Gerenciamento de Manutenção em Equipamentos Hospitalares

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Projeto REFORSUS
EQUIPAMENTOS MDICO-HOSPITALARES E O GERENCIAMENTO DA MANUTENO

Capacitao a distncia
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Coordenao: Prof. Dr. Saide Jorge Calil Mestre em Engenharia Eltrica Eduardo Teixeira Gomide
Braslia DF 2002
2002. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 4.100 exemplares Presidente da Repblica Fernando Henrique Cardoso Ministro de Estado da Sade Barjas Negri Secretrio de Gesto de Investimentos em Sade Gabriel Ferrato dos Santos Projeto editorial MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Projeto REFORSUS SEPN 510, bloco A, 3 andar CEP: 670750-515, Braslia DF Tel. (61) 349-8751 Fax: (61) 447-1402 E-mail: reforsus@saude.gov.br Home page: reforsus.saude.gov.br Elaborao, distribuio e informaes Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP Centro de Engenharia Biomdica Caixa Postal n 6040 CEP: 13084-971, Campinas SP Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Departamento de Informtica em Sade Rua Botucatu, n 862, edifcio Jos Leal Prado CEP: 04023-062, So Paulo SP Lexistemas Informtica e Comrcio Ltda Rua So Carlos, n 130, Vila Industrial CEP: 13035-420, Campinas SP Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Editora MS FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Projeto REFORSUS Equipamentos Mdico-Hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno: capacitao a distncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Projeto REFORSUS. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002. 709 p.: il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 85-334-0556-1 1. Equipamentos e provises hospitalares. 2. Manuteno de equipamentos. 3. Segurana de equipamentos. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Projeto REFORSUS. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WX 147
SUMRIO
APRESENTAO.............................................................................................................................9 CAPTULO 1
GERENCIAMENTO DE MANUTENO EM EQUIPAMENTOS HOSPITALARES .................................................. 11 INTRODUO ....................................................................................................................... 14 IMPLANTAO ..................................................................................................................... 15 ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO............................................ 29 GERENCIAMENTO DE MANUTENO .......................................................................... 50 MANUTENO CORRETIVA............................................................................................. 71 MANUTENO PREVENTIVA........................................................................................... 91 CONSIDERAES FINAIS...............................................................................................102 GLOSSRIO........................................................................................................................102 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................104 ANEXOS ...............................................................................................................................106
CAPTULO 2
GERENCIAMENTO DE SERVIOS EXTERNOS ................................................................133 INTRODUO .....................................................................................................................135 TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS ......................................................................135 CONTRATO DE SERVIO POR PERODO DETERMINADO ...................................137 CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA.................................................................141 AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO .........................................................143 MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS..............................................................150 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................151
CAPTULO 3
AQUISIO DE EQUIPAMENTOS MDICOS ...................................................................153 INTRODUO .....................................................................................................................155 DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS ............................................................157 AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS .............................................................157 LEVANTAMENTOS DOS EQUIPAMENTOS DISPONVEIS NO MERCADO..........159 ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS ...................................................160 SOLICITAO DE PROPOSTAS ....................................................................................169
AVALIAO DAS PROPOSTAS E ORAMENTOS ....................................................171 SELEO DO FORNECEDOR ........................................................................................173 RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO.............................................................................175 INSTALAO DO EQUIPAMENTO.................................................................................179 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................180
CAPTULO 4
FUNDAMENTOS DE SEGURANA PARA UNIDADES DE SADE .............................181 INTRODUO .....................................................................................................................183 OBJETIVO ............................................................................................................................184 CONCEITOS DE SEGURANA ELTRICA..................................................................184 PROPOSTA DE METODOLOGIA....................................................................................196 METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EM AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR..........................................210 NORMAS DA SRIE NBR IEC 601 PUBLICADAS.......................................................212
CAPTULO 5
BERO AQUECIDO .................................................................................................................225 INTRODUO .....................................................................................................................227 O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR .............................................................228 BERO AQUECIDO...........................................................................................................234 RISCOS ASSOCIADOS AO USO DO BERO AQUECIDO.......................................240 CONSIDERAES SOBRE MANUTENO ................................................................241 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................246
CAPTULO 6
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES .....................................................................247 INTRODUO .....................................................................................................................249 HISTRICO .........................................................................................................................251 DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES ...............................................................251 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................263
CAPTULO 7
DILISE RENAL .......................................................................................................................269 INTRODUO .....................................................................................................................272 PRINCPIOS DA DILISE .................................................................................................273
DIALISADORES ........................................................................................................... 277 EQUIPAMENTOS PARA HEMODILISE ................................................................... 280 EQUIPAMENTOS PARA DILISE PERITONEAL ..................................................... 288 TRATAMENTO DA GUA ........................................................................................... 292 ASPECTOS DE MANUTENO................................................................................. 296
CAPTULO 8
DISPOSITIVOS DE INFUSO .......................................................................................... 301 INTRODUO .............................................................................................................. 303 BREVE HISTRICO DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO ........................................................................... 304 APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO .................................................. 304 SISTEMAS DE INFUSO ............................................................................................ 306 CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO ....................................................... 320 CONTROLE EM MALHA FECHADA .......................................................................... 325 ACIDENTES COM BOMBAS DE INFUSO ............................................................... 326 CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO................................................... 326 ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO ...................................................................... 327 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 330
CAPTULO 9
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO ...................................................... 331 INTRODUO .............................................................................................................. 333 HISTRICO .................................................................................................................. 333 FUNCIONAMENTO DO CORAO ........................................................................... 335 O ELETROCARDIOGRAMA (ECG) ............................................................................ 339 DERIVAES .............................................................................................................. 340 APLICAES CLNICAS ............................................................................................. 343 ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO................................................. 345 INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG.................................................................... 357 ASPECTOS DE SEGURANA ................................................................................... 359 ASPECTOS DE MANUTENO................................................................................. 360 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 362
CAPTULO 10
EQUIPAMENTOS DE AUXLIO AO DIAGNSTICO POR ULTRASSOM .................... 363 INTRODUO .............................................................................................................. 365 TEORIA BSICA.......................................................................................................... 366
PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM...371 PRINCIPAIS FALHAS, ASPECTOS DE MANUTENO, OPERAO E CALIBRAO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM ...........................................394 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................398
CAPTULO 11
INCUBADORAS ........................................................................................................................399 INTRODUO .....................................................................................................................401 HISTRICO .........................................................................................................................402 O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR .............................................................406 CARACTERSTICAS DAS INCUBADORAS ..................................................................412 ASPECTOS DE SEGURANA.........................................................................................423 PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO INDEVIDO DE INCUBADORAS ............427 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................428 RVORE DE DEFEITOS (TROUBLESHOOTING) .......................................................429 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................430
CAPTULO 12
INSTALAES DE GASES ....................................................................................................431 INTRODUO .....................................................................................................................434 TIPOS DE GASES ..............................................................................................................435 FORNECIMENTO E DISTRIBUIO ..............................................................................445 VCUO .................................................................................................................................456 TUBULAO E CONECTORES ......................................................................................458 VAPOR ..................................................................................................................................462 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................469
CAPTULO 13
LAVANDERIA HOSPITALAR.................................................................................................471 INTRODUO .....................................................................................................................473 HISTRICO .........................................................................................................................474 FUNCIONAMENTO DE LAVANDERIAS HOSPITALARES.........................................475 EQUIPAMENTOS DE LAVANDERIAS HOSPITALARES............................................478 INSTALAES NAS LAVANDERIAS .............................................................................487 LEGISLAO ......................................................................................................................488 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................489
CAPTULO 14
OXMETRO DE PULSO ...........................................................................................................491 INTRODUO .....................................................................................................................493 PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................495 NECESSIDADES DE INSTALAO E TREINAMENTO DE PESSOAL ...................500 PRINCIPAIS PROBLEMAS ENCONTRADOS...............................................................501 ROTINAS E INSTRUMENTOS DE TESTES E CALIBRAO ...................................503 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................504
CAPTULO 15
SISTEMA DE ANESTESIA ......................................................................................................505 INTRODUO .....................................................................................................................507 HISTRICO .........................................................................................................................508 FUNDAMENTOS DA ANESTESIA INALATRIA..........................................................511 SISTEMA DE ANESTESIA................................................................................................512 SEGURANA E MANUTENO DE SISTEMAS DE ANESTESIA...........................530 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................544
CAPTULO 16
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ................................................................................545 INTRODUO .....................................................................................................................547 HISTRICO .........................................................................................................................547 PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................548 NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO .........................................................565 CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................568 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................569 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................575 APNDICE ...........................................................................................................................576
CAPTULO 17
UNIDADES ELETROCIRRGICAS ......................................................................................581 INTRODUO .....................................................................................................................583 HISTRICO .........................................................................................................................583 PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................584 EFEITOS DA CORRENTE NO CORPO HUMANO.......................................................588 TIPOS DE OPERAO .....................................................................................................594
DIAGRAMA DE BLOCOS ..................................................................................................598 CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................599 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................600
CAPTULO 18
UNIDADES RADIOGRFICAS ..............................................................................................605 INTRODUO .....................................................................................................................607 HISTRICO .........................................................................................................................607 PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................608 NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO .........................................................637 CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................640 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................641 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................650
CAPTULO 19
UNIDADES RADIOGRFICAS PARA MAMOGRAFIA.....................................................653 INTRODUO .....................................................................................................................655 HISTRICO .........................................................................................................................655 PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................656 NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO .........................................................672 CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................674 ASPECTOS DE MANUTENO ......................................................................................675 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................681
CAPTULO 20
VENTILADORES PULMONARES .........................................................................................683 INTRODUO .....................................................................................................................685 HISTRICO .........................................................................................................................685 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO ......................................687 VENTILADORES.................................................................................................................693 CARACTERSTICAS RELEVANTES DE UM VENTILADOR MECNICO...............712 PATOLOGIAS ASSOCIADAS VENTILAO MECNICA ......................................713 TESTES MNIMOS DE SEGURANA ............................................................................715 MANUTENO ...................................................................................................................718 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................720
Equipamentos Mdico -Hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno
APRESENTAO
Uma das prioridades do Ministrio da Sade, durante o governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso, foi recuperar a rede fsica de sade vinculada ao SUS, deteriorada e com alta obsolescncia tecnolgica, aps um longo perodo de ausncia de investimentos significativos. Realizaram-se gastos na concluso de obras inacabadas, construo de obras imprescindveis e reforma e ampliao de estabelecimentos de sade existentes. A maior parte dos investimentos, entretanto, concentrou-se em equipamentos mdicohospitalares, dos mais simples, para atender uma unidade bsica de sade, at os mais sofisticados, para ambulatrios e hospitais de mdia e alta complexidade. Somente pelo REFORSUS, o mais importante Projeto de investimentos do Ministrio da Sade, foram contemplados mais de 1.000 hospitais, cerca de 6.000 unidades bsicas de sade que possuem equipes de sade da famlia, 198 unidades hemoterpicas e 26 laboratrios de sade pblica. No entanto, para que o grande volume de investimentos realizado em equipamentos mdico-hospitalares no se perca a o longo do tempo, maximize a utilidade dos recursos pblicos alocados e no deixe a populao sem os seus benefcios, por quebras ou mau funcionamento, necessrio que os gestores beneficiados com esses recursos tenham um programa de manuteno adequado. Foi com esse esprito e esses objetivos que o Ministrio da Sade, por meio do Projeto REFORSUS, desenvolveu uma alternativa indita no setor sade de oferecer um treinamento a distncia para os tcnicos das unidades que receberam esses equipamentos. O treinamento a distncia foi a estratgia utilizada pelo Projeto para que um maior nmero de estabelecimentos de sade do Pas fosse alcanado, dada enorme dificuldade que as distncias geogrficas apresentam para um treinamento presencial, alm da convenincia de no se retirar os tcnicos de seu local de trabalho. Os participantes deste curso podem ter a certeza de que, assim que praticarem os novos conhecimentos adquiridos, estaro prestando uma grande contribuio ao Pas e a sua gente, principalmente quelas que dependem de um sistema de sade pblico e gratuito, com qualidade, segurana, resolutividade e, acima de tudo, com um atendimento digno imensa maioria da populao brasileira que dele depende. Um bom curso a todos!
Gabriel Ferrato dos Santos Secretrio de Gesto de Investimentos em Sade
CAPTULO 1
GERENCIAMENTO DE MANUTENO EM EQUIPAMENTOS HOSPITALARES
Elaborado por: Prof. Dr. Saide Jorge Calil e Profa. Marilda Solon Teixeira
Gerenciamento de Manuteno em Equipamentos Hospitalares
SUMRIO
INTRODUO ........................................................................................ IMPLANTAO ...................................................................................... Realizao do inventrio ................................................................ Proposta de Questionrio para Inventrio........................................ Levantamento do valor de aquisio atualizado do equipamento ...... ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO ....................... Classificao dos equipamentos por grupos de compatibilidade .................................. Local de realizao da manuteno ................................................ Definio do tipo de contrato de manuteno a ser adotado............................................ Especificao do perfil e clculo do nmero de pessoas para o grupo .................................... Especificao da rea fsica necessria .......................................... Organizao dos custos de implantao e manuteno do grupo ..... Elaborao de proposta para apresentao administrao................................................. GERENCIAMENTO DE MANUTENO .................................................. Gerenciamento dos servios de manuteno: recebimento .............. Gerenciamento dos servios de manuteno: manuteno .............. Gerenciamento dos servios de manuteno: controle peridico.................................................. 14 15 16 17 27 29
30 31 35 36 40 46 47 50 50 58 66
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Equipamentos Mdico-Hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno
MANUTENO CORRETIVA ............................................................... Rotina de Manuteno Corretiva................................................... Sub rotina de servios terceirizados .............................................. Sub rotina de oramento .............................................................. Sub rotina de garantia .................................................................. Sub rotina de aquisio de peas de reposio ............................. MANUTENO PREVENTIVA .............................................................. Mtodo para priorizao de equipamentos em manuteno preventiva ..................................... Mtodo para a elaborao de roteiros de MP ................................ CONSIDERAES FINAIS ................................................................... GLOSSRIO ........................................................................................ BIBLIOGRAFIA .................................................................................... ANEXOS ..............................................................................................
71 72 81 86 86 89 91
92 95 102 102 104 106
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INTRODUO
O objetivo deste manual orientar uma equipe de manuteno a gerenciar suas atividades e conscientiz-la da sua importncia. Ele foi especialmente elaborado para pessoas que esto iniciando um grupo de manuteno ou que querem reformular o sistema de gerenciamento j existente. Apresentamos sugestes de metodologias que devero ser adaptadas realidade d e cada Estabelecimento de Assistncia Sade (EAS), conforme suas especificidades, ou seja, o tipo de EAS, sua funo e, se hospital, o nmero de leitos, a caracterstica do parque de equipamentos instalados, etc. Ao se implantar um sistema de manuteno de equipamentos mdicohospitalares necessrio considerar a importncia do servio a ser executado e principalmente a forma de gerenciar a realizao desse servio. No basta a uma equipe de manuteno simplesmente consertar um equipamento - preciso conhecer o nvel de importncia do equipamento nos procedimentos clnicos ou nas atividades de suporte (apoio) a tais procedimentos. necessrio conhecer a histria do equipamento dentro do EAS, a que grupo ou famlia de equipamentos ele pertence, sua vida til, seu nvel de obsolescncia, suas caractersticas de construo, a possibilidade de substituio durante a manuteno; enfim, tudo o que se refira ao equipamento e que possa, de alguma maneira, subsidiar o servio de manuteno, visando obter segurana e qualidade no resultado do trabalho. Todos esses dados vo auxiliar o tcnico na anlise para deteco de falhas, no conhecimento sobre a urgncia da realizao do servio, no estabelecimento de uma rotina de manuteno preventiva e na obteno do nvel de confiabilidade exigido, j que uma manuteno inadequada poder colocar em risco a vida do paciente. Cabe, portanto, ao responsvel pelo grupo, a partir do conhecimento do EAS, de sua infra-estrutura e do parque de equipamentos instalados, estabelecer um sistema de gerenciamento de servios capaz de garantir a presteza e confiabilidade na execuo. Porm, todo um sistema perfeito de gerenciamento dos servios de manuteno no ser til se no estiver efetivamente vinculado a um sistema de gerenciamento dos recursos humanos envolvidos nessa
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atividade. imprescindvel que os tcnicos participem sempre de cursos de treinamento, principalmente quando novos equipamentos forem adquiridos, que haja monitorao constante de sua produtividade e da qualidade dos servios por eles realizados, que saibam interagir com o corpo clnico de maneira cordial e eficiente, que conhea os termos mdicos para entender e se fazer entender. ainda imprescindvel que o pessoal de apoio administrativo tambm esteja envolvido no tipo de trabalho do grupo de manuteno, que no se resume apenas nos servios de manuteno propriamente ditos, mas, no auxlio na aquisio de novos equipamentos, na realizao ou acompanhamento de testes no momento do recebimento desses equipamentos e eventualmente na instruo aos usurios sobre a sua utilizao adequada. Assim, alm do gerenciamento do servio de manuteno, cabe ao responsvel pela equipe de manuteno estabelecer um sistema de gerenciamento dos recursos humanos sob sua responsabilidade capaz de garantir que todo o pessoal que compe a equipe, sejam da rea tcnica ou administrativa, execute seu trabalho com qualidade. Deste modo, um sistema de gerenciando da manuteno de equipamentos mdico-hospitalares s ser completo se abarcar o gerenciamento dos servios e dos recursos humanos.
IMPLANTAO
Ao ser designado ou contratado para a elaborao de uma tarefa que envolva um razovel investimento financeiro para a aquisio de recursos materiais e humanos, de fundamental importncia que o responsvel por esta tarefa conhea e entenda a situao atual do ambiente em que est trabalhando. Esse conhecimento permitir que ele apresente sua chefia uma proposta de trabalho com todas as metas a serem atingidas e respectivas justificativas, os recursos materiais e humanos necessrios, os prazos para o cumprimento desses objetivos e, principalmente, o investimento financeiro necessrio para atingir cada meta. A elaborao deste tipo de proposta necessria no s para a montagem de um grupo de manuteno, mas para a implantao ou reformulao de qualquer atividade dessa rea que envolva recursos financeiros, materiais ou humanos.
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O objetivo deste captulo orientar o leitor nas vrias etapas de elaborao de uma proposta para a implantao e implementao de um departamento ou grupo de manuteno em uma unidade de sade (hospitais, centros de sade, clnicas especializadas). importante lembrar que a metodologia proposta neste manual leva em considerao que o grupo de manuteno ser implantado em um hospital de aproximadamente 100 a 150 leitos, com um parque de equipamentos de mdia complexidade tecnolgica. As atividades a serem desenvolvidas so apresentadas seqencialmente. Assim, antes de definir os recursos materiais, humanos e financeiros que fazem parte da proposta, o responsvel pelo grupo de manuteno deve elaborar um inventrio dos equipamentos mdico-hospitalares, de apoio e de infra-estrutura existentes no hospital. Realizao do inventrio O conhecimento da quantidade e da qualidade dos equipamentos (de infraestrutura, apoio e aplicao direta ao paciente) existente de fundamental importncia para a estruturao de um departamento de manuteno. Embora exista uma tendncia de se atribuir pouca importncia realizao de um inventrio, recomendvel aproveitar essa oportunidade, para a obteno de dados que sero bastante teis na elaborao da proposta de implantao e gerenciamento do departamento ou grupo de manuteno. A obteno dos dados para o inventrio uma tarefa relativamente simples, embora em muitos casos, demorada, dependendo do parque de equipamentos instalados. O maior problema a ser enfrentado o processamento desses dados para a obteno de informaes que serviro como base para o sistema de gerenciamento e como argumentos para a proposta de implantao do grupo de manuteno. A realizao do inventrio exige recursos materiais e humanos capazes de processar os dados obtidos nessa tarefa.
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Proposta de Questionrio para Inventrio Apresentamos a seguir um exemplo de questionrio que serve como auxlio para a realizao do inventrio. Os dados nele contidos podem fornecer informaes fundamentais para o conhecimento da quantidade e qualidade dos equipamentos existentes, assim como a opinio dos usurios em relao efetividade de cada equipamento. Embora contenha vrias questes, seu preenchimento ser proporcional aos recursos computacionais existentes na unidade. Inclumos tambm uma relao parcial de equipamentos mdicohospitalares existentes em uma unidade de sade que, apesar de no ser completa, serve como guia para orientar o inventariante sobre os equipamentos mais comuns existentes em um EAS. Independentemente dos recursos para o processamento de dados obtidos no questionrio, o preenchimento do primeiro conjunto de questes (questes de 1 a 4) obrigatrio, tendo em vista que os dados ali contidos compem parte do sistema de cadastramento dos equipamentos. Esse conjunto serve para identificar os equipamentos existentes na unidade com relao ao tipo (ventilador, disfibrilador, etc.), ao fabricante (Takaoka, Spacelab, etc.), ao modelo (MONTEREY, FARS-600, etc.), ao nmero de srie e ao valor de aquisio atualizado.
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FORMULRIO PARA CADASTRAMENTO INDIVIDUAL DE EQUIPAMENTO Formulrio N. __________ (no preencher) 1) - Tipo: ________________ 2) - Fabricante: __________ 3) - Modelo: ______________ N. Srie Cdigo do equip.
4) - Valor de aquisio atualizado R$ _____________ 5) Nmero de reparos do equipamento nos ltimos 6 meses: _______ 6) a. b. c. d. e. f. 7) a. b. c. Idade aproximada do equipamento: [ ] menos de 1 ano 6a) Esclarecer a situao do equipamento [ ] entre 1 e 2 anos em caso de desconhecimento: [ ] entre 2 e 4 anos novo = N [ ] entre 4 e 10 anos semi-novo = S [ ] [ ] mais de 10 anos Velho = V [ ] desconhecida Condio de funcionamento do equipamento: [ ] funciona satisfatoriamente [ ] funciona precariamente [ ] no funciona
8) Especificar nmero mdio de utilizao/intervenes por semana executados com este equipamento especificamente: [ ] 9) Informar o nmero de operadores que utilizam o mesmo equipamento [ ] 10) Quantos dos operadores tiveram cursos de operao do equipamento [ ] 11) Esclarecer como feita a manuteno do equipamento a. [ ] somente internamente b. [ ] somente atravs do fabricante/representante c. [ ] somente prestadores de servios d. [ ] mais que uma alternativa e. [ ] no houve manuteno at o momento 12) Em caso de j haver ocorrido manuteno no equipamento, sua opinio sobre a qualidade da manuteno executada foi: Ruim = R Mdia = M [ ] Boa = B 13) Quando o equipamento enviado para manuteno, qual o tempo mdio (em dias) para seu retorno em operao? ??? (dias) Comentrios: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________
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Formulrio Para Cadastramento Individual de Equipamento Relao de alguns equipamentos existentes em unidades de sade 1. 3. 5. 7. 9. acelerador linear amalgamador analisador de funo pulmonar analisador sangneo aspirador cirrgico 2. 4. 6. 8. agitador (laboratrio) aminoscpio analisador de oxignio aquecedores de sangue
10. aspirador torcico 12. aspiradores (emergncia e traqueal) 15. balana analtica (laboratrio) 18. balana infantil 20. bebedouro 22. bicicleta ergomtrica 24. bomba de cobalto 26. bomba de vcuo 28. caixa de prova (oftalmoscopia) 31. cama eltrica 33. capingrafo 35. central de gases 37. centrfuga refrigerada 39. colposcpio
11. aspirador uterino 13. audimetro 14. autoclave 16. balana de adulto 17. balana eletrnica 19. balo intra-artico 21. bero aquecido 23. bisturi eltrico 25. bomba de infuso 27. cadeira de rodas 29. calibrador de decibelmetro 30. calormetro 32. caneta de alta rotao 34. carro de anestesia 36. centrfuga 38. ceratmetro
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40. coluna pantogrfica 42. compressor para equipo odontolgico 44. condicionador de temperatura 46. contador de clula 48. disfibrilador 50. detetor fetal 52. ecgrafo 54. eletrocautrio 56. eletromigrafo 58. equipamento de esterilizao a gs 60. equipamento de hemodilise 62. equipamento de raios-X odontolgico 65. equipamento de ultra-som para monitorao 67. equipo odontolgico 68. esfigmomanometros 70. estufa 72. forno de bier 74. geladeira 76. hemodialisador peritonial
41. compressor para central de gases 43. cpompressor para inalao 45. congelador ("freezer") 47. decibelmetro 49. destilador 51. disco esquiascpico 53. eletrocardigrafo 55. eletroencefalgrafos 57. endoscpio 59. equipamento de esterilizao a vapor 61. equipamento de raios-X 63. equipamento de vdeo 64. equipamento de ultra-som para diagnstico 66. equipamento de ultra-som para terapia 69. espectrofotmetro 71. fonocardigrafo 73. gama cmara 75. grupo gerador 77. incubadora
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78. incubadora de transporte 80. lmpada de fenda ou biorrefrator 82. lensmetro 84. luxmetro 86. medidor de dbito cardaco 88. micro-motor para equipo odontolgico 91. monitor de ECG 93. monitor fetal 95. monitores de oxignio 96. monitores de presso 98. negatoscpio 99. oftalmoscpio 101. oftalmoscpio direto 102. otoscpio 104. processadora de filme de raios-x 106. projetor de slides 108. refrigerador comum 110. rguas esquiascpico 111. ressonncia nuclear magntica 113. secadora de roupa (lavanderia) 115. sistema de monitorao
79. lmpada cirrgica 81. laser cirrgico 83. litotriptor 85. marca passo externo 87. mesa cirrgica 89. microscpio analtico 90. microscpio cirrgico 92. monitor de temperatura 94. monitores de apnea (neonatal) 97. nebulizadores ultrasnicos 100. oftalmoscpio binocular indireto 103. oxmetro (pulso) 105. projetor de opttipos 107. refratmetro ou refrator 109. refrigerador para bolsa de sangue 112. retinoscpio 114. serra de gesso 116. televiso
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fisiolgica 118. tonmetro 120. umidificadores 121. unidade de autotransfuso 123. unidade de ondas curtas 125. unidades de anestesia 127. ventilador para terapia 128. ventiladores anestsicos
117. tomgrafo 119. transformador de energia eltrica 122. unidade de diatermia 124. unidade de potencial evocado 126. ventilador (tipo (eletrodomstico)
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Sistema de Codificao de Equipamentos Em locais onde j exista um controle atravs do nmero de patrimnio, pode-se utilizar esse tipo de codificao. Nesse caso, o campo cdigo do equipamento pode ser alterado para nmero de patrimnio. Por outro lado, geralmente o controle patrimonial envolve somente um cdigo numrico ou alfanumrico de modo seqencial, o que torna difcil a identificao do equipamento e, conseqentemente, compromete o controle gerencial. Neste manual sugerimos um tipo de codificao que s ser vivel, se o grupo possui, ou tem perspectivas de possuir, recursos computacionais. No caso de uma unidade com grande nmero de equipamentos, praticamente impossvel executar este tipo de controle de forma manual. Entretanto, a falta de recursos computacionais no deve ser um empecilho para a criao e implementao de um sistema de codificao, por mais simples que seja. A criao de um sistema de codificao auxilia o gerente do grupo de manuteno a identificar o servio ao qual o equipamento pertence, o nmero de equipamentos de um determinado tipo existem na unidade, as datas de compra de um determinado grupo de equipamentos, a quantidade e o tipo de equipamentos comprados em um determinado ano, e assim por diante. Todas essas informaes so baseadas em uma codificao especfica criada pelo prprio responsvel pelo grupo de manuteno. Na codificao para definio dos equipamentos, sugerimos oito dgitos de maneira q ue os dois primeiros dgitos deste campo identificam o servio para o qual o equipamento est alocado; os dois seguintes, o tipo de equipamento; os outros dois quantificam os equipamentos adquiridos pela unidade de sade em um determinado ano e, os dois ltimos, o ano de aquisio do equipamento. Segue abaixo um exemplo de codificao: Lista de Cdigos para definio de servios dentro do EAS AV - Ambulatrio de Vascular CC - Centro cirrgico EP - Enfermaria de Cirurgia Plstica
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EV - Enfermaria de Vascular NE - Servio de Neurologia RA - Servio de radiologia UT - Unidade de terapia intensiva Etc. Lista de cdigos para definio de equipamentos VT - Ventilador para Terapia BE - Bisturi Eltrico RX - Equipamento de Raios-X DS - Disfibrilador DI - Delonizador CV - Cardioversor MC - Monitor Cardaco BI - Bomba de infuso Etc. Assim, no exemplo acima, o terceiro e quipamento para ventilao adquirido no ano de 1994, pertencente ao Centro Cirrgico do hospital, pode ser codificado, no campo cdigo do equipamento existente no questionrio, como: CC-VT0394. A quantidade de dgitos existentes neste bloco fica a critrio da pessoa que desenvolve o sistema de codificao. Entretanto, recomendvel que para cada dado diferente que componha a codificao, seja definido um campo especfico com a quantidade necessria de dgitos. Como sugesto para este tipo de controle recomendvel a utilizao de um software gerenciador de banco de dados (ex: CLIPPER). Convm lembrar que, atualmente, como o gerenciamento
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de sistemas de manuteno ainda um evento bastante novo nas unidades de sade, informaes relativas data de aquisio do equipamento so difceis de obter, principalmente em hospitais pblicos, onde existe uma constante troca de administradores. Ainda neste primeiro conjunto de questes pode-se incluir um campo para o cdigo do servio. Embora redundante no caso de implementao do sistema de codificao, este campo deve ser utilizado quando no existem recursos computacionais, tanto para o cadastramento quanto para pesquisas, e podem ser feitos de forma manual. Conforme mencionado anteriormente, o formulrio apenas uma sugesto e fica a critrio do usurio a escolha dos campos a serem includos. Conforme se ver neste captulo, o conhecimento do valor atualizado de aquisio do equipamento, assim como do parque instalado, de grande importncia para a elaborao de relatrios que devero ser periodicamente apresentados chefia da unidade de sade. Para isso, dentro do primeiro conjunto de questes, sugerimos a colocao de um campo onde especificado o valor de aquisio atualizado. Esse dado pode ser obtido diretamente do setor administrativo em uma fase posterior a realizao do inventrio. Entretanto, o responsvel pelo grupo deve ter sempre em mente que em um futuro prximo ser muito importante a obteno desta informao. Finalmente, o campo denominado Formulrio N um espao de propriedade do digitador ou da pessoa que ir fazer o controle dos formulrios. A notificao para no preencher s necessria para o caso do inventrio ser realizado por pessoas (estagirios, enfermeiras e auxiliares) que no fazem parte do grupo de manuteno. Avaliao do questionrio A segunda parte do questionrio (questes de 5 a 13) foi desenvolvida para a avaliao de algumas caractersticas atuais de operao e manuteno do equipamento. O modo de resposta s q uestes foi elaborado em um formato que facilita ao digitador a introduo dos dados no programa de processamento. Embora a utilizao das questes no questionrio aqui
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sugerido seja opcional ao usurio, as informaes obtidas so fundamentais para a implantao e o gerenciamento do grupo de manuteno. Apresentamos abaixo uma relao das informaes obtidas atravs do questionrio que podem ser utilizadas na implantao, dimensionamento e gerenciamento do grupo de manuteno: - Os tipos e a quantidade de equipamentos disponveis no servio ou unidade; - A freqncia de equipamentos; quebra de cada equipamento ou modelos de
- A freqncia de quebra de equipamentos por servio; - A idade de cada equipamento; - A taxa de utilizao por equipamento; - O nmero de pessoas autorizadas a operar um equipamento; - O nmero de pessoas treinadas para operao de um equipamento; - O tempo em que este equipamento fica ocioso durante manuteno; - O nmero de atendimentos que deixam de ser feitos por falta do equipamento; - Se existe a possibilidade de rearranjo dos equipamentos no servio ou unidade; - Se existem equipamentos de reserva por servio ou unidade; - A taxa de ociosidade dos equipamentos; - Os problemas existentes para a operao dos equipamentos; - A mdia diria de atendimentos; - A capacidade ociosa do servio; - Os problemas e limitaes existentes para a execuo de um determinado servio;
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- Tipo (preventiva e, ou corretiva), local (interna e, ou externa) e a qualidade da manuteno executada. - O conjunto das informaes acima de grande importncia para: - O planejamento dos recursos necessrios para a implantao do grupo de manuteno; - A definio do perfil dos tcnicos a serem contratados; - A avaliao peridica do setor de manuteno; - O estabelecimento de metas e cronogramas de execuo de servios de manuteno; - O tipo de manuteno a ser executada por grupo de equipamentos; - Os contratos de manuteno externos que devem ser mantidos; - A elaborao de programa de manuteno corretiva; - A elaborao do programa de manuteno preventiva; - Os servios que devem ser priorizados no atendimento de corretiva; - elaborao do programa de treinamento a ser feito por tcnicos de manuteno; - A elaborao do programa de treinamento para os operadores de equipamentos. possvel tambm a elaborao de um estudo para programao da desativao e possvel substituio de equipamentos em virtude da quantidade de quebra, tempo de ociosidade, lucro cessante (equipamento deixa de produzir durante o perodo de manuteno) e custos de manuteno envolvidos. Levantamento do valor de aquisio atualizado do equipamento Conforme mencionado acima, o levantamento do valor atualizado do equipamento, assim como, do parque de equipamentos, um dos itens importantes para gerenciamento de um departamento de manuteno.
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Veremos mais adiante que vrios clculos gerenciais, relatrios e contratos se baseiam nesses valores. Esses valores podem ser obtidos atravs de dois mtodos: - atravs do valor do equipamento na poca de aquisio; - atravs do custo de substituio do equipamento. O primeiro mtodo o mais indicado, pois o valor do equipamento pode ser obtido atravs da nota fiscal e corrigido para a moeda atual, dependendo do ano de aquisio. O segundo mtodo s deve ser utilizado em caso de inexistncia de nota fiscal. Nessa hiptese, dever ser atribudo o valor de um equipamento novo e que tenha recursos bastante semelhantes aos do equipamento pertencente unidade de sade. Caso o valor do equipamento seja obtido atravs de nota fiscal, dependendo do ano de aquisio, necessria a converso deste valor para o valor em moeda atual, devidamente corrigido em funo da inflao do perodo. Posteriormente a essa converso deve ser efetuado o clculo do valor real do equipamento, tendo em vista a depreciao que ocorreu ao longo dos anos de utilizao. Os administradores, para efeito de contabilizao, sugerem uma depreciao de 10% ao ano. Assim, para efeito de contabilidade, um equipamento de 5 anos teria um valor 50% menor que seu valor de aquisio. Para facilitar os clculos sugerimos converter o valor registrado na nota fiscal em dlares americanos naquela data. Embora no Brasil tenha ocorrido um acrscimo, mesmo em dlares, no preo dos equipamentos, a porcentagem de erro que deve ocorrer no clculo final ser compensada pelo volume de trabalho que haveria se todos os clculos de converso e atualizao estivessem baseados em moeda local. Utilizando-se o mtodo e o custo de substituio, estima-se que, na data de aquisio, o valor do equipamento existente na unidade de sade seja o mesmo valor do equipamento novo. A depreciao calculada de acordo com o nmero de anos de utilizao do equipamento. Para a obteno deste valor sugerimos trs opes: - Entrar em contato com fabricantes nacionais dos equipamentos;
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- Utilizar alguma fonte de informaes em nvel internacional, por exemplo, o ECRI - Product Comparison Sistem (informaes bsicas sobre: funcionamento, estgio de desenvolvimento, problemas conhecidos, dados comparativos com fabricantes conhecidos incluindo lista de preos, dados atualizados, custo de substituio); - Estimar o valor de equipamentos similares, no caso de equipamentos modelos no mais fabricados.
ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO

Para a elaborao de proposta de implantao de uma equipe de manuteno em um EAS, deve-se adotar a seguinte seqncia de procedimentos: - Classificao dos equipamentos por grupos de compatibilidade; - Definio do local de realizao da manuteno; - Definio do tipo de contrato de manuteno a ser adotado; - Especificao do perfil e clculo do nmero de pessoas para o grupo; - Especificao da infra-estrutura fsica necessria; - Definio da infra-estrutura material necessria; - Clculo dos custos de implantao e manuteno do grupo. Provavelmente, ao contratar a pessoa para implantar o grupo de gerncia e manuteno, o responsvel por essa contratao apontou os problemas relativos rea de equipamentos hospitalares que mais afligem o hospital. Esses problemas auxiliaro a priorizar os servios do EAS (Ambulatrios, Centro Cirrgico, UTI, etc.), para os quais devero ser desenvolvidas as atividades do grupo de manuteno. Assim, para iniciar a implantao do grupo, recomenda-se: - Priorizar os pontos crticos apontados pela administrao do hospital; - Para servios hospitalares cujos operadores e o pessoal clnico em geral estejam satisfeitos com a manuteno externa e os custos dos contratos no sejam to elevados, evitar, em um primeiro momento,
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a transferncia da manuteno de equipamentos para o grupo a ser implementado; - Para equipamentos cuja complexidade de manuteno exija tcnicos com treinamento especializado, tentar manter os contratos de manuteno existentes at o momento em que haja a possibilidade de treinamento de tcnicos internos do grupo. Classificao dos equipamentos por grupos de compatibilidade Com essas premissas em mente, e acompanhando a seqncia de atividades definidas acima, deve-se primeiramente fazer a seleo e classificao dos equipamentos em grupos. Essa atividade tem como finalidade facilitar a quantificao dos recursos materiais e humanos, assim como a definio do perfil do pessoal a ser contratado para atuar em cada grupo de equipamento. Agrupamento por sistema fisiolgico, ou seja, equipamentos destinados ao tratamento ou diagnstico de sistemas fisiolgicos: cardiovascular, pulmonar, nervoso, endcrino, etc. Esse tipo de classificao causa uma superposio considervel de equipamento com o mesmo princpio de funcionamento. Nesse caso, sugerimos que o responsvel pelo grupo de manuteno somente utilize essa classificao quando o EAS contar com um grupo de mdicos especializados e com equipamentos de alta complexidade para o tratamento de um dos sistemas fisiolgicos mencionados acima; - Agrupamento por especialidade clnica, ou seja, equipamentos utilizados em servios mdicos tais como; pediatria, obstetrcia, cardiologia, radiologia etc. Nesse caso, vale a mesma observao feita para o item "c". Pode-se notar que, em qualquer modo de diviso adotado, vrios equipamentos se encaixam em mais de um grupo, como o caso de equipamentos de raio X que se encaixam tanto no grupo de imagem como no grupo de diagnstico. A maneira pela qual o responsvel pelo grupo de manuteno ir dividir particular, dependendo de cada tipo
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de hospital e de sua experincia pessoal. Entretanto, este tipo de diviso tem a finalidade de: - Facilitar a instalao da infra-estrutura necessria para manuteno de cada grupo de equipamentos (local de gases para teste dos ventiladores, pontos de energia de diferentes tenses para equipamentos eletrnicos, tanque de limpeza de materiais empoeirados ou com graxa, capela de fluxo para limpeza de equipamentos de tica, etc.); - Facilitar o gerenciamento de equipamentos cuja manuteno ser executada externamente; - Auxiliar na definio do perfil dos tcnicos que devem atuar em cada grupo de equipamentos; - Facilitar o sistema de g erenciamento de produtividade e custo da mode-obra por grupo. Local de realizao da manuteno virtualmente impossvel para um grupo de manuteno dar suporte para todos os equipamentos do hospital atravs de servios internos. O hospital necessita de servios externos para a manuteno de equipamentos de maior complexidade eletrnica, atravs de contratos para reas especficas. No Brasil, os contratos so normalmente destinados a equipamentos de alta e mdia complexidade, que devem, em princpio, representar de 4% a 10% do parque de equipamentos instalados em termos quantitativos. Por outro lado, esses equipamentos podem atingir de 30% a 60% do valor total do parque. Partindo do princpio de que o grupo de manuteno est na fase de implantao e que o pessoal contratado ainda no est familiarizado com a manuteno de equipamentos mdicos, seria interessante que em um primeiro momento os equipamentos destinados manuteno interna sejam equipamentos de baixa complexidade. Os equipamentos de mdia complexidade e alta complexidade devem ser deixados para etapas posteriores, quando o prprio responsvel pelo grupo estiver mais familiarizado com o sistema e mais apto a solucionar os problemas que certamente ocorrero nessa
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primeira fase. Um outro motivo para essa cautela que normalmente a unidade de sade possui um grande nmero de equipamentos de baixa complexidade, que iro exigir uma quantidade razovel de horas de servio do pessoal tcnico. Considerando que a deciso sobre o local de manuteno uma questo puramente tcnica, ou seja, que no existe uma solicitao especfica da administrao para um determinado tipo ou grupo de equipamentos, a manuteno interna ou externa de cada grupo de equipamentos baseada tanto na disponibilidade de recursos materiais e humanos quanto nos custos para treinamento e manuteno de pessoal especializado. Para a deciso entre manuteno interna ou externa, deve-se considerar vrios fatores: - Existncia de pessoal treinado para a manuteno de cada tipo e modelo de equipamento. A contratao de pessoal com treinamento na rea de equipamentos mdicos uma tarefa ainda bastante complexa. Normalmente, o pessoal disponvel no mercado proveniente de escolas tcnicas que possuem somente o curso para tcnicos em eletrnica ou mecnica; - Existncia de documentao tcnica referente ao equipamento a receber manuteno internamente. Em muitos casos, devido ao desconhecimento por parte dos compradores de equipamentos, no houve a exigncia em contrato ou edital, do fornecimento de documentao tcnica, a no ser do manual de operao. Desta maneira, fica bastante complicado para um recm criado grupo, fazer manuteno em equipamentos sem a respectiva documentao tcnica; - Existncia de equipamentos de teste e calibrao para a avaliao do equipamento aps a manuteno. Vrios tipos de equipamentos, principalmente aqueles que representam riscos ao paciente (vide portaria conjunta SVS/SAS n1, de 23/01/1996 do Ministrio da Sade), necessitam de testes de segurana e, ou calibrao logo aps uma manuteno preventiva ou corretiva. Nesses casos, o responsvel pelo grupo de manuteno deve estar bastante atento, pois, em caso de algum acidente hospitalar por falha do equipamento, a equipe de manuteno poder ser responsabilizada;
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- Proximidade do fabricante ou representante tcnico do equipamento. Em alguns tipos de manuteno externa, o custo do transporte do equipamento at o representante tcnico ou deste para o hospital, pode se tornar mais caro que a prpria manuteno. Nesses casos, seria importante investir ou programar futuros investimentos para o treinamento de pessoal interno. Determinados fabricantes de equipamentos ou grupos de manuteno, no Brasil, oferecem cursos ou estgios com esta finalidade; - Possibilidade de aquisio de peas originais. possvel que uma equipe de manuteno possua pessoal treinado e equipamentos de teste para a manuteno de um determinado equipamento e opte por manuteno externa devido dificuldade de obteno de peas de reposio. A responsabilidade pela falta de calibrao em um equipamento de sustentao de vida aps sua manuteno to grande quanto a no colocao de determinadas peas ou dispositivos originais. Devido falta de exigncia contratual no momento da aquisio do equipamento, e dependendo da poltica interna da empresa fornecedora, esta pode recusar o fornecimento de peas de reposio ao grupo de manuteno. Tambm nesses casos recomendvel que, na fase d e implantao do grupo, algumas manutenes sejam realizadas pelo fabricante ou representante tcnico. Apresentamos a seguir uma sugesto para auxlio na deciso entre a realizao de manuteno interna ou externa, que consiste no preenchimento de uma tabela para cada equipamento ou grupo de equipamentos, na qual se atribui uma pontuao para cada parmetro colocado.
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EQUIPAMENTO:
GRUPOS I II Solicitao da administrao Necessidade de rpido "tempo de resposta" Existncia de pessoal treinado III Pessoal qualificado, mas no treinado Pessoal com baixa qualificao tcnica Fcil acesso a peas de reposio IV Relativa dificuldade para obter peas de reposio Total impossibilidade de obter peas de reposio Existncia de equipamentos de teste e ferramental V Existncia apenas de ferramental No existncia de ferramental e equipamentos VI Existncia de documentao tcnica No existncia de documentao tcnica TOTAL Tabela 1 - Pontuao atribuda a parmetros que devem ser levados em considerao no auxlio da seleo de equipamentos para manuteno interna PARMETROS PONTOS ? ? 10 8 0 2 1 0 2 1 0 2 0 TOTAL
A seleo de cada tipo de equipamento para manuteno interna feita atravs da soma algbrica dos fatores tcnicos includos nos grupos III+IV +V+ VI, que deve atingir um mnimo de 13 pontos. Assim, se para a manuteno corretiva de um determinado equipamento existir pessoal treinado (10 pontos), for fcil a obteno de peas (2 pontos), existir apenas o ferramental para execuo do trabalho (1 pontos) e no houver documentao tcnica (0 pontos), este dever ser includo no grupo de equipamentos para manuteno interna tendo em vista que a soma totaliza 13 pontos. A inexistncia de documentao tcnica no deve ser um fator limitante na manuteno no caso do grupo possuir pessoal treinado no reparo do equipamento. Alm disso, a grande maioria dos grupos de manuteno no possui documentao dos equipamentos sob sua
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responsabilidade. Cabe ao responsvel organizar seu gerenciamento de modo a exigir do fabricante a documentao necessria para manuteno no momento da aquisio do equipamento. O grupo I foi colocado na tabela porque, conforme j explicado acima, a solicitao da administrao um parmetro totalmente poltico e que pesa fortemente na deciso do responsvel pelo grupo. Assim, mesmo que exista pessoal qualificado, mas no treinado, importante que o responsvel leve em considerao esse parmetro. O parmetro considerado no grupo II leva em conta a necessidade resposta rpida na manuteno. Este parmetro, normalmente, deve ser considerado para equipamentos que no possam ser substitudos em caso de quebra, ou seja, o EAS no possua equipamentos de reserva. Nesse caso, a considerao para incluso ou no na lista de equipamentos para manuteno interna deve levar em considerao os demais fatores, principalmente a existncia de pessoal treinado e de ferramental necessrio, o fcil acesso a peas de reposio e a necessidade de ferramental. Definio do tipo de contrato de manuteno a ser adotado Entre os vrios tipos de contratos que podem ser elaborados para manuteno externa de equipamentos hospitalares, sugerimos duas alternativas: contratos de servio por perodos determinados e contratos de servio sob demanda. O contrato de servios por perodo mais utilizado o que inclui a mo de obra para manuteno corretiva (opcionalmente tambm a manuteno preventiva pode ser includa) no valor do contrato e ntre a unidade de sade e a empresa prestadora de servio. Esse tipo de contrato feito para equipamentos mais sofisticados (raios-X, ressonncia nuclear magntica, tomografia computadorizada, gama cmara, acelerador linear, ultra-som, etc.), quando o custo de treinamento, o valor dos equipamentos necessrios para teste de calibrao, a dificuldade de obteno de peas de reposio e provavelmente o salrio diferenciado a ser pago para o tcnico, no justificam a manuteno interna. Entre as modalidades de contrato de servio sob demanda podemos destacar duas: solicitao de concerto para empresas prestadoras de servio
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com preo e qualidade de trabalho e contrato com uma empresa especfica, para atendimento de um grupo especfico de equipamentos, em que a solicitao de concerto seria feita sob demanda. O primeiro tipo de contrato bastante utilizado pelas equipes de manuteno para equipamentos de mdia e baixa complexidade. Nesse caso, a empresa s chamada quando ocorre a necessidade de uma manuteno corretiva, sendo que o responsvel pelo grupo deve sempre verificar o preo cobrado pelo servio, comparando-o com outras empresas, e a qualidade do servio prestado. Para grupos de manuteno pertencentes a estabelecimentos pblicos, de acordo com o valor do servio, ser necessria a abertura de edital, com clusulas que prevejam o valor e a qualidade do servio. Na segunda modalidade de contrato de servio sob demanda existe um contrato formal com um determinado prestador de servio, que pago pela manuteno corretiva somente quando ocorre a quebra do equipamento, no existindo a obrigatoriedade de um pagamento mensal, como o caso de contratos de servio por perodo. Esse tipo de contrato deve ser utilizado para equipamentos de mdia e baixa complexidade, que raramente quebram e que no esto includos no programa de manuteno preventiva. Embora pouco utilizada no Brasil, este tipo de contrato pode trazer algumas vantagens em termos de preo, tendo em vista a exclusividade, durante a vigncia do contrato, do prestador de servio, que em princpio foi tambm escolhido em funo do preo e da qualidade. Qualquer que seja o tipo de contrato a ser adotado, o modo pelo qual ele ser negociado com a empresa e gerenciado pelo grupo de manuteno um dos pontos crticos que define como o grupo, e conseqentemente o seu responsvel, ser visto pelo restante do pessoal de sade e principalmente pela administrao da unidade. Especificao do perfil e clculo do nmero de pessoas para o grupo Uma vez separados por grupo de compatibilidade e definidos o nmero e o tipo de equipamentos sero mantidos internamente pelo grupo, pode-se fazer a quantificao e a especificao do perfil do pessoal a ser contratado. A quantidade de pessoas necessrias para cada grupo de equipamentos est diretamente relacionada com a quantidade de horas de trabalho anual que o grupo deve efetivamente dispor para manter todos os equipamentos
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selecionados para servio interno. Para este clculo deve-se conhecer o nmero mdio de horas necessrias para manuteno corretiva de cada equipamento (TMR), o tempo mdio entre falhas de cada um destes equipamentos (TMF), e a quantidade de cada tipo de equipamento. Nesse clculo, somente devem ser considerados os equipamentos selecionados pelo grupo para a manuteno corretiva interna. A manuteno preventiva tambm no deve ser considerada aqui, pois este procedimento s dever ser adotado algum tempo (aproximadamente 12 meses) aps a implantao do grupo de corretiva. Para o clculo anual da quantidade de horas de trabalho necessrias para manuteno corretiva (NHT/ano), temos: NHT/ano = (n de equipamentos do mesmo tipo) x (TMR) x (12meses/TMF) Por exemplo, se a unidade dispe de 6 monitores cardacos, a mdia do nmero de horas para manuteno corretiva de 2 horas por equipamento (TMR = 2 horas) e, se cada equipamento quebra em mdia 1,8 vezes por ano (para um TMF= 6,5 meses), ser necessrio dispor de um total de 21,6 horas tcnicas por ano para este tipo de equipamento (6 equip. x 2 horas/corretiva x 1,8 vezes/ano). Utilizando o mesmo procedimento de clculo acima para todos os equipamentos enquadrados pelo grupo para manuteno corretiva interna e, somando todos os tempos (NHT/ano) obtidos, possvel obter o nmero total de horas tcnicas que o grupo efetivamente dever dispor para atender a manuteno interna do hospital. Infelizmente, tanto o TMF como o TMR so valores que ainda no so de fcil obteno no Brasil. A tabela abaixo mostra valores de TMF, em meses, para os equipamentos mdico-hospitalares com maior utilizao dentro do complexo de sade da Universidade Estadual de Campinas. Esses valores foram levantados com base em aproximadamente 24.000 ordens de servios (ltimos 30 meses) executadas pelo Centro de Engenharia Biomdica da UNICAMP. Os valores apresentados na tabela representam a mdia dos perodos transcorridos entre manutenes corretivas para cada tipo de equipamento, independentemente de sua marca. possvel que o valor mdio apresente distores entre um fabricante e outro, mas, como o nmero de OS's levantadas bastante significativo, essas distores podem ser reduzidas. Salientamos que esses autores desconhecem
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publicaes que informem valores de TMR e TMF para equipamentos de infraestrutura no Brasil.
EQUIPAMENTO TMF EQUIPAMENTO Agitador de plaquetas 30* Estufa de uso comum Agitador de tubos 30* Foco cirrgico Agitador magntico 30* Fonte de luz Agitador orbital 24 Forno de bier Aparelho de raios-X 09 Fototerapia Aspirador cirrgico 24 Freezer horizontal Aspirador e compressor 15 Freezer vertical Autoclave 10 Incubadora Balana antropomtrica 30* Lmpada de fenda Balana eletrnica 30* Laringoscpio Banho-maria 30* Mamgrafo Bero aquecido 10 Mquina de hemodilise Bisturi eltrico 4,5 Mesa cirrgica Bomba de infuso 7,5 Mesa ginecolgica Bomba de vcuo 30* Microcentrifuga Bomba de vcuo e ar 30* Microscpio Bomba para circulao 4,5 Microscpio cirrgico extracorprea Broncoscpio 04 Microscpio eletrnico Cardioversor 10 Monitor cardico Centrfuga de bancada 30* Monitor de presso no invasiva Centrfuga refrigerada 08 Monitor fisiolgico Colposcpio 8,5 Oftalmoscpio Compressor de ar 15 Otoscpio Destilador 11 Oxmetro de pulso Detetor fetal 15 Phmetro Eletrocardigrafo 06 Processadora Eletroencefalgrafo 2,5 Refrigerador Equipo odontolgico 06 Respirador Estetoscpio 09 Serra de gesso
de manuteno durante o perodo observado.
TMF 24 5,5 11 13,5 15 30 12 7,5 08 15 4,5 2,5 7,5 30* 15 20 04 02 6,5 03 7,5 20 30* 09 15 2,5 30* 03 24
*Equipamentos cujo MTF maior do que 30 meses, ou seja, que no apresentaram ocorrncias no histrico
Os valores discriminados na coluna "TMF" significam o perodo, em meses, transcorrido entre as manutenes corretivas. Assim, por exemplo, o perodo mdio entre manutenes corretivas de um aspirador compressor de 15
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meses, enquanto que para um broncoscpio esse perodo de 4 meses. muito importante salientar que os valores de TMF apresentados nessa tabela so oriundos de equipamentos pertencentes a um local somente (UNICAMP). Hospitais que possuem equipamentos mais antigos, mais novos ou com tecnologias diferentes, certamente tero valores um pouco diferentes. Tendo o nmero total de horas que o grupo deve dispor para manuteno corretiva anual de todos os equipamentos selecionados para a manuteno interna, torna-se possvel calcular o nmero de pessoas necessrias para realizar todo o trabalho. O primeiro valor a ser obtido o nmero de horas por ano que um tcnico realmente trabalha na manuteno corretiva, ou seja, o tempo total por ano que este tcnico est, de fato, consertando um equipamento. Para esse clculo temos: - Total de horas de trabalho/ano = (40horas/semana x 52 semanas) = 2080 horas - Total de horas a serem descontadas: Mnimo de 10 feriados por ano = 80 horas Frias anuais do funcionrio = 160 horas Mdia anual de dias que o funcionrio pode adoecer = 40 horas - N de horas que o tcnico est disponvel no hospital = 2.080 - 280 = 1.800 horas Um outro ponto a ser considerado nesse clculo a produtividade do funcionrio. Embora ele esteja presente no hospital, nem sempre est na bancada reparando um equipamento. De um modo geral, a literatura (Bronzino, 1992) sugere que seja usado um valor aproximado de 70% para o tempo em bancada. Mesmo bastante otimista para um clculo inicial, esse valor dever ser ajustado de acordo com a produtividade medida no desenvolvimento do trabalho pelo grupo de manuteno. Assim, adotando o valor de 70% para a produtividade, o tempo total no perodo de um ano que o tcnico estar realmente consertando um equipamento, ou seja, o tempo real para manuteno (TMC) ser de 1.260 horas.
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Dividindo a quantidade de horas de trabalho necessrias p ara manuteno corretiva (NHT/ano) por TMC, teremos o nmero total de tcnicos necessrios para a manuteno de todos os equipamentos selecionados pelo grupo para a manuteno corretiva interna. Por exemplo, se aps somarmos todos os NHT/ano de todos os equipamentos para manuteno corretiva interna, obtivermos um valor igual a 7500 horas, a diviso deste valor por um TMC de 1260 horas, indica a necessidade da contratao de 6 tcnicos. Para facilitar o clculo do nmero de tcnicos para cada grupo de equipamentos (vide item 2.1 - Classificao dos Equipamentos por Grupo de Compatibilidade), o NHT/ano utilizado ser o resultado obtido pela soma de todos os equipamentos de cada grupo de compatibilidade. Queremos salientar novamente que no foi possvel obter valores para a elaborao dos clculos acima, para equipamentos de infra-estrutura. Por outro lado, a prtica do pessoal de manuteno de infra-estrutura hospitalar demonstra que o custo anual desta manuteno de aproximadamente 7% a 10% do valor total da obra. Especificao da rea fsica necessria Os dados existentes no Brasil para a definio da rea fsica ainda esto em estudo. Dados que descrevem as reas necessrias por atividade esto disponveis somente em livros estrangeiros (Veterans Health Administration). Dessa maneira, a informao contida na tabela abaixo somente uma sugesto baseada em literatura estrangeira, mas que pode ser adotada tambm no Brasil. O espao de 37m a rea mnima para a instalao de um grupo de 2 manuteno. Alm desta rea mnima, sugerimos um espao de 9,3m para cada empregado que deve ser dividida entre o grupo de manuteno corretiva de equipamentos de eletrnica e de mecnica. Essa rea total inclui um espao entre as bancada para a colocao de algum equipamento de grandes dimenses (mquina de hemodilise, ultra-som, estufas, etc.), espao para a passagem de outro equipamento, arquivos, alguns equipamento mecnicos (furadeira de bancada, torno, esmeril de bancada, bancadas planas para trabalhos mecnicos, etc.).
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37m2 (espao mnimo) + 9.3 m2 /empregado Recebimento e limpeza 9 m2 (espao minimo) + 2,3 m2 /empregado Armazenagem 9 m2 (espao mnimo) + 2,3 m2 /empregado Reunies e biblioteca 14 m2 Sala do diretor 14 m2 Secret. e sala de espera 11 m2 para 1 empregado mais 7,5 m2 /empreg Adicional Banheiros 1 para at 20 ampregados A rea destinada ao recebimento e limpeza um espao onde o funcionrio pode tanto abrir e limpar o equipamento como fazer os testes de inspeo para novos equipamentos adquiridos pelo EAS. Manut. corretiva e desenvolvimento Na rea de armazenamento, deve-se levar em considerao os armrios necessrios para o armazenamento de equipamentos e espaos no solo para o armazenamento de equipamentos de grandes dimenses. Definio da infra-estrutura material necessria Alm das consideraes j feitas, devemos considerar tambm os itens de materiais relacionados abaixo, que devem compor a infra-estrutura da equipe de manuteno. - Ferramentas necessrias para os tcnicos de eletrnica, mecnica e refrigerao (vide ANEXO I); - Equipamentos essenciais para utilizao em bancada (ANEXO II), equipamentos para teste e calibrao de equipamentos mdicohospitalares (ANEXO III); - Documentao tcnica; - Telefone e, ou Central de recados (bip); - Escritrios, suprimentos operacionais (canetas, envelopes, papis, etc.); - Infra-estrutura predial para manuteno;
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- Assinatura de revistas e publicaes tcnicas, compra de livros, etc; - Diversos Ferramentas necessrias para os tcnicos de eletrnica, mecnica e refrigerao. Como ser visto nos captulos sobre manuteno corretiva e preventiva, todas as vezes que um tcnico enviado para execuo de um servio fora da oficina (relacionado a um equipamentos ou manuteno predial), deve levar consigo uma maleta com um mnimo de ferramentas essenciais. Este procedimento reduz significativamente o tempo de reparo, assim como evita as idas e vindas entre a oficina e o local de execuo do servio. No Anexo I h uma lista com a relao das ferramentas bsicas necessrias para tcnicos de manuteno de equipamentos eletrnicos, mecnicos e de refrigerao. Cada tcnico deve ter uma maleta para guardar estas ferramentas, assim como outros materiais especficos do conjunto de equipamentos p elos quais ele responsvel. No Anexo II apresentamos uma relao de equipamentos de utilizao geral que devem fazer parte dos recursos do grupo de manuteno. Como o manual destinado implantao de um grupo de manuteno de equipamentos e materiais de infra-estrutura existentes em um hospital, a relao contempla um nmero bastante grande de equipamentos para manuteno de itens de hotelaria, eletrnicos, mecnicos e de infra-estrutura predial. Material para teste e calibrao de equipamentos sob manuteno O Anexo III relaciona os equipamentos de teste e calibrao que so muito utilizados por equipes de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares. importante salientar que, embora nem todos os equipamentos possam ser adquiridos em funo do alto custo total, alguns deles so fundamentais para o grupo (marcados com *), tendo em vista que so utilizados para teste de equipamentos mdico-hospitalares para sustentao de vida dos pacientes. Documentao tcnica Nem todos os equipamentos existentes no hospital possuem documentao tcnica que auxilie sua manuteno. Enquanto alguns fabricantes se dispem a entregar esta documentao gratuitamente, outros somente as vendem. Entretanto, nem todos os fabricantes esto dispostos a fornecer a documentao, tendo em vista que favorecem seus representantes tcnicos
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na regio. Assim, logo que o grupo de manuteno for implantado, seu responsvel deve visitar os vrios servios clnicos e reunir toda a documentao relativa aos equipamentos do hospital, inclusive os manuais de operao ainda existentes (vide captulo 3, sobre gerenciamento). Com isso, possvel identificar a documentao faltante e tentar providenci-la junto ao fabricante ou a outros hospitais que possuam o mesmo equipamento. Por essa razo, necessrio programar uma reserva financeira para a aquisio da documentao dos equipamentos com maior prioridade, ou seja, daqueles que tero manuteno interna e que foram priorizados em funo da tabela 1 de decises, j apresentada no item "Local de Realizao da Manuteno". Telefone e, ou Central de recados (bip) O sistema de comunicao do local onde est localizado o grupo de manuteno, assim como a comunicao entre os tcnicos do grupo, fundamental tanto para o gerenciamento como para a viso do usurio com relao qualidade do servio oferecido. Assim, caso a administrao permita, alm da obrigatoriedade de instalao de um sistema de telefonia, seria importante o aluguel de um sistema de comunicao do tipo "bip" ou "pager" que permita a implantao de um programa de planto noturno ou de final de semana distncia, assim como a localizao do pessoal tcnico em casos de emergncia. O grau de dificuldade que o usurio encontra para comunicao com o pessoal de manuteno reflete diretamente na viso de qualidade de servio que o grupo pretende apresentar. Escritrios, suprimentos operacionais (canetas, envelopes, papis, etc.) Com a implantao do grupo, necessrio que sejam considerados os custos relativos aquisio de mobilirio para escritrio (escrivaninhas, mesas para computadores e, ou mquinas de escrever, computadores e seus acessrios, impressoras, armrios, prateleiras, arquivos de ao, cadeiras e mesa para reunio) e mobilirio para a oficina de manuteno (bancadas, armrios, mesas e cadeiras). Alm do mobilirio, a manuteno exige uma srie de materiais e atividades burocrticas que envolvem desde o gerenciamento dirio do grupo at a comunicao escrita com os usurios dessa infra-estrutura. Assim, caso os materiais de escritrio no sejam diretamente fornecidos pela administrao do hospital, necessrio uma programao financeira para a aquisio de
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papis, canetas, borrachas, fita de maquinas de escrever, material de informtica, etc. Para o pessoal que trabalha com equipamentos eletrnicos, importante que sejam instaladas nas bancadas, tomadas com configuraes (pinos redondos e chatos, triangulares, etc.) e tenses (110 V e 220 V) que permitam a conexo dos diferentes equipamentos existentes na unidade. O Anexo VII apresenta sugesto para o projeto de uma bancada para oficina mecnica. A eliminao do armrio existente em cima e substituio por uma prateleira (tbua), permite sua utilizao em oficina eletrnica. Nessa prateleira sero colocados equipamentos de teste e de gerao de sinais. Infra-estrutura predial para manuteno Devido ao grande universo de equipamentos mdico-hospitalares que utilizam diferentes princpios fsicos e diferentes fontes de energia eltrica ou mecnica, necessrio que a oficina possua cada uma dessas fontes para que os equipamentos possam ser operados. Assim, necessrio que sejam instalados pontos de ar comprimido para o funcionamento de ventiladores mecnicos, rede eltrica para 110V e 220V com tomadas de diferentes tipos pelo motivo mencionado acima, uma rede de terra de acordo com as normas ABNT (NBR 5410, NBR 5419 e NBR 13534), iluminao de acordo com as orientaes tcnicas da NR-15, Anexo quatro da portaria de 08/06/78 do Ministrio do Trabalho, nveis mnimos de iluminamento em Lux por atividade, um tanque grande com ponto de gua para lavagem de equipamentos e peas sujas de graxa ou eventualmente de substncias orgnicas, um ponto de ar comprimido para limpeza de materiais empoeirados atravs de ar pressurizado e um armrio, preferencialmente na parte externa, para armazenamento das substncias inflamveis (querosene, ter, gasolina, lcool) utilizadas na limpeza e desengraxe de alguns componentes eltricos, ticos e mecnicos. Assinatura de revistas e publicaes tcnicas, compra de livros, etc. A aquisio de revistas, publicaes especializadas, manuais de manuteno e livros tcnicos, fundamental para que as pessoas do grupo possam estar sempre atualizadas com o que ocorre na rea de manuteno. Por menor que seja o nmero de pessoas que compem esse grupo, importante a existncia
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de fontes de informaes sobre os novos lanamentos de equipamentos mdico-hospitalares a nvel nacional e internacional, locais de aquisio de peas de reposio, dispositivos de infra-estrutura predial e sensores mdicos. Essas informaes, bem como os catlogos de equipamentos, so normalmente distribudas gratuitamente pelos prprios fabricantes ou fornecedores dos materiais. A organizao de uma pequena biblioteca que contenha todas estas informaes muito importante para o caso de especificaes tcnicas de novas aquisies, assim como, para a discusso com o corpo clnico sobre os recursos que cada equipamento pode oferecer. tambm importante a aquisio de livros sobre sistemas de gerenciamento em manuteno e sobre os princpios de funcionamentos de alguns equipamentos mdico-hospitalares tais como ultra-som, tomografia computadorizada, raios-X, ressonncia nuclear magntica, etc. O entendimento bsico do princpio de funcionamento desses equipamentos auxilia a discusso com os mdicos e a programao de eventuais cursos de atualizao para o corpo tcnico do grupo de manuteno. Diversos O clculo de uma reserva financeira para este item depende do tipo de estrutura do EAS, assim como das necessidades do grupo de manuteno. Em alguns casos, por exemplo, o local de manuteno fica distante dos locais onde esto os equipamentos, o que implica na necessidade de transporte. Dependendo da filosofia administrativa do EAS, o grupo deve possuir um meio de transporte, o que demanda gastos com manuteno e combustvel, ou ento o transporte do equipamento deve ser providenciado pela unidade que solicita o servio. Um outro problema que depende da administrao da unidade a responsabilidade pelo transporte de pessoas para aquisio de peas de reposio. Assim, antes de fechar o oramento para implantao do grupo e futuramente o oramento anual para a manuteno do grupo, importante que o responsvel avalie itens como: Transporte de equipamentos e o custo do seguro para este transporte Transporte de pessoal para o local de reparo dos equipamentos Dirias para pessoal de compras ou treinamentos Despesas de viagem para eventuais treinamentos
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- Despesas com fornecedor
pessoal
para
eventuais
visitas
ao
fabricante
ou
- Despesas de viagem para eventuais visitas aos prestadores de servio - Despesas de viagem para visitas a outros grupos de manuteno - Aquisio de equipamentos de laser (rdio, toca fitas, geladeira, etc.) - Despesas com lanches, caf, etc. - Pagamento de aluguis (sistemas de comunicao, rea ocupada pela manuteno, equipamentos especficos, etc.) - Aquisio de materiais de limpeza Organizao dos custos de implantao e manuteno do grupo Uma das maneiras de simplificar o clculo do custo de implantao e manuteno do grupo de manuteno e de facilitar a apresentao do relatrio administrao enquadrar cada um dos itens acima em duas classes, ou seja, itens de custo varivel e itens de custo fixo. Itens de custo varivel so aqueles cujo valor se altera de maneira diretamente proporcional produo do grupo; quanto maior a produo, maior o gasto que o grupo ter com esses itens. Itens de custo varivel tambm podem ser entendidos como aqueles que no existiro se no houver fora de trabalho. Nessa classe no enquadram: - Despesas com treinamento dos funcionrios - Material de consumo para o escritrio - Aluguis de sistemas de comunicao - Peas de reposio de alta circulao (componentes eletrnicos, peas mecnicas de pequeno porte, substncias de limpeza, etc.) - Qualquer outra despesa que dependa do trabalho desenvolvido pelo grupo (viagens, combustvel, dirias, etc.) Itens de custo fixo so aqueles cujo valor no se altera, independentemente da quantidade de trabalho desenvolvido. Nessa classe so enquadrados:
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- Salrios e encargos dos funcionrios do grupo de manuteno; - Aluguel e, ou valor da rea onde est localizada a equipe de manuteno; - Depreciao do capital investido em equipamentos de teste e calibrao; - Sistemas de comunicao que sejam adquiridos em carter permanente; - Peas de reposio que devem ficar armazenadas em funo da dificuldade ou demora em sua obteno (tubos de raios-X, placas de circuito impresso de equipamentos fora da linha de fabricao, etc.). Os valores envolvidos so normalmente bastante altos e podem representar uma porcentagem significativa do total dos itens de custo fixo. O conhecimento detalhado de cada um dos itens levantados acima bastante complexo, tanto para EAS's que nunca praticaram o controle de gastos com equipamentos, como para pessoal iniciante na rea de manuteno. Assim, provvel que o responsvel pela e laborao da proposta tenha informaes suficientes para o clculo dos custos de alguns itens e fazer algumas estimativas para o restante dos itens. Qualquer que seja a qualidade da informao que esse responsvel possa obter, dificilmente poder negligenciar qualquer um dos itens listados, sob o risco de necessitar em futuro bem prximo de uma complementao no oramento. Mesmo para um grupo iniciante, isto pode refletir negativamente na viso que a administrao possa ter do responsvel. Por outro lado, se todos os custos foram levantados e apresentados, mas a administrao no contemplou o valor total do oramento, uma eventual solicitao extra-oramentria no futuro ser plenamente justificvel embora eventualmente tambm no seja atendida. Elaborao de proposta para apresentao administrao Uma vez terminado todo o levantamento de dados sobre o parque de equipamentos existentes no EAS e calculados os recursos necessrios para a implantao do grupo de manuteno, deve ser elaborada e apresentada administrao, uma proposta para a implantao da equipe de manuteno contendo os resultados desse trabalho. Essa proposta, embora deva ser bastante concisa, deve apresentar todos os recursos necessrios para a implantao do grupo. Uma estratgia que pode ser utilizada para esse caso, a diviso da proposta em duas partes. A primeira conteria uma rpida descrio
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dos recursos humanos, materiais e financeiros necessrios para a implantao do grupo (mximo de trs pginas). Uma sugesto do formato desse relatrio apresentada no Anexo VIII. A segunda parte da proposta seria mais descritiva, com a forma e contedo sugeridos abaixo. Assim, caso o administrador queira maiores informaes sobre as solicitaes apresentadas na primeira parte da proposta, ele encontrar na segunda parte, todos os clculos e justificativas referentes a cada item solicitado. A utilizao dessa estratgia tem como objetivo evitar que vrias pginas sejam lidas para entender o que realmente est sendo solicitado. Mostramos a seguir uma forma de apresentao e do contedo para a elaborao da segunda parte da proposta: Introduo: fazer uma descrio resumida da finalidade do grupo, os servios a serem implantados prioritariamente e a justificativa da priorizao. Crticas a determinados grupos e problemas devido m administrao eventualmente detectados em cada um dos servios do EAS no devem, em hiptese alguma, ser colocados na proposta. Metodologia Utilizada: descrever os mtodos utilizados para o clculo dos valores de cada item de custo fixo e de custo varivel. Expor o mtodo utilizado para o clculo do nmero de tcnicos com os respectivos perfis para cada grupo de equipamentos, o mtodo empregado para o clculo da rea fsica e as justificativas para a aquisio dos equipamentos de teste. Cronograma de Atividades : elaborar um cronograma para mostrar a poca de implantao de cada atividade (curto, mdio e longo prazo) a ser desenvolvida pelo grupo, com a justificativa para as datas de implantao apresentadas. Nesse caso, importante no s uma justificativa poltica, mas tambm a apresentao de uma fundamentao econmica, principalmente se esta tem a inteno de diluir ao longo do tempo, os custos iniciais da implantao de uma determinada atividade. Cronograma de Desembolso: o cronograma de desembolso est fortemente ligado ao cronograma de atividades. Entretanto, algumas atividades no dependem de investimentos financeiros, mas desenvolvimentos educacionais
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(treinamento) ou gerenciais. Assim, esse item deve ser ordenado de modo que os desembolsos sejam efetuados somente quando as atividades a desenvolver efetivamente demandem um investimento financeiro. Concluso: expor as expectativas do responsvel pelo grupo, ou seja, as metas que ele pretende atingir, uma vez que alguns problemas relativos aos equipamentos j foram estudados e o tipo de apoio (no s financeiro) que ele espera da administrao para atingir as metas propostas. Uma vez elaborada, a proposta contendo os custos para implantao e manuteno do grupo de manuteno deve ser apresentada de maneira formal administrao do EAS. Esse momento ser importante para a definio dos valores que sero investidos e, fatalmente, determinar a dimenso e a qualidade de servio que o grupo poder oferecer. Devido necessidade de novos investimentos, altamente provvel que as pessoas da administrao do EAS faam um grande nmero de questionamentos e questionem uma srie de valores calculados e apresentados na proposta. Assim, fundamental que a pessoa que a elaborou e que certamente ir apresent-la, tenha conhecimento de cada detalhe de cada informao obtida para execuo dos clculos, assim como a teoria utilizada para a elaborao de cada um dos clculos. recomendvel que a apresentao seja feita com a utilizao de recursos udio visuais (transparncias, slides, etc.) e que uma cpia da proposta seja distribuda para cada uma das pessoas da administrao do EAS que tenha poder de deciso, mesmo que algumas dessas no possam assistir a palestra. Aps a apresentao, bem provvel que haja a necessidade de uma redefinio de metas e conseqentemente dos custos envolvidos. importante que nesse momento o responsvel pelo grupo de manuteno entenda perfeitamente as alteraes solicitadas pela administrao e tenha versatilidade e criatividade suficientes para faz-las sem prejudicar as metas principais por ele definidas. Esse responsvel deve entender que a manuteno uma atividade quase sempre encarada pelo pessoal de sade como uma atividade secundria para o atendimento clnico, uma atividade no produtiva (mas, de despesa) pela administrao e, principalmente, muito concorrida pelos prestadores de servio que fatalmente iro perder parte do mercado se o grupo de manuteno for implantado no EAS.
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GERENCIAMENTO DA MANUTENO
Os mtodos de gerenciamento para monitorao de um equipamento pertencente ao EAS devem ser desenvolvidos e executados a partir da solicitao de aquisio por parte do grupo mdico ou de qualquer outro setor de apoio aos servios existentes na unidade. Ao grupo de manuteno cabe uma participao efetiva no processo de especificao do equipamento, contato com os fabricantes ou fornecedores, avaliao dos equipamentos disponveis no mercado, elaborao de critrios e exigncias tcnicas que devem constar do contrato de aquisio, verificao da conformidade com o que foi solicitado, aceitao e instalao do equipamento adquirido. Aps a instalao, os mtodos de gerenciamento devem ser dirigidos manuteno e desativao do equipamento. Embora o processo burocrtico varie bastante entre as instituies pblicas e privadas, os procedimentos tcnicos so bastante semelhantes. A explicao para algumas dessas atividades exigiria um manual quase to extenso quanto este e fugiria do escopo principal, que o gerenciamento da manuteno. Dessa maneira, enfocaremos aqui somente os procedimentos gerenciais que devem ser desenvolvidos aps a chegada do equipamento no EAS. Uma vez autorizada, pela administrao do EAS, a implantao do grupo de manuteno, necessrio desenvolver o sistema de gerenciamento a ser praticado pelo grupo. Esse sistema dever definir: Os controles envolvidos adquiridos pelo EAS; para o recebimento dos equipamentos
Os controles envolvidos para um equipamento desde a solicitao do servio para sua manuteno at seu retorno em operao; Os controles peridicos em relao ao grupo de manuteno e em relao qualidade dos servios por ele oferecidos. Gerenciamento dos servios de manuteno: recebimento O recebimento de um equipamento que chega ao EAS envolve trs atividades; avaliao, aceitao e instalao. No processo de avaliao do equipamento recm adquirido a primeira atividade a abertura da embalagem que envolve o equipamento SEMPRE na presena do fornecedor, com exceo
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de casos em que o fornecedor autorize por escrito que a embalagem pode ser aberta sem sua presena. Esse procedimento evita problemas entre fornecedor e comprador por eventuais danos que ocorram no equipamento durante o transporte ou por falta de partes (peas, dispositivos, acessrios e documentao) que deveriam estar includas na embalagem. Na abertura da embalagem, um membro do grupo de manuteno deve estar sempre presente e ter em mos a relao do material adquirido, assim como as exigncias tcnicas contratuais definidas antes da aquisio. Caso falte algum item, este dever ser anotado e reconhecido pelo fornecedor. recomendvel que toda a documentao que acompanha o equipamento seja devidamente arquivada de modo a facilitar futura utilizao. Alguns grupos de manuteno tiram cpia do manual de operao para entrega aos operadores do equipamento e arquivam o original para que eventuais perdas durante seu manuseio possam ser repostas. Porm, alguns operadores podem exigir o original tendo em vista a melhor qualidade de impresso e apresentao do original. Nesses casos recomenda-se que durante o processo de aquisio sejam exigidos dois manuais de operao. A aceitao do equipamento depende no s da avaliao, mas de testes que possam ser executados pelo grupo, que podem variar desde a simples demonstrao de que o equipamento est em perfeitas condies de funcionamento at a utilizao de equipamentos de testes (vide relao destes equipamentos no Anexo II) e o uso de fantomas especficos (materiais que simulam tecidos biolgicos, placas que definem resoluo de equipamentos de imagem, etc.). A administrao deve estar em sintonia com o grupo de manuteno e somente executar o pagamento do equipamento aps um parecer positivo relativo ao processo de aceitao. Os procedimentos de testes para aceitao so especficos para cada tipo de equipamento e devem ser elaborados pelo grupo de acordo com os recursos materiais disponveis. A instalao do equipamento pode envolver atividades bastante complexas e que podem at exigir a contratao de servios externos ao EAS. O funcionamento adequado do equipamento a ser instalado pode depender dos mais diversos tipos de recursos (hidrulicos, mecnicos, potncias eltricas estveis e, ou elevadas, esgotos especiais, tratamento de dejetos, blindagem magntica, blindagem para radiaes ionizantes, monitorao e controle de temperatura e umidade, iluminao especial, etc.). Assim, antes do processo
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de aquisio, importante que o responsvel pelo grupo de manuteno tenha se informado de todas as necessidades do equipamento (que certamente implicar em custos adicionais) e acompanhado todo o processo de execuo da infra-estrutura exigida pelo equipamento. Um outro ponto importante a verificao reconhecimento, por escrito, por parte do fabricante ou empresa fornecedora, de que toda as exigncias feitas na pr-instalao para o funcionamento normal do equipamento foram atendidas. Isto evita que, em caso de problemas com o equipamento, a empresa alegue que o EAS no obedeceu s exigncias ambientais (ar condicionado, umidificao, iluminao, etc.), de energia (potncia da rede, nvel de tenso, estabilidade da rede eltrica, etc.) ou qualquer outro pr-requisito para a instalao. Para isso, sugerimos um formulrio simples, para lembra o responsvel pela manuteno, assim como, o tcnico que recebe o equipamento, que o instalador deve verificar e emitir um parecer sobre as condies de pr-instalao. Para facilitar todo o processo de recebimento, apresentamos a seguir sugestes de formulrios para cadastramento e instalao dos equipamentos. O preenchimento do Formulrio para Recebimento e Instalao de Equipamento o primeiro passo para o cadastramento e sua incluso no inventrio j elaborado pelo grupo de manuteno. Esse formulrio possui todas as informaes que sero utilizadas no sistema de gerenciamento de equipamentos e uma srie de questes que devem ser respondidas pelo tcnico durante o processo de recebimento e que tm o propsito de lembrar ao tcnico os itens que sero muito importantes em fase posterior, para o gerenciamento do equipamento. Assim, no recebimento do equipamento a primeira parte a ser preenchida a de concordncia com a condio da prinstalao. A segunda parte a de recebimento, com todas as questes pertinentes ao equipamento respondidas. O segundo o Formulrio para Cadastramento e deve conter todos os dados provenientes do formulrio de recebimento, mais nota fiscal, telefones, endereos, etc. Como o preenchimento dos formulrios no apresenta grandes dificuldades, explicaremos somente os itens que podem causar alguma dvida ao leitor. No Formulrio para Recebimento e Instalao de Equipamento o quadro de pr-instalao deve ser preenchido e assinado por uma pessoa responsvel pela empresa (vide acima, o texto que discute a instalao do equipamento). Ainda neste formulrio existe um local para a anotao do nome da pessoa
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que o preencheu. Por um outro lado nem sempre quem o preencheu a pessoa responsvel pela instalao. Existem casos em que a instalao feita por um estagirio. Dessa maneira, existe tambm um campo determinado para que a pessoa responsvel pela instalao do equipamento anote seu nome e assine, responsabilizando-se pelos dados registrados no formulrio. No Formulrio para Cadastramento do Equipamento, no item: - Recursos: deve ser colocado o tipo de contrato feito para a aquisio do equipamento, ou seja, se foi comprado pela EAS, se contrato em comodato ou se foi alguma doao feita ao estabelecimento. No caso de comodato, normalmente o responsvel por executar a manuteno a empresa fornecedora, que deve ser chamada para eventuais reparos ou consertos. - Grupo executor: equipamento. define o grupo responsvel pela instalao do
- Assistncia tcnica: colocar o nome e, se possvel, o telefone da empresa fornecedora dos servios de garantia, que ser a mesma que dar assistncia tcnica ps-garantia. - Unidade do EAS, Local da Unidade, Departamento, Servio: podem ser individualmente retirados do formulrio caso o EAS no disponha de todas estas divises em seu sistema de administrao. Podemos citar como exemplo: Unidade do EAS: Centro de Assistncia Integral Sade da Mulher; Local da Unidade: Bloco III; Departamento: Neonatologia; Servio: UTI Neonatal. - Manual: anotar o nmero da pasta onde constam todas as informaes relativas ao equipamento (manuais, catlogos, circuitos, etc.), se o cadastro do equipamento, assim como seu histrico, ficarem em um outro arquivo. - Responsvel pelo departamento: citar o nome da pessoa que responde pelo departamento onde o equipamento instalado.
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- Cdigo/ "part number": preencher com os cdigos de todas as peas ou acessrios que acompanham o equipamento na sua entrega. - Descrio do material: escrever por extenso o nome da pea, acessrio ou material de consumo (tinta, papel, lubrificantes, lmpadas, etc.) que acompanham o equipamento na sua entrega.
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FORMULRIO PARA CADASTRAMENTO DE EQUIPAMENTOS Equipamento:________________________ N do patrimnio Modelo: ___________________________ Cdigo do equipamento Fabricante: Marca: n de srie Assistncia Tcnica ___________ Tel. Assist. Tcnica ___________ Custo em US$ Venc. da Garantia ___/___/___ Data da instalao ____/____/____ Manual (N Pasta) Contrato de manuteno S N n da Nota Fiscal Telefone Ramal RECURSOS Prprio Comodato Doao Departamento Unidade do EAS Local da Unidade Grupo executor
Servio
Responsvel pelo Departamento
Tenso (Volts)
Potncia (Watts)
Quantidade
RELAO DO MATERIAL ENTREGUE COM O EQUIPAMENTO Cdigo/ part number Descrio do material
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FORMULRIO PARA RECEBIMENTO E INSTALAO DE EQUIPAMENTOS PR-INSTALAO 1 - As necessidades de pr - instalao abaixo foram atendidas? S N 2 - A pr - instalao foi aprovada pelo fabricante ou fornecedor? S N Vistoriada por: ___________________________________________
nome / firma
Comentrios: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ INSTALAO 1 - Estado do Equipamento: Bom Danificado
2 - Acompanha manual tcnico e, ou esquemas? S N Relacione os manuais? ___________________________________ ______________________________________________________________________________ Comentrios: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3 - Quais partes e peas acompanham o equipamento? Descrio e seus respectivos dados de identificao (N de srie se houver): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4 - Qual a tenso de alimentao? 110 220 110/220 Outros __________
5 - Qual a potncia do equipamento? _______________ (W) 6 - O Equipamento possui bateria? S N Especificao: _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7 - Tipos de fusveis externos e, ou internos (Para 110 e 220 V) Especificao: _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8 - Utiliza lmpada(s)? S N Quantas? __________ Especificao das lmpadas: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9 - Utiliza Gs (es)? S N
Especificao (concentrao/pureza)_______________________________________________________
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FORMULRIO PARA RECEBIMENTO E INSTALAO DE EQUIPAMENTOS 10 - Utiliza fluido refrigerante? S N
Especificao: _________________________________________________________________________________________
11 - Consome outros tipos de materiais (papel, tinta, etc...)?

