Ramminger, T. & Brito, J. C.

Cada CAPS um CAPS: uma coanlise dos recursos, meios e normas presentes nas atividades dos trabalhadores...

CADA CAPS UM CAPS: UMA COANLISE DOS RECURSOS, MEIOS E NORMAS PRESENTES NAS ATIVIDADES DOS TRABALHADORES DE SADE MENTAL EACH CAPS IS A CAPS: A COANALYSIS OF RESOURCES, TOOLS AND STANDARDS AVAILABLE IN THE ACTIVITIES OF MENTAL HEALTH WORK
Tatiana Ramminger Universidade Federal Fluminense, Volta Redonda, Brasil Jussara Cruz de Brito Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil

Resumo Este artigo prope uma ampliao de dilogo em um duplo sentido. Dilogo entre os campos da Sade Mental e da Sade do Trabalhador e dilogo entre os pesquisadores e os trabalhadores. Valendo-se do dispositivo metodolgico da Comunidade Ampliada de Pesquisa, colocamos em dilogo os saberes acadmicos e os saberes da experincia cotidiana dos trabalhadores dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps), visando compreender quais so os recursos, meios e normas disponveis para o desenvolvimento do trabalho em sade mental. Percebemos o quanto os trabalhadores de sade mental tm que ser engenhosos em suas atividades, fazendo a gesto de inmeras normas conflitantes (burocracia administrativa X plasticidade, oferta do servio X demanda dos usurios, demanda dos gestores municipais X demanda do gestor estadual, Caps X ambulatrio, etc.), muitas vezes sem os recursos e meios fundamentais para a realizao de suas atividades, fragilizando e exaurindo o trabalhador em um uso exarcebado de si. Palavras-chave: servios de sade mental; sade do trabalhador; atividade de trabalho; reforma psiquitrica; centros de ateno psicossocial. Abstract This paper proposes an expansion of dialogue in a double sense. Dialogue between the fields of Mental Health and Occupational Health, and dialogue between researchers and workers. Building on the methodological device of the Community Extended Search, we put in dialogue the academic knowledge and the knowledge of the everyday experience of workers from the Psychosocial Care Centers (Caps), to understand what are the resources, tools and standards available for the development of mental health work. We realize how much mental health workers have to be ingenious in their activities, making the management of numerous conflicting rules (administrative bureaucracy X plasticity; service supply X demand of users, demand of the municipal managers X demand of the state managers; Caps X clinic etc.), often without the resources and means necessary for performing their activities, weakening and depleting the worker in an overdone use of himself. Keywords: mental health services, occupational health; activity of work; psychiatric reform; psychosocial care centers.

Introduo
O principal objetivo deste artigo ampliar o dilogo entre dois importantes campos da sade que parecem distantes um do outro, embora tratem de tantos temas comuns, os campos da Sade Mental e da Sade do Trabalhador. Busca tambm a ampliao do dilogo entre

trabalhadores e pesquisadores, imprescindvel para a coproduo de saberes sobre a relao entre trabalho e sade. Para isso, precisamos de uma lngua comum. O maior desafio talvez seja este construir uma lngua em comum que nos possibilite o verdadeiro dilogo, saindo da prtica recorrente dos falsos dilogos, onde a palavra do outro s ouvida na medida em que valoriza meu prprio discurso (Faita, 2005).

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Para tanto necessrio, como bem aponta Schwartz (2000), uma humildade tica e epistemolgica. Uma disponibilidade para a troca genuna, que exige humildade dos pesquisadores para assumir sua ignorncia frente aos saberes produzidos no cotidiano dos trabalhadores (saberes da experincia) e, da mesma forma, humildade dos trabalhadores para aprender com o saber conceitual e acumulado dos pesquisadores (saberes disciplinares). Essa foi nossa principal aposta, afirmando a importncia no apenas de incorporar o saber dos trabalhadores aos estudos acadmicos, mas de auxiliar no desenvolvimento (no sentido vygotskyano) de suas experincias de trabalho, ou seja, torn-las mais fortes e potentes, ampliando a capacidade de agir dos trabalhadores (Clot, 2006). Nessa direo, inspiradas em Canguilhem (2006), compreendemos que a produo de sade no trabalho est diretamente relacionada com a ampliao da capacidade de ao normativa do coletivo dos trabalhadores, e no apenas com a luta contra o sofrimento ou adoecimento. Como campo emprico, elegemos os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), apontado como centro irradiador e principal dispositivo da atual poltica nacional de sade mental do Ministrio da Sade, pautada nos princpios da reforma psiquitrica, sobretudo a partir da Lei 10216/01. H pouco mais de dez anos, os Caps eram uma experincia bancada fundamentalmente por militantes, com o objetivo de serem servios substitutivos ao hospital psiquitrico. Hoje so mais de 1500 espalhados pelo Brasil e integram a poltica oficial do governo, que tem o compromisso de efetivar a transio de um modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico para um modelo de ateno comunitrio. Se no incio deste redirecionamento da poltica de sade mental, apenas 5% dos recursos eram destinados para aes fora do hospital psiquitrico, em 2009 este percentual foi de 67,7% (Ministrio da Sade, 2010). Novas experincias tm se desenvolvido nestes espaos, mas como tm sido partilhadas? Em que medida o fechamento dos manicmios garante o fim das prticas manicomiais? A institucionalizao da reforma psiquitrica como poltica pblica reduz sua potncia como movimento instituinte, transformando-a em mais um, entre tantos outros, discursos hegemnicos e impermeveis? E, particularmente, que transformaes aconteceram nos modos de trabalhar? Sero as condies e possibilidades de trabalho nos Caps melhores ou mais dignas do que aquelas do hospital psiquitrico? Elas so discutidas e partilhadas? Como? H preocupao efetiva com a produo de sade no trabalho, no s para usurios e familiares, mas tambm para os trabalhadores? Ser possvel sustentar uma rede de sade mental robusta como a que se pretende, sem o protagonismo e valorizao dos trabalhadores? Essas

foram algumas das perguntas que motivaram e guiaram nosso estudo, embora nosso objetivo no tenha sido chegar a respostas conclusivas ou definitivas.

Afinal, o que so os Caps?

