Nefro

Proteinria
Proteinria patolgica doena renal progressiva. Isoladamente, um fator de risco para doena cardiovascular. Proteinria transitria x proteinria normal. Normalmente, h uma barreira para filtrao de protenas, tanto por tamanho quanto por carga eltrica. Quando se tem uma protena de carga negativa ou neutra elas passam pela barreira com maior facilidade. Protenas de baixo peso molecular e um pouco de albumina so f iltradas, mas 95% so reabsorvidas no tbulo proximal as protenas so quebradas e reabsorvidas como aminocidos. Proteinria normal: <5mg/kg/dia. Lembrar que RN pode ter uma proteinria normal de at 10-12mg/kg/dia. 60% do total de protenas que aparecem na urina so derivadas das protenas plasmticas, sendo a albumina a principal (40%). Outras: globulinas, peptdeos, enzimas, hormnios, protenas parcialmente degradas. 40% so protenas do trato urinrio so sintetizadas e secretadas no tbulo, principalmente a protena de Tamm-Horsfall responsvel pelos cilindros. Proteinria urina de 24h Fisiolgica Intermediria Macia Mg/m/hora Criana 4 4-40 >40 Adultos (g/dia)

Proteinria urina de 24h Fisiolgica Leve Intermediria Macia

Mg/kg/dia Criana 4 4-20 4-50 >50

Adultos (g/dia)

Entre proteinria normal e patolgica, h a proteinria funcional transitria e a proteinria benigna ortosttica. Quando se tem um achado isolado de proteinria, deve-se sempre repetir o exame de urina para confirmar. Urina concentrada, com densidade alta, pode ter proteinria + ou ++ ou at mais. Sempre correlacionar com a densidade urinria.

Proteinria funcional transitria

Pode ocorrer na vigncia de febre, exerccio fsico vigoroso, calor ou frio, drogas e insuficincia cardaca. Manifesta-se por proteinria leve, no est associada a doena renal. Geralmente < 500mg/dia no adulto e 10-20 mg/kg/dia na criana.

Nefro

Proteinria benigna ortosttica

Coleta de urina em posio ereta e aps uma noite de sono. Haver ausncia de proteinria quando deitado e presena na posio ereta. Geralmente < 1g/1,73m/dia. No h outras alteraes no sedimento urinrio e costuma desaparecer em 10 anos. mais comum em adolescentes altos/longilneos frequncia de 2-5%. No h associao com doena renal no futuro. Inserir figura de proteinria.

Tipos de proteinria:
1. Perda da barreira carga eltrica: o mais frequente na sndrome nefrtica idioptica da infncia. Ocorre perda da carga eltrica negativa, causando perda de protenas de baixo peso molecular, como transferrina (88kDa) e albumina (66kDa). H predomnio de albumina, pode chegar at 20 mg/kg/dia. Proteinria seletiva! 2. Perda da barreira de tamanho: alterao na estutura basal da barreira de filtrao glomerular. Ocorre perda de protena de alto peso molecular, como as imunoglobulinas. Proteinria no seletiva! 3. Disfuno proximal: barreira de filtrao glomerular intacta, com comprometimento do tbulo proximal. As protenas normalmente filtradas no so absorvidas no tbulo. Exemplo: sndrome de Fanconi proteinria, aminoacidria, bicarbonatria, hiperfosfatria (raquitismo hipofosfatmico), aumento da excreo de sdio, potssio, cido rico. Geralmente proteinria moderada, mas pode atingir nvel nefrtico. Presena de B2 microglobulina, ligante de retinol. No faz dosagem aqui no HC. 4. Sobrecarga de protenas: muita oferta de protenas, como no aumento da sntese de cadeia leve (protena de Bence Jones no MM).

Sndrome nefrtica
Presena de proteinria macia e persistente, levando a hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Pode estar associada ou no com edema e alteraes do metabolismo lipdico. Se s puder pedir 2 exames, pedir albumina e proteinria de 24h. Na suspeita de sndrome nefrtica, pode-se fazer um exame rpido com fita (sempre ver na posio horizontal). A fita tem sensibilidade para albumina, ento til para diagnstico de sndrome nefrtica na infncia. No detecta microalbuminria. O teste com cido sulfossaliclico a 20% identifica qualquer tipo de proteinria. Colocar 2 a 3 dedos de urina no tubo de ensaio e colocar 8 gotas de cido sulfossaliclico a 20%. Quando h protena, h precipitao. O teste negativo quando no h precipitao (sem proteinria). Quando a urina fica um pouco branco mas ainda d pra ver atravs, considera + (pode ser normal prximo de 4mg/kg/dia). Quando h presena de sedimentos, +++. Se ficar tudo branco, considera 4+. Se no tiver, pode colocar no calor. Relao protena/creatinina A urina de 24h de difcil coleta na criana, necessita de controle esfincteriano, dedicao dos pais e colaborao da criana. A amostra de urina permite a relao protena/creatinina na urina. A excreo de protena relativamente constante nas 24h do dia.

