Universidad Central del Ecuador Facultad de Odontologa Ctedra de Odontopediatra

Lesiones de hueso de soporte

Jacqueline Mora 7mo A Dr. Edison Lpez

Lesiones de hueso de soporte

Clasificacin Las lesiones del hueso de soporte pueden ser divididas en: 1. Conminucin del alveolo: aplastamiento del alveolo asociado con luxacin extrusiva o lateral. 2. Fractura de la pared del alveolo: una fractura confinada a la pared facial o lingual del alveolo. 3. Fractura del proceso alveolar: una fractura del proceso alveolar puede o no incluir el alveolo. 4. Fractura de mandbula o maxilar: una fractura que involucra la base de la mandbula o del maxilar y generalmente tambin el proceso alveolar. La fractura puede o no incluir al alveolo.

A: conminucin del alveolo, B: fractura de la pared facial o lingual del alveolo, C y D: fracturas del proceso alveolar con y sin compromiso del alveolo, E y F: fracturas de mandbula o maxilar con y sin compromiso del alveolo.

Etiologa Peleas Accidentes automovilsticos Hallazgos clnicos

Conminucin del alveolo

El diente es dislocado parcial y axialmente hacia fuera del alveolo, presentando movilidad y sangrado del surco gingival. El

tratamiento en dientes primarios va a depender del grado de severidad de la luxacin, del desarrollo radicular del diente y del tiempo primario transcurrido afectado entre el traumatismo a su y la atencin o est odontolgica. En las extrusiones ms severas, cuando el diente est prximo exfoliacin completamente formado, la exodoncia es el tratamiento de eleccin. Cuando ese no es el caso, el tratamiento consiste en la reposicin del diente afectado seguido de ferulizacin. Cuando haya una extrusin leve, el diente puede ser reposicionado delicadamente en su alveolo con maniobra bidigital y con el uso de anestesia local. Al optar por un tratamiento conservador mediante reposicin del diente afectado, deber ser realizada una ferulizacin semirgida de 10 das 17. Una vez ferulizado el diente, se realizar controles clnicos y radiogrficos de 15, 30, 60 y 120 das despus del traumatismo, con la finalidad de observar alteraciones en el diente afectado y daos en el sucesor permanente.

Fracturas de la pared del alveolo

Principalmente se presentan en la regin del incisivo superior, involucrando varios dientes. Luxacin con dislocacin y avulsin, son las lesiones dentales asociadas ms comunes.

 La palpacin revela el sitio de la fractura. La movilidad anormal de la pared del alveolo se ve cuando se prueba la movilidad de los dientes involucrados.

Contusion y laceracin gingival de la pared facial del alveolo tras la avulsin de ambos incisivos centrales.

Fracturas del proceso alveolar

Generalmente afecta a grupos etarios mayores. La localizacin comn es la regin anterior, tambin pueden verse involucradas las regiones caninas y premolares. La lnea de fractura puede estar posicionada ms all del pice, pero en la mayora de los casos involucra el alveolo. En estos casos las lesiones concomitantes como extrusiones, luxaciones laterales o fracturas dentales, son hallazgos comunes. Cuando se evala la movilidad de un solo diente, los dientes adyacentes se mueven con l. Adems a la percusin el fragmento difiere de los dientes adyacentes donde el sonido es opaco.

Fractura de mandbula o maxilar

Hay desplazamiento de fragmentos y alteracin de la oclusin. La palpacin con un diente colocado sobre el proceso alveolar puede revelar un escaln en el contorno seo. Cuando no hay dislocacin, la manipulacin bimanual de las quijadas revelar movilidad de los fragmentos con crepitaciones. El dolor provocado tambin es signo de fractura.

Hallazgos radiogrficos En fracturas que comprometen el proceso alveolar la lnea de fractura es diferenciable en radiografas intraorales y extraorales. Las lneas de fractura pueden estar posicionadas en todos los niveles desde el hueso marginal hasta el pice radicular. Cuando las lneas de fractura atraviesan el septum interdental, se presentan luxacin extrusiva y fracturas radiculares como hallazgos concomitantes frecuentes.