O Caps um servio aberto e comunitrio do Sistema nico de Sade, que tem como objetivo acolher as pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado territrio, oferecendo cuidados clnicos e de reabilitao psicossocial, evitando as internaes e favorecendo o exerccio da cidadania e da incluso social dos usurios e de suas famlias. sua funo, ainda, organizar a demanda e a rede de sade mental em seu territrio, supervisionando e capacitando os profissionais da rede bsica e das unidades hospitalares, regulando a porta de entrada da rede de assistncia e cadastrando os pacientes que utilizam medicao psiquitrica. Aqui j temos uma especificidade do Caps em relao a outras unidades de sade: seu objetivo no apenas o cuidado clnico, mas tambm a reabilitao psicossocial (com oficinas de gerao de renda, por exemplo) e a organizao da rede de sade mental em seu territrio. Assim, se o centro da rede de sade a Unidade Bsica, na sade mental esse centro o Caps. Considerando as diretrizes das Portarias MS 336/02 e 2841/10 que regulamentam estes servios, os Caps tm seis diferentes modalidades, considerando a populao de abrangncia, o modo de funcionamento, a especificidade da demanda e a composio da equipe: Caps I (at 70.000 habitantes), Caps II (at 200.000 habitantes), Caps III (acima de 200.000 habitantes e funcionamento 24 horas), Caps i II (infncia e adolescncia), Caps ad II (lcool e drogas) e Caps ad III (lcool e drogas 24 horas). A equipe deve ser composta por pelo menos um mdico (geralmente psiquiatra, com exceo do Caps I), um enfermeiro, profissionais de nvel superior (psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, entre outros, de acordo com o projeto teraputico do servio) e profissionais de nvel mdio (tcnicos/auxiliares de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional, arteso, entre outros). A forma de faturamento dos servios tambm diferenciada, pois no segue a lgica ambulatorial (por procedimento), privilegiando a intensividade do cuidado. Procedimento aqui entendido como as diferentes modalidades de assistncia prestada pela equipe do Caps (atendimento individual ou em grupo, oficinas teraputicas, visitas domiciliares, atendimento famlia, atividades comunitrias, entre outras). Quanto funo do Caps como gestor e organizador da rede de sade mental de seu territrio, no h forma de remunerao especfica.

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Em relao ao modo de organizao do servio, em uma publicao intitulada Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial (Ministrio da Sade, 2004), conhecida como Manual dos Caps, o Ministrio da Sade define que todas as atividades desenvolvidas no Caps tenham finalidade teraputica, chamando construo permanente de um ambiente facilitador, estruturado e acolhedor, abrangendo vrias modalidades de tratamento (Ministrio da Sade, 2004, p.16). Ao chegar ao Caps, o usurio passa pelo acolhimento (alguns servios tambm denominam como recepo), que pode ser individual ou em grupo, realizado por um ou mais profissionais, objetivando realizar uma primeira escuta, compreendendo de forma mais abrangente possvel a situao que levou o usurio a procurar o servio. A partir desse primeiro contato, a equipe definir um Tcnico de Referncia (geralmente quem fez o acolhimento e/ou com quem o usurio tem maior vnculo), que ser o trabalhador responsvel por pactuar, junto com o usurio e seus familiares, um Projeto Teraputico Individual (ou Singular), em que sero definidas as atividades e a frequncia de participao no servio. Esse Projeto deve ser revisto e avaliado periodicamente, tanto com a equipe do Caps quanto com o usurio e seus familiares. Se at aqui apresentamos as diretrizes para o funcionamento dos Caps, entendemos que a efetivao desta proposta se d em contextos especficos e singulares, tendo os trabalhadores de sade mental como protagonistas. Assim, interessa-nos analisar como as recomendaes do Manual do Caps e dos demais documentos que definem a organizao dos servios de sade mental so atualizadas no cotidiano, as dificuldades e desafios que os trabalhadores encontram e que saberes prticos produzem em suas atividades. Por esse motivo, recorreremos s contribuies da Ergologia e da Clnica da Atividade, das quais apresentamos, a seguir, alguns conceitos essenciais para pensar o trabalho em sade mental sob o ponto de vista da atividade.

Contribuies do ponto de vista da atividade

Uma das disciplinas que mais contribuiu para este debate em torno da noo de atividade foi a ergonomia francfona, que cunhou o termo atividade, para diferenciar o trabalho efetivamente realizado da mera prescrio de uma tarefa. O trabalho prescrito definido como um conjunto de condies e exigncias a partir das quais o trabalho dever ser realizado (Alvarez & Telles, 2004, p.67), ou seja, incluindo tanto as condies dadas para a realizao de um trabalho (ambiente fsico, matria-prima, condies socioeconmicas) como as

prescries propriamente ditas (normas, ordens, resultados exigidos). A ergonomia esfora-se em demonstrar que esse trabalho prescrito jamais corresponde ao trabalho real, pois, ao realizar uma tarefa, o trabalhador se depara com diversas fontes de variabilidade, desde as mais tcnicas at as mais subjetivas. Entre o trabalhador e a tarefa temos, portanto, um terceiro elemento: a atividade de trabalho, que consiste justamente na realizao (sempre singular) de um trabalho, considerando-se tanto o trabalho prescrito como as variabilidades que tm que ser geridas pelo trabalhador. nesse sentido que Alvarez e Telles (2004) apresentam os recentes debates em torno do trabalho prescrito e sugerem o conceito de normas antecedentes, desenvolvido por Schwartz (inspirado por Canguilhem), como possibilidade de ampliar a noo de atividade de trabalho, posto que inclui, mas no se restringe, s prescries. Ao falar de normas antecedentes, Schwartz (2007a) busca circunscrever tudo aquilo que tem o papel de se antecipar e pr-definir a atividade, onde trs dimenses se destacam: 1. A dimenso da heterodeterminao, com as prescries, regras, regulamentos e tecnologias disponveis para a realizao da atividade; 2. A dimenso histrica, que diz respeito a aquisies da experincia acumulada de um ofcio, criando um patrimnio conceitual, cientfico e cultural dos coletivos de trabalho que formam valores e buscam guiar a atividade ou at mesmo constrang-la; 3. A dimenso dos valores (dimensionveis e no dimensionveis), que retratam um campo de lutas, em uma conjuntura social especfica, que podem espelhar a preocupao tanto com a afirmao da vida (sade, educao, trabalho, segurana) como com interesses do tipo mercantil. Mesmo com esse conceito ampliado de normas antecedentes, Schwartz (2007a) afirma que no h possibilidade de uma antecipao total da atividade, propondo a noo de vazio de normas para falar daquilo que escapa, que no foi bem previsto ou mesmo no pode ser previsto. Se a vida atividade de oposio inrcia e indiferena no se restringindo mera adaptao, e se o meio sempre infiel (Canguilhem, 2006), Schwartz acredita que o ser humano recria seu meio de trabalho e afirma sua capacidade normativa, produzindo novas normas, em um movimento por ele denominado de renormatizao (ou ao normativa). Trabalhar ter que gerir diferentes normas (por vezes contraditrias): tanto as impostas atividade como as institudas pela prpria atividade; e diferentes valores (igualmente por vezes contraditrios): os do meio e aqueles do trabalhador. nesse sentido que Schwartz (2007b) afirma que a atividade envolve sempre uma dialtica entre heterodeterminao (uso de si