Nefro Relao protena/creatinina na urina Normal Leve Moderada Macia

<0,2-0,3 0,3-1 1-2 >2

Se houver suspeita de proteinria ortosttica, deve-se eliminar esse fator coletando a 1 urina da manh. Entretanto, h melhor correlao com a amostra de urina coletada durante o dia. Lembrar: a creatinina filtrada e secretada numa quantidade no desprezvel. Creatinina plasmtica > 5-6 dar maior fator de erro na relao protena/creatinina. Uso de sulfa tambm interfere na excreo e filtrao da creatinina, podendo elevar falseadamente. Sndrome nefrtica Protena (mg%) Albumina Proteinria Colesterol Criana <5 < 2,5 >50mg/kg/dia Elevado Adulto <6 <3 >3,5g/dia Elevado

Etiologia: A grande maioria idioptica; raramente secundria a infeces ou doenas glomerulares sistmicas. H a tendncia de agrupamento de sndrome nefrtica da seguinte forma: 0-3 meses de vida: o Causas genticas: SN tipo finlands, GESF autossmica recessiva (mutao da podocina), proliferao mesangial difusa autossmica dominante, esclerose mesangial difusa por mutao no WT1, SNC por mutao no gene B2 laminina. Prognstico ruim, no responde ao uso de corticoide. o Sndromes: o Idiopticas: SN por LGM, GESF, EMD no sindrmica. o Infeces: Lues congnita, infeco congnita por CMV, toxo congnita. Hoje em dia no muito comum. Aps 3 meses de vida: o Idioptica: LGM, GESF, GNPM, NM, nefropatia por IgM, nefropatia C1q. o Gentica: GESF AR, EMD AD, GESF AD. o Infeces: hepatites B e C, HIV, malria, esquistossomose, filariose. o Doenas sistmicas: PHS, LES, DM, sarcoidose. o Doenas metablicas: doena de FAbry, acidemia glutanica, doena de depsito de glicognio, citopatias mitocondriais. o Doenas hemato e oncolgicas: leucemia, linfoma, anemia falciforme o Drogas: AINH, ouro, peniciliamina, IECA, mercrio, pamidronato, IFN, ltio, herona. o Outras: picada de abelha, alergia alimentar, obesidade, oligomeganefronia, gravidez.

Nefro Na criana, o mais comum a leso glomerular mnima, sendo a principal a sndrome nefrtica idioptica da infncia ou nefrose da criana.

Nefrose
Incidncia: 2-7 casos novos por ano por 100000 crianas > 15 anos. A prevalncia de 16 casos/100.000 crianas. O pico de incidncia na idade pr-escolar, abaixo dos 6 anos. Predomina no sexo masculino sobre o feminino at a adolescncia (2:1). Conduta prtica:

Sndrome nefrtica pura? Criana entre 1 e 11 anos Sndrome nefrtica

H HAS mantida? Hematria macroscpica? IRA intrnseca? Se sim, no pura! Considerar bipsia

Sndrome nefrtica pura No respondeu ao corticoide: BIPSIA RENAL Resposta ao corticoide: NEFROSE
Tratamento com corticosteroide

Pode haver a PA um pouco elevada, no limite superior da normalidade. Sempre levar em considerao as situaes em que foi aferida evitar aferir em momentos de estresse, com manguito inadequado. Na sndrome nefrtica pura, no h hematria macroscpica. Microscpica pode at ocorrer! Pode ter 20-30 hemcias por campo e microscpica quando diurese diminuda. Pode fazer IRA pr-renal devido hipovolemia relativa pela albumina muito baixa. Histologia glomerular Na bipsia, ocorre leso glomerular mnima no se v nada na MO e imunofluorescncia, mas, na ME, h perda da arquitetura normal de pedicelos, com fuso de pedicelos. Essa fuso de pedicelos mais uma consequncia do que a causa da proteinria, pois pode ser encontrado em qualquer proteinria. Pode-se encontrar tambm esclerose segmentar focal e proliferao mesangial difusa. Em estudos da dcada de 80, viu-se que, na 1 bipsia, podia haver proliferao mesangial difusa, progredindo para leso glomerular mnima ou esclerose segmentar focal. Entretanto, quando h esclerose segmentar e focal, essa sempre vai estar presente.

