SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

PROTOCOLO MUNICIPAL DE ATENO AO PR-NATAL E PUERPRIO: NASCER COLOMBO

Colombo-PR 2012

EQUIPE GESTORA: Prefeito Municipal Jos Antnio Camargo Secretria Municipal de Sade Ivonne Ceclia Restrepo Solano Diretora Administrativa da Secretaria Municipal de Sade Leise Carla D. Ferreira Coordenadora Municipal de Ateno Bsica Valquria Clecy Plucheg Coordenadora de Sade da Mulher Josiane Lunardon Taverna

EQUIPE TCNICA Alexandra Berton Grossi Carolina Bolfe Poliquesi Daniel Ignacio da Silva Daniela de Lima Keretch Danielle de Mello Cherbiski Gislei Nery Ferreira Helena Takatsuji Johnson Helvo Slomp Junior Janete Laskowski Jos Sebastio da Silva Neto Juliana Bertolin Gonalves Lilian Terezinha Rudek W. Zgoda Margriet Verburg Patrcia Ribeiro Bueno Bernert Paula Cristina Murilo de Vargas Rosalba Vaz S. Anjos Riciana do Carmo Calixto Truppel Rosemeire Francisca de Abreu Valquria Clecy Plucheg Wilma Lucia Pansardi

SUMRIO
1. INTRODUO 2. PROGRAMA NASCER COLOMBO 3. DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ 4. CONSULTA DE PR-NATAL 5. CALENDRIO DE CONSULTAS 6. PRIMEIRA CONSULTA 7. EXAMES COMPLEMENTARES 8. SITUAO VACINAL 9. PROCEDIMENTOS TCNICOS E CONDUTAS 10. HISTRIA CLNICA 11. CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO (DPP) 12. CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) 13. EXAME FSICO 14. ROTEIRO DE CONSULTAS SUBSEQENTES 15. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO 16. GRUPO DE GESTANTES 17. ORIENTAES GERAIS PARA GESTANTES 18. QUEIXAS MAIS COMUNS NA GESTAO 19. DISTRBIOS PSIQUITRICOS NA GRAVIDEZ 20. AVALIAO E ORIENTAO NUTRICIONAL 21. ROTINA PARA O ACOMPANHANTE NO PR-PARTO E NO PARTO 22. AVALIAO OBSTTRICA DE URGNCIA 23. CLASSIFICAO DE RISCO GESTACIONAL 24. INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQENTES 24.1 24.2 24.3 24.4 Anemia Infeco do trato urinrio (ITU) Bacteriria assintomtica Cistite 6 7 9 10 10 11 12 18 19 20 23 23 24 31 31 33 34 37 43 46 59 60 60 64 64 64 65 65

24.5 24.6 24.7 24.8 24.9

Pielonefrite aguda Sndromes hemorrgicas Abortamento Ameaa de aborto ou abortamento evitvel Gravidez ectpica

66 66 66 67 67 68 68 68 69 70 70 71 74 75 78 82 83 85 90 93 101 104 105 105 106 107 109 111 112 113

24.10 Descolamento crio-amnitico 24.11 Placenta prvia 24.12 Descolamento prematuro da placenta 24.13 Hipermese 24.14 Mola hidatiforme 24.15 Hipovitaminose A 24.16 Hipertenso arterial na gestao (Toxemia) 24.17 Pr-eclmpsia 24.18 Eclmpsia 24.19 Diabetes mellitus na gestao 24.20 Hepatite B 24.21 Sfilis 24.22 Infeco por HIV 24.23 Doenas sexualmente transmissveis em gestantes 24.24 Toxoplasmose 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 VIOLNCIA CONTRA A MULHER DURANTE A GRAVIDEZ DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO ASSISTNCIA AO PUERPRIO OBJETIVOS DA ASSISTNCIA NO PUERPRIO REVISO PUERPERAL AES EM RELAO CONSULTA PUERPERAL ASPECTOS EMOCIONAIS NO PUERPRIO ORIENTAO NUTRICIONAL NO PUERPRIO AES EM RELAO AO RECM-NASCIDO REVISO PUERPERAL TARDIA

35 36 37 38

AFECES FREQENTES NO PUERPRIO VACINAO NO PUERPRIO ANTICONCEPO PS-PARTO E PS-ABORTAMENTO ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS NO PR-NATAL E PUERPRIO REFERNCIAS FLUXOGRAMAS ANEXOS

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1. INTRODUO Este protocolo destina-se s equipes de ateno bsica da Secretaria Municipal de Sade de Colombo e tem por objetivo padronizar os procedimentos necessrios para uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada que fundamental para a sade materna e neonatal. A ateno mulher na gravidez e no ps-parto deve incluir aes de preveno e promoo da sade, alm de diagnstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste perodo. Deve-se considerar que um servio resolutivo no atendimento ao pr-natal, dever ultrapassar os aspectos burocrticos e mudar a forma de acolhimento a gestante e, para isso, necessrio que o profissional esteja capacitado e sensibilizado e, principalmente, que a unidade reorganize seu processo de trabalho e altere o fluxo de atendimento. O acompanhamento do pr-natal deve ser realizado com a finalidade de atender s necessidades da gestante, obtendo, assim, melhores efeitos sobre a sade da me e do recm-nascido, sendo considerado um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro. A histria de cada gravidez, o contexto em que ocorrem, as relaes familiares envolvidas, as emoes e sentimentos percebidos so nicos e, devem ser considerados para que se possa desenvolver uma boa assistncia mulher grvida. Isto significa que deve ser priorizada a humanizao da assistncia ao pr-natal atravs do acolhimento da gestante e de seus acompanhantes, de toda a sua histria, dvidas, queixas, temores e sentimentos. O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que oferea segurana e possibilite a esta mulher tranqilidade para gestar e chegar ao parto com informaes, cuidado e de forma saudvel. A ateno integral sade das gestantes e das purperas a melhor

estratgia para prevenir mortes maternas, abortamentos, nati-mortalidades, bitos neonatais e seqelas de intercorrncias ocorridas no ciclo grvido-puerperal.

Ivonne Ceclia Restrepo Solano Secretria Municipal de Sade

2. PROGRAMA NASCER COLOMBO Este Programa tem como objetivo incentivar a participao da gestante nas

reunies de grupo das Unidades de Sade, promovendo a visita da gestante na Maternidade Maracan e a assiduidade nas consultas de pr-natal e puerprio, conforme orientaes do Ministrio da Sade no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (SIS Pr-Natal). Toda gestante deve sair da Maternidade com a data da consulta de puerprio e de puericultura agendadas na Unidade de Sade do seu Pr-Natal, estando assim a seu beb inscrito no programa de crescimento e desenvolvimento da criana (Puericultura), e neste momento ela receber a bolsa do beb. 2.1 Exigncias mnimas para o recebimento da bolsa A bolsa do Programa Nascer Colombo ser entregue SOMENTE para a gestante que: A) Realizar no mnimo 07 consultas de pr-natal, sendo que a

primeira consulta seja antes de completar 90 dias (at o 3 ms) de gestao; B) Realizar no mnimo, 06 consultas com o MDICO OU ENFERMEIRO da Unidade de Sade; C) Realizar a 1 bateria (o mnimo que o Ministrio exige) de exames na primeira consulta de pr-natal D) Aplicar a vacina antitetnica dose imunizante, dose de reforo ou esquema recomendado das 3 doses (com intervalo entre as doses de 30 a 60 dias); E) Realizar a 2 bateria de exames na 28 semana de gestao F) Realizar a 3 bateria de exames na 34 semana de gestao G) Realizar (01) consulta de puerprio de 7 10 dias aps o parto. Toda gestante residente em Colombo sai da Maternidade com duas consultas agendadas:

Consulta de Pueprio (Ps Parto) deve acontecer entre 7 10 dias ou, no mais

tardar, antes de completar 40 dias aps o parto), para que neste momento ela receba a bolsa do Programa (de cor verde beb, de material resistente, com ala longa e com o logotipo do Programa Nascer Colombo e do Ministrio da Sade),

contendo: 1 toalhinha de boca, beb.

e informativo sobre os primeiros cuidados o

1 consulta de seu beb para inscrever no programa de Puericultura

(Crescimento e Desenvolvimento do beb) na Unidade de Sade do seu Pr-Natal ou a mais prxima de sua residncia. A Unidade de Sade dever ter o controle absoluto da participao das gestantes nos grupos e no Programa do SIS Pr-Natal, independente do local onde ela realize o pr-natal. As reunies devero ser organizadas pelas Unidades de Sade e programadas com no mnimo uma reunio por semana, para que as gestantes tenham a oportunidade de participar de todos os grupos e, principalmente na visita Maternidade Maracan. Se a gestante deixar de completar qualquer uma das estratgias de

acompanhamento (reunio de grupo, consulta pr-natal, visita Maternidade, a no realizao dos exames, vacina e etc.), ela NO ter direito de ganhar a bolsa do beb, independente da razo ou justificativa da falta ou falha por parte da gestante neste acompanhamento. Se a falta ocorrer na participao da gestante no grupo, esta poder repor conforme demanda na Unidade de Sade; porm ser de iniciativa da gestante a procura para marcar nova data da reunio do grupo que faltou. A Unidade de Sade no ser responsabilizada pela Busca Ativa das gestantes que faltarem nas reunies dos grupos, apenas quanto s faltas nas consultas de PrNatal. As bolsas e toalhilhas estaro armazenadas na Central de Distribuio de Materiais (CDM) a qual sero distribuidas para cada Unidade de Sade de acordo com a solicitao da Coordenadora da Unidade de Sade via planilha mensal do CDM, aps de entregues somente para as Gestantes que concluiram todas as etapas solicitadas no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) preencher o relatrio de acompanhamento da gestante identificando nominalmente, transcrevendo as datas de consultas, exames, vacinas e data da consulta puerperal. Solicitar a assinatura da Parturiente na hora da entregada bolsa. Enviar este o relatrio de controle de estoque e para alimentao do Programa para o CEO todo dia 20 de cada ms aos cuidados de Josiane/ Programa Sade da Mulher.

3. DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ O teste de gravidez poder ser solicitado preferencialmente pelo enfermeiro das Unidades Bsicas de Sade aps 15 (quinze) dias de atraso menstrual. Se o resultado for negativo e persistir o atraso menstrual, encaminhar ao mdico. Em caso de atraso

menstrual de 12 semanas, quadro clnico e exame fsico compatveis com gravidez, dispensa o teste. Em caso de dvidas, solicitar o exame. So sinais confirmatrios de gravidez: Ausculta de BCF; Visualizao fetal atravs de exames de imagem; Percepo dos movimentos fetais pelo examinador. Quadro 1. Sinais e sintomas compatveis com quadro de gravidez Sintomas a) Nuseas e;ou vmitos b) Pirose c) Aumento do volume uterino d) Aumento do volume mamrio e) Mastalgia f) Galactorria g) Sialorria h) Polaciria i) Tontura/fraqueza Sinais a) Presena de tubrculos de Montgomery b) Cloasma gravdico c) Presena de linha nigra.

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4. CONSULTA DE PR-NATAL Para o pr-natal de baixo risco est proposto um mnimo de seis (6) consultas, podendo ser alternadas com o (a) mdico (a) e com a (o) enfermeira (o) at o trmino da gestao. Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pr-natal, pressupese que a mulher j pde refletir sobre o impacto do diagnstico da gravidez. Nesse momento, de certa maneira, j ocorreram decises conscientes quanto a dar continuidade gestao.

No entanto, existem inseguranas e, no primeiro contato com o profissional, a

gestante busca: Confirmar sua gravidez, amparar suas dvidas e ansiedades, certificar-se de que tem bom corpo para gestar, certificar-se de que o beb est bem e apoiar-se para seguir nessa aventura.

5. CALENDRIO DE CONSULTAS O calendrio de atendimento pr-natal dever seguir a seguinte escala: 1 (uma)consulta no primeiro trimestre 2 (dois) consultas no segundo trimestre 4 (quatro) consultas no terceiro trimestre

IDADE GESTACIONAL/AGENDAMENTO DE CONSULTAS At 33 semanas Mensal De 34 a 38 semanas Quinzenal De 39 a 40 semanas Semanal De 40 a 42 semanas de 03 em 03 dias Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para servio de maior complexidade (Maternidade ou Hospital de Referncia).

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6. PRIMEIRA CONSULTA DE PR-NATAL A primeira consulta dever, preferencialmente, ser agendada com o (a) enfermeiro (a), que realizar os seguintes procedimentos, aps o resultado do -HCG positivo: Anotar os dados da consulta de pr-natal no pronturio e na carteirinha da gestante, fornecendo o mesmo a usuria; Cadastrar no Programa SIS pr-natal; Encaminhar para avaliao odontolgica; Solicitar os exames laboratoriais da primeira rotina de pr-natal; Solicitar ecografia obsttrica; Coletar ou agendar o exame de citologia onctica, conforme a necessidade; Levantar os antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos; Calcular a idade gestacional e a data provvel do parto; Realizar o exame fsico; Avaliar os fatores de risco; Proceder s orientaes conforme idade gestacional e queixas; (importncia do pr-natal, como proceder em possveis situaes de risco, etc.). Relizar diagnsticos e intervenes de Enfermagem conforme a CIPESC Agendar a consulta mdica para complementao de critrios de risco, se possvel, na data que os resultados de exame estiverem disponveis. Agendar palestras informativas (oficina da gestante), conforme a rotina da Unidade de Sade. Informar a gestante sobre o Programa Nascer Colombo.

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7. EXAMES COMPLEMENTARES Este protocolo preconiza a seguinte rotina laboratorial no pr-natal:

1 Rotina de exames laboratorial Pr-Natal (na 1 consulta)

Tipagem sangnea - ABO Fator Rh - Teste de Coombs indireto para RHParcial de Urina Cultura de urina Protenuria rpido Hemograma completo Glicemia de jejum Sorologia para Sfilis (VDRL) Sorologia para HIV (I e II) Sorologia para Toxoplasmose (IgG, IgM) Sorologia para Rubola (IgG, IgM) HbsAg, Anti-Hbs, Anti-HCV PPF (fezes). Eletroforese de hemoglobina (para mulheres negras e descendentes de italianas) Citopatolgico crvico vaginal. Ecografia Obsttrica.

NOTA: Com relao aos exames de rotina de pr-natal deve-se garantir a realizao logo no incio da gravidez e a verificao dos resultados na segunda consulta. Especial ateno necessidade de um controle rigoroso no retorno e entrega dos resultados das sorologias para HIV e sfilis, realizando busca ativa das pacientes que no retornaram para a consulta. Ecografia Obsttrica repetir no 2 e 3 trimestre de gestao para avaliar desenvolvimento do feto e repetir na presena de intercorrncias (retardo do crescimento intra-uterino, altura uterina acima do esperado, sangramento, etc.). Exame de citopatologia crvicovaginal coletar na 1 consulta, independente do perodo gestacional, se o ltimo exame foi realizado h mais de um ano. Alm da rotina acima descrita, devero ser solicitados em caso de necessidade: Coombs indireto solicitar na 1 consulta a todas as gestantes RH negativo com companheiro RH positivo ou desconhecido; repetir a cada quatro semanas, a partir

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da 28 semana. OBS: aps administrada a imunoglobulina, o teste de coombs indireto poder apresentar ttulos reagentes at 1:4.

2 Rotina de exames laboratorial Pr-Natal 28 semana

Parcial de Urina Cultura de urina Protenuria rpido Hemograma completo Glicemia de jejum Teste de Tolerncia a Glicose Sorologia para Sfilis (VDRL)

3 Rotina de exames laboratorial Pr-Natal 34 semana

Parcial de urina Cultura de urina Hemograma completo Glicemia de jejum Teste de Tolerncia a Glicose HbsAg, Anti-Hbs (para as susceptveis e no vacinadas no pr natal) Anti-HCV Sorologia para Sfilis (VDRL) Sorologia para HIV (I e II) Sorologia para Toxoplasmose (IgM para suscetveis) Ecografia Obsttrica

7.1 Interpretao dos resultados e condutas

TIPAGEM SANGNEA/FATOR Rh

Fator Rh positivo: escrever no carto o resultado e informar gestante sobre seu tipo sangneo; Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo na 28 e 34 semana de gestao. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco.

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SOROLOGIA PARA SFILIS (VDRL)

VDRL negativo: escrever no carto e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame na 28 e 34 semana de gestao, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infeco/reinfeco; VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatrio (FTA-Abs ou HATP), sempre que possvel. Se o teste confirmatrio for "no reagente", descartar a hiptese de sfilis e considerar a possibilidade de reao cruzada pela gravidez e outras doenas, como lpus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste confirmatrio for "reagente", o diagnstico de sfilis est afirmado, devendo ser institudo o tratamento e o acompanhamento, segundo o esquema j mencionado. Na impossibilidade de se realizar teste confirmatrio em tempo hbil, e a histria passada de tratamento no puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulao como sfilis em atividade. O tratamento ser institudo imediatamente mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na dosagem e periodicidade adequada, correspondente a sfilis tardia latente de tempo indeterminado. Preencher a ficha de notificao e encaminhar para o setor de Vigilncia Epidemiolgica.

URINA TIPO I

Protenas: traos sem sinais clnicos de pr-eclmpsia (hipertenso, ganho de peso) repetir em 15 dias; positivo na presena de hipertenso pr-eclmpsia leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, se possvel solicitar proteinria em urina de 24 horas e agendar retorno em, no mximo, sete dias; e macia referir imediatamente ao pr-natal de alto risco; Bactrias/leuccitos/picitos sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: devese solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, tratar. Hemceas se associadas bacteriria : proceder da mesma forma que o anterior. Se hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada; Cilindros: referir ao pr-natal de alto risco.

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HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO

Hemoglobina 11 g/dl: ausncia de anemia. Manter a suplementao de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior intolerncia digestiva no incio da gravidez. Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies. Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, segundo o item 13.16. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeies.

SULFATO FERROSO (ver receita padro Emanuelle)

Um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco.

GLICEMIA DE JEJUM

A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do prnatal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presena de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante est no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alteraes prvias da tolerncia glicose.

TESTE ANTI-HIV

Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste, embora a deciso de realizar, ou no, seja da mulher. O aconselhamento pr-teste descrito em anexo. Com o resultado do exame em mos, o profissional de sade (que tambm dever

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estar capacitado para aconselhar adolescentes), far o aconselhamento ps-teste, conforme segue. Resultado negativo: esse resultado poder significar que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunolgica). Nesses casos, a necessidade de novo teste poder ser considerada pelo profissional, com base nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV dever ser repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever colocar-se disposio da mulher, sempre que necessrio, para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. Em todos os casos, o profissional dever: discutir o significado do resultado; reforar as informaes sobre os modos de transmisso do HIV, de outras DST e as medidas preventivas; reforar a informao de que teste negativo no significa preveno, nem imunidade; informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestao. Resultado indeterminado: esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto, ainda, em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste utilizado. Nessa situao, o teste dever ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Diante desse resultado, o profissional dever: discutir o significado do resultado; encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessrio; orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao; reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST. Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional dever:

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discutir o significado do resultado, ou seja, reforar a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids), que o estgio avanado da infeco, e que existem remdios para controlar a infeco materna e reduzir muito a possibilidade de transmisso para o beb, devendo, para isso, a me ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistncia a pessoas portadoras do HIV.

SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg)

Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para a hepatite B. O HBsAg antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (VHB) o primeiro marcador que aparece no curso da infeco aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistncia por mais de 6 meses indicativa de hepatite crnica. Portanto, HBsAg positivo indica presena de infeco pelo VHB, podendo ser aguda ou crnica. Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critrios de vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis em prtica de sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser repetido nas prximas baterias de exames e tambm no momento da internao para o parto (teste rpido anti-HIV).

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para toxoplasmose por meio da

deteco de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia). Em caso de IgM positiva, significa doena ativa e o tratamento deve ser institudo.

