PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

Medicina Humana
Alumnos: Cabello Carlos, Syntia del Pilar Chalco Dvila, Sal Flores Rojas, Csar Jess Hilario Barreto, Katherin Luz Jess Carbajal, Celenne Rivera Illatopa, Gean Carlos Nilo Robles flores, Henrry Rubina Montoya, Amanda rosa Sosa Espinoza, Yanet Dionice Sulca Correa, Jimmy Arnold

NDICE

Titulo........2 Tema........2 Situacin problemtica........3 Planteamiento del problema................3 Justificacin.........3 Marco terico...4 Objetivos generales.21 Objetivos especficos..21 Diseo...21 Variables..22 Poblacin y muestra...23 Unidad de anlisis....23 Marco Muestral.......24 Caractersticas de la poblacin...25 Criterios de inclusin.....25 Criterios de exclusin....25 Criterios de eliminacin...25 Informacin sobre los datos de estudios....26 Cronograma........29 Recursos de investigacin.....30 Recursos materiales y financieros.........31 Limitaciones.......35 Viabilidad........35 Alcances..........35 Finalidad........................36 Aspectos ticos.....36 Glosario.........37 Referencia bibliogrfica43

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TTULO

TTULO CORRIDO: Prevalencia de cncer gstrico en adultos de 40 45 aos de edad con elevada concentracin de nitrosamina endgena en el distrito de AMARILIS HUNUCO 2010. TTULO PARTIDO: Prevalencia de cncer gstrico: elevada concentracin de nitrosamina endgena en adultos de 40 - 45 aos en el distrito de AMARILIS - HUNUCO 2010.

TEMA

Cncer gstrico

SITUACIN PROBLEMTICA

El cncer gstrico constituye el 95% de las neoplasias malignas del estmago. Se reporta como la segunda causa de muerte a nivel mundial con aproximadamente 600,000 muertes al ao. (Rev. Almenara, 2010). La exposicin a las nitrosaminas, se ha demostrado juegan un papel en la aparicin de estos tumores, demostrndose que cerca del 85 % de las nitrosaminas parecen ser cancergenas ((Jakszyn, 2006). La distribucin del cncer gstrico es muy variable, registrndose zonas de alta incidencia en pases poco desarrollados, >70 casos/100.000 habitantes/ao en Chile, China, Japn y Colombia. Existen reas de baja
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incidencia: 10 casos/100.000 habitantes/ao en Canad, EE. UU. Y Australia (Intramed, 2010). En los ltimos aos se observ un incremento progresivo y considerable en la ingesta de carnes, que contribuye a la formacin endgena de nitrosaminas, desde la dcada del 50. La disponibilidad media per cpita ha aumentado cerca del 30 % en todo el mundo, habiendo duplicado su ingesta pases como Dinamarca y Portugal y cuadriplicado Espaa. (Garca-Closas, 2006). En el Per, segn la casustica del instituto nacional de enfermedades neoplsicas (INEN), revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 820 casos de cncer de estmago, con tendencia al incremento (MINSA, Per). La regin Hunuco no es ajena a esta enfermedad. Durante el ao 2011, se registraron 444 muertes, segn reportes de la Direccin Regional de Salud (DIRESA), 236 de las cuales fueron mujeres y 208 varones. El cncer gstrico es el de mayor incidencia con 176 casos, respecto de otros tipos de cncer. Esas cifras se vienen manteniendo los ltimos 5 aos. Desde el 2006 se reportan ms de 400 muertes por ao (DIRESA Hco., 2011).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es la prevalencia de cncer gstrico en pacientes de 40 45 aos de edad con elevados niveles de nitrosamina endgena en el distrito de Amarilis en el ao 2010?

JUSTIFICACIN
De acuerdo con la organizacin ONCOPER el cncer gstrico en nuestro pas es el cncer ms frecuente en varones, el tercero en mujeres y representa la primera causa de mortalidad en ambos sexos, es por lo tanto una prioridad en salud pblica de nuestro pas. En un estudio realizado en el HOSPITAL
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ALBERTO SABOGAL IRIGOYEN - ESSALUD 2010 CASS se encontr que los grupos de edad ms afectados son la sptima y octava dcada de la vida promedio 65 aos-, pero si se considera slo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 aos. Por otro lado, en los trabajos realizados por Mirvish en el ao 1983 encontr que hay una gran relacin entre cncer gstrico y nitrosaminas endgenas. Esta nitrosamina puede darse por diversos mecanismos biolgicos mediados por cidos, bacterias o vas celulares reaccionando as en diversos sitios del organismo como el estmago, vejiga, intestino delgado y grueso siendo ms afectado el estmago. La investigacin planteada contribuir a generar un modelo para entender este importante aspecto en la vida de los jvenes. As mismo los resultados de nuestra investigacin ayudaran a crear una mayor conciencia en los jvenes para llevar una dieta saludable y mejorar su calidad de vida.

