REAO TRANSFUSIONAL

Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio-Libans

Guia de Condutas Hemoterpicas

REAO TRANSFUSIONAL

Impresso em Abril de 2005

Apresentao
Documento original gerado pelo COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR Mariana N. de Almeida Srgio Samir Arap Silvana Biagini Jos Luis Alvim Borges Slvia Helena Callas Luiz Francisco Cardoso Aina Mrcia Colli Llian Cristofani Beatriz Souza Dias Luclia Faria Fbio Gregory Arlette Lazar Marcel Autran Machado Antranik Manissadjian Jorge Mattar Celso Massumoto Edmia Mendes Carlos Roberto Brunetti Montenegro Sylvia Olyntho Renato Rudge Ramos Guilherme Schettino Tereza Sibahy Enis Donizetti da Silva Carla Tanamati Francisco Torggler Fausto Trigo Carla Tschudar Silvano Wendel

A atual medicina no permite mais que condutas teraputicas sejam tomadas sem evidncias que as justifiquem. Foi com esse foco que o Hospital Srio-Libans, por iniciativa do Banco de Sangue, organizou o Comit Transfusional Multidisciplinar, que elaborou esta Srie de Padronizaes Referentes a Condutas Transfusionais apresentadas nesta publicao. A finalidade orientar, doravante, as prticas transfusionais recomendadas a todos os mdicos desta casa. Sem ser totalmente prescritiva ou obrigatria, esta Srie visa fornecer aos colegas do HSL as ltimas evidncias na literatura mundial para auxiliar na escolha do componente hemoterpico mais adequado, assim como nos procedimentos teraputicos distintos (afreses, transfuses autlogas, etc.) ou nas condutas frente a reaes transfusionais adversas. As referncias adotadas foram cuidadosamente escolhidas pelos seus organizadores, de sorte a fornecer evidncias slidas sobre estratgias adotadas frente a pacientes peditricos, clnicos, cirrgicos, oncolgicos ou em estado crtico. Com esta Srie, o Corpo Clnico do Hospital Srio-Libans poder usufruir dos mais modernos procedimentos hemoterpicos utilizados em todo o mundo, proporcionando aos seus pacientes o tratamento mais adequado s suas necessidades. Silvano Wendel
Diretor do Banco de Sangue Hospital Srio-Libans

Agradecimentos bibliotecria Rita de Cassia Ortega Borges

Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) Hospital Srio-Libans

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NDICE

NDICE
3.1. INTRODUO................................................................................09 3.2. DEFINIO.......................................................................................09 3.3. CLASSIFICAO...........................................................................10 3.4. SINTOMAS MAIS FREQENTES DAS REAES AGUDAS....10 3.5. CONDUTA CLNICA.....................................................................12 3.6. REAO HEMOLTICA TRANSFUSIONAL AGUDA.................13
3.6.1. Definio.............................................................................13 3.6.2. Quadro clnico....................................................................13 3.6.3. Tratamento.........................................................................13

3.9.1. 3.9.2. 3.9.3. 3.9.4. 3.9.5.

Definio............................................................................18 Quadro clnico...................................................................19 Tratamento........................................................................19 Preveno...........................................................................20 Outros alrgenos..............................................................20

3.10. HEMLISE NO-IMUNE..........................................................20

3.10.1. Etiologia............................................................................20 3.10.2. Quadro clnico...............................................................21 3.10.3. Tratamento....................................................................21 3.10.4. Preveno......................................................................22

3.11. SEPSE ASSOCIADA TRANSFUSO.....................................22

3.11.1. Definio.......................................................................22 3.11.2. Quadro clnico...............................................................23 3.11.3. Tratamento....................................................................23

3.7. REAO FEBRIL NO-HEMOLTICA (RFNH)...........................14

3.7.1. Definio.............................................................................14 3.7.2. Quadro clnico.....................................................................15 3.7.3. Tratamento..........................................................................15 3.7.4. Preveno: transfuso de plaquetas..............................16 3.7.5. Preveno: transfuso de concentrado de hemcias......16

3.12. REAO ANAFILACTIDE ASSOCIADA A INIBIDOR DA CONVERSO DA ANGIOTENSINA..................................24

3.12.1. Definio........................................................................24 3.12.2. Quadro clnico..............................................................24 3.12.3. Conduta laboratorial...................................................24 3.12.4. Tratamento....................................................................24 3.12.5. Preveno......................................................................24