Especificao: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
12 - O equipamento passou nos testes de segurana eltrica? S
Comentrios: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
13 - O equipamento passou nos testes de segurana radiolgica? S
Comentrios: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
14 - O equipamento est funcionando adequadamente? S
Comentrios: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
15 - Usurio instrudo sobre a operao do equipamento? S Em caso afirmativo, por quem? Pessoal interno Fornecedor
Instruo no necessria
Comentrios: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
16 - O equipamento foi aprovado? S N Em caso negativo, preencha ou comente o motivo. Falta de documentao tcnica Falta de peas e/ou partes Equipamento no funciona Demonstrao incompleta Outros
Comentrios: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Avaliado por: _________________________________

(nome da pessoa que preencheu o formulrio)
Data: ___/___/___
Obs: Este parecer leva em considerao o ponto de vista tcnico, no foi includo o parecer do usurio. Data: ___/___/___ __________________________
nome do responsvel pela instalao
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assinatura do responsvel pela instalao
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Gerenciamento dos servios de manuteno: manuteno O primeiro ponto a ser lembrado ao se iniciar um servio que envolve pessoas eminentemente tcnicas que a maioria delas no gosta de preencher papis. Assim, recomendvel que todos os dados essenciais para o gerenciamento do grupo sejam reunidos em um s formulrio, preferencialmente a Ordem de Servio (OS), uma vez que os tcnicos necessariamente devero t-la em mos ao fazer a manuteno do equipamento. Basicamente, uma OS deve conter: Identificao do equipamento Dados do servio clnico solicitante Tipo de servio solicitado Controle de falhas Controle do trabalho executado incluindo o controle de horas de servio Controle do material utilizado com o custo de cada material.
Apresentamos a seguir, um modelo de Ordem de Servio contendo as informaes bsicas para o gerenciamento inicial de um g rupo de manuteno (equipamentos e predial). Para grupos encarregados da manuteno de equipamentos mdico-hospitalares, assim como da infra-estrutura predial, os dados contidos nessa OS so aqueles mais utilizados para o gerenciamento. Entretanto, a quantidade de dados existentes em uma OS pode ser ampliada de acordo com o aumento de atividades oferecidas e a conseqente necessidade de um gerenciamento mais elaborado. importante lembrar que todos os dados existentes em uma OS devem ser utilizados para o gerenciamento atual. Dados que podero fornecer informaes em longo prazo devem ser colocados quando forem utilizados. A OS proposta dividida em quatro campos; cada campo, com vrios quadros, deve ser preenchido de acordo com o fluxo de trabalho executado pelo sistema de manuteno. Embora no esteja registrado em nenhum dos quatro campos, o primeiro item a ser preenchido pelo grupo de manuteno o Nmero da OS, que pode ser codificado de maneira seqencial para cada ano (exemplo: 130/96, 330/ 97, 001/98, etc.), independentemente do tipo de servio realizado. A codificao utilizada para a numerao da OS pode tambm discriminar o tipo de servio realizado atravs de uma numerao alfanumrica, de modo seqencial, por ano (exemplo: para manutenes prediais, 130P/96, 330P/97, etc; e para manutenes em equipamentos, 130E/96, 330E/97, etc.) Esta ltima maneira de codificao para numerao pode facilitar a contagem mensal e consequentemente anual da quantidade de servios realizados pelas diferentes equipes do grupo de manuteno.
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O primeiro e o segundo quadro do primeiro campo da OS, devem ser preenchidos pelo usurio. Eles identificam o tipo de servio solicitado, ou seja, manuteno de equipamentos mdico-hospitalares ou manuteno da infraestrutura predial. No quadro Manuteno do equipamento esto contidos os dados referentes ao equipamento a ser encaminhado manuteno; esses dados serviro para o setor administrativo do grupo identificar e cadastrar corretamente o equipamento para o controle mensal e, ou anual de manuteno. Nesse quadro, o usurio fornece informaes sobre o tipo de equipamento, seu fabricante, N de srie, N de Identificao (pode ser o n de patrimnio ou o cdigo de identificao do equipamento, caso o EAS disponha de um sistema de codificao), o modelo do equipamento e o servio que o usurio deseja solicitar ao grupo de manuteno (servio solicitado). Conforme ser explicado adiante, nem sempre o servio solicitado pelo usurio exatamente aquele qbue o grupo ir executar. Nesse quadro, tambm existem espaos para a especificao do item em que a falha apresentada (no equipamento ou no acessrio do equipamento) e para a descrio do defeito conforme entendimento do usurio. Para o preenchimento do quadro Manuteno predial, h no verso da OS um quadro com a DESCRIO DOS TIPOS DE SERVIOS, que contem exemplos dos tipos de atividades contidas em cada servio a ser solicitado, e orienta o usurio sobre o enquadramento do tipo de servio que deseja solicitar. Ainda nesse quadro, solicitado ao usurio que faa uma descrio do servio a ser executado ou do defeito a ser reparado conforme seu entendimento. No terceiro quadro do primeiro campo, deve ser informado o servio ou departamento ao qual pertence o usurio, o nome do funcionrio solicitante do servio, telefone de contato em caso de necessidade de maiores informaes por parte do grupo de manuteno, a data e a hora em que ocorre a solicitao, o servio (radiologia, pediatria, laboratrio, etc.) a que o usurio pertence e o local (n de sala, nome do ambulatrio, nome da enfermaria, etc.) onde est o equipamento. Ainda nesse campo, o usurio deve preencher o grau de necessidade do servio solicitado, ou seja, se o servio deve ser executado de acordo com a disponibilidade do pessoal da manuteno (normal) ou se existe um carter de urgncia na solicitao (urgente). Esses dados auxiliam o responsvel pelo grupo a dividir com o usurio a priorizao dos servios a serem executados. H, entretanto, o risco de o usurio pedir todos os servios com urgncia, para que suas solicitaes sejam executadas com maior rapidez. Assim, a conscientizao do usurio para o preenchimento correto desse item fundamental. Para isso, a sugerimos que o chefe do grupo de manuteno organize uma reunio de esclarecimento com os responsveis pelos servios no hospital para esclarecer e definir as condies que caracterizam o servio como urgente. O segundo campo da OS (Manuteno), deve ser preenchido pelo pessoal do grupo de manuteno. O primeiro quadro desse campo contm os dados referentes ao local de execuo da manuteno, ou seja, Manuteno Interna
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(executada pelo grupo) ou Manuteno Externa (executada por terceiros). Existe tambm nesse campo a informao referente ao Grupo para o qual a OS ser enviada para execuo do servio de manuteno (vide captulo 2 item 2.1 Classificao dos equipamentos por grupo de compatibilidade). Nesse campo o grupo de manuteno deve descrever o tipo de servio executado. s vezes ocorre que uma solicitao de manuteno preventiva gera uma manuteno corretiva. Para melhor controle da quantidade e tipo de servio que o grupo executa, seria interessante que, em casos como esse, uma outra OS fosse aberta para a manuteno corretiva. Em outros casos, uma solicitao de manuteno corretiva classificada pelo grupo de manuteno como uma rechamada, tendo em vista o curto perodo decorrente desde a ltima manuteno corretiva. As rechamadas podem ser utilizadas pelo grupo como um dos indicadores para avaliao da qualidade do servio oferecido. Dados que no devem ser omitidos pelo tcnico quando preencher esse quadro: a data de atendimento e o horrio em que chegou ao local para atender a solicitao de servio (hora de chegada do tcnico). Em casos de manuteno descentralizada, onde os equipamentos a serem mantidos esto distantes da oficina de manuteno, importante que o tcnico registre tambm o tempo gasto para deslocamento ( tempo de deslocamento). Convm lembrar que este tempo de deslocamento deve ser multiplicado por dois, uma vez que o tempo de retorno do tcnico para a oficina central, em princpio, igual ao tempo de ida ao local para atendimento, tambm representa custo para o grupo. A necessidade de controle desses dados relativos ao tempo, ser explicada adiante no item gerenciamento dos servios de manuteno: controle peridico. Ainda no segundo campo existem duas tabelas para controle do trabalho, e o seu preenchimento de fundamental importncia para o gerenciamento do grupo de manuteno. Na primeira tabela feito o controle do material utilizado durante a manuteno. Existem colunas para identificao do nmero da requisio para aquisio da pea ou para o controle de estoque (para peas solicitadas ao almoxarifado), o cdigo de identificao da pea, a descrio do material utilizado (nome da pea), a quantidade de cada tipo de pea utilizada e o custo total por tipo de pea. A descrio do material utilizado pode ser feita de modo padronizado atravs de abreviaes que lembram o nome da pea (ex: resistncia = RES, Capacitor = CAP, bobina = BOB, cabo de fora = CAF, cabo de paciente = CAP, etc.). Uma lista dessa padronizao deve ser gerada para que cada tcnico a utilize no preenchimento e deve ser sempre atualizada de acordo com o surgimento de novas peas. Se houver disponibilidade de pessoal administrativo no grupo, o item referente ao custo total poder ser preenchido por ele, caso contrrio, ser importante a colaborao de todos os tcnicos para o preenchimento completo da OS.
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A segunda tabela desse quadro destinada ao controle do servio realizado. Seu preenchimento deve ser cuidadosamente monitorado pelo responsvel do grupo para que os tcnicos o preencham da maneira mais completa e correta possvel. Como ser visto adiante, o controle mensal ou anual de quase todo o sistema de manuteno ser baseado nos dados existentes nessa tabela. Na primeira coluna dessa tabela, o campo cdigo da pendncia deve ser preenchido no caso de, durante a realizao de um trabalho, ocorrer uma interrupo devido a uma srie de motivos, como falta de peas no almoxarifado, espera para aquisio de peas, etc. No verso da OS sugerimos a colocao de uma tabela (Cdigo de Pendncia) com os cdigos e as respectivas descries. A data de incio do servio e de cada reinicio (em caso de interrupo por pendncia) do servio deve ser colocada na segunda coluna. A identificao do(s) tcnico(s) (nome do tcnico) deve ser corretamente preenchida pelo(s) tcnico(s) que participou(aram) do servio executado. No preenchimento do tipo de servio realizado, deve ser descrita a atividade realizada (troca de fusvel, substituio de placa de udio, troca de rolamento, pintura da parede, etc.). Tendo em vista que um ou mais tcnicos, de diferentes equipes, podem participar de uma mesma OS, importante que sejam registradas nessa tabela todas as etapas que foram necessrias para a realizao do servio. O preenchimento correto da hora de incio e hora de trmino do trabalho de cada servio realizado, para cada dia de servi o, define o nmero total de horas gastas por tcnico que trabalhou na OS. fundamental, entretanto, que a forma de preenchimento seja padronizada para facilitar o processamento (digital ou manual) de cada OS. Sugerimos que a forma de preenchimento seja por horas e minutos (ex: data 05/02 - incio as 09:15 horas - trmino as 13:35 horas - o ano de realizao pode ser definido na numerao dada para a OS conforme visto acima). O controle de falhas apresentado nessa OS ainda bastante incipiente, devido no existncia de literatura para codificao de falhas de equipamentos hospitalares em geral. Assim, o tipo de defeito aqui sugerido para incluso na OS, serve somente para distinguir entre um erro de operao, a falha de componente e abuso na utilizao (queda do equipamento, ligao em tenses no compatveis, impactos em partes delicadas, etc.). Esse tipo de controle alertar o responsvel pelo grupo acerca das causas das solicitaes de servios, levando-o a tomar providncias para tentar corrigir distores (ex: excesso de erros de operao em um determinado equipamento deve gerar aes para treinamento do operador). Antes da entrega definitiva do equipamento ao usurio, interessante que seja feito um teste no equipamento para verificao no somente da falha que ocasionou o servio originalmente, mas para qualquer outra anormalidade (botes soltos, falta de parafusos, carcaa apresentando pontos de ferrugens, limpeza em geral, calibraes, ajustes, etc.) que o tcnico possa
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ter esquecido de averiguar. Assim, seria recomendvel que o grupo elaborasse um protocolo de verificaes ps-manuteno com a finalidade de examinar a condio de todos os equipamentos antes de serem devolvidos ao usurio, mesmo aqueles que so enviados para conserto externo. Caso no seja possvel a verificao de todos os equipamentos, o controle de qualidade poderia ser executado para aqueles equipamentos que representam risco ao paciente ou que so utilizados na UTI e no Centro Cirrgico. Existe um quadro nesse campo para a identificao da pessoa que realizou o controle de qualidade (Teste de desempenho realizado por) e o nmero do protocolo (N C.Q. ) que foi utilizado para o teste do equipamento. A identificao do nmero do protocolo importante, j que equipamentos de um mesmo tipo, mas de modelos distintos, podem ter diferentes protocolos de teste. O terceiro campo da OS deve ser preenchido pelo usurio e destinado ao Recebimento do servio. importante que o grupo de manuteno controle se o servio executado foi recebido e aceito pelo prprio solicitante ou por algum membro do departamento que gerou a solicitao do servio. Pode ocorrer que o usurio que solicitou o servio no seja notificado pelos membros de seu prprio departamento sobre seu trmino e algum tempo depois se queixe ao grupo ou prpria administrao do EAS da demora no atendimento de sua solicitao. O nome da pessoa responsvel que aceitou o servio como executado, alm de sua assinatura e data e hora do recebimento, so dados que podem evitar uma srie de constrangimentos ao grupo de manuteno. O quarto e ltimo campo da OS a ser preenchido pela equipe de Manuteno tem a finalidade de auxiliar o responsvel pelo grupo no Controle de manuteno externa, ou seja, quando o equipamento enviado pelo fabricante, representante tcnico ou empresa prestadora de servio para a realizao da manuteno. Nesse campo existe somente um quadro onde devem ser preenchidos itens que informam se o equipamento ainda se encontra dentro do perodo de garantia, se est sob contrato com a empresa para onde est sendo enviado para reparo, se a empresa foi contatada somente para este reparo, ou seja, se uma contratao de servio sob demanda ou se o equipamento ainda se encontra sob a garantia de servio realizado recentemente e est sendo novamente enviado empresa que procedeu a manuteno. Cada vez que o equipamento enviado para conserto externo, deve ser gerado um nmero de controle para registro (controle n). Um outro documento com esse mesmo nmero de controle deve ser gerado para o envio do equipamento ao conserto externo, que ser como uma confirmao, tanto para equipe de manuteno como para o prestador de servios, das condies de contrato e de envio do equipamento (vide item Rotina de Manuteno Corretiva). Outras informaes que devem ser preenchidas so: o nome da empresa, seu telefone e o nome da pessoa para contato e informao sobre a condio do equipamento, a data em que a empresa foi contatada (Chamada realizada em) no caso de impossibilidade de envio ao local de reparo, a hora de realizao da chamada, a data em que a empresa atendeu a solicitao de concerto
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(atendido em), ou seja, a data e hora em que o tcnico da empresa se apresentou ao grupo de manuteno para diagnosticar e tentar reparar a falha ocorrida no equipamento. Nesse mesmo quadro deve tambm ser informada a data de previso de entrega do equipamento, ou seja, quando o prestador de servio prometeu que iria retornar o equipamento j consertado e qual a pessoa do grupo de manuteno que recebeu o equipamento ( Recebido por) quando este retornou do prestador de servio com o registro da data e a hora. Ainda nesse quadro, existe um espao para preenchimento do cdigo de pendncia. Essa informao ser bastante til para o grupo de manuteno se ocorrer um atraso na entrega do equipamento por parte da empresa e o usurio solicitar informaes sobre os motivos desse atraso, ou ainda se o grupo adotar a filosofia de informar o usurio sobre o andamento da manuteno, tanto interna como externa. O valor do servio um dado que serve para uma srie de atividades de controle: comparaes de preos em consertos futuros, para que o grupo de manuteno tenha conhecimento dos valores envolvidos na manuteno, para controle de gastos mensais e anuais com manuteno, etc. Um outro dado a ser preenchido a data de vencimento da garantia do servio executado. Sendo normalmente de trs meses a garantia de servio que as empresas concedem, a data muito importante para o caso de quebra do equipamento nesse perodo. Durante a negociao com o prestador de servios, seja ele fabricante, representante ou empresa independente, deve ser exigida a obrigatoriedade de entrega de uma cpia da ordem de servio que foi por ele utilizada durante a manuteno do equipamento. A OS do prestador de servio deve ser anexada OS do grupo para um posterior controle e conferncia do tipo de servio executado e das peas que foram substitudas.
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ORDEM DE SERVIO MANUTENO N O.S.

Manuteno de equipamento Cdigo do Equipam. Equipamento: Fabricante: Modelo: N srie: N de identificao: Servio solicitado: MC MP Instalao Treinamento Calibrao Falha apresentada: no equipamento no acessrio Acessrios acompanhantes: Falha Apresentada/sevio solicitado: MANUTENO PREDIAL Para verificao do tipo de servio, ver classificao no verso
ELTRICA SERRALHEIRA REFORMA PINTURA CHAVEIRO BOMBEIRO MARCENARIA SERVIOS GERAIS JARDINAGEM OUTROS Descrio do Servio: Servio/Departamento_________________________Local____________________________ Funcionrio solicitante: ____________________________Telefone/ramal:________________ Grau de necessidade: normal urgente Data:________Hora:______:______
Manuteno Interna Manuteno Externa Grupo________ Tipo de servio: M.C. M.PRechamada Instalao Treinamento Tempo de deslocamento (hh:mm) : _____:_____ Data do atendimento (dia/ms)____/____ Hora de chegada (hh:mm)____/____ N da Req. Cdigo Material utilizado Quant. Custo R$
cod. Pend.
Data / / /
Tcnico
Servio Realizado
Hora incio
Hora trm.
Tipo de defeito
Erro de operao
Abuso na utilizao
Outro (descrever abaixo) Data:___/___/___
Descrio da falha:______________________________________________________________ Responsvel:_________________________________________ Teste de desempenho realizado por:______________________________N C.Q__________
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RECEBIMENTO DO SERVIO
Nome:______________________________________ Data:___/___/___ Assinatura:____________________________________ CONTROLE DE MANUTENO EXTERNA: GARANTIA CONTRATO Controle N
DEMANDA
Empresa:__________________Tel.___________Pessoa p/contato________ Chamada realizada em: ____/____/____s___:___hs Atendido em: ____/____/____s___:____hs Previso de entrega : ____/____/____s____:____hs Recebido por: _____________ Data ____/___/____s____:____hs (Pessoal pertencente ao grupo de manuteno) Falha relatada______________________________________________ Servio realizado____________________________________________ Cdigo da Pendncia: _________ Valor do servio (R$):__________
Vencimento da garantia do servio:____/____/____.
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DESCRIO DOS TIPOS DE SERVIOS : ELTRICA Ex : Troca de lmpadas, revises instalaes eltricas, instalaes telefnicas, aterramento. eltrico , troca de disjuntores e interruptores, etc. : Ex: Desentupimento de rede de esgoto, sanitrios, redes, pias, trocas de encanamentos, Torneiras, sifes, caixa de descarga, vazamentos em telhados, limpeza de caixas dagua, etc.: Ex: capina de jardins, poda de rvores, etc.: Ex: Conserto de mveis de ao, confeco e conserto de grades, janelas, portas de ao, etc.: Ex: consertos de mveis de madeira, consertos de portes de madeira, etc.: Ex.: Mudanas de mveis em geral, limpeza de calhas, retirada de entulhos, montagem e Desmontagem de mveis, etc.: PINTURA CHAVEIROS REFORMA Ex: Pintura de mveis, pintura de parede, pintura externa, etc.: Ex: Abertura de fechaduras, confeco de chaves, conserto de fechaduras, etc.: Ex.: Reforma de rea fsica, divisrias, quebra de paredes, abertura de portas, etc.:
BOMBEIRO
JARDINAGEM SERRALHEIRA MARCENARIA SERVIOS GERAIS
OBS: Todos os servios de reformas sero programados e autorizados pela Coordenadora de Planejamento
Cdigo de Pendncia: 01 - Falta de pea no almoxarifado 02 - Falta de mo de obra 03 - Pea em aquisio por licitao 04 - Pea em aquisio direta 05 - Falta de pea no mercado 06 - Aquisio de peas no autorizada 07 - Equipamento no disponvel 08 - Acesso ao equipam. No permitido 09 - Servio aguardando programao 10 - Aguardando oramento 11 - Inexistncia de pessoal especializado 12 - Contrato de manuteno 13 - Falta de documentao tcnica
Equipe
Manuteno predial Manuteno de equipamentos fone:_______________________________ fone:_______________________________ pessoa de contato __________________________________ pessoa de contato __________________________________
Gerenciamento dos servios de manuteno: controle peridico Nesse item trataremos da monitorao da produtividade do pessoal tcnico e dos custos envolvidos para a manuteno do grupo e dos materias utilizados e consumidos por ele. Descreveremos tambm um modo bastante simples de monitorar a qualidade dos servios oferecidos pelo grupo de manuteno. O problema que ocorre em qualquer tipo de monitorao ou controle de servios que nem sempre os tcnicos esto conscientizados da necessidade
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do preenchimento correto dos dados existentes em todos os formulrios desenvolvidos, assim como a indisponibilidade de pessoal administrativo para a digitao e processamento desses dados. Dessa maneira, fundamental a existncia de pelo menos um computador para uso exclusivo do grupo de manuteno e de um bom esclarecimento aos tcnicos sobre a importncia do preenchimento correto da OS. Para facilitar o processamento dos dados existentes na OS e, consequentemente, auxiliar o gerenciamento do grupo, apresentamos abaixo um formulrio para o controle mensal de: Tempo gasto para atividades de MC e MP e outras Produtividade de cada tcnico Gasto total do Departamento de manuteno Total de horas que o departamento trabalhou Valor da hora tcnica (geral ou por grupo de equipamentos) Produtividade mdia (geral ou por grupo) Custo total do material gasto para os servios executados Valor do estoque que o departamento manteve no ms Tempo mdio de resposta para atendimento das solicitaes Tempo mdio para reparo dos equipamentos Nmero de rechamadas A produtividade de cada tcnico medida atravs da diviso entre o Tempo total registrado nas OS e Tempo Pago ao funcionrio. O Tempo total resultante da soma dos tempos registrados em todas as ordens de servio em que houve participao do funcionrio durante o perodo de um ms, independentemente do servio executado. A manuteno seja corretiva (MC) ou preventiva (MP), a principal atividade de um grupo de manuteno e, fundamentalmente, a razo de sua existncia. Tempos dedicados a outras atividades podem comprometer seriamente a qualidade do servio prestado pelo grupo. Assim, na ficha mensal de controle existe a discriminao para os tempos dedicados em MP, MC e outras atividades para que o responsvel pelo grupo possa ter um maior controle do que ocorre em seu departamento. O clculo do Gasto total do Departamento envolve todos os custos envolvidos para a manuteno do grupo (fixos e variveis) durante o ms em questo. Para os casos em que faltam dados para o clculo do custo total, seria interessante colocar pelo menos os custos variveis. Esse gasto ser a base para o clculo aproximado do Valor da Hora Tcnica (VHT).
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O total de horas trabalhadas obtido atravs da soma de cada tempo total registrado na tabela para cada tcnico. Essa informao til para o estabelecimento de metas para os prximos perodos, verificao da produtividade mdia do departamento e comparao com os tempos registrados em perodos anteriores. O VHT obtido pela diviso entre o gasto total do departamento e o total de horas trabalhadas. Essa informao serve para verificar como o departamento est se comportando em relao ao VHT cobrado pelas empresas prestadoras de servio, assim como comparao com o VHT de outros grupos de manuteno que fazem um controle semelhante ao proposto neste manual. O ponto principal para o conhecimento desse valor a possibilidade de avaliar o progresso do grupo de manuteno a partir da implantao de novos mtodos de gerenciamento e do pessoal que retorna de programas de treinamentos. Outra informao importante para avaliar o grupo a variao mensal do nmero de rechamadas. Com essa informao possvel verificar a ocorrncia de problemas localizados no grupo (falta de treinamento em manuteno, negligencia ou descuido durante a manuteno e obsolescncia do equipamento), ou no pessoal que opera o equipamento (falta de treinamento em operao e mau uso do equipamento). O custo total do material informa o quanto o departamento tem despendido com peas de reposio e material de consumo (graxas, desengraxantes, desoxidantes etc.). Com essa informao, o responsvel pelo grupo de manuteno tem a possibilidade de solicitar ampliao de verbas para o grupo ou transferncia dos gastos com peas de reposio para o respectivo departamento do EAS (radiologia, neonatologia, etc.). Esse procedimento evitar que o cmputo deste tipo de gasto seja registrado na administrao do EAS como gastos com o grupo de manuteno. O valor do estoque existente uma informao muito importante, mas difcil de ser controlada por grupos que tenham deficincia de pessoal administrativo. A atual tendncia de administrao financeira a de manter o mais baixo possvel o valor do estoque. Material estocado representa, espao fsico, pessoal p ara cadastrar e controlar, capital e lucro cessante. Assim, importante que o responsvel pelo grupo siga essa filosofia, mantendo em estoque somente material de consumo e peas de reposio essenciais para equipamentos que no podem ficar muito tempo em manuteno (tubo de raios-X, tubo de tomografia computadorizada, etc.) e equipamentos que j fora da linha de produo, mas que ainda possibilitam alguns anos de utilizao no EAS. Em servios pblicos, o estoque de peas de reposio assume um carter um pouco mais crtico. Devido morosidade dos procedimentos para compra de peas, o valor do estoque em geral significativamente maior que o setor privado. O tempo mdio de resposta mede o perodo transcorrido entre a solicitao de servio por parte do usurio do equipamento e a presena do tcnico no
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local. Essa informao, obtida pela diferena entre a hora de chegada do tcnico e a hora da solicitao existente na OS, d uma idia ao responsvel pelo grupo, da disponibilidade de seus tcnicos. Um excessivo tempo mdio de resposta um indicador da saturao dos servios de manuteno ou da baixa produtividade do grupo. Essa informao tambm serve para o estabelecimento de metas futuras para melhoria da qualidade no atendimento. Finalmente, o tempo mdio para reparo indica o tempo mdio que o grupo leva para fazer a manuteno dos equipamentos sob sua responsabilidade. uma das informaes mais importantes que o responsvel pelo grupo tem em mos e que pode ser obtida atravs dos dados sobre tempo de reparo existente na ordem de servio. Se o tempo mdio de reparo est abaixo dos tempos registrados para a manuteno externa, um dado bastante valioso para constar em relatrio mensal ou anual que necessariamente ser solicitado pela administrao do EAS. Se, por outro lado, esse tempo estiver acima dos registrados para conserto externo, o responsvel deve verificar as provveis causas o mais breve possvel (falta de pessoal, baixa produtividade do grupo, excessiva demora nos processos de aquisio, falta de treinamento dos tcnicos) e tomar as providncias cabveis. Uma excessiva morosidade em MC, alm de refletir negativamente na imagem do grupo para a administrao do EAS, ameaa a prpria existncia do grupo. O processamento de todos esses dados pode gerar diagramas de evoluo mensal ou anual que indicam parmetros do tipo: Custo mensal do pessoal em relao equipamentos sob sua responsabilidade; ao valor do parque de
Quantidade de horas trabalhadas em funo do nmero de tcnicos por equipe; Comportamento do VHT em funo da produtividade mdia do grupo; Tempos registrados para MP, MC e outras atividades; Tempo mdio de resposta para reparo; Evoluo dos gastos do departamento decorrentes da quantidade de OS;
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FICHA MENSAL DE CONTROLE DO EAS MS _____________ de __________ (ano) Tempo registrado nas Ordens de Servio Outras MP MC N OS Tempo Produt. atividades concludas total
Nome do funcionrio
Tempo pago
Gasto total do Departam. R$ __________ Custo total do material R$ _____________ Total de horas trabalhadas _____ horas Valor da hora tcnica R$_______ Produtividade de Mdia _______ % Valor do estoque existente R$ __________ Tempo mdio de resposta __________horas Tempo mdio para preparo__________ horas
Nmero de rechamadas_____________ Nmero total de OS(s)_______________ Modelo de ficha de controle mensal para levantamento dos vrios indicadores para auxlio no gerenciamento do grupo de manuteno
Os grficos ou diagramas gerados atravs deste formulrio mensal podem ser utilizados no s para o prprio controle do grupo, mas para elaborao
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de relatrio mensal a ser apresentado para a administrao, principalmente se os resultados forem positivos. Por outro lado, em caso de resultados negativos com causas identificadas, o relatrio pode servir para demonstrar administrao quais os pontos que necessitam de maior investimento. De acordo com a literatura internacional (Bronzino, 1992), o custo de um grupo de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares deve ficar entre 5% e 9% do valor do parque de equipamentos que o grupo efetivamente mantm. Valores fora dessa faixa podem indicar erros de gerenciamento. No Brasil ainda no existem dados publicados a esse respeito na rea hospitalar. Entretanto, esse valor pode ser comparado com os custos de um contrato de manuteno (preventiva e corretiva) feito com empresas prestadoras de servio nessa rea. Para equipamentos de alto custo e complexidade (Ultra-som, Tomgrafo Computadorizado, Ressonncia Nuclear Magntica, etc.) os valores contratuais para mo-de-obra ficam dentro de uma faixa de 4,5 % a 9% do valor de um equipamento novo. Para equipamentos de mais baixa complexidade, esses valores so bastante flutuantes (de 15% a 35% do valor de um equipamento novo) e dependem muito da negociao do hospital com as empresas. A recomendao deste manual que o custo total do grupo de manuteno no ultrapasse 7% do valor do parque de equipamentos que ele efetivamente mantm. Valores maiores que este, podem servir como argumento para a desativao do grupo e contratao de servios externos, tendncia seguida por hospitais em pases mais desenvolvidos.
MANUTENO CORRETIVA
Este captulo se prope explicar os passos que devem ser seguidos quando um servio de manuteno corretiva solicitado por um usurio do equipamento. importante dizer que a filosofia usada para a elaborao da seqncia de atividades para manuteno corretiva, explicada abaixo, deve ser utilizada para a elaborao de outras seqncias de atividades, ou seja, para manuteno preventiva, instalao, aquisio de equipamentos ou peas de reposio. A elaborao de uma seqncia de atividades para cada servio a ser executado define a tarefa a ser executada e a pessoa encarregada para a execuo. Esse procedimento reduz uma srie de problemas que podem ocorrer em caso de discusses dentro do grupo sobre quem deveria ter executado um determinado trabalho que no foi feito. A seguir, mostramos uma srie de fluxogramas que apresenta a maioria das atividades a serem executadas para a manuteno. A explicao desses fluxogramas feita sob forma de rotina de manuteno corretiva e sub-rotinas de servio terceirizado, oramento e garantia. A sugesto dada aqui que esses fluxogramas sirvam para a definio das vrias atividades que compem um programa de manuteno corretiva, assim como de guia para a elaborao dos fluxogramas especficos para cada equipe de manuteno a ser montada. Lembramos que essa forma seqencial de apresentao bastante utilizada
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em palestras de treinamento dos tcnicos, assim como para explicar administrao o modo de funcionamento do departamento de manuteno. Rotina de Manuteno Corretiva A solicitao de manuteno de um determinado equipamento pode ser feita atravs de telefone, envio de OS, entrega pelo prprio usurio, entrega pelo servio de patrimnio do EAS (utilizado principalmente em servios pblicos) e notificao a qualquer tcnico do grupo que ocasionalmente esteja prximo ao equipamento. necessrio cuidado para gerenciamento de ordens de servio geradas por telefone. Por exemplo, o pessoal do grupo de manuteno expede uma OS quando recebe a chamada telefnica do usurio e este, por sua vez, tambm expede outra OS. Esse fato pode duplicar documentos e criar confuses para o controle mensal de servios executados. Para evitar esse tipo de transtorno, o grupo de manuteno deve elaborar um protocolo que autorize somente o usurio a emitir uma OS ou pedir ao usurio que no emita a OS em solicitaes de servio por telefone. Entretanto, para agilizao do atendimento ao usurio, em nenhuma hiptese o grupo deve aguardar a chegada da OS em suas mos. O servio deve ser atendido assim que o tcnico estiver disponvel. Qualquer que seja a forma da solicitao, a abertura de uma OS deve ser feita de imediato. Existem grupos de manuteno que deixam um bloco de OS em cada departamento do EAS para ser preenchida pelo prprio usurio. Outros grupos, com maiores recursos computacionais, j possuem todos os equipamentos do EAS cadastrados em arquivos digitais e simplesmente providenciam junto ao solicitante o cdigo do equipamento ou seu nmero de srie, o nome do solicitante, o departamento e a causa da solicitao de conserto. Os tcnicos do grupo devem ser sempre notificados que equipamentos consertados sem abertura de OS no sero computados nem para o tcnico e nem para o departamento, caindo assim a produtividade de ambos. Em princpio, a OS deve ser encaminhada ao responsvel pelo grupo, que deve verificar imediatamente se o equipamento est dentro do perodo de garantia de aquisio ou garantia de servio (informao contida no formulrio de histrico do equipamento). Se o equipamento estiver em garantia, a rotina a ser adotada a explicada na sub rotina de garantia. Antes de enviar o equipamento a uma empresa ou representante tcnico, importante que o tcnico tente identificar a causa da falha do equipamento, independentemente da falha acusada na OS pelo usurio. A identificao da causa ser registrada tanto no Formulrio para o Histrico de Equipamento quanto na Ficha para Controle de Servios Externos (vide abaixo). Para o caso de equipamentos sob contrato de manuteno (informao contida no Formulrio para Histrico do Equipamento), necessrio que o responsvel verifique o tipo de contrato efetuado para o equipamento em questo. Se for contrato de manuteno por perodo determinado (vide item
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sobre definio do tipo de contrato), deve ento solicitar a presena do tcnico ou enviar o equipamento para as oficinas da empresa prestadora de servio. Neste caso, o procedimento a ser adotado ser o mesmo descrito no item 'B' da sub-rotina d e servios terceirizados. Em servios sob contratos que exigem a presena do tcnico da empresa contratada no local, muito importante que o mesmo seja sempre acompanhado de tcnico pertencente ao grupo de manuteno. O acompanhamento do servio por um tcnico interno valioso tanto no seu processo de aprendizagem como na fiscalizao do trabalho executado. Caso o equipamento no esteja em garantia, o responsvel deve definir a equipe ou o tcnico que executar o servio. importante nessa etapa a elaborao de uma forma de registro da data de entrega do equipamento para o tcnico, que servir para o controle do tempo de reparo do equipamento. Sugerimos a utilizao de uma agenda onde colocada a data prevista para a concluso do servio na folha correspondente da agenda, a identificao do equipamento e o nome do tcnico.
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Rotina de Manuteno Corretiva
Fig. 1: Fluxograma mostrando a seqncia de atividades para a manuteno corretiva de um equipamento hospitalar
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Nem sempre o equipamento est disponvel no departamento de manuteno. Em vrios casos, o equipamento deve ser localizado e levado para a oficina de manuteno, se necessrio. Equipamentos de grande porte s podem ser consertados no local onde esto instalados. Conforme mencionado no captulo anterior, para o caso de consertos fora da oficina de manuteno, importante que o tcnico v ao local de reparo j com a sua maleta de ferramentas (ANEXO I) e o esquema eltrico do equipamento ou mecnico (caso este esteja disponvel no departamento). Antes do incio de qualquer reparo, o tcnico deve seguir alguns procedimentos para evitar a abertura de um equipamento, cuja falha pode ser simplesmente devido a erro de operao, queima de fusvel ou qualquer outra causa de fcil soluo. Para isso, necessrio que o responsvel, em colaborao com o grupo, desenvolva algumas rotinas iniciais de manuteno instrua cada tcnico contratado sobre os procedimentos que devem ser adotados (exemplo: utilizar como ajuda a listagem de verificaes troubleshooting do manual de operao do equipamento). Reunies peridicas com o grupo de tcnicos para discusso e estabelecimento dos procedimentos iniciais de manuteno corretiva constituem uma das melhores maneiras de desenvolver essas rotinas, que devem ser idnticas para grupos especficos de equipamentos. Quando o tcnico no conseguir identificar ou reparar o defeito, necessrio contato com o fabricante ou com a assistncia tcnica. Para isso, o tcnico deve devolver a OS ao responsvel pelo grupo que identificar a assistncia tcnica qual ser solicitada a visita de um tcnico ou para onde ser enviado o equipamento para reparo, seguindo a rotina de controle de servios terceirizados (vide abaixo). Existem casos onde o reparo do equipamento representa um custo bastante grande nesse caso recomendase a desativao do equipamento. O mtodo a ser seguido para esse processo no assunto deste manual por ser relativamente complexo. A deciso de desativao de um equipamento depende no somente do custo da mo-deobra (mesmo sendo servio interno), mas tambm da dificuldade de obteno de peas de reposio, do nmero de vezes que esse equipamento vem apresentando falhas nos ltimos anos, da existncia de tecnologias mais modernas com um menor custo de operao, da disponibilidade financeira do EAS, etc. Nos casos de desativao, o que ocorre tambm em casos de servios terceirizados, o responsvel pelo grupo de manuteno deve preparar um relatrio administrao justificando o motivo de sua sugesto para desativao do equipamento. O termo sugesto foi colocado, para lembrar que no o responsvel pelo grupo que decide sobre a desativao de um equipamento; este apenas recomenda e justifica a necessidade desse procedimento para a administrao.
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Durante o reparo, possvel a necessidade de substituio de peas. Cada pea substituda deve ser rigorosamente anotada na OS. O controle de peas em estoque depende muito do sistema de almoxarifado existente no EAS. Para peas de reposio de uso intenso e dirio (resistncias, capacitores, porcas, parafusos, arruelas, etc.), sugerimos o acesso livre dos prprios tcnicos, a quem caberia tambm o controle de estoque mnimo. Para cada pea retirada, seria dada baixa em uma ficha especfica daquele item, localizada dentro da prpria gaveta ou caixa onde a pea est armazenada. Para cada pea que o tcnico retire da gaveta, ele deve contar o nmero de peas restantes daquele determinado item e se estiver abaixo do estoque mnimo, ele mesmo deve gerar uma solicitao de aquisio. Esse procedimento compartilharia o controle de material e eliminaria a necessidade de um almoxarife s para o grupo ou a necessidade de armazenamento e controle em local distante da oficina de manuteno. Para peas de maior valor e baixa taxa de substituio, o armazenamento pode ser feito em almoxarifado central, j existente no EAS. Para os casos em que a pea de reposio no esteja disponvel, sugerimos que a OS seja retornada ao responsvel pelo grupo, acompanhada do formulrio de aquisio, descrio da pea e a quantidade a ser solicitada. Tanto no caso de peas abaixo do estoque mnimo como para peas no disponveis no almoxarifado, o pedido de compra deve ter o mesmo formato e seguir o mesmo procedimento. No formulrio para requisio devem constar a quantidade e todas as caractersticas da pea a ser comprada (vide adiante, sugesto de ficha de solicitao para aquisio). Entretanto, o processo de aquisio pode se tornar bastante complicado, pois nem sempre as caractersticas de uma determinada pea so de fcil descrio. Freqentemente, a pessoa que solicita desconhece o nmero que o fabricante atribui pea ("part n umber") ou a existncia do desenho explodido do local onde a pea colocada. Em grupos onde o prprio tcnico executa a aquisio, esse processo pode ser significativamente facilitado, pois a pessoa que solicita a mesma que descreve a pea ao fornecedor. Por outro lado, o tempo que o tcnico despende para esse procedimento compromete significativamente sua produtividade. Em grupos com um nico comprador (normalmente com perfil administrativo), a falta de informaes para a aquisio pode comprometer bastante o tempo de retorno do equipamento ao usurio. Para agilizar o processo de aquisio e reduzir a possibilidade de compra de peas erradas, recomenda-se que, quando o responsvel recebe a OS de volta com a Ficha de Solicitao para Aquisio, este verifique se todos os dados relativos pea esto corretamente preenchidos. Somente aps essa verificao e possvel correo com o pessoal tcnico que a ficha seria enviada ao sistema de compras do hospital. Conforme foi mencionado, so fundamentais o treinamento e a conscientizao do pessoal tcnico da importncia de um cuidadoso reparo em equipamentos hospitalares. Muitos desses equipamentos mdico-
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hospitalares so fundamentais para a segurana e principalmente para a sustentao da vida do paciente. O controle de qualidade oferecido pelo grupo aps a manuteno tem um reflexo bastante positivo para o usurio. importante que o grupo crie alguns protocolos de teste que devem obrigatoriamente ser efetuados aps a manuteno de equipamentos, principalmente aqueles que oferecem riscos ao paciente e ao operador. Cada teste deve ser baseado nos recursos materiais (equipamentos de teste, fantomas e simuladores) disponveis no grupo. Uma vez elaborados, esses testes podem ser efetuados pelo prprio tcnico e, atravs deles, verificar diversos itens do equipamento, desde o estado da pintura externa at sua calibrao. A e laborao dos testes pode ser baseada no prprio manual de operao do equipamento, no manual de manuteno (caso exista), nos manuais do ECRI e da AAMI. Na OS h um campo para a assinatura do usurio, que deve ser obtida no momento do retorno do equipamento ao usurio. Entretanto, nem sempre a pessoa que solicitou o servio a pessoa que est presente no momento da entrega do equipamento. Nessa situao, o responsvel pelo grupo de manuteno deve conversar com cada departamento do EAS e solicitar que seja nomeada uma ou mais pessoas que ficariam responsveis pelo recebimento do equipamento. A OS encerrada e arquivada para posterior utilizao no controle peridico desenvolvido pelo grupo de manuteno. Aps o encerramento da rotina de manuteno corretiva ou preventiva de cada equipamento, tenha sido ela executada atravs de servio interno ou externo, importante que haja um documento que faa um resumo do servio executado, das peas que foram substitudas e do custo de manuteno (interna ou externa). Esse resumo ou histrico do equipamento serve como informao tanto para os tcnicos do grupo de manuteno no incio da cada servio, como para que o responsvel pelo grupo possa gerenciar o andamento da manuteno de cada equipamento sob sua responsabilidade. Este documento deve conter toda a histria do equipamento de modo bastante resumido, desde sua chegada ao hospital at sua desativao. Dele devem ser extradas as seguintes informaes: - Nmero e tipo de falhas ocorridas no equipamento; - Comparao das falhas que foram relatadas pelo grupo interno de manuteno com aquelas relatadas pelas empresas prestadoras de servio; - Tipo e nmero de peas que esto sendo substitudas no equipamento, tanto em servios internos como externos; - Custo por servio (interno e externo) e custo acumulado; - Datas de realizao de cada servio e consequentemente o MTBF;
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No caso de servios externos, a pessoa de contato para cada servio executado na(s) empresa(s) de prestao de servio.
Formulrio para o Histrico do Equipamento Apresentamos a seguir uma sugesto para a elaborao de um formulrio para histrico. O campo destinado identificao do equipamento pode ser preenchido somente uma vez. Aquele reservado para a descrio da histria do equipamento pode ser repetido at quatro vezes em uma mesma folha (usando frente e verso). Assim, por exemplo, somente aps quatro servios em um mesmo equipamento, ser necessria uma nova folha de papel. Os dados a serem preenchidos no formulrio para histrico j foram descritos em formulrios anteriores. Entretanto, dois deles (falha acusada e falha relatada) necessitam uma explicao. No item falha acusada usurio ou grupo, se o servio executado foi interno, a falha acusada deve ser a mesma que foi descrita pelo usurio na OS e, consequentemente, o item falha relatada grupo ou empresa deve ser preenchido pelo grupo de manuteno com a descrio da falha na OS. Porm, se o servio executado foi externo, o item falha acusada usurio ou grupo deve ser preenchido com a falha descrita pelo grupo de manuteno na OS, quando do envio do equipamento para manuteno externa (vide item sub-rotina de servios terceirizados). Nesse caso, o item falha acusada grupo ou empresa deve ser preenchido com o relato que a empresa envia junto com a devoluo do equipamento aps a manuteno, conforme exigido na ficha de controle de servio externo (vide item sub-rotina de servios terceirizados). No campo onde o equipamento identificado pode ser utilizado o mesmo formulrio para cadastramento. Isso evitaria a consulta a outro documento em caso de surgir alguma dvida com relao s suas caractersticas ou peas acompanhantes durante a fase de instalao. Por outro lado, a constante manipulao do formulrio de cadastramento pode danific-lo. Assim, sugerimos que o formulrio utilizado para cadastramento seja guardado na mesma pasta usada para arquivamento desse formulrio para histrico, mas como documentos independentes.
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FORMULRIO PARA HISTRICO DE EQUIPAMENTO Hospital ________________________