MARCO TERICO

Los seres humanos estamos expuestos a las nitrosaminas, tanto por va exgena como por endgena, representando esta ltima el 45-75% de la exposicin total. Estudios previos han determinado el efecto de las nitrosaminas en la presencia de tumores gastrointestinales. Dada la importancia de la relacin existente entre el cncer gstrico y la exposicin a las nitrosaminas, nos plantemos evaluar la prevalencia de sta en la poblacin amarilense (Jakszyn, 2006). 1. CNCER GSTRICO i. Patologa, clnica y diagnstico

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La mayora de las lesiones malignas de estmago son de origen epitelial y pueden ser clasificadas como adenocarcinomas (90%) (Rev. Almenara, 2010) Existen numerosas clasificaciones morfolgicas del cncer gstrico. La ms utilizada es aquella que propuso Lauren en 1965. En dicha clasificacin se incluyen dos categoras: la intestinal y la difusa. El tipo intestinal es glandular y produce lesiones con frecuencia ulcerativas. Se suele presentar mayormente en hombres y en personas mayores, y se caracteriza por presentar un perodo precanceroso prolongado (Harrison, 2004). El tipo difuso se caracteriza por nidos de clulas sin estructura glandular, que desplazan a las clulas sanas. Ocurre principalmente en personas jvenes y tiene peor pronstico (Rodes y Guardia, 2004). Los sntomas del cncer gstrico son muy variables, inespecficos y de aparicin tarda, por lo que para muchos individuos, el cncer de estmago se suele descubrir una vez ya ha dado metstasis, es decir, cuando se ha diseminado a otros rganos. Lo sntomas ms comunes son: dolor abdominal (50-55%), disfagia (12-38%) nuseas (16-26%) y prdida de peso (40%) (Harrison, 2004). Cuando el tumor se ha diseminado, los signos clnicos incluyen hepatomegalia, ictericia, ascitis y adenopatas supraclaviculares (ganglios de Wirchow) (Rodes y Guardia, 2004). En aquellos pacientes en los que se sospecha un tumor gstrico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Un sistema de clasificacin por etapas, es el mtodo que utilizan los miembros del equipo para atender el cncer y describir el grado de propagacin de ste. El sistema TNM de clasificacin por etapas contiene tres piezas clave de informacin (American Cancer Society, 2011): La letra T: describe la extensin del tumor primario (cun lejos ha crecido hacia el interior de la pared del estmago y hacia los rganos cercanos). La letra N: describe la propagacin a los ganglios linfticos cercanos (ndulos regionales).

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 La letra M: indica si el cncer ha hecho metstasis a otros rganos del cuerpo. Las localizaciones ms comunes de propagacin a distancia del cncer de estmago son el hgado, el peritoneo [el recubrimiento del espacio alrededor de los rganos digestivos] y los ganglios linfticos distantes. Las localizaciones menos comunes de propagacin incluyen a los pulmones y el cerebro. Los nmeros o las letras que aparecen despus de la T, N y M proveen ms detalles acerca de cada uno de estos factores: Los nmeros del 0 al 4 indican la gravedad en orden ascendente. La letra X significa que no puede ser evaluado debido a que la informacin no est disponible. Las letras is significan carcinoma in situ, lo que indica que el tumor est limitado dentro de la capa superior de las clulas de la mucosa y todava no ha invadido las capas ms profundas de tejido. La OMS tambin proporciona el tipo de clasificacin del cncer gstrico dependiendo de si es: papilar, tubular (tub1, tub2 y tub3), en clulas en anillo de sello, indiferenciado propiamente y mucinoso. Las clasificaciones sealadas se corresponden en una u otra forma y no son excluyentes, desde el punto de vista conceptual Espejo Romero, 2003). ii. Tratamiento y pronstico Cuando el cncer gstrico se limita al abdomen y el paciente presenta sntomas mnimos, la ciruga representa el nico mtodo efectivo en el tratamiento primario del cncer gstrico, mientras que cuando de prolongar la vida se trata, la quimioterapia ha demostrado eficacia (Harrison ,2004). En la actualidad, la supervivencia de los pacientes con carcinoma gstrico avanzado es el resultado de la interaccin de mltiples factores relacionados con el paciente, con el tumor, as como de la combinacin de ciruga, radioterapia y quimioterapia como tratamiento (Rafael Calpena, 2003).

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El estudio de la supervivencia a los cinco aos de observacin, despus del tratamiento quirrgico, muestra claramente la importancia que tiene la profundidad de la invasin cancerosa. El grado de propagacin por la va linftica tambin es de gran importancia en el pronstico del cncer gstrico (Ignacio Arenas, 2010). iii. Incidencia y Mortalidad El cncer gstrico es una de las principales causas de mortalidad por cncer en el mundo. Si bien su incidencia ha disminuido en los ltimos 50 aos, sigue siendo el cncer ms frecuente de los pases en vas de desarrollo, aunque posee tasas de incidencia variables entre los diferentes pases (Torres M. Acosta, 2004). Las zonas de ms alto riesgo son Japn, China, Europa del este, Portugal y algunos pases de Latinoamrica como Colombia y Chile. Por el contrario, la incidencia ms baja se observa en pases como USA, India, Filipinas, la mayora de los pases de Europa occidental, frica y Australia (Stewart and Kleihues, 2003). En Latinoamrica, las poblaciones con mayor mortalidad por esta neoplasia son: Costa Rica, Ecuador, Chile y las regiones montaosas de Colombia (Ferrer Fernndez, 2006). En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el ao 2004 haban ocurrido 4,541 casos nuevos. En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cncer de estmago es la primera causa de cncer en ambos sexos. Segn la casustica del instituto nacional de enfermedades neoplsicas (INEN) revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 820 casos de cncer de estmago, con tendencia al incremento (Gua de prctica clnica cncer gstrico 2011, Per). Durante el ao 2011, en la regin Hunuco se registraron 444 muertes, segn reportes de la Direccin Regional de Salud (DIRESA), 236 de las cuales fueron mujeres y 208 varones. El cncer gstrico es el de mayor incidencia con 176 casos, respecto de otros tipos de cncer. Esas cifras se vienen manteniendo
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los ltimos 5 aos. Desde el 2006 se reportan ms de 400 muertes por ao (DIRESA Hco., 2011). A pesar del marcado descenso global en la incidencia de cncer gstrico, la evolucin de las tasas para las localizaciones en cardias y distal son totalmente opuestas. La incidencia del cncer de cardias se ha mantenido estable o en algunos casos ha crecido sostenidamente en Europa y Estados Unidos durante los ltimos 30 aos. Por el contrario, la incidencia del cncer gstrico de la porcin distal ha declinado considerablemente en el mismo perodo (Devesa, 1998; Parkin, 2004). Durante los aos 90s, la disminucin en la mortalidad por cncer gstrico fue el principal determinante de la disminucin en mortalidad por cncer en los pases de la Unin Europea (Levi, 2002). Las razones que podran explicar este descenso global no son del todo claras, pero las evidencias apuntan a una mejora en la dieta y al uso de la refrigeracin que ha permitido reducir la utilizacin de la sal y el ahumado para conservar los alimentos, as como el control de la infeccin por Hp y la reduccin del hbito tabquico, sobretodo en hombres (Tredaniel, 1997).

