes: as tradicionais e as modificadas. As limas tradicionais so representadas pelos primeiros tipos de limas que surgiram na endodontia e que dominaram o mercado, com exclusividade, at os anos 70, e identificadas pelas limas tipo Kerr, tipo Hedstrm e tipo rabo de rato. Essas ltimas apresentam morfologia semelhante ao extirpa-nervos, porm, com farpas mais volumosas e dispondo em ngulo reto com o longo eixo do instrumento. Por apresentarem pouca flexibilidade e perda rpida do corte, elas acabaram caindo no desuso. As limas tradicionais so confeccionadas obedecendo alguns padres estabelecidos pelo ISO (International Standard Organization) e pela FDI (Federation Dentaire Internacionaile) para instrumentos endodnticos. Dentre esses padres destacam-se a extenso da parte ativa do instrumento, o nmero do instrumento, a sua conicidade e a sua ponta. Em relao extenso da parte ativa do instrumento ela foi fixada em 16 mm. O nmero determinado pelo dimetro da sua primeira lmina que chamado de dimetro D1, expresso em centssimos de milmetro (exemplo: instrumento no 15 apresenta 15 centssimos de milmetros em sua primeira lmina, ou seja 0,15 mm). Quanto a conicidade padro estabelecida pela ISO ela de 2%, ou seja, para cada milmetro o dimetro do instrumento aumenta 2% em sua conicidade e que corresponde a 2 centssimos de milmetro (ou 0,02 mm). Portanto, na ltima lmina, o dimetro chamado D16 dever ser 30 centssimos de milmetro (ou 0,30 mm) maior do que em D1. Finalmente todas as limas tradicionais apresentam ponta ativa. As limas modificadas podem ser consideradas como derivadas das limas tipo Kerr ou tipo Hedstrm, graas a algumas alteraes introduzidas nessas limas tradicionais. Essas alteraes fundamentalmente foram efetuadas nos seguintes aspectos: morfologia da seco transversal, na ponta, no comprimento da parte ativa, na conicidade e no dimetro da primeira lmina (D1) dos instrumentos. Os quadros seguintes sintetizam as vrias modificaes introduzidas nas limas tipo Kerr e tipo Hedstrn tradicionais.
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Quadro II Principais modificaes efetuadas na lima tipo Kerr

Caractersticas Morfolgicas SECO TRANSVERSAL INSTRUMENTOS Tradicional Modificados Quadricular Triangular Losangular Diversos PARTE ATIVA PONTA CONICIDADE 16 mm ativa 0,02 mm 1a4m inativa 0,01 mm 0,04 0,06 mm 0,03; 0,04; 0,05; 0,06 mm 0,06; 0,08; 0,10; 0,12 mm 12; 17; 22; 27; 32; 37 Algumas marcas comerciais Flexofile, Triple-Flex, Flex-R, Mor-Flex K Flex Profile, Quantec Canal Master Flexofile, Triple-Flex, Flex-R, Mor-Flex Pathfinder Profile Quantec Great Taper (GT) Golden Mediuns
DIMETRO D1
15; 20; 25; 30; 35; 40
Quadro III Principais modificaes efetuadas na lima tipo Hedstrm.

Caractersticas Morfolgicas Tradicional INSTRUMENTOS Modificados 2 lminas/seco transversal 3 lminas/seco transversal inativa Algumas marcas comerciais Unifile, S-File Triocut, Heliofile Safety Hedstrm Unifile, S-File Heliofile, Triocut
SEO 1 lmina/seco transversal TRANSVERSAL PONTA ativa
Na seqncia descreveremos alguns aspectos morfolgicos apenas das limas mais encontradas no mercado nacional e, por isso, as mais utilizadas. a) Limas tipo Kerr: so instrumentos com morfologia semelhante aos alargadores. Sua confeco tambm realizada de maneira similar, porm, a toro da haste piramidal triangular ou quadrangular maior, o que d origem a um maior nmero de lminas quando comparadas ao alargador. Por este motivo, dependendo do nmero do instrumento e do local onde feita a mensurao, o ngulo formado pela lmina com o longo eixo do instrumento pode variar de aproximadamente 23 at 45 graus. As limas de seco transversal quadrangular so denominadas simplesmente por limas Kerr ou apenas limas K. As de seco triangular, so identificadas pela palavra Flex (ex: Flexofile, Flex-R, Mor-Flex, Triple-Flex). O ngulo de corte das limas triangulares de 60o e das quadrangulares de 90o, razo pela qual as primeiras apresentam maior eficcia de corte. Alm disso, so mais flexveis e, portanto, mais indicadas no preparo de
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canais curvos. Algumas caractersticas morfolgicas das limas Kerr tradicional e as suas principais modificaes esto contidas no Quadro II. b) Limas tipo Hedstrom: so instrumentos cuja morfologia assemelha-se a vrios cones de dimetros crescentes e superpostos. Suas lminas cortantes esto situadas na base desses cones que se acham ligeiramente inclinadas, formando um ngulo que pode variar aproximadamente entre os limites de 55 at 70 graus com o longo eixo do instrumento. Essa disposio das lminas conferem ao instrumento grande poder de corte. Apresentam pouca flexibilidade e por isso podem se fraturar com maior facilidade do que as limas tipo Kerr. O Quadro III apresenta algumas caractersticas da lima Hedstrm tradicional e suas principais modificaes. c) Limas K-Flex: tambm so instrumentos com morfologia semelhante aos alargadores e limas Kerr, porm sua seco transversal tem a forma losangular. Exatamente por esta configurao, quando o instrumento torcido durante sua fabricao, as arestas da pirmide original formam lminas altas, correspondentes ao maior dimetro do trapzio, intercaladas por lminas baixas, correspondentes ao menor dimetro do mesmo. Conclui-se, portanto, que apenas as lminas mais altas atuam nas paredes dentinrias do canal radicular. d) Limas GT (Great Taper): constituem um conjunto de quatro
o instrumentos n 1, 2, 3 e 4 com diferentes conicidades de 0.06, 0.08, 0.10 e 0.12 respectivamente. Uma de suas caractersticas que o dimetro D1 das quatro limas de 0.20 mm, equivalente, portanto, lima no 20 tradicional. O preparo do canal realizado no sentido coroa-pice, iniciando-se com a no 4 para o tero coronrio, as no 3 e 2 para o tero mdio e a no 1 para o tero apical. As limas so fabricadas com a liga de nquel e titneo e acionadas com movimento de rotao, inicialmente no sentido horrio seguido de rotao no sentido anti-horrio. Suas espirais apresentam sentido inverso s limas tipo Kerr, razo pela qual cortam no sentido anti-horrio
B1) Instrumentos mecnicos: correspondem aos instrumentos e brocas acionados por motores de baixa rotao ou por aparelhos ou sistemas especiais. Dentre eles podemos destacar: 1. Ampliadores de orifcio (Orifice Shapers): existem no mercado ampliadores de orifcio acionados por motores eltricos em velocidade de 250 r.p.m. Esses motores apresentam grande torque e so os mesmos que so utilizados na instrumentao mecnica dos canais radiculares. Os ampliadores de orifcio mecnicos mais difundidos so os da Profile, em nmero de seis que
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apresentam conicidades variveis de 0.05 a 0.08 e o da Quantec, representado por um nico instrumento de conicidade 0.06. 2. Brocas especiais: as brocas mais utilizadas no preparo do canal radicular so de ao e atuam ao nvel do tero coronrio ou, no mximo, at o tero mdio do canal radicular. Quatro so os tipos de brocas utilizadas em endodontia; Batt, Peeso, Largo e Gates-Glidden. Destas, a nica que tem ponta ativa e cortante a broca de Peeso, razo pela qual seu uso requer cuidado especial para se evitar acidentes no preparo do canal como formao de degraus ou mesmo trepanao radicular (perfurao lateral da raiz). Por este motivo, as brocas de Peeso praticamente foram eliminadas do material endodntico. As brocas Batt tm sido utilizadas para se realizar desgaste compensatrio junto entrada dos canais radiculares. Por apresentar ponta romba, no produzem irregularidades ou degraus nas paredes do canal. Em profundidade atingem, no mximo, toda a extenso do tero coronrio do canal. Para se evitar possveis fraturas, essas brocas s devem ser utilizadas aps a atuao dos ampliadores de orifcio. As brocas Largo e Gates-Glidden tm sido as mais utilizadas em endodontia. So encontradas com numerao de 1 a 6 e nos comprimentos de 28 e 32 mm. Alm de apresentarem ponta romba, elas tm um ponto de menor resistncia prximo sua poro de maior volume, que se encaixa no contrangulo. Por este motivo, quando elas se fraturarem durante sua utilizao no canal, sempre ser possvel sua remoo sem dificuldades, pois, parte do fragmento estar fora do canal. As brocas Largo tm a parte ativa cilndrica e maior e as Gates tm forma de pera. Entre os dois tipos de brocas, a preferncia da maioria tem recado sobre a Gates-Glidden. Nas tcnicas modernas de preparo de canal as brocas Gates tem sido sempre indicadas. Todavia a sua utilizao tem que ser feita de maneira cuidadosa para se evitar ou sua fratura, ou um aquecimento significativo da estrutura dentria. Para se analisar possveis efeitos que o aquecimentos advindo do uso inadequado desta broca poderia provocar no tecido periodontal lateral, realizamos um trabalho experimental em dentes de ces, onde as brocas atuaram por um tempo maior nas paredes dentinrias. Analisamos os resultados 6 meses aps o tratamento e constatamos que em vrios casos devido ao aquecimento produzido, o ligamento periodontal apresentava-se inflamado, com presena de reas de reabsoro radicular e anquilose alvolo-dental. Por outro lado, nos casos onde a broca foi utilizada de maneira correta nenhuma alterao foi constatada no ligamento periodontal.
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Por isso, quando as brocas Gates forem utilizadas, devemos tomar alguns cuidados para se evitar a sua fratura ou o aquecimento excessivo das estruturas dentais. Estes cuidados so os seguintes: a) Utilizar as brocas somente aps o emprego dos ampliadores de orifcio. Dilatando o orifcio de entrada dos canais antes do seu uso evitaremos a fratura do instrumento e criaremos condies para que a broca penetre mais profundamente no canal. b) Utilizar as brocas sempre com o canal inundado com a soluo irrigadora. Este cuidado evita uma maior condensao de raspas de dentina na poro apical do canal, proporciona maior eficcia da broca e atenua o aquecimento. c) Utilizar rotao mxima durante toda a manobra de introduo e retirada do instrumento do canal. Uma parada do motor no meio da manobra poder oferecer dificuldades na sua remoo. d) Empunhar o micromotor de maneira no rgida para permitir que a prpria broca oriente a sua direo de penetrao. O emprego de uma presso exagerada poder determinar a fratura do instrumento. e) Nunca imprimir movimentos de lateralidade ao instrumento. Se tais movimentos forem imprimidos, podero determinar a sua fratura. f) Realizar apenas uma, ou no mximo duas manobras de introduo e remoo do instrumento no interior do canal. Com esse cuidado evitaremos o aquecimento das estruturas dentais. 3. Peas Especiais: so peas similares ao contra-ngulo, acionadas em baixa rotao e s quais so adaptadas limas endodnticas. A caracterstica destas peas a de imprimirem movimentos de 1/4 de volta no sentido horrio, seguido de 1/4 de volta no sentido anti-horrio. Dentre elas esto situadas o Gyromatic, o W.R. Racer, o Endolifte e o Sistema Canal Finder. 4. Aparelhos Especiais: so representados pelos aparelhos snicos e ultra-snicos, capazes de transmitir ao instrumento endodntico ondas vibratrias na freqncia de 3.000 (snicos) at 25.000 (ultra-snicos) vibraes por segundo. A propagao dessas ondas pelo instrumento promove o desgaste da dentina, quando ele entra em contato com a parede do canal. 5. Sistemas Especiais: com o surgimento dos instrumentos de nquel-titnio, novas opes de instrumentao surgem em endodontia e que passaram a constituir a nova gerao de sistemas para preparo do canal radicular. Nesses sistemas, os instrumentos de nquel-titnio so acionados com motores eltricos que apresentam elevado torque e que podem funcionar com velocidade de rotao baixa. Geralmente as velocidades utilizadas situam-se entre 150 e 350
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rotaes por minuto (r.p.m.). Os sistemas mais difundidos so o Profile, o Quantec e o R.B.S. a) Sistema Profile: Nesse sistema as limas de nquel-titnio utilizadas podem ser as Profile srie 29 (Tulsa Dental Products) ou as Profile 0.4 ou 0.6 (Maillefer Instruments). Nas primeiras, o aumento do dimetro D1 de uma lima para a de numerao seguinte est sempre fixada em 29%, enquanto que nas segundas, o aumento segue os padres estabelecidos pela ISO, ou seja, 0.05 mm de um instrumento para o seguinte. Nessas ltimas, os instrumentos so encontrados com as conicidades de 0.04 e de 0.06. b) Sistema Quantec: composto por 10 instrumentos que apresentam conicidades diferentes de acordo com o seu nmero, e que variam de 0,02 a 0,06. Podem ser encontrados em dois tipos diferentes, com ponta ativa (SC) ou com ponta inativa (LX). As primeiras devem ser evitadas porque podem formar degraus na parede do canal ou mesmo trepanao radicular. c) R.B.S. (Rapid Body Shaper): Nesse sistema, as limas de nqueltitnio (Union Broach) tm morfologia semelhante s limas Flex-R, obedecendo a conicidade estabelecida pelo ISO que de 0,02 mm por milmetro de longitude. Constituem um conjunto de 4 instrumentos cujos dimetros D1 so respectivamente de 0.55, 0.60, 0.70 e 0.80 mm. Pelos seus grandes calibres, eles so indicados para o preparo apenas dos teros coronrio e mdio do canal. O tero apical dever ser, ento, preparado manualmente ou mecanicamente com as limas Pow-R (Union Broach), tambm de nquel-titnio.
VIII- CINEMTICA DOS INSTRUMENTOS ENDODNTICOS

A ampliao dos canais radiculares poder ser obtida com dois tipos fundamentais de movimentos imprimidos aos instrumentos endodnticos: o de alargamento e o de limagem. 1. Movimento de alargamento: consiste na introduo do instrumento no canal radicular at que o mesmo se apresente justo em seu interior. Este ajuste deve ocorrer ligeiramente aqum do limite de instrumentao. A seguir, executa-se uma manobra dupla constituda simultaneamente por uma presso no instrumento em direo ao pice do dente e uma rotao de meia volta no sentido horrio. Segue-se uma ligeira trao (de 2 a 3 milmetros) em direo coroa dentria para que o instrumento se solte das paredes dentinrias. Estas manobras so repetidas vrias vezes, de maneira contnua e harmoniosa at que o cursor adaptado ao instrumento e que controla o
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comprimento de trabalho, toque no ponto de referncia da coroa dentria. Utilizando-se instrumentos de ao inoxidvel, esse tipo de movimento s poder ser empregado no preparo de canais retos. 2. Movimento de limagem: o movimento utilizado no preparo de canais curvos. Ele composto das seguintes manobras: introduo do instrumento at o limite de instrumentao, presso da lima de encontro s paredes do canal e trao. Assim como no movimento de alargamento, durante a trao o instrumento dever ser recuado de sua posio original num espao geralmente compreendido entre 1 e 2 milmetros. As manobras deste movimento devero tambm ser executadas de maneira contnua, em todas as paredes do canal, observando-se sempre o posicionamento do cursor, at que a lima fique folgada no interior do canal.
IX- TCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR

A partir do sculo XVIII, quando BERDMORE chamou a ateno para a necessidade de se ampliar o canal, iniciam-se as buscas com o objetivo de se conseguir um preparo adequado, que pudesse facilitar a obturao dos canais radiculares. E a partir do primeiro instrumento proposto para tal fim, idealizado por MAYNARD e confeccionado a partir de uma mola de relgio, o progresso da tecnologia foi possibilitando o aperfeioamento no preparo do canal, surgindo, em conseqncia, diferentes tcnicas de instrumentao. Os objetivos comuns a serem atingidos pelo preparo dos canais radiculares residem na limpeza e regularizao das paredes do canal e na obteno de uma forma cnica bem definida, que permita uma adequada condensao lateral e vertical do material obturador. Alguns trabalhos demonstraram que as tcnicas seriadas convencionais, onde todos os instrumentos utilizados atuavam em todo o comprimento de trabalho, no atingiam totalmente os objetivos almejados, principalmente ao nvel dos teros coronrio e mdio do canal radicular. Para atenuar esse inconveniente e buscar a forma cnica desejada, novas tcnicas de preparo surgiram e, dentre elas, destacam-se as chamadas tcnicas escalonadas. O princpio fundamental dessas tcnicas consiste em se instrumentar o canal at o comprimento de trabalho com limas mais finas, ficando as mais calibrosas atuando aqum daquele limite. A primeira tcnica escalonada apresentada foi denominada "step-back", ou telescpica, que a enquadramos dentro das tcnicas escalonadas com recuos progressivos programados, coadjuvadas ou no pelas brocas Gates-Glidden. A seqncia do
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preparo dessa tcnica constitui em se instrumentar o canal at o comprimento de trabalho com as limas mais finas (por exemplo at a no 25) e a partir dessa, passase a recuar 1 mm para cada lima sequente.. Importante, contudo, sempre voltar a recapitular o comprimento de trabalho com a ltima lima que atingiu esse limite (por exemplo a no 25) denominada instrumento memria, antes da passagem para cada instrumento mais calibroso. Um dos inconvenientes apontados durante a instrumentao a extruso do contedo dos canais radiculares para o espao periodontal apical. Segundo alguns autores, esta ocorrncia acontece com todas as tcnicas de preparo. Com a finalidade de minimizar esse problema, foi preconizada, na Universidade de Oregon, uma tcnica denominada "step-down" ou "crown-down". Trata-se de uma tcnica escalonada que tem como princpio desenvolver-se o preparo no sentido coroa-pice e, portanto, enquadrada dentro das chamadas tcnicas com avanos progressivos programados. O princpio fundamental dessas tcnicas baseia-se em se iniciar a instrumentao pela poro coronria do canal, com instrumentos mais calibrosos e medida que se passa seqencialmente aos instrumentos mais finos, o preparo do canal vai se aprofundando, at atingir-se o comprimento de trabalho. Alguns trabalhos tm demonstrado que a quantidade de material extrudo quando se utilizam essas tcnicas de preparo menor do que com outras tcnicas. Esse fato facilmente compreensvel uma vez que quando a lima comea a trabalhar na poro apical do canal ele j se encontra esvaziado e preparado em quase toda sua extenso. Por isso, essas tcnicas cujo preparo feito no sentido coroa-pice assumem importncia fundamental, principalmente no tratamento de dentes com polpas necrosadas. Procurando somar as vantagens que as tcnicas que realizam o escalonamento no sentido pice-coroa com as proporcionadas pelos preparos efetuados no sentido coroa-pice, passamos a preconizar uma sequncia de preparo, na qual utilizamos parte dos princpios contidos tanto na tcnica "stepdown" quanto na tcnica "step-back". A essa seqncia de instrumentao, atualmente empregada em nossa Disciplina de Endodontia, denominamos de tcnica mista invertida.
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TCNICA MISTA INVERTIDA

Fundamentalmente, essa tcnica consiste em se desenvolver, de incio, o preparo do canal em sua maior extenso no sentido coroa-pice, podendo, assim, serem identificadas quatro fases distintas na sua seqncia: preparo do tero coronrio, preparo do tero mdio, preparo do tero apical e acabamento final. Em relao seqncia originalmente proposta, pequenas alteraes passaram a ser adotadas na primeira e segunda fases da tcnica. Fase 1 Preparo do Tero Coronrio: esta fase inicia-se com a utilizao do ampliador de orifcio no 1, cabo amarelho (Maillefer), que dever atuar at a profundidade que ele conseguir penetrar. Contudo, qualquer que seja essa penetrao, ele ser acionado com movimentos de rotao, em qualquer sentido, simultaneamente com presso apical. Como a ponta do instrumento romba, no h risco de se confeccionar degraus na extenso do canal por ele atingida. Na o o seqncia, os instrumentos de n 2 (cabo vermelho) e n 3 (cabo azul), devero ser acionados sempre de maneira similar. Nos casos em que alguma projeo de dentina ou mesmo o pequeno dimetro da embocadura do canal impedir o acesso do ampliador de orifcio no 1 (cabo amarelo), limas tipo Kerr iniciando-se pela de no 10 at a de no 25, podero ser utilizadas inicialmente, fazendo-as atuar delicadamente, com movimentos suaves de de volta sem presso apical, apenas a nvel de tero coronrio. Com esta manobra abre-se o acesso para o ampliador de orifcio no 1, devendo-se acionar, na seqncia, os instrumentos de nmeros 2 e 3. Outra alternativa seria realizar primeiro a odontometria, estabelecer o comprimento de trabalho e instrumentar o canal em toda a sua extenso at a lima Kerr no 20 e depois seguir com os ampliadores de orifcio. Esta fase poder ser complementada, se necessrio, com uma broca Batt de calibre adequado (no 4 ou no 5) ou com uma ponta diamantada sem corte na extremidade (no 3080, 3081 ou 3082 K.G. Sorensen). Devido dilatao proporcionada pelos ampliadores de orifcio, essas brocas atuam de maneira folgada no tero coronrio, o que praticamente elimina o risco de fratura das mesmas. importante frisar que elas devero agir somente s expensas das paredes dentinrias contrrias regio de furca. Os objetivos a serem atingidos na Fase 1 so: 1o) realizao do desgaste compensatrio; 2o) ampliao do orifcio de entrada do canal radicular; 3o) retificar o mximo possvel do tero coronrio e possibilitando, assim, uma penetrao direta dos instrumentos seguintes, que sero as brocas Gates-Glidden. Saliente-se que todas as manobras descritas devero ser efetuadas observando-se o requisito da cmara pulpar estar inundada com a soluo irrigadora.
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Fase 2 Preparo do Tero Mdio: o preparo adequado do tero coronrio do canal radicular realizado na fase anterior, facilita o emprego das brocas Gates-Glidden que normalmente podem atingir toda a extenso do seu tero mdio. Para canais atresiados as brocas de nmeros 1, 2 e 3 podero ser utilizadas seqencialmente, tomando-se sempre os cuidados requeridos para o seu uso, tais como: a) utiliz-las somente aps os ampliadores de orifcio; b) penetrao at a profundidade que elas atingirem naturalmente, com mnima presso aplicada ao micro-motor; c) evitar os movimentos de lateralidade ou presso lateral, que so fatais para a sua fratura, principalmente da broca GatesGlidden no 1; d) penetrar e retirar do canal radicular apenas uma nica vez, pois, no h razo para ficar introduzindo e retirando a broca vrias vezes, uma vez que com uma nica introduo ela cumpre o objetivo para o qual foi designada; e) acionar a broca na velocidade mxima do micro-motor; f) utiliz-las somente quando os canais radiculares estiverem preenchidos com soluo irrigadora, evitando-se desta maneira um aquecimento excessivo de suas paredes, com possveis reflexos sobre o ligamento periodontal, provocando o aparecimento de reas de reabsores radiculares e anquilose alvolo-dental. Outro cuidado a ser lembrado o de evitar o uso das brocas GatesGlidden mais calibrosas (ex.: 3 e 4) em dentes que apresentam razes com pequeno dimetro anatmico, como o caso de incisivos inferiores, razes mesiais de molares inferiores e razes vestibulares de molares superiores. Nessas razes o uso dessas brocas podero promover enfraquecimento das paredes dentinrias radiculares voltadas para a regio da furca, chegando s vezes a provocar a sua trepanao. Em casos de canais mais amplos e razes volumosas, as brocas Gates-Glidden podero ser utilizadas de modo invertido, empregando-se inicialmente a broca no 3, passando-se em seguida no 2 e finalmente, no 1. Essa inverso no uso das brocas Gates-Glidden torna ainda menor a possibilidade de fratura da broca no 1, que a mais frgil. Com relao ao comprimento das GatesGlidden (28 e 32 mm), acreditamos que devemos empregar sempre que possvel as de 32 mm, pois, o seu maior comprimento permitir atingir o tero mdio do canal radicular, ficando restrito o uso das de 28 mm para o preparo de canais radiculares de dentes sem coroas ou dentes posteriores de pacientes com abertura bucal reduzida. Convm relembrar que todos os cuidados apontados anteriormente, em relao maneira de se utilizar as brocas Gates-Glidden, devem ser rigorosamente observados. Em casos de canais amplos, a utilizao de brocas mais calibrosas (respeitando-se o volume da raiz do dente) permitir um preparo mais adequado.
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Aps a concluso desta segunda fase do preparo, a maior parte do contedo sptico do canal radicular estar eliminado, diminuindo-se, assim, os riscos de extruso desse material para o espao periodontal, durante a terceira fase do preparo biomecnico. Portanto, os objetivos a serem atingidos na Fase 2 so: 1o) dilatar e retificar os teros coronrio e mdio do canal radicular; 2o) facilitar o acesso direto dos instrumentos endodnticos ao tero apical. Fase 3 Preparo do Tero Apical: as manobras realizadas nas fases anteriores permitem um acesso direto dos instrumentos endodnticos ao tero apical do canal radicular, com ampla liberdade de ao, o que acaba proporcionando um preparo mais fcil, mais rpido e mais seguro a este nvel. A odontometria realizada no incio desta fase, o que proporciona mais uma vantagem a esta tcnica, porque o comprimento de trabalho determinado quase no sofre alterao, uma vez que a odontometria s realizada aps a retificao dos teros coronrio e mdio do canal radicular. Inicialmente devemos penetrar suavemente no interior do canal o radicular com uma lima tipo Kerr n 10 ou 15, o que, em casos de necropulpectomia, ser feito lenta e progressivamente, tirando-se com freqncia o instrumento para limpeza e para renovao da soluo irrigadora. Devemos tambm, neste primeiro contato com o tero apical, evitar movimentos de limagem e sim, realizar movimentos balanceados progressivos, imprimindo lima movimentos de de volta no sentido horrio com leve presso apical, retornando posio inicial e tracionando-a mais ou menos de 1 a 2 mm. Esse movimento deve ser repetido at atingirmos o comprimento pr-determinado na radiografia ou quando o aparelho eletrnico acusar 1 mm aqum do forame apical, evitando-se com isso, que o contedo sptico seja lanado para os tecidos periapicais. Uma vez determinado radiograficamente ou eletronicamente o comprimento de trabalho (ou limite de instrumentao), iremos dar incio ao preparo do tero apical empregando nesta fase, as limas tipo Kerr comum ou limas mais flexveis tipo Flexofile. O primeiro instrumento endodntico efetivamente a ser utilizado para o preparo do tero apical ser aquele que estiver justo no interior do canal radicular e, principalmente, ter atingido o comprimento de trabalho. Os demais instrumentos endodnticos, e principalmente o ltimo a ser utilizado no preparo, estaro na dependncia direta da intensidade da curvatura do canal radicular e do dimetro da raiz, ambos podendo ser observados atravs da radiografia de diagnstico.
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Nesta Fase 3, os objetivos a serem atingidos so: 1o ) promover a limpeza da poro mais apical do canal radicular; 2o) confeccionar o batente apical (ou degrau apical); 3o) ampliar o dimetro da poro apical. Fase 4 Acabamento: esta ltima fase desenvolvida com o auxlio de limas tipo Hedstrm podendo, evidentemente, ser feita tambm com limas tipo Kerr. Damos preferncia, no entanto, s limas tipo Hedstrm porque elas proporcionam um bom alisamento das paredes do canal radicular, alm de oferecer um timo rendimento. O risco de fratura da lima muito reduzido, uma vez que o canal j se encontra ampliado e no ser efetuada presso em direo apical. Com as manobras desta fase consegue-se suavizar as diferenas de calibres do tero apical e dos teros coronrio e mdio, sendo que estes ltimos foram dilatados com os ampliadores de orifcio e as brocas Gates-Glidden. Portanto, o trajeto para a atuao das limas tipo Hedstrm dever ser do batente apical at a profundidade atingida pelas brocas Gates-Glidden. No acabamento, o calibre da primeira lima tipo Hedstrm a ser empregada dever se ajustar mais ou menos a 1 mm aqum do comprimento de trabalho. Normalmente ela corresponde ao nmero imediatamente acima da ltima o lima Kerr utilizada na 3 fase. As demais limas a serem empregadas nesta fase, devero ser recuadas progressiva e naturalmente at o tero mdio, no se importando com o seu calibre. O preparo nessa fase semelhante ao proposto pela tcnica step-back ou telescpica, contudo, achamos que os recuos no precisam ser programados em um milmetro, mas sim, com recuos naturais at o limite em que a lima penetrar sem ser forada. De maneira similar quela tcnica, na passagem de uma lima Hedstrm para outra de maior calibre, deve-se voltar ao instrumento denominado memria, que dever ser de preferncia uma lima tipo Kerr fina, de calibre pelo menos dois nmeros abaixo da ltima lima tipo Kerr que concluiu a terceira fase do preparo biomecnico (exemplo: se voc concluiu a terceira fase com uma lima tipo Kerr no 40, o seu instrumento memria a ser utilizado na Quarta fase, dever ser o no 30, ou inferior a ele, o qual dever atingir todo o comprimento de trabalho). Esta escolha baseia-se no fato de que, quando os recuos so naturais, a funo do instrumento memria passa a ser fundamentalmente a de desalojar detritos que possam ter se acumulado na poro mais apical do canal radicular, para que possam ser removidos mais facilmente com a irrigao. Limas mais calibrosas atuariam como um mbolo de uma seringa, impulsionando os detritos para a regio apical. Durante o preparo da Quarta fase, com o uso das limas tipo Hedstrm, alguns princpios bsicos devem ser obedecidos: a) as limas no podem
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ser pr-curvadas; b) no deve ser imprimido movimentos de rotao, mas somente de limagem para se evitar a fratura da lima; c) realizar limagem anticurvatura, para no enfraquecer a parede interna do canal; d) no instrumentar excessivamente os teros mdio e coronrio, operao que visa tambm preservar as paredes radiculares. A execuo desta Quarta fase do preparo dever atingir dois objetivos o principais: 1 ) regularizar as paredes do canal radicular e 2o) proporcionar a forma cnica bem definida.
X - PRINCPIOS DE INSTRUMENTAO EM CANAIS CURVOS