3.8. URTICRIA (ALRGICA LEVE)...................................................17

3.8.1. 3.8.2. 3.8.3. 3.8.4. Definio............................................................................17 Quadro clnico...................................................................17 Tratamento.........................................................................17 Preveno..........................................................................18

3.13. LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO (TRALI) ..................................................25

3.13.1. Definio.......................................................................25 3.13.2. Quadro clnico...............................................................25 3.13.3. Tratamento....................................................................25 3.13.4. Preveno........................................................................26

3.9. REAES ANAFILTICAS / ANAFILACTIDES (ALRGICA MODERADA E GRAVE)... ...............................18

3.14. SOBRECARGA CIRCULATRIA...............................................26

6 3.14.1. 3.14.2. 3.14.3. 3.14.4.

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Definio.......................................................................26 Quadro clnico..............................................................26 Tratamento...................................................................26 Preveno......................................................................27

3.15. REAES METABLICAS..........................................................27

3.15.1. Definio.......................................................................27 3.15.2. Toxicidade pelo citrato.................................................27 3.15.3. Hipotermia....................................................................28 3.15.4. Hipercalemia e hipocalemia.........................................28

3.16. EMBOLIA AREA.........................................................................29 3.17. CONSEQNCIAS TARDIAS DA TRANSFUSO....................29

3.17.1. Aloimunizao eritrocitria - resposta anamnstica...29

3. Reao Transfusional

3.18. REAO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO RELACIONADA TRANSFUSO (TAGVHD)........................30

3.18.1. Definio.......................................................................30 3.18.2. Quadro clnico...............................................................31 3.18.3. Tratamento e preveno.............................................31

3.19. PRPURA PS-TRANSFUSIONAL (PPT)..................................32

3.19.1. Definio.........................................................................32 3.19.2. Tratamento.....................................................................32

3.20. IMUNOMODULAO..............................................................33 3.21. SOBRECARGA DE FERRO ........................................................33 3.22. ALGORITMO - Reaes transfusionais................................34 BIBLIOGRAFIA....................................................................................36

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3.1. INTRODUO
A transfuso um evento irreversvel que acarreta benefcios e riscos em potencial para o receptor. Dentre os riscos, a reao transfusional qualquer evento desfavorvel que o paciente sofra, em decorrncia da transfuso, durante ou aps sua administrao. As reaes podem ser divididas em imunes e no-imunes, agudas ou crnicas. A ocorrncia de reaes transfusionais varia de acordo com o produto utilizado e o tipo de receptor. A reao febril no-hemoltica (RFNH), por exemplo, ocorre em 1 a 2% das transfuses de concentrados de hemcias, mas h descries de incidncias de at 38% de RFNH com utilizao de plaquetas randmicas em pacientes oncolgicos. O diagnstico preciso de uma reao permite que o clnico e o hemoterapeuta utilizem estratgias adequadas para preveno de novos episdios.

3.2. DEFINIO
A reao transfusional , portanto, toda e qualquer intercorrncia que ocorra como conseqncia da transfuso sangnea, durante ou aps a sua administrao(1).

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3.3. CLASSIFICAO(2)
IM UN E Reao febr il no hemoltica (RFN H) Reao hemoltica imune AGUDA TRALI (Tr anfusion r elated lung injur y) N O IM UN E Contaminao bacter iana Hipotenso por inibidor ECA Hemlise no imune Embolia ar ea Hipoter mia Hipocalcemia Aloimunizao er itr ocitr ia Aloimunizao HLA CRN ICA Reao enxer to x hospedeir o Pr pur a ps tr ansfusional Imunomodulao Hemossider ose Doenas infecciosas

transfusional, at que se prove o contrrio (2). Listamos abaixo os sinais e sintomas mais freqentes: Sinais e Sintomas (2) Febre com ou sem calafrios (definida como elevao de 1 C na temperatura corprea), associada transfuso. Calafrios com ou sem febre. Dor no local da infuso, torcica ou abdominal. Alteraes agudas na presso arterial, tanto hipertenso como hipotenso. Alteraes respiratrias: dispnia, taquipnia, hipxia. Alteraes cutneas: prurido, urticria, edema localizado ou generalizado. Nuseas, com ou sem vmitos. Choque em combinao com febre, tremores, hipotenso e/ou falncia cardaca de alto dbito. Este quadro sugere sepse, podendo tambm acompanhar o quadro de hemlise aguda. Falncia circulatria, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de anafilaxia. Alterao na cor da urina pode ser o primeiro sinal de hemlise no paciente anestesiado.