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por outro) e singularizao (uso de si por si), denominando como dramticas de uso de si a esta dinmica de determinaes contraditrias e enigmticas. Nos servios de sade h um encontro entre diferentes vontades, sujeitos e necessidades. Mesmo na atividade de cada profissional de sade, diferentes negociaes de eficcia so realizadas. Segundo Schwartz (2005)1, o fato de uma auxiliar de enfermagem ajudar ou no um paciente a fazer sua prpria higiene reflete um clculo complexo: o valor tempo (dimensionado com o objetivo de reduo do perodo de internao) pode entrar em conflito com o valor cuidado. Assim, podemos nos perguntar, quais debates e dramticas tornam possvel o trabalho em sade? Acalmar um paciente para dormir ou administrar um sonfero? Insistir na alimentao via oral de algum debilitado ou coloc-lo no soro? Acompanhar uma pessoa com dificuldades de locomoo ao banheiro ou alcanar-lhe a comadre? Dopar um paciente psiquitrico ou suportar seus delrios? Nesse intenso debate, qual ser a escolha do trabalhador? Que valores sero priorizados e por qu? Esse debate e negociao, mesmo quando a deciso de um s trabalhador, so sempre coletivos. Se a gesto do trabalho envolve a gesto de mltiplas gestes, cabe salientar que no h igualdade de condies nesse debate e negociao de eficcias. As relaes de poder/saber estabelecidas influenciam diretamente as decises, fazendo desta gesto de mltiplas gestes um campo de conflitos acirrados. Outra contribuio que queremos aqui destacar a de Clot (2006) e sua discusso sobre gnero profissional e estilizao. Clot afirma que o trabalho s preenche sua funo psicolgica quando o sujeito consegue atar-se a regras que do suporte sua atividade individual, pois sem lei comum para dar-lhe corpo vivo, o trabalho deixa cada um de ns diante de si mesmo (Clot, 2006, p. 18). Inspirado em Bakhtin (2003), ele chama de gnero profissional do coletivo de trabalho esta cultura profissional coletiva que funciona como apoio formao e competncia individual, apontando para a dimenso genrica que existe em qualquer atividade (aparentemente) individual de trabalho. Por outro lado, o trabalho, mesmo que referido a experincias e memrias coletivas, no possvel sem o estilo pessoal de cada trabalhador, ou seja, o estilo individual torna-se por sua vez a transformao dos gneros, por um sujeito, em recursos para agir em suas atividades reais (Clot, 2006, p. 50). Da mesma forma, o gnero tem que ser visto mais como um movimento do que como um estado, pois tambm se transforma a partir destas estilizaes, pois o estilo retira ou liberta o profissional do gnero, no negando este ltimo, no contra ele, mas graas a ele, usando seus recursos, suas

variantes, em outros termos, por meio de seu desenvolvimento, impelindo-o a renovar-se (Clot, 2006, p. 41). Ser que podemos falar de um gnero profissional do trabalho em sade mental, sobretudo a partir da passagem recente dos cuidados centralizados nos hospitais psiquitricos para o cuidado em servios territoriais, de base comunitria? Um gnero de atividade forte sustentaria a atividade no sentido de regrar e apoiar os comportamentos e as decises individuais de cada trabalhador. Ao contrrio, quando o gnero profissional est fragilizado, o trabalhador sente sua deciso solitria, temendo no ter agido da maneira adequada ou ser alvo de crticas futuras (Ramminger & Brito, 2008). De qualquer forma, podemos afirmar que a reforma psiquitrica traz elementos complexificadores para a atividade do trabalhador de sade mental. dupla funo da psiquiatria (cuidado e tutela) somam-se muitas outras. O cuidado em sade mental no pode mais ser reduzido a uma atividade caridosa ou execuo de tarefas, baseada em um conhecimento tcnico-cientfico. Exige, agora, um trabalhador implicado poltica e afetivamente com o projeto de transformao do modo como a sociedade tem se relacionado com a loucura, que trabalhe de forma interdisciplinar, em uma articulao da gesto com a clnica, circulando pela cidade, considerando um duplo papel: ser agenciador tanto do cuidado como da rede e no apenas da rede de sade, mas de uma rede de suporte social. Passemos agora da grande angular lupa, conhecendo algumas concluses da nossa Comunidade Ampliada de Pesquisa.

Atividades de trabalho em um Caps do interior do Rio de Janeiro: passos e procedimentos metodolgicos da pesquisa
O Caps pesquisado fica em um dos doze municpios que compem a regio do Mdio Paraba, no interior do Rio de Janeiro, a qual concentra 5% da populao do Estado. Municpio outrora promissor que se desenvolveu a partir da expanso da cultura cafeeira e da construo da linha frrea, a cidade foi a mais importante da regio e cresceu de forma ininterrupta at os anos 1970, vivendo desde ento um processo vertiginoso de decadncia. Atualmente tem cerca de 96.000 habitantes, em uma extenso territorial de 582 km, caracterizando-se pela ocupao desordenada e a criao de grupamentos perifricos isolados entre si (distritos). Em relao poltica de sade mental, o municpio foi sede de um Asilo-Colnia de Alienados, fundado em 1904, em torno do qual se desenvolveu uma comunidade e todo imaginrio social sobre a loucura do municpio. O local foi desativado em 1997, aps vrias