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8. SITUAO VACINAL

TTANO
A vacinao antitetnica indicada para a preveno do ttano no recm-nascido e

para a proteo da gestante. realizada com a vacina dupla do tipo adulto dT, de acordo com esquema a seguir: CONDUTAS: Esquema bsico, trs doses de dT: Esquema de trs doses aplicadas com intervalo de dois meses, no mnimo de 30 dias entre elas. Caso s haja tempo para aplicao de duas doses: a segunda dever ser aplicada at 20 dias antes da data provvel do parto. Devendo o esquema ser completado no ps-parto. Gestante no vacinada ou no sabe informar o passado vacinal, deve completar o esquema vacinal de 3 doses. Vacinao incompleta: H menos de 5 anos no necessrio dose de reforo; H 5 anos ou mais: fazer uma dose de reforo, esta dose deve ser aplicada at vinte dias antes do parto; Somente uma dose: completa as trs doses com intervalo de dois meses, mnimo de um ms entre a 2 e a 3; desde que esta 1 dose tenha sido feita a menos de 5 anos. Duas doses: Aplicar a 3 dose; desde que as duas primeiras doses tenha sido feita no ltimo 5 anos.

HEPATITE B
Iniciar ou completar o esquema de vacina contra Hepatite B; com 3 doses. No

intervalo de um ms entre a 1 e a 2 e cinco meses entre a 2 e 3 dose. Caso a paciente j tenha uma ou duas doses, deve-se completar o esquema vacinal.

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9. PROCEDIMENTOS TCNICOS E CONDUTAS Os procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda a consulta de pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto da gestante (pronturio e carteirinha da gestante).

9.1 Medida de Peso: Utilizar a carteirinha elaborada pela Secretaria Municipal de Sade de Colombo, baseada na carteirinha de Sade do Estado do Paran que possui um grfico com IMC de ganho de peso ideal em relao altura durante a gestao. IMC- NDICE DE MASSA CORPOREA Para avaliar o estado nutricional da gestante, so necessrias a aferio do peso e da estatura da mulher e o clculo da idade gestacional. Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previso do ganho de peso at o final da gestao. Esta avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir. Calcule o IMC por meio da frmula: ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) / Altura x Altura 9.2 Calcule a semana gestacional: Ateno: Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas. 9.3 Realize a avaliao nutricional utilizando o Grfico de acompanhamento nutricional da gestante localizado na carteirinha da gestante Localizar na linha horizontal a semana gestacional calculada e pontue com a linha vertical correspondente, o IMC calculado conforme descrito acima. Observao importante: O ideal que o IMC considerado na avaliao nutricional inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido (limite mnimo so 2 meses antes) ou o

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IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de prnatal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. 10. HISTRIA CLNICA Identificao: Idade Cor Naturalidade Procedncia Endereo atual. Dados Scio-Econmicos e Culturais: Grau de instruo; Profisso/ ocupao; Situao conjugal; N. e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); Renda familiar per capta; Pessoas da famlia que participam da fora de trabalho; Condies de moradia (tipo, n. de cmodos, alugada/prpria); Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo).

Motivos da Consulta: Assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitrio ou se diretamente a unidade; Se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade, descrev-la. procurou

Antecedentes Familiares - Especial Ateno Para: Hipertenso Diabetes; Doenas congnitas;

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Gemelaridade; Cncer de mama; Hansenase; Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco). Antecedentes Pessoais - Especial Ateno Para: Hipertenso arterial, cardiopatias; Diabetes; Doenas renais crnicas; Anemia, transfuses de sangue; Doenas neuropsiquitricas; Viroses (rubola e herpes); Cirurgia (tipo e data); Alergias; Hansenase; tuberculose.

Sexualidade: Incio da atividade sexual (idade da primeira relao); Desejo sexual (libido/ orgasmo/prazer); Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); Prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores; Nmero de parceiros.

Antecedentes ginecolgicos: Menarca Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); Uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); Infertilidade e esterilidade (tratamento); DST (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); Mamas (alterao e tratamento);

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ltima colpocitologia onctica (Papanicolau ou preventivo, data e resultado). Antecedentes obsttricos: Nmero de hidatiforme) Nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes); Nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); Nmero de filhos vivos; idade da primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); Nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), pstermo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); Nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g; Mortes neonatais precoces - at 07 dias de vida (nmero e motivos dos bitos); Mortes neonatais tardias - entre 07 e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); Natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); Recm nascidos com ictercia neonatal, transfuso, exsanguinotransfuses; Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); Complicaes nos puerprios (descrever); Histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); Intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual. Gestao atual: Data do primeiro dia da ltima menstruao - DUM (anotar certeza ou dvida); Data provvel do parto - DPP; Data da percepo dos primeiros movimentos fetais. Sinais e sintomas na gestao em curso; Medicamentos usados na gestao; A gestao foi ou no planejada/ aceitao pessoal familiar; Hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas ilcitas; Ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse). gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola

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11. CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO (DPP): Calcula-se a DPP levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante utilizao de calendrio comum ou disco. Outra forma para clculo da DPP atravs da Regra de Ngele: Clculo do dia: Considerar o dia da data da ltima menstruao (DUM) e somar 7 para as multparas ou 10 para as nulparas. Clculo do ms e do ano: Para as DUM cujo ms esteja compreendido entre janeiro e maro somar 9 ao ms e manter o ano; Para as DUM cujo ms esteja compreendido entre abril e dezembro diminuir 3 do ms e somar 1 ao ano; Em ambas as situaes, se a contagem dos dias ultrapassar o nmero de dias previsto para o ms (28, 29, 30 ou 31), deve-se somar mais 1 ao ms da DUM.

12. CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG): Mtodo de Clculo da Idade Gestacional, quando DUM conhecida: Calcular o nmero de dias a partir do 1. Dia da DUM, at a data da consulta. Ex: DUM: 15/06/02 e Data da Consulta: 18/09/02, somar os dias e dividir por 7. Considerar os nmeros inteiros como o nmero de semanas de gestao e o primeiro nmero decimal, considerar como dias. No exemplo a nossa gestante esta com 13 semanas e 3 dias. Clculo de idade Gestacional quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, ento, utilizao do mtodo acima descrito. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: Proceder ao exame fsico: 1. Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento

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uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina no a melhor forma de calcular a idade gestacional; 2. Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a IG e a DPP sero inicialmente determinadas por aproximao, basicamente, pela medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, que ocorre por volta da 20 semana.

Determinao do Trimestre Gestacional A idade gestacional possibilita determinar o trimestre da gravidez no momento em que se inicia o pr-natal:

SEMANAS GESTACIONAIS POR TRIMESTRE Abaixo de 13 semanas Entre 14 a 27 semanas Acima de 28 semanas 1 trimestre 2 trimestre 3 tri mestre

13. EXAME FSICO GERAL: Determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante; Medida e estatura; Determinao da freqncia do pulso arterial; Medida da temperatura axilar; Medida da presso arterial; Inspeo da pele e das mucosas; Palpao da tireide; Ausculta cardiopulmonar; Exame do abdome; Palpao dos gnglios inguinais;

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Exame dos membros inferiores; Pesquisa de edema (face, tronco, membros).

ESPECFICO: GINECO-OBSTTRICO Exame mamas (orientando, tambm, para o aleitamento materno); Medida da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardiofetais (acima da 12 semana de gestao com auxlio do Sonar Doppler) Identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre); Inspeo dos genitais externos; Exame especular; a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer) conforme necessidade; Toque vaginal; Outros exames, se necessrios.

PALPAO OBSTTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU) Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional;

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Identificar a situao e a apresentao fetal. PALPAO OBSTTRICA A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deveiniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina ). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico. Manobras de palpao:

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VERIFICAO E CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL

Detectar precocemente os estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal. Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo

menos duas medidas, estando gestante em repouso. Ateno especial deve ser dada para qualquer alterao nos nveis pressricos das gestantes negras, com o devido acompanhamento e encaminhamento para servios de alto-risco, quando detectadas alteraes significativas. (BRASIL 2006) CONSIDERA-SE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA NA GESTAO

O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e ou de 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais previamente conhecidos; A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90mmHg de presso diastlica. Aumento da Presso arterial mdia (PAM) de 20; em relao aos nveis tensionais previamente conhecidos; Quando a PAM 95, no 3 trimestre.

Pacientes de risco: Em virtude de apresentar hipertenso arterial, referir ao prnatal de alto risco.

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Observao: as pacientes com hipertenso diastlica antes da gestao devero ser consideradas de risco e encaminhadas ao pr-natal de alto risco.

DOENA HIPERTENSIVA ESPECIFICA DA GRAVIDEZ: Hipertenso (segundo valores acima citados); Edema: quando de aparecimento sbito, ou aumento de peso > 500 g/ semanais; Proteinria: quando houver 2g ou mais por 1000 ml de urina (24 horas). Encaminhar para pr-natal de alto risco.

VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico. O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura no local pressionado. Nos membros inferiores: Posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial), Na regio sacra: Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada; Pressionar a pele por alguns segundos na regio sacra com o dedo polegar. Na face e em membros superiores identificar a presena de edema pela inspeo. Classificao do Edema: Edema ausente (-) Acompanhar a gestante, seguindo o calendrio de rotina. Apenas edema de tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito de peso (+). Verificar se o edema est relacionado postura, final do de dia, temperatura ou tipo de calado. Orientar repouso mais freqente, em decbito lateral. Seguir calendrio mnimo. Edema limitado aos membros inferiores, com hipertenso ou aumento do peso (++). Aumentar repouso em decbito lateral esquerdo. Deve ser avaliada pelo mdico da unidade, de acordo com o calendrio de rotina. Caso haja hipertenso, a gestante deve ser encaminhada para um servio de alto risco. Edema generalizado (face, tronco ou membros), ou que j se manifesta ao acordar,

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acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso (+++). Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclampsia ou outras situaes patolgicas: referir ao pr-natal de risco anasarca (++++) Internamento e encaminhamento ao pr-natal de alto risco * anotar no carto gestante de acordo com a classificao acima.

MEDIDA DA ALTURA UTERINA Como Proceder a Medida da Altura Uterina: Posicionar a gestante em decbito dorsal com o abdmen descoberto. Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino. Fixar a extremidade inicial zero cm da fita mtrica sobre a borda superior da snfise pbica, passando o mesmo entre os dedos indicador e mdio; Proceder leitura quando a extremidade cubital da mo atingir o fundo uterino; Anotar a medida em cm no carto e marcar o ponto na curva altura uterina/ idade gestacional. Padro de Referncia: Curvas de altura uterina para idade gestacional desenhada a partir dos dados do Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP). Ponto de corte: Sero considerados limites de normalidade para o crescimento uterino , o percentil 10 para o inferior e o percentil 90 para o superior. Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90.

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Parmetros da Altura Uterina: At a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino; Na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; Na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; Na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; Na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; Na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; A partir da 20 semana existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel, medida que se aproxima o termo. Padro de referncia: curva de altura uterina para idade gestacional desenhada a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente. Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior. Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90.

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14. ROTEIRO DE CONSULTAS SUBSEQENTES Reviso da ficha perinatal e anamnese atual; registrar na carteirinha da gestante; Clculo e anotao da idade gestacional; Controle do calendrio de vacinao; Exame fsico geral e gineco-obsttrico: Determinao do peso; Medida da presso arterial; Inspeo da pele e das mucosas; Inspeo das mamas; Palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; Ausculta dos batimentos cardiofetais; Pesquisa de edema; Toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios. Interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrios; Acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados; Realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos); Agendamento de consultas subseqentes. Avaliao de risco em todas as consultas

15. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

CARACTERSTICAS DESFAVORVEIS:

INDIVIDUAIS

CONDIES

SCIO-DEMOGRFICAS

Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade (menos de 05 anos);

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Renda familiar baixa; Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m; Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; Condies psicolgicas alteradas. HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR: Morte perinatal explicada e inexplicada; Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou mal-formado; Abortamento habitual; Esterilidade/ infertilidade; Intervalo inter-partal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndrome hemorrgica ou hipertensiva (DHEG); Cirurgia uterina anterior. Macrossomia fetal DOENA OBSTTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL: Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pr-eclmpsia eclampsia; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal. INTERCORRNCIAS CLNICAS: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias; Hematopatias;

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Hipertenso arterial; Epilepsia; Doenas infecciosas (DST) Doenas auto-imunes; Ginecopatias. Infeco Urinria

16. GRUPO DE GESTANTES Informar mulher sobre a importncia dos grupos de Gestantes, salientando a importncia da participao, estes grupos devem ser realizados em todas as Unidades de Sade com sugestes dos seguintes temas: A importncia do Pr-Natal, qual o significado desse acompanhamento, a importncia das consultas, de todos os exames, avaliao e orientaes sobre dietas, atividade fsica, e a estimulao do parceiro no pr-natal; Orientaes Odontolgicas para a me e para o feto; O desenvolvimentoda gestao, semanal/ trimestral (alteraes fisicas e

emocionais) Infeces por DSTs; Uso de drogas, tabagismo, alcoolismo, os efeitos no feto e em familiares; Queixas mais comuns; O que trabalho de parto; Direitos das gestantes; Aleitamento Materno; cuidados com o RN; Paternidade responsvel; Toda equipe de sade deve e pode colaborar, identificando na comunidade temas alm do sugeridos, envolver o Conselho Local de Sade no desenvolvimento das aes, organizao, e procura de espao fisico.

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17. ORIENTAES GERAIS PARA AS GESTANTES Usar linguagem de fcil compreenso; escutar as dvidas, medos,

questionamento e mitos, transmitir confiana e demonstrar que as informaes prestadas so baseadas nas experincias e nas evidncias cientficas. Cuidar com as expresses usadas aps o exame das mamas com: suas plano ou invertido e voc ter

mamas so muito pequenas, seu mamilo

dificuldade pra amamentar. Est provado que a grande maioria das mulheres com mamilos invertidos podem amamentar com sucesso, porm devem receber assistncia ps-natal at que a amamentao esteja estabelecida; Orientar o uso de suti reforado para manter os seios elevados; A Equipe de Sade deve orientar os riscos do aleitamento cruzado; Orientar sobre a massagem e a ordenha manual para prevenir as complicaes mais comuns da lactao, como fissura ingurgitamento mamrio e mastite; esclarecer que o uso de sabo, cremes e pomadas no mamilo deve ser evitado. lcool: alm de problemas sociais e nutritivos decorrentes de um excesso,

existe um tipo de malformao inerente aos bebs de mulheres que sofrem de alcoolismo crnico. Sndrome Fetal Alcolica (SFA), caracterizada por uma

variedade de malformaes, sendo mais importante a anomalia crnio-facial e o retardo do desenvolvimento fsico e mental. O melhor conselho a gestante absterse do lcool, desde a concepo at a lactao. O lcool passa ao leite materno e pode condicionar intoxicao ao lactente. Asseio Corporal: a gravidez no contra-indica o banho dirio e as demais medidas de higiene pessoal. A pele deve ser mantida limpa visto que a eliminao cutnea , sobretudo necessria, e qualquer secreo no removida pode ser origem de dermatoses. secrees, tonificante, relaxante e Ento o banho ter efeito de remoo de revigorante. Dever ser de asperso

(chuveiro), com temperatura no muita elevada, uso de xampus normais. desodorantes ntimos.

sabonetes neutros,

No fazer duchas ou lavagens intravaginais; no usar Os banhos de imerso so contra-indicados nas quatro

ltimas semanas de gestao devido possibilidade de j existir uma certa dilatao cervical e conseqente contaminao. Atividades Fsicas e Viagens: ginsticas podem ser feitas sob orientao.

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Andar a p saudvel, evitando estradas ngremes. Deve-se dormir no mnimo 08 horas por dia. Viagens longas devem ser restritas, pois causam esforo

fsico, bem como viagens em estradas no pavimentadas. Atividade Sexual: as contra-indicaes seriam a ameaa de aborto e ameaa de parto prematuro. gestao. O desejo sexual pode estar inibido ou exacerbado durante a contra-indicao uma vez que a gestante e seu

No h

companheiro procurem adaptar-se s condies anatmicas mais confortveis. Dentes: A crie dentria uma enfermidade que ataca as partes mais externas do dente (esmalte e dentina) e avanando para o interior do dente traz como resultado a destruio total do mesmo. A crie causada pela ao dos cidos que so produzidos na placa bacteriana junto aos dentes. A falta de higiene dentria e a alimentao incorreta so os fatores mais importantes e os que mais contribuem para o elevado nmero de crie dental. Emprego: evitar fadiga, evitar acidentes aos quais a gestante especialmente vulnervel devido a alteraes em seu centro de gravidade. ambientais, tanto fsicos como qumicos. intervalo para descanso. Fumo: est diretamente relacionado ao peso dos recm-nascidos, bem como Evitar Diminuir os perigos em que haja

empregos

inverso das cargas horrias de trabalho, ou seja, horrio noturno, ou sem

elevado ndice de natimorto se o ndice de mortalidade perinatal que de 26% mais alto em relao s no-fumantes. Idealmente, a mulher deveria deixar de fumar,

quando gestante. Na impossibilidade de faz-lo dever reduzir o nmero de cigarros dirios procurando no ultrapassar em qualquer hiptese dez cigarros. Higiene do Vesturio: a gestao imprime substanciais modificaes

anatmicas ao organismo da mulher, exige vesturio adequado, que proporcione comodidade e liberdade de movimentos. possvel aliar conforto e elegncia, fato relevante para muitas pacientes. At o 4 (quarto) ms, no h So contra-indicadas assim

necessidade da vestimenta estereotipada da grvida.

como as cintas e ligas circulares, por serem constritiva da circulao venosa. Evitar o uso de sapato de salto alto, pois influncia sobre o equilbrio da modificada pela lordose fisiolgica. Havendo varizes, grvida, recomendvel o uso

de meia elstica, visando facilitar o retorno venoso do

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sangue pelos vasos de paredes flcidas. Hiperacidez Bucal: desenvolvimento bacteriano - descalcificao do dente. A

este fato e no absoro do clcio pelo feto que se deve o aumento de crie que pode ocorrer na gestao. As mulheres grvidas, principalmente as de baixo nvel scio-econmico, no se alimentam adequadamente, tornando-se comumente anmicas, tanto em virtude de hbitos alimentares

gestantes desnutridas ou

inadequados, quanto em conseqncia de deficincias da mastigao pelo mau estado dos dentes. A gengivite um processo

inflamatrio das gengivas causado pela placa

bacteriana. A gestao produz,

algumas vezes, alteraes que contribuem como agravantes deste problema, por exemplo, fatores metablicos, emocionais, hormonais, que tornam as gengivas mais sensveis. Sempre que houver necessidade de tratamento

odontolgico, este dever ser realizado. O perodo de eleio para o tratamento dentrio do 4 (quarto) ao 8 (oitavo) ms, acompanhado de uma histria clnica obsttrica da paciente. Pele: o uso de leos e cremes hidratantes para proteger a pele e evitar ressecamento no est contra-indicado. Porm no podemos afirmar que ir

proteg-la quanto ao aparecimento de estrias, que depende de ao hormonal e da elasticidade da pele. O aparecimento de manchas na pele, principalmente na face, devido a uma hiperpigmentao, Leucorria ou Corrimento Vaginal: o chamadas de cloasma gravdico, dever

desaparecer no perodo ps-gestacional. aumento das secrees vaginais pode

ocorrer por aumento das secrees das glndulas do crvice uterino, devem ser removidos no banho normal do paciente. A vagina tem capacidade de promover sua auto-limpeza, porm o mdico dever sempre investigar a causa deste aumento de corrimento, pois poder ser de origem infecciosa ou causada por fungos. Repouso e Relaxamento: o repouso e o sono so essenciais para a

recuperao da energia. Durante a gravidez, h uma tendncia para cansar mais rapidamente e as necessidades de renovar as energias so mais evidentes. A gestante dever exercer suas atividades, a fim de evitar fadiga que como conseqncia irritabilidade, apreenso, tendncia trar

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preocupao e agitao. Durante o dia, se houver intervalo de relaxamento muscular e mental. inferiores para melhorar o retorno venoso. recomenda-se o repouso na posio de Sims. Ansiedade: dando continuidade ao pr-natal,

possibilidade, fazer breve

Lembr-las de elevar os membros Para varizes de vulva e reto,

observam-se,

ao

longo

da

gestao, algumas ansiedades tpicas, que podem ser percebidas de acordo com o perodo gestacional.