Reao alr gica: leve; moder ada; gr ave Sobr ecar ga de volume

3.4. SINTOMAS MAIS FREQENTES DAS REAES AGUDAS

Todos os profissionais envolvidos na prescrio e administrao de hemocomponentes devem estar capacitados a reconhecer e tratar as reaes transfusionais. Qualquer sintoma , d ur a nte ou l ogo a p s a a d minist r a o d e um hemocomponente, deve ser considerado como reao

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3.5. CONDUTA CLNICA(2)

Suspender a transfuso imediatamente e comunicar o Banco de Sangue. Manter acesso venoso com soluo salina a 0.9%. Verificar os sinais vitais. Verificar todos os registros, formulrios e identificao do receptor. Avaliar se ocorreu a reao e classific-la, a fim de adequar a conduta especfica. Manter equipo e bolsa intactos e encaminhar esse material ao Banco de Sangue Avaliar a possibilidade de reao hemoltica, TRALI, anafilaxia e sepse relacionada transfuso, situaes nas quais so necessrias condutas de urgncia. Se existir a possibilidade de alguma dessas reaes supracitadas, uma amostra ps-transfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional, assim como a bolsa e os equipos (evitar a contaminao dos equipos) Em alguns casos, uma amostra da urina ps-transfuso pode ser necessria.

NOTA: Em casos de reao urticariforme ou sobrecarga circulatria, no necessria a coleta de amostra pstransfusional.

3.6. REAO HEMOLTICA TRANSFUSIONAL AGUDA

3.6.1. DEFINIO
Reao hemoltica imediata, secundria ao de anticorpos contra antgenos eritrocitrios.

3.6.2. QUADRO CLNICO

Febre, tremores, nuseas, vmitos, dor, dispnia, hipotenso, taquicardia, podendo evoluir para falncia renal, coagulao intravascular disseminada e at bito.

3.6.3. TRATAMENTO(2)
Conduta laboratorial coleta de hemograma, coagulograma, DHL, BTF e amostra para o Banco de Sangue Conduta clnica Hidratao com soro fisiolgico a 0.9%, a fim de evitar hipotenso. Com um fluxo renal adequado, o choque pode ser evitado e a funo renal preservada. Considerar os riscos associados hiperidratao quando houver alteraes cardiolgicas ou nefropatia prvia.

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Monitorizao do volume de diurese: ideal 100ml/hora em adultos, por 18-24 horas. Diurtico: Utilizar Furosemida na dose de 40 a 80 mg para adulto ou 1-2 mg/kg para criana. O diurtico no s aumenta a diurese, como tambm o fluxo sangneo cortical. Esta dose pode ser repetida uma vez; o paciente deve ser adequadamente hidratado. Manitol um diurtico osmtico que aumenta o fluxo renal e pode ser utilizado nesses casos. Agentes vasopressores: Dopamina em baixa dose (<5mg/ kg/min) aumenta o dbito cardaco, dilata a vasculatura renal e tem sido recomendada no tratamento de hemlise aguda. Coagulao intravascular disseminada (CIVD) com sangramento generalizado pode ser a manifestao inicial de reao transfusional hemoltica (RTH) em pacientes anestesiados. questionvel a utilizao de heparina. A administrao de hemocomponentes (PFC, plaquetas, crio) pode ser necessria na vigncia de sangramento exacerbado.

3.7.2. QUADRO CLNICO

Febre, tremores e calafrios.

3.7.3. TRATAMENTO(2,3,4):
Conduta laboratorial (5) uma amostra ps-transfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional, assim como a bolsa e os equipos (evitar a contaminao dos equipos) Conduta clnica Antipirtico: - Acetaminofen - 750 mg via oral para adultos ou 1 gota/kg/ dose para crianas ou - Dipirona - EV ou IM: 1 a 2 g/dose em adultos; em crianas, seguir tabela baixo: Criana at 30kg: dose oral: 1 gota/Kg/dose Dose injetvel: 0,05 ml/Kg (IM ou EV) > 30Kg: 1 a 1,5ml (EV ou IM) ou 30 gotas VO Aplicao endovenosa de Meperidina (Dolantina) pode ser til em pacientes com tremores e calafrios intensos. Diluir 2 ml da droga em 8ml de gua destilada, e aplicar 2 ml da soluo EV.

