Trauma a terceira causa de morte no Brasil; perde para doenas cardiovasculares e cncer.

cer. Politraumatismo Leses em dois ou mais sistema de rgos, sendo que uma dessas leses deve representar risco vital para o paciente. Mortes no trauma / Perodos: o 1 Dentro de segundos a minutos do evento (50%) ruptura de aorta, apnia o 2 Dentro de horas (30%) hemorragia / TCE com coma o 3 Aps 24h (20%) infeces, sepse, embolia pulmonar Avaliao e atendimentos iniciais: o 1 Preparao: Fase pr-hospitalar e Fase hospitalar o 2 Triagem: Classificao Caso de mltiplas vitimas com suporte hospitalar suficiente priorizar pacientes com risco de iminente ou com leses multisistmicas Caso de mltiplas vitimas com suporte hospital insuficiente priorizar pacientes com maiores chances de sobrevida o 3 Avaliao primria (ABCDE do trauma) A) Vias areas e Coluna Cervical Vias area: Agitao = hipxia / Letargia = Hipercapnia Verificar prejuzo ou no da fonao TCE, trauma de pescoo e face, intoxicao por drogas e/ou lcool aumentam muito o risco de obstruo de vias areas. Sinais: cianose, cornagem, utilizao de musculatura acessria. Indicao de laringoscopia direta com aspirao de secreo e corpo estranho Acessos definitivos de vias areas: Indicaes: apnia, proteo de vias reas contra aspirao de sangue e contedo gstrico, comprometimento evidente de VA, TCE que necessite de hiperventilao, incapacidade de manter ventilao adequada de O2 sob mscara. A intubao orotraqueal a preferencial o Anestsico de rpida ao (etomidato) + bloqueadores neuromuscular (succinilcolina) o Capngrafo e ausculta para verificar a posio do tubo Intubao nasotraqueal: o Necessita de um paciente acordado e colaborativo o Contra-indicado em fraturas de face e apnia Mscara larngea: no considerada definitiva o Indicada quando a ventilao sob mscara insatisfatria ou quando h mltiplas tentativas de intubao sem sucesso.

Acessos cirrgicos:

Indicaes: trauma maxilofacial extenso, distoro da anatomia do pescoo, incapacidade de visualizao das cordas vocais. Cricotireoidostomia cirrgica: Indicada na emergncia (apnia em S.O) Contra-indicada em crianas < 12 anos e em fraturas das cartilagens da laringe. Traqueostomia: Indicada como procedimento eletivo, em fraturas de laringe (apresenta enfisema subcutneo e crepitao local) e em crianas menores que 12 anos. Cricotireoidostomia por puno: Indicada na emergncia (apnia fora da SO) e em crianas menores que 12 anos, sempre que houver indicao de acesso cirrgico.

Coluna cervical: Exame neurolgico normal no exclui leso na coluna prioridade sua imobilizao diante de trauma fechado Quando em suspeita de leso medular, indica-se imobilizao com prancha longa Radiografia de perfil da coluna cervical evidenciando as 7 vrtebras 80% dos bitos se deve a luxao atlas-occipital / fratura de C1C2 / 20% dos bitos por fratura C2-C3 (Fratura de Hangerman) B) Ventilao / Respirao: o Todas as vitimas de trauma devem receber O2 suplementar o Oximetria de pulso + monitorizao eletrocardiogrfica so indicadas o Anamnese + EFG do trax + Radiografia em AP/Perfil Pneumotrax hipertensivo: Ocorre principalmente em traumas fechados e pacientes submetidos ventilao mecnica com presso positiva Sinais: desvio de mediastino, desvio de traqueia, turgescncia jugular, dispnia importante, enfisema subcutneo, hipertimpanismo percusso, ausncia ou diminuio do MV, colapso do pulmo ipsilateral, angulao dos vasos da base com diminuio do retorno venoso e reduo do dbito cardaco, aumento da presso intratorcica, hipotenso e/ou choque. Tratamento imediato: Puno do 2 EIC na LHC Tratamento definitivo: drenagem em selo dgua. o Se persistir o borbulhamento Toracotomia Pneumotrax aberto: Ferida aspirativa Soluo de continuidade entre a cavidade pleural e o ambiente

Ferida com tamanho > ou igual a 2/3 do dimetro da traqueia oferece competio com preferncia para a passagem do ar Tratamento imediato: curativo fixado em 3 lados Tratamento definitivo: drenagem em selo dgua + fechamento cirrgico da ferida.

Trax instvel: Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco costal fraturado em pelo menos 2 pontos / Disjuno costocondral Conseqncia: respirao paradoxal Associado a traumas graves com contuso pulmonar Insuficincia respiratria aguda. Tratamento com analgesia (opiceos, bloqueio local ou epidural) Contra-indicado envolvimento do trax com atadura ou esparadrapo Pacientes taquipnicos ou hipoxmicos (IRA), com rebaixamento do nvel de conscincia ou leses abdominais concomitantes, indica-se intubao endotraqueal com presso positiva Hemotrax: Na posio ortosttica, volumes de 300ml so melhores evidenciados na radiografia de perfil. A fonte principal de sangramento so as artrias intercostais. Tratamento com drenagem em selo dgua Hemotrax macio indica toracotomia

