Depresso materna e o desenvolvimento da criana Motta et alii

Artigo de reviso

Efeitos da depresso materna no desenvolvimento neurobiolgico e psicolgico da criana

Maria da Graa Motta* Aldo Bolten Lucion** Gisele Gus Manfro***

INTRODUO Vrios estudos recentes demonstram uma grande influncia da me e/ou do cuidador primrio no desenvolvimento neurobiolgico e psicolgico da criana. A me parece tamponar os fatores estressantes dos meios interno e externo do beb 1,2. Essa proteo, associada a estmulos tteis, visuais e auditivos, assim co mo trad u o e satis fa o d as ne ce ssi dad es do b eb , pos sib il ita r o desenvolvimento de capacidades positivas prprogramadas geneticamente. O termo esperando a experincia tem sido usado com referncia ao processo que envolve a prontido do crebro da criana para receber tipos especficos de informao do

* Mdica psiquiatra; Membro, Sociedade de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (SPRS); Mestranda em Neurocincias pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). ** Professor, Programa de Ps-graduao em Neurocincias, UFRGS, Porto Alegre, RS. *** Mdica psiquiatra, Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Professora, Programa de Ps-graduao em Neurocincias, UFRGS, Porto Alegre, RS.

me io . E ssa p ron tid o es t prese nte, principalmente, durante os primeiros anos de vida, nos perodos denominados sensveis ou crticos do desenvolvimento. Esses perodos, qu e so c ruc ia is pa ra a aqu is i o de informaes sociais, afetivas e cognitivas, levam a uma estabilizao e maior proliferao de determinadas sinapses em detrimento de outras 3,4. Se a me falha em prover ao beb proteo e estmulo adequados, as chances de prejuzo dos processos do desenvolvimento ne urobi ol gi co e psi co lg ico a ume nt am significativamente, levando a repercusses a mdio e longo prazo 5. Perry & Polard sugerem que a falha persistente na manipulao dos bebs nos primeiros meses de vida, principalmente a falha de um olhar responsivo da me e de um falar com o beb, contribui para diminuir e/ou no desenvolver adequ adamente conexes neuronais. H evidncias de que falhas no cuidado inicial devido a negligncia, abuso fsico e/ou psicolgico esto associadas a alteraes no padro de apego 6-8 e no desenvolvimento motor e mental dos bebs 9-12. Alguns autores observam uma possvel correlao entre

Recebido em 14/01/2004. Revisado em 18/01/2005. Aceito em 08/03/2005.

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experincias iniciais de privao e a ocorrncia de depresso, ansiedade e abuso de drogas tanto na criana quanto no adulto 13 , e personalidade borderline no adulto 14. Alm disso, alguns marcadores fisiolgicos e bioqumicos do estresse tm se mostrado alterados em crianas que sofreram algum tipo de privao fsica e/ou psicolgica mais intensa e persistente. Exemplos dessas alteraes incluem: aumento na freqncia cardaca em comparao ao grupo controle 15,16, alteraes nos nveis e no ritmo circadiano 12, alteraes nos nveis do cortisol urinrio 10 e salivar15,17 e aumento da atividade ao eletroencefalograma (EEG) na regio frontal direita em relao esquerda 18,19. V rio s estudo s com ma mferos n ohumanos reforam a importncia do padro de cu id ado ma te rno n ess a fas e i ni cia l do de se nvo lv ime nto 20-24 . Fo ra m ob se rv ad as variaes na expresso gnica em roedores e primatas no-humanos estressados ou que sofreram privao materna no perodo inicial do desenvolvimento. Tambm foram evidenciadas alteraes em vrias estruturas enceflicas, em secrees neuro-hormonais e na densidade de receptores especficos 21-24 . Essas alteraes repercutiram na subseqente maneira desses an ima is re spo nd ere m a os es tm ul os estressores na idade adulta 20-24. Em humanos, a privao materna pode ocorrer mesmo sem a inteno da me de prejudicar o beb, como, por exemplo, em decorrncia da depresso ps-parto (DPP). A DPP pode favorecer a ocorrncia tanto de ab us o q ua nto de neg li gn ci a 7-10 ,25 , princ ip alm ente qua ndo os s int om as depressivos forem persistentes 8,10. As mes deprimidas mais freqentemente mantm um padro de comportamento intrusivo ou retirado (ausente emocionalmente)25, danoso para a criana. A DPP um transtorno depressivo que ocorre tipicamente entre as 4 e 12 semanas aps o nascimento do beb (CID10). Ela tem uma prevalncia de 10 a 15% nos primeiros 2 meses do ps-parto, podendo persistir, em at 70% das mes, por pelo menos at os 6 primeiros meses de vida do beb 9. Vrios tm sido os achados neurolgicos e co mp ortam entai s n o beb ass oc iad os depresso da me, tais como patologias do apego 8,26-28 , alteraes no EEG 18,19,29 e no desenvolvimento mental e motor 10. Os bebs de m es d eprim ida s a prese ntam ma is freqentemente alteraes comportamentais, ta is co mo ev ita o d o o lh ar e m en or vocalizao 7,17,30,31.