3.7. REAO FEBRIL NO-HEMOLTICA (RFNH)

3.7.1. DEFINIO
a elevao de temperatura > 1o C associada transfuso, sem outra explicao(3).

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3.7.4. PREVENO: TRANSFUSO DE PLAQUETAS(2, 3):

Aps a primeira RFNH, administrar profilaticamente Acetaminofen na dose adequada para a idade, antes do incio da transfuso de hemocomponente. Aps a segunda RFNH, administrar hemocomponente leucodepletado. Se houver manuteno da RFNH com essas medidas, transfundir somente plaquetas por afrese. Se houver manuteno da RFNH com essas medidas, administrar plaquetas por afrese com reduo de plasma. Se houver manuteno da RFNH com essas medidas, administrar plaquetas por afrese com reduo de plasma e coletada num perodo inferior ou igual a 3 dias.

3.8. URTICRIA (ALRGICA LEVE)

3.8.1. DEFINIO
A reao urticariforme uma forma de hipersensibilidade cutnea desencadeada pela exposio a substncias solveis no plasma do doador ao qual o receptor est sensibilizado. A reao caracterizada por rash cutneo ou mculas e prurido; geralmente no acompanhada por febre ou outros sintomas. A urticria aparece em 1 a 3% das transfuses (2).

3.8.2. QUADRO CLNICO

Prurido, ppulas e/ou mculas.

3.8.3. TRATAMENTO(2)
Se a urticria o nico efeito colateral observado, suspender a transfuso temporariamente e administrar antihistamnico por via parenteral ou oral - Difenidramina (Difenidrin) 25-50 mg ou Hidroxizine 25 mg VO, 2 a 3 vezes ao dia. Se os sintomas so leves e rapidamente revertidos, a transfuso pode prosseguir desde que se respeite o tempo estipulado para sua infuso. Se o paciente desenvolve urticria extensa ou confluente,

3.7.5. PREVENO: TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS(2, 3)

Aps a primeira RFNH, documentar e observar. A chance de o paciente apresentar uma segunda RFNH de 15%. Aps a segunda RFNH, administrar Acetaminofen na dose adequada 30 minutos antes do incio da transfuso de componentes celulares e utilizar somente componentes leucodepletados.

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suspender a unidade mesmo se os sintomas tiverem desaparecido com o tratamento.

Tipos de reaes: Reao anafiltica por deficincia de IgA : A explicao clssica para esta reao a presena de anticorpos especficos contra IgA, em pessoas com deficincia congnita desta classe de imunoglobulina.

3.8.4. PREVENO
Em pacientes que j apresentaram duas ou mais reaes urticariformes, administrar pr-medicao: Difenidramina (Difenidrin) 25 a 50 mg EV, 30 minutos antes da transfuso(2, 3, 4). Nos receptores que tm reaes freqentes, componentes lavados ou concentrado de hemcias deglicerolizadas podem ser indicados.

3.9.2. QUADRO CLNICO

Os pacientes podem apresentar: prurido, urticria, eritema, angioedema, dispnia, estridor, ansiedade, cianose, obstruo area superior ou inferior, hipotenso, perda de conscincia, choque, alteraes cardacas, nusea, vmitos, diarria.

3.9. REAES ANAFILTICAS / ANAFILACTIDES (ALRGICA MODERADA E GRAVE)

3.9.1. DEFINIO
Trata-se de uma reao de hipersensibilidade imediata, mediada pelo sistema imune, desencadeada pela exposio a substncias solveis no plasma do doador ao qual o receptor est sensibilizado(2, 4). O quadro clinico grave, podendo evoluir para choque e bito. Reao anafiltica / anafilactides por outras causas: Este tipo de reao se deve a substncias solveis no plasma, alrgenos, transferncia passiva de IgE, ativao de mastcitos e transfuso de componentes sangneos com alto nvel de histamina.

3.9.3. TRATAMENTO
Conduta laboratorial: uma amostra ps-transfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional assim como a bolsa e os equipos (evitar a contaminao dos equipos). Conduta clnica : - Adrenalina 1:1000 - dose adulto: 0,1 - 0,5mg, SC ou IM a cada 10 a 15 minutos. Em casos graves: Adrenalina 0,1 a 0,5 mg diluda 1:10.000, EV correr em 5 a 10 minutos, pode ser repetida a cada 20 - 30 minutos at 3 doses. - Anti histamnicos (Difenidrin), corticosterides, agonistas b 2 - Corticosterides por via endovenosa no so eficazes no controle do episdio agudo; seu pico de ao ocorre aps 6 a 12 horas e sua maior indicao na preveno da recorrncia tardia do quadro: hidrocortisona 500 mg

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endovenosa (Flebocortide) a cada 6 horas deve ser administrada para reaes prolongadas.

