Hipertensin Arterial

20/07/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (34) Elaborada por consenso entre profesionales Grupo de Hipertensin Arterial de la AGAMFEC [Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria] Moliner de la Puente, J. Ramn. Domnguez Sardia, Manuel. Gonzlez Paradela, M Concepcin. Alfaro Alonso, Guillermo. Crespo Sabaris, Juan. Rodrguez Fernndez, Marta. Prez Garca, Margarita. Mdicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Contenido:

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Cundo diagnosticar Hipertensin Arterial? Actitud tras la toma inicial de la PA Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? Clasificacin de la HTA Cmo tratar y controlar la HTA? Control y seguimiento del paciente hipertenso Remisin al segundo nivel asistencial Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas? Algoritmo de actuacin en las elevaciones agudas de PA Tratamiento de otros factores de riesgo asociado

Cundo diagnosticar Hipertensin Arterial? Cuando las cifras promedio de Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en al menos 3 visitas, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos 1,2 o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1) 3. Para ser diagnsticos, los valores de la Presin Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las 3 visitas 3-6 Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles 3 Grupo edad < 2 Aos 3-5 Aos 6-9 Aos 10-12 Aos 13-15 Aos 16-18 Aos de Hombres PAS 110 114 124 128 136 142 PAD 66 70 78 80 82 4 Mujeres PAS 110 114 124 130 132 134 PAD 66 68 76 80 80 80

Es importante respetar al mximo las condiciones para una toma correcta de la Presin Arterial Actitud tras la toma inicial de la TA Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 19977) .

Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de actividades preventivas y promocin de la salud (PAPPS) espaol 8. Cuando la PAS est entre 130-159 mmHg y la TAD entre 85 y 99 mmHg, el plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos diana. Otras definiciones de HTA HTA en el Embarazo: La definicin de la HTA en el embarazo no es uniforme. Una de las ms utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National High Blood Pressure Education Program 9: PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto. Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atencin, especialmente si adems tienen proteinuria e hiperuricemia (cido rico > 6 mg/dl). HTA de Bata Blanca o HTA clnica aislada o aislada en la consulta 1,2: HTA registrada nicamente en la consulta, con PA normal (< 140/90) en las tomas efectuadas fuera de la misma. Sera aconsejable realizar Automedicin de la Presin Arterial (AMPA) o Medicin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA), considerndose cuando se hacen stas: -Media de 24 h > 125/80 1 MAPA -Media diurna > 135/85 2 -Media nocturna > 120/75 2 AMPA Promedio de las lecturas de varios das > 135/85 1,2

HTA Resistente 1,2,4,5,7,10 [HTA Resistente en ventana nueva]: PAS > 140 y/o PAD > 90 mm Hg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica casi a la mxima dosis, como mnimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con HSA, se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son > 160 mm Hg. en la situacin teraputica antes mencionada. Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? La evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos 1-4, 6, 9-20: a. Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.

b. c. d. e. f.

Buscar la existencia de causas curables de HTA. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. Evaluar el estilo de vida del paciente.

1. Anamnesis 1-4,6,7,10-17

Antecedentes Familiares de: o HTA. o Enfermedad cardiovascular. o Muerte sbita. o Enfermedad renal. o Diabetes, dislipemia, gota. Hbitos:

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Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas. Ejercicio fsico.

Historia previa de HTA: o Duracin. o Motivo del diagnstico. o Evolucin. o Cifras ms altas registradas. o Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA o Antecedentes Personales ! Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal). ! Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, diabetes, obesidad). ! Enfermedad cardiovascular. ! Enfermedad del sistema nervioso ! Sndrome de apnea de sueo. ! Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. ! Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA. o Sntomas relacionados con posible HTA secundaria: ! Generales: astenia, sudoracin, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos. ! S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carcter (adinamia, apata, bradilalia...), alteracin de la memoria, cambios en la visin, nerviosismo, parestesias, calambres. ! Cardiovasculares: dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. ! Renales: poliuria, nicturia, hematuria. ! Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal, nuseas, vmitos, cambio del hbito intestinal. Sntomas de afectacin de rganos diana: o Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. o Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente. o Renal: poliuria, nicturia, hematuria. o Ocular: alteraciones de la visin.
1-4,6-7,10-14,16-17

2. Exploracin fsica

Peso. Talla. ndice de masa corporal. Cuello: cartidas, yugulares, tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, aumento del tamao cardiaco, soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos. Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.

Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. Examen de la piel. Exploracin neurolgica. 3. Exploraciones complementarias
1-4,6,10-20

Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, sodio y potasio. Anlisis de orina: elemental y sedimento. Microalbuminuria, determinacin obligada en hipertensos diabticos y, si es posible, en todo hipertenso 1,2, 4,7,10,16,17. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: 2, 4, 6-9 o Criterios de Cornell: ! R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) ! R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 35 mm

Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente.

Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto 2-4, 6,7,10,16,17 Radiografa de trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...) 4,11-14,17,18 Ecografa abdominal: indicada en 12,13 o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o HTA + patologa nefrourolgica asociada. o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. o HTA severa de aparicin brusca. Ecocardiografa: indicada en 2-4,6,12,15,17,18 o HTA + alta sospecha de cardiopata. o HTA + evidencia clnica de disfuncin cardiaca. o HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploracin para una mayor precisin diagnstica. o Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica. o ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular. o ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI. o ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo, HTA en estadio 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos diana). o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana. Automedicin de la Presin Arterial (AMPA)4-6,14,17,18,21-27 Indicada en: o Diagnstico: ! Identificacin del efecto de bata blanca. ! Confirmacin de la sospecha clnica de HTA de bata blanca. ! Diagnstico de la HTA leve en pacientes sin lesin de rganos diana. o Tratamiento y seguimiento: ! Valoracin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva. ! HTA con variabilidad elevada. ! HTA episdica. ! Estudio de la HTA no controlada y/o resistente. ! Sospecha de hipotensin producida por el tratamiento. ! Disfuncin autonmica ! Necesidad de controles rigurosos (nefrpatas, cardipatas, diabticos, transplantados...). ! Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geogrficas, de horario, laborales...). o Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos. Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)1-6,7,10-15,17-21 . Indicada en las indicaciones seran las mismas que las de la AMPA. Algunos autores 28,29 las amplan adems a: o HTA lmite o ligera con dao en rganos diana. o HTA moderada o severa de larga evolucin sin lesin en rganos diana

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Sncope del seno carotdeo y sndromes por marcapasos. Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos.

Clasificacin de la HTA Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) de 2003 1, que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 7. Categora ptima Normal Normal-Alta HTA Grado 1 (leve) HTA Grado 2 (moderada) HTA Grado 3 (grave) HTA Sistlica aislada PAS (mmHg) <120 120-129 130-139 140 159 160 179 180 140 PAD (mmHg) <80 80-84 85-89 9099 100-109 110 90

Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse la categora ms elevada para clasificar el estado de la PA.

2. 3.

Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria El riesgo cardiovascular del paciente.

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) 1

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Niveles de PAS y PAD Hombres > 55 aos Mujeres > 65 aos Tabaco Colesterol Total > 250 mg/dl C-LDL >155 mg/dl C-HDL en Hombres (H) < 40 , Mujeres (M) < 48 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1 grado: o En familiares hombres < 55 aos o En familiares mujeres < 65 aos Obesidad abdominal (permetro abdominal): o En hombres >102 cm o En mujeres > 88 cm Sedentarismo (incluido por el VII Informe NJC2 y la OMS/SIH30) Protena C-reactiva (ultrasensible) > 1 mg/dl Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Evidencia ultrasnica de espesamiento de la pared arterial (espesor ntima-media de la cartida > 0,9 mm) o de placa aterosclertica vascular Ligero incremento de la creatinina srica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Micro albuminuria (30-300 mg/24 h; albminacreatinina: H > 22, M > 31 mg/g) Diabetes Enfermedad Cerebrovascular: o Ictus Isqumico, o Hemorragia cerebral o Ataque Isqumico Transitorio Enfermedad Cardiaca: o Infarto de Miocardio, o Angina, o Revascularizacin coronaria o Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad Renal: o Nefropata diabtica o Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) o Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Perifrica Retinopata avanzada: o Hemorragias o exudados o Edema de papila

