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Artritis reactiva
Dra. Marta Aliste S.

Qu es la artritis reactiva? Artritis estril que se desarrolla despus de una infeccin a distancia. La deteccin de DNA y RNA microbianos por tcnica de reaccin de cadena de polimerasa (PCR) en la articulacin, ha llevado a reconsiderar esta definicin, pero por otro lado se sabe que se pueden encontrar DNA y RNA microbianos en articulaciones de individuos sanos. La artritis reactiva se puede clasificar en dos formas: 1. Asociada a HLA B27 2. No asociada a HLA B27 La artritis reactiva ms importante, asociada al HLA B27 es el sndrome de Reiter. El sndrome de Reiter es un cuadro de artritis reactiva acompaado de manifestaciones extraarticulares y mucocutneas, que se describirn en el cuadro clnico de artritis reactiva. Causas de artritis reactivas Infecciones gastrointestinales: Salmonella, Shiguella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile. Infecciones genitourinarias: Chlamydia, micoplasma, E coli. Infecciones del tracto respiratorio: Chlamydia pneumoniae, infeccin estreptoccica.

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria

Tabla 1. Formas de Artritis reactiva

Modelo Agente gatillante No asociada a HLA B27 Asociada a HLA B27

Variedad de microbios distintos Chlamydia trachomatis, Clostridium a las formas asociadas a B27 difficile, Campylobacter, Salmonella, Shiguella, Yersinia enterocoltica Raramente Negativo A menudo no claro Poliartritis ms comn Inusual No clara No observada No Artritis inducida por antgeno Si Negativo Frecuentemente claro Usualmente oligoartritis >frecuencia en rodillas Frecuente Ocurre Posible Si Artritis por antgeno y mecanismo asociado a HLA B27

Estructuras microbianas demostradas en la articulacin Cultivo de lquido sinovial Diagnstico diferencial de artritis bacteriana Oligo o poliartritis Sndrome de Reiter Tendencia a la cronicidad Evolucin a espndilo artritis anquilosante Parte del grupo de las espondiloartropatas Mecanismo patognico

Mecanismo patognico La artritis reactiva es una enfermedad infecciosa, capaz de gatillar artritis posterior al episodio agudo de la infeccin, en un husped genticamente susceptible. a) Mecanismo de artritis inducida por antgeno: el microbio entra en clulas fagocticas alterando su funcin, aumenta la capacidad de unin de los monocitos al endotelio vascular, se produce activacin de clulas T CD4(+), aumenta la produccin de interleuquinas (IL1B, IL8, IL10, TNF alfa) lo que lleva a la inflamacin sinovial (artritis reactiva).

b) Mecanismo a travs de HLA B27 y otros factores genticos: en estudios llevados a cabo con HLA B27(+) de ratas transgnicas, indican que la respuesta de celulas T citotxicas, contra antgeno de Yersinia, no es restringida por HLA B27, ms bien ejerce un efecto negativo, que podra contribuir al deterioro de las defensas a la Yersinia. Cuadro clnico La artritis reactiva se presenta en ambos sexos, predominando significativamente en el hom-

Artritis reactiva bre las de origen genitourinario, pero no existe diferencia en las de origen respiratorio o gastrointestinal. Se afectan individuos jvenes entre 20-40 aos. Varias semanas despus de la infeccin desencadenante (genitourinario, gastrointestinal, o respiratorio) clnica o subclnica, se presentan los siguientes sntomas: Artritis Habitualmente aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos, afecta principalmente grandes articulaciones de extremidades inferiores en forma asimtrica (rodillas, tobillos), puede ser migratoria. En el caso de afectar articulaciones interfalngicas de manos o pies, es caracterstica la dactilitis de los ortejos o de los dedos (aspecto de salchicha). Puede haber dolor y/o sensibilidad en relacin a una o ambas sacroilacas y en columna. Entesitis Inflamacin de tendones en sus puntos de insercin, que es ms frecuente de ver en la regin del calcneo en relacin a tendones aquilianos, dolores glteos y lumbares (en zonas de insercin). Manifestaciones extrarticulares Compromiso ocular. Se puede encontrar conjuntivitis en un 50%, iritis en un 30%, puede tambin encontrarse ocasionalmente epiescleritis y queratitis. Compromiso mucocutneo. Se denomina queratodermia blenorrgica y afecta la regin palmoplantar. Se caracterizan por pstulas que evolucionan hacia formaciones crneas, a veces formando placas y otras adquiriendo un aspecto psoriatiforme; tambin se puede encontrar eritema nodoso, ms frecuente e los casos asociados con in-

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fecciones por Yersinia. A nivel mucoso puede haber compromiso caracterizado por placas eritematosas ulceradas localizadas en la lengua y el paladar. El compromiso balanoprepucial se denomina balanitis circinada y se describe en la cuarta parte de los casos. Vara desde una simple inflamacin del meato urinario a erosiones sobre el glande que con el tiempo se hacen queratsicas, habitualmente son indoloras y pueden o no acompaarse de uretritis. Compromiso intestinal. Se caracteriza por diarrea previa, durante o despus del episodio de artritis Con las siguientes tradas se debe sospechar el diagnstico de artritis reactiva: Artritis, uretritis, conjuntivitis Artritis, diarrea, conjuntivitis Artritis, uretritis o balanitis y entesitis Lo ms frecuente es que sea una mono u oligoartritis de comienzo agudo y febril.