18. QUEIXAS COMUNS NA GESTAO O perodo que corresponde a gestao inicia com a fertilizao do vulo e termina antes do incio do trabalho de parto. Reconhecer as queixas que atingem a mulher nesta fase algo essencial ao trabalho da (o) enfermeira (o) para assegurar um prognstico materno-fetal favorvel e contribuir com a preveno e o diagnstico dos problemas associados gravidez. Explicar que so sintomas comuns no primeiro trimestre da gestao; Nuseas, vmito e tontura. Orientar a gestante a consumir alimentos em pores fracionadas, sendo 6 pequenas refeies dirias; Ingerir lquidos 30 minutos aps comer alimentos slidos; Evitar alimentos gordurosos, frituras, condimentos, fermentveis e com odores fortes; Manter alimentos com carboidratos (biscoitos crocantes ou ma), cabeceira da cama e comer antes de levantar-se. Orientar a gestante que no faa mudanas bruscas de posio e evitar inatividade; Indicar alimentao fracionada evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeies; Orientar para deitar em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente. Orientar que esse um sintoma comum no incio da gestao; Aumentar ingesta hdrica; Dieta semelhante para nusea e vmitos. Refeies menores com intervalos freqentes;

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Mastigar gelo modo ; Evitar deitar-se aps as refeies, trocar de posio caso o sintoma ocorra; Evitar massas, doces, condimentos, frituras, lcool, fumo e cafeinadas. Explicar que o aumento da freqncia de mices comum devido ao aumento do tero e conseqente compresso da bexiga; Agendar consulta mdica caso haja disria ou hematria, acompanhada ou no de febre ou resultado de exame de urina alterado. Explicar que o fato comum no primeiro trimestre de gestao devido a alteraes hormonais, porm necessrio realizar higiene oral com freqncia, utilizando escova de cerdas macias, evitando problemas bucais decorrentes de higiene precria. Orientar gestante para avaliao odontolgica. Recomendar uso de suti com alas curtas que ofeream boa sustentao. Utilizar bon e protetor solar e evitar exposio direta ao sol, evitando manchas na pele Cloasma um problema comum que costuma diminuir ou desaparecer, em alguns casos, aps o parto. Explicar que elas aparecem com freqncia na gestao e que no h evidncia de mtodos eficazes para seu tratamento. No h contra-indicao ao uso de substncias

substncias oleosas para hidratar a pele. (Estrias) Orientar para alimentao rica em fibras (consumo de frutas laxativas e com bagao, verduras de preferncia cruas e cereais integrais); Recomendar aumento da ingesta hdrica e evite alimentos de alta fermentao; Recomendar exerccios fsicos moderados; Evitar laxantes, catrticos ou enemas. Medidas similares s citadas para evitar constipao; Aplicar compressas quentes ou realizar banhos de assento; Reintroduzir manualmente as hemorridas protusas no reto; Realizar higiene perianal com gua e sabo neutro aps defecao. Massagear rea afetada pelas cibras e aplicar calor local com compressas quentes; Evitar excesso de exerccios; Flexione os ps para cima e empurre-o em direo ao calcanhar;

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Solicitar avaliao mdica com o intuito de excluir a possibilidade de flebite e trombose.

Repouso com pernas elevadas, acima do nvel do corao, por 20 min; Orientar para que no permanea muito tempo em p ou sentada; No utilizar roupas justas e se possvel meias de compresso elstica para gestantes. Evitar esforos excessivos e desnecessrios; Conversar com gestante sobre suas tenses, conflitos ou angstias; Aferir presso arterial, verificar se h queixas urinrias para afastar possibilidade de pr-eclampsia. Solicitar avaliao mdica.

1 TRIMESTRE Explicar que esses fenmenos so comuns no incio da gestao, at 12 semanas. Orientar a gestante para dieta fracionada (6 refeies ao dia), evitar frituras, gorduras e condimentos fortes ou desagradveis, evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua ingesto nos intervalos, ingerir alimentos slidos antes de levantar pela manh. Agendar consulta mdica ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes. Desmaio, fraqueza. Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. Dieta fracionada, sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no sejam contra indicados. Vide orientaes nutricionais em Queixas comuns na gestao Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evitar inatividade. Sialorria (salivao excessiva) Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao. Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos. Tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor). Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia, pois pode ter o

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risco de desidratar. Azia (pirose) Dieta fracionada, evitando frituras. Ingerir leite frio. Evitar massas, doces, condimentos, frituras, lcool e fumo, caf, ch preto e mate. Vide orientaes nutricionais em Queixas comuns na gestao Queixas urinrias Explicar que o aumento do nmero de mico comum no incio e no final da gestao. Agendar consulta mdica caso haja disria ou hematria, acompanhada ou no de febre ou resultado de urina alterado. Sangramento da gengiva Recomendar o uso de escova macia e massagear a gengiva. Agendar atendimento odontolgico Dor nas mamas Recomendar uso constante de suti com alas curtas que oferea boa sustentao. Cloasmas gravdicos (manchas escuras no rosto) Fazer uso de bons. Fazer uso de protetor solar, se possvel. Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol. Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto. Estrias Explicar que so resultados da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias que no incio apresentam cor arroxeada tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele. Podem ser utilizadas massagens locais com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las. Fumo/lcool/drogas ilcitas Desaconselhar, devido ao grande nmero de danos que pode causar ao feto. Anciedade: Ambivalncia (querer e no querer a gravidez), medo de abortar, oscilaes do humor (aumento da irritabilidade), primeiras modificaes corporais e alguns desconfortos: nuseas, sonolncia, alteraes na mama e cansao, desejos e averses por determinados alimentos.

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2 TRIMESTRE Dor abdominal, clicas, flatulncias e obstipao intestinal. Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cintas, com exceo da elstica e exerccios apropriados. Se houver flatulncias e/ou obstipao intestinal: Orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixa e cereais integrais. Recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal. Hemorridas Fazer dieta a fim de evitar obstipao intestinal; se necessrio, aplicar supositrios de glicerina. No usar papel higinico colorido ou spero. Fazer higiene perianal com gua e sabo neutro aps defecao. Fazer banho de assento (vapor) ou compressas mornas.

Agendar a consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. Cibras Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local. Evitar excesso de exerccios. Estimular o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1. Vide orientaes nutricionais em Queixas comuns na gestao Varizes Recomendar para que no permanea muito tempo em p ou sentada. Repousar (20 minutos) vrias vezes ao dia com os membros inferiores elevados. No se utilizar roupas justas e nem ligas nas pernas, e, se possvel, utilizar meia cala elstica para gestante. Cefalia Afastar hipertenso arterial ou pr-eclampsia (se tiver mais de 24 semanas de gestao). Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores. Referir consulta mdica, se persistir o sintoma. Introspeco e passividade, alterao do desejo e do desempenho sexual, alterao da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercusso ainda

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mais intensa, percepo dos movimentos fetais e seu impacto (presena do filho concretamente sentida).

3 TRIMESTRE Falta de ar, dificuldade para respirar. Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero e/ou ansiedades da gestante. Recomendar repouso em decbito lateral. Afastar possvel doena cardio-respiratria. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita. Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso. Dor lombar Recomendar a gestante, correo da postura ao andar e ao sentar. Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis. Aplicao de calor local. Relao sexual A depender do casal. Contra indicar em casos de sangramento vaginal.

Sinais de trabalho de parto e alerta; Perdas por via vaginal (lquidos, sangue e secreo mucosa) Endurecimento abdominal tipo contrao 02 vezes em 10 minutos Cessao ou diminuio dos movimentos fetais orientar mobilograma) Edema importante de MMII ao amanhecer Visualizao de pontos escuros (escotomas) As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto, manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte), aumentam as queixas fsicas.

ORIENTAES IMPORTANTES PARA O 3 TRIMESTRE Registro dos Movimentos Fetais Mobilograma: Os movimentos fetais so indicadores da vitalidade do concepto. O contrrio, sua diminuio prova indireta da insuficincia placentria e adaptao do feto s ms

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condies intra-uterinas. Um feto em boas condies realiza no mnimo 06 movimentos/hora. comum no ltimo trimestre as gestantes relatarem diminuio dos movimentos levando-as muitas vezes a procurarem a maternidade. Certamente que esta queixa deve ser tomada com cuidado. Porm, considerar que a ansiedade materna fator importante que deve ser avaliado. Contudo nunca se deve menosprezar a queixa, mesmo aps deteco dos movimentos fetais estarem normais na avaliao obsttrica do servio.

19. DISTRBIOS PSIQUITRICOS NA GRAVIDEZ O acompanhamento pr-natal uma oportunidade para a preveno, deteco e tratamento de patologias na rea da Sade Mental, pregressas ou instaladas aps o incio da gestao. Fatores de riscos: exposio a substncias psicoativas, desnutrio, infeces, abandono, relaes familiares ou profissionais conflitantes, experincias adversas, dificuldades scio-econmicas. O parto deve ser considerado como um fator de stress. Quando realizado o acolhimento e acompanhamento da gestante e alta no puerprio imediato ou no seguimento ps parto, a equipe deve estar particularmente atenta para alguns detalhes que podem auxiliar na deteco de distrbios mentais, como: orientao/ nvel de conscincia, interao, memria, aparncia geral, linguagem, estado

emocional, atividade psicomotora, pensamento (agressividade, contedo, velocidade, obsesses, preocupaes).

Os Transtornos podem ser classificados em: Tristeza materna, blues puerperal ou baby blues: manifestao mais freqente,

acometendo de 50 a 70% das purperas. definido como estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece em geral no terceiro dia do ps-parto e tem durao aproximada de duas semanas. Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade,

alteraes do humor, falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade. A

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equipe deve fornecer apoio mulher e monitorar a evoluo do quadro. Depresso ps-parto: menos freqente, manifestando-se em 10 a 15% das

purperas. Os sintomas associados incluem perturbao do apetite, do sono, decrscimo de energia, sentimentode desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao beb, humor deprimido, reduo da autoconfiana e auto-estima, pessimismo, ansiedade e choro fcil, necessitando de abordagem multiprofissional e interconsulta com psiquiatra e/ou psiclogo; Psicose puerperal: manifestao mais rara, ocorre entre 1,1 e 4 purperas para

cada 1.000 nascimentos. O incio abrupto e os sintomas surgem at 2 ou 3 semanas ps-parto, ou seja, quando a purpera j se encontra fora da maternidade. Os sintomas incluem quadro alucinatrio delirante, grave e agudo; delrios que envolvem seus filhos; estado confusional e comportamento desorganizado. H risco para a prpria mulher e para o beb, e necessrio que se proceda o encaminhamento para especialista em sade mental.

Aspectos emocionais O avano do conhecimento cientfico dos fenmenos fsicos em obstetrcia tem proporcionado habilidades fundamentais a mdicos e enfermeiros, permitindo-lhes a prtica de atendimento que gera, realmente, estado de confiana maior na mulher. No entanto, as condutas baseadas somente nos aspectos fsicos no so suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela compreenso dos processos psicolgicos que permeiam o perodo grvido-puerperal, notadamente, no caso de gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva, vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez. Nesse sentido, faz-se necessrio que o profissional de sade aborde a mulher na sua inteireza, considerando a sua histria de vida, os seus sentimentos e o ambiente em que vive, estabelecendo uma relao entre sujeito e sujeito e valorizando a unicidade e individualidade de cada caso e de cada pessoa. Muitos dos sintomas fsicos manifestos mascaram problemticas subjacentes. Por isso, em vez de fazer uma srie de rpidas perguntas, especficas e fechadas, importante encorajar a mulher a falar de si. Essa abordagem chamada de entrevista

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centrada na pessoa. Saber ouvir to importante quanto saber o que dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaborao de um diagnstico correto. Outra habilidade importante de ser desenvolvida pelos profissionais de sade a empatia, que se refere habilidade de compreender a realidade de outra pessoa, mesmo quando no se teve as mesmas experincias. Uma presena sensvel infunde serenidade e confiana mulher. Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerprio so amplamente reconhecidos, e a maioria dos estudos converge para a idia de que esse perodo um tempo de grandes transformaes psquicas, de que decorre importante transio existencial. O presente objetivo aqui, portanto, enumerar alguns desses aspectos emocionais ansiedades, medos e mudanas nos vnculos afetivos e sugerir formas possveis de abord-los no espao de interao do profissional com a gestante, visando, principalmente, aliviar e trabalhar os problemas mais emergentes. importante que o profissional de sade: Reconhea o estado normal de ambivalncia com relao gravidez. Toda gestante quer e no quer estar grvida. um momento em que muitasansiedades e medos primitivos afloram, da a necessidade de compreender essa circunstncia, sem julgamentos; Acolha as dvidas que surjam na gestante quanto sua capacidade de gerar um beb saudvel, de vir a ser me e desempenhar esse novo papel de forma adequada; Reconhea as condies emocionais dessa gestao: se a gestante tem um companheiro ou est sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da famlia, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa gravidez ocorreu e as repercusses dela na gestante; Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psquica da gestante para acolh-la, sem banalizar suas queixas; Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, s vezes por dvidas que possam ser insignificantes para ele, mas terrivelmente ameaadoras para ela;

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Estabelea relao de confiana e respeito mtuos; Proporcione espao na consulta para a participao do parceiro, para que ele possa, tambm, se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, favorecendo equilbrio adequado nas novas relaes estabelecidas com a chegada de um novo membro famlia.

20. AVALIAO E ORIENTAO NUTRICIONAL 20.1 Avaliao antropomtrica - gestante (> 10 anos e < 60 anos) Para avaliar o estado nutricional da gestante, so necessrios a aferio do peso e da estatura da mulher e o clculo da idade gestacional. Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previso do ganho de peso at o final da gestao. Esta avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:

1) Calcule o IMC por meio da frmula: ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)/Altura (m)

2. Calcule a semana gestacional: Ateno: Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas

3. Realize o diagnstico nutricional utilizando o Quadro 1. Localizar na primeira coluna a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em qual faixa est situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito acima. OBSERVAO IMPORTANTE O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC prgestacional referido (limite mnimo so 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de me-

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dio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. 4. Classifique o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional da seguinte forma: Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC calculado for menor ou igual aos valores correspondentes coluna do estado nutricional baixo peso. Adequado (A): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores respondentes coluna do estado nutricional adequado. Sobrepeso (S): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores correspondentes coluna do estado nutricional sobrepeso. Obesidade (O): quando o valor do IMC for maior ou igual aos valores correspondentes coluna do estado nutricional obesidade. Quadro 1: Avaliao do estado nutricional da gestante segundo ndice de Massa Corporal - IMC por semana gestacional.

Fonte: ATALAH E et al. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Revista Mdica de Chile, 125(12):1429-1436, 1997

5) Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2. Quadro 2: Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestao, segundo o estado nutricional inicial.

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Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during pregnancy. Washington DC. National Academy Press, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Physical Sta- tus: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series n. 854. Geneva: WHO, 1995. Em funo do estado nutricional no incio do pr-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total at o final da gestao. Para cada situao nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) h uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o 1 trimestre, o ganho de peso foi agrupado para todo perodo, enquanto que, para o 2 e o 3 trimestres, previsto por semana. Portanto, j na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante dever ganhar no 1 trimestre, assim como o ganho por se- mana at o final da gestao. Esta informao deve ser fornecida gestante. Observe que cada gestante dever ter ganho de peso de acordo com seu IMC ini- cial. Para a previso do ganho de peso ao longo da gestao, faz-se necessrio calcular quanto j ganhou de peso e quanto ainda falta at o final da gestao em funo da ava- liao clnica. Gestantes de baixo peso (BP) devero ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestao, sendo este ganho, em mdia, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestao (at a 14 semana) e de 0,5kg por semana no 2 e 3 trimestres de gestao. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (at 18kg) do que aquelas situadas em rea prxima faixa de

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normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, ao final da gesta- o, entre 11,5 e 16,0kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5Kg e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7,0kg, com recomendao especfica de acordo com o trimestre de estao. Nas consultas Subseqentes, a avaliao nutricional deve repetir os procedimentos descritos anteriormente. A avaliao continuada permite acompanhar a evoluo do ganho de peso durante a gestao e examinar se este ganho est adequado em funo do estado nutricional da gestante no incio do pr-natal. Esta anlise pode ser feita com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que indica qual o ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no incio do pr-natal, e o Grfico 1, no qual se acompanha a curva de ndice de Massa Corporal - IMC, segundo semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente). Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o Grfico 1 de IMC por semana gestacional. Este composto por um eixo horizontal com os valores de semana gestacional e por um eixo vertical com os valores de IMC (peso (Kg)/altura2 (m)). O grfico apresenta o desenho de trs curvas, que delimitam as quatro faixas para classificao do estado nutricional: Baixo Peso (BP), Adequado (A), Sobrepeso (S) e Obesidade (O). A inclinao para o traado da curva ir variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme o quadro a seguir:

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Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during pregnancy. Washington DC. Na-

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tional Academy Press, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infants and children. In: Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva: n 854, 1995.

de extrema relevncia o registro do estado nutricional tanto na ficha do SISVAN/pronturio como no Carto da Gestante. A avaliao do estado nutricional capaz de fornecer informaes importantes para a preveno e o controle de agravos sade e nutrio. Contudo, vale ressaltar a importncia da realizao de outros procedimentos complementares ao diagnstico nutricional ou que podem alterar a interpretao deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destacam-se a avaliao clnica para deteco de doenas associadas nutrio (ex: diabetes), a observao da presena de edema que acarreta aumento de peso e prejudica o diagnstico do estado nutricional e a avaliao laboratorial para diagnstico de anemia e outras doenas de interesse clnico.

Gestante Adolescente Deve-se observar que a classificao do estado nutricional na gestao aqui proposta no especfica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biolgica presentes nesta fase do ciclo de vida. No entanto, esta classificao pode ser usada desde que a interpretao dos achados seja flexvel e considere a especificidade deste grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos aps a menarca (em geral maiores de 15 anos), a interpretao dos achados equivalente a das adultas.

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Para as que engravidaram menos de dois anos aps a menarca, provvel que se observe que muitas sero classificadas como de baixo peso. Estas devem ter sua altura mensurada em todas as consultas, pois se encontram ainda em fase de crescimento. Tambm nestes casos, o mais importante acompanhar o traado da curva de ganho de peso, que dever ser ascendente. Deve-se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional, reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero de visitas a Unidade de Sade.

Passos para o diagnstico nutricional da gestante: 1 PASSO: Calcular a semana gestacional. 2 PASSO: Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira consulta. No caso de gestantes adolescentes, ver observaes contidas no quadro acima. Calcular o IMC conforme descrito no item 1. 3 PASSO: Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante. 4 PASSO: Marcar um ponto na interseo dos valores de IMC e da semana gestacional. 5 PASSO: Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do grfico 1: BP, A, S, O. 6 PASSO: Ligar os pontos obtidos e observar o traado resultante. A marcao de dois ou mais pontos no grfico (primeira consulta e subseqentes) possibilita construir o traado da curva por semana gestacional.

Considere: - traado ascendente: ganho de peso adequado; - traado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco) (BRASIL 2004);

20.2 Orientao nutricional A orientao nutricional para a gestante tem como principais objetivos: satisfazer as necessidades nutricionais da me, preparar adequadamente o organismo materno para o parto, fazer reserva calrica para o aleitamento materno e satisfazer as necessidades nutricionais do crescimento fetal.

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Nas consultas de pr-natal importante orientar a gestante para: - Adequar o fracionamento da alimentao para: caf da manh, lanche, almoo, lanche, jantar; Diminuir o volume das refeies caso haja excesso; - Moderar o consumo de caf, ch e mate e sal iodado; - Consumir 2 litros de gua por dia ou mais, preferencialmente entre as refeies; - Evitar o consumo de calorias vazias como doces, balas, tortas, refrigerantes, chocolates, alimentos gordurosos e salgados, frituras, molhos cremosos e bebidas alcolicas; - Recomendar com cautela o uso de aspartame, sucralose estvia pura; - Aumentar a ingesto de alimentos ricos em vitaminas A, C, E e do complexo B e minerais como ferro, iodo, clcio, zinco entre outros (quadro 3); - Suplementar com cido flico 5mg/dia e ferro (60 mg de ferro elementar ao dia) rotineiramente para todas as gestantes a partir da 20 semana de gestao, conforme Programa Nacional de Suplementao de Ferro. - Recomendar o cido flico 5mg/dia iniciando 3 meses antes da concepo at 12 semanas de gestao; visando a reduo de anomalias do tubo neural. Abaixo as principais fontes de vitaminas e minerais.