Lesin en rganos Diana (LOD)

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Estados clnicos asociados (ECA)

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Estratificacin del riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 1, OMS/SIH. 2003 30 , Third Joint European Task Force 31) Presin arterial (mmHg) Otros Normal Normal-Alta Factores de TAS:120-129 TAS:130-139 Riesgo (F.R.) TAD: 80-84 TAD: 85-89 Sin otros F.R. 1-2 F.R. > 3 F.R. o LOD o Diabetes ECA Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo alto Riesgo muy alto Grado 1 Grado 2 Grado 3 TAS: 140-159 TAS: 160-179 TAS > 180 TAD: 90-99 TAD:100-109 TAD > 110 Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Riesgo de que en los 10 aos siguientes se produzca: Enfermedad Cardiovascular grave* (estudio de Framinghan) Bajo Alto Muy Alto < 15% 20-30% > 30% Moderado 15-20% Enfermedad CV mortal (tabla SCORE) < 4% 4-5% 5-8% > 8%

* Enfermedad cardiovascular grave: muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal. Cmo tratar y controlar la hipertensin? Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes 1,9:

Poblacin general: < 140/90. Diabetes: < 130/85. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: < 130/80. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: < 125/75.

1. Modificaciones del estilo de vida: deberan recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presin arterial son las siguientes 1-4, 6,7,10-15,17-20:

Descenso de peso. Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g. al da en hombres y de 20 g. en mujeres. Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da). Ejercicio fsico moderado aerobio e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, ciclismo, tenis,...) practicado de forma regular y gradual (30-45 minutos al da, 3-5 das a la semana, alcanzando un 55-90% de la frecuencia cardiaca submxima = 220 aos de edad). Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado. Medidas coadyuvantes: o Limitacin de la ingesta de caf a 2-3 tazas/da (aun no estando estrictamente contraindicado, debe moderarse su consumo). o Supresin del consumo de tabaco.

2.

Tratamiento Farmacolgico 1-4,6,7,10-15,17-21,30,32 Para iniciar el tratamiento farmacolgico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente. Mmodificado de las directrices SEH-SEC 2003 1 y del Third Joint European Task Force 31 Otros factores de riesgo (F.R.) Grado 1 Grado 2 TAS: 140-159 TAS: 160-179 TAD: 90-99 TAD:100-109 Modificacin Estilo de vida Modificacin (3-12 meses) Estilo de vida Frmacos si (mnimo 3 TAS 140 meses) TAD 90 Frmacos si segn TAS 140 preferencia del TAD 90 paciente (*) Modificacin Modificacin Estilo de vida Estilo de vida (mnimo3 meses) (mnimo 3 Frmacos si meses) TAS 140 Frmacos si TAD 90 TAS 140 (*) TAD 90 Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos Grado 3 TAS > 180 TAD > 110

RCV SCORE

Sin otros F.R.

Frmacos

< 5%

1-2 F.R.

Frmacos

3 F.R. o LOD o Diabetes ECA

5% o LOD o Diabetes ECA

Frmacos Frmacos

(*) El Third Joint European Task Force 31 aconseja en los pacientes con riesgo cardiovascular bajo o medio que, si tras 3-6 meses de realizar las modificaciones en el estilo de vida recomendadas:

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La PAS se mantiene entre 140-149 mmHg y/o la PAD entre 90-94 mmHg, se valore el uso de frmacos segn las preferencias del paciente. La PAS > 150 mmHg y/o la PAD > 95 mmHg: comenzar tratamiento farmacolgico. Propuesta de actuacin de SEH-SEC 1