Na criana maior, quando a depresso materna se prolongou pelo menos durante o primeiro ano de vida, foi observada uma freq n ci a s ig nif ic at iva d e a lt era es persistentes do EEG 32, alteraes cognitivas co m df ic it de ap re nd iza do , t ra nst orno depressivo e sintomas de internalizao 33 . Alguns estudos demonstram que a depresso materna est associada elevao dos nveis de cortisol tanto em bebs 17,34 quanto em crianas em idade pr-escolar35 e escolar36,37. O presente trabalho se prope a revisar a influncia da DPP materna no desenvolvimento da criana. Para essa reviso, foi consultado o Medline, utilizando-se os seguintes descritores: privao materna, depresso materna, DPP, estresse, plasticidade enceflica, negligncia, abuso fsico, abuso psicolgico, maus-tratos, cortisol salivar, eixo lmbico-hipotalmicohipofisrio-adrenal (LHPA), eixo hipotalmicopi tu it ria -a dre nal (HPA ), co rti so l, corticosterona, CRH, ACTH, bebs, crianas e filhotes de mamferos no-humanos, desde 19 88 at 200 4. Ta mb m foi revi sa da bi bl io gra fi a p si ca nal t ica s ob re desenvolvimento e relao me-beb. ESTUDOS QUE DEMONSTRAM EVIDNCIA DA IMPORTNCIA DO AMBIENTE Estudos pr-clnicos A pesquisa sugere fortemente que o surgimento do padro de resposta ao estresse ocorre, pelo menos em parte, como uma funo do padro de cuidado parental, isto , que um modo de herana no-genmica pode levar a alteraes tanto na fisiologia celular quanto no comportamento dos animais durante toda a vida. A origem das diferenas individuais no est clara; entretanto, duas linhas de evidncias em roedores argumentam em favor da importncia do ambiente como uma varivel crtica 24. Em ratos, a estimulao neonatal consiste ti pi cam en te em ma nip ul a o, po r um experimentador, durante alguns minutos, em geral durante as 2 primeiras semanas de vida. A primeira linha de evidncias demonstra que esse procedimento tem como conseqncia uma srie de alteraes comportamentais e neuroendcrinas no filhote, quando adulto, frente a um estressor, que se caracterizam basicamente por uma diminuio do medo a ambientes novos e uma resposta atenuada da produo de glicocorticides, respectivamente. Importante dizer que esse padro de ma ni pul a o provo ca na s me s um

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comportamento mais cuidador: elas lambem e cuidam muito mais freqentemente dos filhotes em relao aos filhotes controle. O cuidado maternal provocado pelo aumento das vo ca liz a es d o fil hote ass oc iad as manipulao 38. Lucion et al.39, Gomes et al.40, Severino et al.41 e outros demonstraram pela primeira vez que o estresse neonatal altera, na vida adulta, meca nismos regul atrio s da reprodu o. Lucion et al. 39 demonstraram que estresse neonatal induz a uma reduo permanente em torno de 35% no nmero de clulas nervosas no locus ceruleus. A segunda linha de evidncias, que diz respeito ao efeito potencial do comportamento maternal no desenvolvimento das respostas endcrina e comportamental ao estressor, demonstrou que mes altamente cuidadoras no perodo neonatal tm filhotes adultos com o me sm o p ad ro co mp ortam ent al e neuroendcrino dos filhotes submetidos a manipulao no perodo inicial. Camu ndongo s de u ma lin hagem que normalmente tem um comportamento muito medroso e que demonstra elevada resposta do eixo HPA a o estresse (BALB/c ), quando submetidos a adoo cruzada por mes da ra a C 57, s o si gni fic ativ ame nte men os medrosos e demonstram baixa resposta do eixo HPA ao estressor. Importante ressaltar que as mes C57 lambem e cuidam duas vezes mais freqentemente dos filhotes do que as mes BALB/c 42. Existe, assim, uma associao entre o padro de manipulao e de cuidado maternal no perodo neonatal e o padro comportamental e dos sistemas neurais mediadores das respostas ao estressor no filhote quando adulto. Essas evidncias mostram uma extraordinria plasticidade desses sistemas, dependente do padro inicial de relao com o meio externo. Estudos clnicos Em humanos, existem estudos que demonstram que crianas criadas em instituies, privadas de um estmulo adequado, apresentam vrios nveis de alterao do desenvolvimento. Spitz 43 observou dois grupos de bebs criados em duas instituies distintas. Em uma das instituies, uma casa para crianas abandonadas, estas eram cuidadas por vrias pessoas, havendo um rodzio permanente de pessoal, sem a previsibilidade nem o afeto de um cuidador conhecido e constante. A segunda instituio era uma creche para bebs de mes

delinqentes, que recebiam ensinamentos so bre os cu ida do s bs ic os e eram supervisionas e aconselhadas. Em ambos os casos, os bebs eram assistidos em suas necessidades bsicas de alimento e higiene. Ao final do estudo, os bebs da casa para crianas abandonadas demonstraram um atraso importante no desenvolvimento tanto do ponto de vista intelectual quanto emocional em relao ao grupo das mes delinqentes assistidas. Carlson & Earls 12 avaliaram crianas que viveram em orfanatos na Romnia durante a ma io r p art e de su as vi das , t en do si do extremamente negligenciadas nesse perodo. As conseqncias mais freqentes dessa privao eram mutismo, face sem expresso, re traim en to so cia l e m ov ime ntos estereotipados bizarros. Essas crianas, com idades entre de 2 e 9 meses, foram separadas em dois grupos: um controle e um que recebeu estmulo fsico e psicolgico por 1 ano e 3 meses. Os resultados demonstraram que as crianas que haviam recebido estimulao ap res en taram cresc ime nt o f si co e desenvolvimento mental e motor (escala de Bayley) significativamente acelerado quando comparado ao grupo controle. No entanto, aps 5-6 meses de trmino do programa, elas no tinham nenhum desses ndices superiores aos do grupo controle. Os nveis de cortisol dessas cria na s ins ti tuc io nal iz ada s, qu an do comparados aos de crianas romenas da mesma idade criadas por seus pais em casa, no apresentaram ritmo dirio. Seus nveis de cortisol pela manh eram significativamente mais baixos em relao aos das criadas por seus pais e se mantinham elevados ao longo do dia. Entretanto, de um modo geral, seus nveis no eram significativamente elevados. Importante assinalar que houve, tanto nas crianas criadas em casa como no grupo institucionalizado, uma correlao significativa in ve rsa e ntre os nv ei s d e corti sol e o desenvolvimento mental e motor (escala de Bayley). Gunnar & Donzella 44 avaliaram crianas romenas 6,5 anos aps a adoo por famlias inglesas. Todas haviam vivido em orfanatos at pelo menos 8 meses antes da adoo, e a maioria estava com mais de 3 anos de idade quando adotadas. Foram coletadas amostras de saliva na manh, tarde e noite durante 3 dias. Na mdia dos dias, elas apresentavam um ritmo circadiano de cortisol esperado; entretanto, quando comparadas com crianas romenas adotadas prximo ao nascimento e