Embora o preparo de canais retos constitua uma tarefa de execuo relativamente fcil, o mesmo no se pode afirmar quando o trabalho desenvolvido em canais curvos, onde os erros mais comuns so: formao de degraus nas paredes do canal, trepanaes radiculares e formao de "zip" apical com ou sem transportao do forame apical. Embora a tcnica que descrevemos aplique-se tanto a canais retos quanto a canais curvos, principalmente nos casos destes ltimos deveremos levar em conta alguns princpios bsicos que julgamos ser de fundamental importncia para se evitar a ocorrncia dos inconvenientes anteriormente mencionados. So eles: 1 - Encurvar a ponta do instrumento. O guia de penetrao do instrumento a sua ponta. Por isso, este o local de se realizar a curvatura, independente do tero onde o canal apresenta a curvatura. Alis, a manuteno do restante da lima sem curvatura, acaba favorecendo a obedincia a um dos princpios que abaixo ser mencionado e que a retificao do tero coronrio e, se possvel, tambm do tero mdio do canal radicular. Quanto intensidade da curvatura dada ao instrumento ela dever ser igual ou superior curvatura do canal. Se ela for superior a este, como a tendncia do instrumento pr-curvado voltar sua forma inicial, ele logo se amolda anatomia do canal radicular. Provavelmente esse constitua o princpio mais importante para se evitar os erros comumente cometidos no preparo de canais curvos. 2 - Acionar as limas apenas com movimentos de limagem curtos. Este tipo de movimento se caracteriza pela introduo e trao do instrumento de encontro s paredes do canal radicular, podendo ser eventualmente acompanhado de discretos movimentos de lateralidade. A extenso que a lima dever deslizar sobre as paredes dentinrias dever ser pequena porque, em trajetrias maiores, a
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curvatura dada ponta do instrumento acaba se desfazendo e produzindo deformaes indesejveis nas paredes do canal. Para canais com curvaturas no acentuadas, a lima dever ser acionada numa distncia de 1 a 2 mm no mximo. Porm, ela dever ser diminuda progressivamente medida que a curvatura do canal for se acentuando, podendo, inclusive, ficar bastante reduzida em casos de grandes curvaturas. Os movimentos rotatrios nunca devero ser utilizados em canais curvos, porque podem provocar degraus nas paredes dos canais, culminando, s vezes, com perfuraes radiculares. 3 - Realizar limagem antifurca ou anticurvatura. O termo anticurvatura foi proposto por ABOU-RASS e colaboradores para caracterizar um preparo direcionado no sentido contrrio curvatura. Porm, preferimos cham-la, para os casos de dentes multirradiculares, de limagem antifurca, porque nestes dentes as paredes menos espessas so usualmente as paredes voltadas para regio da furca, que nem sempre correspondem s situadas opostamente curvatura da raiz. Esse princpio deve ser obedecido para evitar-se debilitar, ou at perfurar, a parede mais delgada do canal. O atendimento a este postulado facilitado quando, na determinao do comprimento de trabalho de cada canal, se toma como referncia sua cspide correspondente. 4 - Retificar o mximo possvel o tero coronrio do canal. Quando se realiza a limagem antifurca, normalmente j estaremos retificando o canal na sua poro coronria. Nos preparos onde se empregam as brocas GatesGlidden essa retificao fica bem caracterizada. Porm, importante estar atento utilizao dessas brocas para que a parede do canal voltada furca no seja muito debilitada. A obedincia a este princpio visa, fundamentalmente, facilitar a atuao das limas junto ao tero apical do canal radicular. 5 - Instrumentar o tero apical somente com limas mais flexveis. medida que o calibre das limas vai aumentando, a sua flexibilidade vai diminuindo, correndo-se com isso o risco de provocar-se desvios na trajetria original do canal radicular. Na maioria dos casos, os canais curvos so instrumentados no limite de manipulao at a lima no. 25 ou, no. mximo, at a no. 30. Eventualmente essa numerao poder ser ultrapassada quando o canal for amplo. Por outro lado, em canais com curvaturas acentuadas, o ltimo o instrumento de trabalho dever ser de calibre inferior lima n 25. ELDEEB & BORAAS, trabalhando em canais artificiais contidos em blocos de resina, constataram que os desvios das trajetrias naturais dos canais, com conseqente formao de "zip" apical, aumentavam significativamente a partir da lima no 35.
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Embora aqui estejamos falando em nmeros de instrumentos, na realidade, em canais curvos ou muito curvos, a dimenso do preparo, principalmente do tero apical do canal, pode ser obtido mais pelo tempo de utilizao de uma lima do que pelo seu dimetro. Assim, apenas com o emprego da lima no 15, pode-se alcanar a dimenso correspondente lima 30, desde que o instrumento seja acionado por um tempo mais longo. 6 - Utilizar uma tcnica de preparo escalonado. Tanto para canais curvos quanto retos, as tcnicas escalonadas devem ser utilizadas para que um dos principais objetivos da instrumentao do canal seja atingido, que a obteno de uma forma cnica bem definida.
XI - CONSIDERAES GERAIS
A denominao de Tcnica Mista Invertida se justifica pelo fato dela atender alguns princpios contidos em trs tcnicas de preparo do canal radicular: as tcnicas do step-down, do step-back e seriada. Assim, o preparo se inicia no sentido coroa-pice (step-down) com as fases 1 e 2, segue com a tcnica seriada convencional na fase 3 e termina com o preparo no sentido pice-coroa (stepback) na fase 4. O emprego das brocas Gates-Glidden no s facilita a instrumentao do canal, como tambm ajuda a acelerar essa rdua fase do tratamento endodntico. Muitos profissionais no utilizam essa broca devido ao receio de a fraturarem em condies de difcil remoo da poro fraturada. Ns pudemos observar que se aliarmos o emprego correto dessas brocas uma eficiente preparao prvia, consegue-se reduzir a possibilidade de fratura a uma porcentagem desprezvel. Uma das maneiras de prevenirmos a fratura das brocas GatesGlidden lograrmos alcanar um acesso reto e livre ao interior dos canais. Esse acesso pode ser conseguido de diferentes maneiras. Alm da abertura coronria adequada e desgaste compensatrio, retificamos o tero coronrio do canal com o auxlio dos ampliadores de orifcio, que so instrumentos seguros e durveis. Esses instrumentos, atualmente, possuem ponta arredondada, o que impede a confeco de degraus retentivos, embora, evidente, possam produzir pequena salincia, devido diferena da dimenso do canal original e a poro ampliada. Normalmente a poro desse instrumento que penetra no canal pequena, restringindo-se sua parte ativa, o que faz com que ele realmente atue no tero
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coronrio. Esse passo de extrema importncia para proporcionar um emprego mais seguro das brocas Gates-Glidden. H vrios anos, os alunos do curso de especializao e graduao de nossa Faculdade empregam a tcnica descrita e, portanto, as brocas GatesGlidden no 1, 2 e 3. A incidncia de fratura tem sido avaliada no laboratrio e na clnica. Observamos que no laboratrio tem ocorrido uma baixa incidncia de fratura, que caia uma incidncia desprezvel na clnica. Outro detalhe que gostaramos de mencionar diz respeito seqncia no emprego das brocas Gates-Glidden na Tcnica Mista Invertida. Empregadas na seqncia da mais calibrosa para a mais fina (3, 2, 1), o risco de fratura das brocas mais finas, aparentemente diminui porque as mais resistentes preparam melhor parte do trajeto a ser percorrido pelas mais finas. Alm disso, atuando nessa seqncia a penetrao ser escalonada, pois, a tendncia a broca 3 penetrar menos que a 2 e o mesmo ocorrer com a 2 em relao nmero 1. Contudo, se for desejo penetrar mais profundamente com as brocas mais calibrosas, deve-se empreg-las na ordem crescente (1, 2, 3), ou ento, aps o uso na ordem decrescente (3, 2, 1), voltar a usar as de maior calibre. Aps o preparo dos teros coronrio e mdio do canal, fica bem mais fcil a instrumentao do tero apical, porque no h atrito em toda a extenso do canal, passando o instrumento a atuar quase que exclusivamente no tero apical. Da mesma forma o preparo escalonado da fase seguinte que se segue (fase 4) tambm mais rpido e mais fcil, pois sua funo no ser tanto de ampliar o canal mas de regularizar sua forma. As duas modificaes que introduzimos na instrumentao escalonada clssica (step-back) tambm contribuem para torn-la mais rpida e mais segura. Mais segura porque o instrumento memria, sendo de calibre menor que o preconizado pela tcnica clssica, no atua como mbolo e tambm porque, fazendo recuo natural e no programado em 1 mm, o instrumento no forado em direo apical, diminuindo o risco de fratura e permitindo o emprego tranqilo da lima Hedstrm. Por outro lado, tambm uma operao mais rpida porque no se perde tempo com os ajustes de posies apicais prdeterminadas e nem com o posicionamento dos limitadores de penetrao dos instrumentos. Embora a Tcnica Mista Invertida possa ser empregada tanto em casos de biopulpectomia quanto de necropulpectomia, ela especialmente indicada para as necropulpectomias, pelo fato de s adentrar-se ao tero apical do canal aps um franco e amplo acesso aos seus teros coronrio e mdio. Nessas condies, o operador teria maiores recursos para evitar que resduos necrticos e contaminados sejam empurrados para os tecidos periapicais.
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Embora a tcnica em questo oferea um bom nvel de segurana e um eficiente resultado final, percebe-se que alguns encontram dificuldades iniciais em sua prtica. Assim, aqueles que no cuidam das irrigaes freqentes e das sondagens peridicas com um instrumento endodntico de pequeno calibre (instrumento memria), podem obstruir o canal com raspas de dentina que, se bem condensadas, podem oferecer alguma dificuldade para sua remoo. Alm disso, alguns tambm encontram dificuldades no emprego do ampliador de orifcio, o que pode ser facilmente superado com a prtica clnica. Finalizando gostaramos de frisar que empregando-se a Tcnica Mista Invertida pudemos observar que, de um modo geral, o preparo biomecnico realizado pelos alunos, principalmente do curso de graduao, tem sido de melhor qualidade e, aparentemente, realizado de modo mais rpido e mais fcil. Ns entendemos que para introduzir alguma modificao em nosso procedimento de trabalho necessrio estarmos seguros das vantagens a serem usufrudas. Assim, queles que pretenderem recorrer seqncia mencionada, esclarecemos que julgamos oportuno uma experimentao inicial em dentes humanos extrados, com o objetivo de "sentir" com calma, e quase em carter de aprendizado, o funcionamento da seqncia de instrumentao mencionada.
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III-IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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IV- EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES.

Quando o tratamento endodntico no concludo em sesso nica, recomenda-se a aplicao de um medicamento no interior do canal. O frmaco ali empregado ter objetivos diferentes conforme se esteja diante de um caso de biopulpectomia ou necropulpectomia. Assim, nas biopulpectomias os objetivos primordiais do curativo de demora sero de impedir a contaminao do canal radicular e principalmente preservar a vitalidade do chamado "coto pulpar", que nada mais do que o tecido conjuntivo periodontal contido no interior do canal cementrio. Nas necropulpectomias geralmente o coto pulpar est necrosado, ou severamente comprometido, constituindo nossa principal preocupao a eliminao das bactrias contidas nos tbulos dentinrios e canal radicular e suas ramificaes. Desta forma o principal local de ao dos medicamentos ser junto ao coto pulpar e tecidos periapicais, nas biopulpectomias, e interior do sistema de canal radicular e tbulos dentinrios, nas necropulpectomias. EMPREGO DE MEDICAMENTOS EM CASOS DE BIOPULPECTOMIA Consultando a literatura, observamos que h autores que empregam medicamentos diferentes em casos de biopulpectomia ou necropulpectomia (KUTTLER, 1961; INGLE, 1974; LEONARDO et al., 1974), enquanto que outros utilizam o mesmo medicamento nessas duas situaes clnicas (SOMMER, 1956; DE DEUS, 1973; GROSSMAN, 1974; LUKS, 1974; MAISTO, 1975). Considerando esse fato, julgamos oportuno averiguar se em casos de biopulpectomia no haveria inconvenientes quando diferentes medicamentos entrassem em contato com o coto pulpar. Assim, aps a realizao da pulpectomia em dentes de ces, colocamos em ntimo contato com o coto pulpar as seguintes drogas: a) paramonoclorofenol canforado b) paramonoclorofenol (10 gramas) associado ao Furacin (28 ml) c) eugenol d) corticosteride associado a antibitico ou Furacin (HOLLAND et al., 1969). Observamos, histologicamente, que as drogas a, b e c eram lesivas ao coto pulpar e tecidos periapicais, sendo o paramoclorofenol associado ao Furacin menos irritante que o paramonoclorofenol canforado. Por outro lado, ambas associaes do corticosteride preservaram a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais, caracterizando um comportamento bem diferente entre as drogas estudadas. Em outra oportunidade comparamos a reao tecidual diante do Cresalil, do paramonoclorofenol canforado e da
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associaco corticosteride-antibitico (MORAES et al., 1977). Novamente a ltima associao foi a que preservou a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais. At ento havamos testado esses medicamentos em ntimo contato com o coto pulpar. Diante disso, o paramoclorofenol associado cnfora ou ao furacin foi aplicado no interior do canal com o auxlio de um cone de papel absorvente, sem tocar o coto pulpar. Comparamos esses medicamentos com a associao corticosteride-antibitico (dados no publicados obtidos em dentes de macacos). Notamos cotos pulpares parcialmente destrudos e ausncia de leso dos tecidos periapicais. A associao corticosteride-antibitico exibiu os mesmos resultados j relatados. Esse ltimo experimento demonstrou que as duas associaes do paramonoclorofenol no lesam os tecidos periapicais, quando empregadas de modo conveniente no interior dos canais radiculares. Considerando que at ento havamos testado uma associao corticosteride-antibitico por ns preparada, resolvemos analisar 3 associaes encontradas no comrcio: a) Otosporin, b) Otosynalar, c) Panotil. Alguns experimentos desenvolvidos em animais mostraram que o Otosporin no s preserva melhor a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais (HOLLAND et al., 1980) bem como permite a neoformao do coto pulpar, quando este foi destrudo atravs de uma sobre-instrumentao (HOLLAND et al., 1981; SOUZA et al., 1981). O diferente comportamento do Otosporin em relao aos dois outros produtos estudados parece guardar ntima relao com seu veculo. O Otosporin possui um poder de penetrao muito maior, o que permitiria sua mais eficiente atuao e mais rpida eliminao (HOLLAND et al., 1991). Assim, nas biopulpectomias, empregamos como curativo de demora o Otosporin (Wellcome), que constitui uma associao da hidrocortisona com os antibiticos sulfato de polimixina B e sulfato de neomicina. Os antibiticos impediriam uma eventual proliferao bacteriana, enquanto que o corticosteride atenuaria a intensidade do processo inflamatrio decorrente do ato agressivo que a pulpectomia. O Otosporin pode ser colocado no interior de tubetes de anestsico vazios, o que facilita sua aplicao no interior dos canais radiculares. Assim, em dentes inferiores apenas preenchemos os canais com o medicamento. Nos dentes superiores o mesmo realizado, com o auxlio de uma seringa carpule e agulha G.30, procurando manter o medicamento em ntimo contato com o coto pulpar, atravs da introduo de um cone de papel absorvente.
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EMPREGO DE MEDICAMENTOS EM CASOS DE NECROPULPECTOMIA Nas necropulpectomias, mesmo aps criterioso preparo biomecnico, podem restar microorganismos no interior dos canais radiculares e notadamente em suas ramificaes e tbulos dentinrios (MOODINIK et al., 1976). Nessa condio clnica impe-se o emprego de drogas que eliminem essas bactrias, que em determinadas condies podem comprometer o xito do tratamento realizado. Um dos medicamentos mais corriqueiramente empregado nas necropulpectomias a associao do paramonclorofenol com a cnfora. ZERLOTTI (1959) demonstrou que a associao do paramonoclorofenol ao Furacin determinava a obteno de uma droga menos irritante e com maior poder bactericida. Apesar de menos irritante do que a associao com a cnfora, tratava-se ainda de medicamento tambm irritante. Diante disso, procuramos reduzir a quantidade do elemento irritante (paramonoclorofenol) sem comprometer sua atividade bactericida. Assim, a proporo de 28 ml de Furacin para 10 gramas de paramonoclorofenol, proposta por ZERLOTTI (1959), foi reduzida para 5 ou 2,5 gramas. Notamos que a proporo 28ml/5 gramas exibia, diante de diferentes tipos de bactrias, halo de inibio de crescimento semelhante ou apenas pouco menor que o obtido com a proporo 28ml/10 gramas (HOLLAND e SOUZA, 1977), portanto ainda superior ao observado com o parmonoclorofenol canforado. Constatamos ainda, em conjuntiva de olho de coelho, que essa nova proporo era menos irritante que a original, Cresalil e a associao com cnfora (SOUZA et al., 1978). Tambm atravs de experimentao ainda no publicada, notamos que o paramonoclorofenol associado ao Furacin exibia um maior poder de penetrao na dentina do que quando associado cnfora. O mesmo foi observado por BIRAL (1978), quando selou esses dois medicamentos em dentes, onde o cemento foi removido. Esses espcimes foram colocados em meio de cultura onde foi semeado Staphilococus Aureus. Notou que houve inibio parcial ou total do crescimento bacteriano junto aos espcimes que continham a associao com o Furacin, fato no observado quando do emprego da associao com a cnfora. Isso decorre muito provavelmente porque a associao com o Furacin hidrossolvel, enquanto que a outra no o . Assim, nossa preferncia recai sobre a associao do paramonoclorofenol com o Furacin porque ela, em relao associao com a cnfora: a) hidrossolvel, b) menos irritante, c) possui maior poder bactericida, d) possui maior poder de penetrao. Essas vantagens assinaladas determinaram reflexo em um trabalho experimental
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(HOLLAND et al., 1993). Seis meses aps a realizao do tratamento endodntico de dentes de ces com leso periapical, observamos melhores resultados quando do emprego da associao do paramonoclorofenol com o Furacin, comparativamente associao com cnfora. Consultando a literatura, observamos que a tcnica de emprego de medicamentos no interior dos canais radiculares varia de autor para autor. Assim, INGLE (1974) coloca o medicamento apenas na cmara pulpar; DE DEUS (1973) pincela o medicamento nas paredes do canal; LUKS (1974) emprega um cone de papel curto, enquanto que KUTTLER (1961) aplica um cone de papel absorvente em toda a extenso preparada do canal. Se ns empregarmos o medicamento apenas na cmara pulpar, e ele no tiver ao distncia, as bactrias contidas em reas distantes dali no sero eliminadas. Por outro lado, se a droga for colocada no interior do canal, e tiver ao distncia, poder irritar os tecidos periapicais. Portanto, interessante que se saiba quais as drogas que tem ou no ao distncia. A literatura exibe dados conflitantes sobre o tema. VANTULOK e BROWN (1972) afirmam que o paramonoclorofenol canforado no possui ao distncia, enquanto que VANDER VALL et al. (1972) relatam o contrrio. Com o objetivo de, pelo menos para ns, esclarecer o problema, realizamos um trabalho experimental "in vitro" (Fig. 23), onde constatamos que, dentre outras drogas, o paramonoclorofenol associado ao Furacin no possui ao distncia (SOUZA et al., 1978). Assim, nas necropulpectomias procedemos do seguinte modo, quando da aplicao do curativo de demora. Concludo o preparo biomecnico, secamos o canal e o preenchemos com EDTA por 3 minutos. A finalidade do emprego do EDTA desobstruir o acesso s ramificaes do canal principal e tbulos dentinrios, e com isso facilitar a atuao do medicamento, bem como eventual penetrao futura do cimento obturador (HOLLAND et al., 1988). Removido o EDTA, atravs de irrigao, seca-se o canal e selecionase um cone de papel que fique justo em toda sua extenso. O cone deixado seco dentro do canal e, em sua poro mais coronria, depositada uma generosa gota do paramonoclorofenol associado ao Furacin. Dessa forma o medicamento se difundir uniformemente por todo o canal. A seguir, coloca-se na cmara pulpar uma bolinha de algodo seca e procede-se um selamento duplo com guta percha e um material selador temporrio (OZE, Lumicon, Cimpat, Cavitec, etc.).
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NAS NECROPULPECTOMIAS Durante muito tempo exigiu-se a obteno de uma cultura negativa antes de permitir-se a obturao dos canais radiculares. Posteriormente foi abandonada essa exigncia, porm o curativo de demora prosseguiu sendo empregado. No entanto, passou-se a dar bastante nfase ao conceito de que "O importante o que se tira do interior de um canal e no o que nele se pe". Particularmente julgamos que muito importante o que se tira do interior de um canal radicular, mas cremos que tambm muito importante o que nele se pe e como se pe. WALTON e TORABINEJAD (1989), referindo-se ao tema curativo de demora, afirmam que "O uso de tradicionais medicamentos, por causa da ausncia de evidncia de utilidade, e por causa da toxidade demonstrada, est em declnio". Por sua vez, MORSE (1981) acredita que "nenhum medicamento superior a outro qualquer, ou mesmo a um penso de algodo seco". Colocaes como essas contriburam para a proliferao numrica daqueles que realizam tratamento endodntico de casos de necropulpectomias em sesso nica (SOLTANOFF & MONTCLAIR, 1978; CALHOUN & LANDERS, 1982; ROANE et al., 1983; ASHKENAZ, 1984; PEKRUHN, 1986). Argumenta-se que as bactrias que restarem, no interior dos tbulos dentinrios, ficaro enclausuradas entre o material obturador e o cemento que reveste o exterior da raiz do dente. Esse raciocnio seria vlido, at certo ponto, se a obturao do canal for bem executada. Contudo, seria aceitvel esse pensamento no caso do canal principal no possuir ramificaes. Ocorre, no entanto, que HESS e KELLER (1988) nos demonstraram que os dentes permanentes humanos exibem presena de ramificaes do canal principal em 42% dos casos, acrescentando-se isso a presena de 12% de canais laterais. Nesses casos, as bactrias, contidas nessas ramificaes, continuariam a ter acesso aos tecidos periapicais. Com o objetivo de observar se essas ponderaes eram vlidas, realizamos um trabalho experimental em dentes de ces, uma vez que os dentes desses animais constituem excelente modelo experimental, pois seus canais sempre exibem delta apical (HOLLAND et al., 1992). Assim, aps a obteno experimental de leses periapicais, os canais radiculares foram tratados em sesso nica ou em 3 sesses. Quando tratados em sesso nica, realizamos irrigaes com soro fisiolgico ou lquido de dakin. Aos 6 meses do tratamento, em sesso nica, no observamos reparao. Quando os canais foram tratados em 3 sesses, tendo empregado 2 curativos de paramonoclorofenol canforado, observamos 60% de casos com reparao, e 40% de espcimes com pequena reduo da dimenso da leso. O tratamento realizado em 3 sesses, porm empregando apenas uma
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bolinha de algodo seco na cmara pulpar, no evidenciou nenhum caso de reparao. Esse fato demonstra a importncia do emprego do curativo de demora nos casos em que esto presentes ramificaes do canal principal. Considerando que clinicamente, pelo menos com os mtodos de diagnstico de rotina que possumos, no possvel sabermos se o canal que estamos tratando possuidor ou no de ramificaes, julgamos oportuno partir da premissa que elas esto sempre presentes. Por esse motivo, nas necropulpectomias sempre empregamos um curativo de demora. EMPREGO DO HIDRXIDO DE CLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA. J em 1975, HEITHERSAY apregoava a utilizao do hidrxido de clcio como curativo de demora. No entanto, essa substncia teve seu emprego incrementado aps a realizao de alguns trabalhos, salientando-se o de BYSTROM et al. (1985). Esses ltimos autores demonstraram que o hidrxido de clcio evidenciava resultados clnicos superiores aos observados com o paramonoclorofenol canforado. Tambm demonstraram "in vitro" eficiente ao antibacteriana de parte dessa droga. Cumpre salientar que, em relao ao trabalho clnico, os autores deixaram o hidrxido de clcio permanecer no interior do canal por 30 dias. A euforia inicial, quanto s propriedades bactericidas do hidrxido de clcio, passou a ser um pouco arrefecida, em funo de algumas publicaes que demonstraram que determinadas drogas, principalmente o paramonoclorofenol canforado, eliminavam algumas bactrias mais rapidamente que o hidrxido de clcio (SAFAVI et al., 1990; ORSTAVIK e HAAPSALO, 1990; HELING et al., 1992). Inclusive foi demonstrado que aplicaes do hidrxido de clcio por 7 ou 10 dias no eliminavam o Estreptococus Faecalis (ORSTAVIK et al., 1990; HELING et al., 1992). Contudo, existem fortes evidncias que o hidrxido de clcio penetra atravs dos tbulos dentinrios, inclusive limitando a atuao de clulas clsticas (HAMMARSTROM, 1986; HOLLAND et al., 1993). TRONSTAD et al. (1981) e KEHOE (1987) demonstram que a dentina torna-se com pH alcalino elevado aps a aplicao do hidrxido de clcio no canal radicular. Essa alcalinisao, no entanto, lenta, podendo demorar de 2 a 3 semanas para o pH atingir o ponto mximo (NERWICH et al., 1993). Esse fato explicaria a morosidade da ao bactericida do hidrxido de clcio, bem como salienta a necessidade do seu emprego no interior dos canais a mdio ou longo e no a curto prazo.
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A ao bactericida do hidrxido de clcio decorre fundamentalmente de seu elevado pH alcalino, determinado por seus ons hidroxila. Poderamos resumir sua atividade antibacteriana, a 4 tpicos: a) impede a penetrao do exsudato para dentro do canal (substncia nutriente para os microorganismos); b) eleva o pH ambiente a nvel incompatvel com a sobrevivncia bacteriana; c) reage com o CO2 necessrio sobrevivncia das bactrias anaerbias restritas; d) mantm seu poder bactericida por longo tempo (ORSTAVIK e HAAPSALO, 1990; PANAPOULOS e KONTAKIOTIS, 1990; SJOGREN et al., 1991). No podemos, por outro lado, pensar em empregar o hidrxido de clcio com tal finalidade, sem lembrar que temos no comrcio vrias formulaes de produtos base de hidrxido de clcio. Sem dvida muito importante o poder de dissociao dos ons clcio e hidroxila no meio em que esse frmaco for utilizado. Se nossa inteno empregar o hidrxido de clcio no interior do canal com o propsito de eliminar bactrias, contidas nos tbulos dentinrios e ramificaes do canal principal, importante que o produto utilizado tenha alto poder de penetrao e que o veculo utilizado permita rpida dissociao dos ons referidos. STAEHLE et al., (1989), por exemplo, observaram que uma suspenso aquosa de hidrxido de clcio liberava, de imediato, uma grande quantidade de ons clcio, enquanto que uma pasta oleosa liberava discreta quantidade, mesmo quando decorridos 15 dias. Os mesmos autores observaram que esse dado determinava grande reflexo na propriedade bactericida da pasta de hidrxido de clcio em considerao. Assim, a suspenso aquosa exibiu halo de inibio de crescimento bacteriano muitas vezes maior que a pasta oleosa. Esse fato poderia exercer alguma implicao clnica. Com o objetivo de analisar a questo, tratamos dentes de ces com leso periapical utilizando como curativo de demora hidrxido de clcio com soro fisiolgico ou associado ao paramonoclorofenol canforado (este ltimo conhecido como pasta de Frank). Seis meses aps a obturao de canal, notamos maior ndice de reparao quando do emprego de um curativo de demora com a pasta aquosa (HOLLAND et al., 1993 - B). Portanto, seria interessante que se classificasse as pastas base de hidrxido de clcio, passveis de serem empregadas como curativo de demora e conforme o veculo utilizado, em pastas hidrossolveis e no hidrossolveis (quadros I e II).
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Quadro I - Pastas base de hidrxido de clcio com veculo hidrossolveis.

A 1) Ca(OH)2 em gua ou soro fisiolgico. 2) Ca(OH)2 em anestsico. 3) Ca(OH)2 em Otosporin. 4) Ca(OH)2 em suspenso aquosa ou metil celulose (Pulpdent, Calasept) 5) Ca(OH)2 em propileno glicol. B 6) Ca(OH)2 em polietileno glicol 400. 7) Ca(OH)2 + propileno glicol + iodofrmio
Quadro II - Pastas base de hidrxido de clcio com veculo no hidrossolvel.

1) Ca(OH)2 em paramonoclorofenol canforado (pasta de Frank). 2) Ca(OH)2 em Lipiodol (leo de dormideira). 3) Ca(OH)2 em leo de Oliva (pasta L & C). 4) Ca(OH)2 em leo de silicone + iodofrmio (Vitapex).
As pastas contidas no quadro I foram divididas em A e B porque os veculos citados em B so mais viscosos que os citados em A. Contudo, so tambm hidrossolveis e, em 24 horas, determinam pH semelhante ao observado com o emprego da pasta aquosa de hidrxido de clcio (LEONARDO et al., 1992).Considerando o tempo que se pretende que essas pastas permaneam no interior dos canais radiculares (no menos que 2 semanas), entendemos que os veculos contidos no quadro I, item B, possam ser perfeitamente utilizados. Ultimamente temos aconselhado o emprego da pasta no. 7, por ser hidrossolvel e por ser radiopaca. Notamos que muitos estudantes ou profissionais com pouca experincia julgam que preencheram o canal com a pasta, quando na realidade no o fizeram. Assim, orientamos o emprego da aspiral de Lentulo aliada uma pasta radiopaca, seguido de confirmao radiogrfica do procedimento executado. As pastas contidas no quadro II seriam utilizadas nos casos em que o poder de penetrao no fundamental e se quer empregar um produto mais estvel e que permanea no interior do canal por longo tempo. o caso de um dente com rizognese incompleta onde j se nota, radiograficamente, que o pice est se complementando.
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SELEO DOS MEDICAMENTOS A SEREM EMPREGADOS Feitas essas consideraes, seria interessante definir nossa posio atual em relao aos curativos de demora a serem empregados. Nas biopulpectomias, em condies normais, empregamos de modo indiferente o hidrxido de clcio ou o Otosporin. Todavia, quando ocorrer uma sobre-instrumentao, ou o dente em tratamento exibir pericementite, damos preferncia ao emprego do Otosporin. Nas necropulpectomias, quando o curativo for permanecer por tempo curto ( 3 a 7 dias) o curativo de eleio o paramonoclorofenol com Furacin, precedido da aplicao de EDTA por 3 minutos. Se o curativo for permanecer a prazo mdio ou longo (2 semanas ou mais) o curativo de escolha o hidrxido de clcio, tambm precedido da aplicao de EDTA. Sabe-se que os resduos do uso transitrio de pastas ou cremes no interior dos canais podem trazer inconvenientes do ponto de vista biolgico (NERY et al., 1974) ou mesmo do selamento marginal (COOKE et al., 1976). Como o hidrxido de clcio utilizado na forma de pasta, e seu emprego cresceu bastante nos ltimos tempos, preocupa a conseqncia da permanncia de seus resduos no interior do canal. Do ponto de vista biolgico no nos preocupamos, mas sim quanto a eficincia do selamento marginal da obturao definitiva. Assim, preenchemos dentes humanos extrados com 3 diferentes tipos de pasta base de hidrxido de clcio, que ali permaneceram por 7 dias. Decorrido esse tempo, o hidrxido de clcio foi removido com o auxlio de instrumentos endodnticos e irrigaes. Aps a obturao dos canais com cimentos base de xido de zinco e eugenol ou no, constatou-se que o selamento marginal melhorava de modo expressivo, aps o emprego do hidrxido de clcio (HOLLAND et al., 1993 A e C). Portanto, no h porque se preocupar com a possvel permanncia de resduos desse material.
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V- OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
A obturao dos canais radiculares compreende o preenchimento completo do espao criado com a remoo da polpa e preparo biomecnico, com materiais de propriedades fsicas e biolgicas apropriados. Objetivos da obturao dos canais radiculares 1- Impedir que bactrias lesem os tecido periapicais. 2- Anular o espao vazio. 3- Proporcionar condies para que ocorra o processo de reparo. 4- Estimular a ocorrncia da obturao biolgica. As bactrias que resistiram ao preparo biomecnico, ou que tenham sido levadas ao interior do canal durante essa fase do tratamento, podem proliferar e lesar os tecidos periapicais. Mesmo que no haja bactrias no interior do canal aps o preparo biomecnico, elas podem acabar por ali se instalar por via anacortica, durante uma bacteremia transitria, fato demonstrado atravs de trabalho experimental levado a efeito em dentes de ces. Durante muito tempo acreditou-se, em endodontia, na chamada "teoria do espao vazio". Assim, acreditava-se que mesmo na ausncia de bactrias o espao vazio constitudo pelo canal manipulado poderia ser invadido por fluidos do organismo que ali se estagnariam e acabariam por se decompor, formando produtos txicos ao organismo, os quais lesariam os tecidos periapicais, mesmo na ausncia de bactrias. Contudo, experimentaes que realizamos com tubos de polietileno, selados em uma de suas extremidades, e implantados em tecido subcutneo de ratos, no comprovaram tal teoria. Alm disso, realizamos um trabalho em dentes de ces e de macacos, os quais tiveram seus canais instrumentados e no obturados, mas tendo apenas selamento coronrio, no sendo comprovada tambm a referida teoria. Na ausncia de bactrias notamos reparo e inclusive ocorrncia de selamento biolgico, pela deposio de cemento neoformado. A despeito de poder ocorrer o reparo com o canal vazio no devemos assim deix-lo porque pode haver comprometimento do selamento coronrio ou mesmo bactrias acabarem se alojando no canal por via anacortica. Outro objetivo da obturao dos canais de proporcionar condies para que ocorra a reparao. Se obturarmos os canais com um material muito irritante, apenas substituiremos o efeito das toxinas bacterianas pelo efeito txico dos componentes qumicos do referido material. Assim, o material obturador
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empregado deve no s anular o espao vazio como tambm deve possuir propriedades biolgicas tais que no comprometam a reparao. Finalmente, o quarto objetivo, o de estimular a ocorrncia da obturao biolgica. Hoje em dia procura-se empregar no apenas um material obturador passivo, mas sim um material ativo que participe da reparao estimulando-a. o caso dos materiais obturadores base de hidrxido de clcio. Esse produto no s estimula a reparao, como tambm participa dessa reparao atravs de seus ons clcio, que acabam por integrar parte da ponte de tecido duro que ir produzir o selamento biolgico.
MOMENTO DA OBTURAO
1. Momento da obturao em casos de bio e necropulpectomia. Nos casos de biopulpectomia o momento da obturao pode ser alcanado na mesma sesso em que se fez a pulpectomia, ou seja, o tratamento pode ser realizado em sesso nica, desde que se conclua o preparo biomecnico. J nas necropulpectomias as condies so diferentes e o assunto at certo ponto polmico. A filosofia da disciplina, discutida no captulo de aplicao tpica de medicamentos no interior dos canais radiculares, de que no se faa tratamento em casos de necropulpectomia em sesso nica. Portanto, nas necropulpectomias o momento da obturao seria alcanado em mais de uma sesso, aps o emprego de um curativo de demora. 2. O canal radicular deve estar seco. No se deve obturar um canal radicular sem antes sec-lo de modo conveniente com cones de papel absorvente. Se a umidade presente tem origem na soluo irrigadora, esse objetivo facilmente alcanado. No entanto, se ela procede de uma exsudao dos tecidos periapicais, e excessiva, deve-se primeiro controlar esse problema antes de se pensar em obturar o canal. Usualmente com 2 ou 3 cones de papel logra-se secar o canal. Se isso no ocorrer, deve-se supor que esteja ocorrendo a penetrao no canal de exsudato. Algumas vezes o fluido que est penetrando o canal oriundo de uma leso cstica. Nesses casos, com o auxlio de uma seringa do tipo Luer e uma agulha de dimenso apropriada pode-se aspirar o fluido. A no ser que o exsudato seja realmente mnimo e "controlvel" por poucos cones de papel, deve-se adiar o momento da obturao.
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O canal portanto dever estar bem seco, isento de exsudato ou soluo irrigadora, porque caso contrrio o material obturador no ir aderir-se s paredes do canal, no proporcionando um selamento adequado. 3. O canal dever estar biomecanizado No devemos pretender obturar um canal sem que ele esteja convenientemente biomecanizado, ou seja, limpo e amplo. Durante o preparo biomecnico no s temos que remover todos os detritos como ampliar o canal de modo a facilitar a obturao. A tcnica de obturao empregada pela Disciplina de Endodontia a da "Condensao lateral" e nessa tcnica importante que se amplie bem, principalmente os teros coronrio e mdio do canal, para permitir que o espaador, instrumento que procede a condensao do material obturador penetre em profundidade. Foi demonstrado, atravs de trabalho experimental, que uma boa condensao lateral s alcanada quando o espaador aproxima-se da poro mais apical do canal. 4. O dente deve estar assintomtico No devemos proceder a obturao de canal de um dente sintomtico. Por exemplo, se colocamos curativo de demora em um dente e o paciente retorna com pericementite, deveremos primeiro solucionar o problema da pericementite para depois procedermos a obturao. 5. Teste bacteriolgico com cultura negativa Tempos atrs exigia-se a obteno de uma cultura negativa para poder-se obturar o canal. Dessa forma, em alguns casos demorava-se vrias sesses para alcanar esse objetivo. Posteriormente a necessidade do teste bacteriolgico passou a ser questionada, fato que contribuiu para que esse procedimento fosse colocado de lado por muitos profissionais, ou ento ficasse restrito a casos especiais. alguns acreditam que as tcnicas de cultivo das bactrias anaerbias forem simplificadas e tornadas mais baratas, e se for estabelecido uma relao entre as leses periapicais e determinados tipos de bactrias, possvel que o teste bacteriolgico volte.
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MATERIAIS OBTURADORES
Os materiais obturadores de canal recebem diferentes classificaes de parte dos autores. Com a finalidade de simplificar, iremos classific-los em materiais obturadores slidos e pastosos. Os slidos so compostos pelos cones de prata e de guta percha, enquanto que os pastosos constituem as pastas e cimentos obturadores.
MATERIAIS OBTURADORES SLIDOS

Embora outros materiais slidos pudessem ser citados, vamos nos ater aos cones de prata e de guta percha. Os cones de prata foram muito utilizados no passado. Posteriormente foi publicado um trabalho onde se demonstrou que os cones de prata se oxidavam liberando produtos txicos para o organismo. A par disso, alguns argumentavam que, por no ser suficientemente maleveis e compreensveis, como a guta percha, no permitiam a realizao de boas obturaes. A partir dai muitos passaram a considerar as obturaes com cones de prata como obturaes de "segunda categoria" fato que contribuiu sobremaneira para o abandono gradativo de seu emprego. O uso rotineiro foi substitudo por sua utilizao apenas naqueles casos onde os cones de guta percha no logravam adentrar o interior dos canais. Hoje, com tcnicas de preparo biomecnico que alargam bastante a poro reta dos canais, como o caso das tcnicas mistas, o emprego do cone de prata praticamente foi eliminado em nossa Disciplina. evidente que podem existir casos de canais to curvos que nem o cone de prata penetre. possvel solucionar-se o problema empregando-se um instrumento endodntico de ao inoxidvel, que faria o papel do cone obturador. De nossa parte, houve um perodo em que realizamos experimentaes com esses cones. Assim, obturamos dentes humanos com cones de prata e seguimos alguns casos por at 10 anos. No constatamos resultados clnicos onde o fracasso do tratamento tivesse no cone de prata e elemento responsvel. Por outro lado, implantamos cones de prata em tecido conjuntivo subcutneo de ratos, examinando seu comportamento 1 ano aps. No foi observado reao tecidual adversa, ao contrrio, o comportamento biolgico foi muito bom. Sabe-se, no entanto, que se antes de implantar o cone de prata no tecido subcutneo de rato esse material entrar em contato com o hipoclorito de sdio o resultado ser adverso (Soares et al., 1994). Assim, no caso de eventual
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uso do cone de prata bom atentar para esse fato, efetuando, antes da obturao, irrigaes com soro fisiolgico para remoo dos resduos do hipoclorito.
CONES DE GUTA PERCHA