Diurticos: segn las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (OMS/SIH) 30 y el VII Informe del NJC 2, deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin para la mayora de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste. Betabloqueantes. Calcioantagonistas Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA) Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II). Los -bloqueantes adrenrgicos y los agentes centrales, del tipo de los 2-bloqueantes adrenrgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina, pueden ser tiles en las terapias combinadas 1

Si no se obtiene control en 1-3 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro frmaco. 1,3,4,6,13-15 3. Terapia combinada: Dos frmacos: debe procurarse que el segundo sea un diurtico. Asociaciones ms recomendadas 1:

Las combinaciones ms racionales se representan por lneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados. Combinaciones de riesgo 3,4:

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Diurticos distales + IECA. Verapamilo + b-Bloqueante.

Debido a la mayor incidencia de nuevos casos de diabetes en pacientes que reciben la combinacin de diurticos tiazdicos y betabloqueantes, esta asociacin no es recomendable como terapia inicial, aunque s puede ser adecuada en asociacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular 20. Existen algunas condiciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podramos elegirla como estrategia inicial: PA > 160/100 mmHg 2,15 HTA asociada a diabetes mellitas 1,17 HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados 14,18 HTA con afectacin de rganos diana o estados clnicos asociados 1,15,17,18 Tres frmacos: Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse (HTA secundaria y HTA resistente en ventana nueva). o En cada paso probar de 1 a 2 meses 4,7. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 4,10. o Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas 3,4.

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Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao 3,4,6,7,13. Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas.

4.

Recomendaciones para la eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA. Indicaciones obligatorias para antihipertensivos especficos (OMS/SIH 2003) 30 Resultado final de los ECA que avalan la indicacin Ictus Ictus Progresin de Insuficiencia renal Progresin de Insuficiencia Renal Progresin de Insuficiencia Renal Mortalidad Mortalidad Insuficiencia cardiaca Mortalidad Mortalidad Morbilidad y mortalidad CV Recurrencia de ictus Recurrencia de ictus

Indicacin Ancianos con HTA Sistlica Aislada Enfermedad renal Nefropata Diabetes tipo 1 Nefropata Diabetes tipo 2 Nefropata no diabtica Enfermedad cardiaca Post Infarto de Miocardio Disfuncin ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca congestiva* Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad cerebrovascular

Frmaco de eleccin Diurtico BCC no DHP IECA ARA II IECA

IECA Beta-bloqueante IECA Beta-Bloqueante Espironolactona ARA II IECA + Diurtico Diurtico

Casi siempre incluidos diurticos

Condiciones que Contraindicaciones Contraindicaciones posibles favorecen su uso establecidas Insuficiencia cardiaca Diurticos HTA Sistlica Gota Embarazo (tiazidas) Aislada Edad avanzada Origen africano Insuficiencia renal Diurticos (de asa) Insuficiencia cardiaca Postinfarto de Diurticos Insuficiencia renal miocardio (antialdosterona) Insuficiencia Hipercalcemia cardiaca Angina de pecho Post infarto Intolerancia a la glucosa miocardio Asma y EPOC Deportistas Bloqueadores beta Insuficiencia Bloqueo A-V 2 Enfermedad Vascular cardiaca 3 Grado Perifrica Embarazo Taquiarritmias Insuficiencia Cardiaca Disfuncin VI Post infarto Embarazo miocardio Hiperkalemia IECA Nefropata no Estenosis arteria diabtica renal bilateral Nefropata diabtica tipo I Proteinuria Edad avanzada Angina de pecho HTA Sistlica Antagonistas del Insuficiencia cardiaca Aislada calcio congestiva Enfermedad (dihidropiridinas) Vascular Perifrica Taquiarritmias Aterosclerosis carotdea Embarazo Angina de pecho Bloqueo A-V 2 Antagonistas del Aterosclerosis 3 Grado calcio (verapamilo, carotdea Insuficiencia diltiazem) Taquicardia cardiaca supraventricular congestiva Hipertrofia Hipotensin Insuficiencia cardiaca Bloqueadores alfa prosttica Ortosttica congestiva Hiperlipidemia Nefropata diabtica tipo II Microalbuminuria Embarazo diabtica Hiperkaliemia ARA II Proteinuria Estenosis arteria Hipertrofia renal bilateral ventrculo izdo Tos con IECA (*) Bloqueo auriculoventricular de grados 2 o 3 con verapamilo y diltiazen Frmaco

5.