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com crianas canadenses criadas com suas famlias de origem, tinham ndices de cortisol significativamente mais elevados. ALGUNS APORTES TERICOS SOBRE A IMPORTNCIA DA RELAO ME-BEB Al gu ns te ri co s p si can al ti co s f oram precursores em valorizar a importncia da me para o desenvolvimento do beb. Eles tambm buscaram entender a psicodinmica da relao me-beb. Entre eles, Winniccott 45 introduziu a idia da preocupao materna primria como um estado em que a me consegue empatizar com as necessidades primrias do beb e, assim, satisfaz-las adequadamente. Ele nomeou de suficientemente boa a me que consegue ter essa capacidade e valorizou sua importncia para que o desenvolvimento mental do beb possa se dar adequadamente. A preocupao materna primria est contida na funo de holding (sustentao), com a qual o autor abrange no s a funo de suporte fsico, mas tambm a de suporte psquico. Bion 46 criou o conceito de capacidade de reverie , uma funo materna na qual a me utiliza seu aparel ho para pensar os pensamentos do beb, nomeando e significando seus estados mentais e sensaes, num perodo em que ele no tem recursos para faz-lo, ou para faz-lo adequadamente. Bowlby 47 nos trouxe um elo de ligao entre o que dizem esses tericos psicanalticos e a biologia. Ele possibilitou uma ponte entre essas duas reas do conhecimento, permitindo que os achados de ambas enriquecessem nosso entendimento da relao me-beb. Ele deu o nome de sistema de apego s estruturas neuropsicolgicas que conduzem ligao do beb com seu objeto cuidador. Esse sistema emocional e comportamental foi concebido por ele como inato e instintivo, muito semelhante a fome e sede, constituindo-se num sistema organizador dos processos de memria do beb, que o direciona a procurar proximidade e comunicao com sua me. Recentemente, Trevarthen & Aitken 48, psiclogos experimentais, expandiram a compreenso desse sistema, propondo que certos grupos de neurnios programados geneticamente configurem uma formao motivacional intrnseca (FMI), dando origem s capacidades do crebro do beb para a interao afetiva. Para esses autores, o apego do beb intersubjetivo e interpessoal. Se o adulto aborda o beb com responsividade adequada, uma fina organizao rtmica de

respostas sincrnicas ou alternantes pode ser deflagrada entre eles 9. O sistema de apego, do ponto de vista evolucionista, aumenta as chances do beb sobreviver, permitindo ao crebro imaturo usar o funcionamento maduro dos pais para atender suas necessidades vitais. O vnculo materno adequado crucial para o desenvolvimento do sistema de apego seguro, ao mesmo tempo que, para ocorrer desta maneira, esse vnculo dever ser alimentado pelo comportamento responsivo do beb. O apego seguro do beb com sua me ou cuidador(a) substituto(a) promove um bemestar no beb, tanto dele com ele mesmo quanto em relao confiana bsica nos adultos, enquanto o apego inseguro est re la cio nad o a um aum ent o de ansiedade 1,21,24,47,48. A resposta parental serve para amplificar e reforar o estado emocional positivo do beb e para atenuar o estado em oc ion al ne gat iv o 6 , qu e s in ali za a necessidade de ao parental. RESULTADOS DE ESTUDOS SOBRE AS REPERCUSSES DA DPP NO BEB E NA CRIANA Alteraes no EEG Field et al.19 investigaram a assimetria no EEG de bebs de 3 a 6 meses de mes deprimidas com BDI>12, comparando-os com o grupo controle, com BDI<9. O propsito do estudo foi determinar se mes deprimidas e seus bebs demonstravam assimetria no EEG frontal direito. A ativao do EEG frontal esquerdo tem sido associada com a expresso de e mo e s q ue re fl ete m aprox ima o, enquanto a ativao do EEG frontal direito tem sido associada com emoes que refletem retirada afetiva 49. Doze dos 17 bebs de mes deprimidas tinham hiperativao frontal direita, comparados com apenas 2 dos 15 bebs de m es n o-d ep rim id as. N o foi p oss v el identificar se a assimetria se deveu ao lobo frontal esquerdo ou direito. Entretanto, os autores salientam que s a identificao dessa assimetria em bebs com menos de 1 ano j pode ser til como um marcador biolgico de vulnerabilidade em direo disposio para ansiedade. Os autores advertem que o padro do EEG pode ser simplesmente um anlogo do comportamento tipicamente deprimido da me, porque os bebs esto com a me no momento do exame, e que seria interessante verificar se h variaes na sua ausncia.