iv. Etiologa - Proceso de carcinognesis El cncer gstrico es el resultado de un largo progreso, el cual se inicia generalmente con una inflamacin localizada en el antro producida por el Helicobacter pylori (Hp), que progresa a una gastritis crnica atrfica multifocal en el cuerpo, seguida de metaplasia intestinal y displasia y finalmente el carcinoma (Correa, 1992.) Cuando la infeccin en el antro cursa con alta acidez, conllevara a la evolucin a una gastritis crnica difusa antral con alto riesgo de desarrollar luego una lcera pptica duodenal, mientras que el camino a carcinoma cursa con baja acidez y gran prdida glandular de la mucosa epitelial (Figura 1) (Correa, 1988; 1992).

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Sin embargo, otros autores proponen un modelo ms dinmico, denominado modelo en espiral, el cual muestra como cada factor de riesgo puede comprimir el espiral, mientras que la disminucin en la duracin y/o intensidad de la exposicin o la interaccin con factores protectores puede enlentecer el proceso (Figura 2) (Standlander and Waterbor, 1999). La susceptibilidad gentica juega un importante papel en diferentes procesos que son de importancia para el desarrollo del cncer gstrico, tales como: 1) Proteccin de la mucosa frente a la infeccin por Hp y otros carcingenos. 2) Respuesta inflamatoria e inmunolgica: afectando el grado de severidad y desarrollo de la infeccin por Hp. 3) Metabolismo de carcingenos: activacin y detoxificacin de carcingenos y proteccin frente al estrs oxidativo. 4) Reparacin del DNA frente a mutagnesis. 5) Proliferacin celular.

Figura 1.Modelo de carcinognesis gstrica (Correa, 1988)

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Figura 2. Modelo de carcinognesis propuesto por Standlander and Waterbor (1999) - Factores de riesgo Helicobacter pylori El Hp es una bacteria gram negativa que coloniza la mucosa gstrica. Fue descubierta en el ao 1982 por Warren y Marshall (Feldman, 2001). La prevalencia de infeccin por Hp es de 76 % en pases subdesarrollados y 58 % en los desarrollados (Parkin, 2004). En las primeras dcadas de la vida corresponde a una infeccin muy frecuente y sin tratamiento especfico puede persistir a lo largo de la vida, ocasionando inflamacin aguda y crnica del epitelio gstrico (Feldman, 2001). Factores dietticos y del estilo de vida Vegetales y Frutas
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En el ao 1997 la WCRF (World Cancer Research Foundation, 1997) sugiri que hay evidencia suficiente de que la ingesta elevada de vegetales y frutas reducira el riesgo de cncer gstrico. Estudios posteriores mostraron que el efecto es ms elevado para las frutas y vegetales, por ejemplo, el efecto protector de las frutas ctricas para los tumores de cardias y de ciertos tipos de vegetales para los tumores de tipo intestinal (Gonzlez et al, 2005). Alcohol Segn el reporte de la WCRF es probable que el consumo elevado de alcohol no este asociado con el CG (WCRF, 1997). A pesar de que la evidencia sustenta que no habra relacin con GC, varios estudios sugieren que el alcohol podra incrementar el riesgo de cncer de cardias (Wu-Williams; 1990, Palli, 1992, Gonzlez, 1994). Tabaco La relacin causal entre tabaco y cncer gstrico ha sido controvertida en los ltimos 20 aos. En el ao 2002 ha sido clasificado finalmente como cancergeno para el estmago por la IARC (IARC, 2002) por las cantidades elevadas de nitrosaminas (NA), aminas heterocclicas (AH) e hidrocarburos aromticos policclicos (HAP), entre otras muchas sustancias que contiene (Gonzles, 2003). Carnes curadas y nitrosaminas Segn la WCRF es insuficiente la evidencia para considerar a las nitrosaminas (NA) o alimentos fuente de las mismas como factores de riesgo para el desarrollo de cncer gstrico. Sin embargo, investigaciones en animales tienen resultados concluyentes por lo cual se considera a estas sustancias como potentes carcingenos en mltiples especies animales (Bogovski and Bogovski, 1981).