Nefro O que mais importa a resposta ao corticoide. melhor ter uma leso esclerose segmentar e focal que responde ao corticoide do que uma leso mnima que no responde ao corticoide! O prognstico relacionado com a resposta ao corticoide, no com o achado histolgico. Tratamento da nefrose com sndrome nefrtica em atividade 1. Dieta a. Aporte proteico recomendado pelo RDA 100-150%. Dar um pedao de carne do tamanho da palma da mo. b. Aporte de sdio dietas pobres em sdio. No colocar sal na comida. Se alimentos cozidos em casa (arroz, feijo, carne...), no precisa restringir. Ateno para alimentos industrializados, como embutidos, temperos industrializados. Pode temperar a vontade cebolinha, manjerico, alho, cebola... c. Aporte hdrico (fase oligoanrica): i. gua para sede no dar suco, ch ou refrigerante. Leite 1-2x/dia. Preferir frutas mais secas. d. Manter dieta enquanto houver proteinria e corticoide dirio. Se negativar a proteinria, pode liberar maior ingesta de lquido, mas no a de sal. Quando passar para corticoide em dias alternados, liberar aos poucos, a cada 2 dias. 2. Corticoterapia: a. Fase I: 60mg/m/dia mximo 60mg/dia, de 4 a 6 semanas, at entrar em remisso/negativar a proteinria. b. Fase II: 60mg/m em dias alternados, por 2 meses. c. Fase III: diminuio da prednisona, a cada 15 dias, at chegar em 20mg/. Pode recidivar entre fase II e fase III vira corticodependente em nvel alto, exige associao com algum imunossupressor. d. Fase IV 20mg/m em dias alternados, por 3 meses. e. Fase V - Diminuio gradativa da prednisona at zerar, por 3 meses. f. Fase VI sem corticoterapia. 3. Carbonato de clcio/vitamina D: alm da albumina, h perda de transportadores de vitamina, por exemplo, da vitamina D (1-25-vitamina D), que faz a absoro de clcio no intestino. Precisa dar carbonato de clcio ou administrar vitamina D em dose dobrada (em crianas maiores, pode ser dose dobrada de polivitamnico). Alguns servios administram os dois. H clcio srico total diminudo (perda do clcio ligado albumina) com clcio inico normal ou diminudo (devido diminuio de vitamina D). Crianas com dormncia, cimbra, melhor oferecer carbonato de clcio. Uma tampinha de BIC d 500 mg de carbonato de clcio, total de 200 mg de clcio elementar. Usar de 500-1000 mg de Ca elementar/dia. Para criana pequena, dar 1 tampinha 2x/ao dia; maiores 2 tampinhas 2x/dia. Sempre longe das refeies, com suco ou fruta. Quando d junto com a comida, aumenta a associao com fsforo, servindo para diminuir a quantidade de fsforo no organismo. Recada x recidiva: a recada pode ser devido a algum quadro infeccioso, que fazom com que reative a sndrome nefrtica. A recidiva voltar a doena. Muitas crianas entram em remisso espontnea, sem necessidade de corticoide. Tem um prognstico melhor do que as que precisam.

Nefro Lembrar que nefrtico faz infeco principalmente por pneumococo na dvida, melhor tratar com amoxicilina (perda de IgG piora para germes encapsulados). A principal causa de morte no nefrtico era por infeco por pneumococo e por trombose.

Nefro

Infecao do trato rinario

a principal causa de doena bacteriana grave em lactentes febris. A prevalncia de ITU febril maior em meninos sem circunciso abaixo de trs meses e em meninas menores de 12 meses. Idade 0-3m 3-6m 6-12 Feminino 7,9% 5,7% 8,3% Masculino Circuncisado/no circuncisado 2,5/20%