C) Circulao: Reposio volmico com acesso venoso perifrico Na ausncia disseco de veia (safena / baslica) Acesso venoso profundo. Em crianas menores que 6 anos est indicada a puno intra-ssea a 3 dedos da tuberosidade tibial. No paciente politraumatizado em choque, a origem do mesmo hipovolemia at 2 ordem e a origem da hemorragia o abdome na maioria dos casos. Reposio volmica com Ringer lactato (1 escolha) em adultos (1-2L) e em crianas (20ml/Kg) Parmetros de analise: dbito urinrio, nvel de conscincia, perfuso perifrica, valores de lactato e bases Diurese adequada: Adultos (0,5ml/kg/h), menores que 12 anos (1ml/kg/h) e menores que 1 ano (2ml/kg/h) Diagnostico diferencial: choque obstrutivo, cardiognico, neurognico Armadilhas: Tamponamento cardaco:

o o o o

Trade de Beck (30-40% dos casos): Hipotenso, abafamento de bulhas e turgescncia jugular. Pulso paradoxal: queda superior a 10mmHg na PAS ao trmino da inspirao. Suspeita clinica: ecocardiograma transtorcido ou FAST. Toracotomia ou Pericardiocentese (15-25ml) caso a toracotomia no possa ser realizada de imediato.

Contuso miocrdica: o Ocorre principalmente em trauma fechado (traumas torcicos intensos, com fraturas de esterno ou de arcos costais superiores) o Diagnostico dado em paciente com trauma torcico e alterao no eletro (arritmia) o Sinais: hipotenso, elevao da PVC, alteraes na motilidade da parede miocrdica, alteraes no ECG. Embolia area: o Fstula de um brnquio com veia pulmonar Indicao imediata de toracotomia

D) Incapacidade: Avaliao do tamanho e simetria das pupilas, movimentao de extremidades e aferio da escala de coma de Glasgow: Abertura ocular (4): espontnea / verbal / dolorosa / ausente Resposta verbal (5): espontnea / confusa / inapropriada / incompreensvel / ausente Resposta motora (6): ativa / localiza dor / retira membro dor / decorticao (flexo) / descerebrao (extenso) / ausente Excludas causas como hipoxemia, hipotenso e abuso de lcool e/ou drogas o rebaixamento do nvel de conscincia ou alterao no exame neurolgico devem ser atribudos ate segunda ordem traumatismo do sistema nervoso central. E) Exposio: A vitima deve ser despida e examinada da cabea aos ps e aquecida para evitar hipotermia.

Medidas auxiliares: Monitorizao eletrocardiogrfica Cateter urinrio: est contra indicado na presena de leso uretral realiza-se puno suprapbica. Cateter gstrico: descompresso gstrica, evita broncoaspirao / est contra-indicado na fratura de face/base do crnio Monitorao: freqncia ventilatria, saturao de o2 no sangue, gasometria arterial, presso arterial e dbito urinrio.

Raio-x : coluna cervical perfil + Trax AP + Pelve AP

Exame Secundrio: AMPLA Alergias, Medicamentos em uso (anticoagulantes, antiplaquetrios), Passado mdico/Prenhez, Liquidos/alimentos ingeridos (antes do acidente) e Ambiente (circunstncias do acidente) Trauma em crianas: Ocupa a segunda posio na mortalidade perdendo apenas para as infeces respiratrias Devido rica estrutura fibrocartilaginosa dos arcos costais na infncia, as fraturas dessas estruturas no costumam estar presentes em crianas vitimas de trauma torcico. Em crianas a queda da presso arterial no surge precocemente na presena de hipovolemia.

Trauma de Pescoo e Face A maioria das leses graves no pescoo se deve aos traumas penetrantes que provocam hemorragia e/ou comprometimento agudo da via area. As leses que penetram o platisma devem ser exploradas cirurgicamente na maioria dos casos. Inciso obliqua ao longo da borda anterior do esternocleidomastideo. As leses que acometem o triangulo anterior e ultrapassam o platisma tem maior probabilidade de comprometer as vias areas, estruturas vasculares e esfago. As leses do triangulo posterior geralmente no envolvem estruturas nobres, tendo melhor prognstico.

Diviso do pescoo em zonas: Zona I Base do pescoo = Frcula esternal cartilagem cricide Maior mortalidade / probabilidade de leses em grandes vasos Zona II Cartilagem cricide ao ngulo da mandbula / Melhor prognstico As leses penetrantes devem ser abordadas imediatamente em centro cirrgico. Zona III Acima do ngulo da mandbula / Artria cartida distal, glndulas salivares e faringe podem ser acometidas *O envolvimento das zonas I e III requer arteriografia antes da explorao cirrgica. No entanto, pacientes instveis no devem ser submetidos ao exame arteriogrfico. Pacientes assintomticos vitimas de trauma penetrantes: Conduta conservadora = Investigao com TC do pescoo com contraste / laringoscopia direta, broncoscopia e endoscopia digestiva alta. A presena de sinais de envolvimento vascular ou do trato aerodigestivo indica abordagem cirrgica imediata. Pacientes assintomticos e vitimas de trauma fechado: Devem ser acompanhados com exames complementares Leses de laringe no trauma fechado = TC do pescoo (No se indica laringoscopia direta) Leses de vasos sanguneos exigem reparo vascular sempre que possvel. Todas as laceraes traqueais devem ser reparadas. As leses devem ser desbridadas e fechadas primariamente. Nas leses de esfago (nem sempre detectadas precocemente) deve-se lanar mo de esofagografia e endoscopia digestiva alta. Na abordagem das leses dentro das 12 primeiras horas feita com reparo primrio; nas abordagens superiores a 12h deve-se considerar sempre a presena de infeco do mediastino (esofagostomia + antibioticoterapia sistmica + alimentao enteral) O trauma maxilofacial contra-indicao absoluta de intubao nasotraqueal, indicando-se sempre acesso cirrgico. As fraturas da face so bem diagnosticadas pela TC e classificadas segundo Le Fort em: Tipo I = Fratura de Gurin (disjuno dentoalveolar) Tipo II = separa o osso nasal e maxilar do frontal Tipo III = traumatismo extenso das estruturas da linha mdia da face. Trauma Torcico Corresponde a 25% das mortes no politrauma. Leses penetrantes acometem estruturas perifricas na maioria das vezes, originando hemo ou pneumotrax. Leses transfixantes de mediastino quando na presena de instabilidade hemodinmica ou em casos de AESP indicam toracotomia. O trauma fechado pode ser por golpe direto, leso por desacelerao e por esmagamento. Conseqncias das leses torcicas:

Hipoxemia (contuso pulmonar), desequilbrios pressricos intratorcicos (pneumotrax hipertensivo), hipovolemia e/ou choque hemorrgico (acidose ltica), insuficincia cardaca (contuso miocrdica) Indicaes de toracotomia: Hemotrax macio com drenagem imediata de 1500ml pelo dreno ou sada de 200300ml de sangue por hora aps a drenagem inicial e pacientes com necessidade persistente de hemotransfuso. Leses penetrantes com tamponamento cardaco Feridas torcicas de grandes dimenses Leses de vasos nobres com instabilidade hemodinmica Leses tranqueobrnquicas extensas Evidencia de perfurao esofagiana Toracotomia de reanimao: indicada em pacientes com trauma penetrante e em AESP. No traumatismo torcico fechado com fratura de 1-3 arcos costais, da escpula ou da clavcula deve chamar ateno para um trauma torcico grave com leso de grandes vasos; Fraturas de arcos costais inferiores frequentemente esto associadas a leses esplnicas e hepticas; A fratura de esterno sugere leses mediastinais preocupantes. A contuso pulmonar causada principalmente por trauma fechado; mostra-se como consolidaes ao raio-x (No confundir com a SDRA EAP no-cardiognico); pode se tornar evidente apenas 24-48h aps o trauma; tratamento com ventilao mecnica com presso positiva e correo da anemia; pneumonia a complicao mais freqente. Leses traqueobrnquicas so geralmente potencialmente fatais; acontecem mais na proximidade da Carina; usualmente o paciente apresenta enfisema subcutneo, hemoptise e/ou pneumotrax hipertensivo; tratamento com ventilao mecnica com intubao seletiva do brnquio principal do pulmo no acometido; pacientes estveis nos quais o acesso VA obteve sucesso, s deve ser operado aps a resoluo do edema e da inflamao no sitio da leso traqueal.

Traumatismo de aorta ocorre em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas; a aorta torcica descendente o local mais comumente afetado; a maioria das vitimas morre de imediato; radiografia do trax evidencia alargamento do mediastino; tomografia deve ser indicada aps a radiografia; tratamento do paciente estvel se faz com reparo cirrgico, colocao de stents e tratamento farmacolgico. *Paciente ambulatorial com alargamento de mediastino, pensar nos 5T Teratoma, Terrvel Linfoma, Timoma, Tireoide mergulhante e Aorta Torcica. *Pacientes com TCE grave e/ou leses em mltiplos sistemas que se encontram estveis do hematoma no mediastino, o tratamento conservador da leso artica deve ser inicialmente empregado. No trauma de diafragma

As leses penetrantes so as mais freqentes; o envolvimento do msculo nesse tipo de trauma pode passar despercebido com o aparecimento de hrnias de forma tardia; todo paciente com leso entre a linha mamilar e a margem costal deve ser investigado com lavado peritoneal (qdo em epigastro), videotoracoscopia (qdo em hemo ou pneumotrax) e videolaparoscopia (leso em transio toracoabdominal e radiografia de trax normal); No trauma fechado as laceraes do msculo costumam ser grandes, ocorrendo mais frequentemente do lado esquerdo; ocorre herniao aguda de vsceras para o trax provocando hipoxemia e insuficincia respiratria; a conduta nesses casos a laparotomia com reduo da hrnia e rfia do diafragma.

Trauma Abdominal Avaliao diagnostica inicial do trauma no abdome no visa determinar o rgo acometido e sim se h necessidade de interveno cirrgica ou no. Leses por arma de fogo: A explorao cirrgica est indicada na maiorias das leses, uma vez que em mais de 90% h leso intra-abdominal significativa. (i. delgado > i. grosso > fgado > vasos) Em pacientes vitima de feridas na transio toracoabdominal, sem irritao peritoneal e com exame abdominal normal, indica-se videolaparoscopia. Nesta situao muito comum o acometimento do diafragma. Leses por arma branca: As feridas nas regies anterior e lateral devem ser exploradas (digital) pelo cirurgio com anestesia local, e caso no haja penetrao da cavidade, o paciente dever ser observado. (fgado > i. delgado > diafragma > i. grosso) A penetrao do dorso e flanco melhor avaliada com a tomografia contrastada.

Nas vitimas de ferida abdominal que apresentam instabilidade hemodinmica e/ou sinais de irritao peritoneal a laparotomia deve ser indicada imediatamente.