 Por otra parte, lneas de fractura alveolar que atraviesan el pice pueden disimular de las fracturas radiculares. Una de examinacin superficies cuidadosa radiografas (continuidad

radiculares y conductos pulpares) revelar una lnea de fractura superpuesta y un diente intacto. Adems, lneas de fractura alveolar superpuestas cambiaran de posicin en relacin la altura a lo largo de la superficie radicular cuando se altera la angulacin del rayo central.

La

examinacin

radiogrfica

de

fracturas

mandibulares

maxilares con compromiso dental deber incluir radiografas intra y extraorales, las radiografias panormicas, son utiles para determinar el curso y la posicin de las lneas de fractura, mientras que las radiografias intraorales pueden revelar la relacin entre la lnea de fractura y los dientes involucrados. Esto es importante en casos de fracturas maxilares, las cuales pueden ser difciles de diagnosticar por radiografias extraorales debido a la superposicin de estructuras.

 Las fracturas siguen el camino de menor resistencia. As, en el angulo de la mandibula, la posicin del tercer molar inferior generalmente determina el curso de la lnea de fractura. Se debe recordar que se vern dos lineas radiogrficamente si el rayo central no est paralelo al plano de la fractura, ya que las lneas de fractura tanto del hueso cortical interno como del externo sern mostradas. Patologa

 La mayora de las fracturas del hueso de soporte representan una lesin compleja donde hay dao de hueso de soporte, pulpa, LPD y enca. Debido a esto, varios tipos de complicaciones de curacin pueden presentarse, como la perdida de hueso de soporte, reabsorcin radicular y necrosis pulpar. Los eventos que siguen inmediatamente la fractura incluyen, la extravasacin y coagulacin de sangre saliente de vasos lesionados. El suministro vascular normal al sitio de la fractura est comprometido y se ve necrosis de osteocitos en areas adyacentes. La organizacin del coagulo sanguneo por la formacin de tejido de granulacin comienza dentro de las primeras 25 horas despus de la lesin, su funcin principal es la eliminacin de componentes tisulares necrticos o daados. El tejido de granulacin se transforma entonces en tejido fibrocartilaginoso alrededor del sitio de la lesin, cerrando as la brecha entre los bordes de la fractura. Nuevo hueso originado de la capa ms profunda del periostio y endostio se forma a alguna distancia del sitio de fractura. A continuacin el cayo fibrocartilaginoso es invadido por hueso inmaduro y finalmente une los dos fragmentos, luego de lo que se lleva a cabo la mineralizacin del cayo. Al mismo tiempo, procesos de reabsorcin y remodelado hacen que la estructura sea a cualquier lado de la fractura sea menos densa. Subsecuentemente ocurre la reorganizacin del cayo oseo y el hueso fibrilar inmaduro es reemplazado por hueso maduro lamelar. Se Eventualmente que los ocurre procesos se aplican la de a destruccin curacion fracturas funcional (reconstruccin interna y reabsorcin del hueso en exceso). presume anteriormente de quijadas. mencionados tambin

Finalmente, la movilidad de los fragmentos seos influencia el ritmo de formacin de cayo seo. Cuando los fragmentos son mviles, pasa mas tiempo antes de que se vea un puente oseo en comparacin con fracturas inmovilizadas.

 La influencia de la presencia de dientes sobre la curacin de las fracturas ha sido aclarada principalmente en experimentos animales. Fracturas de quijadaa esperimentales en perros con dientes presentes a lo largo de la lnea de fractura, han revelado la formacin de tejido de granulacin que reabsorbe el hueso interdental y las superficies radiculares adyacentes. La examinacion de dientes humanos localizados a lo largo de la lnea de fractura, sin embargo ha demostrado evidencia de reparacin de las areas de reabsorcin. Tratamiento