Medicamentos antihipertensivos ms utilizados (por orden alfabtico) 1,4,6-8,25, 28,29 Dosis mnimamxima (mg/da) (N tomas/da) Dosis mnimamxima (mg/da) (N tomas/da)

Tipo de frmaco

Tipo de frmaco

Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II) Candesartn Eprosartn Irbesartn Losartn Telmisartn Valsartn 4-32 (1) 600-1.200 (1) 75-300 (1) 25-100 (1) 20-80 (1) 80-320 (1) Bloqueadores alfa Doxazosina Prazosina Terazosina 1-16** (1) 0,5-20 (2-3) 1-20** (1-2)

Bloqueadores de los canales del calcio Dihidropiridnicos Amlodipino Barnidipino Felodipino Lacidipino Lercanidipino Nicardipino* Nifedipino oros Nisoldipino Nitrendipino Manidipino No dihidropiridnicos Diltiazem SR Verapamilo SR 120-360** (1-2) 120-480** (1-2) 2,5-10 (1) 10-20 (1) 2,5-20 (1) 2-6 (1) 10-20 (1) 60-120 (2) 30-120 (1) 10-60 (1) 10-20 (1) 10-20 (1)

Bloqueadores alfa y beta Carvedilol Labetalol* 12,5-50** (1-2) Hidralacina 200-1200 (2) Minoxidilo

Vasodilatadores 50*-300** (2) 2,5-100** (1-2)

Bloqueadores beta cardioselectivos Acebutolol (ASI +/++) Atenolol Bisoprolol Celiprolol (ASI +) Metoprolol Nebivolol

Bloqueadores beta no cardioselectivos 2,5-10 (1) 20-320 (1)

200-1200** (1Carteolol (ASI +) 2) 25-100** (1-2) 2,5-20 (1) 200-400 (1) 50-200** (1-2) 2,5-5 (1) Nadolol

Oxprenolol (ASI +/++)) 160-480** (1-2) Propranolol (retard) 40-480 (1)

Diurticos Tiazdicos y relacionados Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Piretanida Xipamida Diurticos de asa Furosemida Torasemida 20-320** (1-3) 2,5-10** (1-2) 12,5-50 (1) 12,5-50 (1) 1,25-5 (1) 6-12 (1) 10-40 (1)

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril 5-40** (1-2) 5*-150* (2-3) 0,5-5 (1) 5-40** (1-2) 3-6 (1) 10-40** (1-2) 5-20** (1-2) 5-40** (1-2) 2-16** (1-2) 5-80** (1-2)

Diurticos ahorradores de potasio Amilorida*** Espironolactona 5-10 (1) 25-200** (1-2) 25-100**(1-2)

1,25-20** (1-2) Triamtereno 0,5-4 (1)

Simpaticolticos de accin central

Agonistas de los receptores imidazlicos I1

Clonidina Metildopa

0,1-1,2** (1-3) Moxonidina 250-3000** (13)

0,2-0,6**(1-2)

ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) Frmacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Frmacos que habitualmente necesitan dos o ms dosis cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como frmacos monocomponentes, sino asociados a otros diurticos. Control y seguimiento del paciente hipertenso 3,4,6,10,13,14,17 Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, visitas mensuales hasta que se consiga una PA correcta 2 Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta del mdico. La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. 3,4,6 Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo 14. Actividades a realizar en las visitas de seguimiento 3,4,6,10:

Consulta de enfermera: o Anamnesis: ! Sntomas de HTA y/o sus complicaciones. ! Otros factores de riesgo cardiovascular. ! Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio. ! Cumplimiento del tratamiento. ! Efectos secundarios de la medicacin. ! Toma de medicamentos que eleven la TA. o Examen fsico: ! PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos). ! Educacin sanitaria. Consulta mdica: o Igual a la de enfermera. o Exploracin completa, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral: soplos carotdeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopata hipertensiva, etc. o Valoracin de cambio de tratamiento. Peticin de pruebas complementarias peridicas 3,4,6,10,17: en lneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, debern solicitarse las siguientes pruebas: o Creatinina srica anual. o ECG cada dos aos, si el previo es normal. o Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diurticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. o Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA o ARA II. o Sistemtico de orina y, en su caso, la investigacin de la presencia de microalbuminuria, se realizar una vez al ao, al menos, en los pacientes con diabetes, o en los que presentan positividad en la determinacin basal.

Remisin al nivel secundario: A. Consulta externa especializada 2-4,6,7,10-14-18 o Hipertensos < 30 aos. o Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. o HTA con insuficiencia renal y/o anomalas de la funcin renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l). o HTA en el embarazo.

Sospecha de HTA de bata blanca cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA. o HTA resistente al tratamiento. o Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto. o Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas. B. Urgencias del hospital: o Situaciones de emergencia hipertensiva 2-4,6,7,10-14,18,32,35,36: Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reduccin inmediata de la TA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesin de los rganos diana, habitualmente con medicacin parenteral administrada en el hospital. o Encefalopata hipertensiva. o ACVA. o Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. o Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio. o Aneurisma disecante de aorta. o Eclampsia. o Traumatismo crneoenceflico o medular. o Hemorragia importante. o Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares. o Insuficiencia Renal Aguda o Elevacin de catecolaminas (feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina, abuso de simpaticomimticos, cocana, etc.)

Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas? 1,2,4,6,8,9,25-27 Requieren la disminucin de la PA en unas horas, pero sin que sta sea brusca o excesiva. Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes:

PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (mareo), sin signos de afectacin orgnica. HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IVde la OMS: hemorragias y exudadosedema de papila) sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos. Elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento. HTA en quemados. HTA pre y postoperatoria grave. Complicaciones progresivas de los rganos diana. Para su tratamiento se utilizan frmacos orales:

Diurticos de asa Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg). Alfa-bloqueantes. Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg) Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg). Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 25-50mg.) Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II).

Si el paciente no reciba tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamentos. Si estaba con tratamiento crnico antihipertensivo, despus de comprobar que las dosis e intervalos de dosificacin son los correctos, se asociar un segundo frmaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patologa de base. La adicin de un IECA a un paciente que ya recibe diurtico ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensin grave. No debe utilizarse el Nifedipino de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectos adversos graves y por la incapacidad de controlar el grado de cada de la PA que produce 2. Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento.

Algoritmo de actuacin en las elevaciones agudas de TA 4,6,26

Tratamiento de otros factores de riesgo asociados 1

Hiperlipidemia o En general, la colesterolemia debe ser menor de 200 mg/dl y el colesterol --LDL menor de 130 mg/dl 38. o En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, diabticos o con riesgo cardiovascular global > 5% segn la tabla SCORE, si no conseguimos estos niveles de lpidos con cambios de estilo de vida, durante al menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante, plantendonos como objetivo colesterol total < 175 y colesterol-LDL < 100 mg/dl 38. Antiagregantes plaquetarios 1: cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de AAS/da) o Prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, siempre que no haya contraindicacin absoluta. o Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular: ! Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina srica (> 1,3 mg/dl). ! Pacientes hipertensos mayores de 50 aos con riesgo cardiovascular alto o muy alto o con valores iniciales de PA altos. ! Pacientes con HTA y diabetes que presenten un factor de riesgo adicional o una edad superior a los 40 aos 37.

Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se haya obtenido un buen control de la PA. Bibliografa: 1. 2003. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-1053 [Texto completo]

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