Os cones de guta percha apresentam-se no comrcio sob a forma de cones principais e cones acessrios ou secundrios. Numa obturao de canal, feita pela tcnica da condensao lateral, emprega-se um cone principal e tantos acessrios quantos se fizerem necessrios. Os cones principais so confeccionados de modo a procurar obter cones com as mesmas dimenses dos instrumentos endodnticos. Evidentemente podem apresentar variaes nessas dimenses uma vez que os cones de guta percha so confeccionados mo, um a um. Os cones secundrios, por ns empregados, possuem a numerao 7 ou 8, sendo o no. 8 o mais calibroso. Conforme tenham colorao branca ou rosa recebem as letras correspondentes. Portanto temos cones B7 e B8 ou R7 e R8. De um modo geral, observa-se na literatura frases que costumam retratar os cones de guta percha como bem aceitos pelo organismo. Considerando que a formulao desses cones varia um pouco de fabricante para fabricante, testamos algumas marcas diferentes em tecido subcutneo de ratos. Observamos uma intensa reao de corpo estranho de parte dos cones da marca Caulk. Posteriormente, testamos individualmente seus diferentes componentes para detectar o elemento responsvel pela reao observada.
POSSVEIS COMPONENTES DE UM CONE DE GUTA PERCHA

Dentre os possveis componentes de um cone de guta percha podese salientar: pigmento, cido esterico, hidroxitolueno butilado, xido de zinco, talco, sulfato de brio e a prpria guta percha. Quais seriam as funes desses elementos num cone de guta percha? O pigmento empregado para dar cor aos cones; assim por exemplo, o pigmento rosa empregado para fazer o cone de cor rosa. Hoje, alguns empregam pigmentos da cor do cabo dos instrumentos com o objetivo de identificar a dimenso do cone de guta percha em questo. O cido esterico empregado com o objetivo de abaixar o ponto de fuso da guta percha. Por sua vez o hidroxitolueno butilado um antioxidante.
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Sabemos que com o passar do tempo os cones de guta percha podem oxidar-se, o que os leva a ficar quebradios, e portanto imprprios para o uso. O antioxidante evitaria ou retardaria essa ocorrncia. O xido de zinco constitui a maior parte dos cones de guta percha. Esse produto serve para dar "corpo" aos cones, ao mesmo tempo em que lhe conferem rigidez e um pouco de radiopacidade. Essa ltima propriedade complementada pelo sulfato de brio. O talco no empregado objetivando que ele faa parte do corpo do cone de guta percha, mas to somente para facilitar sua fabricao. Como a guta percha at certo ponto aderente, durante a fabricao dos cones coloca-se talco sobre a superfcie aquecida para que no haja aderncia e a guta deslize suavemente. Contudo, sem que haja inteno, os cristais do talco se incorporam massa do cone, passando a fazer parte de sua estrutura. Finalmente chegamos guta percha que trata-se de um produto vegetal extrado sob a forma de ltex de rvores da famlia das sapotceas (Mimusops balata e Mimusops huberi). A palavra guta percha de origem malaia e significa: Gatah = goma e pertja = rvore. Aps a extrao, o ltex passa por uma srie de tratamentos para purificao. A guta percha seria o veculo dos cones e portanto o elemento aglutinador dos demais componentes j referidos. Implantamos em tecido subcutneo de ratos todos esses elementos referidos, para observar qual deles seria o responsvel pela reao adversa observada anteriormente. Detectamos o talco como sendo o produto que dispertava a intensa reao de corpo estranho. A firma Dentsply aps eliminar o talco anteriormente empregado, deu-nos a oportunidade de testar biologicamente a nova formulao, a qual mostrou-se muito bem aceita pelo tecido subcutneo de ratos. Durante a 2a. guerra mundial os alemes produziram o cispoliisopreno, que a borracha sinttica. Da mesma forma eles produziram agora o trans-poliisopreno, que a guta percha sinttica. Em tecido subcutneo de rato pudemos constatar que os cones de guta percha sintticos foram melhor tolerados que os cones de guta percha natural. evidente que para sua utilizao, os cones de guta percha devero estar esterilizados. Um processo rpido de esterilizao pode ser feito com o hipoclorito de sdio a 5%, que esteriliza os cones de guta percha em 30 segundos. um processo muito bom para uma emergncia. Ns preferimos manter os cones em um ambiente com pastilhas de formol. Questionou-se sobre a possibilidade desse ato permitir que os cones de guta percha absorvessem os vapores de formol
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tornando-os, em conseqncia, irritantes. Experimentalmente notamos que os cones no adquirem propriedade bactericida e nem se tornam mais irritantes. Para que o cone de guta percha adentre o interior do canal de modo conveniente e eficiente importante que seja portador de determinada rigidez. Em funo disso, analisamos a rigidez de diferentes marcas de guta percha no. 25 e 40. Notamos que existem diferenas. Assim, os cones da marca Dentsply mostraram-se mais rgidos que os da marca Antaeos ou Maillefer. Fizemos a seguir um tratamento com lcool por at 3 dias. Observamos que alguns cones responderam ao tratamento, tornando-se mais rgidos, como foi o caso das duas marcas mencionadas. J os cones marca Kerr, por exemplo, no responderam ao tratamento. Alm disso, pudemos tambm verificar que esse tratamento no deixou os cones quebradios. Portanto, o tratamento com lcool pode tornar os cones mais rgidos. Tambm um procedimento vivel, principalmente em ambiente quente, tornar os cones de guta percha rgidos colocando-os em contato com uma pedra de gelo. Deve-se salientar que a formulao dos cones de guta percha pode ser mudada e que seus prprios ingredientes podem acabar tendo procedncia diferente. Isso pode afetar significantemente a qualidade das propriedades fsicas do cone de guta percha em questo. Alm disso, deve-se salientar que alguns fabricantes de cones de guta percha, como o caso da Dentsply, fornecem seus produtos para diferentes revendedores, fazendo com que cones da mesma procedncia sejam comercializados com nomes e marcas diferentes, sem que o consumidor o saiba. Paralelamente a isso, essas marcas referidas podem mudar de fornecedor, o que tambm contribuiria para a ocorrncia de mudanas para melhor ou pior no que refere qualidade do cone de guta percha comercializado.
MATERIAIS OBTURADORES PASTOSOS

Aqueles que fazem endodontia, tem disposio no comrcio uma grande quantidade de cimentos obturadores de canal, bem como tambm algumas pastas obturadoras. Estas ltimas, evidentemente no tomam presa, como exemplo tpico a pasta de Maisto. A escolha ou seleo do cimento a ser empregado tem sido feita atravs de vrios critrios, conforme o profissional considerado. Assim alguns empregam determinado cimento porque seu pai, tambm profissional, o empregou com pretenso xito clnico durante toda uma vida de trabalho. Outros preferem empregar o cimento utilizado durante o curso de graduao. H quem selecione
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um cimento porque bastante radiopaco, ou porque adere bem ao cone de guta percha, ou ainda porque um lanamento recente. Evidentemente o melhor critrio de seleo seria aquele que levasse em conta suas propriedades fsicas e biolgicas. Os desencontros, principalmente de dados biolgicos, motivados por problemas de metodologia de trabalho, fizeram com que alguns opinassem dizendo que o tipo de cimento obturador teria papel secundrio no xito do tratamento. O importante seria manipular bem o canal e posteriormente obtur-lo de modo hermtico. Ns cremos ser importante a seleo criteriosa do cimento obturador. Se at o prprio cone de guta percha pode influir no resultado do tratamento, como pudemos demonstrar experimentalmente, porque o mesmo no ocorreria com o cimento obturador? As pastas obturadoras de canal como o caso da pasta de Maisto, pasta de Walkokk ou pastas base de hidrxido de clcio, pelo menos do ponto de visto terico no deveriam ser empregadas na obturao definitiva do canal porque no ofereceriam um bom vedamento nos casos de preparo para pino ou exposio do material obturador ao ambiente oral. interessante que a preferncia recaia sobre os cimentos obturadores. Os cimentos obturadores podem ser classificados de diferentes maneiras. Ns empregaremos a classificao adotada por LEONARDO et al.(1991), que a seguinte: 1- Cimento base de xido de zinco e eugenol e similares; 2- Cimento base de resinas plsticas; 3- Cimentos base de hidrxido de clcio. Dentre os cimentos base de xido de zinco e eugenol ou similares podemos citar: A- o prprio xido de zinco e eugenol; B- Alfacanal, desenvolvido pelo brasileiro MARIO BADAN, C- cimento de GROSSMAN, que no Brasil comercializado com o nome de Fill Canal, D- cimento de Rickert, comercializado com a denominao de Pulp Canal Sealer, ou acrescido de corticosteride com a denominao de N-Rickert, E- Tuble Seal, que um cimento do tipo pasta-pasta, F- cimento de Wach, que o empregamos algum tempo quando da utilizao da tcnica do "plug" apical de Ca(OH)2, porque no tinha seu tempo de presa muito acelerado por esse produto, G- Endomethasone, que um cimento que se caracteriza por possui em sua frmula, dentre outros ingredientes, o paraformaldeido, a dexametasona e o acetato de hidrocortisona, H- etc. Dentre os cimentos base de resinas plsticas podemos citar: aAH26, que teve sua frmula um pouco modificada, sendo comercializado com o nome de Dentinol, b- Diaket, c- Hydron.
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Os cimentos base de hidrxido de clcio so cimentos mais recentes que os j citados, sendo no momento encontrado no comrcio 4 cimentos: a- CRCS, b- Sealapex, c- Apexit, d- Sealer 26. Alguns empregam, no lugar do cimento obturador, a guta percha platificada com clorofrmio, chamada cloropercha. A cloropercha adicionada de outros elementos conhecida como Kloroperka N/O. O emprego da guta percha plastificada em clorofrmio foi desestimulado principalmente por causa da grande contrao da guta percha aps a evaporao do clorofrmio. Ns tivemos a oportunidade de testar a propriedade biolgica da quase totalidade dos cimentos obturadores citados, tanto em dentes de macacos quanto de ces, e tambm em tecido subcutneo de ratos. O que se depreendeu desses estudos que a maioria dos cimentos obturadores so irritantes. Esse problema poderia at certo ponto ser contornado se levarmos em conta alguns determinados detalhes.
FATORES QUE PODERIAM INFLUIR NO RESULTADO DO TRATAMENTO APS A OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS CONSIDERADOS IRRITANTES. SELEO DO CONE PRINCIPAL TCNICAS DE OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
Existem vrias tcnicas para obturar os canais radiculares. Dentre elas podemos citar: 1) tcnica do cone nico, 2) tcnica da condensao lateral, 3) tcnica da condensao lateral com "plug" apical de hidrxido de clcio ou raspa de dentina, c) tcnica de Schilder, 5) tcnica de MacSpadden, 6) tcnica hbrida de Tagger, 7) tcnicas com guta percha termoplastificada, etc. Algumas tcnicas no sero descritas, como o caso da tcnica do cone nico, por julgarmos que no deva ser empregada, porque no sela o canal de modo eficiente. Outras tcnicas sero abordadas mais como carter informativo e outras sero abordadas com detalhes.
TCNICA DA CONDENSAO LATERAL

Para a realizao da tcnica da condensao lateral necessitamos dos cones de guta percha principais, cones secundrios, espaadores e
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condensadores. Quanto aos espaadores damos preferncia aos da marca Maillerfer, por sua alta qualidade. Os nmeros mais empregados so o no. 30 e no.40, sendo o de maior nmero o mais volumoso. Os condensadores podem ser de outra procedncia, sendo que utilizamos os de no. 1 e no. 4. Existem condensadores e espaadores digitais, porm, damos preferncia aos palmodigitais. H quem utilize os digitais para dentes posteriores e os palmodigitais para os anteriores. Colocado o cone principal em posio, deve-se tomar uma radiografia para constatar se o objetivo foi atingido, ou se teremos que efetuar alguma correo. Estando em posio correta, deve-se fazer uma marca no cone, correspondente um ponto de referncia no dente. Isso importante para que se saiba quando o cone atingiu a profundidade pr-determinada. Algumas vezes, quando o cone envolvido em cimento levado ao canal, ele pode atuar como um mbolo, pressionando uma bolha de ar contra os tecidos periapicais, produzindo dor. De modo equivocado podemos pensar que nosso cone chegou junto aos tecidos periapicais. Olhando a posio da marca feita no cone constataremos o equvoco. Basta tracionar um pouco o cone, girando, e voltar a introduzir lentamente. Vamos agora obturar o canal. Toma-se o cone principal com uma pina, envolve-se o tero apical do cone em cimento e leva-se em posio. Se estamos empregando um cimento tido como irritante, alguns recomendam que aps envolver o cone em cimento, se proceda a limpeza de sua poro mais apical (superfcie de corte), para evitar que o cimento entre o mnimo possvel em contato com o tecido vivo apical. Em caso de canais curvos torna-se mais difcil esse procedimento, porque recomendvel que, com o auxlio do cone principal, se faa aplicao de cimento obturador s paredes do canal, por mais de uma vez. Colocado o cone principal em posio, toma-se o espaador (30 ou40) que atinja a maior profundidade possvel do canal. O espaador dever portar um "stop" de borracha, para sabermos quanto ele penetrou no canal. Vamos supor que penetrou 18 mm; deve-se ento efetuar uma marca de 18 mm em alguns cones secundrios. Se o canal for amplo empregaremos cones no. 8, se mais estreito cones no. 7. Outro parmetro que o cone secundrio dever penetrar no canal a mesma profundidade do espaador. Se isso no ocorrer ficaro espaos vazios na obturao, o que no deve se dar. Assim, se o cone secundrio no. 8 no penetrou, deve-se tentar o no. 7. Outro procedimento seria empregar inicialmente 3 cones no. 7 e em seguida passar aos de no. 8. O espaador serve para condensar lateralmente o cimento obturador e cones de guta percha, e ao mesmo tempo abrir espao para a introduo dos
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cones secundrios. No momento da introduo do cone secundrio, este deve tambm ter sua ponta envolvida no cimento obturador. Colocado o cone secundrio em posio, abre-se novo espao para outro cone secundrio. medida que vamos procedendo a colocao de novos cones iremos perceber que cada cone colocado penetra menos que o anterior. Devemos colocar tantos cones secundrios quantos forem necessrios, para obter-se uma boa condensao. Para facilitar o ato da condensao lateral interessante que se corte, ao nvel da superfcie do dente, com o auxlio de uma tesoura, os cones de guta, medida que eles forem sendo introduzidos no canal. Quando o espaador estiver atingindo apenas o tero cervical do canal, a condensao lateral estar terminada. Concluda a condensao lateral, deve-se tomar uma radiografia para verificao da qualidade da obturao. Se houver alguma falha, dever ser corrigida. Se umas falhas so solucionadas com a tentativa de introduo de novos cones, outras s podero ser corrigidas com o condensador de McSpadden, ou com a realizao de nova obturao. Estando o canal corretamente obturado, secciona-se os cones, com instrumento aquecido, prximo, embocadura do canal. Com condensador de dimenso compatvel procede-se, agora, a condensao vertical. Deve-se ir removendo por aquecimento, parte do material obturador, e efetuando condensao vertical at que o material obturador fique localizado s dentro do canal, deixando a cmara pulpar livre. Se o dente possuir mais de um canal podese obtura-los simultaneamente. Coloca-se em posio os cones principais e depois um cone secundrio em cada canal, e assim subseqentemente at concluir ao mesmo tempo a obturao de todos os canais implicados. Concluda a condensao vertical limpa-se a cmara pulpar com o auxlio de pequenas bolinhas de algodo embebidas em Xilol. No deve ser deixado cimento obturador na cmara pulpar, porque alguns cimentos podem alterar a cor da coroa do dente. Se o dente com o canal obturado for receber um pino para prtese, deve-se efetuar o preparo para pino to logo a obturao tenha sido concluda. Assim, com o auxlio de condensadores aquecidos, ou melhor ainda, com uma broca Gates no.2 ou 3, remove-se parte da obturao. Calcula-se quanto do material obturador deve ser removido, para saber em que posio deve ser colocado o "stop" de borracha na broca Gates. Aps a remoo, deve ser feito uma toalete do canal com o auxlio de lima tipo Kerr envolvida em algodo umedecido em xilol. Concluda a remoo parcial da obturao sela-se muito bem a cavidade com guta percha e um cimento apropriado.
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Quando a obturao do canal vai ser iniciada, deve-se secar muito bem o canal. Ns realizamos um experimento para verificar a influncia de alguns fatores na qualidade do selamento proporcionado pela obturaco de canal. Assim, obturamos canais midos, secos ou que haviam recebido EDTA, Otosporim ou paramonoclorofenol canforado. Notamos que o canal mido determinou os piores resultados, enquanto que o EDTA ou os dois curativos de demora mencionados proporcionaram melhora no vedamento. Resumindo, poderamos dizer que alguns fatores podem contribuir para a obteno de bons resultados, mesmo empregando um cimento obturador tido como irritante. Esses fatores seriam: 1- tempo ps-operatrio, 2- limite da obturao, 3- proporo p-lquido do cimento obturador, 4- ajuste do cone principal, 5- emprego de quantidade mnima, mas a necessria, de cimento obturador. Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da cmara pulpar com guta percha e um cimento de boa qualidade. A obturao do canal no deve ficar exposta ao meio oral porque existem trabalhos que demonstraram que em 30 dias as bactrias atingem os tecidos periapicais.
MELHOR TCNICA DE OBTURAO

Questiona-se qual seria o melhor mtodo de obturar um canal. Vrios autores afirmam que o melhor mtodo de obturao aquele que proporciona a obliterao do forame ou foraminas apicais pela deposio de tecido duro. Por acreditar nisso, Kuttler (1980) idealizou uma tcnica de obturao onde, aps selecionar o cone principal, ele plastificava a ponta do cone em clorofrmio, tocando-a, a seguir, em raspas de dentina coletadas das paredes do canal a ser obturado. O cone era envolvido em cimento, respeitando a poro com raspa de dentina, e levado em posio, procedendo-se a condensao lateral. Sem dvida, as raspas de dentina tem a propriedade de estimular a deposio de tecido duro. Contudo, se estiverem contaminadas, podem constituirse em srio inconveniente. Assim, julgamos que outro produto devesse ser empregado com esse objetivo. o caso do hidrxido de clcio, produto facilmente adquirido e que, usualmente, alm de no estar contaminado, possui excelente propriedade bactericida. O hidrxido de clcio foi utilizado em Odontologia pela primeira vez por um sueco de Estocolmo, denominado Julius August Nygren. Em 1838, esse autor publicou um trabalho onde apregoava a utilizao do hidrxido de clcio no
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tratamento de dentes com fstula. No entanto, quem considerado como o introdutor do Ca(OH)2 na Odontologia o alemo Hermann que, em 1920, defendia uma tese de doutorado, onde apregoava a obturao dos canais com Ca(OH)2. Hermann inclusive chegou a publicar uma tcnica de obturao onde, com algodo hidrfilo, procurava condensar bem o Ca(OH)2, at obter uma massa bem compacta. O interessante que apesar de Hermann ter recomendado o emprego do Ca(OH)2 para obturao de canais, o que proporcionou a durabilidade do emprego desse frmaco em Odontologia foi sua indicao para o tratamento conservador da polpa dentria. Hermann concebeu o produto Calxyl, que at hoje comercializado. Portanto, de 1920 at a dcada de 50, quase no se mencionou seu emprego no tratamento de canal. Na dcada de 50, a escola nipnica publica uma srie de trabalhos com esse objetivo e s a partir da dcada de 60 outros autores passaram a interessar-se sobre o tema. Ns passamos a estudar o Ca(OH)2 a partir de 1963 e nos entusiasmamos com esse material ao observar que ele estimulava a deposio de tecido duro em casos de capeamento pulpar, pulpotomia, estimulava a complementao apical de dentes com rizognese incompleta, e at produzia calcificaes em tecido conjuntivo subcutneo de ratos. Por que no empregar esse material em dentes com pice formado e estimular a ocorrncia do selamento biolgico? Assim, fizemos um trabalho experimental em dentes de ces, observando o que ocorria junto ao coto pulpar e tecidos periapicais aps a pulpectomia e preenchimento do canal com Ca(OH)2. Notamos alta incidncia de selamento biolgico, o qual foi inclusive demonstrado atravs de cortes histolgicos transversais. Alm disso, notamos que nas fases iniciais do reparo o processo inflamatrio era bem menor que o observado com o OZE. Posteriormente confirmamos esses dados em trabalho desenvolvido em dentes humanos. Os resultados foram bons, mas como usar o hidrxido de clcio na obturao de canal se ele era apenas uma pasta, e alm disso permevel. A sada foi idealizar uma tcnica provisria at que fosse desenvolvido um cimento base de hidrxido de clcio. Assim, a partir de 1969 passamos a empregar a tcnica do "plug" apical de Ca(OH)2.
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TCNICA DA CONDENSAO LATERAL COM "PLUG" APICAL DE HIDRXIDO DE CLCIO.

O desejo de utilizar o hidrxido de clcio na obturao dos canais inspirou o nascimento dessa tcnica. Assim, pensamos que se devia proceder em relao ao coto pulpar da mesma forma como procedamos em relao polpa dentria exposta. Ou seja, proteger o coto pulpar com pequena poro de Ca(OH)2 e obturar o restante do canal pela tcnica da condensao lateral de rotina. Para concretizar esse objetivo, chegamos concluso de que deveramos chegar uma pasta de Ca(OH)2, que passasse atravs de uma agulha, e deveria ser atravs da agulha G 30, que fina, porque, caso contrrio, a tcnica ficaria muito limitada. Depois formulao: Pasta de Ca(OH)2 para Tubetes Ca(OH)2 xido de Zinco Colofnia Propileno Glicol 5 gramas 2 gramas 15 miligramas 5 mililitros de algumas experimentaes chegamos seguinte
Nessa frmula, o Ca(OH)2 tem a funo de estimular a ocorrncia do selamento biolgico. O xido de zinco confere uma certa plasticidade e discreta radiopacidade pasta. A colofnia tem a funo de unir os elementos slidos ao veculo. Se no for empregada, com o tempo h uma separao entre os componentes do p e do lquido. O propileno glicol um veculo que foi amplamente estudado por Laws (1971). Esse autor verificou que o citado veculo no alterava as propriedades do Ca(OH)2. Na confeco da pasta, deve-se empregar um grau e um pistilo, para sua triturao. Coloca-se no grau o veculo e, aos poucos, vai-se adicionando o p e triturando os componentes. O tempo requerido para a pasta ficar pronta imprevisvel. Depende da presso que se imprime ao pistilo, da velocidade em que o acionamos, da boa adaptao entre o pistilo e o grau e da dimenso das granulaes dos componentes da frmula. Depois de algum tempo deve-se fazer um teste para verificar se a pasta est passando pela agulha. Interrompe-se o processo somente quando a pasta passar pela agulha. Concludo o preparo, armazena-se a pasta em tubetes de anestsico vazios.
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Aps a seleo do cone principal, deve-se depositar pequena poro da pasta de Ca(OH)2 sobre o coto pulpar. Para tanto, seleciona-se uma agulha que penetre no canal at o limite de manipulao. Acopla-se a agulha uma seringa Carpule e lubrifica-se a agulha, fazendo passar por ela anestsico ou propileno glicol. A seguir, coloca-se o tubete com a pasta de Ca(OH)2 e faz-se presso no embolo para que a pasta flui. Isto feito, leva-se a agulha em posio, a qual dever estar com um "stop" de borracha. Pressiona-se o mbolo para que haja deposio de Ca(OH)2. A agulha que deve entrar limpa e precisa sair manchada de Ca(OH)2, sinal de que a pasta foi depositada. A extenso da mancha na agulha demonstra a quantidade de excesso de Ca(OH)2. Com o cone principal, "acama-se" a pasta e retira-se seu excesso. Resta agora obturar o canal pela tcnica da condensao lateral. O hidrxido de clcio ir ocupar apenas um pequeno espao que fica automaticamente aps a seleo do cone principal. Aps o ajuste, o cone de guta no tem ponta. O instrumento tem ponta. Conseqentemente resta um pequeno espao em forma de tringulo. Nas necropulpectomias o hidrxido de clcio ser alojado no local anteriormente ocupado pelo coto pulpar, que o canal cementrio. Com o tempo essa tcnica foi enriquecida com algumas contribuies. Assim, Leonardo et alli (1991) idealizaram uma seringa metlica, com mbolo rosquevel, para aplicao da pasta de Ca(OH)2, de frmula prpria. Esta ltima, de composio um pouco diferente da nossa, comercializada com o nome Calen. A seringa, hoje tambm comercializada como seringa ML. Berengue (De Deus, 1982) idealizou uma tcnica para limitar a quantidade de Ca(OH)2 a ser colocada no canal. Assim, aps lubrificar a agulha com o propileno glicol, faz fluir o Ca(OH)2. Limpa-se a ponta da agulha, retira-se o tubete de Ca(OH)2, o qual substitudo por um tubete vazio selado. Ao impulsionar-se o mbolo da seringa a coluna de ar impulsiona o Ca(OH)2 contido no interior da cnula. Esse ato faz com que apenas uma gotinha da pasta seja depositada de encontro ao coto pulpar. Esta tcnica fica limitada aos casos onde possvel penetrar a agulha G 30. Evidentemente, em canais com curvatura suave, ela exeqvel, o que no acontece nos casos de curvatura acentuada. A pequena poro de Ca(OH)2 depositada estimular a ocorrncia da obturao biolgica. Mas pode no ser desencadeada a neoformao de tecido duro. Nessa circunstncia a pequena poro de Ca(OH)2 ser reabsorvida. Em conseqncia o tecido conjuntivo invaginado entra em contato com o cimento obturador empregado na obturao. Supondo que o cimento obturador seja base de xido de zinco e eugenol, questionamos sobre seu potencial irritante depois de
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ter mantido contato com o Ca(OH)2 por algum tempo. Para esclarecer o assunto, obturamos tubos de dentina com OZE, deixando 1 mm sem obturao. Nesse 1 mm foi colocado Ca(OH)2 por 24 horas. Decorrido esse tempo o Ca(OH)2 foi removido e o tubo implantado em tecido subcutneo de rato. Foi observado que o OZE que esteve em contato com o Ca(OH)2 tornou-se bem menos irritante. Nessas circunstncias, o selamento biolgico poder tambm ocorrer, porm, a prazo mais longo e por mecanismo diferente do que se desenvolve com o Ca(OH)2. A tcnica do "plug" apical de Ca(OH)2 , at certo ponto, "discriminatria", porque trata com aquele produto apenas a ramificao mais apical. Ramificaes mais superiores no entrariam em contato com o Ca(OH)2. Assim, seria interessante que se empregasse um cimento base de hidrxido de clcio, para que todo o sistema de canal radicular recebesse o mesmo tipo de tratamento.
OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS BASE DE HIDRXIDO DE CLCIO

Com respeito aos cimentos base de Ca(OH)2, a primeira coisa que se indaga por que esse produto em um cimento obturador? A resposta bem clara: por uma questo de biocompatibilidade e para obter um cimento que tenha a propriedade de estimular a ocorrncia do chamado selamento biolgico. Uma das primeiras tentativas de chegar-se a um cimento base de Ca(OH)2 foi feita por Berbert (1977) ao adicionar 20% desse produto ao cimento AH26. Esse trabalho inspirou o lanamento do Sealer 26 pela firma Dentsply. O Sealer 26 um cimento base de Ca(OH)2, feito a partir do AH26. Portanto um cimento do tipo p-lquido, onde o lquido constitudo pela resina epoxidisfenol. O p, dentre outros produtos, constitudo pelo xido de bismuto, hexametilenotetramino, dixido de titnio e 37% de Ca(OH)2. Num cimento base de Ca(OH)2 de fundamental importncia que esse produto atue. Existem alguns procedimentos que permitem investigarmos se o Ca(OH)2, contido em um cimento, atua. Ns preferimos o mtodo que analisa a ao direta do produto no tecido conjuntivo. Assim, sabemos que quando o Ca(OH)2 quimicamente puro colocado em contato com a polpa dentria, dissocia-se em ons Ca++ e OH-. O on OH- produz uma desnaturao proteica superficial do tecido, enquanto que o on Ca++ reage com o gs carbnico, do tecido, formando granulaes de carbonato de clcio, granulaes essas birrefringentes luz polarizada. Ns fizemos pulpotomia em dentes de ces e
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colocamos o Sealer 26 diretamente sobre o tecido pulpar. Decorridos 24 horas notamos, entre o tecido e o material protetor, numerosas granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada, o que atesta que o Ca(OH)2 desse cimento atua. Fizemos o mesmo em polpas de dentes de macacos, e observamos que, 6 meses aps, as polpas mantinham-se vitais e recobertas ou no parcialmente por ponte de tecido duro. Tambm obturamos dentes de ces, aps sobre-instrumentao, com o mesmo cimento. Notamos um bom comportamento biolgico, tendo ocorrido, inclusive, vrios casos de selamento apical por cemento neoformado. Outro cimento base de Ca(OH)2 denominado Apexit (Vivadent). Trata-se de um cimento do tipo pasta-pasta. No catalisador encontra-se o salicilato de trimetil, hexanodiol, carbonato de bismuto, xido de bismuto e dixido de silcio. Na base encontramos xido de clcio, dixido de silcio, colofnia hidrogenada e 35% de Ca(OH)2. Tambm realizamos testes em polpas de ces para observar se o Ca(OH)2 desse produto era atuante, tendo observado que sim. Alm disso realizamos obturaes de canal de dentes de ces. Os resultados preliminares so favorveis ao material em questo. O primeiro cimento base de Ca(OH)2 lanado no comrcio foi o CRCS (Hygenic), cujo nome constitui as iniciais de calciobiotec root canal sealer. Esse um cimento do tipo p-lquido. No lquido encontramos o eugenol e o eucaliptol. No p, dentre outros produtos, h sulfato de brio, xido de zinco e Ca(OH)2, em proporo no esclarecida. Trata-se portanto de um cimento de xido de zinco e eugenol com Ca(OH)2. Segundo o fabricante, as vantagens desse cimento seriam as seguintes: 1- contm a metade do eugenol dos outros cimentos, portanto, por esse motivo, seria menos irritante; 2- contm o eucaliptol, que seria um elemento de unio entre o cimento, os cones de guta percha e as paredes do canal, uma vez que o eucaliptol um solvente da guta percha; 3- contm Ca(OH)2 que estimularia a deposio de tecido duro. O componente p, desse cimento, apresentado no comrcio contido em pequenos "containers". Isso feito no com o propsito de estabelecer uma proporo p--lquido, mas para proteger suas propriedades. Ocorre que o tempo de presa dos cimentos base de Ca(OH)2 acelerado com a umidade. Se o p estivesse em um vidro, o fato de o estarmos sempre abrindo poderia contribuir para sua hidratao, e com isso alterar o tempo de presa do material. Embora seja uma possibilidade mais remota, tem-se que admitir, tambm, a paulatina converso do Ca(OH)2 em CaCo3, quando do contato com o Co2 do ar. Realizamos trabalhos experimentais em dentes de ces e no observamos ocorrncia de selamento biolgico completo com o CRCS. Ao contrrio, detectamos resposta inflamatria dos tecidos periapicais, o que
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denunciou o carter irritante do material. Esse ultimo dado foi confirmado junto polpa dentria de dentes de ces. Vinte e quatro horas aps a pulpotomia, e recobrimento pulpar com o CRCS, notamos abscesso na superfcie pulpar. Paralelamente esse fato no notamos, na polpa, formao de granulaes de carbonato de clcio, o que sugere que o Ca(OH)2 do CRCS no atua, fato alis confirmado por Tagger et alli (1988). Esses autores acreditam que haja alguma liberao de ons clcio, contudo eles reagem imediatamente com o prprio eugenol livre do cimento, formando eugenolato de clcio. O segundo cimento base de Ca(OH)2, lanado no comrcio, foi o Sealapex (Sybron-Kerr). Ns testamos esse material em dentes de ces e de macacos. Foi feita a pulpectomia e preparo biomecnico, sem ou com sobreinstrumentao, e obturao dos canais na mesma sesso. Os melhores resultados foram obtidos quando o coto pulpar foi preservado. Nos casos de sobreinstrumentao os resultados no foram to bons porque o Ca(OH)2 no atua de modo conveniente quando colocado em contato com cogulo sangneo ou tecido desorganizado, que o caso desse experimento. O mais correto, quando h sobre-instrumentao, seria colocar um curativo com Otosporin e aguardar uma semana para neoformao do coto pulpar. Nesse trabalho, quando o coto pulpar foi preservado, notou-se 70% de casos com selamento biolgico. Nos casos de sobreinstrumentao a incidncia de selamento biolgico foi de 35%. Todavia, Bonetti Filho (1990) notou 50% de selamento biolgico em casos com sobreinstrumentao. A propriedade de estimular a deposio de tecido duro observada com o Sealapex, foi tambm relatada em diferentes trabalhos experimentais, (Tagger e Tagger, 1989; Sonat et alli, 1990; Bonetti Filho, 1990). Dentre outros ingredientes, encontra-se no Sealapex o estearato de zinco, dixido de titnio, xido de zinco, sulfato de brio e 25% de hidrxido de clcio. Houve quem criticasse a presena do dixido de titneo, alegando que seria um produto irritante. Diante disso realizamos um trabalho experimental, em tecido subcutneo de ratos e em dentes de ces, onde testamos o Sealapex com ou sem dixido de titneo. No logramos observar diferena de resposta tecidual. Tronstad et alli (1988) colocaram Sealapex dentro de cpsulas de teflon, as quais foram implantadas em mandbulas de ces. Notaram que, na maioria dos casos, 25% do Sealapex foi reabsorvido. Esse fato sugeriu que o Sealapex poderia ser reabsorvido dentro do canal ou mesmo que fosse solvel, fato preocupante em se tratando de um cimento obturador de canal. Diante disso obturamos dentes humanos, extrados, com OZE ou Sealapex e deixamos os dentes mergulhado em soro sangneo por 30 dias, aps o que foram mergulhados em azul de metileno. As infiltraes marginais foram menores com o uso do
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Sealapex. Posteriormente comparamos o Sealapex com o Fill Canal, OZE, Rickert e CRCS, deixando os dentes imersos em gua at por 75 dias. O Sealapex exibiu o melhor vedamento. Tais resultados foram confirmados por uma srie de trabalhos de outros autores (Sleder et alli, 1991; Lin e Tidmarsh, 1986). Tambm no detectamos reabsoro do material, tanto radiograficamente quanto histologicamente, em casos de obturao de canal ou obturao retrgrada, mesmo 6 anos aps o tratamento. Uma propriedade do Sealapex que deixa a desejar sua radiopacidade. Em funo disso, aqueles que empregavam esse material passaram a acrescentar empiricamente o iodofrmio ao cimento, tornando-o com boa radiopacidade. Diante do fato julgamos que deveriam ser analisados as propriedade fsicas e biolgicas do material, acrescido de iodofrmio, para observar se ocorria algum inconveniente. Assim, em dentes de ces, fizemos obturaes de canal com Sealapex, acrescido de iodofrmio em duas quantidades diferentes. Observamos que sua propriedade indutora de selamento biolgico no foi alterada. Da mesma forma, em dentes humanos extrados, verificamos que o acrscimo do iodofrmio no alterava sua boa qualidade seladora. Assim, julgamos oportuno o acrscimo do iodofrmio. A proporo utilizada de 1/3 em volume ou de 1/6 em peso. evidente que na clnica, o mais fcil empregar a proporo em volume. O Sealapex tambm foi por ns colocado em contato direto com a polpa dentria, tendo-se constatado a presena das granulaes de carbonato de clcio birrefringentes luz polarizada, o que confirma a participao do clcio do Ca(OH)2 do cimento na reparao. Tambm vimos uma boa biocompatibilidade junto polpa dentria. Com a finalidade de observar o comportamento clnico do Sealapex, diante de dentes com leso periapical, tomamos 50 casos tratados por estudantes do curso de graduao. Esses casos foram controlados radiograficamente por um espao de tempo que variou de 4 a 11 meses. Nesse perodo de tempo foi observado um ndice de reparo de 86,2%, o que muito bom, principalmente se considerarmos que a mdia de xito encontrada na literatura de 64%. Comparando a qualidade do selamento marginal dos 4 cimentos base de Ca(OH)2 citados, pudemos observar uma "performance" semelhante entre o Sealapex, Apexit e Sealer 26. O CRCS ficou numa posio intermediria enquanto que o OZE evidenciou os piores resultados. Dentre os 4 cimentos base de Ca(OH)2 damos preferncia ao Sealapex por vrios motivos 1) o Sealer 26 apresenta o inconveniente de tornar-se negro; 2) o CRCS tem uma formulao que impede a atuao do Ca(OH)2; 3) o Apexit ainda pouco conhecido quanto s
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suas propriedades biolgicas e comercializado a preo bem mais alto que o Sealapex; 4) o Sealapex tem suas propriedades fsicas e biolgicas bem conhecidas, alm do que temos uma experincia clnica muito grande com esse material. Em nossa Faculdade perto de 2.000 canais so obturados por ano com o Sealapex. Considerando que esse cimento foi utilizado rotineiramente em nossa escola, durante 8 anos, pode-se admitir que cerca de 16.000 canais foram obturados. Isso fornece uma boa experincia clnica, sem dvida.
O HIDRXIDO DE CLCIO NO TRATAMENTO ENDODNTICO