Hiperaquecimento Exposio a temperaturas inadequadas no transporte, armazenamento, administrao. Aquecedores desregulados, microondas, banhos-maria malregulados e congelamento inadvertido so situaes que podem causar leso eritrocitria. Bombas de rolamento - circulao extracorprea, bombas de infuso rpida, agulhas de fino calibre. Hemlise osmtica pela adio de drogas ou solues hipotnicas, como gua destilada, S.G. 5%, solues de Dextrose. Deglicerolizao inadequada de hemcias congeladas Contaminao bacteriana Na vigncia de hemlise ps-transfusional, com todas as causas imunes e no-imunes descartadas, deve-se suspeitar de deficincia de G6PD no doador ou no receptor.

3.9.4. PREVENO(2, 4)
Verificar, por meio de exame laboratorial, a presena de Anti IgA. Administrar pr-medicao: Difenidramina (Difenidrin) 25 a 50 mg EV, 30 minutos antes da transfuso. Transfuso de componentes celulares deficientes em IgA, ou lavados com 2 litros de soluo salina, em 6 ciclos. Transfuso de componentes acelulares deficientes em IgA.

3.9.5. OUTROS ALRGENOS(4)

Transfuso de componentes celulares lavados. Transfuso de componentes acelulares aps reavaliao da indicao. Caso seja indispensvel sua administrao, discutir com o mdico responsvel pelo paciente a aplicao de Prednisona (50 mg) 13, 7 e 1 hora antes da transfuso, associada a Difenidramina (50 mg) e Efedrina (25 mg) 1 hora antes da transfuso.

3.10.2. QUADRO CLNICO

Ictercia e/ou no-rendimento transfusional.

3.10. HEMLISE NO-IMUNE (2)

3.10.1. ETIOLOGIA

3.10.3. TRATAMENTO:
Depende da causa da hemlise no-imune: caso o paciente desenvolva uma reao grave com hipotenso e choque e

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disfuno renal, sero necessrios cuidados intensivos. Se o paciente apresenta apenas hemoglobinemia e hemoglobinria, teraputica de suporte deve ser suficiente.

3.11.2. QUADRO CLNICO(6)

Quadr o Clnico5: Incio dos sintomas Dur ante a tr ansfuso N as 3 hs aps 1-15 dias aps Sintoma inicial Hipotenso Febr e Calafr ios N usea, vmitos Dispnia Diar r ia Complicaes Choque Oligr ia CIVD bito HEM CIAS (%) 82 18 0 86 75 75 46 25 14 57 57 39 71 PLAQUETAS(%) 31 58 11 58 84 74 26 10 5 53 16 0 26

3.10.4. PREVENO
Seguir rigorosamente as normas do manual de procedimento operacional padro, desde a coleta at a transfuso do hemocomponente.

3.11. SEPSE ASSOCIADA TRANSFUSO

3.11.1. DEFINIO

(6)

A contaminao bacteriana deve ser considerada sempre que o paciente apresentar tremores intensos, especialmente se acompanhados por choque e febre acima de 40C. Embora o mais freqente seja a contaminao de concentrado de plaquetas, reaes por contaminao de plasma, crioprecipitado e concentrado de hemcias j foram documentados.

3.11.3. TRATAMENTO(6)
O tratamento inclui desde antibioticoterapia de largo esp ec t ro at , n a vi g nc ia d e c ho qu e co m fa l n ci a cardiocirculatria, cuidados de terapia intensiva, que devem ser iniciados imediatamente aps a suspeita.

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3.12. REAO ANAFILACTIDE ASSOCIADA A INIBIDOR DA CONVERSO DA ANGIOTENSINA(7)

3.12.1. DEFINIO
Reao de hipotenso relacionada ao uso de filtros e medicamentos inibidores da enzima de converso da angiotensina.