Fracturas de la pared del alveolo

Generalmente se asocian con dislocacin de dientes. 1. administracin de anestesia local 2. reposicionar los dientes desplazados: la reduccin en estos casos es similar a la que se realiza despus de la luxacin lateral, es decir desanclando el apice de la placa osea vestibular. Esto se hace mediante presin digital simultanea en una direccin incisal sobre el area apical y en direccin facial en el aspecto lingual de la corona. Esta maniobra generalmente liberara los apices y permitir el reposicionamiento del fragmento. la pared del alveolo se reposiciona al mismo tiempo. En casos de fracturas conminutas abiertas, puede ser necesario eliminar fragmentos sueltos adheridos al periostio. 3. suturar las laceraciones del tejido blando. Debido a la rpida curacin osea en nios, la mayora de las fracturas de la pared alveolar que involucran la denticin permanente no requieren ser ferulizadas. En estos casos, los padres deben limitar la alimentacin

a una dieta blanda durante la primeras dos semanas despus de la lesin.

Fracturas del proceso alveolar

1. administracin de anestesia local 2. el fragmnto alveolar es repocicionado con presin digital. En este tipo de fractura, los apices de dientes involucrados a menudo pueden estar bloqueados en posicin por la placa osea vestibular. 3. La ferulizacion de las fracturas alveolares se puede lograr con una frula de grabado acido/resina o con barras de arco. La fijacin intermaxilar no es necesaria dado que se emplee una frula estable. Un periodo de fijacin de 4 semanas es recomendado. En nios 3 semanas. Los dientes en el fragmento alveolar suelto pueden estar condenados a la extraccin debido a la inflamacin marginal o periapical. Sin embargo, estas extracciones debern sr pospuestas hasta que el fragmento haya sido estabilizado por la curacin osea, de otra forma todo el fragmento alveolar puede ser eliminado con los dientes. 4. las laceraciones del tejido blando debern ser suturadas de ultimo para permitir el acceso para la manipulacin intraoral. El tratamiento de las fracturas alveolares en nios ofrece problemas especiales debido a la falta de dientes suficientes para procedimientos de ferulizacion. La mayora de los casos en los que el fragmento puede ser reducido a una posicin estable, uno puede omitir el procedimiento de ferulizacion. En tales casos, la alimentacin debe limitarse a comidas blandas o liquidas. Alternativamente una frula acrlica sostenida con alambres perimandibulares puede ser una solucin.

Fracturas de la mandibula o del maxilar

A menudo estn en combinacin con lesiones dentales. El tratamiento de las lesiones de fractura en nios con dientes en desarrollo en la lnea de fractura sigue los principios generales (reposicionamiento exacto y generalmente fijacin intermaxilar). Es importante que los dientes permanentes en desarrollo en la lnea de fractura sean preservados. La nica excepcion ser en casos de infeccin a lo largo de la lnea de fractura que se mantenga por germenes dentales infectados. Adems en caos de reduccin abierta, se deben colocar tornillos lejos de dientes en desarrollo.

El tratamiento de fracturas de quijadas en adultos con dientes en las lneas de fractura es un tema controversial. antes de la era antibitica, era rutinario extraer todos los dientes en la lnea de fractura, sin embargo estudios han demostrado que esto no reduce las complicaciones lo cual gradualmente ha llevado a tratamientos mas conservadores. Dientes en la lnea de fractura A continuacin se resumen los factores relacionados a las

complicaciones de la curacin de las heridas La presencia de dientes en la lnea de fractura aparentemente representa un riesgo mas alto de infeccin en comparacin a una fractura en la que no estn involucrados dientes. Tipo de dientes involucrados Los dientes multirradiculares parecen potenciar el riesgo de complicacioes en comparacin con dientes monoradiculares. Estado de erupcin El diente mas frecuentemente involucrado en las fracturas de la mandibula es el tercer molar. El estado de erupcin de este diente (especialmente semierupcionado) parece estar relacionado importamntemente a la ocurrncia de complicaciones de la curacin. Asi las complicaciones generalmente solo son vistas con terceros molares mandibulares semierupcionados; mientras que los terceros molares erupcionados o impactados rara vez presentan complicaciones en lnea de fractura. Extraccin de dientes