Embora o emprego do Ca(OH)2 no tratamento endodntico esteja hoje mais difundido, existe na literatura resultados conflitantes quanto sua eficincia. Ao lado de resultados positivos encontramos resultados negativos, como o caso do trabalho de Weinstein e Goldman (1977). Esses autores obturaram os canais de dentes de macacos, em casos de bio e necropulpectomia, com uma pasta de Ca(OH)2 (no usaram cimento). Relatam no terem observado nem um caso sequer de selamento biolgico ou neoformao de cemento. Diante disso, realizamos uma experimentao em dentes de macacos, tendo observado vrios casos de selamento biolgico. Julgamos ento que seria oportuno estudar as possveis variveis que teoricamente poderiam influenciar os resultados dos tratamento endodnticos, levados a efeito com o Ca(OH)2. Assim, analisamos a influncia de 1) Detritos; 2) Condensao do material; 3) Sobre obturao; 4) curativo de demora; 5) Reobturao; 6) Veculo; 7) Nvel de instrumentao; 8) Ampliao do forame apical. Em relao aos detritos, os condensamos na poro apical ou no, antes de preenchermos os canais com pasta de Ca(OH)2, condensando-a ou no. Notamos que os detritos de um modo geral impediam a ao do Ca(OH)2. Porm, no grupo experimental com presso, alguns casos foram favorveis, possivelmente porque com a presso o Ca(OH)2 logrou passar pelos detritos. Em um estudo fizemos sobre obturao e notamos que o hidrxido de clcio era rapidamente reabsorvido, havendo invaginao de tecido periodontal para dentro do canal. Assim, aps a realizao de sobre instrumentao, preenchemos os canais com pasta de Ca(OH)2. Quinze dias mais tarde, em metade dos espcimes, trocamos o hidrxido de clcio. Os melhores resultados, com casos de selamento biolgico, foram observados no grupo experimental onde o hidrxido de clcio foi trocado. No grupo no reobturado havia tecido invaginado dentro do canal. Isso ocorreu porque na primeira aplicao no havia tecido
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organizado junto aos tecidos periapicais por causa da sobre instrumentao. Na segunda aplicao (reobturao) o Ca(OH)2 aplicado sobre o tecido que invaginou quando da reabsoro do primeiro Ca(OH)2. Agora, em contato com um tecido organizado desencadeia-se a srie de eventos, que pode conduzir ao selamento biolgico. Resultado semelhante foi obtido quando, aps a sobreinstrumentao, colocamos um curativo de demora base de corticosteroideantibitico (Otosporin). Em 7 dias formou-se um novo coto pulpar, ocasio em que o canal foi preenchido com Ca(OH)2. Os resultados evidenciaram vrios casos com selamento biolgico. Em outro experimento fizemos sobre-instrumentao, porm, ampliando o forame um pouco ou muito. Foi aplicado curativo de corticosteroideantibitico, e em outra sesso foi feito o preenchimento do canal com Ca(OH)2. Notou-se que os forames mais ampliados evidenciaram os melhores resultados. Aparentemente isso ocorreu porque, ampliando mais, a limpeza tornou-se mais fcil, o corticosteride atuou melhor e o tecido periodontal invaginou mais facilmente. Tambm suspeitamos que o veculo pudesse de algum modo influir nos resultados. Assim, resolvemos testar dois veculos, um hidrossolvel e outro no hidrossolvel. Ambos serviam ao mesmo tempo como veculo e como substncia radiopaca para o Ca(OH)2. Os veculos testados foram 2 substncias empregadas como contraste radiogrfico, principalmente em sialografia. Ambos possuem a mesma origem, o laboratrio Guerbert. Um denomina-se Tlbrix 38 e hidrossolvel. O outro, Lipiodol, um produto no hidrossolvel, pois seu veculo o leo de dormideira. Aps realizarmos biopulpectomia e sobre-instrumentao em dentes de ces, preenchemos os canais com essas duas substncias. Os resultados obtidos com o Lipiodol foram bem melhores que os alcanados com o Tlbrix. Portanto, com a realizao das vrias experimentaes citadas, pudemos aprender um pouco mais sobre os fatores que podem influenciar os resultados aps o preenchimento do canal com Ca(OH)2. Assim, notamos que os detritos podem impedir uma ao efetiva do Ca(OH)2. Tambm foi observado que uma condensao do Ca(OH)2 pode contribuir para que ele atue bem em alguns casos, a despeito da presena de detritos. A realizao de uma sobreinstrumentao e preenchimento imediato do canal com Ca(OH)2 geralmente tem como resultado a reabsoro desse material. Por outro lado a troca do Ca(OH)2 ou a utilizao de um curativo de corticosteroide-antibitico determina a obteno de bons resultados. Alm disso, tambm verificou-se que, quando da sobreOBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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instrumentao, o estabelecimento de forames mais amplos determinou melhores resultados que forames mais estreitos.
TCNICA DA CONDENSAO LATERAL COM "PLUG" APICAL DE RASPAS DE DENTINA

Alguns autores como Dilewski (1971) e Trosntad (1978) relataram que a condensao apical de raspas de dentina determinava a ocorrncia do selamento biolgico. Outros, no entanto, como Safavi et alli (1985) e Brady et alli (1988) no compartilham dos mesmos resultados. De nossa parte observamos que as raspas de dentina estimulam a deposio de tecido duro tanto na polpa dentria quanto tecidos periapicais. Houve quem aventasse a hiptese que essas divergncias de resultados guardassem relao com o tipo de cimento obturador que entrava em contato com essas partculas de dentina. Diante disso, realizamos um trabalho experimental em dentes de macacos, condensando raspas de dentina na poro apical, obturando a seguir os canais com diferentes cimentos tais como: N2, Diaket, Endometazona, ZOE, AH26, cimento de Grossman, Tuble-seal. No notamos diferena de resultados entre os cimentos obturadores, tendo ocorrido vrios casos de selamento biolgico completo. Isso demonstra que depois da condensao do "plug" de dentina, o tipo de cimento obturador indiferente. Tivemos tambm preocupao com o eventual emprego de raspas de dentina contaminada. Assim, aps deixarmos o canal exposto ao meio oral por alguns dias, para que a dentina se contaminasse, realizamos o tratamento endodntico. Foi feito um "plug" apical de dentina contaminada, sendo os dentes do co posteriormente obturados pela tcnica da condensao lateral. Observouse desenvolvimento de leso periapical, 6 meses aps o tratamento. Esse fato trouxe preocupao quanto ao emprego dessa tcnica nos casos de necropulpectomias. Assim, dentes de ces foram submetidos pulpectomia, ficando seus canais expostos ao meio oral at que leses periapicais fossem detectadas radiograficamente. Nessa fase, realizamos o tratamento endodntico, obturando os canais pela tcnica do "plug" apical de raspas de dentina, em sesso nica, ou aps o emprego de dois curativos de demora com PMCC. No grupo tratado em sesso nica, houve persistncia ou aumento da leso periapical, enquanto que no grupo de dentes que recebeu curativo houve reparao e neoformao de cemento, no tendo ocorrido, no entanto, selamento biolgico completo.
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Diante dos resultados at ento obtidos julgamos oportuno, por enquanto, no empregar essa tcnica nas necropulpectomias. Nas biopulpectomias, ela pode ser empregada, quando necessrio. Inclusive realizamos algumas observaes em dentes humanos, tendo controlado os resultados por at 3 anos. A anlise clnico-radiogrfica evidenciou resultados muito bons. O procedimento clnico para a realizao dessa tcnica o seguinte: concludo o preparo biomecnico, procura-se limar as paredes do canal para obter a liberao de raspas de dentina. medida que elas vo se soltando, procuraremos, com movimentos de vai e vem, e rotao em sentido anti-horrio, condensar as raspas de dentina na poro apical. Alguns gostam de levar as raspas soltas, para a poro apical, com o auxlio de um cone de papel de dimenso apropriada. Nos dentes superiores interessante que as paredes do canal estejam midas, porque caso contrrio as raspas de dentina sero levadas para fora. O "plug" estar obtido, quando um instrumento fino, que antes passaria pelo forame, agora no o faz, encontrando algo slido prximo ao limite de manipulao. Deveremos obter um "plug" no muito amplo, com 1/2 a 1 mm de comprimento. Obtido o "plug" resta selecionar o cone principal e realizar a obturao do canal. Alguns preferem empregar o Ca(OH)2 na forma de p, com o objetivo de obter o "plug". Tambm outros empregam esses "plugs" com o objetivo de obter selamento biolgico, tornar menos irritante o cimento obturador, impedir a ocorrncia de sobre-obturao ou para tudo o que foi mencionado.
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OUTRAS TCNICAS DE OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES Tcnica da condensao vertical de Schilder
Schilder idealizou uma tcnica de condensao vertical de guta percha termo-plastificada. Para tanto, trabalha com instrumentos destinados a plastificar a guta percha e uma srie de condensadores destinados a condens-la verticalmente. Assim, aps posicionar o cone principal com um pouco de cimento, toma um instrumento apropriado aquecido que secciona o cone prximo ao tero apical. Esse ato plastifica a poro apical da guta percha a qual condensada com o auxlio de condensador de dimenso compatvel. Coloca-se mais um pedao de guta percha, plastifica-se e condensa-se. Assim prossegue-se at que todo o canal seja criteriosamente obturado. Nessa tcnica, na maioria das vezes ocorre extravasamento do material obturador.
Tcnica de McSpadden
McSpadden idealizou um condensador mecnico que constitudo por um instrumento semelhante uma lima Hedstroen invertida. Esse instrumento acionado pelo micromotor. Nessa tcnica seleciona-se um cone principal que fique um pouco aqum do limite de manipulao. Leva-se ao canal um pouco de cimento e o cone principal. Toma-se um condensador de dimenso compatvel com a do canal. Com o instrumento colocado entre o cone de guta percha e a parede do canal, o micromotor acionado. A guta percha plastificada e impulsionada para dentro do canal. O controle do nvel da obturao difcil, ocorrendo sobre obturao com freqncia. Posteriormente ao condensador de McSpadden surgiu um condensador que uma lima tipo Kerr invertida que, segundo consta, quebraria menos que o compactador em forma de lima Hedstron. McSpadden, mais tarde, lanou um novo sistema de obturao de canal. Seleciona-se um condensador mais fino que o dimetro do canal. A extremidade ativa do condensador envolvida por guta percha Fase I que uma guta percha na fase beta, bem viscosa. A seguir, essa guta percha envolvida por uma camada de guta percha Phase II, que uma guta na fase alfa, mais fluida e mais adesiva. O condensador, acoplado ao micromotor levado ao interior do canal, ao qual se aplicou cimento, at que o condensador atinja a proximidade do limite de manipulao. O micromotor acionado para que o guta percha seja convenientemente condensada. Comparamos a primeira tcnica de McSpadden com a tcnica da condensao lateral, para verificar a eficincia do selamento marginal de ambas.
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Notamos que o selamento obtido foi semelhante para ambas tcnicas, com o inconveniente de ocorrncia de sobre obturao, na tcnica de McSpadden.
Obturao de canal com o auxlio do ultra-som

Moreno (1976-1977), do Mxico, idealizou uma tcnica de condensao lateral onde emprega um instrumento acionado pelo ultra som, para plastificar o cone de guta percha e, assim, mais facilmente condens-lo com um condensador tipo palmodigital. Novo cone, secundrio, adicionado e novamente aplicado o ultra-som, para plastific-lo e condens-lo com um espaador. O processo continua at completar a obturao. Inspirado na tcnica de Moreno, Pelli et alli (1982) idealizaram uma tcnica de condensao vertical, com o auxlio do ultra-som. Com o cone de guta percha principal em posio, introduz-se no canal uma ponta de metal, semelhante a um condensador, acoplada ao ultra-som. A maior parte do cone eliminada, ficando a poro apical, que plastificada e condensada com o referido condensador. A seguir, pequenos segmentos de guta percha vo sendo aplicados, plastificados e condensados, at que todo o canal seja obturado. Realizamos um trabalho experimental, comparando a tcnica de McSpadden, com ou sem cimento, com a tcnica da condensao lateral e tcnica de Moreno, ambas com cimento. A infiltrao marginal foi semelhante entre as 3 tcnicas, exceo feita tcnica de McSpadden, sem cimento, que exibiu quase 4 vezes mais infiltrao.
Obturao de Canal pelo Sistema Endotec

Martin idealizou um dispositivo a bateria recarregvel, que, acionado um boto, aquece o cone de guta percha, e simultaneamente efetua a condensao lateral. Dessa forma a obturao constituiria um s corpo, uma s massa de guta percha e cimento. Comparamos essa tcnica com a da condensao lateral, tendo observado vedamento um pouco melhor com o Endotec. Trata-se, no entanto, de tcnica difcil de ser executada porque geralmente os cones aderem ao espaador aquecido, saindo do canal junto com o espaador.
Obturao de canal com guta percha termoplastificada

Surgiu no comrcio diversos sistemas de obturao de canal com guta percha termoplastificada de baixa fuso. Dentre eles podemos citar os sistemas OBTURA, UNITEK, ULTRAFIL, etc. O sistema ULTRAFIL consta de uma
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pistola metlica, guta percha de baixa fuso contida no interior de agulhas e um dispositivo eltrico destinado a plastificar a guta percha. As agulhas so Gauge 22, ou seja, possuem a dimenso do instrumento 70. Isso no constitui preocupao porque a guta percha escoa de 8 a 10 mm alm da extremidade da agulha. So oferecidos 3 tipos de guta perchas com algumas caractersticas diferentes: Regular Set, Firm Set e Endo Set. O fabricante recomenda que se faa um "stop" apical para evitar extravasamento do material obturador. Aps o aquecimento da agulha (com a guta), esta acoplada na pistola e levada ao interior do canal. Acionando o gatilho da pistola, a guta percha plastificada injetada no canal, que recebeu um pouco de cimento. Com a finalidade de evitar ou melhor controlar extravasamentos, ns testamos a seguinte tcnica: seleciona-se o cone principal; unta-se a extremidade do cone com cimento e leva-se em posio; com um espaador abre-se espao para a agulha; injeta-se a guta percha. A qualidade seladora dessa tcnica semelhante ou discretamente melhor que a tcnica da condensao lateral, alm do que diminui a possibilidade de extravasamento do material obturador. Outro sistema que utiliza guta percha termoplastificada o THERMAFIL. Esse sistema consta de astes metlicas ou plsticas, semelhantes um instrumento endodntico, envolvidas por guta percha. Apresentam-se em diferentes dimenses para serem utilizados em conformidade com a dimenso do ltimo instrumento empregado. Leva-se um pouco de cimento ao canal, aquece-se a guta percha em uma chama, ou em um dispositivo apropriado, e se introduz no canal. Corta-se a aste altura da embocadura do canal, condensa-se a guta verticalmente e a obturao estar terminada. Observa-se, pelo exposto, uma tentativa de obturar o canal exclusivamente com guta percha, material bem menos irritante que os cimentos obturadores. Contudo, a guta percha se contrai quando endurece, permitindo a percolao, motivo pelo qual essas diferentes tcnicas devem ser utilizadas com o auxlio de um cimento obturador de canal. So tcnicas interessantes e muitas vezes eficientes, mas tem como "calcanhar de Aquiles" o fato de no permitirem um perfeito controle do limite da obturao, motivo pelo qual damos preferncia tcnica da condensao lateral.
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CONSIDERAES FINAIS
Quando pensarmos em obturao dos canais radiculares, deveremos considerar que os casos clnicos podem ser os mais diferentes possveis. Assim temos canais retos, canais curvos, dentes com canais laterais, com reabsoro interna, com rizognese incompleta, com reabsoro externa, com fratura radicular, dentes reimplantados etc. Cada caso citado pode exigir uma ateno especial. Assim, os canais curvos exigem maior cuidado na colocao do cimento. Dentes com canal lateral, relacionado com leso, exigem que se tente obturar esse canal. Uma condensao vertical at aquele local pode ser til. Dentes com rizognese incompleta exigem tratamento com Ca(OH)2 at que seu pice seja selado ou ocorra complementao apical. S depois disso a obturao final ser realizada. Um dente com reabsoro interna exige determinados cuidados, no s no preparo biomecnico, como na obturao. Nesse caso, o sistema Ultrafil muito til. Dentes com reabsoro externa, fratura radicular ou reimplantados exigem uma obturao provisria com Ca(OH)2, at que o problema presente seja eliminado. S ento so obturados definitivamente. Portanto cada caso um caso que merece nossa especial ateno e planejamento de tratamento. Temos diferentes tcnicas e variaes de tcnicas. A anlise detalhada do caso dever definir o que melhor para aquele caso.
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VI- TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES
A polpa dentria um tecido conjuntivo frouxo, semelhante aos demais tecidos conjuntivos, com duas diferenas que devem ser salientadas. A primeiras delas sua situao geogrfica, pois a polpa dentria est contida entre paredes duras e inextensivas. Devido a isso, quando a polpa agredida e se inflama, no pode expandir. O edema, apesar de no ser muito exuberante, pelo fato da polpa no poder expandir, faz com que sua presso interna atinja limites que podem leva-la ao colapso. A segunda diferena que a polpa dentria possui em sua superfcie uma clula especializada na formao de dentina, o odontoblasto. Quando a polpa agredida, como por exemplo atravs de um preparo cavitrio, sua resposta poder variar em funo da intensidade do trauma. Assim, quando o trauma for pequeno, histologicamente pode ser observado apenas a presena de canalculos dentinrios tortuosos. Outras vezes pode aparecer uma linha escura, basfila, chamada de linha clcio traumtica, que demarca, na dentina, o momento da introduo do trauma. Muitas vezes, no entanto a agresso maior, podendo ocorrer a "aspirao nuclear dos odontoblastos". Assim, histologicamente visualiza-se o descolamento dos ncleos dos odontoblastos para dentro dos tbulos dentinrios. Evidentemente esses odontoblastos perecem, mas isso no significa algo de muito grave para a polpa, porque os odontoblastos que restam na rea se desdobram em termos de ao, depositando dentina. Essa dentina, ento formada, tem a caracterstica de possuir nmero de canalculos inferior velha dentina. Assim, possuir tantos canalculos quantos forem os odontoblastos que sobreviveram ao trauma. Outras vezes, no entanto, a leso mais intensa ainda, podendo introduzir modificaes de maior ou menor severidade para a polpa dentria. Os vasos sangneos tornam-se hipermicos, h sada de fluido para o tecido pulpar. Esse edema acarreta aumento da presso interna, e evidentemente dor. Os neutrfilos passam a circular junto s paredes dos vasos, aderem e passam para o tecido pulpar. Teremos agora uma pulpite aguda com a presena dos elementos figurados. Esse quadro poder rapidamente evoluir para uma pulpite aguda supurada, destruindo o tecido pulpar. Poder tambm evoluir para uma pulpite crnica severa, acabando a polpa por ser destruda de modo lento. Ou poder
TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA
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tambm reverter o processo para uma pulpite crnica que lentamente ir desaparecer, caminhando a polpa para o reparo. A polpa dentria poder ser exposta ao meio oral. A poro exposta exibir um intenso infiltrado neutroflico, seguido, abaixo, de um infiltrado inflamatrio do tipo crnico. Esse processo ir lentamente destruir o tecido pulpar. Algumas vezes, em polpas jovens e resistentes, a poro exposta poder hiperplasiar, formando o que se chama de plipo pulpar. O tecido hiperplasiado, quando exuberante, pode ocupar, por exemplo, uma extensa cavidade produzida pela leso cariosa. Essas alteraes pulpares, citadas de um modo bastante simples e resumido, sempre constituram preocupao para os profissionais. Os clnicos tentavam detectar, no consultrio, as alteraes histopatolgicas evidenciadas a nvel de microscpio. Uma das classificaes dos problemas pulpares mais difundidas entre os clnicos era a seguinte: a- hiperemia; b- pulpite aguda serosa; c- pulpite aguda supurada; d- pulpite crnica hiperplsica; e- pulpite crnica ulcerativa. Durante muito tempo os profissionais procuraram identificar clinicamente essas entidades patolgicas. Essa identificao era feita fundamentalmente atravs da anlise da caracterstica do sintoma dor presente. Assim, observava-se: dor aguda, surda, pulstil, localizada, difusa, contnua, intermitente, ao calor, ao frio, com cidos, com doces, mastigao, em posio de decbito, durao etc. Aps a realizao do exame clnico tentava-se definir a caracterstica da leso patolgica presente e, em conseqncia, estabelecer o tipo de tratamento a ser executado. Se chegssemos concluso que estvamos diante de uma pulpite aguda serosa, por exemplo, verificaramos que alguns indicariam o tratamento conservador (FILGUEIRAS et alli; KUTTLER; ENGLANDER et alli) enquanto que outros davam preferncia ao tratamento radical (GROSSMAN; SOMMER et alli; MAISTO). Se a entidade detectada fosse pulpite crnica ulcerativa, o problema era o mesmo, uns indicando o tratamento conservador (MAISTO; RESTARSKI; HESS; BONNER) e outros o contra-indicando (SOLER e CHOCRON; FILGUEIRAS et alli; GROSSMAN; SOMMER et alli). Esse tipo de diagnstico clnico foi efetuado at o dia em que algum teve a idia de realiz-lo e depois remover a polpa para analis-la nvel de microscpio. Verificou-se que na maioria das vezes o diagnstico clnico era equivocado. Evidentemente isso passou a preocupar, porque se o diagnstico estivesse incorreto muitas vezes iramos remover uma polpa que poderia ser conservada, ou procurar conservar uma polpa que deveria ser removida.
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GROSSMAN, referindo-se ao problema do tratamento conservador da polpa dentria dizia que "polpa exposta era polpa perdida". Posteriormente mudou sua frase para "polpa inflamada polpa perdida". Ns pensamos que essa colocao de GROSSMAN merece alguns comentrios. Nem sempre a polpa inflamada uma polpa perdida. Exemplo tpico disso o que se observa junto esse tecido aps um preparo cavitrio. comum notar-se uma resposta inflamatria ao trauma, processo esse que geralmente evolui para a reparao. Portanto nem sempre polpa exposta polpa perdida. Com a finalidade de melhor analisar o assunto, realizamos um trabalho experimental em dentes de ces. As polpas foram expostas ao meio oral para que se inflamassem, aps o que realizamos a pulpotomia e tratamento do remanescente. Com um disco de carborundo, seccionou-se a coroa do dente, removendo-a junto com a polpa coronria. O remanescente foi tratado e a coroa do dente, com a polpa coronria, foi preparada para exame microscpico. Esse ato possibilitou a comparao da condio histopatolgica da polpa com o resultado do tratamento. Assim, verificou-se que quando a polpa foi tratada com corticosteride associado ao antibitico, quanto maior a inflamao, maior era a porcentagem de xito. Contudo, no geral o xito foi baixo, situando-se ao redor de 20%. Quando o tratamento foi executado com o Ca(OH)2 notou-se que quanto mais inflamada estava a polpa, piores eram os resultados. Quando se tratou a polpa com corticosteride-antibitico, por 48 horas, antes de aplicar o Ca(OH)2, os resultados foram muito bons (90% de xito) e independiam da severidade do processo inflamatrio presente. Esse dado foi muito interessante porque solucionava o problema clnico do diagnstico. O profissional no possui microscpio nos olhos para identificar o grau do processo inflamatrio presente. Tnhamos em mos um tipo de tratamento que funcionava bem tanto para um processo inflamatrio pequeno quanto para um mais pronunciado. Durante algum tempo julgvamos que o xito do tratamento, assim realizado, assentava-se na seguinte base. Era pacfico que o Ca(OH)2 atuava muito bem numa polpa s e de modo precrio numa polpa inflamada. Assim, se utilizssemos o corticosteride este iria desinflamar a polpa e ento permitir uma boa atuao do Ca(OH)2. Contudo, esse pensamento perdurou at o dia em que aplicamos o corticosteride sobre uma polpa dentria e verificamos que ela prosseguia inflamada. Por que ento os bons resultados? A reposta essa indagao nos foi dada por Van Hassel. Esse pesquisador desenvolveu um modelo experimental que lhe permitia medir a presso interna da polpa. Assim em 1972, Van Hassel e Machugh realizaram um trabalho experimental em dentes de ces, preparando cavidades tipo classe V. No
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centro das cavidades fizeram uma pequena perfurao que atingia a camada odontoblstica. Nessa cavidade era cimentado um tubo, o qual podia ser conectado aparelhagem que avaliava a presso interna da polpa. Num grupo de dentes eles aplicaram corticosteride, no assoalho da cavidade, antes de selarem todas elas com OZE. Dois dias depois, mediram a presso interna dos dentes em estudo. Observaram que nos dentes ntegros a presso interna mdia era de 15 mg de mercrio enquanto que nos dentes com cavidades apenas seladas com OZE era de 32 mg de mercrio. Contudo, os dentes cujas cavidades foram tratadas com corticosteride exibiram a mesma presso interna dos dentes ntegros. Esse trabalho deixou bem claro que o problema do reparo da polpa dentria guarda estreita relao com a sua presso interna e no com a presena ou ausncia de clulas inflamatrias. Assim, colocando a presso interna em nveis compatveis com sua sobrevida, a polpa tem condio de reparar-se, respondendo de modo favorvel aplicao do hidrxido de clcio. Qual o corticosteride que devemos empregar no tratamento conservador? Em princpio julgamos que essa droga deva ser empregada associada ao antibitico, para evitar proliferao bacteriana. Tambm julgamos ser importante que a droga tenha alto poder de penetrao. Dessa forma, tomamos 3 associaes de corticosteride-antibitico encontradas no comrcio. Foram 3 otosolues a saber: Otosporin, Otosynalar e Panotil. Em trabalho experimental observamos que o maior poder de penetrao pertencia ao Otosporin e verificamos tambm que utilizando o EDTA, antes de aplicar o corticosteride na dentina, o medicamento tinha seu poder de penetrao redobrado. Passamos a empregar essa droga, tambm no tratamento de casos de dentes com hipersensibilidade trmica, ou seja, dentes sensveis ao calor ou ao frio. Notamos um excelente resultado clnico, motivo pelo qual transcrevemos a tcnica de tratamento.
Tratamento da hipersensibilidade trmica: a- Remoo da restaurao e do forramento b- Secagem da cavidade com ar c- aplicao do corticosteride por 5 minutos d- secagem com bolinhas de algodo e- selamento provisrio com OZE.
Observao: Se no houver xito, repetir o tratamento aplicando o EDTA por 3 minutos, antes da utilizao do corticosteride.
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Procuramos outra associao de corticosteride que fosse mais potente que o Otosporin. Assim, testamos o Ofticor e o Maxitrol, que possuem um corticosteride 10 vezes mais potente que a hidrocortisona do Otosporin. Contudo, notamos que o Otosporin possui maior poder de penetrao que essas duas associaes. Considerando esse fato, e os excelentes resultados clnicos alcanados, optamos por prosseguir empregando o Otosporin. portanto essa droga que empregamos no tratamento conservador da polpa dentria inflamada. Quando a polpa est inflamada, em determinadas condies optamos pela realizao da pulpotomia. Contudo, para indicarmos a pulpotomia deveremos observar: 1o. se a polpa realmente est inflamada e 2o. qual a extenso do tecido pulpar destruda pelo agente agressor. Uma polpa est inflamada quando estiver previamente exposta ao meio oral ou quando evidenciar dor expontnea. No queremos dizer que uma polpa no possa estar inflamada sem dor expontnea. O que queremos deixar claro que se houver dor expontnea teremos que intervir. Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que ela se presta ao tratamento conservador. Temos agora que executar a parte mais importante do nosso diagnstico, ou seja, avaliarmos a extenso do tecido pulpar destruda pelo agente agressor. Vamos, portanto, fechar o nosso diagnstico com os detalhes que nossos olhos nos mostrarem. O "berro" ou o "grito" da polpa no to importante. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Assim um paciente que chega dando um "escndalo" por causa de uma dor de dente pode ter um dente portador de uma polpa em melhores condies do que outro paciente que chega reclamando de dor de modo mais passivo. Portanto, fundamental para o diagnstico o exame clnico-visual do remanescente pulpar. Remove-se a polpa coronria, controla-se a hemorragia decorrente desse ato e, sob abundante iluminao, analisa-se a caracterstica da superfcie do remanescente pulpar. Ao eliminar-se a polpa coronria dever ocorrer hemorragia, com sada de sangue com cor de sangue. Um lquido muito claro ou muito escuro denota srias alteraes pulpares. Por outro lado, a superfcie do remanescente pulpar dever exibir colorao rseo avermelhado e "consistncia" ou "corpo", ou seja, no pode exibir aspecto pastoso ou liqefeito. Deve, portanto, exibir certa "resistncia" ao se passar uma cureta para limpar a referida superfcie. Depreendese assim, que o realmente importante no diagnstico o que se v e no tanto o que se ouve. Um resumo dos principais pontos do diagnstico, bem como da indicao do tratamento a ser realizado, est expresso nos quadros 1 e 2.
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QUADRO 1 - Seqncia de procedimentos clnicos para o estabelecimento do diagnstico e a respectiva indicao de tratamento. * Entende-se como "vitalidade" a presena dos aspectos que favorecem a indicao da pulpotomia contidos na figura 2.
DOR POLPA DENTRIA VITALIDADE PRESENTE EXPOSTA AUSENTE EXPONTNEA NO EXPOSTA AUSENTE EXPOSTA PROVOCADA NO EXPOSTA EXPOSTA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE TRATAMENTO Pulpotomia ou Biopuopectomia Tratamento de canal Pulpotomia ou Biopuopectomia Tratamento de canal Pulpotomia ou Biopuopectomia Proteo indireta Pulpotomia ou Biopuopectomia AUSENTE AUSENTE PRESENTE NO EXPOSTA AUSENTE Proteo indireta Tratamento de canal Tratamento de canal
QUADRO 2 - Entende-se como um dente portador de vitalidade pulpar e passvel de ser submetido a tratamento pela tcnica da pulpotomia, quando ocorrerem os sinais clnicos favorveis acima mencionados.
ASPCTOS FAVORVEIS INDICAO DA PULPOTOMIA 1. Normal aps o corte do tecido pulpar. Sangramento 2. Sangue cor vermelho vivo Aspecto da superfcie Polpa dentria consistente, que do remanescente oferece certa resistncia a ao pulpar. de uma cureta SINAIS CLNICOS Aspecto dentria da ASPCTOS DESFAVORVEIS INDICAO DA PULPOTOMIA 1. Praticamente ausente. 2. Sangue muito escuro. 3. Sangue muito claro (amarelado). 1. Polpa sem consistncia, que se desgarra facilmente. 2. Aspcto pastoso ou liquefeito Exagerada destruio coronria, coroa Quase ntegra ou com paredes requerendo um pino intracanal para a espessas e resistentes restaurao.
Se os aspectos clnicos encontrados forem desfavorveis, prefervel a realizao do tratamento endodntico radical.
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TCNICAS CONSERVADORAS DA POLPA DENTRIA