Trauma fechado: No paciente desperto, estvel hemodinamicamente e sem leses em outros sistemas, o exame fsico suficientemente sensvel para o diagnostico de leso intra-abdominal grave. O lavado peritoneal diagnostico serve para avaliar a presena de leses intraabdominais em pacientes que no possuem, de imediato, indicao cirrgica. O exame utilizado geralmente em pacientes no responsivos e/ou hipotensos sem causa aparente. *Em gestante e pacientes com fraturas plvicas, o acesso deve ser por puno supraumbilical (e no umbilical) para evitar o tero gravdico e um possvel hematoma do retroperitneo. *O retorno de 20ml de sangue no aspirado inicial um sinal imediato de positividade. Na anlise laboratorial do liquido aspirado, a presena de 100.000 hemcias/mm, 500 leuccitos/mm ou mais, amilase acima de 75U/dl, ou pesquisa positiva de bile, bactrias ou fibras alimentares torna o LPD positivo, indicando-se em seguida a laparotomia exploradora. *A contra-indicao absoluta para a realizao do LPD a presena de sinais e sintomas que por si s, j indiquem laparotomia exploradora (pcte instveis hemodinamicamente). FAST (ultrassonografia) vem substituindo o LPD. Detecta colees liquidas acima de 250ml; as principais desvantagens do exame so: ser operador-dependente, gs intestinal e obesidade prejudicam a interpretao, baixa sensibilidade para liquido livre. Quando positivo e paciente instvel hemodinamicamente, indica laparotomia de urgncia. A tomografia computadorizada est indicada nos paciente estveis hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos. o principal exame para analise detalhada do trauma abdominal. Trauma Heptico e de Vias Biliares: Escala de leso heptica: CLASSIFICAO GRAU I Leve (80%)

II

III

Grave (20%)

IV

LESO Hematoma subcapsular no expansivo <10% da superfcie Avulso capsular no sangrante Hematoma subcapsular 10-50% da superfcie Avulso capsular 1-3cm de profundidade com <10cm de extenso Hematoma subcapsular >50% ou expansivo Hematoma subcapsular roto Lacerao >3cm de profundidade Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo Rotura parenquimatosa de 25-75% de um lobo ou de 1-3 segmentos do mesmo lobo Rotura parenquimatosa > 75% de um lobo ou de >3 segmentos do mesmo lobo

Leses venosas justa-hepticas Avulso heptica VI Tratamento conservador: Traumas estveis hemodinamicamente, sem sinais de irritao peritoneal, leses de I-III e que necessite de menos de 2 bolsas de concentrado de hemcias, so acompanhados clinicamente (mesmo as leses IV e V). O paciente permanece em repouso absoluto por 5 dias, com acompanhamento dos sinais vitais e solicitao de hematcrito seriados. Tratamento cirrgico: Varias tcnicas de hemostasia; Nas laceraes com sangramento profuso pode-se utilizar a manobra de Pringle (clampeamento com pina vascular das estruturas do ligamento hepatoduodenal coldoco, artria heptica e veia porta). Esta manobra permite a diferenciao entre sangramentos provenientes de ramos da veia porta ou ramos da artria heptica daqueles oriundos da veia cava inferior ou da veia heptica que no param de sangrar. O pedculo pode permanecer clampeado por 30min. As leses grau V que necessitam de cirurgia, possuem prognostico reservado. Nas leses grau VI uma hepatectomia realizada com anastomose porto-cava, sendo submetido a transplante heptico em at 36h. A via biliar extra-heptica (coldoco) apresenta alta morbidade e de difcil resoluo cirrgica. A rfia primria deve ser realizada quando envolve menos de 50% da circunferncia do ducto, com colocao de dreno em T Dreno de Kehr. As transeces e perdas teciduais importantes necessitam de coledocojejunostomia em Y-de-Roux. Leses da vescula biliar necessitam de rfia primria (leses pequenas) ou de colecistectomia. Paciente vitima de trauma abdominal fechado que evolui com dor em hipocndrio direito, ictercia e sangramento digestivo alto ou baixo (hematmese ou melena) deve suspeitar de hemobilia. O mtodo diagnostico inicial a arteriografia.

Trauma esplnico: O bao o rgo mais lesado em trauma fechado de abdome. Escala de leso heptica: Grau Leso Hematoma subcapsular <10% da superfcie I Lacerao capsular <1cm de profundidade Hematoma subcapsular 10-50% superfcie ou intraparenquimatoso <5cm de dimetro II Lacerao capsular 1-3cm de prof. Que no compromete vasos Hematoma subcapsular >50% da superfcie ou em expanso ou intraparenquimatoso >5cm III Lacerao > 3cm de prof. ou envolvendo vasos Lacerao com envolvimento de vasos segmentares ou hlares com IV desvascularizao >25% do bao Bao pulverizado ou Leso hilar com desvascularizao esplnica. V Leses grau I III indicam tratamento conservador + rfia da leso. (Igual ao trauma heptico)

A esplenectomia est indicada nas leses grau V. pacientes que tiveram todo o rgo ressecado devem receber imunizao antipneumocccica antes da alta hospitalar (at 2 semanas aps a esplenectomia).