3.13. LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO (TRALI)(2, 8):

3.13.1. DEFINIO(2, 8)
TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) pode ser traduzida como leso aguda pulmonar relacionada transfuso ou edema pulmonar agudo no-cardiognico, ocasionado por diversos mecanismos: transfuso de anticorpos contra o HLA ou antgenos neutroflicos que reagem com leuccitos e plaquetas do receptor levando a uma seqncia de eventos que aumentam a permeabilidade da microcirculao pulmonar, permitindo a passagem de lquidos para os alvolos. A incidncia exata de TRALI desconhecida; acredita-se que seja em torno de 1:5000 transfuses.

3.12.2. QUADRO CLNICO

Hipotenso.

3.12.3. CONDUTA LABORATORIAL

Uma amostra ps-transfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional, assim como a bolsa e os equipos (evitar a contaminao dos equipos).

3.13.2. QUADRO CLNICO

Em qualquer quadro de insuficincia respiratria aguda que ocorra at 6 horas aps a transfuso de sangue, deve-se suspeitar desta reao.

3.12.4. TRATAMENTO:
Suspender a transfuso, utilizar componentes filtrados em laboratrio.

3.13.3. Tratamento(2, 8)
Reverso da hipxia com oxigenoterapia e, se necessrio, assistncia ventilatria. O tratamento inclui corticosteroides, cujo valor discutvel. A maioria dos pacientes recupera a funo respiratria em 2 a 4 dias. Nota: Solicitar avaliao especializada do mdico intensivista.

3.12.5. PREVENO:
No HSL, todos os componentes so filtrados no servio hemoterpico para evitar esse tipo de reao.

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3.13.4. PREVENO
Se o anticorpo do doador demonstrvel como causador da reao pulmonar aguda, seu sangue no deve ser utilizado para os componentes que contenham plasma. Se o anticorpo for demonstrado como sendo do receptor, este dever receber componentes celulares filtrados.

3.14.4. PREVENO
Em pacientes de maior risco (cardiopatas, anemia importante, idosos), transfundir o hemocomponente lentamente ou, se necessrio, aliquot-lo. A administrao prvia de diurticos, durante ou aps a transfuso, pode ser til.

3.14. SOBRECARGA CIRCULATRIA(2)

3.14.1. DEFINIO
A infuso rpida de volume no bem tolerada em pacientes com comprometimento cardaco ou pulmonar e naqueles portadores de anemia crnica com volume plasmtico aumentado, pois pode causar uma sobrecarga volmica.

3.15. REAES METABLICAS(2)

3.15.1. DEFINIO
Entre as numerosas complicaes que podem acompanhar a transfuso macia, as alteraes metablicas e de coagulao so particularmente importantes.

3.14.2. QUADRO CLNICO

Dispnia, cianose, taquicardia, hipertenso arterial, edema pulmonar.

3.15.2. TOXICIDADE PELO CITRATO:

Pode ocorrer na infuso de grandes volumes de hemocomponentes (velocidade superior a 100 mL/min ou a velocidade mais baixa na presena de hepatopatia). O citrato plasmtico pode elevar-se levando hipocalcemia sintomtica. A sintomatologia tambm pode ocorrer na presena de choque e/ou hipotermia, procedimentos prolongados de afrese e exsangineotransfuso (crianas muito pequenas necessitam de ateno especial a todos os eletrlitos). O tratamento, neste caso, a preveno.

3.14.3. TRATAMENTO
Suspender a infuso. Colocar o paciente sentado. Diurticos e oxignio

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3.15.3. HIPOTERMIA(2):
Fisiopatologia: A infuso rpida de grande volume de sangue, principalmente no uso de cateter central, prximo ao sistema de conduo, pode causar hipotermia que pode provocar arritmia ventricular (devido ao aumento de toxicidade a hipercalemia e/ou hipocalcemia). Outras complicaes da hipotermia incluem: bloqueio da hemostasia com tendncia hemorrgica e maior risco infeccioso. O uso de aquecedores de sangue apropriados (blood warmer) previne a ocorrncia de hipotermia nas transfuses macias. Tratamento: Os efeitos generalizados da hipotermia podem ser prevenidos pela reduo da velocidade de infuso ou pela utilizao de aquecedores. Os aquecedores devem ser especficos e padronizados a fim de evitar risco de hemlise mecnica.

Tratamento e preveno: Geralmente nenhuma estratgia necessria se o paciente adequadamente ressuscitado (mantido normotrmico e normovolmico) de qualquer situao que necessite transfuso macia. Para transfuses de grande volume em crianas, muitos autores preferem hemcias de at 710 dias de estocagem, mas para transfuso de pequenos volumes as unidades podem ser utilizadas at seu vencimento.