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2. NITROSAMINAS i. Estructura y caractersticas Los Nitrosocompuestos (NOC) fueron identificados por primera vez en 1863 por Geuther, y en 1937 se describieron efectos txicos en humanos (Paula Jakszyn, 2006). Las N-nitrosaminas, N-nitrosoreas, N-nitrosoguanidinas y Nnitrosoaminocidos se encuentra dentro del grupo de los compuestos nitrosos, y pueden ser producidos durante el procesamiento de los alimentos. Dentro de los N-nitrosocompuestos las nitrosaminas constituyen el grupo ms numeroso y ms estudiado de sustancias, cuyos resultados demostraron la presencia de nitrosaminas voltiles en las carnes (Gonzalo Taborda, 2006). Las nitrosaminas se originan de la reaccin de una amina secundaria (aromtica y aliftica) con el cido nitroso HONO (figura 3), aunque tambin podemos identificar varios tipos de nitrosaminas (figura 4). De ellas algunas han sido clasificadas como cancergenas en experimentacin animal: la NNitrosodimetilamina (NDMA), la N-Nitrosodietilamina (NDEA), y la NNitrosopiperidina (NPYR) y la Nitrosoetilamina (NEMA); mientras que la NNitrosoprolina (NPRO) no se considera con potencial carcinognico (Almuneda Antn, 2010).

Figura 3.Estructura general de las nitrosaminas

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Figura 4.Estructura qumica de las principales nitrosaminas

ii. Vas de exposicin La exposicin a las nitrosaminas puede darse a travs de dos vas: la va exgena la cual se da a partir de los alimentos, que contienen nitrosaminas preformadas, y los frmacos, debido a las tcnicas de fabricacin o de tratamiento; mientras que la va endgena constituye la formacin natural de nitrosaminas en el estmago a partir de precursores provenientes de la dieta (Figura 5 y 6) (Almuneda Antn, 2010).

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Figura 5.Comparacin de sntesis endgenas y consumos de nitrosaminas

- Exposicin exgena Ocupacional Aquellos trabajos asociados a las industrias del cuero, el caucho y el metal, dado que estos materiales al desintegrarse liberan aminas secundarias que al reaccionar con agentes nitrosantes en el medio ambiente forman nitrosaminas (Paula Jakszyn, 2006).

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Tabaco El tabaco contiene ms de 4800 componentes qumicos, 81 de los cuales han sido clasificados como cancergenos para el ser humano (Hoffmann, 2001). El humo del tabaco contiene xidos de nitrgeno que pueden reaccionar con agentes presentes en la nicotina y formar nitrosaminas especficas del tabaco: (4- (methlilnitrosamina)1- (3- piridil)-1-butanona) (NNK) NNN (nitrosonornicotina). Si un individuo fuma un promedio de 20 cigarrillos al da, se estara exponiendo a aproximadamente 16-86 ug/da de nitrosamina (Preussman, 1984). Estudios en roedores han demostrado el efecto cancergeno especfico de las nitrosaminas del tabaco, lo cual explicara parte del efecto del tabaco en el cncer de pulmn, vejiga y estmago (Hecht and Trushin, 1988; PrestonMartin, 1987). Dieta Basado en estimaciones, las nitrosaminas preformadas a travs de la dieta representan un 72 %, seguido de la exposicin ocupacional (25%), tabaco (2%) y otras fuentes 1 %. La presencia de nitrosaminas en los alimentos se debe a los procesos por los que stos pasan para su elaboracin, es decir, procesos de curado, ahumado, deshidratado, entre otros (Tricker and Preussman, 1991). Debido a ello, las principales fuentes de estos compuestos son las carnes procesadas, los productos curados y ahumados y las bebidas a base de malta como la cerveza y en menor medida el whisky (Walker, 1990). La ingesta de dichas sustancias se ha reducido en los ltimos aos debido a modificaciones en las tcnicas empleadas por la industria alimentaria. La reduccin lograda es tan importante que se seala como una de las posibles causas de la disminucin del CG en los pases desarrollados (Walker, 1990).

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Figura 6. Fuentes de exposicin a las nitrosaminas

- Exposicin endgena Mecanismos y sitios de formacin La formacin endgena de nitrosaminas se da a travs de mecanismos biolgicos mediados por cidos, bacterias o vas celulares (Mirvish, 1995) (Figura 7). Estas reacciones pueden darse en diversos sitios del organismo, como el estmago, la vejiga urinaria, y el intestino delgado y grueso (Hill, 1996). Estudios demostraron que el intestino representaba el sitio de formacin de las nitrosaminas, dado que este compuesto se encontr en la materia fecal; por lo que se desestim la idea que las nitrosaminas se formaban en el estmago (Pignatelli, 1993). Los niveles de NA medidos en jugo gstrico (1-

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1.5 nmol/g) son mucho menores de los que se encuentran en muestras de materia fecal (8.4 nmol /g) (Pignatelli, 1993). Figura 7. Vas de formacin endgena