Vitaminas: B6 ou Piridoxina: Gros integrais, levedura, germe de trigo, legumes e midos. B12 ou Cianocobalamina: Leite, ovo, queijo e especialmente fgado. B1 ou Tiamina: Carne de msculo, carnes magras e de aves domstica, gema de ovo, peixe, leguminosas. cido flico: Espinafre, fgado, rins, nozes, cereais integrais, lentilha, ovos, legumes, frutas ctricas, morangos e verduras frescas. C ou cido Ascrbico: Frutas ctricas (laranja, limo, acerola e kiwi) e verduras cruas. D ou Calciferol: Peixes e leo de fgado de bacalhau. E ou Tocoferol: leos vegetais (principalmente de germe de trigo e de milho) K ou Menadiona: Espinafre, repolho, tomate e fgado de porco. Vitamina A: Abbora, verduras verde-escuras, gema de ovo, leite integral, fgado, mamo

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e cenoura.

Minerais: Ferro: Fgado, carnes, peixes, gema de ovo, leguminosas, gros integrais ou enriquecidos, Vegetais verde-escuros, melado de cana Zinco: Leguminosas, gema de ovo e carnes em geral Iodo: Sal iodado de cozinha e algas marinhas lcio: Leite e derivados e gema de ovo Fsforo: Carnes, ovos, leites e seus derivados Flor: gua tratada Magnsio: Leite, folhas verdes, vagem, mandioca, feijo, nozes, chs

20.3 Alimentando-se de uma maneira saudvel: Uma maneira saudvel de se alimentar seguir os 10 PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL, orientados pelo Ministrio da Sade desde 2004. 1. Aumente e varie o consumo de frutas, verduras e legumes. Coma-os 5 vezes por dia. 2. Coma feijo pelo menos 1 vez por dia, no mnimo 4 vezes por semana. 3. Reduza o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente, salsicha, mortadela, frituras e salgadinhos, para no mximo 1 vez por semana. 4. Reduza o consumo de sal. Tire o saleiro da mesa. 5. Faa pelo menos 3 refeies e 1 lanche por dia. No pule as refeies. 6. Reduza o consumo de doces, bolos, biscoitos e outros alimentos ricos em acar para no mximo 2 vezes por semana. 7. Reduza o consumo de refrigerantes e evite o consumo dirio. Evite o consumo de lcool. 8. Aprecie sua refeio. Coma devagar. Mastigue bem os alimentos (20 vezes). 9. Mantenha o seu peso dentro dos limites saudveis para a sua condio. 10. Seja ativa. Acumule 30 minutos de atividade fsica todos os dias. Caminhe pelo seu bairro. No passe muitas horas assistindo TV ou no computador.

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A gestante deve comer o suficiente para atender s suas necessidades e um pouco a mais para ajudar na quantidade extra de energia, protenas, vitaminas e minerais que a gravidez exige. Isso gira em torno de 300 calorias a mais. A tabela abaixo auxilia a realizar as escolhas para atingir a quantidade extra de calorias.

Tabela 01 Quantidade de calorias (energia) por pores de alimentos Alimentos fonte Acar leo vegetal Leite de vaca Medida caseira 2 colheres de ch 1 colher de sobremesa 1 copo Energia (Kcal) 20 45 127

Queijo prato Po francs Margarina ou manteiga Arroz cozido Farinha de mandioca Bife Ovo cozido Feijo cozido Legumes refogados Bananda prata Laranja

1 fatia mdia 1 unidade 1 colher de ch 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 unidade mdia 1 unidade 1 concha mdia 2 colheres de sopa 1 unidade mdia 1 unidade mdia

59 135 45 82 57 228 73 140 50 40 86

20. 4 Orientaes para adequao do ganho ponderal As orientaes nutricionais devero ser ajustadas de acordo o ganho de peso verificado nas consultas do pr-natal, conforme orientaes abaixo: Adequado - Manter a dieta habitual e seguir orientaes gerais para gestantes, bem como os 10 passos para uma alimentao saudvel. Inferior ao recomendado

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- Se alimentao adequada - aumentar a quantidade total dos alimentos; - Aumentar o consumo de alimentos como pes, massas, arroz; - Acrescentar 2 colheres de ch de leo vegetal no almoo e jantar; - Verificar a necessidade de suplementos e complementos nutricionais. Superior ao recomendado - Reduzir o consumo de alimentos como pes, massas, arroz; - Reduzir alimentos gordurosos;evitar frituras, preparaes concentradas em acar, leos e azeite; retirar peles e gorduras visveis das carnes; - Optar por grelhados, assados, cozidos e ensopados, - Restringir acar a 2 colheres de ch, 3 vezes ao dia (caf da manh, lanche e ceia); - Estimular o consumo de saladas no incio da refeio (almoo e jantar); - Utilizar vinagre, ervas, limo e salsa; - Aumentar a ingesto de fibras, vegetais e frutas, de preferncia crus. 20.5 Situaes especficas da orientao nutricional ADOLESCENTE A gestante adolescente deve ser considerada como de risco nutricional. A interpretao da classificao do estado nutricional deve ser flexvel e considerar a especificidade deste grupo. Se a gravidez ocorre a partir de 2 anos da menarca (em geral maiores de 15 anos), a interpretao dos achados equivalente a das adultas, ao passo que se ocorre h menos de dois anos, muitas gestantes sero classificadas como de baixo peso. Nestes casos, o mais importante acompanhar o traado, que dever ser ascendente. Deve-se verificar a altura da grvida adolescente a cada 3 meses e se houver parada do crescimento, deve-se orientar o aumento da ingesto calrica e seguir as orientaes para ganho de peso inferior ao recomendado.

GESTAES MLTIPLAS E GESTANTES COM BAIXA ESTATURA Em caso de gestao mltipla, importante que se esclarea e tranqilize a gestante quanto necessidade de ganho ponderal maior que na gestao nica, com ganho semanal recomendado de 0,75 kg no 2 e 3 trimestres. Para gestantes com estatura inferior a 1,57 m, o ganho de peso deve estar no

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limite mnimo da faixa recomendada.

20.6 Preveno da obesidade e desnutrio Para as mulheres de baixo peso, na ausncia de doenas associadas, recomenda-se a ingesto de alimentos que forneam energia, indicando, por exemplo, a adio de lanches entre as principais refeies (po, bolacha com margarina, etc) e a adio de uma colher de sopa de leo de soja, farinha de mandioca, meio pozinho e uma poro maior de arroz. Recomenda-se ainda a prtica de repouso por 20 a 30 minutos no perodo da manh e da tarde. Para as mulheres com sobrepeso, preconiza-se a restrio dos alimentos energticos, orientando o no consumo de acares e doces e a reduo ou eliminao de massas, po, bolachas, frituras. Recomenda-se ainda a prtica de caminhadas dirias. Estilo de vida. Padro de comportamento sexual. A durao da amenorria e do perodo anovulatrio no ps-parto relacionase com a frequncia e durao das mamadas, com a continuidade da amamentao noturna e a administrao de outros alimentos ao beb. No

aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses aps o parto, as taxas de gestao so em torno de 1,8% em mulheres amenorricas. A eficincia anticonceptiva declina nos casos em que a amamentao parcial, quando houver associao de outros alimentos para o beb e no retorno da menstruao. Nos casos em que no houver amamentao, a fertilidade retorna num perodo estimado de 1 a 2 meses aps o parto, sendo que a ovulao pode ocorrer em at 40 dias.

20.7 Alimentao pr-parto Na fase latente do trabalho de parto, as gestantes de baixo risco para cesrea devero ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves. Como durante essa fase, a

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maioria das gestantes permanece em casa, essa orientao deve ser dada ainda durante o pr-natal. Na medida em que ocorre a aproximao da fase ativa do trabalho de parto, todos os alimentos slidos devem ser suspensos, sendo permitida, para as gestantes de baixo risco, a ingesto de pequenas quantidades de lquidos claros (gua, suco de frutas sem polpa, ch, caf, refrigerante). Evidentemente, o bom senso e uma deciso conjunta entre o obstetra e o anestesista podem permitir a individualizao de cada caso. Todavia, as gestantes de maior risco para procedimentos anestsicos (obesas, diabticas, com vias areas de difcil acesso) ou para parto cirrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto, evitando-se inclusive a ingesto de lquidos claros. Nos casos de cesreas eletivas, o perodo de jejum para a realizao do

procedimento anestsico deve ser similar quele adotado no servio para procedimentos cirrgicos em geral de mulheres no grvidas. Assim, em condies de normalidade do ato cirrgico, pode ser permitida a alimentao da purpera em tempo precoce, utilizando-se inicialmente dietas

preferentemente lquidas. Decorrido perodo de aproximadamente 8 a 12 horas, libera-se a dieta.

21. ROTINA PARA O ACOMPANHANTE NO PR-PARTO E NO PARTO

Sugerimos estimular visita na Maternidade Alto Maracan para conhecimento da rotina, agendar por telefone. De modo geral, deve-se orientar a gestante que ter direito a um acompanhante durante todo o trabalho de parto e parto (se normal). Deve-se orientar e preparar o acompanhante para estar preparado para acompanhar o trabalho de parto e parto, inclusive com agendamento de visita Maternidade Alto Maracan para conhecimento da rotina. Devendo, portanto, escolher algum de sua preferncia e confiana que possa realmente auxili-la neste perodo. No esquecer documentos e carteira de gestante. O acompanhante deve estar presente em pelo menos uma das trs oficinas da gestante.

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22. AVALIAO OBSTTRICA DE URGNCIA

Fluxo para os casos de urgncia obsttrica

Encaminhar para Maternidade Alto Maracan. Hipermese Gravdica: Devem ser avaliadas e medicadas na UBS; Ameaa de Aborto: Aborto em curso ou aborto retido; Gestante com intercorrncias obsttricas: Gestante com diagnstico de ALTO

RISCO devem ser encaminhadas pelo Mdico (a) ou pela Enfermeira (o) para o Hospital de referncia do Municpio (Hospital Evanglico, Hospital de Clnicas ou Hospital do Trabalhador) atravs de encaminhamento (Referncia-Contra-Referncia) liberado

previamente com cdigo de transao pela Central de Marcao de Especialidades.

23. CLASSIFICAO DE RISCO GESTACIONAL Gestao de risco aquela na qual a vida ou a sade da me e/ou do feto e/ou do RN tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada (CALDEYRO-BARCIA, 1973). Fatores de risco gestacional so caractersticas, situaes ou patologias que levam a uma maior probabilidade de complicaes e, como conseqncia, um maior risco de a mulher e/ou o feto evolurem para bito.

23.1 Orientaes bsicas: Apesar de inmeras tentativas, no h ainda um protocolo de risco que seja capaz de predizer problemas de forma segura e acurada; Diferentes fatores de risco j esto descritos e devem servir como orientadores para as equipes no sentido de monitoramento da gestante, de modo a permitir a identificao precoce de um agravo e a conseqente interveno; indispensvel avaliao dinmica dos fatores de risco e da ocorrncia de agravos. A classificao de risco deve, portanto, ser revista a cada consulta;

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A atuao da equipe multiprofissional de forma integrada e coesa fundamental para a deteco dos fatores de risco e dos possveis agravos; A presena de um ou mais fatores de risco no significa obrigatoriamente a necessidade de utilizao de tecnologia mais complexa e, consequentemente, o encaminhamento para uma unidade de ateno especializada, podendo a gestante permanecer na ateno bsica sempre que devidamente monitorada; Intervenes familiares ou aes educativas podem ter um impacto positivo bastante significativo no atendimento de gestantes de risco; As equipes das unidades bsicas devem estar preparadas para receber gestantes de risco e prestar um primeiro atendimento, antes do encaminhamento para unidades de referncia; Mesmo encaminhada para outra unidade para acompanhamento clnico, a unidade bsica no deve perder seu vnculo com a gestante, o que ser garantido por aes de vigilncia, instrumentos de referncia e contra-referncia e programas educativos pelos quais a gestante permanea em contato com a unidade de origem; A gestante deve ser orientada quanto unidade de referncia que dever recorrer em caso de intercorrncias ou de incio do trabalho de parto, A ateno da gestante que apresente alguma das condies descritas no quadro a seguir, deve ser orientada por linhas de cuidado especficas. 23.2 Algumas situaes que podem representar risco e, portanto, necessidade de consulta com especialista e encaminhamento ao pr-natal de alto risco.

Caractersticas pessoais e scio-demogrficas: Altura menor que 1,45 m; Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); Analfabetismo funcional; Condies ambientais desfavorveis, como vulnerabilidade social; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; Transtorno mental; Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, ex-

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posio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, nveis altos de estresse; Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Situao afetiva conflituosa; Suporte familiar ou social inadequado; No aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Violncia domstica.

Antecedentes obsttricos: Abortamento habitual; Cirurgia uterina anterior; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Macrossomia fetal; Morte perinatal explicada ou inexplicada; Nuliparidade e multiparidade; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Sndromes hemorrgicas. Morbidades: Aneurismas; Aterosclerose; Alteraes steo-articulares de interesse obsttrico; Cncer; Cardiopatias; Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Doenas inflamatrias intestinais crnicas; Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Epilepsia; Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Hemopatias; Hipertenso arterial (classificar em leve, moderada ou grave) e/ou fazendo uso de anti-

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hipertensivo; Infeco urinria; Nefropatias; Pneumopatias; Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); Trauma; Tromboembolismo.

Doena obsttrica na gravidez atual: Aloimunizao; Amniorrexe prematura; Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Ganho ponderal inadequado; Hidropsia fetal; Malformaes fetais; bito fetal; Sndromes hemorrgicas; Sndromes hipertensivas; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada

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24. INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQENTES

24.1 Anemia Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina so iguais ou menores que 11 g/dl (OMS,1974). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematcrito e do nmero total de glbulos vermelhos, ficam na dependncia do aumento da massa eritrocitria, ambos variveis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudveis apresentam reduo das concentraes de hemoglobina durante a gravidez no complicada. Essa reduo manifesta-se em torno da oitava semana, progride lentamente at a 34 semana e, ento, permanece estabilizada at o parto. No causa danos me ou ao feto pois, embora a concentrao da hemoglobina esteja diminuda, a hipervolemia possibilita a perfuso e a oxigenao adequadas dos tecidos. Dessa forma, interessante adotarem-se outros critrios para a conceituao e para o diagnstico de anemia. Os ndices corpusculares, principalmente o Volume Corpuscular Mdio (VCM = 8195 dl) no sofrem variaes em relao ao volume plasmtico e podem, ento, ser tomados com tal finalidade. Para fins prticos, tomando-se o VCM como indicador, identificam-se trs tipos de anemia: microcticas (VCM < 85 dl), normocticas (VCM entre 85 e 95 dl) e macrocticas (VCM > 95 dl). A anemia ferropriva, evidenciada por alteraes dos nveis de hemoglobina, deve ser tratada de acordo com esquema teraputico.. As anemias carenciais so muito freqentes em nosso meio, principalmente a ferropriva e a megaloblstica. Alm delas, a anemia falciforme a doena hereditria mais comum no Brasil. predominante entre afrodescendentes em geral. A gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e para o recm-nascido. Os efeitos na gravidez podem ser aumento das crises dolorosas, piora do quadro de anemia, abortamento, crescimento intra-uterino retardado, trabalho de parto prematuro e toxemia gravdica. So tambm relativamente comuns a talassemia e a anemia micro angioptica.

24.2 Infeco do trato urinrio (ITU) Infeco comum em mulheres jovens e representa a complicao clnica mais freqente na gestao. De 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica,

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com 25 a 35% desenvolvendo pielonefrite aguda. A gestao ocasiona modificaes, algumas mediadas por hormnios que favorecem as ITU: estase urinria pela reduo do peristaltismo ureteral, aumento da produo de urina, glicosria e aminoacidria favorecendo o crescimento bacteriano e infeces. Os microorganismos envolvidos so aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80 a 90% das infeces. Outros gram-negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem pela maioria dos outros casos, alm do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriria assintomtica a mais freqente, sendo que as infeces sintomticas podero acometer o trato urinrio inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite).

24.3 Bacteriria assintomtica definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, 25% das mulheres desenvolvero sintomas e progresso para pielonefrite. Outras complicaes so trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e restrio do crescimento intra-uterino (RCIU). O rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que, na maior parte das vezes, o sedimento urinrio normal. O tratamento pode ser realizado, preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma. Entre os efeitos adversos mais comuns da antibioticoterapia est o desenvolvimento de candidase vaginal, que deve ser tratada o mais precocemente possvel. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias aps o trmino do tratamento.

24.4 Cistite caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como disria, polaciria e urgncia urinria. A anlise do sedimento urinrio evidencia, geralmente, leucocitria e hematria francas, alm do grande nmero de bactrias. O tratamento pode ser realizado com as mesmas opes da bacteriria, sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura, j que as pacientes so sintomticas. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias aps o trmino do tratamento:

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Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve ser mantida com profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100 mg/dia, ou amoxicilina 250 mg/dia, at o final da gestao e realizar urocultura de controle a cada seis semanas.

4.5 Pielonefrite aguda uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao, ocorrendo em 1% a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal, alm da referncia pregressa de sintomas de infeco urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia, dispnia e hipotenso, podem sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento inicial deve ser hospitalar. Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de referncia.

24.6 Sndromes hemorrgicas As mais importantes situaes hemorrgicas na gravidez so: Primeira metade: abortamento, descolamento crio-amnitico, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme); Segunda metade: placenta prvia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP).

24.7 Abortamento a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500 g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas. O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangnea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina. Pelo toque, possvel a avaliao da permeabilidade do colo. O exame ultra-sonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto ou au-

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sncia de saco embrionrio).

24.8 Ameaa de aborto ou abortamento evitvel Presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo clica ou peso na regio do hipogstrio). O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatvel com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dvida, solicitar ultra-sonografia. O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida aconselhvel para todas as situaes. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administrao, por tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nessa fase de gestao, os beta-receptores uterinos no esto adequadamente sensibilizados. Tranqilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel. Na admisso hospitalar devido a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar o VDRL para afastar o diagnstico de sfilis. Em caso de resultado reagente, iniciar o tratamento com antibioticoterapia.

24.9 Gravidez ectpica Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. A mulher, freqentemente, apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangnea uterina e dores no baixo ventre. No exame fsico, avaliam-se condies gerais, sinais de irritao peritoneal etc. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino e a palpao das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor. Na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher para hospital de referncia pa-

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ra exame ultra-sonogrfico, definio e tratamento.

24.10 Descolamento crio-amnitico Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade. diagnosticado por exame ultra-sonogrfico. A evoluo em geral boa, no representando quadro de risco materno e/ou ovular. A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento gestante.

24.11 Placenta prvia Corresponde a um processo patolgico da segunda metade da gravidez, em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do tero. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas so consideradas de maior risco. Na anamnese, relatada perda sangnea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de quantidade varivel, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais, freqentemente apresentao fetal anmala. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. O exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal. O diagnstico de certeza dado pelo exame ultra-sonogrfico. O profissional de sade deve referenciar a gestante para continuar o pr-natal em centro de referncia para gestao de alto risco.

24.12 Descolamento prematuro da placenta a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto. Ocorre em cerca de 0,5 a 1% de todas as gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. O diagnstico , preferencialmente, clnico. Feito pelo aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel, perda sangnea de cor vermelha escura e em quantidade, s vezes, pequena, que pode ser incompatvel com quadro materno de hipotenso ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ao exame obsttrico, o tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes.

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H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangnea. Na suspeita diagnstica, encaminhar, como emergncia, ao hospital de referncia. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados hipertenso arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres vivendo na periferia dos grandes conglomerados humanos, esto freqentemente associados ao uso de drogas ilcitas, notadamente a cocana e o crack.

24.13 Hipermese Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante, ocasionando desde a desidratao e oligria perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro hipocloremia, perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos). Nos casos graves, pode chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Aspectos emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores desse transtorno. Pode, tambm, estar associada gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e isoimunizao Rh. H outras coisas que podem levar a vmitos com a mesma gravidade e que devem ser afastadas, tais como: lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hipermese gravdica. Apoio psicolgico, aes educativas desde o incio da gravidez, bem como reorientao alimentar, so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de emese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao. Antiemticos orais: Metoclopramida 10 mg de 4/4 h; Dimenidrato 50 mg de 6/6 h. Antiemticos injetveis: Metoclopramida 10 mg (uma amp. = 10 ml) de 4/4 h; Dimenidrato 50 mg (uma amp. =1 ml) de 6/6 h. Nos casos de hipermese gravdica que no responderam teraputica

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inicialmente instituda ou quando a unidade de sade no tiver disponibilidade para essas medidas, a internao faz-se necessria, e o profissional de sade deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital.