Equipamento _______________________ Modelo __________________________ Cdigo do equipamento OS n ______________ Concerto n ____________ Tipo de servio: MP MC contrato Data __/__/__ Vencimento da garantia do servio __/__/__ Local do servio: interno demanda externo:
Forma do servio: garantia
Empresa ________________________________________________________________ Pessoa de contato _________________________________________________________ Falha acusada usurio ou grupo _______________________________________________ Falha relatada grupo ou empresa _______________________________________________ Servio executado _________________________________________________________ Valor do servio (R$) _______________
OS n ______________ Concerto n. __________ Tipo de servio MP MC contrato
Data __/__/__ Vencimento da garantia do servio __/__/__ Local do servio: interno demanda externo
Forma do servio: garantia
Empresa ______________________________________________________________ Pessoa de contato _______________________________________________________ Falha acusada usurio/grupo _______________________________________________ Falha relatada grupo/empresa ______________________________________________ Servio executado ______________________________________________________ Valor do servio (R$) __________________
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Sugesto de formulrio para a elaborao de uma ficha para controle de servio externo Ficha de solicitao para Aquisio Conforme j mencionamos, a informao relativa pea a ser adquirida para o reparo de um equipamento deve ser a mais completa possvel. Abaixo, mostramos um modelo de ficha que auxilia o tcnico a lembrar o tipo de informao que deve ser procurada para reduzir a possibilidade de compra de pea errada.
FICHA DE SOLICITAO DE COMPRA DE MATERIAL Nome do solicitante _______________________________N da OS __/__ Nome do material ___________________________ tipo do material ______________ Caracterstica ____________________ Unidade ___________
Especificao adicionais _____________________________________________ Quantidade _______ Part Number ________________
Fabricante ________________________________________________________ Local de Aplicao _________________________________________________
Modelo de Formulrio a ser preenchido para a aquisio de materiais de consumo e peas de reposio A identificao da pessoa que solicita a pea (nome do solicitante) importante tanto para a entrega do material quando de sua chegada como para o controle do tipo de material que a mesma solicita ao longo do ms. O nmero da OS o mesmo da OS que gerou esse pedido de aquisio. No espao nome do material deve ser colocado o item a ser comprado (ex: tarugo, lona, papel, resistor, cola, etc.). O tipo de material deve especificar a sua caracterstica principal (ex: borracha, plstico, impressora, fio, madeira, etc.). Caso exista, a dimenso que especifica um determinado valor dimensional do material deve ser informada em conjunto com a especificao da unidade de medida (ex: tarugos de borracha dimenso = 10 e unidade = mm; para resistores dimenso = 50 e unidade = ohms). Especificaes adicionais podem definir detalhes como cor, preciso, tolerncia, rugosidade, etc. Devem tambm
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ser informados a quantidade de material, o cdigo da pea feito pelo fabricante (part number), se disponvel, e se a pea especfica para um determinado equipamento. O mesmo deve ser feito na descrio do fabricante, caso a pea no seja de utilizao geral. Em caso de no existncia do cdigo da pea, a descrio do local de aplicao pode auxiliar o comprador, desde que ele tenha conhecimento do fabricante do equipamento para o qual a pea se destina. Sub rotina de servios terceirizados O envio do equipamento normalmente requer a necessidade de embalagem, de carregamento especial (em caso de grande porte), de transporte e seguro para transporte. De qualquer modo, o responsvel pelo grupo de manuteno deve seguir todo o protocolo fixado pela administrao do EAS para a retirada e transporte do equipamento. Um ponto importante a ser lembrado que, em caso de inexistncia de qualquer protocolo administrativo para esta atividade, o responsvel deve elaborar uma seqncia de procedimentos e apresent-los administrao do EAS para sua implantao. Isso pode ser bastante til para a segurana do prprio responsvel por eventuais problemas que ocorram durante transporte do equipamento. O controle de tempo para servios terceirizados que o responsvel deve elaborar basicamente o mesmo sugerido para o caso de execuo de servios de manuteno interna, ou seja, anotar em uma agenda o nmero da OS, a data de envio, o nome da empresa, o nmero telefnico da mesma, a pessoa de contato e a data prevista para a entrega do equipamento. Entretanto, esse somente um breve controle para facilitar a verificao das datas de envio e recebimento do equipamento, tendo em vista possveis atrasos na devoluo do equipamento e provveis cobranas do usurio (pessoal mdico). O controle de envio de equipamentos para empresas prestadoras de servio , entretanto, bem mais rigoroso e devem ser anotados todos os itens (transdutores, sensores, cabos, etc.) que foram enviados juntos com o equipamento para evitar qualquer dvida quando de sua devoluo pela empresa (vide a seguir sugesto para esse controle). Para servios solicitados sob demanda, ou seja, quando no existe um contrato de manuteno, necessrio que a empresa faa um oramento do servio a ser executado. Em muitos casos, o responsvel pelo grupo fica sem opo de um segundo oramento, pois o conserto efetuado na fbrica. O servio de manuteno externo e sem contrato pode ser bastante problemtico, tendo em vista que muitas empresas cobram para efetuar um oramento para reparo e no recomendvel o envio do equipamento para mais do que duas empresas. normal que, para a elaborao de cada oramento, as empresas abram o equipamento. Isso o deteriora significativamente e poder onerar ainda mais a sua manuteno e durabilidade. No caso de empresas pblicas, a aprovao do oramento pode ser bastante demorada, pois depende de uma srie de fatores (disponibilidade de verbas, limites para licitao, necessidade de concorrncia, etc.). Isso pode
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complicar a rotina do grupo como um todo, pois o usurio normalmente no conhece toda essa burocracia. Assim convm o responsvel pelo grupo de manuteno esclarecer aos usurios, cada vez que o reparo se estender alm de um determinado perodo (mais de 5 dias, por exemplo). A no aprovao o oramento implica a retirada do equipamento, e toda as atividades desenvolvi das anteriormente devem ser repetidas para o seu envio a outra empresa.
Fig.2: Fluxograma das atividades que eventualmente podero ser executadas durante a utilizao de servios terceirizados, bem como das atividades desenvolvidas para a avaliar o oramento apresentado pela empresa prestadora do servio.
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O equipamento devolvido deve ser entregue ao grupo de manuteno e nunca ao usurio diretamente. O responsvel deve nomear um tcnico da equipe na qual o equipamento foi enquadrado para efetuar o mesmo conjunto de testes que foi implantado no caso de manuteno corretiva interna (vide item rotina de manuteno corretiva). de fundamental importncia que o responsvel pelo grupo mantenha uma constante monitorao sobre os prazos de equipamentos enviados para conserto externo. Isso pode ser feito usando a sugesto mencionada no item rotina de manuteno corretiva para controle do tempo de reparo. A seguir sugerimos um formulrio que deve ser preenchido quando o equipamento for enviado a uma empresa para manuteno. Lembramos que a OS um documento que deve permanecer dentro do grupo de manuteno. O formulrio a apresentado feito em duas vias: uma delas deve permanecer com o grupo de manuteno e a outra deve acompanhar o equipamento e ficar com a empresa, depois de assinado por uma pessoa responsvel na empresa, reconhecendo as condies impostas pelo hospital para a execuo do servio. Esse formulrio apresenta quatro campos: os trs primeiros so preenchidos pelo grupo de manuteno e o ltimo campo parcialmente preenchido pela empresa que recebe o equipamento. No primeiro campo deve ser colocado o nome do hospital e o nmero da ficha de controle de servios externos. recomendvel que esse controle seja feito anualmente, ou seja, no incio de cada ano seja reiniciada a numerao dessas fichas, apenas alterando o ano. O segundo campo destinado para a identificao do equipamento, assim como a descrio de todos os acessrios acompanhantes enviados para a empresa que realizar o oramento e possivelmente o reparo do equipamento. O nmero da OS que deve preenchido o mesmo nmero da OS que gerou a necessidade de manuteno externa. Esse campo ainda reservado para a descrio do defeito e das condies exigidas pelo grupo para a manuteno. Na descrio do defeito, em vez de enviar o equipamento com a descrio que o usurio fez na OS, importante que o grupo de manuteno faa uma anlise da falha e a descreva nessa ficha. Como j mencionamos, a descrio do usurio nem sempre correta. O espao reservado para o preenchimento das condies tem como finalidade o estabelecimento das condies que o grupo de manuteno exige que sejam atendidas para a manuteno do equipamento, assim como das condies de pagamento do servio a ser executado.
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GRUPO DE MANUTENO DO HOSPITAL____________________________

FICHA PARA CONTROLE DE SERVIOS EXTERNOS
N de controle __/__
n da OS__/__ Data __/__
Nome do Equip.______________________________ Marca:___________________ Modelo:__________________________________ N de srie__________________ Acessrios acompanhantes_______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Descrio do defeito ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Descrio das condies ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Data de sada: ___/___/___ Motorista _ ______________________ Tipo de Veculo __________________ Placa _________________________ Destino ________________________ Data de retorno ___/___/___ Motorista ______________________ Tipo do Veculo _________________ Placa _________________________ Destino ________________________
Empresa: ____________________________________________________________________________________________ Endereo: ___________________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________ Tel: _________________ O equipamento pertence ao Hospital (NOME DO HOSPITAL IMPRESSO) foi recebido nesta empresa apresentando somente o problema constante neste formulrio: NO Esclarecimento em caso no concordncia ___________________________________________________ SIM Recebido por _______________________________ Cargo da pessoa ____________________________ Assinatura ________________________________ Obs. Em caso de reparo, favor enviar junto com o equipamento a descrio dos servios executados e a relao de peas que foram substitudas. Sugesto de modelo para elaborao de uma ficha para controle de equipamentos que so enviados para manuteno externa. Data _ __/___/___
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Nesse espao pode ser escrito, por exemplo, que "o equipamento foi enviado somente para elaborao do oramento e que o conserto definitivo est sujeito aprovao", ou que "o pagamento ser efetuado quinze dias aps o recebimento do equipamento por parte do grupo de manuteno". Em resumo, esse espao reservado para que o grupo comunique por escrito para a empresa, tudo o que acredita ser necessrio para evitar futuro desentendimentos entre ambas as partes. O campo nmero 3 destinado identificao do meio de transporte para levar o equipamento empresa e o trazer de volta ao hospital. Nos locais indicados como destino, devem ser colocados os nomes das cidades onde o equipamento ser enviado e para onde deve retornar. O quarto e ltimo campo so destinados para a identificao da empresa onde o equipamento ser enviado. Neste campo deve ser colocado o nome da empresa, seu endereo, a cidade onde a empresa est sediada e o telefone para contato. Este endereo tem somente a serventia de orientar o motorista que transportar o equipamento. O grupo de manuteno deve manter em seu arquivo os dados completos da empresa, ou seja, CGC, pessoas responsveis, especialidade da empresa, CEP, qualidade do trabalho oferecido, experincias negativas e positivas com a empresa, valores cobrados anteriormente por equipamento, etc. Como j mencionamos, importante que a empresa que est recebendo o equipamento examine-o, detecte os problemas que ele possa apresentar, faa a identificao do nome por extenso da pessoa que recebe o equipamento (recebido por) e confirme todos os dados do formulrio atravs da assinatura. Esse recebimento deve ser feito por uma pessoa responsvel (cargo da pessoa) na empresa, que deve verificar as condies em que o equipamento recebido e as condies exigidas para a execuo e, ou pagamento do servio. A linha referente descrio de problemas no constantes no formulrio (esclarecimento em caso de no concordncia), serve para que a pessoa que recebe o equipamento verifique se ele apresenta alguma avaria visvel externamente, que possa ter sido causada pelo transporte (carcaa amassada, vidro quebrado, etc.), se as peas relacionadas como acompanhantes realmente foram enviadas e se existe alguma outra observao a ser feita com relao ao equipamento. (ex: boto faltante, boto quebrado, etc.). importante salientar que as observaes feitas nesse espao no esto relacionadas com o motivo que ocasionou o envio do equipamento empresa. No final desse formulrio existe uma observao em que solicitado empresa que realizou a manuteno que envie, juntamente com o equipamento, uma descrio dos servios executados e a relao das peas que foram substitudas. Essa relao fundamental para o
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preenchimento do formulrio para histrico do equipamento e deve ser anexada OS que gerou o servio. Sub rotina de oramento Quando um equipamento enviado a uma empresa prestadora de servio para a elaborao do oramento para manuteno, isto deve ser claramente definido na Ficha para controle de servios externos que o equipamento est sendo enviado somente para oramento e que seu reparo depende de aprovao por escrito do hospital. Como essa ficha deve assinada por uma pessoa responsvel na empresa ao receber o equipamento, isso pode evitar alguns possveis desentendimentos entre as partes. Dependendo do valor do oramento e do motivo da avaria, talvez a melhor opo seja investir na aquisio de um novo equipamento. Essa deciso no simples, pois em muitos casos o EAS no dispe de verba para esse tipo de investimento. A deciso de desativar um equipamento deve ser baseada no s no valor do reparo, mas em obsolescncia tecnolgica do equipamento, dificuldade de obter peas de reposio e valor do investimento para aquisio de um equipamento novo. No caso de no aprovao do oramento, o responsvel solicita os servios de outra empresa, tomando os cuidados j mencionados acima para o transporte do equipamento (item sub rotina de servios terceirizados). No caso do equipamento retornar de uma empresa cujo oramento no foi aprovado, importante que um tcnico do grupo de manuteno verifique se tanto o equipamento quanto s partes e acessrios enviados foram retornadas e se encontram, pelo menos externamente, nas mesmas condies que foram enviados. Dependendo do valor a ser investido para substituio, a deciso de desativar o equipamento existente deve ser justificada e discutida com a administrao do EAS. Nessa justificativa devem constar todos os parmetros levados em considerao para a deciso, alm de sugestes de substituio, mostrando administrao as opes de tecnologias existentes e o valor do investimento para a aquisio, instalao e operao de cada uma delas. Sub rotina de garantia Se o equipamento estiver em garantia de aquisio ou de servio, o responsvel deve entrar em contato com a assistncia tcnica (fbrica, representante local ou empresa prestadora de servio) e solicitar a presena de um tcnico. Durante o perodo de garantia, nenhum membro do grupo deve abrir o equipamento, mesmo que esteja capacitado a reparar o defeito, a no ser que possua uma autorizao por escrito e especfica da empresa. O grupo pode ser responsabilizado pela perda de garantia, o que pode trazer srios problemas com a administrao em caso de falhas mais graves e que
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envolva um alto custo para reparo. Um outro ponto a ser lembrado que a garantia no um servio fornecido gratuitamente pelo fornecedor. Normalmente, o custo de qualquer reparo est embutido no preo do equipamento, assim como no preo do servio de manuteno corretiva em caso de terceirizao. Assim sugerimos que o responsvel pelo grupo no se sinta constrangido em exigir melhor servio da empresa, no caso de demora para retorno do equipamento enviado para reparo ou de conserto mal executado.
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Sub rotina de garantia
Fig 3: Fluxograma da seqncia de atividades que eventualmente podem ser desenvolvidas durante o perodo em que o equipamento est sob garantia de fbrica ou de servio.
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Nas clusulas existentes em alguns contratos de garantia, comum que os servios de reparo do equipamento, durante o perodo de garantia, sejam executados na oficina da fbrica. Assim, os protocolos a serem seguidos para o envio do equipamento so os mesmos mencionados no item A da sub rotina de servios terceirizados. Os registros necessrios para envio do equipamento durante a garantia so os mesmos mencionados no item B da sub rotina de servios terceirizados. O custo de reparo do equipamento durante a garantia de fbrica est includo no valor de venda do equipamento (embora as empresas no esclaream isso). Ento, pode-se negociar com a empresa, durante a aquisio, para que equipamentos que fiquem parados alm de um determinado perodo (por exemplo; superior a 10 dias) devido a problemas de responsabilidade da empresa, tenham o acrscimo desse perodo ao prazo final de garantia, pois EAS pagou e tem o direito de cobrar o servio. Assim, o registro dos prazos de envio e retorno do equipamento fundamental para esse controle. Aps o retorno do equipamento, o procedimento a seguir o mesmo explicado no item rotina de manuteno corretiva. Sub rotina de aquisio de peas de reposio Para a aquisio de uma determinada pea de reposio no disponvel no estoque, o tcnico deve fazer sua especificao atravs do fornecimento do seu part number (se possvel), que o cdigo da pea fornecido pelo seu fabricante. Mais detalhes sobre o modo com que o tcnico pode auxiliar o pessoal de compras na especificao de peas de reposio podem ser vistos no iten rotina de manuteno corretiva. O modo de encaminhamento do pedido de aquisio de peas feito pelo tcnico depende do mtodo de trabalho da administrao do EAS. Sugerimos que o responsvel pelo grupo tente conseguir junto administrao uma cota mensal ou semestral de recursos financeiros para aquisio de peas de menor custo sem maiores burocracias. possvel no servio pblico a elaborao de um contrato de fornecimento de peas atravs da abertura de licitao especfica para essa finalidade. A licitao aberta para o fornecimento, dentro de um determinado perodo (normalmente 12 meses), de um grupo especfico e quantificado de peas (eltricas, eletrnicas, hidrulicas, etc.). Assim, a empresa vencedora da licitao dever fornecer, durante o perodo, a quantidade especificada na licitao de cada item e pelo preo que foi definido por ocasio de sua abertura. O maior problema nesse caso a definio do nmero e do tipo de peas que sero necessrias durante um perodo de 12 meses, por ocasio da elaborao da licitao. O procedimento de importao depende da natureza do EAS. Em EAS privados, os procedimentos de importao tendem a ser mais caros do que em EAS pblicos ou de natureza filantrpica, privilegiados pela iseno de
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impostos, mas em compensao a burocracia poder ser maior. Tendo em vista que os procedimentos de importao so n ormalmente mais lentos que aquisies no Brasil, importante que o responsvel pelo grupo faa um planejamento para importao prvia de peas de reposio que necessitam ser substitudas periodicamente (tubos de Raios-X, filtros de ar, eletrodos em geral, baterias, lmpadas especiais, clulas de oximetria, etc.), ou seja, que tenham seu ciclo de vida j conhecido.
Fig. 4: Fluxograma das atividades que eventualmente podero ser desenvolvidas para a aquisio de peas de reposio para equipamentos hospitalares.
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Se o recebimento das peas de reposio for feito no almoxarifado central do EAS, deve ser acordado com o almoxarife a verificao do material recebido com aquele constante na nota fiscal (tipo e quantidade). Somente aps a anotao dos valores das peas para utilizao na ficha de controle mensal, que a nota fiscal deve ser encaminhada ao setor administrativo. Assim que a pea chegar ao almoxarifado, o grupo de manuteno deve ser notificado. Isso evitar grandes atrasos no tempo de paralisao dos equipamentos espera de manuteno corretiva. Em hospitais de pequeno porte, normalmente as aquisies so feitas atravs de um sistema de compras centralizado e a entrega da pea efetuada em um almoxarifado central. Para esses casos, deve-se criar um sistema de notificao no qual a entrega do material seja comunicada imediatamente ao responsvel pelo grupo. Fica ento a cargo deste ltimo a responsabilidade de avisar o tcnico, anotar na OS os dados relativos pea (n da requisio, cdigo da pea, material utilizado, quantidade e custo em Reais), devolver a OS ao tcnico e cobrar o reincio do servio no equipamento que gerou a solicitao de aquisio. Uma vez retirada a pea do almoxarifado, independentemente do processo de aquisio, o almoxarife deve verificar constantemente se a quantidade de peas de reposio ainda existentes est acima do estoque mnimo. Em um estgio inicial, somente peas de uso mais comum devero ser mantidas em estoque (resistncias, capacitores, parafusos, porcas, lubrificantes, desengraxantes, etc.). Posteriormente, a estimativa do estoque mnimo para cada pea ser feita de acordo com a demanda de determinadas peas na manuteno corretiva e em funo do custo de mant-las em estoque. Essa estimativa s ser possvel a partir da experincia acumulada pelo grupo aps um perodo de manuteno, d a qualidade (idade e estado de conservao do equipamento) e quantidade de equipamentos existentes no EAS.
MANUTENO PREVENTIVA
Antes de comear este captulo, importante salientar que um Programa de Manuteno Preventiva (MP) somente deve ser iniciado aps o grupo de manuteno adquirir alguma experincia em manuteno corretiva. A mesma afirmao vlida com relao ao responsvel pelo grupo. Este, se novato em sistemas de gerenciamento de equipamentos mdico-hospitalares, deve iniciar um programa de MP somente aps um bom perodo de prtica (aproximadamente doze meses) no gerenciamento da manuteno corretiva. Embora a manuteno preventiva (MP) seja necessria para ampliar a vida til do equipamento com a conseqente reduo dos custos e aumento da sua segurana e desempenho, a limitao de recursos materiais, humanos e financeiros tem restringido o desenvolvimento de programas de manuteno preventiva em diversos grupos de manuteno de
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equipamentos hospitalares, principalmente no Brasil. Este manual apresenta uma metodologia bastante simples, em que so utilizados alguns critrios para seleo de equipamentos (priorizao) que necessariamente devem fazer parte de um programa de manuteno preventiva. Independentemente dos critrios adotados para a priorizao, ser imprescindvel a obteno de um sistema de informaes confiveis sobre os custos atuais com manuteno corretiva e o histrico de falhas dos equipamentos. Com estas informaes pode-se dar mais ateno queles equipamentos que custam mais e que esto mais sujeitos a avarias. De acordo com a seqncia de trabalho para a implantao e operao de um grupo de manuteno, j explicada neste manual, foram descritas todas as atividades exigidas para a obteno das informaes necessrias sobre qualquer equipamento de um EAS. Mtodo para priorizao de equipamentos em manuteno preventiva Para a implementao da metodologia de priorizao de equipamentos para o programa de MP, as informaes necessrias so: Identificao do equipamento: nome do equipamento, marca, modelo e idade (se possvel); Local ou setor a que o equipamento pertence; Estado do equipamento: se est sendo utilizado ou se est desativado; Grau de utilizao do equipamento: sua importncia para o hospital (receita cessante, servios essenciais); Obsolescncia tecnolgica: necessidades dos usurios. se o equipamento satisfaz as atuais
Todas essas informaes podem ser obtidas atravs de questionrios dirigidos aos usurios dos equipamentos, e ao setor de compras e, ou finanas do hospital. Uma sugesto para a montagem do questionrio j foi mencionada no item sobre realizao do inventrio, no captulo 1. Uma vez feito o levantamento inicial dos equipamentos, p ode-se iniciar a priorizao atravs da utilizao dos seguintes critrios: Risco: equipamentos que apresentam alto risco vida do paciente ou ao operador em caso de falha; Importncia estratgica: equipamentos cuja manuteno preventiva foi solicitada pela prpria administrao do EAS, equipamentos cuja paralisao ocasiona receita cessante, equipamentos de reserva e,
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ou que possuem alto grau de utilizao, ou seja, cuja paralisao impossibilita ou dificulta a realizao de um ou mais servios oferecidos pelo EAS; Recomendao: equipamentos sujeitos a algum tipo de norma de fiscalizao por parte de rgos governamentais (Comisso Nacional de Energia Nuclear - CNEN e Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade) para seu funcionamento; equipamentos sujeitos a recomendaes dos seus fabricantes, ou seja, que possuem peas de vida til pr-determinada, ou que devem sofrer procedimentos de rotina. Uma maneira bastante simples de selecionar os equipamentos que devem ser includos na lista do programa de manuteno preventiva apresentada na tabela abaixo. Ela apresenta um conjunto de questes que devem ser respondidas tanto pelo responsvel pelo grupo de manuteno como pelo usurio. importante que o questionrio seja montado para cada tipo de equipamento existente no EAS. Se para um determinado tipo de equipamento ou modelo, qualquer das questes respondidas gerar um sim, o equipamento dever ser includo no programa de manuteno preventiva. muito provvel que com a utilizao desta tabela vrios equipamentos sero selecionados para o programa. Nesse caso, o responsvel deve avaliar quais dos equipamentos selecionados tero condies de serem mantidos imediatamente, os que podem ser mantidos em mdio prazo e aqueles cuja manuteno preventiva dever ser terceirizada. Observando a tabela abaixo, somente a pergunta 5 subjetiva. As demais, se respondidas positivamente, obrigatoriamente devero provocar manuteno preventiva abrangente ou especfica do equipamento. Assim, incluses opcionais de equipamentos no programa de manuteno preventiva sero devidas a uma resposta positiva pergunta 5, mas principalmente em virtude da experincia acumulada pelo grupo na execuo da manuteno corretiva.
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Gerenciamento de Manuteno em Equipamento Hospitalares
Tabela para auxlio na seleo de equipamentos para o Programa de manuteno preventiva

Tipo do equipamento: _________________________________________ Modelo: ____________________________________________________ N de srie/cdigo: ____________________________________________ Fabricante: __________________________________________________ QUESTES 1 - O equipamento tem partes mveis que requerem ajuste ou lubrificao? 2 - O equipamento tem filtros que requerem limpeza ou trocas peridicas? 3 - O equipamento tem bateria que requer manut. peridica ou substituio? 4 - O uso do equipamento pode ocasionar algum dano ao usurio ou operador? 5 - Voc acredita que a manuteno preventiva ir reduzir uma determinada falha que ocorre de maneira freqente? 6 - Existe a necessidade de uma calibrao freqente do equipamento? 7 - Em caso de paralisao deste equipamento, outros servios ficaro comprometidos? 8 - Existe alguma solicitao da administrao para a manuteno Data ___/___/___ Responsvel ___________________________ S N
Para o caso de equipamentos de apoio e instalaes de infra-estrutura predial, apresentamos a seguir uma lista de materiais e locais que necessariamente devem ser includos em um programa de manuteno preventiva. Dispositivos de Infra-estrutura Tratamento de gua para gerao de vapor e condicionamento de ar Limpeza de canaletas, calhas e ralos de gua pluvial Limpeza de fossa sptica e caixas de gordura
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Limpeza e sanificao de reservatrios de gua potvel Equipamento de Apoio Mquina de lavar Secadores Prensa Calandra Caldeiras Compressores Conjunto de Bombas de recalque Equipamentos de ar condicionado e refrigerao Painis eltricos que contenham contatores e rels Grupo Gerador (emergncia) Disjuntores de alta tenso Bombas de Vcuo Autoclaves Transformadores Mtodo para a elaborao de roteiros de MP Um dos problemas mais srios enfrentados por grupos de manuteno de equipamentos hospitalares no Brasil a falta de um roteiro do prprio fabricante do equipamento para a execuo da Manuteno Preventiva, o que dificulta muito o trabalho do grupo de manuteno, que, alm de ter que executar a MP, deve tambm elaborar roteiros de MP e avaliar o nvel e a periodicidade de ocorrncia da MP. A implementao do programa de Manuteno Preventiva pode ser feita atravs do controle rigoroso das datas e horrios para a MP de cada equipamento includo no programa, o conhecimento das pessoas responsveis pelo servio onde o equipamento est sendo utilizado, o estabelecimento de um roteiro detalhado com todos os procedimentos a serem realizados, a lista das ferramentas e dos equipamentos para teste, e o material de consumo (graxas, detergentes, desengraxantes, etc.) necessrio. A implementao de um programa de manuteno preventiva deve sempre ser discutida e aprovada conjuntamente com os usurios, a administrao e o corpo tcnico. Deve ser um processo dinmico que est sempre se autocorrigindo e se ajustando para satisfazer s necessidades dos clientes.
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O contedo dos procedimentos de MP deve ser o mais completo possvel para garantir que a inspeo seja feita da mesma maneira todas as vezes, assegurando um nvel mnimo de inspeo adequada. Por isso, os roteiros de manuteno preventiva no devem ser muito superficiais, com instrues do tipo "verifique e limpe a unidade". Por outro lado, as explicaes dos roteiros no precisam ser to detalhadas a ponto de requerer um esforo extensivo de leitura, o que no aumentar a efetividade da MP. Um roteiro de MP deve ser fcil de entender e composto basicamente por procedimentos de: Inspeo geral: consiste na inspeo visual (verificao da integridade fsica da carcaa do equipamento e de seus componentes internos, como placas de circuito impresso, folgas, desgastes nas engrenagens e botes, amassados, ou ferrugens na pintura) e limpeza do equipamento (procedimentos a serem feitos, produtos de limpeza utilizados e ferramentas necessrias); Troca de peas e acessrios com a sua vida til vencida: essas instrues para substituio de partes e peas normalmente esto includas nos manuais do equipamento fornecidos pelos fabricantes; Lubrificao geral: descrio dos tipos de lubrificantes necessrios, periodicidade, locais de aplicao, equipamentos e ferramentas que devem ser utilizados e orientaes para abertura do equipamento ou partes dele; Aferio e posterior calibrao do equipamento: como e onde deve ser feita a leitura e verificao de indicadores e nveis (corrente, tenso, potncia, rotao, presso, vazo, etc.), quando necessrio; Testes de desempenho e de segurana (eltrica, radiolgica, mecnica, biolgica): explicao da execuo dessa tarefa atravs da leitura e verificao de nveis de lquidos lubrificantes e indicadores em geral e observao de anomalias como calor, vibrao, vazamentos ou odores, quando necessrio. No incio de cada roteiro deve ser colocada uma listagem de ferramentas e equipamentos de testes para a execuo de cada uma das tarefas descritas Levando-se em considerao que a manuteno preventiva normalmente demanda um tempo muito maior do que a manuteno corretiva e que sua execuo requer a paralisao de um equipamento em funcionamento, importante que a pessoa que ir execut-la seja rpida e eficiente. Alm dos itens acima para elaborao dos procedimentos de MP, devem ser levadas em considerao as recomendaes dos fabricantes e normas governamentais, do EAS ou de algum rgo fiscalizador aos quais os equipamentos esto sujeitos. Adicionalmente, deve-se observar os histricos de manuteno corretiva dos equipamentos para identificar as
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falhas mais freqentes e criar procedimentos especficos para tentar reduzir a ocorrncia dessas falhas. Isso vem demonstrar a importncia da elaborao do histrico do equipamento. Por menor que seja a interveno durante a manuteno corretiva, ela deve ser registrada no histrico do equipamento para uma possvel utilizao na elaborao do roteiro de MP. Para facilitar a aplicao dos roteiros de MP de equipamentos mdicos, assim como reduzir o custo desse programa, os procedimentos podem ser divididos em duas categorias: MP abrangentes: feita uma avaliao geral da segurana e desempenho dos equipamentos, ou seja, engloba todos os procedimentos de um roteiro de MP. comum a execuo desses procedimentos anualmente. MP especficas: so verificados e trocados os itens que se degradam entre as inspees abrangentes. Geralmente as inspees so feitas para obedecer s normas de funcionamento ou s recomendaes dos fabricantes dos equipamentos. A tabela seguinte mostra uma sugesto de intervalos entre manutenes preventivas para diversas categorias de equipamentos mdicos.
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CATEGORIA DO EQUIPAMENTO** Equipamentos alimentados via rede eltrica
INTERVALOS E CRITRIOS GERAIS
Intervalo anual: a MP abrangente deve incluir a verificao visual, testes de segurana eltrica e de desempenho. A MP especfica anual deve incluir a verificao da segurana eltrica (requerida por algumas normas) Equipamentos alimentados Os mesmos procedimentos para a categoria de equipamentos por bateria alimentados via rede eltrica, com a incluso de testes da capacidade ou tenso da bateria a cada MP abrangente ou especfica. Algumas baterias necessitam de um ciclo de descarga - carga para melhorar o seu desempenho e aumentar a sua vida til. Para minimizar as chamadas de emergncia e possveis desativaes, deve-se considerar a possibilidade de trocar periodicamente as baterias, baseado na sua vida mdia. Equipamentos controlados ou Intervalo trimestral ou semestral. Os roteiros de MP devem alimentados por sistemas incluir verificao visual, testes de segurana eltrica e de mecnicos, eletromecnicos, desempenho, limpeza, lubrificao. A execuo de uma MP pneumticos ou fludos. abrangente ou especfica vai depender da classe do equipamento. Equipamentos de Intervalo trimestral ou semestral. Por causa da natureza crtica ressuscitao ou de destes equipamentos e do mau uso a que esto sujeitos, eles manuteno da vida requerem verificaes mais freqentes. Esses equipamentos devem ser verificados pelo menos semestralmente. Equipamentos localizados em Como na categoria anterior, esses equipamentos podem reas de cuidados especiais necessitar de verificaes mais freqentes. Entretanto, a sua presena ou utilizao dentro de uma rea de cuidados especiais, no significa que haja uma obrigatoriedade de aumentar a freqncia de MP. Equipamentos de monitorao Intervalo semestral ou anual. Enquanto as falhas desses crtica equipamentos podem ter conseqncias adversas, a experincia indica que a maioria das falhas de seus componentes ocorre aleatoriamente e a freqncia de MP tem pouco ou nenhum efeito na sua ocorrncia Equipamentos que Intervalo quadrimestral ou semestral. Equipamentos com alto apresentam altos riscos aos potencial de danos, tanto ao operador como ao paciente, usurios requerem regularmente testes visuais e de desempenho para garantir a sua segurana.
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* Esta tabela e os intervalos de MP listados so aplicveis somente para equipamentos r elacionados a cuidados com os pacientes em um sistema de manuteno e controle de equipamentos. Ela no cobre verificaes dirias e testes antes da utilizao que devem ser feitas em carrinhos de anestesia, respiradores, disfibriladores, bisturis eltricos, e outros equipamentos que tm um grande potencial de dano para os seus pacientes ou usurios. ** Note que muitos equipamentos podem ser includos em mais de uma categoria. Por exemplo, os disfibriladores podem ser includos em todas as categorias, exceto a de equipamentos de monitorao crtica. Estabelecimento da periodicidade da manuteno preventiva O estabelecimento da periodicidade dos procedimentos de MP uma tarefa bastante complexa e no h uma frmula que possa resolver a todas as questes. A sugesto que apresentamos aqui o estabelecimento da periodicidade de acordo com a freqncia das falhas que a MP tenta evitar. Para isso, deve-se levar em considerao: As condies de operao do equipamento (risco que o equipamento apresenta em caso de falha, probabilidade do equipamento falhar devido a condies inseguras de operao, como, por exemplo, a existncia de radiaes ionizantes, ou equipamentos eltricos expostos ao de lquidos e fluidos biolgicos); A facilidade de realizar a MP (ergonomia de manuteno) no equipamento, ou seja, equipamentos com MP mais complexa exigem mais tempo de MP; Freqncia de utilizao do equipamento (equipamentos bastante utilizados vo necessitar de mais ateno, ou seja, uma MP mais freqente); A experincia do pessoal clnico e tcnico (a experincia com o equipamento vai ajudar a determinar a freqncia de MP). Normalmente, costuma-se considerar que a freqncia dos procedimentos de MP adequada quando o nmero de equipamentos includos no Programa de Manuteno Preventiva, que apresentam falhas ou necessitam de conserto entre cada MP menor do que 5%. A tabela seguinte sugere critrios para saber se a freqncia dos procedimentos de MP est sendo adequada, muito alta, ou muito baixa.
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Freqncia dos Procedimentos de MP Muito alta

Equipamento sempre calibrado, sem necessidade de mudanas.
Adequada
Equipamento ligeiramente fora de calibrao, sem Ter a sua operao afetada.
Muito Baixa
Equipamento sempre fora de calibrao, gerando resultados errneos na operao. Filtros de ventilao sujos, impedindo um fluxo de ar adequado. Desgaste devido lubrificao inadequada. Falta de porcas ou parafusos; Botes frouxos e com folgas que tornam incertos os valores ajustados para o funcionamento dos equipamentos. Reclamaes freqentes sobre a operao do equipamento. Freqncia de MC aumenta ou fica inalterada.
Equipamento no precisa de limpeza. Peas e botes ajustados sem folgas. No h necessidade de lubrificao
necessria alguma limpeza. Lubrificao far o equipamento funcionar adequadamente. Desajustes (folgas leves nos componentes).
Nenhuma reclamao sobre a operao do equipamento Freqncia reduzida de manutenes corretivas
Para a elaborao de um roteiro de MP, pode-se tomar como exemplo o caso de uma bomba de infuso, que se enquadra nas categorias de equipamentos alimentados via rede eltrica, por bateria, por sistemas eletromecnicos, e geralmente, se localiza em reas de cuidados especiais (terapia intensiva). composta basicamente por uma bomba peristltica, que consiste em um motor de passo alimentado via rede eltrica e, ou bateria. Esse equipamento possui circuitos eletrnicos para fazer a programao das rotaes da bomba e acionar os alarmes de nvel do fluido, do sensor de bolhas, da falta de energia eltrica da rede e dispositivo de acionamento da bateria devido a interrupo de energia eltrica.
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Para a MP de uma bomba de infuso deve-se especificar procedimentos que verifiquem suas partes mecnicas (lubrificao e verificao visual dos roletes e engrenagens) e suas partes eltricas e eletromecnicas (aferio e possvel calibrao do motor de passo, dos alarmes nos circuitos eletrnicos, do carregador de baterias, e verificao da integridade fsica das chaves de comando e de controle). Observe que algumas dessas atividades podem ser adotadas em procedimentos de inspeo (testes dos alarmes, da bateria, do carregador de baterias). Tambm se deve incluir alguns procedimentos anuais de testes de segurana eltrica do equipamento. Com isso, um roteiro bsico de MP de uma bomba de infuso fica da seguinte maneira: Exemplo de roteiro de procedimentos de MP Aparelho: Bomba de infuso Lifemed/FARS-600 Procedimentos de Manuteno Preventiva: Parte Mecnica (perodo trimestral) Roletes : ver se esto rodando livres, sem obstrues nem falhas; Engrenagens : observar as folgas, ajustes, integridade dos dentes e lubrificao; Inspeo Visual: observar se no h amassados, rachaduras na carcaa ou falhas na pintura. Efetuar a limpeza se necessrio. Parte Eltrica (perodo trimestral) Motor de passo e circuito eletrnico: verifique o tempo e o volume de infuso atravs do uso de um cronmetro, um porta-soro plstico descartvel, uma bureta e uma pipeta; Alarme de nvel: simule o funcionamento normal do aparelho, esvazie o contador de gotas com o aparelho ligado, e verifique se o alarme (som e a lmpada indicadora) de nvel ser ativado. Alarme de fim de infuso: verifique se o alarme (som e a lmpada indicadora) de fim de infuso ativado ao trmino da srie de infuses definidas no manual de manuteno preventiva (sugerida pelo fabricante). Alarme de bateria: simule o funcionamento normal do aparelho, desconecte o plug da tomada e verifique se o alarme de bateria comea a tocar. Chaves de comando e de controle: posicione cada dgito das chaves de comando e de controle em todas as posies possveis, e verifique se h alguma irregularidade de funcionamento. Verificar o desempenho do carregador de bateria e da bateria.
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Segurana Eltrica (perodo anual): Medio de correntes de fuga e de isolao atravs do analisador de segurana eltrica.
CONSIDERAES FINAIS
Na elaborao deste manual, autores tiveram um grande cuidado de tornlo o mais simples e objetivo possvel. Muitas tabelas e procedimentos para a elaborao das atividades relativas ao programa de manuteno foram colocadas como sugesto, esperando que o leitor possa adapt-las para as condies econmicas e polticas do EAS onde est sendo montado o grupo de manuteno. Na literatura em que os autores se basearam para elaborar o manual existe uma grande variedade de procedimentos que podem ser adotados para a montagem de um programa de manuteno, algumas bastante acadmicas e outras muito prticas, mas especficas para o local onde alguns autores trabalharam. Neste manual, procurou-se um balano entre a academia e a prtica adquirida durante vrios anos participando de um grupo de Engenharia Clnica no Centro de Engenharia Biomdica da UNICAMP. Assim, procurou-se apresentar o que existe de mais atual em gerenciamento de manuteno para equipamentos hospitalares, mas sempre com enfoque no que possvel realizar no Brasil. Acreditamos que este manual ser importante para auxiliar o leitor a implantar um centro de manuteno de equipamentos hospitalares, desenvolver procedimentos de gerenciamento de manuteno, mas principalmente execut-los sem se perder em grandes divagaes acadmicas. Mais uma vez os autores lembram que os formulrios apresentados neste manual, assim como, a seqncia de procedimentos para execuo dos procedimentos de gerenciamento da manuteno, foram colocados como sugesto, mas so perfeitamente executveis por um grupo de manuteno.
GLOSSRIO
Contrato em Comodato: um tipo de contrato onde um determinado fornecedor deixa o equipamento para ser utilizado na EAS condicionado aquisio do material de consumo que ele fornece. Equipamentos de infra-estrutura: so definidos aqui como equipamentos e dispositivos que fornecem, suprem ou retiram energia, gua, gases, fazem o condicionamento ambiental, a iluminao, etc. Como exemplo: central de gases, sistema de ar condicionado, grupo gerador, transformadores de energia eltrica, filtros de limpeza de gua, sistema de tratamento de lixo e esgoto hospitalar, iluminao de emergncia, etc. Equipamentos de apoio: So definidos aqui como equipamentos que do suporte ao pessoal de sade (mdico, enfermeiras e auxiliares de enfermagem) no tratamento ao paciente. Como exemplo: centrais de
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esterilizao, equipamentos de laboratrio, processadoras de filmes de raios-X, estufas, geladeiras, congeladores, etc. Equipamentos de aplicao direta: so definidos aqui como equipamentos utilizados diretamente no paciente para a obteno de diagnsticos ou aplicao de terapias. Como exemplo: ventiladores mecnicos, bisturis eltricos, Tomografia computadorizada, equipamentos de ultra-som, etc. Equipamentos de baixa complexidade: so equipamentos cuja complexidade dos circuitos eletrnicos e, ou mecnicos no apresentam grande dificuldade para manuteno. Os recursos humanos no precisam ser especializados em equipamento mdicos e o treinamento que demandam bastante simples. Equipamentos deste tipo podem ser: banho-maria, bero aquecido, estufa esfigmomanmetro, balana mecnica, bebedouro, ar condicionado, etc. Equipamentos de mdia complexidade: so equipamentos que exigem um pessoal com formao bsica e treinamento mais adequado para execuo do reparo. Enquadra-se nesta categoria equipamentos do tipo: Incubadora, centrfuga, ventilador (tipos mais simples), monitor cardaco, eletrocardigrafo, eletroencefalgrafo, equipamento para hemodilise, etc. Equipamentos de alta complexidade: so equipamento que demandam tcnicos qualificados e com treinamento bastante especializado. Em muitos casos, os tcnicos possuem nvel superior e seu treinamento, em alguns casos desenvolvido no exterior. Enquadra-se nesta categoria: Ressonncia Nuclear Magntica, Tomgrafos, analisadores qumicos (alguns tipos), gama cmara, acelerador linear, ultra-som (diagnstico por imagem), etc. Estoque mnimo: quantidade mnima de peas que devem ser constantemente mantidas no almoxarifado. Quando o nmero de uma determinada pea estiver abaixo da quantidade mnima previamente estabelecida, imediatamente deve ser gerada uma solicitao de aquisio para sua reposio. Garantia de aquisio: perodo (normalmente de 12 meses) em que a empresa fornece gratuitamente, o servio e as peas de reposio para o reparo de alguns dos problemas que ocorrem com o equipamento. Dependendo do contrato, o servio durante a garantia feito somente na fbrica e o custo para envio e retorno do equipamento fica por conta do EAS. Garantia de servio: perodo (normalmente 3 meses) em que a empresa e assistncia tcnica, aps ter realizado uma manuteno corretiva, fornece gratuitamente o servio e, em alguns casos, as peas de reposio no caso de ocorrer um defeito no equipamento, idntico ao j reparado.
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Inspeo: procedimento que faz parte do programa de manuteno preventiva e que consiste na calibrao e verificaes simplificadas do funcionamento do equipamento. Ex: verificao do pH dos reagentes de uma processadora de filmes de equipamento de raios-X, verificao do nvel de leo lubrificante do grupo gerador, teste de funcionamento do sistema de alarmes em equipamentos de hemodilise, etc. Lucro cessante: no caso especfico deste manual, o faturamento que o hospital deixa de ter quando o equipamento, por qualquer razo para de produzir.
BIBLIOGRAFIA
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ANEXO I RELAO DE FERRAMENTAS QUE DEVEM SER INCLUDAS PARA UTILIZAO EM MANUTENO DE EQUIPAMENTOS ELETRNICOS, MECNICOS E DE REFRIGERAO. Conjunto de ferramentas para a maleta de eletrnica QT DESCRIO 01 Chave de fenda 3/16" x 1" 01 Chave de fenda 3/16" x 6" 01 Chave de fenda 1/8" x 4" 01 Chave de fenda 1/8" x 6" 01 Chave de fenda "x 6" 01 Chave de fenda 5/16" x 8" 01 Chave Philips 3/16" x 1" 01 Chave Philips 3/16" x 3" 01 Chave Philips 1/8" x 3" 01 Chave Philips " x 5" 01 Chave canho 8 mm x 6" 01 Alicate de bico chato 6" com cabos isolados 01 Alicate de bico fino 6" com cabos isolados 01 Alicate universal 8" com cabos isolados 01 Alicate desencapador de fios/apertador de terminais 01 Pina reta serrilhada 165 mm
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01 01 01 01
Estilete de lmina retrtil Sugador de solda com ponta de teflon Ferro de solda 220V/25W Ferro de solda 110V/25W
10m Solda para componentes eletrnicos 01 01 01 Chave inglesa 6 Jogo de chave de preciso fenda/Philips Multmetro digital de 4 dgitos, proteo contra choques mecnicos, medio de tenso, corrente, resistncia, capacitncia, teste de diodo, display de barras adicional numrico e teste de continuidade Chave de fenda cotoco x 1.11/2 Chave Philips cotoco x 1.11/2 Chave de fenda angular dupla 3/8 x 6 Chave teste non Jogo de chave Allen de preciso 0,05mm a 5mm Termo contrctil (vrias medidas) Caixa de fusveis (vrios valores) Spray limpa contatos Caixa com terminais climper Extrator de Cl Espelho de dentista Lanterna tipo caneta Mala tipo executivo com duas divisrias
01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01
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Conjunto de ferramentas para a maleta de mecnica QT DESCRIO 01 Chave de fenda 3/16" x 3" 01 Chave de fenda 3/16" x 5" 01 Chave de fenda 1/8" x 4" 01 Chave de fenda 1/8" x 6" 01 Chave de fenda " x 4" 01 Chave de fenda 1/4" x 6" 01 Chave Philips 3/16" x 1.11/2" 01 Chave Philips 1/4" x 1.11/2" 01 Jogo de chave para relojoeiro fenda/Philips 01 Chave de fenda com ponta ajustvel 01 Jogo de chave fixa mini de 4mm a 10mm 01 Jogo de chave fixa mini de 5/32" a 13/32" 01 Chave inglesa 6" 01 Chave inglesa 10" 01 Chave Philips 1/8" x 2.3/8" 01 Chave Philips 1/8" x 6" 01 Chave Philips " x 6" 01 Chave Philips " x 4" 01 Chave Philips 3/16" x 3" 01 Chave Philips 3/16" x 5" 01 Chave Philips cotoco 3/16" x 1.11/2 01 Chave Philips cotoco " x 1.11/2
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01 Chave teste neon 01 Escala de ao de 300mm 01 Espelho de inspeo 01 Estilete de lmina retrtil 180mm 01 Ferro de solda cermico 110V 30W com ponta aterrada 01 Ferro de solda cermico 220V 30W com ponta aterrada 01 Lanterna de bolsa retangular 01 Lima meia cana 6" 01 Lima redonda 6" 01 Lima quadrada 6" 01 Lima tringulo 01 Jogo de lima agulha 12 peas 01 Martelo plstico ponta F 24mm 01 Martelo bola 100g 01 Paqumetro de 0 a 150mm int/ext. 01 Pincel " 01 Pincel n 8 01 Pina reta 160mm (com isolao) 01 Pina curva 160mm (com isolao) 01 Puno de centro 150 x 6mm 01 Saca pino cnico 110 x 2mm 01 Saca pino cnico 125 x 3mm 01 Saca pino cnico 140 x 4mm
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01 Trena de 02m 01 Alicate bico curvo 7. " 01 Alicate bico reto 7. " 01 Alicate bico reto 4. " 01 Alicate bomba d'gua 9.1/2" 01 Alicate corte diagonal 6" com cabos isolados 01 Alicate universal 8" com cabos isolados 01 Jogo de chave Allen 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10mm 01 Chave Allen 0,05" 01 Jogo de chave Allen 1/16", 1/8", 7/32", 5/64", 9/64", ", 3/32", 7 /64", 3/16" 01 Chave correia para tubos F max 5." 01 Mala tipo executivo com duas divises 01 Chave canho 3mm 01 Chave canho 4mm 01 Chave canho 5mm 01 Chave canho 6mm 01 Chave canho 7mm 01 Chave canho 5/16"mm 01 Chave canho 9mm 01 Chave canho 10mm 01 Chave canho 11mm 01 Chave canho 12mm
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01 Chave canho 13mm 01 Chave canho 14mm OBS: As chaves de fenda, Philips, alicates e chave inglesa devem ser de ao cromovanadium. Conjunto de ferramentas para a maleta de refrigerao
(TODOS OS TENS DA MALETA DE MECNICA, MAIS OS TENS ABAIXO ) QT DESCRIO
01 Conjunto de manmetros de alta baixa presso com mangueira 30 a 250Lb 0 a 500Lb 01 Flangeador de tubos de cobre (3 peas) 01 Medidor multiamperimtrico (tipo alicate) 01 Detector de vazamentos (eletrnico) 01 Chave catraca 01 Alicate estrangulador de presso para tubos de cobre 01 Curvador de tubos 01 Cortador de tubos 01 Alargador de tubos OBS: As chaves de fenda, Philips, alicates e chave inglesa devem ser de ao cromovanadium.
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ANEXO II CONJUNTO DE EQUIPAMENTOS ESSENCIAIS PARA UTILIZAO COMUM PELO GRUPO DE MANUTENO Manuteno de equipamentos eletrnicos QT Descrio 01 Osciloscpio de 50 MHz, 02 canais, analgico 02 Fonte de alimentao simtrica de 0 a 30 V, 5A 01 Carregador de bateria 12V, 50
A
01 Aspirador de p 80W, 110/220V 01 Secador de cabelo 1000W 01 Tacmetro ptico-digital 01 Frequencmetro de 5 a 100MHz 01 Gerador de funes 01 Variador de voltagem monofsico com indicao digital Manuteno de equipamentos de refrigerao QT Descrio 01 Conjunto de solda oxi-acetileno 01 Cilindro com capacidade de 1,5 e 10 kg para Freon 01 Bomba de vcuo de 30mm Hg/in , rotativa simples, duplo estgio com rotor de palhetas
2
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Manuteno de equipamentos mecnicos QT DESCRIO 01 Furadeira de Bancada 01 Prensa de 15 toneladas 01 Solda eltrica 01 Solda de Oxi-acetileno
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ANEXO III RELAO DE EQUIPAMENTOS BSICOS PARA TESTE E CALIBRAO DE EQUIPAMENTOS MDICO-HOSPITALARES UTILIZADOS EM CONTROLE DE QUALIDADE, MANUTENO PREVENTIVA E INSPEO Equipamentos eletrnicos QT DESCRIO 01 Analisador de bisturi (*) 01 Analisador de desfibrilador/cardioversor (*) 01 Analisador manual de segurana eltrica (*) 01 Multmetro TRUE RMS com capacmetro, transistores, frequencmetro, etc. testador de diodos e
02 Simulador de ECG para teste de eletrocardigrafos e monitores (*) equipamentos essenciais ao grupo de manuteno Conjunto de dispositivos para calibrao e ajuste de balanas QT DESCRIO 01 Conjunto de pesos padro para calibrao de balanas analticas 01 Conjunto de pesos padro de 100g a 5Kg para calibrao de balanas
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ANEXO IV ESPECIFICAO BSICA DE ALGUNS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS PARA A MANUTENO DE EQUIPAMENTOS MDICO-HOSPITALARES Especificao bsica de alguns equipamentos para manuteno de materiais eletrnicos 1) Osciloscpio com as seguintes especificaes mnimas: Ultraporttil de pequenas dimenses ("handheld"); Largura de banda de 100 MHz; 2 canais; Sada isolada do terra do chassis; Sensibilidade de pelo menos 5mV/div; Memria digital; Alimentado bateria. 2) Gerador de funes com as seguintes especificaes mnimas: Gerador de ondas senoidal, triangular e quadrada; De 1Hz a 10 MHz; "Display" indicador de freqncia; Ajuste de tenso de sada e tenso de "off-set"; Alimentao 110/220V @ 60 Hz. 3) Multmetro digital com as seguintes especificaes mnimas: Porttil alimentado a bateria; 3 3/4 dgitos;
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Preciso bsica de 0,1%; Proteo contra choques mecnicos; Medidas de tenso, corrente, resistncia e capacitncia; "Display" de barras adicional ao "display" numrico; Seleo automtica de escala. 4) Fonte de alimentao dc com as seguintes especificaes mnimas: 0 A 5V @ 2A FIXA; 0 A 30V @ 2A simtrica ajustvel no painel; Regulao de 10mV/IL=1A; Fator de ripple < 10mVp-p com carga mxima; Indicador de tenso e, ou corrente de sada atravs de mostradores no painel; Carcaa aterrada; Tenso de alimentao 110/220V. 5) Osciloscpio analgico com as seguintes especificaes mnimas: Largura de banda de 50 MHz; 2 canais; Medidas dos sinais de tenso, perodo e freqncia na tela atravs de cursores; "Delay"; Tenso de alimentao de 110/220V @ 60Hz. 6) Dcada resistiva com as seguintes especificaes mnimas: Dcada resistiva a ser utilizada na calibrao de diversos equipamentos cujo princpio de funcionamento se baseia na variao da resistncia do
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sensor. Faixa de operao de aproximadamente 100 miliOhms a 1 MegaOhms e uma potncia dissipada aproximadamente 4 W. Deve possuir baixa resistncia de contato interno. Especificao bsica de equipamentos para a manuteno de materiais mecnicos 1) Guilhotina mecnica Guilhotina mecnica com comando eltrico, para corte de chapas de ao 1010/1020 com espessura aproximada de at 2mm, com comprimento mximo de corte de 1200mm. 2) Serra hidrulica Serra hidrulica de arco com curso de 80 a 150mm, com pelo menos trs velocidades de corte com sistema de refrigerao e lmina de corte de aproximadamente 32mm. 3) Serra fita Serra fita com altura til de corte de aproximadamente 200mm, distncia de coluna fita de aproximadamente 400mm com trs velocidades de corte. 4) Torno mecnico Torno mecnico utilizado na usinagem de peas mecnicas com: Barramento de aproximadamente 1,5 metros; Motor de dupla polaridade; Freio eletromagntico da rvore; Placas de 3 e 4 castanhas com fixao; Avental com desengate automtico; Mesa com sistema de eliminao de folga, suporte transversal, suporte giratrio, suporte longitudinal, suporte de quatro ferramentas, suporte de ferramenta traseiro; Cabeote mvel;
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Relgio indicador de roscas; Batente com desengate automtico; Conjunto completo para refrigerao de corte; Luneta fixa com dimetro de 4,5 a 50mm; Luneta acompanhadora para dimetro de 4,5 a 50mm; Bucha de reduo para rvore principal com cone morse nmero 3 e respectivo ponto com angulo de 60 graus para cone morse nmero 3; Ponto com angulo de 60 graus, para cone morse nmero 3 do cabeote mvel. 5) Prensa hidrulica Prensa hidrulica de 10 toneladas com distncia til entre colunas de 524mm, distncia til de mesa mvel ao pisto de 830mm, com fuso de aproximao rpida, bomba e pisto isolado. 6) Dobradeira Dobradeira manual para chapas de ao para at aproximadamente 4 mm, com comprimento aproximado de dobra de 1050mm e sistema de fixao de chapas intercambiveis. 7) Furadeira de coluna Furadeira de coluna com as seguintes especificaes mnimas: Variao de velocidade de rotao do fuso; Mesa basculante giratria com curso vertical de 400 mm; Altura da coluna de 1500 mm; Cabeote com curso vertical de aproximadamente 280 mm; Distncia do fuso barra de 810 a 1090 mm aproximadamente; Fuso com curso de aproximadamente 120 mm;
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Distncia do fuso coluna de aproximadamente 240 mm; Para mandril de at 1 polegada. 8) Solda eltrica Conjunto de solda eltrica com as seguintes especificaes mnimas: Sistema de regulagem de ncleo mvel; Faixa de regulagem de 30 a 200 amperes; Sistema de refrigerao com ventilao forada; Alimentao 220V. 9) Guilhotina mecnica Guilhotina mecnica com comando eltrico para corte de chapas de ao 1010/1020 com espessura aproximada de at 2mm, com comprimento mximo de corte de 1200mm. 10) Esmeril de coluna Moto esmeril de coluna para uso geral, com rolamentos blindados com lubrificao permanente, totalmente blindado prova de p e umidade, com rebolo de 5" x 1/2" x 1/2" aproximadamente. Um dos rebolos deve ser uma escova rotativa de ao para servios gerais, de 220V. 11) Conjunto de solda e corte Conjunto de solda e corte oxi-acetileno com cilindros, manmetros reguladores, mangueiras, carrinho para locomoo e canetas de corte e solda c/ jogo de bicos, maarico para solda e para corte, culos, luvas, etc., para corte de chapas e perfis de at 2,5mm de espessura. 12) Esmerilhadeira porttil Esmerilhadeira porttil com dupla isolao, capacidade de disco de corte com dimetro de 115mm, discos de desbaste com dimetro de 116mm, disco de lixa com dimetro de 115mm, tenso de trabalho de 220V, potncia aproximada de 400W.
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13) Tesoura eltrica porttil para chapas metlicas Tesoura eltrica industrial porttil para chapas metlicas de at 2,0mm, potncia aproximada de 300Watts, 220V. 14) Furadeira eltrica porttil profissional Furadeira de impacto, duas velocidades, dupla isolao, capacidade de perfurar ao de 10/16mm, madeira 30/50mm, alumnio 12/25mm, concreto 50mm (coroa dentada), alvenaria em geral 90mm, com carga de impacto de 6240/13600 IPM, dimetro do mandril 5/8", potncia aproximada de 620W. LISTAGEM DE MOBILIRIO EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NA MANUTENO DE
1) Serra circular com mesa mvel Serra circular com mesa mvel para serrar madeiras de grandes dimenses. 2) Plaina desengrossadeira Plaina desengrossadeira com capacidade de corte, largura de 82mm, profundidade de 3mm, potncia aproximada de 750W, tenso de trabalho de 220V. 3) Tupia moldureira Tupia moldureira com as seguintes especificaes mnimas Mesa com dimenses aproximadas de 700mm x 700mm; Curso til vertical do eixo da rvore de 75mm; Dimetro do eixo porta-serras e fresas 25, 4mm; Comprimento til do eixo porta serras e fresa de 100 mm; Dimetro do eixo rasgado porta ferramentas de 32mm; Dimenses do rasgo porta ferramentas de 8 x 80mm; Conemorse 3 do eixo-rvore;
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Potncia aproximada do motor 3HP. 4) Serra tico-tico porttil Serra tico-tico profissional com base mvel, dupla isolao, capacidade de cortar ao doce de at 6mm, metal no ferroso d e at 20mm, madeira at 30mm, tenso de trabalho 220V, potncia aproximada de 390W. 5) Grampeador para estofados Grampeador mecnico manual para tapearia, para uso de grampos da linha 76/8. 6) Grampeador pneumtico para estofados Grampeador pneumtico para tapearia, para uso de grampos da linha 80/10. 7) Mquina de costura industrial Mquina para costura industrial linha reta para ramo de tapearia, com motor acoplado, com alimentao em 220V, mesa de 1200mm x 500mm x 40mm com gavetas. Dever acompanhar 01 p para colocar zper, 01 p para costura reta, 06 carretilhas, 01 estojo de limpeza, catlogo tcnico.
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ANEXO V CONJUNTO DE EQUIPAMENTOS UTILIZAO GERAL