3.16. EMBOLIA AREA(2)

Fisiopatologia: Embolia area pode ocorrer quando o sangue, em sistema aberto, infundido sob presso ou quando o ar entra na bolsa na troca de componentes. Os sintomas incluem tosse, dispnia, dor torcica e choque. Se h suspeita de embolia area, o paciente deve ser colocado sobre o lado esquerdo do corpo, com a cabea baixa, para deslocar a bolha de ar da valva pulmonar. A aspirao do ar pode s vezes ser tentada. O uso adequado de bombas de infuso, equipamento de recuperao intra-operatria e afrese essencial para prevenir esta complicao.

3.15.4. HIPERCALEMIA E HIPOCALEMIA(2)

Fisiopatologia : Quando as hemcias so armazenadas entre 1 a 6C, o nvel do potssio no plasma sobrenadante ou nas substncias adicionadas aumenta. Raramente isto pode determinar hiperpotassemia no receptor. A hipocalemia, devido metabolizao do citrato, pode causar alcalose e queda do potssio. A hipercalemia pode ser problema em recm-nascidos e prematuros, que necessitam grande volume de transfuso, como exsangneo transfuso e cirurgia cardaca.

3.17. CONSEQNCIAS TARDIAS DA TRANSFUSO(2)

3.17.1. ALOIMUNIZAO ERITROCITRIA- RESPOSTA ANAMNSTICA
Definio : Na maioria dos casos, ocorre apenas a produo de anticorpos sem repercusso clnica, mas em alguns pacientes pode ocorrer hemlise.

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Quadro clnico : febre, queda de Hb, ictercia leve. Algumas reaes hemolticas tardias aparecem, como no elevao nos nveis de Hb ps-transfusional ou como febre de origem indeterminada. Outros problemas clnicos menos freqentes incluem: ictercia inexplicvel, hemoglobinria espordica. A falncia renal ocorre em raros casos. Quadro laboratorial : Presena de anticorpo previamente indetectvel. Tratamento: Raramente necessrio tratamento especfico, embora possa ser prudente monitorizar a urina do paciente e a funo renal, alm de observar alteraes da coagulao. Glbulos compatveis (que no contenham o Ag especfico) devem ser administrados nas transfuses subseqentes. Preveno: Transfuses futuras no devem conter o Ag ao qual o receptor est sensibilizado. Para adequao, faz-se uma modificao no cadastro informatizado do paciente no Banco de Sangue e envia-se a ele um relatrio.

Adultos). Os linfcitos transfundidos determinam um ataque imunolgico contra tecidos do receptor, inclusive s clulas hematopoticas, levando a uma pancitopenia refratria com sangramento e complicaes infecciosas que levam mortalidade de 90 a 100% dos indivduos acometidos. Fatores que determinam um risco individual de TA-GVHD incluem: -grau de imunodeficincia; -grau de similaridade HLA entre doador e receptor; -nmero de linfcitos T transfundidos com capacidade de proliferao. TA-GVHD pode ocorrer em receptores no imunocomprometidos se o doador for homozigoto para um hapltipo HLA para qual o receptor heterozigoto e o componente contiver grande nmero de linfcitos T viveis.

3.18.2. QUADRO CLNICO(2, 9)

Os sintomas tipicamente aparecem 10 a 12 dias aps a transfuso: febre; dermatite; eritrodermia que comea nas palmas das mos, planta dos ps, lobos das orelhas e face (variando de edema a formao de bolhas); hepatite com elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas; enterocolite com perda de 3 a 4 litros de diarria aquosa; pancitopenia com medula ssea (MO) hipocelular (com reduo de todos componentes medulares) e imunodeficincia.

3.18. REAO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO RELACIONADA TRANSFUSO (TAGVHD)

3.18.1. DEFINIO(2)
Trata-se de uma complicao geralmente fatal associada proliferao clonal de linfcitos T do doador em receptor imunossuprimido (vide Utilizao de Hemocomponentes em

3.18.3. TRATAMENTO E PREVENO(2, 9)

Como no existe tratamento eficaz, a profilaxia obrigat-

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ria. A irradiao gama de componentes celulares o mtodo aceito para preveno de TA-GVHD. A dose obrigatria de 2500 cGy. Isso torna os linfcitos incapazes de replicao sem alterar a funo de hemcias, plaquetas e granulcitos. Dever ser fornecido ao paciente documento que indique os cuidados especiais necessrios transfuso.