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intervenes pblicas decorrentes de denncias de mortes, violncia, epidemia, entre outras situaes (infelizmente) comuns nesses estabelecimentos. No entanto, conforme mencionado no Projeto para Implantao dos Dispositivos Residenciais Teraputicos, do Programa de Sade Mental do Municpio, datado de 2008, no publicado, o fechamento do Hospital foi uma deciso unilateral do Estado, no tendo tido nenhuma relao com uma possvel formulao e construo de novas polticas pblicas de sade mental para o municpio. De acordo com o mesmo Projeto, o Programa de Sade Mental foi implantado em 1993, primeiro com um Ambulatrio e depois com um Caps I, inaugurado em 2000, sendo que ambos os servios funcionam no mesmo local e com a mesma equipe tcnica. O Ambulatrio-Caps o nico recurso em sade mental do municpio, instalado em uma casa antiga, em uma rua sem sada, na regio central da cidade, em frente linha de trem. Na parte de cima, temos a recepo, uma sala de espera com televiso, uma sala para oficinas tambm utilizada como refeitrio, uma cozinha e trs salas de atendimento. Na parte de baixo, antiga garagem da casa, funciona o Bazar (oficina de gerao de renda, com venda de roupas usadas, estilo brech) e as oficinas de msica. A equipe, poca da pesquisa (2008-9), era composta por dois recepcionistas (um homem e uma mulher), uma auxiliar de servios gerais, um auxiliar de enfermagem, duas mdicas (uma psiquiatra e uma ginecologista), uma enfermeira, uma assistente social, uma terapeuta ocupacional e quatro psiclogas. Havia, ainda, uma voluntria que coordenava a oficina de msica. As atividades oferecidas pelo servio eram oficinas (msica, caminhada, jornal, artes, video, bazar, beleza), grupos teraputicos, atendimento individual, acolhimento, visitas domiciliares e hospitalares, e assembleia. Aps conhecermos o contexto, realizamos sete encontros com o coletivo de trabalhadores e, da mesma forma, sete encontros entre o coletivo de pesquisadores, visando organizar os encontros com os trabalhadores, na perspectiva de constituio de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa. A Comunidade Ampliada de Pesquisa uma proposta formulada por pesquisadores brasileiros, na linhagem de pesquisa-interveno (Brando, 1999; Thiollent, 1982, 1999), neste caso inspirados nas contribuies de Ivar Oddone (Comunidade Cientfica Ampliada), Yves Schwartz (Dispositivo Dinmico de Trs Plos) e Paulo Freire (Educao Popular). Seu objetivo constituir uma rede de encontros de saberes, reunindo pesquisadores e trabalhadores, em uma coanlise sobre os processos de trabalho, subjetivao e sade (Brito & Athayde, 2003).

Os encontros tiveram durao mdia de 1h30min, sendo realizados durante as reunies de equipe do servio. A frequncia foi quinzenal, com maior espaamento entre os encontros, quando as demandas do servio assim exigiam. Todos os encontros foram gravados e depois transcritos. Ressaltamos que a participao dos trabalhadores foi voluntria e se deu mediante a obteno do seu consentimento informado e da aprovao do estudo pelo Comit de tica em Pesquisa da Fiocruz. Em seguida, destacamos os dilogos que nos chamaram ateno, considerando o trabalho em sade sob o ponto de vista da atividade, discutindo com os trabalhadores nossas consideraes e tentando estabelecer este vaivm entre os saberes disciplinares e os saberes da experincia.

Gestes e dramticas de uso de si

Desde o incio, percebemos que na atividade de trabalho nos Caps predominam as variabilidades em detrimento da estabilidade, requerendo aes normativas constantes dos trabalhadores, naquilo que chamamos de um uso exacerbado de si. O trabalho sempre uso de si, por si e pelo outro. No caso do trabalho nos Caps, as demandas do usurio so sempre fortemente mobilizadoras, assim como as exigncias formais colocadas para os servios. Alm disso, o prprio trabalhador se coloca o desafio de exercitar constantemente sua criatividade e capacidade inventiva. Acrescenta-se que a gesto da atividade coletiva, envolvendo tanto trabalhadores, usurios, familiares como tambm demandas diversas de outros servios municipais ou estaduais, sejam da sade (Estratgia de Sade da Famlia - ESF, Hospital Geral, Hospital Psiquitrico) ou no (Assistncia Social, Educao, Cmara de Vereadores, Instituto Nacional do Seguro Social - INSS, Vara Criminal, Ministrio Pblico, entre outros). Portanto, o trabalhador faz um intenso uso de si, fazendo escolhas, tomando decises e inventando formas de lidar com tantas variabilidades. Uma das atividades, por exemplo, responder aos encaminhamentos judiciais, j que o Promotor encaminha pessoas que foram flagradas portando drogas para tratamento no Caps. Diz uma trabalhadora: Muitas vezes no h demanda, a pessoa no quer se tratar, mas somos obrigados a atender. H, assim, toda a exigncia da gesto de diferentes normas (jurdicas, do servio, da clnica, do usurio) e valores (atribudos ao uso de drogas, ao cuidado, punio). As trabalhadoras relatam como se esforam em atender a solicitao judicial, mesmo entendendo que no h demanda, ao mesmo tempo em que tentam dar algum sentido teraputico a este encaminhamento. Outro exemplo a interferncia direta na gesto do servio de instncias que legislam e determinam