Ferramentas 1) Compressor de ar Compressor para ar comprimido ISENTO DE intermitente com as seguintes especificaes mnimas: LEO para servio
FERRAMENTAS
DE
Reservatrio com purgador e capacidade de 250 litros (140 LBS); Cabeote com dois pistes; Vlvula de segurana; Manmetro indicador da presso interna do reservatrio. 2) Pistola para pintura Pistola para pintura com reservatrio de 1 litro com regulador de leque, regulador da agulha e presso mnima de trabalho de 50 libras. 3) Jateadora de micro esfera de vidro Mquina para jato de areia seca, completa com tanque mangueira, bicos manmetros, equipamentos de proteo do operador, etc., com cmara de jateamento que caiba at uma cadeira. 4) Lixadeira/politriz Lixadeira profissional com dupla isolao, 2 velocidades, capacidade de lixas de 170x280mm, potncia aproximada de 700W, tenso de trabalho de 220V. 5) Dobradeira de tubos Curvador manual de tubos, com alavanca e catraca, para tubos de cobre e ao com espessura de at 3mm e dimetro de at 1.1/4", curvaturas uniformes at 180 graus.
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6) Cortador para serralheria (policorte) Mquina de corte para utilizao em serralheria com capacidade de corte de ao, perfilados (tubos, perfis, etc.), metais ferrosos, no-ferrosos, etc. Deve possuir mesa de corte com capacidade de articulao, lmina de 12" com capacidade de corte sem rebarbas e motor blindado. 7) Saca pino paralelo
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ANEXO VI SUGESTO DE EQUIPAMENTOS PARA INCLUSO NA PROGRAMAO PARA FUTURAS AQUISIES DE ACORDO COM O CRESCIMENTO DAS RESPONSABILIDADES DO GRUPO DE MANUTENO E DO PARQUE DE EQUIPAMENTOS MDICOHOSPITALARES
Equipamentos Eletrnicos
QT DESCRIO
01 Osciloscpio porttil digital 100MHz com 2 canais e memria 01 Analisador de rede eltrica e temperatura ambiente 01 Simulador de multi parmetros com cabos 01 Luxmetro 01 Ponta de alta tenso de 1 a 40KV 01 Jogo de filtros para calibrao de espectrofotmetros 01 Radimetro para fototerapia 01 Analisador de bombas de infuso 01 Medidor de KV digital no invasivo 01 Medidor de mAs/mA 01 Medidor de tempo de exposio para equipamentos de RaioX 01 Sensor de umidade/temperatura 01 Ponte RLC com acessrios
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Equipamentos mecnicos 01 Torno com luneta, placa de 4 castanhas e 3 castanhas 01 Serra hidrulica 01 Dobradeira 01 Refratmetro para aferio da concentrao de gases anestsicos em vaporizadores 01 Serra fita 01 Guilhotina
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ANEXO VII SUGESTO PARA O PROJETO DE BANCADA DE TRABALHO PARA OFICINA MECNICA E ELETRNICA
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ANEXO VIII SUGESTO DE UMA PROPOSTA A SER APRESENTADA PARA A ADMINISTRAO DO HOSPITAL PARA A IMPLANTAO DO GRUPO DE MANUTENO
O grupo de manuteno a ser implantado dever se responsabilizar pela manuteno e conservao do seu parque de equipamentos. Seu objetivo principal ser o de reduzir os custos de manuteno com os diversos tipos de equipamentos mdico-hospitalares, aumentando sua disponibilidade e segurana. Abaixo so descritos os recursos materiais, fsicos e humanos necessrios para a implantao de um grupo de manuteno no hospital. A tabela deve ser preenchida com os valores financeiros para contratao dos tcnicos, aquisio de material para manuteno e necessidade de rea fsica. No grfico que segue, mostrado o cronograma de atividade para cada etapa de implantao do grupo de manuteno. Em conseqncia, os recursos financeiros devem ser liberados de acordo com o custo de cada etapa.
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Tabela dos recursos necessrios
DESCRIO DOS RECURSOS RECURSOS HUMANOS

_______ tcnicos com formao em eletrnica _______ tcnicos com formao em mecnica _______ tcnicos administrativos RECURSOS MATERIAIS Equipamentos de teste Equipamentos de calibrao Equipamentos para manut. mecnica Equipamentos para manut. Eletromec. Equipamentos para manut. eletrnica Equipamentos para apoio administrativo Ferramentas para manut. eletromecnica Ferramentas para manut. mecnica Mobilirio Custo da implementao da oficina de manut. REA FSICA NECESSRIA rea de oficina mecnica rea de oficina eletrnica rea de oficina eletromecnica rea para administrao (secretaria, chefia, etc)
GASTO ANUAL COM SALRIOS
VALOR TOTAL (R$)
M2
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CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
1 - Reforma de rea para pessoal tcnico 2 - Contratao de pessoal tcnico 3 - Aquisio de ferramentas para manuteno 4 - Aquisio de mobilirio (bancadas, armrios, etc.) 5 - Aquisio de equipamentos para manuteno (osciloscpios, furadeiras, etc) 6 - Contratao de pessoal administrativo 7 - Aquisio de material administrativo 8 - Aquisio de equipamentos de teste e calibrao importante lembrar que a tabela e o grfico acima so apenas sugestes quanto forma de apresentao do relatrio. Os prazos de execuo das atividades devem ser adaptados de acordo com os recursos financeiros e as dificuldades administrativas impostas devido s caractersticas do EAS (Estabelecimento pblico ou privado).
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ANEXO IX SUGESTO DE MATERIAL DE REPOSIO QUE DEVE SER MANTIDO EM ALMOXARIFADO PARA MANUTENO DE EQUIPAMENTOS MDICOS, DE APOIO E DE INFRA-ESTRUTURA Reposio de material hidrulico Kit de reparo para vlvula de descarga; Reparo para torneira (o-ring); Sifo para tanque (cromado); Sifo para lavatrio (cromado); Sifo para pia (cromado); Ligao flexvel cromada para lavatrio e pia; Torneira de jardim de "; Torneira tipo bia para caixa d'gua; Fita veda rosca; Cotovelos, luvas, Ts, unies, de ", " e 1". Material eltrico Fusveis (especificao de acordo com os equipamentos mdicos e de apoio); Disjuntores termomagnticos (especificao equipamentos mdicos e de apoio); de acordo com os
Lmpadas fluorescentes de vrias potncias (tenses de acordo com sistema de alimentao); Lmpadas incandescentes de vrias potncias (tenses de acordo com sistema de alimentao);
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Reatores de partida rpida; Disjuntores termomagnticos (especificao equipamentos mdicos e de apoio); de acordo com os
Ignitor de partida para lmpada fluorescente ("starters"); Fita isolante. Material para grupo gerador Elemento combustvel (filtro); Elemento lubrificante (filtro); Elemento ar (filtro); Elemento respiro (filtro); Anel do filtro de respiro; Correia da bomba d'gua; Correia do alternador; Correia do ventilador; Purgador termosttico; Purgador termodinmico; Purgador termosttico.
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CAPTULO 2
GERENCIAMENTO DE SERVIOS EXTERNOS
Elaborado por:
Prof. Dr. Egon Luiz Mller Jnior
Gerenciamento de Servios Externos
SUMRIO
INTRODUO.............................................................................................. 135 TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS.................................................... 135 CONTRATO DE SERVIO 137 POR PERODO DETERMINADO................................................................. CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA............................................... 141 AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO....................................... 143 MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS............................................. 150 BIBLIOGRAFIA............................................................................................. 151
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INTRODUO
Uma das principais atividades dos departamentos de engenharia clnica gerenciar os servios contratados. O entendimento dos seguintes termos essencial para o gerenciamento de servios contratados: Contrato: convergncia de vontades com estipulao de vontades entre as partes; Contratante: a parte que paga pelo servio ou bem que ir receber; Contratado: a parte que fornece o servio ou o bem, e recebe por isto.
Os pontos chave na definio do contrato so as exigncias contidas nele. Quanto maior o nmero de exigncias especificadas em um contrato maior ser o seu valor. importante para a contratante (estabelecimento assistencial de sade - US) definir exatamente quais so as exigncias para cada equipamento.
TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS

Dentre o s vrios tipos de contratos usados para servios externos, os mais utilizados so: Contrato de servio por perodo determinado: esse tipo de contrato geralmente feito para equipamentos mais sofisticados (raios X, ressonncia magntica, tomografia, etc.). Este contrato de servio mais adequado, ao valor dos equipamentos necessrios para teste e calibrao, a dificuldade de obteno de peas de reposio e provavelmente o salrio diferenciado a ser pago para o tcnico no justificam a manuteno interna. Geralmente, so feitos nas seguintes modalidades: Servio completo: inclui um nmero especfico de manuteno preventiva (MP) realizadas em intervalos regulares, chamadas ilimitadas para reparo, incluindo todas as peas (exceto material de consumo), todo trabalho, despesas de viagem e disponibilidade de 24 h por dia, sete dias por semana, 365 dias por ano;
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Servio com hora limitada: inclui um nmero especfico de chamadas de MP em intervalos regulares, chamadas ilimitadas para reparo, inclui todas as peas (exceto material de consumo), todo trabalho e despesas de viagem durante dias especficos da semana (normalmente de segunda a Sexta, das 8 h as 16 h); Servio limitado: inclui um nmero especfico de chamadas de MP em intervalos regulares, todas as peas (exceto material de consumo) e despesas de viagem at um nmero mximo de chamadas de servios especificados no contrato. Contrato de servio sob demanda: esse tipo de contrato geralmente utilizado para equipamentos de mdia e baixa complexidade, nesta modalidade destacam-se dois tipos: Contrato de servio sob demanda: feito um contrato formal com um determinado prestador de servio, inclui MP e servio de reparo fornecido aps requisio pelo cliente, pago baseado no tempo e no material utilizado. Embora, pouco utilizado no Brasil, este tipo de contrato pode trazer algumas vantagens em termos de custos, tendo em vista a exclusividade, durante a vigncia do contrato, do prestador de servio, que em princpio foi tambm escolhido em funo do preo e qualidade. Solicitao de conserto para empresas prestadoras de servios : Nesse caso, a empresa s chamada quando ocorre a necessidade de uma MC, sendo que o responsvel pelo grupo deve sempre verificar o preo cobrado pelo servio e a qualidade do servio prestado, comparando-o com outras empresas. Para grupos de manuteno pertencentes a instituies pblicas, de acordo com o valor do servio, ser necessria a abertura de um edital, com clusulas que prevejam o valor e a qualidade do servio.
Qualquer que seja o tipo de contrato a ser adotado, o modo pelo qual ele ser negociado com a empresa e gerenciado pelo grupo de manuteno um dos pontos crticos que define como o grupo de engenharia clnica, e conseqentemente o seu responsvel, ser visto pelo restante do pessoal de sade e principalmente pela administrao da (US).
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CONTRATO DE SERVIO POR PERODO DETERMINADO

Quando ocorre a quebra de um equipamento que est sob contrato de servio por perodo determinado, as atividades a seguir devem ser executadas na seqncia ilustrada na figura 1: Contato com a empresa contratada: quando o responsvel contata a empresa requerendo o servio necessrio anotar data, horrio, nome e nmero telefnico da pessoa que recebeu a requisio e a previso de atendimento, caso o servio seja executado no local. Servio executado no local: quando o tcnico da empresa vem ao local para executar o servio importante que um tcnico do grupo de manuteno acompanhe o servio. Deve ser anotada data, horrio, durao, servio executado, peas substitudas, nome de quem executou o servio e do tcnico que acompanhou. Envio do equipamento: normalmente, requer a necessidade de embalagem de carregamento especial (em caso de grande porte), de transporte e seguro para transporte. De qualquer modo, o responsvel pelo grupo de manuteno deve seguir todo o protocolo fixado pela administrao da US para a retirada e transporte do equipamento (caso no exista um protocolo o grupo deve criar um).
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Gerenciarnento de Servios Externos
Figura 1: Atividades executadas para equipamentos em contratos de servio por tempo determinado.
Data de envio e acessrios enviados: importante anotar o nmero da OS, a data de envio, o nome da empresa, seu nmero de telefone, a pessoa de contato e a data prevista para entrega do equipamento em um sistema de controle informatizado ou em uma agenda para este fim. O controle de envio de equipamentos deve ser rigoroso e so anotados todos os itens (transdutores, sensores, cabos, etc.) que foram enviados junto com o
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equipamento para evitar qualquer dvida no momento de sua devoluo pela empresa. A figura 2 mostra uma ficha para controle de servios externos sugerido por (Calil e Teixeira, 1998). Teste de qualidade: aps o servio executado importante que o equipamento retorne ao grupo de manuteno e no diretamente ao usurio. O grupo deve criar alguns protocolos de testes que devem, obrigatoriamente, ser efetuado aps a manuteno de equipamentos, principalmente aqueles que oferecem riscos ao paciente e ao operador. Cada teste deve ser baseado nos recursos materiais (equipamentos de teste, fantomas e simuladores) disponveis no grupo. Uma vez elaborados, estes testes podem ser efetuados pelo prprio tcnico e, atravs deles, verificar diversos itens do equipamento, desde o estado da pintura externa, at a sua calibrao.
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FICHA PARA CONTRLE DE SERVIO EXTERNOS Grupo de Manuteno do Hospital ____________________________________ N de controle _____________________ N da OS _______________ Data__/__/__ Nome do equipamento: ____________________________________________ Marca: _____________________________ Modelo: ___________________________ N de srie: __________________ Acessrios acompanhantes: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Descrio do defeito: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Descrio das condies: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Data de sada: _____________________ Data de retorno: ______________ Motorista: _________________________ Motorista: ____________________ Tipo de vaculo: ____________________ Tipo de veiculo: _______________ Placa: ____________________________ Placa: ______________________ Destino:___________________________ Destino: _____________________ Empresa: _______________________________________________________ Endereo: _______________________________________________________ Cidade:____________________________ Tel: ________________________ O equipamento pertencente ao Hospital (nome do hospital impresso) foi recebido nesta empresa apresentendo somente o problema constante neste formulrio: Sim No Esclarecimento em caso de no concordncia: ________________________________________________________________ Recebido por: ______________________ Cargo: ______________________ Data: __/__/__ Assinatura: __________________ Obs: Em caso de reparo, favor enviar junto com o equipamento a descrio dos servios executados e a relao de paas substitudas.
Figura 2 : sugesto de ficha de controle de servios externos.
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CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA

A seqncia de atividades executadas quando um equipamento encontra-se em contrato de servios sob demanda so ilustradas na figura 3.
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As atividades iniciais (envi o do equipamento e registro de datas e acessrios enviados) e finais (teste de qualidade do equipamento e entrega do equipamento ao usurio) so idnticas s executadas nos contratos por tempo determinado. Um detalhe importante que deve estar especificado na ficha de controle externo, que o equipamento est sendo enviado para oramento, e que o servio somente ser realizado com a autorizao por escrito da US. A pessoa responsvel por receber o equipamento na empresa deve assinar a ficha. As outras ativi dades executadas para equipamentos em contratos sob demanda so: Elaborao do oramento: para servios solicitados ou com contratos sob demanda necessrio que a empresa faa um oramento do servio a ser executado. Nos casos de solicitao de servios, o responsvel pelo grupo pode ficar sem opo de um segundo oramento quando o conserto efetuado na fbrica. O servio de manuteno externo e sem contrato pode ser bastante problemtico, tendo em vista que muitas empresas cobram para efetuar um oramento de reparo e no recomendvel o envio do equipamento para mais do que duas empresas. normal que, para a elaborao de cada oramento, as empresas abram o equipamento. Isso o deteriora significativamente e poder onerar ainda mais a sua manuteno e durabilidade. Aprovao do oramento: no caso de empresas pblicas, a aprovao do oramento pode ser bastante demorada, pois depende de uma srie de fatores (disponibilidade de verbas, limites de licitao, necessidade de concorrncia, etc.). A no aprovao do oramento implica na retirada do equipamento, e todas as atividades desenvolvidas anteriormente para o seu envio devem ser repetidas para expedi-lo a outra empresa. No caso de no aprovao do oramento, o responsvel solicita os servios de outra empresa. Desativao do equipamento: dependendo do valor do oramento e do motivo da avaria, talvez a melhor opo seja investir na aquisio de um novo equipamento. Para essa deciso deve ser
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avaliado o custo da mo-de-obra, a dificuldade de obteno de peas de reposio, o nmero de vezes que este equipamento vem apresentando falhas nos ltimos anos, a existncia de tecnologias mais modernas com um menor custo de operao, a disponibilidade financeira da US, etc. A deciso de desativar o equipamento deve ser justificada e discutida com a administrao da US. O sistema de controle de servios externos deve indicar com antecedncia (caso seja um sistema informatizado) ou estar programado na agenda de atividades o acompanhamento, pelo responsvel no grupo, do tempo previsto para a concluso do servio de reparo e a volta do equipamento ao servio. importante que este acompanhamento seja executado de forma rigorosa para forar as empresas contratadas a cumprirem o prazo estabelecido. Quando o equipamento retornar aps o servio ser executado ou de uma empresa cujo oramento no foi aprovado, importante que um tcnico do grupo de manuteno verifique, se tanto o equipamento, quanto s partes e acessrios enviados, retornaram e encontram-se, pelo menos externamente, nas mesmas condies em que foram enviados.
AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO

O grupo de engenharia clnica responsvel pela indicao de como ser feito o servio de manuteno nos equipamentos. O grupo deve definir qual a opo de servio que trar a melhor relao custo/benefcio para a instituio. A forma mais indicada para avaliar qual a melhor opo de servio elaborar um formulrio de avaliao de custos de servios, um exemplo deste formulrio ilustrado na Tabela I. Neste formulrio pode-se observar que o custo no depende apenas da mo de obra e das peas de reposio, uma srie de outros fatores devem ser analisados e quantificados.
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Categoria dos custos Mo de obra Contrato Excluso de tarefas Peas de reposio Custo de armazenag. Custo de treinamento Depreciao de equip. de teste Software de diagnstico Software de atualizao Valor do seguro Custo de deslocamento Diversos (tempo de parada, hora extra, etc.) Gerenciamento Extras (taxas, etc.) Total
Servio Interno 3 N/A
Servio pelo Fabricante Contrato N/A Demanda N/A N/A 2 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 2 2
Servio Terceirizado Contrato N/A Demanda N/A N/A 2 N/A N/A N/A 2 N/A N/A 2 N/A N/A 2 N/A N/A N/A 2
Empresa Seguradora 1,2 1,2
1,2 N/A N/A N/A 1,2 N/A
N/A
N/A
1,2 1
N/A - No Aplicvel; 1 - Somente para manuteno preventiva; 2 - Depende das condies contratuais; 3 - Custo estimado de necessidades especiais (ex. calibrao de equipamento de teste). Alguns desses fatores podem ser facilmente quantificados, enquanto outros devem ser analisados cuidadosamente: Mo de obra: geralmente o custo feito pela hora trabalhada, para determinar o custo de servio interno necessrio possuir uma estimativa de quanto tempo o equipamento ficar em reparo por um perodo de tempo; Contrato: deve-se ter em mente que depende das exigncias contratuais;
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Excluso de tarefas: pode ser determinado nas condies contratuais; Peas de reposio: custo das peas, se as peas so importadas interessante verificar se a contratada possui armazm alfandegrio, pois as instituies pblicas podem conseguir as isenes de impostos; Caso as peas devam ser importadas, h um tempo de espera at a chegada das mesmas, que deve ser analisado no tempo de parada; Custo de armazenagem: em todo tipo de armazenagem h um custo relacionado, deve-se fazer uma anlise cuidadosa para determinar a necessidade ou no de se manter uma pea em estoque; Custo de treinamento: necessrio para a capacitao dos integrantes do grupo; Depreciao dos equipamentos de teste: deve ser considerada a depreciao dos equipamentos do grupo que so utilizados na manuteno e teste dos equipamentos mdicos; "Software" de diagnstico: custo do "software" de diagnstico; "Software de atualizao: custo do "software" de atualizao; Valor do seguro: determinado em contrato com a empresa seguradora; Custo de deslocamento: incluem despesas de viagem e hospedagem do tcnico, deve ser considerada a proximidade do local de atendimento; Diversos: fatores como tempo de parada deve ser analisado, o custo financeiro por no realizar o servio e o custo social, no tempo de parada devem ser considerados proximidade do local de atendimento, disponibilidade de peas, confiabilidade da empresa, etc; Gerenciamento: custo de gerenciamento; Extras: despesas como taxas, transporte, etc.
145
Aps a identificao do custo total e de todas as consideraes no financeiras para cada opo de servio, pode-se fazer a seleo final. Para isto, deve ser analisado o equipamento envolvido, a regio geogrfica, o nvel do servio, o tempo de resposta solicitado e as caractersticas da US. Esta anlise pode ser feita utilizando uma matriz onde so atribudos pesos e notas para cada caracterstica analisada, como ilustrada na tabela II.
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Caracterstica Custo estimado Tipo de servio Proximidade ao local de atendimento primrio Nmero de pessoas para atendimento primrio Proximidade ao local do pessoal de suporte tcnico Garantia do tempo de resposta Proximidade ao local das peas Disponibilidade de peas Software de diagnstico Manual de servio Horas cobertas pelo valor do servio Custo das horas fora do horrio contratado Nmero de chamadas para reparo por ano Disponibilidade se emprstimo de equipamentos Estabilidade organizacional Tempo no negcio Suporte do fabricante Qualidade do servio Tempo de colocao das peas de reposio Reparos feitos corretamente na primeira vez Reparos feitos no tempo adequado Satisfao geral
Servio interno P N
Servio do fabricante P N
Servio terceirizado P N
Seguro de manuteno P N
P peso; N nota; T total.
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As caractersticas acima devem ser avaliadas cuidadosamente: Custo estimado: o custo estimado do servio, tem uma maior pontuao, o que apresenta o melhor preo e est relacionado com o tipo de servio; Tipo de servio: descreve qual o tipo tem maior pontuao, aquele que apresenta um servio mais completo; Proximidade ao local de atendimento primrio: o atendimento primrio pode ser na prpria US ou na prestadora de servio; tem maior pontuao a empresa mais prxima ao US (reflete no tempo de resposta); Nmero de pessoas para atendimento primrio: tem maior pontuao quem possuir o maior nmero de pessoas, ou seja, maior disponibilidade para executar o atendimento (tambm reflete no tempo de resposta); Proximidade ao local do pessoal de suporte tcnico: quanto mais prximo maior a pontuao (reflete no tempo de reparo); Garantia do tempo de resposta: aplica-se quando estabelecido um tempo limite para resposta, recebe maior pontuao a empresa que garante o menor tempo de resposta; Proximidade ao local das peas: quanto mais prximo maior pontuao, (reflete no tempo de reparo); Disponibilidade de peas: se os equipamentos so importados, deve-se analisar a existncia de peas em estoque no pas ou se existe a necessidade de importao; "Software" de diagnstico: a existncia de "Software" de diagnstico diminui o tempo de reparo; Manual de servio: a existncia de manual de servio contribui para velocidade do reparo; Horas cobertas pelo valor do servio: recebe maior pontuao a empresa que apresenta o maior nmero de horas; Custo das horas fora do horrio contratado: recebe maior pontuao a empresa que apresenta o menor custo;
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Nmero de chamadas para reparo por ano: recebe maior pontuao a empresa que apresenta o maior nmero de chamada para reparo por ano; Disponibilidade de emprstimo de equipamentos: quando a empresa tem disponibilidade de emprstimo para substituir o equipamento em reparo, isto diminui o tempo de parada do equipamento, recebe maior pontuao a empresa que apresenta a maior disponibilidade de emprstimo; Estabilidade organizacional: um dado que pode ser conseguido em outras instituies que j trabalharam com a empresa ou em contratos (prestaes de servio) anteriores com a prpria US; Tempo no negcio: recebe maior pontuao a empresa que possui maior tempo; Suporte do fabricante: indica se a empresa (caso no seja o prprio fabricante) tem suporte ou representante do fabricante; Qualidade do servio: mede se a empresa executa o servio com qualidade (por exemplo, o equipamento retornou calibrado, existncia de protocolo de testes, existncia de equipamentos de teste e calibrao, retorno de equipamentos com parafusos e porcas soltos, etc.) um dado que pode ser conseguido em outras instituies que j trabalharam com a empresa ou em contratos (prestaes de servio) anteriores com a prpria US. Tempo de colocao das peas de reposio: recebe maior pontuao a empresa que apresentar o menor tempo; Reparos feitos corretamente na primeira vez: existe a re-chamada para executar o mesmo servio, recebe maior pontuao a empresa que apresenta o maior nmero de reparos feitos corretamente na primeira vez; informao que pode ser conseguido em outras instituies que j trabalharam com a empresa ou em contratos (prestaes de servio) anteriores com a prpria US; Reparos feitos no tempo adequado: a empresa executa o trabalho dentro do tempo adequado ou existe muita demora; informao que pode ser conseguido em outras instituies que j trabalharam com a empresa ou em contratos (prestaes de servio) anteriores com a prpria US;
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Satisfao geral: mede a satisfao do usurio (por exemplo, baixo tempo de resposta, o equipamento retornou limpo ou no, baixo ndice de re-chamadas, etc.); informao que pode ser conseguido em outras instituies que j trabalharam com a empresa ou em contratos (prestaes de servio) anteriores com a prpria US.
A empresa que apresentar a maior pontuao final a mais indicada para a execuo do servio.
MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS

Tendo concludo a seleo do fornecedor e realizado a adjudicao do contrato de servio, o desempenho da empresa contratada precisa ser monitorado para assegurar que a US ir receber o servio que foi contratado. Para esta monitorao necessrio, sempre que houver uma chamada de servio ou ocorrer uma visita de MP, a empresa deve notificar o departamento de engenharia clnica. Um relatrio detalhado do servio precisa ser fornecido, listando os problemas, as aes de correo, as horas trabalhadas, as horas de incio de atendimento, as peas utilizadas para o reparo e o preo de cada item. A US deve utilizar este relatrio para determinar o custo real do servio. Com este relatrio alguns indicadores podem ser elaborados e analisados, como: Tempo de atendimento ou tempo de resposta: tempo gasto para o tcnico chegar ao equipamento; Tempo de reparo ou tempo de soluo: tempo gasto para reparar o equipamento aps a chegada do tcnico; Tempo entre falhas: depois de uma quantidade razovel de falhas pode ser analisado em funo do tempo mdio; Disponibilidade do equipamento: tempo em que o equipamento est disponvel para executar o servio dado em %;
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BIBLIOGRAFIA
AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION - AHA. Maintenance Management for Medical Equipment. American Hospital Association. 1996. BRONZINO, J. Heinemann's. 1992; D. Management of Medical Technology. Butterwoth-
CALIL, S.J. E TEIXEIRA, M.S. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos Hospitalares. Srie Sade & Cidadania. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. 1998; MIRSHAWKA, V. Manuteno Preditiva - Caminho para Zero Defeito. Makron Books do Brasil. 1991; TAVARES, L. Excelncia na Manuteno - Estratgias, Otimizao e Gerenciamento. Casa da Qualidade. 1996; WEBSTER J.G. & COOK A.M. (Orgs). Clinica Engineering: Principies and Practices. N.J., EUA: Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, 1979.
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CAPTULO 3
AQUISIO DE EQUIPAMENTOS MDICOS
Elaborado por: Prof. Dr. Egon Luiz Mller Jnior Colaborador: Prof. Dr. Joo Carlos L. Pedroso
Aquisio de Equipamentos Mdicos
SUMRIO
INTRODUO ........................................................................................ 155 DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS ........................................ 157 AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS........................................ 157 LEVANTAMENTOS DOS EQUIPAMENTOS DISPONVEIS NO MERCADO..................................... 159 ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS ................................. 160
Escopo.......................................................................................... 161 Documentos relacionados .............................................................. 161 Requerimentos .............................................................................. 161 Teste e aceitao do equipamento ................................................. 163 Clusulas especiais ....................................................................... 163
SOLICITAO DE RESPOSTAS ............................................................ 169 AVALIAO DAS PROPOSTAS E ORAMENTOS ................................ 171 Avaliao tcnica........................................................................... 171 Avaliao clnica............................................................................ 173 Avaliao do custo......................................................................... 173
SELEO DO FORNECEDOR ............................................................... 173 RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO ...................................................... 175 Pr-instalao ............................................................................... 175
INSTALAO DO EQUIPAMENTO ......................................................... 179 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 180
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INTRODUO
O processo de aquisio de equipamentos mdicos tem incio com a solicitao de aquisio, geralmente feita pela equipe clnica da instituio. Esta solicitao pode ser feita para a reposio, ou atualizao, de certa tecnologia existente ou determinada atravs de planejamento estratgico para cumprir a misso da instituio. Para o sucesso do processo de aquisio, algumas etapas devem ser executadas em seqncia, como ilustra o diagrama da figura 1. Os trs primeiros passos, definio das necessidades clnicas, avaliao das condies ambientais e levantamento dos equipamentos existentes no mercado, so relativos obteno de informaes e de fundamental importncia para a determinao do equipamento que melhor atenda as necessidades da instituio. Estes passos so realizados atravs de um processo interativo onde as etapas so repetidas at alcanar um volume suficiente de informaes. Este processo envolve pessoal de vrias reas, em interao contnua. Os passos seguintes so relativos negociao para definir o equipamento a ser adquirido. Estes passos so: especificar o equipamento, solicitar as propostas, avaliar as propostas e equipamentos, escolher o fornecedor, emitir o contrato, receber o equipamento e instal-lo. Se for uma substituio, os passos de especificao do equipamento e solicitao de propostas podem ser evitados, desde que j tenham sido executados quando adquiriram o equipamento que est sendo substitudo. A etapa de avaliao de propostas e oramentos pode levar o processo para o estgio inicial, quando nenhuma das propostas atende s necessidades da instituio ou os recursos disponveis para a aquisio do equipamento no so suficientes.
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Figura 1: Diagrama de etapas para a aquisio de equipamentos mdicos.
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DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS

Esta etapa do processo de aquisio de equipamentos mdicos, tem como objetivo, gerar uma descrio quantitativa das necessidades clnicas. Recomenda-se um trabalho em equipe para facilitar as interaes no processo. A equipe deve ser formada por mdicos (interesse nos resultados fornecidos pelo equipamento), enfermeiros (interesse na facilidade de utilizao) e engenheiros clnicos (interesse na representao tcnica, ligao com fornecedores, segurana na utilizao do equipamento, treinamento e efetividade). A equipe deve executar as seguintes tarefas: Definio dos objetivos clnicos definir os objetivos clnicos relacionados ao problema, em linguagem sucinta, precisa, direta e clara para todas as partes. Servir como base para a escolha e avaliao dos equipamentos (se o resultado f or uma lista de itens desejveis e no de itens necessrios, deve estar em ordem de prioridade); Especificar as variveis fisiolgicas quantificar o tipo e o limite das variveis fisiolgicas que sero medidas e estimuladas, registradas e analisadas; Definir as restries de natureza clnica - riscos que no so admissveis (como infeco), tempo de resposta e alarme, como deve ser a apresentao dos dados. Monitorar o ciclo de vida da tecnologia, das inovaes e determinar a utilidade clnica das mesmas.
AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS

Consiste na obteno das informaes sobre o ambiente de operao do equipamento. importante detectar qualquer restrio imposta pelo ambiente. As variveis ambientais a serem observadas so: Espao levantar as necessidades de espao para qualquer equipamento, independente do seu tamanho, para a equipe clnica e paciente (e seus acessos, manuteno e calibrao) envolvidos no uso do mesmo. Devem ser verificadas as rotas de passagem
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para garantir que o equipamento chegar ao local de instalao. No caso de UTI, o espao a beira do leito deve ser otimizado; Alimentao verificar a alimentao eltrica disponvel (nmero de fases, nvel de tenses e correntes de operao e alimentao de emergncia), ar comprimido, oxignio, gases anestsicos, rede de vcuo, gua e sistema de descarte de material; Peso verificar a capacidade e carga de prateleiras, carrinhos e suportes para equipamentos de pequeno porte e dos pisos para equipamentos de grande porte (a rota de passagem tambm deve ser verificada) Temperatura a faixa de temperatura na maioria dos hospitais adequase maioria dos equipamentos. Um cuidado especial deve ser tomado em ambientes cujo ar condicionado desligado durante a noite e fins de semana. Se o equipamento produz calor deve ser analisada (contabilizar espao e custo) a necessidade da instalao de equipamentos de ar condicionado adicionais; Vibrao e choque verificao no caso do equipamento ser instalado em ambiente fora do normal; Campos eltrico e magntico a existncia destes campos deve ser evitada, pois podem prejudicar o funcionamento do equipamento. Dispositivos de diatermia, eletrocautrios, antenas de rdios e grandes motores so risco em potencial. A blindagem ou a relocao so solues; Ambiente inflamvel ou explosivo em ambientes com riscos de exploso (salas cirrgicas, por exemplo), ou onde so armazenados materiais inflamveis necessrio projeto especial; Umidade em locais com elevada umidade devem ser tomados cuidados especiais (instalao de medidor). Se h risco de spray (contra incndio), borrifos de lquidos de materiais ou torneiras, etc., pode ser necessria uma proteo contra gua (ralos so importantes nestes casos); Padres aplicveis analisar padres e normas nacionais e internacionais para obter informaes relacionadas ao equipamento e suas limitaes ambientais, por exemplo: problemas de emisso de radiao ionizante.
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LEVANTAMENTO DOS EQUIPAMENTOS DISPONVEIS NO MERCADO

Com as exigncias clnicas definidas e conhecendo as condies ambientais, o prximo passo no processo de aquisio a obteno de informaes especficas sobre os equipamentos disponveis no mercado que preencham as necessidades da instituio. A tarefa de obteno dessas informaes realizada atravs de pesquisa bibliogrfica em propagandas, servios de divulgao, publicaes dos fabricantes, web sites e em instituies que possuam equipamentos semelhantes. Durante a obteno de informaes til ter uma idia do custo do equipamento. Ao final da pesquisa tem-se uma lista de possveis equipamentos e seus respectivos fornecedores, que atendam as necessidades da instituio. Atravs de contato com os fornecedores consegue-se informaes mais detalhadas dos equipamentos. interessante para a instituio armazenar as informaes obtidas na pesquisa para facilitar pesquisas futuras. A estimativa de custo do equipamento realizada durante a pesquisa e atualizada ao longo da mesma. Esta estimativa dever conter o mximo de custos relacionados ao equipamento (por exemplo: instalao e treinamento). Tendo concludo a pesquisa, as informaes devem ser apresentadae forma direta a equipe de trabalho. Nesta etapa do processo, algumas questes devem ser analisadas: Possveis mudanas nas exigncias clnicas; Avaliar a relao custo-benefcio; Chegar a uma concluso final sobre o mximo da efetividade de custo. O resultado da anlise destas questes uma lista definitiva de exigncias clnicas e limitaes ambientais. A lista gerada fornece subsdios para a deciso de como ser efetuada a compra, que pode basicamente, ser realizada de duas formas:
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Compra direta os equipamentos disponveis no mercado so avaliados e emiti-se uma ordem de compra para o fornecedor selecionado; Contrato de compra utilizado para sistemas maiores, com vrias partes e at instalaes. necessria uma especificao detalhada do equipamento, uma solicitao de propostas dos fornecedores, uma avaliao dos equipamentos, escolher o fornecedor e executar o contrato. Em instituies privadas h uma maior flexibilidade com relao s compras diretas. Nas instituies pblicas as compras diretas limitam-se a equipamentos com valor muito baixos. Nestas instituies, a maioria das compras realizada atravs de processo de licitao. Os processo de licitao so divididos em trs modalidades: Concorrncia modalidade de licitao entre quaisquer interessados que, na fase inicial de habilitao preliminar, comprovem possuir os requisitos mnimos de qualificao exigidos no edital para a execuo de seu objeto; Tomada de preos se realiza entre os interessados devidamente cadastrados em qualquer entidade da Administrao Pblica, ou que, at no terceiro dia anterior data do recebimento das propostas, atendam a todas as condies exigidas para cadastramento, observada a qualificao necessria; Convite - a licitao realizada entre interessados pertencentes ao ramo do objeto, escolhidos e convidada entre cadastrados ou no em nmero mnimo de trs. As modalidades de licitao acima referidas so determinadas em funo de limites estabelecidos pelos valores estimados para a aquisio, apurados em pesquisa eficiente de mercado. Essa pesquisa de absoluta importncia j que qualquer falha poder determinar a alunao da licitao em decorrncia do uso inadequado da modalidade.
ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS

Este documento deve ser elaborado com muito cuidado, para garantir que sejam oferecidas propostas adequadas s necessidades da
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instituio. O modelo abaixo bastante completo e pode ser modificado de acordo com essas necessidades. Escopo Define as reas cobertas pela especificao, apresenta a organizao e estabelece abreviaes. Documentos relacionados Lista os documentos ligados especificao, que devem ser considerados parte dela. Indica a precedncia entre eles em caso de conflito e define como podem ser feitas alteraes especificao. Requerimentos Objetivos: descreve os objetivos esperados do sistema. Requerimentos gerais: apresenta fatores restritivos como filosofia clnica, instalao j existente, fatores ambientais e caractersticas genricas necessrias. Requerimentos especficos : descreve-se os itens de especificao, ou seja, as caractersticas funcionais do equipamento de forma qualitativa e quantitativa para atender as necessidades especficas de carter clnico, tcnico e ambiental. Os itens de especificao podem ser classificados em: Nome do equipamento - nome que usualmente identifica o equipamento; Configurao fsica - especificar se o material descartvel ou reutilizvel, implantvel ou no implantvel, invasivo ou no invasivo, esterelizvel ou no esterelizvel, etc.; Tipo de montagem - especifica a forma na qual o equipamento ficar montado para a utilizao (porttil, sobre rodzios, fixo, estativa, bancada, etc.); Princpio de funcionamento - se aplicvel, especifica o princpio de funcionamento utilizado pelo equipamento (ultra-som, piezeltrico, sistema Venturi, pneumtico, etc.); Capacidade nominal - indica a quantidade de trabalho que o equipamento pode processar por ciclo (volume de exames por hora, nmero de amostras processada por hora, etc.);
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Dimenses fsicas - define as dimenses fsicas aproximadas internas e externas do equipamento; Parmetros exigidos - indica o limite inferior e superior que o equipamento pode processar, medir, monitorar, etc. (faixa de temperatura, tempo, velocidade, presso, etc.) Sistemas e dispositivos de controle - indicar todos os parmetros que podem ser ajustados atravs de controle (volume corrente de mistura ar e 02, freqncia respiratria); Sistemas e dispositivos de alarme - indicar quais parmetros devem ser monitorados ou protegidos por alarmes, ajustes das faixas, etc. (alarme para taquicardia e bradicardia de um monitor cardaco); Sistemas de apresentao de dados - especificar a forma que os parmetros devem ser indicados ou registrados (tela de monitor, registrador trmico, display de cristal lquido, impressora, etc.); Exatido - expressa qual o valor mximo do erro permitido para o equipamento (erro mximo de infuso 2 %); Preciso - especifica o nmero de casas decimais aps a virgula necessrias utilizao adequada do equipamento; Sensibilidade - especifica o menor incremento na entrada que produz uma variao na sada; Resoluo - especifica o menor valor de escala de medida ou registro que o equipamento capaz de fornecer; Sadas e entradas - especifica quantas e quais devem ser as entradas e sadas, suas caractersticas e compatibilidades necessrias (entrada e, ou sada isolada, sada padro RS232C, etc.); Acessrios - especifica quantos e quais os acessrios que devem acompanhar o equipamento, suas caractersticas e finalidades (cabos, eletrodos, transdutores, circuito de paciente, etc.); Caractersticas de construo - especifica as caractersticas de construo e acabamento do equipamento (protegido contra corroso, em ao inoxidvel, cor, etc.);
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Sistemas e dispositivos de segurana - especifica quais os requisitos que o equipamento deve incorporar visando a segurana do paciente, do usurio e do ambiente nos aspectos eltrico, mecnico, de radiao, bacteriolgica, qumica, etc.; Alimentao - especifica o tipo e caractersticas de alimentao que o equipamento deve ter (alimentao eltrica 220 V - 60 Hz, vcuo, gases, bateria, etc.); Exigncias tcnicas ou normativas - em equipamentos onde j existam as exigncias tcnica definidas em normas, possvel a eliminao de alguns itens (como: sensibilidade, resoluo, segurana, etc.). Entretanto importante mencionar na especificao a norma que o equipamento deve obedecer. Por outro lado, as exigncias estabelecidas pelas normas devem ser cuidadosamente analisadas para verificar se as mesmas esto em sintonia com aquelas estabelecidas pela equipe. Um cuidado especial deve se ter com equipamentos que gerem radiao, os de baixa intensidade (raios-X, mamgrafo, tomgrafo, etc.) devem seguir as exigncias da portaria 453/98 - SVS/MS. Os de alta intensidade (acelerador linear, braquiterapia, medicina nuclear) devem seguir as exigncias do CNEN; Teste e aceitao do equipamento Define como sero feitos os testes de aceitao e as condies nas quais o equipamento ser aceito. A utilizao dos dados de testes do fabricante pode servir como ponto de partida (checar pelo menos se ele faz o que diz fazer). Clusulas especiais Dentro de um processo de aquisio de equipamento, as exigncias institucionais, assim como as exigncias tcnicas, nem sempre atendem quelas necessrias equipe tcnica e, ou clnica. Desta maneira necessria a elaborao de exigncias especiais e especficas para o equipamento, com a finalidade de evitar que a equipe de manuteno, assim como, a equipe clnica tenha longos e desgastantes conflitos com os fornecedores. Algumas das exigncias que podem ser analisadas e inseridas como clusula especial so descritas a seguir:
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Peas de reposio - Durante o processo de aquisio necessria a avaliao da melhor forma pela qual ser dada a manuteno no equipamento no perodo ps garantia: se por contrato ou se o setor de manuteno assumir a responsabilidade. Esta deciso se faz necessria, tendo em vista sua influncia no tipo e no contedo da lista de peas de reposio a serem adquiridas. Para a elaborao desta lista, devem ser avaliados aspectos como: manuteno ao nvel de troca de placas, existncia do material no mercado nacional, lista de estoque do fornecedor, facilidade de importao do material, custo de estoque, possibilidade de investimento para estoque de custo real e social devido paralisao do equipamento por falta de peas de reposio. De qualquer forma, deve ser feita uma avaliao com o fornecedor de modo a se evitar paralisaes desnecessrias e custo excessivo de estoque. Pode-se utilizar uma matriz com notas e pesos para chegar a uma concluso final, ilustrada na tabela I; Garantia de peas de reposio - Uma vez definida qual ser a forma de manuteno para o equipamento em questo, deve ser vinculado ao processo de compra, o compromisso do fornecedor ou fabricante de fornecer peas de reposio ou material de consumo, por um perodo mnimo de 10 anos, de modo a possibilitar a utilizao plena do equipamento, enquanto atender as necessidades do usurio dentro de padres seguros, independente da descontinuidade de sua fabricao. Em se tratando de equipamentos importados, necessrio tomar um maior cuidado no tocante ao fornecimento de partes e peas, pois a forma como as peas futuramente necessrias devero ser fornecidas, poder levar a uma manuteno com maior ou menor agilidade.
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Tabela I Matriz para avaliao da lista de peas de reposio. Caractersticas Custo estimado da pea Existncia da pea no mercado nacional Lista de estoque do fornecedor Facilidade de importao da pea Proximidade ao fornecedor Custo de estocagem Confiabilidade do fornecedor Custo de paralisao do equipamento por falta de pea de reposio Peso Nota Total
Garantia de fornecimento de manuais tcnicos - Todo processo de aquisio deve levar em conta, que o setor tcnico sem uma documentao adequada no poder resolver os defeitos que o equipamento vier a apresentar, sem comprometer, a qualidade dos resultados apresentados. Assim, no basta notificar que a empresa deve fornecer toda a documentao tcnica, pois existe uma grande quantidade de empresas que possuem apenas o catlogo com as especificaes tcnicas, o que est longe de ser o suficiente para possibilitar uma manuteno qualificada pela equipe local. Como documentao tcnica devemos entender o fornecimento de: Manual de operao; Manual de servio; Esquemas eletrnicos;
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Esquemas mecnicos; Esquemas pneumticos; Procedimentos de calibrao; Lista de equipamentos de calibrao; Procedimentos de manuteno preventiva; Lista de peas de reposio e respectivo cdigo. Prazo de garantia - Para diversos tipos de equipamentos comum que o prazo de garantia, normalmente, oferecido pelos fornecedores e fabricantes, seja menor do que um ano. Em caso de justificativa insatisfatria pelo fabricante e fornecedor dos motivos desta reduo, recomendada a solicitao atravs do edital do prazo mnimo de garantia igual a um ano. Um ponto de extrema importncia a ser enfocado sobre garantia o prazo real da mesma. Em muitos casos, embora a garantia dada seja de um ano, em caso de quebra, o tempo de paralisao do equipamento durante este perodo pode ser bastante grande. Assim, importante que durante o processo de aquisio, seja includa uma ou mais clusulas, que obriguem o fornecedor e fabricante a estender o perodo de garantia por igual, caso o equipamento fique paralisado por mais de 30 dias. Para o caso de equipamentos importados, esta negociao deve ser mais rigorosa tendo em vista o longo tempo necessrio para a importao de partes e peas. Competncia tcnica do fornecedor - Mesmo que a unidade de sade j disponha de equipes de manuteno, necessrio que o fabricante e fornecedor possua uma equipe de manuteno prpria ou por representao, tecnicamente capaz de reparar o equipamento em um curto espao de tempo e a custo compatvel queles praticados no mercado para um mesmo tipo de equipamento. No raro, principalmente para equipamentos importados, vendidos e mantidos por representantes nacionais, a falta de pessoal especializado na manuteno dos mesmos. Embora, em casos de conflitos seja possvel uma ao judicial, nenhuma
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das partes sai vencedora, tendo em vista o prejuzo social causado pela longa paralisao do equipamento. Responsabilidades por falhas tcnicas do equipamento - Para alguns fabricantes menos idneos, sua responsabilidade para com o equipamento termina no recebimento financeiro. Assim, do ponto de vista do fornecedor, no sua responsabilidade quando equipamento que aps algum tempo de utilizao apresentem falhas de projetos, defeitos de fabricao ou desgaste excessivo de partes e peas. Esta situao onera ainda mais o comprador pela substituio ou alterao de partes do equipamento. necessrio que no edital de licitao, o fornecedor saiba que durante um determinado perodo aps a aquisio (normalmente, dois anos), ele totalmente responsvel por estes tipos de problemas que venham ocorrer. Treinamento - Para unidades de sade que j possuam equipes de manuteno ou que estas se encontrem em fase de implantao, de extrema importncia que seja solicitado a obrigatoriedade de treinamento de uma ou duas pessoas da equipe em cada aquisio. Esta clusula de suma importncia para o bom funcionamento do grupo de manuteno, tendo em vista a grande dificuldade que a maioria dos licitantes iro impor para a execuo do treinamento, aps o pagamento do material objeto da licitao. importante lembrar que estes treinamentos envolvem custos extras para o fabricante e para o fornecedor e que normalmente representam um adicional no valor total do equipamento. Testes tcnicos e clnicos do equipamento - Para o caso de modelos de equipamentos cuja unidade de sade no tenha experincia quanto a qualidade e operao, importante que estes sejam submetidos a uma srie de testes clnicos e tcnicos prvios da aceitao do equipamento. Para os testes clnicos, o equipamento dever permanecer em operao na rea clnica durante uma semana, no mnimo. Para os testes tcnicos, o prazo dever ser estabelecido pela equipe tcnica, de acordo com os recursos disponveis para o trabalho. Assim, no edital devero constar clusulas que obriguem os fornecedores a cederem o equipamento para testes durante determinado perodo, imediatamente aps a
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abertura das propostas dos licitantes e identificao dos fornecedores classificados. Isto possibilita ao grupo de avaliao das propostas, o acesso a um maior nmero de informaes para julgamento das mesmas. Nos casos de equipamentos bastante sofisticados e, ou de alto custo, onde a equipe tcnica no tenha suficiente conhecimento para exames de partes internas, recomendvel a presena de um representante tcnico do fornecedor para abertura do mesmo. Exigncia de referncias de outros clientes - Para a aquisio de equipamentos cujo fabricante seja desconhecido no mercado e cuja equipe de manuteno no se sinta segura para execuo da avaliao, importante que o licitante fornea uma lista de clientes que j trabalhem com este equipamento por algum tempo. De posse desta informao, a equipe de avaliao das propostas poder investigar o comportamento do equipamento, dos custos para sua manuteno e da qualidade de atendimento do licitante. Outras - sempre interessante no processo de avaliao, durante o perodo da licitao, a verificao da proxi midade do representante tcnico para manuteno do equipamento a ser adquirido. O custo de transporte e dirias de um tcnico para execuo de servios de reparos, em outras cidades ou estados longe da oficina de manuteno, pode tornar invivel a operao do equipamento. Assim, para equipamentos que atendam as qualificaes exigidas em edital, aconselhvel a escolha daquele, cujo representante tcnico esteja mais prximo. Dependendo do porte do equipamento a ser adquirido, mesmo possuindo a unidade, um g rupo de manuteno, obrigatria a utilizao de contratos de manuteno ps-perodo de garantia. Nestes casos, seria interessante, para comparao na avaliao das propostas, solicitar aos fornecedores o valor atual de seu contrato de manuteno, assim como, uma cpia desse contrato para verificao das condies de manuteno. interessante a elaborao de uma minuta de contrato para contratao de servios de manuteno que poder ser tomada como base na definio das condies que melhor se adeqem realidade local. No s devido distncia, mas devido a mo de obra especializada, em casos de inexistncia de um contrato de manuteno,
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os representantes tcnicos costumam cobrar preos que podero at, se no inviabilizar sua manuteno, paralisar o equipamento por um determinado perodo, at a obteno de recursos financeiros. Desta maneira, importante analisar as clusulas contratuais para verificar: O nmero de visitas para manuteno corretiva; O nmero de manutenes preventivas e o trabalho que ser executado; As responsabilidades do fabricante para com o equipamento; Os custos extracontratuais envolvidos para manuteno; As responsabilidades do contratante.
SOLICITAO DE PROPOSTAS
A solicitao de propostas feita atravs de um pedido de proposta, que deve conter as seguintes informaes: Apresentao da instituio e o que est sendo comprado; Lista os documentos que compem a especificao; Detalhar como deve ser feita a proposta - as informaes esperadas d o fornecedor, inclusive eventuais alteraes na especificao; Indicar como sero avaliadas as propostas e que nenhuma insatisfatria ser aceita; Como, quando e onde devem ser entregues as propostas. A proposta deve ser revisada pelo departamento jurdico da instituio, mas a verso final deve ser conferida. No mandar propostas para fornecedores inviveis, pois eles podem responder com propostas muito baixas e causar problemas. O pedido de propostas das instituies pblicas feito atravs de edital de licitao (para as modalidades concorrncia e tomada de preos), que deve conter: Prembulo do qual contar o nmero de ordem da licitao em srie anual, o nome e qualificao da repartio interessada, o setor responsvel ou interessado pela aquisio, a modalidade, o regime de execuo, o tipo de licitao, local, dia e hora para o recebimento da documentao e da proposta e para o incio da abertura dos envelopes;
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Indicao clara e completa do objeto da licitao. Se for necessria uma especificao extensa, com riqueza de detalhes, pode-se indicar o objeto no corpo do edital, indicando sua complementao em anexo; Prazo e condies para assinatura do contrato ou retirada dos instrumentos equivalentes, prazo para execuo do contrato e prazo para a entrega do objeto; Sanes administrativas e penalidades para o caso de inexecuo total ou parcial do ajuste acordado em decorrncia da licitao; Local onde se possa obter informaes relativas licitao e a seu objeto, bem como, onde se possa obter demais documentos ou elementos importantes ao atendimento das obrigaes necessrias ao cumprimento do objeto da licitao, fornecendo horrio de atendimento, nmeros de telefones, fax, etc. Condies para a habilitao dos licitantes e forma para a apresentao das propostas; Critrio de julgamento, com disposies claras e critrios objetivos, por exemplo:
CARACTERSTICAS Custo estimado da pea Existncia da pea no mercado nacional Lista de estoque do fornecedor Facilidade de importao da pea Proximidade ao fornecedor Custo de estocagem Confiabilidade do fornecedor Custo de paralisao do equipamento por falta de pea de reposio Peso Nota Total
A pontuao final da proposta tcnica (PT), ser obtida pela frmula a seguir:
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5 PT =
Ni .Pi
i =1
Onde: PT = pontuao final da proposta tcnica; Ni = nota nos quesitos bsicos; Pi = peso dos quesitos bsicos. Critrio para aceitabilidade de preos unitrios e globais, proibida a fixao de preo mnimo, critrios estatsticos ou faixas de variao relativos a preos de referncia; Critrio de ajuste, que deve retratar a variao efetiva de custos de produo, mediante adoo de ndices especficos ou setoriais, a contar da data prevista para a apresentao das propostas ou do oramento referente, at a data do pagamento de cada parcela; Condies de pagamento, que em caso de licitao internacional no podero diferenciar empresas brasileiras e estrangeiras; Instrues e normas para a interposio de recursos; Condies para o recebimento do objeto da licitao; Quaisquer outras indicaes especficas da licitao.
AVALIAO DAS PROPOSTAS E ORAMENTOS