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Jones et al.29 demonstraram, em bebs de mes deprimidas, uma ativao ao EEG da regio frontal direita em relao esquerda j na primeira semana de vida do beb, no primeiro ms e aos 3 meses. Dawson et al.18 examinaram a atividade eltrica cerebral de bebs de mes deprimidas com 13 e 15 meses de idade. Eles encontraram uma menor ativao frontal esquerda durante a gravao de base e durante as situaes consideradas como deflagradoras de afetos positivos nos bebs de mes deprimidas em relao aos bebs controle. Em trabalho subseqente, os autores observaram um mesmo padro at os 3 anos dos bebs 32. H estudos que demonstram que bebs inibidos podem exibir mais freqentemente assimetria frontal direita quando comparados a bebs do grupo controle e que isso se deve tanto a maior atividade frontal direita quanto hipoatividade frontal esquerda. Adultos com si ntoma s dep re ssi vos tamb m ex ib em assimetria frontal direita quando comparados a adultos do grupo controle, sendo que essa alterao se deve a hipoatividade da regio frontal esquerda 49. Alteraes no sistema nervoso vegetativo (SNV) e no eixo HPA Alteraes em bebs Field et al.17 avaliaram as interaes de 74 bebs de 3 a 6 meses com suas mes deprimidas (n=40) e no-deprimidas (n=34) e com adultos no-deprimidos. Para testar a interao, foi utilizado o paradigma face a face25, associado avaliao do tom vagal, e, aps, coletado o cortisol salivar, ambos utilizados como marcadores de estresse. Os bebs de mes deprimidas demonstraram interao menos positiva na relao com estranhos que os bebs do grupo controle e n o ti nh a m o a um e n to d o t n us v ag a l esperado nessa fase do desenvolvimento. E l es ti ve ra m a fre q nc i a c a rd a c a significativamente mais elevada (155,5 bpm) que os bebes de mes no-deprimidas (145,6 b p m) e n v e is d e c o rti s o l t a mb m significativamente maiores (2,6 ng/ml versus 1,1ng/ml). O tnus vagal definido como a influncia inibitria parassimptica no corao e reflete a maturao das estruturas do tronco c ereb ral , c on tro la nd o o p ad ro d a t ax a cardaca e sua relao com a respirao. E s se s a ch a d os s u ge re m u m a p o s s v e l imaturidade do sistema nervoso simptico dos

bebs de mes deprimidas. Uma limitao deste estudo que os autores no avaliaram os valores basais de cortisol e s o fizeram aps o procedimento de interao do beb com a me. Assim, no podemos saber se os nveis estiveram altos pelo estresse agudo de i n te ra o co m a m e o u se j o era m anteriormente devido a um estresse crnico. Em ambos os casos, os nveis elevados podem se dever ou a uma falha da me em p ro te ge r o b eb e t am po na r o s fa to re s estressantes ou a uma maior suscetibilidade gentica de seu eixo HPA. Motta et al. 34 avaliaram, em um estudo preliminar, a associao entre depresso materna e alteraes do eixo HPA em bebs de 6 meses de idade, atravs da dosagem do cortisol salivar por radioimunoensaio. Foi coletado cortisol basal e tambm 10 e 20 minutos aps o estressor face imvel em oito bebs de mes deprimidas e 10 bebs de mes no-deprimidas (avaliadas pelo MINI, EPDS e BDI). Os dados preliminares demonstraram um nvel de cortisol basal significativamente mais alto nos bebs de mes deprimidas (p=0,003) e uma correlao significativa entre BDI materno e cortisol basal dos bebs (r=0,58; p=0,011). Embora esses dados sejam iniciais, eles corroboram a hiptese de um maior funcionamento do eixo HPA em bebs de mes deprimidas. Bugental et al.2 avaliaram o efeito de duas va ri ve is , a i nd isp on ibi li dad e em oci on al materna e a rigidez materna atravs de punies fsicas, nos nveis de cortisol basal e ps-estressor de 44 bebs no segundo ano de vida. A indisponibilidade materna foi dividida em dois tipos: intencional, na qual as mes desenvolveram e mantiveram ao longo dos 2 anos uma estratgia emocional de retirada, e no intencional, devido a depresso materna. Foi encontrada uma elevao significativa dos nveis de cortisol basal nas crianas cujas mes tinham maiores ndices de indisponibilidade emocional intencional (r=0,37; p<0,01), mas esses ndices foram ainda mais altos quando a indisponibilidade no era intencional (r=0,57; p< 0, 001 ). O tam an ho do ef eit o (TE ) na indisponibilidade ca usada por depresso materna foi de 0,94. Mu itos au tores s uge rem, a partir de estudos pr-clnicos e clnicos, que a elevao da produo dos glicocorticides nessa fase inicial do desenvolvimento est relacionada, no curto prazo, a uma maneira adaptativa de lidar com o estresse que no tamponado por um cuidador adequado 2,14,41,42.

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Alteraes em pr-escolares Essex et al.35 avaliaram crianas aos 4,5 anos de vida que haviam tido uma exposio persistente a um estressor no ambiente familiar durante o primeiro ano e que, no momento, es ta vam ou n o ten do ex po si o a um es tress or. E ss es doi s gru po s f oram comparados a dois outros que no haviam tido exposio persistente precoce (primeiro ano) a um estressor, tendo ou no exposio a um estressor familiar aos 4,5 anos. A exposio persistente no primeiro ano sensibilizou o si stema L HPA q uan do es sas c ria n as novamente foram expostas a situao de estresse aos 4,5 anos. Elas apresentaram nveis de cortisol significativamente mais altos que aquelas que no haviam sido expostas a estmulos estressores no primeiro ano e estavam ou no sendo expostas aos 4,5 anos e tambm em relao quelas que haviam sido expostas, mas no o estavam sendo aos 4,5 anos. O mais potente preditor do cortisol elevado foi a DPP da me no primeiro ano de vida. Esse estudo sugere uma suscetibilidade das crianas expostas a situao de estresse no primeiro ano de vida a novas situaes de estresse. Alteraes em crianas em idade escolar Lupien et al. 36 demonstraram, em 217 cria na s de 6 a 1 0 a no s c om st at us socioeconmico baixo, nveis de estresse significativamente aumentados em relao a crianas com status socioeconmico alto, e esse efeito foi demonstrado a partir dos 6 anos. Tambm os nveis de cortisol salivar das crianas, independentemente do sexo, foram si gn ifi cativ ame nte rel aci ona do s c om a extenso da sintomatologia depressiva de suas m es (r=0 ,22 ; p=0 ,00 4). O s aut ores observaram que a presena de altos nveis de cortisol em crianas, independentemente do status soc io eco n mic o e d o s ex o, es t si gn ifi ca tiv am ente c orrel ac ion ad a c om a sintomatologia depressiva da me (r=0,22; p=0,004). O ganho familiar se correlacionou negativ amente tanto com os esco res de depresso materna (r=-0,25; p=0,001) quanto com os nveis de cortisol da criana (r=-0,31; p=0,001), sugerindo que o ganho da famlia tambm um preditor significativo para ambos os escores. Ashman et al. 37, atravs de um estudo retrospectivo, buscaram avaliar de que forma a depresso materna, ao longo dos anos, estava