Trauma de duodeno: O duodeno acometido em somente 3-5% dos casos de trauma abdominal. Destes, 75% so decorrentes de traumatismos penetrantes. No trauma fechado o diagnostico difcil e tardio. Na suspeita, devem ser pesquisados sinais clnicos de envolvimento do retroperitneo como dor lombar e em flancos com irradiao para a pelve. O sinal radiolgico de mola em espiral ou empilhamento de moedas sugere hematoma duodenal, no exame contrastado. O tratamento consiste em dieta zero, sonda nasogastrica em sinfonagem e nutrio parenteral total. Escala de leso duodenal: Grau Leso Hematoma envolvendo uma nica poro do duodeno I Lacerao superficial sem perfurao Hematoma envolvendo mais de uma poro II Lacerao < 50% da circunferncia Lacerao > 50% da circunferncia III Envolvimento da ampola ou do ducto biliar comum distal IV Leso macia ou desvascularizao do duodeno V

Cerca de 85% das leses necessita apenas de reparo primrio. As leses grau I e II com menos de 6 horas de evoluo so tratadas apenas com rfia primria. As leses com mais tempo de evoluo necessitam de descompresso duodenal (sonda nasogastrica, jejunostomia, duodenostomia). As leses grau III so tratadas com reparo primrio seguida de cirurgia de excluso pilrica e drenagem. O tratamento das leses grau IV de difcil realizao com reparo do duodeno e do coldoco com posicionamento de tubo em T. A duodenopancreatectomia recomendada nas leses grau V. O tratamento do hematoma duodenal conservador.

Trauma de pncreas: O pncreas um dos rgos com menor freqncia de envolvimento no trauma abdominal (10-12%). Sendo mais comum nas leses penetrantes. Leses de estruturas vasculares nobres (veia cava, aorta) esto presentes em 75% dos casos de ferida abdominal que envolvem o pncreas. A TC contrastada o exame de escolha. Escala de Trauma pancretico: Grau Leso Contuso leve / lacerao superficial sem leso ductal I

II III IV V

Contuso / Lacerao sem leso ductal Transeco distal ou leso do parnquima com leso ductal Transeco proximal ou leso envolvendo a ampola Trauma macio envolvendo a cabea do pncreas

Trauma grau I e nas leses grau II sem lacerao do parnquima, a conduta expectante Nas leses grau II com lacerao do parnquima realizada desbridamento, hemostasia e drenagem. Leses corpocaudais grau III so tratadas com pancreatectomia distal. As leses grau III proximais so tratadas com Y-de-Roux. As leses grau IV e V frequentemente esto associadas a leses duodenais. Indica-se conduta inicial com hemostasia imediata e sutura das leses intestinais. Nos paciente estveis pode-se utilizar a cirurgia para o controle de dano. Nos instveis, a pancreatoduodenectomia est indicada. A principal complicao ps-operatria a fistula pancretica. Tratamento com dieta zero inicial,nutrio parenteral total e ocreotdeo (substancia anloga somatostatina).

Trauma de intestino delgado: Mecanismos de leso: compresso de alas entre o objeto agressor e a coluna vertebral, laceraes em pontos fixos (ngulo de Treitz, vlvula ileocecal) que ocorrem por desacelerao, ruptura de ala fechada. Os pacientes com instabilidade hemodinmica e/ou sinais peritoniais devem ser submetidos laparotomia. O procedimento cirrgico envolve rfia simples das laceraes ou a enterectomia quando na presena de leses mltiplas prximas umas das outras. Trauma de Coln e Reto: So mais frequentemente provocadas por trauma penetrante. As leses em reto so raras (empalao, corpo estranho). As leses de reto devem ser consideradas sempre que o paciente for vitima de trauma penetrante por PAF em ndegas ou parte inferior do abdome. Quando o paciente se encontra estvel clnico e hemodinamicamente o procedimento de escolha para o diagnostico a retossigmoideoscopia rgida. As complicaes quanto a infeco se reduzem satisfatoriamente quando o paciente operado de forma precoce. O ideal que a cirurgia seja realizada dentro das primeiras 2h de leso. A regio mais acometido do colon o transverso. O tratamento poder ser: rafia primria, resseco do segmento envolvido com anastomose primria, colostomia. Trauma da uretra: raro em trauma externo ocorrendo em associao com trauma de bacia e fraturas queda a cavaleiro, sendo mais freqente no seco masculino. Diante de sinais indicativos de leso, o paciente deve ser primeiro submetido a cistostomia suprapbica.

O melhor exame para diagnosticar a leso a realizao de uretrocistografia retrgrada.

Trauma renal: O mecanismo mais comum de leso renal o trauma fechado (80%) dos casos. A hematuria a manifestao clnica mais comum do trauma renal. Em pacientes estveis a TC o exame de eleio. As leses de menor gravidade correspondem a 85% dos casos. Escala de leso renal: Grau I II III IV V Leso Lacerao renal pequena ou hematoma subcapsular contido Lacerao cortical sem extravasamento urinrio Leso parenquimatosa com extenso > 1cm atravs do crtex renal Lacerao na juno cortico-medular Fragmentao renal ou leso de pedculo