A incidncia cumulativa de ITU na infncia de 10% nas meninas e 3% nos meninos. A associao de Itu com refluxo vsico-ureteral em torno de 36-49% dos casos de ITU em RN e lactentes. A recorrncia de ITU em crianas maior qunado a 1 ocorreu antes de 1 ano de idade 75%. Quando ocorre aps 1 ano de idade, a chance de recorrer de 40% nas meninas e 30% nos meninos. muito comum a associao com malformao do trato urinrio ou disfuno miccional. A malformao do trato urinrio costuma se apresentar com infeco urinria nos primeiros anos de vida. ITU de repetio est envolvida com desenvolvimento de cicatrizes renais, podendo cursar com hipertenso arterial, toxemia gravdica (DHEG) e doena renal crnica. Na prtica diria, a ITU corresponde a 5% das consultas de ambulatrio geral de pediatria, 10% das internaes hospitalares. Em servio especializado de nefropediatria, corresponde a 50% dos casos. Definio de ITU: multiplicao de microorganismos em qualquer segmento do trato urinrio. Rins, ureteres, bexiga e uretra posterior so estreis, mas a uretra distal e a regio periuretral possuem colonizao bacteriana. Nas primeiras semanas de vida, h colonizao da uretra distal e regio periuretral por cepas no patognicas de E.coli, proteus, enterococos e estafilococos. Acima dos 5 anos de idade, h colonizao por S.epidermidis, enterococos e difterides. H diminuio da colonizao das cepas no-patognicas (10-30%). O uso de antibiticos de forma indiscriminada altera a flora de uretra distal e periuretral, substituindo a flora de defesa por germes patognicos. Desenvolvimento de ITU Avaliar: virulncia do agente x defesas do hospedeiro. A presena de malformao contribui para o desenvolvimento de ITU. Virulncia do agente (E.coli) Fatores de virulncia da superfcie bacteriana: o Fmbrias tipo 1, P, S, e F1C facilita a ascenso na pelve renal. Hospedeiro que tiver maior densidade de receptores ter maior risco de ITU. o Flagelo

Nefro o Cpsula o Lipolissacardeo Produtos bacterianos (toxinas) Predisposio do hospedeiro Refluxo vesicoureteral Doenas obstrutivas do trato urinrio Deficincia toll-like receptors: receptores que fazem parte da imunidade inata, principalmente no epitlio de bexiga. Quando bactria se fixa no epitlio, ele age para evitar a infeco. Alta densidade de receptores para fmbria P Outros fatores predisponentes Aleitamento artificial aleitamento materno protegeria devido ao contato com oligossacardeos de excreo renal, que competem com as fmbrias da E.coli. Padro de mico alterada sempre perguntar como faz xixi, nmero de vezes. Constipao intestinal Uso prvio de antibiticos

Vias de infeco urinria Via ascendente: germes provenientes do trato intestinal: uretrite, cistite pielonefrite. E.coli 54-67% Klebsiella 6-17% Proteus 5-12% Enterococos 3-9% Pseudomonas Organismos menos virulentos (mais comuns em anomalias do trato urinrio ou comprometimento do sistema imune): S.epidermidis, H.influenzae, estreptococo do grupo B. Via hematognica: ocorre em casos de RN, imunodeprimidos. Bem menos comum. S.aureus Candida (...)

Inserir foto de histria natural da ITU. Lembrar: homem s mais frequente no incio da vida e no final, devido ao prostatismo. Sexo feminino tem picos de incidncia no perodo pr-escolar, no incio da atividade sexual e na gravidez. Quando a criana passa a ter controle esfincteriano pode ocorrer uma disfuno miccional, predispondo ITU. Isso pode ser maior ainda quando h constipao intestinal associada. A bacteriria assintomtica quase exclusividade do sexo feminino, exceto na velhice, devido ao prostatismo. Bacteriria assintomtica

Nefro Presena de bactria na urina na ausncia de sinais e sintomas de infeco urinria no hospedeiro. Diagnstico (Kass, 1956): 2 uroculturas consecutivas com 100.000 ou mais UFC colhidas por jato mdio; Coleta adequada; Isolamento do mesmo patgeno; Ausncia de sintomas urinrios.