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aes sem sequer conhecer ou respeitar as bases normativas da rea de sade. Durante o trabalho de campo, acompanhamos a determinao, pelo Ministrio Pblico, da criao de um Caps infantil para atendimento de crianas e adolescentes com dificuldades escolares, sem atentar que tal servio se destina ao atendimento de casos graves de sade mental, para uma populao acima de 200.000 habitantes. Mais uma vez, so as trabalhadoras, localmente, que tm que sustentar o posicionamento da poltica nacional de sade mental, em um jogo de foras assimtrico. O INSS do municpio no tem psiquiatra, exigindo um laudo de que a pessoa est em tratamento no Caps para a concesso do benefcio, em caso de quadros psiquitricos. Este atravessamento o principal responsvel pela carga de trabalho da psiquiatra que chega a atender mais de quarenta usurios por turno de trabalho. A psiquiatra explica que as pessoas chegam a se vincular ao servio, apenas para conseguir o atestado: Eles j vm com o discurso pronto... falam, falam e no final eu j espero: e a, doutora, pode conseguir um atestado pra mim? a beneficite, j ouviu falar? Este o diagnstico! A maneira que ela tem de avisar aos colegas de Percia do caso de beneficite escrevendo com uma letra diferente no laudo... A eles j sabem e negam o pedido. O que leva a psiquiatra a assumir para si, mesmo que implicitamente, esta atividade pericial? Neste momento, podemos dizer que ela vive uma verdadeira dramtica, tendo que gerir diferentes normas antecedentes: as normas ligadas aos saberes tcnicos de sua profisso; aos ndices de produtividade e rotinas prescritas aos trabalhadores do Caps; aos acordos entre os trabalhadores de distintos servios, s expectativas dos usurios, entre outras. Suas escolhas a expem e fragilizam, sendo alvo de denncias ao Conselho Municipal de Sade, aos vereadores, ao secretrio municipal de sade e ao prprio prefeito. Em recente artigo (Brito, Muniz, Santorum, & Ramminger, 2011) entendemos que problematizar a gesto do trabalho em sade envolve reconhecer essa dinmica entre a produo de normas antecedentes e o vazio de normas, que exige renormatizaes. No entanto, percebemos tambm uma ausncia de normas (apesar de todos os protocolos e manuais), alm do vazio de normas (que advm da impossibilidade de antecipao total, prpria da vida), na medida em que faltam alguns referenciais fundamentais para a atividade. A pergunta que se coloca se os trabalhadores de sade, de modo geral, vivenciam o seguinte paradoxo: de um lado, encontram-se frente a uma inflao de normas e, de outro, faltam-lhes normas essenciais para realizar sua atividade. Inflao de normas porque as polticas, diretrizes e portarias, entre outros documen-

tos gerados com olhar dirigido qualidade da ateno sade dos usurios dos servios, apontam mltiplas metas a serem perseguidas, alm de vrias regulamentaes a serem contempladas. No caso dos Caps, como j explicitado, seu objetivo tanto o cuidado clnico quanto a reabilitao psicossocial de pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, alm da organizao da rede de sade mental em seu territrio. Entretanto, para alcanar esses objetivos de forma coerente com os princpios da reforma psiquitrica brasileira, muitos so os desafios, sendo alguns deles relativos ausncia de normas fundamentais, como as relacionadas aos exemplos dados acima. Isto porque no h nenhuma orientao sobre como responder aos encaminhamentos jurdicos e s exigncias de outras instncias governamentais, sendo essas demandas recorrentes e, nesse sentido, previsveis. Do mesmo modo, se a falta de psiquiatra no INSS do municpio um fato j conhecido, a existncia de regras claras de como proceder no caso citado, considerando os propsitos especficos do Caps, representaria um suporte fundamental atividade da mdica psiquiatra do Caps.

Hibridismo do servio e paradoxos

Outro modo de funcionamento que percebemos que diversas atividades (gesto do servio, acolhimento, registro em pronturios, etc.) no tm previso de horrio ou agenda. So realizadas no buraco, ou seja, no intervalo entre uma atividade e outra. Esses imprevistos previstos apontam para as microgestes realizadas pelos trabalhadores, que incluem aquilo que no se pode fazer para fazer o que deve ser feito, bem como a gesto de atividades distintas e simultneas. Refletem, ainda, a forma hbrida e paradoxal como funciona um servio dois-em-um. Aqui no nos referimos apenas ao duplo papel do trabalhador, como agente de cuidado e agenciador de uma rede de cuidados, prprio ao modelo Caps, mas existncia de dois servios no mesmo local e com a mesma equipe: um Caps e um Ambulatrio. importante esse destaque, pois sabemos que no se trata de uma particularidade deste servio. Consideramos que esse funcionamento hbrido um importante impedimento atividade de trabalho nos Caps. Nesse caso, o modelo ambulatorial aparece como uma fora centrpeta que puxa tudo para si. A equipe, mesmo que implicitamente, identifica o atendimento clnico (seja individual ou em grupo) como sua principal atividade. assim que ouvimos comentrios do tipo: As atividades de gesto no so valorizadas. Parece que voc no est fazendo nada!; Eu no queria saber de oficina... no queria saber porque eu no sabia fazer oficina, que eu no sabia qual era o propsito da oficina. Que que eu t fazendo aqui? Jogando domin?

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Eu achava que no trabalhava, n?; ou ainda em uma reunio de equipe: Deixa eu trabalhar um pouquinho, vou l atender!, como se a reunio de equipe no fosse trabalho. De modo geral, as atividades coletivas, como oficinas e grupos teraputicos, so identificadas como atividades-Caps, enquanto os atendimentos clnicos individuais so relacionados como atividades-Ambulatrio. Nas atividades relacionadas ao ambulatrio, os perfis profissionais parecem estar mais definidos (atendimento realizado pelo psiquiatra, pelo psiclogo, pelo assistente social). O mesmo no acontece com o Caps, que inclui uma gama de atividades que so realizadas por todos os trabalhadores, independente da formao profissional. Nossa hiptese que os trabalhadores dos Caps, frente ausncia de normas e aos impedimentos em desenvolver e compartilhar sua atividade, acabam recorrendo justamente ao modelo que pretendem superar. Diversas pesquisas confirmam uma continuidade da diviso sexual e social do trabalho em sade mental, com hierarquizao de funes seja entre homens e mulheres, seja entre tcnicos (nvel superior) e auxiliares (nvel mdio). E no apenas esta, mas tambm muitas outras caractersticas do trabalho nos hospitais psiquitricos tendem a se reproduzir nos novos servios de sade mental. No podemos ser ingnuos, acreditando que fechar manicmios e abrir servios comunitrios garante a ultrapassagem das velhas tecnologias do poder psiquitrico (Foucault, 2006) ou da lgica da compaixo (Caponi, 2000). Elas esto por toda parte e certamente integram o patrimnio e a memria do coletivo de trabalhadores dos Caps. Assim acontece com os modos de organizao dos servios e das equipes, ainda fortemente centrados na figura do mdico; com as altas administrativas (sem carter teraputico, mas essencialmente punitivas); com julgamentos morais travestidos de argumentao clnica; com a impossibilidade de atendimento s crises (surtos), encaminhando-as sumariamente para a internao; com a docilizao pelo encarceramento qumico, entre outros tantos exemplos possveis.