A avaliao das propostas uma etapa importante do processo de aquisio. Os fornecedores devem disponibilizar o equipamento (se for de pequeno porte), ou parte dele, ou uma montagem de amostra, ou em outro local (hospital, show-room) para as avaliaes tcnicas e clnicas. A avaliao pode ser feita atravs de um sistema de pontuao (inclusive com um sistema de pesos), para os itens a seguir: Avaliao Tcnica Desempenho do sistema -Criar uma tabela comparativa das variveis eltricas e ambientais de cada concorrente. Falhas podem desqualificar o equipamento.
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Construo fsica - Avaliao da modularidade, facilidade de desmontagem para manuteno, avaliao de variveis mecnicas (vibrao, resistncia gua) e robustez da montagem para o manuseio necessrio. Confiabilidade determinado quantitativamente pelo MTBF (Mean Time Between Failure). Que pode ser fornecido pelo fabricante, pela equipe de manuteno de outra instituio, por publicaes especializadas ou localmente utilizando mtodos estatsticos (mais demorado); Pode ser avaliado qualitativamente pelos tipos de componentes usados, tipo de materiais, placas, como feita a montagem, aparncia de solidez e robustez, proteo dos circuitos contra agentes externos (poeira, umidade, etc.), cuidado aparente com estes itens e informaes de equipes de manuteno de outras instituies. Facilidade de manuteno Avaliao quantitativa atravs da MTTR (Mean Time To Repair); Avaliao qualitativa pela disponibilidade de documentao, facilidade de desmontagem, disponibilidade de peas, existncia de manuteno prpria do fornecedor prximo e possibilidade de treinamento da equipe de manuteno pelo fornecedor; Obs.: O MTTR aumenta com o tempo, sua taxa de aumento no tempo deve ser avaliada, pois pode subir rapidamente e o equipamento tornar-se invivel. Segurana - Avaliar itens de segurana como: vazamento de corrente AC pelo terra do sistema, vazamento de corrente nas partes em contato com o paciente e caractersticas de segurana mecnica, trmica, qumica, radiao, etc. Fatores humanos Facilidade para efetuar a manuteno; Facilidade ou dificuldade de acesso a determinados controles; Possibilidade e qualidade do treinamento;
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Ergonomia para o uso. Avaliao clnica realizada atravs do uso do equipamento em ambiente clnico. Pode ser trabalhosa devido escassez de tempo da equipe clnica. extremamente importante, pois mede a satisfao dos futuros usurios. Treinamento - Aps o treinamento, avaliar se os usurios esto conseguindo utilizar adequadamente o equipamento. Avaliar se o treinamento foi rpido e claro e se o instrutor realmente capacitado; Desempenho clnico - Realizar testes com grupos especiais ou na rotina de trabalho, avaliando a exatido e repetibilidade. Verificar a aceitabilidade dos aspectos mecnicos do e quipamento para o ambiente clnico (tamanho, peso, robustez). Fatores humanos - Avaliar o conforto do usurio, facilidade de usar os controles, facilidade de preparao (conectar o equipamento ao paciente). O equipamento deve ser avaliado por tempo suficiente, para verificao de possveis problemas. Avaliao do custo uma tarefa muito importante e complexa, pois se deve estimar os custos globais. Observar situaes em que um fornecedor prope um baixo custo do equipamento, mas o custo das peas de reposio, contrato de manuteno, transporte, instalao, multas, etc. o tornam mais oneroso que outros com um custo mais alto do equipamento.
SELEO DO FORNECEDOR
necessrio gerar um relatrio com as concluses da avaliao das propostas (acima) indicando:
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Classificao tcnica: descrio breve e clara das caractersticas tcnicas de cada concorrente. Fatores de superioridade, inferioridade ou impossibilidade devem ser destacados. Termina com uma lista em ordem de classificao das propostas; Classificao clnica: semelhante a anterior; Classificao de custo: semelhante a anterior; Informaes adicionais: conseguir as opinies de outros usurios e a classificao de outras instituies. Se este item modificar as classificaes, deve ser especificado o motivo. A escolha do fornecedor feita analisando as trs listas geradas. Se o primeiro das trs no for o mesmo (que provvel), a preferncia do item custo, a menos que outros fatores, principalmente custos relacionados com a operao, manuteno e vida til do equipamento (avaliao tcnica), sobreponham-se fortemente. A escolha deve ser um consenso da equipe. Em licitaes pblicas, a escolha do fornecedor deve obedecer s condies estabelecidas no edital e ser realizada em conformidade com os tipos de licitao, que so: Menor preo: quando o critrio de seleo da proposta mais vantajosa for o de menor preo entre as propostas qualificadas. A classificao se dar pela ordem crescente de preos; Melhor tcnica: a licitao onde o critrio prevalecente o da proposta que oferea os melhores requisitos tcnicos. Destina-se a selecionar servios de natureza predominantemente intelectual; Tcnica e preo: tambm se destina contratao de servios, embora seja utilizada na contratao de bens e servios de informtica. Excepcionalmente, os dois ltimos tipos podem ser utilizados para a aquisio de bens de grande vulto necessitando de justificativas e autorizao da maior autoridade da administrao licitante. Aps a seleo do fornecedor, a prxima etapa a elaborao do contrato. Esta tarefa do departamento jurdico, a equipe de manuteno deve contribuir.
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RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO
O recebimento tcnico do equipamento deve sempre ser executado por um grupo composto de tcnicos e mdicos para que seja avaliado se todas as condies impostas pelo edital foram atendidas pelo vencedor da licitao. Somente ento, com liberao deste grupo que o pagamento dever ser efetuado. So freqentes a entrega de equipamentos com partes faltantes e danificadas, material tcnico faltante, fora das especificaes tcnicas e sem os ajustes e calibraes necessrias operao. Neste mesmo processo de aceitao, deve ser exigido do fornecedor que verifique todas as exigncias tcnicas ambientais que foram previamente estabelecidas pelo prprio fabricante. Este procedimento de extrema importncia para que no haja dvidas quanto operao adequada do equipamento, assim como, para evitar futuros problemas de paralisao excessiva do mesmo, devido falta de condies ambientais adequadas. Este procedimento denominado pr-instalao. Pr-instalao A pr-instalao o conjunto de requisitos de arquitetura e de engenharia, especificados pelo fornecedor, que devem ser atendidos pela instituio para instalao de equipamentos mdicos. O grupo de manuteno responsvel pela verificao dos requisitos de pr-instalao. Esta tarefa deve ser executada cuidadosamente para evitar problemas na hora da instalao do equipamento. Os itens a serem verificados dependem do tipo de equipamento a ser instalado, mas basicamente so: Condies fsicas: rea necessria para a instalao do equipamento, espao livre recomendado pelo fabricante ou normas e rea para circulao; rota de passagem para o equipamento chegar ao local da instalao; resistncia do piso do local de instalao e da rota de passagem; necessidade da construo de base ou suporte para o equipamento;
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rea de suporte (determinados equipamentos requerem uma rea de suporte muito maior do que a rea para a instalao do equipamento); Condies de alimentao: eltrica; hidrulica; gases; sistema de estabilizao eletrnica de tenso; Condies de proteo e normativas: sistema de aterramento; sistema de proteo contra descargas eltricas; sistema de radioproteo; sistema de alimentao de emergncia; compatibilidade eletromagntica (no caso de equipamento que geram campo eletromagntico - ressonncia magntica - verificar se as reas adjacentes consideram as questes relativas a influncia dos campos gerados); Condies ambientais: controle da temperatura; controle da umidade; controle de ventilao. O grupo de manuteno pode criar uma ficha (formulrio) para a verificao dos requisitos de pr-instalao, como o modelo sugerido a seguir, que deve ser adequado s necessidades do tipo de equipamento:
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PR-INSTALAO I 1. O local possui as dimenses e resistncia do piso neoessria para a instalao do requerimento (devem ser verificadas reas livres recomendadas, reas de circulao): Sim No 2. A rota de passagem possui as dimenses e resistncia do piso necessrias chegada do equipamento ao local de instalao: Sim No 3. A instituio possui as reas e condies adequadas instalao dos equipamentos de suporte: Sim No No se aplica 4. O local de instalao possui a base ou suporte necessrio fixao do equipamento: Sim No No se aplica 5. Qual a voltagem do local de instalao do equipamento: 110V 220V 6. O local possui grupo de gerador de emergncia: Sim No 7. O local de instalao do(s)o equipamentos(s) possui sistema de estabilizao eletrnica de tenso: Sim No No se aplica 8. O local possui sistema de alimentao de emergncia tipo No-Break: Sim No No se aplica 9. O local possui sistema adequado de tratamento ou purificao de gua: Sim No No se aplica 10. O local possui sistema distribuio de gases: Sim No Ar comprimido Oxignio Vcuo Outros: ________________ ______________________ ____ No se aplica 380V
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PR-INSTALAO II 11. O local possui sistema de esgoto adequado: Sim No No se aplica
12. O estabelecimento possui sistema de aterramento de acordo com a norma NBR 13.534: Sim No 13. O estabelecimento possui sistema de proteo contra descargas atmosfricas (pra raios) de acordo com a norma NBR 5.419: Sim No 14. O local possui sistema de radioproteo de acordo com as regulamentaes tcnicas em vigor: Sim No No se aplica 15. Para o caso de equipamentos de Radiodiagnstico, a instituio encontra-se em conformidade com as regulamentaes tcnicas estaduais: Sim No 16. Para equipamentos de recioterapia e Gama-Cmara, a instituio encontra-se em conformidade com as normas do CNEN: Sim No 17. Para o caso de Ressonncia Magntica, as questes relativas influncia dos campos eletromagnticos envolvidos, nas reas adjacentes sala de instalao, foram consideradas? Sim No 18. O local possui equipamento para controle das condies ambientais: Sim No No se aplica Condicionamento de temperatura Controle de umidade __ a __ % Controle de ventilao ___ m3/h
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INSTALAO DO EQUIPAMENTO
Para fins de instalao dever ser utilizado formulrio apropriado, que se destina ao registro de todas as ocorrncias envolvendo o equipamento, desde sua chegada (aceitao) na instituio, at sua efetiva instalao e incio de funcionamento. Deste modo, a unidade encarregada da aceitao, dever emitir este documento e encaminha-lo ao setor tcnico competente, informando todos os dados de identificao do equipamento, de aquisio e o local onde ser instalado. Antes de se contatar a empresa responsvel pela instalao, o setor tcnico dever se certificar de que todas as necessidades de prinstalao esto satisfeitas, devendo principalmente para equipamentos de grande porte, ou que sejam sensveis, exigir a presena de um representante da empresa responsvel pelo equipamento, que possa emitir o parecer sobre a pr-instalao, visando reduzir as possibilidades de afetar a garantia do equipamento, caso ele venha a ser instalado em condies que diferem das exigidas pelo fabricante. Estando as necessidades de pr-instalao atendidas, pode-se efetuar a instalao do equipamento, segundo o cronograma previamente estabelecido com o fornecedor. Nesta fase extremamente importante o acompanhamento por pessoal tcnico capacitado, pois se trata de uma primeira oportunidade de aprendizado sobre seu funcionamento. Nesta fase comum a apresentao de problemas tcnicos ou necessidade de que seja feita uma calibrao Deve ser feita uma anotao bastante detalhada, pois estas informaes sero utilizadas futuramente na formao de um banco de dados, necessrios ao acompanhamento da vida til do equipamento. Alm das informaes de aquisio, tais como: custo e data de aquisio, forma de aquisio, etc., devero ser anotadas informaes sobre: fornecimento de documentao tcnica e qual seu tipo (se manual de operao, manual de manuteno corretiva e preventiva, listas de peas, etc.), quais partes e acessrios acompanham o equipamento (anotar seus respectivos nmeros de srie e sua localizao), tenso de alimentao, potncia do equipamento, tipo e caractersticas de baterias (quando presentes), tipos de fusveis e dispositivos de proteo, tipos de lmpadas, gs e etc.
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No final, devero ser realizados testes de segurana eltrica, radiolgica, etc., conforme o tipo de equipamento, com objetivo de efetuar a aprovao tcnica e incio dos testes clnicos, antes de se dar o aceite final e conseqente liberao do pagamento. Estando a rea tcnica e clnica de acordo quanto ao funcionamento do equipamento, dever ser encaminhado um parecer final administrao (ou setor de compras) informando que poder ser autorizado seu pagamento, conforme as condies e prazos estabelecidos no contrato de fornecimento. Seguindo-se a esta fase, temos o perodo de garantia, durante o qual recomenda-se que seja efetuado o treinamento tcnico para que, aps o perodo de garantia, o setor tcnico da instituio esteja preparado a realizar sua manuteno.
BIBLIOGRAFIA
BRONZINO, J. D. Management of Medical Technology A Primer for Clinical Engineers Butterwoth-Heinemann,1992. CALIL, S. J. ; TEIXEIRA, M. S. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos Hospitalares Srie Sade & Cidadania Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo: Fundao Peirpolis, 1998. v,11. MENDES, E. S. Especificaes Tcnicas de Equipamentos Mdico Hospitalar, Hospital Municipal Odilon Behrens, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Assistncia Sade. Equipamentos para Estabelecimentos Assistenciais de Sade: Planejamento e Dimensionamento, 1994. MLLER, JR. E. L. ; CALIL, S. J. Sistema de Apoio ao Planejamento de Servios Hospitalares e Especificao de Equipamentos Mdicos. Campinas, 2000. Tese (Doutorado em Engenharia Eltrica) FEEC, UNICAMP.
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CAPTULO 4
FUNDAMENTOS DE SEGURANA PARA UNIDADES DE SADE
Elaborado por: Prof. Dr. Alexandre Henrique Hermini Eng. Joo Carlos L. Pedroso
Fundamentos de Segurana para Unidades de Sade
SUMRIO
INTRODUO ....................................................................................... OBJETIVO ............................................................................................ CONCEITOS DE SEGURAO ELTRICA ............................................ Conceito de segurana eltrica no ambiente Mdico-Hospitalar .......................................... Efeitos da corrente eltrica no corpo humano ................................. Tcnicas de proteo contra o choque eltrico ............................... PROPOSTA DE METODOLOGIA........................................................... Segurana do trabalho .................................................................. Garantia de segurana na utilizao da tecnologia mdico-hospitalar...................................... Testes de segurana eltrica de acordo com a norma NBR IEC 60601 ........................................ METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EM AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR ............................. Formulrio de investigao de acidentes ........................................ Relatrio tcnico de testes dos EEM envolvidos ............................. NORMAS DA SRIE NBR IEC 601 PUBLICAS ....................................... 183 184 184
184 185 191 196 196 200 206
210 211 212 212
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INTRODUO
Os Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) e os procedimentos neles realizados tem apresentado mudanas significativas de tecnologias e comportamento, mesmo se considerarmos apenas os ltimos 40 anos. No Brasil no incio do sculo XXI muito se tem discutido o conceito qualidade em ambiente mdico-hospitalar, estando associado satisfao das expectativas do cliente em relao ao servio prestado. Quando se fala em qualidade, indiscutvel a importncia dos protocolos e certificaes de conformidade baseados em normas como a srie ISO 9000, Boas Prticas de Fabricao (BPF - Ministrio da Sade Brasil), Good Manufacturing Pratices (GMP-USA) e Acreditao Mdico-Hospitalar (Ministrio da Sade Brasil), nos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) e seus fornecedores de produtos e servios. Esta busca pela qualidade tem sido a grande corrida das instituies na ltima dcada e tem como fundamento a implantao de procedimentos que visam a rastreabilidade das informaes referentes aos processos realizados e produtos associados atividade desenvolvida pela instituio. Tratando-se dos EAS's brasileiros, como tem sido tratada a questo segurana? Embora o termo segurana no esteja explicitamente presente nos ttulos de muitos documentos, normas, programas e protocolos de qualidade, ele est incorporado a estes no que diz respeito necessidade da existncia de protocolos, como por exemplo, os planos de contingncia a serem adotados em situaes de emergncia e registro das inspees. Mesmo documentos desenvolvidos especificamente para a rea de sade, no abordam toda a extenso de atividades nela realizadas, visto que um EAS uma das reas mais complexas em termos de atividades e riscos profissionais que podemos encontrar, onde nos deparamos com atividades de perfil industrial (Lavanderia, Caldeiraria, Gerao de Energia, Cozinha), hotelaria, armazenagem de produtos de alto risco (substncias txicas produtos inflamveis e vasos sob presso), locais de afluncia de pblico, atividades profissionais insalubres e ainda nem consideramos o indivduo associado atividade fim da instituio, o paciente ou cliente (como tem sido utilizado), o qual est sujeito a riscos de ordem biolgica (infeces), tecnolgica (erros e mau funcionamento de equipamentos) e intercorrncias associadas aos procedimentos mdicohospitalares (erros mdicos).
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Assim, propomos enfocar nossa abordagem nos pacientes e profissionais de sade, nos aspectos relacionados insero de tecnologias e produtos de assistncia direta sade nestes ambientes, sem esquecer que fazem parte de um contexto, ou seja, coexistem com as demais reas citadas anteriormente. Visando uma melhor compreenso do tema abordado, este ser dividido em duas partes: Conceitos de segurana eltrica Proposta de metodologia
OBJETIVO
Apresentao de linhas de ao para melhoria da segurana de procedimentos assistenciais de sade associados utilizao de tecnologia.
CONCEITOS DE SEGURANA ELTRICA

Conceitos de segurana eltrica no ambiente mdico-hospitalar Dentre os inmeros fatores a serem abordados quanto segurana em ambiente mdico-hospitalar, os riscos eltricos tem merecido uma ateno especial, quer pelas conseqncias trazidas por eventuais acidentes causados pela passagem da corrente eltrica pelo ser humano, quer pelo descaso com que vem sendo tratado. Sob o ponto de vista do paciente, busca-se evitar, ou limitar a valores aceitveis, a circulao de corrente atravs do corpo humano, ao que denominaremos choque eltrico. Desta forma devem ser utilizadas tcnicas que, tanto em condies normais, quanto em situaes de nica falta, isto , condies que se verifica quando um s dos recursos de proteo contra risco de segurana apresenta defeito no equipamento, o paciente, assim como os operadores, no estariam submetidos ao risco de choques eltricos. Antes de abordarmos as tcnicas de proteo mais empregadas, uma vez que praticamente impossvel eliminar totalmente o risco do choque (corrente eltrica igual a zero em ambientes onde haja a utilizao
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de sistemas eletro-eletrnicos) para que possamos estabelecer os limites controlados pela tcnica empregada, devemos estabelecer o comportamento da corrente eltrica no corpo humano e em seguida quantificar os valores limites de cada tcnica e aqueles seguramente suportados pelo ser humano. Efeitos da corrente eltrica no corpo humano Os efeitos causados pela passagem da corrente eltrica atravs do corpo humano dependem, basicamente, de cinco fatores (Webster, 1992; Gewer, 1983): Intensidade da corrente (medida em Amperes) Durao do choque (em segundos) Freqncia do sinal (em Hertz) Densidade da corrente (em miliAmperes/mm2) Caminho percorrido pela corrente (por exemplo, entre braos, pernabrao,...). A seguir sero feitas descries de cada um destes efeitos, com seus respectivos valores limites:
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INTENSIDADE Menor que 1 mA Entre 1 e 10 mA Entre 10 e 30 mA Entre 30 e 75 mA Entre 75 e 250 mA Entre 250 mA e 5 A Maior que 5 A
EFEITO Imperceptvel se aplicada externamente; Se aplicada ao miocrdio, pode causar fibrilao ventrilar. Limiar de percepo Perda do controle motor Paralisia ventilatria Fibrilao ventricular Contrao miocrdica sustentada Queimadura dos tecidos
Tabela 1: Efeito fisiolgico de uma corrente eltrica de 60 Hz, aplicada entre as mos de um homem de 70 Kg, por um perodo de 1 a 3 s (Dalziel, 1973; Rooth et. Col, 1975).
Intensidade da Corrente De acordo com Dalziel (1973), ao passar atravs do corpo humano, a corrente eltrica causar um efeito fisiolgico dependendo da sua intensidade, conforme apresentado na tabela 1. Os estudos foram realizados considerandose a corrente aplicada entre as mos de um indivduo de 70 kg, por um perodo de 1 a 3 segundos. Durao do Choque Existe uma relao diretamente proporcional, entre a durao do choque eltrico e a probalidade de fibrilao ventricular do indivduo. Os limites podem ser definidos para sinais de corrente contnua, com apresentado na figura 1 (IEC 476, 1979), ou para corrente alternada de 60 Hz, de acordo com figura 2 (Webster, 1992).
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Figura 1 - Efeitos fisiolgicos da corrente contnua em funo da durao do choque.
REGIO DC-1 DC-2 DC-3 DC-4-1 DC-4-2 DC-4-3 DC-4
PROVVEL EFEITO FISIOLGIO Nenhum efeito perceptvel Limiar de percepo (sensao de formigamento) Riscos de paralisia muscular, como perda do controle motor Risco de 5% de fibrilao ventricular Risco de 10% de fibrilao ventricular Riscos de 50% de fibrilao ventricular Riscos de 90% de fibrilao ventricular
Tabela 2 - Efeitos da corrente contnua no ser humano
Para anlise dos efeitos da durao do choque, traaremos duas linhas, uma vertical partindo do VALOR DA CORRENTE que circula pelo indivduo e outra horizontal partindo da DURAO do choque. A regio do grfico na qual
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houver a interseo das retas indicar o provvel efeito fisiolgico do choque. Numa analogia ao conhecido jogo Batalha Naval, teremos, por exemplo, corrente 100 mA x durao 200 ms, a interseo das retas cair na regio DC-3 do grfico da figura 1, indicando riscos de perda de controle motor.
A anlise do grfico de Figura 2 - Limiar de fibrilao ventricular em funo da durao corrente alternada similar do choque de corrente alternada de 60 Hz. adotada para os casos de corrente contnua, neste caso, associando a durao ao risco de fibrilao ventricular, ou seja, quando a interseo das retas da intensidade de corrente com a durao do choque localizar-se na regio de baixo risco, teremos uma condio segura, e quando se localizar na regio de alto risco, o indivduo se encontrar em uma condio de risco de fibrilao ventricular. Freqncia do Sinal Existe um evento que ocorre, inclusive com cada um de ns, que a resposta em freqncia. Esta pode ser descrita como para um mesmo nvel de intensidade de um estmulo (sonoro, visual, eltrico...) a resposta de um sistema (equipamento eletro-eletrnico, corpo humano,...) ser diferente para cada faixa de freqncia desse estmulo. Um exemplo deste evento pode ser dado a partir do nosso sistema auditivo, o qual capaz de ouvir ou perceber sinais sonoros n a faixa de 20 a 20.000 Hz. Sinais acima (ultra-som) ou abaixo (infra-som) desta faixa atingem nosso sistema auditivo, porm, no so
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percebidos, pois o sistema no responde a estas faixas de freqncia. O tecido cardaco e os msculos esquelticos respondem a estmulos eltricos, o que os classifica como tecidos excitveis e apresentam um comportamento similar a nossa audio, ou seja, dependendo da f reqncia do sinal que est ocasionando o choque eltrico, estes tecidos podero ser afetados ou no por estas correntes. Outro fator a ser considerado o comportamento das correntes eltricas de alta freqncia quando estas circulam pr um condutor, conhecido como efeito pelicular ou skin. A figura 3 apresenta a curva caracterstica do limiar de perda do controle motor em funo da freqncia do sinal que provoca o choque eltrico.
freqncia (Hz)
Figura 3 - Limiar de perda do controle motor em funo da freqncia do sinal (IEC 479).
As curvas 1, 25, 50, 75 e 99.5 indicam a probabilidade (%) da ocorrncia de perda de controle motor entre todos os indivduos envolvidos nos estudos. Para anlise dos efeitos do choque em funo da frequncia do sinal eltrico, traaremos duas linhas, uma vertical partindo do valor da FREQUNCIA do sinal e outra horizontal partindo da INTENSIDADE DA CORRENTE que circula pelo indivduo. A regio do grfico na q ual houver a interseo das retas indicar
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o risco de choque, ou seja, se tomarmos o exemplo do grfico acima, teremos a interseo na regio de risco, indicando probabilidade de perda de controle motor devido intensa estimulao da musculatura submetida corrente de choque. Densidade da Corrente Para a ocorrncia do choque eltrico imprescindvel a circulao de corrente pelo corpo humano e para tal existir um ponto de entrada e um ponto de sada da corrente, por exemplo, entrada na palma da mo direita e sada na planta do p esquerdo, esclarecendo que em casos de choques causados por correntes alternadas, esta denominao apenas didtica, pois os sentidos de circulao se alternam em funo da frequncia. Assim, independentemente dos efeitos fisiolgicos internos (perda de controle motor, fibrilao ventricular,...) no local de aplicao da corrente eltrica, o efeito sobre os tecidos depende da densidade de corrente, a qual relaciona a intensidade da corrente com a rea de contato entre o corpo humano, resultando na tabela abaixo: DENSIDADE DE CORRENTE Abaixo de 10 mA/mm
2
EFEITO Em geral no so observadas alteraes na pele. Colorao marrom na pele na regio de contato. No caso de perodos que 10 s, so observadas pequenas bolhas (blisters) na regio de aplicao da corrente. Possibilidade de carbonizao dos tecidos.
Entre 20 e 50 mA/mm
Acima de 50 mA/mm
Tabela 3 - Efeito da densidade de corrente na regio de aplicao da mesma, ao corpo humano
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Caminho Percorrido pela Corrente Fica evidente que os efeitos fisiolgicos do choque esto associados estimulao dos tecidos submetidos corrente eltrica. Assim, os caminhos de circulao entre mo e brao levaro a perda de controle motor daquele membro, j os caminhos que passam atravs do corao, apresentam probabilidade de fibrilao ventricular ou contrao miocrdica sustentada, conforme ilustrado na figura 4.
Figura 4 Caminho de corrente que passa pelo corao, devendo ser evitado devido ao aumento do risco de fibrilao ventricular.
Tcnicas de proteo contra choque eltrico Conceitos de proteo contra choques eltricos Para que haja um choque eltrico, ou seja, a circulao de corrente eltrica (corrente - [I]) pelo corpo humano, necessrio que haja uma diferena de potencial entre os pontos (ddp - [V]) e um caminho (resistncia - [R]) para a circulao da corrente (meio condutor) ligando dois ou mais pontos que estejam em potenciais diferentes. Esta relao estabelecida pela Lei de Ohm, na forma:
Assim, se o resultado da equao acima tender a zero, teremos um ambiente seguro contra choques eltricos, uma vez que a corrente atravs do corpo humano ser prxima de 0 (zero). Este objetivo pode ser alcanado se forem estabelecidos mtodos onde a ddp entre os pontos de contato seja igual, ou prxima, a zero. A esta tcnica denominamos "EQUIPOTENCIALIDADE". Outra alternativa est na obteno de um caminho de Impedncia elevada entre a fonte de energia e o corpo humano, a qual denominamos "ISOLAO". Como tcnica adicional de proteo contra choques eltricos, emprega-se dispositivos diferenciais residuais ou DR, os quais se baseiam nas curvas de
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efeitos da corrente em funo da durao do choque, interrompendo a alimentao caso haja um desbalanceamento entre as correntes dos condutores de alimentao, indicando a existncia de correntes de fuga no circuito. Classificao dos choques eltricos Os choques eltricos podem ser classificados quanto: Tipo de contato: Direto ou Indireto Local de aplicao: Microchoques e Macrochoques Classificao quanto ao tipo de contato: Contato direto: So as situaes onde o contato ocorre com partes vivas sobre tenso, ou seja, condutores eltricos (fios e cabos) sem a proteo de um isolante ("o famoso choque no fio desencapado").
Figura 5 - Situao de choque por contato direto (Cotrim, 1993).
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Contato indireto: So aquelas situaes onde o contato ocorre com partes metlicas de equipamentos e instalaes que tenham sido energizadas acidentalmente devido a uma falha de isolao ("o famoso choque na porta da geladeira").
Figura 6 - Situao de choque por contato indireto.
Podem resultar em situaes de risco de choque por contato indireto, condies de falta ou falha. Faltas ocorrem quando condutores energizados entram em contato direto com partes condutoras expostas devido a acidentes (no confundir com interrupo do fornecimento de energia pr parte da concessionria). Falhas ocorrem quando da existncia de correntes de fuga para carcaa devido imperfeio das isolaes. Classificao quanto ao local de aplicao: A pele, dentre outras funes, atua como atenuador de corrente por oferecer um caminho de alta impedncia se comparada com tecidos internos do corpo humano. Dependendo da regio do corpo e do nvel de sudorese, a pele intacta apresenta uma resistncia entre 15 kW e 1 MW. Em contraste a esses valores, se rompida a camada de pele, a resistncia interna do corpo cai para valores da ordem de 100W (tronco) a 500W (entre dois membros) (IEC 479). Quanto proteo oferecida atravs da pele, podemos classificar os choques como (Webster, 1992): Macrochoques: Macrochoques ocorrem quando o contato eltrico realizado sobre a pele intacta. Este fato, devido resistncia da pele, produz um caminho de maior
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impedncia, reduzindo a intensidade de corrente pelo corpo para uma mesma ddp. Outro fato a ser considerado a rea de circulao de corrente, que produz uma maior distribuio da mesma, e implica em uma menor densidade de corrente passando atravs de rgos vitais, como o corao (Webster, 1978). A figura 7 representa uma situao de macrochoque.
Figura 7 - Situao de macrochoque
Microchoques: Durante procedimentos cirrgicos ou em casos de acidentes onde o contato eltrico feito internamente ao corpo (sem a proteo da pele), um caminho de baixa impedncia oferecido pelos tecidos, propiciar a presena de correntes elevadas, mesmo em tenses baixas, esta situao denominada microchoque (Webster, 1978). Outro fato a ser considerado na ocorrncia de microchoques, a densidade de corrente que pode circular pelos tecidos e no caso especfico de procedimentos intracardacos, corrente da ordem de 20 mA podem levar a fibrilao ventricular, como ilustrado na figura 8:
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Figura 8 - Situao de microchoque.
No que diz respeito proteo, devem ser adotadas tcnicas que abranjam tanto instalaes, quanto pessoas. As instalaes devem ser protegidas contra correntes elevadas atravs de dispositivos disjuntor ou fusvel e as pessoas contra choques eltricos causados por correntes fase-terra, atravs de dispositivos DR (NBR 5410; NBR 13534). Os conceitos apresentados at o momento, so aplicveis a todo ambiente onde se utilize equipamentos eletro-eletrnicos alimentados por uma rede eltrica, incluindo-se os ambientes mdico-hospitalares, os quais, alm de todos estes riscos, possuem um fator agravante quanto ao risco de choques, so eles: as partes aplicadas dos equipamentos eletromdicos, que vem a ser o contato intencional de uma ou mais partes do equipamento com o paciente com finalidade teraputica ou diagnstica. Podemos citar como exemplo destas, os eletrodos de ECG, placas de retorno e eletrodos ativos de bisturis eltricos e as ps de um desfibrilador. Os choques associados s partes aplicadas merecem uma ateno especial, visto que muitos dos dispositivos utilizados para promover o contato entre o equipamento e o paciente so do tipo adesivo e o paciente pode encontrar-se
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inconsciente, no se manifestando quanto sensao de choque, o qual pode ser aplicado por longos perodos, aumentando o risco de efeitos fisiolgicos graves, como as fibrilaes ventriculares.
PROPOSTA DE METODOLOGIA
Proposta de estrutura para garantia da segurana no ambiente mdicohospitalar Segurana do Trabalho Esta , com certeza, uma das reas da segurana mais estruturadas no Brasil, com forte atuao do Ministrio do Trabalho, atravs de normas regulamentadoras e de entidades de classe (como sindicatos, conselhos e associaes) e mesmo assim tem apresentado deficincias na rea de sade, devido a grande diversidade de atividades realizadas pelos profissionais na rea. Assim, este documento no se prope a discorrer sobre a legislao relativa rea de segurana do trabalho, porm no poderia deixar de apresentar o estado atual destas e fornecer referncias para consultas e estudos especficos. Assim, segue abaixo a relao de normas regulmentadoras vigentes no pas, as quais podem ser acessadas pelo endereo eletrnico www.trabalho.gov.br: NR1 Disposies Gerais NR2 Inspeo Prvia NR3 Embargo ou Interdio NR4 Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho Proposta para modificao da NR4
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Sistematizao Final NR4 Grupo de Trabalho Tripartie NR4 NR5 Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA Manual CIPA NR6 Equipamentos de Proteo Individual - EPI NR7 Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional NR8 Edificaes NR9 Programas de Preveno de Riscos Ambientais NR10 Instalaes e Servios em Eletricidade NR11 Transporte, Movimentao, Armazenagem e Manuseio de Materiais NR12 Mquinas e Equipamentos NR13 Caldeiras e Vasos de Presso NR14 Fornos
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NR15 Atividades e Operaes Insalubres NR16 Atividades e Operaes Perigosas NR17 Ergonomia NR18 Condies e Meio Ambiente de Trabalho na Indstria da Construo NR19 Explosivos NR20 Lquidos Combustveis e Inflamveis NR21 Trabalho a Cu Aberto NR22 Segurana e Sade Ocupacional na Minerao NR23 Proteo Contra Incndios NR24 Condies Sanitrias e de Conforto nos Locais de Trabalho NR25 Resduos Industriais
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NR26 Sinalizao de Segurana NR27 Registro Profissional do Tcnico de Segurana do Trabalho no Ministrio do Trabalho NR28 Fiscalizao e Penalidades NR29 Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho Porturio Partindo para uma abordagem prtica, um passo fundamental a ser adotado a elaborao do mapa de risco, que compreende a identificao dos locais do estabelecimento e os riscos profissionais presentes em cada um. Para melhor esclarecimento, apresentaremos um exemplo de mapa de risco implantado em um hospital de mdio porte (135 leitos), onde encontraremos como ambientes: Centro Cirrgico - CC Centro Obsttrico - CO UTI adulto UTI Neonatal Enfermarias Central de Material Esterilizado - CME Cozinha Manuteno E os riscos existentes no estabelecimento: Biolgico
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Ergonmico Fsico Qumico Risco de acidente E, finalmente, a probabilidade de ocorrncia do risco em cada ambiente onde esteja presente: Baixa Mdia Alta Associando as informaes apresentadas acima, teremos como exemplo: Centro Cirrgico: Alto risco biolgico, Mdio risco ergonmico, Mdio risco fsico. Central de Material Esterilizado CME: Alto risco biolgico, Mdio risco ergonmico, Alto risco fsico, Baixo risco qumico. As informaes exemplificadas nos itens acima, devem ser claramente passadas aos funcionrios do ambiente mdico-hospitalares, assim como, adotado pela Comisso de Segurana do Trabalho, as devidas providncias e planos de contingncia a fim de minimizar os riscos de acidentes envolvendo atividades profissionais. Este trabalho no tem, nem de longe, a inteno de cobrir todo o campo de Segurana do Trabalho, mas enfatizar sua importncia dentro do ambiente e sugerir algumas direes para o dia-a-dia dos estabelecimentos assistenciais de sade.
Garantia de segurana na utilizao da tecnologia mdicohospitalar

Um fator que est cada vez mais envolvido nos programas de qualidade a segurana, permitindo que se possa definir Qualidade como um binmio
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Segurana & Desempenho. No que diz respeito aos equipamentos eletromdicos (EEM), implica que estes devem apresentar confiabilidade na operao e no oferecerem riscos de acidentes para o conjunto paciente, operador e equipamento. A questo qualidade no uso da tecnologia em sade tem sido abordada com bastante nfase por organismos governamentais internacionais (FDAUSA, British Health Care-Uk,) e no governamentais (ECRI-USA), porm no Brasil esta rea tem encontrado barreiras em sua implantao e dentre as causas podemos salientar a carncia de uma poltica na rea da sade que aborde a utilizao da tecnologia. A presente proposta aborda a insero da tecnologia no ambiente e nos procedimentos assistenciais de sade, garantindo que tais produtos apresentem qualidade, atendendo o conceito apresentado anteriormente (segurana x desempenho). Inmeras aes tem sido implementadas no Brasil nos ltimos anos, visando atingir esta meta, porm tomadas isoladamente, onde cada profissional ou segmento "cuida" exclusivamente do objeto de sua atividade, ou seja, o mdico ou enfermeiro se preocupa apenas com a assistncia, o fabricante apenas com seu equipamento e assim por diante em toda a rede envolvida com esta tecnologia, o que nos submete a famosa frase "Da minha parte no tem nada errado, melhor ver com o ....". Embora tenhamos um nmero extremamente reduzido de registros de acidentes associados utilizao de equipamentos mdico-hospitalares no Brasil, do conhecimento de toda sociedade, que tais fatos realmente ocorrem, levando desde um pequeno dano ao equipamento, passando por leses graves em pacientes (queimaduras graves em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos) e operadores e chegando a bito do paciente, como ocorrido durante procedimento cirrgico no interior do estado de So Paulo em 1998 (OESP, 1998). Segundo Ferro et alli, 1994, a segurana da tecnologia em EAS depende de trs fatores: Rede eltrica Conformidade dos equipamentos com normas Regularidade dos testes nos equipamentos
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Embora se reconhea o mrito desta afirmao, acredita-se hoje que realidade brasileira apresente outros fatores associados garantia da qualidade. A partir de levantamentos junto a hospitais, principalmente quando investigada uma intercorrncia envolvendo equipamentos eletromdicos, podemos associar a garantia de qualidade aos fatores, nos permitindo relacion-los da seguinte maneira: Instalaes Equipamentos Usurios Assistncia Tcnica A representao grfica proposta, visa relacionar os fatores inseridos no ambiente a uma mesa, onde cada "perna" estar relacionada a um item, ou seja, equipamento, infraestrutura e operador. Assim, caso qualquer uma apresente problema, nosso "mvel" no mais ser seguro e confivel. Para garantia desta estrutura, faz-se necessrio um profissional com qualificao tcnica abrangente em todos os fatores, o qual realizar a "manuteno" deste produto no sentido literal do termo. Assim, devemos considerar que os fatores possuem o mesmo grau de importncia na cadeia da qualidade, no sendo possvel priorizar nenhum deles em detrimento a outro, salvo em casos especiais, onde algum tipo de problema momentneo esteja se manifestando. A seguir ser apresentado um descritivo do papel de cada um dos fatores apresentados: INFRA-ESTRUTURA: A infra-estrutura primordial para o funcionamento confivel de um EEM, pois determina um fator ambiental necessrio a todo
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Equipamentos Mdico -Hospital ares e o Gerenciamento da Manuteno
tipo de EEM, assegurando que este venha a operar dentro dos parmetros para os quais foi projetado. Qualquer alterao nestas condies, excedendo os limites estabelecidos por normas e pelo fabricante do equipamento, poder estabelecer situaes de risco. Portanto, torna-se fundamental a verificao de exigncias impostas pelo equipamento, bem como aquelas descritas em normas especficas. Este fator deve considerar desde a edificao at os suprimentos como energia eltrica, gases medicinais, gua, vapor, dentre outros. EQUIPAMENTOS: Em relao aos equipamentos, um programa deve assegurar a qualidade dos equipamentos em utilizao no ambiente mdicohospitalar, atravs da implantao de um programa de PREVENO A INTERCORRNCIAS. Esse programa deve atuar desde o dimensionamento dos equipamentos, passando pela aquisio e atingindo todos os procedimentos de Manuteno Corretiva (MC) e de Manuteno Preventiva (MP), sempre tomando como base normas nacionais e internacionais especficas para equipamentos mdico-hospitalares. Isso nos leva, no momento da aquisio, a observar os padres mnimos exigveis para cada tipo de equipamento, permitindo que apenas equipamentos com nvel aceitvel de qualidade sejam incorporados ao EAS. Um fator de vital importncia, e que no tem recebido a ateno necessria, diz respeito s manutenes (MC e MP), onde qualquer interveno realizada em um equipamento mdico-hospitalar deve obedecer a critrios tcnicos padronizados que assegurem a qualidade original exigida pelo fabricante. Uma questo fundamental para se estabelecer a qualidade de um produto, a utilizao de uma referncia, ou seja, valores ou condies a serem atingidas pelo equipamento durante avaliao. No Brasil, os equipamentos eletromdicos so normalizados pela srie de norma NBR IEC 601, a qual aborda requisitos essenciais para segurana de equipamento eletromdico. Isto levanta a seguinte questo "caso o equipamento sob anlise atenda todas as prescries das normas NBR IEC 601, ento est alcanada a qualidade?". Reiterando a importncia da viso holstica do ambiente mdicohospitalar, a resposta NO, ao se afirmar que apenas a conformidade com as prescries normativas seja suficiente para a qualidade da tecnologia, estamos cometendo um erro grave no gerenciamento da tecnologia, uma vez que, depois de inserido no ambiente mdico-hospitalar, cada equipamento necessita de condies ambientais especficas e deve
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ser operado dentro das condies prescritas nos manuais do usurio. Assim, podemos afirmar que a aquisio e utilizao de um equipamento que atenda s prescries normativas de segurana fundamental para reduzirmos os riscos de acidentes, porm no podem ser esquecidos os demais fatores apresentados (infra-estrutura, operadores e suporte tcnico). OPERADORES: Acredita-se hoje que, mesmo se os dois fatores descritos anteriormente atendessem plenamente s exigncias, caso o operador no esteja qualificado na operao dos EEM's, as atividades apoiadas por tecnologia estaro sendo realizadas de maneira insegura, trazendo risco de acidentes ao conjunto (paciente, operador, equipamento). Os treinamentos direcionados aos operadores devero contemplar tanto fundamentaes tericas das tecnologias empregadas (Exemplo: Princpios de ventilao pulmonar mecnica), assim como, treinamentos direcionados a equipamentos especficos (Exemplo: Treinamento terico-prtico de operao de ventilador XYZ mod. 123), atingindo todos os profissionais envolvidos na assistncia. SUPORTE TCNICO: O ltimo fator a ser considerado diz respeito Assistncia Tcnica, a qual dever ser formada por profissionais qualificados e atualizados atravs de programas de reciclagem. Alm do conhecimento tcnico, estes profissionais devero incorporar sua conduta, os conceitos de qualidade no ambiente mdico-hospitalar e de segurana do trabalho, quesito este que passa para o cliente uma imagem de confiabilidade na empresa que o assiste. Para a elaborao de um programa efetivo, fundamental que o estabelecimento possua um levantamento patrimonial confivel de seus equipamentos, a partir do qual ser adequada a infra-estrutura, especificado e agendados os treinamentos (Tcnico e Operacional) e estabelecidas as rotinas de manuteno (MC e MP). A preveno dos riscos de choque em equipamentos eletromdicos passa pelos aspectos apresentados anteriormente neste documento, onde os equipamentos e instalaes devero apresentar conformidade com as prescries normativas correspondentes e as equipes tcnicas e de sade, qualificao compatvel com o suporte tcnico e com a operao dos equipamentos, respectivamente.
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Quanto garantia de segurana dos equipamentos, ser apresentado a seguir um roteiro de ensaios que podero ser realizados com equipamentos convencionais de uma oficina de eletrnica, como multmetros, chaves eletrnicas e resistores ou com equipamentos especiais como os analisadores de segurana eltrica. Conforme abordado no item EQUIPAMENTOS, a normalizao vigente no Brasil para segurana de equipamentos eletromdicos est baseada na norma IEC 60601-1, publicada em 1977 pela International Electro technical Commission (IEC), a norma internacional mais importante em segurana de equipamentos eletromdicos. Ela foi publicada no Brasil em 1994 pela ABNT sob nmero NBR IEC 60601-1 e ttulo "Equipamento eletromdico Parte I: Prescries gerais para segurana". Alm desta norma geral, o conjunto de normas IEC 60601 composta por normas gerais e particulares. As normas gerais so aquelas aplicveis a todo e qualquer tipo de equipamento eletromdico e as normas particulares apresentam as exigncias e recomendaes especficas de cada tipo de equipamento eletromdico, como por exemplo, um aparelho de ventilao pulmonar ("respirador") apresenta parmetros caractersticos de sua tecnologia, como fluxo e presso de gases, podendo apresentar riscos de leses nas vias areas (traquias, pulmes,...), caso estes parmetros apresentem-se fora das condies adequadas de operao. J uma unidade eletrocirrgica (bisturi eltrico) utiliza-se de correntes eltricas de alta freqncia para seu funcionamento, o que caracteriza riscos associados ao choque eltrico, como estimulao de tecidos e efeitos trmicos (queimaduras). Assim, alm das prescries gerais, se faz necessria uma abordagem especfica dos parmetros associados a cada tecnologia. Equipamentos eletromdicos devem ser testados tanto pela norma geral, quanto pelas respectivas normas particulares. Devido grande variedade de parmetros cobertos pelas normas particulares, torna-se impraticvel neste documento abordar todos os testes aplicados. Assim, sero descritos apenas os testes que so comuns a todos os equipamentos eletromdicos.
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Testes de segurana eltrica de acordo com a norma NBR IEC 60601

Classificao dos equipamentos e suas partes aplicadas: Os testes de segurana eltrica so aplicados conforme a classe do equipamento e o tipo de suas partes aplicadas, que determinam respectivamente o tipo e o grau de proteo contra choque eltrico. Quanto ao tipo de proteo contra choque eltrico, o equipamento pode ser energizado internamente ou por uma fonte de alimentao eltrica externa. O equipamento energizado por uma fonte de alimentao eltrica externa pode ser: Equipamento de Classe I: o equipamento no qual a proteo contra choque eltrico no se fundamenta apenas na isolao bsica, mas incorpora ainda uma precauo de segurana adicional, consistindo em um recurso de conexo do equipamento ao condutor de aterramento para proteo pertencente fiao fixa da instalao, de modo a impossibilitar que partes metlicas acessveis possam ficar sob tenso, na ocorrncia de uma falha de isolao bsica. Equipamento de Classe II: o equipamento no qual a proteo contra choque eltrico no se fundamenta apenas na isolao bsica, mas incorpora ainda precaues de seguranas adicionais, como isolao dupla ou reforada, no comportando conexo ao sistema de aterramento para proteo contra choques eltricos. Com relao ao grau de proteo contra choque eltrico das partes aplicadas, estas so classificadas pela norma NBR IEC 60601 como: Parte aplicada de Tipo B: fornece o menor grau de proteo ao paciente entre todos os tipos de parte aplicada e no apresentando sistemas de isolao eltrica (flutuante) entre partes aplicadas e rede eltrica, no sendo apropriadas para aplicao cardaca direta. Parte aplicada de Tipo BF: o grau de proteo alcanado pela isolao entre partes aplicadas, rede eltrica e demais partes aterradas ou
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partes acessveis do equipamento, portanto limitando ainda mais, a intensidade de corrente que fluiria atravs do paciente, neste caso, entrar em contato com outro equipamento sob tenso. Partes aplicadas de Tipo BF no so adequadas para aplicao cardaca direta. Parte aplicada de Tipo CF: fornece o maior grau de proteo ao paciente. Este grau de proteo alcanado pelo aumento da isolao das partes aterradas e outras partes acessveis do equipamento, limitando ainda mais a intensidade da possvel corrente fluindo atravs do paciente. Partes aplicadas de Tipo CF so apropriadas para aplicao cardaca direta. Condies de ensaio A norma NBR IEC 60601-1 determina que sejam ensaiados elementos cuja falha poderia acarretar risco de segurana, em condio normal ou condio anormal sob uma s falha. A condio anormal sob uma s falha aquela que se verifica quando um s dos recursos de proteo contra risco de segurana apresenta defeito no equipamento, ou quando este for submetido a uma s condio anormal externa. Testes aplicados Resistncia do terra de proteo: medida a impedncia do terra de proteo (em W) do equipamento sob teste. Correntes de fuga e corrente auxiliar atravs do paciente: A corrente de fuga uma corrente no funcional, ou seja, ela no tem a finalidade de produzir um efeito teraputico no paciente. So medidas as seguintes correntes de fuga:
Corrente de fuga para o terra: a corrente que circula da parte a ser ligada rede para o condutor de aterramento para proteo.
Corrente de fuga atravs do gabinete: a corrente que circula de uma ligao condutiva externa, atravs do gabinete ou de suas partes, para o terra.
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Corrente de fuga atravs do paciente: a corrente que circula da parte aplicada, atravs do paciente, para o terra, ou passando do paciente para o terra, atravs de uma parte aplicada de Tipo F, e devido ao aparecimento indesejado, no paciente, de uma tenso proveniente de fonte externa. Corrente auxiliar atravs do paciente: a corrente que circula atravs do paciente, em u tilizao normal, entre elementos da parte aplicada e que no destinada a produzir um efeito fisiolgico. Corrente de fuga atravs do paciente com tenso de rede nas partes aplicadas ao paciente: medida a corrente de fuga atravs do paciente quando se aplica tenso de rede nas partes aplicadas ao paciente. A medida feita entre a parte aplicada e o terra. Para os testes descritos, so fornecidos a seguir os valores admissveis estabelecidos pela NBR IEC 60601-1. Para certos tipos de equipamento, estes valores so modificados por prescries especficas de uma norma particular.
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VALORES ADMISSIVEIS DESCRIO DO TESTE B RESISTNCIA DO TERRA DE PROTEO () CORRENTE DE FUGA (2) PARA O TERRA ( A)
(1)
CLASSE I BF 0.2 500 1000 500 1000 100 500 500 100 500 500 cc 10 ca 100 cc 50 ca 500 cc 50 ca 500 cc 10 ca 100 cc 50 ca 500 cc 50 ca 500 5000 5000 cc 10 ca 100 cc 50 ca 500 cc 50 ca 500 cc 10 ca 100 cc 50 ca 500 cc 50 ca 500 CF 0.2 500 1000 500 1000 100 500 500 100 500 500 cc 10 cc 50 cc 50 ca 50 cc 10 cc 50 cc 50 ca 50 50 50 B 0.2 500 1000 500 1000 100 500 500 100 500 500 cc 10 ca 100 cc 50 ca 500 cc 50 ca 500 cc 10 ca 100 cc 50 ca 500 cc 50 ca 500 N/D N/D cc 10 ca 100 cc 50 ca 500 cc 50 ca 500 cc 10 ca 100 cc 50 ca 50 pcc 50 ca 500
CLASSE II BF N/D N/D N/D N/D N/D 100 500 N/D 100 500 N/D CF N/D N/D N/D N/D N/D 100 500 N/D 100 500 N/D N/D N/D N/D N/D N/D 100 500 N/D 100 500 N/D cc 10 cc 50 N/D N/D cc 10 cc 50 N/D N/D N/D N/D
Polaridade normal Pol normal sem neutro Polaridade reversa Pol reversa sem neutro Polaridade normal Pol normal sem neutro
CORRENTE DE FUGA ATRAVS DO GABINETE ( A)
Pol normal sem terra Polaridade reversa Pol reversa sem neutro Pol reversa sem terra Polaridade normal Pol normal sem neutro Pol normal sem terra Polaridade reversa Pol reversa sem neutro Pol reversa sem terra
cc 10 Cc 10 cc 50 Cc 50 N/D N/D N/D N/D
ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10 ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
CORRENTE AUXILIAR ATRAVS DO (3) PACIENTE ( A)
cc 10 Cc 10 cc 50 Cc 50 N/D N/D 5000 5000 N/D N/D 50 50
CORRENTE NAS (4) PAP ( A)
Polaridade normal Polaridade reversa Polaridade normal Pol normal sem neutro Pol normal sem terra Polaridade reversa Pol reversa- sem neutro Pol reversa sem terra
cc 10 cc 10 cc 10 Cc 10 ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10 cc 50 cc 50 ca 50 cc 10 cc 50 cc 50 ca 50 cc 50 N/D N/D cc 10 cc 50 N/D N/D cc 50 Cc 50 N/D N/D N/D N/D ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
CORRENTE AUXILIAR ATRAVS DO (3) PACIENTE ( A)
cc 10 Cc 10 cc 50 Cc 50 N/D N/D N/D N/D
Tabela 1 Valores admissveis estabelecidos pela NBR IEC 60601-1
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N/D: no disponvel. No um teste vlido para a classe e tipo selecionados. Este teste no aplicado.
(1)
A resistncia do terra de proteo depende do equipamento sob teste:
Para o equipamento com conector de entrada de alimentao, a impedncia entre o contato de proteo no conector de entrada de alimentao e qualquer parte metlica acessvel protegida por aterramento no deve exceder 0,1 W. Para o equipamento com cordo ou cabo flexvel de alimentao no destacvel, a impedncia entre o contato de proteo no conector de rede e qualquer parte metlica acessvel protegida por aterramento no deve exceder 0,2 W. A nica condio anormal sob uma s falha para a corrente de fuga para o terra, uma interrupo por vez de um dos condutores de alimentao. Os valores mximos para a componente c.a. da corrente de fuga atravs do paciente e da corrente auxiliar atravs do paciente se referem somente s componentes c.a. das correntes.
(4) (3) (2)
Tenso de rede sobre a parte aplicada.
Apesar de todos os esforos para se evitar a ocorrncia de acidentes, o estabelecimento dever implementar um programa de investigao de acidentes, com o objetivo de se identificar as causas destes, e assim, prevenir de forma mais efetiva sua reincidncia. Uma proposta deste programa ser apresentada a seguir.
METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EM AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR

Com base no contedo apresentado, fica clara a necessidade de programas que visem a segurana nos ambientes mdico-hospitalares, porm qualquer programa implantado no consegue evitar integralmente a ocorrncia de acidentes. Desta forma, o estabelecimento deve possuir uma metodologia de
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investigao destas intercorrncias, que tem como base o preenchimento de um formulrio, o mais breve possvel, aps o acidente. Qualquer trabalho para elaborao de um formulrio padro a ser adotado em qualquer instituio de sade no Brasil, seria em vo, visto que a caracterstica de cada uma nos remete a solues particulares. Mesmo assim, apresentaremos a seguir, um modelo empregado em um Hospital Escola de alta complexidade, o qual no pode ser adotado "s cegas" para qualquer Instituio, mas serve como referncia para implantao da metodologia mais adequada s caractersticas de cada Instituio. Formulrio de investigao de acidentes Relato do acidente 1. Data da ocorrncia: ____/____/____. 2. Departamento: ________________________________________________. 3. Local: _______________________________________________________ 4. Responsvel pela rea e pessoal envolvido: _______________________________________________________________ 5. Equipamentos envolvidos: (descritivo, fabricante, modelo, srie, PI, etc.): _______________________________________________________________. 6. Acessrios utilizados (descritivo, fabricante, modelo, srie, PI, etc.): _______________________________________________________________. 7. Condies de utilizao do equipamento no momento do acidente (ajustes, chaves, knobs, procedimentos, etc): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________.
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8. Descrio do acidente: __________________________________________________________________ . 9. Descritivo dos procedimentos da equipe mdica e de enfermagem no momento do acidente: __________________________________________________________________ . Relatrio tcnico de testes dos EEM envolvidos 1. Testes realizados nos equipamentos: __________________________________________________________________ . 2. Tcnicas protocolos): de simulao utilizadas (Bases normativas, cientficas e
__________________________________________________________________ . 3. Resultados da anlise dos dados: ___________________________________________________________________ ___________________________________________ . 4. Descritivo de aes preventivas a serem tomadas: __________________________________________________________________ . 5. Responsvel Tcnico: _______________________________ . 6. Cargo: ______________________________________________ 7. Data: ___/___/___.
NORMAS DA SRIE NBR IEC 601 PUBLICADAS

N. da Norma: NBR IEC 60601-1-1. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 1: Prescries gerais para segurana - 1. Norma colateral: Prescries de segurana para sistemas eletromdicos A ser reimpressa, incorporando emenda N 1 de Novembro de 1997 (11 pginas). Data de Publicao: 11/1997.
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Objetivo: Descreve prescries de segurana relativas aos sistemas eletromdicos no intuito de possibilitar a proteo do paciente, do operador e do ambiente. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Sistema Eletromdico. Normas Baseadas: IEC 60601-1-1. N . de Pginas: 24. N. da Norma: NBR IEC 60601-1-2. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 1: Prescries gerais para segurana - 2. Norma colateral: Compatibilidade eletromagntica. - Prescries e ensaios. Data de Publicao: 10/1997. Objetivo: Especifica as regras gerais e os ensaios de compatibilidade eletromagntica para os equipamentos e, ou sistemas eletromdicos, como tambm serve de base para possveis prescries e ensaios adicionais de compatibilidade eletromagntica para as Normas Particulares. Assuntos: Equipamento Eletromagntica. Eletromdico, Segurana, Compatibilidade
o
Normas Baseadas: IEC 60601-1-2. N. de Pginas: 10. N. da Norma: NBR IEC 60601-1-4. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 1: Prescries gerais para segurana 4. Norma Colateral: Sistemas eletromdicos programveis. Data de Publicao: 11/1997. Objetivo: Especifica prescries para o processo pelo qual um SEMP projetado. Tambm serve como base para as prescries das Normas Particulares, inclusive servindo como um guia para prescries de segurana para o propsito de reduo e gerenciamento do risco.
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Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Sistema Eletromdico. Normas Baseadas: IEC 60601-1-4. Normas Complementares: E I C 60788, NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-1-1, NBR ISO 9001, NBR ISO 9000-3. N. de Pginas: 21. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-2. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares de segurana para equipamento cirrgico de alta freqncia. Data de Publicao: 04/1998. Objetivo: Especifica requisitos relativos segurana das unidades eletrocirurgicas de alta frequncia. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Equipamento Cirrgico, Bisturi. Normas Baseadas: IEC 60601-2-2. Projeto de Origem: 26:002.05-001:1997. N. de Pginas: 21. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-3. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a segurana de equipamento de terapia por ondas curtas. Data de Publicao: 04/1997. Objetivo: Especifica prescries para segurana do equipamento de terapia por ondas curtas que tem uma potncia de sada declarada, no excedendo 500 W. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana. Normas Baseadas: IEC 60601-2-3. N. de Pginas: 10. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-5. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de equipamentos por ultra-som para terapia. Data de Publicao: 04/1997. Objetivo: Especifica prescries para a segurana de equipamento por ultra-som para terapia usado na prtica mdica. No se aplica a equipamento no qual uma ferramenta comandada por ultrasom (por exemplo, equipamento usado em cirurgia ou odontologia) ou no qual ondas de pulsos de ultra-som focalizadas so usadas para destruir conglomerados, tais como clculos nos rins ou na bexiga (litotripsia). Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Ultra-Som. Normas Baseadas: IEC 60601-2-5.
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N. de Pginas: 11. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-6. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de equipamento de terapia por microondas. Data de Publicao: 10/1997. Objetivo: Estabelece as prescries de segurana para o equipamento de terapia por microondas utilizado na prtica mdica. No se aplica ao equipamento especificado para hipertermia. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Terapia por Microondas. Normas Baseadas: IEC 60601-2-6. N. de Pginas: 09. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-10. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de equipamento para estimulao neuromuscular. Data de Publicao: 10/1997. Objetivo: Especifica as prescries para segurana de equipamento para estimulao neuromuscular, para utilizao na prtica da medicina fsica. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Estimulador Neuromuscular. Normas Baseadas: IEC 60601-2-10. N. de Pginas: 12. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-12. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de equipamento para ventilao pulmonar em utilizao mdica. Data de Publicao: 04/1998. Objetivo: Especifica as prescries para segurana de ventiladores pulmonares incorporando dispositivos eltricos projetados para uso mdico. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Ventilao. Normas Baseadas: IEC 60601-2-12. Projeto de Origem: 26:002.05-012:1997. N. de Pginas: 09. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-13. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de aparelhos de anestesia. Data de Publicao: 11/1997. Objetivo: Especifica prescries de segurana para aparelho de anestesia que incorporam dispositivos eltricos para utilizao mdica. Prescries no eltricas adicionais so cobertas por outras normas ISO ou equivalentes nacionais pertinentes.
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Esta norma particular cobre tambm aparelhos de anestesia que incorporam ventiladores pulmonares para utilizao com agentes anestsicos inalatrios. Assuntos: Anestesia, Segurana. Equipamento Eletromdico, Equipamento Mdico,
Normas Baseadas: IEC 60601-2-13. Normas Complementares: IEC 6 0065, IEC 60079-3, IEC 60079-4, IEC 606012-12, ISO 4135, ISO 5358, ISO 5369, NBR IEC 60601-1. N. de Pginas: 14. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-14. Ttulo: Equipamento eletromdico Parte 2: Prescries particulares para segurana de equipamento para eletroconvulsoterapia. Data de Publicao: 02/1998. Objetivo: Esta norma particular especifica as prescries para segurana de equipamento para eletroconvulsoterapia. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Eletroconvulsoterapia. Normas Baseadas: IEC 60601-2-14. Projeto de Origem: 26:002.05-011:1996. N. de Pginas: 10. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-16. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a segurana de equipamentos de hemodilise. Data de Publicao: 04/1997. Objetivo: Especifica prescries de segurana para paciente nico de equipamento de hemodilise. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Hemodilise. Normas Baseadas: IEC 60601-2-16.
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Normas Complementares: IEC 60513, IEC 60651, NBR IEC 60601-1. N. de Pginas: 14. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-18. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares de segurana para equipamento de endoscopia. Data de Publicao: 09/1997. Objetivo: Especifica prescries para a segurana dos equipamentos de endoscopia e dos instrumentos que deles fazem parte, utilizados para o diagnstico mdico e para os tratamentos nas cavidades do corpo. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Endoscpio. Normas Baseadas: IEC 60601-2-18. Normas Complementares: IEC 60417G, IEC 60536, IEC 60601-2-2, IEC 60878, NBR IEC 60601-1. N. de Pginas: 11. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-19. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de incubadoras para recm-nascidos (RN) - A ser impressa, incorporando emenda N1 de Maro de 2000 (09 pginas). Data de Publicao: 03/2000. Objetivo: Especifica requisitos de segurana para incubadoras que minimizem os riscos ao paciente e ao usurio, e especificar os ensaios que possam verificar a conformidade com estes requisitos. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Incubadora. Normas Baseadas: IEC 60601-2-19. Normas Complementares: IEC 60651, ISO 3743, ISO 7767, NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-2-20.
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N. de Pginas: 26. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-20. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de incubadoras de transporte - A ser reimpressa, incorporando emenda N 1 de Abril de 1998 (8 pginas). Data de Publicao: 04/1998. Objetivo: Especifica regras de segurana relativas s incubadoras de transporte. No se aplica a equipamentos que utilizem aquecedores radiantes. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Transporte, Incubadora. Normas Baseadas: IEC 60601-2-20. Normas Complementares: IEC 60651, ISO 32, ISO 407, ISO 3743, ISO 7767, NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-2-19. N. de Pginas: 27. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-21. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a segurana de beros aquecidos para recm-nascidos A ser reimpressa, incorporando emenda N 1 de Maro de 2000 (6 pginas). Data de Publicao: 03/2000. Objetivo: Estabelece prescries particulares para segurana de beros aquecidos para recm-nascidos como definido na subclusula 2.2.101. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Bero. Normas Baseadas: IEC 60601-2-21. Normas Complementares: N. de Pginas: 21. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-22.
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Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a segurana de equipamento teraputico e de diagnstico a laser. Data de Publicao: 10/1997. Objetivo: Especifica prescries particulares para a segurana de equipamento a laser para aplicaes mdicas classificado como produto a laser de classe 3B ou produto a laser de classe 4. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Equipamento Teraputico. Normas Baseadas: IEC 60601-2-22. N. de Pginas: 18. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-24. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de bombas e controladores de infuso. Data de Publicao: 12/1999. Objetivo: Especifica as prescries para bombas de infuso, controladores de infuso, bombas de seringa e bombas de infuso para utilizao ambulatorial. Estes dispositivos so destinados para serem utilizados pelo corpo mdico e pacientes em domiclio, de acordo com as prescries e indicaes mdicas. Assuntos: Eletromdica, Equipamento Mdico. Normas Baseadas: IEC 60601-2-24. Normas Complementares: Projeto de Origem: 26:002.04-001:1999. N . de Pginas: 46. N . da Norma: NBR IEC 60601-2-25. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de eletrocardigrafos.
o o
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Data de Publicao: 04/1997. Objetivo: Estabelece eletrocardigrafos. prescries especficas para a segurana de
Assuntos: Eletrocardigrafo, Equipamento Eletromdico, Segurana. Normas Baseadas: IEC 60601-2-25. N. de Pginas: 16. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-26. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de eletroencefalgrafos. Data de Publicao: 04/1997. Objetivo: Especifica eletrocardigrafos. prescries particulares para a segurana de
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Eletroencefalgrafo. Normas Baseadas: IEC 60601-2-26. N. de Pginas: 14. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-27. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a segurana de equipamento para monitorizao de eletrocardiograma. Data de Publicao: 07/1997. Objetivo: Especifica prescries particulares para a segurana de equipamento para monitorao de eletrocardiograma (ECG), monitores de telemetria, monitores ambulatoriais (Holter) e outros dispositivos de registro esto fora do campo de aplicao desta norma particular. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Monitor. Normas Baseadas: IEC 60601-2-27. N. de Pginas: 17.
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N. da Norma: NBR IEC 60601-2-30. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2 - Prescries particulares para a segurana de equipamento para monitorizao automtica e cclica da presso sangnea indireta (no invasiva). Data de Publicao: 11/1997. Objetivo: Aplica-se ao equipamento para monitorao automtica e cclica da presso sangnea indireta. No se aplica a equipamentos de medio de presso sangnea que utilizam transdutores de dedo ou a equipamento de medio semi-automtica da presso sangnea (para os quais tipicamente cada determinao de presso necessita ser inicializada manualmente). Assuntos: Monitor. Equipamento Eletromdico, Equipamento Mdico, Segurana,
Normas Baseadas: IEC 60601-2-30. N. de Pginas: 20. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-31. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a segurana de marcapassos cardacos externos com fonte de alimentao interna. Data de Publicao: 12/1998. Objetivo: Especifica as prescries particulares para a segurana de marcapassos cardacos externos, a partir de agora referido como equipamento, energizado por uma fonte de alimentao eltrica interna. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Equipamento Eletrnico, Marca-passo, Segurana. Normas Baseadas: IEC 60601-2-31. Projeto de Origem: NBR IEC 60601-2-31:1998
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N. de Pginas: 22. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-34. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a segurana de equipamento para monitorizao da presso sangnea direta (invasiva). Data de Publicao: 07/1997. Objetivo: Especifica prescries particulares para a segurana de equipamento para monitorizao direta da presso sangnea e prescries de segurana eltrica para transdutores com ponta em cateter. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Monitorizao de Presso Sangunea. Normas Baseadas: IEC 60601-2-34. N. de Pginas: 17. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-38. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de camas hospitalares operadas eletricamente. Data de Publicao: 06/1998. Objetivo: Especifica prescries para segurana de camas hospitalares operadas eletricamente para manter os riscos de segurana to baixos quanto possvel aos pacientes, operadores e ambiente, e descrever ensaios para verificar que estas prescries so atendidas. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Cama Hospitalar. Normas Baseadas: IEC 60601-2-38. Projeto de Origem: 26:002.05-021:1997. N. de Pginas: 28. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-40.
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Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para segurana de eletromigrafos e equipamento de potencial evocado. Data de Publicao: 12/1998. Objetivo: Estabelece prescries para a segurana de eletromigrafo e equipamento de potencial evocado. Assuntos: Equipamento Eletromdico, Equipamento de Potencial Evocado. Normas Baseadas: IEC 60601-2-40. Projeto de Origem: 26:002.05-024:1998. N. de Pginas: 09. N. da Norma: NBR IEC 60601-2-46. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2-46: Prescries particulares para segurana de mesas cirrgicas. Data de Publicao: 03/2000. Objetivo: Especifica prescries de segurana para mesas cirrgicas. Assuntos: Equipamento Mdico. Normas Baseadas: IEC 60601-2-46. Normas Complementares: NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-1-1. Projeto de Origem: 26:002.04-021:1999. N. de Pginas: 11. N. da Norma: NBR IEC 60601-3-1. Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 3-1: Prescries de desempenho essencial para equipamento de monitorizao da presso parcial transcutnea de oxignio e de dixido de carbono. Data de Publicao: 06/1998. Segurana, Eletromigrafo,
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Objetivo: Especifica prescries essenciais para o desempenho de equipamento de monitorizao da presso parcial transcutnea de oxignio e de dixido de carbono. Aplica-se a monitores transcutneos destinados utilizao com adultos, crianas e recm nascidos, inclui a utilizao destes aparelhos em monitorizao fetal durante o parto. No se aplica a oxmetros de saturao de hemoglobina ou a aparelhos aplicados a outras superfcies do corpo que no a pele, tais como conjuntiva ou mucosa. Assuntos: Carbono, Desempenho, Equipamento Dixido de Carbono, Equipamento de Monitorizao. Normas Baseadas: IEC 60601-3-1. Normas Complementares: NBR IEC 60601-1. Projeto de Origem: 26:002.05-020:1997. N. de Pginas: 09. Eletromdico, Oxignio,
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CAPTULO 5
BERO AQUECIDO
Elaborado por:
Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button
Bero Aquecido
SUMRIO
INTRODUO ....................................................................................... O RECM -NASCIDO E A PERDA DE CALOR........................................ Balano do calor fisiolgico ........................................................... Transferncia de calor dentro do corpo .......................................... Ambiente termicamente neutro ...................................................... BERO AQUECIDO .............................................................................. Caractersticas dos Beros Aquecidos ........................................... Componentes do Bero Aquecido .................................................. Configuraes de beros aquecidos .............................................. RISCOS ASSOCIADOS AO USO DO BERO AQUECIDO ..................... CONSIDERAES SOBRE MANUTENO .......................................... "Check list" de Inspeo Peridica. ................................................ "Check list" de Manuteno Preventiva .......................................... Instrumentos Necessrios ............................................................. Normas sobre Bero Aquecido ...................................................... BIBLIOGRAFIA ..................................................................................... 227 228 229 233 234 234 234 235 238 240 241 242 245 245 245 246
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INTRODUO
Ao nascer, o beb sai de um ambiente aquecido e molhado, e entra num ambiente frio e seco, regulado para fornecer conforto trmico aos pacientes ( me, no caso) e ao pessoal mdico. Sendo ainda incapaz de manter equilbrio trmico adequando, o recm-nascido perde calor rapidamente, atravs de 4 mecanismos: evaporao, conveco, conduo e radiao. Medidas simples como secar o recm-nascido e cobr-lo com roupas secas, podem ser tomadas para minimizar as perdas de calor por evaporao e por conveco associada a conduo, respectivamente. Tambm mant-lo em contato com o corpo da me reduz as perdas de calor por radiao e conduo. Os bebs nascidos a termo, so razoavelmente capazes de regular sua prpria temperatura e normalmente as medidas simples mencionadas so suficientes para manter sua temperatura equilibrada. Mas bebs recmnascidos prematuros freqentemente necessitam ser mantidos num ambiente fechado (incubadora) em que a temperatura seja elevada (em relao ao meio ambiente) e controlada. A pele do beb prematuro mais fina que a do beb nascido a termo, ele praticamente no possui gordura subcutnea e tem uma razo elevada de superfcie/volume corporal, fazendo com que os vasos superficiais de sangue percam facilmente calor para o ambiente que o circunda. Bebs prematuros tambm so mais suscetveis a problemas respiratrios, pois seus pulmes podem no estar ainda preparados para suprir oxignio suficiente para atender demandas elevadas, como a necessria para manter-se aquecido. A conservao de energia atravs do suprimento de suporte trmico crtica para os neonatos, pois a fadiga por frio pode causar: Falta de oxignio; Hipoglicemia (nvel baixo de acar no sangue); Acidose metablica (diminuio do pH do sangue); Queda nos nveis de glicognio (polissacardeo de reserva).
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Bero Aquecido
Para aumentar a taxa de sobrevivncia dos recm-nascidos prematuros, coloca-se os mesmos em incubadoras (consulte tambm o texto sobre Incubadoras), onde a temperatura mantida em uma faixa especfica, o que diminui os requisitos de consumo de oxignio, e os mantm aquecidos. O mesmo procedimento tambm indicado para bebs nascidos a termo, que estejam doentes. Um bero aquecido utilizado para fornecer suporte trmico para o recmnascido na sala de parto, para fornecer estabilidade trmica durante procedimentos rotineiros de cuidado e higiene, para recm-nascidos e bebs doentes, e para bebs sob tratamento mdico que devam permanecer por tempo prolongado em ambientes resfriados. basicamente um sistema de calor irradiante, projetado para ser utilizado com recm-nascidos nos seus primeiros momentos de vida ou durante atendimento prolongado, quando o acesso fcil ao recm-nascido ao sistema e a visualizao so necessrios sem interrupo de aquecimento.
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR

Um recm-nascido necessita de mais energia por quilograma de massa corprea para permanecer sob temperatura adequada quando comparado a um adulto. Sob o ponto de vista geomtrico: A relao entre a superfcie corporal e a massa corporal em um recmnascido quatro vezes maior que em sua me.
Sob o ponto de vista fisiolgico: Entre outras coisas, o recm-nascido possui menos tecido adiposo.
O recm-nascido prematuro tem um gasto de energia muito maior que o recm-nascido normal para manter sua temperatura, devido: pequena quantidade de energia em estoque; Ao alto grau de sua utilizao, em decorrncia das condies foradas de adaptao sob as quais o paciente recm-nascido se encontra (stress, exausto, fadiga).
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O recm-nascido prematuro e outros Recm-nascidos que mesmo tendo nascido a tempo, apresentem por qualquer motivo um aumento de metabolismo, devem ter minimizado seu dispndio de energia para produo de calor, ou poder ocorrer: Agravamento da condio que levou ao aumento no metabolismo; Desenvolvimento de um desequilbrio cido-base sangneo; Depleo (diminuio) das reservas energticas e metablicas; Perda da atividade normal do sistema nervoso central; Coma; Morte.
Balano do calor fisiolgico A temperatura do corpo determinada pelo balano entre o calor produzido internamente e o calor perdido pelos tecidos do corpo. A faixa normal de temperatura de um recm-nascido de 35,50C a 37,50C. Produo de calor O calor produzido pelo corpo resultante dos processos bioqumicos que sustentam a vida. O calor bsico para sustentar a vida produzida por um recm-nascido est na faixa de 1,5 a 2,0 W/kg (de massa corporal). Durante as primeiras semanas de vida, a taxa de produo de calor est relacionada com o peso e a idade do recm-nascido. A maioria dos recmnascidos saudveis tem a capacidade de gerar calor adicional, na faixa de 4,5 a 5,0 W/kg. O calor adicional tem a finalidade de proteo e reserva para situaes emergenciais (para combater uma infeco, por exemplo). A homeotermia a capacidade especial de aumentar a quantidade de calor produzido para repor as perdas de calor pelo corpo. A pecilotermia o contrrio: a criatura no produz mais calor quando resfriada (peixes, rpteis); na realidade, criaturas pecilotrmicas diminuem sua taxa metablica quando expostas ao frio.
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Sob algumas circunstncias, possvel que um animal homeotrmico se comporte como pecilotrmico. - esta situao pode ser provocada, por exemplo, pela ao de drogas administradas me durante o trabalho de parto, que so transportadas ao recm-nascido pela placenta, e que impedem o sistema nervoso do recmnascido de responder ao frio. Mas tambm existem situaes em que a homeotermia pode ser revertida espontaneamente em pecilotermia: - no caso de recm-nascidos prematuros ou muito doentes, especialmente aqueles com dano neurolgico, ou com problemas respiratrios que provocam um nvel de oxignio insatisfatrio no sangue e nos tecidos. Portanto, a produo de calor de um recm-nascido imprevisvel. aconselhvel que os recm-nascidos sejam sempre tratados como homeotrmicos, e protegidos de ambientes que possam estimular indevi damente sua tendncia homeotrmica, pois a homeotermia (Como demonstrado na Figura 1), aumenta a produo de calor pelo aumento do trabalho metablico. Que por sua vez, pode causar um excesso de utilizao das reservas de gordura, acar e protenas, necessrios para a sustentao de outras funes vitais, estabelecendo o crescimento e o desenvolvimento. Alm disso, h a produo de cido que pode causar desequilbrio severo no balano cido-base.
Figura. 1. Esquema de homeotermia em um recm -nascido.
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Para minimizar a perda de calor atravs da pele: O recm-nascido contrai os vasos sangneos (vasoconstrio); Muda a posio do corpo (para reduzir a rea de troca de calor); Aumenta sua taxa metablica (para produzir mais calor).
O aumento do metabolismo acarreta acidose e reduo das reservas de energia. Perda de calor A temperatura do corpo tambm influenciada pela taxa com que o calor perdido. Existem 4 maneiras de um recm-nascido perder calor: por conduo, por conveco, por conduo e por irradiao.
Figura 2. Representao das 4 maneiras de perda de calor num recm-nascido: evaporao (a), conduo (b), conveco (c), e irradiao (d) (modificado de Korones, 1986).
Perda de calor por evaporao A perda de calor por evaporao no est especificamente relacionada com a diferena de temperatura na interface entre o corpo do beb e o meio ambiente, est relacionada diferena entre os nveis de presso parcial exercida pela gua em cada uma das estruturas da interface pele, ambiente.
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Bero Aquecido
independente dos outros mecanismos de perda de calor: Ocorre quando o recm-nascido transpira gua na superfcie da pele em um ambiente circundante seco e quente. O recm-nascido tambm perde calor de seus pulmes medida que inspira ar mido e frio.
Imediatamente aps o parto, enquanto o recm-nascido encontra-se envolto pelo lquido amnitico, acredita-se que a perda de calor do recm-nascido ocorra principalmente por evaporao. A presso parcial de gua no lquido amnitico sobre a pele do recm-nascido maior que a presso parcial da gua no ar ambiente. A perda de calor por evaporao cerca de 25% da perda de calor total do recm-nascido seco. Perda de calor por conduo Ocorre quando o recm-nascido est em contato fsico com uma superfcie slida mais fria que ele. Depende da diferena de temperatura entre os dois corpos. Perda de calor por conveco A conveco ocorre quando o recm-nascido exposto a correntes de ar mais frias que ele. A perda por conveco depende da diferena de temperatura e do fator "vento gelado", que introduzido pela velocidade com que o ar est fluindo ao redor do recm-nascido. independente da conduo, que ocorre quando no h movimento de ar. Perda de calor por irradiao Todo corpo dotado de temperatura diferente do zero absoluto perde calor por emisso de radiao eletromagntica de espectro predominantemente infravermelho. O recm-nascido perde calor na regio do espectro infravermelho para objetos slidos mais frios ao seu redor, mas no em contato com sua pele.
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Todas as perdas de calor menos a perda por evaporao, so proporcionais diferena de temperatura entre o recm-nascido, (mais quente que perde calor) e o ambiente (mais frio que recebe o calor). O recm-nascido tem um coeficiente de transferncia trmico maior que um adulto e, portanto, perde calor corporal mais rapidamente que um adulto quando exposto a um ambiente mais frio. A perda de calor do recm-nascido complexa: A superfcie exposta do recm-nascido varia medida que o recmnascido muda sua posio, se usa roupas ou bandagens; A relao entre a pele do recm-nascido e as superfcies radiantes da sala ou do bero aquecido no simples devido s diferentes emissividades dos objetos trocando energia; Assume-se que um recm-nascido tenha emissividade igual a 1.
As perdas de calor por conduo, conveco, radiao e evaporao so mecanismos relativamente independentes. No existe um parmetro simples que possa ser utilizado para calcular a contribuio combinada da perda de calor. Transferncia de calor dentro do corpo A taxa com que o calor produzido internamente transferido do interior do corpo, a uma determinada temperatura, atravs dos tecidos para a superfcie externa da pele, depende de: Espessura absoluta da pele; Caracterstica da pele; Gordura subcutnea; Outros tecidos subcutneos; Fluxo de sangue do corpo para a superfcie.
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Bero Aquecido
Ambiente termicamente neutro Definio aproximada de ambiente termicamente neutro: ambiente onde existe um conjunto de condies trmicas que estabelece para o recmnascido, um estado metablico mnimo e mantm a temperatura de seu corpo dentro da faixa normal.
BERO AQUECIDO
Caractersticas dos Beros Aquecidos (figura 3): Possuem paredes baixas para impedir que o recm-nascido caia; Podem ser aquecidos utilizando um aquecedor radiante focalizado na rea do colcho; Normalmente so denominados de incubadoras irradiantes abertas, camas aquecidas irradiantes, ou beros aquecidos; Permitem visualizao direta e acesso fcil ao recm-nascido; Devido aos riscos associados ao seu uso, no devem ser consideradas como substitutas das incubadoras fechadas para todas as situaes envolvendo recm-nascidos;
(1) . RN desprotegido perde calor por conduo, conveco, evaporao e radiao;
(2) Um aquecedor radiante elimina as perdas por radiao e conduo, mas no a causada por conveco e evaporao.
Figura 3. Tipos de beros aquecidos: (1) recm -nascido desprotegido, perde calor por conduo, conveco, evaporao e radiao; (2) Um aquecedor radiante elimina as perdas por radiao e conduo, mas no a causada por conveco e evaporao.
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Componentes do Bero Aquecido 1. Sistema de calor radiante com iluminao auxiliar. 2. Sistema de monitor autotermosttico. 3. Prateleiras auxiliares giratrias para monitores, bombas de infuso, etc. 4. Cama de leito hidrulico radiotransparente. 5. Prateleira auxiliar para acessrios. 6. Parachoque frontal. 7. Suporte de soro. 8. Mdulo de reanimao completo.
Figura 4. Dois modelos de beros aquecidos da FANEM.
Na figura 4 so mostrados dois modelos de beros aquecidos da FANEM, e so indicados os componentes do modelo mais completo. Beros aquecidos tipicamente consistem em: Uma unidade de aquecimento; Um sensor de temperatura da pele do recm-nascido; Uma unidade de controle automtica; Alarmes visuais e sonoros.
Os modelos que no trabalham no modo manual em vez do modo automtico, incluem alm da unidade de aquecimento, um "timer" para limitar o tempo de aquecimento, uma chave para liberar potncia ao aquecedor e alarmes.
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Bero Aquecido
Normalmente, os modelos que operam automaticamente tambm permitem selecionar modo manual de operao. Os elementos de aquecimento podem ser tubos de quartzo ou lmpadas incandescentes, que so fontes de energia de faixa larga, que geram energia radiante na faixa distante de infra-vermelho (IR de "infra-red", em ingls), com 6 comprimentos de onda maiores que 3mm (3 x 10- m), para evitar a ocorrncia de leses nas retinas e nas crneas dos Recm-nascidos. A energia radiante tambm limitada para prevenir danos trmicos ao beb (superaquecimento). As mudanas na pele do recm-nascido so medidas pelo sensor de temperatura da pele do recm-nascido que realimenta o controle automtico (servo), de modo que a unidade de aquecimento ligada e desligada, para manter a temperatura da pele do recm-nascido dentro de uma faixa limitada de valores. O sensor, geralmente, consiste em um termistor (elemento cuja resistncia eltrica varia com a temperatura de maneira conhecida) e aplicado na regio do abdomen ou de outra rea do corpo do recm-nascido exposta ao calor radiante. A energia radiante aquece a superfcie do corpo do recm-nascido e provoca um aumento do fluxo sangneo. Os tecidos aquecidos da superfcie do corpo do recm-nascido perdem calor para o sangue (mais frio) por conduo e conveco, levando o calor para todas as regies do corpo. O controlador automtico pode ligar e desligar toda a potncia que alimenta o aquecedor, ou atuar no modo proporcional, o mais utilizado. No sistema proporcional, a quantidade de potncia aplicada ao aquecedor proporcional diferena entre a temperatura real na pele do recm-nascido e a temperatura desejada. Isto significa que a quantidade de potncia decresce medida que a temperatura se aproxima do valor desejado, uma caracterstica importante para se ter um controle mais preciso da temperatura. Na figura 5 mostrado o diagrama em blocos de um controlador proporcional. A temperatura na pele do recm-nascido altera a resistncia eltrica de termistor (sensor de temperatura) que comparada resistncia de um resistor fixo (que representa a temperatura desejada). Se a temperatura na pele do recm-nascido for menor do que a temperatura desejada, a potncia eltrica aplicada ao aquecedor para corrigir esta diferena.
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Figura 5. Controlador de temperatura proporcional: utiliza um termistor num dos braos de uma ponte resistiva, com o resistor de ajuste do valor desejado em outro brao da ponte. A sada da ponte amplificada, e a tenso resultante proporcional diferena de temperatura entre o termistor e o resistor de ajuste.
A maioria dos beros aquecidos operados manualmente possui um "timer" (temporizador) automtico e uma chave de potncia, acionada manualmente pelo operador, que faz o aquecedor fornecer um nvel constante de calor pelo perodo de tempo selecionado. Na maioria dos modelos o alarme acionado ao final do perodo programado, alertando o operador para verificar as condies do recm-nascido e reprogramar o bero aquecido. Se o temporizador no for reiniciado pelo operador imediatamente aps o alarme soar, o aquecedor continuar em funcionamento por mais alguns minutos (3 a 5 minutos) e eventualmente desligar, mas o alarme permanecer acionado at que seja reiniciado manualmente. Alguns modelos no possuem alarme, e o aquecedor automaticamente desligado aps o final do perodo de tempo programado no temporizador. Unidades com controles manuais no devem ser utilizadas, a no ser, por perodos curtos de tempo, e sob superviso constante, devido ao perigo de super e sub aquecimento do recm-nascido. Existem tambm unidades que aquecem o recm-nascido no por energia radiante, mas por fluxo de ar convectivo, fazendo circular ar aquecido sobre a pele do recm-nascido. O calor ento absorvido pelo corpo do recm-nascido numa maneira semelhante da energia radiante. Neste caso, a unidade de aquecimento consiste num aquecedor e num ventilador que joga o ar aquecido sobre o recm-nascido. A temperatura do aquecedor mantida por controle
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Bero Aquecido
automtico realimentado pela temperatura da pele do recm-nascido. O alarme acionado caso a diferena entre as temperaturas desejada e medida for maior que 1C. Normalmente os modelos de bero aquecidos possuem alarmes para: Temperatura elevada ou muito baixa da pele do recm-nascido e do ar; Mau funcionamento do sensor de temperatura; Falha de alimentao eltrica.
Como j foi explicado, deve haver um alarme para o temporizador, quando for utilizado o modo manual de controle de temperatura, ao invs do automtico. Modelos mais caros e complexos incluem ajustes especiais de freqncia e tom dos alarmes sonoros, bem como capacidade de autoteste, capaz de verificar mal-funcionamento de partes eletrnicas. Configuraes de beros aquecidos Os beros aquecidos podem ser encontrados em 4 configuraes: Mvel ("freestanding"), projetada para permitir mobilidade e suporte trmico contnuo ao recm-nascido em beros convencionais, durante procedimentos de diagnstico ou de terapia (figura 8 a); Integral ("integral bassinet"), permite suporte trmico integral ao recmnascido doente (figura 6) e ainda pode funcionar como uma plataforma de ressuscitao na sala de parto ou de cirurgia, como a unidade de UTI da FANEM mostrada na figura 7; Destacvel ("detachable"), com bero e unidade de aquecimento separadas. basicamente uma unidade de aquecimento mvel que pode ser montada num bero opcional; Com aquecedor montado na parede ou no teto (figura 8 b), acima do bero ("wall or ceiling mounted"). Podem incluir braos mveis para posicionamento do aquecedor.
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Figura 6. Bero aquecido integral.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Sistema de calor irradiante, sistema giratrio para uso com raio-x Iluminao auxiliar Sistema de monitor autotermosttico Prateleiras auxiliares giratrias para monitores, bombas de infuso, etc. Cama de leito hidrulico radiotransparente. Prateleira auxiliar para acessrios Parachoque frontal Suporte de soro Balana neonatal Fototerapia halgena Mdulo de reanimao completo Conjunto de tomadas auxiliares (base posterior da coluna) Sistema de oxignio
Figura 7. Bero aquecido integral, que pode funcionar como plataforma de ressuscitao e seus principais componentes (unidade de UTI fabricado pela FANEM).
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Bero Aquecido
(a)
(b)
Figura 8. Sistemas de calor radiante mvel (a) e montado na parede (b).
RISCOS ASSOCIADOS AO USO DO BERO AQUECIDO

O aquecimento por energia radiante uma maneira ineficiente de transferncia de energia, havendo a possibilidade de ocorrer hipertermia, resultando em leses cerebrais, queimaduras de pele e morte. No foram raros os relatos de ocorrncias de hipertermia, mas o desenvolvimento da tecnologia contribui para reduzir significativamente o nmero e a severidade de tais acontecimentos nos ltimos anos.
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A perda de calor por evaporao muito acentuada em neonatos prematuros (de baixo peso), que necessitam de nveis elevados de aquecimento. Nestes pacientes deve haver o cuidado de prevenir desidratao atravs de aplicao de soro. Em alguns casos, um cobertor plstico utilizado para reduzir a perda de calor por conveco e evaporao, mas aumentando o risco de hipertermia e de incidentes graves, principalmente se o sensor de pele soltar-se do corpo do recm-nascido e fixar-se no cobertor plstico. Como o bero aquecido no mantm o recm-nascido num ambiente fechado, o ar condicionado da enfermaria/berrio provoca perda de calor por conveco, que pode reduzir a temperatura do recm-nascido (hipotermia). Quando h a necessidade de monitorar o volume de urina excretada com preciso, para controlar os balanos eletroltico e hdrico de neonatos doentes, ocorrem dificuldades devido evaporao da urina (em fraldas regulares abertas) causada pelo aquecimento radiante. Outros problemas com a utilizao de beros aquecidos incluem falhas de componentes da unidade: Defeitos mecnicos no suporte do aquecedor podem colocar o RN em contato com superfcies muito aquecidas ou podem expor o RN a objetos que caiam sobre o colcho. Falhas nos circuitos eletrnicos podem provocar curto-circuitos e at incndios, pois h muito material inflamvel nas proximidades do RN (oxignio, fraldas, roupas). As falhas comumente so provocadas por pedaos de metal que se alojam nas placas dos circuitos, bem como restos de solda que se desprendem do chassis, por exemplo, e uso de fluxo de solda contaminado.
CONSIDERAES SOBRE MANUTENO

As falhas de componentes mecnicos e, ou eletrnicos foram brevemente abordadas no item anterior. Inspees peridicas e a realizao de manuteno preventivas, bem como a utilizao de partes escamoteveis e acessrios de acordo com o indicado pelo fabricante, podem reduzir grandemente a ocorrncia destas falhas.
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Bero Aquecido
Os procedimentos de inspeo peridica e de manuteno preventiva so indicados pelo fabricante do bero aquecido e qualquer destes procedimentos s deve ser realizado por pessoal especializado e aps a leitura atenta dos manuais de servio e de instrues, fornecidos pelo fabricante. Os "check lists", indicados pelo Health Devices Inspection and Preventive Maintenance System (ECRI, 1995), para Inspeo e Manuteno Preventiva de beros aquecidos sero mostrados adiante como exemplo destes procedimentos. Cada unidade assistencial de sade deve estabelecer seus prprios procedimentos, de acordo com o nmero e a diversidade de modelos de beros aquecidos que possui, alm das recomendaes dos fabricantes. Para reduzir tempo e custos com a manuteno preventiva e, ou corretiva, alm de manter em estoque um nmero reduzido de peas e, ou partes, de reposio e tambm para facilitar o treinamento do pessoal que atua na rea de sade, recomendvel a padronizao de modelos e marcas, sempre que possvel. "Check Iist" de Inspeo Peridica Testes Qualitativos Exame externo das condies do local de instalao, do chassis, e do bero: Verificao da limpeza da unidade de controle, se os displays esto legveis e se no h fitas adesivas ou resduos colados. Suporte: Se o bero aquecido for montado de modo integral ou destacvel, verificar as condies da montagem. Se for fixado na parede ou no teto, verificar as condies de segurana da fixao. Se estes ltimos permitirem movimentao e rotao, verificar a excurso total permitida e se o dispositivo fica estvel nos pontos em que deve permanecer imvel. Rodas e freios: Verificar as condies de funcionamento de rodas e breques. Buscar acumulao de p e sujeira ao redor das rodas e certificar se as mesmas esto rolando apropriadamente. "Plugs" e tomadas de alimentao eltricas: Verificar a integridade de plugs e tomadas, buscando algum dano. Chacoalhar os plugs verificando se h presena de sons indicativos de partes soltas. Se necessrio, abrir o plug e inspecion-lo. Verificar o estado dos pinos, que devem ter aparncia brilhante
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e estar alinhados corretamente. Se o bero aquecido possuir tomadas eltricas, inserir um plug em boas condies e m cada uma, e veirificar se o mesmo se mantm firmemente posicionado. Caso as tomadas sejam usadas freqentemente, realizar inspeo completa das mesmas. Cabos de alimentao: Verificar pontos descascados e, ou partidos no cabo. Substituir os cabos sempre que for verificado algum dano nos mesmos. Cabos de sensores e controle remoto: Verificar pontos descascados e, ou partidos nos cabos, bem como seus conectores, para prevenir mal contato e que os cabos rotacionem e se soltem. Fusveis: Verificar se os fusveis colocados no equipamento coincidem em modelo e valor com o que especificado pelo fabricante. Certificar se h um fusvel extra para troca eventual. Sensores: Examinar cuidadosamente as condies dos sensores (geralmente termistores para medir temperatura da pele do recm-nascido e do ar), e em caso de haver mais de um modelo e, ou marca no hospital, certificar que os sensores esto apropriadamente identificados para evitar trocas. Substituir as unidades que apresentarem rupturas ou sinais de deteriorao. Controles e chaves: Inspecionar chaves e controles mveis e inspecionar suas posies iniciais, para restaur-las aps a inspeo. Posies anormais, como fim de curso, devem ser relatadas para verificar possveis utilizaes imprprias. Unidade de aquecimento: Se o elemento de aquecimento um lmpada, checar se sua potncia e tipo so apropriadas. Verificar se os filtros e lentes metalizadas, colocadas na frente da lmpada no apresentam rachaduras e arranhes. Verificar se no h resduos e partculas que possam cair sobre o paciente durante movimentao do elemento aquecedor. Ligar a unidade de aquecimento e verificar seu funcionamento. Bateria e carregador de bateria: Inspecionar as condies fsicas da baterias e conectores. Operar o equipamento c om alimentao atravs da bateria por alguns minutos para verificar se est carregada e se no perde a carga rapidamente. Medir a tenso de sada da bateria. Checar as condies do recarregador. Ao substituir a bateria, rotular a data da troca.
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Bero Aquecido
Indicadores/displays: Durante a realizao da inspeo, confirmar o funcionamento de todas as luzes, indicadores e sadas visuais do equipamento, e verificar se todos os segmentos do display funcionam. Auto-teste: Se o modelo dispe deste recurso, verificar seu funcionamento. Alarmes: Operar o equipamento forando situaes de acionamento dos alarmes visuais e sonoros. Sinais sonoros: Confirmar volume e ocorrncia de todos os sinais sonoros gerados pelo equipamento. Rtulos e avisos: essencial que os beros aquecidos possuam rtulos bem visveis alertando do perigo de ocorrer queimaduras e outras leses provocadas pelo mau uso do equipamento, e que a temperatura do recmnascido deve ser conferida pelo menos a cada 15 minutos. Bero e colcho: Verificar as condies do bero (geralmente de acrlico), se no h partes empenadas e se as laterais podem ser abaixadas e levantadas rapidamente. Se a altura do colcho ajustvel, checar se a movimentao ocorre suavemente e se as travas funcionam corretamente. Checar a limpeza. Acessrios: Inspecionar posio, estado de funcionamento e estado geral de luzes de exame, lmpadas de fototerapia, cilindros de oxignio e fluxmetros. Ressuscitadores e aspiradores possuem procedimentos separados e prprios aps cada utilizao. Testes quantitativos Resistncia de aterramento: Utilizando um ohmmetro com resoluo de fraes de ohms ou um analizador de segurana eltrica, medir a impedncia eltrica entre o pino de terra do cabo de alimentao e uma parte metlica exposta (no-nodizada e sem pintura). Verificar que as vrias sesses do equipamento estejam aterradas (o valor da impedncia deve ser menor que 0,5 Ohm). Corrente de f uga: Medir as correntes de fuga no chassis, nos sensores que so ligados ao paciente e nos acessrios, em todos os modos de operao. A corrente de fuga do chassis nunca deve ultrapassar 300 micro Ampres. Preciso da temperatura: Neste teste, realizado com o simulador de sensores, checada a preciso das medidas obtidas com os sensores de temperatura e
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do circuito de controle do aquecedor. Caso no se disponha de simulador de sensores, pode-se utilizar um termmetro de calibrao. Preciso dos alarmes: Este teste pode ser relizado com o simulador de sensores, ou colocando-se o sensor em um banho de gua a 37C, e logo aps, aproximando-se o sensor da lmpada do aquecedor, ou mergulhando-o num copo com gelo, para medir os limites de temperatura superior e inferior em que o alarme disparado. Os valores obtidos devem ser no mximo 0,5C diferentes dos valores indicados pelo fabricante. "Check Iist" de Manuteno Preventiva Limpeza interior e exterior, ventiladores, refletores, lentes, unidade de aquecimento. Calibrao, se necessrio. Substituio da bateria, se necessrio.
Instrumentos necessrios Ohmmetro para medir impedncia de aterramento.
Medidor de corrente de fuga ou analisador de segurana eltrica. Simulador de sensores de paciente, capaz de simular uma faixa de temperaturas e situaes de sensor em de curto-circuito e em circuito aberto (desconectado). Termmetro de calibrao, com preciso de pelo menos +/- 0,3C na faixa de temperaturas entre 30C e 45C. Banho-maria com temperatura controlada.
Normas sobre Bero Aquecido A seguir esto listadas as normas sobre Bero Aquecido mais utilizadas: Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Infant radiant warmers [draft standard]. II52-D-006-MM. 1995; British Standards Institution. Specification for servo-controlled impact radiant warmers [standard]. BS 5724:Section 2.25. 1988;
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Bero Aquecido
International Electrotechnical Commission. Medical electrical equipment part 1: general require-ments for safety [standard]. IEC 60601-1 (198812). 1988; Medical electrical equipment part 2: particular requirements for the safety of infant radiant warm-ers [standard]. IEC 60601-2-21 (1994-02). 1994; Medical electrical equipment part 2: particular requirements for the safety of infant radiant warmers. Amendment 1 [standard]. IEC 60601-221-am1 (1996-10). 1996.
BIBLIOGRAFIA
WEBSTER, J.G. Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation. v.3, John Wiley & Sons, 1988. WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation, 3 ed. John Wiley & Sons, 1998. ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR IEC 601 - 2 19: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares para a segurana de incubadoras para recm-nascidos (RN). ABNT. 1997. ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR IEC 601 - 2 20: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares para a segurana de incubadoras de transporte para recm-nascidos (RN). ABNT. 1997. Compton's Encyclopedia. Acessado em: 15 jul. 2002. Disponvel em: http://www.optonline.com
KORONES, S. B. High-risk newborn infants. The basis for intensive nursing care. St. Louis: The C. V. Mosby Company. 1986. ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Incubators, Infant, Mobile; Transport. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CDROM. ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Warmers, Radiant, Infant, Mobile; Stationary. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
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CAPTULO 6
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES
Elaborado por: Prof. Dr. Srgio Santos Mhlen
Dosfibriladores e Cardioversore
SUMRIO
INTRODUO ....................................................................................... HISTRICO ........................................................................................... DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES ......................................... Diagrama em blocos ..................................................................... Tipos de equipamentos ................................................................. ASPECTOS DE MANUTENO ............................................................ Cuidados especiai ........................................................................ Inspees qualitativas ................................................................... Testes quantitativos ...................................................................... Normas tcnicas aplicveis ........................................................... Manuteno preventiva ................................................................. Instrumentos de teste.................................................................... 249 251 251 252 259 263 263 264 265 266 266 267
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INTRODUO
A cardioverso e a desfibrilao eltricas so procedimentos teraputicos que visam reverso das arritmias cardacas pela aplicao de um pulso de corrente eltrica de grande amplitude num curto perodo de tempo. Ao atravessar o corao, esta corrente fora uma contrao simultnea das fibras cardacas, possibilitando o restabelecimento de um ritmo normal. O corao um rgo contrtil oco, cuja principal funo bombear o sangue, mantendo-o em circulao permanente por todo o corpo. Suas paredes so constitudas essencialmente por msculos (o miocrdio), que formam quatro cmaras contrteis: os trios (esquerdo e direito) e os ventrculos (esquerdo e direito). trios e ventrculos de um mesmo lado se comunicam atravs de vlvulas, de modo que o sangue bombeado sempre em um nico sentido (entra pelos trios e sai pelos ventrculos). As cmaras da direita e da esquerda no tm comunicao direta, formando duas bombas independentes e com bombeamento sncrono. O "corao direito" bombeia para os pulmes o sangue que retorna dos diversos rgos e o "corao esquerdo" bombeia o sangue que vem dos pulmes para todos os rgos do corpo, inclusive o prprio corao. Assim como outras fibras musculares, as fibras que compem o miocrdio contraem-se em decorrncia de estmulos externos, em particular estmulos eltricos. Nas contraes normais, este estmulo inicial aparece na regio do trio direito chamada ndulo sino-atrial (SA), que o marca-passo natural do corao, propaga-se por um caminho bem determinado atravs do miocrdio, resultando em uma contrao ordenada, primeiro dos trios e em seguida dos ventrculos, que garantem um bombeamento eficiente do sangue. Diversas situaes podem induzir um funcionamento anormal do corao, levando a um conjunto de patologias conhecido por arritmias (situaes em que o ritmo das contraes cardacas perturbado ou mesmo interrompido). Dentre estas, a mais grave a fibrilao, caracterizada por uma perda de sincronismo nas contraes do miocrdio, resultando em contraes desordenadas das fibras, impossibilitando o
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Desfibriladores e Cardioversores
bombeamento do sangue. Se a fibrilao se instalar nos trios, no h um risco imediato de vida para o paciente (uma vez que no h um comprometimento obrigatrio dos ventrculos), mas a frequncia cardaca elevada reduz a eficincia do bombeamento, levando a uma insuficincia cardaca. A reverso pode ser feita com drogas que reduzem a excitabilidade das fibras do miocrdio. J a fibrilao ventricular uma condio de emergncia, pois a ausncia de bombeamento do sangue resulta em perda de dbito cardaco (fluxo de sangue circulante) e reduo drstica na presso sangnea, podendo levar morte em poucos minutos. A fibrilao ventricular pode ser causada por distrbios na condutividade das fibras cardacas (hiperexcitabilidade, isquemia resultante de infarto), ou acidentes (choques eltricos, intoxicao por determinadas drogas, etc.). A fibrilao diagnosticada por ausncia de pulso arterial e pela substituio do traado do ECG (eletrocardiograma) por uma forma de onda flutuante de alta freqncia, ou onda de fibrilao. Raramente a fibrilao ventricular revertida espontaneamente, o que exige ao imediata da equipe mdica, com equipamento adequado e operacional. Quanto mais rpida for a desfibrilao, maiores as chances de sobrevivncia do paciente; para cada minuto que passa depois de instalada a fibrilao ventricular, a probabilidade de sobrevivncia cai em 10%. A aplicao de um pulso de corrente eltrica que atravessa o corao promove a despolarizao (contrao) de uma grande quantidade de fibras ventriculares que estavam repolarizadas (relaxadas) e prolonga a contrao das que j estavam contradas. Se uma certa massa crtica (75% a 90%) das fibras responderem simultaneamente a esta contrao forada, quando retornarem ao estado de repouso estaro em condies de responder ao marca-passo natural e com o sincronismo, o bombeamento restabelecido.
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HISTRICO
1936: Ferrie realizou desfibrilao transtorcica em carneiros usando corrente alternada diretamente da rede de alimentao; 1947: Beck relatou a 1 desfibrilao em ser humano bem sucedida, tambm com aplicao direta de corrente alternada (60 Hz) durante cirurgia; 1956: Zoll desenvolveu o primeiro desfibrilador de corrente alternada com aplicao clnica; 1961: Lown foi o responsvel pela 1 desfibrilao usando pulso de corrente contnua sincronizado com o ECG (cardioverso); 1967: Pantridge e Geddes relataram o aumento da sobrevivncia de pacientes acometidos por parada cardaca, atendidos fora do hospital por unidade mvel equipada com desfibrilador alimentado com bateria; 1970: Advento dos desfibriladores externos com deteco automtica de fibrilao ventricular; Dcada de 80: Primeiro desfibrilador interno automtico implantado em ser humano; Dcada de 90: Desfibriladores ou cardioversores portteis computadorizados com programas que analisam a atividade eltrica cardaca detectam e classificam arritmias, orientam o operador em todos os passos da desfibrilao, para uso domstico (home care).
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES
Desfibriladores so equipamentos eletrnicos portteis destinados a gerar e aplicar pulsos intensos e breves de corrente eltrica na musculatura cardaca (diretamente, no caso de cirurgia de peito aberto, ou indiretamente, atravs do trax), com o objetivo de reverter arritmias. Nos cardioversores existem tambm circuitos capazes de detectar a atividade eltrica do corao e sincronizar a aplicao do pulso desfibrilatrio com a onda R do ECG (caso a atividade eltrica esteja
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ainda minimamente preservada), de modo que a aplicao deve ocorrer em at 30 ms aps a onda R. Esta precauo tem por objetivo evitar que o pulso desfibrilatrio seja aplicado no momento em que a maioria das fibras est se repolarizando (relaxando), pois um estmulo contrao neste instante poderia induzir perda do sincronismo entre as fibras e levar a uma fibrilao ventricular. A cardioverso utilizada principalmente em arritmias menos severas e em fibrilaes atriais. Diagrama em blocos
Desfibriladores e cardioversores tm como princpio de funcionamento bsico o armazenamento de energia eltrica em um capacitor e a manuteno desta condio de carga, bem como a descarga no paciente quando determinado pelo operador. No caso dos cardioversores, o instante da descarga depende tambm do momento em que se encontra a contrao dos ventrculos, detectada atravs de monitoramento do ECG.
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Carga de energia: durante o perodo de carga (de no mximo 10 s), o equipamento armazena energia, da rede ou de baterias. O incio da carga comandado normalmente por um boto localizado no painel e, ou nas ps de aplicao do pulso desfibrilatrio. A quantidade de energia armazenada medida em Joules (1 J = 1 W.s) e normalmente os equipamentos dispem de um indicador visual e, ou audvel do nvel da carga, informando ao operador que o equipamento est pronto para a descarga. Descarga: a descarga de energia corresponde aplicao da corrente no paciente atravs das ps. A descarga normalmente comandada pelo operador do equipamento a travs de botes em ambas as ps (mais comum), ou por um boto localizado no painel. A descarga tambm ocorre automaticamente dentro do equipamento (no no paciente), quando o tempo mximo de manuteno da carga excedido sem que seja aplicada no paciente, entre 45 s e 60 s, dependendo do modelo. A American Heart Association recomenda comear a desfibrilao transtorcica com uma descarga de 200 J e no exceder 360 J. Em descargas internas, aplicadas diretamente no corao, os equipamentos so projetados para limitar a energia em 50 J, para evitar maiores danos ao miocrdio. Fonte de alimentao: responsvel pelo fornecimento de energia (corrente contnua - C.C.) ao circuito armazenador e aos demais circuitos do equipamento. Pode-se utilizar a rede eltrica ou baterias. No caso de uso de baterias, deve haver um circuito testador do nvel de carga das baterias e equipamento para recarreg-las. Armazenamento de energia: Nos equipamentos atuais o armazenamento de energia eltrica feito com um capacitor, normalmente no polarizado, com dieltrico de filme plstico (no so usados capacitores eletrolticos). As tenses de carga variam de 2 kV a 7 kV, dependendo do valor do capacitor e do nvel de carga requerido. Controle: atravs dos circuitos de controle se faz o ajuste da carga que ser aplicada ao paciente, ajustando-se o nvel de tenso de carga do capacitor. Aps o comando de CARGA e antes do comando de DESCARGA, o equipamento permanece no estado de ESPERA ou "stand by".
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Sincronizador e monitor de ECG: para que a aplicao do pulso desfibrilatrio se d no instante adequado (e com isso se evite que uma arritmia mais simples evolua para uma fibrilao ventricular), o cardioversor deve possuir circuitos que o permitam monitorar a atividade eltrica do corao e inibir a aplicao da descarga se o momento no for adequado: O monitor capta o sinal de ECG atravs de eletrodos convencionais ou atravs das prprias ps do cardioversor (mais comum); O sincronizador um circuito que detecta a onda R do ECG (momento de contrao dos ventrculos ou sstole) e libera a descarga desfibrilatria solicitada pelo operador logo aps esta deteco, em um intervalo de tempo inferior a 30 ms. Circuitos geradores de pulso: As formas de onda desfibrilatria mais utilizadas atualmente so a senoidal amortecida e onda bifsica. A trapezoidal truncada est sendo abandonada pelos fabricantes por sua menor e ficcia. No primeiro caso, o pulso obtido quando a descarga do capacitor (C) se d atravs de um indutor (L) interno ao equipamento e da resistncia (R) do peito ou do corao do paciente, caracterizando um circuito de descarga RLC srie. A forma de onda resultante decorre da definio dos valores destes componentes. Os dois outros tipos de pulso requerem eletrnica mais complexa para chavear ("recortar") a corrente no tempo.
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Os desfibriladores mais modernos utilizam principalmente a onda bifsica (quando a corrente flui pelo corao em um sentido e depois no inverso, antes de se extinguir), que uma evoluo da senide amortecida (figura acima). Para esta nova forma, os equipamentos so menores, requerem baterias menores e menos manuteno. Alm disso, estudos mostram que pacientes recebendo pulsos bifsicos com menor energia apresentam um ritmo cardaco ps-desfibrilao mais normal do que os que receberam pulsos monofsicos de maior energia.
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Circuito bsico de um desfibrilador com onda senoidal amortecida:
Neste circuito, um transformador elevador e um retificador so usados para carregar o capacitor C. A carga do capacitor determinada pela tenso no autotransformador varivel no circuito primrio. O resistor srie RS limita a corrente de carga, protegendo os componentes deste circuito e define a constante de tempo de carga RS C (normalmente > 2 s). Quando o operador d o comando de disparo, a chave S levada posio 2 (DESCARGA), o capacitor descarregado atravs do indutor L e da resistncia RL do peito do paciente. Esta chave pode ser constituda p or um rel, normalmente blindado e preenchido com gs isolante (em funo das altas tenses envolvidas) ou um dispositivo de ionizao gasosa do tipo Tyratron, ou ainda um dispositivo de estado slido, tipo SCR. Uma vez completada a descarga, a chave volta para a posio 1 ( CARGA) ou para a posio de ESPERA (no indicada nesta figura) e o processo pode ser repetido se necessrio. A energia armazenada no capacitor no necessariamente igual energia entregue ao paciente durante a desfibrilao porque ocorrem perdas no circuito de descarga e nos eletrodos, principalmente na interface eletrodo-pele. Os equipamentos comerciais devem especificar a energia que seria entregue a uma carga resistiva de 50 W, que simula a impedncia do paciente.
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Ps/eletrodos: A aplicao da descarga desfibrilatria no paciente feita atravs de eletrodos auto-aderentes pele, ou ps metlicas e adequadamente isoladas para proteger o operador (mais comum). Os aspectos construtivos variam bastante segundo os fabricantes, mas normalmente as superfcies de contato com a pele so discos de ao inox de 8 a 13 cm de dimetro para adultos (5 a 8 cm para uso peditrico) e com chaves para o acionamento da descarga (veja figuras abaixo). No caso de ps para desfibrilao interna, o dimetro varia de 4 a 8 cm e as superfcies so cncavas, lembrando colheres com cabos longos e isolantes, para facilitar seu uso na cavidade torcica. Em ambos os casos, importante assegurar um bom contato entre as superfcies (eletrodos e paciente) para evitar que parte da energia seja dissipada nesta interface (provocando queimaduras na pele) e deixe de atravessar o miocrdio. No caso de descarga transtorcica, o ideal aplicar um gel condutivo nas ps e apoi-las firmemente contra o peito do paciente. No caso de desfibriladores automticos, geralmente so utilizados eletrodos auto-aderentes descartveis. Estes eletrodos j vm com o gel condutivo e dispensam a presso sobre o paciente. Servem tambm como eletrodos de captao da atividade eltrica cardaca.
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Tipos de equipamentos Todos os equipamentos de desfibrilao (e cardioverso) encontrados nos hospitais tm o mesmo propsito: aplicar uma descarga eltrica atravs do corao para restaurar o ritmo cardaco a normalizar a atividade contrtil, no caso de arritmias severas. Existem, no entanto, diferenas construtivas e na utilizao que so comentadas abaixo. Desfibriladores externos manuais e semi-automticos: Nos desfibriladores manuais, o operador deve interpretar o traado do ECG (atividade eltrica do corao) e decidir se h ou no necessidade de pulso desfibrilatrio e qual sua energia. Esta deciso pressupe treinamento mdico compatvel com a responsabilidade. O equipamento apenas realiza a operao, de acordo com os ajustes do operador. Seguem alguns exemplos:
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No caso dos modelos semi-automticos, os equipamentos possuem tambm uma forma de captar a atividade eltrica do corao (ECG), seja atravs das prprias ps de aplicao da descarga, seja atravs de comunicao com um monitor de ECG. Alm disso, e mais importante, dispem de um programa interno que interpreta o traado do ECG e sugere ao operador condutas a seguir (atravs de uma tela, display alfanumrico ou sntese de voz). Estes equipamentos podem se operados por pessoas com menos treinamento que no caso acima (bombeiros, paramdicos) e, portanto, estarem disponveis em locais de grande circulao de pessoas, como shopping centers, edifcios comerciais, escolas, etc.
Desfibriladores externos automticos: so uma evoluo natural dos modelos acima e sua operao requer apenas que o usurio aplique os eletrodos no paciente e ative o equipamento. Este capta e analisa e atividade eltrica do corao e determina se o pulso desfibrilatrio necessrio. Se sim, o equipamento automaticamente carrega e aplica a descarga. Este tipo de equipamento voltado principalmente para pacientes com arritmias crnicas e para uso domiciliar.
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Desfibriladores implantveis: so dispositivos destinados deteco e correo precoce de arritmias cardacas (taquicardias ou fibrilao ventriculares). So implantados atravs de tcnicas semelhantes s dos marca-passos cardacos. Em funo do contato direto com o miocrdio e da deteco precoce da arritmia, os nveis de energia empregados na desfibrilao so muito menores (0,5 a 30 J), fazendo com que baterias e capacitores sejam proporcionalmente menores que nos equipamentos de desfibrilao externa. Normalmente no se faz manuteno deste tipo de equipamento.
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Cardioversores: so os modelos mais comuns atualmente nos hospitais. Alm das operaes realizadas pelos desfibriladores manuais ou semiautomticos, permitem a aplicao de pulso desfibrilatrio sincronizado com a onda R do ECG (no caso deste ser detectvel). Geralmente esto associados com um monitor de ECG que apresenta o traado em uma tela ou display e muitos modelos incorporam uma pequena impressora para registrar a seqncia de eventos em papel. Alguns modelos incorporam algoritmos de interpretao do traado de ECG para auxiliar o operador nas suas decises.
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ASPECTOS DE MANUTENO
Desfibriladores e cardioversores so equipamentos predominantemente eletrnicos, portanto com poucas partes ou peas sujeitas a desgastes mecnicos ou desalinhamentos. As partes passveis de avarias mecnicas so os cabos (que podem ser tracionados acidentalmente a ponto de terem a isolao danificada ou mesmo se romperem), rels de comutao (no caso de ser esta a tecnologia empregada) e, finalmente, a prpria caixa do equipamento, que pode sofrer quedas (em funo da utilizao freqente fora do ambiente hospitalar e em situaes de emergncia). Mesmo nos circuitos eletrnicos, importante verificar a limpeza das placas de circuito impresso, pois a presena de bateria e de grandes capacitores pode representar risco de corroso de partes mais delicadas. Os circuitos de altatenso tambm devem ser verificados, pois podem surgir rupturas nos isolantes, acmulo de poeira e poluio condutiva, com conseqente aumento nas correntes de fuga. A frequncia de manutenes preventivas geralmente indicada pelo fabricante. Na ausncia de tal informao, recomenda-se proceder a uma inspeo geral a cada seis meses, observando itens qualitativos, testes quantitativos e procedimentos de manuteno, conforme ser visto abaixo. Um estoque de peas para pequenos reparos de emergncia deve ser obtido junto ao fabricante. Cuidados especiais As altas-tenses presentes nas ps dos desfibriladores so extremamente perigosas e potencialmente letais. Nunca realize sozinho testes com estes equipamentos, tenha sempre algum ao lado; Nunca toque ou segure as partes condutivas das ps a menos que esteja seguro que o equipamento est desarmado (descarregado) ou, preferivelmente, desligado. Um desfibrilador deve sempre estar disponvel para a equipe mdica, mesmo durante os testes e inspees. Procure ento realizar os
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testes e inspees prximo localizao habitual dos equipamentos ou providencie outro equipamento com o qual a equipe mdica esteja familiarizada. Os testes podem descarregar as baterias dos equipamentos. Providencie sempre baterias carregadas para substituir, se necessrio. Nunca realize os testes e inspees de todas as unidades ao mesmo tempo, para no deixar a equipe mdica sem equipamentos no caso de uma emergncia. Inspees qualitativas Os itens abaixo devem ser verificados por inspeo visual e os resultados includos em uma planilha com o histrico do equipamento. Caixa, estojo, chassi, painel, tampa; Carrinho, suporte de montagem, pedestal ou outro mecanismo de fixao; Rodzios do carrinho (no caso de ser este o tipo de suporte); Cabo de alimentao, tomada, fixao mecnica do cabo, terminal de aterramento; Fusveis, disjuntores do equipamento (p. ex: trmico), dispositivos de proteo de sobrecarga; Cabos de conexo com as ps, cabos de ECG e de sincronismo com o ECG e seus conectores; Ps e eletrodos (de todos os tamanhos); Chaves e controles (mesmo os redundantes, como chave no painel e nas ps); Bateria e seu carregador; Indicadores, mostradores luminosos, telas grficas (de funcionamento normal e alarmes);
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Alarmes e outros sinais audveis; Marcaes, avisos, precaues de operao e outras indicaes grficas no corpo do equipamento; Acessrios (cabos, ps, gel, eletrodos); Descarga interna da energia armazenada; Dispositivos especiais (sincronizador, impressora, etc.).
Testes quantitativos Estes testes devem ser realizados por pessoal capacitado, de acordo com as indicaes do fabricante e de preferncia seguindo as orientaes de normas tcnicas aplicveis ao equipamento ou as recomendaes dos fabricantes dos instrumentos de medidas utilizados nos testes. Os valores abaixo so apenas indicativos. Verifique os valores adequados para o seu equipamento.

Resistncia de aterramento ("terceiro pino" da tomada) em relao caixa ou chassi do equipamento (< 0,5 W); Corrente de fuga (< 100 mA chassi, < 10 mA eletrodos); Fuga entre eletrodos (< 10 mA isolados, < 50 mA no isolados); Continuidade dos cabos e ps; Calibrao de frequncia cardaca (5% ou 5 bpm, a 60 bpm e 120 bpm); Alarmes de frequncia cardaca (5% ou 5 bpm, a 40 bpm e 120 bpm); Limitao interna da energia com ps (internas ou peditricas) (< 50 J); Indicao de energia armazenada ou entregue (15% ou 4 J, a > 250 J);
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Manuteno da energia armazenada depois de 60 segundos (< 15%); Tempo de carga mxima (para carga a bateria) [< 15 segundos na 10 carga]. Normas tcnicas aplicveis Como os demais equipamentos eletromdicos, os desfibriladores e cardioversores esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical Commission (IEC), algumas j com verso brasileira pela ABNT. Existem tambm normas nacionais estrangeiras, como o caso da American Association for Medicai Instrumentation (AAMI). So elas: NBR-IEC 60601-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries gerais para segurana", 1997; IEC 60601-2-4: "Medical electrical equipment. Part 2: Particular requirements for the safety of cardiac defibrillators and cardiac defibrillator-monitors",1983; ANSI/AAMI DF2: "Cardiac defibrillator devices", 1996; ANSI/AAMI DF39: "Automatic external defibrillators and remote-control defibrillators", 1993. Manuteno preventiva Alm dos itens listados acima, deve-se ter em mente que em desfibriladores e cardioversores, os componentes mais crticos so as baterias, o circuito de alta-tenso (capacitor, comutador, cabos de aplicao e ps) e os conectores. Por essa razo, inspees dirias da carga na bateria e ao menos uma descarga (aplicada em um analisador de desfibriladores) aconselhvel. Deve tambm fazer parte da manuteno preventiva a limpeza externa do equipamento, com especial ateno s p s, que podem acumular resduos de gel condutor, colocando em risco a segurana do operador e a efetividade das prximas descargas.
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Instrumentos de teste Para a realizao dos testes quantitativos, testes de aceitao e auxiliar na manuteno corretiva, alguns instrumentos de teste so necessrios. Os critrios para sua aquisio devem considerar o nmero de desfibriladores e cardioversores da instituio, o tipo de contrato de manuteno que a instituio tem com fornecedores externos, a capacitao tcnica de seus empregados e a disponibilidade de recursos para tais investimentos. Os principais instrumentos so: Analisador de desfibriladores (por exemplo: Bio-Tek QED-6H, ou Dynatech Impulse 3000). Testam diversos parmetros funcionais exigidos pelas normas, como energia entregue, tenso e corrente mximas, sincronismo com ECG, tempo de carga, forma de onda, etc.; Testador de isolao eltrica (por exemplo: Dynatech 235A). Testa, igualmente, diversos parmetros exigidos pelas normas, como resistncia de aterramento, corrente de fuga, isolao eltrica, etc.
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CAPTULO 7
DILISE RENAL
Elaborado por: Prof. Dr. Srgio Santos Mhlen
Dilise Renal
SUMRIO
INTRODUO ....................................................................................... PRINCPIOS DA DILISE ...................................................................... Hemodilise ................................................................................. Dilise Peritoneal.......................................................................... Difuso ........................................................................................ Ultrafiltrao................................................................................. DIALISADORES .................................................................................... Espiral ......................................................................................... Placas paralelas ........................................................................... Capilar ......................................................................................... Fatores de desempenho dos dialisadores ...................................... EQUIPAMENTOS PARA HEMODILISE................................................ Circuito do dialisato....................................................................... Circuito de sangue extracorpreo .................................................. Acesso vascular para hemodilise ................................................. EQUIPAMENTOS PARA DILISE PERITONEAL Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD) ........................... Dilise Peritoneal Clnica Contnua (CCPD) ................................... Dilise Peritoneal Intermitente (IPD) .............................................. Componentes do Dialisador Peritoneal........................................... Problemas .................................................................................... 272 273 273 273 274 275 277 278 278 278 279 280 283 284 287 288 289 289 290 290 291
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TRATAMENTO DA GUA ..................................................................... Filtrao ....................................................................................... Adsoro...................................................................................... Deionizao ................................................................................. Osmose Reversa.......................................................................... Esterilizao................................................................................. ASPECTOS DE MANUTENO ............................................................ Cuidados especiais....................................................................... Inspees qualitativas ................................................................... Testes quantitativos ...................................................................... Normas tcnicas aplicveis ........................................................... Instrumentos de teste....................................................................
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Dilise Renal
INTRODUO
No ser humano, os rins desempenham as seguintes funes: Remoo dos produtos txicos do metabolismo (principalmente a uria, resultado da digesto das protenas); Regulao do equilbrio cido-base no corpo, que se modifica em funo das diversas reaes metablicas; Controle do volume e da composio dos lquidos corporais (em particular o sangue); Regulao da presso arterial (como decorrncia direta da funo anterior); Secreo de hormnios.
A perda das funes renais, mesmo que por um curto perodo de tempo, representa ameaa vida. Em situaes de insuficincia renal aguda (como resultado de um trauma fsico, de intoxicao ou recuperao ps-cirrgica), um equipamento deve ser usado para manter a qualidade de vida do paciente at que os rins reassumam sua funo. Se a perda da funo renal for irreversvel, a nica soluo definitiva um transplante bem sucedido. At que isto ocorra, esta insuficincia renal crnica contornada atravs da dilise, que possibilita manter a vida do paciente, ainda que com muitas restries. Dilise , portanto, um procedimento que busca remover o excesso de lquidos e de substncias acumuladas no organismo do paciente com insuficincia renal, provenientes do metabolismo das clulas e da ingesto de alimentos e lquidos. Estas substncias (principalmente uria, creatinina, potssio e ons hidrognio) so prejudiciais ao organismo e nas fases avanadas da doena provocam sintomas como fraqueza, acidose, hipertenso, nuseas, vmitos, etc. A dilise no promove o restabelecimento dos rins ou restaura suas funes. uma terapia substitutiva que realiza parcialmente as funes renais, prevenindo prejuzos a outros rgos. Assim, sendo uma soluo
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de alcance limitado, a sade do paciente sob dilise fica significativamente prejudicada.
PRINCPIOS DA DILISE
Existem dois tipos principais de tratamento dialtico: Hemodilise Procedimento que promove a filtragem do sangue por via extracorprea, atravs de uma membrana sinttica especial (contida em um dispositivo chamado dialisador). O sangue bombeado atravs de tubos at o dialisador, onde ocorrem trocas seletivas de substncias com o meio externo e retorna em seguida ao corpo do paciente. O dialisador banhado por uma soluo aquosa denominada d ialisato ou fluido de dilise, composto de eletrlitos, bicarbonato e glicose dissolvidos em gua pura, que no entra em contato direto com o sangue, mas troca substncias atravs da membrana do dialisador. Uria, creatinina, gua em excesso, etc., passam pela membrana, indo do sangue para o dialisato, assim como alguns eletrlitos, bicarbonato e glicose so transferidos do dialisato para o sangue. Uma sesso de hemodilise realiza apenas parte do trabalho dos rins e dura geralmente de 3 a 4 horas. Os pacientes habitualmente necessitam de trs sesses de hemodilise por semana. Dilise Peritoneal Neste procedimento, as trocas qumicas entre o sangue e a soluo dialtica so realizadas por uma membrana semipermevel natural do paciente: o peritnio. Esta membrana envolve vsceras muito vascularizadas (intestinos, mesentrio) promovendo uma grande superfcie de troca entre o sangue e a soluo dialtica. Esta soluo aquosa estril balanceada de ons e glicose injetada atravs de um cateter no abdome do paciente, onde permanece por algumas horas at que a concentrao de solutos entre em equilbrio com o sangue, sendo em seguida evacuada.
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Dilise Renal
A dilise peritoneal pode ser realizada em ambiente hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar. Como visto acima, em ambos os tipos de dilise a filtragem do sangue feita por uma m embrana: os eletrlitos, os solutos e a gua atravessam esta membrana em direo ao dialisato para serem eliminados; j as clulas vermelhas, brancas e protenas de alto peso molecular presentes no sangue no conseguem atravessar a membrana e permanecem no sangue. A movimentao de gua e metablitos entre o sangue e o dialisato ocorre por mecanismos de difuso, osmose e ultrafiltrao, que podem ser resumidos no seguinte: Difuso o movimento de partculas (eletrlitos e no-eletrlitos) de uma regio para outra nos fluidos. Este movimento resulta das diferenas de concentraes das partculas em regies do fluido que esto em comunicao, havendo deslocamento da regio, de maior concentrao de partculas, para a de menor concentrao, at que o equilbrio das concentraes encerre a difuso. Na dilise, os solutos so seletivamente trocados pela membrana semipermevel de acordo com seu peso molecular e em resposta ao gradiente de concentrao de cada lado da membrana. Solutos do sangue com baixo peso molecular (exemplo: uria, creatinina) podem difundir-se mais fcil e rapidamente atravs da membrana na direo do dialisato (ver esquema a seguir).
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Por este processo, as substncias indesejveis so transferidas ao dialisato, mas no o excesso de gua do sangue. Existe at uma presso osmtica no sentido de levar gua do dialisato (onde existe em maior :oncentrao) para o sangue (menor concentrao). Para contornar esse Problema, necessrio aplicar o segundo mecanismo de trocas atravs das membranas: Ultrafiltrao Mtodo de remoo de gua do sangue atravs da membrana semipermevel. Acontece por gradiente de presso e pode ser: presso transmembrana (usada na hemodilise) ou presso osmtica (usada na dilise peritoneal). Presso Transmembrana (Hemodilise): o equipamento estabelece uma presso hidrosttica entre os dois lados do dialisador (lado do sangue e lado do dialisato), de modo que a presso do lado do dialisato seja menor. A gua do sangue ento bombeada para o dialisato. A presso transmembrana dita positiva quando a presso do lado do sangue for maior.
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Dilise Renal
A maioria dos equipamentos aplica presso negativa ao circuito do dialisato para no perturbar o circuito do sangue e evitar desbalanos na presso arterial do paciente. Alm disso, a presso transmembrana positiva evita que a gua ou outro contaminante passe do lado do dialisato, para o sangue no dialisador. Apesar da presso transmembrana ser positiva, o transporte de partculas continuam em ambas as direes, por difuso, de acordo com suas concentraes.
Presso Osmtica (Dilise Pertoneal): em funo das caractersticas da dilise peritoneal, no possvel aplicar presso transmembrana no peritnio. Neste caso, o seguinte procedimento utilizado para a retirada do excesso de gua do sangue: a soluo dialtica injetada no abdome do paciente muito concentrada em dextrose, que uma molcula grande, com peso molecular alto e, portanto no atravessa a membrana do peritnio. J a molcula de gua pequena e atravessa sem dificuldades aquela membrana. Como a soluo intra-peritoneal est saturada de dextrose, a gua que est em maior concentrao no sangue migra por osmose para a soluo abdominal, sendo em seguida evacuada.
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DIALISADORES
Dialisadores so componentes descartveis por onde o sangue e o dialisato circulam, separados por uma membrana semipermevel. onde a troca de solutos e lquidos ocorre. So os componentes principais do sistema de hemodilise e, por serem de uso exclusivo de cada paciente, devem ser especificados pelo mdico responsvel pela hemodilise, segundo as caractersticas do paciente. As membranas empregadas nos primeiros dialisadores eram de celofane, derivado natural da celulose. Esta membrana foi modificada, pela introduo do cobre na molcula, resultando no cuprofane. Recentemente foram desenvolvidos novos polmeros derivados da celulose, alm de membranas sintticas, para satisfazer as exigncias de biocompatibilidade e melhorar a seletividade na filtragem. As membranas contm poros com dimetro aproximado de 0,5 pm. Um fator determinante na definio do dialisador sua superfcie de troca: quanto maior for o paciente, maior dever ser o dialisador. Os mais utilizados apresentam de 1,0 m2 a 1,3 m2 de superfcie de troca (para adultos) e 0,8 m2 (para uso peditrico). Esta grande superfcie de troca, empacotada dentro de um componente relativamente pequeno, resulta da construo do dialisador: as formas mais comuns so espiral, placas paralelas e os capilares (atualmente os mais usados).
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Dilise Renal
Espiral Consiste em um nico tubo longo de membrana enrolada, com um suporte em forma de tela, ao redor de um ncleo central. O sangue bombeado atravs do tubo, enquanto o dialisato circulado ao redor do suporte em forma de tela. Placas Paralelas So montados em mltiplas camadas, com duas folhas de membrana entre cada par de placas de suporte. As placas possuem ranhuras para fixar a membrana e permitir a existncia de caminhos para a circulao do dialisato.
Capilar Consiste de um feixe de fibras ocas alojadas em um tubo de material plstico. Cada fibra possui em mdia 245 pm de dimetro externo e 200m de dimetro interno. Dependendo da superfcie de troca desejada, podem ser utilizadas de 6.000 a 20.000 fibras capilares. O sangue circula no interior e o dialisato ao redor de cada fibra e no sentido oposto ao do sangue (para aumentar a eficincia da troca).
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Fatores de desempenho dos dialisadores Independente do tipo, o desempenho dos dialisadores pode ser avaliado pelos seguintes fatores: "Clearance" a quantidade de substncias completamente removida do sangue por unidade de tempo.
A V V
X
CX
= X
X.
Onde: Cx = clearance da substncia X do sangue (ml/min) Ax = concentrao arterial da substncia X (mg/100 ml) Vx = concentrao venosa da substncia X (mg/100 ml) Q = fluxo sangneo (ml/min) Geometria do fluxo: resulta das direes relativas do fluxo de sangue e dialisato atravs do dialisador. Na maioria dos dialisadores capilares e de placas paralelas, o fluxo de sangue e de dialisato ocorre em direes opostas (contra-corrente). Essa geometria retira a mxima vantagem dos gradientes de concentrao. Dialisadores tipo espiral utilizam fluxo de sangue perpendicular ao do dialisato (fluxo transverso). Superfcie de troca da membrana: a superfcie de troca efetiva da membrana limitada por:
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Dilise Renal
- Membrana em contato com estruturas do suporte; - Membrana em contato com membranas adjacentes; - Volume de sangue represa27do no dialisador (prime); - Capacidade de suportar a presso transmembrana (para a ultrafiltrao); - Custos de fabricao. Taxa de Ultrafiltrao (UF): expressa o fluxo de gua (ml/h) que retirado do sangue para cada mmHg de presso tramsmembrana aplicada no dialisador, ou seja, a eficincia do dialisador em retirar gua do sangue em funo da presso transmembrana. Resistncia ao fluxo: expressa a dificuldade que o sangue tem para atravessar o dialisador. Se este valor for muito elevado (por causa do comprimento do trajeto, ou pelo baixo dimetro dos capilares), o fluxo ser muito baixo e com ele o clearance de substncias indesejveis, mas a taxa de ultrafiltrao (perda de gua) ser aumentada. Se, por outro lado, o fluxo de sangue for muito elevado, o clearance aumentado levar o sangue a perder as partculas mais rapidamente do que a gua, pois a taxa de ultrafiltrao ser reduzida. Em funo do seu alto custo, os dialisadores podem ser reutilizados por um mesmo paciente. No entanto, entre cada uso o dialisador deve ser processado (lavado, esterilizado e passar por uma avaliao de volume e integridade das fibras). Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem ser utilizados pelo mesmo paciente at 20 (vinte) vezes (exceto para pacientes portadores de HIV), quando for possvel processar com uma mquina automtica que realize teste de integridade das fibras.
EQUIPAMENTOS PARA HEMODILISE