As leses renais leves so tratadas com repouso durante 7 dias e antibioticoterapia As leses maiores so tratadas com laparotomia por abordagem anterior. Indicaes absolutas de explorao renal cirrgica: sangramento renal persistente, hematoma perirrenal em expanso e hematoma perirrenal pulstil. Trauma ureteral: So incomuns; Inicialmente so silenciosas clinicamente, manifestando-se tardiamente por fistulas e abscessos. A hematuria pouco comum. A TC o exame de eleio. O tratamento inclui desbridamento, anastomose sem tenso e proteo da anastomose com cateter duplo J. As leses distais so tratadas com reimplante vesical Trauma de bexiga: A leso de bexiga mais freqente aps traumatismo fechado geralmente associada fratura de bacia. O diagnostico realizado por cistografia. As leses intraperitoneais so corrigidas por sutura por planos. As leses extraperitoneais o tratamento conservador com colocao de cateter vesical tipo Foley. Fraturas Plvicas: A hemorragia a principal causa de mortalidade como complicao imediata. As fraturas estveis apresentam bom prognostico; as fraturas instveis, em livro aberto, podem vir acompanhadas de hematoma retroperitoneal. A radiografia simples em AP no exame primrio identifica a leso. A fixao externa e o alinhamento do anel plvico so medidas capazes de interromper o sangramento. Alguns pacientes necessitam de angiografia com embolizao arterial (necessidade de mais de 4-6 bolsas de sangue nas primeiras 2h). Geralmente os vasos envolvidos so ramos da artria ilaca interna. Nos pacientes com indicao de laparotomia por outras leses, o hematoma retroperitoneal no deve ser abordado em casos de retroperitnio intacto. Nesta situao a estabilizao da fratura e a embolizao arterial iro conter o sangramento de forma eficaz aps o termino da cirurgia. Se h ruptura do retroperitnio, o abdome fechado e a angiografia com embolizao de vasos ilacos e o alinhamento da fratura devem ser realizados de forma imediata.

Retroperitneo: Os hematomas da zona I (poro media-central) incluem o duodeno, o pncreas e as estruturas vasculares nobres do abdome. Nesse caso a explorao cirrgica sempre recomendada. Os hematomas da zona II so representados pelas colees localizadas lateralmente ao msculo psoas e acima da crista ilaca, incorporando o rim e a poro retroperitoneal do coln. As leses ocasionadas por trauma fechado no devem ser exploradas cirurgicamente, desde que no estejam expandindo, no sejam pulsteis ou no exista indicao de interveno urolgica. Hematomas na zona III tem origem de leso dos ossos da pelve e esto associados a traumatismos fechados de alto impacto.

Cirurgia Para o Controle do Dano: Conceito: A CCD envolve inicialmente uma laparotomia abreviada, com controle vascular rpido (ligadura, tamponamento com compressa ou embolizao) somado a resseco ou sutura das leses orgnicas sem realizao de anastomoses ou reconstrues complexas. Em seguida o abdome fechado temporariamente ou mantido em peritoneostomia e o pcte enviado a UTI. Aps 48-72h, a hipotermia corrigida assim como os distrbios metablicos (acidose), as alteraes hemodinmicas, a hipotermia e as disfunes de coagulao. O paciente ento retorna ao centro cirrgico para o reparo definitivo das leses.

Sndrome Compartimental Abdominal Conceito: Situao na qual ocorre aumento da presso intra-abdominal (PIA); principais causas no trauma: reposies volmicas importantes, ascite, hematomas volumosos e presena de compressas de tamponamento. O valor normal da PIA de 0,2 16mmHg. A presso elevada produz inicialmente elevao do diafragma e alteraes da hemodinmica respiratria, com diminuio dos volumes pulmonares e reduo da complacncia do rgo. Quando os valores ultrapassam 25mmHg (Grau 3 = 26 -35mmHg), a veia cava inferior comprimida o que provoca diminuio do retorno venoso e portanto queda do dbito cardaco. A presso venosa central (PVC) e a presso capilar pulmonar se encontram elevadas. A compresso direta de ambos os rins leva a uma queda da filtrao glomerular e oligria. A compresso dos vasos mesentricos acarreta hipoperfuso esplncnica. Com o aumento da PVC ocorre hipertenso intracraniana. Deve-se suspeitar de SCA em todo pcte vitima de trauma abdominal complexo, que evolui no ps-operatrio inicial com distenso abdominal importante, aumento da presso de admisso ao respirador, hipoxemia, hipercarbia, hipotenso e oliguria.

A descompresso recomendada no grau III, feita no centro cirrgico, com abertura da cavidade abdominal e peritoneostomia.

Trauma Cranioenceflico responsvel por 50% dos casos de morte associada ao trauma. A populao jovem a mais acometida e o sexo masculino supera o feminino. O choque hipovolmico em pacientes com TCE no decorrente de sangramento intracraniano. Quando presente, deve ser associado a hemorragia em outro compartimento. O exame neurolgico do pcte com TCE inclui: avaliao do nvel de conscincia (E.C.Glasgow) devendo ser afastadas causas de intoxicao por drogas ou lcool; Avaliao da funo pupilar (avalia-se simetria e reflexo fotomotor e alteraes dos pares cranianos e funo motora decorrentes de herniao cerebral); Dficit motor lateralizado. TC de crnio de urgncia deve ser realizada aps a normalizao hemodinmica. Deve ser repetido aps 12 e 24h no caso de alterao na TC inicial. Um desvio da linha mdia maior que 5mm indicativo de cirurgia para descompresso. Fraturas: o Lineares simples: no necessitam de tratamento cirrgico. Essas fraturas em territrio temporo-pariental esto associadas leso da artria menngea mendia. o Afundamento: seu tratamento dirigido para a leso cerebral adjacente. o Aberta: quando h rompimento da dura-mater e comunicao entre o meio externo e o parnquima cerebral. o Base de crnio: presena de fistula liquorica atravs do nariz e/ou ouvido, equimoses na regio mastidea (sinal de Batle) e equimoses periorbitrias (sinal do guaxinim), leses do VII e VIII pares. Concusso cerebral: perda temporria da funo cerebral com amnsia (geramente retrgrada) ou confuso associada frequentemente perda temporria da conscincia inferior a 6h. Essas alteraes tendem a desaparecer de forma rpida. Leso axonal difusa: caracterizada por dano microscpico distribudo por todo o crebro. Manifesta-se com a presena de coma decorrente de TCE com durao maior que 6h. as alteraes estruturais ocorrem por leso por cisalhamento. Estruturas inter-hemisfricas so as mais acometidas. Clinicamente ocorre alterao do nvel de conscincia importante j no momento do trauma. O diagnostico dado pela TC que exclui a possibilidade de leses expansivas e hipertenso intracraniana. O tratamento feito com suporte clinico.