Nitratos y Nitritos La dieta adems de aportarnos nitrosaminas preformadas puede ser la va de entrada de nitratos y nitritos que son sustratos para la formacin endgena de nitrosaminas. Los vegetales aportan aproximadamente el 80% de la ingesta diaria de nitratos, encontrndose la mayor concentracin en la remolacha, el apio, el rbano, la acelga y la espinaca (Walter, 1990; Cornee, 1992) aunque existe variabilidad dependiendo del tipo de fertilizantes usados en su cultivo. Durante el proceso de metabolismo de los nitratos, estos son reducidos a nitritos (NO2-) por las bacterias de la saliva y tambin en el estmago. Aproximadamente un 25 % del nitrato ingerido recircula en la saliva, y un 20
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% del mismo es convertido en nitrito. Del nitrito que llega al estmago, 20% proviene de los alimentos, mientras que el 80 % proviene de la reduccin del nitrato en la saliva. La formacin de nitritos a partir de nitratos se realiza en el estmago y se incrementa cuando aumenta el ph, lo que ocurre como consecuencia de la infeccin crnica por Hp. Bajo circunstancias especficas, como la gastritis crnica, los nitritos pueden oxidarse en el estmago a agentes nitrosantes (N2O3, N2O4) y reaccionar con aminas secundarias para formar N-nitroso compuestos (Figura 7) (Mirvish, 1991). Los nitratos estn siempre presentes en nuestro flujo sanguneo, a niveles que normalmente varan entre 1 y 3 mg/litro luego de cada comida. En condiciones normales, coexisten dos fuentes de nitratos la fuente exgena del alimento y el agua, y la endgena de la actividad celular; cada una provee entre 70 y 75 mg por da (Jean-Louis L'Hirondel). Figura 7. El metabolismo de nitratos en el hombre

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La fuente endgena de nitratos se conoce desde 1985, cuando se hizo la investigacin de Stuehr y Marletta. El proceso metablico del aminocido L-arginina libera un tomo de nitrgeno a nivel celular, lo cual crea una molcula de monxido de nitrgeno, NO. Fuera de la clula, las molculas de NO se combinan con el oxgeno para formar varias molculas que incluyen nitratos, nitritos y nitrosaminas. Muchas actividades fsicas, como correr o andar en bicicleta, y condiciones pato-lgicas, como infecciones, llevan a la estimulacin celular y as contribuyen al aumento de esta sntesis endgena de nitratos (Jean-Louis L'Hirondel). Las clulas columnares del epitelio colnico est basado en extraer iones de nitratos del plasma sanguneo hacia la luz del colon mediante captura activa, cuya finalidad es asegurar la nutricin de la flora bacterial clnica (Benjamn, 1994). Las clulas del acino salival tambin extraen en forma activa iones de nitratos del plasma sanguneo y los libera en la saliva, su producto de secrecin. A veces, los niveles de nitratos salivales estn entre 6 y 30 veces ms altos que en los nitratos plasmticos. Cuando estos nitratos salivales continan en la boca por un perodo, y reaccionan con las enzimas bacterianas se transforman en nitritos salivales (Benjamn, 1994). La figura 8 muestra cmo los iones de nitratos pasan a travs de la cavidad oral dos veces, la primera en forma de nitratos dietarios, la segunda como nitratos salivales. Slo el ltimo proceso induce la formacin de cierta cantidad de nitritos salivales que llegan al estmago cuando se traga saliva. La secrecin salival de nitratos tiene una funcin preliminar en la digestin de las protenas, ya que los nitratos salivales tienen la capacidad de hacer que las protenas alimenticias sean ms sensibles a la subsiguiente accin de las enzimas proteolticas (pepsina y tripsina) (Benjamn, 1994). Un estudio realizado en 1994 demostr que en un medio cido, los nitratos salivales ingeridos que han llegado al estmago liberan xido ntrico y as destruyen organismos como los Candida albicans y Escherichia coli,

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promoviendo, de esta manera, constituir la defensa del anfitrin contra los patgenos ingeridos (Benjamn, 1994). Figura 8. Dualidad de nitratos en la boca

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OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL: - Estimar la prevalencia de cncer gstrico en pacientes de 40 - 45 aos de edad con elevados niveles de nitrosamina endgena en el distrito de Amarilis en el ao 2010. B. OBJETIVO ESPECFICOS: 1. Identificar el nmero de pacientes de 40 45 aos de edad con cncer gstrico en el distrito de Amarilis en el ao 2010. 2. Identificar el nmero de pacientes oncgenos que presentan elevados niveles de nitrosamina endgena. 3. Sistematizar la evidencia disponible sobre nitrosaminas y cncer gstrico. 4. Predecir el nivel de exposicin a nitrosaminas endgenas.

DISEO DE INVESTIGACIN

Estudio descriptivo retrospectivo Segn el tiempo de ocurrencia de los hechos y el registro de la informacin: retrospectivo Segn el perodo y secuencia del estudio: transversal Segn el anlisis y el alcance de los resultado: estudio observacional - Estudio descriptivo

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OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLE

TIPO Cuantitativa (interviniente, discreta) Cualitativa (nominal, dicotmica, interviniente)

ESCALA

CATEGORAS O VALORES

INDICADOR Aos cumplidos Morfologa corporal Presencia de genitales externos

FUENTE DNI, partida de nacimiento

EDAD

Intervalo

Edad entre 40 45 aos de los pacientes atendidos

GNERO

Nominal

Masculino Femenino

DNI, observacional

Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Cualitativa CARCINOMA GSTRICO (dependiente, ordinal) ordinal Estadio II

Estadio IIIA

Estadio IIIB Estadio IV

Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T1,T2,T3 T4 Cualquier T

N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 N1,N2,N3 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

PRUEBAS DE LABORATORIO (ultrasonido Sistema TNM endoscpico (USE), radiografa de trax, TC y la Ecografa abdominal) -ATNC (Apparent total Nitrosocompounds ) - ndice de ENOC