associada a sintomas mentais e ao nvel de cortisol salivar em crianas entre 7-8 anos. Foram avaliadas 44 duplas cujas mes tinham diagnstico de depresso e 29 nas quais no havia esse diagnstico pelo DSM III-R e pelo CES-D. As crianas com relato de sintomas de internalizao (afeto depressivo e ansioso, retraimento e queixas somticas) e cujas mes tinham histria de depresso demonstraram cortisol basal significativamente elevado no laboratrio. O maior preditor de cortisol basal elevado aos 7-8 anos foi a presena de depresso materna durante os primeiros dois anos da criana, assim provendo evidncia de que a exposio depresso materna nos primeiros 2 anos de vida pode ser relacionada a altos nveis de cortisol mais tarde na vida. Alteraes comportamentais e no desenvolvimento motor e mental Mu it os es tud os su gerem qu e as manifestaes comportamentais associadas depresso materna podem ocorrer muito cedo no desenvolvimento do beb e repercutir ao longo de sua vida. Alteraes em bebs (0-3 anos) Field et al.17 realizaram a filmagem dos bebs de 3 a 6 meses na interao face a face com suas me e com um estranho, como j foi descrito anteriormente. Os autores avaliaram a pe rfo rm ance c om porta me nta l dos b eb s atravs de uma escala de medida de interao. Os bebs de mes deprimidas demonstraram uma interao mais pobre no s com suas mes, mas tambm quando interagiram com es tranh os. E m a ss oci a o f re q nc ia cardaca mais elevada, os bebs de mes de pri mi das ap re sen taram um a m en or vocalizao (p<0,001) e mais freqentemente desviaram o olhar (p<0,01) na interao, tanto com suas mes como com estranhos em relao ao grupo controle. A maioria dos comportamentos no diferiu em ambos os grup os, ex ce to po r a prese nta re m m ai or averso ao olhar (olhar ao longe) e menor orientao da cabea em direo me (p<0,001), sugerindo que fatores ambientais estejam envolvidos nos resultados. Cohn & Tronick 25 avaliaram a interao de mes deprimidas com seus bebs de 6 a 7 meses. Eles subdividiram o comportamento materno em trs padres: retirado, intrusivo ou adequado. A interao foi realizada atravs do paradigma face a face por 3 minutos e, aps,

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durante 40 minutos na interao espontnea. Quando retiradas, as mes brincavam pouco com seus bebs, raramente falavam com eles na linguagem de bebs e tinham um afeto triste e po uco m odu la do. A s m e s i nt rus iv as expressavam irritao para com seus bebs e interferiam em suas atividades espontneas e prprias. As mes mais adequadas eram capazes de interagir positivamente com seus be b s. Foram utili za dos d esc rit ores comportamentais durante a interao face a face, codificados e analisados segundo a segundo. Os autores encontraram diferenas notveis nos bebs conforme a me fosse retirada ou intrusiva. Os bebs de mes re ti rad as e ram a ngu stiad os , i rreq uie to s, procuravam engajamento sem sucesso e ga stava m m ai s tem po ch ora ndo , ist o , protestavam significativamente mais. Os bebs de mes intrusivas evitavam significativamente mais o olhar (olhavam ao longe) e o interagir com suas mes. Ambos os grupos de bebs tinham uma interao significativamente menos positiva (p<0,001) em relao ao grupo dos be b s d e me s dep ri mid as so ci alm en te positivas (adequadas). Associado a isso, as mes socialmente positivas apresentavam uma maior amplitude de comportamento e afeto. Field et al.9 encontraram, numa amostra de m es de primi da s, um a p ersis t nci a da depresso em 70% delas ainda aos 6 meses de vida do beb. Esses bebs, aos 12 meses, demonstraram um atraso no desenvolvimento (avaliado atravs da escala de Bayley), sinais neurolgicos leves, menor comportamento exploratrio e percentil de peso mais baixo. Pi cken s & Fiel d 30 o bservaram afet os menos positivos em bebs de 3 meses de m e s de p rim i d as , su g e ri n d o um comportamento depressivo j num perodo inicial. As duplas foram filmadas na interao face a face por 3 minutos. Para a avaliao das expresses faciais dos bebs, foi utilizado o sistema AFFEX (Izard & Dougherty, 1980), no qual so codificadas 10 expresses faciais (interesse, alegria, raiva, tristeza, surpresa, medo, angstia, desagrado, autoconforto, averso ao olhar/olhar ao longe). Os bebs das mes de primidas obtive ram esc ores significativamente mais altos de expresses negativas. Os bebs de mes deprimidas ficaram significativamente mais tempo da interao com expresses de tristeza (p<0,01) e raiva (p<0,01) e menos tempo demonstrando interesse (p<0,05) por suas mes. Esses bebs demonstraram preferncia por imagens d e fa c e s tris te s , o q ue p od e e st a r