Hematoma subdural agudo: o mais frequentemente encontrado; a principal causa de efeito de massa no TCE; idosos e alcolatras so mais suscetveis (diminuio da complascncia); conseqncia da leso de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnide (bridging veins). A leso unilateral em 80% das vezes. Antes do desenvolvimento da HIC surge a trade de Cushing: Hipertenso, Bradicardia e Bradipnia (descompensao). Na TC apresenta-se como imagem hiperdensa convexidade cerebral. O tratamento feito com drenagem realizada com craniotomia ampla. Prognostico sombrio e mortalidade em cerca de 60%. Hematoma extra-dural ou epidural: bem menos freqente que o subdural; corresponde ao acumulo de sangue compreendido entre a face externa da dura-mter e a face interna da abboda craniana; decorrente de leso nos ramos da artria menngea mdia que cruzam o osso temporal; o hematoma de instalao imediata (agudo); pode ocorrer HIC e herniao cerebral; Clinicamente a perda inicial da conscincia se deve a concusso cerebral. Aps um tempo inferior seis horas, o paciente recobra a conscincia (intervalo lcido no momento do trauma no h sinais preocupantes e no decorrer do tempo existe evoluo para uma condio extremamente grave). Com o tempo o paciente comea a se queixar de cefalia progressiva, podendo chegar a evoluir com sinais de herniao do uncus. Na TC apresentase como imagem hiperdensa biconvexa; o tratamento cirrgico esta indicado nos desvios de linha media >5mm e nos hematomas assintomticos > 15mm. Contuso cerebral: consiste num comprometimento da superfcie cerebral em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruio tecidual. decorrente de mecanismo de desacelerao, em mecanismo de contragolpe. Uma complicao tardia a formao de cicatrizes corticais que favorecem o aparecimento de focos epilticos. O aumento da PIC >20mmHg por mais de cinco minutos caracteriza a hipertenso intracraniana e requer medidas imediatas como: o Cabeceira do leito elevada 30 o Administrao de manitol o Administrao de furosemida o Hiperventilao controlada ( a medida que reduz a PIC de forma mais rpida) o Administrao de barbituratos o Uso de anticonvulsivantes o Induo de hipotermia leve o Drenagem peridica do liquor o Glicorticoides NO devem ser prescritos

Trauma da coluna vertebral Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve ser inicialmente avaliado como se tivesse uma leso vertebral. Essas vitimas devem ser manipuladas sempre com colar cervical e uma prancha rgida, antes de serem retiradas do veiculo ou do local do acidente. No parmetro D do ATLS um exame neurolgico sumrio deve ser realizado em busca de sinais de trauma raquimedular, como perda ou diminuio da fora muscular, alteraes das sensibilidade e abolio dos reflexos tendinosos ou sacrais. O exame da coluna vertebral essencial no trauma mesmo na ausncia de sinais neurolgicos. Nas fraturas instveis h o risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando leso medular ou agravando uma leso preexistente. Tais fraturas exigem fixao interna. Nas fraturas estveis, apenas a imobilizao externa necessria. Dizemos que a fratura instvel quando h comprometimento (sseo ou ligamentar) de duas ou mais pores da coluna (anterior, mdia, posterior). Fraturas cervicais: Respondem por menos de 10% das fraturas de coluna, porem so as mais graves. Fraturas Occipto Atlantoaxiais (C1-C2): o Fratura dos cndilos occipitais Fratura rara que ocorre em traumas de alta energia. Frequentemente est associada TCE grave e a outras fraturas cervicais. mais comumente visualizada na TC. O tratamento conservador. Recomenda-se colar cervical tipo Philadelphia. o Fratura de Jefferson Causada por trauma de compresso axial do crnio sobre o atlas, forando-o sobre o axs. Ocorre afastamento das massas laterais. O paciente refere dor cervical alta e reduo da mobilidade. A radiografia AP com a boca aberta necessria para o diagnstico. O tratamento das fraturas estveis feito com colar cervical rgido por 3 meses. Se houver instabilidade est indicada a trao craniana por 2-6 semanas. Fratura do processo odontide a fratura mais comum da coluna cervical alta. Costuma cursar com luxao atlantoaxial. O mecanismo mais freqente a hiperflexo cervical. A mais comum a fratura tipo II. So fraturas estveis e com alto ndice de consolidao. Fratura do enforcado a fratura tpica por hiperextenso-distrao. Os pedculos do axs so fraturados com deslizamento de C2 sobre C3. Esta fratura

alrga o canal medular e portanto a leso medular rara. O tratamento geralmente conservador.