Dentre as tcnicas que objetivam a conservao da vitalidade pulpar podemos citar: capeamento pulpar, curetagem pulpar e pulpotomia. CAPEAMENTO PULPAR - o capeamento indicado exclusivamente nos casos de exposio de uma polpa s. exemplo tpico a exposio que ocorreu acidentalmente durante o preparo cavitrio. Alguns indicam o capeamento em casos de polpa exposta por crie, desde que no haja dor expontnea. Ns, no entanto, entendemos ser mais seguro, nessa circunstncia, proceder a pulpotomia. Exposta acidentalmente a polpa, devemos proceder o isolamento do campo operatrio, que poder at ser relativo, e proteger o tecido pulpar com produto adequado. Vrias so as substncias que um dia foram empregadas na proteo pulpar. Particularmente, tivemos a oportunidade de testar "n" substncias, tendo observado que a melhor proteo era exercida pelo Ca(OH)2, que um produto que estimula a reparao pulpar atravs da formao de uma ponte de tecido duro. A despeito dos bons resultados obtidos com o Ca(OH)2, os autores tem procurado outras alternativas melhores. Aqui no Brasil surgiu um produto denominado Endogel. Segundo o fabricante tratava-se de material protetor que, com o tempo, seria reabsorvido pelo tecido pulpar, o qual acabaria hiperplasiando e ocupando o local anteriormente ocupado pelo material protetor. Em trabalho realizado em polpas de dentes de ces verificamos que o que ocorre a necrose do tecido pulpar. Outro produto que tentou-se empregar como protetor direto da polpa foi o cristal de apatita. Testamos um produto de origem japonesa (Sankin) tanto em capeamento quanto em pulpotomia, e verificamos resultados muito ruins. Houve quem afirmasse que o OZE, manipulado com mnima quantidade de eugenol, permitia a obteno de resultados semelhantes aos do Ca(OH)2. Diante disso, capeamos polpas de dentes de ces com OZE com pouco ou mais eugenol, comparando-o com o Ca(OH)2. Notamos que o OZE com menos eugenol produzia inflamao menos intensa e menos extensa do que aquele com mais eugenol. Por outro lado, os resultados obtidos com o Ca(OH)2 foram os melhores, reparando-se as polpas atravs da formao de uma ponte de tecido duro. O OZE, algumas vezes, pode preservar a vitalidade da polpa por longo tempo, conforme o vimos em dentes de macacos. Contudo, no havia ponte de tecido duro e o tecido permanecia com inflamao crnica em sua superfcie. Essa situao, em dentes humanos, pode levar, erroneamente, alguns a pensarem que
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obtiveram xito no tratamento. Portanto, at o presente momento, preferimos prosseguir utilizando o Ca(OH)2. O primeiro produto base de Ca(OH)2 indicado para a proteo da polpa exposta foi o Calxyl. Esse material foi idealizado pelo alemo Hermann, que alis foi quem introduziu o Ca(OH)2 na odontologia. Posteriormente surgiram vrios outros produtos, como o caso do Calcidrox, que desapareceram ou no do comrcio. Nos chamou a ateno os cimentos base de Ca(OH)2 indicados para o forramento cavitrio ou proteo direta da polpa. Surgiram ento o Dycal e o MPC, produtos do tipo pasta-pasta, que deveriam ser preparados mesclando em quantidades iguais o contedo do catalisador e da base. Considerando que do ponto de vista clnico pode-se acabar por adicionar maior parte de um ou de outro tubo, realizamos um trabalho para analisar as conseqncias. Assim, em polpas de ces, notamos que o MPC no induzia o formao de pontes de tecido duro em nenhuma condio. J o Dycal, na consistncia preconizada pelo fabricante, induziu a formao de ponte de tecido duro em alguns casos. Aumentando a quantidade do catalisador, os resultados foram um pouco melhores, enquanto que diminuindo foram piores. No caso do Dycal o Ca(OH)2 est contido no catalisador, enquanto que no MPC o contrrio. O MPC foi lanado para substituir o Hydrex, que foi considerado ineficiente. O prprio MPC tambm o foi, motivo pelo qual o substituram pelo Life, que ainda comercializado. Analisamos esse produto, tendo constatado que um pouco melhor que o MPC porm pior que o Dycal. Ambos so piores que o Ca(OH)2 quimicamente puro, motivo pelo qual persistimos preferindo este ltimo. A pasta de Ca(OH)2 pode ser preparada no momento de sua utilizao ou ento ser previamente preparada. Assim, podemos tomar um frasco de boca larga, com tampa, e adicionarmos o p do hidrxido de clcio no fundo. Acrescenta-se gua destilada ou soro fisiolgico at preencher o frasco. Teremos ento nossa disposio a gua de cal para irrigao e no fundo do frasco a pasta de Ca(OH)2, que pode ser alcanada com uma esptula. O Ca(OH)2 em contato com o ar se transforma em carbonato de clcio, produto que no tem a mesma propriedade do hidrxido de clcio. Foi observado que deixando-se o p do Ca(OH)2 em contato com o ar, aproximadamente 30% do material converte-se em carbonato de clcio em 30 dias. Portanto, devemos evitar que o Ca(OH)2 fique por longo tempo em contato com o ar. No caso do frasco, a pasta de Ca(OH)2 fica protegida pela coluna de gua. No entanto, deve-se salientar que uma pequena parte do Ca(OH)2 (0.2%) dissolve-se na gua, dissociando-se em ons OH- e ons Ca++. Na superfcie do lquido temos ar, e o Ca++ dissociado reage com o CO2,
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formando CaCO3. O carbonato de clcio aparecer na superfcie do lquido como uma "nata" branca, que vai aumentando de espessura com o passar do tempo. Esse sobrenadante deve ser removido com algodo ou gaze, impedindo que v ter ao fundo do frasco, misturando-se com o Ca(OH)2. Alguns preferem empregar o Ca(OH)2 na forma de p, e no de pasta. Alegam que mais prtico, porque levam-no cavidade com o auxlio de um porta amlgama. Realizamos um trabalho experimental comparando o efeito do Ca(OH)2 na forma de pasta ou de p, no tendo observado diferena na porcentagem de xito. Contudo, devemos considerar que o Ca(OH)2 na forma de p absorve fluido do tecido pulpar, o que at certo ponto poderia contribuir para diminuir a presso interna daquele tecido. Todavia, por enquanto, diramos que ambas formas podem ser empregadas. Voltemos nossa tcnica de capeamento pulpar. Uma vez isolado o dente, aplica-se Otosporin por 5 minutos e, a seguir o Ca(OH)2, sobre a superfcie pulpar. Com um instrumento de preferncia, leva-se um pouco da pasta de Ca(OH)2 de encontro poro exposta da polpa. Esse ato deve ser feito de tal modo que no fique uma bolha de ar interposta entre o Ca(OH)2 e a superfcie pulpar. Para evitar isso KALNINS recomenda que se aplique o Ca(OH)2 sob presso. Diante disso, realizamos um trabalho experimental em pr-molares humanos que iriam ser extrados por razes ortodnticas. Assim, sobre a polpa exposta foi colocado Ca(OH)2 suavemente ou sob presso. Histologicamente no vimos diferena entre os dois grupos experimentais. Contudo, clinicamente notamos que no grupo "com presso" alguns pacientes queixaram-se de um pouco de dor nas primeiras 24 horas. Considerando esse fato, considerando o problema da presso interna polpa, que at poderia se agravar pela presso do material, e considerando a dificuldade de dimensionar essa presso, preferimos no recomend-la. Assim, aps colocar o Ca(OH)2 ns apenas o "acamamos", com o auxlio de uma bolinha de algodo. Uma vez colocado o Ca(OH)2, importante que se remova o excesso de resduo da pasta das paredes laterais da cavidade, para que o selamento no seja prejudicado. Resduo mnimo sempre ficar, mas isso no prejudicial, ao contrrio, notamos que melhora o vedamento quando tratar-se do OZE. Isso ocorre provavelmente porque o Ca(OH)2 provocaria uma expanso do material selador. Outra questo clnica que se faz , que material colocar diretamente sobre o Ca(OH)2? Dentre outros materiais, alguns preferem que se aplique o cimento de fosfato de zinco e no o OZE, porque este ltimo reagiria com o Ca(OH)2, podendo modificar sua atuao. J os que preferem o OZE dizem que o cimento de fosfato de zinco no deveria ser empregado, porque um produto
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cido e como tal poderia alterar o pH altamente alcalino do Ca(OH)2. Com o objetivo de esclarecer essa questo, fizemos um trabalho experimental em polpas de ces. Aps a proteo com Ca(OH)2, aplicou-se sobre esse material o OZE ou o cimento de fosfato de zinco. No observamos diferenas de resultados, o que demonstra que os dois materiais seladores testados no alteraram as propriedades do Ca(OH)2. Uma conduta ideal seria a de aplicar diretamente sobre a pasta de Ca(OH)2 um cimento base de Ca(OH)2, do tipo Life ou Dycal, e depois selar a cavidade com o cimento preferido ou indicado para o caso. O selamento coronrio do dente com polpa exposta protegida com Ca(OH)2 deve ser hermtico, porque caso contrrio o tratamento ser comprometido. Foi publicado um trabalho onde o autor relata ter observado resultados semelhantes entre o Ca(OH)2 e o OZE. Analisando a metodologia desse trabalho notamos que o autor selou as cavidades com amlgama, aplicandoo diretamente sobre o material protetor. Assim, efetuamos um experimento em dente de co, aplicando OZE ou Ca(OH)2 sobre polpas expostas. O Ca(OH)2 foi protegido com amlgama ou OZE. Os casos onde o Ca(OH)2 foi protegido com OZE exibiram excelente reparao. Os casos onde o Ca(OH)2 foi protegido com amlgama no repararam, estando as polpas inflamadas. Os casos capeados com OZE tambm no repararam, exibindo polpa dentria inflamada. CURETAGEM PULPAR - este tipo de tratamento indicado, por alguns, para aqueles casos em que ao se remover a dentina cariada, acaba-se por expor a polpa e se coloca em dvida a higidez da ltima camada de dentina que recobria a polpa dentria. Outros indicam a tcnica da curetagem pulpar, tambm para casos de polpa exposta por crie. Ns preferimos indicar a pulpotomia para casos de polpa exposta por crie. Na tcnica da curetagem pulpar, deve-se primeiramente anestesiar o dente a ser tratado. Remove-se todo tecido cariado, visualiza-se a poro pulpar exposta e isola-se o campo operatrio, de preferncia com isolamento absoluto. Com o auxlio de uma cureta bem afiada remove-se parte da polpa coronria. Os autores no definem quanto deva ser removido da polpa dentria. Ns julgamos que se deva ir removendo tecido pulpar at encontrar tecido com as caractersticas descritas para a pulpotomia quando abordado o problema do diagnstico (Quadro 2). Uma vez removida a poro mais comprometida, efetua-se irrigaes com soro fisiolgico ou gua de cal at conter a hemorragia. Isso feito, aplica-se corticosteride por 5 minutos e, logo aps, Ca(OH)2. No necessrio irrigar antes de apor o hidrxido de clcio, basta remover o excesso do corticosteride com uma bolinha de algodo. Isso feito, sela-se a cavidade com xido de zinco e eugenol.
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Efetuamos um trabalho experimental, afim de comparar a tcnica da pulpotomia com a tcnica da curetagem pulpar. Para tanto, polpas dentais foram expostas ao meio oral para que se inflamassem. A seguir os dentes foram tratados pelas 2 referidas tcnicas. Com a tcnica da pulpotomia foi obtido 90% de sucesso, enquanto que com a tcnica da curetagem o xito foi de 45%. Queremos crer que essa diferena de resultados tenha relao com a interveno cirrgica realizada na polpa dentria. Com a pulpotomia remove-se mais tecido e em profundidade, o que possibilita maior chance de remover-se praticamente todo tecido alterado. PULPOTOMIA - essa tcnica est indicada para dentes com polpas inflamadas. Estabelecida a necessidade de interveno, o primeiro passo a realizar-se obter uma boa anestesia, pois vamos operar em um tecido altamente sensvel. A anestesia deve ser indolor e eficiente. Para ser indolor, usa-se pomada anestsica, agulha de boa qualidade, anestsico na temperatura do corpo, injeo lenta. No caso da anestesia no alcanar o efeito desejado, aplica-se a peridental, que resolve a quase totalidade dos casos rebeldes. Em ltimo caso lana-se mo da intrapulpar. Nesta ltima, deve-se tomar o cuidado para que a agulha no penetre em profundidade, mantendo-se na polpa coronria. Obtido o efeito anestsico, opera-se a abertura coronria, que consta da remoo de todo o teto da cmara pulpar. Realiza-se o isolamento do campo operatrio com dique de borracha, aps o que, procede-se a remoo da polpa coronria. Durante esse passo, importante impedir que ocorra o acmulo de raspas de dentina na superfcie do remanescente pulpar. Com a finalidade de observar como evitar isso, removemos a polpa coronria de dentes de ces com curetas, brocas esfricas de ao movidas a baixa rotao, pontas diamantadas esfricas movidas a alta rotao e brocas de ao esfrica, tambm movidas alta rotao. Observamos, histologicamente que a superfcie pulpar estava isenta de raspas de dentina quando utilizou-se a cureta. Tambm estava isenta ou com poucas raspas de dentina quando empregou-se a alta rotao. Brocas movimentadas em baixa rotao determinaram presena de grande quantidade de raspas de dentina. Diante disso, damos preferncia remoo da polpa coronria com curetas. Deve-se salientar que as curetas necessitam exibir-se bem afiadas, porque caso contrrio podero deslocar o tecido pulpar, comprometendo o tratamento. O emprego das curetas, que devero ter "pescoo" longo, relativamente fcil em molares. Em dentes unirradiculares um pouco mais difcil. Em caso de maiores dificuldades, emprega-se broca movimentada em alta rotao.
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INCONVENIENTES DA PRESENA DE FRAGMENTOS DE DENTINA

1- Podem impedir o ntimo contato do Ca(OH)2 com o tecido pulpar. 2- Podem incorporar-se ponte de tecido duro tornando-a irregular e mais permevel. 3- Em profundidade, estimulam a calcificao do tecido pulpar. O hidrxido de clcio s atua de modo conveniente quando entra em ntimo contato com o tecido pulpar. Assim, se deixarmos raspas de dentina na superfcie seccionada da polpa, estas impediro o ntimo contato requerido, podendo formar-se pontes de tecidos duro parciais, conforme pudemos verificar, histologicamente. Da mesma forma notamos pontes irregulares e permeveis, quando as raspas acabavam sendo envolvidas pelo tecido duro. Pode ocorrer das raspas de dentina serem projetadas em profundidade, na polpa dentria. Nessa circunstncia, atuam como verdadeiros ncleos de calcificao, estimulando a deposio de tecido duro, que poder at comprometer todo o tecido pulpar, inclusive impedindo um futuro tratamento endodntico. Alguns imputam ocorrncias de calcificao de toda a polpa ao Ca(OH)2, quando na realidade o "vilo" da estria so as raspas de dentina. Temos observado tanto clnica, quanto histologicamente, que o usual no ocorrer essas calcificaes. Por outro lado, as tcnicas de restauraes dentrias evoluram tanto que na maioria das vezes pode ser contornado o problema da necessidade do pino intracanal, preservando-se a reparao ocorrida aps a realizao da pulpotomia. Uma vez removida a polpa coronria, procede-se abundantes irrigaes com soro fisiolgico ou gua de cal, at que a hemorragia seja controlada. Isto feito, analisa-se o aspecto do remanescente pulpar para observar se apresenta as caractersticas descritas no quadro 2. Sendo o aspecto favorvel, dado seqncia tcnica da pulpotomia. Toma-se um tubete de anestsico contendo Otosporin, e goteja-se algumas gotas do produto de encontro superfcie do remanescente pulpar. Uma bolinha de algodo, tambm umidecida no medicamento, o mantm em ntimo contato com o remanescente pulpar. O selamento feito com uma pequena placa de guta percha e OZE. Decorridos 2 a 7 dias, faz-se a segunda sesso. Agora, no h necessidade de empregar anestesia, pois a operao indolor. Isola-se o campo operatrio e retira-se o curativo. Se na primeira sesso houve algumas dvidas quanto integridade do remanescente pulpar, pode-se, agora, com o auxlio de um cone de guta percha esterilizado, tocar suavemente sua superfcie para observar se apresenta sensibilidade. Em caso positivo, d-se seqncia ao tratamento, aplicando-se uma camada de mais ou
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menos 1 mm de espessura de Ca(OH)2 quimicamente puro, na forma de p ou de pasta. A cavidade selada com OZE, podendo-se efetuar a restaurao da coroa do dente em outra sesso.
INFLUNCIA DA IDADE
Alguns argumentam que a pulpotomia deveria ser feita apenas em dentes jovens, notadamente com rizognese incompleta. Hoje, comea-se a observar que essa no seria a indicao mais precisa. Assim, Walton e Torabinejad (1989) afirmam que "um tecido conjuntivo ricamente vascularizado, com uma populao celular densa, preso entre paredes duras e inextensivas, durante uma inflamao severa, pode representar uma situao mais grave do que uma polpa menos vascularizada e com menos clulas, em situao similar". Tambm Santini (1983; 1985) observou que "o reparo da polpa dentria mais problemtica em dentes muito jovens". Em nossas experimentaes observamos o mesmo. Assim, no vemos porque no realizar pulpotomia em dentes de pacientes com at 40 anos de idade. Julgamos que mais importante que a idade do dente o aspecto clnico do remanescente pulpar aps a realizao da pulpotomia.
REA RADIOLCIDA APICAL EM DENTES COM POLPAS VIVAS

Pode-se observar em dentes de pacientes com idade entre 10 e 15 anos rea radiolcida apical em casos de polpas inflamadas porm vitais. Realizamos a pulpotomia, pela tcnica descrita, em vrios dentes nessas circunstncias. O controle foi feito tanto histolgica quanto clinicamente. Observamos reparo atravs da formao de uma ponte de tecido duro e o desaparecimento da rea radiolcida em um tempo entre 30 e 60 dias. Pudemos tambm notar que a referida rea radiolcida contm um tecido fibrosado e portanto no uma leso periapical. Langeland et alli (1977) acreditam que no local da polpa, onde h inflamao, haveria a liberao de um fator ativador de osteoclastos, que eventualmente seria liberado na poro apical, determinando o aspecto radiogrfico descrito. Portanto a presena dessa rea radiolcida, que alguns interpretavam como sinal de que a inflamao chegara aos tecidos periapicais, no constitui fator desfavorvel realizao da pulpotomia.
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PORCETAGEM DE SUCESSO APS A REALIZAO DA PULPOTOMIA

A literatura est repleta de dados quanto ao possvel xito que se possa alcanar com a tcnica da pulpotomia. No vamos nos referir esses trabalhos porque quase sua totalidade empregou tcnicas de diagnstico e tratamento diferentes da que postulamos. Assim, vamos nos ater aos dados de trabalhos que empregaram exatamente a mesma tcnica nossa. Um resumo desses trabalhos est expresso no quadro 3.
AUTORES FRANCISCONE 1978 AYDOS 1982 LOPES E COSTA 1986 NMERO DE CASOS IDADE TEMPO CONTROLE % SUCESSO 8 A 42 1a6 anos 89,6 12 A 14 6 a 18 meses 92,0 12 A 60 2 anos 86,6 7 A 14 6 meses 89,1 3 anos 87,0 77 132 112 33 3.200 TEIXEIRA 1987 VIEIRA 1988
Observa-se, pelos dados apresentados, que a porcentagem de xito dos diferentes autores est ao redor de 90%, coincidindo com a experincia clnica por ns observada em nossa Faculdade. Portanto, trata-se de cifra de sucesso bastante expressiva.
PONTE DE TECIDO DURO CARACTERSTICAS E NVEL DE PROTEO

Alguns julgam ser desnecessrio o formao de uma ponte de tecido duro durante a reparao da polpa exposta, bastando que ocorra a formao de uma cpsula fibrosa. Nossa experincia mostra que raramente a polpa se repara atravs de um cpsula fibrosa. Alm disso, esse tipo de reparao no ofereceria uma garantia de xito a longo prazo. O ideal a polpa estar toda protegida por dentina que o que se observa em um dente normal. Quando se emprega o Ca(OH)2 na proteo da polpa exposta habitual observar-se a formao de uma ponte de tecido duro isolando o tecido pulpar do exterior. H quem critique a eficincia de proteo dessa ponte de tecido duro.
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PONTE DE TECIDO DURO - CARACTERSTICAS

Usualmente a ponte de tecido duro regular, completa e com concavidade voltada para a poro coronria. A superfcie voltada para o Ca(OH)2 irregular pois possui inmeras granulaes de carbonato de clcio oriundos da reao do Ca++ do Ca(OH)2 com o CO2 do tecido. No lado da polpa, a ponte de tecido duro mais lisa e exibe tbulos dentinrios em nmero correspondente ao nmero de odontoblastos que a formaram. A ponte de tecido duro constituda por 3 camadas caractersticas: as granulaes de carbonato de clcio, uma camada de calcificao distrfica e a dentina propriamente dita. Os tbulos dentinrios chegam apenas at a rea de calcificao distrfica, e portanto no atingem a superfcie da ponte de tecido duro. As pontes de tecido duro podem conter pequenos cornos pulpares que penetram dentina a dentro atingindo a rea de calcificao distrfica. Algumas vezes essas pontes podem ser parciais ou serem irregulares. Essas irregularidades geralmente guardam relao com a presena de raspas de dentina. Houve quem tivesse colocado azul de metileno sobre a ponte de tecido duro, tendo-o detectado na superfcie do outro lado, chamando, em conseqncia, a ateno para a permeabilidade da ponte e para a dvida quanto ao nvel de proteo que ela ofereceria. Deve-se lembrar que, de um modo geral, toda dentina permevel ao azul de metileno, e nem por isso deixa de ser uma boa proteo para o tecido pulpar.
PONTE DE TECIDO DURO NVEL DE PROTEO OFERECIDA

Com o objetivo de analisar esse tema, tomamos dentes de macacos e os submetemos pulpotomia e proteo com Ca(OH)2. Trinta dias mais tarde o Ca(OH)2 foi removido e alguns dentes deixados expostos ao meio oral. Outros tiveram as pontes protegidas diretamente com cimento de fosfato de zinco ou cimento de silicato. Trinta dias mais tarde os animais foram sacrificados e as peas preparadas para anlise histolgica. No foi observado diferena de resultados em relao ao grupo controle, ou seja, as pontes completas mostraram uma boa proteo do remanescente pulpar, mesmo nos casos em que elas ficaram expostas ao meio oral.
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PULPOTOMIA E INCIDNCIA DE REABSORO INTERNA

Alguns afirmam ser comum a ocorrncia de reabsores internas aps a realizao da pulpotomia, chegando at a usar esse argumento para contra indic-la. evidente que no necessrio realizar-se uma pulpotomia para obterse uma reabsoro interna, uma vez que essa leso observada em diferentes circunstncias. Ns tivemos a oportunidade de examinar dentes humanos com polpas inflamadas e constatar ser comum a observao de pequenas reas de reabsoro interna de dimenses no visveis ao exame radiogrfico. Posteriormente, examinamos histologicamente dentes humanos com polpas inflamadas submetidos pulpotomia. Observamos que reas de reabsoro interna estavam sendo reparadas, o que nos leva a concluir que a pulpotomia estaria curando as reabsores internas e no provocando-as. Ainda em relao ao assunto, tivemos a oportunidade de realizar uma srie de pulpotomias em pacientes de um orfanato, passveis de serem controlados distncia. Numa fase inicial as pulpotomias foram feitas em 2 sesses, ou seja, usando o corticosteride. Numa segunda fase fizemos pulpotomia em sesso nica. Comearam a aparecer casos de reabsoro interna, comprovando, clinicamente, a necessidade do emprego do corticosteride.
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RESUMO DA TCNICA DA PULPOTOMIA

1. SESSO 1- Anestesia 2- Abertura coronria - Remoo do teto da cmara pulpar 3- Isolamento do campo operatrio 4- Remoo da polpa coronria com curetas bem afiadas ou com brocas movimentadas em alta rotao. 5- Irrigaes com soro fisiolgico e gua de cal at conter-se a hemorragia. 6- Exame clnico da superfcie do remanescente pulpar. Atentar para o contedo do quadro 2. 7- Deposio de corticosteroide-antibitico (Otosporin) sobre o remanescente pulpar. Colocar uma bolinha de algodo, embebida no medicamento, em ntimo contato com o remanescente pulpar. Remover o excesso com outra bolinha de algodo seca. 8- Aplicar uma lmina de guta percha sobre a bolinha de algodo. 9- Selar a cavidade com OZE. 2. SESSO 1- Isolamento do campo operatrio 2- Remoo do curativo 3- Teste de sensibilidade do remanescente pulpar com um cone de guta percha esterilizado, se for necessrio. 4- Proteo do remanescente pulpar com pasta de hidrxido de clcio pr-anlise, com uma espessura de aproximadamente 1 mm. Sobre o material capeador interessante aplicar 1 camada de Dycal ou Life. 5- Selamento com fosfato de zinco ou OZE 6- Restaurao da cavidade, se for o caso.
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AVALIAO CLNICA DO TRATAMENTO REALIZADO

Para inteirarmos do fracasso ou xito do tratamento impe-se um controle distncia de cada caso tratado. Essa avaliao pode ser feita atravs de exame clnico visual, atravs de teste de vitalidade e atravs de exame radiogrfico. Na avaliao clnica visual, remove-se o selamento, Ca(OH)2, zona de necrose e chega-se ponte de tecido duro. Com um espaador detecta-se a integridade da ponte de tecido duro. Estando presente, aplica-se nova camada de Ca(OH)2, sela-se a cavidade e restaura-se o dente. Na realidade esse seria o procedimento ideal, porque essa nova aplicao de Ca(OH)2 poderia corrigir alguma eventual falha na ponte de tecido duro. Essa seria, na verdade, uma pulpotomia em 3 sesses. Essa terceira sesso s poderia ser feita mais ou menos 40 dias aps a 1a. aplicao de Ca(OH)2. Isso um inconveniente. O teste de vitalidade tambm empregado na avaliao do xito do tratamento. No entanto, bom salientar que a pulpotomia feita ao nvel da embocadura dos canais; o hidrxido de clcio necrosa parte do remanescente pulpar; a ponte de tecido duro se forma abaixo da rea de necrose. Isso tudo pode contribuir, algumas vezes, para que o estmulo no chegue at a polpa dentria. Assim, a no resposta ao teste de vitalidade nem sempre significa morte da polpa dentria. Resta de mais prtico o exame radiogrfico. No exame radiogrfico a primeira coisa que se tem vontade de ver a ponte de tecido duro. Devemos ressaltar que nos molares ela de mais difcil visualizao. Algumas vezes, por sua fragilidade e mesmo por uma questo de angulagem dos raios X, ela pode no ser detectada radiograficamente. O mais importante ento a anlise cuidadosa, para averiguar-se a integridade da lmina dura, ausncia de reabsoro interna e, evidentemente, silncio clnico. Tivemos a oportunidade de controlar muitos casos distncia, inclusive casos com 15 anos ou mesmo mais de 25 anos aps o tratamento. O xito clnico constatado demonstra que a pulpotomia no um "quebra galho" mas uma opo de tratamento.
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PULPOTOMIA X PULPECTOMIA
Devemos levar em considerao que apenas 5% de nossa populao tem condies de pagar um tratamento endodntico bem conduzido. O restante simplesmente no o tem. A pulpotomia, diante desse quadro dantesco alcana uma posio importante em termos de preservar o dente na arcada. Junto essa parcela da populao a questo no pulpotomia x pulpectomia, porque pulpectomia geralmente no feita. Para essa gente a questo seria pulpotomia x extrao. Evidentemente devemos batalhar para que a pulpotomia seja a soluo at que um dia todos tenham acesso um tratamento endodntico bem realizado. Em relao ao paciente mais diferenciado, devemos levar em considerao a qualidade do profissional e a disponibilidade financeira do paciente. Diante de uma polpa inflamada, se o paciente no pode pagar um especialista e o profissional no esta convenientemente habilitado para efetuar um tratamento endodntico, o mais indicado seria realizar a pulpotomia, que oferece um xito prximo aos 90%, enquanto que o tratamento endodntico, nas mos do clnico geral, oferece um xito mdio de 40%. Agora, se o paciente pode pagar um especialista, o clnico geral deve encaminhar seu paciente, pois um especialista alcana um xito mdio de 95% nos casos de biopulpectomia. A tcnica da pulpotomia devia ser introduzida oficialmente no atendimento odontolgico social, por ser de fcil domnio de parte dos clnicos gerais. Essa tcnica merece alguns estudos no sentido de estudar-se a possibilidade de simplific-la para apenas 1 sesso, empregando o corticosteride por 5 minutos, antes de aplicar o Ca(OH)2. Teixeira (1987) comparou essa tcnica com a realizada em duas sesses, no tendo observado diferena de resultados. Infelizmente o tempo de controle ps-operatrio foi muito curto, de apenas 6 meses. Se vivel, essa tcnica teria grande aplicao no servio de atendimento pblico, porque inclusive possibilitaria o atendimento com isolamento relativo, uma vez que o Ca(OH)2, substncia altamente bactericida, seria colocado na mesma sesso.
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V- PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO CONSERVADOR E RADICAL
Quando estudamos o processo de reparo aps tratamento endodntico radical, devemos considerar casos de biopulpectomia e casos de necropulpectomia. Alm disso devemos considerar o critrio clnico e o critrio histolgico. Nas biopulpectomias consideramos xito clnico do tratamento quando houver silncio clnico e normalidade do aspecto radiogrfico do caso. Nas necropulpectomias tambm dever haver silncio clnico e desaparecimento completo da leso periapical, constatada radiograficamente. Do ponto de vista histolgico, tanto para casos de biopulpectomia, quanto de necropulpectomia, o reparo ideal seria caracterizado pela neformao de cemento obliterando o forame apical, ou seja, produzindo a chamada obturao biolgica. Esse tipo de reparo, sem dvida alguma o mais estvel e o mais desejado. Em segundo plano, porm tambm um excelente reparo seria caracterizado por uma cpsula fibrosa isolando o material obturador do tecido periapical circunjacente, sem a presena de infiltrado inflamatrio. Infelizmente a maioria das observaes histolgicas aponta a presena de infiltrado inflamatrio nas adjacncias do material obturador. Brynolf (1967) analisou histologicamente 96 canais de dentes humanos por ela tratados, em tempo ps-operatrio que alcanava at 15 anos. Observou que dos 96 casos, apenas 6 no exibiam infiltrado inflamatrio. Esses dados, entre outros fatos, revelam o carter irritante do material obturador empregado. Dado similar nos apontado por Seltzer (1971), que ao descrever o reparo, aps o tratamento endodntico, afirma que "com 6 meses o reparo usualmente completo". Para ilustrar cita a figura 11-12 de seu livro, a qual revela a presena de infiltrado inflamatrio. Essas evidncias concretas, naturalmente, estimularam a busca de materiais obturadores mais biocompatveis. exemplo a tentativa de procurar-se obturar os canais exclusivamente com guta percha termoplastificvel, ou mesmo, utilizar cimentos base de hidrxido de clcio, que inclusive estimulam a neoformao de cemento. No estudo do reparo aps o tratamento endodntico ns iremos considerar casos de biopulpectomia e casos de necropulpectomia. Alm disso iremos considerar canais tratados com Ca(OH)2 ou com cimentos convencionais. Principiemos pelos casos em que se emprega o Ca(OH)2. Assim, iremos de inicio descrever o que ocorre com a polpa dentria, dentina e tecido
PROCESSO DE REPARO APS TRATAMENTO ENDODNTICO
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conjuntivo subcutneo, quando entram em contato com esse material, para ento abordarmos o reparo dos tecidos periapicais.
PROCESSO DE REPARO DA POLPA DENTRIA TRATADA COM Ca(OH)2

Quando o Ca(OH)2 entra em contato direto com a polpa dentria, seja num capeamento, curetagem ou pulpotomia, ocorrem os seguintes eventos: h uma dissociao do Ca(OH)2 em ons Ca++ e ons OH-. Os ons OH+ penetram no tecido, produzindo uma desnaturao proteica, uma vez que o pH dessa substncia gira ao redor de 12,4. A profundidade dessa atuao varia em funo do tipo de Ca(OH)2 empregado, evidentemente em funo do veculo do material. Assim, em princpio, um veculo hidrossolvel penetraria mais do que um no hidrossolvel. O Ca(OH)2 quimicamente puro, com gua, pode penetrar uma profundidade de aproximadamente 1 mm, enquanto que um produto do tipo Dycal penetra bem menos ou at no penetra. Junto com os ons OH-, penetram no tecido os ons Ca++. Estes, notadamente no limite entre o tecido desnaturado e o tecido vivo, precipitam-se na forma de carbonato de clcio. Essa precipitao tem origem na reao dos ons Ca++ com o CO2 do tecido, formando granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada. Portanto, so granulaes de sais de clcio sob a forma de calcita e que podem ser detectadas 2 horas aps o contato do Ca(OH)2 com o tecido. Abaixo dessas granulaes, e entre elas, iniciam-se tambm precipitaes de pequenas granulaes de sais de clcio, amorfas, caracterizando uma rea de calcificao distrfica. Nesse local ficam aprisionados todo os elementos do tecido ali presente, ou seja, clulas, vasos e fibras em geral. Pelo que foi descrito, entende-se que o clcio do Ca(OH)2 participa ativamente da reparao. Isso no , contudo, aceito por alguns, principalmente aqueles que baseiam-se nos trabalhos de Sciaky e Pisanti (1960). Esses autores realizaram duas experimentaes em dentes de ces. Na primeira acrescentaram Ca45 ao hidrxido de clcio colocado sobre a polpa dentria. Detectaram clcio radioativo at na superfcie da ponte de tecido duro. Na segunda experimentao, injetaram Ca45 na corrente sangnea do animal, aps terem aplicado o Ca(OH)2 sobre a polpa dentria. O clcio radioativo foi detectado na ponte de tecido duro. Diante desses resultados, os autores concluram que o clcio do Ca(OH)2 no participa da formao da ponte de tecido duro. Essas experimentaes de Sciaky e Pisanti so citadas por muitos quando querem dizer da no participao do
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Ca(OH)2 na reparao. Ns julgamos exatamente o contrrio, pelos motivos que sero expostos a seguir.
FATORES QUE SUGEREM A PARTICIPAO DO Ca++ DO Ca(OH)2 NA REPARAO

1. Os trabalhos de Sciaky e Pisanti (1960) no constituem prova contrria essa participao. Assim julgamos porque esses autores, ao colocarem o Ca45 no Ca(OH)2, notaram radioatividade at na superfcie da ponte de tecido duro. exatamente nesse local que se encontram as granulaes de carbonato de clcio, j descritas, que fazem parte integrante da ponte de tecido duro. Em um trabalho experimental ns curetamos a superfcie da ponte de tecido duro, no logrando desgarrar essas granulaes, o que prova que elas esto "cimentadas" junto ao tecido duro formado. 2. O clcio dessas granulaes no tem origem do clcio sangneo. Para demonstrar isso extramos dentes de ces e, duas horas aps, fizemos pulpotomia, com os dentes na mo. O Ca(OH)2 foi aplicado sobre o remanescente pulpar, o qual foi, posteriormente, analisado a nvel de microscpio. Observou-se a presena das granulaes birrefringentes luz polarizada, oriundas da reao do Ca++ do Ca(OH)2 e do CO2 do tecido. 3. Hidrxidos muito solveis, como o caso do hidrxido de sdio, ou insolveis, como o hidrxido de magnsio, no precipitam granulaes de carbonato no tecido. Isso pudemos observar e comprovar em trabalho experimental. 4. Hidrxido com solubilidade prxima ao hidrxido de clcio precipitam granulaes de carbonato semelhantes s do Ca(OH)2. O hidrxido de clcio tem um coeficiente de solubilidade de 0,2%, enquanto que o hidrxido de estrncio 2,0% e o de brio 6,0%. Fizemos um trabalho experimental colocando diretamente sobre a polpa os hidrxidos de estrncio e de brio. Notamos o aparecimento de granulaes de carbonato de estrncio e de brio. Atravs da tcnica de Bunting e do rodizonato de sdio pudemos comprovar que se tratavam de granulaes de carbonato e que continham brio ou estrncio, conforme o hidrxido empregado. Considerando que o organismo do co no possui estrncio nem brio, conclui-se que os mesmos tiveram origem do material capeador. Portanto, se os hidrxidos de estrncio e de brio precipitam granulaes de carbonato de estrncio e de brio, porque o hidrxido de clcio no precipitaria as granulaes de carbonato de clcio? Assim, de uma forma indireta
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logramos demonstrar a participao da Ca++ do hidrxido de clcio na reparao. Dez anos mais tarde Seux et alli (1991) comprovaram o que acabamos de afirmar. Eles, aps colocarem Ca(OH)2 junto um meio de cultura para clulas, observaram o aparecimento de granulaes de carbonato de clcio, as quais no surgiam na ausncia desse produto. Colocando clulas da polpa prxima essas granulaes havia diferenciao celular em odontoblastos, o que no ocorreu na ausncia dessas granulaes. Assim Seux et alli (1991) no s demonstraram a participao do clcio do Ca(OH)2 na formao dessas granulaes, como tambm esclareceram o papel dessas granulaes na diferenciao das clulas da polpa em odontoblastos. Kawakami et alli (1987) implantaram Ca(OH)2 com Ca45 em tecido subcutneo de camundongo, e relataram a participao do Ca++ do Ca(OH)2 no s nas granulaes referidas como tambm em parte da calcificao distrfica. Aplicado ento o Ca(OH)2 sobre a polpa dentria, observa-se a formao de algumas reas caractersticas: a- Zona de necrose, caracterizada pela rea de desnaturao proteica do tecido pulpar, b- Zona granulosa superficial, constituda por granulaes grosseiras de carbonato de clcio, c- Zona granulosa profunda, que exibe finas granulaes de sais de clcio e uma rea de calcificao distrfica. medida que o tempo passa (2 h. a 48 h.) as granulaes de carbonato de clcio aumentam em nmero e tamanho. Tambm na zona granulosa profunda, os sais de clcio continuam a ser depositados. possvel que, com a desnaturao proteica da zona de necrose, ocorra a liberao de radicais ativos que atrairiam, eletrostaticamente, sais de clcio para sua proximidade, contribuindo dessa forma para a precipitao de sais de clcio na zona granulosa profunda. Nesse local, os elementos celulares passam a ter seu metabolismo comprometido pelo aumento de densidade, acabando por perecerem e ficarem englobados na massa calcificada. Dois dias aps a aplicao do Ca(OH)2, na zona granulosa profunda e imediaes, as fibras do tecido pulpar se dispem paralelamente ao longo eixo do dente. Abaixo da zona granulosa profunda surgem numerosas clulas jovens em proliferao, sendo inclusive visveis clulas em mitose. Aos 7 dias as fibras paralelas ao longo eixo do dente parecem torcidas lembrando as fibras de Van Korff. Alguns odontoblastos jovens podem ser visualizados, ainda dispostos de modo irregular. Aos 30 dias o reparo est completo, estando presente dentina, pr-dentina e camada odontoblstica organizada. A ponte de tecido duro, ento formada, tem 3 camadas distintas a saber: granulaes de carbonato de clcio, rea de calcificao distrfica e
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dentina. Por esse motivo preferimos chama-la de ponte de tecido duro e no ponte de dentina, como o fazem alguns. H quem ocredite que o processo de reparo da polpa dentria, quando se emprega o Dycal, seria diferente do que acabamos de descrever. Assim Stanley et alli (1972) acreditam que forma-se uma zona de necrose que, na seqncia, seria reabsorvida por fagcitos, dando lugar a um tecido de granulao. Posteriormente, surgiriam odontoblastos que depositariam dentina diretamente sobre o Dycal. Por sua vez, Tronstad (1974) afirma que na realidade no se forma zona de necrose. H o instalao de um infiltrado inflamatrio crnico que depois desaparece. Surgem odontoblastos que depositam dentina diretamente sobre o material capeador. O que existe de comum entre os dois mecanismos descritos que ambos admitem que a ponte de tecido duro seria depositada em contato direto com o Dycal, no persistindo, portanto, uma zona de necrose. Analisando histologicamente o que ocorreu com a polpa de dentes de ces, aps proteo direta com Dycal, notamos que a zona de necrose podia estar presente, porm era de espessura menor que a observada com o Ca(OH)2 quimicamente puro. A zona de necrose tambm podia estar ausente, notando-se a ponte de tecido duro depositada diretamente sobre o material protetor. Diante disso realizamos alguns trabalhos experimentais com o objetivo de esclarecer o assunto. Julgamos que o fato do Dycal exibir casos com e sem zona de necrose guardasse relao com alguma variao na proporo do catalisador e da base, o que pode ocorrer clinicamente. Fizemos ento variaes, empregando a proporo preconizada pelo fabricante, ou ento mais catalisador ou mais base. No observamos dados conclusivos porque nos 3 grupos experimentais ocorreram casos com e sem zona de necrose. Em outro trabalho experimental observamos se com o Dycal havia formao das granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada. Pudemos constatar que sim e que algumas vezes elas estavam justapostas ao material capeador, enquanto que, em outras, um pouco mais distantes, entre a zona de necrose e o tecido vivo. Portanto, o mecanismo de ao do Dycal no diferente do descrito para o Ca(OH)2 quimicamente puro, exceo feita ao fato da zona de necrose poder estar presente ou no e, quando presente, ser de menor porte. Essas granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada, quando presentes, atestam que o Ca(OH)2 est atuando. O produto denominado Life no determina o aparecimento dessas granulaes, conforme pudemos verificar. Isso provavelmente explique o desempenho no muito bom desse material quando aplicado diretamente sobre a polpa dentria. A mesma
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coisa foi verificada com o cimento obturador de canal CRCS. J o Sealapex, Apexit e Sealer 26 exibiram a formao das citadas granulaes.
COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO SUBCUTNEO DIANTE DO Ca(OH)2.