24.14 Mola Hidatiforme O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, so incompatveis com o esperado para a idade gestacional, sendo maiores previamente a um episdio de sangramento e menores aps (tero em sanfona). A presena de hipermese mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos. Atentar para a presena de hipertenso arterial precoce, j que essa a nica condio de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao. O diagnstico ultra-sonogrfico e, na suspeita clnica de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados ao hospital de referncia. 24.15 Hipovitaminose A A vitamina A nutriente que atua no sistema imunolgico, auxiliando no combate s infeces, tais como diarria e sarampo. Ajuda tambm no crescimento e desenvolvimento, alm de ser muito importante para o bom funcionamento da viso. A falta de vitamina A pode resultar em cegueira. O Programa de Suplementao de Vitamina A acontece em todos os estados da Regio Nordeste e municpios do estado de Minas Gerais (regio norte e Vales do Jequitinhonha e Mucuri), pois so reas consideradas endmicas para a deficincia de vitamina A. Dados de pesquisas importantes tm correlacionado a adequao das reservas corporais de vitamina A maternas com a reduo da mortalidade materna. Dessa forma, nas regies citadas acima, toda purpera no ps-parto imediato, ainda na maternidade, deve receber uma megadose de 200.000 UI de vitamina A (1 cpsula VO) , garantindo-se, assim, reposio dos nveis de retinol da me e nveis adequados de vitamina A no leite materno at que o beb atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se o risco de deficincia dessa vitamina entre as crianas amamentadas.

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As mulheres no devem receber suplementao de vitamina A em outros locais (rede bsica de sade, por exemplo) ou em outros perodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto, caso haja nova gravidez em curso.

24.16 Hipertenso arterial na gestao (Toxemia) Complicaes hipertensivas na gravidez a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal; ocorrem em cerca de 10% de todas as gestaes; so mais comuns em mulheres nulparas, em gestao mltipla, mulheres com hipertenso h mais 4 anos, histria de hipertenso em gravidez prvia e de doena renal, ou mulheres com histria familiar de pr-eclmpsia. fundamental diferenciar a pr-eclmpsia, que uma sndrome de vasoconstrico aumentada com reduo da perfuso, de uma hipertenso primria ou crnica preexistente. lassificao da hipertenso arterial em mulheres gestantes Hipertenso arterial crnica Corresponde hipertenso de qualquer etiologia (nvel da presso arterial maior ou igual a 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20a semana da gestao. Mulheres hipertensas que engravidam tm maior risco de desenvolver preclmpsia/eclmpsia.

Pr-eclmpsia/eclampsia A pr-eclmpsia geralmente ocorre aps a 20 semana de gestao, classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. Apresenta-se quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com proteinria (> 300 mg/24h) e aps 20 semanas de gestao. Pode evoluir para eclmpsia. mais comum em nulparas ou gestao mltipla. Mulheres com hipertenso arterial pregressa, por mais de quatro anos, tm aumento do risco de desenvolver pr-eclmpsia de cerca de 25%. Outro fator de risco histria familiar de pr-eclmpsia e de doena renal.

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A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnstico a ser considerado deve ser a eclmpsia.

Hipertenso crnica com pr-eclmpsia associada o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal. Nessas gestantes, essa condio agrava-se e a proteinria surge ou piora aps a 20a semana de gravidez. Hipertenso gestacional o desenvolvimento de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semanas de gestao. O diagnstico temporrio e pode representar hipertenso crnica recorrente nessa fase da gravidez. Pode evoluir para pr-eclmpsia e, se severa, levar a altos ndices de prematuridade e retardo de crescimento fetal. O valor mais alto da sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao de estgio. Hipertenso crnica durante a gestao Mulheres com estgio 1 de hipertenso arterial tm baixo risco de complicaes cardiovasculares durante a gestao e so candidatas a somente modificarem seu estilo de vida como estratgia teraputica (no existem evidncias de que o tratamento farmacolgico tenha melhores resultados neonatais). Alm disso, normalmente a presso arterial cai na primeira metade da gestao, facilitando o controle da hipertenso sem medicamentos ou com suspenso dos medicamentos que estiverem sendo usados.

Tratamento no medicamentoso da hipertenso A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo reduzido de teores de sdio (< 2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas,

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leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial. A prtica de atividade fsica regular, alm de ajudar no controle da presso arterial, pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares e mortalidade em geral, facilitando ainda o controle de peso. Na gestao, a caminhada deve ser realizada com moderao, 2 a 3 vezes por semana, e no oferecer sensao de cansao que, se ocorrer, indica necessidade de interrupo da atividade. O trmino da caminhada deve ser precedido por uma diminuio gradativa. A freqncia cardaca no deve exceder 140 bpm. O melhor horrio para sua realizao antes das 10 h e aps as 16 h. importante a ingesto de lquidos e o uso de roupas leves e calado adequado durante sua realizao. A hidroginstica bastante indicada por proporcionar diversas vantagens condio gestacional, mas preciso que seja orientada por profissional especializado e com experincia no trabalho com gestantes. Apesar disso, exerccios aerbicos devem ser restritos com base na possibilidade de fluxo placentrio inadequado e aumento do risco de pr-eclmpsia. necessria avaliao cuidadosa e individualizada da gestante antes do incio da atividade fsica. Uso de lcool e/ou cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestao.

Tratamento medicamentoso na hipertenso A meta principal do tratamento da hipertenso crnica na gravidez reduzir o risco materno, mas a escolha do medicamento mais dirigida para a segurana do feto. As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou beta-bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuio da perfuso placentria em relao aos reais benefcios maternos e/ou fetais. Quando houver indicao, deve-se manter os medicamentos utilizados previamente gravidez. Sempre que for possvel sua suspenso, faz-se necessria rigorosa monitorizao dos nveis pressricos e dos sinais de pr-eclmpsia.

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24.17 Pr-eclmpsia Urgncia presso arterial diastlica 110 mmHg com ausncia de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24 h, se o quadro no se agravar; Emergncia presso arterial diastlica 110 mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe, como medida ideal, o encaminhamento e a internao da paciente para acompanhamento hospitalar. Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e exame fundoscpico do olho com pupila dilatada. Nas emergncias hipertensivas, recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle pode ser gradual, num perodo de at 24 horas. Idealmente, as pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhadas para internao em unidade de tratamento intensivo, com monitorizao da presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de tratamento medicamentoso convencional.

Hidralazina: o cloridrato de hidralazina relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Cada ampola contm 20 mg. Dilui-se o contedo de 1 ampola em 9 ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5 mg ou 2,5 ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg), pode-se administrar de 5 mg a 10 mg (2,5 ml a 5,0 ml da soluo) em intervalos de 20 minutos, at dose cumulativa mxima de 20 mg. A ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. O efeito hipotensor tem durao entre duas e seis horas. Apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefalia e taquicardia. Obs.: em situaes de pr-eclmpsia grave, quando o profissional no descarta a possibilidade de evoluo para eclmpsia, recomenda-se a administrao de sulfato de magn-

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sio nas mesmas doses e vias preconizadas para a eclmpsia (p.98); revises da literatura indicam a possibilidade de 50% de reduo no curso desse agravamento.

Nifedipina: bloqueador de canal de clcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A administrao por via oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos at completar um mximo de 30 mg. A administrao da nifedipina de ao rpida (10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de reduo da presso arterial. Seu uso tem sido controverso devido possibilidade de efeitos colaterais srios, como HIPOTENSO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO QUANTO FETAL. Outros efeitos colaterais so a taquicardia, cefalia e rubor facial. Os riscos e a existncia de alternativas eficazes tornam o uso da nifedipina de ao rpida no recomendvel nessa situao. Furosemida: ATENO no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou em edema agudo de pulmo. A alfametildopa e os betabloqueadores orais no so indicados na crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao entre quatro e seis horas. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais.

24.18 Eclmpsia Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida, o mais rpido possvel para o hospital de referncia. Enquanto se procede a transferncia, devem-se tomar algumas providncias: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva.

Medidas gerais: Manuteno das vias areas livres para reduzir o risco de aspirao;

Oxigenao com a instalao de cateter nasal ou mscara de oxignio mido (cinco litros/minuto); Sondagem vesical de demora;

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Puno venosa em veia calibrosa; Terapia anti-hipertensiva; Terapia anticonvulsivante. Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC). Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise. ESQUEMA PARA USO DO SULFATO DE MAGNSIO Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4.7H2O a 50%: uma amp = 10 ml = 5 g MgSO4.7H2O a 20%: uma amp = 10 ml = 2 g MgSO4.7H2O a 10%: uma amp = 10 ml = 1 g

Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferncia da gestante Administrar sulfato de magnsio 4 g (quatro ampolas a 10% ou duas ampolas a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10 g de sulfato de magnsio a 50% (duas ampolas) divididas em duas aplicaes, IM, uma ampola (5 g) em cada glteo, profundamente.

Benzodiazepnicos: so potentes no controle de convulses em geral. esquema teraputico: dose de ataque 10 mg, EV, em um ou dois minutos; efeitos indesejveis: sedao prolongada com risco aumentado para aspirao, dificuldade de controle neurolgico, aumento de salivao e secreo brnquica. No recmnascido, ocorre maior depresso respiratria, hipotermia e hipotenso. Os benzodiazepnicos s devem ser utilizados se no houver outra opo teraputica. Fenitona: droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas. esquema teraputico: dose de ataque 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina para aplicao intravenosa durante 20 minutos; efeito colateral: arritmia cardaca se a infuso for rpida.

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Transferncia e transporte da mulher com eclmpsia O transporte adequado da mulher eclmptica at hospital de nvel secundrio ou tercirio de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nessa situao, a gestante deve estar sempre com: Vaga confirmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio; Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao); Sonda vesical, com coletor de urina instalado; Presso arterial controlada com hidralazina (510 mg, EV) ou nifedipina (10 mg, VO); Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4 g de sulfato de magnsio, EV, em 20 minutos. E manuteno com o esquema IM (10 g de sulfato de magnsio, sendo aplicados 5 g em cada ndega). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por quatro horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transplante; O mdico deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoo. Estratgias para facilitar a adeso ao tratamento anti-hipertensivo Como qualquer portador de hipertenso arterial, a gestante hipertensa, especialmente pela gravidade do impacto na mortalidade e morbidade materna e fetal, deve ser direcionada para adeso ao tratamento e conseqente controle da hipertenso. A educao em sade o primeiro passo a ser dado na tentativa de desenvolver e estimular o processo de mudanas de hbitos e transformao no modo de viver. Porm, isso no tarefa fcil diante de vrios fatores que influenciam o comportamento e determinam as mudanas necessrias para o controle efetivo da doena. O conhecimento da doena e do seu tratamento, apesar de ser o primeiro passo, no implica necessariamente adeso, pois requer mudanas de comportamentos que, muitas vezes, s so conseguidas a mdio ou longo prazo. Toda atividade educacional deve estar voltada para o auto cuidado. O trabalho em grupos de pacientes e equipe de sade til por propiciar troca de informaes, favorecer esclarecimentos de dvidas e atenuar ansiedades, pela convivncia com problemas semelhantes.

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Tratamento da hipertenso arterial durante a lactao Mes hipertensas podem amamentar normalmente com segurana, desde que se tenham cuidados e condutas especiais. Todavia, as drogas anti-hipertensivas estudadas so excretadas pelo leite humano; sendo assim, mulheres hipertensas no estgio 1 e que desejem amamentar por alguns meses podem suspender a medicao anti-hipertensiva com cuidadoso monitoramento da presso arterial e reinstituir a medicao logo que suspender o perodo de amamentao. Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto exposio metildopa, hidralazina, propanolol e labetalol, que so os preferidos se houver indicao de betabloqueadores. Diurticos podem reduzir o volume de leite ou at suprimir a lactao. A me hipertensa que amamenta e a criana amamentada no peito devem ser monitoradas para prevenir potenciais efeitos adversos.

Hipertenso recorrente A hipertenso recorre em larga proporo (20% a 50%) nas gestaes subseqentes. Os fatores de risco so: Aparecimento de hipertenso arterial logo na primeira gestao; Histria de hipertenso arterial crnica; Hipertenso persistente cinco semanas ps-parto; Elevao precoce da presso na gravidez. Mulheres que tiveram pr-eclmpsia tm maior tendncia para desenvolver hipertenso arterial do que as que tiveram gestao como normotensas

24.19 Diabetes mellitus na gestao O diabetes mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracterizam-se por hiperglicemia crnica, freqentemente acompanhada de dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno do endotlio. As conseqncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam disfuno, dano ou falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos

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sangneos. A gestao constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode representar a grande chance de deteco de alteraes da tolerncia glicose na vida de uma mulher. Os efeitos adversos para a me e para o concepto podem ser prevenidos/atenuados com orientao alimentar e atividade fsica e, quando necessrio, uso especfico de insulina. Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia, polifagia e infeces. O diabetes responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes congnitas.

Classificao do diabetes Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando sua administrao necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte. Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo 2 designa deficincia relativa de insulina. Nesses casos, a administrao de insulina no visa evitar cetoacidose, mas sim controlar o quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito graves. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez.

Estgios de desenvolvimento do diabetes reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento. importante perceber que os vrios tipos de diabetes podem progredir para estgios avanados da doena, em que necessrio o uso de insulina para o controle glicmico. Alm disso, antes de o diabetes ser diagnosticado, j possvel observar alteraes na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum alterada), e o seu reconhecimento precoce permite a orientao de intervenes preventivas.

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Principais fatores de risco do diabetes mellitus gestacional Histria prvia de diabetes gestacional; Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau Baixa estatura (< 1,50 m); Idade superior a 25 anos; Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao; Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo; Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional; Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrmnio.

Rastreamento e diagnstico do diabetes gestacional Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco para o diabetes. de fundamental importncia detectar precocemente nveis elevados de glicose no sangue no perodo gestacional. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75 g): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto; Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies. O diagnstico de diabetes gestacional (DG) deve sempre ser confirmado pela repetio da glicemia de jejum e do teste oral de tolerncia glicose em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas b-

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vios de DM. Quando os nveis glicmicos esto acima dos parmetros considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, classifica-se a pessoa como portadora de regulao glicmica alterada. Essas gestantes apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes.

Exames complementares para avaliao do diabetes gestacional: Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; Colesterol total e HDL-C e triglicerdeos; Creatinina srica e clearence de creatinina; TSH; Sumrio de urina (para verificar infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos, glicosria) e urocultura; Proteinria de 24 horas ou microalbuminria; Fundoscopia; ECG; Ultra-sonografia obsttrica no primeiro trimestre, para determinao da idade gestacional e ultra-sonografia morfolgica, entre 16 e 20 semanas, para rastrear malformaes fetais. Quando houver indicao, complementar com ecocardiografia fetal. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes para glicemia no so utilizadas para o diagnstico de diabetes e, sim, para o monitoramento do controle glicmico.

Conduta no diabetes gestacional A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues: 1. Planejar a gravidez pela importncia da stima e oitava semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto; 2. Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue; 3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes; 4. Adotar, de forma sistemtica, hbitos de vida saudveis (alimentao balanceada e controlada, prtica de atividades fsicas regulares);

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Consultar regularmente o mdico para adequar a dosagem de insulina, j que ela varivel durante o perodo gestacional (menor quantidade no incio, com tendncia a aumentar no decorrer da gestao).

Tratamento do diabetes gestacional fundamental manter adequado controle metablico, que pode ser obtido pela terapia nutricional (que deve estar baseada nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel), aumento da atividade fsica (ver na pgina 96), suspenso do fumo, associados ou no insulinoterapia. Os hipoglicemiantes orais so contra-indicados na gestao, devido ao risco aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que dela j faziam uso e iniciada em diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou em diabticas gestacionais que no obtm controle satisfatrio com a dieta e os exerccios fsicos. Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle. As gestantes com diagnstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela equipe da ateno bsica e pela equipe do pr-natal de alto risco.

24.20 Hepatite B Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada, aps o parto, para avaliao em servio de referncia. Para a preveno da transmisso vertical do VHB, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido, deve-lhe ser administrada a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a imunizao ativa (vacina). A criana deve receber doses subseqentes da vacina, com um e seis meses. necessrio que se confirme a imunidade ps-vacinal pela realizao do anti-HBs anticorpo contra o HBsAg na criana at um ano de idade. O anti-HBs aparece de 1 a 3 meses aps a vacinao contra a hepatite B, ou aps a recuperao de uma infeco aguda. A garantia da primeira dose da vacina contra a hepatite B nas primeiras 12 horas

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de vida do recm-nascido deve ser a meta para todos os servios e maternidades. Com relao amamentao, apesar de o vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do VHB est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana anti-hepatite B. A amamentao s deve ser suspensa se a mulher apresentar fissuras no mamilo. Notificar a Hepatite B em fichas de notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao);

24.21 Sfilis Doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. O agente etiolgico, o Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena. A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso vertical.

A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, sua relativa simplicidade diagnstica e o fcil manejo clnico/teraputico. A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto, a realizao do VDRL no incio do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intra-tero. Quando o teste feito durante a internao para o parto, alm de interromper a evoluo da infeco e suas seqelas irreversveis, possibilita o tratamento precoce da criana. O diagnstico clnico, na fase primria, dado pela identificao do cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo uterino), pode passar desperce-

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bido na mulher. Na fase secundria, o diagnstico clnico dado por erupes cutneas generalizadas (rosolas sifilticas), em especial quando se observam leses palmo plantares, alm de queda de cabelo (alopecia e placas midas na regio vulvar e perineal (condiloma plano). Na fase terciria, a leso caracterstica a goma sifiltica, que pode ocorrer em pele, ossos, crebro etc. Na gestao, a sfilis pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto ms), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. Estudos mostram fetos abortados com nove semanas de gestao que apresentavam o treponema ao exame histopatolgico, indicando que abortamentos precoces tambm podem ser causados por sfilis. O exame microbiolgico apenas possvel quando da existncia de leses, principalmente, cancro duro e leses de secundarismo. Placenta, cordo umbilical e leses cutneo-mucosas da criana tambm podem ser timas fontes de material para o diagnstico, utilizando-se a tcnica de campo escuro ou a imunofluorescncia direta. O diagnstico sorolgico realizado pelo VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o FTA-abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorbent), MHATp (Microhemoaglutinao para Treponema pallidum) ou Elisa. O VDRL, teste diagnstico mais utilizado, torna-se reativo a partir da segunda semana depois do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, em geral, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem a decrescer gradativamente at a negativao com a instituio do tratamento a partir do primeiro ano de evoluo da doena, podendo permanecer baixos por longos perodos. Seguimento e controle de cura: Conduta nos ttulos baixos de VDRL < 1/8 Solicitar teste treponmico (FTA-abs ou TPHA) sempre que possvel. Resultado negativo: deve-se investigar colagenoses, o VDRL ser chamado de falsopositivo; Resultado positivo: investigar histria e antecedentes. Se a histria for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados. Nos casos em que a histria for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorolgica; Teste treponmico no disponvel: se a histria for ignorada, considerar como sfilis latente de durao indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro com se-

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guimento sorolgico. Cura sorolgica: Queda dos ttulos no VDRL: 2 diluies ou diminuio de 4 vezes os ttulos: por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32. Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a durao da gestao pode no ser suficiente para a negativao.

Tratamento: Sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, em dose nica (1,2 milhes, IM, em cada glteo); Sfilis secundria e latente recente (menos de um ano de evoluo): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, repetida aps uma semana. Dose total de 4,8 milhes UI; Sfilis latente tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, semanal, por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.