correlacionado com as expresses mais usuais de suas mes. Campbell et al. 26 aval iaram 67 mes de pri mi das e 63 m es co m s int om as subclnicos ou em remisso e seus bebs. Todas as mes eram casadas e de classe mdia. Elas foram filmadas interagindo com seus bebs em casa aos 2, 4 e 6 meses. Aos 2 meses, no houve diferenas significativas entre os dois grupos na interao face a face, na amamentao e no brincar. Entretanto, quando a depresso da me se estendeu at os 6 meses do beb (depresso crnica), mais freqentemente na interao face a face, suas expresses foram compatveis com raiva e irritao, e seu beb chorava, gritava e se agitava mais. As mes com depresso crnica apresentavam menos contato fsico, visual e verbal na interao com seu beb e no brincar, eram m eno s pos it iv as e eng aj ad as afetivamente do que aquelas cuja depresso havia sido relativamente transitria. Esses achados sugerem fortemente a necessidade de se distinguir entre depresso transitria e prolongada (protrada) em relao aos efeitos no desenvolvimento do beb. Pelez-Nogueira et al.50 demonstraram que o toque das mes deprimidas pode aumentar o afeto positivo e a ateno de seus bebs, compensando o efeito negativo da falta de uma afetividade adequada durante a interao. No entanto, no se pode generalizar os resultados, po is os au tores uti liz ara m u ma am ostra homognea de mes adolescentes, e os efeitos a longo prazo desse tipo de interveno ainda no foram estudados. Hipwell et al. 8 avaliaram 82 duplas de mes-bebs em um seguimento de 1 ano. Vinte e cinco mes possuam depresso unipolar, nove haviam sido submetidas a internao e 16 tratadas ambulatorialmente. Embora poucos sintomas residuais ainda estivessem presentes ao f ina l do prime iro ano d as crian a s, perturbaes interacionais foram evidentes. O diagnstico de depresso psictica (com internao) e no-psictica (sem internao) foi relacionado de forma relevante com apego inseguro medido atravs do paradigma de situao estranha de Ains worth ( stra nge situation - SS) Frankel & Harmon 27 , atravs de uma amostra de 30 mes deprimidas e 32 mes no-deprimidas (pelo BDI) e seus filhos de 3 anos, avaliaram a interao das mes com a criana e o padro de apego (SS). As mes deprimidas foram classificadas em trs grupos: de press o ep is di ca (n =13 ), de pre ss o

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persistente ou distimia (n=7) e depresso dupla (n =1 0). A s m e s c om de pre ss o (s em discriminar o tipo) descreveram a si mesmas e a seus filhos mais negativamente. As mes classificadas como tendo depresso dupla foram significativamente menos disponveis emocionalmente e demonstraram afeto e co mp ortame nto s ig nific ati vam en te ma is negativo (p<0,03) durante a SS. As crianas das mes com depresso dupla apresentavam apego mais inseguro que os outros dois subgrupos. Assim, os autores concluram, a partir de sua amostra, que as conseqncias da depresso materna variam dependendo do tipo, da severidade e da cronicidade da depresso. Martins & Gaffan 28, atravs de uma metaanlise que incluiu sete estudos, verificaram a associao entre depresso materna e o padro de apego a partir do paradigma da SS. Os bebs de mes deprimidas apresentaram menos freqentemente apego seguro e mais freq e nte m e nte ap e g o e v i ta ti vo e de so rg an iz ad o qu e os b eb s d as m e s controle. Os autores identificaram limitaes em seu estudo, entre elas o fato de os artigos revisados no discriminaram se as mes eram do tipo intrusivo, retirado ou adequado. Em d o is a rti g os o n de n o fo i e n co n t ra d a correlao entre apego inseguro e depresso materna, o grupo estudado era formado por cri anas com 12 mes es, p rejud icand o a avaliao do padro de apego atravs da SS. Os autores foram criteriosos na escolha dos trabalhos, pois delimitaram com cuidado as caractersticas dos grupos de mes deprimidas e de mes no-deprimidas. As mes do grupoa lv o de v e ri a m a p res e n ta r si n t om a s depressivos ao longo do perodo de vida do beb, e as do grupo controle no deveriam apresentar transtorno depressivo em nenhum momento do estudo. Todos os bebs foram avaliados nos padres de apego pela SS, e as famlias deveriam ser predominantemente livres de problemas como separao dos pais, maus-tratos infantis ou algum outro quadro psiquitrico associado da me. Em um grande estudo longitudinal, foram acompanhadas 1.215 duplas me-beb 51 a partir do nascimento at os 36 meses, num total d e se is e ncon tros . As me s fo ram avaliadas a cada encontro e categorizadas (CES-D; Radloff, 1977) como tendo depresso crnica, depresso com intervalos e sem de press o . A s cri an as de m es c om depresso crnica, na interao com suas mes, tiveram escores significativamente mais

baixos na linguagem expressiva (TE =0,43). Su as m es av al iaram-na s c om o m en os cooperativas (TE=0,46) e com mais sintomas de internalizao (afeto depressivo e ansioso, re traim en to, q uei xa s s om ti ca s) e de externalizao (comportamento agressivo e destrutivo) (TE=0,62) em comparao com as crianas dos grupos de mes com depresso com intervalos e sem depresso. As mes com de pre ss o com in terval os, po r sua ve z, av al ia ram s eus f il hos c omo m en os cooperativos (TE=0,34) e com mais sintomas de i nte rna li za o e de ex terna liz a o (T E= 0,5 2) qu e o s f il hos d e m es s em depresso. Os pesquisadores avaliaram a sensibilidade materna, incluindo presena suportiva, respeito pela autonomia e ausncia de ho sti lid ade , e ob servaram que m es deprimidas com baixa renda foram menos sensveis a seus filhos quando comparadas a m es d eprim ida s co m m ai or re nd a, prin cip alm en te qu and o a d epres so e ra crnica. A sensibilidade materna foi um forte preditor, alm da depresso materna, dos escores de prontido escolar, linguagem expressiva (p<0,001) e de menores problemas comportamentais (p<0,05). Alteraes em crianas em idade escolar O trabalho de Ashman et al. 37 demonstrou a associao de sintomas de internalizao com alterao no eixo HPA em crianas de 7 a 8 anos filhas de mes deprimidas quando submetidas a estresse. A proposta de estudo de Malcarne et al.33 foi comparar correlatos de angstia numa amostra de crianas de 8 a 12 anos de mes deprimidas. A amostra consistiu de 40 crianas filhas de mes deprimidas e 46 de mes no-deprimidas. Foram examinadas as associaes entre depresso, sintomas de internalizao, sintomas de externalizao e habilidade verbal nas crianas, associadas ao nvel de depresso materna e existncia de eventos traumticos de vida. As crianas de mes deprimidas tinham escores significativamente mais altos de sintomas depressivo s e de sintomas de internalizao e externalizao (p<0,01). Os resultados indicaram que sintomas depressivos tendem a ser mais consistentemente relacionados depresso materna. Os sintomas depressivos das crianas foram correlacionados a eventos estressantes de vida somente quando as mes no eram deprimidas. Crianas com fatores de risco ambiental mais alto, mas que possuam maior nvel de habilidade verbal,