Acomete 1% das meninas, 2% das grvidas. Em um estudo que pesquisou bacteriria assintomtica em lactentes, atravs da coleta de urina por saco coletor com 2 semanas, 3 e 10 meses. Naqueles positivos, havia confirmao por PSP houve confirmao em 2,5% dos meninos e 0,9% das meninas. Em meninos, geralmente no existia mais aps os seis meses de vida. Nas meninas, estava presente durante todo o primeiro ano de vida. O desaparecimento da bacteriria assintomtica aconteceu em 72% sem tratamento. Somente 2 dos 50 pacientes com diagnstico prvio de bacteriria assintomtica desenvolveram ITU, enquanto 42 dos lactentes com urocultura inicial negativa apresentaram ITU sintomtica. Ou seja, a bacteriria assintomtica mais uma entidade prpria do que precursora de ITU sintomtica! Em 2006, viu-se que a cepa que vai causar ITU sintomtica tem mais fatores de virulncia, como fatores de adeso e toxinas. As que causam bacteriria assintomtica so patgenos atenuados, tem genoma de menor tamanho, alterao de fmbrias e perda das ilhas de patogenicidade. Inserir foto de diferenas entre as cepas de E.coli uropatognica). Bacteriria assintomtica Rastreamento e tratamento benficos Rastreamento e tratamento podem ser benficos

Rastreamento e tratamento no benficos

Mulher grvida Antes de procedimento genitourinrio traumtico Receptor de transplante renal (< 6 meses) Mulher com bacteriria adquirida por cateterizao uretral prolongada, que persiste aps remoo do cateter Lactentes saudveis Meninas saudveis Homens e mulheres saudveis Idosos da comunidade Idosos internados em instituies de cuidado Mulher com diabetes Paciente com HIV Pacientes com cateter uretral de curta ou longa permanncia Pacientes que fazem cateterismo limpo intermitente (bexiga neurognico) Pacientes neuropatas

Pode haver cicatrizes renais por displasia, sem ser por infeco urinria de repetio. Para uretrocistografia, se criana est bem, no tem necessidade de ter uma urocultura negativa. A realizao no quadro agudo pode dar um grau de refluxo transinfeccioso.

Nefro Grupo etrio < 3 meses Sinais e sintomas Mais comuns Febre Vmitos Letargia Irritabilidade Pr-verbal Verbal Menos comuns Recusa alimentar Dor abdominal Baixo ganho Ictercia pndero-estatural Hematria

>3 meses

No esquecer: Manguito tem que ter 80-100% da circunferncia do brao. Sempre examinar sem fralda: avaliar Sinais de candidase Sinais de disrafismo oculto: assimetria de ndega Tufo de pelos Seio drmico lombar (ponto central + hemangioma + tufo de pelos) Fosseta (dimple), pequenos orifcios em fundo sacro em regio baixa (sacrococcgea) so normais. Localizam-se abaixo do final da prega intergltea ou pequeno orifcio em fundo cego acima do final do sulco glteo

ITU sem gravidade potencial (ITU baixa ou cistite) Febre baixa ou ausente Sintomas urinrios baixos (disria, polaciria, urgncia) Ausncia de sinais e sintomas sistmicos Pode evoluir!

ITU com gravidade potencial (ITU alta ou pielonefrite) Febre >38,5 Dor em flanco Comprometimento sistmico

Exames indicativos de ITU 1. Mtodos qumicos: a. Teste do nitrito: avalia presena de nitrato na urina, que reduzido nitrito na presena de bactrias gram negativas (produzem enzima nitrato redutase). Exemplo de bactrias: E.coli, Proteus, Citrobacter. Pode dar falso positivo na presena de bactrias contaminantes ou ainda na presena de corantes avermelhados (fita fica cor de rosa no teste positivo, pode ficar dessa cor devido o corante). Falsos negativos podem ocorrer quando o tempo de incubao vesical for curta (<3h), com densidade urinria elevada, altos nveis de vitamina C e tambm quando a infeco for por bactrias gram positivas ou Pseudomonas. Nitrito positivo significa presena de bactria na urina, no necessariamente infeco!