Recomendaes: O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s); As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex.: de para 1/8); As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para centro de referncia para dessensibilizao. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500 mg, VO, de 6/6 h por 15 dias para sfilis recente e por 30 dias para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado; Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. Nesses casos, est indicada, quando possvel, a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado, devendo

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ser encaminhada ao centro de referncia. Quando no for possvel a realizao da puno lombar, deve ser institudo tratamento para neurossfilis; Notificar a sfilis materna e a forma congnita (obrigatria) em fichas de notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao); Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV, que dever ser repetida trs meses depois, se negativa, caso a infeco tenha sido adquirida no transcorrer da gestao; Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes), o uso de preservativo, que deve ser mantido, aps o tratamento, em todas as relaes sexuais. 24.22 Infeco por HIV De acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia em gestantes de 0,6%. O diagnstico durante a gestao, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmisso vertical (da me para o filho). O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e m cada trimestre da gestao Condutas diante do diagnstico de infeco por HIV na gestao: Prestar suporte psicolgico necessrio, informar sobre o uso da terapia antiretroviral (TARV) e a necessidade de acompanhamento mdico especializa no CTA; Na impossibilidade de referncia imediata para o servio especializado, o profissional poder solicitar avaliao da carga viral e dos nveis de TCD4+, instituir a zidovudina (AZT) oral se a gestante estiver aps a 14 semana e assintomtica, encaminhando-a, em carter prioritrio, para profissional que assista portadoras do HIV, informando gestante sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado para avaliao Clnicolaboratorial criteriosa e instituio da teraputica anti-retroviral mais adequada para o controle de sua infeco. Se disponvel, a gestante poder ser igualmente encaminhada para servio de pr-natal que seja referncia para gestantes infectadas pelo HIV (SAE materno-infantil); Informar sobre os riscos da transmisso vertical pela amamentao, orientando sobre como alimentar o beb com frmula infantil (Guia Prtico de Preparo de Alimentos para

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Crianas Menores de 12 Meses que No Podem Ser Amamentadas, disponvel no site www.aids.gov.br/biblioteca); Informar tambm sobre a contra-indicao do aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher); Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo (masculino ou feminino) nas relaes sexuais; Informar sobre a necessidade de acompanhamento peridico da criana em servio especializado de pediatria para crianas expostas ao HIV e oferecer informaes sobre onde poder ser feito esse acompanhamento; Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada, com ateno para a adeso s recomendaes/prescries. Obs.: para mais informaes, consultar o documento de consenso vigente do Ministrio da Sade/PN-DST/AIDS Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes.

O aconselhamento pr e ps-teste anti-hiv em gestantes, parturientes e purperas O diagnstico da infeco pelo HIV no incio da gestao possibilita um melhor resultado com relao ao controle da infeco materna e, conseqentemente, os melhores resultados de profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV dever ser oferecido a todas as gestantes, independentemente de sua situao de risco para o HIV, em dois momentos, to logo ela inicie seu pr-natal e ltimo trimestre de gestao. O teste anti-HIV, entretanto, dever ser sempre voluntrio e confidencial.

Aconselhamento O processo de aconselhamento diz respeito ao modo de escuta e de troca de informaes entre o profissional de sade e a mulher, a fim de promover uma relao de confiana entre ambos. A qualidade desse intercmbio promover, para o profissional de sade, maior ou, menor recurso preditor da possibilidade de haver (ou ter havido) no comportamento da mulher, ou de seu parceiro, situaes de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras

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DST. Para a mulher, a qualidade desse intercmbio promover maior ou menor recurso para a percepo de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST no presente, ou em pocas passadas.

Aconselhamento pr-teste anti-HIV: O processo de aconselhamento poder ser facilitado podendo se coletivo com a realizao de palestras em grupos para as gestantes, e seus parceiros, na rotina dos servios de pr-natal, otimizando tempo e profissionais. Dentre outros temas deve-se informar para que serve o teste do HIV, riscos de transmisso e vulnerabilidade da gestante. Essa prtica informativa/ educativa far desse tema, coisa natural e rotineira evitando a banalidade da testagem anti-HIV, como ocorreu com o VDRL. Dentre os aspectos que podero ser introduzidos nesse momento, respeitando-se a linguagem e a profundidade que dever ser dada para a populao de gestantes que se assiste, temos: Agentes etiolgicos e mecanismos de transmisso; Abordagem relativa aos conceitos Comportamento de riscoe Populaes de risco acrescido, importncia de exposio ao risco, em situao atual e/ou pregressa, para a infeco pelo HIV; Colocar a diferena entre ser portador do HIV e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS); Mecanismos de preveno, tratamento e controle da infeco materna; Aes voltadas para a preveno da transmisso materno-infantil do HIV. Esse espao possibilitar a gestante rever seu comportamento sexual (e de seu parceiro) no momento atual ou pregresso, possibilitando sua reflexo sobre a possibilidade da aquisio do HIV, sfilis e outras DST, e sobre a chance de evitar a transmisso para seu beb, contribuindo sobremaneira para sua adeso ao teste anti-HIV. Esse espao tem assim por finalidade, facilitar etapa posterior para a gestante e para o profissional de sade que far o aconselhamento pr-teste anti-HIV, e promover o envolvimento interdisciplinar nos servios de pr-natal.

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importante mencionar que em muitos casos, a gestante desconhece o comportamento de risco do parceiro (uso pregresso ou atual de drogas, outros parceiros), razo pela qual no se poder descartar o risco para HIV, mesmo que a gestante sinta se segura.

Por ocasio do aconselhamento pr-teste anti-HIV, o profissional dever: Avaliar os conhecimentos assimilados sobre a infeco pelo HIV/AIDS, e outras DST; Avaliar os conhecimentos assimilados sobre os demais temas especificados acima, corrigindo o que ficou mal-entendido, e principalmente, reforar informaes que venham tona na demanda da mulher e julgadas como importantes para a promoo de sua adeso ao teste anti-HIV; Explicar o que o teste anti-HIV; como ele feito; o que mede e quais so suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo; Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me quanto para o beb, reforando as chances de preveno da transmisso vertical; Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. importante lembrar que durante todo esse processo a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas com relao a todas essas informaes acima mencionadas.

Aconselhamento Ps-teste Anti-HIV Nesta ocasio o profissional dever realizar este aconselhamento de forma individual onde ir reforar e discutir com a gestante o significado do resultado de seu teste e, qualquer que seja o resultado, reforar as informaes sobre modo de transmisso do HIV e outras DST, e sobre as medidas de preveno.

Diante de resultado negativo O profissional dever ter em mente que esse resultado poder significar, que a mu-

lher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado. Nesses casos, a necessidade de um novo teste dever ser concluda pelo profissio-

nal, com base nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste,

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ou seja, as informaes apontaro, ou no, a possibilidade da mulher se encontrar em perodo de janela imunolgica. Sendo esse o motivo pelo qual se realiza a segunda bateria de exames. O profissional dever se colocar disposio da gestante, tantas vezes quantas fo-

rem necessrias para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem.

Diante de resultado positivo Preencher Ficha Epidemiolgica de notificao SINAN e encaminhar a gestante para o Programa DST/AIDS para consulta com infectologista ( via telefone ), onde a gestante se necessrio ser encaminhada para alto risco, tambm estar realizando o cadastro do leite para o beb . Neste momento aproveita-se para ressaltar a impossibilidade futura de amamentao. As mulheres identificadas como portadoras assintomticas do HIV no perodo prconcepcional, durante a gestao, ou no parto/puerprio imediato, seguiro a rotina de consultas nas unidades bsicas de sade, em conjunto com os servios de referncia para portadoras do HIV, de acordo com a freqncia determinada pelo profissional de sade assistente. Lembramos que a amamentao est contra-indicada.

24.23 Doenas sexualmente transmissveis em gestantes As DST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional. Ateno especial deve ser dirigida ao parceiro sexual, para tratamento imediato ou encaminhamento para o SAE, sempre que houver indicao. Podemos agrupar as DST em sndromes: Sndrome de lcera genital: presena de leso ulcerada em regio anogenital, de causa no traumtica, nica ou mltipla, podendo ser precedida por leses vesiculosas. As causas mais comuns so, exceo da sfilis primria, o cancro mole e o herpes genital.

Tratamento da gestante: Sfilis primria:

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penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM em cada glteo em dose nica, totalizando 2.400.000 UI, ou estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 h, por dez dias , Herpes: o tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito nos casos de primo-infeco ou em situaes de grande nmero de recorrncias, especialmente prximo ao parto, com aciclovir 400 mg, VO, de 8/8h, durante sete a dez dias; Cancro mole: estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete dias ou ceftriaxona, 250 mg, IM, dose nica. Sndrome de corrimento vaginal: corrimento de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relao sexual, que pode ocorrer durante a gestao. As causas mais comuns so a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. Apenas a tricomonase considerada de transmisso sexual. Qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado para candidase em gestantes, dando-se preferncia aos derivados imidazlicos como o miconazol, o isoconazol , o tioconazol e o clotrimazol, por um perodo de sete dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Para vaginose bacteriana e /ou tricomonase, est indicado o uso de metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou 250 mg 3 vezes ao dia, VO, durante 7 dias, ou metronidazol 400 mg, de 12/12 h, VO, por 7 dias, aps completado o primeiro trimestre. Nos casos de tricomonase, o parceiro tambm deve ser tratado.

Sndrome de corrimento cervical: Presena de corrimento mucopurulento proveniente do orifcio externo do colo do tero, acompanhado ou no por hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais comuns so infeco por gonococo e clamdia. O tratamento deve ser feito com: Amoxicilina: 500 mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, de 6/6h, por sete dias; ou Azitromicina: 1 g, VO, dose nica. Associado a: Cefixima: 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona: 250 mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina: 2 g, IM, dose nica.

Condiloma acuminado: Caracterizado por leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e querati-

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nizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados a neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35). Tratamento da gestante: Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nessa fase. importante orientar o uso de preservativo e avaliao do parceiro sexual, com suspenso de atividade sexual durante o tratamento. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana, portanto esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recmnascido, j que o risco da infeco nasofarngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses: Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez; Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez; Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia (exrese por ala diatrmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento considervel; Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do segundo trimestre; Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto.

Seguimento das infeces sexualmente transmissveis aps a gestao Sfilis A mulher tratada em decorrncia de sfilis, durante a gestao ou no momento do parto, dever ser acompanhada com VDRL no ps-parto em intervalos trimestrais.

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A negativao do teste indica alta ambulatorial, o que, geralmente, acontece no primeiro ano. A elevao dos ttulos em duas diluies pode indicar reinfeco (parceiro no tratado ou novo parceiro), neurossfilis ou manifestaes tardias por tratamento inadequado, indicando reavaliao clnico-laboratorial completa.

Condiloma acuminado Mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas com realizao da citologia onctica. Portadora de leses tratadas durante a gravidez ter seguimento regular para manuteno do tratamento, se necessrio. O parceiro dever ser avaliado para possvel tratamento conjunto.

Outras DST Casos diagnosticados e tratados durante a gestao devem ser reavaliados no puerprio para verificar a necessidade de retratamento. Em casos de recorrncias freqentes, o(s) parceiro(s) deve(m) ser avaliado(s) quanto necessidade de tratamento concomitante, exceto para tricomonase, em que o parceiro sempre deve ser tratado. OBS: ** ENCAMINHAR PARA CONSULTA MDICA COM O CLNICO GERAL OU GINECOLOGISTA

24.24 Toxoplasmose na gestao A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. uma doena facilmente evitvel sendo importante discutir a profilaxia e a triagem de pessoas susceptveis, as manifestaes fetais e a indicao do tratamento da gestante e do neonato. Dentre os agravos observa-se: Retardo de crescimento intra-uterino; Morte fetal; Prematuridade; Toxoplasmose congnita (coriorretinite, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite

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hepatoesplenomegalia, erupes cutneas e calcificaes cerebrais). Segundo levantamentos sorolgicos no Brasil realizados em ambulatrios de

assistncia ao Pr-natal, apresentaram taxas de incidncia entre 46 e 61% (dados do Duncan). Estima-se que a toxoplasmose aguda incida em 3 a 5% da populao geral. Outros dados apontam que a prevalncia da toxoplasmose no Brasil situa-se entre 50% e 80%. O risco de uma gestante adquirir uma infeco durante a gestao depende de trs fatores: prevalncia do parasita na comunidade, contatos com fontes de infeco e o nmero de mulheres grvidas suscetveis ao toxoplasma. Quando a gestante adquire mais precocemente a infeco os quadros de comprometimento fetal so mais graves, porm quanto mais tardia a infeco materna, maior a freqncia de transmisso para o feto. No primeiro trimestre, a fetopatia ocorre em 14% dos casos, no segundo em 29% e no terceiro em 59% dos casos. Portanto, conclui-se que o risco de transmisso aumenta progressivamente com o desenvolvimento da gravidez, enquanto que a gravidade do comprometimento fetal se reduz. Mulheres suscetveis toxoplasmose (apresentam na sorologia IgG negativa), devem ser orientadas sobre a preveno da infeco e devem ser submetidas a investigao sorolgica durante a gestao. Se esta descoberta for durante a gravidez, deve-se alm de serem educadas na preveno da infeco, devem ser acompanhadas mensalmente a partir da 22 a 26 semanas de gestao, visando a deteco precoce de uma eventual soro-converso.

Diagnstico na Gravidez Na gestao, somente a primo-infeco constitui um risco de transmisso vertical para o feto e esta costuma ser sub-clnica ou assintomtica, s vezes com quadro clinico que pode ser confundido com um quadro gripal, portanto a melhor forma de fazer o diagnstico atravs de exames laboratoriais.

Quadro Clnico: muito pouco especifico, podendo aparecer febre, adenomegalia, mal-estar, e na

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maioria das vezes apresenta um quadro assintomtico ou sub-clnico.

Exames Laboratoriais: realizao de pesquisa sorolgica de anticorpos especficos tipo IgG e IgM. O diagnstico da infeco aguda se caracteriza pelo aumento significativo do titulo de anticorpos IgG e no achado de anticorpos IgM. As tcnicas mais utilizadas so a imunofluorescncia (Elisa) e a hemaglutinao. O Elisa a tcnica de eleio para diagnstico tanto da fase aguda como da crnica. Desta forma tem-se: Fase da doena imunofluorescncia hemaglutinao - Toxoplasmose Aguda Presena de anticorpos IgM (no considerar ttulos) e anticorpos IgG em rpida ascenso apresenta ttulos baixos Fase de transio IgG alto, tendendo a diminuir e IgM negativo. Ttulos altos (1/4000, 1/8000, etc.). Latente ou crnica IgG positivo com ttulos menores que anteriormente e IgM negativo apresenta ttulos baixos.

Avidez fraca (Baixa Avidez) = Infeco aguda ( < 2 meses) Tratar (Ver Esquema de Tratamento) Avidez Intermediria tratar tanto os casos de Avidez baixa ou intermediria; Avidez forte (Alta Avidez) Infeco pregressa (crnica) (> 4 meses): Gestao < 17 semanas nada a fazer, considera-se IMUNE; Gestao 17 semanas encaminhar Referncia de Gestao de Alto Risco (pes- quisar infeco fetal: PCR no LA ou Cordocentese/IgM fetal).

OBS: Os critrios para determinao da Avidez de IgG especficos para Toxoplasmose varivel a cada metodologia especfica de cada Laboratrio (ver valores de referncia do laboratrio), o mais usado :

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At 0,20 (20%) Avidez Fraca (Baixa Avidez); Entre 0,20 (20%) a 0,25 (25%) Avidez Intermediria; Acima de 0,25 (25%) Avidez Forte (Alta Avidez).

Diagnstico da Infeco Congnita A toxoplasmose infeco primria no congnita ocorre somente quando a me adquire a

curso da gestao ou, mais raramente, quando a me

imunodeprimida (AIDS) e tem reativado uma infeco previamente adquirida, transmitindo-a verticalmente para o feto. 1 Grupo (negativos):

IgG

IgM

no

reagente

Gestante no infectada. Susceptvel. Instituir cuidados profilticos (preveno primria da Toxoplasmose) e repetir exames (IgG e IgM) a cada trimestre nas gestantes de alto risco de contaminao ou entre a 24 e 28 semanas nas gestantes de baixo risco de contaminao; 2 Grupo IgG reagente (positivo) e IgM no reagente (negativo): Gestante com infeco pregressa, considerado como doena crnica, ou seja, IMUNE. Gestantes com risco de imunossupresso: manter preveno primria da

Toxoplasmose. 3 Grupo - IgM reagente(positivo) e IgG no reagente(negativo):

Considera-se

infeco

aguda

recente,

orientando-se

iniciar

tratamento

imediatamente (Ver Esquema de Tratamento)

- IgM reagente(positivo) e IgG reagente(positivo): Solicitar - Avidez de IgG especfico para Toxoplasmose: Conduta: Medidas Preventivas:

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Alm das medidas de preveno primria deve-se orientar as gestantes, especialmente as suscetveis a infeco, medidas especificas, tais como: HIGIENE PESSOAL: lavar as mos sistematicamente antes da ingesto de alimentos, evitando a transmisso pelo mecanismo mo-boca. PREPARO DE ALIMENTOS: maior cuidado no preparo dos alimentos, evitando contato com moscas ou baratas, que funcionam como vetores mecnicos de oocistos do parasita. O cozimento adequado dos alimentos (50 C por 30 minutos ou 60 C por 20 minutos) evita a transmisso dos cistos existentes nas mesmas. O manuseio de carnes cruas deve ser feito com luvas protetoras. Verduras e frutas devem ser lavadas corretamente para evitar a ingesto de oocistos. CUIDADO COM GATOS E OUTROS ANIMAIS DOMSTICOS, que devem receber alimentos preparados na prpria casa, evitando que estes animais venham ingerir formas infectantes do toxoplasma. A limpeza das fezes destes animais bem como o manuseio dos jardins, onde a terra pode conter oocistos eliminados pelo mesmo, deve ser feita sempre com a proteo de luvas de borracha.

Tratamento No diagnstico da infeco aguda materna, independentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina 500mg dose de 3g/dia (2cp 3X/dia), VO, at o final da gravidez. Um trabalho realizado na Frana demonstrou reduo de 60% na transmisso do T.gondii para o feto. A espiramicina funciona como um parasitosttico.

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Se comprovada a infeco fetal deve-se instituir o tratamento trplice materno pirimetamina (50 mg/dia) + sulfadizina (50 mg/kg/dia) + cido folnico 10 mg/dia. O tratamento trplice alterna com espiramicina por um perodo de trs semanas, at o termo, interromper o uso de sulfadiazina duas semanas antes do parto. Cuidados com esta associao: Controle de leucocitopenia, trombocitopenia e anemia megaloblstica, por intermdio de hemograma. No usar a pirimetamina, antagonista do cido flico nas primeiras 14 semanas de gestao. No utilizar a sulfadiazina nas ltimas semanas de gestao (risco de Kernicterus).

Avidez fraca (Baixa Avidez) = Infeco aguda ( < 2 meses) Tratar (Ver Esquema de Tratamento) Avidez Intermediria tratar tanto os casos de Avidez baixa ou intermediria; Avidez forte (Alta Avidez) Infeco pregressa (crnica) (> 4 meses): Gestao < 17 semanas nada a fazer, considera-se IMUNE; Gestao 17 semanas encaminhar Referncia de Gestao de Alto Risco (pesquisar infeco fetal: PCR no LA ou Cordocentese/IgM fetal). OBS: Os critrios para determinao da Avidez de IgG especficos para Toxoplasmose varivel a cada metodologia especfica de cada Laboratrio (ver valores de referncia do laboratrio), o mais usado : At 0,20 (20%) Avidez Fraca (Baixa Avidez); Entre 0,20 (20%) a 0,25 (25%) Avidez Intermediria; Acima de 0,25 (25%) Avidez Forte (Alta Avidez).

Recm nascidos no infectados: Presena de IgG especficos transmitidos passivamente pela me, com desaparecimento em torno de 12 meses; Ausncia de IgM especficos. Recm nascidos infectados:

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Presena de IgG especficos elevados e ascendentes; Presena ou ausncia de IgM especficos.