Exmenes complementarios Hemograma. Puede mostrar VHS elevada, que en ocasiones sobrepasa los 100 mm/hr. Examen de orina. Puede demostrar leucocituria y piuria Cultivos. Segn los datos obtenidos en la anamnesis. Es importante considerar que muchas veces las infecciones por Chlamydia son asintomticas y hay estudios que evidencian Chlamydia no diagnosticadas en 36% de pacientes con oligoartritis de origen no precisado versus controles. Serologa y estudio de inmunoglobulinas. En busca de demostracin de un aumento

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria confundir con psoriasis cutnea, pero ayuda a hacer la diferencia la biopsia de piel y las alteraciones radiolgicas caractersticas de la artritis psoritica. Artritis reumatoidea. Mayor incidencia en mujeres, compromiso simtrico de grandes y pequeas articulaciones y la positividad del FR ayudan a diferenciar. Enfermedad reumtica. Puede ser difcil diferenciar de artritis reactiva postestreptoccica, pero en general la enfermedad reumtica da poliartralgias migratorias y no artritis oligoarticular como la artritis reactiva postestreptoccica. Adems los pacientes con enfermedad reumtica cumplen con los criterios diagnsticos de Jones. Artritis sptica. Es preferentemente monoarticular y tiene cultivos de lquido articular positivos. Artritis por cristales. Se diferencian al encontrar cristales de pirofosfato de calcio o urato en el lquido. Enfermedad de Behet. Se diferencia por su mayor compromiso ocular (cmara anterior y posterior) con corioretinitis, desprendimiento retinal y edema de papila, en general el sndrome de Behet se asocia a artralgia y no a artritis, tiene compromiso vascular arterial y venoso. Uno de los diagnsticos diferenciales ms importantes es la artritis gonoccica, que se puede presentar en pacientes jvenes, con fiebre, monoartritis, poliartralgias, tendosinovitis y puede estar acompaada de uretritis. Siempre en el estudio de una artritis reactiva con uretritis deben hacerse cultivos para gonococo en lquido sinovial y uretra.

de anticuerpos hacia determinados componentes bacterianos, que se sospechen. Antiestreptolisina O . Se encuentra aumentado en pacientes con infeccin respiratoria alta, previo al cuadro de artritis reactiva. Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos antinucleares. Son negativos. Se pide slo en casos en que se desee descartar otras enfermedades reumticas. Determinacin del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos de artritis reactiva, su presencia tiene incidencia pronstica, ya que estos pacientes tienen ms tendencia a desarrollar una enfermedad crnica tipo pelviespondilopata. No es un elemento diagnstico. Lquido sinovial. Si es posible puncionar, es til para hacer el diagnstico diferencial con artritis sptica. En casos de artritis reactivas febriles, el lquido sinovial es inflamatorio, entre 5.000 y 20.000 clulas de predominio PMN, pero a veces puede llegar a tener 50.000 clulas, muy similar a la artritis spticas. Es importante medir glucosa, Gram y cultivos negativos. Biopsia sinovial. Se puede requerir para hacer el diagnstico diferencial con artritis sptica, si bien en ambas hay infiltrado PMN, en la artritis reactiva la estructura de la membrana sinovial est conservada y en la artritis sptica la membrana sinovial est destruida. Radiologa. Habitualmente es normal, pero puede demostrar reas de periostitis. Cintigrama seo. Puede ser til por su precocidad, principalmente demostrar alteraciones axiales columna y sacroilacas (pedir adems el Indice Sacroilaco).

Diagnstico diferencial Artritis psoritica. Las lesiones de la queratodermia blenorrgica, se pueden

Artritis reactiva Manejo de artritis reactiva Uso de antinflamatorios no esteroidales y en casos muy agresivos se puede recurrir a infiltracin de corticoides intrarticular. Uso de antibiticos, solo en artritis reactiva de origen urogenital (micoplasma y Chlamydia), que se deben tratar con el antibitico adecuado por tres meses. En pacientes que evolucionan a la cronicidad, con artritis perifrica activa persistente, la sulfasalazina parece ser segura, bien tolerada y efectiva. La artritis reactiva aguda ha sido reportada de duracin variable, hay estudios que reportan artritis activa entre 3 y 5 meses, con un 15% que evolucionan a una enfermedad crnica. No existe consenso en la correlacin entre el germen causal y cronicidad, sin embargo se han reportado artritis crnica en 4% de artritis reactivas a Yersinia, 19% a Shigella, y 17% a Chlamydia.

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El mdico de atencin primaria debe sospechar el cuadro, iniciar AINEs y derivar al reumatlogo para confirmacin del diagnstico y descartar otras causas de la artritis.

Lectura sugerida 1. Auli Toiuanen, P. Toiunen. Reactive artritis. Current opinion in Rheumatology 2000; 12: 300-05. 2. Elia M Ayoub, Hassan A. Majeed. Post streptococcal reactive artritis. Current opinion in Rheumatology 2000; 12: 306-10. 3. Schumacher H Ralph, Jr. Reactive artritis. Rheumatic disease Clinic of North America; Vol 24, N 2, Mayo 1998. 4. Inman Robert D, Whiffum Hudson Judith A, Schumacher H Ralph, Hudson Alan P. Chlamydia and asociate. Current opinin in Rheumatology 2000, 12: 254-62.