As atividades de ateno psicossocial

Ao borrar as fronteiras dos especialismos, a proposta do Caps entra em conflito com a formao universitria e certa cultura profissional, ou ainda, com aquilo que Clot (2006) denominou como gnero profissional, fazendo com que os trabalhadores fiquem confusos em relao ao que podem ou no fazer. Como a assistente social que relata que acham que ela psicloga, ou a enfermeira que no sabe se deve ou no coordenar grupos teraputicos, ou ainda a psicloga que

diz: T achando que eu t trabalhando, quando eu t fazendo clnica... Outras coisas, eu ficava morrendo de angstia... por estar assim, solta, n? Sendo assim, embora possamos falar de usos de si em todas as atividades, o trabalhador parece sentir-se mais exposto (considerando o vazio e a ausncia de normas), justamente naquelas atividades ligadas ateno psicossocial, que no so especficas de nenhum gnero profissional e assumem caractersticas muito singulares em cada servio, conforme os distintos interesses e experincias dos trabalhadores. Na realizao das oficinas, por exemplo, contam muito as preferncias pessoais de cada trabalhadora gostar de embelezar-se, gostar de fazer ginstica, gostar de filmes que so utilizadas para potencializar os recursos do servio. Ao falar sobre as oficinas, as trabalhadoras comeam dizendo que no fazem nada demais: apenas dou dicas de esmalte (oficina de beleza); andamos pela cidade (oficina de caminhada); assistimos filmes porque na cidade no tem cinema (oficina de vdeo). No entanto, aquilo que parece simples vai se desvelando uma trama complexa, a partir da reflexo sobre a atividade. Assim, na oficina de beleza, a aparncia das unhas pode ser um medidor de crise. A oficina de caminhada relaciona-se com a memria afetiva dos usurios em seus passeios pela cidade e com a superao de limites bastante simblicos, como os usurios que no atravessavam a ponte de jeito nenhum (fundamental em uma cidade cortada por dois rios!) e hoje j incentivam os outros a faz-lo... J a oficina de vdeo sempre foi pensada como espao teraputico: no a mesma coisa que assistir um filme na sesso da tarde. Aqui eles tem com quem debater. No sei te explicar, mas eles j vo com um outro olhar, diz a coordenadora da oficina de vdeo. Muitos servios e polticas so implantados na forma de pacotes impostos, sendo que os integrantes de uma equipe podem ter muita dificuldade em compreender o sentido das mudanas propostas e concretiz-las. Por exemplo: na organizao de uma oficina teraputica devem ser incorporados os princpios das mudanas (que precisam estar ento bem assimilados), mas deve-se tambm decidir qual a dinmica a ser adotada e contar com os recursos necessrios. A questo que buscamos discutir aqui que a concretizao de uma ideia genrica de oficina se d atravs da mobilizao do trabalhador em atividade e esta se torna mais difcil se no h indicaes dos caminhos a serem percorridos. Ao contrrio da mxima ningum insubstituvel, fica claro que em uma atividade propositalmente pouco regrada, em que a capacidade normativa dos trabalhadores uma exigncia, a mudana ou chegada de apenas uma pessoa altera toda a rotina do servio. Aqui entramos em um terreno onde mais que a forma-

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o tcnica ou o regramento do servio, o que vale a histria de vida, os valores que cada trabalhador traz consigo e o modo como tudo isso (seus valores, os dos usurios e os de seus colegas) entram em sinergia em determinada situao. Um bom exemplo desta sinergia a atividade de coterapia (dois profissionais atendem juntos) nos grupos teraputicos. Nesse caso, o resultado teraputico esperado no grupo vai depender da gesto coletiva da atividade entre os trabalhadores e tambm entre e com os usurios (o trabalho em coterapia uma qumica, diz uma trabalhadora).

As normas dos usurios

O trabalho em sade mental envolve, portanto, um encontro entre trabalhadores e usurios, em uma coproduo do servio (como chama a ateno Zarifian, 2001). Nesse encontro, os usurios comparecem com seus valores, suas concepes e exigncias/demandas, modificando o fluxo da prpria atividade. Eles tm um ideal de sade que se reflete em suas expectativas em relao aos profissionais e ao servio. Como vimos, o Caps insere-se em uma lgica onde o que se oferta ao usurio o cuidado, e no a cura. No entanto, nem sempre o usurio quer isso: h aqueles que querem um laudo de doido para garantir sua sobrevivncia com o benefcio previdencirio; ou os que procuram exatamente aquilo a que o servio pretende ser substitutivo, como a internao psiquitrica de um familiar ou um nico tarja preta que alivie todos os seus sofrimentos. Esta negociao entre a oferta do servio e a demanda do usurio nunca fcil, envolvendo valores muito alm daqueles quantificveis. Os usurios-Ambulatrio, por exemplo, incham o Caps no dia da psiquiatra, sendo que a sobrecarga da agenda da psiquiatra tem impacto no apenas na atividade da mdica, mas de todos os outros profissionais que tm que considerar na gesto de suas atividades todas estas variabilidades (de demanda, de oferta, de horrio, de circulao, de sobrecarga do colega). J os usurios-Caps preferem frequentar o servio conforme os dias em que a equipe est mais completa: ento eles sabem quais so os dias que eles podem vir no servio que vai ter mais gente, que vo conseguir algum tipo de resposta para o problema que eles esto apresentando, conclui uma trabalhadora. De todo modo, os trabalhadores circulam por estas diferentes ofertas e demandas: a cura, a escuta ou a ateno psicossocial, onde no se trata apenas de ter uma conduta diferente e singular com cada usurio, mas de ter condutas diferentes com cada usurio, dependendo do espao em que se encontram (atendimento clnico e assembleia, por exemplo).