Para analisar a resposta do tecido conjuntivo subcutneo do rato ao Ca(OH)2, ns o colocamos no interior de tubos de dentina, os quais foram devidamente implantados. Pudemos constatar que havia a formao de uma rea de necrose e deposio de granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada. Imediatamente abaixo dessas granulaes apareceu uma rea de calcificao distrfica. Essas estruturas so tpicas da ao do hidrxido de clcio. Elas aparecem na polpa e junto aos tecidos periapicais, com a diferena de que no caso da polpa depositado dentina abaixo da zona de calcificao distrfica, enquanto que na regio apical deposita cemento.
AO DO Ca(OH)2 SOBRE A DENTINA

A verificao da ao do Ca(OH)2 sobre a dentina foi efetuada em duas condies diferentes. Numa primeira fase selamos Ca(OH)2 dentro de tubos de dentina e os implantamos em tecido subcutneo de ratos. Cortes histolgicos, sem descalcificao, mostraram a deposio de granulaes de carbonato de clcio, sob a forma de calcita, no interior dos tbulos dentinrios. O mesmo no foi visto quando os tubos de dentina foram preenchidos com OZE. Numa segunda parte do experimento, preparamos cavidades tipo classe V, forrando-as com OZE ou Ca(OH)2. Enquanto que com o OZE no constatamos alteraes na dentina, a nvel de microscopia tica comum, com o Ca(OH)2 pudemos observar a presena das granulaes de carbonato de clcio. Essas granulaes geralmente estavam presentes na superfcie dos tbulos dentinrios, localizados no assoalho da cavidade. Em alguns locais, as granulaes adentravam um pouco o interior desses tbulos. Embora a metodologia por ns empregada no permitisse analisar o que ocorria abaixo das granulaes birrefringentes, os dados observados sugerem que o mecanismo de ao do Ca(OH)2 a nvel de prolongamento dos odontoblastos seria o mesmo descrito para o tecido pulpar.
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PROCESSO DE REPARO DOS TECIDOS PERIAPICAIS APS OBTURAO DE CANAL COM Ca(OH)2
Pudemos constatar, atravs de trabalho experimental realizado em dentes de ces, que a ao do Ca(OH)2 junto ao coto pulpar e tecidos periapicais exatamente a mesma descrita para a polpa dentria. Aos 2 dias, observamos a presena de zona de necrose, granulaes de carbonato de clcio e rea de calcificao distrfica. A zona de necrose variou bastante em sua extenso. Algumas vezes atingia apenas a superfcie do coto pulpar, outras comprometia at sua poro mdia, ou ento desnaturava todo o coto pulpar. O ligamento periodontal geralmente estava infiltrado por raros linfcitos e macrfagos. Aos 7 dias o aspecto era semelhante, porm notou-se que a rea de calcificao distrfica estava mais evidente e abaixo dela haviam clulas jovens em proliferao. Entre 15 e 60 dias observou-se cemento neoformado selando a superfcie do coto pulpar ou mesmo o forame apical, nos casos em que todo o coto pulpar foi envolvido no processo de desnaturao proteica. O ligamento periodontal exibia ausncia de infiltrado inflamatrio. Aos 120 e 240 dias apenas observa-se uma maior quantidade de cemento neoformado. Com a finalidade de comprovar a ocorrncia do selamento biolgico total, realizamos cortes transversais, os quais acabaram por atestar a ocorrncia pretendida. Posteriormente observao do reparo em dentes de ces realizamos um trabalho experimental em dentes humanos, com o objetivo de verificar se o mesmo fenmeno era ali observado. Assim, 20 dentes humanos foram submetidos pulpectomia e imediata obturao com Ca(OH)2. Decorridos os tempos de 2 a 180 dias, os dentes foram extrados e preparados para anlise histolgica. Exatamente os mesmos dados observados nos dentes de ces puderam ser detectados nos dentes humanos.
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PROCESSO DE REPARO APS BIOPULPECTOMIA E OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS CONVENCIONAIS

J em 1929 Blayney descrevia os eventos que podem ocorrer junto ao coto pulpar e tecidos periapicais aps a biopulpectomia e obturao dos canais radiculares. Uma vez removida a polpa, o ato traumtico da pulpectomia faz com que se instale um processo inflamatrio agudo junto ao coto pulpar. Esse processo inflamatrio acaba por estender-se ao ligamento periodontal, e conforme a irritao produzida pelo material obturador, poder ter maior ou menor extenso. Devido presena do processo inflamatrio h o aparecimento de osteoclastos que reabsorvem tecido sseo, podendo tambm ocorrer reabsoro de cemento, com a presena de cementoclastos. O processo torna-se crnico, podendo ser mantido por longo tempo, dependendo da permanncia de irritao de parte do material obturador. Uma vez superada a irritao produzida pelo material obturador, o que poder ocorrer se o cone principal for bem adaptado, a um nvel aqum do forame apical, com um mnimo de cimento obturador contatando os tecidos periapicais, o infiltrado inflamatrio crnico poder desaparecer. Surgem ento osteoblastos que formaro novo tecido sseo, cementoblastos que depositaro cemento neoformado e fibroblastos que formam fibras do ligamento periodontal, que acaba por ser recomposto. Na interface material obturador - coto pulpar pode persistir infiltrado inflamatrio crnico ou no. Em casos favorveis ocorrer a formao de uma cpsula fibrosa isolando o material obturador ou, melhor ainda, poder haver deposio de cemento, produzindo um selamento biolgico.
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PROCESSO DE REPARO APS NECROPULPECTOMIA E OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS CONVENCIONAIS

No caso de ausncia de leso periapical, visvel na radiografia, temos, nas necropulpectomias, um infiltrado inflamatrio crnico no ligamento periodontal ou mesmo um infiltrado agudo, no caso de um processo agudo. Alm disso, podero estar presentes reas de reabsoro de tecido sseo ou mesmo de cemento. Obturado o canal, o processo inflamatrio dever diminuir gradativamente at desaparecer. Isso no ocorrer se o material obturador persistir irritando os tecidos periapicais ou se houver presena de ramificaes do canal principal contaminadas. Em casos favorveis os eventos que acontecem so semelhantes aos j descritos, ou seja, h neoformao ssea e cementria, restaurando o ligamento periodontal anteriormente afetado. No caso de presena de leso periapical, seja um granuloma ou abscesso crnico, o processo de reparo ocorreria da mesma forma. H alguma polmica, no entanto, no que diz respeito ao reparo aps o tratamento endodntico em casos de cistos periapicais, porque alguns no acreditam na regresso do cisto aps o tratamento endodntico. A experincia clnica, no entanto, no compactua com esses elementos, porque corriqueiro observar-se desaparecimento completo de leses de grande porte, cujo aspecto sugere a presena de um cisto. A explicao do mecanismo de desaparecimento do cisto periapical um pouco controversa. Heithersay (1970), no entanto, admite que o reparo no ocorreria sempre da mesma forma, mas atravs de qualquer dos seguintes processos: 1) A bactria presente no canal radicular seria necessria para manter um processo inflamatrio junto ao cisto, provocando uma constante destruio das clulas epiteliais com sua conseqente descamao dentro do contedo cstico, aumentando a presso osmtica e produzindo a expanso do cisto. Com a eliminao das bactrias a rea inflamada desapareceria cessando a destruio celular, o que faria com que o cisto tivesse reduzido seu tamanho, sendo posteriormente eliminado pelo tecido de reparao que circunda a rea; 2) Durante o tratamento endodntico as bactrias podem ser foradas para dentro da leso cstica, produzindo uma infeco aguda. Como resposta ocorre uma reao inflamatria aguda que pode causar o rompimento das paredes do cisto. Diante disso o tecido adjacente teria a capacidade de produzir o reparo de modo similar ao de outras leses; 3) O cisto pode representar uma resposta imune e desde que o material antignico tenha sido removido do canal radicular, o reparo pode ocorrer; 4) Se o fluido cstico constitudo por exsudato inflamatrio, a mera remoo da causa inicial do canal radicular eliminaria a inflamao ao redor do
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cisto e, conseqentemente, o acmulo de fluido cessaria, instalando-se a reparao. Fizemos um levantamento da literatura especializada para observar qual a porcentagem de sucesso obtida por diferentes autores aps o tratamento de dentes com leso periapical. A mdia de xito obtida em 17 trabalhos cotejados foi de 64%, porcentagem que mostra 36% de fracasso. Quais os fatores responsveis por to grande cifra de fracasso? Sabe-se que o ambiente apical de um dente com leso periapical bem distinto do de um dente com polpa viva. Assim, podem estar presentes reas de reabsoro de cemento que formam lacunas que podem abrigar restos necrticos e bactrias. Alm disso, podem estar presentes ramificaes do canal principal, tambm abrigando restos necrticos e bactrias. Alm disso, Scheim e Schilder (1975) demonstraram que nos dentes com leso periapical a presena de endotoxinas bem evidente. Portanto, possvel que muita gente tenha tratado os dentes com leso periapical da mesma forma que casos de biopulpectomia e, portanto, entidades completamente distintas. Isso no s explica a baixa cifra de xito como sugere que melhor se analise o assunto. Segundo Coolidge e Kesel (1956) o tempo requerido para a ocorrncia de completo reparo de um granuloma periapical varia de 6 meses a 5 anos. Evidentemente causa espcie ser necessrio todo esse tempo (5 anos) para o desaparecimento de uma leso periapical. Com o objetivo de analisar o assunto fizemos tratamento endodntico em dentes de ces, com leso periapical, e a seguir procedemos curetagem periapical em metade dos espcimes. Objetivou-se averiguar se a remoo cirrgica da leso periapical conduziria a melhores resultados ou pelo menos uma reparao mais rpida. Para nossa surpresa no vimos diferena de resultados. Os casos onde a leso foi removida, cirurgicamente, voltaram a exibi-las, ou seja, formou-se novamente a leso periapical. Isso ocorreu em funo da contaminao das ramificaes do canal principal. altura do forame do canal principal detectamos reparao, enquanto que junto aos forames das ramificaes a infiltrao crnica era caracterstica e mantinha a leso periapical. Outro detalhe importante verificado nesse trabalho foi que, a par das ramificaes mantendo a leso periapical, tambm verificou-se ramificao do canal principal reparadas ou em reparao. Assim, notamos casos onde o organismo havia reabsorvido a rea de cemento junto ao forame dessas ramificaes, ampliando-as consideravelmente. Percebia-se que medida que ocorriam essas reabsores, o tecido invaginava para o interior, eliminando o fator etiolgico ali presente. Uma vez cumprida essa parte, ocorria neoformao de cemento reparando a rea reabsorvida e, inclusive, promovendo selamento biolgico. Portanto, nesse trabalho constatou-se duas coisas importantes:
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1- As ramificaes do canal principal podem impedir ou atrasar o processo de reparo; 2- Somente depois de eliminado o fator etiolgico contido nas ramificaes do canal principal, o reparo ocorre. A despeito de evidencias como essas, persistem em seus intentos aqueles que gostam de realizar o tratamento endodntico, nas necropulpectomias, em sesso nica. Partem do princpio que as bactrias que restarem ou sobreviverem ao preparo biomecnico, dentro dos tbulos dentinrios, ficaro aprisionadas entre o material obturador e o cemento que reveste a raiz do dente. Ocorre que Hess e Keller (1985) demonstraram que, em mdia, 42% dos dentes humanos tm canais principais com ramificao apical, alm de 12% exibirem canal lateral. As bactrias contidas nessas ramificaes podero manter o leso periapical, porque estaro em ntimo contato com os tecidos periapicais. Impe-se ento o estudo de tcnicas de tratamento para dentes com ramificaes apicais. O co um excelente modelo experimental para esse propsito, pois todos seus dentes tem ramificaes apicais.
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TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTES COM LESO PERIAPICAL E RAMIFICAES DO CANAL PRINCIPAL

Resolvemos desenvolver uma srie de trabalhos com o objetivo de definir uma tcnica de tratamento que atue de modo eficiente em dentes com leso periapical e ramificaes apicais do canal principal. Para tanto tomamos dentes de ces, com leso periapical e analisamos as seguintes variveis: QUADRO 1 - variveis estudadas
LIMITE DE INSTRUMENTAO 1 mm aqum pice com curativo 1 mm alm pice sem curativo * Produto de origem nipnica base de Ca(OH)2. MEDICAO INTRACANAL SUBSTNCIA OBTURADORA OZE Calvital* Ca(OH)2 Ca(OH)2 + P-mono
Nessa primeira fase de experimentao notamos que a instrumentao 1 mm alm, o uso de curativo de demora e os produtos base de Ca(OH)2 evidenciaram melhores resultados. A seguir desenvolvemos outro experimento para observar o efeito da sobreoturao e troca do Ca(OH)2. Notamos que sobreobturar com Ca(OH)2 e depois realizar uma troca do material conduzia a melhores resultados do que quando se fazia apenas uma aplicao do Ca(OH)2, sem sobreobturao. Alguns fatores sugerem o porqu dos melhores resultados quando se efetua a troca do Ca(OH)2: A- O Ca(OH)2 pode reagir com o CO2 do tecido transformando-se em CaCO3, o que anularia a ao do Ca(OH)2; B- Pela ao tampo do tecido poderia ocorrer a neutralizao do pH do Ca(OH)2 a nvel apical; C- Poderia haver a reabsoro intra-canal do Ca(OH)2, eliminado-o. Portanto, trocas peridicas do Ca(OH)2 melhoram sua ao benfica na reparao de molstias endodnticas, fato salientado por alguns autores (Anthony e Senia, 1981; Martin e Crabb, 1977; Tronstad, 1976). Mais recentemente tem sido dado muita nfase relao entre os anaerbios estritos e as molstias endodnticas periapicais (Sundqvist, 1976). Alm disso, foi demonstrado que essas bactrias conseguem se instalar na regio apical do dente, em pequenas crateras no cemento, protegendo-se do ataque das clulas de defesa atravs de uma cpsula de mucopolissacardeos. A inteno de se fazer sobre obturao com o Ca(OH)2 seria a de atacar exatamente essas bactrias. No foi demonstrado que uma sobre-obturao com Ca(OH)2 elimina essas bactrias. Se no o fizer, temos pelo menos a esperana de que ataque a
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capa de mucopolissacardeo, modificando-a a ponto de possibilitar a ao das clulas de defesa. Os resultados obtidos nos experimentos relatados definiram os fatores que concorrem para a obteno de melhores resultados, quando do tratamento de dentes com leso periapical e ramificaes do canal principal. So eles: QUADRO 2 - Fatores que contribuem para melhores resultados. Produtos base de Ca(OH)2 Emprego de um curativo de p-mono Limpeza e ampliao do forame apical Sobre-obturao e troca do Ca(OH)2 Diante dessas observaes resolvemos desenvolver uma tcnica de tratamento que contivesse, no seu bojo, todos os fatores referidos. TCNICA DA RENOVAO DO Ca(OH)2 Primeira Sesso A- Preparo biomecnico at o limite CDC, com limpeza ou esvaziamento do canal cementrio. B- Irrigaes com hipoclorito de sdio. C- Curativo com P-mono-Furacin D- Selamento coronrio. Segunda Sesso A- Ampliao do forame apical 1- lima n. 25 ou 30 2- 1 mm alm do forame B- Irrigao com hipoclorito de sdio e ao final com gua de cal. C- Sobre-obturao com Ca(OH)2 D- Selamento coronrio. Sesses seguintes A- Trocas peridicas do Ca(OH)2, sem extravasamento periapical. B- Obturao definitiva aps o desaparecimento da leso. Para testarmos a eficincia dessa tcnica, tomamos 50 dentes humanos com leso periapical, e de preferncia grande. Os dentes foram tratados e seguidos distncia. Houve um ndice de xito de 94%, com controle ps
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operatrio de at 1 ano. No foi possvel estabelecer uma relao entre o tamanho da leso e o tempo requerido para seu desaparecimento. Sabemos qual o mecanismo de ao do Ca(OH)2 diante de um caso de biopulpectomia. Qual seria, no entanto, sua ao nos casos de necropulpectomia? Vejamos um resumo das possveis atuaes do Ca(OH)2.
PROCESSO DE REPARO DOS TECIDOS PERIAPICAIS DE DENTES COM LESO PERIAPICAL TRATADOS COM Ca(OH)2.
Admite-se que o mecanismo de ao do Ca(OH)2, em casos de dentes com leso periapical, se daria da seguinte forma: 1- Ao anti-inflamatria a) Ao higroscpica b) Formao de pontes de proteinato de clcio. c) Inibio da fosfolipase, com a conseqente no liberao da prostaglandina 2- Neutralizao de produtos cidos 3- Ativao da fosfatase alcalina 4- Ao anti-bacteriana 5- Degradao das Toxinas bacterianas. A ao anti-inflamatria do Ca(OH)2 ocorreria por 3 procedimentos diferentes: Gerstein (1980) admite que pela ao higroscpica que lhe imputada, o Ca(OH)2 absolveria fluidos do tecido, o que constituiria uma ao antiinflamatria. J Martinelli (1986) julga que os ons clcio, atingindo a substncia intercelular das clulas endoteliais das paredes dos vasos, formariam ali pontes de proteinato de clcio, que dificultariam a sada de fluido para fora do vaso. Finalmente Goldberg (1982) nos informa que o Ca(OH)2 inibiria a fosfolipase, o que impediria a liberao da prostaglandina. Junto aos tecidos periapicais do dente com leso periapical temos um ambiente cido, notadamente nas reas de reabsoro de tecido duro. Considerando que o pH do Ca(OH)2 altamente alcalino (12.4), Stamos et alli (1975) admitem que esse produto concorreria para a neutralizao dos produtos cidos e conseqentemente para a paralisao das reas de reabsoro. Por outro
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lado, os mesmos autores relatam que haveria ativao da fosfatase alcalina, o que estimularia a neoformao de tecido duro. Sem dvida alguma a ao mais importante do Ca(OH)2 a de destruir bactrias (Bystrom et alli, 1985). A ao bactericida do Ca(OH)2 se d fundamentalmente por seu pH altamente alcalino e portanto incompatvel com a sobrevivncia das bactrias. Alm disso, sabe-se que o Ca(OH)2 reage com o CO2 presente no ambiente, formando carbonato de clcio. Alguns tipos de bactrias necessitam do CO2 para sua sobrevivncia. Tambm a prpria presena fsica do Ca(OH)2 um impeclio para a sobrevivncia das bactrias, porque ele impede a penetrao de exsudato, que o nutriente desses microorganismos. Cumpre-se ainda ressaltar que essa atuao do Ca(OH)2, pelo menos dentro do canal radicular, bem mais longa do que a notada com outros medicamentos. Mais recentemente, tambm observou-se que, a par de destruir os microorganismos, o Ca(OH)2 produz a degradao de suas toxinas (Safavi e Nichols, 1993). Isso muito importante porque se as bactrias fossem destrudas, mas persistisse suas toxinas no ambiente, tambm persistiria o efeito txico. Uma vez organizado o tecido, junto ao forame apical, e se aplicado o Ca(OH)2 novamente agora, seu mecanismo de ao seria semelhante ao descrito para os casos de biopulpectomia.
CONDUTA CLNICA DIANTE DE DENTES COM LESO PERIAPICAL

Apesar da alta cifra de xito (94%) obtida com a tcnica da renovao do Ca(OH)2 devemos ponderar quanto utilizao rotineira dessa tcnica. Ns pensamos que ela no deva ser empregada como rotina por dois motivos fundamentais: o primeiro devido sua morosidade, o que pode se tornar um inconveniente do ponto de vista clnico; o segundo motivo que sabemos que no mnimo em 64% dos casos ocorre a reparao com o tratamento endodntico de rotina (entre nossos estudantes observamos 86% de reparo). Isso significa que se empregssemos sempre essa tcnica, de cada 100 dentes tratados em no mnimo 64 iramos ficar trocando o Ca(OH)2 por longo tempo, sem necessidade. Qual seria ento nosso procedimento diante desses casos?
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CONDUTA CLNICA DA DISCIPLINA EM CASOS DE NECROPULPECTOMIA (COM E SEM LESO PERIAPICAL)

Algumas pessoas fazem distino quanto conduta clnica nas necropulpectomias conforme estejam diante de casos com ou sem leso periapical, detectada pela radiografia. Ns julgamos que no se deva fazer essa distino por dois motivos fundamentais. Em primeiro lugar porque no possvel, clinicamente, afirmar que determinado caso de necropulpectomia no exibe leso periapical. Isto porque a leso periapical s visvel radiograficamente quando atinge a cortical ssea. Tivemos a oportunidade de observar isso inclusive cirurgicamente. Assim, atravs da loja cirrgica de um dente constatamos a presena de leso no dente vizinho, fato no denunciado pelo exame radiogrfico. O outro motivo que Hess e Keller (1985) nos mostraram que, em mdia, 42% dos dentes humanos exibem ramificaes apicais. Com os meios de diagnstico disposio, no momento, no s no possvel sabermos se determinado dente portador de um canal com ramificaes apicais, como tambm no possvel sabermos se tais ramificaes so portadoras de tecido vivo ou necrosado e contaminado. Assim, julgamos que nossa conduta deva sempre partir do pressuposto que temos uma leso periapical, que temos ramificaes apicais e que estas esto contaminadas. Assim sendo, devemos mais uma vez lembrar que nossos instrumentos endodnticos no tem acesso ao interior dessas ramificaes. Portanto, o saneamento daqueles locais fica a cargo da ao das solues irrigadoras, do curativo de demora e do prprio material obturador. Ocorre que durante a instrumentao do canal, as raspas de dentina que vo se desgarrando pela ao dos instrumentos endodnticos, so geralmente condensadas na embocadura desses pequenos canais, dificultando o acesso eles. Diante disso, desenvolvemos um projeto experimental com o objetivo de averiguar qual conduta clnica contornaria o problema. Notamos que se ns instrumentarmos os canais com hipoclorito de sdio e ao final da instrumentao aplicarmos EDTA no canal por 3 minutos, antes de voltar a irrigar com hipoclorito de sdio, ocorre penetrao do cimento obturador nessas ramificaes, em 90% dos casos. Notamos tambm que a maior parte dessas ramificaes estava voltada para vestibular ou lingual. Diante disso e diante da sobreposio de estruturas sseas, muitas vezes nosso material obturador ir penetrar nessas ramificaes, mas no ser detectado clinicamente.
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TRATAMENTO ENDODNTICO PELA TCNICA CONVENCIONAL MODIFICADA, PARA CASOS DE NECROPULPECTOMIA

Primeira Sesso A- Preparo biomecnico com limpeza ou esvaziamento do canal cementrio. B- Aplicao do EDTA por 3 minutos, seguido de irrigao com hipoclorito de sdio. C- Curativo de demora, em toda a extenso do preparo, com p-monoclorofenolFuracin. Segunda Sesso Obturao com Sealapex e cones de guta percha com rigorosa condensao lateral, objetivando obturar as ramificaes do canal principal. Se nessa segunda sesso, por alguma razo, realizarmos instrumentao do canal, devemos aplicar o EDTA novamente. Tratado o canal, deve-se efetuar o controle clnico radiogrfico do caso para verificar-se se a leso periapical desapareceu ou se surgiu uma leso em caso no detectado radiograficamente. Se um ano aps o tratamento a leso no desapareceu, ou pelo menos no tem seu volume reduzido acentuadamente, julgamos oportuno intervir: a) fazendo um retratamento; b) efetuando uma cirurgia para-endodntica; c) realizando a tcnica da renovao do Ca(OH)2. O retratamento ser efetuado se, aps uma anlise criteriosa do caso, chegar-se concluso que houve falha no tratamento. A interveno cirrgica ser efetuada um ltimo caso. Julgamos oportuno empregar a tcnica da renovao do Ca(OH)2 que mais conservador e exibe alta cifra de xito.
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VII- ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO EM ENDODONTIA

I- INTRODUO
Em endodontia, o isolamento absoluto do campo operatrio um requisito indispensvel e diretamente ligado ao sucesso do tratamento. o nico meio capaz de evitar a contaminao bacteriana provocada pela saliva, alm de permitir ao operador um trabalho mais rpido, cmodo e eficiente, alm de impedir o contato do dedo do operador, dos instrumentos e frmacos usados no preparo biomecnico com os tecidos moles, cujas seqelas so imprevissveis. Por isso, se o isolamento do dente a ser tratado no for perfeito, uma srie de contratempos surgiro durante as diversas fases do mesmo, tais como: 1- A quantidade de saliva, aumentando gradativamente, acaba por atingir a cmara pulpar e canais radiculares, contaminando o campo operatrio. Alm disso, na fase de obturao, a impossibilidade de secagem adequada do canal impedir uma perfeita adaptao do material obturador s paredes dentinrias. 2- A bochecha e principalmente a lngua constituem obstculos permanentes durante todo o tratamento. 3- O tato um elemento indispensvel no tratamento endodntico radical porque, ao lado da radiografia e do conhecimento da anatomia interna dentria, procura substituir a deficincia deixada pela falta de viso direta do campo operatrio. Se o dente a ser tratado no estiver perfeitamente isolado, a preocupao do operador com as demais estruturas anatmicas da boca (ex.: lngua) diminuem consideravelmente o tato. 4- Queda de instrumentos endodnticos rotatrios ou manuais na boca do paciente, que no raro so deglutidos ou aspirados, tomando as vias digestivas ou respiratrias. Estes e muitos outros motivos exigem um isolamento absoluto do campo operatrio principalmente num tratamento endodntico radical. A impossibilidade de se utilizar este tipo de isolamento poder, inclusive, contra-indicar o tratamento.
ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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II- TCNICA DO ISOLAMENTO ABSOLUTO

O isolamento atravs de rolos de algodo associado ou no ao emprego de substncias qumicas capazes de atenuar a secreo salivar (atropina e seus derivados) permite apenas um isolamento relativo do campo operatrio. Da sua contra-indicao no tratamento endodntico radical. O isolamento absoluto s conseguido atravs do emprego do dique de borracha.
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MATERIAL E INSTRUMENTOS EMPREGADOS ISOLAMENTO COM DIQUE DE BORRACHA.
NO
1- MATERIAL:- como material podemos citar o lenol de borracha, fio dental, substncias anti-spticas, resina de rpida polimerizao, durelon (similares) e super-bonder. LENOL DE BORRACHA:- a borracha para dique encontrada no comrcio sob a forma de lenol ou cortados em quadrados. Quanto sua espessura, o lenol de borracha dever ser mdio. A cor tambm varia, sendo as mais comuns a amarelo claro, cinza escuro e verde. A borracha de cor cinza ou verde produz um bom contraste entre dente e material isolador FIO DENTAL:- o fio dental, por demais conhecido de todos, empregado na limpeza e explorao dos espaos interdentais e, as vezes, como auxiliar na fixao do dique. SUBSTNCIAS ANTISSPTICAS:- as substncias anti-spticas so empregadas tanto para aplicao no campo a ser isolado como, tambm, no prprio dique de borracha. Dentre os anti-spticos utilizados damos preferncia ao lcool iodado 0,3. RESINA DE RPIDA POLIMERIZAO:- resina de rpida polimerizao, godiva de baixa fuso e os cimentos provisrios (Durelon, coltosol, Lumicon e Cimpat), podero ser empregados nos casos onde, aps o isolamento, verifica-se que est ocorrendo infiltrao salivar. Nestes casos, prepara-se uma pequena poro do material, colocando-o em volta do dente, fazendo a conexo do dente, grampo e lenol de borracha. Neste procedimento, deve-se tomar o cuidado de deixar os orifcios do grampo, destinados adaptao da pina de BREWER, isentos do material. SUPER-BONDER:- empregado para auxiliar a fixao do lenol de borracha, em dentes sem coroa, onde resta somente o coto radicular.
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2. INSTRUMENTAL:- O instrumental empregado no isolamento com dique de borracha pode ser assim enumerado: alicate perfurador de Ainsworth, pina de Brewer, arco de Young ou de Ostby, grampos e sugador de saliva. ALICATE DE AINSWORTH:- um instrumento destinado a efetuar a perfurao do lenol de borracha. Possui em sua extremidade ativa um mesa giratria que nos fornece a dimenso do furo desejado e uma ponta que executa a perfurao. O dimetro da perfurao dever ser proporcional ao dente a ser isolado. Assim os dentes posteriores exigem perfuraes maiores que os anteriores. PINA DE BREWER OU SIMILAR:- um instrumento cuja utilidade se restringe abertura dos grampos, possibilitando sua adaptao e retirada do dente que est sendo tratado. ARCO DE YOUNG OU DE OSTBY:- o arco de Young construdo de Nylon em forma de "U" destinado a conservar distendido o lenol de borracha. O arco de ostby totalmente fechado e construdo tambm de material plstico e, portanto, radiolcido. Estes dois apresentam a vantagem de no precisarem ser removidos nas tomadas radiogrficas, durante o tratamento endodntico. GRAMPOS:- os grampos so aparatos constitudos por um arco metlico ligado a dois prolongamentos horizontais, com conformao especial para serem adaptados aos colos dos dentes. Existe uma grande variedade de grampos. Fundamentalmente, quatro tipos de grampos possibilitam o isolamento de quase todos os dentes: grampo S.S. White no. 201 (para molares superiores), grampo S.S. White no. 200 ( para molares inferiores), grampo S.S. White no. 209 ou Ivory no. 2 (para pr-molares) e grampo S.S. White no. 210 (para dentes anteriores). Para casos especiais (Ex.: dentes sem coroa, dentes expulsivos, etc.), que aparecem com relativa freqncia, poderemos lanar mos de outros grampos como: grampo S.S. White no.211- para dentes anteriores inferiores, grampos Ivory no. 14- considerado um grampo universal. Indicado para molares em geral, especialmente em casos de erupo parcial (no totalmente erupcionado), grampos Ivory no. 1A- indicado para caninos, pr-molares, incisivos e em alguns molares de tamanho reduzido, grampos Ivory no. W.8.A.(sem asas)- indicado para molares parcialmente erupcionados. Ex.: extremamente retentivo, grampo Ivory no. 0 - indicado principalmente para incisivos laterais e caninos superiores, grampo Ivory no. 00- indicado para incisivos inferiores, especialmente em posio irregular e grampos Ivory no. 26 (sem asas)- indicado para molares inferiores (ambos os lados). SUGADOR DE SALIVA:- O sugador de saliva um aparato destinado a eliminar a saliva da cavidade bucal, sendo empregado conjuntamente com o dique
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de borracha. Deve ser descartado logo aps o uso e jamais ser reutilizado mesmo aps ser limpo.
B- PREPARO DO CAMPO OPERATRIO

Antes da colocao do dique de borracha, deve-se verificar se o dente a ser isolado no apresenta algum problema que possa fazer malograr o isolamento. No caso de dentes ntegros, os espaos interdentais devero ser limpos com fio dental e, se necessrio, lixados com tiras de lixa. Alm disso, alguma borda cortante, que possa existir, dever ser alisada para impedir que ela rompa o lenol de borracha. No caso do dente a ser isolado apresentar leso cariosa, inicialmente deve-se eliminar todo tecido cariado, sem preocupar-se com a forma da cavidade. No pode ser admitido a presena de tecido cariado em um dente que vai ser submetido a tratamento endodntico, pois, fatalmente estaramos levando bactrias da leso cariosa para o interior do canal radicular. Aps a remoo de todo o tecido cariado, a cavidade dever ser preenchida com material temporrio (xido de zinco e eugenol de presa rpida ou cimento fosfato de zinco) ou mesmo definitivo (amlgama ou resina).
C- NMERO DE DENTES A SEREM ISOLADOS:

De um modo geral, em endodontia, procuraremos sempre isolar apenas o dente em tratamento. Algumas vezes, poderemos isolar mais de um dente, por exemplo, quando estamos tratando simultaneamente dois dentes anteriores prximos um do outro. Quando se quer intervir em um dente suporte de ponte fixa, teremos que isolar mais de um dente.
D - PERFURAO DO LENOL DE BORRACHA:

O lenol de borracha perfurado com o alicate de Ainsworth. Como j foi dito, a mesa giratria do alicate nos permite realizar furos de diversas dimenses. Devemos sempre empregar a menor dimenso possvel, porm, esta
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dever ser de tal monta que no produza o rompimento do lenol ao adapt-lo ao dente. O lenol colocado sobre a mesa giratria e por presso do cabo do alicate procede-se a perfurao. Existem vrias tcnicas que procuram determinar o local do lenol a ser perfurado. A tcnica mais prtica a seguinte: colocado o lenol de borracha no arco de Young ou de Ostby, o conjunto levado a uma posio adequada, que obtida centralizando-se o arco em relao face do paciente e estando o bordo superior do arco altura ou ligeiramente abaixo da ponta do nariz. Uma vez centralizado o conjunto, com uma das mos distende-se o lenol de borracha at tocar o dente a ser isolado. Mantida essa posio, com uma caneta marca-se o ponto a ser perfurado. Pode-se tambm pedir ao paciente que umedea as superfcie do dente com saliva e a seguir leva-se o dique posio, da maneira j descrita. Atravs do contato do lenol com o dente a ser isolado tem-se umedecido o local a ser perfurado. Outra tcnica esta preconizada por DeDeus consiste: os locais de perfurao da borracha do dique dos diversos dentes podem ser estabelecidos de foram simples. Basicamente, basta memorizar o local de trs furos na borracha j colocada no arco. Dependendo do lado, o furo pode ser feito mais para a direita ou mais para a esquerda. Uma exatido do local da perfurao da borracha no ponto crtico. Com a prtica continuada, o local da perfurao ser fcil e rapidamente encontrado, visualmente pelo operador.
E - FIXAO DO DIQUE DE BORRACHA

A fixao do dique de borracha consiste na adaptao de todo o conjunto ao rgo dentrio a ser isolado. Ns preferimos o mtodo que emprega colocao do grampo simultaneamente com o dique de borracha. O lenol de borracha fixado no arco de Young e as asas do grampo presas na perfurao, ficando o grampo parcialmente inserido na perfurao. Mantm-se o dique na mo esquerda e com a direita abre-se o grampo atravs do porta grampo, levando-o em posio no dente. Retira-se o porta grampo e faz-se o lenol de borracha passar pelas asas do grampo e pelos pontos de contato do dente. Algumas variaes podem eventualmente ser usadas, quando preciso e for desejvel, para a colocao do dique de borracha. Uma dessas variaes a tcnica da colocao do dique de borracha usando-se grampo sem asa. Em primeiro lugar, o grampo adequado colocado na coroa do dente a ser isolado, em seguida, coloca-se a borracha no arco, perfurando-se no local adequado. Leva-se a borracha sob presso distendida,
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visando abertura do seu orifcio e assim envolvendo o grampo e a coroa do dente. A seguir fazem-se as adaptaes finais para atingir uma boa aposio do dique de borracha.
F - SECAGEM DO CAMPO
Colocado o dique de borracha procede-se a secagem do campo que poder ser efetuada com seringa de ar. Observa-se, a seguir, se est ocorrendo infiltrao de saliva e, caso contrrio, passa-se fase seguinte. Havendo infiltrao, o isolamento dever ser completado com resina de rpida polimerizao, durelon (similar), godiva de baixa fuso ou super bonder. As principais causas que determinam a infiltrao salivar so: perfurao muito grande do dique, rompimento acidental do dique, estiramento exagerado do lenol, m adaptao do dique ao colo dentrio, etc...
G - ANTISSEPSIA DO CAMPO
Efetuada a secagem do campo, realiza-se a aplicao de anti-sptico (lcool iodado 0,3) sobre o prprio rgo dentrio, grampo e sobre o lenol de borracha.
H - COLOCAO DO SUGADOR DE SALIVA

O emprego deste indispensvel para o conforto do paciente e tranqilidade do profissional. Aps a colocao do sugador, o campo operatrio estar convenientemente preparado para se proceder os demais passos do tratamento endodntico.
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ISOLAMENTO ABSOLUTO EM CASOS ESPECIAIS

DENTES POSTERIORES EXPULSIVOS.
muito importante a seleo de grampos especialmente destinados a ter melhor adaptao a regio cervical, como so o Ivory 14 ou similar e W 8A (ambos para molares), e o W. 00 Ivory ou similar. Outro recurso bastante importante e de grande valia a colocao da borracha no arco, esta deve ficar um pouco frouxa, no muito esticada para no fazer muita ao de trao sobre o grampo, o paciente tambm dever ser orientado para que no faa presso com a lngua sobre o dique de borracha. A fixao do grampo poder ser auxiliada com a colocao de godiva de baixa fuso ou resina acrlica de auto polimerizao, sendo que em ambos os casos devemos ter o cuidado de deixar livre os orifcios do grampo para posterior remoo do dique de borracha.
DENTES ANTERIORES EXPULSIVOS

Normalmente essa expulsividade fornecida pela parede palatina do dente. Nos dentes anteriores, a posio mais volumosa, onde o dente apresenta maior dimetro, o ponto que corresponde ao extremo livre da gengiva. Se for feita uma pequena gengivectomia, ou afastamento gengival neste bordo livre de gengiva, estar exposta uma parede dentria de menor dimetro e, conseqentemente, de maior estabilidade ao grampo. Quando apenas uma pequena poro de gengiva interfere na colocao do grampo, o deslocamento ou separao ser feito com um HOLLEMBACK no. 3. Os gengivtomos de Kirkland e de ORBAN sero utilizados nos casos em que seja necessria a remoo de gengiva excedente. A eletrocirurgia, atravs do uso do bisturi eltrico, tambm pode ser utilizado nesta etapa, com a vantagem de cortar e coagular simultaneamente, deixando um campo de trabalho limpo e seco.
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DENTES PORTADORES DE COROAS DE JAQUETA EM METALOCERMICA

Sempre que possvel, devero ser removidas para o tratamento endodntico. Quando isto no for possvel o tratamento dever ser realizado com a cavidade de acesso endodntico sendo realizada na jaqueta, como se ela fosse um dente natural. O isolamento absoluto, no entanto, dever ser feito colocando os grampos nos dentes vizinhos. Assim, no lenol de borracha sero realizadas trs perfuraes: uma para a coroa de jaqueta, e uma para cada dente vizinho. Se for necessrio, ser usado fio dental ou godiva de baixa fuso para dar maior adaptao da borracha na jaqueta. A razo principal de no se colocar grampo na coroa de jaqueta procede-se ao fato de que ela poder ser fraturada pela presso do grampo.
DENTES PARCIALMENTE IRROMPIDOS

Normalmente difcil a colocao de um grampo neste tipo de dentes. A colocao deve ser feita subgengivalmente. Para isto, deve ser feito o deslocamento gengival ou uma pequena gengivectomia. Pode ser feita a cimentao de uma banda ortodntica que facilitar a estabilizao do grampo. Uma ltima possibilidade prev a colocao de grampos nos dentes vizinhos, com uma perfurao para o dente em questo, e o uso de amarria com fio dental para melhor adaptao da borracha, ou colocao do super bonder.
COROA COM NCLEO

impossvel o tratamento endodntico sem a remoo desse tipo de prtese. Existem no mercado alguns modelos de extratores de pino, bastante eficientes. Algumas vezes, no entanto, a raiz bastante fina para o calibre ou comprimento do pino, e h possibilidade de fratura quando da remoo do pino. No se deve jamais correr o risco de perder uma raiz, por manobras intempestivas. Quando houver essa possibilidade, o endodontista dever pensar em substituir o retratamento endodntico por uma interveno a nvel cirrgico periapical, atravs de uma curetagem apical, com ou sem apicectomia ou mesmo uma retroobturao.
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COROAS E RESTAURAES METLICAS

O tratamento endodntico nesses casos poder ser realizado sem a necessidade de se remover a prtese, nestes casos basta perfura-la com uma broca Carbide em alta-rotao, e teremos um livre acesso endodntico, da mesma maneira que em um dente natural.
APARELHOS ORTODNTICOS FIXOS

Sempre que presente, o arco ortodntico dever ser previamente removido pelo ortodontista. A banda ortodntica poder permanecer em posio durante o decorrer do tratamento endodntico, no sendo necessrio sua remoo.
PRTESE FIXA
Quando o dente a receber tratamento endodntico for suporte de uma ponte fixa, deve-se inicialmente tentar a remoo da prtese e iniciar o tratamento endodntico. Quando isto no for possvel, toda prtese dever ser isolada. Perfurase o lenol nas 2 extremidades, une-se esses dois pontos com uma tesoura e instala-se todo o conjunto (borracha-arco), e a fixao ser feita com dois grampos: um no dente situado na parte posterior e o outro situado no dente anterior (extremos). Outra maneira de se isolar uma prtese fixa, perfurar o lenol somente no ponto correspondente ao dente a ser trabalhado, porm sua fixao se dar atravs da colocao de 2 grampos: um em cada extremo da ponte fixa. Ainda assim, haver possibilidade de infiltrao salivar. Para conter a saliva, ser colocado godiva de baixa fuso entre a ponte e a borracha. O fio dental tambm poder ser utilizado nestas condies, para uma melhor adaptao do lenol de borracha junto ao colo dentrio do dente a ser trabalhado, ele dever ser levado de um lado ao outro (vestibular para lingual), com auxlio de uma agulha para sutura, dever retornar ao seu ponto de origem (vestibular), onde ser dado finalmente um n. Isto poder ser feito nos 2 suportes da ponte fixa.
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DENTES ANTERIORES COM GRANDE DESTRUIO CORONRIA DENTES SOMENTE COM COTO RADICULAR.
Aqui existem duas alternativas: 1- Ainda possvel a colocao do grampo na raiz. Em alguns casos isto se consegue com um deslocamento gengival ou com gengivectomia, que exponha um segmento radicular capaz de receber o grampo. Quando isto for possvel, o problema esttico entre as sesses da terapia endodntica ser resolvido com a confeco de uma prtese mvel provisria, a qual ser removida para a terapia endodntica. 2- No possvel a colocao do grampo. Agora j mais difcil de instalar o dique de borracha. A osteotomia um recurso que sempre possibilita a exposio radicular, no entanto, dado ao nvel de traumatismo causado, um recurso que deve ser descartado pelo endodontista. Nestes casos, ser confeccionada uma coroa com pino vazado. Como esse pino no existe no mercado odontolgico, aproveitada uma ponta de caneta esferogrfica. Esta ponta removida do restante da caneta com um frceps, e a sua ponta escrevente cortada a 0,5 mm aqum do seu limite extremo, com um disco de carborundum. Isto possibilitar o aumento do calibre de sua ponta. O tero cervical do conduto alargado com brocas Gates. A ponta da caneta limpa em lcool iodado 0,3o. e introduzida no conduto. Confecciona-se uma coroa em acrlico, deixando-se a ponta do pino aflorar na face palatina da coroa acrlica. A pea cimentada, tomando-se o cuidado para que no haja presena de cimento no interior do pino. Para isto, faz-se a cimentao com um instrumento endodntico no interior do pino, o qual receber movimentos de vaivm para que o pino no seja obstrudo com cimento. Com esse artifcio ser possvel a colocao do grampo sobre a coroa a pino, e ainda ser resolvido o problema esttico inter-sesses. possvel a passagem de instrumentos endodnticos at o calibre 50, no interior do pino.
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DENTES POSTERIORES COM GRANDE DESTRUIO CORONRIA

Quando houver uma parede remanescente, dever ser observada a possibilidade de us-la para ancorar uma banda ortodntica, que poder ser confeccionada atravs de uma matriz de amlgama. Aps a cimentao, tendo-se sempre o cuidado de antes proteger a cmara pulpar, para que o cimento no escoe para dentro dos canais radiculares, devemos observar o desgaste necessrio para que no interfira na ocluso. Antes de qualquer recurso prottico deve sempre ser tentado uma gengivectomia que exponha a raiz e crie local para o grampo. Nos casos em que os molares encontram-se em estado de raiz, e que nem mesmo uma gengivectomia conseguir criar espao para colocao do grampo na raiz, ser realizado uma restaurao de resina com pino ou amlgama com pino. O acesso endodntico ser obtido com auxlio de brocas, para a realizao da abertura coronria. Aps o tratamento esta restaurao ser removida e substituda por coroa metlica com pino nos canais radiculares.
III- VANTAGENS DO ISOLAMENTO ABSOLUTO

As vantagens (COHEN - BURNS) e a necessidade absoluta do dique de borracha deve prevalecer sobre a rapidez e a convenincia. J se afirmou que em relao ao dique de borracha, o que leva mais tempo convencer o dentista a us-lo. O preparo e a colocao adequada do dique de borracha podem ser feitos rapidamente, sem frustraes, facilitando todo o procedimento endodntico. "PUCCI e REGI" o seu uso importa, numa verdadeira economia de tempo, de energia e de desgaste nervoso, assim como representa a nica segurana para poder realizar e manter a assepsia do campo operatrio. Outras vantagens que podem ser assim enumeradas. A- Permitir trabalhar em campo assptico. B- Evitar a contaminao de um campo assptico ou a recontaminao de um campo anteriormente contaminado. C- Evita acidentes como a queda do instrumental na cavidade oral do paciente. D- Fornece campo seco, impedindo que a saliva entre em contato com o dente em tratamento. E- Evita interferncia dos lbios, bochechas e lngua, no campo operatrio. F- Oferece melhor viso. Em endodontia no existem contra-indicao ao emprego do dique de borracha.
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VIII- RADIOLOGIA EM ENDODONTIA

I - INTRODUO
A radiografia constitue-se num dos mais importantes instrumentos auxiliares para o estabelecimento do diagnstico endodntico. Alm disso, ela tem grande importncia durante a teraputica endodntica e, posteriormente, na avaliao dos resultados do tratamento realizado. Nos tempos atuais no se admite a realizao do tratamento endodntico sem o auxlio da radiografia. A radiografia, sem dvida, auxilia-nos a entrar em contato com uma regio impossvel de visualizao direta, conferindo ao endodontista um sexto sentido, facilitando seu trabalho principalmente durante a fase de instrumentao dos canais radiculares. Seu valor inestimvel, sendo empregada para a obteno de valiosas informaes, tais como: presena de crie dentria e suas relaes com a polpa, determinao do nmero, forma, comprimento e largura dos canais radiculares, presena de calcificaes ou outros elementos estranhos no interior da cmara pulpar e canais radiculares, reabsores dentinrias ou cementrias, espessura do ligamento periodontal, fraturas radiculares, dentes com rizognese incompleta, destruio do trabeculado sseo ou de corticais sseas, etc. Entretanto, oportuno alertar que, apesar de possuir valor imprescindvel, a radiografia apresenta limitaes. A radiografia, por exemplo, no permite ao endodontista verificar se o tecido pulpar apresenta ou no vitalidade, como tambm no permite estabelecer o grau de inflamao do tecido pulpar e periapical. No devemos nunca nos esquecer, ainda, que a imagem das estruturas projetada apenas em duas dimenses: a vertical e a msio-distal. Estes fatores devem ser levados em considerao, pois, seu conhecimento permite ao profissional empregar os raios-X de modo racional. Suas limitaes podem ser supridas ou minimizadas com a utilizao de outros meios auxiliares de diagnstico, como por exemplo, os testes de vitalidade pulpar. As variaes nas angulagens horizontal ou vertical durante as tomadas radiogrficas, podem tambm auxiliar o profissional, pois com esta tcnica ele poder compensar, de modo prtico e eficiente, as limitaes que as radiografias oferecem em virtude da no projeo das extruturas anatomicas.
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II IMPORTNCIA DA RADIOGRAFIA NO DIAGNSTICO DOS PROBLEMAS ENDODNTICOS.

Para interpretar corretamente as imagens obtidas em uma radiografia e correlacion-las com os problemas endodnticos necessrio que se conhea anteriormente e detalhadamente as imagens normais das estruturas anatmicas. Diferenciando-as corretamente, pode se evitar confuses com possveis alteraes patolgicas. necessrio, portanto, ao endodontista, alm da habilidade para definir os limites anatmicos dessas estruturas; o conhecimento do padro normal do trabeculado sseo. Sabendo-se por exemplo, que a imagem radiografica do trabeculdado sseo varia de acordo com o tamanho do osso, com a espessura de sua crtex, com as dimenses dos espaos medulares, com a funo exercida pelo rgo dentrio, com a falta ou no de funo do dente e com a idade do paciente, o profissional ter maior segurana e menor possibilidade de falsear suas interpretaes radiogrficas. O conhecimento das tcnicas radiogrficas convencionais e as possibilidades de variar as angulagens verticais e horizontais so importantes para que, frente casos clnicos duvidosos, venham a ser empregadas adequadamente sem provocar distores exageradas da imagem das extruturas interessadas. Alm do que, devemo ter em mente a realizao de um perfeito enquadramento das estruturas anatmicas na radiografia. Deve-se procurar no incluir somente suas bordas ou limites, mas tambm as reas vizinhas. Este procedimento assemelha-se uma reseco cirrgica total de uma rea problema pois, para se obter uma boa margem de segurana necessrio remover ao redor extruturas anatmicas saudveis. Poderemos, assim, avaliar o grau de envolvimento de uma alterao patolgica com as estruturas limtrofes. Em virtude das limitaes que o exame radiogrfico oferece devemos antes de iniciar o tratamento endodntico ou se necessrio durante a realizao do mesmo, termos em mos no mnimo duas tomadas radiogrficas. Uma delas obtida atravs de tcnicas radiogrficas convencionais e a outra variando a angulagem ou ento empregando outras tcnicas radiogrficas intra ou extra-orais. Exemplificando: em presena de uma leso periapical, dependendo do seu tamanho, alm da radiografia periapical obtido atravs da tcnica da bissetriz, poderemos realizar uma radiografia oclusal ou mesmo solicitar uma radiografia panormica, pois poderemos estabelecer a extenso da leso e o seu grau de envolvimento com as estruturas vizinhas. Nos casos em que ser necessrio a individualizao das razes linguais e vestibulares dos pr-molares superiores ou mesmo a individualizao dos canais mesiais dos molares inferiores, o profissional
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dever lanar mo de tcnicas radiogrficas convencionais (radiografias periapicais) e variaes nas angulagens horizontais normalmente empregadas. Estas variaes de angulagens permitem tambm determinar se as alteraes presentes guardam ou no relao com o dente interessado, pois, como veremos adiante, muitas destas alteraes patolgicas nem sempre esto relacionadas com alteraes pulpares. Outro fator muito importante a considerar num exame radiogrfico a qualidade das radiografias que, no raro, deixam muito a desejar. muito comum alunos e mesmo alguns profissionais com o argumento do pouco tempo disponvel, realizarem rapidamente os processos de revelao e fixao das pelculas radiogrficas, obtendo em conseqncia, radiografias de baixa qualidade. As radiografias muito claras ou muito escuras, sem contraste e nitidez, dificultam a identificao e avaliao das imagens das estruturas levando o profissional a cometer erros e falsas interpretaes. A obteno de radiografias de boa qualidade pode ser conseguida facilmente desde que o profissional empregue, de maneira correta, as vrias tcnicas radiogrficas disponveis e realize um perfeito processamento de laboratrio, ou seja, siga corretamente as normas e orientaes de revelao dos filmes radiogrficos. Existem alguns princpios para se tentar evitar erros durante a interpretao radiogrfica que, se observados corretamente, auxiliaro o profissional na obteno de um perfeito diagnstico: 1. Afim de aumentar a percepo e obter maiores detalhes, a radiografia deve ser examinada com auxlio de um negatoscpio e uma lente de aumento. O negatoscpio transmite a luz uniformemente e a lente de aumento, alm de aumentar a imagem, favorece a sensao de profundidade. A radiografia projetada com o emprego de um aparelho para projeo de slides, pode ser de grande valia para seu exame metdico. 2. A correta colocao da radiografia no negatoscpio um fator importante porque faz com que a posio da observao radiogrfica coincida com a posio clnica do paciente. Esta identificao feita observando-se o ponto convexo ou cncavo localizado numa das margens ou ngulos do filme radiogrfico. Preferimos realizar o exame da radiografia com o ponto convexo voltado para o profissional pois coincide com a posio com que examinamos o paciente. 3. Durante o exame radiogrfico deve-se utilizar somente radiografias de boa qualidade. A utilizao de radiografias deficientes, resultado de processamento laboratoriais imperfeitos ou emprego incorreto de tcnicas
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radiogrficas, constituem graves falhas para a correta interpretao radiogrfica dos problemas endodnticos. 4. O profissional deve, mentalmente, reconstruir o tipo e volume da estrutura radiografada, pois, uma radiografia, a ausncia de perspectiva poder falsear a imagen de todas as estruturas radiografadas em virtude das mesmas estarem comprimidas em um nico plano. Isto representa um obstculo para a interpretao que solucionado, em parte, distribuindo-se mentalmente, no espao, as estruturas conhecidas, ou seja, reconstruindo as perspectivas. Neste caso, o profissional deve ter conhecimento de anatomia para processar esta reconstruo mental. 5. Realizar um exame metdico e total de cada radiografia. A observao de um dente, despreocupando-se com o resto das imagens ao seu redor, pode fornecer informaes deficientes. Devemos obter o mximo de informaes atravs de uma anlise criteriosa de todas as estruturas dentais e tecidos adjacentes. Uma orientao prtica para observao dessas imagens pode ser conseguida seguindo-se um critrio: estuda-se primeiramente o esmalte dentrio em sua totalidade, continuando pela dentina, cmara pulpar, canal radicular, regio periapical (pice-periodonto-lmina dura), osso alveolar, terminando o exame pelas cristas interdentais e interradiculares (Fig. 6-1). 6. Proceder a padronizao das radiografias para efeito de comparao. importante avaliar a regresso ou no de leses periapicais aps a realizao do tratamento endodntico. Esta observao realizada atravs da comparao de radiografias tomadas durante o tratamento e aquelas tomadas meses ou anos aps sua realizao. As radiografias, para efeito de comparao no pr e ps-operatrio, devem ser obtidas repetindo-se sempre a mesma angulagem, tempo de exposio e tambm submetidas a processamentos de laboratrios adequados e sempre nas mesmas condies. Sabe-se que dependendo da angulagem (vertical) empregada, uma leso pode estar aumentada ou diminuida e levar o profissional acreditar que a leso evoluiu ou regrediu (Fig. 6-2). As radiografias sem constraste e com pouca nitidez no permitem realizar uma visualizao correta dos limites de uma leso periapical. 7. Analisar cuidadosamente qualquer imagem duvidosa. Alguns acidentes durante a manipulao da pelcula radiogrfica, tais como riscos, dobras, revelao parcial e manchas, podem ser interpretadas erroneamente por mos inexperientes. Neste item convm ressaltar a importncia de uma srie de determinados detalhes anatmicos normais que, no reconhecidos
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radiograficamente, podero levar falsas interpretaes. Dentre eles podemos citar: A FORAME INCISIVO: quando os feixes de raios-X so dirigidos para os incisivos anteriores superiores, a imagem do forame incisivo pode projetar-se sobre as razes dos mesmos e ser confundido como uma rea de rarefao ssea. Quando existir suspeitas, toma-se radiografias com angulagens horizontais diferentes das normalmente empregadas. Nestes casos, deve ocorrer movimentao da imagem do forame incisivo sobre os pices dentrios, permitindo, assim, o diagnstico diferencial entre o forame incisivo e a ocorrncia de leso periapical. Um forame incisivo excessivamente amplo pode, em alguns casos, ser confundido com um cisto periapical devido as suas propores. Completando o diagnstico diferencial, os testes de vitalidade pulpar devem ser realizados sistematicamente. B FORAME MENTAL: normalmente o forame mental aparece radiograficamente, como uma rea radiolcida, localizada na maioria das vezes entre as razes dos pr-molares inferiores. Dependendo da angulagem e direo dos feixes de raios-X, a imagem do forame mental pode ser projetada sobre as razes dos pr-molares inferiores e ser confundido como uma rea de rarefao ssea. Como no caso descrito acima, toma-se vrias radiografias, provocando a mudana de posio da imagem radiolcida sobre os pices radiculares. Nestes casos os dentes apresentam-se com vitalidade e radiograficamente, a lmina dura apresenta-se ntegra. C SEIO MAXILAR: de grande importncia conhecer com detalhes a imagem radiogrfica do seio maxilar e suas variaes anatmicas. Geralmente ele apresenta uma imagem variada e devido suas relaes de proximidade com as razes dos prmolares e molares superiores, pode dar margem muitos erros durante a interpretao radiogrfica. Entre os seios maxilares de ambos os lados de um mesmo indivduo, existe uma razovel simetria, fato fundamental para o diagnstico diferencial com os cistos de origem dentria. Nos casos duvidosos tomam-se radiografias de ambos os lados, empregando a mesma angulagem e os filmes, se possvel, colocados sempre na mesma posio. A resposta ao teste de vitalidade e a presena de lmina dura intacta auxiliam aclarar o diagnstico. No incomum pacientes portadores de inflamao aguda do seio maxilar queixarem-se de dores refletidas na regio dos molares e pr-molares superiores, simulando uma pulpite. Tcnicas radiogrficas especficas para seio maxilar e uma enamnese bem dirigida permitem ao profissional realizar o diagnstico diferencial e localizar a origem exata da dor.
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As razes linguais dos molares superiores, muitas vezes, podem estar separadas do assoalho do seio maxilar apenas por uma fina camada ssea. Em tais circunstncias deve-se avaliar cuidadosamente o comprimento destas razes, para evitar uma possvel perfurao do assoalho do seio maxilar. Para tanto, de grande valia a obteno correta de uma radiografia de diagnstico, que conseguida facilmente empregando-se assim distores exageradas no comprimento da imagem do dente. D PROCESSO ZIGOMTICO DA MAXILA E OSSO ZIGOMTICO: radiograficamente as imagens dessas estruturas sseas podem ser visualizadas na regio dos molares superiores como uma intensa rea radiopaca. Dependendo da angulagem empregada, estas estruturas podem se superpor sobre os pices das razes dos molares superiores, impossibilitando sua visualizao. O emprego da tcnica radiogrfica de Lemaster ou da tcnica radiogrfica periapical do cone longo podem evitar tais ocorrncias. E CISTO GLBULO-MAXILAR: ocorre entre os incisivos laterais e caninos superiores, podendo alcanar grande volume e provocando a separao das razes. Os dentes envolvidos nesta rea radiolcida apresentam-se com vitalidade e a lmina dura com aspecto radiogrfico normal. F CISTO SSEO TRAUMTICO: trata-se de uma leso de origem traumtica e no infecciosa, caracterizada por apresentar hemorragia intrassea, podendo ser confundido com uma leso periapical de origem dentria. Em virtude da presso intrassea exercida pelo sangue retido, ocorre reabsoro e destruio do trabeculado sseo. Normalmente os dentes envolvidos na rea apresentam-se com vitalidade. Atravs da drenagem cirrgica do cogulo sangneo retido, ocorre a regenerao ssea. G GEMENTOMA: ocorre mais freqentemente nas mulheres e nos incisivos anteriores inferiores. A evoluo na fase inicial caracteriza-se por uma atividade osteoltica com proliferao de fibroblastos e fibras colgenas. Esta proliferao no periodonto apical, induzindo reabsoro da lmina dura e tecido sseo adjacente, pode levar o profissional confund-lo, radiograficamente, com um cisto ou granuloma. Os dentes apresentam-se com vitalidade , facilitando a elaborao do diagnstico diferencial. Posteriormente reabsoro, ocorre deposio do cemento. H DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA: embora seja elementar e com imagem radiogrfica inconfundvel, o profissional deve levar em considerao, ao analisar uma radiografia, a idade do paciente para no confundir a radiolucidez caracterstica da rizognese incompleta com possveis alteraes periapicais. A necrose de um dente com rizognese incompleta provoca paralizao da formao
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da raiz, contrastando com os outros dentes onde a complementao apical definida. I TECIDO SSEO ESPONJOSO: a presena de amplos espaos intertrabeculares nas proximidades do pice dentrio, principalmente nos molares inferiores, pode ser confundida como uma rea de rarefao periapical. Deve-se obter radiografias do lado oposto, pois, comum a ocorrncia bilateral desta variao anatmica. Realiza-se, tambm, os testes de vitalidade, para efeito de diagnstico diferencial. 8. Para cada exame realizado, devemos ter em mos um nmero mnimo necessrio de radiografias. Ao examinar um problema dentria, o profissional deve realizar no mnimo duas tomadas radiogrficas: uma obtida com emprego de uma tcnica radiogrfica dentro dos padres normais, ou seja com incidncia orto-radial que nos dar informaes valiosas sobre a posio, trajeto e visualizao no sentido msio-distal dos canais radiculares. A outra, obtida alterando-se a angulagem horizontal do cone radiogrfico (incidncia Msio-radical ou Disto-radial) para nos dar uma noo aproximada da dimenso vestbulo-lingual. Caso seja necessrio, novas tomadas radiogrficas, com angulagens diferentes, ou mesmo empregando-se outras tcnicas, devem ser realizadas, que nos fornecero suficientes informaes radiogrficas para complementao e elaborao do diagnstico do caso em questo.
III RADIOGRAFIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR

Durante os exames clnicos que definiro a possibilidade ou no de realizar-se um tratamento conservador, o exame radiogrfico pode ser de grande valia. Para elaborao do diagnstico e estabelecimento do tratamento conservador, muito importante detectar a presena ou no de exposies pulpares provocadas pela crie dentria. O profissional comprova este fato atravs do exame clnico, aps a remoo total do tecido cariado e, s vezes, pelo exame radiogrfico. Radiograficamente, no entanto, essa observao apresenta suas limitaes, pois Komatsu15 verificou que exposies pulpares detectadas atravs de exame radiogrfico foram confirmadas pelo exame histolgico em apenas 21% dos casos. Verificou, ainda, que a espessura de dentina remanescente, aps a remoo do tecido cariado, geralmente se acha aumentada na radiografia. O autor observou, tambm, que o exame radiogrfico no deve ser considerado decisivo para a determinao da profundidade de cavidades.
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Diante do exposto, para se detectar a presena ou no de exposies pulpares. Achamos ser conveniente no nos basearmos nica e exclusivamente no exame radiogrfico. O profissional deve realizar concomitantemente um exame clnico rigoroso, sob abundante iluminao, alm de uma cuidadosa anamnese. Radiograficamente a presena de ndulos pulpares abundantes ou volumosos na poro cervical do canal radicular, pode contra-indicar o tratamento conservador, pois, quando da colocao do hidrxido de clcio dentro da cmara pulpar, este seria depositado sobre estes ndulos pulpares e no sobre o tecido pulpar propriamente dito. A imagem radiogrfica de dentes com canais excessivamente atresiados, pode, em determinados casos, contra-indicar o tratamento conservador porque, teoricamente, acreditamos que nessas condies o processo de reparo ocorra com maiores dificuldades. Em casos de canais atresiados, a anlise radiogrfica da ocorrncia ou no da barreira dentinria extremamente difcil, pois, alm da constrico do canal, deve-se levar em considerao a superposio da imagem do trabeculado sseo normal e tambm das corticais sseas. As imagens dessas estruturas podem superpor-se e mascarar a visualizao da barreira de tecido duro e esse fato pode ser falsamente interpretado como insucesso na realizao do tratamento conservador. A visualizao radiogrfica da barreira facilitada em canais amplos. Contudo, como j foi salientado no captulo anterior, a ausncia radiogrfica da 21 barreira de tecido duro no sempre sinal indicativo de insucesso. Quando se emprega o Dycal como material protetor do tecido pulpar, durante as pulpotomias, a anlise radiogrfica deve ser cuidadosamente realizada, porque esse material radiopaco, o que dificulta a observao da barreira de tecido duro, pois, ela pode formar-se em contato direto com o Dycal.11 A radiopacidade do hidrxido de clcio puro, por sua vez, pequena ou quase nula. Somente quando realiza-se uma compresso acentuada do hidrxido de clcio para a sua adaptao que a radiopacidade aumenta, mas mesmo assim considerada menor que a da dentina. Conforme j foi descrito no captulo IX, a anlise cuidadosa da regio periapical, denunciando a presena de reas radiolcidas de diferentes dimenses no peripice de dentes com polpas vivas em indivduos jovens, pode no contraindicar o tratamento conservador. Aps a realizao da pulpotomia, desde que as condies do tecido pulpar sejam satisfatrias, h normalizao do aspecto radiogrfico, na grande maioria dos casos.12 Radiografias obtidas empregando-se a tcnica radiogrfica interproximal, ou mesmo a periapical, de grande importncia para avaliar a
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adapatao de restauraes realizadas em dentes pulpotomizados. O selamento ou adaptao das restauraes deve ser o mais hermtico possvel, evitando-se assim, possveis infiltraes de fluidos orais entre a restaurao e o dente. Caso este fato ocorra, haver diluio do hidrxido de clcio pelos fludos, levando, invariavelmente o tratamento conservador ao fracasso. Da o valor da anlise radiogrfica peridica desses dentes para determinar o estado das restauraes. O controle radiogrfico peridico, nestes casos, tambm importante pelo fato de que a anlise da ausncia de imagens radiolcidas no peripice ou periodonto lateral, integridade da lmina dura, presena de barreira de tecido duro, e ainda sintomatologia ausente, garantem a avaliao do sucesso do tratamento endodntico conservador.
IV RADIOGRAFIA NO TRATAMENTO ENDODNTICO RADICAL