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relatavam significativamente menos sintomas depressivos, de in ternalizao e de externalizao. Essa habilidade intelectual pode constituir um protetor contra estresse. No entanto, os autores fizeram uma ressalva por se tratar de dados preliminares. Alm disso, a pesquisa no examina o efeito da depresso materna no incio do desenvolvimento. Podemos supor que essas mes que estavam deprimidas no momento da coleta de dados tenham mais probabilidade de j terem apresentado depresso no incio do desenvolvimento de seus filhos. Sendo assim, os problemas das crianas podem estar relacionados com aquele perodo, e no s com o momento da pesquisa. DISCUSSO A maneira como Winnicott 45 , Bion 46 e Bolwby 47 chegaram s suas teorias da mente, onde esto includos os conceitos de me suficientemente boa, de reverie materno e de sistema de apego, respectivamente, foi atravs da observao intuitiva, e no da metodologia cientfica formal. No entanto, de teorias como essas que partimos para poder testar hipteses cientficas. Alm disso, muitos dos aportes que tornam possvel test-las cientificamente so muito rudimentares para que possamos confirm-las ou refut-las em sua total extenso. Entretanto, os trabalhos experimentais que seguem uma metodologia cientfica formal tm demonstrado uma estreita relao entre o padro de cuidado primrio e o desenvolvimento da criana. A pesquisa tem confirmado essa associao e tem demonstrado alteraes nos sistemas neuroendcrino e comportamental de crianas que sofreram privao e um estresse importante em termos de intensidade e tempo de durao no incio do desenvolvimento. Es ta revi s o d em on stra que a m e deprimida freqentemente tem um padro de cuidado do beb no suficientemente bom, principalmente quando a depresso se estende por vrios meses. A qualidade da interao parece ser influenciada de forma significativa pelo grau de gravidade, pela durao dos si ntoma s dep re ssi vos e pe lo pa dro comportamental da me com o beb, se intrusivo, retirado ou adequado. O padro de vnculo est associado a alteraes no EEG, no e ixo H PA, n o S NV e no pa dro comportamental dessas crianas. Embora mecanismos genticos possam ter um papel nessa associao, torna-se claro que devemos considerar a qualidade da interao me-criana e a qualidade da maternagem

como contribuintes importantes para o padro de d ese nv olv im ent o neu ro lg ic o, neuroendcrino e psicolgico do indivduo. Os estudos demonstram uma dificuldade da me deprimida em tamponar a ao de estmulos estressores e em promover estmulos que favoream o aprendizado de estratgias adequadas e adaptativas para lidar com situaes estressantes. O eixo HPA fisiologicamente menos responsivo ao estresse a partir dos 2 a 3 meses de id ad e 47 . Is so co ntribu i para um desenvo lvimento ade quado, pois o beb recebe uma carga de estmulos muito intensa de vi do a sua i nca pac id ade f si ca e desconhecimento do mundo que o cerca. Em vrios estudos, houve uma associao entre o convvio com a depresso materna no incio da vida e a alterao no nvel do cortisol. Esses estudos sugerem a ocorrncia de uma maior sensibilidade do eixo HPA desses bebs a eventos estressantes na infncia. No entanto, encontramos apenas dois estudos onde a associao entre DPP e nveis alterados de cortisol salivar foi demonstrada em bebs de menos de 1 ano de mes deprimidas. Ambos encontraram nveis elevados nos primeiros meses de vida, demonstrando uma maior atividade do eixo HPA, a qual no seria fisiologicamente esperada. No estudo de Field 32, no fica claro se os nveis elevados de cortisol salivar so ou no causados por aquele momento especfico de interao com a me. No outro estudo, em que o cortisol basal est alterado, os resultados so preliminares. Apesar disso, carecemos de artigos que apresentem estudos longitudinais sobre o comportamento do eixo HPA do beb associado a depresso materna, comparando alteraes iniciais, a mdio e a longo prazo e verificando tambm quais so as repercusses e/ou os prejuzos decorrentes dos nveis de cortisol elevados. Sabemos que o aumento dos glicocorticides no estresse a curto prazo tem funo adaptativa52,53; no entanto, a exposio crnica contribui para o desenvolvimento de patologias fsicas e mentais35,54. Em nvel celular, o estresse crnico pode levar a alteraes estruturais com morte celular e interrupo da neurognese no hipocampo, assim como alteraes do sistema imunolgico celular53,55. Do ponto de vista cognitivo, pode levar a alteraes de memria e aprendizado. Alm disso, podem ocorrer alteraes do padro de resposta emocional a eventos estressantes12,13,35,54. Nos estudos em que foram avaliados tanto o eixo HPA quanto o padro comportamental,