Nefro b. Teste da esterase leucocitria: enzima liberada por leuccito. Ocorre na presena de resposta inflamatria do trato urinrio, tanto por infeco quanto por inflamao. Pode dar falsos positivos na presena de secreo vaginal, infeco extraurinria, nefrite tbulointersticial. Falsos negativos ocorrem com proteinria e altos nveis de vitamina C. Sempre avaliar o contexto do resultado dos exames! Inserir tabela Manual de Microbiologia Clnica par ao controle de infeco (ANVISA). Atentar para populao do estudo, nmero de pacientes usados... 2. Anlise microscpica da urina: a. Urina centrifugada i. > 5 leuccitos/campo b. No centrifugada i. >10 leuccitos/campo ii. 5 leuccitos/campo 25/mm Leucocitria aprece em ITU, corpo estranho, clculo, tumor, balanopostite, vulvovaginite. Tem valor preditivo positivo baixo. c. Microscopia urinria quantitativa simplificada (exame da gota; urina no centrifugada): feito no hemocitmetro, anlise no grande quadrado central. Grande correlao com resultado da cultura. Na presena de 5 ou mais bactrias, sensibilidade de 97,6% e especificade de 92,2%. Na presena de 10 ou mais, sensibilidade de 90% e especificidade de 100%. d. Sedimento urinrio i. Corado ii. No corado (usado no HC) iii. Leuccitos iv. Bactrias 3. Cultura de urina: urina colhida adequadamente, semeadura at 1h aps a coleta (se no for possvel, armazenar em geladeira 4 C ou preservar com cido brico). a. Puno suprapbica: mtodo invasivo padro ouro. Deve ser feito com bexiga repleta (ver quando foi feita a ltima mico, avaliar pelo ultrassom). Deve ser feita com agulha 22 ou 25G, seringa de 3ml, perpendicular a pele, 0,5cm acim a da snfise pbica, inclinar 10-20 graus, com aspirao suave. As complicaes so raras: hematria micro/macro, hematoma ou abscesso em parede abdominal, penetrao acidental de ala intestinal. b. Cateterismo: descartar 2-3 ml iniciais da urina para evitar falso positivo. A poro inicial est mais relacionada com contaminao que a poro final. c. Critrios diagnsticos: i. PSP: qualquer nmero de colnias ii. Cateterizao urinria intermitente: >10.000 (AAP) ou >50.000 (Hoberman et al 1994) iii. Jato mdio: > 100.000 UFC/ml iv. Saco coletor: til para excluso de ITU. A confirmao deve ser realizada por mtodo mais preciso. Estudo mostra que de 53 crianas com uroculturas positivas, apenas 4 tiveram ITU confirmada. 85% de falso positivo! Criana febril, sem controle de esfncter urinrio, sem necessidade de incio imediato de ATB. Colher urina por saco coletor e fazer a anlise. Se for indicativo de ITU, colher por

Nefro mtodo invasivo. No colher por saco coletor quando houver necessidade de incio imediato de ATB. Tratamento antimicrobiano Escolha da via de administrao: Oral: o Cistite o Pielonefrite Parenteral (IM/IV) o Pielonefrite o Bactria resistente aos ATB VO o ITU complicadas Antibitico parenteral Ceftriaxone Cefotaxima Amicacina - no tem estudos em RN Gentamicina Tobramicina
Sempre que comear aminoglicosdeo, dosar funo renal

Dose (mg/kg/dia) 50 - 1x/dia 90 3x/dia 15 1x/dia 5 1x/dia 5 1x/dia 100 4x/dia 30-50 de Amoxacilina 3x/dia

Ampicilina Amoxacilina + Clavulanato

Durao: 7-14 dias

ATB VO Amoxacilina Cefalexina Cefixime (suprax) SMX + TMP Nitrofurantona cido nalidxico (quinolona 1G) cido pipemdico (quinolona 1 G)
Tratamento de curta durao inferior ao tratamento padro Tratamento de curta durao (2-4 dias) eficaz em pacientes sem malformao do trato urinrio

Dose diria 30-50 (3 doses) 30-50 (4 doses) 8 (2 doses) 5-8 de trimetropim (2 doses) 5 (2 doses) 55 (4 doses) 20 (2 doses)
Cochrane 2003 Michel et al 2003

Durao do tratamento: 7 dias (geralmente)

Tratamento pielonefrite em criana revises 2005 (Cochrane) o Tratamento inicial parenteral 3-4d + VO 4-10 o Tratamento IV 7-14 dias No houve diferena entre A e B em relao ao nmero de recidivas e ao risco de dano renal permanente. 2006 (Frana): o ATB parenteral 2-4 dias + completar VO

Nefro o Cuidado com criana com malformao grave do trato urinrio 1999 (Hoberman estudo multicntrico e randomizado): o A Cefixime VO o B Cefotaxima IV + Cefixima VO No houve diferena na fase aguda nem na negativao da cultura ou melhora clnica. No houve diferena no seguimento em seis meses. Tto VO mais barato! o Uso de ATB VO: Criana > 3 meses Crianas sem alteraes no trato urinrio Crianas no toxemiadas, sem vmito Famlia orientada em com acesso fcil ao servio de sade

Bacteriria assintomtica: o tratamento pode selecionar bactrias patognicas, predispondo colonizao por uropatgenos. No se trata.