Ocupar esses diferentes lugares, no entanto, conforme as distintas modalidades de atendimento, parece no ser um problema. Os trabalhadores entendem que h uma mudana em sua postura, uma mudana na forma de se colocarem frente ao usurio, que tambm muda a forma como o usurio se relaciona com eles. Uma sabedoria do corpo no codificvel, pouco dizvel, mas que garante os diferentes espaos de cuidado dentro dos Caps. Dito de outra forma: o que muda exatamente na postura do trabalhador em cada modalidade de atendimento no parece ser facilmente verbalizvel, embora seja algo experimentado pelo corpo, isto , trata-se de um saber-fazer que est inscrito no corpo. Sendo assim, fica evidente o quanto as normas relacionadas aos usurios e suas expectativas transformam completamente a atividade, exigindo renormatizaes, nem sempre possveis para os trabalhadores. o caso de algumas atividades, como as oficinas de escrita e o Bazar. Ambas eram atividades adaptadas clientela e ao espao da outra casa, anterior ao espao ocupado pelo servio atualmente. A oficina de jornal tinha como objetivo ser um canal de comunicao do Caps, apresentando como que uma retrospectiva do que acontecia durante a semana. Conta uma trabalhadora: Quando ela foi criada, ela trabalhava muito mais com a escrita, at porque tinha o perfil das pessoas que participavam, que sabiam escrever. Hoje uma oficina que muitas pessoas que participam dela, no sabem escrever ou apresentam muita dificuldade. Mesmo com esta clara dificuldade na escrita, a oficina permanece como oficina de jornal, incentivando a produo textual, embora seja permitido o desenho. J o Bazar ocupa o trreo da casa onde funciona o servio, vendendo roupas doadas, como em um brech. Por ser uma oficina de gerao de renda, nos apresenta algo muito interessante pois, em algum momento, profissionais e usurios formam um coletivo de trabalho. Para o trabalhador de sade mental, essa parece ser uma atividade dentro da atividade. As tarefas so variadas: Bazar uma coisa que demanda, se a gente for destrinchar a atividade, por partes: escolher roupa, limpar roupa, arrumar roupa, guardar sapato, montar preo, montar o bazar, vender, fazer troco, desmontar o bazar (terapeuta ocupacional responsvel pela atividade). Apesar dessa variedade, que poderia ser facilitadora para a integrao de diferentes perfis de usurios, no h muita adeso oficina. Os participantes so os mesmos h muito tempo: so aqueles que vem para sentar no banco... so pessoas que a gente tem que suar a camisa pra tirar um pouco dessa condio, que no precisam estar aqui. curioso que os frequentadores assduos do Caps sejam justamente aqueles que, na avaliao da equipe, no precisam. So os crnicos-

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-beleza que, apesar do transtorno mental grave, esto estabilizados, sem sintomas ativos da psicose. No entanto, sabemos que a chamada cronicidade um dos principais desafios do cuidado em sade mental (Desviat, 1999) Alm da questo da clientela, a outra casa ficava em um lugar de grande circulao de pessoas, e o Bazar mais prximo rua. Agora, o movimento sempre das mesmas pessoas, apenas aquelas que moram no bairro. Isso fez cair bastante o rendimento do Bazar, que hoje mais uma oficina de gerao de troco, no chega a ser de renda!, brinca a coordenadora da oficina. Percebemos, assim, o quanto as caractersticas fsicas do servio tambm influem diretamente na atividade: Tem uma hora que a gente acaba deixando o trreo de lado e a gente fica s no segundo andar, conclui a coordenadora. O trreo o nicho dos usurios frequentes do Caps, com pouca circulao da equipe, que acaba ocupando o segundo andar, onde ficam as salas de atendimento. O carter partido do servio tambm est marcado em sua arquitetura. Alm disso, parece existir uma certa idealizao da clientela do Caps, que no nem aquela do ambulatrio l de cima, nem a dos esquecidos l de baixo.

Outros recursos, meios e normas

A defasagem entre a formao acadmica e a demanda do servio citada por todos, sendo que a formao mais valorizada aquela realizada em servio (nos estgios). Tambm no identificada uma continuidade entre as experincias de trabalho em clnicas, ambulatrios ou hospitais psiquitricos e as atividades realizadas nos Caps. Uma trabalhadora chega a afirmar que: Minha experincia anterior no existiu. Eu trabalhei muito em hospital psiquitrico e hospital-dia. A equipe apontada, como o principal suporte e espao de formao. Destacando a frase de uma trabalhadora: No h espao de formao formal. A formao se d no cotidiano do servio. O espao onde mais discutimos a reunio de equipe, talvez ela seja este espao formativo. No por acaso, lembramos que esta pesquisa tambm foi realizada neste espao da reunio de equipe. Ao considerar os desafios atuais da reforma psiquitrica brasileira, Bezerra Jr. (2007, p. 245) destaca como ponto fundamental a questo da formao de recursos humanos. Lembra que grande parte dos profissionais da atual rede de sade mental formada de jovens que no passaram pelo processo de luta poltica e ideolgica que envolveu a criao do movimento antimanicomial e que no vivenciaram o intenso intercmbio formador com figuras como Basaglia, Foucault

e Rotelli. Soma-se a isso a valorizao crescente do discurso tecnicista, cientificista e pretensamente neutro e apoltico, e temos a proporo do desafio de pensar a formao desses trabalhadores, que devem conciliar uma formao terica e tcnica slida a uma vocao crtica e criativa, segundo o autor. Observamos que, alm de uma formao mais condizente com a proposta do Caps, os trabalhadores de sade mental parecem precisar de orientaes/referncias mais concretas para a realizao de seu trabalho e de meios mais adequados para alcanar as metas definidas. nesse sentido que falamos de ausncia de normas. O trabalho em equipe enfatizado, ainda, como o grande diferencial na atividade de trabalho nos Caps, como bem resumiu uma das trabalhadoras em nossa observao preliminar: quando ambulatrio, eu decido o que fazer com o meu paciente. Quando paciente-caps, tenho que levar para a equipe. Neste caso, a gesto de sua atividade j no envolve apenas o debate entre ela e o paciente, mas inclui outros profissionais, mesmo aqueles que no atendem diretamente ao usurio. A fala da equipe entremeada por exemplos da falta de condies e meios fundamentais para a realizao de suas atividades (falta de impressora, carro ou at mesmo escada para trocar uma lmpada, obrigando os trabalhadores a realizarem o atendimento em uma sala sem iluminao). O problema no se resume falta de recursos financeiros, incluindo uma regulamentao administrativa rgida que no condiz com a plasticidade exigida no servio, levando quase que invariavelmente irregularidade. o caso, por exemplo, das oficinas de vdeo ou da ida ao cinema com os usurios: Parece que o ingresso do cinema no suficiente para justificar o gasto para o Ministrio Pblico... Ento, pipoca, nem pensar!, conclui a coordenadora da oficina de vdeo. Nesta discusso sobre a falta de recursos, meios e normas para a realizao das atividades de trabalho nos Caps, no podemos deixar de fora a discusso sobre a remunerao dos trabalhadores. Tal como neste Caps especfico, comum que os profissionais de sade trabalhem em mais de um local (muitas vezes com atividades bem distintas) e em municpios diversos. comum, ainda, que tenham vnculos precrios (contrato temporrio) e mal remunerados (entre dois e quatro salrios mnimos para 30 horas semanais). Cabe sinalizar que a evidente precarizao do trabalho nos Caps tem tambm implicaes no desenvolvimento do trabalho das equipes. Nesse sentido, Jorge, Guimares, Nogueira, Moreira e Moraes (2007) afirmam que os servios de sade mental enfrentam os mesmos desafios do sistema de sade geral, com um descompasso entre as polticas de recursos humanos