O tratamento endodntico radical indicado principalmente nos casos de alteraes patolgicas que envolvem a polpa e peripice, despeito de serem efetuados tambm nos casos em que as necessidades protticas so imperiosas. Para estabelecer o diagnstico e a indicao do tratamento endodntico, o profissional, alm de conhecer os registros radiogrficos normais das estruturas interessadas, deve saber analisar corretamente a presena de alteraes patolgicas ou mesmo pequenas variaes anatmicas. Analisando a radiografia de um dente indicado para o tratamento radical, deve-se Ter o cuidado de se observar vrios aspectos, desde alteraes da coroa dentria, razes e periodonto, at mesmo a quantidade de suporte sseo presente. Dentre estes aspectos analisaremos: A EXAME RADIOGRFICO DA CMARA CORONRIA: o exame radiogrfico da coroa dentria revelar as propores da cmara coronria. Presena de crie dentria geralmente implica na deposio de dentina reacional, e esta pode deformar os contornos normais da cmara pulpar. Dependendo do tamanho da leso cariosa, a dentina reacional pode ocupar quase todo o espao da cmara pulpar coronria. Estes detalhes so importantes durante a realizao da abertura coronria, pois, a perda da sensao de cada pode provocar a trepanao da coroa dentria na regio cervical, ou assoalho da cmara pulpar. Devem ser tomadas precaues com a presena de ndulos pulpares extensos no interior do canal radicular, pois, os mesmos podem dificultar a realizao da abertura coronria, localizao da entrada dos canais radiculares como tambm dificultar a penetrao dos instrumentos endodnticos.
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B EXAME RADIOGRFICO DOS CANAIS RADICULARES: o exame radiogrfico, durante o tratamento endodntico radical, fornece valiosas informaes com relao ao dente a ser tratado, como a visualizao dos canais radiculares presentes. Nem sempre uma radiografia, dependendo da angulagem utilizada, nos d o nmero correto de canais. No exame radiogrfico de dentes multirradiculados, ou dentes anmalos, pode ocorrer superposio das razes lingual e vestibular o que poder ser falsamente interpretado como sendo uma nica raiz. Torna-se necessrio, portanto, obter radiografias com angulagens diferentes para uma visualizao perfeita de todas as razes. importante que as radiografias mostrem todas as razes presentes, em toda a sua extenso, inclusive os tecidos periapicais limtrofes. No se deve abranger somente a raiz ou a rea desejada. Os cortes de imagens devem ser evitados, pois, uma imagem radiolcida periapical pode estar presente e a radiografia deve mostrar os limites em sua totalidade. Conforme j frisamos, se a ocorrncia de uma alterao volumosa para que ela seja observada em um nico filme, outras radiografias devem ser tomadas (oclusal, etc.). Nem sempre possvel detectar o nmero de canais radiculares unicamente com o emprego de limas endodnticas e sem o auxlio de raios-X. A presena de uma raiz simples, no indica necessariamente a presena de um nico canal. Esta observao pode estar presente nos primeiros pr-molares superiores, nas razes mesial e distal dos molares inferiores, razes msio-vestibulares dos molares superiores e nos dentes anteriores inferiores. Para a visualizao destes canais necessrio o emprego de radiografias, com angulagem variada e com auxlio de limas endodnticas colocadas no seu interior. A radiografia permite ainda observar as dimenses do espao do canal radicular, verificar se o mesmo normal, atresiado ou mostrar sinais evidentes de reabsoro. Este fato est relacionado com a idade do paciente e quando este jovem, radiograficamente bem visvel desde a regio cervical apical. Quando o canal se apresenta atresiado, radiograficamente pode ser identificado como uma linha fina radiolcida, as vezes irregular. Tais informaes so de grande valor durante o curso da terapia ou na determinao do mtodo de terapia a ser empregado. Radiograficamente os canais radiculares apresentam-se radiolcidos e normalmente acompanham a imagem das razes. No entanto quando a imagem deste trajeto radiolcido interrompido, bruscamente, poderemos estar diante de divertculs dentinrios, bifurcao de canal ou bifurcao de raiz (fig. 6-3). C LOCALIZAO DOS CANAIS RADICULARES: a radiografia pode ser de grande valia para a localizao da entrada de canais radiculares, pois mostra as
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relaes do canal radicular com os outros elementos da coroa dentria, tais como: crie, esmalte, restauraes, forramentos, juno amelo-dentinria, etc. Quando a localizao clnica difcil, procura-se colocar as limas endodnticas, exploradores ou espaadores no interior da cmara coronria em posio tal que possa corresponder entrada dos canais, tomando-se a seguir uma radiografia. Atravs da anlise da posio dos instrumentos em relao queles elementos dentais, pode-se tentar localizar a entrada dos canais radiculares. D TCNICA PARA INDIVIDUALIZAO DOS CANAIS RADICULARES: conforme j frisamos, as radiografias tem suas limitaes, dando-nos somente a perspectiva em duas dimenses. Estruturas superpostas no podem ser distinguidas em uma nica radiografia, como ocorre com as razes dos molares inferiores e pr-molares superiores, principalmente quando se obtm a radiografia com angulagem horizontal normal. Nestas condies, ocorrer superposio do canal msiovestibular com o msio-lingual da raiz mesial dos molares inferiores e tambm a superposio da raiz vestibular com a lingual dos primeiros pr-molares superiores. Portanto, torna-se necessrio, para visualizao dos canais superpostos, o emprego de variaes na angulagem horizontal durante a tomada das radiografias. A tcnica bsica a ser empregada na individualizao das razes a variao da angulagem horizontal dos feixes centrais dos raios-X. Perspectivas anatmicas vestibulo-lingual da raiz e do canal radicular podem ser observadas 4 aplicando-se a tcnica de Clark (fig. 6-4), pois, sabe-se que o objeto que se encontra mais distante (poro lingual) em relao ao cone radiogrfico, desloca-se na mesma direo da movimentao deste cone de raio-X. Por exemplo, para se distinguir a raiz vestibular da raiz lingual nos pr-molares superiores, basta mesializar o cone do aparelho 20o (vinte graus), em relao ao que se utiliza normalmente. A raiz lingual, por estar mais distante do cone, move-se tambm em direo mesial e a imagem da raiz vestibular, por estar mais prxima do cone projeta-se para a distal (fig. 6-5). O mesmo procedimento pode ser realizado com relao aos molares inferiores. A raiz mesial na quase totalidade dos casos possui dois canais. Por estarem situados no plano vestibulo-lingual, eles se superpem quando empregamos a tcnica radiogrfica com incidncia perpendicular ao plano do filme (orto-radial), por isto os canais no podem ser visualizados em sua totalidade. Variando 20o a angulagem do feixe central de raios-X em relao angulagem horizontal normalmente empregada, que sempre paralela aos espaos interproximais, o canal lingual e vestibular podero ser individualizados. Obtm-se portanto, uma distoro de imagem que no deve ser considerada como uma falha
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tcnica, pois, trata-se de um recurso valioso na individualizao das razes. Nestes casos, usualmente, a angulagem vertical no requer variao. Outra tcnica para a identificao de razes vestibulares e linguais, conjugada com uma variao na angulagem horizontal a colocao de limas com morfologias diferentes como as tipos Hedstrem e Kerr no interior dos canais. As limas Hedstrem devido sua morfologia caracterstica de cones superpostos, radiograficamente, podem ser facilmente diferenciadas das limas tipo Kerr, que por sua vez apresentam uma conicidade regular. Colocadas no interior do canal uma no canal vestibular e outra no canal lingual, obtm-se uma radiografia que em razo das diferenas de imagens entre elas, facilita a identificao das razes vestibular e lingual. E EXAME RADIOGRFICO DO ESPAO PERIODONTAL: o exame do espao periodontal deve ser realizado cuidadosamente para detectar-se possveis anomalias. Contudo bom lembrar que normalmente o espao periodontal mais amplo nos jovens do que nos adultos e est proporcionalmente relacionado com a atividade funcional do dente. Nos dentes sob intensa funo, o espao periodontal maior do que naqueles com pouca atividade. Outro detalhe de que o espao periodontal mais estreito no tero mdio da raiz dentria. Dependendo da direo dos feixes de raios-X e da posio do dente no alvolo (inclinado, em giroverso, etc.), estes feixes podem atravessar um espao periodontal amplo e pequena quantidade de tecido sseo ou vice-versa. Com isto, pode ocorrer maior ou menor absoro dos raios-X e a imagem do espao periodontal apresenta-se com muito ou pouco contraste, podendo, em muitos casos, praticamente no ser registrado (fig. 6-6). O primeiro sinal radiogrfico de reao inflamatria de origem pulpar um espessamento do espao periodontal envolvendo o dente. Esta imagem resultado da reabsoro da parede do alvolo ou face interna da lmina dura. Para no haver confuso entre o espessamento ou aumento do espao periodontal com o espao normalmente existente, deve-se ter em mente que a imagem do espao periodontal, ao redor do pice dentrio, normalmente mais amplo. Quando ocorrer superposio da imagem radiogrfica do seio maxilar, fossa submandibular, canal mandibular ou canais nutrientes com a imagem do espao periodontal, este pode apresentar-se mais radiolcido e ser erroneamente interpretado como ocorrncia de uma alterao periapical qualquer. importante advertir, mais uma vez, que o aumento do espao periodontal no extremo apical da raiz nem sempre constitui sinal indicativo de mortificao pulpar, podendo ocorrer em casos de polpas vivas.12
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F EXAME RADIOGRFICO DA LMINA DURA: no exame radiogrfico, verificase que o espao periodontal est limitado, externamente, por uma extreita faixa ou linha radiopaca denominada de lmina dura, que representa, clinicamente, uma camada de osso compacto revestindo o alvolo dentrio. O exame de sua integridade (radiopacidade em toda extenso), ou falta de continuidade, representam dados importantes para o diagnstico endodntico. Entretanto, devemos ressaltar que a presena ou ausncia da integridade da lmina dura, pode tambm ser determinada pela forma e posio da raiz dental, em relao ao feixe de raios-X. Isto explica o porque de muitos dentes com polpa s apresentarem lmina dura sem contornos definidos. Alteraes na integridade da lmina dura importante durante o diagnstico e principalmente para comparaes radiogrficas antes e aps a realizao do tratamento endodntico. Rarefaes sseas que ocorram ao nvel de canais laterais, quer por vestibular ou lingual, podem simular, radiograficamente, uma leso periapical com lmina dura intacta.19 Nestes casos, a rarefao por estender-se adiante ou por traz do peripice, faz com que a imagem da leso fique debaixo da imagem da lmina dura intacta. A destruio da lmina dura ao nvel de canais laterais (vestibular ou lingual), fica, na radiografia, mascarada pela espessura da raiz (fig. 6-7). G EXAME RADIOGRFICO DO FORAME APICAL: a posio do forame apical est relacionada com a curvatura da raiz, quantidade de cemento depositado e tambm com a morfologia do dente. Quando o forame apical localizar-se para lingual ou vestibular, dificilmente poder ser observado na radiografia. Este detalhe importante, pois, no raro o forame apical se encontrr aqum do pice radicular. A observao deste fato impedir que ocorra sobreinstrumentao ou mesmo sobreobturao. Com relao s ramificaes terminais ou colaterais (deltas apicais) normalmente no so observadas na radiografia, a no ser aps obturaes de canais radiculares quando os mesmos contm em seu interior material obturador. H EXAME RADIOGRFICO DAS DILACERAES RADICULARES: a mesma variao utilizada para a visualizao do nmero de canais radiculares deve ser empregada para se observar as curvaturas das razes quer por lingual ou vestibular, ou ainda as curvaturas para msio ou disto vestibulares e msio ou disto linguais, pois, a viso msio-distal facilmente observada empregando-se uma nica radiografia com projeo correta. Observao deste tipo permite ao endodontista evitar, por exemplo, o emprego de movimentos de alargamento que, em casos de canais curvos, pode provocar fraturas de instrumentos. Observando-se corretamente o sentido da curvatura, o profissional evitar ainda, a ocorrncia de casos de trepanaes radiculares e retificaes de canais radiculares curvos.
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I RADIOGRAFIA NA ODONTOMETRIA: dentre os mtodos propostos para se realizar a odontometria temos: a sensibilidade dolorosa, sensibilidade ttil, exame radiogrfico e mtodo eltrico ou mtodo de Sunada. O mtodo radiogrfico, sem dvida, o mais eficaz para a obteno da odontometria. Por outro lado, o mtodo pela sensibilidade ttil o menos confivel, porque tem sido demonstrado que uma constrico apical real muitas vezes no existe e, quando presente, mostra uma variao muito grande de forma e circunferncia. Outras complicaes como reabsoro, calcificao, etc., podem confundir o endodontista na percepo da constrico apical. O profissional, despeito dos estudos sobre a mdia do comprimento de cada grupo de dente, anatomia interna e curvaturas do canal radicular, no pode predizer a anatomia pulpar de cada dente em particular, baseando-se nica e exclusivamente nestes estudos anatmicos. A radiografia, contudo, o meio mais confivel para observar a anatomia radicular e coronria e, assim, determinar de modo correto a odontometria. O mtodo de odontometria por ns empregado j foi descrito no captulo IV. Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas. A odontometria constitui num dos passos fundamentais em endodontia, pois, caso seja calculada incorretamente, existe a possibilidade dos tecidos periapicais serem traumatizados, o que prejudica o bom andamento do tratamento endodntico ou mesmo pertubar o processo de reparo dos tecidos periapicais. Portanto, imperioso que a radiografia de diagnstico seja obstida corretamente, pois como j foi descrito, ela ser a radiografia base para a tomada da odontometria. Dependendo da angulagem vertical requerida para a rea ou da posio do dente na arcada dentria, o comprimento da imagem do dente pode ou no corresponder ao comprimento real do dente. Neste caso, a tomada da radiografia de diagnstico deve, de preferncia, ser realizada empregando-se a tcnica periapical do cone longo, que possui inmeras vantagens sobre a tcnica radiogrfica da bissetriz ou do cone curto.8,9,14,16,20 Caso o profissional no tenha o aparelhamento necessrio para o emprego da tcnica do cone longo, pode empregar, como variao, a tcnica de LeMaster, conseguindo com este procedimento uma radiografia cuja imagem do comprimento do dente ser prxima do real, em virtude do paralelismo existente entre o filme radiogrfico e o dente. Durante as tomadas radiogrficas pela tcnica do cone curto, deve-se analisar cuidadosamente a curvatura da abobada palatina e a curvatura do rebordo alveolar inferior, pois, assim estar atento para as modificaes que se fizerem necessrias, com respeito angulagem vertical e horizontal. A no observao
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deste fato poder levar obteno de imagens demasiadamente curtas ou aumentadas, dificultando a determinao do tamanho real do dente. Existe no mercado suportes especiais para a fixao do filme, sendo que a imobilizao deste suporte feita pelo prprio paciente. Este mtodo permite que o filme fique paralelo ao longo eixo do dente obtendo imagem radiogrfica com um mnimo de distores.6 A tcnica do cone longo, em virtude de suas vantagens deveria ser empregada rotineiramente em endodontia.1,7,25 Todavia, na clnica endodntica nem sempre se consegue a utilizao da tcnica do cone longo. Inmeros fatores contribuem para isso, dentre eles podemos citar: a necessidade do isolamento absoluto (colocao do dique de borracha) e a presena de delicados instrumentos endodnticos. Na realidade, o endodontista quando da tomada radiogrfica com o dique de borracha colocado em posio, consegue aplicar, em alguns casos, a tcnica do paralelismo. Isto ocorre porque o grampo fixado coroa dentria propicia, pela aleta do grampo, o espao necessrio para a colocao do filme paralelo ao longo eixo do dente. Tal procedimento de validade aleatria, j que a direo do feixe principal de raios-X se faz de maneira arbitrria na ausncia de um cursor para posicionar o cone do aparelho de raios-X. Infelizmente os dispositivos existentes, entre os quais o da Tecnelong, no podiam ser utilizados na presena de isolamento absoluto ou de instrumentos endodnticos, visto ser impossvel sua apreenso, que se faz atravs da mordida. 2 Por esta razo, Aun e Bernab propuseram a adaptao no aparelho da Tecnelong, de dispositivos confeccionados em resina acrlica auto-polimerizvel, em dois modelos diferentes, observando vrios graus de abertura bucal e considerando-se dentes anteriores e posteriores. Os novos dispositivos, fundamentalmente, prestam-se para propiciar um espao interoclusal, impedindo assim a interferncia de grampos e limas endodnticas quando o paciente fixar o conjunto atravs da superfcie oclusal dos dentes. Deste modo pode-se, atualmente, introduzir a tcnica radiogrfica do paralelismo ou do cone longo rotineiramente na clnica endodntica. Existe um mtodo radiogrfico para realizar odontometria com o qual o profissional pode obter bons resultados prticos. Trata-se do mtodo baseado no Corolrio do teorema de Thales que diz que se um feixe de retas paralelas cortar duas outras retas no paralelas, divide estas em segmentos proporcionais (fig. 6-8). Baseando-nos nesse corolrio poderemos estabelecer a seguinte relao: f = q . fp
qp
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Tiremos o valor de f: f x qp = q x fp donde f = q x fp . qp p
fp q qp f Fig. 6-8
Vamos a seguir substituir o segmento f por dente unirradicular, o segmento q por um pedao de sonda lisa, a reta PP pelo filme radiogrfico, o segmento fp pela imagem do dente, o segmento qp pela imagem do pedao de sonda lisa e as retas paralelas pelo feixe de raios-X (fig. 6-9).
vlida a frmula: f =
q x fp . qp
Substituindo esses valores por: f = comprimento real do dente CRD q = comprimento real do instrumento CRI fp = comprimento aparente do dente CAD qp = comprimento aparente do instrumento CAI
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Teremos:
CRD =
CRI x CAD . CAI
A frmula final permite que se faa o clculo do comprimento do dente. Esta tcnica de odontometria tem grande utilidade, principalmente para aqueles que, no possuindo o aparelho de raios-X, podero requisitar uma radiografia a outro colega. Basta colocar no canal radicular um pedao de sonda lisa em forma de L envolvida em algodo embebido em medicamento apropriado; o pedao de instrumento endodntico deve ser de tal tamanho que no fique muito distante do pice radicular, sendo fixado no interior do canal com guta-percha, antes do selamento coronrio. Obtida a radiografia, pode-se proceder os clculos imediatamente. A medida prvia do pedao do instrumento nos d CRI e as medidas referentes ao CAD e CAI so operados diretamente na radiografia. Realizado o clculo do CRD, este dever ser transcrito para a ficha endodntica. As medidas podero ser realizadas com um paqumetro ou uma rgua endodntica. J SELEO DO CONE PRINCIPAL DE GUTA-PERCHA: a radiografia de grande utilidade na seleo do cone principal de guta-percha, durante a fase de obturao dos canais radiculares. Nesta fase, importante que o cone fique ajustado no limite apical e que permanea entre o cone de guta-percha e o limite de manipulao, um espao de aproximadamente 0,5 mm, necessrio para a colocao do hidrxido de clcio. Muitas vezes, erroneamente, o cone travado ao nvel do tero cervical do canal, quando este no foi manipulado de modo a adquirir a forma cnica. Essa falha poder ser detectada, atravs do exame radiogrfico, impondose as correes necessrias. K ESTUDO RADIOGRFICO DAS LESES PERIAPICAIS: a radiografia insubstituvel como complemento no diagnstico de algumas leses periapicais mais comuns. Entretanto, tem sido demonstrado que a destruio do osso medular pode 5 no ser detectado radiograficamente. Imagens radiolcidas somente so visveis quando existe eroso interna ou externa ou ainda destruio da cortical ssea. possvel que uma destruio ssea periapical presente (mas confinado apenas ao osso medular), no apresente qualquer evidncia radiogrfica. Isto explica o desenvolvimento de reas de reabsores sseas, no visveis radiograficamente, quer antes ou aps o tratamento endodntico ter sido institudo. Somente aps a destruio atingir o osso cortical que a imagem radiogrfica torna-se visvel. Clinicamente esta ocorrncia pode ser relacionada a dentes que apresentam sintomatologia aps o tratamento, sem que se note qualquer alterao radiogrfica.
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Dentre as alteraes patolgcas do peripice, os granulomas e cistos so os mais importantes sob o ponto de vista de diagnstico. Trata-se de leses assintomticas que normalmente so detectadas apenas com o exame radiogrfico de rotina. O diagnstico destas reas de rarefao tem sido sempre um problema para o profissional. Vrios autores demonstraram a grande discrepncia existente entre o diagnstico radiogrfico e o exame histopatolgico dessas leses.3,18,22,24 Por isso, atualmente a conduta a ser seguida, independentemente do tipo de leso, consiste em se realizar a obturao do canal e se proceder um rigoroso controle radiogrfico ps-operatrio. Somente nos casos em que no houver regresso ou ocorrer exacerbao da leso que realizaremos uma nova obturao ou mesmo uma cirurgia periapical complementar. As leses periapicais mais usualmente diagnosticadas so os granulomas, cistos e abscesso crnico; entretanto, deve haver um diagnstico diferencial tambm com outras leses, tais como as observadas no hiperparatiroidismo, doena de Pagets, granuloma eosinfilo, displasia fibrosa, 18 No abscesso apical agudo, doena de Hand-Sculler-Christian e neoplasias. normalmente no existe evidncia radiogrfica nenhuma, podendo entretanto, ser observado pequeno espessamento do espao periodontal. Quando ocorrer agudecimento do abscesso apical crnico, radiograficamente, visualiza-se reas radiolcidas maiores. No exame radiogrfico o abscesso apical crnico apresenta reas radiolcidas com os bordos difusos ou um espessamento do espao periodontal. O reparo de leses periapicais, aps o tratamento endodntico, pode ocorrer de maneira no usual, ou seja, ao invs da formao de tecido sseo, pode ocorrer deposio de tecido conjuntivo colagenoso denominado cicatriz apical.13 Este aspecto, radiograficamente, assume a caracterstica de dentes com leso periapical. Em virtude da baixa incidncia de tal ocorrncia e tambm por no podermos dar o diagnstico diferencial entre uma cicatriz apical e um cisto ou granuloma, imperioso que se proceda como se estivssemos frente uma leso periapical (granuloma ou cisto). Quando se realiza apicectomia ou simples curetagem apical, principalmente em dentes anteriores, pode ocorrer a formao de uma cicatriz apical, e ser interpretado incorretamente como sendo uma leso periapical.19 No local da cicatriz ssea ocorre com uma diminuio localizada de espessura de tecido sseo, comprometendo o osso compacto vestibular. Na tomada da radiografia, dependendo da direo do feixe de raios-X, a imagem radiolcida da referida cicatrizao (menor espessura ssea) pode superpor-se sobre a zona periapical dos dentes e assim ser interpretada como ocorrncia de uma leso
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periapical (fig. 6-10). Para se evitar interpretaes desta natureza, sempre que se for intervir em um dente, deve-se realizar, alm de um completo exame radiogrfico, uma anamnese orientada e bem dirigida para obter-se todas as informaes possveis para a elaborao do diagnstico dos problemas endodnticos. L ASPECTOS RADIOGRFICOS DAS TREPANAES RADICULARES: as trepanaes acidentais que ocorrem no assoalho da cmara pulpar e ao longo da raiz dentria, quer durante a abertura coronria, quer durante a biomecnica, na maioria das vezes, so constatadas e definidas radiograficamente. necessrio que se empregue radiografias em diferentes angulagens horizontais e verticais. Saber se a trepanao ocorre por lingual ou vestibular muito importante, pois, no raras vezes, necessrio realizar uma cirurgia complementar para corrigir o acidente. Uma radiografia tomada com angulagem normal facilmente constata trepanaes nas faces proximais mesiais ou distais do doente, mas nem por isto esto dispensadas outras tomadas radiogrficas para confirmar o diagnstico. M- ESTUDO RADIOGRFICO DAS REABSORES RADICULARES: as reabsores internas e externas podem, na maioria das vezes, ser diferencialmente diagnosticadas pela radiografia. O profissional deve estar atento para realizar o diagnstico diferencial destas entidade com a imagem radiogrfica de uma leso cariosa. O diagnstico importante para que se estabelea o prognstico e se institua o tratamento adequado. Para simplificar o estabelecimento do diagnstico diferencial, entre reabsoro radicular e externa, um importante trabalho foi desenvolvido por Gartner 10 et al., dividindo o dente em trs distintas regies: coronria, mdia e apical. Dentes com rizognese incompleta, necrose pulpar e reabsoro externa podem mostrar, na regio apical, uma raiz curta com amplo forame apical. Estas condies podem ser diferenciadas pela forma e tamanho do canal e o aspecto anatmico do pice. Nos casos de necrose pulpar de dentes em formao ou rizognese incompleta, o canal radicular largo, com paredes paralelas ou divergentes e o pice pode Ter a forma de uma corneta. Este aspecto contrasta com aqueles casos especficos de reabsoro externa apical onde os canais apresentam-se estreitos e as paredes convergem em direo apical. Em muitos casos pode ocorrer reabsoro apical pela movimentao ortodntica fato detectado atravs do exame radiogrfico. Na poro mdia da raiz podem ocorrer reabsores internas e externas em qualquer superfcie, desde que esteja em contato com tecido vivo. As margens de uma reabsoro interna so lisas, agudas, claramente definidas, podendo ser simtricas ou assimtricas. As reabsores externas no so simtricas e tambm podem ocorrer em qualquer face da raiz. As margens da
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reabsoro interna mostram um defeito radiogrfico que apresenta uniformidade em densidade radiogrfica. Contrastando, as reabsores externas apresentam as margens da leso menos definidas, com variaes na densidade radiogrfica, podendo apresentar aspecto estriado ou denteado. Quando, radiograficamente, ocorre superposio sobre o conduto radicular, as reabsores externas mostram limites independentes e o canal radicular apresenta-se mais radiolcido no local da superposio (fig. 6-11a). Na reabsoro interna a imagem da leso contnua com os limites do contorno do canal radicular (fig. 6-11b), ocorrendo no local da reabsoro um alargamento da rea com densidade radiogrfica uniforme. Entretanto, no existe um critrio radiogrfico para se determinar a ocorrncia ou no de perfurao da raiz como conseqncia de reabsores. Outro procedimento para o diagnstico diferencial de reabsores internas e externas o da individualizao das razes dentais. Tomam-se duas radiografias, sendo uma incidncia orto-radial e a outra mesializando-se o cone radiogrfico. Como j comentamos, objetos prximos fonte de radiao deslocamse em sentido contrrio ao deslocamento do cone radiogrfico. Assim quando se trata de uma reabsoro externa, utilizando-se um deslocamento para mesial ou distal do cone do aparelho de raios-X, sua imagem no acompanha o deslocamento do canal. Em se tratando de reabsoro interna, a sua imagem acompanha o deslocamento do canal, embora possa ocorrer alterao na forma de sua imagem radiogrfica. Esta regra tambm pode ser empregada no sentido de se determinar a posio da reabsoro em relao superfcie da raiz, ou seja, verificar se a reabsoro externa ocorre por lingual ou vestibular. Se a reabsoro estiver localizada na regio lingual da raiz, uma radiografia tomada com variao da angulagem horizontal para mesial mostrar a imagem da reabsoro deslocando-se tambm para mesial. Esta informao essencial caso esteja indicada uma cirurgia complementar. Outra considerao a ser feita diz respeito ao diagnstico radiogrfico diferencial entre reabsores internas ou externas e crie dentria. Esta diferenciao importante, pois, os dentes com envolvimento periodontal podem apresentar cries na poro mdia e cervical da raiz e que se no detectadas clinicamente podem trazer confuses para o endodontista. No exame radiogrfico a crie dentria pode ser diferenciada da reabsoro interna pelo fato dela no alterar a configurao do canal radicular e este pode ser visualizado com limites independentes, mesmo quando ele estiver superposto rea da leso cariosa. Alm disso, o contorno da crie dentria, tambm menos definido do que a reabsoro interna.
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Entretanto, o diagnstico radiogrfico entre uma reabsoro externa e a crie dentria na poro mdia da raiz, pode ser ainda mais difcil. A reabsoro externa pode mostrar a clssica estriao (denteada) dentro das margens da leso, enquanto que, usualmente o mesmo no acontece com a crie dentria. Entretanto, um exame clnico recomendado, procurando investigar a presena ou no de algum problema periodontal que daria condies para a instalao de crie dentria. Na poro coronria as reabsores externas e internas e a crie dentria tambm podem ocorrer. Para que se instale uma reabsoro interna ou externa necessrio a presena de tecido vivo; deste modo, somente a reabsoro interna poder ocorrer no interior da cmara coronria. Entretanto, a reabsoro externa poder ocorrer abaixo da juno epitlio conjuntivo e uma vez atingida a dentina, poder estender em direo incisal e da atingir a coroa clnica. N ASPECTOS RADIOGRFICOS DAS FRATURAS DENTAIS: a radiografia uma valiosa fonte de informaes para os casos de fraturas dentais, principalmente nas fraturas radiculares, constituindo-se, em tais casos, o nico meio de diagnstico. Quando a fratura ocorre em nvel de coroa dentria, alm das informaes obtidas com o exame clnico, a radiografia poder somente dar informaes a respeito da espessura de dentina que separa a linha de fratura e cmara pulpar. As fraturas radiculares podem ocorrer em vrios planos, da a denominao de fratura horizontal ou transversal, sagital, frontal e oblquas. As fraturas radiculares horizontais, dependendo do tero radicular em que ocorrem so denominadas de cervicais, mdias ou apicais. Outra informao que se obtm com a radiografia se uma fratura simples (nica) ou mltipla. Frente a este acidente, sempre deveremos estar alertados para o fato de que nas fraturas simples, horizontal ou oblqua, poder ocorrer somente uma mnima deslocao, ou mesmo no ocorrer separao dos fragmentos dentinrios. Dependendo da angulagem vertical ou horizontal empregada, os feixes de raios-X pode coincidir com a linha ou plano de fratura ou seja incidirem paralelamente com a linha de fratura. Nestes casos, a imagem radiogrfica poder ser apenas o de uma fina linha radiolcida. Entretanto considerando-se que existe superposio dos tecidos moles e duros que esto ao seu redor, esta imagem radiolcida pode tambm passar desapercebida (fig. 6-12). Outro detalhe a ser considerar, seria aquele em que a direo dos feixes de raios-X formam ou no ngulo com a linha de fratura. Se o feixe de raios-X no incidir paralelamente sobre a linha de fratura, esta pode ser interpretada como uma fratura dupla (fig. 6-13).
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Naqueles casos em que os feixes de raios-X formam um ngulo de 90o em relao ao plano de fratura, a imagem radiogrfica da linha de fratura apresenta um mnimo de contraste e por esta razo tambm pode passar desapercebida. Portanto, para o diagnstico das fraturas radiculares deve-se lanar mo de vrias tomadas radiogrficas at que se possa diagnosticar a ocorrncia ou no de fraturas radiculares. Os aspectos radiogrficos relacionados com a evoluo das fraturas horizontais segundo Mattaldi,19 esto expressos no quadro I e fig. 6-14.
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Quadro I Espao entre os fragmentos ocupados por: I Tecido Calcificado Imagens radiogrficas tpicas 1. linha de fratura difcil de ser
observada. 2. Fragmentos em ntimo contato. (fig. 6-14a) 1. Separao mnima dos fragmentos, indicada por estreita faixa que contrasta com a imagem dos tecidos duros (radiopacos) 2. Os ngulos proximais dos fragmentos se 1. 2. Entre apresentam os arredondados observa-se (cemento) (fig. 6-14b). fragmentos continuidade do tecido sseo.
II Tecido Conjuntivo
III Tecido sseo e conjuntivo
O espao periodontal (radiolcido continua-se sem interrupo, com aspecto normal, separando as superfcies de fratura do tecido sseo (formado entre ambos fragmentos) (fig. 6-14c).
1. Espao entre os fragmentos amplo e radiolcido. IV Tecido de granulao 2. Nos extremos proximais do espao interfragmentrio observa-se rarefao do osso (osteite rarefaciente). (fig. 6-14d).
N RADIOPACIDADE DOS MATERIAIS ODONTOLGICOS: a interpretao da imagem radiogrfica de restauraes de amlgama, cimento de silicato, incrustaes, cimento de fosfato de zinco, etc., importante. Nunca deveremos confundir a imagem radiogrfica de uma restaurao de silicato, resina acrlica ou composta, com a imagem de uma leso cariosa. necessrio, tambm, que se realize um adequado e cuidadoso exame clnico para o diagnstico diferencial. Embora o hidrxido de clcio seja quase radiolcido, alguns materiais a base de hidrxido de clcio, como o Dycal e MPC, so radiopacos, o mesmo acontecendo com os cones de guta-percha, cones de prata, cimento de xido de zinco e eugenol,
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cimento de fosfato de zinco, restauraes de amlgama e ouro e todos os instrumentos endodnticos. O DIFICULDADES PARA VISUALIZAO DAS ESTRUTURAS DENTAIS: se fizermos um corte sagital do dente e alvolo, observaremos que existe duas cunhas sseas externas, lingual e vestibular e, entre ambas, uma outra cunha representada pela raiz do dente19 (fig. 6-15). Este conjunto de trs cunhas oferece aos feixes de raios-X um aumento progressivo de espessura ssea, ou seja, no osso alveolar a espessura aumenta em direo apical e com a raiz dentria ocorre uma diminuio progressiva de espessura em sentido crvico-apical. Normalmente este aspecto anatmico no oferece dificuldade para a visualizao radiogrfica da raiz dentria, pois sua imagem no superposta pela imagem do tecido sseo. s vezes, radiograficamente podemos observar uma pequena superposio do trabeculado sseo, particularmente no tero apical, porm, no representando maior obstculo para a sua visualizao. Acontece, porm, que a imagem do contorno radicular pode ser atenuada de maneira progressiva (sentido colo dentrio-pice), inclusive podendo desaparecer e praticamente ser confundida com a imagem do trabeculado sseo. Isto se deve s variaes anatmicas regionais e individuais, que determinam uma maior espessura ssea (cunha de maior base) somadas com o aumento de densidade clcica (idade, etc.). Mas mesmo assim, em alguns casos, possvel comprovar o limite radicular, utilizando-se de negatoscpio e lupas, atravs da continuidade do espao periodontal que apresenta-se como uma linha radiolcida muito tenue. Nos pacientes que apresentam densidade clcica, a imagem do espao periodontal no perfeitamente visvel, dificultando sobremaneira a visualizao da regio apical.
V CONTROLE PS-OPERATRIO
Aps o tratamento endodntico fundamental que se faa, periodicamente, o controle clnico e radiogrfico do dente tratado, ou seja, um exame cada seis meses por um perodo mnimo de dois anos. Estes exames servem para o profissional avaliar o sucesso do tratamento ou possveis recidivas. Para tanto, as radiografias do ps-operatrio devem ser cuidadosamente arquivadas para permitir comparaes com aquelas tomadas durante e logo aps o tratamento endodntico ser concludo. Como j chamamos a ateno, importante para um perfeito controle ps-operatrio que as radiografias sejam tomadas numa mesma angulagem ou seja as mesmas utilizadas antes e durante o tratamento endodntico incluindo sempre os
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mesmos dentes e reas adjacentes, mantendo, dentro do possvel, a qualidade do filme, empregando o mesmo tempo de exposio e a realizao correta da revelao. Caso haja displicncia no processamento laboratorial do filme radiogrfico as mesmas podero amarelar com o tempo, tornando difcil a visualizao das imagens e impedindo comparaes adequadas. A radiografia de controle permite, dependendo das condies do tratamento endodntico efetuado, avaliar o prognstico e prevenir as possveis reaes clnicas ps-operatria. Permite, tambm, acompanhar a evoluo da reparao de leses apicais e ao mesmo tempo determinar a realizao, quando necessrio, de intervenes cirrgicas endodnticas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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DISCIPLINA DE ENDODONTIA Prof. Titular ROBERTO HOLLAND Prof. Titular VALDIR DE SOUZA Prof. Adj.

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III - TCNICA DA ABERTURA CORONRIA

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IV - ACESSO ENTRADA DOS CANAIS

V - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA ABERTURA CORONRIA

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VI - ERROS E ACIDENTES QUE PODEM DURANTE AS ABERTURAS CORONRIAS

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II - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

I - REMOO DA POLPA CORONRIA

II - EXPLORAO DO CANAL RADICULAR

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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VII- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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Quadro II Principais modificaes efetuadas na lima tipo Kerr

15; 20; 25; 30; 35; 40

Quadro III Principais modificaes efetuadas na lima tipo Hedstrm.

SEO 1 lmina/seco transversal TRANSVERSAL PONTA ativa

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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VIII- CINEMTICA DOS INSTRUMENTOS ENDODNTICOS

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IX- TCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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TCNICA MISTA INVERTIDA

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