Cuantitativa NITROSAMINA ENDGENA (independiente, continua) Razn

-Jugo gstrico : 1 1.5 nmol/g -Materia fecal: 8.4 nmol/g

nmol/g

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POBLACIN Y MUESTRA

Nuestra poblacin son los adultos de 40 - 45 aos de edad sin diagnostico histopatolgico de cncer gstrico con o sin exposicin a elevados niveles de nitrosamina endgena, en el distrito de amarilis en el 2010. En el distrito de amarilis la poblacin comprendida en las edades de 40 - 45 aos son en un total 20,448 segn censo nacional del 2010. Se hace un estudio sobre el elevado nivel de nitrosamina en sangre para establecer la poblacin en riesgo y la poblacin sin riesgo pero que no presentan la enfermedad (cncer gstrico). Segn los estudios en sangre la poblacin expuesta al factor de riesgo es 13500 y la no expuesta 6948. MUESTREO DE ESTUDIOS En la realizacin de estudios epidemiolgicos, en los que queremos demostrar la Prevalencia de cncer gstrico y los elevados niveles de nitrosamidas en una poblacin de 40-45 aos, nos encontraremos con la necesidad de elegir un tamao de muestra, este clculo viene dado por la siguiente frmula:

Dnde: n : tamao de la muestra

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 N: Tamao de la poblacin Z : ndice de confianza p = prevalencia esperada del parmetro a evaluar q=1-p

UNIDAD DE ANLISIS

Adultos de 40-45 aos con desarrollo de cncer gstrico con elevados niveles de nitrosamina endgena en sangre.

MARCO MUESTRAL

Adultos de 40 45 aos con altos niveles de nitrosamina en el distrito de amarilis.

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CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN

CRITERIO DE INCLUSIN Adultos de 35 a 45 aos de edad. Adultos residentes en el distrito de amarilis Hunuco. No presentan diagnstico histopatolgico de cncer gstrico. Poseer altos niveles de nitrosamina endgena en sangre. CRITERIO DE EXCLUSIN Poblador diagnosticado con cncer gstrico. Pobladores que no firma la ficha de consentimiento informado. CRITERIOS DE ELIMINACIN Adultos que fallecen por diversas causas durante el seguimiento de la cohorte. Adultos que durante el seguimiento del estudio presentan otro tipo de cncer. Poblador que por diversos motivos migran a otras provincias.

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INFORMACIN SOBRE DATOS DE ESTUDIOS

La captacin, procesamiento, anlisis e interpretacin de los datos se realizarn de acuerdo al Cronograma establecido el cual comenzar a desarrollarse cuando se inicie el trabajo de investigacin. 1.- CAPTACION DE DATOS Los datos sern obtenidos de reportes clnicos del departamento de epidemiologa de todos los centros de salud de nuestra ciudad cuyos casos de cncer gstrico sean slo de pacientes de 40 45 aos de edad y que residen en Amarilis; es decir, la muestra de estudio y, de esta forma, captar las variables ms importantes que estn consideradas en nuestro estudio como eventos asociados. MTODO DE RECOLECCIN El mtodo de recoleccin de este trabajo ser la presentacin de una solicitud, la cual estar dirigida especficamente a los mdicos epidemilogos encargados de ese departamento de cada centro de salud y en la cual se tomarn los datos de relevancia para nuestra investigacin. INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS Los instrumentos sern los reportes epidemiolgicos de los pacientes de 40 45 aos de edad con cncer gstrico del distrito de Amarilis. Dichos reportes nos proporcionarn las causas de cada caso, lo cual nos servir para poder asociarlos de acuerdo a nuestros intereses en el curso.

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2.- PROCESAMIENTO DE DATOS

CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS RECOLECTADOS. Ya culminada la recoleccin de datos segn el cronograma de actividades, se proceder a realizar el control de calidad de los datos obtenidos. Este control se llevar a cabo por medio de una revisin minuciosa de los instrumentos que fueron empleados durante el proceso de recoleccin. FASES DE LA ELABORACIN DE DATOS Revisin Procesamiento Presentacin de datos

a) REVISIN DE DATOS: Finalizado la recoleccin de datos a partir de los reportes epidemiolgicos, se proceder a revisarlas con el propsito de verificar que estos reportes estn completos de acuerdo a los datos requeridos. b) PROCESAMIENTO: Se realizara por computadora utilizando bsicamente el programa SPSS c) PRESENTACIN DE DATOS:

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VARIABLE EDAD GNERO CARCINOMA GSTRICO CONSUMO DE CARNE CON NITRITOS ANLISIS DE DATOS

TIPO Cuantitativa discreta Cualitativa Cualitativa

Cualitativa

Se utilizarn programas de cmputo necesarios tales como: SPSS y EXCEL.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

CRONOGRAMA:

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TIEMPO (3 MESES) 2012 ACTIVIDADES

OCTUBRE 1 2 3 4 1

NOVIEMBRE 2 3 4 1

DICIEMBRE 2 3 4

ra da ra ta ra da ra ta ra da ra ta SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM

DETERMINACIN DEL TEMA DE ESTUDIO REVISIN BIBLIOGRFICA CONSTRUCCIN DEL PROYECTO DE INVESTIGACION ELABORACIN DE INSTRUMENTOS PRUEBA PILOTO DE VALIDACIN RECOLECCIN DE DATOS PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS CONSTRUCCIN DEL INFORME FINAL PUBLICACIN

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 RECURSOS DE INVESTIGACIN: INVESTIGADORES: PRINCIPAL: CABELLO CARLOS, Synta; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. CHALLCO DAVILA, Saul; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. FLORES ROJAS, Csar Jess; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. JESUS CARBAJAL, Celenne; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. HILARIO BARRETO, Katherin; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. RIVERA ILLATOPA, Gean Carlos; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. ROBLES FLORES, Henry; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. RUBINA MONTOYA, Amanda; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. SULCA CORREA, Jimmy; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. SOSA EZPINOZA, Yanet; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana.