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fo i dem ons trada um a coe xi st nci a de alteraes em ambos os nveis. Logo, o padro de vnculo da me com o beb, o padro de apego do beb com a me e o desenvolvimento do s istema d e e stres se (L HPA ) e st o intimamente associados. CONCLUSO No podemos excluir a influncia gentica da depresso materna, predispondo a criana a uma mai or susc eti bil idad e m ental. No entanto, a pesquisa com animais sugere fortemente que o surgimento do padro de resposta ao estresse ocorre, pelo menos em parte, como uma funo do padro de cuidado parental, isto , como uma herana no genmica, podendo levar a alteraes tanto na fisiologia celular quanto no comportamento durante toda a vida. Estudos de manipulao e de padro de cu id ado m ate rn al no p erod o i ni cia l em ma mfe ros n o-hu ma nos tm po di do demonstrar a influncia do meio ambiente no desenvolvimento dos sistemas comportamental e neuroendcrino em resposta a estressores durante toda a vida dos filhotes. Da mesma forma, os estudos com bebs humanos tm ev id enc ia do os prej uz os pa ra o desenvolvimento do indivduo causados por abuso e negligncia 5,54. O estilo de interao emocional ao qual o beb est exposto pode ser mais crtico que o diagnstico de depresso materna em si. No entanto, sig nifica tiva a asso ciao de depresso materna e alteraes no padro de interao me-beb. Alm disso, parece haver um impacto menor da depresso materna na relao mebeb e no desenvolvimento da criana quando outros fatores de risco no esto associados, como baixo apoio marital ou da famlia mais ampla e baixo status socioeconmico. fun da men tal o re con he cim ent o da importncia do perodo inicial como crtico para o desenvolvimento do indivduo, considerando os achados neuroendcrinos, autonmicos e ps ic ol gi cos n a c ri an a ass oc iad os depresso materna. Assim sendo, crucial o apoio familiar, teraputico e social para que m es de primi da s p oss am ex ercer s ua maternagem adequadamente. Visando elaborao de estratgias preventivas que tenham por objetivo diminuir a morbidade das crianas de mes com DPP, fundamental o desenvolvimento de pesquisas correlaciona ndo alte raes n eurolgi cas,

endcrinas e comportamentais. Dentro disso, por exemplo, so necessrios mais estudos que investiguem quo cedo podem estar presentes alteraes no eixo LHPA desses bebs e quais as conseqncias a mdio e longo prazo decorrentes dos nveis de cortisol alterados. REFERNCIAS
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RESUMO Vrios estudos recentes tm demonstrado a repercusso da privao materna no desenvolvimento neurobiolgico e psicolgico da criana. A depresso ps-parto, quando persistente, pode favorecer a ocorrncia de situaes de negligncia e abuso infantil. Este trabalho tem como objetivo revisar estudos publicados a partir de 1988 que demonstrem altera es no de senvolvime nto neurol gico, endcrino, mental e comportamental de crianas cujas mes tiver am depress o ps-par to. A importncia do meio ambiente inicial foi revisada em estudos pr-clnicos com mamferos no-humanos, demonstrando que, quando h privao ou estresse no incio do desenvolvimento, ocorrem alteraes persistentes em estruturas enceflicas, em secrees neuro-hormonais e na densidade de receptores especficos. Tambm sero descritos alguns aportes tericos sobre a importncia da relao me-beb concordantes com os achados experimentais. Des c rit ores : Depre sso ps-p arto, depr esso materna, beb, criana, eixo hipotlamo-pituitriaadrenal, privao materna, cortisol.

Key wor ds : Puer peral d epressio n, mate rnal depre ssion, in fant, chi ld, HPA axis, mat ernal deprivation, cortisol. Title: Effe cts of maternal depres sion on the neurobiological and psychological development of children

RESUMEN Varios estudios recientes vienen demostrando la repercusin de la privacin materna en el desarrollo neurobiolgico y psicolgico del nio. La depresin postparto, cuando persistente, puede favorecer la ocurrencia de situaciones de negligencia y abuso infantil. El objetivo de este trabajo es revisar estudios publicad os a partir de 1988, que dem uestren alteraciones en el desarrollo neurolgico, endocrino, mental y comportamental de nios cuyas madres sufrieron con depresin postparto. La importancia del medio ambiente inicial ha sido revisada en estudios preclnicos con mamferos no-humanos, demostrando que, cuando hay privacin o estrs en el comienzo del desarrollo, ocurren alteraciones persistentes en estructuras enceflicas, en secreciones neurohormonales y en la densidad de receptadores especficos. Tambin se describirn algunos aportes tericos acerca de la importancia de la relacin madre -nio, e n concord ancia a los hall azgos experimentales. Palabras c lave: Depresin postparto, depresin materna, beb, nio, eje hipotlamo-pituitariaadrenal, privacin materna, cortisol. Ttulo: Efectos de la depresin materna en el desarrollo neurobiolgico y psicolgico del nio Correspondncia: Maria da Graa Motta Rua Florncio Ygartua, 271/605 90430-010 Porto Alegre RS E-mail: mgmotta@terra.com.br Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul SPRS

ABSTRACT Many recent studies have shown that maternal deprivation has important effects on the psychological and neurobiological development of the child. Puerperal depression, when persistent, predisposes to child abuse and negligence. This paper aims at reviewing studies published as of 1988 that demonstrated changes in the neurological, endocrine, mental and behavioral development of children born from depressed puerperal women. Environmental influence was also revised, focusing on pre-clinical studies carried out with non-human mammals, which showed that deprivation or stress in early development stages predicts changes in brain structure, neurohumoral secretions and density of specific receptors. Finally, the study also revises some theoretical aspects of the child-mother relationship importance, which are in accordance with the experimental findings.

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Rev Psiquiatr RS maio/ago 2005;27(2):165-176