Gestantes usurias de imunossupressores (corticides e quimioterpicos): risco para imunossupresso as evitando a reinfeco. Esquema de tratamento da Toxoplasmose na Gestante como medidas HIV/AIDS, profilticas devero de seguir primria

preveno

Semanas de
Diagnstico at a 13 14 a 16 semana 17 a 19 semana 20 a 22 semana 23 a 25 semana 26 a 28 semana 29 a 31 semana 32 a 34 semana 35 semana at o parto

Esquema teraputico
Espiramicina Sulfadiazina + Pirimetamina + Espiramicina Sulfadiazina + Pirimetamina + Espiramicina Sulfadiazina + Pirimetamina + Espiramicina Sulfadiazina + Pirimetamina + Espiramicina

Medicamentos utilizados e Doses recomendadas para Tratamento da Toxoplasmose na Gestante

Medicamento
Espiramicina (500 mg) Sulfadiazina (500 mg) Pirimetamina (25 mg) (Inicio = 3 primeiros dias) Pirimetamina (25 mg) (Manuteno = outros

Dose diria
3.000 mg 3.000 mg 100 mg 50 mg

Posologia
2 comp. de 8/8 h
2 cp. de 8/8 h ou 3 cp. de

2 comp. de 12/12 h 2 comp. em dose nica diria

100

cido Folnico (15 mg)

15 mg

1 comp. ao dia

Medidas Profilticas (Preveno primria): Evitar contato com felinos (gatos) sempre que possvel; Caso tenha gatos ou outros felinos, aliment-los com raes especficas, ou usar carne cozida. Quando manusear os materiais contaminados pelas fezes de gatos ou outros felinos, usar sempre luvas de borracha e em seguida lavar bem as mos com gua e sabo; Manter estes animais em casa; No consumir carnes cruas ou mal cozidas, principalmente carnes de carneiro ou porco; Evitar o uso de ovos in natura, e ao consumi-los sempre sob prvio cozimento (>66 C); Manter os alimentos como verduras, legumes e frutas protegidos, longe do alcance de possveis contaminaes por gatos, ratos, moscas e baratas; Procurar retirar a casca das frutas, vegetais e legumes que sero consumidos, alm de lav-los e enxagu-los adequadamente; Usar luvas no manuseio de carnes cruas (profissionais de aougue, frigorficos e restaurantes); Quando for consumir carnes, manuse-las utilizando luvas, e aps seu preparo lavar as mos, os utenslios, mesas de preparo e pias com gua e sabo; Quando manusear com terras em jardins, hortas, vasos e floreiras, sempre utilizar luvas de borracha; So consideradas gestantes de baixo risco de contaminao, aquelas que seguem todas as medidas profilticas para a preveno primria da Toxoplasmose; So consideradas gestante de alto risco de contaminao, aquelas que estando expostas aos fatores de risco e no realizam a preveno primria da toxoplasmose, especialmente as de baixo grau de entendimento das Orientaes preventivas, ou moradoras de reas rurais, com mltiplos fatores de risco.

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25. VIOLNCIA CONTRA A MULHER DURANTE A GRAVIDEZ A violncia contra a mulher fenmeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, religies e culturas, ocorrendo em populaes de diferentes nveis de desenvolvimento econmico e social. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, da qual o Brasil signatrio, define como violncia contra a mulher todo ato baseado no gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica, como na privada.as estatsticas sobre violncia contra a mulher revelam elevada incidncia e prevalncia do problema. No entanto, a maior parte dos casos de violncia contra a mulher ainda no notificada ou registrada, por diferentes motivos, o que invisibiliza o problema. Diversas propostas de interveno vm sendo implantadas nos ltimos anos, com a finalidade de reconhecer e manejar a questo. Uma delas perguntar diretamente a todas as usurias dos servios de sade se enfrentam ou sofreram algum tipo de violncia. Ao contrrio do que se espera, a violncia contra a mulher no diminui necessariamente durante a gravidez. Adolescentes grvidas so particularmente mais vulnerveis violncia, apresentando risco duas vezes maior de serem estupradas, se comparado ao risco das grvidas adultas. H indicadores de que grvidas que sofrem violncia sexual no realizam o prnatal ou postergam seu incio. Apresentam maior risco relativo de infeces vaginais e cervicais, de ganho de peso insuficiente, de trabalho de parto prematuro, de baixo peso ao nascer e de infeco do trato urinrio. Alm disso, a grvida maltratada desenvolve quadro de estresse emocional constante que se associa com baixa estima, isolamento e suicdio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, lcool ou drogas. A violncia contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas expresses da violncia de gnero, representando inaceitvel violao de direitos humanos, sexuais e reprodutivos. Mas igualmente necessrio entend-la como grave problema de sade pblica. Dados do Banco Mundial revelam que a violncia contra a mulher encontra-se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade, superando os efeitos das guerras contemporneas ou dos acidentes de trnsito. As conseqncias psicolgicas, embora mais difceis de mensurar, produzem danos intensos e devastadores, muitas vezes irreparveis. A violncia exerce grande

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impacto para a sade da gestante, com conseqncias que podem, tambm, comprometer a gestao e o recm-nascido. De toda forma, a violncia pode ser mais comum para a gestante do que a preclmpsia, o diabetes gestacional ou a placenta prvia e, lamentavelmente, pode se afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo para a mulher. No entanto, a assistncia pr-natal momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o seu ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou psicolgica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar o fenmeno da violncia. Entretanto, a oferta de servios permite acesso imediato a cuidados de sade que podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres. Destacam-se, a seguir, as principais medidas a serem adotadas no atendimento a gestantes em situao de violncia: Doenas sexualmente transmissveis Hepatite B Infeco pelo HIV Controle laboratorial (Contedo vaginal Coleta Onctica, Sfilis (VDRL ou RSS), Anti-HIV, Hepatite B e C, Transaminases, Hemograma) Traumatismos fsicos Aspectos ticos e legais

A violncia contra a mulher condio intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com questes policiais e judiciais. Embora no seja possvel neste captulo abranger todos os aspectos envolvidos, algumas informaes so crticas para os profissionais de sade que atendem a gestante em situao de violncia fsica e sexual. A Lei n 10.778/03, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a mulher que forem atendidos em servios de sade. O cumprimento dessa medida fundamental para o dimensionamento do problema e de suas conseqncias,

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contribuindo para a implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema, a notificao dever ser encaminhada para a Vigilncia

Epidemiolgica, se a gestante no pertence a rea de abrangncia da Unidade entrar em contato com a Coordenao da Unidade de origem da gestante para acompanhamento; Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou confirmao de maus-tratos ou abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser

comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude encaminhar para hospital de referncia (Pequeno Prncipe menores de 12 anos, Hospital de Clinicas (setor maternidade) e Hospital Evanglico de Curitiba (setor maternidade), sem prejuzo de outras medidas legais, conforme art. 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada proteo para crianas e adolescentes, incluindo-se as gestantes com idade inferior a 18 anos; A palavra da gestante que busca os servios de sade afirmando ter sofrido violncia deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de veracidade. O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do direito sade, e no confundir seus procedimentos com aqueles reservados polcia ou Justia; O boletim de ocorrncia (BO) registra a violncia para o conhecimento da autoridade policial, que determina a instaurao do inqurito e investigao. O laudo do Instituto Mdico Legal (IML) documento elaborado para fazer prova criminal. A exigncia de apresentao desses documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal. Embora sejam de indiscutvel importncia, a assistncia sade da gestante prioritria. No h impedimento legal ou tico para que o profissional de sade preste a assistncia que avaliar como necessria; Aps o atendimento mdico, se a mulher tiver condies, poder ir delegacia para lavrar o BO, prestar depoimento ou submeter-se a exame pelos peritos do IML. Se por alguma razo no for mais possvel a realizao dos exames periciais

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diretamente pelo IML, os peritos podem fazer o exame de forma indireta, com base no pronturio mdico. Assim, os dados sobre a violncia sofrida e suas

circunstncias, bem como os achados do exame fsico e as medidas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em pronturio mdico. (BRASIL 2006) Chamar a Policia sempre que houver; Leses graves com risco de vida, laceraes e hemorragias (corpo, face, boca e dentes), queimaduras de maior

gravidade, traumas cranianos ou fraturas que necessitem reduo cirrgica, trauma facial, inclusive maxilar e mandibular, que necessite de reduo no cirrgica, traumatismo dentrio, leso de articulao tmporo mandibular ATM, suspeita de leso de rgos internos, estado de choque emocional.

26. DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO Devem estar presentes os seguintes achados: Atividade uterina regular com contraes em intervalos de 5 a 8 minutos, e durao mnima de 20 segundos, mantendo esse padro por no mnimo 30 minutos; Alterao progressiva da crvice uterina com dilatao de 2 cm ou mais, apagamento cervical de 80%. Outros elementos que, se presentes, favorecem o diagnstico de TPP so: formao da bolsa das guas, colo solicitado pela apresentao fetal e rotura prematura de membranas. Toda paciente que persista com atividade uterina, mas sem evoluo na dilatao cervical dever realizar ultrassonografia para medio do colo uterino, j que sua medida menor que 30 mm favorece o diagnstico. A equipe de sade deve captar precocemente as mulheres no perodo de puerprio para o programa de planejamento famlia; incentivar o aleitamento materno; orientar para a consulta de puericultura; iniciar programa educativo; informar sobre

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a importncia do perodo de 24 meses entre as gestaes para a sade maternoinfantil; indicar o uso de medidas anticonceptivas assim que o casal/mulher retorne s relaes sexuais. A lactao deve ser prioridade e o mtodo anticonceptivo no deve interferir negativamente neste processo tanto. 27. ASSISTNCIA AO PUERPRIO O puerprio o nome dado fase ps-parto em que as modificaes decorrentes da gestao e parto no organismo da mulher retornam ao estado pr-gravidico. O puerprio dividido em trs fases: puerprio imediato (do primeiro ao dcimo dia); puerprio tardio (do dcimo ao quadragsimo quinto dia); puerprio remoto (alm do quadragsimo quinto dia, at retornar a funo reprodutiva da mulher). A ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no ps-parto imediato e nas primeiras semanas aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. O retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade, depois do parto, deve ser incentivado desde o pr-natal at a maternidade. importante que o profissional: Esteja atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fujam da adaptao normal caracterstica do puerprio; Leve em conta a importncia do acompanhamento no ps-parto imediato e no puerprio, prestando o apoio necessrio mulher no seu processo de reorganizao psquica quanto ao vnculo com o seu beb, nas mudanas corporais e na retomada do planejamento familiar. Programa Nascer Colombo Avaliar se a puerpra concluiu todas as etapas do Programa Nascer Colombo e

entregar a bolsa e a toalha de boca. Preencher e enviar o relatrio de entrega do Kit para a Cooredenao da Sade da

Mulher Programa Nascer Colombo

28. OBJETIVOS DA ASSISTNCIA NO PUERPRIO: Avaliar as condies de sade da mulher e do recm-nascido, verificando o estado de sade e identificando as possveis afeces mais freqentes nesse perodo; Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las;

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Avaliar o retorno s condies pr-gravdicas, controlando a evoluo de possveis afeces manifestadas durante a gestao (anemia, doena hipertensiva); Avaliar e apoiar o aleitamento materno; Orientar o planejamento familiar e a assistncia ginecolgica; Realizar a primeira consulta com o recm-nascido, a fim de inscrev-lo no programa de puericultura e imunizaes; Avaliar interao da me com o recm-nascido, orientando-a sobre os cuidados necessrios (higienizao, cuidados com o coto umbilical, vacinas); Complementar ou realizar aes no executadas no pr-natal.

29. REVISO PUERPERAL Tendo em vista que boa parte das situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana aps o parto, o retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade deve acontecer logo nesse perodo. Os profissionais devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recm-nascido na primeira semana aps o parto. O retorno deve ser marcado na unidade de sade mais prxima. Neste retorno deve-se ouvir as queixas da purpera e proceder ao exame fsico, com nfase no estado hematolgico, rastreando a infeco puerperal. So fundamentais o exame das mamas e o incentivo ao aleitamento materno. E importante orientar a mulher sobre seus direitos trabalhistas, quanto a licena maternidade e sobre a licena complementar para a amamentao, aps o retorno ao servio.

A primeira consulta puerperal poder ser realizada pelo profissional mdico (a) ou enfermeiro(a), conforme a rotina da UBS.

Esse acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado, deve priorizar: Receber a mulher com respeito e gentileza e apresentar-se; Escutar o que ela tem a dizer, incluindo possveis queixas e estimulando-a a fazer perguntas; Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas.

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30. AES EM RELAO CONSULTA PUERPERAL Anamnese Verificar o carto da gestante ou perguntar mulher sobre: a) b) c) d) Condies da gestao; Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido; Dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao); Intercorrncias na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh); e) Uso de medicamentos (ferro, cido flico, vitamina A, outros).

Entrevista Perguntar como se sente e indagar sobre: Aleitamento (freqncia das mamadas dia e noite , dificuldades na amamentao, satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas), alimentao, sono,

atividades, dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre; Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados, mtodo de preferncia); Condies psico-emocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros); Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para atendimento de necessidades bsicas).

Avaliao clnico-ginecolgica: Verificar dados vitais; Avaliar o estado psquico da mulher; Observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores; Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao;

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Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao; Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios);

Verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor embaixo ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe;

Observar formao do vnculo me-filho; Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco,

comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais freqentes de problemas nos mamilos; Identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na avaliao realizada.

Condutas Orientar sobre: Higiene, alimentao, atividades fsicas; Atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; Cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o

aleitamento(considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); Cuidados com o recm-nascido; Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo,se for o caso, informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto; Aplicar vacinas, dupla adulto e trplice viral, se necessrio; Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; Prescrever suplementao de ferro: 60mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o parto, para gestantes sem anemia diagnosticada; Tratar possveis intercorrncias;

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Registrar informaes em pronturio; Agendar consulta de puerprio. 31. ASPECTOS EMOCIONAIS NO PUERPRIO Estado de alterao emocional essencial, provisrio, em que existe maior vulnerabilidade psquica, tal como no beb, e que, por certo grau de identificao, permite s mes ligarem-se intensamente ao recm-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo s suas necessidades bsicas. A purpera adolescente mais vulnervel ainda, portanto necessita de ateno especial nessa etapa; A relao inicial entre me e beb , ainda, pouco estruturada, com o predomnio de uma comunicao no-verbal e, por isso, intensamente emocional e mobilizadora; A chegada do beb desperta muitas ansiedades, e os sintomas depressivos so comuns; O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da me; As necessidades prprias da mulher so postergadas em funo das necessidades do beb; A mulher continua a precisar de amparo e proteo, assim como ao longo da gravidez; As alteraes emocionais no puerprio manifestam-se basicamente das seguintes formas: materno ou baby blues: mais freqente, acometendo de 50 a 70% das purperas. definido como estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece em geral no terceiro dia do ps-parto e tem durao aproximada de duas semanas. Caracteriza-se por fragilidade, hiper emotividade, alteraes do humor, falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade; depresso: menos freqente, manifestando-se em 10 a 15% das purperas, e os sintomas associados incluem perturbao do apetite, do sono, decrscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideao suicida, sentimento

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de inadequao e rejeio ao beb, lutos vividos na transio entre a gravidez e a maternidade; perda do corpo gravdico e no retorno imediato do corpo original; separao entre me e beb.

Amamentao: medo de ficar eternamente ligada ao beb; preocupao com a esttica das mamas; e se no conseguir atender s suas necessidades?; o meu leite ser bom e suficiente?; dificuldades iniciais sentidas como incapacitao. Puerprio do companheiro: ele pode se sentir participante ativo ou completamente

excludo. A ajuda mtua e a compreenso desses estados podem ser fonte de reintegrao e reorganizao para o casal; Se o casal j tem outros filhos: bem possvel que aparea o cime, a sensao

de traio e o medo do abandono, que se traduz em comportamentos agressivos por parte das outras crianas. H a necessidade de rearranjos na relao familiar; No campo da sexualidade, as alteraes so significativas, pois h necessidade de

reorganizao e redirecionamento do desejo sexual, levando-se em conta as exigncias do beb, as mudanas fsicas decorrentes do parto e da amamentao.

importante que o profissional: Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, tambm, para essas caractersticas comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condies para escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer; Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a me e para o mdico. Os mdicos relacionam a ecografia com embriologia do feto, e os pais, com as caractersticas e a personalidade do filho. Eles necessitam ser guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obstetra; Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes antecipatrias sobre a evoluo da gestao e do parto: contraes, dilatao, perda do tampo mucoso, rompimento da bolsa. Deve-se, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando

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transmitir orientaes simples e claras.

Observar o seu impacto em cada mulher, na sua individualidade; Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurana, assim como o medo do parto, da dor, de o beb nascer com problemas e outros.

32. ORIENTAO NUTRICIONAL NO PUERPRIO

O processo de lactao tem um custo energtico elevado e as necessidades nutricionais dirias so superiores s da gestao, principalmente no aleitamento exclusivo durante vrios meses. Recomenda-se um acrscimo dirio de 500 calorias neste perodo. O estado nutricional materno influencia principalmente o volume de leite produzido. No entanto, mesmo para mes desnutridas ou com consumo alimentar inadequado, o aleitamento materno exclusivo continua sendo a melhor forma de alimentao nos primeiros 6 meses de vida do beb. A equipe de sade deve investir na qualificao da alimentao da nutriz e orientar: - Seguir as recomendaes dos 10 PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL; - O aumento do consumo de lquidos durante a fase de lactao; - O uso de complementos e/ou suplementos nutricionais, quando indicado, para nutrizes com consumo alimentar inadequado; - O cuidado com mitos sobre alimentos que provocam alergias alimentares e clicas do recm-nascido. A eliminao desses alimentos da dieta no recomendada, a menos que haja evidncia de intolerncia ou sensibilidade ao alimento consumido; - A correta substituio de alimentos eliminados da dieta, visto que so, em geral, alimentos ricos em protenas e em outros nutrientes como o caso do leite e derivados, peixes e ovos; - H controvrsias sobre o consumo de determinados alimentos e sua influncia sobre a composio do leite humano como certos condimentos e alimentos ricos em enxofre. - A nutriz pode ser submetida dieta de emagrecimento desde que a programao de

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perda de peso no seja superior a 2 kg por ms e de forma que se garanta o atendimento s necessidades de micronutrientes. Dietas com menos de 1.800 kcal/dia podem no alcanar as recomendaes de vitaminas e minerais; - Desencorajar a utilizao de bebidas alcolicas, pois pode prejudicar a ejeo do leite, alm de haver evidncias da passagem do lcool para o leite materno; - Desencorajar a utilizao de caf e alimentos com cafena (refrigerantes base de cola, ch preto, chocolate), pois podem influenciar no teor de ferro do leite materno; e - Deve-se dar nfase seleo de fontes alimentares de micronutrientes, em especial, vitaminas A e C e minerais como clcio e fsforo (quadro 3), cujas necessidades so mais expressivas.

33. AES EM RELAO AO RECM-NASCIDO

Verificar a existncia do carto da criana e, caso no haja, providenciar abertura imediata; Verificar os dados do recm-nascido ao nascer (peso, estatura, apgar, condies de vitalidade); Observar as condies de alta da maternidade / unidade de assistncia do RN; Observar e orientar a mamada, reforando as orientaes dadas durante o pr-natal e na maternidade, destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida do beb;

Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da arola; Observar a criana no geral: peso, postura, atividade espontnea, padro respiratrio, estado de hidratao, eliminaes e aleitamento materno, ectoscopia, caractersticas da pele (presena de palidez, ictercia e cianose), crnio, orelhas,

olhos, nariz, boca, pescoo, trax, abdmen (condies do coto umbilical), genitlia, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicitar avaliao mdica imediatamente e agendamento para o ambulatrio para RN de alto risco; Realizar o teste do pezinho (conforme necessidade) e registrar o resultado na

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caderneta da criana; Aplicar vacinas conforme rotina; Agendar a consulta de puericultura o mais breve possvel; Identificar o RN de risco ao nascer: residente em rea de risco; baixo peso ao nascer (menor que 2.500g); prematuro (menor que 37 semanas de idade gestacional);

asfixia grave (apgar menor que sete no quinto minuto); crianas com intercorrncias ou internadas nas maternidades ou unidades de assistncia; RN de me

adolescente (< 18 anos); RN de me com baixa instruo (< que oito anos de estudo); histria de morte de crianas com menos de cinco anos na famlia. Ver Linha 2 de Cuidado do Protocolo Municipal de Assistncia Criana Colombense: Nascer Colombo

34. REVISO PUERPERAL TARDIA Aps o atendimento precoce (entre o 7 e 10 dia), deve-se orientar a purpera para retornar para nova avaliao entre o 30 e o 42 dia ps-parto, ou antes conforme necessidade. Neste retorno, ouvem-se as queixas da mulher e procede-se ao exame fsico. importante estar novamente discutindo o aleitamento e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou coisas que ela tenha ouvido de outras pessoas, j que alguns desses comentrios prejudicam a continuao do aleitamento. Realizar registro das alteraes; investigao e registro sobre amamentao, retorno da menstruao e atividade sexual; realizao intercorrncias. Nesta ocasio pode-se: orientar a prtica de exerccios fsicos (desde que a mulher se sinta bem e no apresente complicaes); em caso de esquema vacinal incompleto, deve-se aproveitar para complet-lo em especial a imunizao contra o ttano e rubola. Lembrar que este o momento oportuno para orientaes sobre planejamento familiar e prescrio de mtodo contraceptivo. Na segunda consulta puerperal, sugerimos que a mulher seja atendida tambm por profissional mdico, para possvel prescrio de mtodo contraceptivo. das aes educativas e conduo das possveis

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35. AFECES FREQENTES NO PUERPRIO

Hematomas da vagina, vulva e perneo Relaciona-se com os partos instrumentados e episiorrafias mal executadas. O tratamento consiste em: abertura da coleo sangnea; retirada de cogulos; hemostasia cuidadosa; drenagem da regio; compressa morna local.