COLABORADORES: Md. Miguel ngel Paco Fernndez, especialista en Epidemiologa, Jefe de la Oficina de Epidemiologa ESSALUD HUNUCO, docente de la E.A.P. Medicina Humana de la UNHEVAL, que nos proporcionar asesora en conocimientos tericos y prcticos sobre el tema. RECURSOS HUMANOS : PERSONAL DE APOYO: RECOLECTORES DE DATOS: CABELLO CARLOS, Synta; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. CHALLCO DAVILA, Saul; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. FLORES ROJAS, Csar Jess; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. JESUS CARBAJAL, Celenne; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana.

HILARIO BARRETO, Katherin; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. RIVERA ILLATOPA, Gean Carlos; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. ROBLES FLORES, Henry; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. RUBINA MONTOYA, Amanda; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. SULCA CORREA, Jimmy; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana. SOSA EZPINOZA, Yanet; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana.

PERSONAL CAPACITADO EN ESTADSTICA: Ing. Joel Tucto Berrios, especialista en bioestadstica, docente de la E.A.P. Medicina Humana. PERSONAL CAPACITADO EN SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA: Gastroenterologa - Dr. Hidalgo Carrasco, Heriberto. Histopatologa - Dr. Mota Rodrguez, Juan. RECURSOS MATERIALES Y FINANCIEROS : Tales recursos se presentan en el siguiente cuadro:
Duracin de la Investigacin: 3 Meses Personas: 10 personas
HORAS POR DIA

Tiempo: 3 meses
REMUNERACIN DIARIA

RECURSOS HUMANOS:
NOMBRES CARGO DIAS TOTAL

PACO FERNNDEZ, Miguel A. TUCTO BERRIOS, Yoel. RUBINA MONTOYA,

Asesor

S/. 60.00

24

S/. 1440.00

Analista

S/. 70.00

20

S/. 1 400.00

Secretaria

S/. 20.00

16

S/. 320.00

Amanda SULCA CORREA, Jimmy. SOSA EZPINOZA, Yanet. ROBLES FLORES , Henry RIVERA ILLATOPA, Gean Carlos. HILARIO BARRETO, Katherin. JESUS CARBAJAL, Celenne. FLORES ROJAS, Csar Jess.

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

CHALLCO Investigador DAVILA, Sal. CABELLO CARLOS, Synta.

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Investigador

10

S/. 20. 00

21

S/. 420.00

Sub- total

S/. 5 940.00

RECURSOS MATERIALES:
INFRAESTRUCTURA Saln 303-Facultad de medicina UNIDADES 4 das cada mes Sub- total BIENES Laptop (hp 110) Programas para el computador Impresora (hp) Memoria USB (2GB) Movilidad UNIDADES 6 3 1 3 1 Sub- total INSUMOS Lapiceros Faber Castell. Cartucho de impresora para Tinta negro. Cartucho de impresora para Tinta azul, rojo y amarillo. Frasco de tinta para impresora, negro. Frasco de tinta para impresora, azul. Frasco de tinta para impresora, rojo. UNIDADES 30 COSTO POR UNIDAD S/. 0.30 COSTO POR UNIDAD S/. 2800.00 S/. 10.00 S/. 150.00 S/. 40.00 S/. 300.00 COSTO POR UNIDAD S/. 20.00 TOTAL S/. 2 40.00 S/. 2 40.00 TOTAL S/. 16 800.00 S/. 30.00 S/. 150.00 S/. 120.00 S/. 300.00 S/.17400.00 TOTAL S/. 9.00

S/. 13.00

S/. 26.00

S/.16.00

S/. 32.00

S/. 15.00

S/.15.00

S/.15.00

S/.15.00

S/.15.00

S/.15.00

Frasco de tinta para impresora, amarillo. Jeringa de 5 cc. Agujas para inyectable N 21 Hojas Bond A4 Tableros de madera Engrapador Perforador Grapas Clips

1 4 4 50 6 1 1 2 2 Sub- total

S/.15.00 S/. 0.30 S/. 0.10 S/. 0.05 S/. 6.00 S/. 10.00 S/. 5.00 S/. 2.00 S/. 1.00

S/.15.00 S/. 1.20 S/. 0.40 S/. 2.50 S/. 36.00 S/. 10.00 S/. 5.00 S/. 4.00 S/. 2.00 S/. 188.10

SERVICIOS Gastroenterologa (Dr. Hidalgo Carrasco, Heriberto.) Histopatologa (Dr. Mota Rodrguez, Juan) Fotocopiado Anillado Empastado

UNIDADES

COSTO POR UNIDAD

TOTAL

377

S/. 50.00

S/.18850.00

377 40 2 2 Sub- total Total

S/. 15.00 S/ 0.10 S/. 2.00 S/. 10.00

S/.5655.00 S/. 4.00 S/. 4.00 S/. 20.00 S/. 24533.00 S/.48061.10

LIMITACIONES

1. La inexperiencia en el campo de la investigacin es una factor limitante en este estudio 2. El tiempo reducido limita la amplitud de la investigacin 3. La poblacin de grupo de edad de estudio es escasa lo cual dificulta el proceso de investigacin

VIABILIDAD

1. No disposicin del tiempo deseado para la investigacin 2. Si se dispone de acceso a la informacin necesaria para el estudio 3. La investigacin es descriptiva por lo tanto el grado de dificultad no es elevada 4. El requerimiento econmico para llevar a cabo es mnimo

ALCANCE

1. La informacin obtenida del estudio servir como herramienta para el personal de salud en el distrito de Amarilis para el tratamiento de Cncer gstrico 2. Los datos provistos por el estudio servirn como informacin comparativa para futuras investigaciones.