En general, no se ha demostrado ningn efecto beneficioso sobre el efecto de la extraccin de dientes en la lnea de fractura. Efecto de los antibiticos En casos de fracturas mandibulares tratadas conservadora o quirrgicamente, estudios han mostrado que el tratamiento antibitico dado 30 minutos antes de la ciruga y hasta un da despus disminua significativamente la frecuencia de infecciones. Retraso en el tratamiento Un estudio mostro una preferencia para la curacin en casos tratados dentro de los 3 primeros das, mientras que otro estudio indico que el tratamiento entre 3-5 dias despus de la lesin era optimo, con el grado mas bajo de complicaciones. En conclusin, actualmente no hay evidencias solidas para el tratamiento agudo o retardado de las fracturas mandibulres para minimizar las complicaciones de curacin. Tipo de ferulizacion Un aumento de infecciones se encontr despus de la fijacin interna rgida (reposicionamiento quirrgico u osteosntesis empleando alambre o placas) en fracturas con dientes en la lnea de fractura en comparacin a fracturas similares tratadas con reduccin cerrada y fijacin intermaxilar convencional. Otro factos que influencia la curacin de las fracturas es la fijacin rigida con barras de arco en comparacin con una frula de alambre flexible. Eliminando el movimiento de los fragmentos la filtracin de saliva por la linea de fractura se previene lo que por

lo tanto disminuye la posibilidad de infeccion secundaria. Finalmente el alambrado interdental en fracturas mandibulares no parece causar efectos adversos al periodonto. En conclusin los dientes presentes en la lnea de fractura generalmente deben ser preservados ya que luego pueden servir como unidades funcionales. Adems, su eliminacin puede causar mas trauma al sitio de fractura y acarrear la dislocacin del fragmento. Las excepciones a este abordaje serian los dientes con fracturas corona raz, terceros molares semierupcionados y dientes con degradacin marginal o apical severa cuyo destino ya este comprometido. Los dientes con necrosis pulpar y degradacin apical posiblemente pueden ser salvados con terapia endodntica. Esto tambin se aplica a dientes con fracturas complicadas de corona y raz. Sin embargo el tratamiento de conductos radiculares debe ser pospuesto hasta que se retire la fijacin intermaxilar. Cuando existan exposiciones pulpares debido a fractura coronal se debe realizar la extirpacin pulpar y el canal radicular debe ser sellado provisionalmente hasta que se retira la fijacin intermaxilar y se pueda completar la terapia. Los dientes con fracturas radiculares son estabilizados con frulas. Si ocurre una inflamacin el tratamiento de eleccin es la terapia antibitica posiblemente junto a extraccin de los dientes involucrados en el proceso inflamatorio o terapia endodontica si se ha desarrollado una necrosis pulpar. Pronostico

Fracturas de la pared del alveolo

El curso inmediato de la curacin despus de la fractura de la pared del alveolo generalmente es sin complicaciones; sin embargo, seguimientos posteriores involucrados. pueden revelar reabsorcion de la raz de dientes

Fracturas del proceso alveolar

En la denticin permanente generalmente no se presentan

complicaciones, sin embargo en algunos casos puede presentarse secuestro seo de dientes involucrados. Es obligatorio un seguimiento para poder registrar la posterior necrosis pulpar e inflamacin apical. Tales complicaciones son bastante frecuentes y aparentemente estan relacionados con el intervalo de tiempo entre a lesin y la fijacin. Por lo tanto los dientes ferulizados dentro de las primera hora despus de la lesin desarrollan necrosis pulpar con menos frecuendia que los dientes ferulizados de intervalos mayores. Aparte de la necrois pulpar la obliteracion del canal pulpar, la reabsorcin radicular y la perdida de hueso de sosten son complicaciones comunes. Concerniente al pronostico de fracturas alveolares en la denticion primaria se ha encontrado que el desarrollo radicular en los dientes primario generalmente se detiene.