A hemodilise um procedimento para tratamento da insuficincia renal atravs da filtragem do sangue do paciente, por via extracorprea.
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O paciente conectado mquina atravs de uma agulha que alcana vasos sanguneos perifricos e durante o tratamento o sangue e o dialisato circulam atravs do dialisador, separados pela membrana semipermevel que permite a transferncia de solutos e gua.
Equipamentos de hemodilise de um nico paciente possuem trs principais subsistemas: o dialisador (contendo a membrana semipermevel), o sistema de fornecimento de dialisato e o circuito de sangue extracorpreo, conforme pode ser visto na figura abaixo. Tanto o sistema de fornecimento de dialisato quanto o circuito de sangue extracorpreo possuem seus prprios circuitos eletrnicos de monitorao e controle.
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Dilise Renal
O equipamento da Nikkiso modelo DBB 22B um sistema de hemodilise para um paciente que possui trs principais subsistemas: O circuito de sangue extracorpreo; O sistema de fornecimento do dialisado; O dialisador, contendo a membrana semipermevel. Este tipo de equipamento oferece ao nefrologista (mdico especialista em doenas dos rins) grande flexibilidade no ajuste de todos os parmetros da sesso de dilise para as necessidades de cada paciente. Quase todos os sistemas de hemodilise atuais utilizam o sistema de uma s passagem, onde o dialisato circula uma vez pelo dialisador e em seguida descartado. No passado usaram-se mquinas "de tanque", onde o dialisato era continuamente bombeado de um tanque ao dialisador e retornava para o mesmo tanque. Somente quando estava completamente saturado de
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resduos metablicos era ento descartado. As portarias mais recentes do Ministrio da Sade prescreveram este sistema em funo do grande risco de contaminao para os pacientes. Circuito do dialisato constitudo por uma entrada de gua pura (geralmente produzida no prprio servio de hemodilise, como ser visto adiante), um aquecedor (que eleva a temperatura da gua at a do corpo do paciente), uma entrada de dialisato concentrado, que se mistura em propores adequadas gua aquecida e deareada (sem bolhas de ar). Este dialisato (tambm conhecido como "banho") ento bombeado pelo dialisador, saindo do outro lado carregado de resduos metablicos do sangue. A bomba de presso negativa promove a presso transmembrana necessria para a retirada de gua do sangue. Finalmente, o dialisato passa por um detector de ruptura ( geralmente um colorimetro capaz de detectar a presena de sangue, que significa ruptura dos capilares), e em seguida descartado. Em alguns equipamentos, o dialisato que est sendo drenado levado novamente ao aquecedor a fim de trocar calor com a gua fria que est entrando no sistema e contribuir para aquec-la. Fazem parte deste Circuito diversos sensores e alarmes. O equipamento controla a temperatura, a concentrao inica (medida indiretamente pela condutividade eltrica), o fluxo, a presso do dialisato (positiva e negativa), taxa de ultrafiltrao e a presena de hemoglobina. Os sensores ativam os alarmes e desviam o dialisato do dialisador (pela linha de bypass) se algum destes parmetros estiver fora dos limites especificados na programao da sesso e ativam o clamp venoso (vlvula que fecha o retorno do sangue para o paciente), impedindo uma eventual contaminao do sangue. O dialisato concentrado uma soluo geralmente adquirida pronta (embora em grandes servios pode ser interessante produzi-la
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localmente), misturada na proporo de 1:34 com gua pura. Alm disso, acetato ou bicarbonato podem ser adicionados ao dialisato para neutralizar a acidose do sangue, sempre a critrio mdico. Circuito de sangue extracorpreo constitudo por um acesso vascular (a forma pela qual se chega ao sangue), um conjunto de equipos descartveis que conduzem o sangue, uma entrada de substncia anticoagulante (heparina) e uma bomba peristltica de roletes, que impulsiona o sangue at o dialisador. Uma hemodilise eficiente depende de um fluxo de sangue estvel, em torno de 200 a 300 ml/min. Aps a filtragem no dialisador, o sangue passa por uma "cmara catabolhas" e retorna para a circulao sangunea do paciente. Esta cmara geralmente constituda por uma peneira muito fina que retm as bolhas de ar que eventualmente se misturaram ao fluxo sanguneo. Na linha de sangue arterial, do paciente at a bomba de sangue, a presso negativa; qualquer imperfeio nas conexes com o paciente, com o perfusor de heparina ou com a prpria bomba pode deixar entrar um pouco de ar. Se este no for retirado e chegar at o paciente, pode causar embolia gasosa, que geralmente fatal. As bolhas tambm podem ser provenientes do circuito do dialisato (da a necessidade do deaerador) e eventualmente atravessar o dialisador e entrando no circuito de sangue. Alm disso, a passagem de sangue com bolhas pelos capilares do dialisador pode ocasionar a formao de uma espuma, que deve ser igualmente suprimida pela cmara cata-bolhas antes do sangue ser reinjetado no paciente.
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Da mesma maneira como no circuito do dialisato, diversos sensores e alarmes esto presentes no circuito de sangue, como presso venosa (e em alguns modelos tambm arterial), perda de sangue e presena de ar. Com o objetivo de proteger o paciente, sempre que alguma anormalidade for detectada, o bombeamento de sangue interrompido e o retorno de sangue ao paciente bloqueado pelo clamp venoso, para evitar a contaminao com impurezas devido ruptura da membrana, bolhas de ar, etc.
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Acesso vascular para hemodilise O tratamento dialtico do sangue extracorpreo exige manobras nos vasos sanguneos muito mais complicadas do que uma simples puno para retirar um pouco de sangue. O volume de sangue que circula extracorporeamente em uma sesso de hemodilise igual a vrias vezes todo o sangue do paciente, este acesso deve poder ser utilizado em mdia trs vezes por semana ao longo de muitos anos e por trs a quatro horas seguidas, que o tempo mdio de uma sesso de hemodilise. Os requerimentos para um acesso vascular ideal para hemodilise incluem: ser indolor, aceitvel e o menos desconfortvel possvel para o paciente e ser seguro em longo prazo. Infelizmente nenhum acesso atualmente satisfaz todos estes critrios. Os mtodos de acesso vascular para hemodilise so: Cateter venoso percutneo: para acesso de poucas semanas; utiliza veias subclvia, femoral ou jugular interna; Shunt arterio-venoso: consiste de um implante de tubo plstico (Silastic) em uma artria e outro em uma veia prxima. Ligando um ao outro se estabelece o shunt de acesso externo. Para acessos temporrios; Fstula arterio-venosa: o acesso vascular permanente mais seguro e de mais longa durao, utilizado em pacientes renais crnicos. Uma artria e uma veia do paciente so cirurgicamente ligadas, o que faz com que o sangue mantenha sua presso alta e que a veia se dilate, permitindo inseres repetidas de agulhas. Enxerto arterio-venoso: variante do caso anterior, quando no possvel criar a fstula (conexo cirrgica entre artria e veia) com vaso do paciente. Usa-se ento um enxerto tubular de PTFE (Teflon).
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EQUIPAMENTOS PARA DILISE PERITONEAL

A dilise peritoneal um procedimento para tratamento da insuficincia renal atravs da filtragem do sangue, por intermdio da membrana que reveste a cavidade abdominal e recobre as vsceras do paciente: o peritnio. Essa membrana tem uma superfcie de 1 a 2 m2 (no adulto) e muito vascularizada. O paciente recebe um cateter especial permanente que possibilita o acesso ao abdome, no interior da bolsa peritoneal. Externamente este cateter conectado a um equipamento relativamente simples, que contm um reservatrio com o dialisato, um aquecedor e algumas vlvulas que controlam o fluxo de enchimento e drenagem de dialisato no peritnio.
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As concentraes de solutos no dialisato equilibram-se com as dos solutos do sangue em algumas horas. Aps o perodo de difuso, o dialisato drenado e uma nova soluo infundida no paciente. A retirada do dialisato realiza a remoo dos restos urmicos, excessos inicos e gua.
A dilise peritoneal realizada em sucessivas sesses, conhecidas por banhos, com infuso e retirada do dialisato por bombeamento ou por gravidade (diferena de nveis). Como a dilise peritoneal lenta, assemelhando-se ao processo renal de filtragem de metablitos, sendo especialmente indicada para pacientes que devido idade, diabetes, problemas de acesso vascular ou outras condies cardiovasculares, no toleram a hemodilise. A dilise peritoneal necessita que haja funo renal parcial para ser efetiva. H trs tipos de dilise peritoneal: Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD) o tipo mais comum de dilise peritoneal. No precisa de nenhuma mquina. O dialisato passa de uma bolsa de plstico pelo cateter para o abdome por gravidade. Cerca de 4 horas depois se escoa a soluo de volta para a bolsa. Em seguida, o abdome do paciente re-enchido com soluo fresca pelo mesmo cateter. Dilise Peritoneal Clnica Contnua (CCPD) uma tcnica automtica projetada para dialisar enquanto o paciente
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dorme. O tratamento dura de 9 a 10 horas com 3 a 4 ciclos de dilise cada noite. No final da dilise, 2 litros da soluo so mantidos na cavidade peritoneal at a noite seguinte, quando o paciente conecta-se novamente mquina e drenado pelo ciclo de trocas da noite seguinte. Necessita de uma mquina que se conecta ao cateter e automaticamente enche e drena o dialisato do abdmem. Dilise Peritoneal Intermitente (IPD) uma tcnica que utiliza o mesmo tipo de mquina da CCPD para infundir e escoar o dialisato. Pode ser feita em casa, mas normalmente feita no hospital. realizada de 3 a 4 vezes por semana, com um total de 30 a 42 horas semanais. As sesses podem durar at 24 horas. Os tratamentos com esta tcnica levam muito mais tempo que a CCPD e so empregados para insuficincias renais leves. Componentes do Dialisador Peritoneal Para a realizao de CCPD e IPD, o seguinte equipamento empregado.
Estes equipamentos usam a gravidade para fornecer as diferenas de presso hidrosttica que movimentam o dialisato atravs do sistema e mecanismos de ocluso para infundir e drenar o dialisato. Algumas
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unidades possuem controle eletrnico na unidade de aquecimento para determinar o volume de dialisato (pr-selecionado) a ser aquecido at a temperatura corprea e a temperatura final. Circuitos de tempo monitoram o perodo de permanncia do dialisato na cavidade peritoneal. Ao fim desse perodo, o dialisato removido at a bolsa de descarte. Alarmes: as unidades de dilise peritoneal devem dispor de alarmes (visuais ou sonoros) para sinalizar anormalidades nos seguintes parmetros funcionais: temperatura do dialisato; drenagem do paciente; volume da bolsa de descarte; reteno de fluido no paciente; densidade do dialisato retirado (indicao de peritonite); fluxo de dialisato, se o volume pr-selecionado no foi alcanado dentro de um certo perodo de tempo; fluxo (interrupo) em qualquer parte do sistema; pr-seleo de valores (incoerncia ou valores inapropriados);
Displays: unidades de dilise peritoneal com microprocessadores permitem a visualizao de valores pr-selecionados, do volume de dialisato infundido, temperatura, etc., para cada ciclo e, ou para a sesso inteira de dilise, bem como permitem que os dados sejam armazenados em memria durante interrupes por falta de energia eltrica. Catteres: o dialisato infundido na cavidade peritoneal atravs de um cateter e um sistema de entubao esterilizado. O cateter pode ser implantado permanentemente no abdome, fornecendo acesso facilitado para as sesses de dilise. Problemas: a principal complicao da dilise peritoneal a peritonite (infeco do peritnio). Bactrias patognicas (staphylococcus, candida albicans) alcanam a cavidade peritoneal pelo lmen do cateter, caso o
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processo de esterilizao seja inadequado. Alm dos problemas inerentes da infeco, o peritnio apresenta uma tendncia fibrose aps muitas infeces e a perda da capacidade filtradora. Peritonite assptica: inflamao do peritnio causada por impurezas ou toxinas no dialisato. Hrnia e dor lombar: decorrentes do volume de lquido intra-abdominal. O dialisato pode extraperitoneais. vazar da cavidade peritoneal de para outros outros stios e
Pode ainda ocorrer perfurao intestinal (e sangramento, na colocao ou manuseio do cateter.
rgos)
Podem ocorrer desequilbrios metablicos, pois a filtragem peritoneal copia aproximadamente as funes excretoras dos rins (as funes de reabsoro seletiva e produo de hormnios no ocorrem).
TRATAMENTO DA GUA
Uma parte essencial do sucesso da terapia dialtica renal o preparo do dialisato, onde a qualidade da gua para este preparo crtica. Em nenhum outro procedimento hospitalar a qualidade da gua obrigatoriamente to pura como em dilise renal (nem mesmo no laboratrio de anlises clnicas). O tratamento da gua para dilise renal um tema to a mplo quanto o estudo dos prprios equipamentos de dilise, merecendo por isso uma aula exclusiva. Aqui sero descritas apenas as consideraes mais importantes e as principais tcnicas de tratamento, sem entrar em detalhes operacionais. Uma pessoa normal ingere mensalmente cerca de 40 litros de gua, em mdia, entre consumo direto de lquidos e indireto nos alimentos. Esta gua s entra em contato com a circulao sangunea aps passar por todo o aparelho digestivo, que protege o organismo de eventuais contaminaes e intoxicaes. Pacientes renais crnicos em hemodilise expem seu sangue, pela
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membrana do dialisador, ao contato de aproximadamente 1.500 litros de gua por ms, o que aumenta imensamente a possibilidade de absoro de substncias txicas em soluo no dialisato. Por esta razo a gua usada em dilise deve ser muito pura. Os servios de hemodilise normalmente utilizam gua proveniente do sistema de abastecimento pblico, em funo do grande volume necessrio. Esta gua geralmente pobre em contaminantes bacteriolgicos, mas rica em minerais dissolvidos (alumnio, cloro, chumbo, etc.). A gua prpria para o preparo do dialisato tem suas caractersticas fsicas, qumicas e bacteriolgicas muito bem determinadas (vide tabela a seguir). Assim, o Tratamento da gua para Dilise o processo pelo qual se purifica a gua que chega no servio de dilise (com caractersticas sempre variveis) at que sejam atingidos os nveis de qualidade exigidos pelas normas. , portanto, um processo onde a contnua monitorao tanto do insumo (gua fornecida ao servio) como do produto final (gua pura) definem o sistema de purificao a ser adotado para assegurar a qualidade da dilise e minimizar os riscos para o paciente. A qualidade da gua tratada para dilise de responsabilidade do diretor clnico do servio de dilise ou de responsvel tcnico contratado para esta finalidade. A gua tratada utilizada na preparao do dialisato deve ser processada, de modo que apresente um padro em conformidade com a tabela a seguir (extrada da Portaria n 82 do Ministrio da Sade), confirmado por anlises de controle. As amostras para as anlises devem ser retiradas em ponto contguo ao de sua utilizao, obedecendo aos procedimentos de coleta indicados pelo laboratrio de referncia responsvel pelas anlises.
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Dilise Renal
Padro de qualidade da gua tratada utilizada na preparao de dialisato: Componentes Coliforme total Contagem de bactrias heterotrficas Endotoxinas Nitrato (NO3) Alumnio Cloramina Cloro Cobre Fluoreto Sdio Clcio Magnsio Potssio Brio Zinco Sulfato Arsnico Chumbo Prata Cdmio Cromo Selnio Mercrio Valor mximo permitido Ausncia em 100 ml 200 UFC/ml 1 mg/ml 2 mg/l 0,01 mg/l 0,1 mg/l 0,5 mg/l 0,1 mg/l 0,2 mg/l 70 mg/l 2 mg/l 4 mg/l 8 mg/l 0,1 mg/l 0,1 mg/l 100 mg/l 0,005 mg/l 0,005 mg/l 0,005 mg/l 0,001 mg/l 0,014 mg/l 0,09 mg/l 0,0002 mg/l Freqncia de anlise Mensal Mensal Mensal Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral
UFC = Unidade Formadora de Colnia. A verificao da qualidade bacteriolgica da gua tratada para dilise deve ser tambm realizada toda vez que ocorrerem manifestaes pirognicas (febre) ou quadros de septicemia (infeco) nos pacientes. Os sistemas de tratamento de gua removem os contaminantes atravs dos seguintes estgios:
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Filtrao Remove as partculas em suspenso na gua, retendo-as em filtros. Estes devem ser periodicamente limpos por uma retro-lavagem ou ento, substitudos quando comearem a ficar obstrudos pelas partculas. Normalmente so de areia ou de uma rede de material sinttico. Adsoro Processo prprio de filtros de carvo ativado que retm compostos orgnicos de baixo peso molecular (cloro). Devem ser substitudos quando apresentarem saturao, medida pela concentrao crescente de cloro na gua. Deionizao Processo que visa retirar ons (ctions e nions) por processo eletroqumico. A gua circula por colunas cheias de uma resina trocadora de ons, que quando saturada deve ser substituda. Pode ser regenerada no fabricante, que normalmente tambm esteriliza para eliminar colnias de bactrias. Osmose reversa o processo mais abrangente disponvel atualmente para a produo de gua purificada. A gua j filtrada e deionizada atravessa uma membrana semipermevel criando duas cmaras (antes e depois da membrana). Aplicando-se uma forte presso (mecnica) entre elas, a gua pura atravessa a membrana deixando para trs todas as substncias que trazia dissolvidas, revertendo o fluxo osmtico (que leva a gua pura a diluir a gua saturada). Assim, a gua pura fica cada vez mais pura e a saturada cada vez mais saturada. Esterilizao A eliminao de microorganismos tambm conseguida atravs de ultrafiltros, desinfetantes apropriados ou processo fsico (raios ultravioleta). O mesmo cuidado deve ser exigido para a preparao do lquido de
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Dilise Renal
dilise e, portanto, a pureza dos sais deve ser mxima.
Cuidados especiais Mquinas de hemodilise so equipamentos sofisticados, com grande quantidade de circuitos eletrnicos (analgicos e digitais), vlvulas, motores e outros atuadores eletromecnicos, sensores eltricos, pticos, trmicos e dimensionais. Sempre que possvel deve-se buscar treinamento junto ao fabricante sobre operao, servios e manuteno preventiva, alm dos roteiros de avaliao peridica do funcionamento. Para alguns equipamentos de hemodilise e especialmente para os mais sofisticados, quase impossvel sugerir a inspeo quantitativa de todos os circuitos de monitoramento e alarmes. Deve-se orientar pelo manual de servios do fabricante quando o roteiro descrito abaixo no puder ser aplicado diretamente. Equipamentos de hemodilise representam um alto risco de contaminao para tcnicos durante manuteno e testes, pois operam com sangue dos pacientes. Sempre que estiver desmontando ou testando um destes equipamentos use luvas de borracha, avental longo e culos de segurana. Entre em contato com o profissional responsvel pela higienizao dos equipamentos e, ou controle de infeco hospitalar de seu estabelecimento de sade para conhecer as polticas e procedimentos relacionados com a contaminao por sangue, em particular hepatite e HIV.
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Trate as mquinas de hemodilise como se elas estivessem contaminadas e, se possvel, utilize um conjunto exclusivo de ferramentas para elas. Para minimizar o risco de contaminao oral, nunca fume, beba ou coma na rea de manuteno e testes. Nos testes e demais procedimentos de manuteno, utilizem sempre gua pura (gua para dilise). Inspees qualitativas Os itens abaixo devem ser verificados por inspeo visual e os resultados includos em uma planilha com o histrico do equipamento. Caixa, estojo, chassis, painel, tampa; Carrinho, suporte de montagem, pedestal ou outro mecanismo de fixao; Rodzios do carrinho (no caso de ser este o tipo de suporte); Cabo de alimentao, tomada, fixao mecnica do cabo, terminal de aterramento; Fusveis e disjuntores do equipamento (por ex: trmico), dispositivos de proteo de sobrecarga; Tubos, mangueiras e suas conexes; Cabos de conexo dos sensores e, ou transdutores externos, se houverem; Filtros (de lquidos e de ar); Chaves e controles (de painel ou em acessrios remotos); Aquecedor de gua (sensores e alarmes de temperatura); Motores, bombas, ventiladores (selos de vedao, rolamentos); Nvel dos fluidos (alarmes de falta de fluidos); Baterias (se houver);
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Dilise Renal
Indicadores, alarmes);
mostradores
luminosos
(de
funcionamento
normal
Alarmes e outros sinais audveis; Deaeradores; Marcaes, avisos, precaues de operao e outras indicaes grficas no corpo do equipamento; Acessrios (cabos, sensores, extenses); Sistema de purificao de gua e do dialisato. Testes quantitativos Estes testes devem ser realizados por pessoal capacitado, de acordo com as indicaes do fabricante e de preferncia seguindo as orientaes de normas tcnicas aplicveis ao equipamento ou as recomendaes dos fabricantes dos instrumentos de medidas utilizados nos testes. Os valores abaixo so apenas indicativos. Verifique os valores adequados para o seu equipamento. Resistncia de aterramento ("terceiro pino" da tomada) em relao caixa ou chassis do equipamento [< 0,5 W]; Corrente de fuga (com pino de aterramento aberto) [< 100 A]; Detectores de fuga de sangue (na linha de dialisato) e de ar ou espuma (na linha de sangue) [nveis prescritos pelo fabricante]; Temperatura (exatido e alarmes) [ 0,5 C]; Condutividade (exatido e alarmes) [ 1%]; Circuito de presso do sangue (monitoramento) [< 10 mmHg, ou 10% da leitura]; Bomba de heparina; Monitor de presso negativa do dialisato; Demais sensores ou monitores (pH, ultrafiltrao, etc.).
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Normas tcnicas aplicveis Como os demais equipamentos eletromdicos, os equipamentos de dilise renal esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical Commission (IEC), algumas j com verso brasileira pela ABNT (NBR). Existem tambm normas nacionais estrangeiras, como o caso da American Association for Medicai Instrumentation (AAMI). So elas: NBR-IEC 60601-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries gerais para segurana", 1997; NBR-IEC 60601-2-16: "Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares para a segurana de equipamentos de hemodilise", 1997; IEC 60601-2-39: "Medical electrical equipment - Part 2-39: Particular requirements for the safety of peritoneal dialysis equipment", 1999; ANSI/AAMI RD5: "Hemodialysis systems", 1992; Ministrio da Sade, Portaria GM/MS n 82: "Regulamento Tcnico para o funcionamento dos servios de dilise", de 03/01/2000. Instrumentos de tese Para a realizao dos testes quantitativos, testes de aceitao e auxiliar na manuteno corretiva, alguns instrumentos de teste so necessrios. Os critrios para sua aquisio devem considerar o n mero de equipamentos de dilise renal da instituio, o tipo de contrato de manuteno que a instituio tem com fornecedores externos, a capacitao tcnica de seus empregados e a disponibilidade de recursos para tais investimentos. Os principais instrumentos so: Medidor de presses e temperaturas (ex: Bio-Tek DPM 3 ou DynatechNevada 207B). Testam diversos parmetros funcionais exigidos pelas normas, como exatido dos sensores, atuao dos alarmes e dos dispositivos de proteo, etc; Testador de isolao eltrica (ex: Dynatech 235A ou medTester 6000). Testam, igualmente, diversos parmetros exigidos pelas normas, como resistncia de aterramento, corrente de fuga, isolao eltrica, etc.
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CAPTULO 8
DISPOSITIVOS DE INFUSO
Elaborado por: Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button
Dispositivos de Infuso
SUMRIO
INTRODUO ..................................................................................... BREVE HISTRICO DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO ...................................................... APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO ............................... SISTEMAS DE INFUSO ..................................................................... Sistema de infuso com controle de fluxo manual ......................... Controlador de Infuso ................................................................ Bombas de infuso ..................................................................... CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO ................................... Bombas de Infuso de Uso Geral................................................. Bombas Ambulatrias de Infuso ................................................. Bomba de Infuso de Analgsicos Controlada pelo Paciente (PCA) ............................... Bombas Implantveis .................................................................. Bombas de Mltiplos Canais........................................................ CONTROLE EM MALHA FECHADA .................................................... ACIDENTE COM BOMBAS DE INFUSO ............................................ CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO ............................... ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO ................................................. BIBLIOGRAFIA ................................................................................... 303
304 304 306 306 308 309 320 320 320
322 322 325 325 326 326 327 330
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INTRODUO
O sistema circulatrio o caminho primrio para a oxigenao e nutrio do corpo humano e tambm para a remoo de dixido de carbono e outras secrees do organismo. Infuso significa introduzir um lquido (que no seja o sangue) em um vaso sangneo. Considerando que todo o sangue de um adulto saudvel circula completamente em 60 segundos, as substncias introduzidas no sistema circulatrio so distribudas rapidamente. Assim, rotas de acesso intravenoso e intra-arterial compem vias eficazes para transportar fluidos, sangue e medicamentos at os rgos vitais de um paciente. Em torno de 80% dos pacientes hospitalizados recebem terapia por infuso. A nutrio enteral e a aplicao de anestsicos por via nervosa so utilizados em uma populao menor de pacientes. Com o aumento do uso de terapias intravenosas, tornou-se necessrio desenvolver dispositivos para infundir drogas com presso superior presso sangnea e com preciso elevada. As bombas de infuso foram desenvolvidas entre as dcadas de 60 e 70. A partir de ento, estes dispositivos e voluram conforme os avanos nos campos da eletrnica, da mecnica e da medicina. Um sistema de infuso consiste tipicamente, de trs componentes: um reservatrio de fluido, um dispositivo (equipo) que transporta o lquido do reservatrio para o paciente e um dispositivo para regular ou gerar o fluxo. Vrios sistemas diferentes so usados para promover o fluxo de fluidos em equipos intravenosos. Uma bomba de infuso um dispositivo eletromecnico capaz de gerar fluxo de um dado fluido a presses superiores presso do sangue no local da infuso: cerca de 10mmHg para presso venosa e aproximadamente 80mmHg e 120mmHg para presso arterial diastlica e sistlica, respectivamente. Possui alarmes e controles possibilitando a infuso precisa e segura mesmo em baixas velocidades e longos perodos de tempo.
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BREVE HISTRICO DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO

A administrao de fluidos intravenosos e medicaes parenterais (atravs de injeo) surgiu com uma agulha Rochester em 1950. No incio da dcada de 60: 40% das drogas eram aplicadas na forma intravenosa; havia necessidade de um processo de infuso mais preciso; 1963: primeiro dispositivo automtico de infuso - infusor cronomtrico da Watkins (chronofuser, consistia num mecanismo de relgio que movimentava um cabeote com roletes que comprimia um cateter deslocando o lquido); Dcada de 70: introduo da eletrnica analgica aliada a motores CC; Dcada de 80: utilizao de eletrnica digital (microcontroladores) aliada a motores de passo; cronoterapia (na cronoterapia, administra-se drogas levando em conta o ciclo ou ritmo circadiano do paciente); Dcada de 90: desenvolvimento de sensores para controle em malha fechada (com realimentao da sada na entrada, buscando reduzir erros) de alguns sistemas de infuso, algoritmos de correo e modelamento do controle biolgico.
APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO

Os dispositivos de infuso ambulatoriais ou de finalidade geral so usados para introduzir no sistema circulatrio de pacientes, lquidos e agentes farmacolgicos atravs de rotas intravenosas (IV), epidurais e mais raramente intra-arteriais, em aplicaes diversas como: A manuteno dos nveis apropriados de fluidos de um paciente durante e aps cirurgias, tratamento de queimaduras e controle de desidratao em pacientes peditricos; Nutrio parenteral (endovenosa) total (TPN) de pacientes; Para manter a veia aberta facilitando a administrao de medicamentos em emergncia; (KVO - Keep Vein Open, uma propriedade de bombas de infuso programveis de reduo do volume infundido no final da infuso, com o objetivo de manter o vaso aberto);
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- Infuso contnua (por exemplo, hormnio do crescimento) ou intermitente (por exemplo, antibiticos) de drogas, em quantidades efetivas e no txicas. A administrao contnua de drogas pode ser considerada a aplicao mais importante dos dispositivos de infuso, pois a concentrao de uma droga em seu stio de ao deve ser suficientemente alta para ser efetiva, mas no to elevada a ponto de ser txica. Os modos tradicionais de administrao de drogas, atravs de injees ou plulas, resultam em flutuaes ao longo do tempo na concentrao da droga (figura 1), que podem fazer com que esta fique abaixo ou acima da faixa teraputica, mesmo que a concentrao mdia esteja dentro da faixa. A infuso contnua de drogas reduz as flutuaes e, se a taxa de infuso for correta, assegura uma ao teraputica contnua. A infuso contnua de drogas pode ser usada para aplicao de: Drogas vasoativas, para controlar a presso arterial; Anestsicos durante cirurgias; Quimioterapia para tratamento de cncer; Agentes indutores de trabalho de parto; Drogas anti-arrtmicas; Insulina; Supressores de dor e de trabalho de parto; Hormnios etc.
Figura 1. Comparao da evoluo da concentrao da droga x tempo, a partir do instante de sua administrao, para terapias convencional e ideal (modificado de Drug Infusion Systems, J. Webster, Medicai Instrumentation Enciclopedy, 1988).
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Dispositivos de infuso so utilizados em pacientes hospitalizados em ambulatrios, centros cirrgicos, UTIs e em ambulncias. Pacientes que necessitam de terapia prolongada de infuso, mas esto livres de outros cuidados hospitalares, podem ser tratados em casa.
SISTEMAS DE INFUSO
Existem trs sistemas de infuso: o que utiliza controle manual de fluxo, e o mais simples de todos; o que utiliza um controlador de infuso (automtico ou semi-automtico) para estabelecer o fluxo determinado pelo operador; e a bomba de infuso, que gera, monitora e controla o fluxo. A bomba de infuso o sistema que oferece a maior preciso de infuso, e permite trabalhar com presses maiores que os sistemas gravitacionais. Nas bombas de infuso o controle do fluxo pode ser volumtrico ou no-volumtrico. Sistema de infuso com controle de fluxo manual O sistema de infuso mais simples consiste em um reservatrio e um equipo composto por um tubo, uma cmara de gotejamento e uma pina rolete ou chapinha metlica (grampo) para comprimir o tubo do equipo e controlar o fluxo de lquido do reservatrio para o paciente (figura 2). A presso de infuso a diferena entre a presso hidrosttica gerada pela coluna de lquido no equipo e a presso venosa (que varia em torno de 10mmHg).
Figura 2. Componentes do sistema de infuso com controle de fluxo manual.
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Desvantagens: Este sistema muito impreciso, pois o fluxo ir variar no tempo com: A reduo da coluna de lquido ao longo da infuso; As variaes da presso venosa do paciente; O posicionamento (altura) do reservatrio; A viscosidade e a temperatura do lquido; A formao de cogulo na linha de infuso.
Alm da impreciso, este sistema s pode ser u sado em veias perifricas, devido baixa presso gerada. Seu uso impraticvel em veias centrais e artrias, onde a presso do sangue alta. O mtodo de controle de fluxo se baseia na contagem feita pelo operador (enfermeira, auxiliar de enfermagem, etc) do gotejamento. Este sistema de controle possui um erro inerente ao processo: as caractersticas das gotas variam no tempo. Tambm no possvel estabelecer um dado fluxo que resulte num nmero de gotas que no seja inteiro (por exemplo: 3,5 gotas/minuto). No possui alarmes e a monitorao do processo depende exclusivamente do profissional da sade. Vantagens: Baixo custo; Operao simples. Para garantir maior preciso nos sistemas de infuso, pode-se utilizar controladores de fluxo. Quando for necessrio preciso e presso maiores (arterial 80mmHg diastlica e 120mmHg - sistlica) ao longo do tempo, deve-se utilizar bombas de infuso.
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Controlador de infuso O controlador de presso (ou de infuso) um equipamento destinado a regular a vazo do lquido administrado ao paciente sob presso positiva gerada pela fora da gravidade (NBR IEC 60601-2). Depende da presso gerada pela ao da gravidade para proporcionar a infuso, porm a regulao do fluxo controlada por uma contagem eletrnica de gotas. Vantagens e desvantagem: Os controladores so uma opo para um sistema simples de infuso, pois monitoram e regulam o fluxo determinado pelo operador (semi (figura 3) ou automaticamente). Por trabalharem com presso baixa, so sensveis ocluso no equipo ou ao deslocamento da agulha, mas so limitados pela baixa presso de infuso.
Figura 3. (a) Sistema de infuso por gravidade com controlador semi-automtico de infuso. Quando a contagem de gotas no est de acordo com o valor pr-determinado, soa o alarme e o operador reajusta o grampo. (b) Sistema de infuso por gravidade com controlador automtico. O sistema estabelece e controla o fluxo de infuso e a presso de infuso determinada pela presso gravitacional da coluna de fluido no reservatrio e no equipo.
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No sistema de infuso por gravidade com controlador mostrado na figura 3, o controle semi-automtico: o operador ajusta com ajuda do grampo, o fluxo desejado. Na cmara de gotejamento existe um diodo emissor de luz (LED) de um lado, e um sensor de luz do outro (por exemplo, um foto-diodo, acionado pela luz emitida pelo LED). O funcionamento deste sensor fotoeltrico interrompido pela passagem de cada gota, enviando um sinal ao contador de gotas. Desta maneira, o controlador pode emitir um alarme caso a contagem de gotas esteja abaixo da programao estabelecida, ou se estiver ocorrendo fluxo livre, situaes que necessitam da interveno do operador. Bombas de infuso Bombas de infuso so usadas quando se necessita de maior preciso na aplicao de fluidos no paciente, ou quando necessrio empregar fluxos maiores que os obtidos com sistemas gravitacionais ajustados manualmente. Nas bombas de infuso a presso de infuso independe da presso gravitacional, e muitas vezes maior que a presso gravitacional. O controle do fluxo pode ser volumtrico ou no-volumtrico, e o mecanismo de infuso pode ser peristltico, por pisto ou por seringa.
Onde so usadas: Em oncologia, nos tratamentos de quimioterapia; UTI, para administrao contnua de drogas cardiovasculares; Unidades de queimados; Durante e aps cirurgias; Tratamento de pacientes desidratados; Neonatologia (devido ao baixo peso e sensibilidade dos pacientes indispensvel utilizao de sistemas de infuso precisos e confiveis); Em terapias intravasculares feitas na casa do paciente.
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Critrios de utilizao: Quando se necessita maior preciso do que a obtida com os mtodos gravitacionais; Quando for necessria presso positiva para vencer a presso do vaso sangneo como em terapia intra-arterial; Quando a extravaso da droga infundida estiver associada morbidade; Quando o volume total a ser infundido no puder ser ultrapassado; Quando especificado pelo fabricante da droga; Quando a taxa de administrao da drogas for pr-determinada; Quando a bomba representar um mtodo efetivo para a diminuio de risco ao paciente.
Problemas decorrentes de vazes incorretas: Respostas retardadas (fluxo baixo) ou txicas (fluxo alto) ao paciente; Aumento da possibilidade de ocorrncia de flebite e tromboflebite (infeco e entupimento de vasos, respectivamente); Infiltraes e extravazamentos no local de aplicao podendo causar necrose; Edema pulmonar, afetando funo renal e cardaca; Problemas metablicos; Embolia pulmonar.
Vazo: Quanto vazo, as bombas de infuso podem fornecer fluxos variados, de acordo com o tipo de controlador de fluxo empregado. Alguns valores tpicos so apresentados a seguir: Bomba de infuso com controle de fluxo volumtrico: 25ml/h; Bomba de infuso com controle de fluxo no-volumtrico: 20gotas/min; Bomba de infuso de seringa: 5ml/h (0,1 a 99,9 ml/h, dependendo da seringa).
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Diagrama em Blocos Na figura 4 apresentado um diagrama em blocos genrico de bomba de infuso.
Figura 4. Diagrama em blocos de uma bomba de infuso.
Circuito de Controle O circuito de controle de uma bomba de infuso pode ser analgico, digital e,ou microprocessado. O circuito de controle responsvel pela interpretao das informaes inseridas no dispositivo (programao), por controlar o mecanismo de infuso, por interpretar os sinais dos sensores e disparar os alarmes, quando necessrio. Os circuitos de controle podem armazenar informaes, calcular a dose da droga, realizar variaes na taxa de infuso, interfacear a bomba com microcomputadores e perifricos, etc. A infuso pode ser feita atravs de controle volumtrico ou por controle novolumtrico. controle volumtrico: unidade de volume por unidade de tempo (ml/ h). Controla o volume do lquido a ser infundido, assim como a velocidade de infuso, independente das caractersticas do lquido.
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controle no-volumtrico: nmero de gotas por unidade de tempo (gotas/min). Controla a quantidade de gotas liberadas, assim como a velocidade de infuso. O volume depende d o tamanho da gota (que varia com o tipo do equipo), da temperatura, da viscosidade e de densidade do lquido.
Painel de Controle Consiste normalmente num teclado para a entrada de dados sobre infuso a ser realizada. Sada de dados ("display") As sadas de dados das bombas de infuso mais comuns so "displays" alfanumricos e LCD ("display" de cristal lquido); apresentam informaes sobre a infuso em andamento: volume total a ser infundido, fluxo (ml/h ou gotas/min), tempo total e tempo restante da infuso, dados sobre alarmes, etc. Alarmes Alm de fornecer um fluxo preciso de infuso, as bombas de infuso devem possuir alarmes para garantir a segurana do paciente, mesmo em caso de mau uso do equipamento. Os alarmes indicam: Motor Utilizam-se motores de corrente contnua ou motores de passo pare acionar os mecanismos de infuso. Bolhas de ar no equipo (na presena de bolhas de ar, a infuso deve ser automaticamente interrompida); Fluxo livre; Ocluso do equipo; Fim de infuso (trmino do lquido); Bateria fraca (a bateria deve ter autonomia mnima de 5 minutos).
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Mecanismos de Infuso Neste bloco gerada a presso de infuso, responsvel pelo fluxo do fluido. Os mecanismos de infuso mais comuns so os peristlticos, por seringa e por pisto ou diafragma. Peristltico Nas bombas com mecanismo de infuso peristltico ou bombas peristlticas o mecanismo de infuso caracterizado pelo esmagamento de um tubo por onde passa o lquido a ser infundido, como indicado na figura 5.
Figura 5. Representao do mecanismo peristltico de infuso.
As bombas peristlticas podem usar mecanismo rotativo com e sem batente ou linear. Fornecem um fluxo entre 0,01 e 999 ml/h, e seu volume limitado pela capacidade do reservatrio. Peristltico Rotativo O mecanismo de infuso peristltico rotativo composto por um rotor que pressiona pequenos rolos contra um tubo flexvel (figura 6).
Figura 6. Representao do mecanismo de infuso peristltico rotativo.
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Pode ser construdo de duas formas bsicas: com e sem batente. Com batente: o tubo pressionado contra um ponto fixo (batente rgido); pode ser usado equipo comum.
Figura 7. Esquema do sistema peristltico rotativo com batente. O fluxo estabelecido de acordo com o grau de esmagamento do tubo do equipo. Na figura so indicados dois casos extremos: fluxo livre, em que o sistema rotativo no esmaga o tubo; e interrupo do fluxo, em que o tubo totalmente esmagado pelo sistema rotativo.
Sem batente: No possui ponto fixo de esmagamento. O tubo preso sobre o rotor (figura 8); roletes esticam e esmagam o tubo promovendo o fluxo. necessrio usar equipo de silicone (pelo menos a poro onde ocorre o esmagamento do tubo). O equipo especfico para cada modelo de bomba.
Figura 8. Esquema do sistema peristltico rotativo sem batente.
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Vantagens e desvantagens: Com batente: possui um nico ponto de esmagamento, o que o torna mais confivel; seu ajuste (mecnico) difcil. Sem batente: mais fcil de ser construdo; exige um torque maior do motor para impulsionar o lquido e exige equipo especial (de silicone). A escolha do tubo de silicone: est ligada a diversos fatores: Grau de pureza (mdico, alimentcio ou industrial); Dimetro interno do tubo define a quantidade de fluido deslocada a cada passo do motor; Espessura da parede do tubo determina a fora para se obter o colabamento do tubo.
Peristltico Linear Na figura 9 representado o mecanismo de infuso peristltico linear. Este mecanismo composto por uma srie de placas (ou engrenagens) que pressionam o tubo contra um batente, realizando um movimento ondulatrio gerado por um fuso, acionado pelo motor, justaposto s placas. O fluido impulsionado pela presso aplicada ao tubo em posies consecutivas.
Figura 9. Representao do sistema de infuso peristltico linear.
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Vantagens: alta preciso (erro menor que 2%) e infuso contnua (no pulstil). As bombas com mecanismo de infuso a seringa no possuem sensor de ar, pois so menos suscetveis a este problema. Desvantagens: volume limitado ao da seringa e necessidade de padronizao das seringas. Apesar de serem limitadas pelo volume da seringa (mximo 100ml), alguns modelos podem acomodar mais de uma seringa. Seringa Bombas com mecanismo de infuso com seringa ou bombas de seringa utilizam uma seringa como reservatrio da droga; garantem preciso elevada e fluxo contnuo para pequenos volumes (menores que 100ml) de medicamentos potentes. Por infundirem solues com preciso elevada e baixo fluxo, so particularmente apropriadas para aplicaes peditricas e terapia intensiva, onde volumes pequenos de medicamentos com concentrao elevada devem ser infundidos por um longo perodo de tempo. Neste mecanismo a rotao do motor de passo transmitida a um fuso (rosca sem fim) que movimenta o mbolo da seringa (figura 10). Normal-mente uma mola ou um mecanismo a gs utilizado para empurrar o mbolo com fora constante, criando uma presso de infuso constante.
(a)
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(b)
Figura 10. (a) Esquema do mecanismo de infuso por seringa. (b) exemplos de bombas de seringa.
Pisto ou Diafragma Este mecanismo utiliza um equipo tipo pisto e tubo como o indicado na figura 11. O motor transmite um movimento ao pisto que entra e sai do mbolo do equipo, promovendo o enchimento (figura 11 a) e o esvaziamento (figura 11 b) do reservatrio (ou diafragma) de um volume conhecido. Uma vlvula direciona o fluxo conforme o estgio ao longo do ciclo de bombeamento. Este mecanismo controla o volume infundido variando a amplitude e a taxa do deslocamento do pisto. Vantagem: grande preciso (2%) Desvantagem: fluxo pulstil (o lquido infundido a incrementos discretos de volume); grande custo do equipo.
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(a)
(b)
Figura 11. Esquema de funcionamento do sistema de infuso tipo pisto. (a): pisto abaixa, reservatrio enche. (b): com a subida do pisto o reservatrio esvaziado e a droga impulsionada atravs do equipo.
Sensor de Gotas Este sensor posicionado junto cmara de gotejamento do equipo e composto normalmente, por um LED, que emite um feixe de luz, e um componente fotosensvel, como o fototransistor, na figura 12.
Figura 12. Esquema de um sensor de gotas.
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Cada gota interrompe o feixe de luz gerado pelo LED e corta a corrente no fototransistor, gerando um pulso. A freqncia de pulsos medida e comparada com o valor ajustado pelo operador no painel de controle. Se a freqncia estiver fora da faixa selecionada, o circuito soa o alarme. Este sensor alm de ser usado para medir o fluxo de infuso, tambm detecta fluxo livre. Sensor de Ar Este sensor posicionado junto ao equipo, aps o mecanismo de infuso, e opera de modo anlogo ao sensor de gotejamento, com um LED de um lado do tubo e um sensor fotoeltrico do outro: quando uma bolha de ar atravessa o tubo, mais luz chega ao sensor, e s er enviado um sinal para o circuito de controle que disparar o alarme de ar na linha. Demais Sensores Pode-se ainda utilizar sensores de presso para detectar ocluso na linha e transdutores de ultra-som para medir o fluxo de infuso, alm de final de infuso, reservatrio vazio e erro de programao. Na maioria das bombas pode-se armazenar na memria as programaes e o volume total infundido no caso de interrupo temporria, causada por alarme (por exemplo). Equipo O equipo o dispositivo que transporta o lquido do reservatrio para o paciente (NBR IEC 60601-2). Equipo universal: peristltica. desenvolvido para utilizao em qualquer bomba
Equipo especfico: desenvolvido para uso especfico em um modelo de bomba de infuso. Garante maior exatido da vazo infundida. Algumas bombas possuem capacidade de armazenar dados, tais como configurao da bomba (programao), ocorrncia de alarmes, erros de sistema, uso de comando e o tempo e data de cada evento. Tambm podem possuir uma porta serial RS232 para sada de dados para um microcomputador ou impressora, permitindo aos hospitais armazenar dados sobre procedimentos de infuso.
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CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO

Bombas de Infuso de Uso Geral Bombas de infuso de uso geral so usadas para aplicar com preciso solues contendo drogas atravs de rotas Intravenosa e epidurais em procedimentos teraputicos ou de diagnstico. So usadas em hospitais, estabelecimentos de sade alternativos e ambulncias.
Bombas Ambulatoriais de Infuso As bombas ambulatoriais de infuso administram solues (agentes parenterais) atravs de seringas ou reservatrios compressveis e so pequenas o suficiente para serem carregadas pelo paciente. So usadas para infundir solues via intravenosa (IV), epidural e ocasionalmente intra-arterial. A infuso pode se dar continuamente (por exemplo, hormnio do crescimento, nutrio parenteral total e quimioterapia) ou intermitentemente (como no caso de antibiticos). Pacientes q ue necessitam apenas de terapia de infuso podem ser tratados fora do hospital com uma bomba de infuso ambulatorial. A infuso se d atravs de um cateter que pode ser implantado em uma veia perifrica ou central.
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Bombas ambulatoriais eletrnicas (Bombas peristlticas, Bombas a seringa, Bombas de insulina) utilizam os mesmos mecanismos de infuso discutidos anteriormente. Existem tambm bombas de infuso descartveis, como a bomba por balo elstico, onde a presso de infuso obtida pelo preenchimento de um balo elstico, e o controle do fluxo feito atravs das caractersticas do equipo. A maioria das bombas ambulatorial alimentada a bateria e so microcontroladas, sendo que alguns modelos permitem programaes complexas de regimes de infuso de mais de uma droga.
Bomba de Insulina Bombas de insulina so bombas para uso ambulatorial especficas para infuso de insulina em indivduos portadores de diabetes Tipo I (insulinadependentes). A infuso se d atravs de um cateter subcutneo inserido na regio abdominal. O reservatrio geralmente tem capacidade para 3ml de soluo, o suficiente para dois dias. Tais bombas infundem microvolumes ("boluses") de forma pulstil, fornecendo um controle metablico melhor do que as injees, porque infundem insulina de maneira semelhante de um pncreas saudvel. Na maior parte do tempo, opera com um fluxo basal, suficiente para assegurar o volume de glucose necessrio para fornecer energia ao paciente durante a noite e nos intervalos entre refeies. A taxa basal definida em unidades por hora, programando-se um microprocessador. Pode-se infundir uma dose extra nos horrios das refeies (geralmente 30 minutos antes, antecipando a elevao de glucose no sangue com a digesto dos alimentos). A dose extra calculada levando-se em conta o contedo calrico e de carbohidrato da refeio e do nvel de glucose pr-refeio. Sistemas de malha aberta de infuso de insulina no monitoram o nvel de insulina no sangue do paciente e pode-se utilizar como coadjuvante,
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um monitor porttil de glucose no sangue para realizar pelo menos 4 anlises dirias. Os resultados das anlises podem ser utilizados para reprogramar a bomba de infuso de insulina. Pacientes diabticos independentes de insulina (Tipo II e diabetes induzida por gravidez), podem eventualmente, ser tratados com infuso subcutnea intermitente de insulina. A maioria das bombas de insulina utiliza cateter revestido internamente por um material que no reage com a insulina ("polyolefin"), a fim de evitar incrustaes (com perda de insulina) e entupimento do cateter. Algumas bombas tm capacidade de guardar dados e possuem um comando de "automatic off" que e ncera a infuso de insulina aps um perodo pr-programado, evitando assim hipoglicemia. Bomba de Infuso de Analgsicos Controlada pelo Paciente (PCA) Bombas de infuso PCA operam de forma anloga s demais bombas discutidas at aqui, com a diferena de que estas infundem doses de medicamento conforme a requisio do paciente, isto permitem que o paciente se auto-administre doses de analgsicos por via intravenosa, subcutnea ou epidural. Bombas PCA so indicadas para ps-operatrio, pacientes terminais e traumatizados que apresentem um perfil psicolgico adequado, e permitem administrao segura de analgsicos conforme a necessidade do paciente, mas dentro dos limites prescritos pelo mdico responsvel. Para evitar "over dose", pode-se ajustar o intervalo mnimo de tempo entre uma infuso e outra (intervalo de bloqueio do mecanismo). Tambm so programveis a dose basal e o volume da dose extra. O boto de acionamento pode estar localizado na bomba ou em um cabo junto ao leito do paciente. Bombas Implantveis Em alguns casos de dores crnicas (como as causadas por trauma fsico e por alguns tipos de cncer), que no encontram soluo nem com doses elevadas de medicao oral, e em que necessrio aplicar a droga o mais
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prximo possvel de uma regio especfica, para reduzir a dose efetiva, podese utilizar bombas de infuso implantveis. O mecanismo de controle e infuso implantado sob a pele, por exemplo, na regio abdominal ou na regio lombar, e um catter, tambm implantado, leva a droga at a regio alvo. Bombas implantveis devem ser pequenas e confiveis. Devem permitir recarga do reservatrio, e nos modelos eletrnicos a programao e o controle devem ser feitos externamente, por exemplo, atravs de ondas de rdio freqncia (RF). A bateria deve permitir uma certa autonomia de tempo antes da substituio da bomba (cirrgica). Existem modelos comerciais que permitem recarga, mas no regulao. O exemplo mostrado na figura 13 constitui um dispositivo totalmente mecnico, onde a presso de infuso gerada por gs freon ou fluorcarbono (que tende a se expandir a 37C) contido a uma presso P1 num compartimento fechado que comprime o reservatrio do medicamento. A presso ao redor da bomba P2. A recarga se d por injeo de fluido atravs da perfurao do septum (figura 13 II).
Figura 13. Esquema de funcionamento da bomba implantvel (sem motor). I: em pleno funcionamento. II: em recarga. 1: sada do lquido infundido. 2: auto-selamento da bomba para conter a droga. 3: reservatrio da droga. 4: gs a presso 1. 5: interface vapor/lquido do gs freon. 6: droga a ser infundida (P3 > P1). 7: condensao do vapor de gs freon.
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No exemplo apresentado na figura 14, uma bomba de infuso com 2,5cm de espessura, 7,5cm de dimetro e 170g de peso foi implantada cirurgicamente, logo abaixo da pele na regio lombar. O catter, tambm implantado cirurgicamente, um tubo fino, com uma ponta conectada bomba e a outra ponta localizada no espao intratecal (ao redor da medula espinhal), onde a medicao para dor liberada diretamente no fluido que envolve a medula espinhal, em doses controladas precisamente. Normalmente a dose nestes casos apenas uma frao daquela que seria necessria, caso fosse administrada oral ou intravenosamente (muitas vezes sem alcanar o efeito desejado), uma vez que est sendo aplicada no local por onde a informao da dor transmitida. Os efeitos colaterais so bastante reduzidos com a utilizao da bomba implantvel. As bombas implantveis so projetadas para no causar desconforto e no restringir os movimentos do paciente. A droga no reservatrio renovada atravs de injeo aplicada na parte central da bomba, no consultrio mdico, tipicamente a cada 6 a 8 semanas.
Figura 14. (a) Exemplo de localizao de bomba de infuso implantada na regio lombar, com a droga sendo liberada no espao intratecal, atravs de cateter. (b) Bomba de infuso de drogas implantvel (Meditronic Pain Therapies Intrathecal).
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Bombas de Mltiplos Canais Pacientes de UTI muitas vezes necessitam de mltiplas infuses contnuas ao mesmo tempo. Por exemplo, alm de terapia intravenosa com drogas, o paciente tambm necessita de rehidratao. Quando solues de mais de um reservatrio precisam ser infundidas, pode-se utilizar bombas de infuso com mltiplos canais ou uma combinao de bombas de canal nico, montadas num nico polo IV. Algumas bombas permitem a infuso simultnea ou intercalada (piggybacking) de duas solues com taxas e volumes de infuso diferentes. No modo intercalado, para iniciar uma infuso secundria, preciso fechar a linha primria, ajustar a infuso secundria, e ento reabrir a linha primria quando a infuso secundria terminar (normalmente indicada por acionamento de alarme prprio).
CONTROLE EM MALHA FECHADA

Dispositivos de infuso com controle em malha fechada (com realimentao negativa da sada na entrada do sistema, para reduzir o erro) vm sendo desenvolvidos para: Melhorar o tratamento do paciente, atravs da infuso precisa da quantidade necessria de medicamento para se obter a maior eficincia; Para reduzir a ateno dispensada pelos profissionais envolvidos no tratamento intravenoso do paciente.
Em um sistema convencional de administrao de drogas (figura 15 a), a taxa e o volume de infuso determinado com base na experincia do operador, e uma forma de melhorar este sistema o uso de softwares especficos de auxlio deciso do operador (figura 15 b). Figura 15. Esquemas de funcionamento de um sistema tradicional de administrao de drogas (a); de um sistema com software de auxlio ao operador (b); e de um sistema completamente automatizado (c).
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Em sistemas completamente automatizados (figura 15 c), sensores fazem a transduo da varivel a ser controlada e um algoritmo (programa) de computador calcula a taxa de infuso, que automaticamente ajustada pela bomba.
ACIDENTES COM BOMBAS DE INFUSO

Os acidentes mais comuns com bombas de infuso so: Fluxo livre: pode levar over dose e ocorre normalmente devido ao mau posicionamento ou escape do equipo e uso inadequado do equipo; Interferncia eletromagntica: pode alterar a programao e, portanto o funcionamento da bomba; Infeco e necrose no local da infuso: pode ocorrer devido falta de higienizao e deslocamento da agulha.
CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO
Bomba de infuso de uso geral: custo entre R$2.000,00 e R$9.000,00; equipo universal (R$1,20). Bomba de infuso de uso geral, com equipo especfico: cedida em comodato pelo fabricante. Equipo especfico: de R$6,20 a R$6,50. Normalmente o contrato prev a aquisio de um nmero mnimo de equipos. Por exemplo, um contrato envolvendo a cesso de 50 bombas, pode prever a aquisio de pelo menos 2000 equipos, no perodo de 1 ano. Bombas em comodato no necessitam manuteno: so substitudas pelo fabricante, mas os equipos especficos so muitas vezes mais caros que o universal. Bombas de uso geral com equipo universal: na aquisio de tais bombas, deve-se levar em conta a qualidade do produto, o custo inicial e o gasto com a manuteno. O ECRI (Emergency Care Research Institute) recomenda a padronizao, ou seja, a utilizao do uso de um s modelo de bomba ou pelo menos de uma s marca, para facilitar o treinamento do pessoal envolvido, a manuteno e o fornecimento de suprimentos. (obs: preos com base em maio de 2001).
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ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO

Hospitais em geral possuem um nmero elevado de bombas de infuso. Portanto, a freqncia com que as inspees de rotinas so programadas tem um impacto razovel em termos de custo e na utilizao de funcionrios. As rotinas de inspeo so normalmente realizadas apenas 1 ou 2 vezes ao ano, geralmente seguindo as recomendaes do fabricante, devido grande confiabilidade de tais equipamentos. Geralmente quando tais equipamentos falham, alarmes so acionados, no ocorrendo sub ou super infuso de solues no paciente. Podem ocorrer falhas de alarmes e de sensores durante a utilizao das bombas, que raramente poderiam ser detectadas durante inspees de rotina. Alm disso, a calibrao das bombas de infuso no deve apresentar mudanas durante todo o seu ciclo de vida (5 a 10 anos) e a maior parte dos acidentes envolvendo bombas de infuso decorrem do mau uso por erro do operador, e no por defeitos no equipamento. O intervalo entre inspees de rotina pode ser determinado, em cada instituio, a partir dos relatrios de inspees e das manutenes realizadas e com o programa de qualidade em vigor. De acordo com a anlise destes relatrios, o intervalo entre inspees pode ser diminudo ou extendido. No caso de bombas de infuso, fora do comodato, as partes que costumam apresentar problemas, mesmo que raros, so os circuitos de alimentao e drivers do acionamento da propulso de fluxo, e do tracionamento d o equipo. No envolvem componentes especficos (transistores, diodos retificadores, capacitores, etc), no havendo necessidade de manuteno de estoque de tais componentes. Os componentes integrados (microcontroladores e EPROMs) so fornecidos apenas pelos fabricantes. Os testes de inspeo devem ser realizados para verificar: Caractersticas de funcionamento da bomba de infuso: Verificao de taxas de fluxo e de volume a ser infundido (VBTI) Uma bomba em geral capaz de entregar infuses primrias a fluxos entre 1 a 999m1/h e infuses secundria entre 1 e 200m1/h;
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Deve limitar a programao do fluxo mximo a valores coerentes. Por exemplo, bombas que permitem infuso de microvolumes entre 0,1 e 99,0 1/h, no devem aceitar programao de fluxos maiores que 99,9m1/h.
Funes de memria Em geral, depois de desligada, uma bomba de infuso retm os ajustes de fluxo e VBTI e dados sobre alarmes por at 4 horas. Idealmente, a bomba deve permitir a reviso de perodos p s e pr-alarmes e permitir a impresso dos dados. Desempenho Descontinuidade de fluxo baixo (1ml/h ou menos) deve ser mnima. A continuidade de fluxo especialmente importante na infuso de drogas de ao rpida. Erros de fluxo de at 5% por menos de 30s podem ser tolerados. Preciso de fluxo. O fluxo deve se manter dentro de +/-5% do valor programado e no deve variar mais que 5% durante um perodo de 72 horas de uso. Caractersticas de segurana Alarmes devem indicar claramente o problema especfico causador do alarme. No deve ser possvel desarmar alarmes sonoros indefinidamente. Se silenciado momentaneamente, devem ser reativados automaticamente aps 2 minutos ou menos. Mesmo havendo controle de volume sonoro, no deve ser possvel ajustar volumes inaudveis. A bomba deve ser capaz de detectar uma ocluso antes do paciente (upstream) sem precisar do sensor de gotas ou outro dispositivo externo. O limite de presso do fluxo no paciente (downstream) deve ser menor que 20psi (1034mmHg), para evitar que o equipo se desprenda. Na
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maioria das aplicaes (venosas), presses de infuso menores que 4psi (207mmHg) so suficientes. Para linhas epidurais presses em torno de 10psi (517mmHg) so necessrias. Para aplicao neonatal, deve ser possvel ajustar a presso mxima em valores menores que 2psi (103mmHg). Alguns modelos dispem de grfico de tendncia de presso (mudanas relativas de presso de infuso) o que auxilia o operador a detectar ocluses incipientes. Quando ocorre uma ocluso, a bomba deve interromper o fluxo e soar o alarme o mais rpido possvel (o que pode levar alguns minutos). O controlador de infuso deve ser resistente a p rogramaes incompletas, como quando o prprio paciente ou um visitante mexer no painel. Os ajustem devem ser feitos em duas etapas, sendo a segunda, uma confirmao da mudana estabelecida na primeira etapa. Quando desconectado da bomba, o equipo no deve permitir fluxo livre para o paciente, apenas um ajuste gravitacional. Inspees de rotina podem ser realizadas segundo protocolos indicados pelo fabricante do equipamento e estabelecidos pelo hospital, com ou sem utilizao de analisadores de bombas de infuso. Estes dispositivos realizam testes simples de fluxo, volume e alarmes de ocluso, substituindo buretas, balanas, temporizadores barmetros, etc., e so necessrios quando o nmero de bombas de infuso a serem inspecionadas e consertadas diariamente elevado. O analisador de bombas de infuso necessita calibrao anual, realizada pelo prprio fabricante.
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BIBLIOGRAFIA
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CAPTULO 9
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO
Elaborador por: Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button
Eletrocardigrafo e Monitor Cardaco
SUMRIO
INTRODUO ........................................................................................ 333 HISTRICO ............................................................................................ 333 FUNCIONAMENTO DO CORAO ........................................................ 335 Anatomia....................................................................................... 335 Corao como bomba .................................................................... 336 Propriedades das fibras cardacas .................................................. 336 Potencial de ao das fibras cardacas ........................................... 337 O ELETROCARDIOGRAMA (ECG) ......................................................... 339 Caractersticas do sinal eletrocardiogrfico...................................... 339 Vetor despolarizao ..................................................................... 340 DERIVAES ........................................................................................ 340 APLICAES CLNICAS ........................................................................ 343 ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO................................. 345 Funo.......................................................................................... 345 Diagramas em bloco ...................................................................... 345 Outros recursos ............................................................................. 356 INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG .................................................. 357 ASPECTOS DE SEGURANA ................................................................ 359 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 362
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INTRODUO
Eletrocardigrafos: detectam os sinais eltricos associados atividade cardaca e produzem o eletrocardiograma, ECG, um registro grfico de tenso eltrica em funo do tempo. A atividade eltrica do corao humano pode ser detectada na superfcie do corpo (amplitude em torno de alguns milivolts) e registrada no eletrocardiograma. Eletrocardiograma: o ECG constitui um dos mais teis mtodos noinvasivos de diagnstico mdico. O ECG usado para diagnosticar e acompanhar a evoluo de arritmias cardacas e diversas outras patologias do corao. Pode ser obtido no consultrio mdico, durante um exame de rotina (12 derivaes), com o paciente em repouso, para diagnosticar problemas cardiovasculares. Monitor eletrocardiogrfico: usado principalmente no centro cirrgico e na UTI. O ECG pode ser obtido continuamente (so necessrios pelo menos dois eletrodos de registro e um terceiro de referncia) para monitorar a funo cardaca (freqncia de batimento) do paciente. Geralmente est associado monitorao de outros parmetros vitais, tais como taxa respiratria, presso sangnea, dbito cardaco, oxigenao do sangue, etc.
HISTRICO
1872: Gabriel Lippmann inventa o "eletrodo capilar" (capilar de vidro com Hg e H2SO4 cujo menisco de vidro era lido com microscpio; 1891: as trs fases da atividade cardaca, denominadas ondas P e T e complexo QRS, so descritas (Burdon-Sanderson e Paige, em animais; Waller em humanos); 1895: Willem Einthoven aperfeioa o eletrodo capilar e descreve as cinco deflexes; 1897: Clement Ader cria o galvanmetro de corda; 1901: Einthoven constri o primeiro ECG com galvanmetro de corda; 1903: Einthoven vende o primeiro ECG comercial;
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1905: Einthoven transmite sinais de ECG do hospital para o laboratrio por telefone; 1906: Einthoven publica o primeiro atilas com ECGs normais e anormais diferenciados para ventrculos e trios, do lado direito e do lado esquerdo; 1912: Einthoven descreve o tringulo equiltero formado pelas derivaes I, II e III e introduz os eletrodos de imerso; 1917: Utilizao dos eletrodos de registro de metal com algodo embebido em soluo salina; 1924: Einthoven ganha o prmio Nobel por inventar o eletrocardigrafo; 1932: Charles Wolferth e Francis Wood descrevem o uso clnico de derivaes no peito (V1 a V6); 1938: Utilizao de vlvulas e TRC (tubo de raios catdicos) para amplificar e visualizar os sinais eletrocardiogrficos; 1942: Emanuel Goldberg acrescenta as derivaes aVR, aVL e aVF completando as 12 derivaes utilizadas at os dias atuais; Anos 40: surge o primeiro monitor por telemetria. Usava tubos de vcuo era muito pesado, sendo de utilidade em estudo de "stress". 1950: Primeiros eletrocardigrafos transistorizados; 1961: N. J. Holter cria o primeiro ECG porttil; 1966: Utilizao de computadores IBM para reconhecimento de padres para diagnstico automtico; 1969: Geddes usa eletrodos de Ag/AgCI e pastas eletrolticas base de Cl; A partir dos anos 70: utilizao de eletrodos descartveis; a introduo de computadores teve grande impacto no desenvolvimento tecnolgico dos eletrocardigrafos e monitores cardacos, levando ao desenvolvimento da aquisio automtica de dados, anlise, processamento e deteco automtica (inclusive em rede) de arritmias.
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FUNCIONAMENTO DO CORAO
Anatomia O suprimento sangneo para as diversas partes do corpo m antido no sistema circulatrio de acordo com o aumento ou diminuio da resistncia sistmica ao fluxo de sangue. Quando em repouso, o fluxo de sangue no ser humano adulto de aproximadamente 5 1/min, o que equivale a 60-80 batimentos do corao por minuto. Em exerccio, o fluxo aumenta para 15 a 25 1/min e o nmero de batimentos do corao por minuto fica entre 120 a 160. Na figura 1 apresentado um corte do corao, com 4 cmaras, (trios esquerdo e direito (AD e AE), ventrculos esquerdo e direito (VE e VD) ); a veia cava superior e o sistema de conduo eltrico do corao: nodos sino-atrial (AS) e trio-ventricular (AV), redes de Purkinje e feixe de His.
Figura 1. Corte do corao apresentando as 4 cmaras e o sistema de conduo eltrica.
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Corao como bomba O corao consiste em uma bomba muscular pulstil unidirecional dupla, que trabalha em dois tempos. Bomba muscular pulstil: tem a funo de manter ativamente o fluxo sangneo como principal mecanismo de transporte de substncias por todo o corpo. O fluxo exercido no momento da contrao dos ventrculos, que seguida pelo relaxamento e portanto, no contnuo e sim pulstil. Bomba dupla: o corao formado por duas bombas distintas e anlogas, que funcionam de forma sncrona: o corao direito (VD e AD) e o esquerdo (VE e AE). O primeiro responsvel pelo fluxo corao - pulmes e o segundo pela circulao em todo o corpo, inclusive no prprio corao. Bomba unidirecional: cada cmara tem vlvulas que impedem o refluxo do sangue, garantindo sentido nico na circulao. As vlvulas para baixa presso esto nas sadas do trio direito (tricspide), do ventrculo direito (pulmonar) e do ventrculo esquerdo (artica). A maior presso na sada do trio esquerdo (vlvula mitral): quando est fechada, suporta a contrao do ventrculo esquerdo, impedindo o refluxo. Bomba em dois tempos: os dois lados so formados por cmaras superiores (trio) e inferior (ventrculos) que funcionam alternadamente. A contrao dos trios leva ao enchimento dos ventrculos, que so os responsveis pela atividade bombeadora principal. A fase de repouso dos msculos das cmaras inferiores ou ventrculos a distole e a de contrao a sstole. Propriedades das fibras cardacas A fibra cardaca apresenta quatro contratilidade, ritmicidade e condutibilidade. propriedades: excitabilidade,
Excitabilidade: a propriedade de responder a um estmulo. A resposta da fibra cardaca representada pela contrao muscular. Contratilidade: em condies fixas, a resposta do corao mxima, qualquer que seja a intensidade do estmulo, desde que supralimiar.
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Ritmicidade ou automatismo: a fibra cardaca tem a propriedade de originar, dentro de si mesma, o impulso que determina sua contrao. Nem todas as partes do corao tm o mesmo automatismo. Condutibilidade: os estmulos ativadores da musculatura cardaca se originam numa regio restrita. Graas condutibilidade, o processo de ativao se propaga por toda a musculatura cardaca. A condutibilidade comum a todo tecido cardaco, porm, encontra-se particularmente desenvolvida no feixe de His e seus ramos e na rede de Purkinje. Potencial de ao das fibras cardacas As manifestaes eltricas da atividade cardaca refletem a atividade mecnica, sendo teis do ponto de vista da prtica clnica, no diagnstico de patologias cardacas. A contrao do corao (trios e ventrculos) precedida por uma ativao eltrica, de padro especfico e bem coordenado, das estruturas musculares. Cada parte da estrutura cardaca especializada para uma funo. Distinguem-se os tecidos nodal (NSA e NAV), de His e de Purkinje e muscular (atrial e ventricular). Tecido nodal sino-atrial (NSA): o NSA tem a funo de auto-ritmicidade. O nodo sino-atrial, tambm chamado de marca-passo primrio, formado por um agrupamento de clulas (1 a 2mm de comprimento e 2mm de largura). onde ocorre o primeiro potencial de ao (PA), ou seja, onde tem incio a atividade eltrica do corao. Feixe de His: a ativao eltrica iniciada no NSA transmitida (velocidade 1m/s) ao tecido nodal trio-ventricular (NAV) atravs dos ramos internodais do Feixe de His. Tecido nodal trio-ventricular (NAV): o NAV o marca-passo secundrio. Quando a despolarizao chega ao NAV, suas fibras retardam a conduo (velocidade 0,05m/s) antes que ela continue pelo feixe de His e pela rede de Purkinje dos ventrculos, para no haver contrao simultnea de trios e ventrculos. Rede de Purkinje: as fibras de Purkinje apresentam velocidade de propagao alta (1m/s), permitindo a contrao efetiva dos ventrculos. Mais de 50% da massa ventricular estimulada em aproximadamente 10ms.
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Cada tipo de tecido cardaco exibe um potencial de ao caracterstico: diferentes clulas apresentam formas diferentes de atividade eltrica, mas em geral, a contrao sincronizada pela despolarizao do nodo sinoatrial h cada (aproximadamente) 800ms. O sistema de conduo especializado represent'a uma pequena poro da massa cardaca, e assim, os trios e os ventrculos so quem mais contribuem para o formato do potencial eltrico captado externamente ao corao. Na figura 2 so apresentados o potencial de ao de uma fibra ventricular e de uma fibra do NSA. O potencial da fibra ventricular exibe as fases de ativao (0), de recuperao inicial rpida (1) (principalmente devida rede de Purkinje), plat de despolarizao (2), repolarizao (3) e potencial de repouso (4). As fases (1) e (2) correspondem contrao ou sstole e as fases (3) e (4) distole. O msculo cardaco s apresenta uma nova contrao depois de completada a relaxao da contrao anterior. O PA da fibra do NSA praticamente no exibe plat: despolariza e repolariza rapidamente e no tem perodo refratrio absoluto. - POTENCIAL DE AO DE UMA FIBRA CARDACA TPICA:
Fase 0: ativao Fase 1: recuperao inicial Fase 2: plat de despolarizao Fase 3: repolarizao Fase 4: potencial de repouso
Perodo refratrio absoluto: fases 1 e 2 Perodo refratrio relativo: fase 3
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- POTENCIAL DE AO E DE FIBRA DO NODO TRIO-SINUSAL no tem perodo refratrrio absoluto.
Figura 2. Potenciais de ao de uma fibra ventricular (a) e de uma fibra de NSA (b)
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Caractersticas do sinal eletrocardiogrfico O ECG o registro da atividade eltrica do corao por meio de eletrodos colocados sobre a superfcie corporal. Representa a somatria de todas as atividades eltricas que ocorrem a cada instante do ciclo cardaco. A seqncia de eventos eltricos que resultam n o ciclo sstole/distole (figura 3) propaga-se atravs do volume condutor do trax e pode ser medida na superfcie do corpo atravs de eletrodos. Na figura 3 so mostrados os principais componentes que interessam num ECG tpico.
Figura 3. O ECG tpico, mostrando as ondas P, T e o complexo QRS. A durao e a amplitude dessa formas tm significado clnico porque correspondem diretamente ao percurso de conduo eltrica do corao.
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Vetor despolarizao A cada instante da atividade ventricular, a atividade eltrica do corao pode ser representada por um vetor, com origem no centro eltrico do corao. A cada instante, este vetor representa a contribuio total de todas as reas ativas do corao. A amplitude deste vetor proporcional quantidade de massa muscular ativada (contrada) e o sentido deste vetor (resultante) acompanha o espalhamento da frente de despolarizao.
DERIVAES
O ECG pode ser medido sobre qualquer ponto do corpo humano. A corrente inica gerada pela frente de despolarizao encontra um caminho de baixa resistncia atravs do corpo at os eletrodos de registro. O corao o gerador eltrico e o trax, considerado um volume condutor linear, pode ser representado como uma carga resistiva; o potencial eltrico medido sofre atenuao com a distncia do gerador (sobre o trax, a amplitude tpica de 5mV). Em 1912 Einthoven descreveu o tringulo equiltero formado pelas derivaes I, II e III (figura 4). Para facilidade de padronizao entre indivduos, os eletrodos correspondentes ao tringulo de Einthoven so colocados, geralmente, sobre os pulsos (RA e LA) e no ornozelo esquerdo (LL).
Figura 4. Tringulo de Einthoven.
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A morfologia do ECG depende dos seguintes fatores: estado do gerador, sinal eltrico, meio condutor, e distribuio e localizao dos eletrodos de registro sobre a superfcie do corpo, denominada derivao. Na prtica atual em eletroencefalografia, existem 12 pontos padronizados para colocao dos eletrodos: s derivaes I, II e III de Einthoven somaram-se as seis derivaes introduzidas em 1932 por Charles Wolferth e Francis Wood, V1 a V6. As 12 derivaes clssicas so obtidas de diversos sinais captados atravs de nove eletrodos: dois nos braos, um na perna esquerda e 6 sobre o peito (figura 5). Um eletrodo adicional, tipicamente colocado na perna direita, usado como referncia para reduzir a interferncia externa.
Figura 5. Colocao dos nove eletrodos utilizados para obter as 12 derivaes clssicas .
O sistema padro de 12 derivaes inclui trs colocaes diferentes de eletrodos: derivao bipolar (figura 6), aumentada (figura 7) e precordial (figura 8), como mostrado na tabela e figuras seguintes. Tabela I. Derivaes clssicas em eletroencefalografia
Tipo de derivao Bipolar ou derivao de membros Aumentada ou derivao unipolar de extreidade (Goldberg). Unipolares precordiais (Wilson) Eletrodos usados LA, RE, LL, RL definio I= LA RA II = LL RA III = LL - LA aVR = RA (LA + LL) aVL = LA (LL + RA) aVF = LL (LA + RA) V1 = v1 (RA+LA+LL) / 3 V2 = v2 (RA+LA+LL) / 3 V3 = v3 (RA+LA+LL) / 3 V4 = v4 (RA+LA+LL) / 3 V5 = v5 (RA+LA+LL) / 3 V6 = v6 (RA+LA+LL) / 3
LA, RA, LL, RL
V1, V2, V3, V4, V5 e V6 (mais um em cada brao, um em cada perna, sendo a direita aterrada; eletrodo explorador = vi, i entre 1 e 6, uma das posies pr-cordiais).
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Figura 6. Derivao bipolar. (a) Derivao I; (b) Derivao II; (c) Derivao III. (d) Tcnica para derivar o vetor cardaco (no centro de tringulo) a partir as projees geomtricas dos vetores de membros.
Figura 7. (a) Central de Wilson. (b) a (d): Derivaes aumentadas aVR, aVL e aVF, respectivam ente. (e) Relao entre os vetores das derivaes de membros e as derivaes aumentadas no plano frontal.
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Figura 8. Derivaes precordiais. O eletrodo ligado entrada no-inversora do amplificador o eletrodo explorador, que colocado, a cada vez, numa das posies precordiais.
APLICAES CLNICAS
A anlise interpretativa do registro eletrocardiogrfico inclui: Determinao da freqncia cardaca da durao de cada elemento (P. QRS, T, P-R, S-T e do ritmo ou seqncias e intervalos); Determinao da freqncia respiratria, que modula a freqncia cardaca: aumenta na inspirao e diminui na expirao); Anlise morfolgica de cada elemento; Determinao do eixo eltrico do corao: determinado a partir do vetor QRS mdio de duas derivaes frontais. Indica se h mudana na posio do corao no trax, variao da espessura da parede ventricular, distrbios na seqncia da conduo eltrica. O vetor gerado pela atividade eltrica do corao afetado pela massa muscular despolarizada. afetado por hipertrofia, infarte do miocrdio (uma parte do msculo substituda por tecido fibros, inerte eletricamente). As disfunes cardacas mais freqentes so decorrentes de atividade eltrica anormal. As patologias relacionadas com ritmicidade e, ou condutividade, so conhecidas como arritmias cardacas. As mais comuns incluem:
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Ritmo anormal do marca-passo natural (sino-atrial); Deslocamento do marca-passo sino-atrial para outras regies (extrasstoles); Bloqueio (em diversos pontos) da transmisso do sinal eltrico;x Vias anormais para conduo da onda de despolarizao; Gerao espontnea de disparo (extra-sstoles); Silncio sinusal, condio causada por leso irreversvel do NSA. A seguir so apresentadas algumas das patologias mais comuns: Taquicardia: freqncia cardaca maior que 100 bpm Condio fisiolgica: pode representar uma tentativa de adaptao do corao a um aumento da demanda, como no caso de susto, exerccio, emoo, medo, stress, etc. Condio patolgica: um componente do quadro de insuficincia cardaca
Fibrilao: descoordenao entre as fibras por estmulos espontneos No caso atrial, no ocorre contrao atrial; s ocorre complexo QRS e o rendimento cai; No caso ventricular, determina a imediata cessao mecnica levando morte em minutos;
Bradicardia: caracterizada por freqncia menor que 60 bpm Condio que pode ser encontrada em indivduos normais em repouso ou em atletas; Pode ser causada por depresso do NSA .
Infarte: causado por morte do tecido muscular (anxia); no conduz nem gera potenciais, desordenando a contrao; Hipertrofia: aumento da massa cardaca (atrial ou ventricular, esquerda ou direita), das distncias e, portanto, dos intervalos entre ondas (desloca o vetor resultante);
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Bloqueios: demora anormal na conduo eltrica no NAV ou no feixe de His, ocasionado ritmo diferente entre trios e ventrculos (2:1, 3:1, etc); 1 grau: apenas retardo; 2 grau: dissociao de freqncias
Pr-excitao: isolamento eltrico insuficiente entre trios e ventrculos, ocasionando despolarizao prematura dos ventrculos, sem o prvio enchimento adequado dos mesmos.
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO

Funo Eletrocardigrafo - usado por cardiologistas ou tcnicos treinados para, atravs das 12 derivaes, realizar em "check up" de rotina; interpretao especfica de doenas cardacas (por exemplo, infarto do miocrdio e doenas de conduo eltrica); superviso de implante de marca-passo cardaco; properatrio; "follow up" (acompanhamento) de procedimentos cirrgicos; etc. O grau de complexidade de suas funes varia muito, podendo fornecer o traado acompanhado de um "laudo" interpretativo. Existem eletrocardigrafos de um canal e de mltiplos canais, que armazenam, processam e transmitem a informao. Monitor cardaco - para monitorao contnua do ECG (uma derivao); usado em centros cirrgicos e UTI, juntamente com a monitorao de temperatura, respirao, presso sangnea, etc. alm da forma de onda do ECG, pode indicar a freqncia cardaca e o "status" das conexes dos eletrodos. Diagramas em bloco Na figura 9 apresentado um diagrama em blocos de um eletrocardigrafo genrico, com capacidade de gerar traados para diagnstico e para ser usado como monitor.
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Figura 9. Diagrama em blocos de um eletrocardigrafo genrico.
Eletrocardigrafo
Figura 10 . Diagrama em blocos de um ECG diagnstico.
O diagrama em blocos acima representa um sistema de 12 derivaes para ECG diagnstico. O sistema tpico de 12 derivaes utiliza 1 eletrodo em cada brao, 1 na perna esquerda, 6 nas posies precordiais. O circuito de perna direita usado para reduzir interferncia eltrica. Os eletrodos LL, LA e RA so conectados rede de resistores conhecida como central de Wilson, a partir da qual obtm-se as derivaes de membros I, II, III e as aumentadas aVL, aVR e aVF. A funo primria de um sistema de aquisio de ECG amplificar o sinal eltrico do corao e rejeitar artefatos e rudos biolgicos e ambientais, utilizando-se normalmente amplificadores diferenciais. Num estgio posterior de amplificao, ajusta-se a resposta em freqncia e a seguir o sinal registrado pode ser visualizado, digitalizado, processado, transmitido, etc. A isolao eltrica deve fornecer proteo ao paciente contra riscos de choque eltrico.
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Na Tabela II so indicadas algumas das caractersticas tpicas de um eletrocardigrafo comercial. Algumas especificaes importantes incluem proteo e risco de choque eltrico, configuraes de eletrodos e caractersticas dos amplificadores. Tabela II. Especificaes de um eletrocardigrafo comercial tpico.
PARMETRO Eletrodos disponveis Derivaes Impedncia de entrada Ganho total Faixa de passagem Rudo Rejeio de modo comum Linearidade Proteo (sobretenso) Corrente de fuga ESPECIFICAO RA, LA, LL, RL, V1 a V6 I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V6 > 2,5 MW a 10 Hz 20, 10 e 5 mm/mV 0,01 - 250 Hz (diagnstico) 0,5 - 40 Hz (monitoramento) < 40 mV pico-pico 120 dB melhor que 5% 5 kV (desfibrilador) < 10 mA
As caractersticas indicadas na tabela I, somem-se as capacidades obtidas da utilizao de microcomputadores, como a digitalizao, armazenamento e interpretao dos traados captados e a possibilidade de funcionar alimentado bateria por diversas horas. Monitor Cardaco
Figura 11. Diagrama em blocos de um monitor cardaco.
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Na monitorao do ECG, a morfologia do sinal registrado no prioridade e sim a deteco do complexo QRS. Enquanto para o ECG diagnstico a faixa de freqncia est compreendida entre 0,05Hz e 100Hz, para o monitor cardaco, a faixa menor, vai de 0,5Hz a 40Hz. O monitor deve ser sensvel principalmente ao complexo QRS, que tem contedo em freqncia principalmente na faixa mdia. A prpria faixa de passagem do monitor j resulta em atenuao dos artefatos de movimento de baixa freqncia e dos rudos de freqncias maiores, devidas ao EMG. O cardiotacmetro, que fornece apenas a taxa de batimento cardaco trabalha com uma faixa ainda mais estreita: 8-24Hz ou ainda 12-21Hz. Existem monitores cardacos portteis e alimentados a bateria, monitores usados em centros cirrgicos e UTIs e monitores que usam telemetria, alm de sistemas mais complexos, como monitores de arritmia cardaca e cardioversores cujos projetos incluem monitores cardacos. O uso mais comum de monitores cardacos em UTI de hospitais. A seguir sero comentados alguns componentes e circuitos comuns aos eletrocardigrafos (diagnstico) e ao monitores cardacos. Eletrodos Os eletrodos de ECG so feitos normalmente de prata clorada, sendo o contato eltrico com a pele aumentado com o uso de gel eletroltico a base de cloro. Tipos mais comuns: (a) suco, usado em ECG diagnstico, para contato no peito; (b) placa, usado em ECG diagnstico, para contato nas extremidades; (c) descartvel (adesivo), usado em ECG diagnstico de esforo, em situaes de emergncia e monitorao de longa durao (UTI, Holter), para contato no peito. Antes da aplicao do gel condutor e fixao do e letrodo, a pele deve ser limpa, retirando-se vestgios de suor e gordura e eventualmente de pelos. Os eletrodos de placas so mantidos no lugar com tiras elsticas. Na figura 12 so apresentados os tipos mais comuns de eletrodos e a seguir so mostrados detalhes de eletrodos de suco e conectores de cabos de eletrodos:
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Figura 12. Tipos mais comuns: (a) Suco, usados em ECG diagnstico para contato no peito; (b) Placa, usado em ECG diagnstico para contato nas extremidades; (c) Descartvel (adesivo), usado em ECG diagnstico de esforo e monitorao de longa durao (UTI, Holter) para contato no peito.
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Seletor de Derivao A seleo da derivao pode ser feita mecanicamente (atravs de chaves) ou por "software" (algoritmos de controle, via computador). Normalmente o seletor inclui a central de Wilson (j mostrada na figura 7), formada por resistores que permitem obter sinais das extremidades igualmente balanceados; a partir dos quatro eletrodos de extremidades, obtm-se as derivaes aumentadas e a partir dos eletrodos precordiais, as demais derivaes. Circuitos de Proteo No s o paciente deve receber ateno quanto exposio a tenses ou correntes elevadas: os amplificadores e demais circuitos eletrnicos sensveis precisam ser protegidos. Situaes de maior risco: Uso de desfibrilador no paciente; Paciente tocar alguma rea energizada (110 V ou 220 V).
Os circuitos deste bloco devem proteger o equipamento de tenses at 5 kV.
Figura 13. Circuitos de proteo eltrica
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A lmpada non (ou um GTD, Tubo de Descarga a Gs) aps sua ionizao, oferece um caminho de baixa resistncia ao terra para transientes altos e os capacitores, para transientes mais baixos. Os resistores limitam a corrente e atenuam a tenso eltrica. Os diodos limitam a tenso em +/- 10V na entrada dos amplificadores operacionais A1 e A2. Os diodos zener, limitam a tenso na sada de A3 (do circuito da perna direita), evitando que transientes altos de tenso conduzidos atravs do corpo, cheguem ao amplificador. O centelhador, na presena de transientes elevados, como o de uma descarga de desfibrilador, coloca momentaneamente em curto os terras isolados, para evitar que correntes de fuga altas atravessem o transformador isolador e alcancem os circuitos eletrnicos. Pr-amplificador constitudo por um Amplificador de Instrumentao (a), que alia alta impedncia de entrada (dois buffers na entrada) com alta rejeio de modo comum "CMRR" (amplificador diferencial). O ganho limitado para prevenir saturaes pelos nveis DC na entrada:
Figura 14. Pr-amplificador. (a) Amplificador de instrumentao que alia alta impedncia de entrada a alta rejeio de modo comum. (b) Estgio amplificador com filtragem (PB e PA) que estabelece o ganho em tenso e a resposta em freqncia final.
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O segundo estgio um Amplificador com Filtro passa-faixa (b) que estabelece o ganho final e a resposta em freqncia do equipamento: Passa-altas (PA): definido pelos valores do resistor R6 e do capacitor C1 Passa-baixas (PB): definido pelos valores dos resistores e capacitores R8 - C2 e R4 - C3
A faixa de freqncias deve eliminar os rudos ambientais e biolgicos sem distorcer o sinal de ECG. Valores tpicos para essa faixa so: 0,5 a 40 Hz para monitorao; 0,01 a 150 Hz para ECG diagnstico.
A utilizao de filtros ocasiona algumas modificaes no sinal, que podem comprometer o diagnstico. Nas figuras 15 e 16 a seguir, so mostrados o espectro de freqncias componentes do ECG e o efeito de filtrao incorreta (Filtros PA e PB mal ajustados ou defeituosos) no traado, respectivamente.
Figura 15. Composio espectral dos sinais captados pelos eletrodos de ECG e composies espectrais de artefatos de movimento e rudo muscular (EMG, eletromiograma), sinais que interferem no registro do ECG.
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Figura 16. Efeito de filtragem inadequada do ECG
Circuitos de Isolao Eltrica A melhor proteo contra corrente de fuga a isolao eltrica. A isolao eltrica uma considerao muito importante nos equipamentos eletromdicos. As normas so muito restritivas em relao passagem de corrente eltrica pelo paciente: Corrente mxima tolerada antes de por o paciente em risco= 101. A (60 Hz). A sensibilidade do corpo diminui com a freqncia: corrente mxima tolerada sobe para 1mA se a freqncia for maior que 100 kHz. So utilizadas diversas tcnicas para assegurar o isolamento eltrico do paciente em relao rede, dentre elas a de isolao ptica, indicada na figura 17.
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Figura 17. Circuito de proteo eltrica com isolao ptica.
Tcnica simples, barata, mas no-linear a compensao da nolinearidade obtida atravs de D1, que deve ser idntico a D3: Se D1 = D3 i1 = i3. Como i1 = Vi/Ri e i3 = Vo/Rf ento Vo = (Rf /Ri) Vi
O circuito de isolao eltrica pode ser obtido tambm com transformador de isolamento, que constitui uma tcnica mais linear, mas depende de eletrnica mais complexa (moduladores do sinal com portadora de alta freqncia, demoduladores, conversores CA/CC e CC/CA para transmisso de potncia).
Caractersticas mais importantes de um sistema de isolao (ptica ou por transformador): Suportar tenso do desfibrilador ( 5kV); Fuga de corrente capacitiva menor possvel pela barreira de isolao; Mnima distoro do sinal e imunidade a rudos. Detector de Falha de Derivao Uma ocorrncia bastante comum na prtica o descolamento do eletrodo, o escape do fio condutor ou do conector do eletrodo, gel condutivo insuficiente ou seco. Em cada um destes casos haver falha na derivao, aumentando a impedncia entre os eletrodos.
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O mtodo mais freqente de detectar esta falha a medida da impedncia entre os eletrodos, atravs da resposta do sistema quando um sinal de baixa tenso e alta freqncia (100kHz) injetado no eletrodo. A impedncia normal 2 sob bom contato da ordem de 10 a 100 kHz. A freqncia de trabalho (100 kHz) completamente eliminada pelos filtros do ECG, no interferindo nas medidas nem oferecendo risco para o paciente. Restaurador de Linha de Base A linha de base do eletrocardiograma pode ser deslocada por um sinal CC (transitrio) que satura os amplificadores. Esta saturao em decorrncia das elevadas constantes de tempo dos filtros (> 3 s), em resposta ao chaveamento para troca de derivaes ou mau contato (mesmo passageiro) nos eletrodos. desejvel um circuito que providencie o Reset automtico em caso de saturao, restaurando a linha de base dentro da janela de operaes normal do ECG.
Rejeio de Marca-passo O sinal do marca-passo muito breve (5 ms) e com subida muito abrupta 1 V/s. No clculo da freqncia cardaca feito num monitor cardaco, o sinal de ECG filtrado para extrair o complexo QRS e ento feita uma contagem do tempo mdio entre estes eventos. Em pacientes portadores de marca-passo implantado, a sada do marcapasso pode ser confundida com um batimento cardaco e falsear as medidas do monitor, alm de poder saturar os amplificadores.
Outros Recursos Calibrao: Um sinal de 1 mV pode ser momentaneamente introduzido atravs do acionamento de um boto pelo operador. Esta marca no traado de ECG permite uma avaliao quantitativa da amplitude dos sinais no momento da interpretao e diagnstico pelo mdico.
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Marcador de Eventos: semelhante ao anterior, possibilita ao operador adicionar uma marca no traado, para caracterizar algum evento de interesse ocorrido durante o exame, atravs de outro boto. Registrador grfico: dispositivo que registra o sinal final em papel. Pode utilizar diversas tecnologias, sendo mais comum a impresso em papel trmico e o uso de penas com tinta (alguns modelos tm um suporte para canetas comuns). papel milimetrado, podendo ser uma fita de 6 cm de largura, at usar folhas formato A4 (montadas sobre tambor rotativo). A velocidade pode ser ajustada pelo operador em 25 mm/s ou 50 mm/s. Microcomputador: cada vez mais presente em ECG's, o microcomputador pode controlar toda a operao do equipamento (software proporciona ao operador opes de derivaes, ajusta ganho, registra dados do paciente, mdico, etc., algoritmos para interpretao do ECG e pr-diagnstico, com reconhecimento de arritmias). Teclado e display alfanumrico facilitam comunicao com o operador. Alarmes: luminosos e sonoros, tm significado particularmente importante nos monitores cardacos. Devem indicar principalmente se a freqncia cardaca est abaixo (bradicardia, parada cardaca) ou acima do valor normal (taquicardia). Os monitores de arritmia devem ser capazes, atravs de algoritmos de programao, de identificar diversos tipos de arritmia e a fibrilao ventricular (situao que pode levar a bito).
INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG

Toda captao de biopotenciais sujeita a interferncias de outros sinais do ambiente e do prprio corpo do paciente. Estas interferncias so de diversas naturezas, como est indicado na figura 18 e descrito no texto a seguir:
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Figura 18. Representao esquemtica de interferncia biolgica e ambiental no registro de ECG.
Fontes Biolgicas e Artefatos: Potenciais de pele: a interface pele - gel - eletrodo pode acumular potenciais de 25 mV. Podem ser reduzidos pela raspagem ou puno da pele, que elimina a camada superficial de pele morta e no caso da puno ultrapassa a barreira das outras camadas da pele, aumentando o contato eltrico. Os potenciais CC tambm so eliminados por filtros passa-altas. Artefatos de movimento: so sinais produzidos pelo movimento relativo entre pele e eletrodo, com modificao da linha de base ou presena de rudo no traado, dificultando a sua interpretao. Rudo muscular: os potenciais de ao da musculatura esqueltica (EMG) tm a mesma faixa de amplitude do ECG, mas com faixa de freqncia maior. Podem ser eliminados com filtros passa-baixas, atravs da colocao adequada dos eletrodos e do repouso do paciente.
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(a) Artefato de movi mento;
(b) Flutuao da linha de base;
(c) Rudo muscular;
(d) Interferncia 60Hz
Figura 19. Formas de onda do ECG com interferncia
Interferncias Ambientais: Rede de 60 Hz: interferncia por acoplamento capacitivo e induo eletromagntica. reduzida pela blindagem aterrada dos cabos das derivaes e pela reduo do lao de captao eletromagntico.
ASPECTOS DE SEGURANA
A norma IEC 601-2-25 regulamenta os aspectos de segurana e funcionais dos eletrocardigrafos e a norma IEC 601-2-27 (de julho de 1997) faz o mesmo para monitores cardacos. Estabelecem tambm os testes de conformidade destes equipamentos (por exemplo, ensaios de medida de corrente de fuga pelo paciente, de proteo contra os efeitos de desfibrilao e de recuperao aps os efeitos de uma descarga de desfibrilador). Ambas as normas esto sob as exigncias da norma geral IEC 601-1, que regulamenta os aspectos de segurana em Equipamentos MdicoHospitalares.
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Os eletrocardigrafos e monitores cardacos possuem normas de segurana bastante rgidas que geralmente so seguidas pelos fabricantes. Por isto, os problemas eltricos so relativamente poucos e esto relacionados presena de artefatos e rudos, manuteno preventiva mal feita, bem como pelo mau uso dos equipamentos pelos operadores. Causas de rudos eltricos incluem cabos de eletrodos quebrados (por causa de quedas, por exemplo), limpeza e preparao da aplicao de eletrodos mal feita, movimentao do paciente, proximidade de equipamentos eltricos defeituosos e linhas de energia, interferncia de marca-passos e outros equipamentos eletromdicos. A maioria dos ECG diagnsticos e monitores possuem recursos tecnolgicos para eliminar ou reduzir tais interferncias. A preparao mal-feita da colocao dos eletrodos (limpeza da pele, dos eletrodos, utilizao de eletrodos novos) bem como a conexo dos fios dos eletrodos no equipamento comumente relatada. Os eletrodos novos devem permanecer em suas embalagens fechadas at o momento do uso, para no ressec-los. A colocao errada dos eletrodos leva obteno de traados noconfiveis, podendo deixar de detectar anormalidades do ECG. Riscos de choques eltricos, inclusive conectando o paciente diretamente rede ocorrem quando o paciente desconectado temporariamente do monitor e os conectores dos cabos de eletrodos ficam soltos. H relatos da ligao destes conectores a reas energizadas, provocando choque nos pacientes. O ECRI (Emergency Care Research Information) recomenda que unidades assistenciais de sade que possuam equipamentos com cabos de conectores que possam ser ligados em tomadas energizadas (de monitores de apnia, por exemplo), os descartem e substituam rapidamente. Cabos rompidos e, ou mal conectados esto relacionados a incidentes com choque e queimadura de pacientes sob monitorao cardaca. Procedimentos de manuteno preventiva e de verificao freqente so indicados pelos fabricantes e adaptados de acordo com a poltica de manuteno de cada instituio de sade. O FDA (Food and Drug Administration, do EUA), possui um "Defibrillator Working Group", que em 1992 estabeleceu um "check list" para monitores e desfibriladores cardacos. Um resumo deste "check list" ser apresentado adiante como exemplo de um procedimento de verificao freqente.
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O "check list" tem por objetivo ajudar o usurio estabelecer rapidamente o estado do equipamento. organizado de modo que o usurio faa a verificao visual (passos 1 a 7) a cada utilizao ou troca de ambiente do equipamento, para certificar-se de que o mesmo est pronto para o prximo uso e numa freqncia menor, os testes operacionais (passos 8 e 9), sem pular nenhum passo de importncia crtica. "Ckeck list" para desfibriladores/monitores cardacos Passo 1: estado do chassi/carcaa deve estar limpo, livre de sujeiras, de p, de gotas e de quaisquer objetos. Passo 2: acessrios checar a presena, a armazenagem correta e a validade de eletrodos de monitorao e gel ou outro meio condutivo. Passo 3: ps verificar se esto limpas e se podem ser removidas facilmente, inclusive adaptadores para uso peditrico (no caso de desfibriladores). Passo 4: cabos e conectores inspecion-los a procura de rachaduras ou rompimentos. Verificar se os conectores esto conectados seguramente. Passo 5: fonte de alimentao verificar se o equipamento est ligado na rede e se o indicador de bateria est OK. Certificar-se de que a bateria de reserva est em ordem. Passo 6: indicadores do ECG ligar o monitor e realizar a "autochecagem" e verificar se o display do monitor est funcionando. Passo 7: registrador de ECG Verificar se a unidade tem papel e tinta suficientes. Conferir a data indicada no registrador. Passo 8: se houver, inspecionar o marca-passo (seguir especificaes do fabricante). Passo 9: procedimento de verificao dos ciclos de carga e descarga (somente para o desfibrilador). Passo 10: reconectar rede de energia. Os passos do "check list" correspondem a testes qualitativos. Para os monitores cardacos e eletrocardigrafos, devem ser feitos ainda testes quantitativos, que incluem a verificao dos alarmes (+/- 5 bpm ou batimentos por minuto, a 40 e 120 bpm) e calibrao da medida de taxa (+/- 5bpm a 60 e 120 bpm) (feitas com simulador de ECG), alm das medies de impedncia de terra (menor ou igual a 0,5 ) e de corrente de fuga (menor ou igual a 300A) no "check list". manuteno preventiva cabe limpeza exterior, ajuste de rodas, lubrificao do "drive" de papel (se for o caso) e a substituio de baterias e filtros. Os equipamentos de teste necessrios so; um simulador de ECG, um medidor de corrente de fuga ou analisador de segurana, um ohmmetro para medir a resistncia de aterramento, gerador de sinais e osciloscpio.
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BIBLIOGRAFIA
WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation Application and Design. 3 ed., John Wiley & Sons, Inc., 1998. FEINBERG, B.N. Applied Clinical Engineering. Prentice-Hall, Inc.,1986. Electrocardiography and Electrocardiographic Monitors In: Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation, John G. Webster, Wiley Interscience, 1988. ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Electrocardiographs, Sigle Channel. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM. ECRI. Healthcare product Electrocardiographs, Multichannel. Meeting, 1999. 1 CD-ROM. comparison system PA, EUA: ECRI Press, (HPCS). Plymouth
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CAPTULO 10
EQUIPAMENTOS DE AUXLIO AO DIAGNSTICO POR ULTRA-SOM
Elaborado por: Prof. Dr. Eduardo Tavares Costa

Colaborador: Joaquim Miguel Maia (Doutor em Engenharia Eltrica, rea de concentrao Engenharia Biomdica)
Equipamentos de Auxlio ao Diagnstico por Ultrassom
SUMRIO
INTRODUO ....................................................................................... TEORIA BSICA ................................................................................... Ondas Acsticas........................................................................... O Campo Acstico........................................................................ PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM ............................................... Equipamentos funcionando no Modo A .......................................... Equipamentos funcionando no Modo B .......................................... Equipamentos funcionando no Modo M.......................................... Equipamentos funcionando no Modo Doppler................................. PRINCIPAIS FALHAS, ASPECTOS DE MANUTENO, OPERAO E CALIBRAO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM ........................................................ BIBLIOGRAFIA ..................................................................................... 365 366 366 369
371 376 379 386 388
394 398
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INTRODUO
A utilizao do ultra-som em medicina tem crescido continuamente devido ao seu baixo custo, possibilidade de se conseguir imagens em tempo real e prover informaes das propriedades elsticas dos tecidos, ser um mtodo no-invasivo e principalmente, devido sua caracterstica no-ionizante. Ele tem sido largamente empregado como auxiliar no diagnstico mdico dentro da obstetrcia, ginecologia, oftalmologia, neurologia e cardiologia, alm de sua utilizao como ferramenta comum em procedimentos teraputicos. O ultra-som utilizado na rea mdica para obteno de imagens e caracterizao de tecidos situa-se na faixa de 300kHz a 20MHz, podendo 2 chegar a 100MHz, e tem normalmente baixa intensidade, entre 10mW/cm e 2 2 1W/cm , podendo chegar a 10W/cm para curtos perodos de exposio da ordem de milsimos de segundo. Na fisioterapia, so utilizadas freqncias na 2 2 faixa entre 1MHz e 3MHz, com intensidade entre 0,25W/cm e 3W/cm 2 (WELLS, 1977). O ultra-som de alta intensidade, na faixa entre 10W/cm e 2 50W/cm , com freqncias entre 20kHz e 50kHz utilizado em procedimentos teraputicos como raspagem, corte, fragmentao e emulsificao (HADJICOSTIS et al, 1984; HEKKENBERG et al, 1994). O desenvolvimento de instrumentao biomdica especfica para tratar da radiao ultra-snica tem experimentado grandes progressos nos ltimos anos. Os equipamentos de imagem associam diferentes tcnicas e provm informaes no s das estruturas anatmicas como do estado funcional dos diversos sistemas, com excelente qualidade de imagem. Isto se deve ao desenvolvimento de transdutores cada vez mais aprimorados e principalmente, utilizao de eletrnica digital e de microprocessadores cada vez mais rpidos e potentes e utilizao de tcnicas de processamento digital de sinais e de imagens, o que tem permitido um avano sem precedentes nas tcnicas de diagnstico por ultra-som. Este texto aborda os aspectos bsicos relacionados teoria do ultra-som, transdutores e instrumentao biomdica a eles associada.
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TEORIA BSICA
Ondas Acsticas Ultra-som pode ser definido como ondas acsticas imperceptveis ao ouvido humano, ou seja, aquelas cujas freqncias so superiores a 20kHz. So vibraes mecnicas que se propagam em um determinado meio (ar, gua, sangue, tecido biolgico, materiais slidos etc.), sendo que cada material apresenta propriedades acsticas caractersticas como impedncia, velocidade de propagao e atenuao, por exemplo. De forma semelhante aos efeitos que ocorrem com radiaes eletromagnticas, as ondas sonoras sofrem reflexo, refrao e absoro causadas pelo meio onde se propagam. A velocidade de propagao de uma onda sonora em um determinado meio funo de seu comprimento de onda: c = Onde: c a velocidade do som no meio (m/s); o comprimento de onda (m); a freqncia sonora (Hz). Outro importante parmetro que caracteriza um determinado material sua impedncia acstica, definida por: =c Onde: a impedncia acstica (kgxm/lxs ou 10 xkg/m xs); a densidade do material (g/ml); c a velocidade do som no meio (m/s).
-3 2
(1),
(2),
366
Estes dois parmetros (velocidade de propagao e impedncia acstica) so muito importantes no estudo do comportamento de uma onda sonora na interface entre dois meios, compostos por materiais distintos. A Figura 1 ilustra uma onda, que se propaga no meio 1, atingindo o meio 2, resultando numa parcela refletida e outra transmitida, ambas sofrendo desvio de direo (BRONZINO, 1986; CHRISTENSEN, 1988, WELLS, 1977).
Figura 1. Comportamento de uma onda acstica na interface de dois meios distintos.
Pode ser observado que, para uma interface plana, o ngulo de reflexo igual ao de incidncia: 1 = r. J o ngulo de transmisso relaciona-se com o de incidncia em funo das velocidades de propagao dos meios 1 e 2 (c 1 e c 2) pela seguinte frmula:
sen i sen t = C1 C2
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A parcela de presso da onda incidente (p;) que refletida (p,) dada pelo coeficiente R, segundo a seguinte relao: R 2 cos i - l cos t Pi = Pr 2 cos i + l cos t ou para incidncia normal em relao interface (i = r = t = 0): = = Pi - = 2 l Pr 2 + l (4)
(5)
A atenuao outro parmetro importante, pois trata do decaimento exponencial da amplitude de uma onda acstica que se propaga atravs de um material. Vrios fatores contribuem para este decaimento, entre eles: Divergncia do feixe em relao ao eixo central (o que provoca uma diminuio da energia por unidade de rea); Espalhamento devido no homogeneidade do meio (uma parcela da energia se desvia da direo de propagao inicial); Converso em outros modos de vibrao resultando no compartilhamento da energia com duas ou mais ondas propagando-se com velocidades e sentidos diferentes; Absoro pelo meio, onde parte da energia convertida em calor, principalmente devido s foras de atrito que agem em oposio ao movimento das partculas;
O coeficiente de atenuao dado por:
= a b
Onde:
(6)
i o coeficiente de atenuao (dB/cm);
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Equipamentos Mdico -hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno
a freqncia (MHz); a o coeficiente de atenuao para 1MHz (ver Tabela 1); b o parmetro correspondente dependncia de atenuao com a freqncia. A Tabela 1, a seguir, apresenta as propriedades acsticas de alguns materiais. Pode ser observado que a velocidade e a impedncia da gua e do sangue so bem prximos uns dos outros. Tabela 1. Caractersticas ultra-snicas de alguns materiais (Modificado de BRONZINO, 1986).
Material Velocidade C (m/s) 340 1500 1540 650 1460-1470 1540-1630 2700-4100 6300 Densidade (g/ml) 0,0012 1,00 1,06 0,40 0,92 1,07 1,38-1,81 2,7 Impedncia (kg/m2.s) 0,0004 1,5 1,6 0,26 1,4 1,7 3,7-7,4 17 Coeficiente para 1 MHz (dB/cm) 1,2 0,002 0,1 40 0,6 1,5-2,5 10 ,018 Dependncia com a freqncia ( b) 2 2 1,3 0,6 1 1 1,5 1
Ar gua Sangue Pulmo Gordura Msculo Osso Alumnio
O Campo Acstico A descrio do campo acstico produzido por um transdutor geralmente dividida em duas regies ao longo do eixo de propagao da onda. Uma fica limitada s vizinhanas do transdutor, denominada regio de campo prximo ("nearfield region") ou regio de difrao de Fresnel. A outra conhecida como regio de campo distante ("farfield region") ou regio de Fraunhofer. A regio de campo prximo caracteriza-se pela ocorrncia de
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superposio entre as ondas de borda (geradas na periferia do transdutor) e as ondas diretas ou "planas" (geradas a partir de toda a face do transdutor). Como estas ondas podem ter amplitude e fase diferentes, as mesmas interferem-se construtivamente e destrutivamente provocando mximos e mnimos na intensidade do campo acstico. Nesta regio concentra-se a maior parte da energia e no h divergncia do feixe ultra-snico. Na regio de campo distante, a diferena de fase entre as ondas de borda e a plana no so to evidentes e elas interferem-se construtivamente de maneira a formar uma frente de onda quase plana que atenua medida que se propaga no meio, distanciando-se da fonte. Nesta regio o campo divergente (HAYMAN & WEIGHT, 1979; FISH, 1990). A Figura 2 mostra a propagao de uma onda acstica gerada por um transdutor, onde se pode observar que medida que a mesma distancia-se da fonte, as ondas de borda tendem a se propagar em fase com a onda direta.
t=1s
t=10s
t=35s
Figura 2 . Propagao de ondas acsticas geradas a partir de um transdutor circular, mostrando a interao entre as ondas de borda (geradas na periferia do mesmo) e a onda direta. medida que o tempo passa (aumenta a distncia da fonte geradora), as ondas de borda tendem a se propagar em fase com a onda direta.
A Figura 3 mostra a separao entre as regies de campo prximo e campo distante ao longo do eixo axial de um transdutor circular de raio a, onde o ngulo de divergncia do feixe na regio de campo distante dado -1 aproximadamente por: = sin (0,61 /a). A maioria dos autores considera o ponto de separao entre as duas regies (ltimo mximo na intensidade da 2 presso) como ocorrendo a uma distncia a xial = a /, porm ZEMANEK 2 (1970) mostrou que esta transio ocorre a uma distncia menor ( = 0.75a /).
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Figura 3. (a) Seo longitudinal atravs do feixe ultra-snico gerado por um transdutor circular de raio a. (b) Variao da intensidade de presso ao longo do eixo axial do transdutor.
PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM

Para aplicaes biomdicas, a radiao ultra-snica (ou campo ultra-snico) gerada pela aplicao de um sinal eltrico (pulso de curta durao ou salva de senides ou ondas retangulares) a um dispositivo transdutor com caractersticas piezoeltricas, ou seja, que converte a energia eltrica em energia mecnica (vibraes) e vice-versa (o efeito piezoeltrico aparece em alguns cristais e cermicas sinterizadas, como o Quartzo, Sal de Rochelle, Titanato de Brio, Titanato de Zirconato de Chumbo PZT-4 e PZT-5). O transdutor, geralmente, fica em contato com a pele do paciente, utilizando-se um gel para acoplamento. As ondas geradas pelo transdutor propagam-se para o interior do corpo e interagem com os diferentes tecidos, o que faz gerar ondas (ecos) que so espalhados devido no homogeneidade dos tecidos e propagam-se em todas as direes e tambm na direo do transdutor emissor. Estes ecos so detectados por este transdutor (que age como receptor) e considerando-se conhecida a velocidade de propagao do ultrasom nos tecidos, busca-se interpretar os si-
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nais recebidos em diferentes profundidades (distncias da face do transdutor). Dependendo da informao requerida possvel, por exemplo, visualizar estruturas internas, estimar o fluxo sangneo ou a atenuao das ondas devido s diferenas de densidades entre os diversos tecidos, podendo permitir sua caracterizao. Um equipamento bsico de ultra-som formado por uma unidade de gerao e transmisso dos pulsos eltricos para excitao dos transdutores, uma unidade de recepo e amplificao dos sinais captados, uma unidade de controle e processamento que utilizada para configurar os parmetros das unidades de transmisso e recepo e uma unidade para visualizao dos resultados do processamento. O tipo de anlise e de processamento efetuados nos sinais enviados e recebidos pelos transdutores, depende das informaes requeridas pelo mdico, que podem ser a apresentao d e um rgo interno em um monitor, a atenuao ou velocidade de propagao da onda ultrasnica em um determinado rgo, a estimao de fluxo sangneo ou o deslocamento de determinadas estruturas em relao s suas posies normais (WEBSTER, 1992; WELLS, 1977). A pesquisa na rea de transdutores de ultra-som ("probes") est em constante desenvolvimento e vrios tipos tm sido utilizados em equipamentos de uso geral, abdominal, obsttrico e ginecolgico. A freqncia do sinal e a largura do campo acstico gerado pelos transdutores, depende da espessura e dimetro do cristal piezoeltrico, respectivamente. Transdutores que gerem altas freqncias produzem comprimento de ondas menores e campos acsticos mais estreitos, o que melhora a resoluo, mas por outro lado, como a atenuao maior nas altas freqncias, a profundidade atingida menor. Para corrigir em parte este problema, os equipamentos apresentam um controle de ganho que pode ser ajustado pelo operador para poder visualizar interfaces mais distantes da face do transdutor (ECRI, 1999). No incio da utilizao do ultra-som como ferramenta de auxlio ao diagnstico mdico, era comum o uso de transdutores circulares que faziam varredura em uma direo de uma rea de interesse e as freqncias situavam-se entre 1MHz e 3,5MHz. Com o advento de novas tcnicas de fabricao e encapsulamento das cermicas piezoeltricas, passou a ser co-
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mum o uso de transdutores do tipo matricial (array transducers ) e o acionamento de cada elemento do array passou a ser eletrnico (varredura eletrnica). Alm do desenvolvimento da eletrnica analgica e digital, a fabricao de transdutores de freqncia acima de 3,5MHz passou a ser comum. Isto facilitou a utilizao do ultra-som em diversas reas da medicina e comum sua utilizao em oftalmologia com transdutores operando em freqncias entre 10MHz e 25MHz. Ultimamente, grande a quantidade de pesquisadores que esto desenvolvendo transdutores que chegam a operar entre 25MHz e 100MHz, com aplicao direta na visualizao de estruturas de artrias e vasos. Um diagrama esquemtico de um transdutor ultra-snico de elemento nico pode ser visto na Figura 4. Os elementos bsicos deste tipo de transdutor so: cermica piezoeltrica (elemento transdutor), camada de retaguarda (para absoro da energia acstica que se propaga no sentido contrrio ao da face frontal), camada frontal (para casamento de impedncia acstica com o meio de propagao da onda acstica gerada pela cermica), elementos de casamento de impedncia eltrica, cabos e material de encapsulamento da cermica. Os transdutores de elemento nico so ainda bastante utilizados com pequenas variaes de encapsulamento, segundo suas diversas aplicaes. Para imagem, podem ser montados em estruturas mveis (por exemplo, no eixo de motores), de forma a permitir o direcionamento de sua face frontal em diversos ngulos, formando imagens setoriais. Os transdutores do tipo matricial (Figura 4) podem ter diversos formatos e so constitudos por diversos elementos, g eralmente, cermicos com pequenas dimenses, separados entre si e que podem ser excitados individualmente ou agrupados em pequenas clulas. O nmero de elementos pode variar significativamente, de 8 a at 1024. A grande maioria dos scanners comerciais utiliza transdutores matriciais com 64 a 256 elementos e comprimento entre 4 e 15 cm. Dependendo do modo como os elementos do transdutor so excitados, pode-se conseguir focalizar ou dirigir o feixe ultra-snico, permitindo a varredura eletrnica do tecido (ou material) investigado. Os atrasadores permitem a excitao individual ou de grupos de elementos do transdutor, gerando frentes de onda adequadas para cada caso.
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Figura 4. Diagramas esquemticos de transdutores de ultra-som.
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As tcnicas de processamento de sinais e de imagens e os aperfeioamentos na fabricao dos transdutores tm possibilitado a obteno de imagens com excelente qualidade e facilitado o diagnstico mdico. Como toda a superfcie do transdutor ou "probe" tem que estar em contato com a pele do paciente ou com a regio a ser analisada, os fabricantes tm desenvolvido equipamentos mais sofisticados e uma ampla gama de transdutores (Figura 5), com tamanhos, formatos e caractersticas especficas como, por exemplo, focalizao eletrnica ou lentes colocadas na face do mesmos.
Figura 5. Equipamento (scanner) e transdutores de ultra-som para aplicaes na rea mdica (Imagens cedidas pela ATL Ultrasound)
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Equipamentos de Auxilio ao Diagnstico por Ultrassom
Alguns sistemas utilizam transdutores com banda de freqncias larga ("broadband"). Estes apresentam maior sensibilidade, permitindo a operao em freqncias mais altas para aumentar a resoluo ou em freqncias mais baixas para aumentar a profundidade de penetrao do campo, de forma a obter imagens de melhor qualidade, com mais informaes para auxiliar no diagnstico. O operador pode selecionar mais facilmente a resoluo e profundidade de penetrao do campo em diferentes procedimentos para obteno da imagem. Os equipamentos mais modernos (scanners) permitem o armazenamento das imagens em disco rgido, unidades pticas, cassetes ou outras mdias, de forma a serem processadas posteriormente ou serem impressas utilizando-se impressoras com alta resoluo e cmaras multiformato. Alm disso, algumas unidades incluem programas especiais que permitem a determinao de volume, rea, dimetro e circunferncia de algumas estruturas. Na obstetrcia, por exemplo, essas informaes so utilizadas para determinar a idade gestacional do feto. Os equipamentos (scanners) medem a amplitude dos ecos, o tempo entre eles e a direo de propagao dos mesmos e estas informaes so ento processadas e exibidas em diferentes modos: Modo A, Modo B, Modo M, Doppler Contnuo ou Pulstil. Equipamentos no Modo A e Modo B fornecem informaes espaciais sobre a regio que est sendo mostrada, enquanto que no Modo M fornecem informaes sobre o movimento (e funcionamento) de vlvulas cardacas e no Modo Doppler fornecem informaes sobre fluxo sangneo. A tcnica mais antiga o Modo A (ou modo amplitude), que fornece informaes unidimensionais e a tcnica de gerao de imagens em duas dimenses mais utilizada o Modo B. Muitos equipamentos podem operar com uma combinao dos modos, por exemplo, Modo M com Modo B, Doppler e Modo B, etc. A seguir sero apresentados alguns detalhes e modo de operao dos equipamentos funcionando com essas configuraes. Equipamentos Funcionando no Modo A Este modo, como os demais, exceto o Doppler Contnuo, tem como base a tcnica pulso-eco, onde um pulso de ultra-som de curta durao transmitido por um transdutor. Este pulso viaja atravs do meio que est sendo
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investigado e toda vez que ocorre uma mudana da impedncia acstica neste meio, ocorrem reflexes e estas podem ser captadas pelo mesmo transdutor. O tempo decorrido entre a transmisso do pulso e a recepo do eco proporcional profundidade de penetrao, o que possibilita o mapeamento unidimensional das interfaces na direo de propagao do campo. A Figura 6 mostra o diagrama em blocos de um equipamento no Modo A.
Figura 6. Elementos de um equipamento no modo A (Modificado de CHRISTENSEN, 1988).
O circuito de pulso aplica um pulso de curta durao (da ordem de 10 a 500 ns, dependendo da freqncia do transdutor) e alta amplitude (da ordem de centenas de volts) ao transdutor atravs do circuito de chaveamento T/R, que isola os circuitos de recepo durante a aplicao do pulso de alta energia para evitar saturao, sobrecarga e danos dos mesmos e, durante a recepo, deixa passar os ecos de baixa amplitude (da ordem de 1 a 200 mV, dependendo da atenuao do meio e da energia inicial aplicada ao transdutor). O transdutor gera uma onda ultra-snica (pulso incidente) q ue se propaga no tecido e sofre reflexes nas interfaces dos meios 1 e 2 (Z1/Z2 e Z2/Z1). Os ecos gerados nessas interfaces so captados pelo transdutor (que passa a operar como receptor), amplificados e condicionados nos circuitos de recepo (utilizandose circuitos demoduladores que geram a envoltria do sinal, controle de ganho varivel com o tempo, circuitos que realizam compresso logartmica para per-
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mitir que ecos muito longos ou muito curtos sejam mostrados na mesma escala, comparadores de limiar, filtros analgicos, etc.) e depois so mostrados no "display" (TRC Tubo de Raios Catdicos) de forma semelhante ao que feito em um osciloscpio, onde o eixo horizontal representa a varredura ao longo do tempo e no eixo vertical do "display" so mostradas as amplitudes dos sinais recebidos aps terem sido amplificados e condicionados adequadamente. A Figura 7 mostra a seqncia de passos normalmente implementada no processamento do sinal recebido no Modo A.
Figura 7. Seqncia de passos normalmente implementada no processamento do sinal recebido no Modo A.
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ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO

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- Despesas com fornecedor

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Responsvel pelo Departamento

Gerenciamento de Manuteno em Equipamentos Hospitalares

Comentrios: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ INSTALAO 1 - Estado do Equipamento: Bom Danificado

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FORMULRIO PARA RECEBIMENTO E INSTALAO DE EQUIPAMENTOS 10 - Utiliza fluido refrigerante? S N

11 - Consome outros tipos de materiais (papel, tinta, etc...)?

12 - O equipamento passou nos testes de segurana eltrica? S

Comentrios: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

13 - O equipamento passou nos testes de segurana radiolgica? S

Comentrios: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

14 - O equipamento est funcionando adequadamente? S

Comentrios: _ ______________ INSTALAO 1 - Estado do Equipamento: Bom Danificado

Comentrios: _ _____________

Comentrios: _ _____________

Comentrios: _ _____________

Comentrios: _ _____________

Comentrios: __________________ _ Avaliado por: _

Outro (descrever abaixo) Data:_/_/___

Descrio da falha:__________________________________________ Responsvel:_ Teste de desempenho realizado por:N C.Q

Vencimento da garantia do servio://.

OS n ____ Concerto n. Tipo de servio MP MC contrato

Especificao adicionais _________________________________________ Quantidade _ Part Number ______________

Fabricante ________ Local de Aplicao _