FINALIDAD

1. Proveer informacin importante para la prevencin de cncer gstrico en el distrito de Amarilis 2. Ratificar la relacin entre las concentraciones sricas de Nitrosaminas y la predisposicin al cncer gstrico

ASPECTOS TICOS

En el presente estudio se tomar en cuenta los siguientes criterios ticos: BENEFICENCIA, la vida humana desde su comienzo y la persona en su integridad material y espiritual deben ser objeto de un respeto absoluto. La proteccin y el bienestar de la salud de todos los ciudadanos es el objetivo de cada investigador y de la actividad de la profesin mdica. NO MALEFICENCIA, garantizar a la poblacin de estudio, que no daaremos ni perjudicaremos su integridad y protegeremos el bienestar de su salud. JUSTICIA, es deber de los Estados tomar todas las medidas para asegurar a todas las categoras sociales, sin discriminacin alguna y a todos por igual. Todos tienen derecho de obtener de las instituciones sociales y del cuerpo mdico la ayuda necesaria para preservar, desarrollar y recuperar la salud; y todos tienen el deber de contribuir material y moralmente tales objetivos. AUTONOMA, todos los ciudadanos que participan en la investigacin lo hacen por voluntad propia y tambin son libres para escoger a su propio mdico. El dilogo, es necesariamente singular entre el mdico y su enfermo, hay que tener en cuenta que uno y otro pertenecen a la comunidad, lo cual es condicin de toda poltica sanitaria y social.

Pero, entre el enfermo y su mdico debe reinar una confianza recproca, fundada en la conviccin de que el mdico acepta como valor ltimo a la persona humana, a cuyo servicio consagra en conciencia y todo su saber. Sea cual fuera su modo de ejercicio y de remuneracin, el mdico debe tener acceso a los recursos disponibles que necesita para su actuacin mdica; debe gozar de libertad, de decisin, teniendo en cuenta a la vez el inters de su paciente y las posibilidades concretas ofrecidas por las adquisiciones de la ciencia y de las tcnicas mdicas.

GLOSARIO

1. NITROSOCOMPUESTO (NOC): se forma a partir de la reaccin de un agente nitrosante con una amina o amida secundaria. Dependiendo si la unin se realiza con una amina o amida, estas sustancias pueden ser clasificadas como N Nitrosaminas (NA) o N-nitrosamidas. 2. NITROSAMINA: es un tipo nitrosocompuesto (noc) se forma a partir de la reaccin de un agente nitrosante con una amina o amida secundaria. 3. VIA EXGENA: a travs de la ingesta de NA preformadas que estn presentes en los alimentos, el consumo de tabaco y/o la exposicin laboral. 4. VIA ENDGENA: donde las NA son sintetizadas en el cuerpo a partir de precursores provenientes de la dieta 5. NITRATOS: El agua de pozo y los vegetales aportan aproximadamente el 80% de la ingesta diaria de nitratos, encontrndose la mayor concentracin en la remolacha, el apio, el rbano, la acelga y la espinaca 6. NITRITOS: Los nitritos tienen dos fuentes principales: un 40% proviene de vegetales frescos o conservados, y el resto de la carne curada y preservada y de los cereales

7. ATNC (APPARENT TOTAL NITROSOCOMPOUNDS): El trmino ATNC es usado cuando el mtodo utilizado para determinar los Nitrosocompuestos (NOC) en materia fecal detecta la presencia de un grupo nitroso. 8. HELICOBACTER PYLORI: la infeccin por Hp incrementa la produccin de xido ntrico (ON) a partir de los macrfagos en repuesta al crecimiento de las bacterias. Es decir, que es de esperar que los niveles de ON que pueden ser sustrato para la formacin de NA estn aumentados durante los procesos de inflamacin. 9. VITAMINA C (ACIDO ASCORBICO): el AA es secretado dentro de jugo gstrico y tiene un importante rol previniendo la nitrosacin. 10. CARCINOGNESIS: Entendiendo como tal a la induccin del cncer, es un proceso en mltiples etapas, y cada etapa se relaciona uno con otro. 11. CARCINOMA GSTRICO: llamado tambin cncer de estmago o cncer gstrico, es un tipo de crecimiento tisular maligno producido por la proliferacin contigua de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos y rganos, en particular el esfago y el intestino delgado. 12. METSTASIS: supone la propagacin de un foco canceroso a un rgano distinto de aquel en que se inici. 13. TUMOR PRIMARIO: es decir que nacen del rgano en s mismo. 14. HELICOBACTER PYLORI: es una bacteria que infecta la mucosa del epitelio gstrico humano. Muchas lceras y algunos tipos de gastritis se deben a infecciones por H. pylori. En muchos casos, los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningn tipo de sntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estmago humano, siendo el nico organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente cido. 15. CARNES AHUMADAS: es una forma de preparar carnes que se origin en Europa central. El objetivo de preparar las carnes ahumadas es la de preservarla y poder mantenerla en estado comestible durante largos perodos

16. GASTRITIS ATRFICA: puede ser el paso final de una gastritis crnica que puede causar se caracteriza por la desaparicin de los pliegues y la pared de la mucosa se ha perdido en partes o en su totalidad.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

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