Infeco puerperal O trabalho de parto e o nascimento do bebe diminuem a resistncia a infeces caudas por bactrias normalmente encontradas normalmente no corpo. Medidas profilticas, incluindo a higiene das mos e a orientao podem diminuir a incidncias das infeces puerperais. Devemos estar atentos para os sinais e sintomas de infeco em uma purpera, principalmente as que apresentam fatores de risco. TABELA 2

FATORES DE RISCO PARA A INFECO PUERPERAL Fatores de rico relacionados com o pr-natal: - Anemia - Histria de trombose venosa - Falta de assistncia pr-natal - Condies nutricionais precrias - Historia de infeco vaginal ou cervical e DST no tratada Fatores de rico relacionados com o parto: - Cesria - Episiotemia; laceraes perianais ou vaginais - Parto a frceps - Ruptura prolongada das membranas - Monitorizao fetal intra-uterina Fatores de rico relacionados com o ps-parto: - Hemorragia puerperal - Reteno de fragmentos placentrios - Tcnica inadequada de higiene

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Os principais tipos de infeco so:

Infeco das feridas: podem originar-se de uma ferida interna ou externa. As

bordas das leses tornam-se edemaciadas e afastam-se, h drenagem de secreo purulenta; ou necrose e descamao. Endometrite: infeco de endomtrio, no local da implantao placentria. A

infeco resultante pode envolver toda a mucosa e, algumas vezes, impede a involuo uterina. Salpingite: esta infeco costuma ser causada por gonococos que se

desenvolve aps a disseminao das bactrias dentro da luz das trompas de falpio Parametrite: envolve o tecido conjuntivo plvico, pode envolver o tecido

conjuntivo de todas as estruturas plvicas. A disseminao ocorre pelos vasos linfticos provenientes de uma lacerao cervical infectada ou de uma inciso ou lacerao uterina. Tromboflebite: inflamao venosa que ocorre quando uma infeco

puerperal se espalha pelo sistema venoso. Formam-se cogulos ou trombos que aderem a parede do vaso, pode ser plvico (quando envolver as veias uterinas e ovarianas) ou femoral (quando envolver as veias femorais, poplteas e safenas). SINAIS DE ALERTA Para avaliar a purpera revise a histria clinica para detectar fatores de risco, suspeite se a paciente apresentar elevao de temperatura acima de 38 em dois dias seguidos aps o parto (com exceo das primeiras 24h), calafrios, mal estar, dor ou desconforto generalizado, porque esses so os sinais e sintomas comuns de infeco. Avalie o tnus e involuo uterina. Avalie os lquios (quantidade, aspecto, odor) para detectar a presena de alteraes.

Involuo uterina e lquios O processo de regresso uterina se desenrola em ritmo acelerado. Sendo que nas 12 horas aps o parto a altura uterina atinge cerca de 12 cm; a partir do 3o dia regride 1cm/ dia; e no 10o dia ps - parto o fundo uterino est em nvel da snfise pbica.

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O processo de involuo e regenerao da ferida placentria e demais solues de continuidade sofridas pela genitlia do parto, produz e elimina exsudatos e transudatos, os quais, se misturam com elementos celulares descamados e sangue denominado de lquios. Nos primeiros 3 ou 4 dias, os lquios so sangneos (loquia rubra), depois se tornam serosanguinoletos (loquia fusca), de colorao acastanhada. O corrimento loquial prossegue comumente at meados do ps-parto tardio, passando de sero-sanguinolento a seroso (loquia flava).

AES PARA O ALEITAMENTO MATERNO Ver Linha 4 de cuidado no Protocolo Municipal de Assistncia Criana Colombense: Nascer Colombo

36. VACINAO NO PUERPRIO TRPLICE VIRAL (VTV) A vacina VTV indicada para todas as purperas que no tenham sido vacinadas, ou que no tenham como comprovar a aplicao anterior. A dose nica e tem por objetivo imunizar a mulher em idade frtil, principalmente contra a rubola, evitando assim, as ms formaes congnitas do beb causadas por esta doena durante a gravidez.

37. ANTICONCEPO PS-PARTO E PS-ABORTAMENTO A durao da amenorria e do perodo anovulatrio no ps-parto relacionase com a frequncia e durao das mamadas, com a continuidade da amamentao noturna e a administrao de outros alimentos ao beb. No aleitamento materno

exclusivo durante os 6 primeiros meses aps o parto, as taxas de gestao so em torno de 1,8% em mulheres amenorricas.

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A eficincia anticonceptiva declina nos casos em que a amamentao parcial, quando houver associao de outros alimentos para o beb e no retorno da menstruao. Nos casos em que no houver amamentao, a fertilidade retorna

num perodo estimado de 1 a 2 meses aps o parto, sendo que a ovulao pode ocorrer em at 40 dias. A equipe de sade deve captar precocemente as mulheres no perodo de puerprio para o programa de planejamento famlia; incentivar o aleitamento materno; orientar para a consulta de puericultura; iniciar programa educativo; informar sobre a importncia do perodo de 24 meses entre as gestaes para a sade materno-infantil; indicar o uso de medidas anticonceptivas assim que o casal/mulher retorne s relaes sexuais. A lactao deve ser prioridade e o

mtodo anticonceptivo no deve interferir negativamente neste processo tanto, importante considerar as informaes descritas na tabela a seguir:

38. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS NO PR-NATAL E PUERPRIO

Agente Comunitrio De Sade Realizar as visitas domiciliares, identificando gestantes e orientando sobre os cuidados bsicos de sade como nutrio e higiene; Realizar a captao precoce de gestante para a 1 consulta de pr-natal com at 90 dias, para consultas subseqentes e para a consulta puerperal priorizando aquelas com risco reprodutivo; Cadastrar a gestante na ficha A e acompanh-la pela ficha B-GES Encaminhar a gestante ao servio de sade ou comunicar o (a) enfermeiro (a) ou o mdico (a) de sua equipe, caso apresente: febre; calafrio; leucorria com mau cheiro; perda de sangue por via vaginal; palidez; contraes uterinas freqentes; ausncia de movimentos fetais; mamas endurecidas, vermelhas, quentes e dor ao urinar; Realizar as visita domiciliar precoce para as purperas e recm-nascidos preferencialmente at o 5 dia e acompanhar o processo de aleitamento materno; Orientar a mulher e seu companheiro sobre a necessidade de planejamento familiar;

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Orientar a mulher sobre a importncia da consulta puerperal e da primeira consulta do beb entre 7 a 10dias aps o parto.

Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e puericultura; Convocar as gestantes para aes educativas. Orientar a gestante sobre o Programa Nascer Colombo, cumprindo todas as etapas do Pr-natal ela ganha uma bolsa do programa e uma toalhinha de boca para o beb.

Auxiliar e Tcnico (a) De Enfermagem Captar as gestantes o mais precocemente possvel; No 1 atendimento, realizar a avaliao inicial, com o objetivo de detectar situaes de risco ou agravos, tal como perdas por via vaginal, sangramentos, trabalho de parto prematuro, sinais de infeco urinria e outros. Auxiliar a enfermeira na incluso da gestante no Programa SIS pr-natal, registrando no pronturio e na carteira de gestante; Preencher os formulrios de inscrio no pr-natal, incluindo o cadastro e acompanhamento do SIS pr-natal; Agendar consulta com enfermeira (o), para incio do pr-natal o mais precoce possvel; Avaliar e registrar a situao vacinal e administr-la conforme a necessidade; Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal e da amamentao; Verificar o peso, estatura, dados vitais e anotar os dados no Carto da gestante e no Controle Dirio do SIS pr-natal; Fornecer a medicao, mediante receita mdica ou medicamentos padronizados para o programa; Participar das atividades educativas; Captar as purperas para a consulta no ps-parto, priorizando as com risco reprodutivo; Orientar a gestante sobre o Programa Nascer Colombo, cumprindo todas as etapas do Pr-natal ela ganha uma bolsa do programa e uma toalhinha de boca para o

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beb. Incentivar o aleitamento materno exclusivo at os seis meses e o retorno das crianas para vacinaes e acompanhamento e crescimento da criana.

Enfermeiro (a) Solicitar o -HCG; Em caso de -HCG positivo, iniciar o pr-natal (acolhimento), proceder abertura do SIS pr-natal, vincular a gestante com a Maternidade e registrar o atendimento na carteira de gestante e pronturio; Alimentar o SISPRENATAL com o acompanhamento da gestante. Em caso de -HCG negativo, encaminhar para o programa de planejamento familiar, se no integrante; Verificar o peso, estatura, IMC e sinais vitais e anotar os dados no Carto da gestante e no pronturio; Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, amamentao, vacinao, vnculo com a Maternidade, preparo para o parto, etc. Avaliar e registrar a situao vacinal; Encaminhar para tratamento odontolgico; Solicitar, durante a 1 consulta da gestante, os exames de rotina da primeira bateria, a ecografia de rotina e orientar tratamento conforme protocolo do servio; Prescrever , durante a 1 consulta da gestante, a suplementao de acido flico conforme descrito neste protocolo; Realizar a consulta de pr-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com o mdico (a) ou enfermeiro (a), Realizar a avaliao de risco durante a consulta de enfermagem; Identificar as gestantes de risco e encaminh-la para o mdico ou unidade/hospital de referncia para avaliao; Atender as intercorrncias e se necessrio encaminhar para avaliao mdica ou unidade de referncia e/ou Maternidade; Monitorar todas as gestantes e com ateno especial (mdio ou alto risco) de sua responsabilidade, quanto freqncia nas consultas agendadas para US e servios de referncia e quanto ao uso adequado da medicao instituda;

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Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional. Monitorar as gestantes com ITU (Infeco do Trato Urinrio) de sua

responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas na US, quanto ao uso adequado da medicao instituda e o controle de cura da infeco; Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Garantir o vnculo das gestantes e purperas de risco com a Unidade de Sade; Realizar a coleta de exame citopatolgico endocrvice e ectocrvice; Realizar a consulta puerperal, inscrevendo o recm-nato para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana e vinculando-a (puericultura) no programa de Planejamento Familiar; Orientar e coordenar a equipe de sade no monitoramento das gestantes com especial ateno s de risco; Orientar e coordenar as atividades educativas com grupos de gestantes; Fornecer a declarao de consulta de enfermagem. Orientar a gestante sobre o Programa Nascer Colombo, cumprindo todas as etapas do Pr-natal ela ganha uma bolsa do programa e uma toalhinha de boca para o beb.

Mdico (a) Realizar a consulta de pr-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com a enfermeira (o), dependendo da classificao de grau de risco ou necessidade; Complementar a avaliao de risco durante a consulta; Identificar as gestantes de risco e encaminh-la para a unidade de referncia; Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional; Solicitar os exames e avaliar os resultados de todos, inclusive o exame de preventivo de cncer e encaminhar as citologias alteradas a Unidade de Sade da Mulher; Encaminhar para tratamento odontolgico; Avaliar e tratar as gestantes com intercorrncias conforme este protocolo; Solicitar os exames e orientar o tratamento conforme as Normas Tcnicas e

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Operacionais; Atender as intercorrncias, identificar as gestantes de risco e as encaminhar para a unidade/hospital de referncia se necessrio; Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medicao instituda; Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas na US, e ao uso adequado da medicao instituda e quanto o controle de cura da infeco; Realizar a coleta de exame citopatolgico endocrvice e ectocrvice; Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Participar com a equipe no monitoramento das gestantes, principalmente as de risco; Realizar a consulta puerperal; Ao mdico integrante do Programa de Sade da Famlia cabe tambm: Participar de grupos de gestantes e realizar visita domiciliar quando necessrio. Orientar a gestante sobre o Programa Nascer Colombo.

Odontologo / Equipe de Sade Bucal Inscrever todas as gestantes da Unidade de Sade no atendimento da clnica odontolgica; Realizar as orientaes especficas s gestantes, valorizando o auto-cuidado e o cuidado com o recm-nascido; Realizar o tratamento profiltico odontolgico (profilaxia mecnica, raspagem); at a alta da paciente (tratamento completo).

Nutricionista Para avaliar o estado nutricional da gestante, so necessrias: 1. a aferio do peso;

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2. da estatura da gestante; 3. o clculo da idade gestacional. Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previso do ganho de peso at o final da gestao. A avaliao deve ser feita conforme descrito no item Avaliao Antropomtrico.

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REFERNCIAS

BRANDEN, P. S. Enfermagem Materno-Infantil. 2. edio. Rio de Janeiro. Reichiman e Afonso Editores, 2000. BRASIL. 1996. 169p. CENTRO NACIONAL, Epidemiologia. Doenas Infecciosas e Parasitrias Guia de bolso. FNS/ MS. Ano 1999. 01 edio. CURITIBA. Planejamento familiar e risco reprodutivo. Curitiba: SMS, 2002. Ministrio da Sade. Assistncia ao planejamento familiar. Braslia: MS,

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Paulo: DE

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orientao.

de Janeiro. FEBRASGO, 1997. 89p.

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124

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Assistncia ao Pr-Natal e Puerprio de Baixo Risco. Londrina, 2005. PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA. Secretaria de Sade. Manual de Assistncia ao Pr-Natal e Puerprio de Baixo Risco. Londrina, 2005. Projeto Diretrizes. Assistncia Pr-Natal. 2001. REZENDE, Jorge. Obstetrcia. 8a ed. Guanabara Koogan. 1998 Rio de Janeiro, pg. 376 a 377. RIBEIRO PRETO, PROTOCOLO DO PROGRAMA DE ASSINTNCIA INTEGRAL A MULHER, Secretaria Municipal de Sade TORLONI, M. R. SOUZA, T. A. OLIVEIRA, E. Revista Femina artigo: Prematuridade e Infeces Congnitas. UFSP/ Escola Paulista de Medicina. Nov/Dez. 2001, vol 29 n. 10.

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FLUXOGRAMAS

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FLUXOGRAMA 02 INVESTIGAO DA ANEMIA

Obs.: Orientar que a ingesta de sulfato ferroso com suco de limo, laranja ou abacaxi, facilita a absoro do ferro.

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FLUXOGRAMA 03 INVESTIGAO FATOR RH GESTANTE RH NEGATIVO

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FLUXOGRAMA 04 RASTREAMENTO DE INFECO URINRIA NA GESTAO

Proteinria * Devido gravidade da ITU em gestante, pois desencadeia parto prematuro; recomendado que se colha urocultura. * Gestantes com queixa urinria, independente do resultado do exame, agendar consulta mdica com urgncia para tratamento. * Orientaes para a gestante para coletar a urina para o exame: Orientar a colher o jato mdio m casa

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FLUXOGRAMA 05 INVESTIGAO DE HIV

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FLUXOGRAMA 06 INVESTIGAO DE SFILIS (VDRL)

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FLUXOGRAMA 07 INVESTIGAO DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL SOROLOGIA - TRATAMENTO

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FLUXOGRAMA 8 - FLUXO PARA A ENTREGA DA BOLSA NASCER COLOMBO

US Solicita as bolsas via PLANILHA mensal do CDM

CDM entregas as bolsas nas US

Depois de entregues as bolsas a US preenche relatrio de acompanhamento da Gestante e Controle das bolsas envia relatrios

Para Josiane / CEO todo dia 20 de cada ms

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ANEXO 1 - FORMULRIO MDICO DE SOLICITAO DE MEDICAMENTO PARA TOXOPLASMOSE

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ANEXO 2 CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PR-NATAL

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ANEXO 3 - ATIVIDADES ESPECFICAS NA CONSULTA DE ENFERMAGEM NA PRNATAL

IDADE GESTACIONAL 6-9 semanas ou 1 Consulta Acolher principais perodo ATIVIDADES e questionar sobre as queixa fornecendo do orientaes

SOLICITAO EXAMES

DE

Tipagem sangunea; Parcial de urina; Hemograma; Glicemia em jejum; Sorologia para

pertinentes e informaes gerais;(em todas as consultas) Esclarecer gestao; Determinar a DUM e DPP; Verificar peso e altura (em todas as consultas); Realizar exame fsico geral; Realizar exame obsttrico; Fazer aconselhamento pr-teste HIV e VDRL; Realizar ou agendar sobre sintomas da

Sifilis (VDRL) Sorologia HIV; Sorologia IgM); Sorologia Hepatite B. para para para

toxoplasmose (IgG e

brevemente exame ginecolgico com coleta de C.O, mais de 1 ano; se ltimo exame a (Repetir exame

ginecolgico quando houver queixa de fluxo vaginal) ver abordagem

sindrmica DST); Encaminhar para odontologia; Verificar antitetnica. esquema de Vacina

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10 -12 semanas ou 2 Consulta

Acolher principais

questionar sobre do perodo

Parcial de urina /urocultura Sorologia para toxoplasmose negativo). Sorologia para Hepatite B Sorologia para Sifilis (VDRL) Sorologia para HIV; Coombs indireto (se (se IgG

queixas

fornecendo orientaes pertinentes.

13 21 semanas

Acolher principais

questionar sobre as queixas do perodo,

gestante RH negativo, que dever ser repetido semanas); Parcial de urina /urocultura Sorologia toxoplasmose (se negativo). Sorologia Hepatite B Sorologia Sifilis (VDRL) Sorologia HIV; para para para IgG para cada 04

fornecendo orientaes pertinentes: Iniciar orientaes sobre aleitamento materno consultas); Questionar sobre queixa urinria e fluxo vaginal (em consultas); Verificar a altura uterina (AU) (em todas as prximas consultas); Certificar-se dos resultados dos exames laboratoriais. todas as (em todas as prximas

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22 27 semanas

Verificar est

se

gestante Coombs

USG obsttrica: Glicemia jejum (ver fatores de RH negativo). risco); Coombs indireto (se de

realizando

indireto, se for o caso: Abordar familiar sobre o planejamento futuro, fornecendo avaliao

encaminhamento p a r a caso 28 33 semanas

de contracepo cirrgica se for o (ver c ri t ri o s p l a ne j a m e n to familiar). Abordar sobre

possveis Sorologia Hepatite B;

para

intercorrncias como: termo; Pr-eclampsia; Ruptura membranas; Avaliar ponderal Verificar prematura de

Sinais de trabalho de parto e pr- Sorologia Sfilis (VDRL); Sorologia HIV; Sorologia como cuidado ganho Toxoplasmose (se e riscos para negativo; Glicemia

para

para

para IgG

desenvolver pr-eclampsia; solicitados na ltima consulta; Fazer investigao exame de

de ou

resultado dos exames jejum TTG(ver fluxograma) e/ou especular para Parcial de urina. leucorria

avaliao do tratamento anterior.

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33 37 semanas

Realizar palpao empregando Leopold para

de

abdome da

as manobras de confirmao

situao e apresentao fetal (em todas as prximas consultas); Agendar retorno quinzenal; Verificar resultado solicitados na ltima dos exames consulta com

aconselhamento ps-teste HIV; Orientar sobre sinais de trabalho de parto e alerta (ver orientaes no terceiro trimestre) (em todas as prximas consultas). 38 39 semanas Certificar-se do resultado dos exames realizados no ltimo ms; Questionar alerta (em sobre aparecimento todas as prximas

dos sinais de trabalho de parto e de consultas); Agendar retorno semanal.

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40 42 semanas

Avaliar terina;

se

presena

de

dinmica

Fazer toque vaginal, se suspeita de trabalho de parto; Agendar retorno a cada 3 dias; Encaminhar para para avaliao do materno e fetal. a maternidade estar o parto no

bem Se

ocorrer at 07 dias da DPP. Ateno caso houver retorno da

gestante mant-la peridica cada 3 a na 42 necessrio.

sob avaliao dias, encaminhandoou antes se

semana ,