Fracturas de mandibula o maxilar En nios

Inflamacin de la linea de fractura Pocas veces son complicadas por inflanmacion. El cuadro clnico de la inflamacin en el area de fractura se caracteriza por la inflamacion y formacion de absesos. Tambin se puede desarrollar fistulas y secuestro inmediato o tardio de germenes dentales involucrados.

Cuando se presenta la inflamacin la terapia antibitica es el tratamiento a seguir. La eliminacin quirrgica de los dientes involucrados puede ser indicada si las radiografias revelan germenes dentales infectados en el area de la fractura. En tales casos se encontraran cambios osteoliticos en el area de la fractura, con desaparicin de los delineados distintivos de las criptas dentales de los dientes involucrados. Complicaciones de la denticion en desarrollo Otro problema que debe ser considerado cuando se tratan fracturas mandibulares en nios son las complicaciones odontognicas en los dientes en desarrollo involucrados

En adultos
Unin fibrosa En un estudio de fracturas mandibulares, se encontr unin fibrosa en el 3.8% de pacientes, aparentemente relacionada a la presencia de dientes en la lnea de fractura. Sin embargo un anlisis mas detallado no revelo relacin a los sitios de fractura en los que los dientes haban sido eliminados/mantenidos. Inflamacin en la lnea de fractura Un diente posicionado a lo largo de la lnea de fractura puede ser la fuente de la inflamacin debido a la necrosis pulpar por la circulacin comprometida a los tejidos pulpares o una infeccin ya establecida en la pulpa que puede esparcirse a la linea de fractura. Curacin pulpar y necrosis pulpar

Los dientes preservados en la lnea de fractura deben ser seguidos con cuidado para poder detectar casos de necrosis pulpar. Al interpretar la sensibilidad pulpar de dientes involucrados se debe recordar que las reacciones pueden estar temporalmente disminuidas y pueden volver luego a la normalidad. Se ha encontrado que la necrosis pulpar esta principalmente asociada con la relacin de los apices de los dientes involucrados con la linea de fractura. Asi, si el apice es expuesto por la linea de fractura, se aumenta el riesgo de necrosis pulpar. Finalmente el uso de reposicionamiento abierto y placas resulto en un numero significativamente mayor de necrosis pulpar, tambin en dientes adyacentes. En el periodo de seguimiento la obliteracin del conducto radicular a menudo se ve en dientes involucrados en la fractura, y especialmente en individuos menores de 20 aos. Curacin del LPD y necrosis pulpar La reabsorcin radicular despus de fracturas mandibulares es un hallazgo poco frecuente y afecta hasta al 4% de los dientes involucrados en la lnea de fractura. No se encontr diferencia en la movilidad de los dientes involucrados en fracturas quirrgico. Curacin gingival y perdida de anclaje marginal En general la curacin periodontal es el evento usual despus de una fractura de mandibula que involucra hueso interdental. En casos de fijacin con barra de arco, no se ha encontrado ninguna diferencia significativa en cuanto a la salud periodontal despus de la ferulizacion en una situacin clnica. Experimentalmente una periodontitis leve ha sido obnservada durante el periodo de ferulizacion. de quijada, sea con reposicionaminto conservador o

Sin embargo estos cambios inflamatorios parecen revertirse despus de la eliminacin de la frula. El septum dental y la enca involucrada en las fracturas mandibulares parecen poseer un buen potencial de curacin. Complicaciones, como la perdida de hueso interdental y formacin de sacos son poco frecuentes. La perdida de hueso marginal puede ser notada en posteriores examinaciones de seguimiento. Esto se encuentra especialmente entre caninos involucrados. La reduccin incompleta de fragmentos desplazados parece ser la causa principal de la prdida de soporte seo marginal, mientras que el reposicionamiento ptimo asegurara una reparacin periodontal completa. Sin embargo se ha reportado un leve incremento a largo plazo en la movilidad de los dientes a lo largo de la lnea de fractura.

Bibliografa Andreasen, J. O. Texto y Atlas a Color de Lesiones Traumticas a las Estructuras Dentales. Cuarta edicin. Tomo 2. Editorial AMOLCA. 2009.