Com uso de gamaglobulina tm-se atingido contagens de 100.000 mm3 em 4 a 5 dias. O us o d e pl aqu et a s P L A 1 neg a ti v a s a s s o cia d o a gamaglobulina tem permitido reverso do quadro em 1 dia. A dificuldade na obteno de plaquetas HPA1 negativas torna essa combinao de tratamento difcil.

3.19. PRPURA PS-TRANSFUSIONAL (PPT)(2, 10)

3.19.1. DEFINIO
Evento raro, caracteriza-se pela ocorrncia sbita de plaquetopenia grave (<10000/mm3), cerca de 5 a 10 dias aps transfuso em mulheres com gestaes prvias e/ou transfuses prvias. Em geral, so acometidas mulheres prximas menopausa. A maioria dos casos envolve pacientes que no possuem o Ag HPA-1 (Pl A1), fato que ocorre em menos de 2% da populao, e que formam Ac anti Pl A1. A PPT geralmente autolimitada com recuperao total; em geral, a contagem de plaquetas ficar maior que 100.000 /mm 3 em aproximadamente 21 dias. Historicamente, 10-15% dos pacientes vo a bito por hemorragia intracraniana. O anticorpo destri no somente as plaquetas HPA1 positivas, mas tambm as prprias plaquetas HPA1 negativas.

3.20. IMUNOMODULAO(2)
Desde de 1970, com a observao de melhor evoluo dos transplantes renais em pacientes transfundidos, sabe-se que as transfuses tm efeito imunomodulatrio. Esse efeito benfico na induo da tolerncia trouxe questionamentos sobre se a transfuso teria outros efeitos em diferentes situaes clinicas, inclusive na recorrncia de tumores slidos e no aumento da incidncia de infeces bacterianas no psoperatrio. Apesar dos vrios estudos retrospectivos e p r o sp ect iv os rea liz ad os , o sig ni f i ca d o cl n ic o d a imunomodulao mediada pela transfuso e a utilidade de se tentar prevenir seu efeito com medidas como a leucodepleo, permanecem ainda questionveis. Os dados coletados at hoje concluem que a relao entre transfuso e imunossupresso muito mais complexa do que se supunha no incio.

3.19.2. TRATAMENTO
O uso de corticides controverso. A plasmafrese permite atingir contagem de plaquetas de 20.000/mm 3 em 1 a 2 dias.

3.21. SOBRECARGA DE FERRO(2)

Cada unidade de C.H. contm cerca de 200mg de ferro. Pacientes cronicamente transfundidos, especialmente aqueles com hemoglobinopatias, tm progressivo e contnuo acmulo de ferro, sem mecanismos fisiolgicos capazes de

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aumentar a excreo. O armazenamento de ferro ocorre primeiramente no S.R.E. Quando este est saturado, h acmulo nas clulas parenquimatosas. O limite para que ocorra leso com significado clnico a exposio, durante a vida, a 50100 unidades em uma pessoa sem sangramento. O tratamento direcionado de forma a remover o ferro sem espoliar hemoglobina. A infuso subcutnea de deferoxamina, um agente quelante do ferro, importante para reduzir o ferro em tais pacientes, mas um mtodo caro e desconfortvel.

3.22. ALGORITMO - REAES TRANSFUSIONAIS

Suspeita de r eao tr ansfusional: febr e, tr emor es, dispnia, dor ssea, pr ur ido, dor no acesso venoso, alter aes na pr esso Inter r omper a tr ansfuso. M anter o acesso venoso com SF 0,9%. Chamar o mdico do Banco de Sangue de segunda a sbado das 7:00 s 18:00hs. N os outr os per odos avisar o Banco de Sangue e chamar o plantonista concomitantemente. Confor me or ientao do Banco de Sangue ser coletada nova amostr a de sangue par a r ealizao de exames labor ator iais. Junto a amostr a dever ser enviado o equipo e a bolsa, com cuidado par a no haver contaminao. Dur ante a r ealizao dos exames dever o ser seguidas as or ientaes mdicas (do plantonista e/ou do Banco de Sangue). Aps o tr mino dos exames ser concludo o tipo de r eao com os cuidados e pr ecaues necessr ias par a o paciente. Ser enviado r elatr io par a o paciente no caso de necessidade de pr ecaues em outr as tr ansfuses.

Bibliografia

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BIBLIOGRAFIA

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