Fraturas/Luxaes da coluna cervical baixa: o Respondem por 85% das fraturas cervicais. So as maiores responsveis pelos traumas raquimedulares. So mais comuns em C5-C6. o Trauma raquimedular: C1-C2 e C2-C3 geralmente fatais C3-C4 e C4-C5 hipoventilao por leso do n. frnico Sndrome de seco medular Leso completa Choque medular reverte em 24-48h Sndrome centromedular anestesia suspensa (mmss) Sndrome medular anterior tetraplegia e perda da sensibilidade dolorosa e trmica Sndrome de Brown-Sequard hemiplegia + perda da propriocepo e ttil epicritico ipsilateral + perda da sensibilidade trmica e dolorosa e ttil protoptica contralateral Choque neurognico Perda do tnus simptico e vasodilatao inapropriada. H bradicardia. Deve ser tratado com aminas vasopressoras e reposio volmica. Metilpredinisolona e Gangliosdeos no so mais indicados. Exames de imagem devem ser realizados. Fratura-luxao por hiperflexo (sem compresso) So as mais comuns e geralmente causadas por desacelerao sbita. Ocorre rotura dos ligamentos posteriores com luxao ou subluxao interfacetria, deslizamento anterior e angulao de um corpo vertebral sobre o outro. Fratura por compresso-hiperflexo sempre grave e geralmente acarreta leso medular irreversvel. comum em quedas aps mergulho em guas rasas. O tipo mais comum de leso a fratura em lagrima. Fratura cervical explosiva Ocorre aps mergulho de cabea em guas raras. Pode se associar fratura de Jefferson. particularmente comum na C7. O esmagamento do corpo vertebral lana fragmentos sseos para o canal medular. Leso medular ou fratura por hiperextenso Fraturas cervicais estveis So aquelas sem TRM, sem translao > 3,5mm, sem angulao > 11, sem compresso > 50%, sem rotura ligamentar de duas ou mais colunas. A fratura do padejador de barro uma fratura por avulso do processo espinhoso de C7. O tratamento a imobilizao externa.

o o

Fraturas Toracolombares: o So as mais freqentes do esqueleto axial e correspondem a 90% das fraturas de coluna. As fraturas incidem mais em T12-L1-L2. o Fratura impactada So as mais comuns, predominando em idosos com osteoporose. O tratamento conservador com repouso, analgesia, rtese tracolombar em extenso e exerccios. Fratura explosiva Ocorre aps quedas de grandes alturas com os calcanhares batendo no cho. Fratura de Chance (do cinto de segurana) Est muito associada ao trauma abdominal fechado. As foras de distrao-flexo fraturam as trs colunas. Fraturas instveis com luxao ou rotao So as mais graves, sendo associados a acidentes automobilsticos em que a vitima lanada para fora do veiculo. Geralmente h leso medular grave associada.

Medicina Intensiva Trs grandes sndromes: Instabilidade Hemodinmica Insuficincia Respiratria Alterao do Nvel de Conscincia Avaliao Inicial: BLS/ATLS Anamnese rpida e sucinta Exame fsico dirigido MOV Monitorizao + Oxignio + Veia Glicemia Capilar Instabilidade Hemodinmica Choque Circulatrio Conceito: Condio clinica grave que resulta de uma reduo profunda e disseminada da perfuso tecidual efetiva, levando disfuno celular e falncia orgnica, decorrente da falta de oxigenao e oferta de nutrientes para as clulas. Fatores envolvidos na perfuso tecidual: Presso arterial PAM = (DC x RVS) + PVC Desempenho cardaco Pr-carga e Ps-carga Desempenho vascular Tonus da musculatura arteriolar, fluxo microvascular e permeabilidade capilar aos lquidos. Funo celular Isquemia celular, Mediadores Inflamatrios (TNF-alfa e IL-1) e Leso por radicais livres.

Tipos de choque: Hipovolmico Perda de sangue e/ou fluidos Diminuio do DC Hipotenso Percentual FC de perda Grau I (< 15% = 60 100 750ml) Grau II (15 30% > 100 = at 1500 ml) Grau III (30 > 120 40% = at 2000ml) Grau IV (> 40% = > 140 > 2000ml) < 90 mmHg Presso Sistlica Normal Respirao Dbito urinrio Normal 20 30ml/h 5 15 ml/h Reposio adequada Cristaloides

< 20 20 30 30 40

Cristalide + Colide

> 40

< 5ml/h

*A hipotenso se instala quando mais de 1/3 do volume circulante for perdido. Cardiognico Reduo da funo cardaca Baixo DC Hipotenso Ocorre quando mais de 40% do miocrdio for destrudo por isquemia, inflamao, toxinas ou reaes imunes. Obstrutivo Obstruo ao fluxo no circuito cardiovascular (extracardaco) = Tamponamento cardaco e Pneumotrax hipertensivo Distributivo Vasodilatao perifrica (hipovolemia relativa) Diminuio da RVS + DC aumentado/normal = Hipotenso Choque anafiltico, sptico e neurognico

Sepse SIRS Sndrome da resposta inflamatria sistmica. definida pelo achado de 2 ou mais: Febre ou Hipotermia Taquicardia Taquipneia Leucograma > 12.000 cel/mm ou < 4.000 cel/mm Sepse SIRS + Evidencia de infeco Micro-organismos mais envolvidos: Gram e + Sepse Grave Sepse + Disfuno Orgnica Hipotenso Confuso mental Oligria Hipxia Acidose metablica CID Disfuno heptica Choque sptico Sepse Grave + Hipotenso no responsiva a administrao apropriada de volume por 1 hora. Choque sptico refratrio Choque sptico no responsivo a administrao de vasopressores aps 1 hora de tratamento. SDMOS Sindrome da disfuno de mltiplos rgos e sistemas = Alterao da funo orgnica de forma que a homeostasia no possa ser mantida sem interveno teraputica.