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implantadas como a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (Humanizasus) e o Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS (Desprecarizasus) e sua operacionalizao no nvel local. Por exemplo, o Manual do Caps apresenta inmeras recomendaes equipe tcnica, mas nada menciona sobre forma de contratao dos trabalhadores, formao, capacitao, remunerao, entre outros fatores essenciais para a composio e sustentao de uma equipe com atividades to diversificadas e complexas.

guisa de concluso
Em contraponto conhecida afirmao de que conhecer um hospital psiquitrico conhecer a todos, hoje temos o discurso de que cada Caps um Caps. No entanto, as finalidades teraputicas estabelecidas em cada Caps exigem um esforo de formalizao das experincias adquiridas. No s para que as experincias exitosas possam ser adaptadas e repetidas, mas tambm para que novas experincias se desenvolvam a partir delas. um erro pensar que a construo de normas com base nessas experincias (em um sentido amplo, envolvendo modelos, regras, modos de operar etc.) possa engessar o servio. Ao contrrio, como buscamos discutir ao longo deste artigo, normas assim construdas funcionam como suporte coletivo atividade de trabalho, ao regrar e apoiar os comportamentos e decises de cada trabalhador, contribuindo, inclusive, com a preservao de sua sade. Sendo assim, a busca de plasticidade do servio e o incentivo ao normativa dos trabalhadores no se opem necessidade dos mesmos contarem efetivamente com um patrimnio formalizado de saberes que sustentem sua atividade. Vimos o quanto os trabalhadores de sade mental tm que ser engenhosos em suas atividades, fazendo a gesto de normas conflitantes (burocracia administrativa X plasticidade; oferta do servio X demanda dos usurios; demanda dos gestores municipais X demanda do gestor estadual; caps X ambulatrio, etc.). Alm disso, se a capacidade normativa, de criao de novas normas algo inerente a toda atividade de trabalho, acreditamos que no trabalho em sade mental (e na sade de modo geral), isto se torna um incontornvel imperativo, exigindo dos trabalhadores um exacerbado uso de si. A criatividade no vivenciada apenas como uma conquista, mas como um fardo, uma obrigao. E qual ser o limite entre um vazio de normas que chama reinveno saudvel e a ausncia de normas que fragiliza e exaure o trabalhador no uso exacerbado de si? Frente a tantos impedimentos e falta (e/ou antagonismo) de recursos, meios e normas para a realizao das atividades de trabalho nos Caps, nos perguntamos se a viabilizao deste projeto s possvel com a inveno, pelos trabalhadores, dos meios para desenvolv-lo. Se assim for, no podemos consider-lo uma poltica pblica, mas um trabalho de militncia que no ter flego para se estender pela amplitude da rede de Caps atualmente existente no Brasil. Promover e garantir os meios para o desenvolvimento do trabalho em sade mental incluindo a formalizao e fortalecimento dos saberes investidos na atividade fundamental para a ampliao do campo de ao dos trabalhadores, na busca de produo de sade e prticas de liberdade para usurios, familiares e trabalhadores.

As metas e o real
Outras lacunas so identificadas com a condio de servio do interior. O modo de relacionar-se com a gesto estadual, por exemplo. Quando o Estado vinha aqui, desabafa uma trabalhadora, a impresso que dava que a gente no sabia nada. Que a gente era um bando de caipira e que eles iam trazer as boas novas pra gente. Embora denominadas como supervises, as reunies que acompanhamos dos representantes da gesto estadual com a equipe do Caps tinham o ntido carter de cobrar aes estratgicas, tais como: diminuio e regulao das internaes psiquitricas, desinstitucionalizao de muncipes que viviam em clnicas psiquitricas com ordem de fechamento pelo Estado, criao de Servios Residenciais Teraputicos - SRT, criao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia - NASF, transformao do servio em Caps II, entre outras metas que colaboram para os nmeros da reforma psiquitrica no pas. Os trabalhadores ficavam muito incomodados com estes encontros que os colocavam entre a cruz e a espada, ou seja, entre as cobranas do gestor estadual e as desculpas do gestor municipal. Observamos dois pontos de vista bem distintos: um vinculado s normas antecedentes (as aes estratgicas previamente definidas) e outro referente ao registro do real, das nuances e variaes encontradas na efetivao do que proposto. Este registro ignorado e desprezado pelos responsveis pela gesto, que se comunicam de forma no dialgica, isto , orientam-se exclusivamente no sentido de identificar se o que foi estabelecido foi cumprido. Tudo o que foi realizado, todos os sucessos da equipe e mesmo as razes dos fracassos deixam de ser compartilhados, em um claro exemplo da diferena entre a atividade de gesto e a gesto da atividade... Se o compromisso de uma gesto (como atividade) com os preceitos da reforma importante para a constituio e consolidao desses servios, no cotidiano da gesto da atividade que a reforma se torna possvel, apesar de tudo.

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Nota
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Tatiana Ramminger Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, Escola de Cincias Humanas e Sociais de Volta Redonda. Endereo: Rua Des. Ellis Hermydio Figueira, 783/A. Aterrado. Volta Redonda/RJ, Brasil.CEP 27213-415. Email: tatiramminger@gmail.com Jussara Cruz de Brito Pesquisadora da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana. Email: jussara@ensp.fiocruz.br

Como citar:
Ramminger, T. & Brito, J. C. (2012). Cada Caps um Caps: uma coanlise dos recursos, meios e normas presentes nas atividades dos trabalhadores de sade mental. Psicologia & Sociedade, 24(1), 150-160.

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